Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: диагностические критерии отбора больных на операцию, результаты хирургического лечения

На правах рукописи

ИОШИНА ВИКТОРИЯ ИВАНОВНА

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: диагностические критерии отбора больных на операцию, результаты хирургического лечения

14.00.06 - Кардиология

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Л.А. Бокерия

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Ю.И. Бузиашвили

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

А.И. Мартынов Доктор медицинских наук, профессор А.Л. Сыркин

Доктор медицинских наук, профессор И.И. Скопин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения Российской Федерации

Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Защита диссертации состоится года в часов на зас

года в

часов на заседании диссертационного совета

Автореферат разослан

2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

¿f^ - V

/Sß-99

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В хирургическом лечении ишемической болезни сердца (ИБС) «монополистами» являются методы прямой реваскуляризации миокарда. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) имеет богатое историческое прошлое, и на сегодняшний день эта операция - одна из наиболее распространенных в мире. В конце 70-х годов была внедрена коронарная ангиопластика (ТЛБАП). Создание стентов и широкое их применение в клинике значительно расширило возможности интервенционной кардиологии (Бокерия Л.А., 1996; Baily S. et al., 1995; Poyen V. et a!., 2003). Только в США ежегодно производится более 500.000 АКШ и свыше 1.000.000 эндоваскулярных процедур (Lowe H. et al., 2002).

Но любой метод имеет свои ограничения. Речь идет о наиболее тяжелом контингенте пациентов с ИБС - после полной медикаментозной терапии, когда дальнейшие лечебные мероприятия, как для интервенционных кардиологов, так и для коронарных хирургов принципиально невозможны (Бокерия Л.А., 1997; Donovan С. et al., 1997; Horvath К. et al., 1997; Maisch В. et al., 1996; Vincent J. et al., 1997). В таких случаях говорят об альтернативных методах хирургического лечения, наиболее широкое клиническое применение из которых, к настоящему времени, получила трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР).

Начиная с 1990 года, в мире накоплен опыт более 6000 подобных операций (Horvath К., 2002). Тем не менее, клиническая значимость метода до конца не ясна (Andreasen J., 1996; Moosdorf R. et al., 1997; Nagele H. et al., 1997).

В России данный вид хирургического лечения фактически ограничен НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. К сожалению, другие

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

отечественные клиники не располагают опытом использования высокоэнергетических лазеров, а единичные публикации сообщают о применении низкоэнергетических установок (Гиниатуллин Р.У. и др., 1999; Губаревич И.Г и др., 2001; Евдокимов СВ. и др., 1999; Литасова Е.Е. и др., 1999; Островский Ю.П. и др., 2000; Шипулин В.М. и др., 2002), вообще оставленных за рубежом.

Спектр неразрешенных проблем, связанных с клинической эффективностью ТМЛР; с оценкой функционального состояния сердца в разные сроки наблюдения; с результатами лечения в зависимости от типа используемой лазерной системы; с особенностями течения заболевания при изолированных и сочетанных вмешательствах все еще остается очень широким и требует дальнейшего изучения.

Цель: оценить эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС методами неинвазивной кардиологии.

Задачи:

1. Изучить клиническое состояние пациентов, направляемых на трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию.

2. Оценить эффективность изолированной ТМЛР в ближайшем и отдаленном периодах после операции.

3. Сравнить результаты изолированной ТМЛР в зависимости от типа используемой лазерной системы (высокоэнергетический СО2-лазер и эксимерный (XeCI) лазер).

4. Оценить эффективность ТМЛР в сочетании с аортокоронарным шунтированием в ближайшем и отдаленном периодах после хирургического вмешательства.

5. Провести сравнительный анализ клинико-функционального состояния больных после изолированной ТМЛР и при ее сочетании с коронарным шунтированием.

6. Выявить возможные особенности послеоперационного периода при изолированных и сочетанных операциях ТМЛР. Работа выполнена в клинико-диагностическом отделении

(руководитель - д.м.н., проф., член-корр. РАМН Ю.И. Бузиашвили), лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (руководитель-д.м.н., проф. И.И. Беришвили), отделении сочетанного поражения коронарных и периферических артерий (руководитель-д.м.н. И.Ю. Сигаев).

Научная новизна: Впервые в отечественной медицине обобщен обширный материал, анализирующий результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у пациентов с ИБС. На основании детальной оценки клинических проявлений заболевания, функции сердца оперированных больных с использованием разнообразных методов неинвазивной диагностики, доказана эффективность проводимых вмешательств в случаях отсутствия возможности выполнения традиционных методов реваскуляризации - коронарного шунтирования или эндоваскулярных процедур.

Единичные исследования, сравнивающие особенности воздействия на миокард различных типов лазеров, в основном, экспериментального характера, опубликованные в зарубежной печати, дополнены уникальным клиническим опытом. Полученные данные продемонстрировали очевидное преимущество использования высокоэнергетического СО2-лазера по сравнению с эксимерным ^О) лазером. Впервые в России проведен сравнительный анализ клинико-функционального состояния больных после изолированной ТМЛР и при ее сочетании с

коронарным шунтированием в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Практическая значимость: Проведенное исследование показало эффективность ТМЛР в лечении наиболее сложного контингента больных ИБС с тяжелыми клиническими проявлениями стенокардии, рефрактерной к максимальной антиангинальной терапии, не имеющих перспективы для прямой реваскуляризации миокарда в связи с выраженным диффузным и/или окклюзирующим поражением коронарных артерий, наличием значимых изменений дистальных отделов сосудов сердца, определяемых при коронарографии. Установлено, что использование высокоэнергетической СО2-установки

предпочтительней по сравнению с XeCI-лазером. Выявленные различия в динамике клинических проявлений заболевания и функции сердца после изолированной ТМЛР и при сочетании ее с коронарным шунтированием диктуют необходимость выполнения комбинированных вмешательств (ТМЛР+АКШ) при наличии хотя бы одного «шунтабельного» коронарного сосуда.

Положения. выносимые на защиту: Операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, как в качестве изолированного вмешательства, так и в сочетании с коронарным шунтированием, является эффективным методом хирургического лечения больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий. Среди методов ультразвуковой визуализации сердца для определения объема хирургического вмешательства и его эффективности ключевую роль играет стресс-ЭхоКГ с добутамином. При решении вопроса о ТМЛР в протокол обследования должно быть включено холтеровское мониторирование с целью выявления пациентов, угрожаемых по нарушениям ритма интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. У таких больных необходимо

проведения профилактической антиаритмической терапии и не рекомендуется использование лазерных систем, импульсное воздействие которых не синхронизировано с ЭКГ пациента (в данном случае эксимерный лазер). О положительном результате ТМЛР свидетельствует значительное уменьшение клинических проявлений стенокардии; увеличение порога толерантности к физической нагрузке и порога ишемии при стресс-ЭхоКГ с добутамином. Использование высокоэнергетического СО2-лазера для изолированной ТМЛР приводит к лучшему клиническому эффекту и лучшим показателям функционального состояния миокарда по сравнению с эксимерным лазером. Особенностями послеоперационного течения при изолированной ТМЛР являются выраженное угнетение функции ЛЖ, определяемое методами ЭхоКГ, в течение первого месяца после ТМЛР, и наличие безболевой ишемии миокарда, что требует динамического наблюдения и плановой коррекции консервативного лечения после хирургического вмешательства. Клинический эффект в полном объеме более быстро наступает при проведении комбинированных процедур прямой и непрямой реваскуляризации по сравнению с изолированной ТМЛР. Длительный положительный эффект (до 3 лет включительно) наблюдается у большинства пациентов, как при изолированной ТМЛР, так и при сочетании ее с коронарным шунтированием.

Реализация результатов работы: Результаты исследования внедрены и находят применение в клинической практике клинико-диагностического отделения, отделения сочетанного поражения коронарных и периферических сосудов, лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть рекомендованы к использованию в других кардиохирургических и кардиологических центрах, кардиодиспансерах и районных поликлиниках.

Апробация диссертации: Материалы диссертации доложены на I Всероссийской конференции «Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов» (Москва, 1998); на международном форуме «Человек и сердце» (Н.Новгород, 2000); на Международном Конгрессе по Электрофизиологии сердца (Ницца, 2000); на Ежегодной Сессии Скандинавской Ассоциации Грудной Хирургии (Линкопинг, 2000); на Всероссийских съездах

сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998; Новосибирск, 1999; Москва, 2000-2003 гг.); на III-VII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1999-2003 гг.); на объединенной научной конференции НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 4 марта 2004 года).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, в том числе 12 статей, 1 глава в монографии, 1 статья принята к печати.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, 6-и глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 314 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 75 рисунков. Список литературы включает 394 источника: 51 работу отечественных и 343 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование включено 119 больных ИБС, которым выполнялась ТМЛР в качестве изолированного вмешательства или в сочетании с коронарным шунтированием с использованием отечественного 500 Вт СО2-лазера «Геном-4» и эксимерного XeCI-лазера МАХ-20 TMLR фирмы AutoSuture.

Для оценки результатов двух методов реваскуляризации миокарда 119 пациентов разделены на 2 группы: 1 группа -

больные с изолированной ТМЛР (п=55) и 2 группа - у которых ТМЛР сочеталась с АКШ (п=64). В 1 группу включено 90.9% мужчин и 9.1% женщин в возрасте 56.0 ±1.2 лет и длительностью заболевания ИБС 88.3 + 10.0 мес. Группу ТМЛР+АКШ составили 90.6% мужчин и 9.4% женщин в возрасте 57.1 ± 0.9 года и длительностью заболевания ИБС 83.6 ± 9.5 мес. Инфаркты миокарда в анамнезе перенесены у 87.3% и 67.2% пациентов; артериальная гипертензия была у 78.2% и 67.2%; поражение других сосудистых бассейнов - у 67.3% и 56.3% больных в группах изолированной ТМЛР и ТМЛР+АКШ соответственно.

Для анализа результатов изолированной ТМЛР в зависимости от типа лазерной системы сравнивались две группы: 1 группа -больные, у которых применялся СО2-лазер (п=39) и 2 группа - у которых применялся XeCI-лазер (п=16). Группу СО2-лазера составили 89.7% мужчин и 10.3% женщин в возрасте 56.2 ±1.4 года и длительностью заболевания ИБС 79.2 ± 8.9 мес. В группу XeCI-лазера включено 93.75% мужчин и 6.25% женщин в возрасте 55.4 ± 2.5 года и длительностью заболевания ИБС 101.1 ± 27.0 мес. Инфаркты миокарда в анамнезе перенесены у 87.2% и 87.5% пациентов; артериальная гипертензия была у 79.5% и 75% больных, поражение других сосудистых бассейнов - у 66.7% и 68.75% в группах СОг- и XeCI-лазеров соответственно.

Отдаленные результаты анализировались через 2 и 3 года в группах ТМЛР и ТМЛР+АКШ. Интраоперационная и госпитальная летальность составила 3.6% при изолированных процедурах и 9.4% - при сочетанных операциях. В дальнейшем летальных исходов не было1).

11 В общей сложности к концу 2003 года в НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН выполнено 87 операций изолированной ТМЛР и 275 комбинированных вмешательств с госпитальной летальностью 2.3% и 2.5% соответственно.

Результаты операции оценивались по двум направлениям: 1) клинические проявления заболевания в субъективных ощущениях пациентов; 2) клинические проявления заболевания при объективных методах инструментального обследования.

Методы инструментальной диагностики включили в себя: ЭКГ в 12 стандартных отведениях; холтеровское мониторирование; велоэргометрию (ВЭМ); эхокардиографию (ЭхоКГ) в покое; ЭхоКГ с нитроглицерином; стресс-ЭхоКГ с добутамином; селективную коронарографию. При ультразвуковых методах визуализации сердца использовался количественный анализ сегментарной сократимости ЛЖ с компьютерной обработкой данных. Обследование выполнялось исходно, через 1,3,6 месяцев, 1, 2 и 3 года после хирургического вмешательства. Для анализа клинического состояния пациентов использовалась система анкетирования на запланированных сроках.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнение результатов изолированной ТМЛР при использовании СО2-лазера и XeCI-лазера.

На момент госпитализации у всех больных были тяжелые проявления стенокардии, и в основном они относились к IV функциональному классу (ФК) - 82.1% и 93.75% в группах CCV и XeCI-лазеров соответственно. Уже к концу 1-го месяца прослежено отчетливое перераспределение по этому параметру: появились пациенты со II ФК - 27% и 43.75% по группам соответственно. Положительная динамика наблюдалась вплоть до 6-го месяца в обеих группах: I и II ФК определены в 65.5% и 57.1 % случаях в 1 и 2 группах соответственно. Через год ситуация изменилась в группе XeCI-лазера: в значительной степени снизилось число пациентов с I и II ФК (35.8%), рис. 1.

исходно 1 Мао 3 мае в mo 1 год 01 ФК ВЦ »К ВШ ФК «IV «К

Рис. 1. Динамика ФК стенокардии в группах С02- и ХеС1-лазеров

К концу 1-го года отмечено некоторое увеличение показателя среднего ФК стенокардии в группе XeCI-лазера по сравнению с предыдущими периодами. Но на всех сроках группы между собой статистически не различались, и послеоперационные данные были достоверно ниже исходных (р < 0.0001 во всех случаях).

До операции все пациенты получали интенсивную антиангинальную терапию. Тем не менее, дополнительный прием нитроглицерина являлся «жизненной необходимостью», и его количество составляло 21.3 ± 4.4 и 23.1 ± 4.2 табл/сут в 1 и 2 группах соответственно.

Уже на госпитальном этапе имелось впечатляющее снижение количества потребляемого нитроглицерина (рис. 2). К 6-му месяцу его значение незначительно возросло в группе XeCI-лазера, а через 1 год - достоверно превышало показатель 2 группы (р < 0.006), хотя и оставалось ниже исходного (р < 0.003). Поэтому вполне закономерно, что в группе -лазера большее

количество пациентов не нуждалось в приеме нитроглицерина (53.3%) по сравнению с группой эксимерного лазера (21.4%).

До операции физическая активность пациентов была резко ограничена, и подавляющее большинство не в состоянии было справляться с обычной бытовой нагрузкой. Расстояние, проходимое в спокойном темпе до развития приступа стенокардии составляло 0.09 ± 0.01 и 0.1 ± 0.02 км в 1 и 2 группах соответственно. На протяжении 1-го месяца этот показатель увеличился на несколько порядков - 1.7 ± 0.16 и 1.6 ± 0.16 км по группам соответственно, и к концу 1-го года составлял 4.6 ± 0.49 и 3.6 ± 0.54 км в группах СОг- и XeCI-лазеров соответственно (р < 0.0001 по сравнению с исходным на всех сроках).

Анализ субъективных данных показывает, что при наиболее тяжелых проявлениях стенокардии, путем выполнения ТМЛР можно добиться положительного результата в большинстве случаев. При этом по многим параметрам использование СО2-

лазера приводит к достоверно лучшему эффекту по сравнению с эксимерным лазером.

Важную роль для ТМЛР играет выявление аритмий. Имеющаяся в нашем распоряжении СОг-лазерная установка синхронизирована с ЭКГ, в то время как эксимерный аппарат с ЭКГ несинхронизирован, поэтому даже при отсутствии нарушений ритма возможно появление желудочковой экстрасистолии, а попадание лазерного воздействия в уязвимую фазу сердечного цикла может привести к запуску тяжелой аритмии. Поэтому при решении вопросов отбора на лазерную операцию всем пациентам проводилось Холтеровское мониторирование. В результате, 35.9% и 43.75% больных 1 и 2 групп соответственно получали антиаритмическую терапию для профилактики нарушений ритма во время операции и в раннем периоде после нее.

Ишемические изменения регистрировались у 79.5% и 75% пациентов исходно; частота безболевых эпизодов среди этих больных составила 38.7% и 41.7% в группах СО2- и XeCI-лазеров соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Анализ признаков преходящей ишемии миокарда в зависимости

от типа применяемого лазера

СОг-лазер

Исходно 1 мес Змее 6 мес 1 год

Признаки ишемии миокарда 31 (79.5%) 29 (78.4%) 7 (46.7%) 5 (29.2%) 5 (36.4%)

Эпизоды безболевой ишемии 12 (38.7%) 20 (69.0%) 4 (57.1%) 2 (40.0%) 2 (40.0%)

ХеС1-лазер

Исходно 1 мес 3 мес 6 мес 1 год

Признаки ишемии миокарда 12 (75%) 12(75%) 4 (66.7%) 4 (33.3%) 4 (33.3%)

Эпизоды безболевой ишемии 5(41.7%) 8 (66.7%) 2 (50.0%) 2 (50.0%) 2 (50.0%)

В течение 1-го месяца недостаточность коронарного кровоснабжения определялась у 78.4% и 75% пациентов; при этом значительно возросло число больных с безболевой ишемией - 69% и 66.7%; через 1 год признаки ишемии фиксировались у 36.4% и 25%; безболевые эпизоды оставались в 37.5% и 66.7% случаев в 1 и 2 группах соответственно.

Выявление безболевых эпизодов играет важную роль в тактике послеоперационного наблюдения, так как этой категории пациентов требуется своевременная коррекция терапии.

До операции отрицательных результатов при ВЭМ-исследовании не было. Критериями прекращения положительных проб явились: приступ стенокардии у 24.1% и 25% пациентов; наличие ишемии на ЭКГ у 17.2% и 16.7%; сочетание обеих этих причин у 58.7% и 58.3% в группах СОг- и XeCI-лазеров соответственно. Через 1 год проба расценивалась как отрицательная у 28.6% и 18.2% больных в 1 и 2 группах соответственно. Здесь важно отметить кардинальное изменение структуры положительного нагрузочного теста. Если до операции превалировало сочетание приступа стенокардии с появлением ишемических изменений на ЭКГ, то после нее совершенно очевидна тенденция к развитию коронарной недостаточности, не сопровождающейся болевым синдромом.

На всех сроках обследования значимых различий между группами по порогу толерантности (ПТ) к физической нагрузке не получено. Начиная с 3-го месяца, средние его показатели достоверно увеличились по сравнению с исходными (р < 0.05 и р < 0.02 для 3-го месяца; р < 0.0001 и р< 0.04 для 6-го месяца; р < 0.0001 и р < 0.006 для 1-го года в группах СОг- и XeCI-лазеров соответственно), рис. 3. Как видно, при отсутствии высоких показателей ПТ до процедуры вообще, в послеоперационном периоде такие больные наблюдались в обеих группах, однако,

через 1 год они были сконцентрированы исключительно в группе С02-лазера.

ЭхоКГ исследование в покое. Динамическое наблюдение за объемными показателями ЛЖ в каждой из групп существенных изменений не показало. Тем не менее, имеется общая направленность к увеличению КДО ЛЖ после процедуры. Причем, если в группе СО2-лазера он возвращается к исходному к концу года, то в группе XeCI-лазера - остается выше как по сравнению с дооперационным, так и с данными 1 группы в этот же период.

Значения ОФВ ЛЖ несколько возросли с 50.4 ± 1.3% и 47.7 ± 1.1% исходно до 54.2 ± 1.4% и 50.8 ± 1.3% через 1 год после вмешательства в 1 и 2 группах соответственно.

Оценка локальной сократимости ЛЖ представляла наибольший интерес. В 1 группе имелось планомерное уменьшение числа гипокинетичных сегментов с 64.5% исходно до 50.8% через 12 месяцев. Во 2 группе снижение их процента (с

исходного 69.8%) наблюдалось только до 6 месяца (57.4%), а через 1 год этот показатель составил 61.6%. Средние значения этих величин достоверно не различались между группами, также как и послеоперационные результаты с исходными данными каждой из групп (рис. 4).

Рис. 4. Динамика сегментарной сократимости миокарда ЛЖ при ЭхоКГ в покое в группах с С02- и ХеС1-лазерами

По показателям индекса нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) на всех сроках достоверных различий между группами не выявлено: 1.6 ± 0.06, 1.6 ± 0.05, 1.6 ± 1.0, 1.5 ± 0.08 и 15 ± 0.08 в группе СО2-лазера и 1.7 ± 0.07, 1.6 ± 0.06, 1.6 ± 0.1, 1.6 ± 0.09 и 1.6 i 0.08 в группе XeCI-лазера до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после нее соответственно.

В качестве стресс-ЭхоКГ мы выполняли добутаминовую пробу. Анализ всех параметров проводился на малых и стресс дозах.

На фоне малых доз добутамина группы не различались между собой по ОФВ ЛЖ: 61.7 ± 0.9% и 61.0 ± 0.9% исходно, 58.1

± 1.1% и 57.1 ± 0.3% через 1 месяц, 58.8 ± 2.1% и 57.6 ± 1.1% через 3 месяца, 58.1 ± 1.6% и 57.2 ± 1.2% через 6 месяцев, 59.5 ± 1.8% и 56.4 ± 1.0% через 1 год в 1 и 2 группах соответственно. Достоверно более низкие значения этого параметра по сравнению с исходным отмечены через 1 (р < 0.02) и 6 месяцев (р < 0.05) в группе СО2-лазера; и на всех контрольных сроках - в группе ХеС1-лазера (р < 0.002, р < 0.03, р < 0.02 и р < 0.003 на 1, 3, 6 и 12 месяцах соответственно).

Исходное количество гипокинетичных сегментов составляло 13.1% и 14.3%, к концу года их соотношение изменилось-10.5% и 21.8% в 1 и 2 группах соответственно, рис. 5.

Анализ средних показателей между группами достоверных различий не показал: 2.4 ± 0.6 и 2.6 ± 0.5 до операции, 3.3 ± 0.7 и 3.7 ± 0.4 через 1 месяц, 2.8 ±1.0 и 2.7 ± 0.9 через 3 месяца, 2.2 ± 0.8 и 3.4 ± 0.7 через 6 месяцев, 1.9 ± 0.8 и 3.9 ± 1.0 через 1 год наблюдения в группах СО2- и ХеС1-лазеров соответственно.

По значениям ИНСС расхождений между группами не получено на всех сроках: 1.1 ± 0.03 и 1.1 ± 0.03 до процедуры, 1.2 ± 0.04 и 1.2 ± 0.02 через 1 месяц, 1.2 ± 0.06 и 1.1 ± 0.05 через 3 месяца, 1.1 ± 0.04 и 1.2 ± 0.04 через 6 месяцев, 1.1 ± 0.05 и 1.2 ± 0.06 через 1 год после вмешательства в 1 и 2 группах соответственно. Достоверное увеличение ИНСС по сравнению с исходным отмечено через 1 месяц после операции (р < 0.05 для СО2-лазера и р < 0.02 для XeCI-лазера). В дальнейшем, значимых различий мы не выявили.

Высокие дозы добутамина. В течение 1-го месяца после операции отмечено незначимое снижение средних значений стресс доз (с исходных 14.8 ± 0.9 и 14.6 ± 0.8 до 13.8 ± 0.8 до 14.1 ± 0.6 по группам соответственно).

Таблица 2

Динамика средних показателей стресс доз добутамина

СОг-лазер

Исходно 1 мес 3 мес 6 мес 1 год

14.8 ± 0.9 13.8 ±0.8 18.6 ±1.5 23.9 ±1.9 26.3 ± 2.3

ХеС1-лазер

Исходно 1 мес Змее 6 мес 1 год

14.6 ± 0.8 14.1 ± 0.6 17.8 ±1.4 20.0 ±1.1 21.3 ±1.8

Начиная с 3-го месяца, проявилась отчетливая положительная динамика этих показателей по сравнению с исходными данными: р < 0.03 на 3-м месяце и р < 0.0001 на 6-м и 12-м месяцах для группы СО2-лазера; р < 0.05 на 3-м месяце, р < 0.0001 на 6-м месяце и р < 0.003 на 1-м году для группы XeCI-лазера. На всех сроках обследования достоверных различий между группами не получено (табл. 2).

До 6-го месяца включительно после выполненных процедур, показатели ОФВ ЛЖ между группами различались мало: 45.1 ± 0.9% и 42.5 ± 1.1% до операции, 48.9 ± 0.9% и 45.6 ± 1.6% через 1

месяц, 48.6 ± 1.6% и 48.3 ± 1.3% через 3 месяца, 49.5 ± 2.0% и 46.7 ± 1.4% через б месяцев в 1 и 2 группах соответственно. Через 1 год в группе СОг-лазера ОФВ на высоте стресс теста достоверно превышала результат группы ХеС1-лазера (52.8 ± 1.8% и 46.9 ± 1.3% соответственно по группам, р < 0.03).

Уже с 1-го месяца после ТМЛР, в 1 группе ОФВ была достоверно выше исходной (р < 0.007, р < 0.05, р < 0.04 и р < 0.03 для 1, 3, б и 12 месяцев соответственно); в группе ХеС1-лазера значимое ее увеличение определялось только с 3-го месяца (р < 0.004, р < 0.03 и р < 0.02 для 3, 6 и 12 месяцев соответственно).

Количество зон гипокинеза постепенно уменьшалось (в большей степени - в группе СОг-лазера) с 78.6% и 81.3% изначально до 57.6% и 74.5% через 1 год после вмешательства в группах СО2- и ХеС1-лазеров соответственно (рис. 6).

КМЯМ 1мк 9мк 1ик 1 гад

Рис. 6. Динамика сегментарной сократимости миокарда ЛЖ при стресс-ЭхоКГ с добутамином (ВД) в группах с С02- и ХеС!-лазерами

Средние их значения достоверно между группами не различались на всех сроках: 14.1 ± 0.7 и 14.6 ± 0.7 до процедуры,

13.7 ± 0.7 и 14.9 ± 0.7 через 1 месяц, 13.1 ± 1.3 и 14.7 ± 0.8 через 3 месяца, 11.2 ± 1.2 и 13.2 ± 1.2 через 6 месяцев, 10.4 ± 1.5 и 13.4 ± 0.9 через 1 год в 1 и 2 группах соответственно. В группе СОг-лазера существенных изменений в сравнении с исходными данными мы не выявляли до 3-го месяца включительно; через 6 и 12 месяцев число сегментов с нарушенной кинетикой было достоверно ниже по сравнению с исходными результатами пробы (р < 0.04 и р < 0.02 на соответствующих сроках). Анализ данных в группе ХеС1 -лазера на всех этапах обследования достоверных различий не выявил.

Значения ИНСС несколько снизились, но также без выраженных различий между группами: 1.8 ± 0.04 и 1.8 ± 0.04 до операции, 1.8 ± 0.04 и 1.8 ± 0.04 через 1 месяц, 1.7 ± 0.07 и 1.8 ± 0.05 через 3 месяца, 1.6 ± 0.07 и 1.7 ± 0.07 через 6 месяцев, 1.6 ± 0.09 и 1.7 ± 0.05 через 1 год после вмешательства в 1 и 2 группах соответственно. Сопоставление результатов всех сроков обследования у пациентов с ХеС1-лазером достоверных изменений не показало. В группе -лазера показатель ИНСС стал значимо ниже дооперационного через 6 и 12 месяцев наблюдения (р < 0.02 и р < 0.03 соответственно).

Динамика эхокардиографических показателей указывает на угнетение функции миокарда в течение первого месяца после вмешательства независимо от типа используемой лазерной системы. Однако, если в группе больных, где применялся высокоэнергетический СО2-лазер, функциональные резервы сердца восстанавливались через 6 месяцев после операции с тенденцией улучшения к концу 1-го года, то при использовании ХеС1-лазера мы не отметили существенной динамики во все сроки послеоперационного периода.

Сравнение результатов изолированной ТМЛР и в сочетании ее с аортокоронарным шунтированием.

При поступлении в стационар подавляющее большинство больных (85.5%) в группе изолированной ТМЛР относилось к IV ФК стенокардии; в группе ТМЛР+АКШ IV ФК был у 57.8% пациентов соответственно. Перераспределение больных по ФК стенокардии произошло уже на 1-м месяце после выполненных вмешательств, и к концу года к Ш-М ФК было отнесено 45.5% и 18.8% пациентов; количество больных с 0-11 ФК превалировало в группе сочетанных вмешательств - 54.5% и 81.2% пациентов 1 и 2 групп соответственно. Ситуация оставалась аналогичной через 2 и 3 года наблюдения (рис. 7).

Обращает на себя внимание, что уже до операции средние значения ФК значимо различались между 1 и 2 группами: 3.9 ± 0.05 и 3.6 ± 0.07 соответственно (р < 0.0001). Это соотношение сохранялось на протяжении всего периода наблюдения (р <

0.0001 для 1, 3, 6 и 12 месяцев; р < 0.004 и р < 0.04 для 2 и 3 года соответственно). На всех сроках контрольного обследования средний ФК был значимо ниже по отношению к исходным данным в обеих группах (р < 0.0001).

Интенсивную антиангинальную терапию до операции получали пациенты обеих групп. При этом группы достоверно различались между собой по количеству принимаемого нитроглицерина: 21.8 ± 3.3 и 9.1 ± 0.8 табл/сут в 1 и 2 группах соответственно (р < 0.0001), рис. 8.

ЖМЯФ

МО 90 щ % белыми, на приминавших НГ Мй -с—количества НГ и 10« и В вольных, на принимавших ИГ О -^мличаапа НГ •10 1

«0 70 «О-«9 40 «0 20 \ § ^ \ § & ^ N 1« 10 1 •0 го м м 49 м \1 ^ 1 1 1 1 \1 1 1 1 1 1 111111 1 1 % ( 4 1 а

10 |в| ¡ИД ¡ИМ 10 [Ц [та!^ [ем] (мт] |и]| р^ 1

и«ходм 1 «и* 1 ма С им 1 «а 1 гада 9 гада и входи« 1 ют > мае 0 м*> 1 год % пда 1 гада

Рис. 8. Динамика количества принимаемого нитролицерина в группах ТМЛР и ТМЛР+АКШ

После операции этот показатель достоверно снизился (р < 0.0001 для изолированной ТМЛР на всех сроках, за исключением 3-летнего периода - р < 0.006; р < 0.0001 для сочетанных вмешательств во всех случаях). Его значения были выше у пациентов с изолированной ТМЛР, достигая достоверных различий на 1-м месяце - 3.3 ± 0.4 и 1.2 ± 0.3 табл/сут (р < 0.0001), через 1 год - 3.5 ± 0.7 и 1.4 ± 0.5 табл/сут (р < 0.02) и через 2 года

- 3.5 ± 0.7 и 1.5 ± 0.6 табл/сут (р < 0.04) в 1 и 2 группах соответственно.

Без приема нитроглицерина обходилось большее количество пациентов после сочетанных вмешательств по сравнению с изолированными: 70.7% и 32.1% больных через 1 месяц; 75% и 25% - к концу 3-го года наблюдения соответственно.

В группе ТМЛР до операции физическая активность была более ограниченной по сравнению с группой ТМЛР+АКШ. Так, расстояние, проходимое до развития приступа стенокардии составляло 0.09 ± 0.01 и 0.17 ± 0.02 км в 1 и 2 группах соответственно (р < 0.0001). На протяжении 1-го месяца эта дистанция значимо возросла в обеих группах по отношению к исходной (р < 0.0001) и составляла 1.7 ± 0.12 км в группе ТМЛР и 1.8 ± 0.1 км в группе ТМЛР+АКШ. В дальнейшем мы также наблюдали увеличение этого показателя, который к концу 1-го года достиг 4.3 ± 0.37 и 5.1 ± 0.39 км, а на 3-м году составлял 4.1 ± 0.9 и 5.5 ± 0.56 км по группам соответственно. На всех контрольных сроках анализируемые величины были достоверно выше дооперационных (р < 0.0001 в обеих группах).

Таким образом, пациентов, которые направлялись на сочетанные вмешательства можно расценить как клинически более «благополучных». Дополнение ТМЛР прямой реваскуляризацией вполне закономерно приводит к более быстрому (на 1-м месяце после операции) клиническому эффекту в полном объеме по сравнению с изолированной процедурой (постепенно нарастает к 6-му месяцу).

В результате детализации данных Холтеровского мониторирования профилактическую антиаритмическую терапию для предотвращения нарушений ритма во время операции и в раннем послеоперационном периоде получали 38.2% больных 1 группы и 20.3% пациентов 2 группы.

При дооперационном обследовании, признаки ишемических изменений значительно чаще регистрировались у пациентов 1 группы (78.2%) по сравнению со 2 группой (57.8%); безболевые эпизоды были выявлены у 39.5% и 24.3% из этих больных соответственно. В течение 1-го месяца этот показатель существенно снизился в группе ТМЛР+АКШ (36.2%), в группе изолированной ТМЛР практически не изменился (77.4%). Тем не менее, увеличился удельный вес пациентов с безболевой ишемией: 52.4% и 68.3% соответственно по группам (табл. 3).

Таблица 3

Анализ признаков преходящей ишемии миокарда

ТМЛР

Исходно 1 мес Змее б мес 1год 2 года Згода

Признаки ИМ 43 (78 2%) 41 (77.4%) 14 (51.9%) 11 (30 6%) 11 (32.4%) 6 (37.5%) 4 (36 4%)

Эпизоды БИ 17 (39.5%) 28 (68.3%) 8 (57.1%) 4 (36 4%) 5 (45.5%) 2 (33.3%) 1 (25.0%)

ТМЛР+АКШ

Исходно 1 мес Змее б мес 1 год 2 года Згода

Признаки ИМ 37 (57.8%) 21 (362%) 9 (23.1%) 4 (11.1%) 6 (14.6%) 5 (19.2%) 2 (12 5%)

Эпизоды БИ 9 (24.3%) 11 (52.4%) 2 (22.2%) 1 (25.0%) 1 (16.7%) 0 (0%) 0 (0%)

Примечания: ИМ - ишемия миокарда

БИ - безболевая ишемия

К концу 1-го года число больных с преходящей коронарной недостаточностью постепенно уменьшилось: 32.4% и 14.6% в группах ТМЛР и ТМЛР+АКШ соответственно. Через 2 и 3 года их количество составило 37.5% и 36.4% в 1 группе и 19.2% и 12.5% -во 2 группе соответственно. Число эпизодов безболевой ишемии снизилось в группе изолированной ТМЛР, а в группе ТМЛР+АКШ, через 2 и 3 года, таких пациентов выявлено не было.

До операции ВЭМ-тест был положительным у 85.4% и 96.2% больных в 1 и во 2 группах соответственно. Отрицательных

результатов не было. К концу 1-го года наблюдалась яркая положительная динамика в группе ТМЛР+АКШ, в меньшей степени - после изолированной ТМЛР. Так, результаты пробы были расценены как отрицательные в 25% и 63.9% случаев через 1 год; 36.4% и 63.2% - через 2 года; в 31.6% и 61.3% - через 3 года в 1 и 2 группах соответственно.

Как и по ряду других клинических показателей, порог толерантности к физической нагрузке до операции достоверно различался между группами и составил 58.9 ± 3.0 Вт в 1 группе и 69.8 ± 3.4 Вт во 2 группе (р < 0.02), рис. 9.

Через 1, 2 и 3 года после процедуры его значения составляли: 100.7 ± 3.8 Вт, 100.8 ± 4.6 Вт и 100 0 ± 6.0 Вт в группе сочетанных операций и 85.9 ± 4.5 Вт, 82.9 ± 5.6 Вт и 84.1 ± 9.4 Вт в группе изолированной ТМЛР соответственно. По этому параметру группы достоверно различались между собой на всех сроках обследования после операции (р < 0.006 на 3-м месяце; р < 0.002

на 6-м месяце; р < 0.02 на 1-м и 2-м годах) за исключением 3-го года наблюдения (р = НД). При этом послеоперационные значения достоверно превышали исходные данные (р < 0.004 и р < 0.0001 через 3 месяца; р < 0.003 и р < 0.0001 через 3 года в 1 и во 2 группах соответственно, р < 0.0001 через 6 месяцев, 1 и 2 года в обеих группах).

Результаты велоэргометрии вполне сопоставимы с клиническими проявлениями заболевания. Увеличение переносимости нагрузки соответствовало улучшению самочувствия и динамике ФК стенокардии.

Показатели КСО и КДО ЛЖ при ЭхоКГ в покое значимо различались между группами изолированной ТМЛР и ТМЛР+АКШ на всех сроках обследования: р < 0.0001 до операции, через 1 и 6 месяцев после процедуры; р = 0.001 через 3 месяца; р = 0.003 через 1 год; р < 0.0001 через 2 года и р < 0.001 через 3 года для КСО и р < 0.0001 во всех случаях для КДО.

Тенденция к увеличению ОФВ ЛЖ присутствует в обеих группах (без статистически значимых различий между ними): 49.6 ± 1.0% и 51.7 ± 0.7% исходно; 53.0 + 1.0% и 54.1 ± 0.9% к концу 1-го года; 52.9 ± 1.7% и 54.2 ± 0.9% через 2 года; 53.1 ± 1.6% и 54.8 ± 1.1% через 3 года после вмешательства в 1 и 2 группах соответственно. Статистически значимые различия по сравнению с исходными данными после изолированной ТМЛР мы получили только через 1 год (р < 0.03). В группе ТМЛР+АКШ достоверные изменения начали определяться с 6-го месяца (р < 0.04 через 6 месяцев, 1 и 2 года; р < 0.03 через 3 года после вмешательства).

К концу 1-го года наблюдения существенно меняется соотношение выявленных зон асинергии между анализируемыми группами. Если до операции их число было 66.1% и 59.3%, то через 1 год оно составляло 54.6% и 34.8% по группам соответственно (рис. 10).

Закономерно уменьшался и средний показатель, причем более выраженные изменения наблюдались в группе сочетанных вмешательств: 11.9 ± 0.8 и 10.7 ± 0.7 до операции и 9.8 ± 1.0 и 6.3 ± 0.9 через 1 год в 1 и 2 группах соответственно.

К концу года в группе ТМЛР+АКШ его значение стало достоверно ниже, чем при изолированной ТМЛР (р < 0.02). Через 2 и 3 года наблюдения в 1 группе количество гипокинетичных сегментов составляло 56.1% и 54.8% соответственно; во 2 группе эти показатели колебались незначительно (37.3% и 33.9% на соответствующих сроках) и оставались ниже по сравнению с исходным результатом. При этом средние величины существенно не различались между группами и составили 10.1 ± 1.6 и 9.9 ±1.7 в группе изолированной ТМЛР и 6.7 ± 1.0 и 6.1 ± 1.3 - в группе ТМЛР+АКШ соответственно. На всех этапах послеоперационного обследования в группе изолированной ТМЛР значимых изменений по сравнению с исходными данными не получено. В группе с

ТМЛР+АКШ имеется выраженное уменьшение количества сегментов с нарушенной кинетикой, начиная с 3-го месяца наблюдения (р < 0.01, р < 0.003 и р < 0.0001, р < 0.002 и р < 0.003 на сроках 3,6 и 12 месяцев, 2 и 3 года соответственно).

Динамика ИНСС после изолированной ТМЛР проявилась достоверным снижением его значений по сравнению с исходным через 6 месяцев, 1 год (р = 0.005 в обоих случаях) и 3 года (р < 0.04). В группе ТМЛР+АКШ на всех послеоперационных сроках его величина была достоверно ниже дооперационной (р = 0.002 для 3-го месяца, р = 0.003 для б-го месяца, р < 0.0001 для 1 года, р < 0.006 для 2-го года и р < 0.0001 для 3-го года).

При стресс-ЭхоКГ с добутамином значения ОФВ до операции на фоне малых доз между 1 и 2 группами не различались: 61.4 ± 0.8% и 60.1 ± 0.5% соответственно. Достоверных изменений по этому показателю мы также не получили и при обследовании пациентов через 1 и 3 месяца после вмешательства: 57.7 ± 0.8% и 58.4 ± 0.5%, 58.4 ± 1.4% и 60.8 ± 0.8% по группам соответственно. Через 6 месяцев и 1 год в группе сочетанных операций ОФВ была значимо выше, чем в группе изолированных процедур: 57.8 ± 1.2% и 60.9 ± 0.9% (р < 0.05), 58.3 ± 1.2% и 61.8 ± 1.1% (р < 0.04) на соответствующих сроках. Анализ результатов отдаленных сроков статистически значимых различий между группами не показал 58.4 ± 2.1% и 61.4 ± 1.0% через 2 года, 58.6 ± 2.2% и 61.8 ± 0.9% через 3 года в 1 и 2 группах соответственно. В группе ТМЛР на протяжении первого года отмечались более низкие значения ОФВ по сравнению с исходным (р < 0.002, р < 0.05, р < 0.02, р < 0.03 через 1, 3, 6 месяцев и через 1 год соответственно). Во 2 группе достоверное ее снижение определялось только через 1 месяц (р < 0.02). Через 2 и 3 года в обеих группах эти показатели были сопоставимы с дооперационными данными.

Количество гипокинетичных сегментов до операции составляло 13.5% и 10.7%; через 1 месяц после вмешательства их число несколько увеличилось - 19.4% и 17.8%; к концу 1-го года эти показатели планомерно снизились - 15.4% и 10.8%, 14.5% и 9.4%, 14.9% и 8.6% через 3, 6 и 12 месяцев в 1 и 2 группах соответственно (рис. 11).

Анализ локальной сократимости ЛЖ в отдаленном периоде показал некоторое увеличение количества зон асинергии в группе изолированной ТМЛР и по сравнению с исходным результатом, и с данными 1-го года наблюдения: 26.9% и 10.8% через 2 года и 27.4% и 7.1% через 3 года в группах изолированной ТМЛР и ТМЛР+АКШ соответственно. Средние значения этого параметра существенно не различались между группами в сроки до одного года: 2.4 ± 0.5 и 1.9 ± 0.4 до операции, 3.5 ± 0.5 и 3.2 ± 0.5 через 1 месяц после нее, 2.8 ±0.8 и 1.9 ± 0.5 через 3 месяца, 2.6 ± 0.6 и 1.7 ± 0.6 через 6 месяцев, 2.7 ± 0.7 и 1.6 ± 0.6 через 1 год в 1 и 2

группах соответственно. Достоверные различия между группами мы получили в дальнейшем: 4.8 ± 1.5 и 1.9 ± 0.6 (р < 0.05) через 2 года и 4.9 ±1.7 и 1.3 ± 0.7 (р < 0.04) через 3 года после операции по группам соответственно. На протяжении 1-го месяца в обеих группах имелось увеличение числа зон с нарушенной сократимостью, причем в группе сочетанных вмешательств различия были достоверными (р < 0.05). На всех последующих этапах значимых изменений по отношению к дооперационным результатам пробы не выявлено.

В 1 группе значения ИНСС были достоверно выше исходного через 1 и 3 месяца после вмешательства (р <0.03 и р < 0.05 соответственно). Через б и 12 месяцев они соответствовали дооперационному. У пациентов 2 группы ИНСС значимо увеличился через 1 месяц по сравнению с исходным результатом пробы (р < 0.006). Через 3 месяца он вернулся к дооперационному и оставался без изменений до конца года. При анализе данных, полученных через 2 и 3 года значимое его увеличение по сравнению исходным результатом (р < 0.006) и годовым обследованием (р < 0.009) наблюдалось в группе изолированных вмешательств; в группе ТМЛР+АКШ полученные значения сохраняли стабильность и достоверных различий между всеми анализируемыми сроками не выявлено.

Высокие дозы добутамина. Значения стресс доз добутамина достоверно различались между 1 и 2 группами уже исходно; 14.8 ± 0.7 и 18.2 ± 1.0 (р < 0.01). В течение 1-го месяца после вмешательства в 1 группе этот показатель несколько снизился по сравнению с исходным (13.9 ± 0.6, р = НД); во 2 группе, наоборот, наблюдалось значительное его увеличение (25.8 ± 1.2, р < 0.0001). В дальнейшем, после изолированной ТМЛР стресс дозы составляли 18.3 ± 1.2, 22.6 I 1.4 и 24.4 ± 1.7 через 3, 6 и 12 месяцев соответственно и были достоверно выше исходных (р <

0.01 для 3-го месяца, р < 0.0001 - для 6-го месяца и 1-го года). В группе ТМЛР+АКШ анализируемые величины фиксировались на отметках 29.2 ± 1.5, 29.8 ± 1.6 и 31.9 ± 1.5 через 3, 6 месяцев и через 1 год после операции соответственно (р < 0.0001 по сравнению с исходными во всех случаях), табл. 4.

Таблица 4

Динамика средних показателей стресс доз добутамина

ТМЛР

Исходно 1 мес 3 мес б мес 1год 2 года Згода

14.8 ±0.7 13.9 ±0.6 18.3 ±1.2 22.6 ±1.4 24.4 ±1.7 22.2 ±2.8 223 ±2.9

ТМЛР+АКШ[

Исходно 1 мес Змее 6 мес 1год 2 года Згода

18.2 ± 1.0 25.8 ±1.2 29.2 ±1.5 29.8 ±1.6 31.9 ±1.5 31.3 ± 1.6 31.6 ±23

На всех сроках послеоперационного обследования анализ данных между 1 и 2 группами выявил значимые различия (р < 0.0001 через 1 и 3 месяца, р < 0.002 через 6 и 12 месяцев после операции). В отдаленные периоды наблюдения показатели стресс доз по-прежнему достоверно различались между 1 и 2 группами: 22.2 ± 2.8 и 31.3 ±1.6 через 2 года (р < 0.0001) и 22.3 ± 2.9 и 31.6 ± 2.3 через 3 года (р < 0.02). В обеих группах они оставались достоверно выше исходных результатов (р < 0.0001).

В обеих группах прослежено увеличение ОФВ на высоте пробы, однако, на всех сроках выявлены достоверные различия между показателями 1 и 2 групп: 44.2 ± 0.8% и 46.6 ± 0.8% (р < 0.04) до операции, 47.7 ± 1.0% и 51.7 ± 1.0% (р < 0.008) через 1 месяц, 48.5 ± 1.2% и 54.9 ± 1.3% (р < 0.0001) через 3 месяца, 48.6 ± 1.5% и 56.2 ± 1.3% (р < 0.0001) через 6 месяцев, 50.5 ± 1.4% и 56.9 ± 1.5% (р < 0.004) через 1 год, 50.3 ± 2.8% и 56.5 ± 1.7% (р < 0.05) через 2 года; 48.7 ± 2.5% и 57.1 ± 1.8% (р < 0.01) через 3 года после вмешательства соответственно по группам. Послеоперационные значения ОФВ ЛЖ были достоверно выше

исходных: р < 0.008, р < 0.004, р < 0.009, р < 0.0001, р < 0.008, р < 0.03 для 1, 3 и б месяцев, 1, 2 и 3 года соответственно в группе изолированной ТМЛР; р < 0.0001 во всех случаях в группе ТМЛР+АКШ.

Исходное количество асинергичных сегментов составило 79.5% и 78.4% в 1 и 2 группах соответственно. После изолированной ТМЛР их число уменьшалось постепенно до 64.2% к концу 1-го года; в группе ТМЛР+АКШ уже на 1-м месяце этот показатель снизился более чем в 2 раза (43.2%), и такая тенденция сохранялась до конца года (27.6%). В отдаленные периоды наблюдения количество гипокинетичных сегментов соответствовало предыдущему диагностическому сроку и составило 64.2% и 31.4% через 2 года, через 3 года - 62% и 29.6% в 1 и 2 группах соответственно (рис. 12).

иомам 1 «ис 9 им • н*с I '«л 2 гам 3 года

Рис. 12. Динамика сегментарной сократимости миокарда ЛЖ при стресс-ЭхоКГ с добутамином (ВД) в группах ТМЛР и ТМЛР+АКШ

Средние величины до операции были сопоставимы между 1 и 2 группами: 14.3 ± 0.6 и 14.1 ± 0.5 соответственно. В

послеоперационном периоде в группе ТМЛР+АКШ эти показатели снизились: 14.1 ± 0.6 и 7.8 ± 0.3 через 1 месяц, 13.6 ± 1.0 и 6.4 ±

1.0 через 3 месяца, 11.8 ± 1.0 и 5.2 ± 1.0 через 6 месяцев, 11.5 ±

1.1 и 5.0 ± 1.0 через 1 год (р < 0.0001 во всех случаях), 11.6 ± 1.7 и 5.6 ± 1.2 (р < 0.006) через 2 года, 11.2 ± 2.0 и 5.3 ± 1.5 (р < 0.03) через 3 года соответственно по группам.

После изолированной ТМЛР через 1 и 3 месяца существенных различий с исходными данными не получено; через 6 и 12 месяцев количество гипокинетичных сегментов было достоверно ниже дооперационного результата (р < 0.03 в обоих случаях); через 2 года достоверных различий мы не определили; через 3 года - изменения вновь статистически значимы (р < 0.05). Иная картина складывается в группе сочетанных вмешательств: на всех сроках после операции анализируемые показатели достоверно отличались от исходных (р < 0.0001 во всех случаях).

При анализе послеоперационных показателей у пациентов 1 группы достоверное снижение ИНСС по отношению к исходной величине (р < 0.003) было выявлено только через 1 год после процедуры. Во 2 группе его значения были достоверно ниже изначального результата на всех контрольных сроках, включая отдаленный период (р < 0.0001 во всех случаях).

Подводя итог всему вышеизложенному можно говорить о том, что по большинству параметров, оценивающих функцию миокарда, уже до операции выявлены выраженные различия между пациентами, направленными в дальнейшем на изолированную ТМЛР и на сочетанные вмешательства. Если в течение первого месяца после изолированной ТМЛР определяется значимое угнетение функции миокарда ЛЖ, и восстановление функциональных резервов сердца наблюдается с 6-го месяца, то при сочетанных операциях яркую положительную

динамику можно проследить уже с первого месяца после хирургического лечения.

Как при изолированной ТМЛР, так и при сочетании ее с коронарным шунтированием можно ожидать длительного положительного эффекта. Основанием такому заключению служат стабильность улучшения показателей среднего ФК стенокардии, снижение объема консервативной терапии, увеличение физической активности. Субъективное улучшение самочувствия пациентов подтверждается данными инструментального обследования: уменьшением числа эпизодов ишемии миокарда, увеличением порога толерантности к физической нагрузке; улучшением показателей общей и сегментарной сократимости миокарда ЛЖ и в покое, и при медикаментозных пробах.

Выводы

1. Для больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий ТМЛР, как изолированная процедура, так и в сочетании с коронарным шунтированием, является эффективным методом хирургического лечения.

2. Об эффективности метода непрямой реваскуляризации свидетельствуют: уменьшение функционального класса стенокардии; повышение порога толерантности к физической нагрузке при ВЭМ; увеличение порога ишемии при пробе с добутамином; значительное уменьшение потребности в приеме нитроглицерина, что приводит к улучшению качества жизни.

3. При отборе пациентов на ТМЛР и определении объема хирургического вмешательства, а также его эффективности, среди методов неинвазивной диагностики ключевая роль принадлежит стресс-ЭхоКГ с добутамином.

4. Использование высокоэнергетического СО2-лазера клинически более эффективно по сравнению с XeCI-лазером: к концу первого года после вмешательства к 1-2 ФК стенокардии относилось 63.3% и 35.8% пациентов; приступы стенокардии практически отсутствовали у 56.7% и 14.3% больных; в приеме нитроглицерина не нуждалось 53.3% и 21.4% пациентов соответственно; среднее количество принимаемого нитроглицерина также достоверно ниже в группе СО2-лазера по сравнению с группой эксимерного лазера (р = 0.005).

5. Показатели функционального состояния миокарда в группе СО2-лазера превосходят результаты группы эксимерного лазера. На высоте пробы с добутамином количество сегментов с нарушенной кинетикой в группе СО2-лазера достоверно снизилось по сравнению с исходными данными (р < 0.04 через б месяцев и р < 0.02 через 1 год), с соответствующим уменьшением ИНСС (р < 0.02 через 6 месяцев и р < 0.03 через 1 год) в отличие от группы XeCI-лазера, где статистически значимых различий не получено. В группе СО2-лазера через 1 год наблюдения ОФВ при стресс-ЭхоКГ достоверно выше (р < 0.03) по сравнению с эксимерным лазером.

6. При решении вопроса о выполнении ТМЛР в протокол обследования должно быть включено холтеровское мониторирование с целью выявления пациентов, угрожаемых по нарушениям ритма интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Наличие пароксизмальных тахикардии и желудочковой экстрасистолии высоких градаций по Lawn диктует необходимость проведения профилактической антиаритмической терапии. При этом не рекомендуется использование лазерных систем, импульсное

воздействие которых не синхронизировано с ЭКГ пациента (в данном случае эксимерный лазер).

7. Особенностями послеоперационного периода при изолированной ТМЛР являются: 1) наличие безболевой ишемии миокарда, что требует динамического наблюдения и плановой коррекции консервативного лечения после хирургического вмешательства; 2) в течение первого месяца после ТМЛР имеется выраженное угнетение функции ЛЖ, определяемое методами ЭхоКГ. Восстановление нарушенных параметров при использовании СО2-лазера происходит к 6-му месяцу после операции, при применении XeCI-лазера положительной динамики аналогичных изменений не происходит на протяжении всего периода наблюдения.

8. К концу первого года наблюдения значительное улучшение самочувствия с соответствующим изменением ФК стенокардии определяется у 81.2% больных в группе ТМЛР+АКШ по сравнению с 54.5% в группе изолированной ТМЛР. На всех послеоперационных сроках средний ФК стенокардии и количество принимаемого нитроглицерина в сутки было достоверно ниже в группе сочетанных вмешательств.

9. Клинический эффект в полном объеме при проведении комбинированных процедур прямой и непрямой реваскуляризации наступает раньше (1-3 месяцы после операции) по сравнению с группой изолированной ТМЛР (постепенно нарастает к 6-му месяцу).

10. Положительный эффект хирургического лечения (до 3 лет включительно), заключающийся в улучшении качества жизни и функционального состояния сердца, наблюдается у большинства пациентов: 79.2% - в группе ТМЛР+АКШ и 56.3% - в группе изолированной ТМЛР.

11. В отдаленные сроки наблюдения в группе ТМЛР+АКШ средний ФК стенокардии, количество принимаемого нитроглицерина, количество зон асинергии при ЭхоКГ достоверно ниже, а порог толерантности к физической нагрузке при ВЭМ достоверно выше, чем при изолированном вмешательстве.

Практические рекомендации

1. Вопрос о проведении трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда необходимо решать у больных ИБС с тяжелыми клиническими проявлениями стенокардии и наличием диффузного, окклюзирующего поражения коронарного русла или выраженных изменений дистальных отделов сосудов сердца при коронарографии, не имеющих перспективы для прямой реваскуляризации миокарда.

2. При выявлении сосудов, не пригодных для традиционных хирургических и эндоваскулярных методов лечения, и наличии хоть одной «шунтабельной артерии», для обеспечения полноты реваскуляризации ТМЛР следует сочетать с АКШ.

3. Учитывая исходно тяжелое поражение коронарного русла этой категории пациентов, высокую частоту выявления безболевой ишемии миокарда в ближайшем послеоперационном периоде, всем больным необходима интенсивная антиангинальная терапия в течение первого месяца после вмешательства. Регулярное обследование в дальнейшем позволит осуществить своевременную коррекцию плановой терапии.

4. У пациентов с сочетанными вмешательствами (ТМЛР+АКШ) при возобновлении приступов стенокардии или их учащении после достигнутой клинической ремиссии, рекомендуется провести полный комплекс диагностических мероприятий (включая коронарографию), для оценки степени

прогрессирования коронарного атеросклероза и решения вопроса о выборе дальнейшей лечебной тактики.

Список опубликованных работ:

1. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация на работающем сердце с воздействием на заднюю стенку левого желудочка у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий / в соавт. с Бокерия Л.А., Борисовым К.В., Бузиашвили Ю.И., Синевым А.Ф., Приказчиковым Е.В., Неминущим Н.М., Асымбековой Э.У., Шевердиной В.В. // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. -1999. -№ 5. - С. 6-10.

2. Мощный волноводный одномодовый СО2-лазер с диффузионным охлаждением для трансмиокардиальной реваскуляризации / в соавт. с Беришвили И.И., Бокерия Л.А., Васильцовым В.В., Вахромеевой М.Н., Галушкиным М.Г., Голубевым B.C., Егоровым Э.Н., Забелиным A.M., Зеленовым Е.В., Панченко В.Я., Рощиным А.П., Сигаевым И.Ю., Хелимским А.А. // Известия РАН. Серия Физическая. -1999. -Т. 63.-№10.-С. 2059-2065.

3. Трансмиокардиальная реваскуляризация при помощи зксимерного лазера (МАХ-20) с воздействием на заднюю стенку левого желудочка / в соавт. с Бокерия Л.А., Борисовым К.В., Бузиашвили Ю.И., Синевым А.Ф., Приказчиковым Е.В., Асымбековой Э.У., Джанджгава Н.Т. // Эндоскопическая хирургия. -2000. -№ 1. -С. 8-12.

4. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с аортокоронарным шунтированием в лечении больных ишемической болезнью сердца / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Вахромеевой М.Н., Старостиным М.В., Парфеновым И.В.,

Джанджгава Н.Т. // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. -2001. -№ 2. -С. 17-24.

5. Клинические результаты (опыт использования высокоэнергетического СО2- и ХеС1-лазеров в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН) / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаевым И.Ю., Бузиашвили Ю.И., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Хелимским А. А. // В кн.: «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация» под ред. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаева И.Ю. -М.: НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001. -С. 107-146.

6. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда у пациентов с рецидивом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования / в соавт. с Бокерия Л.А., Борисовым КВ., Бузиашвили Ю.И., Козловым В.В., Антоненко Д.В., Злочевской Е.В. // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2002. -Т. 3. -№ 7. -С. 40-47.

7. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: опыт 230 операций / в соавт. с Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И.; Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Васильцовым В.В., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Старостиным М.В., Сакран А.М., Глушковой И.В., Шляховым А.Б., Трифоновой ТА // Тихоокеанский медицинский журнал. -2003. -№ 1. -С. 5-10.

8. Применение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС; сравнение результатов СО2- и ХеС1-лазеров / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Джанджгава Н.Т., Борисовым К.В., Беришвили И.И., Сигаевым И.Ю., Сакран А.М., Глушковой И.В. // Анналы хирургии. -2003. -№ 3. -С. 15-22.

9. Клинические результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием в сроки до трех лет / в соавт. с Бокерия Л.А.,

Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Борисовым К.В., Джанджгава Н.Т., Сакран A.M., Глушковой И.В. // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2004. -Т. 5. -№ 2. -С. 36-44.

10. Отдаленные результаты операций изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сакран А.М. // Бюлл. НЦ ССХ им. АКБакулева РАМН. -2004. -Т. 5. -№ 4. -С. 37-55.

11. Изолированная ТМЛР: сравнение функции миокарда левого желудочка методами эхокардиографии при использовании СО2- и XeCI-лазеров / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Борисовым К.В., Джанджгава Н.Т., Сакран А.М., Глушковой И.В. // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2004. -Т. 5. -№ 4. -С. 56-65.

12. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в хирургическом лечении ишемической болезни сердца: сравнение результатов изолированной процедуры и в сочетании с аортокоронарным шунтированием / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Джанджгава Н.Т., Глушковой И.В., Сакран А.М. // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2004. -Т. 5. -№ 4. -С. 6675.

13. Отдаленные результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаевым И.Ю., Глушковой И.В., Сахпекидис Н.А. // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2004. -Т. 5. -№4.-С. 76-91.

14. Hemorheologic characteristic of the patients with ischemic heart disease following transmyocardial laser revascularization (first clinical observation) / в соавт. с Samsonova N.N., Klimovich L.G.,

Samuilova D.SH., Plyusch M.G., Makarov A.N., Buziashvili Yu.l. // XIX Symposium on Rheology (abstracts). -Klaipeda, 1998. -C. 61.

15. Мощный одномодовый волноводный СО2 лазер для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации / в соавт. с Беришвили И.И., Бокерия Л.А., Васильцовым В.В., Вахромеевой М.Н., Голубевым B.C., Галушкиным М.Г, Егоровым Э.Н., Забелиным А.М., Зеленовым Е.В., Панченко В.Я., Роициным А.П., Сигаевым И.Ю., Хелимским А.А. // IX Международная научно-техническая конференция "Лазеры в науке, технике, медицине" (тезисы). -Геленджик, 1998. -С. 8788.

16. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в хирургическом лечении ИБС / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Борисовым К. В., Сигаевым И.Ю., Беришвили И.И., Асымбековой Э.У., Андреевым Д.Б., Хелимским А.А., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Васильцовым В.В., Рощиным А.П. // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (тезисы). -Москва, 1998. -С. 65.

17. Первые результаты операции трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС / в соавт. с Джанджгава Н.Т., Хелимским А.А. // IV Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов (тезисы). -Москва, 1998. - С. 314.

18. Трансмиокардиальная реваскуляризация у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий при помощи эксимерного лазера / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Борисовым К.В., Сигаевым И.Ю., Ольшанским М.С. // III ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (тезисы). -Москва, 1999. -С. 74.

19. Transmyocardial revascularization by excimer laser MAX 20 in patients with diffuse coronary disease / в соавт. с Bockeria L.A, Borisov K.V., Buziashvili Yu.l., Sigaev I.Yu. // The 4th Baltic Sea Conference (abstracts). -Tallinn, Estonia, 1999. - p. 86.

20. Непосредственные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР) / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Беришвили И.И., Сигаевым И.Ю., Асланиди И.П., Хелимским А.А., Вахромеевой М.Н. // 2 Конгресс Ассоциации кардиологов стран СНГ (тезисы). -Бишкек, 1999. -С. 120.

21. Изолированная и сочетанная ТМЛР с использованием СО2 и эксимерного лазеров / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Беришвили И.И., Сигаевым И.Ю., Борисовым К.В., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Асымбековой Э.У., Хелимским А.А., Джанджгава Н.Т. // V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (тезисы). -Новосибирск, 1999. -С. 53.

22. Transmyocardial revascularization by excimer laser in patients with diffuse coronary disease / в соавт. с Bockeria L.A, Borisov K.V., Buziashvili Yu.l. // Europace Supplements. -Nice, France, 2000. -Vol. 1.-p. D250.

23. Диагностическая значимость методов неинвазивного обследования больных ИБС в определении показаний и эффективности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации / в соавт. с Бокерия Л.А., Мацкеплишвили СТ., Асымбековой Э.У., Джанджгава Н.Т., Ариповым М.А., Борисовым К.В., Сигаевым И.Ю., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И. // Международный форум «Человек и сердце». -Нижний Новгород, 2000. -С. 106.

24. Непосредственные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР) [как

изолированной процедуры и в сочетании с аорто-коронарным шунтированием (АКШ)] / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Беришвили И.И., Сигаевым И.Ю., Асланиди И.П., Асымбековой Э.У., Вахромеевой М.Н., Старостиным М.В., Парфеновым И.В. // IV ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (тезисы). -Москва, 2000. -С. 37.

25. Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР) / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Борисовым К.В., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Харитоновой Н.И., Мацкеплишвили СТ., Хелимским А.А., Джанджгава Н.Т., Старостиным М.В., Парфеновым И.В. // IV ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (тезисы). -Москва, 2000. -С. 37.

26. Применение эксимерного лазера при трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда с воздействием на заднюю стенку левого желудочка / в соавт. с Бокерия Л.А., Борисовым К.В., Бузиашвили Ю.И., Асымбековой Э.У., Неминущим Н.М., Джанджгава Н.Т. // IV ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (тезисы). -Москва, 2000. -С. 149.

27. Сравнительная оценка методов неинвазивной диагностики в определении показаний и эффективности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС / в соавт. с Мацкеплишвили СТ., Асымбековой Э.У., Джанджгава Н.Т., Ариповым М.А., Борисовым К.В., Сигаевым И.Ю., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И. // IV ежегодная сессия НЦ ССХ им. А. Н.Бакулева с Всероссийской

конференцией молодых ученых (тезисы). -Москва, 2000. -С. 150.

28. Transmyocardial revascularization by excimer laser in patients with diffuse coronary disease / в соавт. с Bockeria L.A, Borisov K.V., Buziashvili Yu.l. // The 49th Annual Meeting of the Scandinavian Association for Thoracic Surgery, the 20th Annual Meeting of the Scandinavian Society for Extracorporeal Technology (abstracts). -Linkoping, Sweden, 2000. -p. 80.

29. Результаты ТМЛР, выполненной с помощью СО2 и XeCI лазеров / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Хелимским А.А. // VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (тезисы). -Москва, 2000. -С. 52.

30. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - 3-х летний хирургический опыт / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Вахромеевой М.Н. // VI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов (тезисы). -Москва, 2000. -С. 52.

31. Результаты ТМЛР как изолированной процедуры и в сочетании с АКШ / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Хелимским А.А., Старостиным М.В., Парфеновым И.В. // VI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов (тезисы). -Москва, 2000. -С. 52.

32. Стандартизация протокола обследования больных ИБС, направляемых на операцию трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации / в соавт. с Мацкеплишвили СТ., Асымбековой Э.У., Джанджгава Н.Т., Ариповым М.А., Борисовым К.В., Сигаевым И.Ю., Беришвили И.И.,

Бузиашвили Ю.И. // VI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов (тезисы). -Москва, 2000. - С. 276.

33. Среднеотдаленные результаты! трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда / в соавт. с Бокерия ЛА, Бузиашвили Ю.И., Беришвили И.И., Сигаевым И.Ю., Асланиди И. П., Вахромеевой М.Н., Хелимским А. А., Старостиным М.В. // Материалы юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов» (тезисы). -С.-Петербург, 2000. -С. 33-34.

34. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - 4-хлетний хирургический опыт / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Старостиным М.В., Парфеновым И.В., Джанджгава Н.Т., Коломиец И.В. // V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А. Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2001. -№ 3. -С. 38.

35. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с малоинвазивной реваскуляризацией миокарда в лечении больных ИБС кардиохирургического профиля / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Мерзляковым В.Ю., Вахромеевой М.Н., Старостиным М.В., Парфеновым И.В., Джанджгава Н.Т., Коломиец И.В., Сигаевым И.Ю., Беришвили И.И. // V ежегодная сессия НЦ ССХ им. АКБакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2001. -№ 3. -С. 38.

36. Неинвазивная оценка реваскуляризации миокарда у больных ИБС в отдаленные сроки после операции трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Джанджгава Н.Т., Асымбековой Э.У., Мацкеплишвили СТ., Ариповым М.А.,

Борисовым К.В., Сигаевым И.Ю., Беришвили И.И. // V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2001. -№ 3. -С. 138.

37. Первый опыт малоинвазивной реваскуляризации миокарда в сочетании с ТМЛР / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Асланиди И. П., Мерзляковым В.Ю., Вахромеевой М.Н., Старостиным М.В. // VII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2001. -№ 6. -С. 49.

38. Первый клинический опыт применения лазерной реваскуляризации у больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Борисовым К.В., Джанджгава Н.Т., Сигаевым И.Ю., Беришвили И.И. // VII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2001. -№ 6. -С. 237.

39. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - 5-ти летний хирургический опыт / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Старостиным М.В., Сакран А.М., Глушковой И.В., Шляховым А.Б. // VI ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2002. -№ 5. -С. 37.

40. Результаты сочетанных операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) и минимально инвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) / в соавт. с Бокерия Л.А., Шляховым А.Б., Старостиным М.В., Бузиашвили Ю.И., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Мерзляковым В.Ю., Сигаевым И.Ю., Беришвили И.И. // VI ежегодная сессия НЦ

ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2002. -№ 5. -С. 38.

41. Применение различных видов стресс-ЭхоКГ у больных ИБС до и после операции ТМЛР / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Асымбековой Э.У., Бурдули Т.В., Беришвили И.И., Сигаевым И.Ю., Борисовым К.В. // VI ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2002.-№ 5.-С. 160.

42. 200 операций ТМЛР: результаты / в соавт. с Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Васильцовым В.В., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Старостиным М.В., Сакран А.М., Глушковой И.В., Шляховым А.Б. // VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2002. -№ 11.-С. 72.

43. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда у пациентов с рецидивом стенокардии после операции АКШ / в соавт. с Бокерия Л.А., Борисовым К.В., Бузиашвили Ю.И., Козловым В.В., Антоненко ДА, Злочевской Е.В. // VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2002. - №11. -С. 73.

44. ТМЛР: о чем свидетельствует 7-летний опыт? / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Старостиным М.В., Шляховым А.Б., Сакран A.M., Глушковой И.В., Сахнекидис Н.А. // VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2003. -№ 6. -С. 43.

45. Результаты изолированной ТМЛР у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеевой М.Н., Старостиным М.В., Сакран А.М., Сахнекедис НА, Глушковой И. В., Качеишвили М.Ю., Трифоновой ТА, Беришвили И. И. // VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2003. -№ 6. -С. 43.

46. ТМЛР - чем определяется ее роль в лечении больных ИБС? / в соавт. с Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаевым И.Ю., Бузиашвили Ю.И., Асланиди И.П., Мерзляковым В.Ю., Вахромеевой М.Н., Старостиным М.В., Глушковой И.В., Сакран А.М., Сахпекидис Н.А., Шляховым А.Б., Трифоновой Т.А. // IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Бюлл. НЦ ССХ им. А-Н.Бакулева РАМН. -2003. -№ 11. -С. 87.

47. Отдаленные результаты изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) / в соавт. с Бокерия Л.А., Сакран А.М., Сигаевым И.Ю., Бузиашвили Ю.И., Вахромеевой М.Н., Сахпекидис Н.А., Трифоновой Т.А., Беришвили И.И. // IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2003. -№ 11. -С. 87.

48. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с позиций кардиолога (первый год наблюдения) / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Джанджгава Н.Т., Беришвили И.И., Сигаевым И.Ю., Борисовым К.В., Сакран А.М., Глушковой И.В. // IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2003. -№11. -С. 325.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Тираж 100

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

»17620

РНБ Русский фонд

2005-4 15299

О беспрецедентно стремительном развитии сердечно-сосудистой хирургии говорит ее молодой возраст . чуть-чуть за 50.

В лечении ишемической болезни сердца (ИБС) «монополистами» являются методы прямой реваскуляризации миокарда. Аортокоронарное шунтирование (ЛКШ) имеет богатое историческое прошлое, и на сегодняшний день эта операция - одна из наиболее распространенных в мире. В конце 70-х годов была внедрена коронарная ангиопластика (ТЛБЛП). Создание стентов и широкое их применение в клинической практике значительно расширило возможности интервенционной кардиологии [3; 4; 69; 316; 338]. Только в США ежегодно производится более 500.000 АКШ и свыше 1.000.000 эндоваскулярных процедур [244].

Но любой метод имеет свои ограничения и не во всех ситуациях есть возможность выполнения АКШ или эндоваскулярных вмешательств. Речь идет о наиболее тяжелом контингенте пациентов с ИБС - после полной медикаментозной терапии, когда дальнейшие лечебные мероприятия, как для интервенционных кардиологов, так и для коронарных хирургов принципиально невозможны в связи с диффузным атеросклеротическим поражением сосудов, с хроническими окклюзиями коронарных артерий, с неоправданно высоким риском применения искусственного кровообращения, связанного с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или диффузным поражением аорты. Это касается также и пациентов с рецидивом стенокардии после АКШ или многососудистой ангиопластики [5; 98; 111; 112; 170; 256; 295; 357; 365].

В таких случаях говорят об альтернативных методах хирургического лечения - непрямой реваскуляризации миокарда, наиболее широкое клиническое применение, из которых к настоящему времени получила трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (TMJIP).

Актуальность исследования. Оценивая результаты лазерной реваскуляризации миокарда, все исследователи единодушно пришли к заключению, что в подавляющем большинстве случаев клинические проявления стенокардии исчезают или значительно уменьшаются, повышается толерантность к физической нагрузке, улучшается «качество жизни» [54; 98; 99; 170; 357; 365]. Такие вмешательства могут выполняться либо в качестве самостоятельного метода лечения, либо в комбинации с аортокоронарным шунтированием (или, гораздо реже, коронарной ангиопластикой/стентированием) для обеспечения полной реваскуляризации миокарда [111; 256; 279; 357; 365]. Небольшое количество работ по сопоставлению результатов изолированной TMJIP и в сочетании ее с АКШ, имеющихся в зарубежной литературе, полностью не освещают различия и особенности этих хирургических подходов [105; 220; 302; 365].

Начиная с 1990 года, в мире накоплен опыт более 6000 таких операций [165]. Тем не менее, клиническая значимость этого метода все еще до конца не ясна [67; 125; 256; 279; 295]. Поэтому трудно не согласиться с мнением ряда авторов, которые считают, что для решения этой задачи и уточнения многих спорных вопросов упор необходимо делать на анализе отдаленных сроков наблюдения [128; 220; 273; 278]. Однако такие работы представлены очень ограниченным числом исследований.

Для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации применяются различные лазерные системы, наибольшее распространение из которых получили СОг-лазер, гольмиевый (Ho:YAG) и эксимерный (ХеС1) лазеры. Данные о сравнении их клинической эффективности достаточно скудные. Между тем, результаты TMJIP, очевидно, должны различаться в зависимости от типа используемой лазерной системы.

Несмотря на положительный опыт применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в мировой медицинской практике, в нашей стране данный вид хирургического лечения больных ИБС фактически ограничен НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Изначальные сведения об успешном использовании лазера (Er: YAG) в эксперименте и клинике, относятся к работам проф. Бредекиса Ю.Ю. (1984, 1986), первым выполнившему ТМЛР в стране, и его школы [29; 30; 37; 47; 48]. Однако в силу отсутствия адекватной лазерной установки для проведения таких вмешательств, он в дальнейшем не смог продолжить работу в этом направлении.

На сегодняшний день наибольшим опытом выполнения TMJIP как в качестве

-S изолированной процедуры, так и в сочетании с шунтирующими операциями, располагает Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. Реальное внедрение нового метода реваскуляризации миокарда в клиническую практику, безусловно, связано с именем директора НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, академика РАМН Л.А.Бокерия.

История первого успешного применения лазерных технологий в Центре относится к работам академика Л.А.Бокерия (конец 80-х - начало 90-х гг.), в которых обобщен опыт использования Nd: YAG лазера во время операций на открытом сердце у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями различной этиологии. При этом подчеркивалось, что высокая точность и избирательность лазерного облучения дает возможность осуществлять прецизионные воздействия на отдельные структуры проводящей системы с минимальной травматизацией [17; 18].

Этот опыт в дальнейшем был экстраполирован на больных ИБС, благо к тому времени за рубежом TMJIP уже стала внедряться в клинику.

По инициативе директора НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, академика РАМН Л.А.Бокерия началась длительная совместная работа с Научно-исследовательским центром по технологическим лазерам РАН (директор -член-корр. РАН В.Я.Панченко) с целью создания первой отечественной высокоэнергетической СОг-установки, специально предназначенной для выполнения ТМЛР. Итогом этой деятельности стал оригинальный образец высокоэнергетической ЭКГ-синхронизированной СОг-системы «Геном-4», не уступающей по своим техническим возможностям зарубежным аналогам.

Экспериментальную апробацию аппарат успешно прошел в 1996 году. В процессе научных разработок оформлены патент на изобретение «Способ хирургического лечения ишемической болезни сердца» (решение ВНИИГПЭ от 17.05.98 года) и рационализаторские предложения «Способ лечения ишемической болезни сердца с использованием СОг лазера» и «Способ определения глубины проникновения лазерного импульса при операции лазерной трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда» (Удостоверение № 278 и № 279 соответственно от 26.02.98 г.).

Первая операция ТМЛР на работающем сердце в клинических условиях с использованием высокоэнергетического ЭКГ-синхронизированного СО2-лазера была выполнена в апреле 1997 года академиком РАМН Л.А.Бокерия на базе клинико-диагностического отделения НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Позднее (1998 г.) им же была проведена первая в стране успешная процедура лазерной реваскуляризации миокарда сначала в сочетании с миниинвазивной реваскуляризацией миокарда (МИРМ), а затем и с коронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.

Исследования в эксперименте и первый анализ клинических данных продемонстрировали удовлетворительные результаты [35; 46; 50]. И в 1999 году благодаря усилиям академика РАМН Л.А.Бокерия, в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН была создана первая и, на сегодняшний день, единственная специализированная структура в России под руководством доктора медицинских наук, профессора И.И.Беришвили - лаборатория ТМЛР - призванная возглавить это научное направление в стране. Быстро накапливается опыт: увеличивается объем производимых вмешательств, расширяется их спектр. Сегодня ТМЛР выполняется как изолированно, так и в сочетании с МИРМ, АКШ и артериальной реваскуляризацией. Накоплен уникальный опыт (« 800 операций), сопоставимый с лучшими результатами в мире [11].

Плодотворная работа самого молодого подразделения во главе с проф. И.И.Беришвили позволила за очень короткий промежуток времени изучить целый ряд вопросов, касающихся проблемы ТМЛР, наметить и разработать новые направления использования метода.

В первую очередь, круг научно-практических интересов был направлен на оценку качества жизни больных после хирургического лечения [15; 24] и на создание алгоритма отбора пациентов на операцию [7; 21]. Также был проведен целенаправленный анализ травмы сердца, наносимой лазерным воздействием (изучена интраоперационная динамика лактата в крови, а в послеоперационном периоде - биохимических маркеров повреждения миокарда - КФК, КФК MB и тропанина); исследованы осложнения и причины летальности; проанализированы данные морфологических и гистохимических изменений после ТМЛР [26].

Завершены работы по изучению непосредственных и отдаленных результатов в различных группах больных:

• после изолированной ТМЛР [2; 10; 14; 25; 43];

• после TMJIP в сочетании с МИРМ [9; 23; 27];

• после ТМЛР в сочетании с АКШ [12; 13].

Сотрудниками лаборатории, совместно с отделом ядерной диагностики, недавно подведены итоги большого исследовательского труда по оценке динамики перфузии и метаболизма миокарда у данной категории пациентов при длительных сроках наблюдения после операции [6; 7]. Использование различных методик и проведение кардинального анализа полученных результатов, позволило с новых позиций рассмотреть патофизиологические механизмы эффекта ТМЛР. Собранный материал лег в основу докторской диссертации, вышедшей из стен НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН [32].

Под руководством академика РАМН Л.А.Бокерия и проф. И.И.Беришвили, при поддержке других подразделений, разработана уникальная программа оценки состояния миокарда до и после хирургического вмешательства.

Благодаря неустанным заботам директора Центра академика РАМН Л.А.Бокерия, в лаборатории ТМЛР ведутся серьезные научные изыскания: написана первая в стране монография; защищены 1 докторская и 3 кандидатские диссертации; выпущено более 100 печатных работ; представлены доклады более чем на 40 конференциях и съездах, в том числе и за рубежом.

На сегодняшний день работы по данной проблеме, выходящие из Центра, привлекают к себе пристальное внимание во всем мире.

К сожалению, другие кардиохирургические клиники России не располагают опытом использования высокоэнергетических лазерных систем, а единичные публикации ограничены сообщениями об экспериментальном и клиническом применении низкоэнергетических установок [33; 34; 36; 42; 45; 51], вообще оставленных за рубежом.

Интенсивный научный поиск в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН привел к тому, что целый ряд вопросов по ТМЛР освещен достаточно полно. Однако, спектр неразрешенных проблем, связанных с клинической эффективностью нового вида реваскуляризации миокарда при ИБС; с оценкой функционального состояния сердца в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения; с результатами лечения в зависимости от типа используемой лазерной системы; с особенностями течения заболевания при изолированных и сочетанных (с коронарным шунтированием) вмешательствах все еще остается очень широким и требует дальнейшего изучения.

Цель: оценить эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС методами неинвазивной кардиологии.

Задачи:

1. Изучить клиническое состояние пациентов, направляемых на трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию.

2. Оценить эффективность изолированной TMJIP в ближайшем и отдаленном периодах после операции.

3. Сравнить результаты изолированной ТМЛР в зависимости от типа используемой лазерной системы (высокоэнергетический СОг-лазер и эксимерный (ХеС1) лазер).

4. Оценить эффективность ТМЛР в сочетании с аортокоронарным шунтированием в ближайшем и отдаленном периодах после хирургического вмешательства.

5. Провести сравнительный анализ клинико-функционального состояния больных после изолированной ТМЛР и при ее сочетании с коронарным шунтированием.

6. Выявить возможные особенности послеоперационного периода при изолированных и сочетанных операциях ТМЛР.

Научная новизна исследования:

Впервые в отечественной медицине обобщен обширный материал, анализирующий результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у пациентов с ИБС. На основании детальной оценки клинических проявлений заболевания, функции сердца оперированных больных с использованием разнообразных методов неинвазивной диагностики, доказана эффективность проводимых вмешательств в случаях отсутствия возможности выполнения традиционных методов реваскуляризации - коронарного шунтирования или эндоваскулярных процедур.

Единичные исследования, сравнивающие особенности воздействия на миокард различных типов лазеров, в основном, экспериментального характера, опубликованные в зарубежной печати, дополнены уникальным клиническим опытом. Полученные данные продемонстрировали очевидное преимущество использования высокоэнергетического СОг-лазера по сравнению с эксимерным (ХеС1) лазером. Впервые в России проведен сравнительный анализ клинико-функционального состояния больных после изолированной TMJIP и при ее сочетании с коронарным шунтированием в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Практическая значимость.

Проведенное исследование показало эффективность TMJIP в лечении наиболее сложного контингента больных ИБС с тяжелыми клиническими проявлениями стенокардии, рефрактерной к максимальной антиангинальной терапии, не имеющих перспективы для прямой реваскуляризации миокарда в связи с выраженным диффузным и/или окклюзирующим поражением коронарных артерий, наличием значимых изменений дистальных отделов сосудов сердца, определяемых при коронарографии. Установлено, что использование высокоэнергетической СОг-установки предпочтительней по сравнению с ХеС1-лазером. Выявленные различия в динамике клинических проявлений заболевания и функции сердца после изолированной TMJIP и при сочетании ее с коронарным шунтированием диктуют необходимость выполнения комбинированных вмешательств (ТМЛР+АКШ) при наличии хотя бы одного «шунтабельного» коронарного сосуда.

Положения, выносимые на защиту:

Операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, как в качестве изолированного вмешательства, так и в сочетании с коронарным шунтированием, является эффективным методом хирургического лечения больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий. Среди методов ультразвуковой визуализации сердца для определения объема хирургического вмешательства и его эффективности ключевую роль играет стресс-ЭхоКГ с добутамином. При решении вопроса о TMJIP в протокол обследования должно быть включено холтеровское мониторирование с целью выявления пациентов, угрожаемых по нарушениям ритма интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. У таких больных необходимо проведения профилактической антиаритмической терапии и не рекомендуется использование лазерных систем, импульсное воздействие которых не синхронизировано с ЭКГ пациента (в данном случае эксимерный лазер). О положительном результате ТМЛР свидетельствует значительное уменьшение клинических проявлений стенокардии; увеличение порога толерантности к физической нагрузке и порога ишемии при стресс-ЭхоКГ с добутамином. Использование высокоэнергетического СОг-лазера для изолированной ТМЛР приводит к лучшему клиническому эффекту и лучшим показателям функционального состояния миокарда по сравнению с эксимерным лазером. Особенностями послеоперационного течения при изолированной ТМЛР являются выраженное угнетение функции ЛЖ, определяемое методами ЭхоКГ, в течение первого месяца после ТМЛР, и наличие безболевой ишемии миокарда, что требует динамического наблюдения и плановой коррекции консервативного лечения после хирургического вмешательства. Клинический эффект в полном объеме более быстро наступает при проведении комбинированных процедур прямой и непрямой реваскуляризации по сравнению с изолированной ТМЛР. Длительный положительный эффект (до 3 лет включительно) наблюдается у большинства пациентов, как при изолированной ТМЛР, так и при сочетании ее с коронарным шунтированием.

Пользуясь столь удобным случаем, на страницах именно этой рукописи мне хочется выразить искреннюю благодарность директору Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, академику РАМН Лео Антоновичу Бокерия за поддержку и предоставленную возможность выполнения данной работы в одном из лучших медицинских учреждений нашей страны.

Особо теплые слова признательности за неоценимую помощь мне также хочется произнести в адрес хирургов, которые непосредственно занимались этой проблемой - руководителя лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, профессора Ильи Иосифовича Беришвили и руководителя отделения сочетанного поражения коронарных и периферических артерий, д.м.н. Игоря Юрьевича Сигаева. Считаю своим долгом отдельно поблагодарить д.м.н. Константина Валентиновича Борисова, руководителя отделения хирургического лечения кардиомиопатий, за плодотворное сотрудничество.

Очень трудно изложить на бумаге всю гамму чувств и эмоций, которые постоянно испытываешь, работая рядом с Юрием Иосифовичем Бузиашвили, член-корреспондентом РАМН, руководителем моего родного клинико-диагностического отделения. Моя безграничная любовь и вечная признательность принадлежат этому человеку. За годы работы не иссякли потрясающий энтузиазм, творческая одержимость и фантазия, способность настойчиво реализовывать любой неосуществимый проект, которые вызывают изумление и искреннее восхищение. А замечательному коллективу КДО можно бесконечно говорить «спасибо» за умение беречь атмосферу тепла и уюта, постоянную поддержку и помощь в работе.

Нет таких слов, которыми можно выразить всю любовь, признательность и благодарность моим дорогим родителям, любимой дочери за их понимание и фантастическое терпение.

выводы

1. Для больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий TMJIP, как изолированная процедура, так и в сочетании с коронарным шунтированием, является эффективным методом хирургического лечения.

2. Об эффективности метода непрямой реваскуляризации свидетельствуют: уменьшение функционального класса стенокардии; повышение порога толерантности к физической нагрузке при ВЭМ; увеличение порога ишемии при пробе с добутамином; значительное уменьшение потребности в приеме нитроглицерина, что приводит к улучшению качества жизни.

3. При отборе пациентов на ТМЛР и определении объема хирургического вмешательства, а также его эффективности, среди методов неинвазивной диагностики ключевая роль принадлежит стресс-ЭхоКГ с добутамином.

4. Использование высокоэнергетического СОг-лазера клинически более эффективно по сравнению с ХеС1-лазером: к концу первого года после вмешательства к 1-2 ФК стенокардии относилось 63.3% и 35.8% пациентов; приступы стенокардии практически отсутствовали у 56.7% и 14.3% больных; в приеме нитроглицерина не нуждалось 53.3% и 21.4% пациентов соответственно; среднее количество принимаемого нитроглицерина также достоверно ниже в группе СОг-лазера по сравнению с группой эксимерного лазера (р = 0.005).

5. Показатели функционального состояния миокарда в группе С02-лазера превосходят результаты группы эксимерного лазера. На высоте пробы с добутамином количество сегментов с нарушенной кинетикой в группе СОг-лазера достоверно снизилось по сравнению с исходными данными (р < 0.04 через 6 месяцев и р < 0.02 через 1 год), с соответствующим уменьшением ИНСС (р < 0.02 через 6 месяцев и р < 0.03 через 1 год) в отличие от группы ХеС1-лазера, где статистически значимых различий не получено. В группе С02-лазера через 1 год наблюдения ОФВ при стресс-ЭхоКГ достоверно выше (р < 0.03) по сравнению с эксимерным лазером.

6. При решении вопроса о выполнении ТМЛР в протокол обследования должно быть включено холтеровское мониторирование с целью выявления пациентов, угрожаемых по нарушениям ритма интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Наличие пароксизмальных тахикардий и желудочковой экстрасистолии высоких градаций по Lawn диктует необходимость проведения профилактической антиаритмической терапии. При этом не рекомендуется использование лазерных систем, импульсное воздействие которых не синхронизировано с ЭКГ пациента (в данном случае эксимерный лазер).

7. Особенностями послеоперационного периода при изолированной ТМЛР являются: 1) наличие безболевой ишемии миокарда, что требует динамического наблюдения и плановой коррекции консервативного лечения после хирургического вмешательства; 2) в течение первого месяца после ТМЛР имеется выраженное угнетение функции ЛЖ, определяемое методами ЭхоКГ. Восстановление нарушенных параметров при использовании СОг-лазера происходит к 6-му месяцу после операции, при применении ХеС1-лазера положительной динамики аналогичных изменений не происходит на протяжении всего периода наблюдения.

8. К концу первого года наблюдения значительное улучшение самочувствия с соответствующим изменением ФК стенокардии определяется у 81.2% больных в группе ТМЛР+АКШ по сравнению с 54.5% в группе изолированной ТМЛР. На всех послеоперационных сроках средний ФК стенокардии и количество принимаемого нитроглицерина в сутки было достоверно ниже в группе сочетанных вмешательств.

9. Клинический эффект в полном объеме при проведении комбинированных процедур прямой и непрямой реваскуляризации наступает раньше (1-3 месяцы после операции) по сравнению с группой изолированной ТМЛР (постепенно нарастает к 6-му месяцу).

10. Положительный эффект хирургического лечения (до 3 лет включительно), заключающийся в улучшении качества жизни и функционального состояния сердца, наблюдается у большинства пациентов: 79.2% - в группе ТМЛР+АКШ и 56.3% - в группе изолированной ТМЛР.

11. В отдаленные сроки наблюдения в группе ТМЛР+АКШ средний ФК стенокардии, количество принимаемого нитроглицерина, количество зон асинергии при ЭхоКГ достоверно ниже, а порог толерантности к физической нагрузке при ВЭМ достоверно выше, чем при изолированном вмешательстве.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вопрос о проведении трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда необходимо решать у больных ИБС с тяжелыми клиническими проявлениями стенокардии и наличием диффузного, окклюзирующего поражения коронарного русла или выраженных изменений дистальных отделов сосудов сердца при коронарографии, не имеющих перспективы для прямой реваскуляризации миокарда.

2. При выявлении сосудов, не пригодных для традиционных хирургических и эндоваскулярных методов лечения, и наличии хоть одной «шунтабельной артерии», для обеспечения полноты реваскуляризации ТМЛР следует сочетать с АКШ.

3. Учитывая исходно тяжелое поражение коронарного русла этой категории пациентов, высокую частоту выявления безболевой ишемии миокарда в ближайшем послеоперационном периоде, всем больным необходима интенсивная антиангинальная терапия в течение первого месяца после вмешательства. Регулярное обследование в дальнейшем позволит осуществить своевременную коррекцию плановой терапии.

4. У пациентов с сочетанными вмешательствами (ТМЛР+АКШ) при возобновлении приступов стенокардии или их учащении после достигнутой клинической ремиссии, рекомендуется провести полный комплекс диагностических мероприятий (включая коронарографию), для оценки степени прогрессирования коронарного атеросклероза и решения вопроса о выборе дальнейшей лечебной тактики.