Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:ABO-несовместимая родственная трансплантация почки

На правах рукописи

Сушков Александр Игоревич

АВО-НЕСОВМЕСТИМАЯ РОДСТВЕННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

14.01.24-трансплантология и искусственные органы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

005554498

Москва - 2014

005554498

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Минздрава России

Резник Олег Николаевич - доктор медицинских наук,руководитель отдела трансплантологии и трансплантационной нефрологии с клиникой Научно-исследовательского института нефрологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.

Валов Алексей Леонидович — доктор медицинских наук, заведующий отделением пересадки почки Федерального государственного бюджетного учреждения «Российская детская клиническая больница» Минздрава России.

Ведущая организация:Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского».

Защита диссертации состоится «17» декабря 2014 г. в 15:00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Минздрава России по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Минздрава России и на сайте http://vvww.transpl.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Мойсюк Ян Геннадиевич

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м.н.

Актуальность темы

Количество пациентов с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, нуждающихся в заместительной почечной терапии, ежегодно увеличивается. Так, по данным

UnitedStatesRenalDataSystemAnnualReport2013 в США на конец 2011 года 615 899 пациентов получали ЗПТ, из них около 30% жили с функционирующим почечным трансплантатом [SYSTEMU.S.R.D. 2013 AnnualDataReport, http://www.usrds.org/atlas.aspx, 2013]. В странах Европы, включая Российскую Федерацию, распространенностьХБП ТС требующей ЗПТ в 2008 году составила 128 случаев на 1 млн. HaceneHra[StelV.S. 2011]. По данным Отчета Российского регистра заместительной почечной терапии за 1998 - 2009 гг потребность в ЗПТ среди россиян увеличилась в 3 раза: с 55,8 пациентов на 1 млн населения в 1998 году до 170,5 пациентов на 1 млн населения в 2009 году. При этом, за тот же период увеличилось количество пациентов живущих с функционирующим почечным трансплантатом: с 2064 до 5230 человек. Однако доля трансплантации почки как метода ЗПТ в нашей стране по-прежнему не превышает 25% [Бикбов Б.Т., Томилина H.A. 2011, Бикбов Б.Т., Томилина H.A. 2014].При этом доля трансплантаций почки от живого донора в Российской Федерации не превышает 20% [Готье C.B. 2014].

Таким образом, в современных условиях, преодоление барьера несовместимости по группе крови является перспективным подходом к интенсификации прижизненного донорства, увеличению количества и доступности трансплантаций почки для большого количества пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.

Цель исследования: обосновать целесообразность выполнения АВО-несовместимых трансплантаций почки от живого родственного донора в клинической практике

Задачнисследовання:

1. Разработать персонализированный протокол подготовки реципиента к АВО-несовместимой родственной трансплантации почки.

2. Оценить клиническую безопасность и эффективность разработанного протокола.

3. Изучить динамику показателей гуморального звена иммунитета реципиента до и после АВО-несовместимой трансплантации почки от живого родственного донора.

4. Определить особенности восстановления функции АВО-несовместимых трансплантатов.

5. Провести сравнение непосредственных и отдаленных результатов АВО-несовместимых трансплантаций почки от родственного донора с результатами совместимых по группе крови трансплантаций почки от родственного и трупного донора.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов родственной АВО-несовместимой трансплантации почки. Выполнено сопоставление с результатами совместимых по группе крови трансплантаций почки от живого и трупного донора. Разработан собственный, персонализированный протокол подготовки реципиента к несовместимой по группе крови родственной трансплантации почки. Проведена оценка безопасности и эффективности разработанного протокола. Определены особенности диамики уровня анти-А/В антител в течение подготовки, а также в послеоперационном периоде. Систематизированы результаты морфологических методов диагностики острого отторжения, выявлены особенности, характерные для АВО-несовместимых трансплантаций. Показана связь между динамикой сывороточного креатинина в послеоперационном периоде и исходным уровнем анти-А/В антител. На основании проведенных исследований установлено, что результаты АВО-несовместимых трансплантаций почки от родственного донора не уступают результатам родственных и трупных пересадок при совместимости или идентичности групп крови донора и реципиента.

Практическая значимость исследования

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм обследования перед АВО-несовместимой трансплантацией почки потенциальной пары «донор - реципиент». Предложен собственный, персонализированный протокол десенсибилизации реципиента перед несовместимой по группе крови пересадкой почки. Комплекс разработанных рекомендаций имеет практическую значимость для нефрологов, терапевтов, трансфузиологов и трансплантологов, принимающих участие в проведении родственной трансплантации почки, а также участвующих в ведении пациентов как до, так и после пересадки. Предложенные подходы повышают доступность трансплантаций и способствуют улучшению клинических результатов.

Положения, выносимые на защиту

1. Преодоление барьера групповой несовместимости между живым родственным донором и реципиентом может быть выполнено без дополнительных рисков и с удовлетворительными клиническими результатами, не уступющими результатам трансплантации от трупного донора.

2. Протокол подготовки пациента к несовместимой по группе крови родственной трансплантации почки должен предусматривать возможность индивидуализации исходя из предоперационных факторов риска иммунологических осложнений.

3. Риск ранней утраты трансплантата после АВО-несовместимой родственной пересадки не выше, чем при АВО-совместимой родственной трансплантации почки

4. При несовместимой по группе крови трансплантации не требуется усиления индукционной и поддерживающей иммуносупрессивной терапии.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу

• отделения хирургического №1 (трансплантации почки и печени) ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова» Минздрава России;

• отдела трансплантологии и трансплантационной нефрологии, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России;

• отдела трансплантологии и органного донорства, ГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе";

• кафедры трансплантологии и искусственных органов ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России.

Личный вклад автора Автор принимал непосредственное участие в планировании исследования, формулировке цели и задач работы, а также в выполнении всех этапов исследования. Совместно с соавторами участвовал в написании и подготовке к публикации научных статей по теме диссертационной работы, проводил сбор данных, их статистическую обработку и анализ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 18 сентября 2014 года на конференции научных и клинических подразделений ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова» Минздрава России.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на 8 конгрессе Международного общества Афереза (InternatinalSocietyforApheresis, Вена, Австрия, 2011 г.),наУ1 Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2012), на VIII Конференции Российского Диализного Общества - «Неделя нефрологии в Москве - 2013» (Москва, 2013 г.),на конгрессе европейского трансплантологического общества (EuropeanSocietyforOrganTranspIantation, Вена, Австрия, 2013 г.),на 5 конференции «Московская трансплантология» (Москва, 2014), VII Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2014), Всемирном трансплантологическом конгрессе (WorldTransplantCongress, Сан-Франциско, США, 2014 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, из них 4 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследования,результатов собственных исследований, обсуждения, б выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающегоЮ отечественных и 142 зарубежных источника. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 20 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В исследование включено 412 пациентов в возрасте от 8 до 74 лет, которым в период с 1 января 2011 по 1 августа 2014 года была выполнена изолированная трансплантация почки от живого родственного или умершего донора.Медиана возраста составила 33 года,интерквартильный размах [26; 45]. Пациенты мужского пола составили 53,2%. В 26 случаях была выполнена додиализная трансплантация, остальные реципиенты перед трансплантацией находились на ЗПТ гемо- или перитонеальнымдиализом от 1 месяца до 15 лет: медиана - 20 месяцев,интерквартильный размах [ 6; 48].

Медиана возраста доноров почки составила 45 лет.интерквартильный размах [35; 51], самому младшему донору было 19 лет, самому старшему - 69 лет. 59,8% доноров были мужчинами.

Для проведения анализа результатов трансплантаций пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от совместимости групп крови с донором, а также от типа донора (Таблица 1). Таблица 1. Распределение пациентов на группы

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Сокращенное обозначение нАВО РТП ТТП

Количество пациентов 26 158 226

Тип донора родственный родственный трупный

Группы крови донора и несовместимые совместимые совместимые

реципиента

Перед выполнением трансплантации и кандидаты, и потенциальные доноры проходили стандартное обследование по общепринятым алгоритмам и правилам, которые соответствовали Национальным клиническим рекомендациям[Национальные клинические рекомендации «Трансплантация почки», «Прижизненное донорство почки», «Посмертное донорство органов», 2014,http://transpl.ru/about_center/rto/].

Иммунологическая несовместимость в группе нАВО была обусловлена либо анти-А, либо анти-В антителами. Пересадок почки от донора AB(IV) группы крови реципиенту O(I) группы крови не проводили. Сочетания групп крови доноров и реципиентов представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Сочетания групп крови доноров и реципиентов группы нАВО

Группа крови Несовместимость —---- Донор Реципиент N

А(Н) 0(1) 8

Анти - А А(Н) В(Ш) 4

AB(IV) В(Ш) 2

В(Ш) 0(1) 7

Анти - В В(Ш) А(Н) 2

AB(IV) A(II) 3

Исследования уровня антигрупповых антител классов ^М и^Опроводили в по следующей схеме:при обследовании на амбулаторном этапе; перед началом предоперационной подготовки (до введения ритуксимаба); перед каждым сеансом ПФ или ИА; на следующий день после сеанса ПФ или ИА; за сутки до трансплантации, до введения сывороточного иммуноглобулина; в день трансплантации перед подачей пациента в операционную;через сутки после трансплантации; 2 раза в неделю в течение первого месяца после трансплантации; далее при каждом визите на амбулаторный прием.

Показаниями к внеплановому определению титра антигрупповых антител считали следующее:если в послеоперационном периоде выполнялись сеансы ПФ или ИА, то титр определяли перед каждой процедурой и на следующий день; при росте уровня сывороточного креатинина более чем на 20%; если выполнялась пункционная биопсия трансплантата, то в день биопсии.

Целевым (безопасным) титром анти-А/В антител, который должен быть достигнут в течение предоперационной подготовки считали 1:8 и для антител класса ^М икласса ^О.В качестве исходной схемы предоперационной подготовки к АВО-несовместимой трансплантации был выбран протокол, основанный на применении ритуксимаба, селективной иммуноадсорбции анти-А/В антител, сывороточного иммуноглобулина и трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии (Так, ММФ, МП).

В ходе исследованияпротокол подготовки реципиентов модифицировался, при этом сохранялись все основные компоненты исходной схемы:применение ритуксимаба;назначение в предоперационном периоде трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии;введение сывороточного иммуноглобулина в высокой дозе;редукция уровня антител с помощью эфферентных методик.

Вариации протокола предоперационной подготовки с учетом особенностей реципиента представлены в Таблице 3.

Для элиминации антигрупповых антител использовали ПФ, ИАили сочетание данных методик. При проведении ПФ за одну процедуру удаляли 1,0 — 1,5 объема циркуликулирующей плазмы. Возмещение потерь белка проводили СЗП АВ(1У) группы крови и раствором 20% альбумина. При проведении ИА за один сеанс через иммуносорбционную колонку пропускали 1,5 - 2,0 объема циркулирующей плазмы. Возмещение потерь белка проводили 20% раствором альбумина.

Схема индукционной и поддерживающей иммуносупрессивной терапии была одинаковой у всех реципиентов.

Для постановки диагноза острого клеточного отторжения пользовались общепринятой международной классификацией Banff.

При иммуногистохимическом исследовании определяли фиксацию компонента C4d комплемента в перитубулярных капиллярах.

Таблица З.Модификация протоколаподготоки кАВО-несовместимой родственной трансплантации почки

Параметр Модификация протокола

Временной промежуток между введением ритуксимаба и назначением трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии Отсутствует

Метод элиминации антигрупповых антител ИА, ПФ или сочетание методик

Минимальное количество процедур ИА (ПФ) в предоперационном периоде При исходном титре анти-А/В антител <1:8 ИА/ПФ не выполняются. Количество процедур определяется исходя из динамики снижения антигрупповых антител

Доза ритуксимаба Редукция дозы у пациентов с исходно допустимым или невысоким (не более 1:64) титром анти-А/В антител

Целевая минимальная концентрация такролимуса в течение предоперационной подготовки 6-8 нг/мл

Эфферентные процедуры в послеоперационном периоде Только при уровне антигрупповых антител более 1:8

Распространенность фиксации распределяли по следующим категориям:

• отсутствует;

• очаговая (в менее 25% перитубулярных капилляров);

• диффузная (более 50% перитубулярных капилляров).

Диагноз острого гуморального отторжения устанавливали, когда имелось не менее трех из четырех критериев:

• дисфункция трансплантата (рост сывороточного креатинина);

• морфологочиские признаки гуморального отторжения по Banff;

• диффузная фиксация C4d в стенках перитубулярных капилляров

• наличие донор-специфических анти-HLA антител.

Для реципиентов АВО-несовместимого органа вводили дополнительный критерий:

• титр донор-специфическихантигрупповых антител выше 1:8.

Статистические методы

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 8.0 (StatSofflnc., Tulsa, OK, USA). Для описания количественных признаков использовали медиану, нижний и верхний квартили. Для сравнения количественных признаков во всех случаях пользовались непараметрическим критерием Mann-Whitney; качественные номинальные признаки сравнивали, используя точный двусторонний критерий Фишера. Для оценки риска ранней утраты трансплантата в группах нАВОиТТП расчитывали относительный риск по отношению к группе РТП, а также 95% доверительный интервал для точечной оценки. Сравнения проводили между группами РТП против нАВО и ТТП против нАВО. Сравнений между группами РТП и ТТП не проводили, так это не входило в задачи исследования. Выживаемость трансплантатов в группах оценивали по методу Kaplan-Meier и сравнивали между собой используя^гапк тест. Различия признавали статистически значимыми при значении р < 0,05.

Результаты исследования

Сравнительная характеристика пациентов Демографическая характеристика реципиентовпредставлена в Таблице 4.Реципиенты в группах нАВО и РТП были однородны по половому и возрастному составу. Причины развития ТХПН достоверно не отличалась, ведущей нозологической формой был хронический гломерулонефрит. В группе нАВО отмечена тенденция (р = 0.0731) к более длительному лечению диализом до трансплантации - медиана 9 месяцев,интерквартильный размах [6 ; 34]. Медиана времени терапии диализом до пересадки в группе РТП составила 6 месяцев с интерквартильным размахом [1 ; 17]. Частота выполнения додиализных трансплантаций существенно не различалась (р = 0.1756). В отличие от группы нАВО, в которой 8 (30,8%) пациентов более 2 лет получали ЗПТ до трансплантации, в группе РТП таких больных было 28 (17,7%). Также, в группе нАВО чаще выполнялись повторныетранспланции: 11,5% против 3,1% в группе РТП, р = 0.0867. Медиана количества несовпадений по системе HLA и интерквартильные размахи были одинаковыми в двух группах и составили 3 [3 ;3].

Таблица 4. Предоперационные данные реципиентов групп нАВО, РТП и ТТП.

р1 - уровень значимости различий при сравнении групп нАВО и РТП, р2 - уровень значимости различий при сравнении групп нАВО и ТТП.

РТП Р' нАВО Р2 ТТП

(п= 158) (а = 26) (п=226)

Возраст реципиента, г Медиана, [25%;75%] 28 [23 ; 33] 0.2186 25 [22; 31] 0.0000 40 [31 ; 50,5]

Женский пол реципиента, п(%) 75 (47,5) 1.0000 12(46,2) 1.0000 105 (46,5)

Диагноз, п (%) ХГН ФСГС ВАРМС СДI типа Поликистоз Хр. пиелонефрит Неизвестная этиология Другое 81 (51,3) 2(1,3) 28(17,7) 13 (8,2) 6(3,8) 4 (2,5) 14 (8,9) 10(6,3) >0.05 13 (50,0) 0 (0,0) 6(23,1) 0(0,0) 1 (3,8) 1 (3,8) 3(11,6) 2 (7,7) >0.05 134 (59,4) 2 (0,9) 15(6,6) 18(8,0) 13(5,6) 3(1,3) 16(7,1) 25(11,1)

Длительность ЗПТ, мес Медиана,[25%; 75%] 6[1 ;17] 0.0731 9 [6; 34] 0.0002 36 [18,5 ; 60]

Додиализная трансплантация,п (%) 31 (19,6) 0.1756 2 (7,7) 0.0289 1 (0,4)

Длительность ЗПТ более 2 лет, п (%) 28 (17,7) 0.0629 8 (30,8) 0.0055 146 (64,6)

Количество несовпадений по комплексу НЬА Медиана, [25% - 75%] 3 [3 ; 3] 0.8698 3 [3 ; 3] 0.0001 4 [3 ; 5]

Повторная трансплантация, п (%) 5(3,1) 0.0867 3(11,5) 1.000 32 (14,2)

Реципиенты перенесшие трупную трансплантацию почки были достоверно старше, чем больные в группе нАВО: медиана возраста реципиентов в группе ТТП составила 40 [31 ; 50,5] лет,в группе нАВО - 25 [22 ; 31] лет, р< 0.0001. Структура причин ХПН ТС в группах значимо не отличалась, ведущей нозологической формы был хронический гломерулонефрит. Длительность лечения диализом до трансплантации в группе нАВО была в 4 раза меньше и составила 9 [ 6 ; 34] месяцев против 36 [18,5 ; 60] в группе ТТП. Совместимость по системе НЬА при трупной трансплантации была достоверно хуже, медиана количества несовместимостей составила 4 с интерквартильным размахом [3 ; 5]. Частота повторных трансплантаций в

И

группах нАВО и ТТП существенно не отличались (р = 1.0000)и составили 11,5% и 14,2%, соответственно.

Основные предоперационные данные доноров почки представлены в

Таблице 5.

Таблица 5. Предоперационные данные доноров почки групп нАВО, РТП и ТТП. pl -уровень значимости различий при сравнении групп нАВО и РТП, р2 -уровень значимости различий при сравнении групп нАВО и ТТП.

РТП Р' нАВО Р2 ттп

(п= 158) (п = 26) (п = 226)

Возраст донора, г Медиана, [25% - 75%] 48 [40 ; 53] 0.2127 45 [40 ; 49] 0.1287 42 [30 ; 49]

Женский пол донора, п(%) 99 (62,7) 0.3945 14 (53,8) 0.0011 48 (21,2)

СКФ (Кокрофт-Голт), мл/мин Медиана, [25% - 75%] 97 [84; ИЗ] 0.2829 100 [85 ; 108] - -

Исходный титр антигрупповых антител у пациентов группы нАВО класса IgM находился в пределах от 1:2 до 1:1024 с медианой1:32 иинтерквартильным размахом [1:4 ; 1:64]. Исходный уровень антител класса ^Слежал в пределах от 0 до 1:512 с медианой 1:4 и интерквартильнымразмахом [0 ;1:16]. Исходные уровни антител всех пациентов группы нАВО представлены на Рисунке 1. В 8 (30,8%) наблюдениях исходный титр не превышал значения 1:8.

11121 г

1 2 .» 4 Í 6 Т S 9 10 11 12 13 Ы 10 17 I» 19 20 21 22 23 24 25 26

clg\l elati

Рисунок 1. Исходные уровни антигрупповых антител у пациентов группы нАВО. По оси ординат - титр анти-А/В антител, по оси абсцисс - пациенты. Хронология не соблюдена.

Подготовка к АВО-несовместимой родственной трансплантации почки

Доза ритуксимаба, использованная для подготовки пациентов, варьировала от 100 мг до 800 мг или в пересчете на площадь поверхности тела от 93 до 400 мг/м2. У первых пяти пациентов группы нАВО использовалась стандартная расчетная доза - 375 мг/м2, у остальных пациентов доза ритуксимаба определялась в зависимости от исходного титра антигрупповых антител. Медиана использованной дозы ритуксимаба составила 262 мг/м2 с интерквартильным размахом [161 ; 367], что достоверно ниже, чем расчетная доза,р< 0.0001.

Эффект от введения ритуксимаба оценивали по двум параметрам: снижение количества CD20+ клеток в периферической крови, и снижение уровня антигрупповых антител. Медиана концентрации В-лимфоцитов до введения препарата составила 0,263 х 103кл/мкл, интерквартильный размах [0,226 х 103 ; 0,350 х 103], через 2-3 дня после инфузии: медиана 0,010 х 103кл/мкл, интерквартильный размах [ 0,008 х 103 ; 0,050 х 103], р = О.ООЗЗ.При дальнейшем мониторинге количестваВ-лимфоцитов в периферической крови отмечался период «плато» - с 3 до 50 дня после инфузии, когда содержание В-клеток у всех пациентов не превышало 0,1 х 103кл/мкл. Начиная с 50 дня происходило постепенное увеличение количества В-клеток, которое в течение последующих 7-10 дней возвращалось к своему дооперационному уровню.

Значимые изменения уровня антигрупповых антител классов IgM и IgG после введения ритуксимабаотсутствовали. Медиана титра анти-А/В антител до введения препарата и интерквартильный размах для антител класса IgM - 1:32 [ 1:4 ; 1:64], для антител класса IgG-l:4 [0 ; 1:16]. После введения медианы и интерквартильные размахи для антител KnaccalgM и IgG не изменились, р = 0.2329 и р = 0.1159, соответственно.

Для предоперационного удаления антигрупповых антител 19 пациентам было проведено 38 сеансов ИА и 36 сеансов ПФ, 7 больным сеансы ИА или ПФ не проводили в связи с исходно низким уровнем анти-А/В антител. При проведении ИА и ПФ ни в одном случае не отмечено каких-либо серьезных нежелательных явлений. Эффективность сеансов ПФ и ИА оценивали, сравнивая уровень анти-А/В антител до процедуры и на следующий день. Уровень антител до и после каждой процедуры указан на Рисунке 2.Медиана снижения титра антител после одного сеанса плазмафереза и иммуноадсорбцииравнялась одному разведению с интерквартильными размахами [1 ; 1] и [1 ; 1], р = 0.5077. Медиана обработанной плазмы в течение одной процедуры ИА составила 2700 мл с интерквартильным размахом [2500 ;

2900], что было достоверно выше чем, при проведении плазмафереза: медиана 2050 мл, интерквартильный размах [1875 ; 2175], р< 0.0001.

1024

512 256 128 64 32 16 8 4

1

Рисунок 2. Титр антигрупповых антител до и после плазмафереза (слева) и специфической иммуноадсорбции (справа). По оси ординат - титр анти-А/В антител

Потребность в свежезамороженной плазме и альбумине была существенно выше при проведении ПФ, чем при ИА: 2050 мл, [1875 ; 2175] против 100 мл, [0 ; 200], соответственно, р< 0.0001.

Количество сеансов ПФ и/или ИА, которое требовалось для достижения безопасного уровня антигрупповых антител, зависело от исходного титра (Рисунок 3).

Время, которое требовалось для проведения предоперационной подготовки пациентам группы нАВО, варьировало от 5 до 30 дней, с медианой 14 дней и интерквартильным размахом [10 ; 18]. Нами не было установлено четкой линейной зависимости между исходным титром антител и длительностью предоперационной подготовки. Однако наблюдалась очевидная тенденция к необходимости увеличения времени кондиционирования у пациентов с высоким титром антигрупповых антител. Так, медиана длительности подготовки пациентов (п = 8) с исходно допустимым титром анти-А/В антител (< 1:8) составила 11 дней [8 ; 14], а для пациентов (п = 18)с исходным титром 1:16 и выше - 15 дней [12 ; 24],р = 0.0407.

Иммуноадсорбшга Платааферез

♦

♦

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ * ♦ #

I ♦

♦ ♦

t t -......-.......... .....

2 I S 16 0-1 128 256 Я; 102-1 ИсхоаныИ nnpamii-A-B анпггсл

Рисунок 3. Потребность в сеансах ИА или ПФ в зависимости от исходного титра антигрупповых антител.

С учетом внесенных модификаций нами сформулирован персонализированный протокол подготовки, определяющий длительность подготовки, дозу ритуксимаба, потребность в эфферентных методах элиминации антител, а также их вид (Табл. 6).

Предоперационное кондиционирование было эффективным во всех наблюдениях, к моменту трансплантации у всех пациентов был достигнут целевой уровень антител. Медиана титра перед операцией составила 1:4 с интерквартильным размахом [1:2 ; 1:8].

Таблица 6.Персонализированный протокол подготовки пациента к АВО-несовместимой родственной трансплантации почки

Исходный День

титр анти- Доза Ртм введения А/В антител Ртм

ПФ

ИА

ИГ

ИА/ПФ после трансплантации

< 1:

200 - 300

-7

1:16-1:64

500 мг

- 10

да

> 1:128

375 мг/м

■ 14

+/-

да

0,5 г/кг независимо от исходного титра

Только если титр анти-А/В антител >1:16

Результаты трансплантаций

Медианы времени наблюдения за пациентами после трансплантации почки в группах нАВО, РТП и ТТП составили 14,5 месяцев [5 ; 27], 19 месяцев [11 ; 30] и 15 месяцев [ 5; 28], соответсвенно.

Данные о начальной функции трансплантатов, частоте и типе острого отторжения, а также об уровне сывороточного креатинина при выписке из клиники представлены в Таблице 10.

Таблица 10. Непосредственные результаты трансплантаций.р1 -уровень значимости различий при сравнении групп нАВО и РТП, р2 - уровень значимости различий при сравнении групп нАВО и ТТП.

РТП „ i нАВО „i ТТП

(п= 158) Р1 (п = 26) Р2 (п = 226)

Функция трансплантата,п

(%)

Немедленная 151 (95,6) 1.0000 25 (96,2) 0.0000 107(47,3)

Отсроченная 4(2,5) - 0 (0,0) - 105 (46,5)

ПНФТ 2(1,9) - 1 (3,8) - 14 (6,2)

Биопсия, п (%) 31 (19,6) 0.0008 14 (53,8) 0.0270 70 (31,0)

Подтвержденное биопсией 7(4,5) 0.0520 2 (7,7) 0.4979 23(10,1)

острое отторжение,

Клеточное, п (%) 7(4,5) 1 (3,8) 19(8,4)

Гуморальное, п (%) 0 (0,0) 0.6170 1 (3,8) 1.0000 4(1,7)

Креатинин при выписке. 110 109 137

мкмоль/л [84; 142] 0.6211 [98 ; 135] 0.0202 [107; 165]

При сравнении непосредственных результатов трансплантаций почки в группах нАВО и РТП значимые различия былия выявлены только в частоте выполненных пункционных биопсий. По сравнению с группой пациентов, перенесших трупную трансплантацию почки у пациентов несовместимых по группе крови с родственным донором достоверно чаще наблюдалась немедленная функция трансплантата 47,3% против 96,2%, соответственно, р< 0.0001. Кроме того, в группе нАВО в послеоперационном периоде достоверно чаще выполнялись биопсии трансплантата. Медиана сывороточного креатинина при выписке у пациентов группы нАВО составила 109 мкмоль/л [98 ; 135]против 137 мкмоль/л [ 107 ; 165] в группе ТТП, различия были статистическизначимыми, р = 0.0202.

Особенности функционирования АВО-несовместимого трансплантата В группе пациентов, перенесших трупную трансплантацию почки немедленная функция трансплантата имела место у 47,3%. В группах нАВО и РТП в 96,2% и 95,6% наблюдений отмечалась немедленная функция трансплантата с быстрым восстановлением достаточного объема диуреза и быстрым снижением уровня сывороточного креатинина.

В течение первых двух суток у всех пациентов отмечалось быстрое снижение уровня креатинина и на 3 день этот показатель в группах нАВО и в выборке из группы РТПсоставил 136 мкмоль/л (111; 186) и 137 мкмоль/л (111 ; 166),соответсвенно. Статистически значимых различий не было - р = 0.9387. Далее ранний послеоперационный период был разделен на 4 этапа: с 3 по 7 день, с 7 по 14 день, с 14 по 21 день и с 21 по 28 день после трансплантации.Изменение уровня сывороточного креатинина рассчитывали для каждого пациента как разницу между показателем креатинина в конце и в начале каждого из этапов. Для каждого периода рассчитывали медиану изменения уровня сывороточного креатинина в группах (Рис. 6). Так, в период с 3 по 7 день отмечалось плавное снижение уровня сывороточного креатинина в обеих группах, р = 0.6581. Однако, в период с 7 по 14 день тенденции были противоположными: если в выборке из группы РТПсывороточный креатинин продолжал снижаться (медиана изменения составила - 5 мкмоль/л), то в группе РТП отмечался рост данного показателя (медиана изменения + 8 мкмоль/л),р = 0.0048.В течение следующей недели (дни 14 - 21)сывороточныйкреатинин снижался в обеих группах с одинаковым темпом,р = 0.7730. На четвертой неделе в обеих группах также происходило снижение креатинина, однако более выражено оно было у пациентов, перенесших АВО-несовместимую трансплантацию,р = 0.0102. К концу четвертой недели, т. е. при выписке из стационара уровень сывороточного креатинина в группе нАВО и в случайной выборке из группы РТПсоставил 109 мкмоль/л (98; 135)и 106 мкмоль/л (98 ; 119),р = 0.2312.Полученные данные говорят о том, что для группы РТП типичным является постепенное и стабильное снижение уровня сывороточного креатинина в течение раннего послеоперационогопериодаи его нормализация к исходу левого месяца после трансплантации. Отличительной чертой группы нАВО является рост уровя сывороточного креатинина в течение второй послеоперационной недели, который сменяется его стойким снижением на 3 и 4 неделях и нормализацией к моменту выписки пациента из клиники.

Титр антигрупповых антител у пациентов после АВО-несовместимой трансплантации определялся как минимум 8 раз в течение первого месяца после операции.

Рисунок 6. Динамика уровня сывороточного креатинина в течение первого месяца после трансплантации у пациентов групп нАВО и РТП. * - достоверное различие, р = 0.0048; ** - достоверное различие, р = 0.0102.

При первом исследовании после трансплантации у 20 пациентов отмечено снижение титра или полное исчезновение анти-А/В антител. В пяти случаях титр был таким же, как и при последнем определении перед операцией и находился в пределах допустимых значений. В одном наблюдении отмечен рост уровня анти-В антител класса 1§М с 1:8 накануне трансплантации до 1:16 иитраоперационно, именно в этом случае развился эпизод сверхострого отторжения, приведший к ранней утрате трансплантата. При последующих исследованиях, проведенных в течение первого месяца после трансплантации наблюдались незначительные флюктуации титра не более чем на одно разведение, при этом уровень антигрупповых антител всегда оставался в пределах допустимых значений.

Юреципиентам группы нАВО на разных сроках после трансплантации было выполнены пункционные биопсии трансплантата: 9 больным - в течение первых 90 дней после операции; 1 пациенту - после 90 дней и 5 больным - и до, и после 90 дней.

В течение 3 месяцев после трансплантации 9 реципиентам было выполнено 14 пункционных биопсий. При этом, 5 пациентам выполнена 1 биопсия, трем пациентам — 2 биопсии, одной больной - 3 биопсии. Медиана времени, прошедшего с момента трансплантации до выполнения первой пункционной биопсии составила 15 дней с интерквартильным размахом [13

;20]. В одном наблюденииопределены пограничные изменения, в одном -острое клеточное отторжение типа 1А по классификации Banff,в остальных случаях признаки острого клеточного отторжения отсутствовали. В одном наблюдении гистологическая картина соответствовала сверхострому отторжению. В 13 биоптатах (92,8%) отмечалась диффузная фиксация C4d компонента комплемента в стенках перитубулярных капилляров.

Спустя 90 дней после операции пункционные биопсии выполнили 6 реципиентам, при этом пяти из них в течение первых 3 месяцев также выполнялась биопсия. Всего проведено 9 исследований:пяти реципиентам -однократно, одному больному - 4 раза. В четырех биопсиях, выполненных одному пациенту один раз определены пограничные изменения, дважды -острое клеточное отторжение типа 1 Ano Banfñm одном исследовании признаки острого клеточного отторжения отсутствовали. В двух биоптатах (22,2%) в стенке перитубулярныхкапилляровотмечалась диффузная фиксация C4d компонента комплемента, еще в двух наблюдениях фиксация носила очаговый характер, в остальных случаях - не определялась.

Таким образом, фиксация компонента комплемента C4d в стенках перитубулярных капилляров на сроках до 3 месяцев после АВО-несовместимой трансплантации не является признаком гуморального отторжения,а по-видимому, отражает протекающий процесс иммунологической аккомодации трансплантата. В двух наблюдениях, когда АВО-несовместимые трансплантаты были утрачены, фиксация C4d сохранялась в течение 4 и 24 месяцев, соответственно.

За время наблюдения все реципиенты в группах нАВО и РТП живы. В группе ТТП на разных сроках после трансплантации умерло 7 пациентов, при этом 5 из них умерли с функционирующим трансплантатом. Ведущей причиной смерти стала острая сердечно-сосудистая недостаточность (4 наблюдения), в 2 случаях - сепсис, в одном наблюдении - онкологический процесс.Одно- и трехлетняя выживаемость пациентов в группе нАВО составила 100,0%, в группе ТТП 97,0% и 96,0%, соответственно, р = 0.3522.В группе РТП одно- и трехлетния выживаемость реципиентов составила 100,0% и не отличалась от выживаемости в группе нАВО, р = 1.000.

За период наблюдения во всех группах было утрачено 39 почечных трансплантатов. В группе нАВО-3, в группе РТП -8, в группе ТТП -28. Утрату трансплантата определяли как возврат на диализ или смерть реципиента с функционирующим трансплантатом.

Причины утрат трансплантатов в раннем послеоперационном периоде

Структура ранних (в течение 30 дней после операции) потерь трансплантатов представлена в Таблице 7.

Таблица 7. Структура ранних потерь трансплантатов в исследуемых группах

РТП нАВО ТТП

(п= 158) (п = 26) (п = 226)

Смерть реципиента 0 0 3

Сверхострое отторжение 0 1 1

Хирургические осложнения 2 0 1

Инфекционные осложнения 1 0 3

ПНФТ 0 0 11

ПНФТ на фоне высокого иммунологического риска 0 0 3

Всего 3 (1,9%) 1 (3,8%) 22 (9,7%)

Риск утраты трансплантата в раннем послеоперационном периоде

Относительные риски ранней (в течение первого месяца) утраты трансплантата в группах нАВО и ТТП по сравнению с группой РТП составили 2,1 (0,2;20,7 - 95% доверительный интервал) и 5,6 (1,6 ; 19,0 - 95% доверительный интервал), соответственно (Рис. 4).

1

Рисунок 4. Относительный риск ранней утраты трансплантата в группах нАВО и ТТП. По оси абсцисс - относительный риск, по оси ординат - тип трансплантации.

Различия в рисках между группами РТП и нАВО статистически незначимы. Риск ранней утраты транслантата при пересадке от трупного донора в 5,6 раза выше, чем при совместимой по группе крови родственной трансплантации почки (р<0.05).

Кривые выживаемости трансплантатов в группах нАВО, РТП и ТТП представлены на Рисунке 5.

100% 90%

§ т .

= 70%

= 60% с.

Z 50% 2 40% 2 3U% ~ 20% 10% 0%

0 12 3 1 голы

Рисунок 5. Выживаемость трансплантатов в исследуемых группах

Достоверных различий в выживаемости трансплантатов при сравнении групп нАВО и РТП (р = 0.1677), а также между группами нАВО и ТТП (р = 0.9851) получено не было.

Риск утраты трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде Относительные риски утраты трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде в группах нАВО и ТТП составили 2,6 (0,5 ; 14,2 -95% доверительный интервал) и 1,3 (0,3 ; 3,0 - 95% доверительный интервал), соответственно. Статистически достоверных различий при сравнении с группой РТП ни в одном, ни в другом случае установлено не было.

РТП

-;- -

-г- ТТП

нАВО

Log-rank test нАВО против РТП, р нАВО против ТТП, р = 0.1677 = 0.9851

Выводы

1. Оптимальный протокол подготовки к АВО-несовместимой родственной трансплантации почки должен быть основан на комбинации ритуксимаба.плазмафереза и/или специфической иммуноадсорбции, сывороточного иммуноглобулина и трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии. В зависимости от исходного титра анти-А/В антител возможна персонапизация схемы кондиционирования.

2. Серьезных нежелательных явлений при подготовке несовместимой по группе крови трансплантации не наблюдалось.Во всех наблюдениях предоперационная подготовка была эффективна - ко дню трансплантации у всех пациентов титр анти-А/В антител не превышал целевого значения 1:8.. Спектр послеоперационных осложнений, а также их частота и тяжесть достоверно не отличается в группах реципиентов, перенесших АВО-несовместимую и АВО-совместимую родственную трансплантацию почки.

3. Однократнаяинфузияритуксимаба вызывает снижение количества В-лимфоцитов в периферической крови в 10 и более раз, которое наступает через 1-3 дня после введения препарата и длится до 50 - 60 дней.

Динамика титра антигрупповых антител в период предоперационной подготовки является наиболее значимым показателем, позволяющим прогнозировать эффективность подготовки.

В послеоперационном периоде у большинства пациентов уровень антигрупповых антител классов ^М и [§Сне превышает 1:8

4. Фиксация компонента С4<1 комплемента в стенках перитубулярных капиллярах при иммуногистохимическом исследовании биоптата АВО-несовместимого трансплантата в течение первых 3 месяцев после операции при отсутствии дисфункции и других морфологических изменений не может рассматриваться как признак гуморального отторжения.

5. Отличительной особенностью течения раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших АВО-несовместимую трансплантацию почки, является транзиторный подъем уровня сывороточного креатинина, развивающийся на 2 - 3 послеоперационной неделе, которая спонтанно нормализуется в течение 7—10 дней.

6. Результаты АВО-несовместимых трансплантаций почки при сроке наблюдения до 3 лет не уступают результатам АВО-совместимых родственных

трансплантаций и результатам трансплантаций почки от трупного донора. Одно- и трехлетняя выживаемость трансплантатов после АВО-несовместимой родственной трансплантации почки составляет 91,7% и 81,5%, после АВО-совместимой родственной трансплантации - 96,6% и 93,9%, после трупной трансплантации почки - 90,0% и 83,1%. Несовместимая по группе крови трансплантация почки может рассматриваться как альтернатива ожиданию трупной пересадки почки при наличии несовместимого по группе крови родственного донора.

Практические рекомендации

1. При наличии нескольких потенциальных родственных доноров,в первую очередь следует определить совместимость группы крови пациента с каждым из них. Планирование АВО-несовместимой трансплантации целесообразно только в случае отсутствия совместимого по группе крови донора.

2. Исходный титр антител, а также последующие определения должны быть выполнены одним методом, в одной лаборатории. Последнее перед операцией определение титра антигрупповых антител должно быть проведено не ранее, чем за 24 часа.

3. Полное обследование и донора, и реципиента, а также решение вопроса оботсутствии противопоказаний к трансплантации должны быть завершены до начала предоперационной подготовки.

4. Для избежания ложноположительных результатов перекрестная проба (кросс-матч) должна быть выполнена до введения ритуксимаба и сывороточного иммуноглобулина.

5. Препараты ритуксимаба и сывороточного иммуноглобулина следует вводить через кубитальный катетер в периферическую вену. Перед инфузией препаратов обязательнапремедикация антигистаминными препаратами. Длительность инфузии не должна быть меньше 4 часов.

6. Если у пациента нет надежного сосудистого доступа (артерио-венозная фистула или центральный двухпросветный катетер), то за 1-2 дня до начала сеансов плазмафереза или иммуноадсобции необходимо установить двухпросветный диализный катетер и использовать его исключительно для экстракорпоральных процедур.

7. В течение первого месяца после АВО-несовместимой трансплантации титр антигрупповых антител дожен измеряться не реже 2 раз в неделю.

8. При развитии дисфункции трансплантата необходимо в максимально сжатые сроки выполнить все диагностические тесты, включая

пункционную биопсию трансплантата с иммуногистохимическим

исследованием и определение анти-А/В и анти-HLA антител.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мойсюк Я.Г., Сушков А.И., Пулькова Н.В., Абрамов В.Ю., Куприянова А.Г., Морозов Б.Н., Порунова А.К., Образцова Н.П., Адамова И.Ю., Готье C.B. Первый отечественный опыт применения имуноадсорбции при АВО-несовместимой трансплантации почки от живого родственного донора // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2011. T. XIII. № 4. С. 6-18.

2. Sushkov A.I.. Moysyuk Y.G., Morozov B.N., Pulkova N.V. ABO-incompatible kidney transplantation: The First Russian experience with reusable antigen-specific immunoadsorption columns, rituximab and IVIg as precondition regimen. // Therapeutic Apheresis and Dialysis. 2011. Vol. 15. №4. p. A17.

3. Сушков А.И..Мойсюк Я.Г. Динамика титров анти-А/В антител в течение предоперационного кондиционирования и после АВО-несовместимой трансплантации почки от живого донора // Трансплантология. 2011. № 2-3. С. 48 - 53.

4. Сушков А.И.ЛЛаршаткин A.B., Морозов Б.Н., Куприянова А.Г.,Пулькова Н.В.,Мойсюк Я.Г., Готье C.B. АВО-несовместимая трансплантации почки от живого родственного донора // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2012. T. XIV. Приложение.С. 40.

5. Сушков А.И., Боровкова Н.В., Доронина Н.В., Мойсюк Я.Г. Успешная АВО-несовместимая трасплантация почки от живого родственного донора пациенту высокого иммунологического риска // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2012. T. XIV. № 2. С. 67 - 75.

6. Сушков А.И., Шаршаткин A.B., Азаренкова О.В., Ефимкин A.C., Малахов А.Г., Сайдулаев Д.А., Чичкин И.С., Илжанов М.И., Кандидова И.Е., Квадратова Н.Г., Мойсюк Я.Г. Преодоление барьера несовместимости по группе крови при трансплантации почки от родственного донора // Нефрология и диализ. 2013. Т. 15. № 4. С. 286-292.

7. Sushkov A.. Moysyuk Y. Flexible immunosuppressive protocol for ABO-incompatible kidney transplantation // Transplant International. Dec 2013. Vol. 26. Issue S2. p. 246.

8. Сушков А.И..Мойсюк Я.Г. АВО-несовместимая трансплантация почки от родственного донора // Нефрология и диализ. 2013. Т. 15. № 4. С. 366.

9. Сушков А.И..Мойсюк Я.Г. Трехлетний опыт выполнения АВО-несовместимых трансплантаций почки // Трансплантология. 2014. № 2. С. 26-30.

Ю.Сушков А.И..Шаршаткин А.В.,Мойсюк Я.Г. Ритуксимаб при АВО-несовместимой трансплантации почки: 375 мг/м2 или меньше? // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014. T. XVI. Приложение.С. 62.

11.Сушков А.И..Мойсюк Я.Г. Ритуксимаб при трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014. T. XVI. Приложение.С. 61.

12.Сушков А.И..Шаршаткин А.В., Морозов Б.Н.,Мойсюк Я.Г. Десенсибилизация перед АВО-несовместимой трансплантацией почки: плазмаферез или иммуноадсорбция? // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014. T. XVI. Приложение.С. 60.

13.Сушков А.И.Шаршаткин А.В.,Азаренкова О.В.,Мойсюк Я.Г. Преодоление барьера несовместимости по группе крови как способ повышения доступности трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014. T. XVI. Приложение.С. 58-59.

14.Sushkov A., Sharshatkin A., Moysyuk Y. Flexible desensitization protocol for ABO-incompatible kidney transplantation // American Journal of Transplantation. 27 Jun 2014. Vol. 14 Issue S3, p. 450. 15.МОЙСЮК Я.Г., Сушков А.И., Шаршаткин A.B., Бикбов Б.Т., Азаренкова О.В. Современные технологии и клинические исследования в трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014. T. XVI. № 3. С. 63 - 75.

Список использованных сокращений

ВАРМС - врожденная аномалия развития мочевыделительной системы ЗПТ - заместительная почечная терапия ИА - иммуноадсорбция ММФ - микофенолатамофетил МП - метилпреднизолон

нАВО - АВО-несовместимая родственная трансплантация почки ПНФТ - первично-нефункционирующий трансплантат ПТК - перитубулярные капилляры ПФ - плазмаферез РТМ - ритуксимаб

РТП - родственная трансплантация почки СДI типа - сахарный диабет I типа СЗП - свежезамороженная плазма СКФ - скорость клубочковой фильтрации Так - такролимус

ТТП - трупная трансплантация почки

ФСГС - фокальный и сегментарный гломерулосклероз

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН ТС - терминальная стадия хронической почечной недостаточности НЬА - Ьитап1еикосу1еапи§епз, система человеческих лейкоцитарных антигенов (главный комплекс гистосовместимости)

Подписано в печать: 22.10.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 1254 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru