Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки

Кроткова, Любовь Леонидовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кроткова, Любовь Леонидовна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки

На правах рукописи

Кроткова Любовь Леонидовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СУБМУКОЗНОЙ МИОМОЙ МАТКИ

14.00.27-Хирургия

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008 г

00344Э593

003449593

Работа выполнена на базе ГОУ ДПО «Российской медициской академии последипломного образования» Росздрава. Научные руководители: Доктор медицинских наук,

Профессор Мумладзе Р.Б.

Доктор медицинских наук,

Профессор Саркисов С.Э.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Профессор Хачатрян H.H.

Доктор медицинских наук,

Профессор Гус А.И.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится «/£>> X/ 200^г. в ч на заседании

диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава По адресу: 123995 Москва ул. Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава по адресу: 125445 Москва ул. Беломорская д.19.

Автореферат разослан ............. 20С|/г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

По различным данным современных авторов, миома матки диагностируется у 20-25% женщин репродуктивного периода, а в возрасте старше 40 лет выявляется у 40-50%. При этом наиболее неблагоприятным клиническим течением характеризуются миоматозные узлы с подслизистым расположением. Обильные маточные кровотечения с выраженной анемизацией, болевой синдром, резкая слабость, приводящие к снижению трудоспособности при субмукозной миоме - являются показаниями к оперативному лечению в объёме гистеротомии или гистероэктомии (Каппушева Л.М., Иванова Н.В. и соавт. 2005 г)

Лечение больных миомой матки с субмукозной локализацией узла путем выполнения гистероскопической миомэктомии вообще, и монополярной электрохирургической резекции узла миомы в частности, в современной гинекологии является методом выбора, позволяющим сохранить репродуктивное здоровье и улучшить качество жизни женщины (Кулаков В.И , Адамян Л.В и соавт 2005 г.)

Диагностика субмукозного расположения узла миомы с привлечением трансвагинального УЗИ, дополненного контрастированием полости матки и гистероскопией в современных условиях не вызывает затруднений и позволяет определять, как локализацию основания узла в полости матки, так и величину его интрамуральной части.

Из анатомических и физиологических особенностей матки следует представить полость, выстланную эндометрием, претерпевающим, циклические процессы пролиферации / секреции, через механизм отторжения функционального слоя в виде менструации, которые сопровождаются изменениями кровоснабжения эндометрия, миометрия и его сократительной активностью. При этом даже в условиях максимального расширенния полости

матки нормально пролиферированный (не гиперплазированный) эндометрий может закрывать всё поле зрения и делать невозможной визуализацию полости.

Необходимо также отметить, что постоянно-проточное расширение полости матки, для применения методики монополярной электрохирургической резекции осуществляется жидкостями-диэлектриками, а их интравазация в объёме более 1500 мл, может привести к развитию гипонатриемии, с вытекающими тяжелыми последствиями для жизни пациентки Лимит допустимого объёма интравазации жидкости, расширяющей полость матки, накладывает ограничение на продолжительность операции, что уменьшает объём резецируемой ткани, и как следствие первичная резекция заканчивается нерадикальным, частичным, удалением узла миомы, с необходимостью проведения повторного вмешательства. Помимо этого неполная резекция узла может быть обусловлена большой величиной интрамуральной части и отсутствием эффекта её пролабирования в полость матки после резекции.

Современная гинекологическая клиника обладает арсеналом медикаментозных средств, позволяющих осуществлять супрессию эндо- и миометрия с целью их гипотрофии или атрофии, в качестве условий проведения радикальных внутриматочных вмешательств. Такие традиционные для гинекологической практики утеротонические средства, как окситоцин и метилэргометрин, в последние годы пополнились терлипрессином, препаратом, обладающим утеротоническим и вазопрессорным эффектами («Реместип»), нашедшим применение в абдоминальной органосохраняющей хирургии матки.

В связи с этим встает вопрос о комплексном подходе к эндохирургическому лечению больных субмукозной миомой матки, включающим в себя медикаментозную подготовку к внутриматочному хирургическому вмешательству, медикаментозную поддержку самой операции и послеоперационное ведение больной.

Цель работы

Повышение эффективности (радикальности и безопасности) миниинвазивной хирургической операции миомэктомии, путем оптимизации медикаментозной подготовки и поддержки внутриматочного вмешательства, а также ведения послеоперационного периода.

Задачи исследования

1) Изучить диагностическую ценность I истероскопии и УЗИ в определении тактики применения различных методов миниинвазивной хирургической миомэктомии.

2) Провести сравнительное изучение эффективности подготовки к миомэктомии различными гормональными препаратами в стандартном режиме их применения.

3)Разработать и обосновать схему комплексной предоперационной подготовки к гистероскопической миомэктомии.

4)Изучить частоту и характер осложнений миниинвазивной хирургической миомэктомии в зависимости от метода предоперационной подготовки.

5) Оценить возможный риск неотложного хирургического вмешательства для коррекции возникших осложнений миниинвазивной хирургической миомэктомии в зависимости от метода предоперационной подготовки.

6) Изучить частоту железодефицитной анемии у больных с субмукозным расположением узла миомы, особенности течения предоперационного и послеоперационного периодов у больных с миомой матки и анемией в зависимости от характера и объема гистероскопической миомэктомии, а также степени тяжести анемии, и ее коррекции.

Научная новизна Новым является разработка комплексного эндохирургического лечения больных субмукозной миомой матки с учетом проведения сравнительной оценки эффективности различных методик подготовки к гистероскопической миомэктомии. Обоснована необходимость проведения

супрессивной гормональной подготовки миометрия и эндометрия для проведения миниинвазивной хирургической миомэктомии. Показано отсутствие необходимости в предоперационной супрессии эндометрия и миометрия для инструментальной миомэктомии при небольших размерах узлов 0 и 1 типа. Полученные данные позволили впервые показать необходимость проведения антианемической терапии для повышения эффективности миниинвазивной хирургической миомэктомии.

Практическая значимость работы Обоснована целесообразность проведения дооперационной офисной гистероскопии для конкретизации характеристик субмукозно расположенного миоматозного узла с целью определения тактики подготовки больной и выбора метода гистероскопической миомэктомии.

Проведенные исследования показали целесообразность гормональной супрессии эндометрия и миометрия перед миниинвазивной хирургической миомэктомией, и отсутствие необходимости гормональной подготовки для инструментального гистероскопического удаления небольших субмукозных миоматозных узлов 0 и 1-го типа. Изучена целесообразность, и рекомендовано проведение в дооперационном периоде антианемической терапии на фоне супрессивной гормональной подготовки, как перед гистерорезектоскопическими вмешательствами, так и перед

инструментальным гистероскопическим удалением узлов.

Большое практическое значение имеет широкое использование миниинвазивных технологий в лечении больных с субмукозными узлами миомы матки, что позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщины, отказаться от травматичных лапаротомий, которые сами по себе могут быть источниками серьезных осложнений.

Личное участие автора в получении результатов. Автор непосредственно проводил сбор, обработку и анализ научного материала, принимал участие в обследовании пациенток, проведении

диагностической гистероскопии, УЗИ органов малого таза; проведении комплексной гормональной подготовки пациенток к последующему хирургическому лечению.

Основные положения, выносимые на защиту I .Адекватным диагностическим комплексом, позволяющим определить локализацию субмукозного миоматозного узла, его тип и размер и позволяющим выбрать метод миниинвазивной хирургической миомэктомии является сочетание двухмерной эхографии и жидкостной гистероскопией Гистерорезектоскопическая миомэктомия является методом выбора в лечении субмукозной миомы матки.

2 Эффективность проведения миниинвазивного хирургического лечения зависит от адекватной гормональной подготовки эндометрия - супрессии до состояния гипоплазии и атрофии.

3.Проведение гормональной супрессивной терапии позволяет проводить в предоперационном периоде эффективную антианемическую терапию.

4.Интраоперационное применение утеротонических средств с целью увеличения пролабирования интрамуральной части узла в полость матки не оправдано ввиду возникающего нарушения механизма расширения полости матки.

Внедрение результатов работы в клиническую практику.

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ им. С П. Боткина и практическую работу гинекологических отделений ГКБ №52.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях межклинических конференций гинекологических и хирургических отделений ГКБ им. С.П.Боткина. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр Общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и

инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ «НЦ АГ и П. им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» на базе ГКБ им. С.П. Боткина 17.03 2008 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих научных журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, цветного приложения. Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 6 рисунков, 13 таблиц, цветное приложение к диссертации на 5 страницах, содержащее 10 рисунков.

Библиография включает 180 источников, в том числе - 85 отечественных и - 95 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ лечения 175 больных с единственным выявленным узлом миомы матки расположенным субмукозно, находившихся на обследовании и лечении в гинекологических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы в период с 2002 по 2007 гг. Проведено исследование анамнеза, клинического течения заболевания, основных параметров хирургических вмешательств, характеристик медикаментозной подготовки к внутриматочному вмешательству со стороны эндометрия.

Все пациентки 175 человек были распределены на 3 группы сравнения. Критерием отбора служил характер медикаментозной (гормональной) подготовки к гистерорезектоскопии, с учётом противопоказаний к гормонотерапии. Пациентки были в возрасте от 25 до 52 лет, средний возраст составил 40,5 ±1,3 года. Первая группа пациенток составила 56 человек. Больным первой группы, у которых при субмукозной миоме чаще выявлялась

железисто-кистозная гиперплазия и начальные стадии аденомиоза, подготовка проводилась гестагенными препаратами (дюфастон, норколут) по 10-15 мг (по 20 дневной схеме) Вторая группа - 63 человека, у пациенток второй группы при отсутствии фоновой железисго-кисюзной i иперш/азии супрессию эндометрия до состояния гипоплазии достигали назначением комбинированных эстроген-гестогенных препаратов монофазных (нон-овлон, марвелон, ригевидон). Третья группа - 56 человек, получала с целью подготовки эндо- и миометрия препараты аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (бусерелин, диферелин). Терапия начиналась на 20 день менструального цикла В данной работе мы использовали препараты бусерелин-депо, декапептил-депо и диферелин (3,75мг один раз в 28 дней).

Из специальных инструментальных методов диагностики использовали эхографию аппаратами «Aloka-1200» и «Hitachi EUB-405» с траневаишаиьным и трансабдоминальным сканированием, газовую и жидкостную гистероскопию аппаратами и инструментами «Olympus» (Япония) Ультразвуковое исследование во всех случаях было скрининговым методом диагностики. Окончательная диагностика проводилась во время газовой или жидкостной гистероскопии с интраоперационным ультразвуковым контролем, которая предпринималась, или по факту кровотечения и сопровождалась раздельным кюретажем стенок полости матки и цервикального канала, с лечебной и диагностической целью, или в плановом порядке в первую фазу цикла. Для уточнения состояния эндометрия, в случае проведения диагностической гистероскопии в плановом порядке, производили прицельную биопсию эндометрия и эндоцервикса.

При диагностической гистероскопии определяли размеры узлов миомы, их количество и локализацию. Кроме того, оценивали самый важный для гистерорезектоскопии параметр — объем интрамуральной части узла по классификации Wamsteker К. (1990 г). Весь узел расположен в полости матки на ножке или на широком основании - 0 тип. Более 50% в полости матки - I

тип. Более 50% в стенке матки - II тип. Во время гистероскопии уменьшая или увеличивая приток жидкости, изменяли внутриполостное давление, и тем самым степень пролабирования узла в полость матки, что позволяло дифференцировать подслизистые узлы первого типа от второго и выявлять интрамуральные узлы миомы с центрипетальным ростом.

В результате проведённых ТА и ТВ -УЗИ и диагностической гистероскопии О тип узла выявлен у —37 пациенток, I тип — у -70 и II тип — у -68 больных. При УЗИ субмукозную миому матки и её тип диагностировали • у 140(80%) пациенток из 175 обследованных. Диаметр узлов варьировал от 10 до 62 мм. У 35(20%>) женщин субмукозная миома и её характеристики выявлены только при гистероскопии. Это были узлы от ¡0 до 20 мм в диаметре преимущественно I типа - II типа. После выполнения диагностической гистероскопии и получения результатов гистологического исследования с последующей гормональной подготовкой, а при необходимости и антианемической терапией всем больным была выполнена '

гистерорезектоскопическая миомэктомия с применением резекционной и вапоризационной монополярнных электрохирургических методик в условиях | постоянно-проточного расширения полости матки 5% раствором глюкозы.

Рис. 1 Классификация субмукозных узлов миомы.

Гистерорезектоскопические операции проводились с помощью жесткого двухканального (постоянно- проточного) гистероскопа фирмы «OLYMPUS» (Япония), состоящего из телескопа и металлического корпуса с рабочим элементом диаметром ствола d = 8,5 мм и с телескопом d= 4мм с углом зрения 12 градусов.

Статистическая обработка.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Excel 2002 SP -1 и Statistika 6,0. Для обработки полученных данных использовали методы дескриптивной статистики и критерии оценки достоверности межгрупповых различий. Результаты представлены в виде среднеарифметической и ее стандартной ошибки (М ±ш). Межгрупповое сопоставление показателей проводилось с помощью t-критерия Стыодента для независимых выборок Межгрупповые различия считались достоверными при р < 0,05.

Расчет диагносической ценности методов обследования проводили по следующим формулам: диагностичекая чувствительность (ДЧ) = а / (а + с) в %; диагностическая специфичность (ДС) = d/(d+b) в %; диагностическая точность (ДТ) = (a+d) / (a+d=c+b) в %; диагностическая эффективность (ДЭ) = (ДЧ + ДС)/2, где, а - это количество истинно «+» результатов, b - это количество ложно «+» результатов, с - это количество ложно «-» результатов, d - это количество истинно «-» результатов (0.10. Реброва, 2002).

Основные результаты исследования и их обсуждение.

Применение принципа торможения менструальной функции, в качестве подготовки больных с субмукозной миомой матки к оперативному лечению, для уменьшения кровоснабжения матки и размеров миоматозных узлов обеспечивает условия для трансцервикальной миомэктомии при величине подслизистой опухоли до 5 см.

Благодаря гормональной подготовке к эндохирургическому лечению, в большинстве случаев выполнение гистерорезектоскопии производилось в

один этап, лишь в небольшом проценте случаев (16,4%) - при наличии миоматозных узлов на широком основании и глубоком расположении -требовалось повторное вмешательство, для окончательной электохирургической резекции опухоли.

По анамнезу, симптомам заболевания и результатам предоперационного обследования достоверных различий между группами не было выявлено, что позволяет их считать репрезентативными.

Пациентки были в возрасте от 25 до 52 лет, средний возраст составил 40,5 ±1,3 года. Средний возраст пациенток первой группы составил 42,5 ±1,5 лет, второй - 38,5 ± 3,5 лет; третьей - 40,5±1,3 лет. Наиболее часто встречались больные в возрасте 30-40 лет (в первой группе - 37,5% пациенток; во второй группе -29,41%; в третьей группе - 30,77%). В перименопаузальном периоде находилось в первой группе -25% пациенток; во второй группе -5,88%; в третьей группе -11,54%.

В ходе обследования пациенток были выявлены различная экстрагенитальная патология. Наиболее часто встречались заболевания органов дыхания 41,7%, заболевания сердечно-сосудистой системы - 37,1% случаев, желудочно-кишечного тракта - 34,2 % случаев, 9,7 % пациенток перенесли в прошлом аппендэктомию, другие оперативные вмешательства (грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, холецистэктомия) -6,8 % случаев. У 21% пациенток отмечались заболевания молочных желез, нарушения жирового обмена - 48% и эндокринной системы - 12,5%, хронический тонзиллит- 6,8%, варикозное расширение вен нижних конечностей-11%. Всего из 175 больных экстрагенитальную патологию имели все 175 человек во всех случаях сочетанную.

До выявления субмукозной миомы матки у 167(95,4%) женщин были ритмичные менструации, у 165 (94 %) — безболезненные, у 120 (68,57 %) — длительностью до 5 суток и у 45 (25,7%) — с умеренным характером

менструальных выделений. У 10 (5,7 %) женщин начиная с менархе менструации длились 6 суток и более при обильном их характере.

Первичным бесплодием страдали 15% женщин. У остальных 85 % в анамнезе было от 2 до 8 беременностей, большинство из которых закончились абортами. Анализ состояния генеративной функции больных и анамнестических данных достоверных различий между группами не выявил Во всех трех группах имелись нарушения репродуктивной функции.

С возникновением миомы матки характер менструальной функции у части больных изменился, при этом ритмичность менструаций сохранялась у 140 (80%) из них. Дисменорея выявлена у 45 (25,7 %), длительность менструаций 8 суток и более у 60 (34,2 %) женщин, менометроррагия — у 80 (45,7 %) пациенток. Дисменорея выявлена у 5 (18,52 %) - в первой группе; у 14-(21%) - во второй группе; и в третьей группе 5 (13%) случаев. Менометроррагия — в первой группе составила 10 (37%); во второй группе -32 (48%); в третьей группе 20 (53%). Развитие вторичной анемии отмечено в первой группе -12(44%); во второй - 20(30%); третьей 13 (34%) случаев. Статистически достоверных различий в частоте и характере нарушений менструального цикла не выявлено.

У каждой 3 женщины в анамнезе отмечены хронические воспаления влагалища, матки и/или придатков, а также патология шейки матки (эндоцервицит, псевдоэрозии, полип эндоцервикса). 26 (14,85 %) больных в прошлом оперированны на шейке матки, а двое на маточных трубах Из гинекологических заболеваний одинаково часто во всех группах встречались заболевания шейки матки, в третьей группе несколько чаще -хронический сальпингооофорит, хронический метроэндометрит, дисфункция яичников различного генеза Наиболее характерными для больных всех трех групп были болевой симптом, менометроррагии и анемия.

С целью профилактики воспалительных заболеваний пред- и интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия мы

начинали у пациенток, страдающих бесплодием, хроническими воспалительными заболеваниями, а также в случаях неполной резекции узла и предполагаемого дополнительного вмешательства на втором этапе эндохирургического лечения.

После выполнения диагностической гистероскопии и получения результатов гистологического исследования с последующей гормональной подготовкой, всем пациенткам была выполнена операция гистерорезектоскопия. С целью коррекции вторичной анемии нами проводилась комплексная терапия, включающая: терапию препаратами железа (сорбифер, ферроплекс и др.), при необходимости гемотрансфузии эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы. В нашем исследовании коррекция анемии проводилось в зависимости от выраженности изменений со стороны картины крови.

Таблица №1

Способы и методы коррекции анемии

Степень анемии 1 группа (геста гены) 2 группа КОК 3 группа аГнРГ

Легкая степень Анемии НЫ Юг\л Препараты железа (сорбифер, фенюльс) Нв 110- 90 г\л Препараты железа (сорбифер, фенюльс) Нв 100- 90 г\л Препараты железа (сорбифер, фенюльс) Нв 110- 90 г\л

Средняя степень Анемии НЬ 70 -89Ал Эпокрин, препараты железа Нв 85 -89 г\л Эпокрин, препараты железа, переливание плазмы и эр Массы Нв 70-75 г\л Эпокрин, препараты железа Нв 70- 75 г\л

Тяжелая степень анемии НЬдо 70 г\л Эпокрин, препараты железа переливание плазмы и эр Массы Нв 60-70 г\л Эпокрин, переливание плазмы и эр Массы, препараты железа Нв 55-70 г\л Эпокрин, переливание плазмы и эр Массы, препараты железа Нв 45-70 г\л

При анемии легкой степени - цифры гемоглобина до 110 г\л -проводилось лечение препаратами железа (сорбифер, ферроплекс, мальтоферр) в течение 10-14 дней.

При анемии средней степени тяжести - гемоглобин 70 -89 г\л -прводилась также терапия препаратами железа совместно с Эпокрином дозе 30-40 МЕ\кг (начальная доза) 2-3 раза в неделю подкожно в течение месяца, затем доза увеличивалась или оставалась неизменной в зависимости от

показателей гематокрита и гемоглобина. При повышении гематокрита менее 0,5% в неделю доза увеличивалась на 25 ЕД\кг через каждые две инъекции. При достижении терапевтического эффекта доза оставалась неизменной до оперативного вмешательства.

При выраженной анемии - цифры гемоглобина 70 г/л и ниже -проводилась гемотрансфузия (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма) с применением препаратов железа и эпокрина на протяжении длительного времени, что способствовало достижению положительного эффекта от терапии.

Таблица №2

Результаты коррекции анемии.

АНЕМИЯ 1 группа Гестагены 2 группа КОК 3 группа аГнРГ . Всего

56 б-\ 63 б-х 56 б-х 175 б-х

А бс % Абс % АСс % Абс %

До Лечения 25 44,7% 34 53,9% 27 48,2% 86 49,2%

После Лечения 11 19,7% 15 23,8% 12 21,4% . 3« 21,7%

Основной целью гормональной подготовки к гистерорезектоскопии было доведение эндометрия до состояния гипоплазии или атрофии. При этом уменьшение размеров субмукозного узла и изменение его положения относительно стенки матки, а именно увеличение его пролабирования в полость матки было желательным, но не обязательным результатом гормонотерапии. Показателем уменьшения толщины эндометрия служила величина М-эхо при динамическом УЗИ матки. М-эхо величиной в 4 - 5мм было характерно для гипопластичного эндометрия, а в 2-3 мм для атрофичного. Более 4-х месяцев подготовку не проводили, а миомэктомию осуществляли при величине М-эхо в 6-8мм.

Уменьшение размера узла на 1- 1,5 см было отмечено только в 3-й группе у 23 (41%) больных из 56, при этом у 10 больных с размерами узлов в 4-6см, узлы перестали пролабировать в полость матки и стали интрамурально-субсерозными, что потребовало изменения хирургической тактики, а именно выбора лапароскопического или лапаротомического доступа для миомэктомии, а пациентки были исключены из исследования.

Таблица №3

Результаты подготовки эндометрия в зависимости от

применявшейся гормонотерапии, и её продолжительности.

Группа Терапия -меся?Г|,«н1Ч1|1^ 1 группа гестагены 2 группа кок 3 группа аГнРГ Всего 175 б-х (100%)

56 б-х (100%) 63 б-х (100%) 56б-х (100%)

через 2 месяца Атрофия М-эхо 2-Змм Абс % Абс % Абс % Абс %

16 28,6% 16 : 9, 2%

Гипоплазия Мохо 4-5мм 3,5% 20 32% 42,8% 46 26,3%

М-эхо > 6-8мм 54 96,5% 43 68% 16 28,6% 113 64,5%

Продолжение терапии 54 43 16 113

через 3 месяца Атрофия М-эхо 2-Змм - -- 4,7% 8,9% • 8 4,5%

Гипоплазия М-эхо 4-5 мм -20 ' 35,7% /-25' 39,6% -" 7 12,5% . 52 29,7%

М-эхо > 6-8мм 34 60,7% 15 23,8% 4 7.2% 53 30 3%

Продолжение терапии 34 15 4 53

через 4 месяца Атрофия М-эхо 2-Змм -- -- 6,3% ' 7,2% ' 8 ' 4,5%

Гипоплазия М-эхо 4-5 мм . 28 - 50% 9,5% -- - 347 19 4%

М-эхо 6-8мм 6 10,7% 5 7,9% „ 11 6,3%

Проведение подготовки «чистыми» гестагенами у 56 больных, в течение 4 месяцев, ни в одном случае не позволило добиться атрофии эндометрия. Применение комбинированных прогестинов у 64 больных привело к атрофии эндометрия у 3-х (4,7%) через 3 месяца и ещё у 4-х (6,3%) больных через 4 месяца. Гипоплазия эндометрия через 2 месяца приёма отмечена у 2-х (3,5%) на фоне приёма гестагенов, и у 20 (32%) больных на фоне приёма комбинированных прогестинов. Через 3 месяца гипоплазия эндометрия была ещё у 20 (35,7%) на фоне гестагенов и у 25 (39,6%) на фоне комбинированных прогестинов. В конце четвёртого месяца подготовки «чистыми» гестагенами ещё у 28(50%) пациенток выявлена гипоплазия эндометрия, а из больных принимавших комбинированные прогестины у 6 (9,5%). Неэффективная подготовка эндометрия характеризовалась величиной М-эхо в 6-8мм и отмечена после четырёх месяцев у 6 (10,7%) больных, принимавших «чистые» гестагены и у 5 (7,9%) больных на фоне приёма комбинированных прогестинов.

Через 2 месяца подготовки эндометрия у 56 больных получавших аналог- гонадотропин рилюинг фактора (аГнРГ) атрофия эндометрия отмечена у 16 (28,6%), а гипоплазия у 24-х (42,8%) больных, через 3 месяца агрофия эндометрия достигнута ещё у 5 (8,9%), а гипоплазия ещё у 7 (12,5%) пациенток. К моменту окончания предоперационной подготовки, через 4 месяца, атрофия эндометрия отмечена ещё у 4(7,2%) из 56 пациенток.

Таким образом, применение «чистых» гестагенов позволяет подготовить эндометрий к гистерорезектоскопии, до уровня гипоплазии, в 89,3%, за 4 месяца, комбинированными прогестинами за 4 месяца в 92,1% до гипоплазии, в 6,3% до атрофии эндометрия. Наиболее эффективна подготовка аГнРГ, так через 3 месяца атрофия и гипоплазия эндометрия получена у 98,2% , а через 4 месяца у всех больных.

При первичном вмешательстве у 80 больных с узлами диаметром 1-2см, на фоне гипоплазии эндометрия, узлы удалены полностью у всех. Из 55

больных с узлами 2-4см первично, полностью удалены, на фоне атрофии эндометрия у 9 (16,4%), а на фоне гипоплазии у 27 (49,1%) пациенток, всего 65,6%). Нерадикальным (неполное удаление интрамуральной части) первичное вмешательство было у 8 (23%) из 35 больных с гипоплазией и у 11 (100%) больных с недостаточно подготовленным эндометрием, всего 19 (34,6%) пациенток из 55 с узлами диаметром 2-4см.

Из 30 больных с узлами 4-6см в диаметре первично удалены узлы у 17 (56,7%) на фоне атрофии и у 5 (16,7%) больных на фоне гипоплазии, всего у 22 (73,4%) пациенток. Нерадикальным первичное вмешательство было у 8 (26,7%) больных с большой интрамуральной частью узлов 1-го и Н-го типов, в условиях хорошо подготовленного эндометрия, атрофия у 6 из них, а гипоплазия у 2-х. Продолжительность операций колебалась от 20 минут до 40 минут и определялась, или полным удалением узла, или достижением максимально допустимого уровня интравазации жидкости диэлектрика в 1,5 литра. При этом вмешательство заканчивалось независимо от величины остающейся интрамуральной части узла. В основном удавалось удалить 2/3 объёма узла. Кровопотеря ни в одном случае не превысила 70 мл, в основном была в пределах от 30 до 50мл.

В ходе проведения операции были ятрогенные ожоги (пассивным электродом 4 случая - 2,4%, осложнения воспалительного и «интравазационного» характера ни в одном случае не отмечены. Ранние послеоперационные осложнения - обострение хронических воспалений внутренних половых органов 3 (1,8 % случаев).

В случаях необходимости сохранения генеративной функции и при условии соблюдения мер безопасности различных методик гистероскопической миомэктомии оправдано повторное (этапное) малоинвазивное эндоскопическое вмешательство. Этапное лечение обосновано и в тех клинических ситуациях, когда нет необходимости в сохранении матки, но риск операции в объёме гистероэктомии больше, чем риск этапных малоинвазивных вмешательств.

Второй этап резекции у 27 (16,4%) больных (13 больных с узлами I типа и 14 больных с узлами II типа) проведен на фоне продолжающейся гормонотерапии, через 1-1,5 месяца, по факту ультразвуковой диагностики пролабирования оставшейся интрамуральной части узла в полость матки. Операции во всех случаях были радикальными, оставшиеся части узлов удалены полностью. Время вмешательств не превышало 20-30 мин, при уровне интравазации жидкости - диэлектрика не более 600мл.

Больные выписывались на 1-2 сутки после операции (максимально 4 дня). Снижение трудоспособности в течение 3-4 дней. Что обеспечивает положительный экономический эффект (снижение количества койко-дней, дней нетрудоспособности). Восстановление менструальной функции и исключение патологических маточных кровотечений в 1-ой и 2-ой группе - в течение 1 месяца, в 3-ей группе - в течение 2-х месяцев. После проведенного лечения у 26 (15%) пациенток с первичным бесплодием у всех наступили желанные беременности в течение 1-2 -х лет, которые закончились родами.

В современной гинекологии гистерорезектоскопия является оптимальным миниинвазивным методом хирургического лечения больных с субмукозным расположением миоматозных узлов. Эта операция дает возможность сохранить репродуктивную функцию, улучшить качество жизни женщины, избежать калечащей органоуносящей операции. Прослеживается и экономический эффект данного вида хирургического лечения: снижение количества койко-дней, укорочение послеоперационного периода, и числа дней нетрудоспособности.

Выводы.

гистероскопической диагностикой размеров узла, его локализации в полости матки и величины его интрамуральной части.

2) Предоперационная супрессия эндо-и миометрия приводит к гипоплазии или атрофии эндометрия, уменьшению толщины миометрия и кровотока в нём, большему пролабированию узла в полость матки, уменьшению диаметра узла. Перечисленные эффекты супрессии эндо- и миометрия способствуют уменьшению начальной скорости интравазации жидкости - диэлектрика и времени вмешательства.

3) Для перевода эндометрия в состояние гипоплазии, чаще всего, и атрофии, редко, возможно применение чистых гестагенов не менее четырех месяцев; комбинированных прогестинов не менее трех месяцев. Наиболее эффективной является подготовка в течение трех- четырех месяцев аналогами гонадотропин -рилизинг гормона, у всех больных развивается атрофия эндометрия.

4)Радикальность миниинвазивной хирургической миомэктомии ограничивается продолжительностью вмешательства, не более 40 минут, обусловленной безопасным уровнем интравазации жидкости-диэлектрика, составляющим 1,5 литра Ни в одном случае не было электролитных нарушений. В 2,4% случаях отмечены ятрогенные ожоги в области пассивного электрода, а в 1% случаев обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

5) Неполное первичное удаление узла было закончено радикальной миомэктомией через 1-1,5 мес., на втором этапе, на фоне продолжающейся супрессии эндо-и миометрия, что позволяет исключить риск перфорации стенки матки при попытках удаления интрамуральной части узла.

6) Частота анемии до лечения составила 49,2%. Лечение железодефицитной анемии у больных с субмукозной локализацией узла перед гистрорезектоскопией, в виду гормонального торможения менструальной функции, является оптимальным. Проводилось препаратами рекомбинантного эритропоэтина (РЭПО) в сочетании с препаратами железа на фоне супрессии

эндо-и миометрия. Уровень гемоглобина у всех больных повысился на 10-20 единиц, что явилось хорошим результатом и позволило проводить операцию на фоне компенсированного состояния больных.

Практические рекомендации.

1. Во время проведения диагностической гистероскопии с использованием как жидкостного, так и газового расширения полости матки, с помощью традиционных эндохирургических инструментов, вводимых через рабочий (операционный) канал гистероскопа, возможно удаление узлов миомы до 10 мм.

2. Проведение предоперационной гормональной подготовки эндометрия с целью его супрессии до состояния гипоплазии возможно гестагенными препаратами, монофазными комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, аналогами гонадотропин-рилизинг гормона. Для достижения значительного (до 30 %) уменьшения размеров узлов миомы наряду со снижением кровоснабжения миометрия и эффективной атрофизации эндометрия, целесообразно применение в течение 2-3 месяцев «Бусерелина ацетата» -0,25 раствора, 300 мг в день - интраназальный спрей или «Бусерелина -депо» в 3,37 мг один раз в 28 дней. Выбор препарата должен определяться исходным состоянием эндометрия, возрастом пациенток, их соматическим и социальным статусами.

3. Для оценки эффективности гистерорезектоскопической миомэктомии целесообразно проведение динамического УЗИ через 1-3 месяца после операции.

4. В случае превышения уровня допустимой интравазации жидкости диэлектрика в 1500 мл целесообразно интраоперационное контролируемое введение диуретических средств с целью коррекции гемодилюции и гипонатриемии.

5. С целью компенсации вторичной анемии, целесообразно проведение коррекции цифр гемоглобина в предоперационном периоде в зависимости от выраженности анемии на фоне торможения менструальной функции

6. Применение в ходе операции утеротоников и вазопрессоров (окситоцина 510 ед и терлипрессина 800-1000мкг) не оправдано. В нашем исследовании при их применении, особенно терлипрессина, наблюдалось выраженное сокращение миометрия тела матки и расширение цервикального канала, что приводило к неконтролируемой потере жидкости из полости матки, и как следствие, падению внутриматочного давления с невозможностью визуализации операционного поля.

7. В настоящее время трансцервикальная монополярная электрохирургическая резектоскопическая миомэктомия является методом выбора в лечении больных с субмукозной миомой матки диаметром до 5см, ввиду её высокой эффективности, низким процентом осложнений и снижением экономических затрат, обусловленных уменьшением количества койко-дней Уровнем практического внедрения целесообразно считать крупные гинекологические стационары городского и республиканского подчинения, с оснащением их необходимым оборудованием и инструментарием, а также проведением курсов по обучению врачей данной методике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

ЬКроткова Л.Л. Гистерорезектоскопическая миомэктомия как рациональный метод органсохраняющей операции у больных с субмукозной миомой матки. Анналы хирургии - Москва, 2008, №1 С. 54-58.

2. Кроткова Л Л., Исамова У.Ш. Эффективность применения препарата «Диферелин» в подготовке больных к гистерорезектоскопической миомэктомии // Врач. - Москва, 2008, № 1 С. 44-46.

3.Исамова У.Ш , Саркисов С.Э., Кроткова Л.Л. Варианты гистероскопического хирургического лечения субмукозного миоматозного узла // Материалы всероссийского форума «Мать и дитя» - Москва, 2006,- С.397-398

4. Кроткова Л.Л., Саркисов С.Э Комплексный подход в подготовке больных к гистерскопическим миомэктомиям // Трудный пациент - Т.5 №9, Москва, 2007,-С 7-10.

5. ИсамозаУ.Ш., Кроткова Л. Л. Гистероскопические технологии в восстановвлении менструальной и репродуктивной функции у больных с субмукозной миомой матки // Сборник материалов IV международного конгресса «Актуальные вопросы вспомогательных репродутивных технологий» -Москва, 2007,-С. 21-22.

6. Кроткова Л.Л., Курчишвили В.И, Исамова У.Ш. Восстановление менструальной и репродутивной функции -после гистероскопической миомэктомии // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - Москва, 2007 - С.325-326.

7. Барсегян Г О., Литвинцева Н.Г., Кроткова Л Л. Применение препарата «Бусерелин» с целью подготовки к гистероскопическому удалению субмукозных миоматозных узлов // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - Москва, 2006. - С.113-114.

8. Исамова У.Ш., Саркисов С.Э., Кроткова Л.Л. Предоперационная медикаментозная подготовка больных с субмукозным миоматозным узлом// Материалы всероссийского форума «Мать и дитя» - Москва, 2006,- С.398-399

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ УЗИ - ультразвуковое исследование аГнРГ - аналог- гонадотропин рилизинг фактора РЭПО - препараты рекомбинантного эритропоэтина Нв - гемоглобин

ЖДА - железо-дефицитная анемия

Подписано в печать 24.09.2008. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз Заказ № 1978

■эмискивско! и I ис>'ДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40

Оглавление диссертации Кроткова, Любовь Леонидовна :: 2008 :: Москва

ВВЕДНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные аспекты патогенеза и лечения миомы матки, обосновывающие комплексный подход к гистероскопической миомэктомии обзор литературы).

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2.Методы исследования.

2.2.1. Ультразвуковая диагностика.

2.2.2. Гистероскопическая диагносика.

2.2.3. Гистерорезектоскопическая миомэктомия.

2.2.4. Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Результаты коррекции вторичной железодефицитной анемии.

3.2. Влияние предоперационной супрессии эндо-и миометрия на результаты гистерорезектоскопической миомэктомии.

3.3.Медикаментозная поддержка гистерорезектоскопии.

3.4. Профилактика и лечение возможных осложнений.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кроткова, Любовь Леонидовна, автореферат

Лечение больных миомой матки с субмукозной локализацией узла путем выполнения гистероскопической миомэктомии вообще, и монополярной электрохирургической резекции узла миомы в частности, в современной гинекологии является методом выбора, позволяющим сохранять репродуктивное здоровье и улучшать качество жизни женщины (32,35,167,168).

Необходимо также отметить, что постоянно-проточное расширение полости матки, для применения методики монополярной электрохирургической резекции осуществляется жидкостями-диэлектриками, а их интравазация в объёме более 1500 мл, может привести к развитию гипонатриемии, с вытекающими тяжелыми последствиями для жизни пациентки. Лимит допустимого объёма интравазации жидкости, расширяющей полость матки, накладывает ограничение на продолжительность операции, что уменьшает объём резецируемой ткани, и как следствие первичная резекция заканчивается нерадикальным, частичным, удалением узла миомы, с необходимостью проведения повторного вмешательства. Помимо этого неполная резекция узла может быть обусловлена большой величиной интрамуральной части и отсутствием эффекта её пролабирования в полость матки после резекции.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности (радикальности и безопасности) гистерорезектоскопической миомэктомии путём оптимизации медикаментозной подготовки и поддержки внутриматочного вмешательства, а также ведения послеоперационного периода.

Задачи исследования.

Для достижения вышеозначенной цели нами были определены следующие задачи:

1) Изучить диагностическую ценность гистероскопии и УЗИ в определении тактики применения различных методов гистероскопической миомэктомии.

4)Изучить частоту и характер осложнений гистероскопической миомэктомии в зависимости от метода предоперационной подготовки,

5) Оценить возможный риск неотложного хирургического вмешательства для коррекции возникших осложнений гистероскопической миомэктомии в зависимости от метода предоперационной подготовки.

Научная новизна:

Новым является разработка комплексного эндохирургического лечения больных субмукозной миомой матки с учетом проведения сравнительной оценки эффективности различных методик подготовки к гистероскопической миомэктомии. Обоснована необходимость проведения супрессивной гормональной подготовки миометрия и эндометрия для гистерорезектоскопической миомэктомии. Показано отсутствие необходимости в предоперационной супрессии эндометрия и миометрия для инструментальной миомэктомии при небольших размерах узлов 0 и 1 типа. Полученные данные позволили впервые показать необходимость проведения антианемической терапии для повышения эффективности гистерорезектоскопической миомэктомии.

Практическая значимость:

Обоснована целесообразность проведения дооперационной офисной гистероскопии для конкретизации характеристик субмукозно расположенного миоматозного узла с целью определения тактики подготовки больной и выбора метода гистероскопической миомэктомии.

Проведенные исследования показали целесообразность гормональной супрессии эндометрия и миометрия перед гистерорезектоскопической миомэктомией, и отсутствие необходимости гормональной подготовки для инструментального гистероскопического удаления небольших субмукозных миоматозных узлов 0 и 1-го типа. Изучена целесообразность, и рекомендовано проведение в дооперационном периоде антианемической терапии на фоне супрессивной гормональной подготовки, как перед гистерорезектоскопическими вмешательствами, так и перед инструментальным гистероскопическим удалением узлов.

Большое практическое значение имеет широкое использование миниинвазивных технологий в лечении больных с субмукозными узлами миомы матки, что позволяет отказаться от травматичных лапаротомий, которые сами по себе могут быть источниками серьезных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту: 1 .Адекватным диагностическим комплексом, позволяющим определить локализацию субмукозного миоматозного узла, его тип и размер и позволяющим выбрать метод гистероскопической миомэктомии является сочетание двухмерной эхографии и жидкостной гистероскопией Гистерорезектоскопическая миомэктомия является методом выбора в лечении субмукозной миомы матки.

2.Эффективность проведения гистерорезектоскопии зависит от адекватной гормональной подготовки эндометрия - супрессии до состояния гипоплазии и атрофии.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки"

Выводы.

1) Тактика ведения больных с субмукозной миомой матки, при планировании органосохраняющего гистероскопического хирургического лечения определяется предварительной ультразвуковой и окончательной гистероскопической диагностикой размеров узла, его локализации в полости матки и величины его интрамуральной части.

4)Радикальность миниинвазивной хирургической миомэктомии ограничивается продолжительностью вмешательства, не более 40 минут, обусловленной безопасным уровнем интравазации жидкости-диэлектрика, составляющим 1,5 литра. Ни в одном случае не было электролитных нарушений. В 2,4% случаях отмечены ятрогенные ожоги в области пассивного электрода, а в 1% случаев обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

5) Риск возникновения перфорации стенки матки возникающий при попытке удаления интрамуральной части узла субмукозной миомы исключается при применении двухэтапного метода удаления узла.

6) Анемия до лечения выявлена у 49,2% пациенток. Лечение железодефицитной анемии у больных с субмукозной локализацией узла перед гистрорезектоскопией, в виду гормонального торможения менструальной функции, является оптимальным. Проводилось препаратами рекомбинантного эритропоэтина (РЭПО) в сочетании с препаратами железа на фоне супрессии эндо-и миометрия. Уровень гемоглобина у всех больных повысился на 10-20 единиц, что явилось хорошим результатом и позволило проводить операцию на фоне компенсированного состояния больных.

Практические рекомендации

1. Во время проведения диагностической гистероскопии с использованием как жидкостного, так и газового расширения полости матки, с помощью традиционных эндохирургических инструментов, вводимых через рабочий (операционный) канал гистероскопа, возможно производить удаление узлов миомы до 10 мм.

7. В настоящее время трансцервикальная монополярная электрохирургическая резектоскопическая миомэктомия является методом выбора в лечении больных с субмукозной миомой матки диаметром до 5 см, ввиду её высокой эффективности, низким процентом осложнений и снижением экономических затрат, обусловленных уменьшением количества койко-дней. Уровнем практического внедрения целесообразно считать крупные гинекологические стационары городского и республиканского подчинения, с оснащением их необходимым оборудованием и инструментарием, а также проведением курсов по обучению врачей данной методике.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Кроткова, Любовь Леонидовна

1. Адамян JI.B., Алексеева M.JL, Андикян С.И., Торганова И.Т. О возможных причинах нарушения репродуктивной системы у больных миомой матки// Репродуктивная функция больных миомой матки. — М., 1984. — С. 47-51.

2. Адамян JI.B.Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы еевосстановления после хирургического лечения: Дис.д-ра. мед. наук. — М.,1985.-397с.

3. Адамян JI.B., Стругацкий В.М., Чельцова Н.В., Данилов А.Ю. Принципы восстановительного лечения больных после реконструктивно-пластических операций на матке и придатках// Журн. Акуш. и гинекология. — 1986. — № 9. — С. 16-18.

4. Адамян JI.B., Белоглазова С.Е. Роль гистероскопии и гистерорезектоскопии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний // Материалы Международного Конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". —М., 1997. —т. I. —С. 63-65.

5. Адамян Л.В., Демидов В.Н., Хачатрян А.К. Гистероскопическая и эхографическая диагностика аденомиоза// Материалы Международного Конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". М.,-1997.—т. I.-C. 54.

6. Аракелянц А.Б. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных с миомой матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. —М., 1980. —20 с.

7. Ароян З.Г. Тактика подготовки эндометрия в программе ЭКО// форум Мать и дитя - Тез. Доклад. -М.,- 2004 с . 325

8. Аскерханова Э.Р., Омаров С.М. Предоперационная подготовка больных с миомой матки, страдающих ожирением// Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. — М., 1983. — С. 153-157.

9. Берсенева И.Ю., Усанов В.Д. Отдаленные результаты лечения гиперпластических процессов эндометрия методами аблации эндометрия в сравнении с гормональными препаратами// Тез.докл. форум «мать и дитя» -2004 г с. 333-334.

10. Бреусенко В.Г., Орисакве Я. Гистероскопия в гинекологической практике//Журн. Акуш. и гинекология. — 1982. — № 8. — С. 53-55.

11. Василевская JI.H. Современные аспекты консервативного лечения больных миомой матки. — М., 1982. — 88 с.

12. Василевская JI.H., Панкина Г.И., Сайд Анис Бакри Оперативное лечение подслизистой миомы матки у женщин репродуктивного возраста// Современные принципы реконструктивно-восстановительной хирургии в гинекологии. — М., 1984. — С. 69-73.

13. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: диагностика и лечение: Метод, рекомендации. JL, 2006.-28с.

14. Гуменюк Е.Г. Прогнозирование возникновения миомы матки в зависимости от особенностей периода полового созревания// Вопросы охраны материнства и детства.— 1985.— № 10. — Т. 30. — С. 46-49.

15. Гус А.И. Значение эхографии в выявлении патологии эндометрия. Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Москва, 1987. — 19 с.

16. Давыдов А.И., Бахтияров К.Р., Белоцерковцева Л.Д. Гистерорезектоскопия: возможности и перспективы//Журн. Акуш. и гинек. — 1997.—№2.—С.7-10.

17. Дамиров М.М., Шабанов A.M., Саркисов С.Э., Слюсарь Н.Н. Аденомиоз: ультразвуковая диагностика// Врач. — 1995. ■— №10. С. 29-31.

18. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика объёмных образований женских половых органов//Журн. Акуш. и гинекология. — 1983. — №2. —С. 57-59.

19. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. — М.: Медицина, 1990. — С. 22-27.

20. Ельцов-Стрелков В.И., Лебедев Н.В., Голикова Т.П. Возможности гистероскопии при непрерывном орошении полости матки//Журн. Акуш. и гинекология. — 1981. — № 2. — С. 44-45.

21. Ельцова-Стрелкова В.М. Значение гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии: Дис.канд. мед. наук.— М., 1980. — 123 с.

22. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Зуев В.М., Бахвалова А.А. Гистерорезектоскопия и лазерная хирургия в коррекции внутриматочной патологии//Журн. Акуш. и гинек. — 1997. — №1.— С. 14-16.

23. Каппушева Л.М., Иванова Н.В., Бреусенко В.Г. Трансцервикальная миомэктомия с помощью гистероскопии// Материалы Международного конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". М., 1997.—т. I.—С. 213-215.

24. Каппушева Л. М, Комарова С.Н., Коган О.М. Подслизистая миома матки в перименопаузе подходы к тактике ведения Альтернатинвые методы лечения миомы матки -М.- 2003 г. с 128-129.

25. Кашия Г.Ш. Диагностическое значение определения микроциркуляции у больных миомой матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1986. —24с.

26. Кондриков Н.И. Биопсия эндометрия в гинекологической практике//Журн. Акушерство и гинекология. — 1989. — №4. — С. 68-74.

27. Кох Л.И., Радионченко А.А., Камнева Т.Г. Особенности строения миометрия при лейомиоме матки//Журн. Акуш. и гинекология. — 1988. —№ 5. — С. 8-10.

28. Краснопольский В.И. Консервативная миомэктомия//Журн. Акуш. и гинекология. — 1985. — № 3. — С. 72-75.

29. Кузин В.Ф., Кузнецова JI.B. Прогнозирование состояния генеративной функции у больных после консервативной миомэктомии// Тез. Докл. Всесоюзного симпозиума. — Рига, 1985. — С. 35-37.

30. Кулаков В.И., Краснопольский В.И., Иоселиани М.Н. Консервативно-пластические операции у больных миомой матки// Вопросы хирургического лечения больных миомой матки. — Самарканд, 1980. — С. 48-50.

31. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Белоглазова С.Е. Диагностическая и хирургическая гистероскопия//Журн. Акуш. и гинек. 1993.—№4.—С. 55-59.

32. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Зурабиани З.Р. Использование золадекса в предоперационной подготовке больных с субмукозной миомой матки и внутриматочной перегородкой// Материалы Международного Конгресса

33. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". — М., 1997. — т. I.— С. 217-218.

34. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Белоглазова С.Е. Руководство по оперативной гинекологии//медицинское информационное агенство-М., 2006 С.137-145

35. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Корнеева И.Е. и др. Принципы лечения миомы матки// Журн. Акушерство и гинекология.- 2002. №4. С 1-4

36. Майоров М.В. (Женская консультация Харьковской городской клинической многопрофильной больницы № 8) "Миома матки: хирургический экстремизм или медикаментозный консерватизм?"-М., 2005.- С. 5-25

37. Малевич К.И., Трушникова Е.В., Галетич З.А. Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода у больных с фибромиомой матки и заболеваниями сердечно-сосудистой системы// Патология сердечно-сосудистой системы. — Минск, 1984. — С. 88-89.

38. Манушарова Р.А., Черкезова Э.И.// Применение Аналогов -ГнРГ при гормонально зависимых заболеваниях., М. -2005

39. Меглей С.А. //Современные аспекты этиологии и патогенеза миомы матки-М., 2003

40. Мовсисян Э.Т. Прогностическое значение допплерометрии и эхографии у больных с аблацией эндометрия (гистерорезектоскопической деструкцией): Автореф. Дис. . канд.мед.наук.- СПб., -2006.-26 с.

41. Нечайкин А.С., Пешев Л.П., Андреева Н.А., Беликова Е.В.Оптимизация предоперационной подготовки больных пролапсом матки// форум Мать и дитя М.- 2004, с 464.

42. Пашков В.М., Лебедев В.А. Эндохирургическое лечение больных гиперпластическими процессами эндометрия//— Москва -2004 форум Мать и дитя, с. 475-476.

43. Паллади Г.А., Штемберг М.И., Самойлова О.Г. К хирургическому лечению миомы матки// Вопросы хирургического лечения миомы матки// Тез. Докл. 3-го симпозиума.— Самарканд, 1980. — С. 10-12.

44. Паллади Г.А., Штемберг М.И., Самойлова О.Г. К хирургическому лечению миомы матки// Вопросы хирургического лечения миомы матки// Тез. Докл. 3-го симпозиума.— Самарканд, 1980. — С. 10-12.

45. Перельман В.М., Базина З.А. Рентгенодиагностика основных гинекологических заболеваний. — М., 1982. — 60 с.

46. Пономарев В.В. и соавт. Опыт лечения гиперпластических процессов путем трансцервикальной резекции эндометрия // форум Мать и дитя, М-2004 с 343-344.

47. Попов Э.Н. Опыт применения электродеструкции эндометрия для лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин перименопаузального возраста//Журн. Акуш. и гинекология. — 1996. — №5.— С. 41-43.

48. Попов А.А., Мачанските и соавт. Целесообразна ли хирургическая подготовка пациенток к ЭКО// современные репродутивные технологии влечении бесплодия -М.-2005 с218

49. Прилепская В.Н. // Внутриматочная контрацепция. — М., 2000.

50. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Дядик Т.Г. Удаление субмукозных узлов под контролем гистероскопии// Вопр. хирургического лечения больных миомой матки/ Тез. докладов 3-го симпозиума по проблеме "Миома матки". — Самарканд, 1980. —С. 51-52.

51. Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии. — М., 1983. — 197 с.

52. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Альмагуси И.О. и др. Диагностическое и терапевтическое значение гистероскопии в гинекологической практике.— Сов. медицина, 1983. — № 6. — С. 91-94.

53. Савельева Г.М., Богинская JI.H., Бреусенко В.Г., Жилкин Г.В. Эндоскопия в акушерстве и гинекологии// Руководство по клинической эндоскопии.— М.: Медицина, 1985. — С. 469-502.

54. Савицкий В.Г., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетическая терапия).- СПб, 2000.- 90-139.

55. Самойлов А.Р., Адамян JI.B., Чернуха Е.А., Шмаков Г.С. Беременность и роды после реконструктивно-пластических операций на матке и придатках//Журн. Акуш. и гинекология.— 1986.—№ 9.— С. 19-21.

56. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань матки. — М., 1981.—34 с.

57. Сидорова И.С. Миома матки и беременность.— М.: Медицина, 1985.— 190 с.

58. Сметник В.П., Тумилович Л.Г.//Неоперативная гинекология. СПб., 1995.

59. Соснин Н.А. Современные подходы к хирургической гистероскопии при субмукозной миоме матки — Альтернативные методы лечения миомы матки; М.-2004 г с. 146-147

60. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия в лечении внутриматочной патологии// Журн. Акушерство и гинекология. -1996.- №5.-С.8-12

61. Тамурова JI.C., Дубинкина Е.П., Килимник М.А. Влияние миомэктомии на генеративную функцию женщин// Морфология, клиника, диагностика и лечение предопухолевых процессов и опухолей. — Краснодар, 1981. — С. 99101

62. Тимошенко JI.B., Горобец Е.И., Калюжная В.Н. К вопросу показаний к консервативно-пластическим операциям при фибромиомах матки// Тез. докладов 3-го симпозиума по проблеме "Миома матки". — Самарканд, 1980. — С. 47-48.

63. Тимошенко JI.B., Горобец Е.И., Кущ В.Н. Профилактика осложнений в послеоперационном периоде у женщин, перенесших консервативную миомэктомию// Вопросы хирургического лечения больных миомой матки.— Самарканд, 1980. — С. 64-65.

64. Тихомиров A.JI., Ч.Г. Олейник, Д.М. Лубнин (Кафедра акушерства и гинекологии ФПДО МГМСУ, Москва) "Современный алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки"; М.- 2004

65. Ткаченко Э.Р., Селиверстов А.А., Степанян А.А. Преимущества использования гистерорезектоскопии в лечении больных субмукозной миомой матки — тезисы форума Мать и дитя — М. -2002 г с 149-150.

66. Уварова Е.В. Клинико-патогенетическое обоснование врачебной тактики при сочетанных доброкачественных гиперпластических процессах матки у больных репродуктивного возраста//Журн. Акуш. и гинекология.— 1989.— №7.—С. 19-23.

67. Умаханова М.М., Гасанова С.Ш. (Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ)" Современные представления о морфо- и патогенезе миомы матки», М. -2005 г.

68. Фриновская H.H. Экстренная хирургическая помощь больным с миомой матки, сопровождающейся кровотечением. — М., 1980. — С. 45-48.

69. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симиотика, диагностические трудности и ошибки. -«ЭЛБИ- СПб» С-Петеребург, 2003. С.351-361.

70. Цхай В.Б., Макаренко Т.А. и соавт. Опыт выполнения трансцервикальной резектоскопической миомэктомии — Современные технологии в диагностике гинекологических заболеваний М. - 2004 г cl55-156.

71. Шелест В.Н. Гипертрофия гладкомышечных клеток как элемент патогенеза быстрого роста узла миомы//Журн. Акуш. и гинекология.— 1987. — № 7. — С. 16-19.

72. Шерстнев Б.Ф. Усовершенствование операций влагалищной миомэктомии при рождающейся подслизистой миоме матки// Акуш. и гинеклогия. — 1980. — № 1. — С. 47-48.

73. Шилко А.Н. Генеративная функция у больных миомой матки: Дис.канд.мед. наук. — Минск, 1984. — 19 с.

74. Шкоденко В.А., Бассалык Л.С., Кузьмина З.В., Муравьева Н.И., Такташева Р.Н. Состояние эндометрия у больных миомой матки// Репродуктивная функция у больных миомой матки. — М., 1984. — С. 88-94.

75. Шустова В.И., Тагильцева М.П. Гистохимическая характеристика фибромиом матки. — Омск, 1983.—7 с. Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗСССР, № 177-185-83.

76. Arcaini L., Federici D., Muggiasca L., et al. Hysteroscopic myomectomy // Minimally Invasive Therapy — 1994 -Vol. 3 — P. 203-205.

77. Barbosa J., Bakos O., Olssen S.E. et al. \\ Contraception.-1990.-42.-P.51-66.

78. Barringtion J.,Bowen Simpkins F. \\ Obstet. Gynecol. - 1997.-17 (4). P.416-417.

79. Benagiano G. Kivinen ST. Fadini R. Cronje H. Klintorp S. van der Spuy ZM. Zoladex (goserelin acetate) and the anemic patient: results of a multicenter fibroid study Fertil Steril 1996 Aug;66(2):P 223-9.

80. Brandner P. Neis KJ Possibilities and limits of operative hysteroscopy: an update on transcervical resectoscopic uterine surgery Int Surg 1996 Jul-Sep;81(3):P 259-65.

81. Broekmans FJ. GnRH agonists and uterine leiomyomas Hum Reprod 1996 Nov; 11 Suppl 3:P 3-25.

82. Bustos Lopez HH. Miranda Rodriguez JA. Kably Ambe A. Serviere Zaragoza et al. Preoperative management of uterine leiomyomatosis using pituitary gonadotropin-releasing hormone analogues -: Ginecol Obstet Мех 1995 Aug; P63:356-64.

83. Cadepond F. Ulmann A. Baulieu EE. RU486 (mifepristone): mechanisms of action and clinical uses.- Annu Rev Med 1997;48:P 129-56.

84. Corson, S.L. and Brooks, P.G. Resectoscopic myomectomy. Fertil. Steril., 1991,55, 1041-1044.

85. Deligdisch L. Hirschmann S. Altchek A. Pathologic changes in gonadotropin releasing hormone agonist analogue treated uterine leiomyomata Fertil Steril 1997 May;67(5):P 837-41.

86. De Leo V. Morgante G. Lanzetta D. D'Antona D. Bertieri RS. Danazol administration after gonadotrophin-releasing hormone analogue reduces rebound of uterine myomas Hum Reprod 1997 Feb;12(2):P 357-60

87. Donnez, J., Gillerot, S., Bourgonjon, D. et al. Neodymium: YAG laser hysteroscopy in large submucous fibroids. Fertil. Steril., 1990, 54, 999-1003.

88. Donnez, J., Nisolle, M. and Clerckx, F. Hysteroscopic myomectomy. Parthenon Publishing, New York, 1994, pp. 298-305

89. Eldar-Geva, Т., Meagher, S., Feldberg, D. et al. Effect of intramural, subserosal, and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil. Steril., 1998, 70, 687-691.

90. Emanuel MH. Hart A. Wamsteker K. Lammes F. An analysis of fluid loss during transcervical resection of submucous myomas Fertil Steril 1997 Nov;68(5): P 881-6.

91. Fahri, J., Ashkenazi, J., Feldberg, D. et al. Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment. Hum. Reprod., 1995, 10, 2576-2578.

92. Friedman A.J., Daly M., Juneau Norcross M., et al. \\ Fertil. And Steril. 1992. -Vol 58. — P.205 -208.

93. Friedman AJ. Acute urinary retention after gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for leiomyomata uteri. Fertil Steril 1993 Mar;59(3):P 677-8.

94. Giatras, K., Berkeley, A.S., Noyes, N. et al. Fertility after hysteroscopic resection of submucous myomas. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1999, 6, 155-158.

95. Glasser MH. Endometrial ablation and hysteroscopic myomectomy by electrosurgical vaporization.J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 May;4(3): P 36974.

96. Guillebaud, J., Contraception Today, 4lh edn.Martin Dunitz, London.-2000

97. Goldenberg, M., Sivan, E., Sharabi, Z. et al. Outcome of hysteroscopic resection of submucous myoma for infertility. Fertil. Steril., 1995 64, 714-716.

98. Goldrath, M.N. et all Use of danazol in hysteroscopic surgery for menorrhagia, Journal of Reproductive Medicine, 1990, 35, 91-96

99. Guyatt, G.H. et all Laboratory diagnosis of iron -deficiency anemia: an overview. Journal of General Internal Medicine, 1992, 7, 145-153.

100. Jeffers M. Cowan C. Lunan CB. Degenerative changes in myometrium simulating diffuse leiomyomatosis after treatment with gonadotrophs releasing hormone analogue.- J Clin Pathol 1995 Mar;48(3): P 278-80.

101. Heaps J. M., Berek J., S., Nieberg R.K.W Obstet. Gynecol.- 1990.-75. P. 1023 -1028

102. Howell, R., et all Gonadotrophin-relesing hormone analogue (goserelin) plus hormone replacement treatment of endometriosis: a randomised controlled trial. Fertility and Sterility, 1995, 64, 474-481

103. Higham, J.M., O'Brien, P.M.S. and Shaw, R.W. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1990, 97, 734-739.

104. Hucke, J., Campo, R.L., De Bruyne, F. and Freikha, A.A. Hysteroscopic resection of submucous myoma. Geburtshilfe Frauenheilkd., 1992, 52, 214-218.

105. Indman PD Hysteroscopic treatment of menorrhagia associated with uterine leiomyomas - Fertil Steril 1993 Mar;59(3): P 677-8.

106. Kobayashi Y. Zhai YL. Iinuma M. Horiuchi A. Nikaido T. Fujii S. : Effects of a GnRH analogue on human smooth muscle cells cultured from normal myometrial and from uterine leiomyomal tissues Mol Hum Reprod 1997, Feb;3(2): P 91-9.

107. Kuhlmann M. Gartner A. Schindler EM. Regidor PA. Buhler K. Schindler AE Uterine leiomyomata and sterility: therapy with gonadotropin-releasing hormone agonists and leiomyomectomy Gynecol Endocrinol 1997 Jun;l 1(3):P 169-74.

108. Lindemann H.J., Mohr J. C02 Hysteroscopy: diagnosis and treatment// Am. J. Obstet. and Gynecol.—1976,— Vol.124.— P. 129.

109. Lindemann HJ. Hysteroscopie. — Arch. Gynecol., 1981. — Vol.232. — № 1.—P. 52-53.

110. Loffer F.D. Complications from uterine distention during hysteroscopy// Oxford, Blackwell Scientific Publications—1993.—P. 63-68.

111. Maheux R., et all Treatment leomioma // J. Gynecol. Surg., 1988. -Vol. 3. P.45.52.

112. Mahajan DK. London SN. Mifepristone (RU486): a review Fertil Steril 1997 Dec;68(6): P 967-76.

113. Mills, A.M. et all., Guidelines for prescrcombined oral contraceptives. British Medicol Journal, 1996, 312, 121-122.

114. Moghissi, K. S./ et all Gosereline acetate (Zoladex) with or without hormone replacement therapy for the treatment of endometriosis. Fertility and Sterility 1998, 69, 1056-1062.

115. Montagna S. Zacche G. Endometrial ablation with the resectoscope. The authors' experience Minerva Ginecol 1995 Jan-Feb; 47(1-2): P 17-21.

116. Mortakis AE. Mavrelos K. Transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in / the diagnosis of endometrial abnormalities J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 Aug;4(4): P 449-52.

117. Murphy NJ. Wallace DL. Gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonist therapy for reduction of leiomyoma volume Gynecol Oncol 1993 May;49(2): P 2667.

118. Narayan, R. and Goswamy, K. Treatment of submucous fibroid and outcome of assisted conception. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1994, 1, 307-311.

119. Pace S. Catania R. Grassi A. Tinari A. Stentella P. De Felice C. Preliminary diagnostic evaluation of submucosal myoma using operative hysteroscopy Minerva Ginecol 1997 Dec;49(12): P 545-9.

120. Preutthipan S. Clinical applications of GnRH agonists in gynaecology. J Med Assoc Thai 1993 Jan;76 Suppl 1: P 11-8.

121. Preutthipan, S. and Theppisai, U. Hysteroscopic resection of submucous myomas: results of 50 procedures at Ramathibodi hospital. J. Med. Assoc. Thai., 1998,81, 190-194.

122. Romer T. Hysteroscopic myoma resection of submucous myomas with largely intramural components Zentralbl Gynakol 1997; 119(8): P 374-7.

123. Romer T. Riethdorf L. Lorenz G. Proliferating leiomyoma after hysteroscopic myoma resection Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 1996;36(3): P 156-8.

124. Rosenfeld D.I. Abdominal myomectomy for otherwise unexplained infertility. Fertil. Steril., 1986,46, 328-330.

125. Russell J.B. History and development of hysteroscopy// Obstet. Gynecol. Clin. North. Am., 1988.—Vol. 1.—№ 15.—P. 1-11.

126. Salat-Baroux J. Hamou J. Antoine JM. Hysteroscopic resection of the endometrium: an alternative to hysterectomy Bull Acad Natl Med 1996 Dec;180(9):P 2139-47.

127. Seoud M.A.F., Patterson, R., Muasher, S.J. and Coddingston, C.G. Effects of myomas or prior myomectomy on in vitro fertilization performance. J. Assist. Reprod. Genet., 1992, 9, 217-221.

128. Smith, D.C. and Uhlir, J.K. Myomectomy as a reproductive procedure. Am. J Obstet. Gynecol., 1990, 162, 1476-1479.

129. Taylor P.J. Hysteroscopy: where have we been, where ara we going? — Honorary luncheon address//J. Reprod.Med., 1993.—Vol. 38.—№10.—P. 757-762.

130. Taskforce on Post-Ovulatory Methods of Fertility Regulation -1998. The Lancet, 352, 428 -433

131. Torrejon R. Fernandez-Alba JJ. Carnicer I. Martin A. Castro C. Garcia-Cabanillas J. et al. The value of hysteroscopic exploration for abnormal uterine bleeding J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 Aug;4(4):P 453-6.

132. Valle R.F. Hysteroscopic removal of submucous leiomyomas// J. Gynecol. Surg., 1990.-Vol. 6.-P. 89-92.

133. Valle R.F A manual of clinical hysteroscopy// Parthenon P.G. — 1998 — 160 p.

134. Valle, R.F. Hysteroscopic removal of submucous leiomyomas. J. Gynecol. Surg., 1990, 6, 89-96.

135. Varasteh, N.N, Neuwirth, R.S., Levin, B. and Keltz, M.D. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet. Gynecol., 1999, 94,P 168-181.

136. Vercellini, P., Zaina, В., Yaylayan, L. et al. Hysteroscopic myomectomy: long term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet. Gynecol., 1999, 94, 341—347.

137. Verkauf, B.S. Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil. Steril., 1992,58, 1-15.

138. Vavala V. Lanzone A. Monaco A. Scribanti A. Guida C. Mancuso S. Postoperative GnRH analog treatment for the prevention of recurrences of uterine, 2003, 34, 2-16.

139. Waller,K.G.&Shaw, R.W. Gonadotropin releasing hormone analogues for the treatment of endometriosis: long -term follow-ups. Fertility and Sterility, 1997, 59, 511-515

140. Wamsteker K. Hysteroscopic Surgery // Hysteroscopy, Lancaster. MTP Press, 1983.—P. 165-175.

141. Wamsteker K., de Blok S., Emanuel M.H. Instrumentation for transcervical hysteroscopic endosurgery// Gynaecol. Endoscopy.—1992.— Vol.1.— P. 59.

142. Wamsteker K., Emanuel M.H., de Kruif J.H. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension// Obstet. Gynecol. — 1993. Vol.82. — P. 736-740.

143. Wamsteker K., de Blok S. Diagnostic hysteroscopy: technique and documentation// Endoscopic Surgery for Gynaecologists.—London.—1993.—P. 2345.

144. Wattiez A., Khandwala S., Bruhat M.A. Electrosurgery in operative endoscopy. Oxford. Blackwell Science. — 1995. — 274 p.

145. West C.P. Goseriline (Zoladex) in the treatment of fibrods// British J. of Obstetrics and Gynaecology—1992.— Vol.99.—P. 27-30.

146. Wincel C.A. Where Do They Come From? Why Do They Grow? In book: Alternative Techniques for hysterectomy and myomectomy.—Endo-Surgery Institute, Cincinnati, 1995.—P. 2341.

147. Zamberlan N. Castello R. Gatti D. Rossini M. Braga V. Fracassi E. Adami S. Intermittent Etidronate partially prevents bone loss in hirsute hyperandrogenic women treated with GnRH agonist Osteoporos Int 1997;7(2):P 133-7.

148. Zimmermann Т., Dietrich H., et al. Efficacy and tolerability of the dienogest -containing oral contraceptive Valette \\ Drugs of Today. 1999. Vol.35 (suppl С.) P 79-87

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки

Оглавление диссертации Кроткова, Любовь Леонидовна :: 2008 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кроткова, Любовь Леонидовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Кроткова, Любовь Леонидовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций