Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация гистероскопического хирургического лечения субмукозной миомы матки

На правах рукописи

ИСАМОВА УМЕДА ШАРИФОВНА.

ОПТИМИЗАЦИЯ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СУБМУКОЗНОЙ МИОМЫ МАТКИ.

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003162856

Работа выполнена в гинекологических отделениях ГКБ им. Боткина, на базе инновационного отделения малоинвазивных технологий

ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий.

Научный руководители:

академик РАМН, профессор д м н , профессор

В.И.Кулаков

В И Курчишвили

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А С Гус

доктор медицинских наук, профессор А С Гаспаров

Ведущая организация:

Московский Государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_» _ 2007г в _ ч на заседании

диссертационного совета К 208 125 01 при ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий по адресу 117997 Москва, ул Акад Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий

Автореферат разослан «_»_200_г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Миома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женских половых органов, частота ее достигает 27-45% /Кулаков В И 2000г, Сидорова И С 1999, ШЬи^оп IВ 2000г]

Вместе с тем в последние годы миома матки все чаще встречается у молодых и даже юных пациенток, в связи, с чем досгаточно остро встает вопрос о сохранении репродуктивной и менструальной функции

В то же время подслизистая миома обнаруживается только у 15,3% оперировашгых /Медведев М В , Хохолип В Л 1996г ]

Субмукозная локализация узлов опухоли составляет 20-32% случаев миомы матки Субмукозные узлы, как правило, сопровождаются выраженной клинической картиной длительные, обильные менструации со сгустками, анемизирующие больную, ациклические кровотечения, болевой синдром, бесплодие и невынашивание беременности Консервативное лечение подслизистых узлов миомы оказывается безуспешным Практически всегда приходится прибегать к оперативному лечению, предполагающему или лдгпешю мпки или сохранение органа в ол\ ч^е миомэктомии со вскрытием полости матки и вытекаю шими из эюго возможными осложнениями в сохранении и реализации репродуктивной функции (Адамян Л В , Белоглазова СЕ, Вихлясва ЕМ, Паллади Г А 1999г) Оптимальным и наименее инва-шьным способом удаления оубмукозной миомы матки в настоящее время признан гистероскопический ( Савельева Г М , Бреусетсо В Г , Каппушева Л М, \Уатз1екег К , с!е В1ок Б 1999г )

С середины XX—го века в клинической практике гинекологов используются инструментальная, монополярная электрохирургическая и лазерная методики удаления субмукозных миоматозных узлов при пкнероскошш В последние годы в клиническую практику внедряется биполярная эл метро хирургическая методика гистероскопической хирургии, предполагающая возможность безопасного удаления больших объемов тканей

миоматозного узла, то есть, методика способствующая радикальности первичной миомэктомии, а именно, полному удалению узла в ходе одной операции(Адамян Л В , Белоглазова СЕ 1999г, Вихляева ЕМ 1999г, Кулаков В И, Селезнева Н Д, Краснопольский В И 1997г)

К настоящему времени в исследованиях отечественных и зарубежных авторов подробно рассмотрены технологические аспекты гистероскопической миомэктомии, в основном, с позиций одной отдельно взятой методики^Ыие G М, Nicolaides К Н 2000г, Goldstern S R, Wamsteker К , Emanuel М Н , de Kruif JH 1993г)

При общепринятом подходе к алгоритму диагностики субмукозной миомы, а именно УЗИ с последующей гистероскопией, выбор метода удаления узла зачастую обуславливается не возможностями того или иного метода, а его наличием в практической деятельности той или иной клиники, без учета типа и размеров миоматозных узлов В то же время анатомические и физиологические особенности субмукозных узлов и матки с одной стороны, не всегда позволяют осуществить радикальное вмешательство, а с другой стороны, позволяют производить миомэктомию в несколько этапов

В случаях необходимости сохранения генеративной функции и при условии соблюдения мер безопасности различных методик гистероскопической миомэктомии оправдано повторное (этапное) малоинвазивное

эндоскопическое вмешательство Обоснованной этапная гистероскопическая миомэктомия может быть и в тех клинических ситуациях, когда нет необходимости в сохранении матки, но риск операции в объёме гистероэктомии больше, чем риск этапных малоинвазивных вмешательств

Цель исследования: Целью настоящего исследования явилось оптимизация органосохраняющего хирургического гистероскопического лечения субмукозной миомы матки, путем оценки возможностей различных методик гистероскопической миомэктомии, с учетом анатомических особенностей узлов, для обеспечения радикальности и безопасности вмешательства

Задачи исследования:

1 Изучить технические аспекты инструментальной, резекционной и вапо-ризационной методик удаления субмукозных миоматозных узлов

2 Определить критерии целесообразности применения эндохирургического инструментального удаления субмукозных миоматозных узлов

3 Провести сравнительный анализ гистероскопических монополярных электрохирургических технологий - резекции и вапоризации для удаления субмукозных миоматозных узлов

4 Разработахь оптимальные параметры и режимы резекционной и вапори-зационной методик электрохирургической деструкции субмукозных миоматозных узлов

5 Изучить влияние предоперационной медикаментозной подготовки на эффективность проведения инструментального и электрохирургического методов удаления субмукозных миоматозных узлов

Научная ноппзна

Впервые предпринят срашгителыплй анализ комплексного применения различных методик гране церпнкалыгой миомэктомии На основании проведенных исследований установлено, что в случае применения оптимальной, в какдой конкретной клинической ситуации, определяемой размером и вечичинои итрам} рлльнои части узла, инструментальной, резекционной или вапоризационной методики удаления субмукозной миомы, гистероскопическая грансцорвикальная миомэктомия является

малоинвазивным, эффективным метолом органосохраняющего хирургического лечения

Показано, что критериями выбора методики гистероскопической миомэктомии, для обеспечения ее радикатыюсти н безопасности, являются дооперационная диагностика локализации и размеров узлов, а также адекватная предоперационная подготовка эндо-и миометрия

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволяет дифференцировано подходить к выбору методики гистероскопического удаления субмукозной миомы

Выявлены условия и клинические критерии, обеспечивающие проведение радикальной инструментальной миомэктомии

Предложено комбинированное применение резекционной, вапоризационной и инструментальной методик гистероскопической миомэктомии

Установлены критерии выбора оптимальных параметров выходной мощности электрогенератора для проведения монополярной электрохирургической резекции и вапоризации субмукозных миоматозных узлов

Определены локализация и размеры субмукозных узлов миомы, требующие проведения предоперационной подготовки эндо-и миометрия с целью обеспечения радикальности и безопасности монополярных электрохирургических методик миомэктомии

Положения, выносимые на защиту:

1 При подозрении на субмукозное расположение узла миомы дооперационная диагностика, включающая УЗИ и гистероскопиию, а также их комбинацию, позволяет выявлять размер узла, его локализацию в полости матки и объем интрамуральной части, что и определяет выбор методики гистероскопической миомэктомии

2 Инструментальная методика гистероскопической миомзктомии, обеспечивает первичное радикальное удаление субмукозных узлов диаметром до 1см и не требует предварительной супрессии эндо- и миометрия

3 Методика резекции субмукозных миоматозных узлов, дополненная вапоризацией является методикой выбора при узлах диаметром до 5см, а ее радикальность и безопасность, в условиях монополярной

электрохирургии, обеспечиваются предоперационной супрессией эндо- и миометрия и шгграоперационным контролем уровня интравазации жидкости-диэлектрика, не более 1500мл 4 Этапный метод гистероскопической миомэктомии с применением монополярных электрохирургических методик резекции и вапоризации, в пределах капсулы узлов, диаметром от 1 до 5см, с различной локализацией в полости матки и различным объемом интрамуральной части исключает необходимость лапароскопического контроля и может проводиться под шгграоперационным УЗИ

Апробация диссертационного материала.

Материалы диссертации доложены на Международном эндоскопическом конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2007), VIII Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва 2006), IV Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий» По теме диссертации опубликовано 8 научных работ Результаты исследования отражены в журнале « Российского общества Акушеров - гинекологов» - Москва - №1 - 2007 - с 5-8 Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции инновационного отделения малоинвазивных технологий и отделения реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» (4 сентября 2007г) Апробация диссертации состоялась в ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» 24сентября 2007 г

Внедрение результатов работы в клиническую практику.

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу на базе гинекологических отделений ПСБ им СП Боткина и инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий»

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций и списка литературы Список использованной литературы включает 60 отечественных и 108 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 16 таблицами, 2 диаграмами, 30 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Для решения поставленных нами задач были обследованы 111 больных с субмукозным расположением единственного диагностированного узла миомы матки в возрасте от 23 до 56 лет

В соответствии с классификацией, предложенной К Wamsteker (1993), субмукозные миоматозные узлы 0 типа выявлены у 31 (30,1%) больной, узлы I типа обнаружены у 34 (33,0%), еще у 38 (36,9%) больных диагностированы узлы миомы II типа из 103 больных взятых в исследование

Классификация не учитывает ни локализации узла в полости матки, ни его размеров, ни числа узлов При наличии нескольких узлов учет ведется по узлу с большей интрамуральной частью За основной критерий автор взял объём интрамуральной части субмукозного узла Если узел на ножке или широком основании полностью расположен в полости матки-0 тип, в стенке матки менее 50% узла-I тип, в стенке матки более 50% узла- II тип.

В процессе клинического обследования и лечения 8 больных были исключены из исследования в связи с тем, что при проведении предоперационной супрессии эндо-и миометрия, субмукозные миоматозные узлы II типа, диаметром 5-6 см, перестали пролабировать в полость матки, сместились ближе к брюшине и стали интрамурально-субсерозными Данным больным было проведено хирургическое лечение из лапароскопического доступа в объеме миомэктомии и гистерэктомии Остальным 103 больным с

единственным диагностированным субмукозным миоматозным узлом была выполнена гистероскопическая миомэктомия

С целью определения критериев выбора оптимальной методики гистероскопической миомэктомии классификация К Шагг^екег была положена в основу формирования трех групп сравнения 1 группа - больные с узлами 0 типа - 31 больная 2 группа - больные с узлами I типа - 34 больных 3 группа - больные с узлами II типа - 38 больных В нашем исследовании мы также учитывали и размеры узлов

Распределение больных по группам с учетом типа узлов и их размеров представлено в таблице 1

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от типа и размера узла

Размер узла Гип учи

0 (1 группа) К2гр иша) П (Згругша) всего

абс % абс абс % абс %

До 1 см 14 (44%) 45 8 (25%) 23 10 (31%) 26 32 (100%) 31

1-2 см 5 (24%) 16 5 (24%) 15 11 (52%) 29 21 (100%) 20

2-3 см 8 (28%) 25 11 (38%) 32 10 (34%) 26 29 (100%) 28

3-4 см 2 (18%) 7 6 (55%) 18 3 (27%) 8 11 (100%) 11

4-5 см 2 (20%) 7 4 (40%) 12 4 (40%) 11 10 (100%) 10

Итого 31 100 34 100 38 100 103 100

Пациентки предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота, межмепструальные кровяные выделения из нижних половых путей, обильные и длительные менструации

Менструальная функция у обследованных пациенток характеризовалась следующим образом период менархе в среднем наступил в возрасте 13,2±1,1 лет, менструальный цикл установился сразу у 97 (94,2%) пациенток, у 4 (3,9%) - в течение года и более, у 1 (1,0%) не установился, средняя продолжительность менструального цикла составила 27,7±2,1 дней, длительность менструаций - 5,8+1,9 дней, обильные менструации отметили 33

(36,9%) пациентки, болезненные - 38 (38,8%) В репродуктивном периоде находились 93 (90,3%) прооперированных больных и 10 (9,7%) - в перименопаузе

При анализе гинекологического анамнеза отмечено, что пациентки из данной выборки начали половую жизнь в среднем в 20,0±3,1 лет, имели 3,6+0,4 беременности, 1,1±0,8 родов и 2,5±3,7 абортов Беременностей не было у 19 (18,4%), у 10 (9,7%) было более 10 беременностей

Таблица 2.

Гинекологические заболевания перенесенные пациентками.

Гинекологические заболевания % пациенток

Аденомиоз (эхографически и эндоскопически) 33«/о

Хронический эндометрит 15

Хронический сальпингит 18

Хронический сальпингит, осложненный перитонитом 1

Поликистоз яичников 3

Функциональные кисты яичников 4

Эндометриоидная киста яичника 2

Цистаденома яичника 4

Цервикоз б

Псевдоэрозия шейки матки 61

Бартолинит 3

Перенесенные оперативные вмешательства у обследованных пациенток составили аппендэктомия - 17 (16,5%), тонзшшэктомия - 13 (12,6%), холецистэктомия - 2 (1,9%), мастэктомия - 3 (2,9%), резекция молочной железы - 1 (1,0%), удаление аденомы щитовидной железы - 1 (1,0%), герниопластика - 4 (3,9%), сплеюктомия - 1 (1,0%), кесарево сечение - 6 (5,8%), тубэктомия - 3 (2,9%), резекция/удаление яичников - 7 (6,8%) Распределение экстрагенитальной патологии среди данной выборки представлено в таблице 3

11

Таблица 3

Экстрагснитальные заболевания у обследованных пациенток.

Экстрагенитальные заболевания % пациенток

Заболевания системы органов дыхания

(хронический бронхит, бронхиальная астма, 14

пневмония)

Заболевания сердечно-сосудистой системы 53

Гиперюничсская болезнь 51

ХИБС 10

Пороки сердца 4

Вегсто-сосудистая дистония 10

Хроническая варикозная недостаточность 16

Заболевания желудочно-кишечного тракта 41

Заболевания желудка и кишечника 28

Болезни печени и желчного пузыря 13

Заболевания мочевой системы

(мочекаменная болезнь, пиелонефрит, цистит, гломерулонефрит, киста почки, нефроптоз) 15

Эндокринные заболевания 32

Сахарный диабет 3

Заболевания щитовидной железы 17

Ожирение 8

Несахарный диабет 2

Патоло1 ия молочных желез

(мастопатия, фиброаденома, рак) 12

Заболевания опорно-двигательной системы 17

Глазные заболевания (миопия, катаракта) 4

Кожные заболевания (псориаз, экзема) 6

Железодефицитная анемия 3

Для уточнения внутримат очной патологии перед операцией проводили диагностическую газовую или жидкостную гистероскопию Определяли размеры и характер миомы, количество узлов и их локализацию Кроме этого, оценивали самый важный для миомэктомии параметр — глубину расположения иптрамуральной части узла по классификации Помимо визуализации

субмукозного узла применяли специальные методики Уменьшая или увеличивая приток жидкости во время гистероскопии, изменяли внутриполостное давление и тем самым степень выбухания узла в полость матки, что позволяло надежно дифференцировать подслизистые узлы первого типа от второго и выявлять интрамуральные узлы миомы с центрипетальным ростом Для полного представления о типе узла, его качественной и количественной характеристик проводили контрастную эхогистерографию, гистероскопию и одномоментное УЗИ Для уточнения состояния эндометрия перед миомэктомией производили прицельную биопсию эндометрия и эндоцервикса с последующим морфологическим исследованием во вторую фазу менструального цикла При наличии маточного кровотечения диагностическая гистероскопия дополнялась лечебно-диагностическим тотальным выскабливанием с гемостатической целью

Гистероскопическое хирургическое вмешательство проводили в плановом порядке, с учетом всех противопоказаний к гистероскопии Специфическим моментом предоперационной подготовки к резекции субмукозных узлов являлось торможение менструальной функции, направленное на уменьшение размеров миоматозного узла, истончение эндо- и миометрия с целью уменьшения кровоснабжения Предоперационную гормональную подготовку проводили комбинированным оральным контрацептивом «Марвелон» по 21 дневной схеме и аналогами рилизинг -фактора гонадотропного гормона («Золадекс», «Декапептил - депо», «Бусерелин»- 3,75мг- 1 амп один раз в 28 дней в/м) Предоперационное лечение гормонами приводило к гипоплазии или атрофии эндометрия, что улучшало условия проведения операции за счет хорошей видимости и уменьшало кровопотерю во время операции и обеспечивало почти 30%-ное уменьшение размеров узла

Для профилактики воспалительных заболеваний пациенткам, страдающим бесплодием, хроническими воспалительными заболеваниями, в случае неполной резекции узла и предполагаемого дополнительного

вмешательства проводили пред- и интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При проведении трансцервикальной миомэктомии применялись различные гистероскопические методики инструментальная, резекционная, вапоризационная, комбинированная //резекционно-вапоризационнно-инструментальная// Данные о применявшихся первично методиках гистероскопической миомэктомии при различных типах выявленных узлов представлены в таблице 4

Таблица 4.

Типы субмукозных миоматозиых узлов и первичные методики мпомэктомии.

Методика миомэктомии 0 тип I тип 11 тип Всего

Инструментальное 9+5 4 7 25(24%)

Резекция 17 8 10 35(34%)

Вапоризация 4 3 7(7%)

Резекция+Вапоризация - 15 11 26(25%)

Комбинированная - 3 7 10(10%)

Итого 31(31%) 34(33%) 38(36%) 103(100%)

Попытки инструментального удаления миоматозиых узлов 0 типа непосредственно при диагностической гистероскопии были предприняты у 19 больных В результате применения эндоскопических ножниц и щипцов диаметром 2мм, у больных с узлами 0 типа диаметром до 1см, путем пересечения ножки узла и его эвакуации из полости матки удалены узлы, располагавшиеся по передней, задней и боковым стенкам у 9(64%) больных

При локализации узлов в дне матки - у 5(36%) больных, пересечение ножки узла эпдоинструментами диаметром 2мм было технически невозможно из-за недоступности ножки

По ходу гистероскопии был осуществлен переход на использование эндоинструмента диаметром 4мм, которым после захвата узла щипцами, произведено его откручивание и эвакуация из полости матки

Попытки непосредственно, во время диагностической гистероскопии, инструментального удаления узлов 0 типа диаметром от одного до двух сантиметров у 5 больных, даже при использовании эндоинструментов диаметром 4мм, были неудачными, что потребовало перехода на электрохирургию Была произведена вапоризация узлов с последующим инструментальным удалением оставшихся тканей

Таким образом, субмукозные узлы 0 типа диаметром до 10 мм во всех случаях удалены с применением 2мм и 4мм эндоинструментов, а диаметром 10-20мм с применением методики вапоризации узлов в сочетании с инструментальным удалением продуктов деструкции, в течение одного вмешательства с минимальной кровопотерей (30+15 мл, не превышая 50 мл) Длительность вмешательства составляла от 25 до 35 мин

Субмукозные узлы 0 типа с диаметром более 2см при проведении диагностической гистероскопии были выявлены у 12 больных 2-3 см у 8 больных, 3-4см у 2 больных и 4-5см еще у 2 больных То есть, выявленные узлы занимали практически всю полость матки, имея при этом различную локализацию своего основания

С целью подготовки к предстоящей операции с применением монополярной электрохирургической резекции все 12 пациенток получали различную гормональную терапию не менее 2-3 мес, направленную на супрессию эндо-и миометрия Комбинированные прогестины («марвелон») по 21дн схеме получали 8 больных, а 4 пациенткам с диаметром узлов более Зсм проводилась подготовка аналогом Гн-РФ «Бусерелин» 3 75мг внутримышечно 1 раз в 28дней Ежемесячно проводился ультразвуковой контроль состояния эндометрия, и измерялся диаметр узла За время наблюдения отмечено уменьшение размеров узлов максимально на 1см на фоне приёма аналога Гн-РФ После достижения показателей М-эхо до 2-3 мм больные госпитализировались для проведения гистерорезектоскопии

Гистероскопическая миомэктомия проводилась с использованием монополярной электрохирургической методики резекции в условиях

постоянно-проточного расширения полости матки жидкостью диэлектриком( 5%раствор глюкозы) под гравиметрическим контролем уровня интравазации, 8,5мм гистерорезектоскопом «Олимпас» Максимальные цифры впутриматочпого давления составляли 150 мм рт ст, потока жидкости 400 мл/мин Максимальная выходная мощность генератора в режиме -«резание» -80 Вт

Следует подчеркнуть, что уровень потока жидкости, а следовательно и внутриматочного давления, а гак же выходная мощность генератора подбирались индивидуально у каждой больной по ходу операции на таких минимальных цифрах, которые обеспечивали бы чёткую визуализацию полости матки без примеси крови, и рассечение тканей узла без искро - и газообразования

Субмукозные узлы 0 типа диаметром от 2см до 5 см всех случаях удалены с применением методики монополярной эелектрохирургической резекции, в течение одного вмешательства с минимальной кровопотерей (не превышала 50 мл) Продолжительность вмешательства не более 30 мин, ни в одном из 12 случаев объем интравазации при эндохирургическом вмешательстве не превысит 800 мл, что подтверждает адекватность предоперационной подготовки и техники выполнения гистерорезектоскопии

Гистероскопическая миомэктомия субмукозпых мпоматозных узлов I типа

Субмукозные узлы I тина осуществлена у 34 пациенток По факту кровотечения диагностическая гистероскопия с кюретажем стенок полости матки, предпринята у 19 (56%) больных, у остальных 15(44%) больных диагностическая гистероскопия проводилась в первую фазу цикла, сразу после окончания менструации

На рисунке! отражен алгоритм гистероскопической миомэктомии узлов I типа

Рис.1. Алгоритм гистероскопической миомэктомии узлов I типа.

С у бм у козны с узлы I типа диаметром до 10 мм удалены с применением 2мм и 4мм эндоинструментов при локализации узлов по передней и боковым стенкам, при расположении узлов в дне матки конверсия инструментальной методики па электрохирургию, - вапоризацию узлов в сочетании с инструментальным удалением продуктов деструкции, позволила удалить узлы в течение одного вмешательства Кровопотеря во всех случаях была минимальна(не превышала 50 мл) Длительность вмешательств составила от 15 до 30 минут

Субмукозные узлы 1 типа с диаметром более 1см при проведении диагностической гистероскопии были выявлены у 26 больных 1-2см у 5 женщин, 2-Зсм у 11 больных, 3-4см у 6 и 4-5см еще у 4 больных Во всех случаях при диагностической гистероскопии миомэктомия не проводилась

С целью подготовки к предстоящей операции с применением монополярной электрохирургической резекции все 26 пациенток получали различную гормональную терапию не менее 3 мес, направленную на супрессию эндо-и миометрия Комбинированные прогсстины («марвелон») по 21дн схеме получали 16 больных, а 10 пациенткам с диаметром узлов более Зсм проводилась подготовка аналогом Гн-РФ «Бусерелип» 3 75мг 1 раз в 28дней Ежемесячно проводился ультразвуковой контроль состояния эндометрия и измерялся диаметр узла За врет наблюдения отмечено уменьшение размеров узлов на 0,5 - 1,5см на фоне приема аналогов Гн-РФ После достижения показателей М-эчо в 2-Змм у пациенток получавших аналоги Гн-РФ, и 3-4мм у больных получавших КОК, они госпитализировались для проведения гисгерорезектоскопии на фоне продолжающейся терапии

Субмукозпые узлы I типа диаметром от 1 до 2см во всех 5 случаях не зависимо от локализации основания удалены с применением методики монополярной электрохирургаческой резекции, в течение одного вмешательства с минимальной кровопотерей (не превышала 50 мл) Продолжительность вмешательства не более 30 мин, ни в одном из случаев

объем интравазации при эндохирургическом вмешательстве не превысил 600 мл

При гистерорезекции субмукозных узлов I типа диаметром от 2 до Зсм

(всего 11 больных) первичное вмешательство с применением методики резекции было эффективным (полное удаление ) зла) у 3 больных В 8 случаях резецировать интрамуральную часть узла не представлялось возможным Попытки смещения интрамуральной части узла к полости матки - изменение внутриматочнош давления, инструментальное вылущивание и введение утеротонических средств, эффекта не дали Был осуществлен переход к вапоризации интрамуральной части узла, при этом у 4-х пациенток в результате уменьшения размеров узла он вышел в полость матки, и был резецирован В остальных 4-х случаях «рождения» узла в полость матки не произошло и вмешательство было прекращено Интрамуральная часть миоматозного узла была оставлена на 2-й этап резекции у 4 из 11 больных

В ходе вапоризации на фоне введения утеротонического и вазопрессорного препарата терлипрессина (в/в 800-1000мкг) - «Реместип» были отмечены негативные эффекты повышенное газообразование при вапоризации и большие потери жидкости через цервикатьный канал, как следствие сокращения миометрия тела матки и расширения цервикалыюго канала

Продолжительность вмешательств составила от 20 до 40 минут, а наибольшее время определялось продолжительностью вапоризации до достижения критических цифр интравазации жидкости-диэлектрика в 1500мл, когда операция прекращалась Удавалось удалить от 'Л до 2/3 объема узлов

Второй этап резекции у 4 больных был предпринят через 1-1,5 месяца, на фоне продолжающейся супрессии эндо- и миометрия, по показаниям УЗИ, свидетельствоваших о смещении оставшейся интрамуральной части узла в полость матки,

На втором этапе все вмешательства были эффективными, то есть узлы были удалены(резецированы) полностью Оставшиеся части узлов можно было

охарактеризовать как узлы 0-1 типа, в трех случаях в виде детрита шаровидной формы, а в одном случае в виде типичного субмукозного узла Продолжительность вмешательств не более 15 минут Кровопотеря до 20 мл Интравазация жидкости до 300мл

При гистерорезекции субмукозных узлов I типа диаметром от 3 до 4см (всего 6 больных) и диаметром от 4 до 5см ( всего 4 больных) первичное вмешательство начиналось с резекции части узла выступавшей в полость матки Полностью удалить весь объем узла, используя только методику резекции, ни в одном из 10 случаев не удалось Потребовалось дополнительное применение методики вапоризации интрамуральной части узлов(с инструментальным удалением тканей после их деструкции), которая была эффективна у 2-х больных с узлами 3-4см в диаметре и 2-х больных с узлами 45см Ещё 3-х пациенток полностью были удалены интрамуральные части узлов путём вылущивания эндохирургическими щипцами(диаметр 4мм) У остальных 3-х больных полностью удалить оставшиеся интрамуральные части узлов не представилось возможным ввиду ограничения продолжительности вмешательства объемом интравазации жидкости-диэлектрика(1,5 литра) и малой подвижностью узла в его капсуле

Второй этап резекции у 3 больных был предпринят через1-1,5 месяца, на фоне продолжающейся супрессии эндо- и миометрия, с учётом даных УЗИ, свидетельствовавших о смещении(пролабировании) оставшейся интрамуральной части узла в полость матки ,

На втором этапе так же, как и у больных с узлами до Зсм в диаметре, все вмешательства были эффективными, то есть узлы были удалены(резецированы) полностью Оставшиеся части узлов можно было охарактеризовать как узлы 0 -I типа, во всех трех случаях в виде типичного субмукозного узла Продолжительность вмешательств не более 20 минут Кровопотеря до 20 мл Интравазация жидкости до 400мл

Таким образом, при гистероскопической миомэктомии субмукозных узлов I типа диаметром до 1см возможно эффективное применение

инструментальной методики, дополненной методикой вапоризации То есть, узел удаляется полностью при первичном вмешательстве При миомэктомии узлов I типа, диаметром от 1см до 5см, оптимальной является монополярная электрохирургическая резекционная методика в комбинации с вапоризацией и инструментальным удалением интрамуральной части узла Основным ограничителем продолжительности и радикальности миомэктомии на первом этапе является уровень интравазации жидкости-диэлектрика в объеме 1500мл Поэтапное выполнение радикальной миомэктомии позволяет предупредить развитие возможных осложнений без лапароскопического контроля за ходом резекции

Гистероскопическая миомэктомня субмукозных миоматозных узлов II типа осуществлена у 38 пациенток По факту кровотечения диагностическая гистероскопия с кюретажем стенок полости матки, предпринята у 10(26%) больных, у остальных 28(74%) больных диагностическая гистероскопия проводилась в первую фазу цикла, сразу после оканчания менструации

Попытки инструментального удаления миоматозных узлов II типа, непосредственно при диагностической гистероскопии, были предприняты у 10 больных с узлами с диаметром до 1см В результате применения эндоскопических ножниц и щипцов (диаметром 2мм), у 6 больных узлы исходившие из передней и боковых стенок, путем вскрытия капсулы узла ножницами с последующим его вылущиванием из стенки матки и эвакуацией из полости матки щипцами были полностью удалены

При локализации узлов в дне матки(всего 4 больных) - у 1 больной удалось произвести вскрытие капсулы узла ножницами и вылущить его из стенки щипцами диаметром 4мм Вскрытие капсулы узла ножницами еще у 3-х больных было успешным, но вылущение их из стенки, как щипцами диаметром 2мм, так и диаметром 4мм было технически невозможно из-за недостаточности фиксации узла в браншах инструмента

По ходу гистероскопии был осуществлен переход на использование монополярной электрохирургической методики - вапоризации Была

произведена вапоризация узлов с последующим инструментальным удалением оставшихся тканей

Таким образом субмукозные узлы II типа диаметром до 10 мм удалены с применением 2мм и 4мм эндоинструментов при локализации узлов по передней и боковым стенкам, при расположении узлов в дне матки конверсия инструментальной методики на электрохирургию, - вапоризацию узлов в сочетании с инструментальным удалением продуктов деструкции, позволила удалить узлы в течение одного вмешательства Кровопотеря во всех случаях была минимальна(не превышала 50 мл) Длительность вмешательств составила от 15 до 35 минут

Субмукозные узлы II типа с диаметром более 1см при проведении диагностической гистероскопии были выявлены у 28 больных 1-2см у 11 женщин, 2-Зсм у 10 больных, 3-4см у 3 и 4-5см еще у 4 больных Во всех случаях при диагностической гистероскопии миомэктомия не проводилась

С целью подготовки к предстоящей операции с применением монополярной электрохирургической резекции все 28 пациенток получали различную гормональную терапию не менее 3 мес, направленную на супрессию эндо-и миометрия Комбинированные прогестины («марвелон») по 21 дн схеме получали 11 больных, а 17 пациенткам с диаметром узлов более 2 см проводилась подготовка аналогом Гн-РФ «Бусерелин» 3 75мг 1 раз в 28дней

Субмукозпые узлы II типа диаметром от 1 до 2см в 7 случаях из 11, не зависимо от локализации, удалены с применением методики монополярной эелектрохирургической резекции, в течение одного вмешательства с минимальной кровопотерей (не превышала 50 мл)

В 4 случаях после резекции, выступающей в полость матки части узла, потребовалось проведение вапоризации интрамуральной части, что обеспечило уменьшение узла в размерах, его «рождение» из капсулы в полость матки и создало условия для окончательной резекции

Алгоритм гистероскопической миомэктомии субмукозных миоматозных узлов II типа представлен на рисунке 2

tïn<ipy\ti'ni.ibn:i я

MM'oai«»

................ ...

резекция радикальная 7 б-х(1-2см) 3 б-х(2-3см) ( 1-ыйэтап)

J ««

11-И.' 11)11 II.!. ............

i. fii» il.Hiii^

Пий'.......

4 им

IhWIIHITM 1МШ1М.1 .1.'. 'II.!* П I n

:: Вапоризишг^

S':"!* í^ví

ЩВДЗДстИбШЫ»«

удаление радикяльда ? вольных ■ ■ < t-ЫЙ ЭШ1 _)

pe je к ц и и

вапорщщия

■■■■ +

резекция ■■ радикальная 4 б-х. <1 -2см) 3 б-к (2-Зсм) ( 1-ый этап )

ряекцля

+

ваиордоацин

+

резекции +

инструмент

Радикальна» 2 б-х (2-Зсм) ' 2 f>-\ (3 4см) 1 б-я (4-5см) (1-ый этап)

Нсрадикальио um рамуралыю

2 б-х (2-Зсм) 1 б-я (3-4см)

3 б-х (4-5см)

Радикальное удаление - 6 б-х через 1,5 - 2мес - сулрессИВ ( 2 этап) Резекция

Рис.2. Алгоритм гистероскопической Ивомжтомии учло» 11 типа

При гис герорезскции субмукозиых узлов П пша диаметром от 2 до Зсм

( всего 10 больных) первичное вмешательство с применением методики резекции было эффективным (полное удаление узла) у 3 больных В 7 случаях резецировать интрамуральную часть узла не представлялось возможным Был осуществлен переход к вапоризации интрамуральной части узла, при этом у 5 пациенток, из 7, в результате уменьшения размеров узла он вышел в полость матки, и в 3-х случаях был полностью резецирован В остальных 2-х случаях «рождения» узла в полость матки не произошло, а оставшаяся интрамуральная часть была вылущена щипцами У 2-х больных интрамуральную часть миоматозного узла вылущить не удалось и она была оставлена на 2-й этап резекции(двое больных из десяти)

Продолжительность вмешательств составила от 30 до 40 минут, а наибольшее время определялось продолжительностью вапоризации и вылущения интрамуральной части узлов, до достижения критических цифр интравазации жидкое! и-диэлекгрика в 1500мл, когда операция прекращалась Удавалось удалить до 2/3 объема узлов Кровопотеря ни в одном случае не превышала 100мл Второй этап резекции у 2-х больных был предпринят через 1,5-2 месяца, на фоне продолжающейся супрессии эндо- и миометрия, по данным УЗИ, свидетельствоваших о смещении оставшейся интрамуральной части узла в полость матки На втором этапе все вмешательства были эффективными, то есть узлы были удалены(рсзсцированы) полностью

При гистерорезекции субмукозиых узлов II типа диаметром от 3 до 4см (всего 3 больных) и диаметром 01 4 до 5см ( всего 4 больных) первичное вмешательство начиналось с резекции части узла выступавшей в полость матки Полностью удалить весь объем узла, используя только методику резекции, ни в одном из 7 случаев не удалось Потребовалось дополнительное применение методики вапоризации интрамуральной части узлов и дополнительной резекции «родившейся» в полость интрамуральной части узла Полностью удалшь оставшиеся интрамуральные части узлов путем вылущивания эндохирургическими щипцами(диаметр 4мм) удалось у 3-х

пациенток У остальных 4-х больных из 7 полностью удалить оставшиеся интрамуральные части узлов не представилось возможным ввиду ограничения продолжительности вмешательства объемом интравазации жидкости-диэлектрика(1,5 литра) и малой подвижностью узла в его капсуле

На втором этапе так же, как и у больных с узлами до Зсм в диаметре, все вмешательства были эффективными, то есть узлы были удалены(резецированы) полностью Оставшиеся части узлов можно было охарактеризовать как узлы 0 -I типа, во всех четырех случаях в виде типичного субмукозного узла Продолжительность вмешательств не более 20 минут Кровопотеря до 20 мл Интравазация жидкости до 400мл

При гистероскопической миомэктомии субмукозных узлов II типа, диаметром до 1см возможно эффективное применение инструментальной методики, дополненной методикой вапоризации То есть, узел удаляется полностью при первичном вмешательстве

При миомэктомии узлов II типа, диаметром от 1см до 5см, оптимальной является монополярная электрохирургическая резекционная методика в комбинации с вапоризацией и инструментальным удалением интрамуральной части узла Основным фактором, ограничивающим продолжительность и радикальность миомэктомии на первом этапе, является уровень интравазации жидкости-диэлектрика в объёме 1500мл Поэтапное выполнение радикальной миомэктомии на фоне супрессии эндо- и миометрия позволяет предупредить развитие возможных осложнений без лапароскопического контроля за ходом резекции

Таким образом выбор методики гистероскопической миомэктомии, обеспечивающей первичное радикальное удаление субмукозного узла основывается на результатах дооперационной диагностики, выявляющей размер субмукозного узла, его локализацию в полости матки и объём его интрамуральной части, в соответствии с классификацией по трем типам 0 тип, I тип и II тип

Радикальность и безопасность гистероскопической миомэктомии с применением монополярных электрохирургических методик - резекции и вапоризации обеспечиваются предоперационной супрессией эндо- и миометрия и инграоперационным контролем уровня интравазации жидкости-диэлектрика, не более 1500мл

Этапный метод гастероскопической миомэктомии с применением монополярных электрохирургических методик резекции и вапоризации, в пределах капсулы узлов, диаметром от 2 до 5см, с различной локализацией в полости матки и различным объёмом иптрамуральной части исключает необходимость лапароскопического контроля и может проводиться под интраоперационным УЗИ

ВЫВОДЫ

1 1 При подозрении на субмукозное расположение узла миомы дооперационная диагностика, включающая УЗИ и гистероскопиию, а также их комбинация, позволяла объективно устанавливать размер узла, его локализацию в полости матки и объем интрамуральной части, что и определяло выбор методики гистероскопической миомэктомии Субмукозные узлы 0 типа выявлены у 31 больной, I типа - у 34 больных, II типа - у 38 больных из 103 обследованных с единственным субмукозным узлом миомы

2 Инструментальная методика гистероскопической миомэктомии без предварительной супрессии эндо- и миометрия, обеспечила первичное радикальное удаление с>бмукозных узлов всех типов, диаметром до 1см у 25(78,1%)больных ш 32-х , а у 7(21,9%) больных потребовалось дополнительное применение вапоризации

3 Методика вапоризации, при мощности 250-300Вт в режиме «резание» во всех случаях применения носила вспомогательный характер, приводя только к уменьшению объема узла, без его удаления и возможности гистологического исследования

4 Методика резекции, при мощности 80-90 Вт в режиме «резание», и дополненная вапоризацией является методикой выбора при субмукозных миоматозных узлах всех типов, диаметром от 1 до 5см Радикально при первичном вмешательстве удалены узлы у 53 (80,3%) больных из 66 В остальных 13( 19,7%) случаях вмешательства были прекращены ввиду угрозы избыточной интравазации жидкости диэлектрика и глубокого расположения интрамуральной части узла

5 Радикальность и безопасность резекции и вапоризации, в условиях монополярной электрохирургии, обеспечивались предоперационной супрессией эндо- и миометрия и инграоперационным контролем уровня интравазации жидкости-диэлектрика, не более 1500мл

6 Этапный метод с применением монополярных электрохирургических методик резекции и вапоризации, в пределах капсулы узлов, применен в 13( 12,6 %) случаях из 103 первичных гистероскопических миомэкюмий

При повторном вмешательстве узлы удалены полностью у всех 13 больных Этапный метод исключал необходимость проведения на первом этапе лапароскопического контроля за глубиной резекции интрамуральной части узла и осуществлялся под интраоперационным УЗ контролем

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При субмукозных миоматозных узлах 0 и I типа, диаметром до 10мм методом выбора может быть инструментальное(ножницы-щипцы-электрод) удаление с использованием операционного гистероскопа с рабочим каналом диаметром до 2мм

Применение операционного гистероскопа с рабочим каналом диаметром 4мм, предпочтительно, так как, позволяет использовать более мощные эндохирургические инструменты

Вмешательство может проводиться как при газовом, так и при жидкостном расширении полости матки Жидкость диэлектрик(глюкоза 5%) применяется в случае использования монополярных электрохирургических

электродов, а при применении биполярных электродов электропроводящая жидкость( физиологический раствор)

Удаление субмукозных узлов диаметром до 10мм не требует предоперационной супрессиии эндо-и миометрия и может проводиться, как на этапе первичной диагностической и лечебной гистероскопии/юоретажа, так и сразу после менструации

2 Оптимальным методом удаления субмукозно расположенных миоматозных узлов 0, I и II типа, диаметром до 5 см, независимо от их локализации является метод трансцервикальной гистерорезектоскопической миомэктомии (ТГРМ) с использованием монополярной электрохирургической технологии и методик резекции и вапоризации

3 Монополярные электрохирургические, резекционная и вапоризационная, методики применяются только при расширении полости матки жидкостями диэлектриками

4 Эффективность и безопасность резекции и вапоризации субмукозных узлов, а именно - одноэтапное удаление, при интравазации в пределах 1,5 литров жидкости диэлектрика, зависит от эффективной дооперациошюй супрессии эпдо-и миометрия Достижение эффекта супрессии оценивается по данным трансвагинального УЗИ, свидетельствующих об атрофии эндометрия и уменьшении размеров миоматозного узла Как правило достаточно 2-3 месяцев применения аналогов РГТ или антигонадотропных препаратов при размерах узлов 0 типа менее 4см, а I и II типа, менее 3 см

5 При размерах узлов 0 типа более 4см, а I и II типа, более 3 см резекция осуществляется в 2-3 этапа с перерывом в 1- 2 месяца на фоне продолжающейся супрессии эндо- и миометрия, что обусловливается ограничением продолжительности вмешательства, зависящим от превышения 1,5 литров интраоперационной интравазации жидкости диэлектрика

6 Одноэтапности полной миомэктомии субмукозных узлов I и II типа, за счет удаления, оставшейся после резекции и вапоризации, интрамуральной

части, может способствовать применение инструментального метода, осуществляемого эндохирургическими щипцами диаметром 3-4мм

7 Этапный метод удаления субмукозных миоматозных узлов I и II типа позволяет проводить гистероскопическую миомэктомию без шпраоперационного лапароскопического контроля

Список опубликованных работ

1 Л Л Кроткова, В И Курчишвили, У III Исамова Восстановление менструальной и репродуктивной функции после гистероскопической миомэктомии //Материалы Международного эндоскопического конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» -Москва -НЦАГи ПРАМН -2007 -с 325-327

2 У Ш Исамова, Л Л Кроткова, Гистероскопичесь ие технологии в восстановлении менструальной и репродуктивной функции у больных с субмукозной миомой матки // IV Международный конгресс «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)» -Москва -ФГУ НЦ АГ и П Росмедхехкотогий -2007 -с 21-22

3 У Ш Исамова, С Э Саркисов, Л Л Кроткова, Варианты гистероскопического хирургического лечения ообмукозного миоматозного узла // Материалы ViII Российского форума «Мать и Дитя» -Москва -2006 -с 397-398

4 У Ш Исамова, С Э Саркисов, JI Л I-Сро кова, Предоперационная медикаментозная подготовка больных с собмукозным миоматозиым узлом // Материалы VIII Российского форума «Мать и Дитя» -Москва -2006 -с 398-399

5 У Ш Исамова, С Э Саркисов, С С Исмаилова, Сравнитечьная эффективность методик лечения субмукозныч миоматозных \злов Журнал //Трудный пациент// 2007г№5,стр 5-8

6 С Э Саркисов, У Ш Исамова, Гистероскопия в лечении субмукозной миомы матки Журнал // Российского общества Акушеров-гинекологов// 2007г №1 стр 5-8

7 У Ш Исамова, Роль гистероскопии в лечении субмукозных миоматозных узлов Журнал //Медицинские науки//2006г №4(1 б),стр 21-24

8 У Ш Исамова, Гистероскопическое хирургическое удаление субмукозной миомы матки Журнал // Аспиранты и соискатели// 200бг №4,стр 217-220

Подп к печати 17 октября 2007 г Объем 1,8 п л Заказ № 348 Тираж 100 экз

Типография Управления «Реалпроект» 119526, г Москва, пр-т Вернадского, д 93 корп 1 Тел 433-12-13