Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Анатомическое обоснование комбинированных транспирамидных ретроаурикулярных доступов

,РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

^ нк^ЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ОРДЕНА ТРУДОВОГО , КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ¿¡'ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

МУХАМЕТЖАНОВ Дулат Жакановнч

АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ТРАНСПИРАМИДНЫХ РЕТРОАУРИКУЛЯРНЫХ ДОСТУПОВ

14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1994 г.

V -

л

Работа выполнена и Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор У. Б. Махмудов

Кандидат медицинских наук Г. Ф. Добровольский

Научный консультант, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Н. С. Благовещенская

Официальные оппоненты: Доктор медицинских паук И. Н. Шевелев

Кандидат медицинских наук А. Ф. Соколов

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН (Москва)

Защита диссертации состоится « »_ 1994 г. в «_ »

часов на заседании Специализированного совета ЛаД 001.26.01 при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного знамени и ордена Дружбы народов Института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева, 5. Справки по телефону: 251-86-84.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии (ул. Фадеева, 5).

Автореферат разослан «_ » _ 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, Лауреат Государственной премии, член-корр. РАМН, профессор

Ф. А. СЕРБИНЕНКО

(ШЩ ХАРАШЕРУСТИЛА РАБОТИ

Ьегуалькость работ Несмотря на успехи нейрохирургии, проблема хи-эургш'.еского лечения опухолей основания черепа является актуаль-юй. В настоящее времл проблема Х1фурпш основания черепа выделена 5 отдельное паправлкние нейрохирурги;: как накйолгз сдслиля, для рз-енкя ¡которой необходимы усилия многих нейрохирургических клиник <ира. Первый международный конгресс по хирургии основания черепа, дошедший в июне 1992 года в Ганновере .подытожил достиж нип в этой >бласти,подчеркнул необычайную сложность и многогранность ее и по-»эвл,что далеко не все.вопросы хирургии основания черепа нашли ;вое разрешение.

До 1970 года совокупная летальность при хирургическом удало -ми петрокливальных менингиоы была свыше БО X (А1-К4гГЬу а1,198В; 1ПШгаи,5атП,1991;Ка»?азе е! а1,1991;МзуЬег8,Зугаоп,1986; УазагеИ ^ а1,1980). Это дало основание считать их неоперабельными и прог-юэ для жизни больных неблагоприятным (Саз1е11апо,1?ие8:»его, 1953; :Ьеппг1оп,5сЬпек,196б и др.).

С развитием лучевых методов диагностики (компьютерной и мзг-:итнорезонансной томографии) и с внедрением микрохирургической тех-икн увеличился процент радикальных операций до 50 Х,а послеопера-¡ионная леталвность снизилась до 20 Т. (А. а Коновалов и ссавт. ,1982; , Е Коновалов,У. Б. Махмудов, 1984,1986; А. С. Колосов, 1987; У. Б, Махмудов соавт. ,1987; И. А. Никитин, 1389; К Я. Оглезнев, 1978; Е Е. Олюшин, 1933; . А. ХкльгШ, А. А. Горохов, 137Э; НзуЬегг, Зутоп, 1986; Уаэагз11 а!, 1980)

По гистологической структуре опухоли основания черепа чад? до-рокачественнне; мешшгиош, хордош, невринош, хондромы, холестеатсш др.,а хирургические проблемы связаны с расположением ;гх близко к

стволу мозга,магистральным сосудам,черепно-мозговым нервам.

Доброкачественные опухоли основания черепа растут медленно,от первых симптомов заболевания до установления диагноза обычно проходит от 3 до Б лет (Mayberg,Symon,1986),sa этот период они достигает Со дыши размеров (Sami í, Ammi rat í, 1988) и радикальное удаление их даже с применением микрохирургической техники через традиционные доступы, представляет больше трудности (Al-Mefty et alt1988, 1991,1992;Demonte, Al?Msfty, 1993;Hakuba et al, 1988;Ноше et al,1973 Sarail et al,138D).

В связи с атим многие нейрохирурги для удаления опухолей осно ванкя черепа стали использовать различные комбинации традиционных доступов (Fukushima,1991;Kempl,1970; Mayberg,Symon,1988; Syiran,1982 j Tarlov,1977;Yasargil et al,1980).Вместе с тем,операции черев традиционные доступы сопровождаются ретракцией мозга и нервно-сосудистых структур,а также неврологическими нарушениями вследствие ретракционной ишемии. Для более радикального удаления опухолей и более короткого и прямого подхода к ним другие исследователи пошли по пути разработки новых доступов к основанию черепа (Al-kfefty et al,1988,1991,1992;Ammirati et al,1992,1993;Canalis et al,1991;Ha-kuba et al,1977,1988;House,1978 и др.) или комбинации традиционных и новых доступов (House,Hitselberger,1976;Kíng,1970;M3lis,1935;tor rison,King,1973;Samií,Airifflirati,1988 и др.).

. Транспирамидные подходы к основанию средней и задней черепных ямок являются наиболее прямыми и короткими,что позволяет радикально удалять опухоли в значительно большем проценте случаев Сеэ су-¡5/зственной ретракции мозга. .

В настоящее время ежегодно предлагаются новые или модифицированные доступы, каждый автор отстаивает свой подход. В литературе

яет единого мнения по поводу выбора доступа,не решен вопрос о показаниях и противопоказаниях к использованию транспирамидных подходов.

Микрохирургической анатомии основания черепа посвящены работы отдельных авторов (Day et al,1993;Pait at al, 1977jRhoton,Buza, 197Б; 1975;Rhoton,1976,1991). Ранее проведенные анатомические исследования сосудов головного мозга (Д. Б. Веков, 1965; Е Е Ианормов, 1941; U. А. Сресели, С. П. Большаков, 1977; Labbe, 1870; Wood,1937; Valther, 1944; Ovarton,Hitter,1973 и др.) ее удовлетворяет современным требованиям хирургии основания черепа.

Цель настоящего мсслвдавзняв - разработать на анатомическом материале, комбинированные транспирамидные ретроаурикулярные доступы к основанию средней и задней черепных ямок. Задач» наследования:

1. Изучить микрохирургическую анатомию и топографо-анатомические взаимоотношения образований, встречающихся при осуществлении комбинированных транспирамидных ретроаурикулярных доступов.

2. Уточнить детали микрохирургической техники выполнения и пределы возможной резекции пирамиды височной кости.

3. Разработать методику проведения комбинированных транспирамидных ретроаурикулярных доступов. /

1. Оцепить преимущества и ограничения комбинированных транспирамид-*ьк подходов к образованиям основания средней и задней черепных

?МОК,

5. Внедрить в хирургическую практику методику осуществления комби-шровщшьк транспирамидных доступов.

2-250

Научная новизна:

1. В результата проведенных исследований предлагается различи способы выполнения этапов операции с использованием коыбинирова та транспирашдяых ратроауршчглярных доступов.

2. Впервые: выделяется шесть вариантов строения анастомотической в< ны (Лаббе) и различные типы ее впадения в поперечный синус; выя: лена взаимосвязь -между степенью пнэвиатиэации сосцевидного отрос ка и глубиной залегания сигмовидного синуса; внутренний слухов» проход определен как ориеншир пирамидной части внутренней соши артерии; предлагается при анатомическом исследовании для перфуз] сосудов адзга ввдеяение магистральных .сосудов в грудной .клетке новая ыетодкса их перфузии.

3. Определены преимущества и ограштаеши комбинированных тракспир; ьшдньк ретроаурикулярних доступов.

4. Установлено, что зшцблпированнш транспиращдные доступы к осш ванив средней и задней черепных ямок обеспечивает опткьшаное на; равление оси операцЕонногр-дейстшш.шшималызуа глубину операцио! пой раны, адекватный узш операционного .действия и необзсоддау» со; доступности без значительной ретракции -мозга и нервно-сосудист! структур,что,а своп очередь, способстауег боле© радикальному удада

КИВ ОПУХОЛИ. ' '

1. Шкаэано: . / •'"'••

а) при выполнашш кавдогозтапа операции ныеотся анатсиичесю ориентиры, псзволтвдндэнткфицироЕать анатоиичэскаа структуры;

б) анатомические особенности сягыовидного синуса определяет■осно! ные трудности при осуяззсгвлетпш граЕспирамидкьк доступов (степег сра^ния его с'юсгьв,гаф11на;$1 дтан^вырая&шость крутизны ¡а^рхне

""'"'" " ' ': ',О''-"'"' - •

изгиба,взаимосвязь с венами-вдаускникаыи и притоками)? из шести вариантов строения видней внастомотичесгай вены при тьем и шестом возможно проведение транссигшвидяого доступа без рствеяяьгх осложнений в свяэи о хорошей выраженностью анастош-

азработанш

показания и протиаопоказапия к проведению комбинированных транс-амидных ретроаурикулярных доступов;

методика микрохирургической препаровки при помогу бора эмиссар-вен, структур внутреннего уха,пирамидной части лицевого нерва и греней сонной артерия.

!>едварнтельная отработка техники выполнения операций на анатомя-«ом материале позволяет уменьшить ограничения при проведении юпираыидных доступов и расширить показания к их применении, авизированные транспирамидные ретроаурикулярные доступы к опу-[м основания средней и задней чэ репных пдак способствует увели-т радикальности операции о благоприятными исходами в боль-:тве случаев.

Внедрение а практику: Результаты разработки комбинированных юпирамидных ретроаурикулярных доступов к основании средней и ей черепных ямок внедрены в клинич^скуа практику Института охирургии им. акад. а н. Бурденко РАШ. Алробацта рэВопл

новныэ положения диссертации обсуиденьй итоговых и научных конференциях Института нейрохирургии им. . Е Е Бурденко (1992,1993 гг. ,10 февраля 1994 г. ); заседании научного общества нейрохирургов г. Шсквы и 1Ьсксв-области (февраль 1993 г.);

- на первом съезде нейрохирургов Украины (Киев,ноябрь 1993 г.);

- на First International Scull Base Congress (Hannover,Germany, June 1992);

- на The X International Congress of Neurological Surgery (Aoapul-ro,fcfejcioo,Ootober 1993).

Диссертация апробирована на межклинической научной конференции Института нейрохирургии им. акад. Я Н. Бурденко РАМН 2 марта 1994 г.

Публикации: по .теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем работы м структура диссертации: Диссертация состоит из введения,пяти.глав,заключения,выводов и приложения. Текст изложен на_страницах машинописи, включает _таблиц и_рисунков. Приложение содержит список больных,анализируемых в диссертации и указатель литературы,включающий работы _ отечественных и _ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Обцэя характеристика материала и метода исследования..

Комбинированные транспирамидные ретроаурикулярные доступы к основанию средней и задней черепных ямок разработаны нами на .60 блок-препаратах основания черепа. Блок-препарат основания .черепа включал в себя основание средней,задней и части передней. черепных ямок со всеми анатомическими образованиями мозга Линия распила свода черепа проходила.над теменными буграми параллельно основанию черепа, оставлялась лишь лицевая , часть черепа. Костные границы блок-препарата основания черепа проходили: спереди - по середине решетчатой кости, далее со скосом к гребню большого крыла основной костн до перехода ее в'среднюю черепную ямку, верхняя - над уеызн-

■ G '

ньаш буграми, нижняя - по атланто-окципитальному сочленению. Задней границы не было, так как затылочная кость отсепаровывалась от коли и забиралась полностью.

Для детального изучения всех артериальных сосудов и вен, а также для большей наглядности 30 га БО блок-препаратов основания черепа перед вскрытием черепа были перфувированы окрашенным натуральным латексом револьтекс "Стандарт" и латексом "Ширит Л-7", который перед ввполн&нием сосудистого русла разбавлялся дистиллированной водой до консистенции "жидких сливок" с добавлением 2-3% раствора аммиака. При атом первая небольшая, более жидкая, порция латекса проникала во все капилляры вплоть до венул. Перфузию заканчивали введением нераэведенного натурального латекса, который проникал в артерии и не проникал в вены. Кроме латекса мы использовали для перфузии сосудов'8 и 10Х раствор желатина . .

Для высококачественного заполнения сосудистого русла до капилляров и венул мы,на основании нашего опыта,разработали новую методику проведения перфузии. Сосудистое русло вначале промывается 70* раствором этилового спирта. Для заполнения капилляров и венул используются растворьв 6% - желатина с добавлением мелкодисперсных художественных масляных красок (красных,синих) или красителя -свинцового сурика на смеси ацетона, эфира ц целлоидина,латекса ре-вольтекса "Стандарт", разведенного дистиллированной водой с добавлением 2-ЗХ раствора аммиака.

£гд проведения перфузии выделялись сонныэ и вертебральные артерии и яремные вены. В связи с длительностью выделения вертебрадь-!шх артерий на шее,большой вариабильностью их строения и короткой ■сультей артерии на шее.ш для перфузии мозга выделяли сосуды в грудной клетке, в месте отхождения сосудов от дуги аорты. Дня .-этого

.1-251!

после предварительной отсепзровки кожи аерхне-грудной области и шеи обнаруживается сердце путем рассечения клетчатки средостения и перикарда. Следуя по ходу сосудов,отыскивается дуга аорты,левая и правая подкличичные и сонные артерии. От подключичных артерий легко находятся обе вертебральныэ артерии,несмотря на их вариабельность и аномалии развития.

Удаление коСгн производилось электрическим бором фирмы "Aesculap" от 10 до 25 тыс. оборотов в минуту и набором фрез различной величины и формы. Все манипуляции проводились под микроскопом фирш "Karl CS"; OPMI 6 Opton sy3tem contravers, OPMI OS Opton system contravers. Увеличение от 10 до 20.

Ыикропрепаровкз осуществлялась инструментами фирш "1Ш1" (Украина), "Делнта" (Казань) и инструмента^}, изготовленными по индивидуальному вакаэу.

Все этапы выполнения доступов фотодокументировадись.

С использованием комбинированных транспирамидных ретроаурику-лярных доступов оперировано 12 больных: трое больных было с хордо-мами ската,8 - с петрояшнвальными менигиомами и один - с неврино-ыой корешка тройничного нерва. Мужчин было 4, женщин - 8.

РЕЗУЛЬТАТЫ ШХЖДЖ1Ш И ИХ ОБСУЩВШЖ.

Тотографс^-аиахтаические данные.

фи сравнительном исследовании блок-препаратов мы обращали ввнмзаке на различные варианты строения сигмовидного, верхнего каменистого синусов, шшгей. анзстодатичеекой вены (Лаббе) н анатоми-чесга» ориентиры внутренней сонной артерии,' что говеет большое зна-

чениэ при проведении пирамидный доступов. Эпг. анатомические структуры либо определяют границы пирамидного доступа, либо через них осуществляется подход, их необходимо строго контролировать во ; время операции.

Щ>и анатомическом изучении мы измеряли и сопоставляли следующие параметры: соотношение диаметров правого и левого сигмовидного синусов, длину сигмовидного синуса, глубину его залегашт в височной кости, взаимосвязь диаметра сигмовидного синуса и яремной луковицы с диаметром, змиссарных вен, размеры и строение яремной луковицы, частоту сращэнкя наруяного листка твердой мозговой оболочки сигмовидного синуса с костью.

Сигшвидний синус в 2 случаях (4%) из 50 отсутствовал слева,а 33, - правый сигмовидный синус (66%) бкя шире левого. Диаметр просвета сигмовидного синуса, варьировал от 4 до 14 мы,средний диаметр составлял 8 мм. Наибольшая длина сигмовидного синуса была 64 мм (в 28%),наименьшая - 28 мм (в 14%),средняя - 48 ш (в 582).При измерении глубины залегания сигмовидного синуса мы выявили следующую закономерность: чем более выраяена пневыатгоация сосцевидного отростка, тем больше глубина залегания сигмовидного синуса. Внутренние фиброзные перегородки встречались только в крупных сигмовидных синусах с диаметром большз 7 мм. /

Величина'-луковицы внутренней преиной вены подвержена значительным индивидуальны},! вариациям При незначительной выраженности луковицы яремной вены она отделена от барабанной полости толстым слоем кости. Когда яремная луковица имеет большие размеры,она располагается в непосредственной близости от полости средпего уха.

В наших наблюдениях в б (10%) случаях (3 - слева и 2 справа) мы не обнаружили яремной луковицы. Сигмовидный с1шус, не расширяясь

в диаметре,делал изгиб и выходил иг полости черепа,продолжаясь во внутреннею яремную вену.

При сопоставлении диаметра просвета крупных эмиссарных вен с диаметром яремной луковицы мы выявили следующие взаимоотношения: при диаметре эмиссарных вен 3 ш в 13 (262) случаях яремная луковица небольшая,при эмиссарных венах больше 4 мм в диаметре луковицы яремной вены ке было а Б (10%) случаях. Диаметр амиссарных вен справа в 28 (Б6Х) случаях был больше, чем слева.

Нами установлена определенная зависимость между крутизной верхнего изгиба сигмовидного синуса и выраженностью луковицы внутренней яремной вены. При крутой верхнем изгибе сигмовидного синуса выявлена хорош выраженная луковица яремной вены в 16 (32%) случаях.

Наружный листок твердой мозговой оболочки сигмовидного синуса в 45 (90%) случаях был "плотно срашрн с костью. Это необходимо учитывать при выделении сигмовидного синуса, так как во время операции, если не помнить об этом,возможно повреждение синуса. Наиболее плотное сращение наружной стенки сигмовидного синуса с костью наблюдается в местах впадения амиссарных вен и в начальной части углубления сигмовидного синуса в кость,по гребню углубления.

Еерхний каменистый синус проходит вдоль верхней грани пирамиды височной' кости. В валих исследованиях в 2 (4%)' случаях верхний каменистый синус отсутствовал,в 4 (8%) случаях он находился не на гребне пирамиды височной кости,в отступя от него на Б-7 мм на стенке пирамиды. ? одном (2%) случае верхний каменистый синус был обнаружен на задней' поверхности пирамиды височной кости. Огибая внутренний слуховой проход по его задней стенке,он впадал в яремную луковицу. В 2 (4Х) случаях верхнийкаменистый синус был

представлен двумя параллельными стволиками. Диаметр правого каменистого синуса н 29 (682) случаях был больше левого.

Во избежание геморрагического некроза височной доли вследствие нарушения венозного оттока при проведении операций посредством пирамидных доступов большинство хирургов пришли к единому мнение о необходимости сохранения анатомической целостности нижней анасто-мотической вены Лаббе (А1-МэП.у а1,1988;0азри а1,1991;Наки-Ьа а1,1988; Р1зс1">, 1982; БапЧ 1, Аш1га11,1988; Баш! 1 вЬ а1,1989;3ре-21ег еЬ а1,1092 и др. ),В связи с этим знание вариантов строения нижней анастомотической вены необходимо нейрохирургам при выполнении операции через пирамидные доступы.

На основании данных литературы и собственных исследований мы выделили шесть вариантов строения нижней анастомотической вены: первый - вена направляется к латеральной ямке большого мозга (Силь-виевей цели),образуя анастомозы ¿¿ежду пещеристым,верхним сагиттальным и поперечным синусами;второй - вена образует дугу выпуклостью вперед и впадает в верхний сагиттальный синус;третий - вена проходит по боковой поверхности верхних височных иэвшшн и анастомозн-рует с венами латеральной борозды (Сильвиевой где ли) и верхнего сагиттального синуса;четвертый - вена располагается на нижней поверхности полушарий и анастокюзирует с венами латеральной борозды и, верхнего сагиттального синуса;пятый - вена имеет короткий анастомоз мелду задним отделом верхнего сагиттального синуса и поперечным си-яусом.а ее ветви па височной и затылочной долях слабо выражены; пестой - передние притоки нижней анастомотической вены налрззлегш гад острым углом к латеральной ямсе большого мозга,а средние и *асть задних притоков под пряным углом.

Первый ьаркант строения нижней анастомотической вены нал: вы-

1 Г"

явлен в 7 (14?.) наблюдениях; второй - в 8 (121;) третий - в б (10.-1); четаертьй - в 17 (34%);пятый - в 2 (4%);шестой - в 13 (25".) набл»-дзкнях.

11рл шестом варианте строения притоков нпдаей анаатомэтпческой вены венозное давление в ней при перевяэке сигмовидного синуса, есл.' и поЕы-лается.то незначительно, так. как большая часть крови направляемся й пецеристый синус,компенсируя повышенное давление е вене.

На основании анатомических данных мы полагаем, что при хорошо вкра>£нкых анастомозах килкей анастомотической вены возможна перевязка сигмоеидного синуса Наиболее благоприятные з этом отношении третий и шэстой варианты строения нижней анастомотической вены. Поэтому для полного представления о сосудах головного ыовга и выбора доступа необходимо ангиографич&ское исследование больных с опухолями основания мозга

Нилшлл анастомотическая вена Епадает в поперечный синус несколько кзад:: от места перехода последнего в сигмовидный синус одним,двумя или большим числом устий. При исследовании устья нижней анастомотической вены мы обнаружили, что ока входит в намет моэкеч-ка на расстоянии 5-12 мм от поперечного с::нуса чздэ несколькими стеоликзмн в 32 (64?,) наблюдениях, реяе одним или двумя стволами в 16 (32%) наблюдениях и е 2 (а) случаях вена впадала в твердую мозговую оболочку затылочной области и через нее в поперечный синус. Устье нижней анастомотической вены расположено на расстоянии 13 мм от места впадения верхнего каменистого синуса.

Внутренняя сонная артерия входит в височную кость непосредственно перед л!7!® в идей яремной вены. Направляясь первой ..чвльно вертикально вверх, она располагается впереди от полости среднего уха, затем, изгибаясь, следует вперед и медиально в горизо.'./альнсй плос-

кости и через рваное отверстие входит в полость черепа. Изучение каменистой части супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии стало возможным с разработкой пирамидных доступов,при которых выполняется тотальная петрсеэктоипя (Не1п-ЕЗ,193б;^а2гогП,1992;РеПэ£ эЬ а1,1988; Ргалай е* а1,1992;Заг.па,ЬЬггоп1,1992;За¥а.-шга ¡.992; ЗекЬз!1 еЬ а1,1991;ЗгкЬаг,1992).

Б нагих наблюдениях длина каменистой части внутренней сонной зртерии в среднем составила 37 мм (вертикальной части - 14 кед, го-:иго.чтальной - 23 мм) и зависела, в основного? типа строения чере-:а (брахице^алического или долихоцеч^алкческого). Это имеет не только теоретическое,но и непосредственное практическое значение. При 'игантских интра-чаверкозных аневризмах и опухолях кавернозного си-¡уса woK.iT потребоваться прямая пластика ппрамэдной части супрак-ишоидного отдала внутренней сонной артерии бользой подкожой зе-:ой бедра (ОЬП'зЬЛ.КагатадзДЗОЗ).

При выделении внутренней сонной артерии з ;*знале пирамиды ви-очнсй ксс?и кы руководствовалась основными ориентирами,ка которые оглп бы опираться практические хирурги. В качестве постоянных ори-нтироз мы йь:5рал:1: яреынуа луковицу - га ней, недиальнее и кпереди аходптся вертикально отдел восходяцей части внутренней сонной ртерии; барабанная полость - ее передняя степка в нк?ней части ргничит с коленом канала внутренней сонной артерии,выае которого •«полагается отверстие слуховой трубы;улитка - нике и кпереди на -4 мм проходит горизонтальная часть канала внутренней сонной ар-эркк;внутренний слуховой проход - под нам на глубине 5-7 мм нахо-ггся ко леке гикала и начальная горизонтальная часть внутренней :ннсй артерии.

Из акаеукагаюшу. ориентиров внутренней сонной артерии яремная

луковица,барабанная полость и улитка выделялись и другими исследователями. Внутренний слуховой проход как анатомический ориентир внутренней сонной артерии выделяется впервые нами. При изучении препаратов обнаружено, что под внутренним слуховым проходом на глубине Б-7 мм находится колено в 31 (62Х) случае или начальная часть горизонтального отрезка в 8 (18Х) случаях внутренней сонной артерии.

Таким образом, в процессе изучения блок-препаратов мы подтвердили данные литературы о вариабельности строения вен и синусов,а также вшвили новые сведения, имеющие научное и практическое значение.

Нейрохирурги должны помнить следующие анатомические особенности, которые имеют значение при осуществлении пирамидных доступов:

- вариабельность строения вен и синусов;

- степень выраженности анастомозов нижней анастомотической вены (варианты ее строения);

- плотное сращение наружного листка твердой мозговой оболочки сигмовидного синуса с костью;

- внутренний слуховой проход - ориентир пирамидной части внутренней сонной артерии;

- имеется взаимосвязь между: степенью пневматизации сосцевидного отростка и глубиной залегания сигмовидного синуса; диаметром вен выпускников и диаметром синусов и крупных вен;выраженностью крутизны верхнего изгиба сигмовидного синуса и величиной луковицы яремной вены, а также высотой ее расположения (в пирамиде височной кости).

Нами впервые: выделяются шесть вариантов строения нижней анастомотической вены (Лаббе) и различные типы ее впадения в попереч-

шй синус, выявлена взаимосвязь между степенью пневматизации сосце-)идного отростка и глубиной залегания сигмовидного синуса, внутрен-шй слуховой проход характеризуется как анатомический ориентир пи-замидной части внутренней сонной артерии и определена ее длина, 1редлагается для перфузии сосудов мозга в анатомических исследова-шях выделение магистральных сосудов в грудной клетке и новая методика перфузии.

Анатомические исследования сигмовидных синусов и их притоков юзволяют сделать частные выводы: при прочих равных условиях транс-трамидный доступ легче выполнять слева; доступ слева может быть ¡яре правого,при проведении операции возможна перевязка и переселенке сигмовидного синуса слева без существенных последствий для 5ольного. 15>и узком и длинном сигмовидном синусе доступ шире и выполнять его легче. При широком и коротком сигмовидном синусе доступ ¡гже и проводить его сложнее. Если поперечный синус хорош соединен ;о слиянием синусов и на стороне недоминантного синуса,то сигмо-зидный синус может быть пересечен (БекЬаг еЬ а1,1990).

Способы тшшаш этапов операции с применением комбинированны» трансютрамидньи ретроадожулярнья доступов.

/

В отличие- от многочисленных данных литературы, в которых дают-:я конкретные рекомендации по использованию той или иной модификации комбинированного транспирамидного доступа,мы не прелагаем ка-гай-либо стандартный вариант (или варианты) комбинированного транспирамидного ретроаурикулярного доступа.

На блок-препаратах нами отработаны этапы операции с применением комбинированных пирамидных доступов и предлагаются различные

15

способы выполнения каждого этапа. Это позволяет хирургу на свое усмотрение в соответствии с результатами обследования больного выбрать сочетание способов выполнении пирамидного доступа,ориентируясь на наиболее частый вариант топографии,а также быстро перестроить его по ходу операции в зависимости от конкретной операционной ситуации и если топографические отношения у данного Сольного оказались иными. '

Операции с использованием 1сам5инированньвс транспирамидных ретроаурикулярных доступов мы условно разделили на сесть этапов: первый - трепанация черепа, второй - экстрадурадьная резекция пирамиды еисочкой кости,третий - вскрытие твердой мозговой оболочки, четвертый - рассечение намета мозлечка,пятый - удаление опухоли, кетой - закрытие операционной раны. Выделенные этапы операции не равноценны по трудоемкости выполнения и по затратам времени для их осуществления.

Нами разработаны четыре вида тржишрш черепа: первый вид -костно-пластическая трепанация височно-эатылочно-теменной области с резекционной трепанацией сосцевидного отростка;второй вид - резекционная трепанация чешуи затылочной кости,сосцевидного отростка и небольшого фрагмента височной кости; третий вид - резекционная трепанация сосцевидного отростка и больпая костно-пластическая трепанация аисочно-затылочко-теыешюй области с переходом на заднюю черепную ямку; четвертый вид - костно-пластическая трепанация височно-теменно-затылочной области как можно блике к основанию средней и задней черепных ямок.

В зависимости от Объема удаления шфзмиды височной кости мы выделяем чатьдю степени резекции пирамиды: ретролабиринтная, транс-■ лабиринтная, транскохлеарная и тотальная (петрозэктошя).

При ретрол&Онрингзюй резекции пирамиды сг-:сраняется анатомическая целостность полукруглых каналоп и структур внутреннего уха. Ретродзбиринтный способ резекции пирамиды является самим цздящиы. При этом варианте доступа сохраняется слух,если не порамен опухо-iéE'iü! процессом слуховой нерв.

Транслабиринтная резекция височной кости выполняется с удаленней полукруглых каналов и Ескрытием задней стенки внутреннего слухового прохода,применяется при полной утрате слуха ка стороне оперативного вмэпательства.

При тдопскохдеярюи доступе реэецирук/гсл полукрудные каналы, структуры внутреннего уха и Ескркааетсп передняя а верхняя стенки внутреннего слухового прохода. В зависимости от конкретной ситуации доступ шуд? быть расширен путем дополлительной резекщш кости после мобилизации лицевого нерва.

Полная петроззктомия производится посредством дальнейшего рассиропил транскохлеарного доступа,моб'.ашуется лицевой нерв ни всем протяжении в ппрашде височной кости и снедается кзади и вниз и поэтапно освобождается пирамидная часть внутренней сонной артерии.

Для удаления ин-традуральных образований мы предлагаем чепдо способа содмкя тлэг.,?;сй ыоагови.1 оболочка. Первый вариант - разрез

гнердой моэгог-оЛ оболочки в сродней черепной ямк проходит неболь-пой полудугой но основанию виеочно-эатылочной области л продолжается на 10 им кзади от верхнего каменистого синуса и на 3-5 ш ви-пе поперечного синуса. В задней черепной nia<e раарез идэт п».рал-х?льне и кпереди от сигмовидного синуса на 3-5 т с пердсачеии-:-м верхнего ка'йшгетего синуса и соединяется с предиду^ш рз;>р Верхний камгиксгсй синус проживается и перевязывается. Вторэг. в:»ри-

j. 7

ант - раэреэ твэрдой мозговой оболочки проводится по основанию височной области небольшой полудугой, не доходя до устья впадения верхнего каменистого синуса в сигмовидный,вагибается зниэ с пересечением каменистого синуса и продолжается кпереди от сигмовидного синуса на Э-Б мм и параллельно ему до луковицы яремной вены (яремно-синусного угла).

Третий вариант - раэреэ твердой мозговой оболочки начинается на основании височной области полудугой (как при втором варианте), загибается вниз с пересечением верхнего каменистого и сигмовидного синусов продолжается небольшой полудугой над гемисферой мозжечка, кзади от пересеченного сигмовидного синуса. Четвертый вариант рассечения твердой мозговой оболочки представляет сочетание первого и второго вариантов с ретросигмовидным разрезом ее.

Разрез тенхорюлыюго начета начинается от места пересечения верхнего каменистого синуса и продолжается вдоль гребня пирамиды височной кости,отступя от края на 8 мм,до вырезки намета мозжечка кзади от места пересечения последнего с IV нервом. При необходимости может быть произведен и второй разрез намета мозжечка, который выполняется от начала предыдущего и направляется в сторону заднего края отверстия намета мозжечка,но не доходит до края отверстия. Длина второго разреза намета мозжечка около 35 мм.

Следует подчеркнуть,что хотя некоторые авторы утверждают о безопасности перевязки сигмовидного синуса (Hitselberger, House, 1968;Gianotta et al, 1985; Mai is, 1985; Symon,1982; Tarlov, 1977), другие предостерегают от пересечения сигмовидного синуса (Samit,Arnirati, 1933),и описаны случаи.осложнений у больных после перевязки сигмовидного синуса (Hitselberger,House,1966;Sosaki,1977;Syren,1Э82).

Еолыешстео исследователей,эшшмазздхся проблемами хирургии

к-

снования черепа,указывают на необходимость обязательного ангио-рафического исследования всех четырех магистральных сосудов (сон-ых и вертебральных) до операции (Al-Mafty,1988;House et al,1978; ami i et al,1989;Sekhar et al,1987). Ангиографические данные позволит не только обнаружить собственную сеть сосудов опухоли,но и ценить степень вовлечения в патологический процесс основных сосу-ов,их смещение,деформацию,облитерацию,а также выявить пути колла-ерального кровообращения и венозного оттока.

Экспериментальными исследованиями Kanno et al (1992) установ-ено.что лигирование какого-либо из сосудов: сигмовидного синуса, идней анастомотической вены,верхнего каменистого синуса,каменис-ой вены, поперечного с;шуса кояет протекать без тягкелых последст-ий.если при зтом не осуществляется длительная ретракция мозга и ператизные манипуляции.

Spetzler et al (1992) предлагают перед перевязкой сигмовидио-о синуса измерять в нем давление, критерием допустимости перевязки игмовидного синуса является повышение давления а нем после пере-атия синуса не выше 7 мм. рт. ст. Если давление в сигмовидном сину-е при временном пережатии его повышается более 10 ми. рт. ст., то эревязывать его не следует.

Подытоживая дискуссию о возможности пересечения сигмовидного, ннуса, можно сказать, что к пересечению такого большого венозного эллектора следует подходить критически.

Методика проведения отдельных этапов операции и ыикрохирурги-эской препаровки с помощью бора эмиссарпых вен,структур внутрен-эго уха.пиралидной части внутренней сонной артерии я лицевого ерва подробно описывается в работе. При зтом обращается внимание а анатомические особенности, тспографо-анатомическое ■ расположение

19

важных яервно-еосудисзш структур и на ориентиры, позволяющее иде? тифицировать те иди иные анатомические образования во время оперг ции.о которых следует помнить при проведении пирамидных доступоз чтобы избежать ятрогенных осложнений во время операции.

Этап удаления опухоли является типичным: вскрывается капсула выполняется интршсапсулярное уменьшение объема опухоли, отделяете капсула от сосудов, черепно-мозговых нервов и по возможности с ствола мозга. Транспирамидкые доступы позволяют прямо выйти i опухоль. Это преимущество доступов дает возможность в самом Ha4aj этапа удаления опухоли прокаагулировать сосуды, питающие ее и прс водить операцию беэ существенной кровопотери.

Не менее важным этапом операции является закрытие послеоперг цноншй раны При проведении транслабиринтного и транскохлеаршл доступов может иметь место ликворея и инфекционные осложнен! (Fisoh,1984jFukushima, 1S92;Graamans et al,1992;Raguet et al,1992 др.). Первым и основным условием профилактики ликвореи являете герметичное ушивание твердой мозговой оболочки не только в обласа бывших разрезов, но и в местах выходов черепно-мозговых нерво! При необходимости пластики твердой мозговой оболочки следует отдг вать предпочтение собственным тканям, так как очень высока вере ягность секвестрирования чужеродных тканей и синтетических матер, алов в условиях проведения доступов путем вскрытия ячей сосцевщ ного отростка, барабанной полости.

Цри завершении операции закрывают отверстие слуховой трубь внутренний слуховой проход, барабанную полость, а также TaMnomipj "~*"ют полость, оставшуюся после резекции пирамиды, кишцзш, жировс тканых

Й, наконец, после операций,, выполненных транслабиринтным

ранскохлеарным доступом, необходимо установить лмЭальный дреная а 3-6 суток (Raguet et al.1992).

Результаты нкрурпясского лзчешга.

С применением комбинированных транспирамидных ретроаурику. лр-:ых доступов прооперировано 12 больных: трое больных было с хордо-(ами ската, 8 - с петрсклквальпши менингиомами и один - с йеври-:омой кореша тройничного нерва.

У шести больных доступ проведен посредством костно-пласти-юской трепанации з сочетании с различной степенью резекции пира-мды височной кости, наименьска размеры опухоли были 5x5x4 cía

У шести других больных выполнена реэег-цпонная трепанация чс— 1уи затылочной кости, небольшого _ фрагмента чешуи височной кости, ¡осцевидного отростга и произведено иссечение 'пирамиды височной лети. Средний размер опухоли; был 3x5x4 см.

Ретролабиринтная резекция пирамиды еисоглой кости выполнена у зести больных, расширенная трзнслабирйятная резекция яирзмиды - у ■рех и неполная трапскохлеарная резекция пирамиды височной кости -г трех больных.

Летальных исходов после операции не было. Осложнений, связан- ' 1ых с, проведенным доступом, такта не было,- : -

В результате, адекватного оперативного доступа у 9 (75%) боль-!ых опухоль удалена тотально, у одного (8,4%) - субтотально (2/3 шухолн). В связи с тяяеетыо дооперацкенпого состояния, ш-.фильтра-т.вным ростом и распространенностью опухолевого процесса з двух 16,6%) случаях протаведено гтгеттикое удаление-опухоли.

В послеоперационном периоде у'esста (50%) 'Осиных отмечалось

21

нарастание нарушений функций черепно-мозговых нервов, которые носили временный характер.

В период наблюдения от 8 месяцев до 4 лет: 9 больных (75Х) занимаются трудовой деятельностью, у одного больного с субтотальным удалением опухоли отмечались признаки умеренной инвадидиэацки, у двоих больных с частичным удалением опухоли имелись признаки глубокой инвалидиаации с возможностью частичного самообслуживания в домашних условиях.

Номинированные транспкрамидныа ретроаурикулярные доступы обеспечивают оптимальное направление оси операционного действия, минимальную глубину операционной раны, адекватный угол операционного действия и достаточную зону доступности бев значительной фракции мозга и нервно-сосудистых структур, что позволяет более радикально удалять опухоли основания черепа. Дэ 1990 года в Институте нейрохирургии из 84 больных с опухолями основания средней и еадней черепной ямок радикально удалена опухоль у 41 (48.8Х) больного (А. й Коновалов, 1984,1992; У. В. Махмудов и соавт. ,1987,1993). С внедрением транспирамидных доступов наряду с использованием микрохирургической техники увеличилась радикальность удаления опухолей :основания черепа на 26%.

Показания к противопоказан»» к щживнеюео комбинированный трансгшрам«днш ретроаурикулярньж доступов.

На основании анатомических исследований и использования комбинированных транспирамидных доступов в клинике мы мо**м говорить о следующих его иреимуарстнаж; минимальная ретракция мозга и нервно-сосудистых структур; одномоментно позволяет подойти <■: основанию

зедней и задней черепных ямок; обеспечивав? наиболее короткий гтъ к среднему и верхнему отделу ската; позволяет максимально низко подойти к месту исходного роста опухоли и на ранних этапах зэрацки выключить сосуды,питающие опухоль; адекватен для удаления пухолей основания средней и задней черепных ямок от малых раэме-эв до гигантских; обеспечивает многоосевой обзор операционного эля; дает возможность осмотреть боковую и вентральную поверхность гвола мозга, верхний отдел продолговатого мозга,мост,ножки мозга с го сосудами и III-XI черепные нервы; обеспечивает возможность вы-олнения (при необходимости) транскраниальной пластики лицевого ерва и внутренней сонной артерии.

Наряду с этим, при выполнении комбинированных транспирамидных етроаурикулярных доступов имеются определенные сложности: дли-ельность и трудность исполнения, вероятная возможность интраопа-ационного повреждения лицевого нерва.и внутренней сонной артерии, бяаательность предварительного изучения и осуществления доступа а анатомическом материале, большая вероятность возникновения ослеоперационной ликвореи.

Современные достижения --Ул-лэхнрургической техники,и анестези-логии имеют большое значение в увеличении благоприятных исходов н отального удаления опухоли в большинстве случаев. Использование, овременного операционного микроскопа, жесткой; фиксации головы, льтразвукового отсоса, операционного стола с многообразными функ-¡иональными возможностями, электрического бора и др. позволяют в ечеиие операции изменять направление оси и угла операционного действия, угла наклонения, оси операционного действия к плоскости >аны,чем обеспечивается необходимое увеличение зоны доступности и ¡олее радикальное удаление опухоли при максимальном щажении важных

нервно-сосудистых структур.

На основании проведенных исследований и данных литературы ш считаем, что пркшшню комбюшронашаиг трагаслиргшцдюи ретрооуря-иуяфши доступов 1ШВ1ЦИНП щис

- петрокдивадьных менингиомвх, распространяющихся в сторону ската под вэктрзлъкуы поаерхносг-ь ствола;

- менингисмах вершины пирамиды височной кости, распространяющихся на скат и в средой» черепную ямку;

- менингиошх ваднэго отдела кавернозного синуса с распространением в заднюю черепную ?ику в на скат;

- невриномах корешка тройничного нерва, гассерова узла и смешанных невриномах У нерва с супра- и субтенториалъным распространением;

- невриномах слухового нерва размерами более 25 им в диаметре;

- аневризмах основной,передней нижней и верхней мозжечковой арте-ргй$

- хордомах и хондромах ската с. преимущественным интракраниальньЫ . ростои; •

- гломусных опухолях с большим интракраниальным узлом (как второй этап операции);

- холестеатомах области вераины пирамиды височной кости и ската, иногда распространяющихся супратенториально;

- дормоидных опухолях основания черепа,среднего и верхнего отделов . ската.

Относительными показаниями к применению ¡комбинированных транспирамидных доступов являются:;

- менингиомы задних отделов верхнего каменистого синуса;

- менингиомы области яремного отверстия;

- нввриномы слухового нерва с оральным направлением роста;

- аневризмы задней соединительной,начального отдела задней мозговой, развилки основной, вертебральной и задней шиней мозжечковой артерий. .

Абсолютно противопоказаны ксыбипираванша трашпираьоздшв доступы при

- отсутствии у хирурга навыков микрохирургической работы с пиг~\й-дой височной кости,особенно для проведения тразслабнринтной и транскохлеарной резекции пирамиды;

-,отсутствии у хирурга знаний анатомии пирамиды височной кости и стереоскопического представления всех анатомических структур в пирамиде височной кости;

отсутствии необходимого микрохирургического инструментария и операционного оборудования для проведения резекции пирамиды височной кости.

Относительным*, противопоказаниями к прикенэнкзз коиЗнпирован-ных транспкрамядкьк ретрсаурикулярных доступов валяется: •

- сохранность слуха у больного;

- наличие тямелых соматических эаболезаниЛ;

- пожилой и старческий аззраст больного;

- сомнения хирурга в своих зозмоапостях ссув^сталеш'л транскохлеарной резекции шграмиди височной кости во вреш операции;

- отсутствие некоторых гшфонейрохкрургичеата : инструуэнто;.; для проведения пирамидная доступов (фрезы,кусачки).особенно для транскохлеарной резекции пирашды аксочкой. кости;. -/.:.'

- острые гнойные процессы внутренних органов. '..'■' - ■ -

Тагам сбрапо:!, существует целый ряд шйрохирурпкзсгай патологии' основания черепа, при которых похазако г.сшльэсвает'« тренсшфа-ииднюс р9трсаур;п?уляркых доступов. Предварительная отработка ыикро-

хирургического исполнения доступов на анатомическом материале позволяет максимально использовать преимущества транспирамидных доступов и избежать осложнений во время операции и в послеоперационном периоде и с приобретением хороших навыков расширить показания к применению пирамидных доступов и нивелировать их ограничения. Кропотливое добросовестное закрытие послеоперационной раны с после дующим обязательным дренированием ликворных пространств дают возможность предотвратить послеоперационную ликворею. Адекватный оперативный доступ в большшетвэ случаев обеспечивает оптимальные условия для одномоментного радикального удаления опухоли с благоприятными исходами.

ВЫВОДА

1. На основании изучения блок-препаратов выявлены соотношения образований, имеющих значение при осуществлении комбинированных транспирамидных ретроаурикулярных доступов: сигмовидных и верхних каменистых синусов, луковицы яремной вены, эмиссарных вен, нижней анастомотической вены, пирамидной части внутренней сонной артерии и лицевого нерва.

а) Анатомические особенности сигмовидного синуса обуславливают основные трусости при выполнении транспирамидных доступоз.

б) Сравнение взаимоотношений анатомических структур слева и справа показало,что в большинстве случаев транспирамидньв доступы легче выполнять слева. Слева чаще уже сигмовидный синус и ¡.¡¿¡:эе выракены его притоки.

в) В зависимости от хода (или протяженности) и анастс^ос-.-'^озаний с-другими венозными образованиями имеется шесть варианч^в егг-Овния

2(1 ' ■ ■

аижней анастомотической вены. Третий и шестой варианты строения нижней анастомотической вены в связи с хорошей выраженностью анастомозов наиболее благоприятны при проведении транссигмовидного доступа.

2. Использование анатомических ориентиров при выполнении этапов операции и методики микрохирургической препаровки при помощи ^ора эмиссарных вен,структур внутреннего уха пирамидной части внутренней сонной артерии и лицевого керва позволяет избегать чрезмерную ее травматичность.

3. Анато:л1ческая вариабельность строения синусов и вен дшсгует необходимость обязательного ангиографпческого обследования больных с опухолям! основания черепа,если предполагается проведение операции с применением транспирамидных доступов.

4. Для осуществления калдого этапа операции с использованием комбинированных транспирамидных ретроаурикулярнья доступов имеются различные способы,позволяйте на оскоьзн.ш обследования больных построить план операции,ориентируясь на наиболее частый вариант топографа, и быстро перестроить его зо время операции,если топографо-анатомические взаимоотношения оказались »¡икни.

Б. Комбинированные транспирамндные р^трочур'дгухяршю доступы к образованиям средней и задней черепных ямок обеспечиваю оптимальнее . направление оси операционного действия, минимальную глубину операционной рана, адекватный угол операционного действия и необходимую зону доступности без значительной ретракции мозга и нервно-сосудистых структур и радикальное удаление опухоли у большинства больных с Слагопркйттлл! исходами. Применение комбинированных транспи-рзмнднух доступов позволяло увеличить радикальность удаления опухолей основания черепа с 49% до 751.

список работ сшаштовмпш no гасг диссертации

1. Коновалов А. Е , Ыухаметжанов Д. Я., Махмудов У. Е. и др. -Удаление меникгеом петроюишаяьной области пресигмовидным .доступом. Здравоохранение Казахстана. N 11,1992, с. 37-39.

2. Шгмудов У. Е., Мухаметжаков Д. Я.,Добровольский Г. О., Кокосов А. С. Хирургическая анатомия образований задней черепной ямки при мэ-нингиомах петрокливальной области, н. "Вопросы нейрохирургии",

N 2,1993,с. 13-18.

3. Махмудов У. Б., Коновалов А. а , Цухадатжанов Д. Ж. Дюряев ф. А. Хирургическое лечение неврином пятого нерва Материалы научно-практической .конференции. Махачкала, 1993, с. 149-150.

4. Кухаметжанов Д. & .Махмудов У. Б. Дюряев О. А. Клиника,диагностика, классификация тригеминальных неврином. Материалы научно-практической конференции. Махачкала, 1993,с. 164-165.

5. Цухаметжанов Д. Н. Хирургическая анатомия пресигмовидного доступа. Первый съезд нейрохирургов Украины,24-26 ноября 1993 г., Тезисы докладов, Киев, с. 222.

6. Konovalov А. N., Makhmudov U. В., Mukhairetshanov D. J., Oobrovolski G.F. Surgery of petrocllval meningiomas. First International Skull Base Congress,Hannover,1992,Abstracts,p. 117.

7. Konovalov A. H., Maktoudov U. B., Mukhametshanov D. J. Kteningiomas of the Petroclival Region. The X International Congress of Neurological Surgery, Acapulco, Mexico,1993,Abstracts,p. 210.

8. Makhmudov U. B., Mukhans tsha.no v D.J. The transpyraraidal approach to the clival tumors: Anatomical reasons. First International

Skull Base Congress,Hannover,1992,Abstracts,p. 89.

,26

тип. вс. злк. si 2г0.180.