Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при остром миелобластном лейкозе у детей

Дышлевая Зарема Михайловна

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПРИ ОСТРОМ МИЕЛОБЛАСТНОМ ЛЕЙКОЗЕ У ДЕТЕЙ

14.91.21 - гематология и переливние крови 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г 8 СЕН 2011

Москва 2011

4852835

Работа выполнена в ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Масчан Алексей Александрович доктор медицинских наук Скоробогатова Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Борис Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Финогенова Наталья Анатольевна

Ведущая организация:

Гематологический научный центр Минздрава)цразвития России

Защита диссертации состоится «_»_201_г в час на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ (Москва, 117997 Ленинский проспект, д. 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ и на сайте: www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»_201 _ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Острый миелобластный лейкоз (OMJ1) - одно из наиболее тяжелых онкогематологических заболеваний детского возраста. Благодаря применению новых режимов полихимиотерапии (ПХТ) и совершенствованию сопроводительной терапии прогноз ОМЛ в последние десятилетия существенно улучшился, и на сегодняшний день 5-летняя общая выживаемость (ОВ) составляет 40-45%. По данным Шнейдер М.М. (2009г), у детей при безрецидивной выживаемости (БРВ) 50% ОВ составляет 48%. Несмотря на значительные успехи в лечении этого ранее фатального заболевания, оптимальная терапия для детей с ОМЛ до настоящего времени не определена. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является наиболее перспективным методом лечения пациентов с ОМЛ, преимущество которой перед полихимиотерапией (ПХТ) частично нивелируется более высокой трансплантационно-ассоциированной смертностью (TAC). В рандомизированном исследовании CCG 2281 (Woods WG., 2001) показано, что для пациентов в полнорй ремиссии (ПР) ОМЛ общая выживаемость (ОВ) при проведении ТГСК достоверно выше, чем при проведении ПХТ. При этом результаты аллогенной ТГСК достоверно выше, чем аутологичной трансплантации. В то же время проведенное Suciu S. (2005г), сравнительное исследование ауто- и алло-ТГСК на большой группе пациентов (2157 пациентов) показало, что проведение аллогенной ТГСК оправдано только при наличии неблагоприятных цитогенетических нарушений и при неблагоприятных морфологических вариантах ОМЛ. У пациентов с благоприятными цитогенетическими нарушениями ОВ снижена в связи с высоким уровнем TAC, которая зависит от интенсивности режима кондиционирования. Так, исследование AML-MRC-10 не продемонстрировало преимущества в ОВ, несмотря на снижение риска рецидива при ТГСК (Burnett А, 1998г; Stevens RF, 1998). «Ужесточение» режима кондиционирования за счет повышения дозы тотального облучения тела (ТОТ) или добавления к облучению или бусульфану с циклофосфамидом третьего агента приводит к повышению БРВ, однако ОВ меняется незначительно из-за повышения TAC. Таким образом, снижение токсичности режимов кондиционирования при сохранении противолейкемического эффекта является весьма желательным и требует дальнейшего изучения.

Неясным до настоящего времени остается влияние на результаты аутологичной трансплантации источника гемопоэтических стволовых клеток, дозы стволовых

клеток, времени приживления. Согласно данным, полученным воШш М., (1992г), повышение дозы С034+-клеток в продукте афереза более 3% достоверно коррелирует с повышением количества рецидивов, что вероятно связано с контаминацией продукта лейкемическими клетками.

Большой интерес в последние годы вызывает попытка улучшить результаты ауто-ТГСК за счет иммунотерапии с целью стимуляции естественного противоопухолевого иммунитета (использование ИЛ-2, ЮТ-а). Окончательный вывод об эффективности данной стратегии, о сроках начала иммуномодулирующей терапии еще не сделан. Учитывая наличие порой противоречивых и разнородных результатов многих крупных рандомизированных исследований, остается актуальным поиск наиболее приемлимых и адекватных схем терапии ОМЛ у детей и оценка места и эффективности аутологичной и аллогенной ТГСК, исходя из РАВ-варианта ОМЛ, статуса заболевания, цитогенетических нарушений, инициального ответа на проводимую ПХТ и т.д.

Цель исследования: разработка и внедрение в практику у детей с ОМЛ риск-адаптированных протоколов кондиционирования, иммуносупрессивной профилактики, сопроводительной и иммунной терапия при проведении аллогенной и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, направленных на повышение ОВ и БРВ больных.

Задачи исследования:

1. Определить факторы, влияющие на показатели выживаемости у больных с ОМЛ при проведении ТГСК.

2. Провести анализ летальных исходов и определить факторы риска трансплантат-ассоциированной смертности.

3. Провести анализ динамики приживления трансплантата и факторов, ее определяющих.

4. Проанализировать частоту встречаемости и структуру острой и хронической РТПХ при аллогенных ТГСК и ее влияние на показатели выживаемости.

5. Проанализировать эффективность режимов посттрансплантационной иммунотерапии и их влияние на выживаемость.

Научная новизна. В данной работе проанализированы результаты 15-летнего исследования эффективности ТГСК, направленной на повышение выживаемости детей с ОМЛ.

Проанализирована эффективность аугологичной и аллогенной ТГСК при OMJ1 у детей и впервые проведен их сравнительный анализ, продемонстрировавший преимущество аллогенной трансплантации над аугологичной в БРВ у пациентов в ПР (80,1% против 63,3%, р = 0,22), при первично-рефрактерном течении ОМЛ (66,2% против 0%, р = 0,03). Проведенный анлиз позволил рекомендовать проведение аллогенной ТГСК пациентам из промежуточной группы риска при наличии совместимого родственного донора, что позволяет повысить уровень БРВ до 100% в сравнении с 68,2% при проведении ауто-ТГСК. Определена группа пациентов, нуждающихся в проведении только аллогенной ТГСК, независимо от типа донора - пациенты с первично-рефрактерным и резистентным течением ОМЛ, при развитии рецидива.

В ходе анализа выявлена группа пациентов с высоким риском гематологического неприживления: трансплантация менее 2х106/кг С034+-клеток, проведение аллогенной ТГСК в неполной ремиссии.

Проведенный анализ позволил выявить факторы риска развития острой и хронической РТПХ: женский пол пациента, продвинутая стадия заболевания; использование стволовых клеток периферической крови в качестве трансплантата,' использование метотрексата в схеме профилактики РТПХ.

Проведена оценка эффективности иммуномодулирующей терапии • интерлейкином-2 при аугологичной ТГСК, которая не продемонстрировала ее положительного влияния на выживаемость.

Проведенный анализ позволил выделить факторы риска ранней TAC и определить пути ее снижения.

Практическое значение. В ходе исследования определены оптимальные сроки проведения как аугологичной ТГСК - после 4 курсов ПХТ, так и аллогенной ТГСК - в течение 5 месяцев от постановки диагноза, а в случае развития рецидива -после 2 блоков ПХТ.

Определен оптимальный режим кондиционирования с использованием мельфалана при аллогенной ТГСК в группе промежуточного риска ОМЛ, что обеспечивает высокие показатели БРВ и ОВ.

Был определен оптимальный режим профилактики РТПХ, включающий использование костного мозга в качестве источника стволовых клеток и микофенолат мофетила в схеме, как наболее эффективного в сравнении с ранее используемым метотрексатом.

На основании проведенного анализа у пациентов с резистентным течением ОМЛ рекомендовано проведение двухфазного кондиционирования с целью снижения TAC и повышения БРВ и ОВ.

На основании полученных результатов иммунотерапия IL-2 после ауто-ТГСК, как неэффективная, была исключена из протокола.

Разработана и внедрена в практику проспективная база данных, позволяющая анализировать клинические и лабораторные данные, проводить статистический анализ результатов терапии и мониторинг результатов у детей и подростков с ОМЛ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Доза С034+-клеток у детей с ОМЛ влияет на сроки приживления гранулоцитов и тромбоцитов независимо от вида ТГСК. Приживление тромбоцитов при алло-ТГСК отмечается раньше в сравнении с ауто-ТГСК.

2. Фактором риска развития острой РТПХ II1-1V степени является женский пол пациента, особенно при ТГСК от пациента мужского пола. Факторами риска развития хронической РТПХ является «продвинутая» стадия заболевания и резистентное течение заболевания. Экстенсивная форма хронической РТПХ развивается чаще при трансплантации СКПК и при отсутствии в схеме профилактики РТПХ микофенолата мофетила.

3. К факторам риска, снижающим БРВ, относятся: мужской пол пациента, группа высокого риска ОМЛ, ауто-ТГСК ранее 4 месяцев от достижения ПР, алло-ТГСК после 5 месяцев от даты заболевания/рецидива, отсутствие клинически значимой острой РТПХ. Развитие хронической РТПХ и ее тяжесть не влияют на показатель БРВ.

4. Показатель TAC достоверно выше при резистентном течении ОМЛ, особенно при использовании монофазного кондиционирования, при проведении алло-ТГСК в первые 5 месяцев от даты заболевания/рецидива.

5. В группе ауто-ТГСК факторами, достоверно снижающими ОВ, являются: возраст пациента старше 9 лет и проведение менее 4 блоков ПХТ в ПР1. В группе алло-ТГСК факторами, достоверно снижающими ОВ являются: первично-рефрактерное течение и резистентное течение ОМЛ, отсутствие острой РТПХ и наличие хронической РТПХ.

6. Проведение ТГСК от HLA-совместимого родственного донора у пациентов из группы промежуточного риска ОМЛ повышает показатель БРВ и ОВ.

7. Проведение иммунотерапии ИЛ-2 после ауто-ТГСК не повышает показатели выживаемости.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную практику ФКНЦ ДГОИ, отделений онкогематологии ФГУ РДКБ Минздравсоцразвития РФ. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ. Материалы диссертации доложены на Зимней Российской конференции гематологов (Москва, февраль, 2007г) и XIV Онкологическом конгрессе (Москва, ноябрь, 2010г).

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников отделов диагностической гематологии и регуляции кроветворения ФГУ ФКНЦ ДГОИ Минсоцразвития РФ, отделений ТКМ, общей гематологии и откологии РДКБ, гематологической лаборатории, 24.11.2009г.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание используемых в работе материалов и методов исследований, результаты исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Объем работы составляет 187 страниц машинописного текста, работа иллюстрирована 94 таблицами, 77 рисунками и 2 клиническими примерами. Библиографические указатели содержат 224 источника иностранной и отечественной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

В работе проведен анализ эффективности 108 ТГСК (38 аутологичных и 70 аллогенных) у 99 детей с ОМЛ за период с 1 января 1994 года по 31 января 2009г. включительно. 9 детям были проведены повторные ТГСК. Все пациенты получали лечение на базе отделения трансплантации костного мозга ФГУ ФКНЦ ДГОИ на базе РДКБ. Минимальный срок наблюдения от момента ТГСК составил 1 месяц, максимальный - 14 лег 7 месяцев, среднее значение (М + т) - 2 года 9 месяцев, медиана -1 года 3 месяца.

Средний возраст пациентов к моменту проведения ТГСК составил 10,2 лет (от 1,1 года до 17,7 лет), медиана - 11,1 лет. Соотношение мальчиков к девочкам составило 3:2 (68:41).

Диагноз ОМЛ был выставлен в соответствии с French-American-British (FAB) критериями. Распределение пациентов на FAB-варианты ОМЛ представлено в табл.1.

Таблица 1. Распределение ТГСК согласно FAB-классификации ОМЛ

Вид ТГСК FAB-вариант Кол-во ауто-ТГСК Кол-во алло-ТГСК Всего ТГСК

Абс % Абс % абс %

МО 2 5,2 2 2,8 4 3,7

Ml 2 5,2 4 5,6 6 5,5

М2 8 20,8 17 23,9 25 22,9

МЗ 6 15,6 1 1,4 7 6,4

М4 И 15,5 11 10,1

М5 14 36,8 12 18,3 26 24,7

Мб 3 7,9 7 9,8 10 9,2

М7 10 14,8 10 9,2

Мх 3 7,9 6 8,4 9 8,2

Всего 38 100 70 100 108 100

ТГСК были проведены пациентам из групп промежуточного и высокого риска. К группе ОМЛ высокого риска отнесены 72 (67%) случаев. В группу промежуточного риска ОМЛ включены остальные 36 (33%) случаев (табл. 2).

Таблица 2. Распределение ТГСК по группам риска

Вид ТГСК Ауто-ТГСК Алло-ТГСК Всего ТГСК

(п = 38) (п = 70) (п= 108)

Группы риска Абс % Абс % абс %

Группа промежуточного риска 22 57,9 14 19,7 36 33

Группа высокого риска ОМЛ: 16 42,1 56 80,3 72 67

- первично-рефрактерное течение 3 17 20

->ПР1 8 33 41

- резистентное течение 0 24 24

- аномалии хромосом 3, 5, 7, 5 14 18

длинного плеча 11 хромосомы

- сложные кариотипические 1 2 3

аномалии

- вторичный ОМЛ 2 2

Инициально экстрамедуллярные проявления лейкоза были диагностированы у 16 (14,7%) пациентов.

Цитогенетическое исследование. Костный мозг для проведения цитогенетического анализа был культивирован стандартными методами с последующим анализом не менее 20 клеток для исключения клональных нарушений, которые определяли в соответствии с International System for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN). Цитогенетические исследования клеток костного мозга были выполнены у 88 (81,4%) пациентов. Комплексные нарушения определяли при наличии клона с не менее 5 несвязанными цитогенетическими нарушениями. Хромосомные нарушения были выявлены у 42 (47,7%) пациентов. В группу с неблагоприятными цитогенетическими аномалиями было отнесено 23 (26,9%) пациента с нарушениями в хромосомах 3, 5, 7 и 8 (4 пациентов), нарушениями в длинном плече хромосомы 11 (16 пациентов) и комплексными цитогенетическими нарушениями (3 пациента). Группа с благоприятными цитогенетическими аномалиями включала 18 (20,2%) пациентов с инверсией 16 хромосомы, транслокацией (16;16), транслокацией (8;21) или транслокацией (15;17). 47 (52,8%) пациентов были отнесены в группу с промежуточными цитогенетическими аномалиями.

Инициальная терапия. При первичной диагностике ОМЛ терапия проводилась

согласно следующих химиотерапевтических протоколов: ОМЛ-2000, ОМЛ-2006,

9

АМЬ-ВРМ, 1РН-АМЬ-93. При возникновении рецидива ПХТ проводили согласно протоколам АМЬ-ЯЕ2-2001 или АРЬ-ЯЕ2-2003. 19 пациентам была проведена непрограммная химиотерапия. Шести (17,1%) рецидивировавшим пациентам не проводили ПХТ в связи с развитием очень раннего рецидива ОМЛ или иммунологического отторжения/неприживления трансплантата после первичной ТГСК. М+т курсов ПХТ на 1 пациента составило 2,9 (от 0 до 7) с медианой - 3.

Статус заболевания на момент проведения ТГСК. К моменту проведения ТГСК 60 (55%) пациентов находились в 1 ПР, 20 (18,3%) пациентов - во 2 ПР, 4 (3,6%) пациентов- в 3 ПР. У 20 (29,4%) из 68 первичных пациентов было документировано первично-рефрактерное течение заболевания. У 24 (22,9%) пациентов имело место резистентное течение заболевания (РЗ) с содержанием бластов в костном мозге от 8% до 95%. Неблагоприятные цитогенетические нарушения были выявлены в 18 (26,4%) случаях при ТГСК в ПР. Из 20 ТГСК, которые были проведены при резистентном течении ОМЛ, в 5 (25%) случаях имели место неблагоприятные цитогенетические нарушения.

НЬА-типирование и выбор донора при проведении аллогенной ТГСК. НЬА-типирование пациентов до 2003г. проводилось в лаборатории Института Иммунологии (г. Москва), с 2003г. в лаборатории НЬА-типирования Байка стволовых клеток Департамента Здравоохранения г. Москвы. Исследование гистосовмесгимости по 1 классу антигенов (НЬА -А, -В, -С) проводилось серологическим методом, по II классу антигенов (НЬА- Б11В1, -ОС© 1) методом ПЦР. При отсутствии родственного НЬА-совместимого донора поиск неродственного донора осуществляли через международный регистр 5(еГап-МогесЬ-ЗсШйш^. В зависимости от вида ТГСК было выполнено 45 трансплантаций от НЬА-совместимого родственного донора, 19 трансплантации от НЬА-совместимого и 6 ТГСК от частично НЬА-совместимого неродственного донора.

Источник гемопоэтических стволовых клеток. В качестве источника ГСК у пациентов использовали стволовые клетки периферической крови (СКПК), костный мозг (КМ), пуповинную кровь, комбинацию КМ и СКПК. КМ был трансплантирован 32 пациентам, СКПК - 71 пациенту. Комбинация КМ и СКПК была использована у 4 пациентов, 1 пациенту была трансплантирована пуповинная кровь.

Кондиционирование. Режимы кондиционирования различались в зависимости от характеристик больного (группа риска, стадии заболевания), типа

10

используемого донора, соматического статуса пациента к моменту ТГСК. При проведении 104 (96,2%) трансплантации были использованы химио-содержащие режимы кондиционирования. В связи с техническими проблемами (ТОТ) в дозе 8 Гр было проведено только в 3 (2,7%) случаях, торакоабдоминальное облучение (ТАО) в дозе 4 Гр - одному пациенту (0,9%). В большинстве случаев (96,2% -108 ТГСК) проведены миелоаблативные режимы. Немиелоаблативный режимы кондиционирования с целью снижения токсичности были использованы при 4 трансплантациях (3,7%) в связи с тяжелым соматическим статусом пациентов и полиорганной недостаточностью. Основными миелоаблативными агентами явились бусульфан у 40 (25,4%) пациентов, треосульфан у И (10,2%) пациентов, мельфалан у 50 (46,3%) пациентов.

Таблица 3. Характеристика режимов кондиционирования

Вид ТГСК Ауто-ТГСК (п = 38) Алло-ТГСК (п = 70)

Режимы абс % Абс %

Немиелоаблативный 4 5,7

- ТАО 1 1,4

- Цитозар 1 1,4

- Флудара 1 1,4

- Мельфалан 1 1,4

Миелоаблативный 38 100 66 94,3

- ТОТ 3 4,2

- Бусульфан-содержащий 3 7,9 37 52,8

- Треосульфан-содержащий 1 2,6 10 14,2

- Мельфалан-основанный 34 89,5 16 22,8

При проведении аутологичных ТГСК предпочтение отдавалось мельфалану. У 8 пациентов с резистентным течением ОМЛ было использовано двухфазное кондиционирование.

Острая и хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Термин «острая РТПХ» использовали для описания синдрома дерматита, гепатита и энтероколита, развивающегося на протяжении 100 дней после аллогенной ТГСК. Соответственно, различали кожную, печеночную и кишечную форму РТПХ. Постановка диагноза, определение степени поражения, стадирование острой РТПХ по шкале от 0 до 4 стадии проводили согласно критериям Международного консенсуса. До октября 2005г. традиционная профилактика острой РТПХ

включала комбинацию циклоспорина А и метотрексата - 26 (37,1%) пациентов. С октября 2005г. была проведена замена метотрексата на мофетил микофенолата (Селлсепт) у 16 (22,9%) пациентов. С февраля 2006г. была изменена схема профилактики острой РТПХ при трансплантациях от неродственного донора на комбинацию прографа и селлсепта - у 14 (20%) пациентов. Моно-циклоспорин А был использован у 7 (10%) пациентов. У 7 (10%) пациентов были использованы иные схемы профилактики острой РТПХ. Диагноз «хронической РТПХ» ставили при любом проявлении РТПХ, возникавшем после 100 дня после ТГСК и требовавшем проведения иммуносупрессивной терапии. Выделяли две клинические формы хронической РТПХ: лимитированную и экстенсивную.

Сопроводительная терапия. До начала кондиционирования пациенты были изолированы в ламинарные боксы, получали терапию деконтаминации, включавшую амоксициллин, ципрофлоксацин в возрастных дозировках до восстановления гранулоцитов выше 500 кл/мкл. С целью профилактики пневмоцистной пневмонии все пациенты получали триметоприм-сульфометоксазол 5 мг/кг/сут. Профилактика грибковой инфекции включала флюконазол в дозе 5-12 мг/кг/сут. При наличии в анамнезе инвазивного грибкового профилактика включала итраконазол 5-7мг/кг/сут или вориконазол 1014 мг/кг/сут. С +1 дня до окончания иммуносупрессивной терапии профилактика герпетической вирусной инфекции включала ацикловир 750 мг/м2/сут. С целью вирусологического контроля еженедельно осуществлялся мониторинг цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции методом ПЦР, а с 06.2006г. дополнительно аденовируса и вируса Эппггейна-Барр. При включении бусульфана в схему кондиционирования профилактику судорожного синдрома дифенином начинали за 2 дня до первого введения бусульфана. Профилактику вено-окклюзивной болезни (ВОБ) проводили гепарином в дозе 100 Ед/кг/сут до дня +21 под контролем АЧТВ. С целью профилактики гиперурикемического состояния пациенты получали аллопуринол 10 мг/кг/сут. С целью профилактики рвоты использовали антиэметики (зофран, навобан, китрил), профилактику язвенных поражений желудочно-кишечного тракта осуществляли приемом антацидов и Нг-блокаторов с первого дня кондиционирования. При наличии кишечной РТПХ пациенты соблюдали низкобактериальную безлактозную диету. С целью обеспечения психологического комфорта пациента родителям предоставлялась возможность неотлучно находиться возле больного ребенка. С 2004г. стала доступна психологическая помощь пациентам и их родителям.

12

Химеризм. Исследование химеризма после проведения аллогенных ТГСК осуществлялось ежемесячно с +28 дня при количестве нейтрофилов более 0,5х109/л. Используемая методика включала определение доли собственных клеток реципиента в крови и костном мозге с использованием набора производства Центра молекулярной генетики. Чувствительность метода полагали равной 2%.

Проведение иммунотерапии. Согласно протоколу ОМЛ-2000 после ауто-ТГСК ежемесячно проводили иммунотерапию рекомбинантным интерлейкином-2 (Рго1еикш) в суммарной дозе 18 млн ед/курс подкожно в течение 3-5 последовательных дней 13-14 курсов. Терапия ИЛ-2 была проведена 26 (68%) пациентам с медианой начала терапии 34 дня. Медиана проведенных курсов ИЛ-2

- 13 (от 1 до 17). Двоим пациентам с целью усиления противоопухолевого эффекта проводили введение интерферона (1№-а) в сроках +30 и +196 день. Одному из пациентов введение ШР-а сочетали с терапией ИЛ-2. Иммунотерапия реципиентов аллогенной трансплантата включала ТДЛ у 13 (18,6%) пациентов, в сочетании с введением рекомбинантного ИЛ-2 (Рго1еикш) в 4 (30,8%) случаях, 1№-а - у 1 (7,7%) пациента. Медиана проведения иммунологических воздействий

- +104 день (от 8 до 287) после ТГСК. Доза трансфузируемых донорских Т-лимфоцитов варьировала в зависимости от уровня минимальной резидуальной болезни (МРБ), типа донора, наличия РТПХ в анамнезе, целей проводимой иммунотерапии. «Профилактические» ТДЛ были проведены 2 (15,4%) детям с ОМЛ высокого риска с целью профилактики развития рецидива. «Лечебные» ТДЛ проводили при снижении донорского химеризма или при появлении МРБ или развитии морфологического рецидива 10 (76,9%) детям, одному из которых ранее были проведены «профилактические» ТДЛ. Ускорение иммунореконституции в связи с реактивацией вирусных инфекций являлось целью проведения ТДЛ у 2 (15,4%) детей. Пяти пациентам была проведена только одна ТДЛ в связи с развитием острой РТПХ (п = 2), отторжения (п = 2), рецидива (п = 1). Четырем пациентам ТДЛ сочетали с введением ИЛ-2.

Критерии оценки терапии.

Полная клинико-гематологическая ремиссия: отсутствие клинических

9

симптомов болезни, < 5% бластов в нормоклеточном костном мозге; 1,5x10 /л

гранулоцитов и 100x10 /л тромбоцитов в гемограмме; отсутствие экстрамедуллярного поражения.

Первичная рефрактерность: наличие более 20% лейкемических клеток в костном мозге после 2-х курсов индукции или одного «сдвоенного» курса типа АИЕ-НАМ.

Резистентность: более 5% лейкемических бластов в костном мозге после консолидации и/или интенсификации у пациентов с впервые диагностированным ОМЛ или при проведении высокодозной химиотерапии у пациентов с рецидивом ОМЛ.

Группа высокого риска ОМЛ: включает пациентов с ОМЛ инициально высокого риска, с аномалиями хромосом 3, 5, 7 и сложными кариотипическими аномалиями, первично-рефрактерным ОМЛ, резистентным ОМЛ, больные с рецидивом ОМЛ независимо от статуса заболевания на момент проведения трансплантации и пациенты с вторичным миелоидным лейкозом.

Группа промежуточного риска ОМЛ: включает пациентов с ОМЛ в 1 ПР без 1(15;17), 1(8;21), ту 16,1 (16;16), при отсутствии критериев группы высокого риска ОМЛ.

Первичное негщиживление: сохранение аплазии в костном мозге при отсутствии инфекционного поражения после +60 дня при проведении ауто-ТГСК или наличии менее 10% донорских НК в костном мозге или периферической крови при проведении аллогенной ТГСК, независимо от уровня цитопении.

Отторжение трансплантата: выявление более 90% клеток реципиента в костном мозге после документированного приживления трансплантата при отсутствии критериев рецидива ОМЛ.

Полный донорский химеризм диагностировали при обнаружении >90% донорских нуклеарных клеток в исследуемом образце крови или костного мозга.

Смешанный химеризм: наличие от 10% до 90% донорских клеток в исследуемом образце крови или костного мозга.

Острая РТПХ: иммунологически-опосредованное осложнение, включающее синдром дерматита, гепатита и/или энтероколита, развивавшихся на протяжении 100 дней после аллогенной ТГСК

Хроническая РТПХ: любое проявление РТПХ (лимитированное или экстенсивное), возникающее после 100 дня после ТГСК и требующее проведения иммуносупрессивной терапии.

Срок развития рецидива: интервал от момента достижения ремиссии до констатации рецидива.

Продолжительность ремиссии: интервал от момента достижения ремиссии до её окончания вне зависимости от его причин (рецидив, смерть, выбывание из исследования, потеря из-под наблюдения).

Смерть до приживления. Учитывали смерть в течение кондиционирования и до приживления гранулоцитов (в состоянии аплазии кроветворения).

Рецидив: более 5% лейкемических бластов в костном мозге или экстрамедуллярное поражение другой локализации не менее чем через 1 месяц после установления полной клинико-гематологической ремиссии.

Потеря из-под наблюдения: момент, после которого переставали поступать сведения о больных, закончивших лечение и находившихся под катамнестическим наблюдением.

Общая выживаемость (ОВ): в анализ включали всех пациентов, ОВ -продолжительность жизни от даты проведения ТГСК до 31.12.2008г. или до даты смерти от любых причин.

Безрецидивная выживаемость (БРВ): в анализ включали только пациентов, достигших ремиссии, БРВ - продолжительность наблюдения от момента включения в исследование (дата ТГСК) до рецидива.

Бессобытийная выживаемость (БСВ): в анализ включали всех пациентов. БСВ -продолжительность наблюдения от даты включения в исследование (даты ТГСК) до момента констатации рефрактерности, рецидива или смерти от любых причин, в зависимости от того, какое событие наступило первым.

Трансплантационно-ассоциированная смертность (ТАС) - смерть пациента от любых причин, за исключением рецидива и несчастных случаев.

Методы статистической обработки данных. Для данного исследования создана компьютерная база данных детей с OMJI, получивших ТГСК. Материал статистически обработан на ПЭВМ с помощью пакета прикладных статистических программ "Statistic for Windows" с использованием критерия Стьюдента t и критерия Манна-Уитни U и оценкой достоверности р. Оценка встречаемости и вероятности развития рецидива, РТПХ, ОВ, БСВ, БРВ, а также ТАС производилась методом Каплана и Мейера. При анализе методом Фишера результаты считались достоверными, если р<_0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ летальности. Общая и бессобытийная выживаемость

Показатели выживаемости рассчитаны за период наблюдения от 0,2 до 177,8 месяцев, среднее значение - 34,2 месяцев, медиана - 13,8 месяцев. Всего отмечалось 39 летальных исходов (39% от общего количества детей). Структура летальности представлена на рис. 1.

Ш Рецидив (п-18) И РШХ(п- 10)

□ Сепсис (п- 9)

□ Токсичность (п - 2)

Рисунок 1. Структура летальности пациентов с ОМЛ после ТГСК. БСВ и ОВ всех пациентов составили 52,3% и 57,3% соответственно. При проведении ауто-ТГСК показатели БСВ и ОВ составили 53,8% и 58,8% в сравнении с 51,6% и 56,5% в группе ашю-ТГОС Оценка влияния различных факторов на выживаемость. 1. Возраст пациента. В группе ауто-ТГСК была выявлена достоверная зависимость БСВ от возраста, которая составила 73,8% у детей младше 10 лет в сравнении с 38,9% у детей старшей возрастной группы, р = 0,02. В группе алло-ТГСК подобной корреляции обнаружено не было: 60,3% против 48,5% (рис. 2).

/. Aymo-ТГСК, возраст < 10 лет N-16 12 (О,73+0,11)

2. Ауто-ГГСК, возраст > 10лет N-22 9 (0,38+0,1)

3. Алло-ТГСК, возраст < 10 лет N-26 16 (0,60+0,08)

4. Алло-ТГСК, возраст > 10лет N-48 23 (0,48+0,08)

Рисунок 2. БСВ в зависимости от вида ТГСК и возраста пациентов. Негативное влияние возраста на показатель ОВ было статистически значимым также только в группе ауто-ТГСК (см рис. 3), что связано с более высокими количеством рецидивов и TAC (25% и 6%) в старшей возрастной группе.

Общая выживаемость

1. Ауто-ТГСК, возраст < 10лет N- 16 13 живы (0,80+0,11)

2. Ауто-ТГСК, возраст > 10 лет N-22 10 живы (0,39+0,1)

3. Алло-ТГСК, возраст < 10 лет N-22 16 живы (0,70+0,08)

4. Алло-ТГСК, возраст > 10 лет Ы- 40 22 живы (0,50+0,14)

Рисунок 3 . ОВ в зависимости от возраста пациентов и вида ТГСК.

2. Пол пациента. Преимущество в ОВ девочек имело характер тенденции с показателем р = 0,08: 68,6% против 50,4%.

3. Цитогенетические группы риска. Ожидаемо более высокий уровень БСВ наблюдался в группе пациентов с благоприятными цитогенетическими нарушениями (70,9%), что повлияло на показатели ОВ (78,2%). В группах пациентов с промежуточными и неблагоприятными цитогенетическими нарушениями показатели выживаемости были закономерно ниже: БСВ составила 51,2% и 46,4%, ОВ - 55,2% и 54,6%, соответственно. Однако статистической значимости различий в сравниваемых группах обнаружено не было. При проведения анализа выживаемости отдельно при ауто-ТГСК и апло-ТГСК была получена схожая корреляция, однако достоверных различий в выживаемости между цитогенетическими группами обнаружено также не было.

4. Статус заболевания. При проведении статистического анализа не было выявлено различий в БСВ при проведении ТГСК в 1 или во 2-4 ПР: 61,9% против 69,5% (р - 0,8) и ОВ - 65% против 74,2% (р - 0,7), соответственно. Интересно, что вид ТГСК также не оказывал статистически значимого влияния на показатели ОВ при проведении ТГСК в ПР: 67% в группе ауто-ТГСК против 63,2% в группе аллогенных ТГСК.

В группе алло-ТГСК БСВ и ОВ были выше при проведении трансплантации в ПР и составили 71,2% и 72,4% в сравнении с 11,2% и 13,1% при резистентным течением заболевания.

Общая выживаемость

1.0

с. 0,9

I 0.8

е

<я 0,7

1 0,6

% 0.5

131

ф 0.4

1 "

0,1

0,0 . „„_ . О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 группа 2

ГОДЫ

1. Полная ремиссия N-43 33 живы (0,72+0,05)

2. Резистентное течение N-19 5 живы (0,13+0,13)

Рисунок 4. ОВ в зависимости от ремиссионного статуса в группе алло-ТГСК.

Различия определялись не только меньшим количеством рецидивов/отторжений в группе пациентов, трансплантированных в ПР, но и меньшей TAC прежде всего за счет РТПХ, как острой так и хронической (табл. 4)

Таблица 4. Причины летальных исходов в зависимости от статуса заболевания к моменту ТГСК

Ремиссионный статус Причины летальных исходов Летальные исходы (абс.кол-во/%) Р

Полная ремиссия (п = 43) Резистентное течение (п = 19)

РТПХ 2 (4,6) 6 (31,6) 0,01

Токсичность 1 (2,3) 1 (5,3) 0,66

Сепсис 4 (9,4) 2 (11,1) 0,61

Всего TAC 7 (16,3) 9 (47,4) 0,02

Рецидивы 3 (6,9) 5 (26,3) 0,09

6. Первичный ответ на инициальную ПХТ. Низкая БРВ при первично-рефрактерном течении влияла на ОВ, которая при первично рефрактерном течении ОМЛ составила 41,1% против 70,5%, р = 0,04 (рис. 5).

1.0

0.9

га 0,8

1 0.7

з

И

| 0,6

I 0,3 Е

о 0.2 0,1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 '[-руППа 2 годы

1. Рефрактерность (-) N-48 34 живы (0,70+ 0,06)

2. Рефрактерность (+) N-19 9 живы (0,41+0,11)

Рисунок 5. ОВ в зависимости от ответа на индукционную терапию. Достоверное повышение ОВ при отсутствии первичной рефрактерности сохранялось и в группе алло-ТГСК: 82,2% против 43,1%, р = 0,01. В группе ауто-

Общая выживаемость

ТГСК в связи малыми группами сравнения (27 и 3 пациента) достоверной корреляции выявлено не было.

7. Группа риска OMJ1. При проведении анализа летальных исходов в разных группах риска достоверных различий обнаружено не было. Однако в группе высокого риска ОМЛ TAC была в 2 раза выше и составила 25% (16 из 64 детей) против 13,8% (5 из 36 детей) в группе промежуточного риска, р = 0,24. Как следствие, ОВ в группе промежутосчного риска ОМЛ была достоверно выше: 68,7% против 49,2%, р = 0,04 (рис. 6).

Общая выживаемость

годы

/. Группа промежуточного риска ОМЛ N-36 25 живы (0,68+0,07) 2. Группа высокого риска ОМЛ N-64 36 живы (0,49+0,06)

Рисунок 6. ОВ в зависимости от группы риска ОМЛ.

В группе промежуточного риска ОМЛ преимущество аллогенной ТГСК было бесспорным: ОВ составила 92,8% в сравнении с 54,5% при ауто-ТГСК, р = 0,02, при сравнимом уровне TAC: 18,1% и 7,1%, р = 0,66. В группе высокого риска отмечалось достоверное повышение TAC при проведении алло-ТГСК: 33,3% против 6,2%, р = 0,05, что отразилось на ОВ: 42,2% против 67%, р = 0,25.

8. Количество курсов ПХТ перед проведением ТГСК. В группе ауто-ТГСК у пациентов в 1ПР было получено достоверное повышение ОВ при проведении более 3 курсов ПХТ: 28,6% против 73,4%, р = 0,01. В группе алло-ТГСК достоверной корреляции обнаружено не было, однако различия также были существенными: 51,7% в сравнении с 71,2%, р = 0,41.

9. Временной интервал между достижением ремиссии и проведением ТГСК. При проведении ауто-ТГСК позже 4 месяцев от момента достижения ремиссии ОВ

составила 75,3% в сравнении с 46,2% при ее проведении в более ранние сроки, р = 0,16 при сравнимом TAC - 9% и 18,7%, р = 0,71.

В группе алло-ТГСК при проведении трансплантации в течении 5 месяцев от момента постановки диагноза/рецидива TAC была выше и составила 39% в сравнении с 10,7% при проведении ТГСК в более поздние сроки (табл. 5). ОВ не различалась в сравниваемых группах: 49,7% и 63,2%, р = 0,45.

Таблица 5. Летальные исходы в зависимости от времени проведения алло-ТГСК

Время ТГСК Причины Летальных исходов Летальные исходы (абс.кол-во/%) Р

ТГСК <5 мес (п = 33) ТГСК > 5 мес (п = 28)

РТПХ 7(21,2) 1 (3,6) 0,09

Токсичность 2 (6,1) - 0,68

Сепсис 4(12,1) 2(7,1) 0,45

Всего ТАС 13 (39,3) 3(10,7) 0,02

Рецидивы 1 (7,5) 7(25) 0,03

10. Кондиционирование. TAC не зависела от вида миелоаблативного агента. Проведение двухфазного кондиционирования достоверно снижало TAC в сравнении с аналогичной группой пациентов с резистентным течением ОМЛ (табл. 6) при схожей ОВ: 12,2% и 29,1%, р = 0,21.

Таблица 6. Причины летальных исходов в зависимости от вида кондиционирования

Вид кондиц-вания Причины Летальных исходов Летальные исходы (абс.кол-во/%) Р

Монофазное (п =12) Двухфазное (п = 7)

РТПХ 5 (41,6) 1 (14,3) 0,46

Токсичность 1 (8,3) - 0,77

Сепсис 2 (16,6) - 0,71

Всего ТАС 8 (66,6) 1 (14,3) 0,05

Рецидивы 2 (16,6) 3 (42,6) 0,47

11. РТПХ. Достоверное влияние на показатели TAC, БСВ и ОВ пациентов оказывало наличие острой РТПХ и выраженность ее проявлений. Наличие острой РТПХ позитивно влияло на уровень ОВ - 64,5% прошв 40,3%, р = 0,01 (рис. 7).

/. о.РТПХОст N-22 10 живы (0,40+0,10) 2. о.РТПХ¡-¡Vст N-40 28 живы (0,64+0,15)

Рисунок 7. ОВ в зависимости от наличия острой РТПХ.

Пациенты с хронической РТПХ имели достоверно более низкие показатели ОВ ■ 86,4% против 56,5%, р = 0,05 (рис. 8).

Общая выживаемость

¡.Хроническая РТПХ (-) N-27 24 живы (0,86+0,05) 2. Хроническая РТПХ (+) N-19 12 живы (0,56+0,11)

Рисунок 8. ОВ в зависимости от наличия хронической РТПХ

Влияния на уровень БСВ и ОВ морфологического варианта ОМЛ, типа донора,

источника ГСК, дозы мононуклеарных и стволовых клеток, сроков приживления

транплантата, терапии ИЛ-2 при ауто-ТГСК при проведении анализа выяавлено не было.

Рецидивы и безрецидивная выживаемость.

После проведения ТГСК было документировано 24 (22,2%) морфологических рецидива при следующем их распределении в зависимости от варианта трансплантации: после аутологичной ТГСК - 31,6% (п - 12), после аллогенной ТГСК - 17,1% (п - 12). Среднее время развития рецидивов - 6,5 месяцев (от 0,3 до 39,1) с медианой - 4,4 месяцев. Структура рецидивов представлена на рисунке 9.

Рисунок 9. Диаграмма «Структура рецидивов».

БРВ для всех пациентов составила 72,2%, в группе алло-ТГСК она составила 80,1% против 63,3% в группе ауто-ТГСК, р = 0,22.

Оценка влияния различных факторов на уровень рецидивов и БРВ.

1. Возраст пациента. В целом, при проведении анализа не было выявлено достоверного влияния на показатель рецидивов и БРВ возраста пациентов. Однако в группе ауто-ТГСК была выявлена тенденция к повышению БРВ у пациентов младше 10 лет - 79,1% против 50,1%, р = 0,06. При проведении аллогенной ТГСК соотношение уровня рецидивов было обратным: 30,7% в сравнении с 16,7%, однако различия также были недостоверными.

2. Пол пациента. В общей когорте пациентов статистический анализ не выявил достоверного влияния пола пациентов на показатель рецидивов: у мальчиков было документировано 18 (26,9%), у девочек - 6 (14,6%) рецидивов. Однако в группе алло-ТГСК рецидивов у девочек было достоверно меньше: 0% против 25,4%, р -0,04, что отразилось на показателе БРВ: 100% против 72,1%, р = 0,008 (рис. 10).

4,1

83,3

Ш Изолированный КМ ■ Комбинированный □ Экстрамедуллярный

Группа 1 ' —Группа 2 гады

/. Мужской пол Ы-50 38 в ППР (0,70+0,05) 2. Женский пол N-20 20 в ППР (1,00+0,06)

Рисунок 10. БРВ в зависимости от пола пациентов в группе алло-ТГСК.

3. РАВ-вариант ОМЛ. В группе алло-ТГСК была вьивлена тенденция к

снижению уровня рецидивов при благоприятном морфологическом варианте

ОМЛ: 9,1% против 29%, р = 0,08, с достоверно более высоким показателем БРВ в

данной группе: 89,5% в сравнении с 68,4% в группе с неблагоприятным РАВ-

вариантом, р = 0,05 (рис. 11).

Беэрецмдмвная выживаемость

-Группа 1

—Группа 2

1. Благоприятный РАВ-вариант N-33 30 в ППР (0,89+0,07)

2. Неблагоприятный РАВ-вариант N-31 22 в ППР (0,68+0,08)

3.Мх-вариант N-6 6 в ППР (1,0+0,14)

Рисунок 11. БРВ при алло-ТГСК в зависимости от РАВ-варианта ОМЛ. В группе ауто-ТГСК подобной корреляции обнаружено не было.

4. Цитогенетический вариант ОМЛ. У пациентов с благоприятными кариотипом частота рецидивов и БРВ составили 11,1% и 88,2%, соответственно, и не отличались от показателей в группе с промежуточным (29,8% и 64,4%) и неблагоприятным кариотипом: 21,8% и 70,2%, соответственно.

5. Статус заболевания к моменту ТГСК. Ожидаемо статус заболевания на момент проведения алло-ТГСК оказывал статистически значимое влияние на частоту рецидивов: при проведении аллогенной ТГСК не в полной ремиссии количество рецидивов составило 33,3% в сравнении с 8,7% при проведении трансплантации в ПР (табл. 7).

Таблица 7. Частота рецидивов в зависимости от ремиссионного статуса.

^^ Ремиссионный статус Вид ТГСК Полная ремиссия (п = 84) (абс.кол-во/%) Неполная ремиссия (п = 24) (абс.кол-во/%) Р

Ауто-ТГСК 12(31,6)

Алло-ТГСК 4 (8,7) 8 (33,3) 0,02

Р 0,017

Различия в частоте рецидивов отразились на уровне БРВ (рис. 12).

Безрецидиеная выживаемость

■ Группа 1 - Группа 2

1. Полная ремиссия N-46 42 в ППР (0,90+0,05)

2. Резистентное течение N-24 16 в ППР (0,60+0,08)

Рисунок 12. БРВ после алло-ТГСК в зависимости от статуса заболевания. При наличии ПР проведение алло-ТГСК достоверно снижало вероятность рецидивов: 8,7% в сравнении с 31,6% в группе ауто-ТГСК, р = 0,017, и повышало

БРВ - 90% против 63,3%, р = 0,01, соответственно. Интересно, что БРВ при трансплантации в 1 ПР достоверно не отличалась в группе алло- и ауто-ТГСК (85,4% против 70%, р = 0,3), в то время как преимущество проведения алло-ТГСК во 2-3 ПР не вызывало сомнений: 100% против 62,5%, р = 0,01.

6. Группа риска ОМЛ. У пациентов, стратифицированных в группу высокого риска, вероятность рецидива была выше и составила 25% в сравнении с 16,6% в группе промежуточного риска (табл. 8).

Таблица 8. Частота рецидивов в зависимости от группы риска и вида ТГСК

Группа .......-.риска Вид ТГСК Группа промеж, риска (абс.кол-во/%) Группа высокого риска (абс.кол-во/%) Р

Ауто-ТГСК 6 (27,3) 6 (37,5) 0,75

Алло-ТГСК 0 12(21,4) 0,13

Р 0,03 0,32

Всего 6(16,6) 18(25) 0,46

В группе алло-ТГСК БРВ при промежуточном риске ОМЛ составила 100% в сравнении с 74,1 % в группе высокого риска, р = 0,01.

Проведение алло-ТГСК в группе промежуточного риска приводило к снижению вероятности развития рецидивов: 0 против 27,3%, р = 0,03 и повышению БРВ: 100% в сравнении с 68,7% в группе ауто-ТГСК (рис. 13).

Безрецидивная выживаемость

1.0 —.:-

годы

1. Алло-ТГСК, группа промежуточного риска N-14 14вППР (1,0)

2. Ауто-ТГСК, группа промежуточного риска N-22 16вППР (0,68+0,09)

Рисунок 13. БРВ в группе промежуточного риска в зависимости от вида ТГСК.

Статистический анализ БРВ в группе высокого риска не выявил преимущества аллогенной трансплантации при наличии ПР.

7. Первичный ответ на инициальную ПХТ. Ответ на инициальную ПХТ оказывает достоверное влияние на частоту рецидивов и БРВ. При первично-рефрактерном течении ОМЛ показатель рецидивов составил 55% в сравнении с 16,6%, при достижении ПР после индукции. При оценке влияния данного фактора отдельно для каждого вида ТГСК статистическая достоверность была получена в обеих группах (табл. 9).

Таблица 9. Частота рецидивов в зависимости от первичного ответа на инициальную ПХТ

Первичная рефр-сть Вид ТГСК Первичная рефрактерность (-) (абс.кол-во/%) Первичная рефрактерность (+) (абс.кол-во/%) Р

Достигшие ремиссии Резистент. течение Р

Ауто-ТГСК 6 (22,2) 3 (100) 0,03

Алло-ТГСК 2 (9,5) 2 (22,2) 6(75) 0,09 0,02

Р 0,43 0,09

Всего 8(16,6) 5 (41,6) 6(75) 1,0 0,004

БРВ в зависимости от наличия первичной рефрактерности составила 29,6% с показателем р = 0,0003 (рис. 14).

Безрецидивная выживаемость

1,3% и

1. Пере, рефрактерность (-) N-48 40 в ППР (0,80+0,02)

2. Пере, рефрактерность (+) N-20 9 в ППР (0,29+0,09)

Рисунок 14. БРВ в зависимости от ответа на индукционную терапию.

27

Достоверные различия БРВ сохранялись и отдельно в группах аутологичных ТГСК (73,7% против 0%, р = 0,03) и аллогенных ТГСК (90% против 45,1%, р = 0,004).

8. Количество курсов ПХТ перед проведением ТГСК. В группе ауто-ТГСК отмечалось позитивное влияние увеличения количества курсов ПХТ (более 2) как на вероятность рецидивов (45,4% против 21,1%, р = 0,06), так и на показатель БРВ - 38,9% против 78,5%, р = 0,09. В группе рецидивировавших пациентов достоверных различий в уровне рецидивов при проведении 1-2 или более курсов ПХТ получено не было. В группе алло-ТГСК подобной корреляции обнаружено не было.

9. Источник стволовых клеток. В целом, при сравнении источников стволовых клеток различий в рецидиах и БРВ выявлено не было: 10,5% и 87,2% при использовании СКПК и 25,8% и 70,1% при использовании КМ. Однако отмечалось доставерное повышение БРВ при использовании СКПК при проведении ТГСК в ПР: 100% против 77,1%, р = 0,02.

10. Временной интервал между достижением ПР и ТГСК. В группе ауто-ТГСК при проведении трансплантации в течение 4 месяцев после достижения ПР вероятномсть рецидива была достоверно ниже и составила 47,6% в сравнении с 11,8% при большей длительности ремиссии (табл. 10).

Таблица 10. Частота рецидивов в зависимости от длительности ремиссии и статуса заболевания.

Длительность Ремиссии в Частота рецидивов (абс.кол-во/%) Р

Вид ТГСК Длительность Длительность

ремиссии < 4 мес ремиссии > 4 мес

Ауто-ТГСК 10 (47,6) 2(11,8) 0,04

-ПР1 7 (43,8) 2 (14,3) 0,17

-ПР 2-4 3(60) 0 0,34

Алло-ТГСК 3(11,3) 2(10) 0,65

-ПР 1 1 (5,8) 2(15,3) 0,91

-ПР 2-4 0 0 0,87

Ожидаемо, БРВ в данной группе была достоверно выше: 94,6% против 43,6%, р = 0,007 (рис. 15).

-Группа 1

---Группа 2

годы

1. Интервалремиссия-ТГСК < 4мес N-21 11 вППР (0,43+0,11)

2. Интервал ремиссия-ТГСК >4мес N-17 15 в ПИР (0,94+0,05)

Рисунок 15. БРВ в зависимости от длительности ремиссии в группе ауто-ТГСК. При проведении алло-ТГСК в течение 5 месяцев от диагностики заболевания/рецидива вероятность рецидива была достоверно ниже, чем при проведении ТГСК в более поздние сроки: 5,1% в сравнении с 32,3%, р = 0,03, с показателем БРВ: 93,4% против 65,2%, р = 0,008. Данные различия были особо значимы в группе с резистентным течением ОМЛ(табл. 11, рис. 16).

Таблица 11. Частота рецидивов в зависимости от сроков проведения ТГСК и статуса заболевания.

Длительность ПХТ Частота рецидивов (абс.кол-во/%) Р

Вид ТГСК Длительность ПХТ < 5 мес Длительность ПХТ > 5 мес

Ауто-ТГСК 6 (37,5) 6 (27,3) 0,75

Алло-ТГСК 2(5,1) 10 (32,3) 0,03

-ПР 0 4(16) 0,16

- резистентное течение 2(11,1) 6(100) 0,0001

Всего 8(14,5) 16 (30,2) 0,08

-ПР 0 10(17,2) 0,008

- резистентное течение 2 (11,1) из 18 6 (100) 0,0001

1,0

0.9

0.8

а

с

> г 0.7

ю

с о,в

о

с

о о. 0,5

£

а

0,4

>

3 Е 0.3

и 0.2

0,1

0,0

.. ...... 1

Л з

: р • 0,008

; г.......

р-0,00008

4

е 10

годы

— Группа 1

--Группа 2

--Группа 3

—.— Группа 4

1. ИнтервалДЗ-ТГСК <5мес N-55 47 в ППР (0,93+0,07)

2. Интервал ДЗ-ТГСК >5 мес N-53 37 в ППР (0,65+0,08)

3.Резист. течение, интервал ДЗ-ТГСК <5 мес N-18 16 в ППР (0,86+0,12)

4. Резист. течение, интервал ДЗ-ТГСК > 5 мес N-10 0 в ППР (0,0)

Рисунок 16. БРВ в зависимости от временного интервала между диагнозом и алло-ТГСК.

11. РТПХ. При проведении анализа влияния острой и хронической РТПХ на частоту рецидивов статистически достоверных различий получено не было. Однако было выявлено позитивное влияние острой РТПХ на БРВ (рис. 17).

Беэрецидивная выживаемость

8 10 годы

/. о.РТПХ(-) N-26 18 в ППР (0,66+0,1)

2. о.РТПХ I ст N-14 12 в ППР (0,81+0,13)

3. о.РТПХП-1У ст N-30 27 в ППР (0,89+0,06)

Рисунок 17. БРВ в зависимости от развития острой РТПХ и ее тяжести.

12. Терапия ИЛ-2 при проведении аутологичных ТГСК. У реципиентов ауто-трансплантата в зависимости от проведения иммунотерапии ИЛ-2 не было обнаружено достоверных различий в частоте рецидивов и БРВ. Достоверной корреляции между показателем рецидивов/БРВ и сроком начала иммунологического воздействия, группой риска ОМЛ, статусом заболевания также обнаружено не было.

Проведенный анализ не выявил влияние на рецидивы и БРВ типа донора, варианта миелоаблативного агента, типа кондиционирования, дозы мононуклеарных и стволовых клеток.

Таким образом, получены достаточно высокие результаты выживаемости у больных различных групп риска, сравнимые с результатами международных исследований (Ravindranath Y, 1996; Reiffers J, 1996; Bumett А, 1998; Reinhardt D, 2006). При проведении ауто-ТГСК БРВ и OB были даже несколько выше результатов таких крупных групп как UK. MRC AML-10 и POG 8821 (Ravindranath У, 1996; Bumett А, 1998; Creutzig U, 2001) при сравнимом уровне ТАС. Ожидаемо низкие показатели выживаемости в группе с первично-рефрактерным и резистентным течнением ОМЛ как в нашем, так и в международных исследованиях (Biggs JC, 1992; Singhai S, 2002) требуют поиска новых путей, включая таргетную терапию, направленных на максимальную редукцию опухолевой массы к моменту ТГСК,

Приживление трансплантата.

Гранулоцитарное приживление было зарегистрировано при проведении 94 (87%) ТГСК с медианой +17 день (с +8 до +60 дня). У 14 (13%) детей приживления не наступило: 7 (50%) пациентов умерло до момента приживления вследствие развития септических процессов и полиорганной недостаточности, у 3 (21,4%) пациентов было диагностировано рефрактерное течение основного заболевания. Два (14,2%) пациента умерли до приживления от РТПХ. У одного (7,1%) ребенка летальный исход наступил вследствие токсичности кондиционирования (вено-окклюзивная болезнь). Малая клеточность трансплантата бьша причиной гранулоцитарного и тромбоцитарного неприживления у одного пациента (7,1%), что потребовало в дальнейшем проведения повторной ТГСК (рис. 18).

7,1

21,4

14,2

50 а Рефэакгерностъ ОМЛ (п - 3) □ ВОБ(п- 1)

■ 1УЬлая кггеточность (п- 1)

В Сепсис (п- 7) В острая РТГЩп- 2)

Рисунок 18. Причины неприживления нейтрофилов после проведения ТГСК.

Приживление тромбоцитов было зарегистрировано при проведении 84 (77,8%) ТГСК в среднем на + 33 день (от + 11 до + 179 дней) с медианой +22 день за исключением 24 (22,2%) случаев: 10 случаев (41,6%) вследствие смерти от септического процесса, 5 случаев (20,8%) - в результате развития острой РТПХIII-1Уст до тромбоцитарного приживления, включая 2 случая с посттрансфузионной РТПХ. Развитие рецидива стало причиной неприживления при проведении 6 (25%) ТГСК. Смерть от ранних посгтрансплантационных осложнений, ассоциированных с токсичностью кондиционирования (ВОБ, ДАГ), стало причиной неприживления в 2 случаях (рис. 19).

Рисунок 19. Причины неприживления тромбоцитов после проведения ТГСК. Среднее количество трансфузий эритроцитной массы на одного пациента - 9 (от 0 до 64, медиана - 5), трансфузий тромбоконцентрата на одного пациента - 30 (от 2 до 162, медиана - 16). Оценка влияния различных факторов на приживление трансплантата. I. Вид трансплантации. При аутологичной ТГСК нейтрофильное приживление было зарегистрировано в 86,8% случаях (33 ТГСК), в среднем на + 23 день (от 11

25

41,1 ■ острая РТПХ (п - 5)

□ Рефракт-ть/рецидивы (п - 6) ! □ Токсичность (п - 2)

■ Малая клеточность (п - 1)

Ш Сепсис (п- 10)

20,8

до 60 дня, медиана - 18 день). Причинами неприживления были: развитие поепранефузионной РТПХ (2 ТГСК), смерть от сепсического процесса (2 ТГСК), развитие рецидива (1 ТГСК). В группе аллогенных ТГСК приживление гранулоцитов было документировано в 87,1% (61 ТГСК) в среднем на + 18 день (от 8 до 41 дня, медиана - 17,5 дней). Основными причинами неприживления были: септические осложнения (п = 4), резистентное течение заболевания (п = 2), развитие острой РТПХ 1Уст (п = 1), ранняя органная токсичность (п = 1), малая клеточность трансплантата (п = 1).

Приживление тромбоцитов в группе ауго-ТГСК было зарегистрировано в 78,9% случаев (30 ТГСК) в среднем на + 38 день (от 12 до 179) с медианой - 29 дней. В группе аллогенных ТГСК тромбоцитарное приживление было документировано в 77% (54 ТГСК) с медианой 20 дней и средним значением - 29 дней (от 11 до 132 дня), что было достоверно раньше в сравнении с группой ауго-ТГСК - р = 0,05 (табл. 12).

Таблица 12. Сравнение показателей восстановления гемопоэза в зависимости от вида ТГСК

Вид ТГСК Ауто-ТГСК Алло-ТГСК Р

Приживление^^. (п = 38) (абс. кол-во/ %) (п = 70) (абс.кол-во/ %)

Нейтрофилов:

- пациенты (%) 33 (86,8) 61 (87,1) 0,83

- медиана (дни) 18 (от 11 до 60) 17,5 (от 8 до 41) 0,23

- М + т 23+13 18+6

Тромбоцитов:

- пациенты (%) 30 (78,9) 54 (77) 0,67

- медиана (дни) 29 (от 12 до 179) 20 (от 11 до 132) 0,05

-М+т 38 + 33 29 + 25

2. Статус заболевания. При проведении ТГСК в 1 ПР нейтрофильное и тромбоцитарное приживление было зарегистрировано в 88,3% случаев (п - 53) и 81,7% (п = 49), соответственно, с медианой 20 дней (от 10 до 60) для нейтрофильного и с медианой 26 дней (от 11 до 179) для тромбоцитарного приживления. В 7 случаях (11,3%) не было зарегистрировано нейтрофильного приживления. При этом в группе ауто-ТГСК нейтрофильное приживление было зарегистрировано у 26 (86,7%) пациентов с медианой 22 дня в сравнении с 90% (п

= 27) в группе аллогенных ТГСК с медианой 19 дней. При проведении статистического анализа было выявлено достоверно более раннее приживление тромбоцитов в группе реципиентов аллогенного трансплантата (р = 0,02) (табл. 13). При этом различий в показателе приживления тромбоцитов отмечено не было. Таблица 13. Показатели восстановления гемопоэза у пациентов в 1 ПР

^^^Вид ТГСК Ауго-ТГСК Алло-ТГСК Р

^^^^ (п = 30) (п = 30)

Приживление (абс.кол-во/ %) (абс.кол-во/ %)

Нейтрофилов:

- пациенты (%) 26 (86,7) 27 (90) 0,88

- медиана(дни) 18(11-60) 19(10-30) 0,1

-М + т 25 ±14 18 + 5

Тромбоцитов:

- пациенты (%) 23 (76,6) 26 (86,6) 0,8

- медиана(дни) 32 (14-179) 23(11 -56) 0,02

-М + т 41 + 35 27 + 21

При проведении ТГСК во 2-4 ПР в 91,7% случаев (22 из 24 ТГСК) было зарегистрировано приживление гранулоцитов с медианой 17 дней и в 83,3% случаев (20 ТГСК) приживление тромбоцитов с медианой 19 дней. Основными причинами неприживления в этой группе пациентов явились недостаточная клеточность трансплантата и рецидив основного заболевания. Вид ТГСК не влиял на показатели гематологического приживления во 2-4 ПР.

При проведении ТГСК в неполной ремиссии или в рецидиве основного заболевания приживление нейтрофилов было документировано в 79,2% ТГСК с медианой 16 дней, приживление тромбоцитов - в 62,5% случаев (п = 15) с медианой 19 дней. Основными причинами неприживления при проведении ТГСК в данной группе явились: прогрессия основного заболевания, инфекционные осложнения, острая РТПХ ПНУ ст. При проведении анализа была выявлена тенденция к повышению вероятности приживления тромбоцитов при проведении ТГСК в полной ремиссии.

3. Режим кондиционирования. При анализе было выявлено позитивное влияние двухфазного кондиционирования как на уровень нейтрофильного восстановления - 100% (все 14 пациентов) с медианой 18 дней, так и на

вероятность тромбоцнтарного приживления - 78,5% (11 пациентов) с медианой 19 дней, особенно при резистентном течении ОМЛ: 100% против 47,1%, р = 0,04.

4. Источник гемопоэтических стволовых клеток. При использовании в качестве источника СКПК (п = 71) вероятность приживления гранулоцитов составила 83,1% с медианой 16 дней, что было достоверно раньше, чем при использовании КМ. Вероятность и сроки приживления тромбоцитов не зависела от источника: 74,6% с медианой 25 дней в сравнении с 84,4% с медианой 21 день.

В группе алло-ТГСК была вьивлена достоверная корреляция между источником ГСК и временем нейтрофильного приживления, которое составило 14 дней при использовании СКПК и 19 дней при использовании КМ с р = 0,005, при аналогичных показателях восстановления тромбоцитов и вероятности нейтрофильного приживления.

5. Доза С034*-клеток. Доза С034+-клеток оказывала существенное влияние только на сроки восстановления гемопоэза: медиана нейтрофильного приживления при трансфузии более 2х106/кг С034+-клеток составила 15 дней (от 8 до 60) в сравнении с 23 днями (от 16 до 45) при трансфузии меньшей дозы (р = 0,004). Достоверные различия были получены при оценке сроков тромбоцнтарного приживления -19 дней в сравнении с 45 днями (р = 0,02) (табл. 14).

Таблица 14. Показатели восстановления гемопоэза в зависимости от дозы С034+-клеток

^\Доза ГСК СЭ34+ < 2,0х106/кг (п = 8) СЭ34+> 2,0х10"/кг (п = 55) Р

Приживление (абс.кол-во/ %) (абс.кол-во/ %)

Нейтрофилов

- пациенты (%) 8 (100) 51 (92,7) 0,71

- медиана(дни) 23 (16-45) 15 (8-60) 0,004

-М±т 27+10 18 + 8

Тромбоцитов:

- пациенты (%) 8(100) 47 (85,5) 0,86

- медиана(дни) 45 (15-179) 19(11-132) 0,02

-М + т 63 ±54 28 + 23

Подобная корреляция созранялось независимо от видаТГСК (табл. 15,16). Таблица 15. показатели восстановления гемопоэза в зависимости от дозы С034+-клеток при ауто-ТГСК

~"\ДозаГСК Приживление CD34+ < 2,0x106/кг (п = 5) (абс.кол-во/%) CD34+ > 2,0x106/кг (n = 24) (абс.кол-во/%) Р

Нейтрофилов: - пациенты (%) - медиана (дни) - М + т 5 (100) 23 (17-45) 29+12 21 (87,5) 16(11-60) 19+ 11 0,91 0,02

Тромбоцитов: - пациенты (%) - медиана(дни) ■Мт 5 (100) 32(15-179) 64 + 69 19 (70,1) 26 (12-62) 31 + 15 0,63 0,06

Таблица 16. Показатели восстановления гемопоэза в зависимости от дозы CD34+-iüieTOK при алло-ТГСК

Доза ГСК Приживление CD34+ < 2,0х10'/кг (n = 4) (абс.кол-во/%) CD34+ > 2,0x106/кг (n = 31) (абс.кол-во/%) р

Нейтрофилов: - пациенты (%) - медиана (дни) -М + т 3(75) 23 (16-27) 22 + 6 30 (96,8) 15(8-41) 17 + 7 0,71 0,03

Тромбоцитов: - пациенты (%) - медиана (дни) -М + т 3(75) 48(41 -95) 61+29 28 (90,3) 18(11-132) 27 + 26 0,70 0,03

Такие факторы как тип донора, совместимость по системе ABO, доза мононуклеарных клеток, количество ТГСК не влияли на сроки и уровень гематологического восстановления.

Таким образом, благодаря повышению клеточности тренсплантата и применению риск-адаптированных режимов кондиционирования удалось достичь высоких показателей уровня гематологического приживления, не уступающего результатам международных исследований (Dinndorf Р., 1995; Bentley S.A, 1997; Bernstein S.H., 1998; Benedetti G., 1999). В отличие от некоторых исследовательских групп (Dinndorf Р., 1995; Bentley S.A., 1997; Bernstein S.H,

1998; Ketterer N, 1998) в нашем исследовании не было выявлено зависимости приживления от дозы МНК, однако влияние дозы С034+-клеток на сроки приживления было очевидным независимо от вида ТГСК, что подтверждает многочисленные литературные данные (Beyer J., 1995; Ketterer N., 1998; Singhai S., 2000).

Анализ острой и хронической РТПХ

Острая РТПХ

После проведения аллогенной ТГСК развитие острой РТПХ было документировано у 44 пациентов (62,8% от общего количества пациентов после алло-ТГСК), включая 2 пациентов, у которых данное иммунное осложнение развилась после ТДЛ. У 26 (37,2%) пациентов проявления острой РТПХ отсутствовали или носили транзиторный характер и не требовали проведения терапии. Медиана возникновения РТПХ составила 16 дней после трансплантации с разбросом от 5 до 72 дней. Структура острой РТПХ и ее клинических проявлений представлена в табл. 17.

Таблица 17. Структура острой РТПХ

Стадия острой РТПХ I II III IV

Абсолютное количество 14 21 5 4

В% 31,8 47,7 11,4 9,1

Хроническая РТПХ

Хроническая РТПХ развилась у 21 (42%) из 50 детей, доживших до 100 дня без рецидивов/отторжений, при этом в 6% случаев (п = 3) хроническая РТПХ являлась прогрессирующей из острой. Экстенсивная хроническая РТПХ развилась у 17 (34%) человек, что было достоверно чаще в сравнении с лимитированной кожной формой, которая отмечалась у 4 (8%) пациентов (табл. 18).

Таблица 18. Структура хронической РТПХ

Форма РТПХ Экстенсивная Лимитированная кожная Р

Абсолютное, кол-во 17 4 0,003

В% 80,9 19,1

Оценка влияния различных факторов на развитие РТПХ 1. Пол пациента. Проведенный анализ показал, что женский пол пациента определяет большую вероятность развития тяжелой острой РТПХ: 6% против 30%, р = 0,02. В отношении хронической РТПХ такой корреляции обнаружено не было (табл. 19).

Таблица 19. РТПХ в зависимости от пола пациента

Пол Мужской пол Женский пол Р

(п = 50) (п = 20)

РТПХ (абс.кол-во/%) (абс.кол-во/%)

Острая 29 (58) 15(75) 0,29

-Ост 21 (42) 5 (25)

- 1-И ст 26 (52) 9 (45) 0,7

- ПЫУ ст 3 (6) 6 (30) 0,02

Хроническая 11 (34,4) 10(55,5) 0,25

- ограниченная 2 (6,2) 2 (11,1) 0,98

- экстенсивная 9 (28,2) 8 (44,4) 0,39

2. Возраст донора. В ходе проведения статистического анализа не было выявлено влияния возраста на вероятность и тяжесть острой (68,9% против 57,1%) и хронической (38,2% в сравнении с 38,5%) РТПХ при проведении ТГСК от донора, соответственно, младше и старше 30 лет.

3. Пол донора и реципиента. При одинаковой половой принадлежности донора и реципиента частота острой РТПХ составила 63,2%, РТПХ 1-11 ст и IV ст отмечалась у 55,3% и у 7,9% пациентов, соответственно. Хроническая РТПХ в этой группе пациентов была документирована у 33,3% больных, у 28,6% пациентов она носила экстенсивный характер. При трансплантации от донора женского пола реципиенту мужского пола острая РТПХ развилась у 47,4% пациентов, хроническая - у 50% больных; у 41,7% носила экстенсивный характер.

При трансплантации от донора мужского пола реципиенту женского пола частота острой РТПХ составила 84,6%, хронической РТПХ 66,6%, у 50% пациентов носила экстенсивный характер Острая РТПХ ПНУ ст развивалась чаще при ТГСК от донора мужского пола реципиенту женского пола: 38,4% против 5,2%, р = 0,05.

4. Источник ГСК. При трансплантации СКПК острая РТПХ отмечалась у 24 (63,2%) больных, хроническая РТПХ - у 13 (54,1%) пациентов, в 12 (50%) случаях она носила экстенсивный характер. При трансплантации КМ частота острой РТПХ составила 61,2%, хронической РТПХ - 28%. Вероятность экстенсивной

38

хронической РТПХ при использовании СКПК была достоверно выше: 50% против 20% с р = 0,05 (табл. 20). Таблица 20. РТПХ в зависимости от источника ГСК

Источник СКПК КМ Р

^^ГСК (п = 38)

(п = 31)

РТПХ (абс. кол-во/%) (абс. кол-во/%)

Острая: 24 (63,2) 19(61,2) 0,91

-Ост 14 (36,8) 12 (38,7)

- I-II ст 16(42,1) 18(58,1) 0,22

- III-IVct 8 (21,1) 1 (3,2) 0,06

Хроническая 13 (54,1) 7 (28) 0,11

- ограниченная 1 (4Д) 2 (8) 0,97

- экстенсивная 12 (50) 5(20) 0,05

5. Совместимость по группам крови. В группе с АВО-совместимостью острая РТПХ I-II ст отмечалась у 16 (44,4%) пациентов, Ш-IV ст - у 6 (16,6%) человек. Хроническая РТПХ была документирована у 44% пациентов. Встречаемость острой РТПХ III-IV ст была редуцирована в группе с major et minor и minor АВО-несовместимосгью, но данные различия носили характер тенденции.

6. Влияние типа донора и HLA-совместимости. Статистический анализ не выявил различия в вероятности развития и тяжести острой РТПХ в группе родственных и неродственных трансплантаций, несмотря на использование во 2 группе у 6 пациентов частично HLA-совместимого неродственного трансплантата. Различий в вероятности развития хронической РТПХ и ее тяжести также выявлено не было (табл. 21,22)..

Таблица 21. РТПХ в зависимости от типа донора

РТПХ Тип донора Острая РТПХ (абс.кол-во/%) Хроническая РТПХ (абс.кол-во/%)

Ост. I-II ст. III-IVCT. Огранич Экстенс

1) родственный Н1^А-совмест донор (п = 45) 16(35,5) 23 (51,1) 6 (13,3) 3 (9) 10 (30,3)

2) неродственный донор (п = 25) 10(40) 12 (48) 3 (12) 1 (5,8) 7 (41,1)

Достоверность различий (Р) 0,91 0,94 0,91 0,87 0,65

Таблица 22. РТПХ в зависимости от наличия антигенов несовместимости.

РТПХ Острая РТПХ (абс.кол-во /%) Хроническая РТПХ (абс.кол-во/%)

Тип донора Ост. 1-И ст. ПЫУст. Огранич Экстенс

1) родственный НЬА-совмест донор (п = 45) 16(35,5) 23 (51,1) 6 (13,3) 3 (9) 10(30,3)

2) неродственный НЬА-совмест донор (п = 19) 9 (47,4) 8 (42,1) 2 (10,5) 0 4 (33,3)

3 )неродственный частично НЬА-совмест донор (п = 6) 1 (16,6) 4 (66,6) 1 (16,6) 1 (20) 3 (60)

Достоверность различий (Р): между 1 и 2 группами 1 иЗ 2 и 3 0,54 0,64 0,39 0,70 0,77 0,56 0,89 0,59 0,60 0,68 0,96 0,64 0,91 0,56 0,42

7. Статус заболевания. В прогнозе развития тяжелой острой РТПХ важное место занимал статус заболевания на момент трансплантации: при ТГСК в 1 ПР развитие острой РТПХ Ш-1У сг отмечено у 6,6% пациентов, во 2-4 ПР - у 18,8%. При ТГСК в неполной ремиссии или рецидиве ОМЛ РТПХ Ш-1У ст была документирована у 4 (16,6%) детей. Влияние статуса заболевания на вероятность хронической РТПХ было статистически значимым: при ТГСК в 1 ПР хроническая РТПХ была документирована у 23,1% пациентов в сравнении с 61,5% и 63,6%, соответственно, в более продвинутых фазах заболевания (табл. 23).

Таблица 23. РТПХ в зависимости от статуса заболевания

РТПХ Острая РТПХ Хроническая

Статус (абс.кол-во/%) РТПХ

Заболевания Ост. 1-Н ст. ПМУст. (абс.кол-во/%)

1 ПР (п = 30) 10(33,3) 18 (60) 2 (6,6) 6(23,1)

2-4ПР (п = 16) 5 (31,2) 8 (50) 3 (18,8) 8 (61,5)

РЗ (п = 23) 11 (45,8) 9 (37,5) 4 (16,6) 7 (63,6)

Достоверность

различий (р):

между 1 и 2 группами 0,85 0,73 0,44 0,04

1 иЗ 0,52 0,17 0,46 0,04

2 и 3 0,55 0,64 0,79 0,75

8. Профилактика РТПХ. При анализе развития РТПХ в зависимости от схемы профилактики было выявлено достоверное снижение частоты экстенсивной хронической РТПХ при использовании селлсепта вместо метотрексата (р = 0,04). Сравнение СбА с прографом не продемонстрировало преимуществ последнего, была выявлена лишь тенденция к уменьшению частоты развития тяжелой острой РТПХ при использовании комбинации прографа и селлсепта, р = 0,08 (табл. 24).

Таблица 24. Острая и хроническая РТПХ в зависимости от схем профилактики.

РТПХ Острая РТПХ (абс.кол-воЛ/о) Хроническая РТПХ (абс.кол-во/%)

Профилактика РТПХ Ост. 1-11 ст. III-Vct. Огранич Экстенс

1) CsA, CellCept (n=I6) 7(43,7) 7(43,7) 2(12,5) 1 (7,7) 2(15,4)

2) CsA, Mtx (n = 26) 7 (26,9) 12(46,2) 7 (26,9) 2(11,1) 9(50)

3)Prograf, CellCept (n = 14) 6 (42,8) 8 (57,2) 0 1 (9,1) 4 (36,4)

Достоверность различий (P): между 1 и 2 группами 1 иЗ 2 и 3 0,45 0,75 0,50 0,82 0,83 0,74 0,52 0,60 0,08 0,88 0,88 0,64 0,04 0,47 0,86

Статистический анализ не выявил влияние на уровень и тяжесть РТПХ возраста пациента, CMV-статуса реципиента и донора, вида миелоаблативного агента, вида кондиционирования, сроков приживления трансплантата.

Таким образом, в нашем исследовании встречаемость острой и хронической РТПХ не отличалась от международных данных - 62,8% и 42%, соответственно. При этом процент развития жизнеугрожающей острой РТПХ III-IVct был незначителен -12,8%, уровень экстенсивной хронической РТПХ - 32,1%, что несколько выше опубликованных данных (Schmitz N., 1998; Bleise D., 2000; Champlin R., 2000; Schmitz N., 2002). Проведенный нами анализ не выявил повышения уровня и тяжести РТПХ при использовании неродственного трансплантата. Описываемое рядом авторов повышение вероятности острой и хронической РТПХ у реципиентов СКПК не нашло подтверждения в нашем исследовании (Schmitz N.,1998; Flowers М„ 2002; Schmitz N.. 2002).

выводы.

1. Летальность детей с острым миелобластным лейкозом в нашем исследовании составила 39%, показатель трансплантационно-ассоциированной смертности -21%. Показатель трансплантационно-ассоциированной смертности был достоверно выше при резистентном течении заболевания, особенно при использовании монофазного кондиционирования, при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в первые 5 месяцев от даты заболевания/рецидива.

2. Общая выживаемость детей с острым миелобластным лейкозом составила 57,3% и не различалась в группах аутологичных и аллогенных трансплантаций. В группе аутологичных трансплантаций факторами, достоверно снижающими ОВ, являются: возраст пациента старше 9 лет и проведение менее 4 блоков полихимиотерапии в 1 полной ремиссии. В группе аллогенных трансплантаций факторами, достоверно снижающими общую выживаемость, являются: первично-рефрактерное и резистентное течение лейкоза, отсутствие острой реакции и наличие хронической реакции <странсплантат против хозяина». Проведение аллогенной трансплантации у пациентов из группы промежуточного риска ОМЛ достоверно повышает показатель безрецидивной и общей авживаемости.

3. Безрецидивная выдиваемость детей с острым миелобластным лейкозом составила 72,2% при показателе рецидивов 22,2%. К факторам риска, снижающим безрецидивную выживаемость, относятся: мужской пол пациента, группа высокого риска ОМЛ, аутологичная ТГСК ранее 4 месяцев от достижения полной ремиссии, аллогенная ТГСК после 5 месяцев от даты заболевания/рецидива. Позитивное влияние на безрецидивную выживаемость оказывает наличие и выраженность острой реакции «трансплантат против хозяина». Развитие хронической реакции «трансплантат против хозяина» и ее тяжесть не влияют на показатель БРВ.

4. вероятность гематологического восстановления был высоким: гранулоцитарное приживление - 87%, тромбоцитарное приживление - 77,8%, и не различался в группах аутологичных и аллогенных ТГСК. Фактором, позитивно влияющим на сроки приживления гранулоцитов и тромбоцитов, является повышение дозы С034+-клеток > 2х10б/кг независимо от вида трансплантации. Приживление тромбоцитов при аллогенных трансплантациях достоверно раньше в сравнении с аутологичных ТГСК.

42

5. Вероятность острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» составляет 62,8% и 42%, соответственно. Фактором риска развития острой реакции III-IVct является женский пол пациента, особенно при трансплантации от донора мужского пола. Факторами риска развития хронической РТПХ является продвинутая стадия заболевания (2-4 ремиссия, резистентное течение заболевания). Использование стволовых клеток периферической крови и отсутствие в схеме профилактики микофенолат мофетила определяют выский риск развития экстенсивной хронической реакции «трансплантат против хозяина».

6. Проведение иммунотерапии ИЛ-2 после аутологичной ТГСК не повышает безрецидивную и общую выживаемость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью снижения уровня TAC и повышения ОВ рекомендовать использование двухфазного кондиционирования при резистентном течении ОМЛ.

2. Рекомендовать проведение ауто-ТГСК только после окончания 4 курсов ПХТ с целью повышения БРВ.

3. Рекомендовать проведение алло-ТГСК, независимо от варианта течения ОМЛ, в течение 5 месяцев от диагностики заболевания/рецидива с целью повышения БРВ.

4. Рекомендовать проведение алло-ТГСК пациентам из группы промежуточного риска ОМЛ при наличии родственного HLA-совместимого донора с целью повышения ОВ и БРВ.

5. С целью повышения показателей гематологического приживления рекомендовать трансплантацию СОЭ4+-клеток не менее 2х106/кг веса тела пациента.

6. С целью снижения риска острой и хронической РТПХ рекомендовать использование КМ в качестве источника ГСК и введение в схему профилактики РТПХ микофенолат мофетила всем пациентам, независимо от вида донора. При возможности выбора донора предпочтение отдавать донору одного пола.

7. С целью повышения БРВ и ОВ при отсутствии острой РТПХ рекомендовать плановое проведение клеточной терапии (ТДЛ) при рефрактерном течении ОМЛ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Skvortsova V.V., Balashov D.N., Dishlevaya Z.M.. Maschan A.A., Pashanov E.D., Skorobogatova E.V., Trakhtman P.E., Shipitsina I.P. Graft-versus-host disease after the allogeneic stem cell transplantation in children. The materials of the IX Congress of Russian pediatricians "Actual problems of Pediatry". - M., Fevrier 10-12, 2004. The questions of the contemporary pediatry 2004; V 3, Addition 1. - P.386.

2. Skvortsova Y.V., Balashov D.N., Dishlevaya Z.M.. Maschan A.A., Pashanov E.D., Skorobogatova E.V., Trakhtman P.E., Shipitsina I.P. Graft-versus-host disease in children: incidence, clinical structure, prophylaxis and treatment results. The questions of the Hematology/Oncology and Pediatry 2004; 2.

3. Skvortsova Y.V., Balashov D.N., Dishlevaya Z.M.. Maschan A.A., Shipitsina I.P., Skorobogatova E.V., Trakhtman P.E. Graft-versus-host disease in children after hematopoietic stem cell transplantation: modified prophylaxis and therapy. Bone Marrow Transplant. 2005; 35 (suppl 2): s341-s342.

4. Skvortsova Y.V., Balashov D.N., Dishlevaya Z.M.. Maschan A.A., Shipitsina I.P., Skorobogatova E.V., Trakhtman P.E. Graft-versus-host disease in children after hematopoietic stem cell transplantation: modified prophylaxis and therapy. Bone Marrow Transplantation. 2005;35, Suppl 2.

5. Balashov D.N., Trakhtman P.E., Dishlevaya Z.M., Shipitsina I.P., Skvortsova Y.V., Skorobogatova E.V., Maschan A. A. A single-centre experience in the infliximab treatment of patient with acute and chronic GHVD. ESH-EBMT Euroconference on GVHD/GVL 2006.

6. Skvortsova Y.V., Balashov D.N., Trakhtman P.E., Dishlevaya Z.M., Shipitsina I.P., Skorobogatova E.V., Maschan A.A. Modified prophylaxis and treatment of GVHD in children after hematopoietic stem cell transplantation. ESH-EBMT Euroconference on GVHD/GVL 2006.

7. Дышлевая 3.M.. Шнейдер M.M., Шелихова Л.Н., Скворцова Ю.В., Скоробогатова Е.В., Масчан А.А. Трансплантация гемопоэтическая стволовых клеток у детей с острым миелоидным лейкозом. Онкогематология 2007, №3: сгр 46-56.

8. Балашов Д.Н., Дышлевая З.М.. Скоробогатова Е.В. Инфекция, обусловленная вирусом Varicella Zoster, у пациентов онкогематологического профиля. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики 2008, сентябрь-октябрь.

9. Е.В.Скоробогатова, Д.Н.Балашов, З.М.Дышлевая. П.Е.Трахтман, Л.Н.Шелихова, Ю.В.Скворцова, И.П.Шипицына. Эффективность трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (анализ 15-летней работы отделения трансплантации костного мозга РДКБ). Детская больница №1 2008: 27-34.

10. Скворцова Ю.В., Балашов Д.Н., Щипицына И.П., Дышлевая З.М.. Скоробогатова Е.В., Масчан А.А. Поражение гастроинтестинального тракта после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови у детей. Вопросы детской диетологии №2 2009: 36-41

11. Dyshlevaya Z.M, Skorobogatova E.V. Usage of double-phase conditioning regimen in children with resistant acute myeloid leukemia. Abstract reseived - EBMT 2009. Швеция, Гетенборг, 2009. №124, с 189.

12. Dyshlevaya Z.M, Skorobogatova E.V. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in non-complete remission of acute myeloid leukemia. Abstract reseived - EBMT 2009. Швеция, Гетенборг, 2009. №130, с 146.

13. Dyshlevaia Z.M., E.V. Skorobogatova, Maschan MA, Shipisyna IP Maschan AA. Results of hematopoietic cell transplantation in first complete remission in children with acute myeloid leukemia from an intermediate risk group. Ter Arkh №7, 2010: 34-40.

14. Дышлевая 3.M.. Скоробогатова E.B., Масчан А.А. Результаты трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток в первой полной ремиссии у детей с острым миелоидным лейкозом группы промежуточного риска. Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ. Москва 25.11.2010г.

15. Шаманская Т.В., Астрелина Т.А, Качанов Д.Ю., Паина О.В., Скоробогатова Е.В., Дышлевая З.М. Опыт трансплантации пуповинной крови Банка стволовых клеток. Материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии". Москва, 1518.02.2010г.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЕВМТ - Европейская группа трансплантации костного мозга

G-CSF - гранулоцитарный колониесгимулирующий фактор

GVL-эффект - эффект «трансплантат против лейкемии»

IFNa - интерферон а

TNFa - фактор некроза опухоли

БРВ - безрецидивная выживаемость

БСВ - бессобытийная выживаемость

ВОБ - вено-окклюзивная болезнь

ИЛ - интерлейкин

КМ - костный мозг

МДС - миелодиспластический синдром

МНК - мононуклеарные клетки

МРБ - минимальная резидуальная болезнь

НК - нуклеарный клетки

ОВ - общая выживаемость

ОЛ - острый лейкоз

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз

ОЛЛ - острый лимфобласгный лейкоз

ПР - полная ремиссия

СКПК - стволовые клетки периферической крови

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПХП - полихимиотерапевтический протокол

ПХТ - полихимиотерапия

РДКБ - российская детская больница

РЗ - резистентное течение заболевания

РТПХ - реакция «трансплантат против хозяина»

TAC - трансплантат-ассоциированная смертность

ТГСК - трансплантация гемопоэтисемких стволовых клеток

ТДЛ - трансфузии донорских лимфоцитов

ТОТ - тотальное облучение тела

Подписано в печать: 11.08.11

Объем: 3 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 174 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495)363-78-90; www.reglet.ru