Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Аллодренирование как способ активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме (экспериментально-клиническое исследование).

На правах рукописи

Губаренкова Вероника Сергеевна

АЛЛОДРЕНИРОВАНИЕ КАК СПОСОБ АКТИВАЦИИ СУПРАХОРИОИДАЛЫЮГО ПРОСТРАНСТВА ПРИ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЕ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.08 - глазные болезни

1 О ДЕК 2009

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003488812

Работа выполнена на кафедре глазных болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Фролов Михаил Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Игорь Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Обрубов Сергей Анатольевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Защита состоится « 21 » декабря 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при НИИ глазных болезней РАМН (119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан « 20 » ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.В. Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в лечении и диагностике, достигнутые в последние годы, глаукома остается одной из актуальнейших проблем в офтальмологии. По данным ВОЗ в настоящее время около 67 миллионов человек страдают от этого заболевания, а к 2030 году ожидается увеличение количества больных глаукомой вдвое. В России глаукома занимает первое место среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С. с соавт., 2004, 2009). Термином «рефрактерная глаукома» объединена значительная группа наиболее тяжелых форм заболевания, когда с помощью традиционной хирургии не удается добиться долговременной нормализации внутриглазного давления (Еричев, В.П. 2006; Бессмертный, А.М. 2006). Большое количество разработанных хирургических методов лечения рефрактерной глаукомы свидетельствует об актуальности проблемы.

Наиболее изученным фактором патогенеза глаукомы, приводящим к распаду зрительных функций, является повышенное внутриглазное давление. Именно на снижение офтальмотонуса направлено большинство современных способов лечения глаукомы. Оперативные вмешательства, применяемые в настоящее время, можно разделить на снижающие продукцию внутриглазной жидкости за счет воздействия на цилиарное тело и на увеличивающие отток внутриглазной жидкости за счет формирования новых путей оттока (Краснов, М.М. 1965, 1980; Федоров С.Н., 1971; Нестеров А.П., 1995; Гусев, Ю.А. 2005 и др.). Циклодеструктивные вмешательства сопровождаются большим числом осложнений (Brown S.V. et al., 1990; AI Ghamdi S. et al., 1993; Bechrakis N.E. et al., 1994; Geyer O. et al., 1997 и др.). Наибольшим гипотензивным эффектом за счет увеличения оттока внутриглазной жидкости обладают, имеющие сегодня в основном историческое значение, полностью фистулизирующие вмешательства, такие как трепанация по Elliot и операция Lagrange-Holt. Но отрицательным моментом этих операций является большое количество осложнений в виде неуправляемой гипотонии и

послеоперационной инфекции (Burgess S.E. et el., 1986; Lamping К.A. et al., 1986 и др.). Частично фистулизирующие вмешательства, предпочтение которым отдается хирургами в настоящее время, в частности синустрабекулэктомия, при своей относительной безопасности имеют более низкую эффективность, особенно при рефрактерной глаукоме.

Основной причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций является избыточное рубцевание и облитерация путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза и усиления неоваскуляризации (Алексеев В.Н., 1988; Бабушкин А.Э., 1988; Нестеров А.П. и др., 1990; Picht G. et al., 2001 и др.). Поэтому вполне оправданы усилия офтальмохирургов, придумавших немало способов и методик для профилактики избыточного рубцевания и усиления эффекта операции (Балашова Т.В., 1985; Батманов Ю.Е. с соавт., 1985; Еричев В.П. с соавт., 1999; Лапочкин В.И. с соавт., 2001; Деев JI.A. с соавт., 2003; Онищенко A.JI., 2003; Бессмертный А.М., 2006 и др.). Тем не менее, несмотря на имеющийся выбор, проблема повышения и продления гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций остается наиболее актуальной.

В нашей работе впервые предлагается применение аллодренажа из донорской роговицы для хирургического лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. Это обусловлено тем, что антигены роговицы обладают слабой иммуногенностью (Пучковская H.A. с соавт., 1983) и иммунная реакция на антиген в передней камере развивается с задержкой (Пучковская H.A. с соавт., 1983; Н. Kaplan et al., 1978). Донорская роговица применяется при многих операциях на глазном яблоке: при различных видах кератопластики и выполнении супрацилиарных надрезов склеры на гипертензивных глазах (Беляев В.С.с соавт., 2004, 2005; Гончар П.А. с соавт. 2004; Душин Н.В. с соавт., 2007). Межслойную пересадку роговицы производят с рефракционной, оптической, лечебной, мелиоративной и косметической

целью. По данным литературы, она имеет высокий процент (до 100%) прозрачного приживления имплантата (Кашук М.Э. с соавт., 1963; Морхат И.В, с соавт., 1965, 1975, 1980; Груша О.В., 1974; Карамян А.А., 1986; Душин

H.В., 1990) и крайне низкие иммунологические реакции несовместимости. Данных об использовании роговицы в качестве материала для дренажа

при антиглаукоматозных операциях в доступной нам литературе мы не встретили.

Цель работы - разработка метода аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме.

Для достижения поставленной цели необходимо решение ряда задач:

I. Разработать методику применения аллотрансплантатов из роговицы, использующихся в рефракционной хирургии, в качестве аллодренажей в хирургии рефрактерной глаукомы.

2. Изучить морфологические изменения тканей глаза после активации супрахориоидального пространства предложенным дренажом в эксперименте на кроликах.

3. Оценить эффективность операции аллодренирования у пациентов с рефрактерной глаукомой в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

4. Изучить возможные послеоперационные осложнения и предложить методы борьбы с ними.

5. Определить показания к проведению операции аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой.

Научная новизна:

1. Разработана методика активации супрахориоидального пространства с применением аллотрансплантата из роговицы (аллодренажа) и доказана ее клиническая эффективность.

2. В ходе экспериментальных исследований показано формирование дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости после операции

аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства. Наличие низкой клеточной реакции на дренаж со стороны окружающих тканей подтверждено данными гистологических исследований.

3. Определены показания к хирургическому лечению рефрактерной глаукомы методом аллодренирования. Изучены гипотензивная эффективность операции, функциональные исходы, характер осложнений.

4. Показана возможность аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой в качестве органосохраняющей операции.

Практическая значимость:

Применение разработанной операции аллодренирования с использованием дренажа из донорской роговицы у пациентов с рефрактерной глаукомой позволяет обеспечить эффективное снижение внутриглазного давления, купирование болевого синдрома и сохранность остаточных зрительных функций.

Простота технического исполнения операции, отсутствие дорогостоящего оборудования и дополнительных материальных затрат вследствие того, что аллодренаж может быть изготовлен хирургом самостоятельно, будут способствовать широкому использованию данной методики в клинической практике.

Разработанная операция как органосохраняющая позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с рефрактерной глаукомой.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Предложенная для хирургического лечения рефрактерной глаукомы операция аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства позволяет сформировать новые пути оттока внутриглазной жидкости и нормализовать внутриглазное давление.

2. Разработанная операция аллодренирования эффективна как в качестве первичной, так и повторной операции у пациентов с рефрактерной глаукомой.

3. Операция аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства в качестве органосохраняющей позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с рефрактерной глаукомой.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный метод хирургического лечения рефрактерной глаукомы внедрен в практику отделения микрохирургии глаза городской клинической больницы №12 (г. Москва).

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедр глазных болезней медицинского факультета РУДН и офтальмологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН (г. Москва).

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях «Актуальные проблемы офтальмологии: II Всерос. науч. конф. молодых ученых» (МНТК им. С.Н. Федорова, Москва,

2007), «Актуальные проблемы офтальмологии - Advances in Ophthalmology: Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке» (МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2007), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа,

2008), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009» (стендовый доклад, МНТК им. С.Н. Федорова, Москва, 2009), на заседании кафедры глазных болезней медицинского факультета РУДН (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 -в журналах и изданиях, входящих в перечень, рекомендованный ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 44 рисунками и диаграммами, 2 клиническими примерами. Список литературы содержит 310 источников, из них 176 отечественных и 134 иностранных.

Работа выполнена на кафедре глазных болезней (зав. кафедрой -доктор медицинских наук, профессор Фролов М.А.) Российского университета дружбы народов (ректор - доктор физико-математических наук, профессор Филиппов В.М.).

Экспериментальные исследования выполнены в виварии Российского университета дружбы народов и в лаборатории патогистологии глаза НИИ глазных болезней РАМН (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аветисов С.Э.) под руководством ведущего научного сотрудника, кандидата медицинских наук Федорова A.A.

Клинические исследования проведены в глазном отделении (зав. отделением - Новицкий A.A.) ГКБ №12 (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Хрипун А.И.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть выполнена на глазах 5 кроликов (10 глаз) породы шиншилла весом 3,0-3,5 кг. Проведение экспериментальных операций осуществлялось в оборудованном микрохирургическими инструментами и офтальмологическим микроскопом марки Carl Zeiss Jena С-100 виварии РУДН. Все операции проводились под эпибульбарной анестезией Оксибупрокаином 0,4%.

Перед операцией подопытным животным проводили биомикроскопию и офтальмоскопию.

На всех глазах была выполнена глубокая склерэктомия с имитацией синустрабекулэктомии (удаление фрагмента гребенчатой связки - ткани,

гомологичной человеческой трабекуле и выполняющей угол передней камеры) с установкой в циклодиализную щель дренажа из человеческой роговицы в виде полоски размерами 0,4x0,4x5,5 мм между передней камерой глаза и супрахориоидальным пространством. Срок послеоперационного наблюдения составил от 3-х дней до 6 недель.

Затем, после глубокого усыпления, животных забивали, глаза энуклеировали и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 3-х суток. После промывания в воде вырезали центральную колодку глаза вместе с имплантатом, которую обезвоживали в батарее спиртов восходящей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 6-8 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и заключали в канадский бальзам (Г. А. Меркулов, 1961).

Изучение результатов экспериментальных исследований включало в себя наблюдение за состоянием глаз кроликов в послеоперационном периоде и патоморфологическое изучение гистологических препаратов на сроках 3, 5, 7, 10 дней, 2, 4, 5 и 6 недель после операции. Фоторегистрация послеоперационного состояния глаз осуществлялась с помощью цифровой фотокамеры Canon DIGITAL IXUS 60. Гистологические исследования проводились в лаборатории патогистологии глаза НИИ глазных болезней РАМН под руководством ведущего научного сотрудника, к.м.н. A.A. Федорова на «Фотомикроскопе III» («Оптон», Германия) с помощью аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии «ДиаМорф Объектив», компании «Диаморф». Фоторегистрация осуществлялась на цифровую фотовидеокамеру «Диаморф» в составе комплекта.

В послеоперационном периоде исследовали состояние конъюнктивы и фильтрационной подушки, наличие отделяемого, состояние переднего отрезка глаза и глубоких сред, положение дренажа.

Микроскопический анализ препаратов проводили для оценки реакции тканей глаза (конъюнктивы, склеры, хориоидеи) на дренаж, сроков

формирования путей оттока внутриглазной жидкости и степени их выраженности.

Офтальмологические методы исследования пациентов включали визометрию без коррекции и с коррекцией, тонометрию по Маклакову грузом массой 10 г, пневмотонометрию на автоматическом пневмотонометре Canon TX-F, периметрию на полушаровом периметре Carl Zeiss Jena и автоматическом анализаторе полей зрения «Peritest-300», рефрактометрию с помощью авторефкератометра Nidek ARK-700, эхобиометрию на аппарате эхобиоофтальмограф Ophthasonic a-scan/b-scan III plus, биомикроскопию переднего отдела глаза с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б БП, гониоскопию с помощью гониоскопов Гольдмана и Ван-Бойнингена, прямую офтальмоскопию электрическим офтальмоскопом Welch Allyn, исследование глазного дна с помощью цифровой фундус-камеры Nidek AFC-210. Цифры внутриглазного давления указаны в мм рт.ст по Маклакову.

Клиническая часть включала 33 операции у 32 пациентов (33 глаза). Возраст пациентов составил от 30 до 89 лет, в среднем (М±о) 66,96±12,15 лет. Мужчин было 17, женщин - 15.

Все операции выполнены в ГКБ №12 (ранее МСЧ №1 AMO ЗИЛ) -клинической базе кафедры глазных болезней РУДН.

Согласно классификации Бессмертного А.М. (Бессмертный А.М., 2006) по формам рефрактерной глаукомы пациенты распределились следующим образом. Чаще всего встречалась вторичная неоваскулярная глаукома - на 17 глазах (51,5% случаев), что соответствует 3 степени рефрактерности. На 9-и глазах (27,3%) была оперированная первичная открытоугольная глаукома и на 2-х глазах (6,1%) - вторичная увеальная глаукома без неоваскуляризации (2 степень рефрактерности). На 5-и глазах (15,1%) была далекозашедшая или терминальная стадия первичной открытоугольной глаукомы (1 степень рефрактерности).

Причиной развития вторичной неоваскулярной глаукомы на 9-х глазах была диабетическая ретинопатия, а на 8-и глазах - тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей.

Распределение пациентов по стадиям глаукомного процесса и уровню внутриглазного давления производили согласно классификации А.П. Нестерова и Е.А. Егорова. Из 33 оперированных глаз далекозашедшая стадия глаукомы была на 12 глазах (36,4% случаев), терминальная - на 21 глазу (63,6%). Умеренно повышенное ВГД наблюдалось на 20 глазах (60,6% случаев), высокое - на 13 глазах (39,4%).

Минимальный уровень предоперационного ВГД составлял 27 мм рт.ст., максимальный - 49 мм рт.ст. Среднее значение исходного ВГД 38,25±5,94 мм рт.ст.

Болевой синдром до операции в виде длительной (часто несколько месяцев), постоянной или периодической боли в глазном яблоке, надбровной дуге, с иррадиацией в лоб, затылок, висок или половину головы, был выражен на 25 глазах из 33 (75,6%).

Отсутствие зрения до операции было зафиксировано на 10 глазах (30,3%), «светоощущение с неправильной и правильной проекцией света» -на 8 (24,2%) и 8 (24,2%) глазах соответственно, движение руки у лица - на 2 глазах (6,1%), 0,003 - на 1 глазу (3%), 0,006 - на 2 глазах (6,1%), 0,01 - на 2 глазах (6,1%).

Практически все пациенты в предоперационном периоде находились на максимальном гипотензивном режиме (закапывание двух и более гипотензивных препаратов различных фармакологических групп).

Из сопутствующей офтальмопатологии у пациентов диагностировалась катаракта разной степени выраженности.

Всем пациентам было выполнено аллодренирование с целью активации супрахориоидального пространства с применением дренажа из донорской роговицы. Его имплантация осуществлялась в ходе операции, включающей заднюю трепанацию склеры, глубокую склерэктомию,

синустрабекулэктомию и базальную иридэктомию. На 4-х глазах базальную иридэктомию не выполняли, т*к. она была выполнена в ходе предыдущего вмешательства.

Техника изготовления и консервации аллодренажей из донорской роговицы

В качестве дренажа использовали аллотрансплантат, который готовили из донорской роговицы. После ознакомления с историей болезни умершего производили энуклеацию с соблюдением правил взятия донорского материала при отсутствии противопоказаний для использования роговицы. Использовали свежий донорский материал или после консервации по методу В.П. Филатова.

Донорские глаза обрабатывали в двух порциях водного раствора бриллиантовой зелени (1:2000) и 30% раствора сульфацила натрия. Эпителий роговицы тщательно удаляли скарификатором, затем глаза обрабатывали в водном двухкомпонентном растворе хлоргексидина 0,025% и гентамицина 0,015%.

Для выкраивания аллодренажей из донорской роговицы применяли методику, разработанную сотрудниками кафедры глазных болезней РУДН для изготовления аллотрансплантатов для межслойной рефракционной кератопластики (Гончар П.А. с соавт., 1988; Душин Н.В., 1990; Фролов М.А., 1992). Кератотомическим ножом производили тангенциальный надрез роговицы в 1 мм от лимба на глубину 0,4 мм. Роговичным шпателем расслаивали роговицу на заданной глубине в одних и тех же слоях по всей ее площади, а затем осуществляли параллельные надрезы на всю глубину расслоения специально разработанным двухлезвийным ножом. Параметры аллодренажей задавались с помощью прокладок определенной толщины и выстояния режущей части двухлезвийного ножа (не более 0,5 мм). Выкроенные ленты орошали раствором антибиотика или 30% раствором сульфацила натрия, затем омывали физиологическим раствором и микроножницами отделяли от роговицы. Получали стандартные

аллодренажи заданного размера 0,4*0,4*5,5 мм. Аллодренажи расправляли на чашке Петри для подсыхания в течение 5-10 минут, после чего они подвергались консервации.

Консервацию аллодренажей производили по методике, разработанной сотрудниками кафедры глазных болезней РУДН для консервации аллотрансплантатов (рациональное предложение №1366), использующихся в рефракционной хирургии, путем абсорбирования влаги при помощи силикагеля под защитой антиоксидантов (Душин Н.В., 1990; Фролов М.А., 1992).

Таким образом, методика изготовления дренажей проста в исполнении, не требует сложного оборудования и инструментария. Стандартные аллодренажи можно заготовить заранее в необходимом количестве и хранить в высушенном состоянии.

Техника выполнения операции

После обработки операционного поля 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, этанолом и Повидон-Йодом проводили местную анестезию: ретробульбарную (р-р лидокаина 2%-2 мл), акинезию по Ван-Линту (р-р лидокаина 2%-5 мл), эпибульбарную (р-р леокаинана 1% или лидокаина 4% 3-х кратно). Операции проводили под контролем операционного стереомикроскопа Opto Hunas.

Выполняли профилактическую заднюю трепанацию склеры в нижненаружном квадранте. Накладывали уздечный фиксационный шов на верхнюю прямую мышцу. Затем выполняли разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 6-7 мм от лимба на 12 часах (в случае повторного вмешательства сбоку от предыдущего места операции), длиной 4 мм. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывали до лимба, производили диатермокоагуляцию эписклеральных сосудов. Выкраивали поверхностный склеральный лоскут размером 5*5 мм, толщиной Уг-Уз склеры основанием к лимбу. Поверхностный склеральный лоскут откидывали на роговицу и в 3-4 мм от лимба удаляли глубокие слои склеры в виде прямоугольника размером

1x4 мм (см. рис. 1А) до обнажения сосудистой оболочки (верхнее склеральное отверстие). В супрахориоидальном пространстве по направлению к экватору глаза шпателем шириной 1,2 мм формировали тоннель для последующего введения проксимального конца аллодренажа. Далее в проекции шлеммова канала удаляли глубокие слои склеры с подлежащей трабекулярной тканью (нижнее склеральное отверстие). Аллодренаж из донорской роговицы укладывали на дно склерального ложа и дистальным концом вводили в переднюю камеру через нижнее склеральное отверстие, а проксимальным - в сформированный тоннель в супрахориоидальном пространстве через верхнее склеральное отверстие (см. рис. IF). Аллодренаж фиксировали в центре узловым швом (Vicryl 10-0) к глубоким слоям склеры. Выполняли базальную иридэктомию сбоку от размещенного в передней камере аллодренажа. Поверхностный склеральный лоскут укладывали на его ложе и фиксировали в исходном положении двумя узловыми швами (Vicryl 10-0). Тщательно ушивали рану конъюнктивы и теноновой капсулы непрерывным швом (Vicryl 8-0). Операцию заканчивали субконъюнктивальной инъекцией дексазона 0,3 мл и антибиотика. Накладывали асептическую монокулярную повязку.

А / в А

Рис. 1. Схема операции аллодренирования: А - удаление глубоких слоев склеры (верхнее и нижнее склеральное отверстие); Б - Имплантация и

фиксация аллодренажа.

Результаты морфологического исследования изменений тканей глаза экспериментальных животных

Гистологическое изучение энуклеированных глаз проведено на микропрепаратах 10 глаз (5 кроликов) с увеличением *16, *40, *125, *160, х200, х250 и х500 и окраской гематоксилин-эозином в сроки 3, 5, 7, 10 дней, 2, 4, 5 и 6 недель после операции. По результатам исследования можно заключить, что имплантация дренажа из роговицы вызывает слабовыраженную реакцию со стороны конъюнктивы и глубжележащих тканей. Возникающие изменения в окружающих дренаж тканях показывают формирование после операции новых путей оттока внутриглазной жидкости в двух направлениях: через рыхлый соединительнотканный склеральный рубец в субконъюнктивальное пространство; по ходу роговичного дренажа в супрахориоидальное пространство. Начиная с 5-й недели после операции увеальный путь оттока начинает превалировать.

Результаты аллодренирования у пациентов с рефрактерной глаукомой

Срок динамического наблюдения за пациентами составил 36 месяцев. Гипотензивное действие. На момент выписки из стационара, в среднем на 7,33±3,51 сутки после операции, офтальмотонус был нормализован на 33 (на 3 глазах на гипотензивном режиме). Минимальное значение офтальмотонуса при выписке составило 11 мм рт.ст., а максимальное 21 мм рт.ст. В среднем уровень внутриглазного давления при выписке находился в пределах 15,9±2,08 мм рт.ст. Оно статистически достоверно (Р<0,001) снизилось, по сравнению с дооперационным уровнем, на 22,35±6,18 мм.рт.ст. Анализ данных тонометрии в ближайшем послеоперационном периоде представлен в табл.1.

Таблица 1

Изменение среднего значения внутриглазного давления (М) в

ближайшем послеоперационном периоде (а - стандартное отклонение, мм рт.ст. по Маклакову)

Значения Минимум Максимум Медиана М±в

ВГД при поступлении 27 49 36,5 38,25±5,94

ВГД при выписке 11 21 16 15,9±2,08

Уровень снижения М±о 22,35±6,18

Через месяц средний уровень внутриглазного давления составил 15,12±2,27 мм рт.ст. На сроке 2 месяца после операции один пациент выбыл из основной группы наблюдений, т.к при повышенном офтальмотонусе вследствие рубцевания созданных путей оттока он отказался от предложенного лечения. К 3-м месяцам наблюдений офтальмотонус 32 оперированных глаз находился в пределах 15,47±2,38, к 6 месяцам - в пределах 16,31±2,42 мм рт.ст.

К первому году наблюдения внутриглазное давление составило 16,41±2,55, ко второму году - 17,06±2,37, и к трем годам - 17,69±1,98 мм рт.ст.

Подробные данные о динамике внутриглазного давления в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 2.

Таблица 2

Изменение среднего значения внутриглазного давления (М) в послеоперационном периоде (о - стандартное отклонение, мм рт.ст. по

Маклакову)

Срок Число • -••.4-i.-c.v-■ ■ ■■■ — ..... Значение ВГД ...... ' .....

наблюдения наблюдений (п) Минимальное Максимальное

1 неделя 33 14,48±2,41 10 19

1 месяц 33 15,12±2,27 11 21

3 месяца 32 15,47±2,38 11 21

6 месяцев 32 16,31 ±2,42 11 23

12 месяцев 32 16,41±2,55 12 25

18 месяцев 32 16,5±1,81 15 23

24 месяца 32 17,06±2,37 13 23

30 месяцев 32 17,62±2,03 15 24

36 месяцев 32 17,69±1,98 16 25

Данные о количестве глаз с различным уровнем офтальмотонуса в послеоперационном периоде представлены в виде диаграммы (рис. 3).

Число глаз 30

25

20

15

10

........Й

□ нормальное без режима

□ нормальное на режиме

/ / V / / / / / /

Длительность

послеоперационного

наблюдения

Рис. 3. Изменение внутриглазного давления в послеоперационном периоде.

Как видно на диаграмме, у большинства пациентов через 36 месяцев наблюдения сохранялось нормальное внутриглазное давление без гипотензивного режима.

Снятие болевого синдрома. Болевой синдром до операции наблюдался на 25 из 33 глаз (75,8%) и был купирован в первые сутки после операции на 23 из них, т.е. в 92% случаев. На одном глазу (4%) болевой синдром был купирован на 5-е сутки после операции. Еще на одном (4%) боли прекратились после повторного оперативного вмешательства с целью исправления положения аллодренажа на 8-е сутки после операции.

Функциональный эффект. На 25 глазах (75,8% случаев) острота зрения после оперативного вмешательства осталась такой же, как при поступлении, а на 8 глазах (24,2%) повысилась, причем в пяти случаях у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой, двух случаях - с вторичной увеальной глаукомой без неоваскуляризации и в одном случае - с далекозашедшей первичной открытоугольной глаукомой. Улучшение остроты зрения может быть объяснено улучшением прозрачности роговицы вследствие уменьшения ее отека, отменой миотиков у пациентов с центральным помутнением хрусталика, декомпрессией и улучшением кровоснабжения сосудов зрительного нерва и сетчатки вследствие снижения внутриглазного давления.

Осложнения при операции аллодренирования и их коррекция.

Гифема. На 20 глазах (60,6%) из 33 имела место гифема, которая чаще возникала у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой - в 70% случаев (14 глаз), у пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой - в 20% (4 глаза), с далекозашедшей или терминальной первичной открытоугольной глаукомой - в 10% (2 глаза). Степень выраженности гифемы варьировала от 0,5 мм до занимающей половину передней камеры глаза, с мазками крови на радужке, хрусталике, аллотрансплантате. Рассасывание крови происходило самостоятельно или после назначения консервативной терапии в среднем на 10,5±8,39 сутки после операции.

Цилиохориоидальная отслойка. Цилиохориоидальную отслойку наблюдали на одном глазу (3,3%) после последовавшей за аллодренированием супрахориоидального пространства экстракции набухающей катаракты. Была произведена повторная задняя трепанация склеры с выпусканием субхориоидальной жидкости.

Гипертензия. На 3-х (9,1%) из 33 оперированных глаз через 2-е недели, 3 и 4 месяца после операции без гипотензивного режима внутриглазное давление было умеренно повышенным. Давление нормализовалось на гипотензивном режиме и противовоспалительной терапии с применением массажа фильтрационной подушки.

На 5-и (15,2%) из 33 оперированных глаз наблюдали умеренное повышение внутриглазное давление на гипотензивном режиме. На одном глазу с вторичной неоваскулярной глаукомой подъем внутриглазного давления отметили в первые сутки после операции вследствие блокады фистулы сгустками крови. В течение 3-х дней внутриглазное давление было нормализовано на гипотензивном режиме с назначением противовоспалительной терапии и массажа фильтрационной подушки, после чего режим был отменен.

Как неуспех антиглаукоматозной операции мы считали повышение уровня внутриглазного давления выше 25 мм рт.ст., несмотря на гипотензивный медикаментозный режим, что в результате требовало повторного хирургического вмешательства. Оно было выполнено на 4-х глазах с целью нормализации умеренно повышенного внутриглазного давления.

На одном глазу с вторичной неоваскулярной глаукомой подъем офтальмотонуса через 8 дней после операции аллодренирования был обусловлен блокадой фистулы неправильно расположенным аллотрансплантатом. Внутриглазное давление было нормализовано после изменения положения и подшивания аллодренажа.

На двух глазах с вторичной неоваскулярной глаукомой внутриглазное давление повысилось через 2 и 5 месяцев после операции вследствие рубцевания созданных путей оттока внутриглазной жидкости. В первом случае произведена ревизия зоны операции, во втором выполнено повторное вмешательство с аллодренированием. Ревизия зоны операции не позволила нормализовать внутриглазное давление вследствие блокады фистулы сгустками крови из новообразованных сосудов. Пациенту была предложена операция передней витрэктомии в модификации Каянаги, от которой он отказался. Пациент был исключен из основной группы наблюдения. При его дальнейшем наблюдении в течение почти 3-х лет внутриглазное давление сохранялось умеренно повышенным на гипотензивном режиме, при этом болевой синдром отсутствовал. После повторного вмешательства с аллодренированием на другом глазу внутриглазное давление было нормализовано.

На глазу с оперированной первичной открытоугольной глаукомой внутриглазное давление сохранялось нормальным в течение 1,5 лет после операции аллодренирования, • затем для нормализации был назначен гипотензивный режим. Через 3 года в связи с умеренно повышенным внутриглазным давлением на гипотензивном режиме вследствие склеро-склеральных сращений проведено повторное вмешательство с ревизией зоны операции и заменой аллодренажа. Послеоперационное наблюдение в течение 2-х месяцев показало нормализацию офтальмотонуса без гипотензивного режима. Удаленный аллодренаж исследовался гистологически.

Описанная тактика ведения пациентов приведена в табл. 2.

Таблица 2

Алгоритм купирования послеоперационной гипертензии

Диагноз вгд Срок возникнов е-ния '.:■ Вероятная причина Лечение,

1 Вторич- 2 недели

2 ная НВГ умеренно 3 месяца и

Опери- повышенное рубцевание о в

3 рованная ПОУГ без режима 4 месяца гипотензивная, противовоспали-

блокада 8 тельная терапия

4 1 сутки фистулы сгустками крови я о к

блокада

фистулы

Вторичная НВГ неправильно изменение положения

5 умеренно повышенное на режиме 1 неделя расположенным аллотрансп-лантатом и о Я ю в и подшивание аллодренажа

6 2 месяца у Сч и в ревизия зоны операции

7 5 месяцев рубцевание повторное аллодренирование

Опери- ревизия зоны

8 рованная 3 года операции, замена

ПОУГ аллодренажа

Состояние аллодренажа в отдаленные сроки наблюдения

На одном глазу через 3 года после операции в связи с умеренно повышенным внутриглазным давлением на гипотензивном режиме при реоперации заменили аллодренаж. При гистологическом исследовании удаленного аллодренажа, обнаружено, что он сохраняет свои размер и форму, но структурно видоизменяется. Он полностью теряет клеточные структуры, становится отечным за счет расширения межпластинчатых пространств. Последние прослеживаются практически на всем протяжении имплантата и могут рассматриваться как потенциальные пути проведения внутриглазной жидкости в соответствии с градиентом ее давления. Оставаясь рыхло связанным с окружающими тканями по всему периметру, имплантат продолжает выполнять дренажную функцию.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная операция аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства выполнена у 32 пациентов на 33 глазах и является новым эффективным методом хирургического вмешательства в системе лечения рефрактерной глаукомы.

2. В эксперименте на 5 кроликах (10 глаз) при использовании дренажа из роговицы по предложенной схеме хирургического лечения в послеоперационном периоде во все сроки наблюдения (6 недель) гистологически наблюдалось сохранение интрасклерального канала по ходу дренажа, соединяющего переднюю камеру, субконъюнктивальное и супрахориоидальное пространства:

• начиная с 5-й недели после операции наблюдалось максимальное расширение супрахориоидального пространства, что свидетельствовало о превалировании увеального пути оттока внутриглазной жидкости;

• слабая иммуногенность и ареактивность дренажей из донорской роговицы подтверждена, отсутствием в гистологическом материале признаков воспаления.

3. В работе показано достоверное снижение внутриглазного давления во все сроки наблюдения - до 3-х лет:

• офтальмотонус достоверно (Р<0,001) снизился на 7-е сутки (±3,51) после операции до 15,9±2,075 мм рт.ст., в среднем, по сравнению с дооперационным уровнем, на 22,35±6,184 мм.рт.ст.;

• к первому году наблюдения внутриглазное давление составило 16,41±2,551, ко второму году - 17,06±2,368, и к трем годам -17,69±1,975 мм рт.ст.;

• эффективность предложенного способа также подтверждена купированием болевого синдрома с первых дней после операции и сохранностью глаза как анатомического органа. Это позволяет рекомендовать проведение аллодренирования дренажом из роговицы

не только с лечебной, но и косметической целью у пациентов с абсолютной глаукомой.

4. Характер осложнений после аллодренирования дренажом из роговицы, сопоставим с таковыми после операций, предложенных другими авторами (по данным литературы) для лечения рефрактерной глаукомы:

• гифема имела место на 20 глазах (60,6%) из 33, чаще возникала у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой - в 70% случаев, у пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой - в 20% случаев и с далекозашедшей или терминальной стадиями первичной открытоугольной глаукомы - в 10% случаев;

• послеоперационная гипертензия наблюдалась на 8 из 33 оперированных глаз (24,2%), причинами которой были: блокада фистулы сгустками крови, блокада фистулы неправильно расположенным аллотрансплантатом и процессы рубцевания;

• нормализации офтальмотонуса на 4-х глазах способствовали консервативная гипотензивная и противовоспалительная терапия, на 4-х - повторное оперативное вмешательство.

5. Показаниями к выполнению аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства являются различные формы рефрактерной глаукомы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Супрахориоидальное аллодренирование как метод лечения некоторых форм вторичной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2006. - С. 248-250 (соав. М.А. Фролов).

2. Результаты применения новой гипотензивной операции с созданием супрахориоидального аллодренирования при вторичной неоваскулярной глаукоме // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - М., 2006. - С. 522-523 (соав. М.А. Фролов).

3. Клиническая оценка эффективности дренирования супрахориоидального пространства у пациентов с' рефрактерной глаукомой // 2-я конференция офтальмологов Русского Севера: Сб. материалов - Вологда, 2007. - С. 71-72 (соав. М.А. Фролов, Д.С. Мигаль).

4. Клинические результаты дренирования супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии: II Всерос. науч. конф. молодых ученых: 2-й Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди. -М., 2007. - С. 156-157 (соав. М.А. Фролов).

5. Дренирование супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой. Suprachorioidal space draining in patients with refractory glaucoma // Актуальные проблемы офтальмологии - Advances in Ophthalmology: Общерос. научно-пракг. конф. молодых ученых на английском языке: Сб. тезисов / Под ред. проф. В.В. Нероева. - М„ 2007. - С. 76-77 (соав. М.А. Фролов).

6. Использование аллодренажа у пациентов с рефрактерной глаукомой // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегмента глаза: Научно-практ. конф.: Сб. науч. трудов. - Уфа, 2008. - С. 327-330 (соав. М.А. Фролов).

7. Результаты имплантации дренажа из человеческой роговицы в эксперименте // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. науч. ст. / Под ред. С.Э. Аветисова. - Ч. 2. -М„ 2008. - с. 206-209 (соав. М.А. Фролов).

8. Возможности аллодренирования при рефрактерной глаукоме // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2009»: Сб. тез. / Под общей ред. Х.П. Тахчиди. - М„ 2009. - с. 274-275 (соав. М.А. Фролов).

9. Морфологическое состояние аллодренажа, имплантированного по поводу рефрактерной глаукомы, в отдаленные сроки наблюдения // Офтальмология. - М, 2009. - 3. - №6. - С. 11-14 (соав. М.А. Фролов, A.A. Федоров, П.А. Гончар, Кумар Винод, A.M. Фролов).

10. Роговичный аллодренаж в лечении рефрактерной глаукомы // Российская педиатрическая офтальмология. - М, 2009. - №3. - С.41-43 (соавт. М.А. Фролов, П.А. Гончар, Кумар Винод, A.M. Фролов).

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 20.11.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0 Печать авторефератов: 730-47-74,778-45-60

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в лечении и диагностике, достигнутые в последние годы, глаукома остается одной из актуальнейших проблем в офтальмологии. По данным ВОЗ в настоящее время около 67 миллионов человек страдают от этого заболевания, а к 2030 году ожидается увеличение количества больных глаукомой вдвое. В России глаукома занимает первое место среди причин слепоты и слабовидения [105,106]. Термином «рефрактерная глаукома» объединена значительная группа наиболее тяжелых форм заболевания, когда с помощью традиционной хирургии не удается добиться долговременной нормализации внутриглазного давления [38, 66]. Большое количество разработанных хирургических методов лечения рефрактерной глаукомы свидетельствует об актуальности проблемы.

Наиболее изученным фактором патогенеза глаукомы, приводящим к распаду зрительных функций, является повышенное внутриглазное давление. Именно на снижение офтальмотонуса направлено большинство современных способов лечения глаукомы. Оперативные вмешательства, применяемые в настоящее время, можно разделить на снижающие продукцию внутриглазной жидкости за счет воздействия на цилиарное тело и на увеличивающие отток внутриглазной жидкости4 за счет формирования новых путей оттока [53, 98, 100, 127, 164 и др.]. Циклодеструктивные вмешательства сопровождаются большим числом осложнений. Наибольшим гипотензивным эффектом за счет увеличения оттока внутриглазной жидкости обладают, имеющие сегодня в основном историческое значение, полностью фистулизирующие вмешательства, такие как трепанация по Elliot и операция Lagrange-Holt. Но отрицательным моментом этих операций является также большое количество осложнений . в виде неуправляемой гипотонии и послеоперационной инфекции. Частично фистулизирующие вмешательства, которым в настоящее время хирурги отдают предпочтение, в частности синустрабекулэктомия, при своей относительной безопасности имеют более низкую эффективность, особенно при рефрактерной глаукоме.

Основной причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций является избыточное рубцевание и облитерация путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза и усиления неоваскуляризации [10, 36, 37, 94, 124, 159 и др.]. Поэтому вполне оправданы усилия офтальмохирургов, придумавших немало способов и методик для профилактики избыточного рубцевания и усиления эффекта операции [22, 28, 38, 55, 64, 91, 102, 103, 134, 136, 154, 157, 221, 269, 289, 291, 299 и др.]. Тем не менее, несмотря на имеющийся выбор, проблема повышения и продления гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций остается наиболее актуальной.

В нашей работе впервые предлагаеется применение аллодренажа из донорской роговицы для хирургического лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. Это обусловлено тем, что антигены роговицы обладают слабой иммуногенностью [144] и иммунная реакция на антиген в передней камере развивается с задержкой [144, 250]. Донорская роговица используется при многих операциях на глазном яблоке: при различных видах кератопластики и выполнении супрацилиарных надрезов склеры на гипертензивных глазах [34, 35, 47, 61]. Межслойную пересадку роговицы производят с рефракционной, оптической, лечебной, мелиоративной и косметической целью. По данным литературы, она имеет высокий процент (до 100%) прозрачного приживления имплантата [52, 62, 83, 88, 119, 120, 121] и крайне низкие иммунологические реакции несовместимости.

Данных об использовании роговицы в качестве материала для дренажа при антиглаукоматозных операциях в доступной нам литературе мы не встретили.

Цель работы — разработка метода аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме.

Для достижения поставленной цели необходимо решение ряда задач:

1. Разработать методику применения аллотрансплантатов из роговицы, использующихся в рефракционной хирургии, в качестве аллодренажей в хирургии рефрактерной глаукомы.

2. Изучить морфологические изменения тканей глаза после активации супрахориоидального пространства предложенным дренажом в эксперименте на кроликах.

3. Оценить эффективность операции аллодренирования у пациентов с рефрактерной глаукомой в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

4. Изучить возможные послеоперационные осложнения и предложить методы борьбы с ними.

5. Определить показания к проведению операции аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой.

Научная новизна:

1. Разработана методика активации супрахориоидального пространства с применением аллотрансплантата из роговицы (аллодренажа) и доказана ее клиническая эффективность.

2. В ходе экспериментальных исследований показано формирование дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости после операции аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства. Наличие низкой клеточной реакции на дренаж со стороны окружающих тканей подтверждено данными гистологических исследований.

3. Определены показания к хирургическому лечению рефрактерной глаукомы методом аллодренирования. Изучены гипотензивная эффективность операции, функциональные исходы, характер осложнений.

4. Показана возможность аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой в качестве органосохраняющей операции.

Практическая значимость:

Применение разработанной операции аллодренирования с использованием дренажа из донорской роговицы у пациентов с рефрактерной глаукомой позволяет обеспечить эффективное снижение внутриглазного давления, купирование болевого синдрома и сохранность остаточных зрительных функций.

Простота технического исполнения операции, отсутствие дорогостоящего оборудования и дополнительных материальных затрат вследствие того, что аллодренаж может быть изготовлен хирургом самостоятельно, будут способствовать широкому использованию данной методики в клинической практике.

Разработанная операция как органосохраняющая позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с рефрактерной глаукомой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная для хирургического лечения рефрактерной глаукомы операция аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства позволяет сформировать новые пути оттока внутриглазной жидкости и нормализовать внутриглазное давление.

2. Разработанная операция аллодренирования эффективна как в качестве первичной, так и повторной операции у пациентов с рефрактерной глаукомой.

3. Операция аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства в качестве органосохраняющей позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с рефрактерной глаукомой.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный метод хирургического лечения рефрактерной глаукомы внедрен в практику отделения микрохирургии глаза городской клинической больницы №12 (г. Москва).

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедр глазных болезней медицинского факультета РУДН и офтальмологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН (г. Москва).

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях «Актуальные проблемы офтальмологии: II Всерос. науч. конф. молодых ученых» (МНТК им. С.Н. Федорова, Москва, 2007), «Актуальные проблемы офтальмологии - Advances in Ophthalmology: Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке» (МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2007), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения — 2009» стендовый доклад, МНТК им. С.Н. Федорова, Москва, 2009), на заседании кафедры глазных болезней медицинского факультета РУДН (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 — в журналах и изданиях, входящих в перечень, рекомендованный ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 44 рисунками и диаграммами, 2 клиническими примерами. Список литературы содержит 310 источников, из них 176 отечественных и 134 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная операция аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства выполнена у 32 пациентов на 33 глазах и является новым эффективным методом хирургического вмешательства в системе лечения рефрактерной глаукомы.

2. В эксперименте на 5 кроликах (10 глаз) при использовании дренажа из роговицы по предложенной схеме хирургического лечения в послеоперационном периоде во все сроки наблюдения (6 недель) гистологически наблюдалось сохранение интрасклерального канала по ходу дренажа, соединяющего переднюю камеру, субконъюнктивальное и супрахориоидальное пространства:

• начиная с 5-й недели после операции наблюдалось максимальное расширение супрахориоидального пространства, что свидетельствовало о превалировании увеального пути оттока внутриглазной жидкости;

• слабая иммуногенность и ареактивность дренажей из донорской роговицы подтверждена отсутствием в гистологическом материале признаков воспаления.

3. В работе показано достоверное снижение внутриглазного давления во все сроки наблюдения — до 3-х лет:

• офтальмотонус достоверно (Р<0,001) снизился на 7-е сутки (±3,51) после операции до 15,9±2,075 мм рт.ст., в среднем, по сравнению с дооперационным уровнем, на 22,35±6,184 мм.рт.ст.;

• к первому году наблюдения внутриглазное давление составило 16,41±2,551, ко второму году - 17,06±2,368, и к трем годам -17,69±1,975 мм рт.ст.;

• эффективность предложенного способа также подтверждена купированием болевого синдрома с первых дней после операции и сохранностью глаза как анатомического органа. Это позволяет рекомендовать проведение аллодренирования дренажом из роговицы не только с лечебной, но и косметической целью у пациентов с абсолютной глаукомой.

4. Характер осложнений после аллодренирования дренажом из роговицы, сопоставим с таковыми после операций, предложенных другими авторами (по данным литературы) для лечения рефрактерной глаукомы:

• гифема имела место на 20 глазах (60,6%) из 33, чаще возникала у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой — в 70% случаев, у пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой — в 20% случаев и с далекозашедшей или терминальной стадиями первичной открытоугольной глаукомы — в 10% случаев;

• послеоперационная гипертензия наблюдалась на 8 из 33 оперированных глаз (24,2%), причинами которой были: блокада фистулы сгустками крови, блокада фистулы неправильно расположенным аллотрансплантатом и процессы рубцевания;

• нормализации офтальмотонуса на 4-х глазах способствовали консервативная гипотензивная и противовоспалительная терапия, на 4-х — повторное оперативное вмешательство.

5. Показаниями к выполнению аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства являются различные формы рефрактерной глаукомы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день глаукома остается одной из актуальнейших проблем в офтальмологии. Высокие показатели слепоты, слабовидения и первичной ивалидизации при этом заболевании обусловлены в первую очередь рефрактерной глаукомой. При этом заболевании с помощью традиционной хирургии и, тем более, медикаментозного лечения не удается добиться долговременной нормализации внутриглазного давления (Еричев В.П., 2006; Бессмертный A.M., 2006). Циклодеструктивные вмешательства не являются физиологичными и влекут за собой множество осложнений (Brown S.V. et al., 1990; AI Ghamdi S. et al., 1993; Bechrakis N.E. et al., 1994; Geyer O. et al., 1997 и др.). Наиболее эффективными операциями, направленными на создание дополнительных путей оттока ВГЖ, являются полностью фистулизирующие операции (по Elliot, Lagrange), частично фистулизирующие операции (СТЭ и ее модификации) и имплантация дренажей (силиконовых, гидрогелевых, Ahmed, Molteno и др.). Эти оперативные вмешательства, как и любые операции, имеют свои положительные и отрицательные стороны. ПФО, несмотря на их сильный гипотензивный эффект, в настоящее время практически не применяются из-за высокого риска инфекционных осложнений и неконтролируемой гипотонии (Burgess S.E. et al., 1986; Lamping K.A. et al., 1986 и др.). Гипотензивный эффект частично фистулизирующих операций значительно меньше, чем ПФО (Davenport R.C., 1926; Одинцов В.П., 1934; Покровский А.И., 1942 и др.). Основной причиной снижения гипотензивного эффекта при РГ является избыточное рубцевание и облитерация путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза и усиления неоваскуляризации (Алексеев В.Н., 1988; Бабушкин А.Э., 1988; Нестеров А.П. и др., 1990; Picht G. et al., 2001 и др.). Дренажная хирургия при высокой гипотензивной эффективности требует дополнительных материальных затрат. Использование в качестве материала для дренажа донорского материала не увеличивает стоимость операции.

Целью настоящего исследования явилась разработка метода аллодренирования дренажом из роговицы с активацией супрахориоидального пространства для подключения дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости и профилактики избыточного рубцевания в зоне операции. Исходя из цели, поставленные задачи состояли в применении аллотрансплантата из донорской роговицы в качестве дренажа, изучении морфологических изменений тканей глаза после операции в эксперименте, оценке эффективности операции в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, изучении послеоперационных осложнений и определении показаний к операции.

Аллодренажи выкраивали из донорской роговицы, консервацию проводили путем высушивания при помощи силикагеля под защитой антиоксидантов.

Техника операции состояла в следующем. Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы выполняли в 6-7 мм от лимба в верхнем квадранте глазного яблока. Из поверхностных слоев склеры выкраивали лоскут 5x5 мм основанием к лимбу. Удаляли глубокие слои склеры в 3-4 мм от лимба в виде прямоугольника размером 1 х4 мм и через полученное склеральное отверстие шпателем формировали тоннель по направлению к экватору глаза. Удаляли глубокие слои склеры с подлежащей трабекулярной тканью в проекции шлеммова канала. Аллодренаж вводили одним концом в переднюю камеру, другим — в супрахориоидальное пространство и фиксировали в центре к глубоким слоям склеры.

Для изучения морфологических изменений тканей глаза после операции и направленности оттока ВГД операция дренирования супрахориоидального пространства выполнена в эксперименте на 10 глазах кроликов. При гистологическом изучении микропрепаратов энуклеированных глаз выявлено, что имплантация дренажа из роговицы вызывает слабовыраженную реакцию со стороны конъюнктивы и глубжележащих тканей. Возникающие изменения в окружающих дренаж тканях предполагают формирование после операции новых путей оттока ВГЖ в двух направлениях: через рыхлый соединительнотканный склеральный рубец в субконъюнктивальное пространство и по ходу роговичного дренажа в супрахориоидальное пространство. Начиная с 5-й недели после операции увеальный путь оттока начинал превалировать.

Решение поставленных задач осуществлялось посредством различных клинических исследований. Изучено влияние предложенной методики на ВГД, болевой синдром, состояние зрительных функций, характер и частоту осложнений. В клинике произведено 33 операции у 32 пациентов в возрасте от 30 до 89 лет, в среднем 66,96±12,15 лет. Среди них мужчин 17, женщин 15. Вторичная НВГ глаукома была на 17 глазах, оперированная ПОУГ - на 9 глазах, вторичная увеальная глаукома без неоваскуляризации — на 2 глазах, далекозашедшая или терминальная стадия ПОУГ - на 5 глазах. Исходное состояние глаз оценивалось по уровню офтальмотонуса, стадии глаукомного процесса, остроте зрения, наличию болевого синдрома. Среднее значение исходного ВГД составило 38,25±5,94 мм рт.ст. Далекозашедшая стадия наблюдалась на 12 глазах, терминальная - на 21 глазах. Отсутствие зрения до операции было зафиксировано на 10 глазах (30,3%), «светоощущение с неправильной и правильной проекцией света» - на 8 (24,2%) и 8 (24,2%) глазах соответственно, движение руки у лица — на 2 глазах (6,1%), 0,003 - на 1 глазу (3%), 0,006 - на 2 глазах (6,1%), 0,01 - на 2 глазах (6,1%). Болевой синдром был выражен на 25 глазах из 33.

Срок наблюдения пациентов составил 36 месяцев. Контроль за офтальмотонусом проводился пальпаторно, методом пневмотонометрии и тонометрии по Маклакову. На момент выписки из стационара (в среднем на 7,33±3,51 сутки после операции) офтальмотонус был нормализован на 33 глазах (на 3 глазах на гипотензивном режиме) и в среднем составил 15,9±2,08 мм рт.ст. ВГД снизилось, по сравнению с дооперационным уровнем, на 22,35±6,18 мм рт.ст. К первому году наблюдения ВГД составило 16,41±2,55, ко второму году — 17,06±2,37, и к трем годам — 17,69±1,98 мм рт.ст.

Болевой синдром был купирован в первые сутки на 23 глазах из 25, на одном глазу - на 5-е сутки, на одном — на 8-е сутки после повторного оперативного вмешательства с целью исправления положения аллодренажа.

На 8-и глазах после оперативного вмешательства острота зрения повысилась, что может быть объяснено улучшением прозрачности роговицы вследствие уменьшения ее отека, отменой миотиков у пациентов с центральным помутнением хрусталика, декомпрессией и улучшением кровоснабжения сосудов зрительного нерва и сетчатки вследствие снижения ВГД. Ухудшение остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде могло быть связано с прогрессированием глаукомного процесса, катаракты и центральной хориоретинальной дистрофии.

В послеоперационном периоде встречались следующие осложнения: гифема, ЦХО, гипертензия.

Гифема имела место на 20 глазах (60,6%) из 33 и чаще возникала у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой — в 70% случаев (14 глаз), у пациентов с оперированной ПОУГ - в 20% (4 глаза), с далекозашедшей или терминальной ПОУГ - в 10% (2 глаза). Рассасывалась она самостоятельно или после назначения консервативной терапии в среднем на 10,5±8,39 сутки после операции.

ЦХО наблюдалась на одном глазу (3,3%) после последовавшей за аллодренированием супрахориоидального пространства экстракции набухающей катаракты. Была произведена повторная задняя трепанация склеры с выпусканием субхориоидальной жидкости.

Послеоперационная гипертензия в 3-х случаях наблюдалась в виде умеренно повышенного ВГД без режима на сроках 2-е недели, 3 и 4 месяца после операции вследствие процессов рубцевания. Лечение заключалось в назначении гипотензивной и противовоспалительной терапии. В 5-и случаях наблюдалось умеренно повышенное ВГД на режиме. В одном из них гипертензия возникла в первые сутки вследствие блокады фистулы сгустками крови и была купирована на гипотензивной и противовоспалительной терапии с массажем фильтрационной подушки. На 4-х глазах с целью нормализации умеренно повышенного ВГД выполнили повторное хирургическое вмешательство. В одном случае — через 8 дней после операции вследствие блокады фистулы неправильно расположенным аллотрансплантатом. Лечение заключалось в изменении положения и подшивании аллодренажа. В 3-х случаях гипертензия возникла на сроках 2, 5 месяцев и 3 года после операции вследствие процессов рубцевания. В одном случае была выполнена ревизия зоны операции, в другом -повторное аллодренирование, в третьем - ревизия зоны операции с заменой аллодренажа. Изучение микропрепаратов удаленного аллодренажа показало, что он в течение длительного срока сохраняет свои размер и форму, но структурно видоизменятся. Он полностью теряет клеточные структуры, становится отечным за счет расширения межпластинчатых пространств. Последние прослеживались практически на всем протяжении имплантата и могли рассматриваться как потенциальные пути проведения внутриглазной жидкости в соответствии с градиентом ее давления. Оставаясь рыхло связанным с окружающими тканями по всему периметру, имплантат продолжал выполнять дренажную функцию.

Учитывая все вышеизложенное, предложенная операция -аллодренирование дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства — рекомендуется для широкого использования в системе хирургического лечения рефрактерной глаукомы.