Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Транспирамидные операции в отонейрохирургии и их обоснование



ВОЕННО-МЕЯШИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ яыеня С.Ц.КИРОВА

Ш 616.281-006-008.55-089.87

ГОРОХОВ Андрей Александрович

ТРАНСШРАЩДНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ОТОНЕЙРОХИРУРПШ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ '

С14.00.04 - болезни уха, горла и носа)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

ВОШЮ-МЕШШСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.КИРОВА

На правах рукописи

удк 616.281-006-008.55-089.87

ГОРОХОВ Андрее Александрович

трансшравддные операции в отонеярохирургии и их обоснование

(14.(Х).04 - болезни уха, горла и носа)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени , доктора медицинских наук

Дгссеруаддя кдаолзона & ордена Ленина

Официальные оппонента: доктор медицинских наук, профессор

И Д.КОЗЛОВ

доктор медицинских наук, профессор А.А.ЛАВД0В

доктор медицинских наук Г.С.ШГЖЕВ

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт оториноларингологии ЫЗ РС8СР.

Защита состоится ___________ 19 г. в _______

на заседании специализированного Совета Д 106.03.03 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С.М.Кирова ЩЩ7,5, Ленинград, К-Г75, ул.Лебедева, д.в).

Автореферат ..........1989 г.

УЧЕНЫЗ СЕКРЕТА® 8ШШИЗИР0ВАШ0Г0 СОВЕТА доктор мецицшд^с наук, профессор

УШАКОВ Николай Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Разнообразная отонейрохирургическая патология нередко наблюдается в практике как военного, так и мирного времени. В период Великой Отечественной войны сочетая-ные ранения уха п мозга составляв 2,4% всех пронзкацщих я; непроникавдзх ранений черепа (Б.А.Саыотокш, 1950). Кроме того, даже прз изолированных ранениях височной кости, которые составляли до 20% всех ЛОР-раненяй (А.А.Горохов, 1979), каз правило,

I

отмечены явления упзба ьюзга к повреэденпе черепнпх нервов и чаще всего лицевого нерва. При закрытой черепнокозговой травма с переломом ппраазды височной кости в 10-44$ случаев имеют место травмы лицевого нерва с параличом гяааческнх мизц (И.С.Бабчнн, 1939). Опухолевые поражения уха и мозга представляют серьезную угрозу здоровью и пазни больного. Опухолз достаточно часто встречаются в области ппрагады височной коста, только нввриномн слухового нерва и другое новообразования моото-мозгечкового угла составляат более 10$ опухолей головного мозга СБ.Г.Егоров, 1949). Наряду о названной патологией удельный зос нетрозатов, абсцессов, мзкннгатов ш других отегенкых гнойных внутричерепных ослогшений достигает 3,6£ ушной патологии (В.Т.Пальчун, 1977).

Лечение отоаейрохирургнческой патолога? является в настаяще* время исышчительно слояаой а до г:о<ща не реаеиней проблемой.: Существует два различных направления в отокейрозофурт», отлл-чаххцкеся доступом к патологическому очагу, прен.ггуд'Эот5еги;о

нейрохирургическое (минуя височную кость) а преимущественно отохкрургическое (через височную кость)^, Клинический опыт транспирамидных операций (в основном зарубежный) свидетельствует об их высокой эффективности и определенных преимуществах перед традиционными нейрохирургическими вмешательствами. Однако

имеющиеся публикации свидетельствуют, что траяспирамвдные .о

операции очень медленно входят в незнь, как правило, эти операция практтсувт отдельные гпрургн, более того, наметилась тенденция к тормоаешш внедрения метода в хищническую практику. Изучение вопроса доказывает, что методика трансппршлдашх операций недостаточно обосновала п преэде всего в топографо-анатомичес-ком аспекте, что связано со значительной слоаностью строения и громадных индивидуальных различиях виоочной кости. Кроме того, остаются неясными ьшогие вопросы местных и обеда реакций орга-тзш на транслпращщше операции, > серьезную задачу представляет пластика послеоперационного дефекта височной кости. К тоэду сс но выработано четких показаний для выбора различных доступов. Сказанное явилось прштиой проведения настоящей 'работы.

■ Цель п осноеш'о ¡задачи исследования. Цельз работи является обоснованно и внедрение в вяпшчесяуэ практшгу ¿ранеппрг^лцдшж операций при сочетакнол натологш уха и шзга.' В соответствии с целый работы бшш поставлены слздуЕщш* ооновнна'- задачи: •

I. Определить веду^о параметры транешраглщшк хирургических доотупов <гдубгшу раны, сапрсшленге оси а угол операционного доЛсге2Я и г .д.) в заннешюзг: ог'аагщвццуальнж разшшй в сгроенш'вясочаоа коота;'. " • ■ ,.••••".;•

Z) Трансшара&здииа лш г^нсгенпорадьхш операднп"-/• ■■ .■ I

2. Экспериментально обосновать оптимальный способ пластики послеоперационного дефекта височной кости;

3. Изучить особенности послеоперационного периода и^загив-дение раны в эксперименте;

4. Установить показания для траяспирамидпнх операций>и выработать кетодаку их проведения в клинике;

5. Сравнить клинические результаты транспиравдяйых -а о8т-ных нейрохирургических операций при типичной отонейрохирурги- . ческой патологии.

Научная новизна работы. 3 процессе проведении исследования установлены зависимость отроения височной костя от форма черепа и закономерности изменения строения височной кости йо.кере ; перехода брахипефалической формы чер-зйа к додипефалаческой. Выявлена существенная связь топографии основных онатогтеских; образований пирамиды, с которши хирург, входит s соприкосновение" по ходу тракспирашдной операции», а такав параметров хирургических доступов с формой черепа. Доказано ыодчзнениэ колебаний ; размеров и форды образований височной кости закону ношального распределения.. Показаны особеннбстн загивления раны рисоЧЕОЙ,. кости о повреждением а без поврездэния.твердой цозг^|зоЗ оболочки как при свободной ьзщзчной пластика, iras s при ¿2Швчво& ... пластике за питалцеЗ сосудасто-нерваоЗ яозкз.. Топографо-анато-цическоо, экспериментальное а'' клиническое исс^довшша поолузи-лп основанием новых технических'репений для фзобратзния я 28 ' рационализаторских предлогений.

: ;•; Основные полотой, внносшые на защту,

I. Индивидуальная изменчивость строения- височпоЗ 'boçïb.'

. зависит от форш черепа, краГпше фор^ влсочноа.лсс'Ш соответс*-

вуют крайним формам черепа.

, | Основные параметры транспирамвдных хирургаческих доступов существенно различны в зависимости от формы черепа и височной кости. •

8, Оптимальным методом пластики послеоперационного дефекта шсочной кости является использование участка височной магцк на питающей сосудасто-нервлоЗ нояне.

4. У долихоцефалов п при оральном располоаешш опухоли транспиращцний доступ к иостомозаечковому углу по глубина раны и углу операционного действия обладает существенным преищу-

' 1 ществом переД| трацсокцшштальншз. У брахипефалов и при каудаль-ном располокенш опухоли традсокцшштальшй доступ более предпочтителен, чем транопиразадний.

5. При типичной отонейрохврургЕческой патологии транспара-шщные операции являготся более щедЕЩЕзз, чем обычные нейрохирургии окне шешатмротва.

Практическая ценность и реаляаапая результатов ксслежтакпя. Разработана в обоснована рациональная техника.транспараквдных хцрурютоокш: шепательотв пра сочзтакной патолоиш уха к иозга, наиболее опгилальнно орокв вшшокг болышх ез стационара посла операций, Впервые в Советсхюа Созозе внедрены а клпнпческуа практику трансппрагндныо опсрацал пра новриногах слухового нерва е кругах оголяя иостогизсечкового угла, опорацязз деко?,шрос-спл Лицевого нерва а его лабирзтной часта при переломах пзргазда, пра распространению: опухолях яремной яикп, пиородпкх телах и опухолях верхуакп тдивдш, вестибулярная нейроэктоетя.

Материала диссертации использована в лекциях доя отоларингологов и нейрохирургов ШедА им.С.М.Кирова, вошла в учебное пособие "Отоневрологпческая диагностика заболеваний уха И мозга" (1980). Результаты исследования продставлены в 28 печатных работах. в той числе в материалах всесоюзных и республиканский съездов отоларингологов я нейрохирургов. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ленинградского и Московского научных обществ отоларингологов и нейрохирургов, на сборах главных отоларингологов и нейро'ошрургов военных округов в ' флотов, на 8-й Северо-кавказской конференции отоларингологов (1983), на ленинградских областных, городских и. районных зра^ чебных конференциях {воего 23 сообщения).

Структура и объем работы. Диссертационный труд вклвчает 305 страниц, в том числе 203 страница шилнописного текста. Он состоит из введения, трех частей, девяти глав (обзор литера-г тура, собственные анатомо-экслерлментальаые исследования, собственные клинические наблюдения), заключения, выводов, практичео^ ких рекомендаций, списка литературы и прзлокения. Работа соде^-яит 45 рисунков и 15 таблиц. Указатель литературы ввяоравт 273 источника (ПЗ отечественных, 160 шостраяша)« В/приложении приведен описок болышх, в лечении которых использованы транспирамидные операции. ' • V

: ООДЕЩНЙЕ РАБОТЫ ' . /■'

, Работа состоит из трех основных частей: анатомического, экспериментального и клинического исследований. ■ •.4 V

I. Анатомическое исследование '

Методика. Анатомическое изучение височной кости осуществлено о позиций учения В.Н.Шевкуненко об индивидуальной изменчивости, Для построения вариационного ряда наш был выбран основным анатомический признаком поперечно-продольный (головной) индекс. Наряду с простак определения индекс позволяет'сравнить черепа разного пола и возраста независимо от их абсолютных размеров. Изучение вопроса показывает, что практически все исследователи пользовались общеизвестными фиксированными средними значениями ' 'головного указателя независимо от принадлежности черепов к определенным грушам населения. В то же время В.В.Бунак еще в 1941 грду отметил, что в различных этнических группах населения средние значения годовн- ого указателя подвержены существенным колебаниям (от 68-70 у папуасской группы австронезийской расы до 84-86 у лопарско-саамской группы евронезийской расы). Отсюда возникает необходимость при выявлении связи строения височной кооти о формой черепа определять головной указатель в вариационном раду в конкретной груше населения региона, где производится исследование.

Общая методика анатомической части исследования включала несколько этапов:

I. Проведение кефалометрии населения региона с целью выявления частоты различных форм головы на основе поперечно-продольного (головного) указателя;

2". Осуществление по результатам полученных кефалометричес-ккх данных целенаправленной выборки трех груш черепов крайних

9

а

(долихоцефалы, брахппефалы) в переходной (цезопефалы) форм;

3. Изготовление мацерированных препаратов височных костей

и трепанирование их для доступа к наиболее важным анатомическим образованиям; ■

4. Стереотопометркю препаратов;

5. Статистическую обработку и анализ стерзотопометричесютх данных;

6. Графическое воссоздание (чертоги) крайних и переходной

I

форм впсочвих костей в натуральную вгшгшу в трех координатных плоскостях;

7. Расчет па чертогах основних параметров транспнраквднн2 операционных доступов и сравнение параметров при различных формах височной кости.

Методика проведе1шя первого этапа анатомического исследова-1шя заключалась в еле,пущем. На территории Ленинграда и Ленинградской области прокивает пять основних расовых групп населения (Бунак В.В.): балтийская, северная, саверо-дшшская, северозападная, лопоновдная. Поэтому методом случайной выборки обследовано пятьсот человек, предполагая охватить репрезентативную часть популяции.

С помощью толстотного циркуля и сантиметровой ленты на голот« измеряли: окрутшость, продольный диаметр, поперечный диаметр, высоту , фроптипетальный и огзтшшт&тьЕкЙ размеры. Использовали общепринятые кейаломэтричгекпе точггп (Алексеев В.П.,'Дебец Г.З.).

На втором этапе анатомического исследования па кафедрах оперативной хирургии и патологической анатома ШедА произведена целенаправленная выборка в соответствии с полученными кефало-метрическими данннш по 30 черепов долихоцефалов и брахицефалов

и 33 черепа переходной форма.Пооле проведения наружных измерений у черепов опиливали черепные крышки, удаляли мозг и выпиливали препарата виоочннх коотвй, которые затеи мацерировадии отбеливали, маркировали и, кроме того.дляооущеотвления необходимых измерений частично трепанировали сосцевидный отросток и пирамиду для ^нявления лицевого канала, полукружных каналов и улитки ушного лабиринта, сонного канала и других важных для транспира-шщннх доступов анатомических образований.

Следующим етапомв методика было осуществление отереотопо-мефш препаратов. Для отереотопометрического научения препаратов были .определена 103 ориентирныэ -точки височной кости.

При выборе ориентирнш: точек учитывали, во-первых, ?х отношение в наиболее важннв анатомическим образованиям, во-втор&х, возможность графического воссоздания образований пооле изучения координатных точек и,Б-третьнх, возможность оцределенияточек во время операции. 8а нулевую:точку иоординатной системы наш принята ушная (ауцикулярная) 'точка. Внбор тбчки обусловлен прежде. всего тём, что рва ргополодвва снаружи в области центра пирамиды височной кости и еенеоложао определить во вревдопера-» ции ореди постоянных анатомических ориентиров (отверстие наружного слухового прохода.кореньскулового отроотка). Ерша vaco, как показывает наше исследование , проекции важных объектов опера* ции (верхушки пирамиды» внутреннего одухбвого прохода л лабиринт-пой части лицевого нерва)дабоксщртоте1^ чаще всего в непосредственной близости ; аурикулярной точили Через эту точку нами проведены следующие координатные плоскости;

- - сагиттальная (параллельная общепринятой анатомической сагнттальнЬй срединной плоскости); ' v .

- горизонтальная (параллельная фракфуртской горизонтали);

- фронтальная (общепринятая анатомическая плоскость)^

Координаты выбранных ориентирннх точек (верхушки пирамиды,

остистого отверстия, ушного лабиринта и других) определяли с помощью специального устройства. С его помощью проводили как линейные, так и угловые измерения и определяли расстояние вобранных точек препарата височной кости до каадой из трех координатных плоскостей. Устройство состоит из четырех прямоугольных плексигласовых рам,^скрепленных вертикальными стойками, столика, в котором

закрепляется препарат и измерительной линейки, скользящей в*

• > л

пазах по рамам» в' линейке располагается вертикальная измерительная игла. Конструкция столика с шарниром .позволяет сориентировать препарат в соответствии с его положением в черепе. После установки препарата и его фиксации измерительную иглу подводили к нужной точке препарата. Координаты точки считывали с градуирог • ванных ллнеев измерительного устройства. Точность измерений , составила I ш. Таким образссд, на каядон препарате осуществлен^ 103 измерения, а на всех препаратах (185) - I9I58 измерений» Статистическая обработка проведена о помощью ЗШ "ЕС ÏO02J1, программа составлена совместно со старший научннм сотрудником кафедры АВТУ «-ШС ШедЛ йа. С.И.Кирова Д,й*йаягшвкац* В пробашу входило олределензе? средней- ори^тачесяойи ее ербдней ошибки, доверительного интервала сродней вр^^тшескоЗ пря В=0,95 в • при £=0,99, среднего квадратетескаго от^^едид-я хгоэф^'щаопта вариации, теоретических пределов возшгппх значений признака при яортальноа распределений, коэффициента норма-

льности; степеней свобода в Т^ритериа, уровня эначйкзетд

Полученные стереотопшетрические данные позволили произвести цра$ическое воссоздание (чертежи) препаратов височных костей в натуральную величину в 3-х плоскостях и рассчитать на черте- . асах необходимые операционные параметры (глубину и ширину операционной раны, направление оси операционного действия, угол операционного действия, зону доступности) с помощью обычной линейки, циркуля и транспортира, а такое получить проекционные точки наиболее ванных анатомических образований на наружную поверхность височной кости.

Результаты анатомического исследования.

у яителе^ северо-западного региона нашей страны значения головного указателя составляют 72,0-94,0 при среднем значении указателя 83,9. Форш черепа оказывает сущесшкное влияние на строение виоочной кости и основные параметры транспирамидных хирургических доотупов.

Ширина сосцевидного отростка височной кости колеблется в пределах 30-57 ш, высота 25-43 мм, толщина 8-25 ш. С изменением формы головы от брахпцефалической к долихоцефаличеокой основание сосцевидного отростка 5штшлш, верхушка его отходит кзади,

отросток становится толще.

<

Ширина наружного слухового прохода составляет 6-10 ш, высота 9-И ш, глубина 13-18 Ш. Наружный слуховой проход у долихоцефалов короче и шире! чем у брахицефалов.

У долихоцефалов имеется значительное смещение верхушка пнравдда кпереди» верхушка Приближается к боковой стенке черепа о одновременным смещением вперед и вниз отверстия и коленца лицевого нерва, одновременно верхний край пирамиды существенно

поднимается кверху, пирамида по мере изменения формы черепа от брахицефалической к долихоцефалической как бы поворачивается вокруг своей продольной оси, правая - вправо, левая - влево; у брахицефалов, наоборот, наблюдается смещение верхушси пирамиды кзади и вглубь вплоть до фронтальной плоскости, проходящей через аурикулярнуи точку, остпстоо отверотве и коленце лицевого нерва смещаются в щубнну, вверху в взадв, верхний драй ппраш-да опускается.

По мере перехода брахщефаюхчгской форш черепа к долнхоцефа-лической внутреннее слуховое отверстие приближается н боковой стенке черепа и к фронтальной плоскости, располоаепие его становится выше, такая же закономерность имеет место в отношении ямки зядолимфатического мешка. Длина верхнего края пирамиды не зависит от форш черепа.

у брахицефалов шилососцевддное отверстие и яремная ямка расположены глубже, нине и более кзади от фронтальной плоскости, чем у долихоцефалов. У долихоцефалов имеет место обратная закономерность. Лицевой канал у брахицефалов более длинный, угол меаду сосцевидной а барабанной часкгга канала более тупой, лицевой канал распологен кзади от фронтальной плоскости. У долихокефалов имйег место обратные соотношения - лицевой канал более короткий, угол иеязду сосцевидной и барабанной частями почти прямой, таким образом, лицевой нерв распологен ближе в боковой поверхности, причем лабиринтная его часть располовзна кпереди от фронтальной плоскости, а тимпанальную часть канала ота плоскость разделяет практически пополам.

Ширина и глубина борозды ситовидного синуса подвержены очень большим индивидуальным различиям: для ширины колебания

составляют 4-Г? ш, а для глубины 1-11 ш. Длина, ширина и глубина борозды синуса не связаны с формой черепа, выявлена большая ширина и глубина справа по сравнению с левой стороной. Предлеяание синуса и задней стенке наружного слухового прохода отчетливо наблвдается о брахицефалов (14,8*0,2 мм), у долихоцефалов это расстояние существенно больше (18,3*0,1 мм).

При супрапиравддном хирургическом доступе к верхушке пира-шщн глубина р^ны составляет 43-66 ш (чаще всего 46-54 ш). у брахицефалов отмзчается отчетливая тенденция к увеличению 'гдубинн раны в сравнении о долихоцефалами.

Ширина трепанащкшной рана при супращрамидном доступе составляет 33-50 т (чаще всего 36-47 да). Существенной разницы в ширине раны у брахицефалов и долихоцефалов не выявляется. Глубина операционной раны цри доступе к лабиринтной части лицевого нерва существенно связана с формой черепа* 7 брахицефалов этот параметр составляет 27-29 мм, у долихоцефалов - 16-18 мм, у мезоцефалов этот показатель оказывается в пределах 24-28 мм.

При транснирашдаоы до^гупе к мостошзкечковоцу углу ширина наружного трепалацзонного отверстия в сосцевидном отростке у долихоцефалов существенно больше, чем у брахицефалов, а глубина !ранн меньше. В то ле время ширина внутреннего трепанацион-'ного отверстия на задней поверхности пирамиды не'зависит от формы черепа. Высота нарушите трепанацвонного отверстия у брахицефалов больше, чем у долихоцефалов.

При крайней брахицефаяической форме черепа небольшой по размену опухоли каудального распространения субокципитальный доступ имеет определенные преимущества пе]ред транспирамщщш -

при одинаковой глубине операционной раны, угол операционного действия более чем в два раза больше, чем при транспирамидном доступе. При крайней долихоцефалической форте черепа и небольшой опухоли орального распространения транспирамидный досргп имеет явные преимущества перед трансокципитальным - глубина раны значительно меньше при одинаковых углах операционного \ действия.

При субпирамидном доступе к яремной ямке ширина наружного трепанационного отверстия составляет 10-20 мм, а глубина операционной раны - 18-24 мм. У долихоцефалов глубина рана рущерт-

: \ I

венно меньше, а ширина наружного урепанационного отверстия больше, чем у брахицефалов.

2. Экспериментальное исследование

Методика. Эксперимент осуществлен в четырех сериях на 42 животных (6 собак и 36 кроликов):

1-я серия - пластика дефекта височной кости при неповрежденной трердоЙ мозговой оболочке (ТЦО) костно-кальциевой смесью по Кромпекеру (6 собак);

2-я серия - пластика дефекта височной кости без повреждения ШО свободным мнщчншт аутолоокутом(к- кроликов).

3-я серия - пластика дефекта висбчной кости без повревде-'ния МО мышечным лоскутом на питающей сосудисто-нервной нокке (15 кроликов);

4-я серия - пластика дефекта височной кости с иссечением ТШ мышечным лоскутом на питающей сосудисто-нервной ноыге (15 кроликов). ^

Результаты пластики послеоперационного дефекта височной кости. Установлено, что при использовании костно-кальциевой смеси для пластики послеоперационного дефекта височной кости в значительной части случаев наблюдаются реакции отторкения н нагноения, что ве позволяет считать этот метод приемлемым для использования при осуществлении транспирамидных операций.

При свободной мышечной аутопластике послеоперационного дефекта височной кости достаточно часто имеются явления слабо внраввнного воспаления, что делает метод малопригодным даке при неповрежденной мозговой оболочке.

Пластика операционного дефекта височной кости мышцей на питающей сосудисто-нервной ыоаке является высоко эффективной как для защити твердой мозговой оболочки и мозга от воспаления.

так и дои прекращения ликвореи.при больших дефектах оболочки. Этот метод дал лучше результаты как при целой так н при поврежденной твердой мозговой оболочке. Лишь в одном случае из 30 послеоперационная рана имела признаки поверхностного воспаления. Что же касается экспериментальной ликворен, то и для прекращения истечения спинномозговой жидкости этот иетод оказался вполне надежным.

Таким образом, в настоящее время следует признать! что метод замещения послеоперационного дефекта височной кости при транспирамидных операциях мышечным лоскутом на питающей сосудас-то-нервной ножке является методом выбора. Правда, нужно отметить, что мышечная пластика тормозит регенерацшз костей, мышца частично замещается жировой и соединительной тканью в поздние сроки, однако для височной кости этот факт не имеет принципиального значения, во-первых, потому, что височная кость не испытывает физических нагрузок, которые имеет место в опорно-дзига-тельном аппарате, а во-вторых, височная кость и без мышечной пластики практически не регенерирует.

Для определения закономерностей и сроков заживления ран у экспериментальных животных произведено гистологическое изучение области транспирамядной операции.

Материал и метод. Исследованы препараты височных костей 15 кроликов после транспирамвдннх операций без повреждения твердой мозговой оболочки, а также препараты височных костей 15 кроликов после операций с иссечением твердой мозговой оболочки по краю трепанационного дефекта при пластике костн ишечиш лоскутом на питающей сосудисто-нервной нокке.

В соответствии со стадиями раневого процесса кроликов выводили из опыта по три животных из каждой серии эксперимента на 2, 15, 25 дни,через Э д 6 месяцев после операций таким

образом изучено пять групп препаратов по шесть препаратов в

1 '

Группе. Кроликов выводили из опыта посредством декапитации, после чего выпиливали из черепа блок, \ включающий операционную область с захватом всех сдоев области от кош до мозгового, вещества. Препараты фиксировали в нейтральном формалине, девадь-цинировали в 10$ растворах EGl и HHOg, лосле декальцинации помещали на 24 часа в Ъ% раствор алшокаляевых квасцов» делали промывку в спиртах и залипали в целлоидин, затеи производили срезы на микротоме в плоскости перпендикулярной поверхности центра операционной рана. Препарата окрашивали гематоксилином и эозином, а таксе шкрофуксином по Ван-Гвзону и изучали под. микроскопом. Большой практический интерес представляет судьба пересаженной шщц, объем пороки ее дегенерации и соединительнотканного перерождения. Кроме того, важно определить имеются ли в операционной ране предпосылки для воспаления в виде клеточной инфильтрации и в какой мера оболочки мозга и мозг защг щены от воспаления/Не кенее важшш представляется Практически не изученный вопрос о состоянии твердой мозговой оболочки и мозга непосредственно в месте операции до наличии фиброзных спаев на поверхности козговой ткани (арахноидит). Поэтому при исследовании препаратов обращали издание на? размеры дегене-ращш и фиброза шшечного ишыантата < 1/3, 2/3, более 2/3 препарата), наличие клеточной шфильтрацйи с ее характера (лиыфо-цитарная и гиазпоцитарная, лейкоцитарная инфильтрация), состояние твердой мозговой оболочки (наличие отека), состояние мозго-

> ЗЛЮ T£Ç3ÎÎ ЗЙП2Ш

всЖ говершзсяг (величие -ййссшшг; спасн))..

Дзх оцашщ. иоспеапергщпшност пщища! пнучвнш шшвяенчзвкпос ргакцнп, театоратура тага m дшпшана; шшззс тяэш Box гавотянг... Псведкняеиев: даятпщш i гюЕсдешиг Г-tt тятт (норналвнпш рзнвцпяЗ) — ярзяивс атонзг шгш ощце Bs задних: дятшт» прг: цри<1ждан>м звапврвзтпвиовт авглвнш ; двигается шз юштетг П-а еле (удави кролик сщтт на. яяднкх: дгшпт нзш лвзша? нш зишщ, npçx тргйшвю-

S-3 тшг £ затрудненная: резкцпяЖ-гцагнк^ лешго нш гдшртаз шли нш

», к

CfCSJY Прзс ЕрПЙЛЕЗЕНЕШ 3ECSI2ÜE2HH^aT0pat HSB ДВЛаВТ' ПГШНТОН?ГОрЭД^

тшгаться»

Реятальдуо тезшвратур" завзрззш шЕсшаяшнш тврикегрош, Еаесу таза; определяли с: паявзых даэзгаш вавпвз œ ятнштзаз до.)

m v..

Еонггрольной группой с-^е.-гл; Ш) нршдков; одпнадсщцгш аозрасуа' 2 шссз: теян„ оттораз прсвсапЕзг тпшшщз) айэявапз» бйзз шгорзцЬг.

Результат. Исагщдованшг пшЕШНвает;. чип тртттярт ;и t и и я--операции зарактерпзушся слвшвсгткз) кгронниш опершщонпоЗ! ранзу, двравнокэрасстав хмвряррзвшк гзазвШ ют сштнцшг,< сочата®-ehîï иоврсэденкец различии^: пси <щгзшпта ташсЯ», шргщпшц: cdîgsx. ваздейстЕшгп: бз гашиШ ajjrssssm»" •

Ваяно отигстЕЬу что ва>. сздшяй депв> аш : QEssrasa. отчгташво шр с яраяш зсстното

сседЕнзтелБяй: тана. Kar шаззнвагда яртпргзь згш таите, вш шггнзддазнЗ: денв irgEOtíperaesr звзетзп. гстагагаз jgoiqaw 5астз— ' чзоян: зазазяензе равз в ззетс огшагата закончено) ш jsoshoc úitza

' 20

I

ь

бы в клинике в эти сроки планировать выписку больных. Все ке, как свидетельствует гистологическая картина, в сроки к 15 дна Ьосде операции далеко еще не завершены процессы заживления в . мышечном иыплантате и, в особенности, в области мозговых обо-

г ■ -

лочек а поверхности мозга. Уне к седьмому дню отмечаются явления дегецерацаи мышца, которые продолааются и практически завершаются не ранее чем через полгода после операции. К этому времени в II случаях ыз 30 (более чем 30$) мышечной нмплантат на две трети и более подвергся соединительнотканевой и кировой дегенерации. В остальных случаях дегенерация захватывала до одной трети объема пересаженной ышцц. Разумеется, трудно ожидать, что' пересаженная мышца полностью сохранит жизнеспособность, мышца травмирована при операции, да и сосудистая нонига при перемещении и натяжении, очевидно, не всегда справляется с задачами полноценного кровоснабжения. Однако свою защитную и опорную задачу мышца в течение полугода, несомненно, выполняла - !в препаратах в области мозга и оболочек нет воспаления, макроскопически не отмечалось ни мешшгптов, ни экце-фалоцеле. Вое по следует прпзкать, что трансш1раг.щдная операция в ряде случаев не является безразшш* для ткана мозга и его мягкой оболочки, даго при отсутствии повреждения твердой мозговой оболочки, В послзднсгл случае вредное влияние операции намного слабее, однако полностью на исключено. Так, при операциях без Еовреаденпя твердой мозговой оболочки (3-л серая эксперимента) в 2 случаях из 15 отмечены явления арахноидита, сопровол:-даадаеся образованием фиброзных спаек мезду мозгом и его ободочками. Как и следовало оявдать,этот процесс бил значительно более выраген при операциях о поврегдением твердой мозговой

оболочки. В 4 серии эксперимента у 12 из 15 кроликов зафиксированы явления арахноидита с образованием спаек мевду поверхностью мозга и его оболочками.

Нельзя не отметить, что при операциях с повреждением твердой мозговой оболочки в 4 случаях из 15 имела место лейкоцитарная инфильтрация, чего не отмечено при операциях без поврездения твердой мозговой оболочки. По-видимому, определенную |Оль здесь играют два фактора: во-первых, спинномозговая жидкость является хорошей средой для микробов, а во-вторых, иссечение твердой мозговой оболочки п обнажение мозга с последующим развитием спаечного процесса, очевидно, в большей степени ослабляет организм и его защитные механизм.

Подходя к оценке раневого процесса при транспирашднш: операциях с общебиологических позиций естественно представить заживление раны как биологически универсальное явление: любой яивой организм как проект длительной эволюции представляет собой гомеостазированнут систему, обладающую наследственно закрепленной способностью в определенной степени адекватно реагировать на любые, в том числе и повреждающие воздействия окружающей среди. Рана, как наиболее наглядный случай такого повреждающего действия и все постраневые процессы в организме представляют, таким образом, комплексную медикобпологическуп проблему. Такой взгляд на операционную рану характерен для современной хирургии. Нала исследование общей реакции организма подопытных животных на транопирамвдные операции показывает, что эта решения вдет параллельно изменениям а жгвем организме, установленным при исследовании различие: аспектов операционной травмы. Так, А.А.Крохалев, изучая вопрос об электролитном

обмене в связи о операцией и обезболиванием на 10 экспериментальных животных (собаках) установил, что при различных по тяжести вмешательствах (грыжесечение, резекция желудка) дисбаланс содержания ионов Na' и К в сыворотке крови и моче прекращается на 8-20 день после операции, В исследовании В.И.Нигуляну (1977), посвященном реакциям на замещение дефектов костей черепа f 90 собак выявлено, что нарушение общего состояния животных продолжалось3-4 дня после операции, а гематологические сдвиги (увеличение СОЭ, лейкоцитоз) прекращались на 20-25 день. На 5-7 день нормализовалась деятельность щитовидной железы и водно-солевой обмен после хирургических шещательств в исследованиях В.Р. Слободского и Ю.Н .Малышева. В наших опытах поведенческие реакции аивотных после экспериментальных операций нормализовались на 3-4 день, температурная реакция пришла к норме на 7-9 день, масса тела восстановилась после операнда fea повреждения твердой мозговой оболочки (Ш0) через 5-М дней, а при повреждении ТШ на 10-25 день.

. Таким образом, трансгорамидяые операции не- сопровождается у экспериментальных животных тяжелгиз/^авгшжтаскши' 'реакциями и по своему воздействию на яивоЁ оргалкза соответствуют средним по тяжести оперативным вмеиательсяжазг» Eps набйвдешш за кивот-нвки в сроки от I до 6. ьксадаа иоеле. тран-спирамгщннх операций ни поведение гшвотннх, ни масса вэг. тела практически не отличалась от аналогических показателей у кроликов контрольной группы.

Проведенные анатомические и экспериментальные исследования дали основание применить тращшггрзмидные операции в клинической практике. .''_.'

3. Клиническое исследование

Клиническая часть работы выполнена с 1977 по 1989 гг.) и основана на изучении результатов транспирамидных операций'! у 164 больных. Непосредственному применению операций в клинической практике предшествовала их отработка на трупном материале, которая позволила выработать соответствующую технику, выбрать рациональный инструментарий и приобрести необходимый навык (динамический стереотип) таких операций. Операции в анатомическом театре (на кафедре оперативной хирургии с топографа- ( . i » ческой анатомией ШедА) подвердяли выявленные закономерности'

анатомического строения височной кости и влияние этих закономер-1 ностей на основные операционные параметр!, а также показали, что транспирамидные доступы позволяют получить в ране необходимый простор для операций при различных патологических состояниях. i Транспирамидные операции оказались достаточно эффективными при травмах уха и мозга, при опухолях мостошзаечкового угла (

и других разделов пирамиды височной кости, при таойннх' порат-

■ - i.

ниях, а также при вестибулярных дисфункциях. - ' : ■ > ■ ' ' Операции пш ранениях и переломах пирамиды височной/кости. Сами

по себе ранения и переломы височной кости могут нв/ требовать оперативного лечения, однако наличие паралича лицевого нерва, инородного тела, ликвории и *фовотечения нра ранениях, паралич лицевого нерва при переломах являются показанию для оперативного вмешательства. ^

Оперативные пособия осуществлены намя у 25 человек щя переломах пирамиды с травмой лицевого нерва, у 20 человегг при .

огнестрельных раиениях височной кости и у 5 человек с ятроген-( врй (операционной) травмой лицевого нерва.

1ранспирамвдные операции в различных модификациях применены нами у 20 раненых с повреждением височной кости. Все пострадавшие были цукчинами в возрасте 18-40 лет. Осколочные ранения имели место у 13 человек, а пулевые - у 7. Подавляющее число раненых имели сочетанные ранения (15 человек), причем наиболее часто травма захватывала челюстно-лицевую область и череп, в одном случае наблвдалось повреждение глазницы. У 9 раненых при обследовании выявлено инороднее тело в области височной кости (пуля и I ооколки), причем у 7 человек инородное тело локализировалось в сосцевидном отростке и барабанной полости, а в 2 случаях инородное тело находилось очень глубоко - в области верхушки пирамвды, в одном случае осколок, в другом - пуля. У 10 раненых из 20 наблюдался паралич лицевого нерва, у 12 выявлена односторонняя глухота, а у,остальных - понижение слуховой функции по смешан-

I

ному типу в различной степени. Глухота была вызвана разрушением внутреннего уха, а тугоухость сотрясением ушного лабиринта и, кроме того, повреждением структур среднего уха, барабанной перепонки и наружного слухового прохода. У 6 раненых наблюдалась ушная ликворея.

Хирургическая обработка ранений осуществлена на основе принципов,^ выработанных отоларингологами в Великую Отечественную войну с использованием последних достижений отиатрии и нейрохирургии.

При обработке костной раны использовали в обязательном порядке операционный микроскоп, который расширяет диагностические возможности, позволяет выявить нежизнеспособные участки

тканей, идентифицировать инородное тело, нервы, сосуды, мозговые оболочки. С помощью микроскопа при хирургической обработке осуществлены ранняя тимпанопластика в случаях функционирования внутреннего уха после ранения. Во всех случаях удалены инородные тела, в том числе пуля, расположенная у верхушки пирамиды на передней ее поверхности в средней черепной ямке и металлический осколок на задней поверхности пирамиды кнутри от ярем-

.о

ного отверстия в задней черепной ямке. Для удаления винтовочной пули применен супрапирамвдный доступ, в ходе которого сделан вертикальный разрез впереди завитка ушной раковины, обнажена чешуя височной кости и скуловой отросток, осуществлена резекционная трепанация чешуи размером 3x4 см, после внутривенного введения дегиЭратирующего средства (машштол) зкстрадурально поднята височная доля мозга и удалено инородное тело, плотно вклиненное в верхушку пирамиды, сдавливающее узел тройничного нерва и соприкасавшееся со стенкой внутренней сонной артерии, после снятия части кости вокруг пули фрезой.

Осколок был удален с помощью субпирамццного доступа - после •заушного разреза обнаяен соецевццный отросток, резецирована его верхушка, удалена фрезой часть чешуи затылочной кости, обнаксяа твердая мозговая оболочка и в ее дефекта обнаружен и удалей металлический осколок 2x3x0,5 см.

Как пуля, так и осколок были удалены через 3-4 педели после ранения, но уже в обоих случаях инородные тала были окруаены гнойно-некротическими тканевыми муфтами, что свидетельствует о высокой вероятности нагноения в этой области.

Для пластики послеоперационного дефекта пирамиды пиоочной кости к сосцевидного отростка при лнкворзе наш использованы

массивные лоскуты височной и кивательной мышц на иитащей сосудисто-нервной ножке. Практика показала, что такая пластика надежно предотвращает ликворею и нагооение раны, В послеоперационном периоде раневым назначали внутримышечно пенициллин от 6 до 18 ылн.ед. в сутки и симптоматические средства.

Большинство раневых выздоровели в результате лечения. Летальность вследствие внутричерепного осложнения (менинго-энцефалит) наблюдались только в одном случае (5,0$). У раненый после декомпрессии лицевого нерва наступило восстановление его функции в сроки от 2 недель до 6 месяцев после операции. Раненым с 'дефектом ствола лицевого нерва в отдаленные сроки после ранения проведена пластика лицевого нерва в нейрохирургическом стационаре.

В мирное время нередка травму пирамиды височной кости и лицевого нерва при закрытых черепнодазговых повреждениях.

Среди 310. человек с переломом основания черепа, поступивших на лечение в клинику нейрохирургии ШедА иы.С.МЛСирова в течение последних нескольких лет периферический паралич лицевого . . нерва выявлен у 60 (18,6$).

Для топической диагностики использовались рентгенография-и классические методики с измерением секреции слезных желез по Ширмеру. в густометрия (в том числе электрагустомвтрая). Исследования показали, что во всех случаях того травш нерва локализовалось в его каменистой части (паралич мимических шшц, ослабление вкуса на передних двух третях языка, угнетение слезоотделения с соответствующей стороны).; . „

Поскольку до последнего времени хирурги еще не пришли к ■■ у едвноыу шеншз о необходимости хирургической декомпрессии лицевого керва при переломах пирагяцсы, наш исследовано три

I 1

группы таких больных. В первую группу включены больные^ которым произведено хирургическое вмешательство - декомпрессия .лицевого нерва в его лабиринпой части при параличе мимических мыЬщ -25 человек; во вторую группу отнесены лща с параличом Мимических мышц, получавшие только консервативное лечение (контрольная группа) - 15 человек; а в третью группу вошли больные, у \ото-рых тлело место частичное отчетливое угнетение деятельности (парез) мимическиа мышц, как первая так в последняя группы больных также получали консервативное лечение (противоспалитель-ные, мочегонные, гормональные препараты). Решающим для прогноза

I <!

и принятия решения о необходимости операции являлось исследование функции нерва с помощью электродиагнортики. Проводилась классическая электродиагностика (определение реобазы п хронаксии), кроме того, нами использовалась электромиографии, в частности, исследование возбудимости нерва путем раздражения короткими . (0,1*1,0 мс) прямоугольными импульсами постоянного тока. Нерв раздражали поверхностным электродом у выхода его из височной' кости (угол нижней челюсти). Порог определялся появлением легких фибриллярных подергиваний лицевых мышц (сила тока до(10 глА). Пясле наступления паралича ежедневно исследовали асимметрию на фоне интенсивного консервативного лечения. Еслп/В течение семи дней разница в возбудимости менду пораненной7и здоровой

сторонами составляла от 3,5 до 7,01 мА без тенденции к уненьше-

/ -

нлю этой разницы, то такие явление являлось рднла из основных показаний к декомпрессии нерва.

Распределение исходов у больных представлено в таблице.

РАСПРЩЕЛЕНИЕ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ

ЛАБИРИНТНОЙ ЧАСТИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА (в абсол. цифрах)

ГРуппы больных Подвижность мышц лица к моменту выписки из ста-пиоиаоа Итого

полное частичное отсутствует

Паралич нерва Консервативное лечение 2 3 10 15

Декомпрессия нерва 9 16 - 25

Парез Консервативное лечение 15 3 18

ВСЕГО 24 19 10 58

Статистический анализ с высокой степенью надежности позволил установить наличие знатна отличий { р< 0,005) в исходах травм лицевого нерва от тяжести повреждения и метода лечения. Оперативное лечение при параличе лицевого нерва дает существенно лучшие результаты, чем только консервативная терапия. Очевидно также, что консервативное лечение парезов лицевого нерва является достаточно эффективны?.;.

Кроме лиц с закрытой черелномозговой травмой 5 человек были подвергнуты операции декомпрессии лицевого нерва в его тимпанальной и ¡сосцевидной частях в связи с операционными отиатри-ческими повреждениями. У двух больных, оперированных в ранние сроки (ыузчина 36 лет, оперирован в день травмы и девочка 5 лет, оперирована через две недели) отмечено полное восстановление деятельности нерва, у 2 больных, оперированных через 3 месяца после травмы, наступило частичное восстановление псдвккностк

мимических мышц лица, и у больного, оперированного через 6 месяцев после травмы, эффекта не бнло, через год ему произведена пластика лицевого нерва диафрагмалышм в нейрохирургическом стационаре.

Таким образом, благоприятный результат восстановления функции лицевых мышц возможен только при раннем хирургическом

вмешательстве.

Операции при опухолях мостомозяечковаГо .угла и дп-ггх • йзделов пирамиды височной кости

Из 75 оперированных нами большее, опухоли в области задней поверхности пирамиды (мостомозжечковнЗ угол) были у 31 человека, в области нижней поверхности (яремная ямка) -у30, на передней поверхности пирамида - у 12, внутрапнрашцщка - у 2,

Наиболее трудными как для диагностики,-так и для хирургического лечения являются опухоли в области мостомозпечкового угла.

Транспирампдшй хирургический доступ применен наш для удаления опухолей у 31 больного: 24 кешеш и 7цужчин в возрасте 20-65 лет. Из общего числа оперировании болытнх невриномы слухо -вого нерва были у 18 человек, Еенгятски,- у 6, истининэ холесте-атомы (жемчушшз опухоли) - у 4, ©шЗрозныс остеодисплазин - у 2, ложная холгетеатогла (воспалительная) - у I человека. Из общего числа больных маленькая опухоль (I стадия) била только у 2 больных невриномой слухового норва, во всех других случаях опухоли были 2 и 3 стадий, Комплексное обследование большее, включало подробное оудиологическое, вестибулопзтрическоз, ото-неврологическое, а такке рентгенологическое п электрофазиело-гпческое исследования. Размеры опухоли, направление ее роста

определяли о помощью краниографии, томографии, пневдабульбо-графии, кгротвдной в ввртебральной анпюграфши

Для удаления опухолей мостомозеечкового угла наш. использованы в 29 случаях разновидности трапплиртшидноги доступа к в двух случаях сухфащраицдцнй доступ.

Расширенный транспирзмиднвЗ доступ для удаления больше опухолей иостсмозкечковото угла (Гогохоз А.А..Хидько В.А..1351) Разрез мяггих тканей производится вертикально нзерх от переднего края завитка ушной раковины до апоневроза височной ^шгця, нинний край разреза пзреходпт в разрез па заушай складке до верхушки сосцевддного отростка. Посла частичной* пересечения наружного слухового прохода ушнув раковину отводах кпарадя. Делавт трепанации сосцгвздцого отросши» облагаю® ТЕерузз шаговую оболочку задней чзргпдай явит, удаляют шщкрушвв каналн ушного лабиринта, рассекав? твердув шзговув сбодачву с всплавают внутренний слуховой щхтщ. Ош?шеа от обычного транспи-ращдного доступа является то, что. с цвльп расширения угла операционного действия %ш удагБниа больеих, глубоко расяодизк-1шх опухолей, трепанацию сосцзавдного отростка рашардат кпгреди до суставного бугорка епсочной. косгп, в-крнзаат надбарабанаое пространство, удаляют наковальЁо с гашгку кшзточка, трепани— руют чепую височной кости окаю дна средней чграшззй ямгаг, удаляют кортикальный слой передала иозерхгости. щрпздв, удаляют ' улитку с сохранением канала лицевого нзрза, коагзршрувт верхний каменистый синус и далее рассекают мозгечаззкй намет до теахо-' рпалькой вырезки» Такта образоа осуществляется широкое раскры-' тле мостомозкечкового угла, что позволяет удалить бсяьщую опухоль во частям вместе с капсулой при каншалъкегг сдавливании

ткани мозга.

■ ^ ,

Операционная летальность имела место через 2 недели^у бальной после удаления большой невриномн слухового нерва и у другой больной через 3 недели после удаления менингиомы. В оби» случаях причиной смерти бнло внутричерепное гнойное осложнейие (менингоэнцефалит).

В целом следу от признать, что пирамидные доступы при хйрур-гпческом лечении опухолей такой трудной локализации как мосто-шзкечковый угол (задняя поверхность пирамиды) оказываются^ намного более щадящими для больных чем традиционные трансокципиталь-

нне доступы. Наряду с отсутствием мозжечковой атаксии, ГемиИа-

■ ' . i \ реза и психических расстройств при транспирамцдном доступе■

имеется больше шансов для сохранения лицевого нерва, намного

pese встречается паралич каудальной группы нервов а ■ отводящего

нерва.

Значительную трудность для хирургического лечения представляют опухоли нижней поверхности пирамиды. Таких больных было 30 человек: 18 декщин п 12 мужчин в возрасте 35-58 лет. Из общего числа оперированных больных глонусные опухоли бсемодек-томы) пмзлп место у 24 больннх, кеврЕномы каудальной; группы нервов' (блуадавщего, добавочного, язокоглоточпого) - у 4, в . I случав удалена редко встречающаяся опухоль-мезен^иома ив I случае операция была препринята по поводу аномального располо-еенея внутренней сонной артерии» которая проникала в барабанную полость п симулпровала хемодектоцу.

Для удаления опухолей нижней поверхности пирамиды нами использован субпирамтдный доступ втрехразновпдностях (сокращенный, типичный и расширенный доступа). Непосредственной, ,

послеоперационной летальности не било. У 3 больных наступил рецидив в сроки 2-5 лет после операции (у 2 больных была гломусная опухоль, а у I - неврпноыа блуждающего нерва). Одна из больных с глоцусной опухолью и больная с невриномой блуждающего нерва оперированы повторно, в одном случае рецидива хемодектоыы оказалось достаточно лучевого лечения. Одна из больных через 7 лет после операции погибла от гломусной опухоли в спинном мозге, область уха при этом была свободна от рецидива. Паралич лицевого нерва, потребовавший в дальнейшем пластического восстановления нерва, наступил у 5 больных, еще у 5 больных, возникший I сразу после рперации парез нерва прошел в сроки от 3 до 6 месяцев. Поверхностное нагноение раны имело место в двух случаях. У одной больной наблюдалась стриктура наружного слухового прохода, по поводу которой через 3 месяца после операции была произведена дополнительная операция (пластика слухового прохода). Таким образом, результаты хирургического лечения опухолей нижней поверхности пирамиды можно считать вполне удовлетворительными. В особенности, если учесть, что существует мнение о неоперабельности опухолей нижней поверхности.пирамиды с распрог странением в полость черепа, а также больных у нас было 9 человек, т.е. почти треть всех оперированных.

Из всех лиц, оперированных нами с помощью транспирамидных доступов, ^еньше всего было больных с опухолями передней поверхности пирамиды - II человек, у них же отмечено и меньше всего осложнений со стороны как лицевого нерва, так и мозговых оболочек.

И, конечно, самую сложную проблему представляет хирургическое лечение злокачественных опухолей уха.

Наши наблюдения,.включающие всего 3 человека, явно малы по объему, однако, факт, что 2 человека живут более 6 лет после операции следует признать обнадеживающим.

Хотелось бы также подчеркнуть, что применение транспирамад-ных 'операций с учетом индивидуальных особенностей строения черепа п височной кости, получение оптимального угла операционного действия дало возможность у 12 человек успешно удалить опухоли, которые предварительно расценивалась как неоперабельные из-за ; распространенности процесса. В частности, существует общепризнанное мнение, что неоперабельны фиброзные остеодисплазии пирамиды височной кости с выходом в заднюю и среднюю черепные ямки ( Ю.Н.Волков, В.Н.Щёчкин, 1976), Тем не менее расширенный транс-пнршлвдный доступ позволил решить эту задачу.

Операции при гнойных поражениях уха и мозга. Оперативному лечению подвергнуты 14 больных: 10 женщин и 4 мужчины в возраста 20-76 лет. В подавляющем большинство случаев внутричерепные осложнения имели место у больных с хрошческим отитом - 13 человек, лишь в одном случае осложнение (петрозпт) отмечено при остром отите. Трансгшраьшдные операции проведены чаще-всего у больных' с петрозитом, рецидивирующим менингитом п абсцессаш, в одном случае операции сделаны при гнойном диффузном лабирштцт«. В четырех случаях оперативное лечение проведено при отогенноы внутричерепном осложнении в остром периода (при патрозите, даби-ринтите и при вкстрадуральных абсцессах), в остальных 10 случаях операции осуществлзгш в подоотроа периоде. На нашем материала при осуществлении транспирашднык операций с тнеимально широким раскрытием очага воспаления у 14 человек о гно&шш поражзизяш уха и мозга'летальных исходов от основного заболевания ш не наблюдали. : •

Таким образом, ври июВзш: дораяанпих уха в шага трааспира-мидные операции позволяют успешно ликвидарозать гнойный очаг. При воспалительных заболеваниях ушей не так редко наблвдается характерное осложнение - арахноидит задней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла. При атом заболевании также может быть использовано хирургическое лечение. Этот сад лечения применяют в случаях, ©когда арахноидит ыоотомозжечкового угла или генуинная лаби-ринтопатия (болезнь Меньера) приводят к вестибулярной дисфункции, сопровождающейся тяжелым головокружением, а также вегетативным^ и анимальными нарушениями. .

Транспирамидные операшэд при вестибулярной дисФункши.Ш применили хирургическое лечение у 18 больных арахноидитом мостомозжеч-

. * •

кового угла и у 7 больных с лабиринтопатией. Среде оперированных было 18 женщин и 7 мужчин, возраст больных 34-66 лет. Клинические проявления имели меото от 6 до 20 лет, основными являлись вестибулярные расстройства. Диагноз арахноидита мостомозжечково-го угла у 18 больных устанавливался на основании данных обследования, при котором выявлялись гтпестезия лица, ослабление слезоотделения и вкусовой чувствительности, глоточного рефлекса на стороне поражения, слуховые в вестибулярные расотройотва в другие признаки. Диагноз подтверждался данными пневмобульбографии, при которой выявлялось неравномерное заполнение газом боковой, цистерны моста (спаечный процесс) и динамическим наблюдением. В последнее время нами применяется компьютерная томография, с помощью которой можно успешно отдифференцировать арахноидит от опухолей мостоыозжечкового угла, сопровождающихся сходной симптоматикой. В 21 случае произведена декомпрессия эцдолимфатического мешка и в 4 случаях вестибулярная нейрэктоыия. Зарубежные специалисты

достаточно широко применяют названные методы в леченииДвести- ( булярных головокружений. Дискуссионным является вопрос о характере воздействия на ЗЛМ. Существуют различные способы: рассечение оболочки мешка (декомпрессия), рассечение оболочки и стенки мешка (дренирование) .рассечение оболочки и стенки мешкё о введением в его просвет трубочек либо специальных миниатюрных пластмассовых клапанов для отведения избытка зндолим|ы'из табирин-та (шунтирование) . Что касается дренирования и шунтирования, то на наш взгляд трактовка авторами положительного действия операции здесь слишком механистична и прямолинейна, т.к. никому\ еще не удавалось показать, как работаюттрубочки и.клапаны в*случае гцдропса перепончатого лабиринта и нужны ли эти приспособления* вообще. Более того, простая декомпрессия о подведением к мешку лоскута мшца на питавдей сосудистой ножке дает наилучше результаты. Показания для операции ставились на основании клиничео-. кой картины, длительности заболевания в безупешности консервативного лечения. Суть операции заключалась в транспирамидном!

вскрытии задней черепной ямки через заднюю поверхность пираь^и-

дн височной кости на протяжении от ядра лабиринта до борозды

• ' >

сигмовидного синуса, удалении арахноидалышх кист, разъедине-

• / -

нии спаек вокруг нервов п сосудов мостоиозжечковогр угла и декомпрессии эвдолимфатичзского мешка, путем расссчбния твердой мозговой оболочки (ТШ) мешка в эндолимфатичесрой ямке.

7. четырех больных при отсутствии слуха сд'екна вестибуляр-пая нейрэктомия го внутреннем слуховом проходе. После обнажения ТШЗ удаляли ядро лабиринта с полукружными каналами до внутреннего слухового проход а.ТМ0 рассекалась вдоль оси впутреннего слухового прохода и вестибулярный нерв иссекали на. протяжении I см. ': /г"V'- ..-/'■'.''•

После всех операций дефект височной кости закрывали участком

I ,

височной вяаця на возке.

1 "I

' - Оперфованннз больные наблюдаются в сроки от I года до 10 лет Во всех случаях получен существенный аффект от хирургического лечения. У 15 больных полностью прекратились приступы головокружения, у 3 - частота их уменьшилась в 10 и более раз. Регрессировала и неврологическая симптоштика-улучшилась чувствительность на цице, подвижность глазных яблок, восстановилось слезоотделение, уменьшилась или полностью прошла головная боль.

Результаты операций позволяют считать декомпрессию зндолиьфа-* •

( тического межа весьма действенным методом лечения головокружений. Так, из 21 оперированного больного головокружения прекратились полностью у 18, а у 3 - существенно ослабли, одновременно отмечено улучшение слуха у более чем половины оперированных. Все операции с декомпрессией эндолимфатического мешка прошли без осложнений. В отношении 4-х операций вестибулярной нейрэктомии следует сказать, что головокружение у больных полностью прекратилось, однако в одном случае имел место паралич лицевого нерва,

а в другом случае наблюдался парез лицевого нерва, который прошел в результате консервативного лечения через 1,5 месяца после операции. Такое положение, по нашему инению, ограничивает пршенение вестибулярной нейрэктомии, несмотря на высокую эффективность этой операции. Думается, что следует отдавать предпочтение декомпрессии эндолпм£атического мешка, как более безопаащу методу. Что касается особенностей техники транопправддных операций, то следует подчеркнуть, что при всех 25 операциях, проведенных наш с пластикой дефекта височной кооти участком височной мышци на питающей ножке, в послеоперационном периоде не отмечено ни диквореи, ни воспали-

тельных реакций со стороны мозговых оболочек.

Таким образом, транопирамддаые операции являютоя перспективным методом лечения при сочеташой патологии уха д мозга, эти операции позволяют в больспнотве случаев оказывать аффективную помощь больным.

ВЫВОДИ

1. Хирургическое леченйе при сочетавши травмах а заболеваниях уха и мозга нредотавляет собой сложную и актуальную проблему современной отонейрохнрургпи.

2. Изменение йорма черепа от бразэдефадичесяой к долихоцефа-ллческой оказывает значительное влияние на топографии .анатомических образований височной кости в основные параметры транспи-рамздннх хирургических доступов. Крайние фораа черепа соответствуют крайним формам височной воста,

* *

3. При пластике операционного дефекта височной кости после транспиршящннх операций методом выбора является использование,. лоскута височной мышцы на питающей сосудисто-нервной но&ке. Мышечный лоскут фиксируется соединительной тканью в трепанацпон-ном дефекте к 15 дню после операции.'

4. Оперативное лечение (декомпрессия) при параличе лицевого нерва вследствие перелома пирамида и лицевого канала дает существенно лучиае результаты, чем только консервативная терапия,

5. Транспирамцднне операции позволяют во всех случаях огнестрельных ранений височной кости успешно удалять трудно- V доступные инородные тела, а такае прекращать, отоликвореа. Эти операнда позволяют существенно снизить летальность при наиболее тяжелых ранениях '¡¡чса, , ■*'

6. Транопирамидные, доотуш при опухолях мостомозжеусового , угла переносятся больными легче, чем обычные нейрохирургические' подхода.

7. Существенное значение для выбора оперативного доступа к мостомоэжечковоыу углу (транспиравддного или субокципиталь-ного) имеет форма черепа. При крайней долихоцефалической форме в опухоли орального расположения методом выбора является транспирамидный доступ. При крайнее брахицефалическоВ форме черепа

в значительной по размерам опухоли с каудальным раопрострйне-ввем методом выбора является субощипитальннй достув.,

8. Транопирамидные операции являютоя зф$ективнна методов лечения отогенных внутричерепных ослощрений.

9. Транопирамидные отонейрохирургические дооуупн о применением декомпресоии эцдолимфатического мошка в вестибулярной нейректомив позволяют излечивать болЬннх о тяжелым веотибуляри ным головокружением.

ПРАШЧЕХЖИВ РШИЕЭДАЦШ

1. Сочетанные хирургические заболевания и травш уха и мозга относятся к одному из самых слоеных разделов отиатрии и нейрохирургии,

2. В большинстве случаев при ранениях и переломах пирамиды височной кости с повреждением мозговых оболочек, при опухолях, гнойных и негнойных заболеваниях уха и мозга могут быть с успехов;

использованы для лечения транспнрамддные операции.

• *

3. При диагностике отонейрохирургической патологии основное внимание следует уделить точной локализации патологического очага (передняя, задняя, нижняя поверхности пирамиды), т.к.

от локализации зависит выбор разновидности транспирамидного доступа.

4. Абсолютными показанями к применению транспирамидных операций являются наличие опухоли, или внутричерепного гнойного заболевания. Относительно показаны операции при ранениях и переломах пирамзды с повреждением лицевого нерва и при вестибдояр-ных дисфункциях.

5. При, планировании транспкраывдной операции следует учитывать ивдивидуадьную форду черепа и височной кости в каждом случае длй прогнозирования особенностей хирургического доступа в связи со значительными вариациями основных операционных параметров у брахицефалов и долихоцефалов.

6. Для удаления малых в средних по величине опухолей мосто-мозжечкового утла у долихоцефалов и при оральном распространении новообразований транспираилдный доступ по глубине раны к углу операционного действия является более предпочтительным,

л

чем. субокципитальный доступ.

7. При больших опухолях мостомозжечкового угла у брахицефалов и при каудальном распространении новообразований субокципи-тальный доступ по глубине раны и углу операционного действия является более предпочтительным, чем транспирамидный.

8. Для удаления небольших опухолей в области внутрнннего

слухового прохода при сохранившемся слухе должен быть использован

супрапирамидный доступ. Для удаления средних и больший опухолей ■' 1 ■ ■ •. ■ ■ ' при утраченном слухе должен применяться "транспирамидный доступ

с удалением ушного лабиринта и тенториотовдей для расширения

угла операционного действия,

9. При переломе пирамиды с параличом лицевого нерва декомпрессию лабиринтной части нерва следует осуществлять если в течение семи дней консервативное лечение оказалось безуспешным.

10. При операционной травме лицевого нерва при операциях на ухе декомпрессию нерва необходимо осуществлять безотлагательно.

11. При тяжелых вестибулярных головокружениях рациональным хирургическим пособием должна быть декомпрессия эццолимфати-ческого мешка, т.к. вестибулярная нейрэктомия хотя и является более эффективным воздействием, однако оопряжена с большим риском для функции лицевого нерва.

12. Для пластики послеоперационного дефекта височной кости наиболее предпочтительно использование лоскута височной мышцы на питающей сосудисто-нервной ножке.

13. После транспирамвдных операций в неосложнешых случаях больные могут быть выписаны для амбулаторного наблюдения в срок меаду второй и третьей неделей пооле операции, т.к. к этому вреиилп происходит достаточно прочная консолидация пластического мышечного лоскута в трепанационном дефекте височной кости.

14. Для освоения транспирамидных операций необходимо изучение крайних и переходных вариантов.препаратов височных костей, а также выработка динамическою стереотипа путем неоднократных операций в анатомическом театре с использованием

микрохирургической техники.

* '

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПШИКОВШЩХ ПО ТШБ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обоснование транспирамидного хирургического доступа к верхушке пирамиды височной кости и мостомозвечковаму углу// Материалы 17 наун.конф,. молодых ученых академии, посвящ. вО-летш> Великой Октябрьской социалистической революции,- Л., 1977.-С. 83-86. (в соавт.с В.Р.Гофманом).

2. Функционирование слухового и вестибулярного анализаторов при нарастающем одностороннем {¡давлении слухового нерва// Функционирование анализаторов в экстремальных условиях: Тез .докл.

.сишоз. - Л., 1978.- С.66-68. (в соавт. с И.Ф.Дьяконовым). .

3. Динамика восстановления функции равновесия при одностороннем разрушении ушного лабиринта// Функционирование анализаторов в экстремальных условиях: Тездокл. сишоз.- Д. ,1978.-0. 69-71. .' ■ ■ •

4. О транспирамидном хирургическом доступе к сщухолям в области внутреннего слухового прохода// Совместное заседание, пленумов Правления всесоюз.науч.мед.об-ва отоларингологов и научн. Совета по отоларингологии при Президиуме Ai.tEI. CCCP:, Тез. докл.-М.,1978.-0.100 Св;,соавт.; сН.П.Бисенкой&м и ЩИ.Костровым).

' - о

43 '

5. К характеристике слуховых нарушений при объемных процес-:ах в области внутреннего слухового прохода// 1У Всерое.съезд )Ториноларингологов: Тез.докл. - Горький, 1976.-СЛ31-132 (в соавт.

г

5 В.А.Хилько и Н.И.Костровым).

6. Характер н структура огнестрельных ранений ЛОР-органов// Зоен.-мед.журн.- 1979.-й 14.-С.42-44 (в соавт. о Ю.К.Ревсккм и

I.И.Костровым).

7. Пирамидные доступы при хнрургачзскргл лечении гйгологичес-шх образований мостоыозгечкового угла п пирамиды височной кости// Зопр.нейрохирургии.-1979.-1? 5.-С.12-18 (в соавт. с В.А.Хилько).

8. Особенности пирамидных доступов прп хирургическом лечении >пухолеЙ мосто.уозжочкового угла п пирамиды височной кости// I съезд гевропатологов, психиаторов и нейрохирургов Лага,СС?:Тоз.докл. - ' Рига,1979.-СЛ9в (а соаат. о В.А.Хилько).

9. Отонейрохкрургия при заболеваниях пирамиды впсочной кости I костомо злечковз го угла// Вестн.оториноларингологии.-1979.-

* 6.-С.30-35 (в соавт. о В.А.Хилько п Н.И.Костровым).

10. Траиопирсмадный хирургический доступ к опухолям в сО.погл зпутрэннаго слухового прохода// Усовершенствование иэтодсз а зшшра15ра, пркавнязгшг в вяшшчзской практике к иедяхо-баолога-ческнх есояодсеэшкх:' Сб.-Л.,19Е0. £ш.П.-С.П (в ооааг. с В.А.Хилько в Н.П.Бг-санкошп).

11. Редкая спухоль (макссаа) височной кости // Дури.ушш, Г носовых, горловых болезней. - 1980.-й 5.-С.73 (в соавт. с

Н.П.Булгаковым я Л.В.Лахачовш).

12. Отонапроззгйчэокая диагностика заболеваний уха г мозга. Воен.-.¡ед.акад.-Л.:В.И., 1980.-С.23.

13. Щадящее оперативное лечение доброкачественных опухолей в сбластз височной кости// Материалы к совещанию проблемной ■ комиссии по оториноларингологии , ученого Совета Ш РСФСР и респ. научн.-практ. конф. оториноларингологов.- M..I980.-C.200-202 (в соаат. с В.А.Хилько и Н.И.Костровым).

Х^ A.c. Способ оперативного доступа к мостомозкечковоцу углу.-Заявл. 4.05.79; Опубл. 23.02.81, бюл. & 7-С.2- 806010 СССР, U.Кл.3 А61ЯЕ7/С0 (в соавт. с В.А.Хилько).

15. Хкрургическое лечение опухолей пирашдд височной кости// Хщ5ургея внехозговых опухолей: Cd.-Л., 1981.-С.П2-115(в соавт. с В.А.Хилько). ,

16. Декомпрессия ,эндолт.;фатвческого мешка как метод гфофилак-тикй и лечения тутоузости прл болезни Ыеньера/ДП Краснодарская краевая конф.отоларингологов:Тез.докл.- Краснодар,1982.-С.68-69.

17 . Микрохирургическая техника прл операций в области шраоды височной кости в мостомозевчкозого угла// УЩ съезд оториноларин-голзгойСССР: Тез.докл,- Ы., I982.-C.49 (в соазт. с В.А.Хилько и ■ II .И .Костровым).' ,

18. Шпсрохирургпческая техника прп использовании транспнрамид jocc доступов в отояеДрохщурпщ// Ш Всесоэз.съезд нейрохцрургоз: -ТеЬ.докя.- М.,1982.-С.221-222{в соавт. с В.А.Хплько). ;

¡19.' Трансгшраьыдные операции в отонейрохирургвд// Совещание нейрохирургов: Тез.докл.- МурмаяЕЕ, I983.-C.28S-230 (в соавт. с В.АДалько)'.

•, ' SO. Способ пространственного'изучения препаратов височных • ' Костей человека// Усовершенствование методов л аппаратуры, пряме-еяй-.ш.'.в'учебноа процессе, медако-бпологическш исследованиях н клшгачкекой практике: Сб.-Л.,1983.-Вш.14.-С.44,

эог\

21. Устройство для пространственного изучения препаратов височных костей// Усовершенствование методов и аппаратура, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и . клинической практике: Сб. -5. Д983.-ВДО.14.-С.45 (в сбавт, о К.В.Герашмовым),

22, Хирургическое лечение арахноидитов моотомозаечковог угла// Совещание нейрохирургов:Тез.докл.-Мурманск,1983.-О.328-329.

23. Компьютерная томография в диагностике неврпном слухового

нерва п других новообразований мостомозяечкового угла// 2у$н.

• *

ушных, носовых, горловых болезней.-1984.-й I.-С.41-45 (в( соавт, о А.Й.Кшковскйм л С.В .Кузнецовым). . , .

24. Особенности клиники а лечения переломов пирамида височной кости с повреждением лицевого нерва// Научи.конф.посвящ. ; 40-летию Победа советского народа в Великой Отечестйзнной войно: Тез.дом.- Д. ,1985,-Т.1.-0,332 (в соавт. с В.АДшпько п

X.В.Герасимовым). ■ . •'.■•."''.

25. Показания для траяопирамидннх операций пряповообразо^-ваших в области пирамида височной кости// Диагностика,, лечение л оргаяизацая онкологической помощи божьит опухолши' голова 2 пзя: Тоз.дойд.науча.ксн®.-ЕпльазсД98б.-С,15р-Х51(в йоавт. о; V Ю.К.Ревс1ам, Т.И.ПдулзикоЕоа, В.Р.Го^цапом).". V." 1';;■■? •• • >

23 4 ВзстпбулярнЕэ расстройства зрд аралхолддто костоиозпачко-зого угла//-Диагностика п лечение каруаонпЗ.сенсоршк систем в оторгноларЕнголокш': Тр.2-й £!осковсйпй.'нвд.Ы-%»г 1(.-,15б7,;'-у 0,25-27 (в соавт.' о Ю.К.РевскЕм, /?Л.ПлуишЬвой и В^ЛЙ^шоа)« 27. Оиибкя при диагностике я лочеапз' опухолей ярз.'люЯ яйпг-• височной коста//Аятуадыше вопроса созертенствоваапя-гйагйадтикз-2. лечения: Тез.докл.научн.коиф.-Я.,198?.-0.22-23.' ''