Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Трансплантация яичниковой ткани в системе реабилитации у больных с посткастрационным синдромом



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ М. И. КАЛИНИНА

На правах рукописи ЛЕВЧЕНКО ВЛАДИМИР ГРИГОРЬЕВИЧ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЯИЧНИКОВОЙ ТКАНИ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТКАСТРАЦИОННЫМ СИНДРОМОМ

14. 00. 01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск—1992

У / о.

Работа выполнена на кафедре .акушерства и .гинекологии № 1 Н ов о кузне цко го государственного ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей МЗ РСФСР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

И. Е. Роткина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Г. А. Ушакова,

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Концам

Ведущая организация: ВНИЦ по охране здоровья матери

:и ребенка г. Москва.

Защита диссертации состоится «............» ...............................1992 г.

в.................л асов на заседании специализированного совета

К 084. 30. 01 Омского государственного орде]Iа Трудового Красного Знамени .медицинского института имени М. И. Калинина (г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в .библиотеке Омского м е д и ци н ск о го инсти тут а .>

Автореферат разослан «............»................................................1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

10. И. ЧУЛОВСКИП

- з -

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность и с следования. Трансплан-^анин'ияи'чн!ко20й ткани (ТЯГ),в течения последнего столетия применяемая в клинике для лечения некоторых форм акушерско-гинеко-логической патологии, признается как теоретически идеальный вид заместительной и стимулирующей гормональной терапии,окаэывзшэй значительно более благоприятное действие , чем декаостзенная гормонотерапия СЕуглова Т.П. .Нученко П. Г. ,1971; Лопухи Я.М. , и соавт. ,1972;Грязнова IL М. ,. Шломина Г. Г. , Башюс Д. R ,1978; КаЬз Р.К. ,Lshiri B.C. ,1977;Harrison F.А. ,1979,Hamilton D. ,1982).

Общепринятым и необходимым признается применение заместительной гормональной терапии для лечения уже развившихся тяжелых форм аосткастрациокного синдрома ( ПКС ) (Вишневский А. С., Бох-изн Я. В. ,1980; Паллади Г. А. ,И соавт. ,1986; Сметник RII ,1990 ; Dennerstein L.. et al. „1977; Utian V. H. ,1980; Hanrod Ch. 8.,Max-son V. 5. ,1986; Knopp R. й. ,1933).

Однако „ далеко не все из общеупотребительных в клинической практике гормональных препаратов пригодны для длительной заместительной терапии из-за присуют им побочных эффектов и осложнений СЖйфэц С. а ,1981; Краскопольский В. IL ,1985; Бохмаи 513., 1389 ; Уварова 2.3. ,1989; ТЬол !.й Н. ,st. al. ,.1981; Brincat М.„ et al. ,1934; !,bustier 3.F. ,,1989).

Все современные рекомендация касаются способов лечения а гормональной коррекции уте- зозяжшего ПЕС ('.Ёкуплоэа iL А. ,1980; Зэрулашзюм: IL Е ,1982; Уварова- S. В. ,1984; Ccrson S.L.,1977; Bauch К. .SchaiLTtacft Н. ,1986;Lufkin E.G.,et al. ,1983).

Если га исходить is концепции Q преимуществах патогенетической терапии перед заместительной , то представляется целесообразной попытка раннего ксррегирукзэго воздействия на начальные стадии патогенетического механизма формирования ПКС.

С этих позиций , наряду с хорошо разработанными методами послеоперационной реабилитации гинекологических больных { Бодяжи-на В. И., Стругацкий Е М. ,1984; Вихляева Е. М., и соавт.л 1084; Угарова Е. Б. ,1984; Ландеховский 10.11., 1985; 5сМШпд1. А., 1984) , положительный эффект можно ожидать от профилактической ТЯГ , создавдэй существенную гормональную поддержку в наиболее трудный период адаптации после овариэктокш .

Вместе с тем, превентивная ТЯГ, как и любой инваэивный метод лечения, деонтологически оправдана лишь при правильном отборе женщин группы высокого риска по возникновению тяжелых форм БЕС. Такой скрининг может быть осуществлен с помощью эффективного индивидуального прогнозирования.

Ц-ельп исследования йвилась разработка способа первичной профилактики и лечения ДКС с помощью оригинальной методики ТЯГ у больных доброкачественными опухолями матки-•и яичников после радикальных операций.

В связи с поставленной целью решались основные задачи:

1. Усовершенствовать методику и технику ТЯГ и изучить ее эффективность для первичной профилактики и лечения ПЕС.

2. Определить роль гормональной недостаточности в генезе ИКС.

3. Изучить ж выделить прогностические факторы риска ИКС, обобщить результаты в виде скрининговой моде л; прогноза, позволяющей выявить группу риска .возникновения тяжелых форм ПКС я с -ее участием установить показания для превентивной ТЯГ, оценить достоверность прогнозирования.

"Научная тгозигна. . Впервые ТЯГ используется как способ первичной профилактики ПКС. Впервые в качестве способа первичной профилактики и лечения ПРИ использованы свободная аутс-и аллотрансплантащи яичниковой ткани в амкизтическпх оболочках в стенку заднебокового свода влагалищ. Впервые для сцен-

ки эффективности ТЯТ использован комплексный подход с применением клинических , лабораторных . патопсихологических и математических методоз . Впервые осуществлена совокупная математическая оценка факторов неблагоприятного течения ПЕС , и построена оригинальная модель прогноза,позволяющая количественно оценить степень индивидуального риска возникновения тяжелых форм ПКС.

Практическая значимость работы.

Применение разработанной методики прогнозирования риска развития тяжелы: форм ПКС у больных доброкачественными опухолями матки и яичников с помощью прогностической модели позволяет осуществлять индивидуальное прогнозирование исхода операции, и проводить целенаправленный отбор больных уже в предоперационном периоде для первичной профилактики ПЕС и дифференцированного восстановительного лечения. Достоверность прогнозирования подтверждается показателями эффективности - 92,0 - 96,0%, чувствительности - 95,6 - 97,07., специфичности - 93,0 - 100,0%.

Профилактическая ТЯГ по разработанной методике снижает частоту ПНС на 42,3%,причем тяжелые формы ПКС вообще не выявляются.

Простота и общедоступность разработанных методов позволяет применять их на любом уровне внедрения.

Внедрение в практику. Результаты работы обобщены и изложены в виде 5 методических рекомендаций для практических врачей и врачей-курсантов. На основе методики построения экспертных систем поддержки принятия медицинских ресений создано з диалоговом ре .та« Эксперта* для построения экспертных систем на ЭШ "Искра-226" и персональных компьютерах.

На разработанную методику ТЯГ получен патент N. .....заявка Я 4690944/14. приоритет от 12.05.89г. .положительное решение от 31.07.91г. "Способ лечения яичниковой недостаточности.**

Печатная информация "ЕЬвая форма диспансеризации Сольных

ИКС: прогнозирование,первичная профилактика,раннее восстановительное лечение" экспонировалась на В Л Н X СССР (Москва, 1989).

ЬЬтеркалы исследования внедрены в практику работы оперативного гинекологического отделения 1 Городской клинической больницы г. Новокузнецка, женских консультаций NN 1 к 2 клинического родильного дома К 1 г. Новокузнецка и женской консультации Кузнецкого металлургического комбината. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии И 1 и N 2 Нозокузнецкого ГНДУЕа при проведении практических занятий,семинаров,чтения лекций врачам -курсантам.

Положен л я, выносимые на защиту:

1. Использование скриникговой прогностической таблицы позволяет с высокой достоверностью осуществлять количественную сценку индивидуального риска -возникновения тяжелы:-: форм ИКС уже перед оперативным лечением и плакировать дифференцированные лечебнс-оздороЕителькые мероприятия з послеоперационном периоде.

2. Свободная ауто- и аллотрансплактацкя яичниковой ткани в амкиотических оболочках в стенку гаднебокового свода влагалищ является простым в техническом исполнении и эффективным методом профилактики и лечения состояний,связанных с выключением функции яичников.

3. Первичная профилактика ИКС у жэншин группы высокого риска по -возникновению его тяжелых форм с помощью ТЯГ в стенку гаднебокового свода влагалища позволяет достоверно снизить частоту и тятесть ИКС и существенно улучшить исходы оперативного лечения больных доброкачественными опухолям! матки и яичников.

Апробация 'работы. Основные положения диссертации долохены и обсуидены на заседаниях городского научно -практического общества акутаеров-гинекологоз г. Новокузнецка (Новокузнецк, 1983,1985,1985,193-3), об{ластной каучно-практзгсеекой кок-

ференшш (Новокузнецк, 1984,1985,1987) .итоговой научно-практической конференции Новокузнецкого ГЙДУВа (йзвокузнецк, 1984,1985, 1987).региональной научно-практической конференции "Социально -г:гп!?нические проблемы охраны материнства и детства в Западной Сибири" ( Кемерово,1985), 1У Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы адаптации человека к кллмато-географическим условиям и первичная профилактика"(Новосибирск.1986).заседании Совета хп-рургического факультета КЬвокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, 1985, 1937).совместном заседании кафедр акушерства и гинекология КН 1 и Z и кафедра психиатрии Новокузнецкого ГИДУЕа (1988),Y научной ганференшгл института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболевания СО А'Я СССР (Новокузнецк,1989), 3-м Всесоюзном совегзнии-семннаре "Использование АСКОРС в практике диспансеризации и сэдоровления трудящихся промышленных предприятий" С Черкассы, 1990).

Il у б л и к а ц и и. По теме диссертации опубликовано 15 работ, список которых приведен в конце автореферата.

С т р у к т у р а и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,5 глав ( 1-"Обзор литературы",2-"Сбъем и методы ксследозания",3-"Прогноэировак;!е риска развития тяжелы:: форм гшс и методика трансплантатом яичнккоеой-ткани", 4 -"Результаты обследования больных миомой матки перед оперативным лечением,после операции,после ТЯТ",5 -"Обсуждение результатов исследования"), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 188 страницах мапгао-писного текста, в том ч!:сле 155 страниц авторского текста и 33 страницы указателя литературы,включающего 186 отечественных и 130 иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 9 рисунками.

- 8 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Еезвыбо-рочным методом исследованы 255 больных доброкачественными опухолями матки и яичников,, перенесших радикальные операции . У 30 иг них обследование проводилось перед оперативным лечением, через 15-25 дней,3-6, 7-12 месяцев после операции и включало изучение динамики 132 признаков ( клинико-социальных, конституционально-личностных, сомато-эндокринных, гормональных, биохимических ), принимающих в той или иной степени участие в формировании клиники ПЕС и отражающих тяжесть его течения. Контрольную группу составили 100 женщин не имеющих гинекологических заболеваний. ТЯГ произведена .54 больным: 33 - группы высокого ряска по возникновению тяжелых форм ИКС,с целью первичной его профилактики, 21 - с тяжелым ПКС с лечебной целью. Обследование проводилось перед ТЯГ,через 10-25 дней,3-6,7-12 месяцев после ТЯГ-.

Клинико-динамическое исследование дополнялось изучением динамики, анализом показателей интенсивности секреции (ПИС) .и экскреции (ГОГЭ) гормонов (СКГ.ЛГ.пролакткка.эстрогенов, 17-KG, 17-ОКС,прегнакдиода), тестами функциональной диагностики.

Для объективной динамической дифференцированной количественной оценки выраженности клинических симптомокомплексов и эффективности ТЯГ использовался модифицированный менопаузальный индекс (ЫМИ) ( Уварова Е. Е. .Вихляева Е. IL ,Талика II С. ,1982).

Психологическое обследование проводилось с помощью адаптированного варианта методики многопрофильного исследования личности (ШР1) (Березин Ф. Б., Ыирошников М.П.,Рожанец Р. Е, 1976) .

Статистическая обработка результатов исследования проведена на ЭВМ ЕС-1033 с помощью стандартного пакета прикладных программ COMI (вычисление частот и одномерных .статистик, сравнение двух трупп с помощью t-критерия Стыедента при оценке однородности

дисперсий по Г -критерию Фишера, множественная линейная регрессия, шаговая регрессия, факторный анализ методом глазных компонент). 3 основу постссения экспертной системы положена прогнос-тическзя модель,базирующаяся на формуле Еайеса для независима* признаков,методе последовательного анализа (Еальд А. ,1960), рекомендациях Е. В. Гублера (1973), и Е. Г. Гуменюк (1985)..

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Прогнозирование риска развития тяжелых форм ПКС С целью снижения размерности исходного факторного пространства проведен факторный анализ изучаемых признаков. Еыделено 8 главных факторов, "вклад весов" которых в формирование тяжелой клиники ПКС,составил 75,2 * объяснимой дисперсии. Бее другие факторы способствовали накоплению доли не более чем на 5 % каждый. В порядке убывающей значимости главные факторы представлены следующим образом: "гонадотропный"- 13,072 , "обмзннс-эндокрин- • ный" - 12,55~, "надпочечниковый"- 10,87^ , "фактор зстрогенной насыщенности"- 9,30%,"фзктор соматических заболеваний"- 8,43%, фактор "нарушения нейрогуморальпой составляющей копулятивного цикла" - 8,241, фактор"в?оричной диагностики" миомы матки -7,16 X ."фактор клинико-социальной адаптации" - 6,50 7, .

Дет количественной оценки степени индивидуального риска возникновения тяжелых форм ПКС уже в предоперационном периоде, построена регрессионная модель прогноза включавшая 19 наиболее информативных признаков. К неблагоприятным факторам,увеличивающих риск возникновения тяжлых форм ПКС, отнесены ( в скобках указаны коэффициенты регрессии): эстриоловый коэффициенте 10,45), уровень ходестерина(5,0) ,сахара( 3,42) .позднее менархе (4,97), альгодисменорея(4,54) .быстрый теш роста опухоли(3,59) ,постгеморрагическая анемияС 9,90), вегето-сосудистая дистонияСИ, 0), сахарный диабет(9,10), заболевания надючзчников(8,19),яейро-

трофические расстройства(4,70),гепат0х0лиц9стит(3,31), остеохондрозе 1,82),психопатология в детстве(8,97),лечение психических заболеваний (5,29) и острые психотравмы (4,35) в анамнезе. К факторам устойчивости, снижающее риск возникновения тяжелых форм ИКС, отнесены : индекс ЛГ/ОСГ (-3,38).возраст на момент операции(-0,72) .нормальное становление менструальной функции (-4,71).медленный темп роста опухоли(-7,2).отсутствие зкетраге-китальных заболеваний (-13,36) к постгеморрагпческой анемии (-4.97).Свободный член уравнения регрессии 45.59,пороговые значения зависимой переменной - минимальное 10 , максимальное 30. Достоверность прогнозирования с помощью регресспокой модели подтверждена уровнем ее значимости ( р < 0,05 ) .

С помощью "АРМ эксперта" на микро-ЭВМ "йскра-226" построена скршшнговая прогностическая таблица факторов риска развития тяжелых форм ПКС у больных миомой матки после оперативного лечения (табл.1) и разработаны этапы прогнозирования.

Проведенная двухэтапная оценка достоверности прогностической таблицы показала ее высокую надежность: показатель эффективности равен 92,0 - 96.0 % , чувствительности - 96,6-97,0 специфичности - 93,0 - 100,0% . Высокая достоверность прогностической таблицы позволила нам выделить женщин группы высокого риска по возникновению тяжелых форм ИКС для первичной профилактики с помощью ТЯГ и рекомендовать ее к практическому применению .

Методика свободной ауто-.аллотрансплантации яичниковой ткани в амниотических оболочках в стенку заднебокового свода влагалища.

Основанием для выбора в качестве места для ТЯГ стенки заднебокового свода влагалиша послужило следующее .

1. Влагалищное венозное сплетение , собирающее кровь от сео-

Таблица 1

Прогностическая таблица развития тяжелых форм ПКС .

!1

3 з к т о р

Градация фактора

И К

1. Возраст ка момент операции ( лет )

2. Нарушения менструальной Функции

3. Число родоз

4. "Первичная диагностика"

миомы матки (лет)

5. Длительность существования миомы матки (лет)

о. Темп роста миомы матки

7. Сбъем операции

Сопутстзузкз» гикекологи-■ ге с:-".'.: е г э б о ле в ?. к ия - згСолег^ния маточных

труб

- заболевания яичников

- состояние эндометрия

9. Згатрзгенитальные заболевания

- сердечно-сосудистые

- изменения по ЭКГ

заболевания делудочко-

ГСЕечно-печеночного

комплекса

обменко-эндокринные

< 40 >= 40

метроррагия

менархе после 1В лет

альгодисменорея

гиперполименорея

>= 3

<= 35

36 - 45

>= 46

< 5 >= 5 быстрый медленный

надзлзгалипная амгтута-

ция матки с при дат каш

экстирпация- матки с

придатками

нет

есть

нет

есть -

хронкческое воспаление

эндометриоз

нет

эндометриоз

норма

нет

есть

кет

есть

ИБС

гипотония

гипертоническая болезнь

кет

есть

дистрофические

метаболические

нет

есть

гепэтохолепистит есть

нейротрофтгческие сахарный диабет болезни надпочечников ожиреккэ I степени ожирение II степени

-7.4 3.1 -10. 9 9.0 10.5 12.2 -13.3 7.9 6.9 -17.1 -11.9 8.3 3.8 -6.5

9.7

17. 3 -14. 4 5.3 -10.5 10.9 10. 9 13.2 -5.5

10.4 -9.0 •24.1

5.0 -12.3 11.0

11.5

13.5 15.8 -10.5

9.5 10. б

15.6 -5.9

5.7 10.5 10.5 14.5

17.1

17.7 -5.9

13.2

поправочный прогностический коэффициент : 9.9 пороговые значения принятия регония : +/- 13 С соотзэтсэуез уровни ошибок гкло/гипердиагностики 5 7. )

да влагалища , соединяется с маточным венозным сплетением и через подагдоскую вену попадает в систем кпкпей колой вены (Цвв-куненко ЕЕ, 1949, Сиде ль пиков Р. Д., 1966). В результате зтого прсДотвра£Э?7Ся поступление из трансплантата якчкккозкх горюнов в кровоток печени и икактивзция их так, увеличивается количество поступающих в организм гормонов , сохраняется сизпологк-ческое соотношение фракций гормонов, увеличивается длительность функционирования трансплантата, снижается перегрузка печени .

2. Трансплантат предохраняется от сдавления гр7бымк тканями, так как в боковом околоматочном пространстве клетчатка наиболее выра»ена к рыхлая ( Давыдов С. Е , и соавт. ,1982 ).

3. Трансплантат располагается в эстрогенозависнмой стенке влагалища, обладающей высокой абсорбционной способностью, особенно эффективной для эстрогенов ( УШагшеуа Е., еЧ а1 , 1981), хорошо инкервируемой и крэвоскаожаемзй .

4. Уменьшается тякесть иммунологического конфликта, так как влагалище является ихмунолсгически привилегированным органом.

5. Устраняется визуальный косметический дефект .

6. Технически выполнение предлагаемой методики просто , общедоступно, безопасно и при необходимости мо>гт повторяться.

Подбор доноров,заготовка амниотичеекпх оболочек и яичниковой ткани производилось с учетом рекомендаций Л И Грлзновой,Г. Г. Мэ-ломнной, Л. Е. Бзлиос (1978).

После местной лнфильтрационкой анестезин 0,5 - 1,0% раствором новокаина области задкебокового свода влагалищ?, производился в поперечном направлении разрез слизистой оболочки длиной 1-1,5 см. Тупым путем ( корнцангом ) формировался "карман", куда фиксировались 4 - 5 кусочков яичниковой ткан;: , окутанных амниотнческой оболочкой. Рана ушивалась Я - 3 кетгутоыгп: еззгк.

55 больным произведена трансплантация донорской яичкккзгей

ткан;; . 15 больным трансплантирована собственная ткань яичника после гистологического исключения злокачественных изменений , при подозрении на которые и производилась оварпзктомия .

Ссстсянкз больных после радикальных операций.

У больных после удаления матки с придаткзш уже на 10-15 день мокко включается э лез анионный механизм гонадотропной ак-гквкости гкпоталзмо-гипофизаркой области . К 15-25 дня ПЖ ССГ увел;г-п1зается в 2,73 раза , к 3-6 месяцу - з 2,56 раза, к 7-12 месяцу кзрзстзнне концентр-шип ССГ уменьшается, однако, остается - 1, 5-1. То-:.гп прироста ЛГ значительно ниже, чем ССГ С Б:: к 13-25 - 1,75 , к 2-5 месяцу -1,82 , к 7-12 месяцу -К :-г>:цу пергого года уровень ССГ возрастает з сродном в 7-1- раз, лг-в 4-5 раза , по сравнении с дооперзцпощшм.

Уров»кь "олакткна, к 15 - 25 дню после операции возрастав? почти о 5 роя а - 2,СО) , что характерно для стресса косвенно отрчхпгт снижение центрально» дсфам;нэрг;1Ч5СК0Л акхкз-кссти. 3 дальне?:::--.: ого уровень снижается ( ГКС через 3-6 уэся-цев - 2,73 , 7-12 месяцев - 0,33).

Снп.-знк* уровня ветрогонных гормонов отмечается с первых дцей после оперец::;;. Езн^олее вмрзкено уигньсзется П'О зстрадио-ч=;-еа 15-25 дней - 0,47 , через 3-5 месяцев - 0,07, к концу первого года - 0.71. ПресблздаюзЯ а течении всего наблюдения Счтл оронипя .гстсиал« 51,6" через 15-25 дней, 65,5" через 7-12 месяцев. Суперное значение о-отрог.екоз дпня;.п:ческ:; умен! ¡дается к :снпу первого года почти в 5 раз.

Г:.-:::в:--.врти:-:: ндиоя функция коры надпочечников прогрессивно о::::"летом, и лнгь к когпу первого года отмечается некоторое пс-выл-ние с: крест - 0,77) и зкскрешш (ПИЗ - 0,89) 17-СКО. Лчдр:го-н::тл (гукхцкя поры,надпочечников резко познается в 2-2,5

раза, что подтверждается ПИЗ 17-КС через 3-5 месяцев - 2,18 , через 7-12 месяцев - 1,17.

Нейро-вэгетативные нарушения формируются часто уже с'первых дней после хирургической кастрации. В течение первого гсда они характеризуются смешанными симпвтикотоническими и ваготоничес-кими проявлениям: с преобладанием симпатикотонической активности. Чаще выявляются нарушения в системах терморегуляции у 87,7%, снижение психической активности 63,3»,регуляции ска -46,7%.кар-диоваскулярной - 43,3 7. , нарушение сексуальных взаимоотношений -31,9%,появления депрессивного состояния у 25,7%,повышение каж-ды - 22,6^,ко«ных проявлений -18,1%.Преобладание ваготокической активности отмечалось лишь в наличга вестибулярных проявлений и снижения физической активности и работоспособности.

У 82Х больных сразу после операции и на протяжении всего наблюдения выявлялись донозологические и клинические психические-изменения в виде астено-депрессивно-неврозоподобкого симптомо-комплекса , преимущественко соматогенно обусловленного. Участие ' психогенного фактора и его домкпфование в формировании психических изменений отмечалось, в основном,лишь в предоперационном и раннем ( до 2-4 недель ) послеоперационном периода:': у 66,0 % больных. Перед операцией это происходило главна; образом за счет ее ожидания к высокой ее значимостью для личности, онкологической настороженности, а в раннем послеоперационном периоде - как следствие реакции на хирургический стресс , стремления скрыть последствия операции для ыужз и ближайшего окружения. Указанные фзкгоры вносили некоторое своеобразие в психогенную и психопатологическую симптоматику ПКС , что определялось на этих этапах в виде слс\*кого синлтомокомплэкса тесно переплетенных между собой соматогенных и психогенных нарушений и отражались з различных видах профилей К"«Р1 в зависимости от срока изучения.

Установлено, что в патопсихологическом плане оперативное лечение больных миомой татки не реизет всех проблем, вознзкпих до операции. Не смену умеренно выраженным астеническим и аффектив-кым нарушениям, обусловленным налзгчием опухоли матки,а з последствии прзкоеднняхтлпмпея тревогой и страхом предстоящей операции, ожз:дзнием неопределенного ее прогноза, через 3-4 месяца после оперативного лечения возникает выраденные ссматоэядскрин-ные проблемы" в рамках изп-:;гки ИКС. У 42,9 5 больньг-: спустя 9-12 месяцев, происходило усложнение к утяжеление нервно-психических нзрущеяий, что существенно затрудняло адаптации в семейно-быто-ьой С 73.5-1 ) и производственной ( 25,5« ) сферах.

комплексное дпнамическое обследование выявило, что через год частота ¡ЕС увеличивается с увеличением объема операции на матке ;: яичниках и достигает при кадзлагазсщк/й ампутаций матки с г.рп-ат>";.'.:: - г7,5 5 , экстирпации матки с придатками - 100 X ." У 22,5-« бульных 170 протекал в тяжелой форме, у 27,55 - средней, у 40,- легкий степени тяжести.

Первыми , нередко с первых суток после операции , появля-лз:сь козы* утяхелчлись пргдеугкетзугз» нейро-зегетатзззные и лсихсэмоциокэльеьг яаруюния, через 6 мееяцез - присоединялись левы? о'меннс-5:-:дс'Кр1!:-:ные кзрущенил. В дззнамике наблюдения отмечено увеличен;:? тяжелых форм все:; еишгококомплексоз ИКС : ней-ровегетэтизннх - с- 14,45 через 2-3 месяца до 26,75 к концу первого года после операции . обмекно-эндокринных -- соответственно с 3,?% до 15,65, психоэмоциональных - с 16,75 до 28,95.

Состояние больных после транспланташш яичниковой ткани.

При выполнении ТЯГ з ближайшие сроки после оваризктомни мы рзечитывзлн из смягчение острой дезадаптации эндокринной систе-)ты гз счет пассивного поступления половых гормонов ззз транс-

плантата, а , еозможо и за счет активного синтеза половых гормонов а пересажанной яичниковой ткани .

Результаты гормональных исследований ( табл.2 ) показали,что трансплантат действительно сохраняет эстрсгенопсодгцнругЕуа функцию по меньией мере в течение 7-12 месяцев . Через год повышенными оказались все фракции эстрогенов : зстрона в среднем на 50%, зстриола - на ''0%, зетрадиола - на 170.%, по сравнен;:» с больными без ТЯГ . Таиое саоткозяюю фракций свидетельствует об активной функции именно трансплантата, а не только усилении sc-трогенной функшга надпочечников, для которой з условиях овари-эктомип характерно повышение только зстриола (Ъйнуилова К. А., 1880; Донат Z ,1935; Киласония Л. Е. ,п соант. ,1956). Полтверзде-нием меньшей дол;; надпочечн;::-:овых готрогеков в их суммарной зко-крецип после ТЯГ является ;; значительно мекьсй темп нарастания зстриолового козйицнента, лить на 19%. в то время как у больных' без ТЯГ он составил - 71%.

Благоприятное местное тропическое воздействие на стенку влз-галица подтверждается тем,что после ТЯ1 отсутствуют выравенные дистрофические изменения слизистой оболочки влагалища . Пазки смешанного и ¿трофического типов отсутствовали в тернии первого года после ТЯГ, в то время как у х?н;цпя после оварйзкгиил без ТЯТ смесанкый тип мазков выявлялся ухе в первые месяцы после операции , а к. концу первого года сбкарухззался у 37,5% больных . Снижение КИИ и происходило плавко и постепенно в течен:гл первого года соответственно в среднем на 60,0% и 20,0%.

Обеспечкзгд гормональную дотацга в критические срою; адаптации организма после оварязкгскйш, яичниковый трансплантат предупреждает безмерную, истозг-юзул компенсаторную перегрузку нэйро-зндокринной еистс-кы, ьозшд-саюзу» при тяжелом течении Ш2. Доказательство},: этого является изменение дина:;::-:;; экскреции 17-ЙЗ ,

/

Таблица 2

Со-'-рт:;;:? гогюкоз з разные сроки после профилактической

тнт I г! = зз )

Гормоны .ере д Т.ЧТ После ТЯТ

10-25 дней 3-5 мес. 7-12 !-:ес.

КГ, !.-.:-3.'кл ЯЗ. 50И. 45 14.54+2.45 35. 44+2. 83* 49. 80+2. 97*

.ЗГ, мл ПГЛ, нг/мл •35. 33 19. 00+1.12 34. 35+8. 54 ткж 17.23+1.70 53. 59+9. 24 20.14+2. 78 70. 30+9. 47 * 22. 83+2. 24

Эстрок, •».ЮЛЬ •' сут ■гстрадиол, НМ.ОЛЪ/С'.'Т сстгпол', 17. 5511.52 15. 11+1. 57 37. ,34-2. 47 14. 26+1. 87 13. 47+1.34 34. 68+3. 57 12.17+1. 23* 10. 05+1.43 29. 41+2. 41 ** 11.05+1.24 6.95+1.24 24. 51+3.18

1 ниглъ !3:трп:'Ловып ¡КСЗ^ИЦПеНТ 1. 35+2.13 1510. 15 62. 57+3. 49 1.25+0. 32 52. 02+2. 45* 1.35+0.42 42. 49+2. 27* 1. 49+0.33

Прегканднел !-КМОДЬ/ сут 57+10. -10 * 8. 24+1. 87 * 7. 52+1.37 5. 22+1.67*

17-ОКС в плгзме, мкмоль/л : -ОбЩИе 0. 80+0. 07 0. 72+0. 03 0. 64+0. 03 0. 50+0. 03

-свободные 0. 5510. 05 0. 49+0. 04 0. 52+0. 04 0.39+0. 07

-связанные 17-ОКО в моче, мкмо ль/ о ут: -общие 0. 2510. 04 13. 83+1. 37 0. 23+0. 05 14. 87+1.12 0.14+0.02 12. 72+1. 25 0.11+0. 04 11.87+1.31

1. 03+0.11 1.37+0. 68 0. 94+0.17 0. 79+0. 24 * 11.09+1.04 * ОП Ю.1.0 4*7 ¿.а. А (

^-связанные 17- КС, 12. 13. 80+1. 09 33-3. 85 12.92+1.04 24.30+2. 75 12. 37+1.03 * 31.63+3.31

Гспмзчанне : * , ** , *** - доетозеоное отл;гчие показателя от контроля ( Сольные после гистеректомпи с придатками, таблица 2 ) по критерии Сгькгентз,* - р <0.С5,** ~ Р <0.01,*** - р< 0.001 .

основного показателя продукции половых гормонов сетчатой зоной кора надпочечников. Так,если у Сольных после хирургической кастрации уже через 3-6 месяцев уровень 17-КС увеличивался вдвое я в дальнейшем продолжал увеличиваться, то после ТЯГ экскреция 17-КС уже на 10-25 день окззалзсь умэнь'шной по сравнению с ними в среднем на 241, к 3-6 месяцу - на 20£, а к 7-12 месяцу -на 35а.

Особого внимании заслуживает ингибирующее действие трансплантата на элевационный механизм гонадотропной активности гипо-таламо - гипофизаркой зоны. Так, у больных к концу первого года после овариэктоьшп без ТЯГ отмечается,по сравнения с уровнем до операции,как прогрессирующее увеличение абсолютных значений (ЮГ в 7-8 раз , ЛГ в 4-5 раз ,так и выраженное увеличение ИКС ка 15-25 день и 3-6 месяц С ПИС ССГ - 2,73, 2,56, ПИС ЛГ - 1,75, 1,82) и положительная динамика к 7-12 месяцу ( ПИС ССГ - 1,34, ЕЖ ЛГ - 1,35 ).

У больных после ТЯГ нз протяжении всего времени наблюдения уровни ССГ и ЛГ были достоверно ниже чем у больных после овари-актошш. Через 10-25 дней уменьшение урозня ССГ происходило по сравнен»® с исходным в среднем ка 497. ,ЛГ - на 397.. Несмотря ка то, что через 3-6, 7-12 месяцев отмечалось повышение их концентраций , значения их были достоверно ниже чем у больных после овариэктомии без ТЯГ в это же время. Кроме того отмечалось снижение интенсивности секреции особенно к концу первого месяца СБ1С <КГ - 0,5, ПИС ЛГ - 0,6 ),и к концу первого года после ТЯГ С лис ф;г - 1,3?, гкс лг - 1,31).

Косвенным подтверждением сохранности кейромедиаторкых связей в гипоталамусе (по крайней мере серотоннн -и дофамикзргичесгагх) является довольно быстрое с нижние, а затем стабилизация содержания пролактша. После ТЯГ уровень пролактина был в 2-2,5 раза

ниже , чем у больных после хирургической кастрации, и оставался практически стабильным на дооперационном уровне .

Бее это позволяет несколько смягчить феномен гиперадаптации гипоталамзгческой области в ответ на резкое снижение эндогенных эстрогенов. Возможно,что при наличии функционирующей яичниковой ткани,программа гормональной перестройки при ИКС становится более сходной с клпматеричеекпми расстройствами,когда сохранившиеся яичники играют роль сдерживающего фактора стремительной дезадаптации зндокринно-ебменного гомеостаэа. Это подтверждается различным темпом прироста урозня гонадотропных горюнов. Так, через 7-12 месяцев после профилактической ТЯГ прирост ССГ составил 1,75, а ЛГ-1,25, что,соответственно, в 5 и 3,5 раза меньие, чем у женщин после пангистерэктомии без ТЯГ. Следует подчеркнуть, что напл исследование относятся к первому году после операции, когда полом в выегппс регуляторных центрах наиболее выражен.

Сравнение еКектизности профилактической и лечебной ТЯГ явно в пользу профилактической . Несмотря на то, что после лечебной ТЯГ уже с 15-25 дня отмечается повышение иктенс;тности экскреции всех фракций эстрогенов , а в течении первых 2-3 месяцев происходит увеличение их уровня в среднем на 401 по сравнению с дооперационным , в дальнейшем, хотя и без резких спадов, интенсивность экскреции эстрогенов снижается, Преобладающей и наиболее стабильной является Фракция эстриола - 60,0 - 75,0% по отношению к суммарным эстрогенам , что можно расценивать как усиление эстрогенксй функции надпочечников.

Снижение уровня гонадотропных гормонов происходит ухе через 10 - 25 лней после лечебной ТЯГ: КГ и ЛГ в среднем на 355,про-лэхтина - на 505. В дальнейшем отмечается их плавное нарастание.

Объяснение меньией эффективности лечебной ТЯГ состоит, вероятно , з том, что гипоталзмический элевационный механизм гипер-

адаптоза включается ухе с первых суток после овариэгсгомии и в течении первого года происходит его неуклонное развитие . Чем болью времени проходит с момента его включения , тем выше его резистентность к тормозящим воздействиям гомэостаткческих стимулов. Таким образом , чем раньше производится профилактическая ТЯГ, тем больше вероятность,что коррекция доклинических метаболических нарушений сможет затормозить скорость развития патологического процесса. При уже сформировавшейся болезни ( ПКС ) с отчетливыми клиническими проявлениями , ТЯГ может рассматриваться не как патогенетическая терапия , а как один из вариантов заместительной терапии эстрогенами .

Комплексное оценивание эффективности ТЯГ с помощью клиникп-динамического метода, К-М и KJ.fi установило,что у женщин группы высокого риска по возникновению тяжелых форм ПКС через год после профилактической ТЯГ тяжелые проявления ПКС отсутствовали полностью. Ее смотря на то,что в течении всего времени наблюдения выявлялись все симптомокомплексы ПКС, кейро-вегетативные и обменно-зндокринные нарушения определялись лишь легкой степени тяжести, а психоэмоциональные нарушения в легкой степени выявлялись у 27,32, средней степени у - 72,7% женщин .

У больных , которым ТЯГ производилась на фоне уже сформировавшейся клиники ПЕС, в первые 4-6 месяцев отмечено интенсивное уменьшение нейро-вегетативных и психоэмоциональных нарушений . Через один год после ТЯГ тяжелых проявлений ПКС не выявлено ни у одной больной , средняя степень тяжести ПКС .выявлялась у 85,7 %» легкая степень - у 14,3 X больных. Взй-ро-Еегетативные и психоэмоциональные нарушения выявлялись у всех больных средней степени тяжести , обманно-эндокринные нарушения выявлялись у 76,2 X , причем , - у 19,0 X они бы* ли легкой степени , у 57,2 X - средней степени тяжести .

- 21 -ВЫВОДЫ

1. Для повышения качества оперативного лечения больных доброкачественными опухолями матки и яичников репродуктивного возраста целесообразно применять систему реабилитации, включающую матемзтическое прогнозирование риска возникновения тяжелых рорм посткзстрационкого синдрома и первичную профилактику с помоеьн трансплантации яичниковой ткани.

2. При комплексном динамическом изучении состояния больны/. доброкачественными опухолями матки и яичников репродуктивного возраста через 1 год после радикальных операций , в 100 % случаев выявлены различные проявления посткастрацион-ного синдрома : у 40,0 7. - легкой , у 27,5 X - средней , у 32,5 7. - тяжелой степени .

3. Комплексная оценка 132 признаков с помощью факторного анализа позволила выявить главные факторы риска возникновения тя- " лелых форм посткастрационного синдрома, степень влияния и специфичность каждого из них. В порядке информационной значимости первые 4 места занимают факторы гормональной недостаточности (45,79 X объяснимой дисперсии ) : "гонадотропный", "обменно-эн-докринный", "кадпочечниковый","эстрогеннсй насыщенности". За ними следуют факторы "соматических заболеваний","нарусения ней-рогуморальной составляющей копулятивного цикла","вторичной диагностики миомы матки" ,■ "клинико-социальной адаптации" . Остальные составляет не более 5% каждый.

4. Ба . основании полученных данных с помоеью регрессионной модели и экспертной системы поддержки принятия медицинских решений построена прогностическая таблица , позволяющая осуществлять количественную оценку индивидуального риска возникновения тяжелых форм посткастрационного синдрома с эффективностью прогноза - .92,0 - 96,0 X , чувствительностью -

96,6-97,0 %, специфичностью - 93,0-100,0 * , при достоверности прогноза не менее 95,0 5 .

5. Свободная ауто- и аллотрансплантации яичниковой ткани в абиотической оболочке в стенку задкебокового свода влагалища является эффективным способом первичной профилактики тяжелых форм посткастрационного синдрома. Она позволяет снизить частоту посткастрационного синдрома на 42,4 % и полностью устранить его тяжелые формы .

6. Применение предлагаемого способа трансплантации яичниковой ткани при уже сформировавшейся клинике посткастрационного синдрома , расценивается как вариант заместительной гормональной терапии и позволяет полностью устранить тяжелые проявления посткастрационного синдрома .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин группы высокого риска возникновения тяжелых форм ' посткастрационного синдрома рекомендуется использовать методику трансплантата: яичниковой ткани в амниотических оболочках в стенку заднебокоЕого свода влагалища. По простоте выполнения, безопасности, возможности повторных пересадок, отсутствию дополнительных материальных затрат, методика является общедоступной и может быть использована с большой степенью надежности в любом гинекологическом учреждении.

2. Отбор больных с высоки риском развития тяжелого посткастрационного синдрома удобно производить до оваризктомии на этапе предоперационной подготовки с помощью скрининговой прогностической таблицы .

3. Трансплантацию яичниковой ткани целесообразно выполнять как можно раньве после оваризктомии, до появления первых симптомов посткастрационного синдрома. Однако, и при уже развившемся посткастрационном синдроме трансплантация яичниковой ткани зна-

чительно облегчает течение болезни, особенно,нейро-вегетативных и психоэмоциональных проявлений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность психопатологических расстройств у больных миомой матки по материалам МСЧ КМК. //Охрана здоровья женсин -работниц промышленных предприятий. - Новокузнецк, 1934. -Вып. 2. -С. 54-55 (соавт. В. Г. Гут).

2. распространенность и выраженность нейровегетативных и обмен-но-эндокринных расстройств у больных миомой матки. //Охрана здоровья ленпзш-работниц промышленных предпр;штий. - Новокузнецк, 1954. - Вып. 2.- С. 57-59 (соавт. В. Г. Гут).

3. Оценка эффективности трансплантации яичниковой ткани у больные после вынужденной озариэктомии по данным патопсихологического исследования. //Достижения науки-в практику здравоохранения. Новокузнецк, 1936. -С. 130-131 (соавт. а Г. Гут).

4. Методика построения экспертных систем поддержки принятия медицинских решений на основе Байесовского подхода : Методические рекомендации.-Новокузнецк, 1937. - 31 с. (соавт.А.И. Сидоров).

5. Нервно-психические расстройства при доброкачественных опухо-" лях матки и яичников (клиника, диагностика, прогноз, реабилитация): Методические рекомендации.-Томск, Новокузнецк, 1938. - 28с.

(соавт. а Я. Семке, ЛЕ. Роткина, Е Г. Гут).

6. Посткастрационный синдром (клиника,систематика,прогнозирование): Методические рекомендации.-Новокузнецк, 1989.- 28с. (соавт. а Г. Гут).

7. Лечение посткастрационного синдрома: Штодические рекомендации. Новокузнецк, 1989.- 56с. (соазт. а Г. Гут).

8. Свободная трансплантация яичниковой ткани с целью первичной профилактики и лечения яичниковой недостаточности: Методические рекомендации.-Новокузнецк, 1989.- 14 с.

9. Еэвая форма диспансеризации- больных посткамрационным син,-дромом : прогнозирование , первичная профилактика, раннее восстановительное лечение . Печатная информация . - ВДНХ СССР , Шскза,1989.С. 3 (соавт. В. Г. Гут).

10. Прогнозирование нервно-психических расстройств при опухолях матки и яичников на основе Байесовского подхода. //Охрана здоровья женщин в крупном промышленном городе Сибири.-Новокузнецк, 1939.-Еып.3. -С. 75-77 (соавт.А.И.Сидоров,ЕГ.Гут).

11. Скринингоаая система прогнозирования психических расстройств после гистерэктомии и овариэкхомии. /Лам же. -С. 30-82 (соавт. А. И. Сидоров, Е Г. Гут).

12. Комплексная оценка здоровья и новая Форш диспансеризации больных прооперированных по поводу доброкачественных опухолей матки и яичников. //Итоги и перспективы деятельности по созданию и реализации комплексных программ "Здоровье. "-Новокузнецк,• 1989.-Т.2.С.£8-29 (соавт. Е Г.Гут).

13. Патент N_____ заявка N 4590944,'!4/67457 , приоритет от

12.05.39г., положительное решение от 31.07.91г. "Способ лечения яичниковой недостаточности" (соавт. И. Е. Боткина).

14. Шстроение экспертной системы на примере прогнозирования возникновения посткастрационного синдрома у больных, доброкачественными опухолями матки и яичников в послеоперационном периоде. //Использование АСКОРС в практике диспансеризации и оздоровления трудящихся промышленных предприятий. Материалы 3-го Всесоюзного совещания-семинара (г. Черкассы). -Новосибирск-Нзвокузнецк - Киев, 1990. -С. 60 - 67 (соавт. А. И. Сидоров).

15. Соотношение гормонального фона и структуры нервно-психических расстройств после операциях на катке и яичниках. //Механизмы патологических реакций. Тезисы научной конференции. Новокузнецк, 1991. -С. 180-132 (соавт.Е Г. Гут,С.Г.ЕушелеЕСКИй).

ЮТ зак.ЗбПтгр.ЮО "