Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Молекулярно-биологические факторы прогноза у пациентов с острыми лейкозами при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

На правах рукописи

СИПОЛ Александра Андреевна

Молекулярно-биологические факторы прогноза у пациентов с острыми лейкозами при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых

клеток

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание у1

кандидата медицинсю ООЗ17Б5БО

Санкт-Петербург 2007

003176560

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Росздрава

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Людмила Степановна Зубаровская доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович Эмануэль

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Климко Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Владимировна Вавилова

Ведущее учреждение ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» Росздрава

Защита состоится «_»_ 2007 года в _ часов на

заседании Диссертационного совета Д 208 090 01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им акад И П Павлова (197022, Санкт-Петербург, улица Л.Толстого, 6/8) в зале заседаний Ученого совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т В Антонова.

Актуальность темы.

Применение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) позволяет достичь излечения у больных с острыми лейкозами, хроническим миелолейкозом, злокачественными лимфомами, при этом общая выживаемость пациентов составляет 50-60% (Савченко В Г и соавт, 1993, 2001, Менткевич Г Л и соавт, 2001, Зубаровская J1 С и соавт, 2001, Афанасьев Б В и соавт, 2002, Румянцев А Г и соавт, 2003, Thomas Е , 1975, Buchner Th et al, 2000, Sviland L , 2000, Crawley С , 2005)

Широкому распространению аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток препятствует высокая вероятность развития осложнений раннего (до 100 дней) и позднего периодов (после 100 дней), что существенно снижает не только эффективность лечения, но и качество жизни пациентов Приживление трансплантата, реакция «трансплантат против хозяина», инфекционные и токсические осложнения определяют течение раннего периода и связаны с особенностями пациентов (возраст, диагноз, стадия заболевания, цитомегаловирусная инфекция) и доноров (пол, совместимость по HLA-системе и группе крови), а также с интенсивностью режимов кондиционирования, профилактикой острой «реакции трансплантат против хозяина», источником гемопоэтических стволовых клеток (Appelbaum F, 2003, Copelan Е , 2006, Афанасьев и соавт, 2007) Рецидивы лейкозов являются основными факторами, снижающими показатели долгосрочной выживаемости пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (Thomas Е et al, 1975, Mortimer J et al, 1989, Sullivan KM, 1989)

В настоящее время установлено влияние различий геномов, встречающихся у пациентов и доноров гемопоэтических стволовых клеток, на отдаленные результаты аллоТГСК, степень выраженности связанных с ней осложнений (Mulhgban CG et al, 2006, Ritz J , 2007) Одним из основных осложнений является острая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), многие механизмы патогенеза которой в настоящее время не известны При этом анализируется влияние I и II классов HLA-системы человека, роль минорных антигенов, цитокинов и возможные молекулярно-биологические особенности реципиента и донора (Socie G et al, 2001) Показано, что полиморфизм генов, кодирующих иммунорегуляторные цитокины (интерлейкин-6 (Ил-6), интерлейкин-10 (Ил-10) и др ), гена множественной лекарственной резистентности (MJ1P-1), выражается в различной интенсивности иммунного ответа, чувствительности к химиотерапевтическим препаратам, детоксикационной функции (Cavet J, 2001 Чухловин и соавт 2002, Ferrara JLM et al, 2003) Изучение этих факторов позволит

контролировать развитие острой реакции «трансплантат против хозяина» при сохранении эффекта «трансплантат против лейкоза» (Horowitz MM et al, 1990, Pratt W et al, 1994, Kolb HJ, 2003)

Динамика становления «химеризма» отражает степень приживления гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) донора в организме реципиента (Sbaun R McCann et all, 2004) и косвенно может свидетельствовать о развитии рецидива после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (СавченкоВ Г , 1993, Ramirez М Et al, 1996, Bader et al, 1998, Виноградова OA, 2001) He менее значимым в оценке прогноза, а, следовательно, и эффективности трансплантации является мониторирование «минимальной остаточной болезни». Современные методы молекулярно-биологической диагностики обладают высокой разрешающей способностью, чувствительностью и специфичностью, позволяющей выявлять у пациентов минимальные количества опухолевых клеток, которые могут быть причиной развития рецидива Химерные гены, образующиеся в результате хромосомных аббераций, служат оптимальной мишенью для исследования «минимальной остаточной болезни» и встречаются в 30-40% случаев острых лейкозов (Gabert J et al, 2003)

Таким образом, молекулярно-генетический подход занимает ведущее место среди методов раннего определения донорского «химеризма» и диагностики «минимальной остаточной болезни», а также вероятности развития рецидивов и осложнений, связанных с аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, что предопределяет актуальность исследования связанных с ними факторов Цель работы.

Определить прогностическое значение различных молекулярно-биологических факторов у пациентов с острыми лейкозами после аллогенной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток у детей и взрослых

Задачи исследования:

1. Установить влияние полиморфизма генов, кодирующих иммуно-регуляторные цитокины Ил-6, Ил-10, а так же гена МЛР-1 на общую выживаемость пациентов с острыми лейкозами после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

2. Оценить риск развития острой реакции «трансплантат против хозяина» в зависимости от полиморфизма генов, кодирующих иммунорегуляторные цитокины Ил-6, Ил-10, а так же гена МЛР-1

3. Определить прогностическую значимость становления химеризма после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от режимов кондиционирования

-054. Разработать протокол диагностики минимальной остаточной болезни на основе количественного определения хромосомных повреждений [1(9,22), 1(12,21), 1(8,21)] методом обратно транскриптазной полимеразной цепной реакции у пациентов с острыми лейкозами после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 5. Оценить прогностическую значимость полиморфизма генов Ил-6, Ил-10, МЛР-1, химеризма, хромосомных повреждений [1(9,22), 1(12,21), 1(8,21)] в отношении вероятности рецидива острого лейкоза после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток Основные положения, выносимые на защиту. Определение полиморфизма промоторной области гена Ил-6 имеет прогностическое значение в отношении частоты ремиссий острого лейкоза, острой реакции «трансплантат против хозяина» и выживаемости пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток Полиморфизм гена МЛР-1 у доноров ГСК имеет значение в оценке риска развития тяжелой острой реакции «трансплантат против хозяина»

Интенсивность режима кондиционирования, стадия заболевания в момент трансплантации влияют на сроки становления донорского химеризма после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток Длительность ремиссии острых лейкозов и общая выживаемость пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток имеет отличия в зависимости от показателей химеризма на различных этапах после трансплантации Научная новизна.

Установлено, наличие достоверных различий в частоте различных аллельных вариантов гена Ил-6 среди лиц со злокачественными заболеваниями системы крови и здоровых доноров

Обнаружены различия в частоте рецидивов острых лейкозов, степени тяжести острой РТПХ, общей выживаемости пациентов после родственных и неродственных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от полиморфизма промотерных областей генов иммунорегуляторных цитокинов Ил-6 и Ил-10, а так же полиморфизма гена МЛР-1

Установлена прогностическая значимость показателей химеризма на различных сроках в отношении вероятности рецидива острого лейкоза и общей выживаемости пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Практическая ценность работы.

Молеклярно-биологические факторы прогноза рецидива являются основанием для корректировки терапии у пациентов с острыми лейкозами после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, в

том числе ранней отмене иммуносупрессивной терапии и применении иммуноадоптивной терапии

Метод обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени для выявления хромосомных аберраций обладает высокой чувствительностью для определения минимальных количеств опухолевых клеток у пациентов в состоянии ремиссии Наличие генетических поломок является основанием для ранней диагностики рецидива острого лейкоза и своевременного начала противорецидивной терапии

Различия в аллельном генотипе доноров гемопоэтических стволовых клеток и реципиентов по Ил-6, Ил-10, MJIP-1 могут быть дополнительным критерием при подборе доноров Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были представлены на IV и V симпозиумах «Биологические основы терапии онкологических заболеваний» (Москва, 2005 и 2007), 31-м и 32-м симпозиумах Европейской группы по трансплантации костного мозга (ЕВМТ) (Прага, 2005, Гамбург, 2006), симпозиуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2005), 1-ой Российско-Американской конференции «Биотехнология и онкология» (Санкт-Петербург, 2005), 16-ом международном симпозиуме «Современные направления в изучении лейкозов» (Гамбург, 2005),

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу в отделении химиотерапии лейкозов ГУЗ «Детская городская больница №1» (Санкт-Петербург), отделении гематологии ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница»

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, используемых в работе материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы Библиографический указатель включает 200 литературных источников, из которых - 23 отечественных и 177 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 43 таблицами Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находились 102 пациента с различными гематологическими заболеваниями, которым в период с октября 2000 года по октябрь 2006 года была проведена аллоТГСК в клинике трансплантации костного мозга Санкт-Петербургского государственного

медицинского университета имени академика И П Павлова Из них с диагнозом острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - 57 пациентов (55,9%), острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) - 23 (22,5%), хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) - 15(14,7%), неходжкинская лимфома (НХЛ) -5 (4,9%), миелодиспластический синдром (МДС) - 2 (2%)

У 56 пациентов (54,9%) аллоТГСК выполнили в ремиссии заболевания, у 27 (26,5%) - в рецидиве, ХМЛ, хроническая фаза - 8 пациентов (7,8%), ХМЛ, фаза акселерации - 4 пациента (3,9%), ХМЛ, бластный криз - 2 пациента (2%) Двоим пациентам аллоТГСК произведена на фоне трансформации МДС в ОМЛ, у троих пациентов наблюдали первично резистентное течение ОМЛ

Возраст пациентов был от 1 года до 66 лет Медиана возраста пациентов - 15 лет Возрастную группу до 21 года составили 74 пациента (72,5%), старше 22 лет - 28 пациентов (27,5%) В исследуемой группе пациентов мужского пола было 53 человека (52%), женщин - 49 человек (48%)

У 67 пациентов (65,7%) выполнена аллоТГСК от неродственного HLA-совместимого донора, у 33 (32,4%) - от родственного HLA-совместимого донора, у 2 - гаплоидентичная родственная аллоТГСК

Источником ГСК для 72 пациентов (70,6%) были ГСК периферической крови, для 30 (29,4%) - костный мозг

У 51 пациента (50%) применяли режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (РКСИД), с использованием препаратов Fludara (120мг/м2) +Melphalan (140мг/м2) ± ATG (ATGAM, 60мг/м2) и Fludara (150мг/м2) -t-Busulfan (8мг/кг) +ATG (60мг/м2) У 51 пациента (50%) выполнена аллоТГСК с миелоаблативными режимами кондиционирования (МРК) Busulfan (16мг/кг) +cyclophospharrnde (120мг/кг) +ATG (ATGAM, бОмг/кг) У 8 больных использовали миелоаблативные дозы со сниженной токсичностью Treosulfan (16мг/кг) + Су (120мг/кг) ±ATG (ATGAM, бОмг/кг)

Профилактику острой РТПХ у большинства пациентов (56 человек (55%)) проводили с применением cyclosporin A (CSA) в дозе 3-5 мг/кг с Д-1 или Д+1 и далее в зависимости от уровня концентрации препарата в плазме крови, methotrexate (МТХ) - 15мг/м2 в Д+1, 10мг/м2 в Д+3, Д+6

Критериями приживления трансплантата считали восстановление количества гранулоцитов более 500 в 1 мкл крови в течение 3-х последовательных дней, тромбоцитов более 25,0x109/л в течение 3-х последовательных дней, независимых от введения ростовых факторов и переливания тромбоконцентрата

Контрольные стернальные пункции после аллоТГСК выполняли, как правило, на 15 и 28 дни Критерием ремиссии считали наличие менее 5% бластов в нормоклеточном костном мозге

Диашостику острой РТПХ и хронической РТПХ проводили в соответствии с критериями Glucksberg H (1974) и Shulman H (1980)

Молекулярно-биологические исследования выполняли в лаборатории генной терапии онкогематологических заболеваний (зав лаб - д м н Зарайский M И)

В качестве материала для исследования использовали периферическую кровь и костный мозг пациентов, взятые до начала режима кондиционирования, в день восстановления уровня лейкоцитов более 0,5х106/л(Д-В), а так же в день- Д+30, Д+45, Д+60, Д+80, Д+ЮО, по прошествии 1 года, 2 и 3 лет после аллоТГСК Образцы донорской ДНК получали непосредственно из трансплантата - костного мозга или периферических сгволовых клеток крови Геномную ДНК выделяли при помощи сорбентно-колоночного метода с использованием набора " ДНК-сорб-А-30 " (ЦНИИ эпидемиологии, Россия) Тотальную РНК выделяли стандартным фенол-хлороформным методом с применением набора «РИБО-золь-А», (Амплисенс, Россия) Тотальную РНК использовали для приготовления кДНК в реакции обратной транскрипции (набор "Reverta-L-100", Амплисенс, Россия)

Исследование полиморфизма генов. Аллельное типирование полиморфизма генов проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) Амплификации выполняли по стандартной двухпраймерной схеме с применением праймеров, специфичных к аллельным вариантам промоторных областей генов ИЛ-6(С-174G), ИЛ-10(A-552G), МДР-1(С3435Т) Праймеры подобраны с использованием программы Primer-express 3 0 для Macintosh Специфичность праймеров проверена в программе NCB1 BLAST Все праймеры синтезированы в НПФ "ЛИТЕХ" (Россия)

Исследование химеризма. У 30 пациентов посттрансплантационный химеризм оценивали на основе аллельного полиморфизма генов Ил-6, Ил-10, МЛР-1 в качественном варианте

В образцах ДНК доноров и пациентов до аллоТГСК определяли аллельный полиморфизм всех описанных генов При обнаружении различий в аллельных вариантах какого-либо гена в паре донор-реципиент до аллоТГСК, дальнейший мониторинг проводили по этому гену Информативными для оценки химеризма считали варианты, когда пациенты до трансплантации были гетерозиготами по какому-либо гену, а доноры - гомозиготами по этому же гену В этой ситуации определение гомозиготности после аллоТГСК позволяло сделать заключение о

донорском химеризме Сохранение гетерозиготности расценивали как смешанный химеризм

У 32 пациентов химеризм оценивали на основе аллельного полиморфизма генов LDLR, GYPA, D7S8, HBGG и GC с количественной интерпретацией результатов амплификации в лаборатории молекулярной диагностики НМЦ по молекулярной медицине (рук лаб - д м н Чухловин А Б) Информация о результатах количественной оценки посттрансплантационного химеризма была получена при анализе архивных материалов за период с 2000 по 2003 годы

Диагностика хромосомных аберраций Количественную ПЦР в режиме реального времени проводили на амплификаторе ABI 7000 (Applied Biosystems, USA) Образцы РНК пациентов исследовали на наличие трех лейкоз-ассоциированных генетических поломок. t(9,22), t( 12,21), t(8,21) Последовательности праймеров и проб были взяты из статьи J Gabert и соавторов (2003г.) Все праймеры и флуоресцентные пробы были синтезированы в научно-производственной фирме «Синтол» (Москва, Россия) Для определения количества мишени ПЦР в тестируемом образце использовали калибровочные кривые, получаемые при параллельной постановке амплификации со сшндартными разведениями следующих клеточных линий К 562 (хронический миелолейкоз, t(9,22) BCR-ABL р210 kDa), ТОМ-1 (острый лимфобластный лейкоз, t(9,22) BCR-ABL pi90 kDa), REH (острый лимфобластный лейкоз, t(12,21) TEL-AML1), KASUMI-1 (острый миелобластный лейкоз, t(8,21) AML1-ETO)

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные результаты проанализированы с применением логистического регрессионного анализа, методов параметрической и непараметрической статистики - теста Стьюдента для зависимых и независимых переменных, теста Манна-Уитни, тес га Хи-квадрат, точного теста Фишера, отношения правдоподобия и функции риска Общую выживаемость рассчитывали с использованием метода Каплан-Майер Основные результаты собственных исследований.

1. Прогностическое значение аллельного полиморфизма генов Ил-6, Ил-10, МЛР-1 у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Наличие аллельных вариантов в промоторной области гена Ил-6 приводит к различным уровням транскрипции данного гена Так, продукция Ил-6 в несколько раз выше при варианте промотера -174С/С, по сравнению с вариантами -174C/G и -174G/G, при которых наблюдают умеренный и сниженный уровни транскрипции

Некоторые полиморфизмы промотерного участка гена Ил-10 связаны с различиями в продукции клетками данного цитокина Аллельные варианты -1082A/G и -1082G/G обладают более «активным» генотипом по сравнению с генотипом -1082А/А Ген МЛР-1 может быть в аллельных вариантах 3435С/С, 3435С/Т и 3435Т/Т Многие лечебные препараты, в том числе противоопухолевые и иммунодепрессанты, слабее накапливаются в клетках больного при С/Т и Т/Т- варианте гена МЛР-1

Анализ распределения полиморфных вариантов генов проводили в объединенной группе доноров ГСК и реципиентов Для гена Ил-6 встречаемость гомозигот С/С, когда оба аллеля гена имеют нуклеотид С в -174 положении, составила 10% (у 10 человек из 103) Гетерозиготы C/G наблюдали в 57% исследований (59 из 103) В 33% (34 из 103) случаев определяли гомозиготное G/G состояние гена Ил-6

Иным было распределение полиморфизмов гена Ил-10 Частота встречаемости гомозигот А/А составила 3% (2 из 78), гетерозигот A/G -92% (72 из 78), гомозигот G/G - 5% (4 из 78) Таким образом, количество гетерозигот A/G гена Ил-10 в исследуемой группе резко превалировало над количеством гомозигот по полиморфным аллелям данного гена

Для гена МЛР-1 отношение частоты гетеро- и гомозигот С/С С/Т. Т/Т было равным 12% 73% 15%

1.1. Прогностическое значение полиморфизма гена Ил-6 При анализе распределения полиморфизма промоторного участка гена Ил-6 в группе здоровых доноров ГСК (51 человек) и у пациентов с различными гематологическими заболеваниями (МДС-2 пациента, НХЛ-5, ОЛЛ-57, ОМЛ-23, ХМЛ-15) перед проведением аллоТГСК, были выявлены различия в встречаемости гомозиготного С/С генотипа Ил-6 Среди доноров ГСК частота встречаемости гомозигот С/С была равна 15,7% (8 из 51), среди пациентов - 3,8% (2 из 52) (р=0,043)

При выполнении аллоТГСК в ремиссии заболевания, так же как и в общей группе, прослеживалась взаимосвязь между генетическими характеристиками пациентов, доноров ГСК и ОВ Аллельный генотип G/G у доноров ГСК благоприятно влиял на ОВ 5-летняя ОВ пациентов в ремиссии, донорами ГСК для которых были лица с генотипом G/G и наличием аллеля С составила 87% и 50% соответственно Анализ развития острой РТПХ показал, что частота и степень выраженности данного осложнения достоверно меньше у пациентов, донорами ГСК для которых были лица с гомозиготным аллельным генотипом G/G (0%, п=14) Это сравнение выполнено с осгрой РТПХ тяжелых степеней у пациентов, донорами ГСК для которых были лица с гетерозиготным C/G или гомозиготным С/С состоянием гена Ил-6 (25%, 7 из 28) (р=0,044)

Частота развития рецидивов после аллоТГСК в зависимости от

полиморфизма гена Ил-6 имела другие различия Так, рецидивы после аллоТГСК наблюдали у 60% (12 из 20) пациентов, у которых определяли G/G-генотип гена Ил-6 В группе с генотипами С/С и C/G частота рецидивов составила 29% (9 из 31) (р=0,042)

У пациентов, которым аллоТГСК была проведена в ремиссии заболевания, так же наблюдали влияние полиморфизма гена Ил-6 на частоту рецидивов Рецидивы наблюдали чаще у пациентов с генотипом G/G Частота рецидивов у таких пациентов была равной 40% (4 из 10), тогда как для пациентов, имеющих аллельный вариант С/С или C/G, частота рецидивов составила 11% (2 из 18) (р=0,098)

При исследовании аллельного полиморфизма гена Ил-6 у доноров ГСК выявлено, что отсутствие аллеля G является благоприятным фактором прогноза для развития рецидива (р^=0,015) Частота рецидивов в группе пациентов, донорами ГСК у которых были носители вариантов C/G и G/G, составила 48,8% (21 из 43), в то время как среди пациентов (8 человек), донорами ГСК у которых были носители гомозиготного аллельного варианта С/С промоторной области гена Ил-6 рецидивов не наблюдали

Общая 5-ти летняя выживаемость пациентов в ремиссии в момент трансплантации с аллельным генотипом G/G и C/G составила после аллоТГСК 42% и 86% соответственно

1.2. Прогностическое значение полиморфизма гена Ил-10.

Значимых различий в частоте рецидивов после аллоТГСК в

зависимости от аллельного варианта гена Ил-10 у пациентов (р=0,5), а так же у доноров (р=0,7), не было выявлено Анализ острой РТПХ не выявил различий в зависимости от полиморфизма гена Ил-10 (р>0,05)

1.3. Прогностическое значение полиморфизма гена МЛР-1.

Анализ острой РТПХ в зависимости от полиморфизма гена МЛР-1

показал, что острую РТПХ, III - IV степени достоверно чаще наблюдали у пациентов, донорами которых были лица с генотипом С/С(67%)(р=0,047), по сравнению с частотой острой РТПХ III и IV степени тяжести у пациентов, донорами ГСК которых были носители генотипа С/Т и Т/Т (3 из 32, 9,4%)

Частота рецидивов после аллоТГСК зависит от аллельного варианта гена МЛР-1 у доноров ГСК Количество рецидивов было меньше [35% (7 из 20)] в группе пациентов, донорами ГСК которых были лица с гетерозиготным состоянием гена МЛР-1, по сравнению с пациентами, донорами ГСК которых были гомозиготы по гену МЛР-1 (75%, 6 из 8), р=0,067 Данные по влиянию полиморфизма генов Ил-6, Ил-10 и гена МЛР-1 приведены в таблице

Таблица

Влияние полиморфизма генов Ил-6, Ил-10, МЛР-1 на ОВ пациентов после

аллоТГСК, развитие острой РТПХ и рецидива

Ген, Реципиенты Доноры

генотип

п РТПХ рецидивы,% ОВ, % п РТПХ реци- ОВ, %

(1II-IV),% (ÏI1-IV),% дивы, %

Ил-6 р=0,04(0,098)* р=0,04 р=0,015

С/С 2 50 \ 1 8 43 1 0 42

C/G 30 13 J 29(11)* [36(86)* 29 19 J 25 1 48,8 18(50)*

G/G 20 16 60(40)* 25(42)* 14 0 J 56(87)*

Ил-10

А/А 2 1 50 1 - - -

A/G 37 J 11,4 43 J 64 37 14,3 43 1 64

G/G 1 100 100 2 100 50 J

МЛР-1 р=0,047 р=0,067

С/С 6 4 20 50 3 V 100 0

С/Т 25 18 25 48 30 19,4 35 42

Т/Т 8 0 37 25 5 J 50 0

(*- характеристики пациентов после аллоТГСК, выполненных в ремиссии заболевания)

2. Прогностическое значение посттрансплантационного химеризма.

В работе была изучена динамика посттрансплантационного химеризма (ПТХ) у 61 пациента Медиана наблюдения составила 7 месяцев (от 17 дней до 72 месяцев) За время наблюдения 39 пациентов были в ремиссии У 20 пациентов наблюдали рецидив Рецидивы развились в период от 26 дней до 21 месяца после аллоТГСК (медиана 8,5 месяцев) Двадцать два (37,7%) пациента умерли по причине, не связанной с рецидивом (инфекция -13, острая РТПХ - 2, хроническая РТПХ - 2, неприживление трансплантата - 3, суицид -2)

В работе проведен анализ ПТХ в зависимости от интенсивности режима кондиционирования Среднее количество дней после аллоТГСК, необходимых для установления донорского ПТХ равно 29,6 дней Для группы пациентов с МРК этот показатель в среднем составил 24,9 дней, при проведении РКСИД - 36,3 дня

Анализ долгосрочной выживаемости пациентов после аллоТГСК выявил наличие зависимости от динамики становления донорского химеризма Максимальный период наблюдения - 6 лет

Наиболее значимые различия общей выживаемости (ОВ) характерны при исследовании химеризма на 30-ый день после аллоТГСК Общая 5-ти летняя выживаемость в группе пациентов с донорским (>95%) химеризмом на 30-ый день составила 51,4%, со смешанным химеризмом была равна 17,5% (р=0,024)

Анализ прогностического значения ПТХ в зависимости от интенсивности режима кондиционирования показал, что при его отсутствии на 30-ый день после аллоТГСК, ОВ в группе пациентов с МРК равна 0% по истечении 2-х летнего периода ОВ пациентов с полным донорским ПТХ на 30-ый день равна 53% (р=0,0009) Для группы пациентов с МРК показано прогностическое значение ПТХ, определяемого на 100-ый день после аллоТГСК Двух-летняя ОВ составила 46,9% и 16,7% при полном донорском или смешанном ПТХ соответственно

При применении РКСИД не установлено влияния показателей ПТХ на 30-ый день на ОВ пациентов после аллоТГСК

Оценку количественных значений ПТХ на частоту ремиссий и рецидивов после аллоТГСК проводили в общей группе пациентов без разделения в зависимости от интенсивности режима кондиционирования и стадии заболевания в момент трансплантации

На 30-ый день после аллоТГСК медианы количества клеток, имеющих донорское происхождение, составили 95% и 80% для групп пациентов, остававшихся в ремиссии (п=25) и при возникновении рецидива (п=16), соответственно (р=0,043) Размах значений ПТХ - от 50% до 95% в группе пациентов в ремиссии после аллоТГСК, и от 0% до 99% в группе пациентов с рецидивом заболевания

На 45-ый день медианы ПТХ - 85% и 80% в группах без признаков рецидива и с рецидивом после аллоТГСК Для пациентов в ремиссии и с рецидивом после аллоТГСК характерен диапазон количественных значений ПТХ от 80% до 95% и от 5% до 95%, соответственно (р=0,075, п=29) Значимые различия в частоте возникновения рецидивов после аллоТГСК наблюдали в зависимости от показателей ПТХ на 80-ый день (р=0,026) Медианы значений ПТХ на 80-ый день составили 95% и 65% для групп пациентов в ремиссии и с рецидивом после аллоТГСК соответственно При исследовании ПТХ на различных сроках, превышающих 100 дней, получены различия в частоте рецидивов, имеющие тенденцию к достоверности (р=0,068) Медианы

значений ПТХ на сроках более 100 дней составили 95% и 80% для групп пациентов в ремиссии и с рецидивом после аллоТГСК, соогветс1венно

Таким образом, во всех точках исследования для пациентов, находящихся в ремиссии после аллоТГСК, характерны более высокие значения ПТХ, по сравнению со значениями, наблюдаемыми у пациентов с рецидивом заболевания

При анализе ПТХ в зависимости от стадии заболевания в момент аллоТГСК, получены достоверные различия Так, смешанный ПТХ на 30-ый день наблюдали у 16 пациентов (80%) при проведении аллоТГСК в рецидиве ОЛ, прогрессии НХЛ, ХМЛ в фазе акселерации, бластного криза или хронической фазе (п=20). Среди пациентов, которым аллоТГСК выполнена в ремиссии (п=23), смешанный ПТХ в этот срок наблюдали у 9 (39%) (р=0,008)

3. Количественная ПЦР в режиме реального времени для диагностики "минимальной остаточной болезни" у пациентов после аллоТГСК.

Для диагностики минимальной остаточной болезни был отработан протокол определения 1(9,22), 1(12,21), 1(8,21) методом количественной ПЦР в режиме реального времени Чувствительность ПЦР для выявления р210 транскрипта гена ВСЯ-АВЬ в образцах кДНК пациентов, проводимой с одновременной постановкой ПЦР со стандартным разведением клеточной линии, составила 10~7 Чувствительность метода для выявления транскрипта химерного гена ВСЯ-АВЬ р190, при использовании серийного разведения клеточной линии ТОМ-1, была равной 10"5 Чувствительность метода для выявления транскрипта химерного гена ТЕЬ-АМЫ, при использовании серийного разведения клеточной линии ЯЕН, составила 10"5

Анализ ОВ в зависимости от факта обнаружения молекулярно-биологическим методом хромосомных аберраций на различных сроках после аллоТГСК выявил значимые различия (р=0,0009) Медиана наблюдения составила 40 месяцев Шестилетняя ОВ среди пациентов, у которых не определяли транслокаций после аллоТГСК составила 45% (п=43) В группе пациентов с наличием транслокаций по данным молекулярно-биологических исследований после аллоТГСК 1-летняя ОВ была 0% (п=7)

4. Многофакторное моделирование для оценки степени влияния изучаемых предикторов на вероятность рецидива после аллоТГСК.

Для изучения одновременного влияния нескольких предикторов на эффективность аллоТГСК была создана математическая модель В качестве зависимой переменной использовали факт наблюдения ремиссии

или рецидива после аллоТГСК Для дихотомической зависимой переменной может быть применена логистическая регрессия По данным предварительного изучения более 30 различных факторов, достоверную корреляцию с частотой рецидивов после аллоТГСК имели следующие предикторы возраст старше 18 лет (р=0,016), длительность ремиссии менее 1,5 лет (р=0,001), продолжительность наблюдения после аллоТГСК (р=0,013), день становления донорского химеризма (р=0,078), стадия заболевания на момент аллоТГСК (р=0,001), сроки возникновения рецидива, предшествовавшего аллоТГСК (р=0,001 ), наличие транслокаций после аллоТГСК (р=0,016), полиморфизм гена Ил-6 у доноров ГСК (р=0,026), полиморфизм гена Ил-6 у пациентов (р=0,042) Применяли пошаговый вариант логистической регрессии на включение и исключение предикторов в модель Получена модель с устойчивыми коэффициентами, по которой вероятность события «рецидив» описывается выражением

p=l/(l+e"?),

где z=0,067* Возраст-1,481* Стадия заболевания -1,607* Полиморфизм Ил-6,

переменная Возраст - возраст реципиента, Стадия заболевания - стадия заболевания на момент аллоТГСК (ремиссия/рецидив), Полиморфизм Ил-6 - вариант полиморфизма промоторной области гена Ил-6 реципиента

Из 30 наблюдаемых после аллоТГСК пациентов в ремиссии данная модель позволила правильно прогнозировать результат у 26 (86,7%) Количество правильно прогнозируемых рецидивов составило 12 из 21 (57,1%) Таким образом, для 74,5% наблюдений результаты прогноза оказались верными

Выводы.

1 Полиморфизм промоторной области гена интерлейкина-6, а так же гена множественной лекарственной резистентности-1 у доноров стволовых гемопоэтических клеток влияет на частоту острой «реакции трансплантат против хозяина» 111 и IV степени Частота острой реакции «трансплантат против хозяина» III и IV степени тяжести выше среди пациентов, донорами стволовых гемопоэтических клеток для которых являются лица с генотипом «С/С» и «C/G» промоторной области гена интерлейкина-6 (в положении -174), а также с гомозиготным генотипом «С/С» гена множественной лекарственной резистентности-1

2 Полиморфизм промоторной области гена интерлейкина-6 влияет на частоту рецидивов острых лейкозов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток Рецидивы достоверно чаще развиваются у пациентов с «G/G» генотипом промоторной области гена интерлейкина-6 (в положении -174), а так же в том случае,

если донорами гемопоэтических стволовых клеток являются носители генотипа «G/G» или «C/G» гена итерлейкина-6

3 Общая выживаемость пациентов после аллогенной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток с миелоаблативными режимами кондиционирования достоверно выше при наличии полного донорского химеризма на 30-ый день после трансплантации, в то время как не установлено прогностического значения показателей химеризма на 30-ый день для пациентов с применением режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз

4 Установлены значимые различия в частоте развития рецидивов острых лейкозов после аллогенной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток в зависимости от показателей посттрансплантационного химеризма, определяемого на основе полиаллельных генетических систем Достоверно чаще наблюдали рецидивы у пациентов с химеризмом менее 95% на 30-ый, 45-ый, 80-ый дни и на сроках более 100 дней после трансплантации, по сравнению с больными, имеющими равный или более 95% химеризм

5 Вероятность рецидива или ремиссии острого лейкоза после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток прогнозируема у 74,5% пациентов на основании таких предикторов, как возраст больного, стадия заболевания в момент проведения трансплантации, полиморфизм промоторной области гена интерлейкина-6 Возраст пациентов младше 18 лет, проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в ремиссии острого лейкоза, C/G и С/С аллельные варианты промоторной области гена интерлейкина-6 у реципиента являются благоприятными прогностическими факторами

Практические рекомендации.

Для снижения риска рецидивов острых лейкозов и острой реакции «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, кроме типирования по системе лейкоцитарных антигенов, следует проводить анализ различий в аллельном полиморфизме генов Ил-6 и МЛР-1 у потенциальных доноров гемопоэтических стволовых клеток и реципиентов

Отсутствие у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с применением миелоаблативных режимов кондиционирования донорского (более или равного 95%) химеризма на 30-ый день, является показанием к расширению спектра исследований для ранней диагностики рецидива острого лейкоза, отмены иммуносупрессивной терапии и своевременного начала противорецидивной и иммуноадоптивной терапии

Для своевременной диагностики рецидива у пациентов с наличием цитогенетических изменений на различных этапах наблюдения перед аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, необходимо проводить регулярное тестирование на выявление соответствующих изменений методом ПЦР в режиме реального времени после трансплантации

Список рабог, опубликованных по теме диссертации:

1 Зарайский М И , Сипол А А , Бутлицкий Д А , Воробьева Ю К, Чухловин А Б , Зубаровская J1 С , Эмануэль В J1, Афанасьев Б В Исследование посттрансплантационного химеризма на основе панели биаллельных генных вариантов // «Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии» -2006 -Т 5 - № 2 -С 31-34

2 Зарайский М.И, Бутлицкий ДА, Сипол А А, Ломайя ЭГ, Зарицкий А10, Афанасьев Б В Выявление клональности Т-клеточного рецептора у пациентов с хроническим миелолейкозом // Ученые записки СПбГМУ им академика И П Павлова - 2006 -Т ХШ -№2 -С 57-61

3 Зарайский М И , Бутлицкий Д А, Сипол А А , Владовская М Д, Витрищак А А , Михайлова Н Б , Зубаровская Л С , Серебряная Н Б , Кетлинский С А , Афанасьев Б В Интерлейкины - 6, 23 и Вс1-2 - важнейшие регуляторы острой реакции «трансплантат против хозяина» // «Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии» -2004 -Т 3 - № 4 - С 88

4 Butlitsky D , Sipol А, Lomaia Е , Zaraiski М , Zaritskey А, Afanasiev В T-cell clonahty detection in the patients with chronic myeloid leukemia // 16 Wilsede Meeting «Modern trends in human leukemia». Wilsede Abstracts - 2005 -P 47

5 Sipol A , Butlitsky D , Zaraiski M , Zubarovskaya L , Afanasiev В Estimation of Г- and B-cells clonahty for the early detection of relapse in lymphoproliferative diseases (LPD)// Сб тезисов 1ой Российско-Американской конференции «Биотехнология и онкология» -2005 -С 133

5 Sipol A., Butlitsky D, Zaraiski М , Zubarovskaya L , Afanasiev В TCR and Ig gene rearrangements as early markers of relapse in limphoproliferative diseases // XVI Wilsede Meeting Modern Trends in Human Leukemia, Hamburg, June 18-22,2005, p 85

6 M Zaraysky, D Butlitskiy, A Sipol, M Vladovskaia, A Vitrischak, N Mikhailova, L Zubarovskaia, В Afanasiev, N Serebrianaya, S Kethnskiy IL-23,1L-6 and BCL-2 are most important activating

agents of early acute GvHD // 3Ist EBMT Meeting Bone Marrow Transplantation -2005 -Vol 35, Suppl 2 -P 533

8 Бутлицкий Д A, Сипол A A , Воробьева Ю К Метод выявления клональности у онкогематологических больных // «Медицинская иммунология» - 2005 -Т 7 -№2-3 - С 195

9 Бутлицкий Д А , Зарайский M И , Сипол А.А , Ломайя Э Г , Зарицкий А Ю, Афанасьев Б В Определение клональных реаранжировок Т-клеточного рецептора гамма-дельта у больных хроническим миелолейкозом // Клинико-лабораторный консилиум -2006 -№10-11 -С 7-11

10. Зарайский МИ, Сипол А А, Бутлицкий ДА, Сабурова ИЮ, Афанасьев Б В Динамика уровня экспрессии гена субъединицы теломеразы (hTERT) у пациентов с хроническим миелолейкозом на фоне монотерапии гливеком // «Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии» -2006 -Т 5 - № 4 -С 11

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 31 10 07 Уел печ л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 764/07 197022, Санкт- Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Применение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) позволяет достичь излечения у больных с острыми лейкозами, хроническим миелолейкозом, злокачественными лимфомами, при этом общая выживаемость пациентов составляет 50-60% (2, 14, 22, 27, 28, 29, 70, 87, 230,239).

Широкому распространению аллоТГСК препятствует высокая вероятность развития осложнений раннего (до 100 дней) и позднего периодов (после 100 дней), что существенно снижает не только эффективность лечения, но и качество жизни пациентов. Приживление трансплантата, реакция «трансплантат против хозяина», инфекционные и токсические осложнения определяют течение раннего периода и связаны с особенностями пациентов (возраст, диагноз, стадия заболевания, цитомегаловирусная инфекция) и доноров (пол, совместимость по НЬА-системе и группе крови), а также с интенсивностью режимов кондиционирования, профилактикой острой «реакции трансплантат против хозяина», источником гемопоэтических стволовых клеток (3, 43, 81). Рецидивы лейкозов являются основными факторами, снижающими показатели долгосрочной выживаемости пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (179, 229, 240).

В настоящее время установлена роль различий генома, встречающихся у пациентов и доноров гемопоэтических стволовых клеток, на эффективность, степень выраженности связанных с ней осложнений и отдаленные результаты аллоТГСК (181, 182, 184). Одним из основных осложнений является острая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), многие механизмы патогенеза которой в настоящее время не известны. При этом анализируется влияние I и II классов НЬА-системы человека, роль минорных антигенов, цитокинов и возможные молекулярно-биологические особенности реципиента и донора (221). Показано, что полиморфизм генов, кодирующих иммунорегуляторные цитокины (интерлейкин-6 (Ил-6), интерлейкин-10 (Ил-10) и др.), гена множественной лекарственной резистентности (МЛР-1), выражается в различной интенсивности иммунного ответа, чувствительности к химиотерапевтическим препаратам, детоксикационной функции (35, 78, 102, 110). Изучение этих факторов позволит контролировать развитие острой реакции «трансплантат против хозяина» при сохранении эффекта «трансплантат против лейкоза» (133, 150).

Анализ «химеризма» отражает степень приживления гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) донора в организме реципиента (174). Этот метод позволяет косвенно судить о вероятности развития рецидива после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (7, 26, 50, 198). Не менее значимым в оценке прогноза, а, следовательно, и эффективности аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является мониторирование «минимальной остаточной болезни». Современные методы молекулярно-биологической диагностики обладают высокой разрешающей способностью, чувствительностью и специфичностью, позволяющей определять у пациентов минимальные количества опухолевых клеток, которые могут быть причиной развития рецидива. Химерные гены, образующиеся в результате хромосомных аберраций, являются оптимальной мишенью для исследования «минимальной остаточной болезни» и встречаются в 30-40% случаев острых лейкозов (114).

Таким образом, особенности становления донорского «химеризма» и диагностика «минимальной остаточной болезни» определяют вероятность развития рецидивов после трансплантации. Молекулярно-генетический подход занимает ведущее место среди методов ранней диагностики этих состояний и осложнений, связанных с аллоТГСК, что определяет актуальность исследования связанных с ними факторов.

Цель работы.

Определить прогностическое значение различных молекулярно-биологических факторов у пациентов с острыми лейкозами после аллогенной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток.

Задачи исследования:

1. Установить влияние полиморфизма генов, кодирующих иммунорегуляторные цитокины Ил-6, Ил-10, а так же гена МЛР-1 на общую выживаемость пациентов с острыми лейкозами после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

2. Оценить риск развития острой реакции «трансплантат против хозяина» в зависимости от полиморфизма генов, кодирующих иммунорегуляторные цитокины Ил-6, Ил-10, а так же гена МЛР-1.

3. Определить прогностическую значимость становления химеризма после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от режимов кондиционирования.

4. Разработать протокол диагностики минимальной остаточной болезни на основе количественного определения хромосомных повреждений |Ч(9;22), 1:(12;21), 1;(8;21)] методом обратно транскриптазной полимеразной цепной реакции у пациентов с острыми лейкозами.

5. Оценить прогностическую значимость выявления хромосомных повреждений [Ч(9;22), 1;(12;21), 1;(8;21)] на разных сроках после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Основные положения, выносимые на защиту.

Определение полиморфизма промоторной области гена Ил-6 имеет прогностическое значение в отношении частоты ремиссий острого лейкоза, острой реакции «трансплантат против хозяина» и выживаемости пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Полиморфизм гена МЛР-1 у доноров ГСК имеет значение в оценке риска развития тяжелой острой реакции «трансплантат против хозяина».

Интенсивность режима кондиционирования, стадия заболевания в момент трансплантации влияют на сроки становления донорского химеризма после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Длительность ремиссии острых лейкозов и общая выживаемость пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток имеют отличия в зависимости от показателей химеризма на различных этапах после трансплантации.

Научная новизна.

Установлено наличие достоверных различий в частоте различных аллельных вариантов гена Ил-6 среди лиц со злокачественными заболеваниями системы крови и здоровых доноров.

Обнаружены различия в частоте рецидивов острых лейкозов, степени тяжести острой РТПХ, общей выживаемости пациентов после родственных и неродственных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от полиморфизма промотерных областей генов иммунорегуляторных цитокинов Ил-6 и Ил-10, а так же полиморфизма гена МЛР-1.

Установлена прогностическая значимость показателей химеризма на различных сроках в отношении вероятности рецидива острого лейкоза и общей выживаемости пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Практическая ценность работы.

Молеклярно-биологические факторы прогноза рецидива являются основанием для корректировки терапии у пациентов с острыми лейкозами после аллоТГСК, в том числе, своевременном назначении противорецидивной и иммуноадоптивной терапии.

Обратно-транскриптазная полимеразная цепная реакция в режиме реального времени является высоко чувствительным методом выявления хромосомных аберраций для определения минимальных количеств опухолевых клеток у пациентов в состоянии ремиссии. Наличие генетических поломок является основанием для ранней диагностики рецидива острого лейкоза и своевременного начала противорецидивной терапии.

Различия в аллельном генотипе доноров гемопоэтических стволовых клеток и реципиентов по Ил-6, Ил-10, МЛР-1 могут быть дополнительным критерием при подборе доноров ГСК.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были представлены на IV и V симпозиумах «Биологические основы терапии онкологических заболеваний» (Москва, 2005 и 2007), 31-ми 32-м симпозиумах Европейской группы по трансплантации костного мозга (ЕВМТ) (Прага, 2005, Гамбург, 2006), симпозиуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2005), 1-ой Российско-Американской конференции «Биотехнология и онкология» (Санкт-Петербург, 2005), 16-ом международном симпозиуме «Современные направления в изучении лейкозов» (Гамбург, 2005),

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

12

122 Выводы

1. Полиморфизм промоторной области гена интерлейкина-6, а так же гена множественной лекарственной резистентности-1 у доноров стволовых гемопоэтических клеток влияет на частоту острой «реакции трансплантат против хозяина» III и IV степени. Частота острой реакции «трансплантат против хозяина» III и IV степени тяжести выше среди пациентов, донорами стволовых гемопоэтических клеток для которых являются лица с генотипом «С/С» и «C/G» промоторной области гена интерлейкина-6 (в положении — 174) (р=0,044), а также с гомозиготным генотипом «С/С» гена множественной лекарственной резистентности-1 (р=0,047).

2. Полиморфизм промоторной области гена интерлейкина-6 влияет на частоту рецидивов острых лейкозов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Рецидивы достоверно (р=0,042) чаще развиваются у пациентов с «G/G» генотипом промоторной области гена интерлейкина-6 (в положении -174), а так же в том случае, если донорами гемопоэтических стволовых клеток являются носители генотипа «G/G» или «C/G» гена интерлейкина-6 (р=0,015).

3. Общая выживаемость пациентов после аллогенной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток с миелоаблативными режимами кондиционирования достоверно выше у пациентов при наличии полного донорского ПТХ на 30-ый день после трансплантации (р=0,0009), в то время как не установлено прогностического значения показателей ПТХ на 30-ый день для пациентов с применением режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз.

4. Установлены значимые различия в частоте развития рецидивов-острых лейкозов после аллогенной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток в зависимости от показателей посттрансплантационного ПТХ, определяемого на основе полиаллельных генетических систем. Достоверно чаще наблюдали рецидивы у пациентов, с химеризмом менее 95% на 30-ый, 45-ый, 80-ый дни и на сроках более 100 дней после трансплантации, по сравнению с больными, имеющими равный или более 95% химеризм (р=0,043, р=0,075, р=0,026 и 0,068, соответственно).

5. Вероятность рецидива или ремиссии острого лейкоза после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток прогнозируема у 74,5% пациентов на основании таких предикторов, как возраст больного, стадия заболевания в момент проведения трансплантации, полиморфизм промоторной области гена интерлейкина-6 у реципиента.

Практические рекомендации.

Для снижения риска развития рецидивов лейкозов и острой РТПХ после аллоТГСК, кроме типирования по системе лейкоцитарных антигенов, следует проводить анализ различий в аллельном полиморфизме генов Ил-6 и МЛР-1 у потенциальных доноров ГСК и реципиентов.

Отсутствие у пациентов после аллогенной ТГСК с применением миелоаблативных режимов кондиционирования донорского (более или равного 95%) ПТХ на 30-ый день, является показанием для расширения спектра исследований для ранней диагностики рецидива лейкоза и своевременного начала противорецидивной терапии.

Для своевременной диагностики рецидива у пациентов с наличием цитогенетических изменений на различных этапах наблюдения перед аллоТГСК, необходимо проводить регулярное тестирование на выявление соответствующих изменений методом ПЦР в режиме реального времени после аллоТГСК.

124