Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Причины возврата стенокардии и состояние больных при поступлении на повторные операции

на правах рукописи

Касаева Залина Таймуразовна

ПРИЧИНЫ ВОВЗРАТА СТЕНОКАРЛ1Ш И СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ

(14.01.05. - Кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015

Научный руководитель Д.М.11, профессор 11.11. Беришвили

Москва - 2014 г

005557391

005557391

Работа выполнена в ФГБУ Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н.Бакулева.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Беришвили Илья Иосифович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Гиляревский Сергей Руджерович - кафедра клинической фармакологии и терапии ГВОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Доктор медицинских наук, профессор, Сыркин Абрам Львович - заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии Первого Московского Медицинского Государственного университета им. И.М. Сеченова.

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский кардиологический научный — производственный комплекс» МЗ РФ, Москва.

Защита диссертации состоится « »_ 20_ года в «_» часов, на

заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 при ФГБУ Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц - зал №2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук

Газизова Д. III.

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

КА - коронарная артерия

ЛЖ - левый желудочек

JIKA - левая коронарная артерия

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МИРМ - минимальноинвазивная реваскуляризация миокарда

НГ - нитроглицерин

ОИМ - острый инфаркт миокарда

СД - сахарный диабет

ТЛБАП - транслюминапьная балонная ангиопластика

ТМЛР - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Аортокоронарное шунтирование сегодня прочно вошло в арсенал мер, направленных на устранение стенокардии. Однако, как свидетельствуют данные литературы, уже через 1 год после операции закрывается 12-20% венозных шунтов. А в следующие 4-5 лет продолжают закрываться 2-4% шунтов ежегодно. В течение 5-10 лет, вследствие прогрессирования атеросклероза, число окклюзий удваивается, достигая 4-8% в год. К 10 годам после операции - цифра закрывшихся венозных шунтов приближается к 50% (С. Grondin и соавт., 1984; G. Fitzgibbon и соавт., 1986). У больных наблюдается возврат стенокардии и возникает необходимость в повторных операциях (G.Tavilla и R.Dion, 2002; F.van Eck и соавт., 2002).

Впервые интерес к повторным операциям возник в 70-е годы прошлого столетия. Причем, как оказалось, с нарастанием числа АКШ стала расти и необходимость в повторных операциях (J.Craver и соавт.,1996; И.В. Жбанов и Б.В. Шабалкин, 2000; F.van Eck и соавт.,2002; M.Di Mauro, 2005). По данным D.Cosgrove и соавт. (1986) и L.Pelletier (1993) их число растет из года в год и составляет через 5 лет 3%, через 10 лет — 12%, через 12 лет - 17%.

В то же время, повторные операции прямой реваскуляризации миокарда сопровождаются высокой госпитальной летальностью (M.Schmuziger и соавт.,1994; W.Weintraub и соавт.,1995; T.Yau и соавт.,2000; J.Borger и соавт.,2001; F.van Eck и соавт.,2001,2002), высоким числом периоперационных инфарктов миокарда (J.Craver и соавт.,1996; I. Mehta и соавт., 1997), частым повторным возвратом стенокардии (I.Mehta и соавт., 1997; T.Kaul и соавт., 1999), высокой отдаленной летальностью (F.Turner и соавт., 1994; H.Hirose и соавт., 2004; L.Noyez и F.van Eck, 2004) и необходимостью в повторных (3-х и 4-х) вмешательствах (T.Kaul и соавт.,1999). По данным T.Kaul и соавт. (1999) необходимость во второй повторной операции обычно выше, чем в первой (16,8%).

Несмотря на то, что большинство авторов указывают на более короткий симптоматический эффект повторного АКШ, И.В. Жбанов и Б.В. Шабалкин (2000) полагают, что существенных различий в отдаленных результатах первичного и повторного АКШ нет. Между тем, если сказанное можно отнести к результатам повторного АКШ у больных с хорошим дистальным руслом, у больных с редуцированным дистальным коронарным руслом выполнение операций по прямой реваскуляризации миокарда проблематично.

Цель исследования:

изучить причины возврата стенокардии и состояние больных при поступлении на повторные операции.

Задачи исследования:

1. Изучить меняющийся клинико - демографический профиль больных

2. Оценить состояние шунтов

3. Проанализировать состояние коронарных артерий

Научная новизна:

В настоящей работе впервые изучены такие факторы риска как: состояние больных, возраст, сопутствующие заболевания, динамика этих процессов с увеличением сроков после операции. Проанализировано состояние коронарных артерий для изучения возможности выполнения повторной прямой реваскуляризации миокарда.

Праю-ическая значимость работы

Полученные в ходе исследования данные позволяют оптимизировать подходы к повторным хирургическим вмешательствам. Впервые в отечественной литературе изучен и проанализирован клинико -демографический профиль больных, а так же состояния шунтов и коронарных артерий у пациентов поступающих на повторную операцию.

Выявленные особенности в состоянии больных, анатомическом состоянии КА, в значительной мере влияют на подходы к повторным операциям и свидетельствуют о высоком их риске.

Полученные данные возможно широко использовать в практической деятельности различных кардиохирургических центрах и клиниках страны.

Реализация результатов исследования.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную клиническую практику лаборатории ТМЛР, отделения хирургического лечения периферических и коронарных артерий, клинико - диагностического отделения и отделения мини инвазивной хирургии Научного Центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Положения выносимые на защиту.

1. Клинический и демографический профиль больных, поступающих на повторные вмешательства (в сравнении с исходными данными) меняется.

2. У повторных больных достоверно выше возраст, число перенесенных ИМ и потребность в нитратах.

3. В клинике повторных больных выявлено достоверное увеличение класса стенокардии высоких градаций (III, IV - CCS).

4. У больных, поступивших на повторные вмешательства усугубляются показатели сократимости миокарда.

5. У повторных больных значительно и достоверно увеличивается частота сочетания с МФА и СД.

6. Популяция больных, поступающих на повторные вмешательства с годами становится всё тяжелее. Отмечается увеличение факторов риска, определяющих результаты повторных вмешательств.

7. Возврат стенокардии у больных, перенесших АКШ зависит как от прогрессирования атеросклероза в коронарных артериях, так и от несостоятельности шунтов.

8. Начиная с 3-4 года после операции, изменения в дистальном русле шунтированных КА становятся существенными и, в силу их диффузности, приблизительно 40% из них через 5-10 лет после операции становятся «нешунтабельными». Скорость прогрессирования атеросклероза в КА почти в 1,5 раза превышает скорость его прогрессирования в шунтах.

9. В зависимости от показаний, таким больным в качестве повторного вмешательства могут быть предложены альтернативные виды вмешательства.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации представлены и доложены на Х1У-Х1Х Всероссийских съездах (Москва, 2008-2014г) сердечно-сосудистых хирургов), на Х1У-ХУШ ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых(Москва, 2009-2014) (лауреат конкурса докладов молодых ученых на XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов-2012г), на международной конференции «Лазерная медицина XXI века» (Москва, 2009).

Публикации результатов исследования

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 214 страниц машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 59 рисунками, 6 схемами и 15 таблицами. Список использованной литературы содержит 367 наименования, из них: 43 работы отечественных авторов и 324 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

В исследование включены 154 больных, поступивших в Центр с 2008 по 2012 гг. по поводу возврата стенокардии после ранее выполненного хирургического (рентгенэндоваскулярного) вмешательства. Более 90% из них ранее были оперированы в других медицинских учреждениях.

104 из них были после ранее выполненного АКШ, 20 - после МИРМ и 30-после стентирования.

В исследуемую группу вошло 127 мужчин и 27 женщин. Средний возраст больных составил: до первой операции - 53,3 ± 6,29 года; перед повторной операцией - 57,5 ± 6,5. Возраст больных достоверно (р = 0,0038) увеличился

с 53,3 до 57,5 лет. С увеличением возраста изменились и возрастзависимые сопутствующие заболевания, повышающие риск операций. Повторные больные достоверно чаще имели СД (32,6% против 14,0%, р=0,0039) и МФА (41,9% против 25,6%, р=0,024). Они чаще (6,9 против 3,67 табл/сутки, р=0,00062) нуждались в приёме нитроглицерина, имели больший ФК стенокардии (3,46 против 2,9, р=0,0041) и меньшую ОФВ ЛЖ (48,2% против 53,9%, р=0,027). У повторных больных достоверно чаще стал встречаться III ФК стенокардии (р=0,011) и реже (р=0,010) II ФК стенокардии. Достоверной разницы по числу ИМ (69,8% при повторном обращении против 65,1%, р=0,52) в анамнезе не выявлено, не выявлены и различия по частоте наличия АГ (таб.№1). По понятным причинам в группах не изменилось распределение больных по полу.

Таблица М1 - Меняющийся клинический профиль больных, поступающих на повторные вмешательства.

Характеристики До операции После операции Уровень значимости, р

пациентов (Ы = 86)

Пол

муж. 127(79,1%)

жен. 27 (20,9%)

Возраст 53,3 ± 6,29 57,5 ± 6,5 0,0038»

ФК стен.

1 2 (2,3%) 2 (2,3%) 1,0

2 26 (30,2%) 12 (14,0%) 0,0101*

3 30 (34,9%) 40 (46,5%) 0,111

4 28 (32,6%) 32 (37,2) 0,52

АГ 80 (93,0%) 80 (93,0%) 1,0

СД 12(14,0%) 28 (32,6%) 0,0039»

ОФВ ЛЖ % 53,9 ±5,9 48,2 ± 6,5 0,027»

ИМ в анамнезе 56(65,1%) 60 (69,8%) 0,515

Кол-во НТГ 3,67 ± 2,7 6,9 ± 3,8 0,00062'

МФА 22 (25,6%) 36(41,9%) 0,024'

Изучали общеклинические показатели, ФК стенокардии, ОФВ ЛЖ, порог толерантности, потребность в среднесуточном количестве нитроглицерина, перфузию миокарда (по данным синхро-ОФЭКТ с 99тТс-технетрилом), а также физическое и психо-эмоциональное состояние больных по данным анкет 5Р-36. Кроме этого изучали количество повторных госпитализаций и количество повторных инфарктов миокарда.

Результаты собственных исследований. Состояние коронарных артерий.

Изменения в проксимальных сегментах коронарных артерий. Как

оказалось изменения в проксимальном сегменте КА после её шунтирования весьма значимы, что, как правило, с годами приводит к окклюзии КА. Чаще всего она происходит в ДВ и ГТКА.

Как следует из наших данных, через 5 лет после АКШ проксимальная окклюзия КА в среднем составила 30%, а через 10 лет - 50 - 55%. Таким образом в среднем через 5 лет каждый третий больной, а через 10 лет каждый второй больной становится шунтозависимым, что во многом определяет выживаемость больных при повторных вмешательствах: повреждение работающего шунта, единственного определяющего перфузию соответствующей КА может привести к фатальным последствиям. Сказанное еще более значимо, когда речь идет о ПМЖВ.

С учетом того, что в сроки более 10 лет свыше 55% КА окклюзируется в проксимальном сегменте, такие больные не могут быть подвергнуты стентированию. Эти данные представляют практический интерес, поскольку последнее время у больных с возвратом стенокардии все чаще прибегают к стентированию. Согласно нашим данным возможность стентирования КА определяется сроком после операции и чем меньше срок, тем больше вероятность возможности стентирования КА у повторных больных.

Изменения в дистальных отделах в КА. По мере прогрессирования атеросклероза параллельно с изменениями в проксимальном сегменте коронарной артерии происходят диффузные изменения в дистальных сегментах КА, значительно компрометирующих микроциркуляцию в КА -мишенях. Дистальное русло КА в таких случаях сильно редуцировано и не позволяет рассчитывать на адекватное функционирование шунтов, анастомозированных с диффузно измененными КА. Эти изменения не могут

не сказаться на возможностях шунтирования КА и, на наш взгляд, во многом определяют неэффективность повторных операций. Общая картина скорости диффузных изменений в различных сосудах приведена на рис. 1, из которого следует, что этот процесс для всех шунтированных КА практически одинаков и экстенсивно прогрессирует с годами.

Как следует из наших данных через 5 лет после АКШ диффузные изменения в КА в среднем наблюдаются в 20% случаев, а через 10 лет - в 40%.Согласно проведенному анализу эти процессы наиболее интенсивны в ПМЖВ и ПКА и менее всего выражены в ВТК. (Рис. №1).

Рисунок 1. Увеличение процента диффузных изменений в КА с увеличением сроков АКШ.

Упеличтие процента дидЦузных изменений в КА с увеличением сроков после

АКШ

года охп( стар**«

4cpci 5 лет после первичной операции ди^лные изменения в КА в среднем составила 20 через 10 лег-40°',.

Интересно, что при сопоставлении скорости патологических процессов в проксимальных и дистальных сегментах КА выявлено, что отношение изменений в проксимальных сегментах к дистальным в среднем приблизительно составляет 1,4:1,0.(Рис.2). Таким образом ясно, что при отсутствии дистального русла эффективность функционирования шунтов минимальна. Поэтому у таких больных, очевидно, следует прибегать к альтернативным методам реваскуляризации миокарда.

Рисунок №2. Сопоставление скорости патологических процессов в проксимальных и дистальных

сегментах КА.

Поэтому не случайно, что одним из приоритетов выполнения ТМЛР являются повторные вмешательства. Так, согласно данным литературы почти 70% ТМЛР выполняется при повторных вмешательствах.

Согласно нашим данным такая необходимость через 5 лет после АКШ возникает у 20% больных, а через 10 лет - у 40%. Выполнение повторного АКШ в таких ситуациях чревато серьезными осложнениями и высокой летальностью.

Как свидетельствуют представленные данные, равно как и данные литературы на результаты повторных операций негативное воздействие оказывает исходное состояние повторных больных.

Рисунок 3. Общая картина скорости диффузных изменений в различных сосудах.

Таким образом, из основных тенденций повторных больных следует отметить ухудшение клинического и демографического профиля больных. И, очевидно в этой связи необходимо остановиться еще на одной тенденции

сопровождающей возврат стенокардии - усугублении анатомического состояния КА, крайне недостаточно освещенной в литературе.

Основные тенденции в состоянии повторных больных и современных подходов к их лечению очевидно можно свести к трем принципиальным моментам: смене причин повторного поступления больных с возвратом стенокардии, усугублению состояния КА и внедрению современных способов лечения повторных больных - эндоваскулярных вмешательств и альтернативных методов реваскуляризации миокарда.

Как следует из работы G. Gonzales - Stawinski и В. Lytle (2008), со временем стала меняться популяция больных поступающих на повторные операции, стали меняться базовые причины поступления больных на повторные операции. На первом этапе (1967 - 1978) только 28% больных были реоперированы из-за недостаточности шунтов (в среднем через 28 месяцев). На этом этапе часть операций выполнялась из за прогрессирования атеросклероза в нативных КА (55%) (B.Lytle и соавт., 1987; F. Loop и соавт., 1987).

Между 1988 и 1999 гг., почти все больные (92%), поступающие на повторные операции имели недостаточность шунтов. Но она возникла позже (в среднем через 116 месяцев) (B.Lytle и соавт., 1994).

В последней группе эти больные стали поступать на повторную операцию уже в среднем более чем через 10 лет. И основная причина этого уже прогрессирование поражения дистального русла нативных КА В сочетании с поздней недостаточностью шунтов, вызванной атеросклерозом венозных шунтов.

Еще одна очевидная тенденция при возврате стенокардии - увеличение числа стентирований у больных с возвратом стенокардии после АКШ. Однако при этом очень важно учитывать еще один фактор - усугубление состояния КА после стентирования в силу прогрессирования атеросклероза.

С другой стороны изменения в шунтах и нативных КА оставляет все меньше шансов для стентирования (S.Ellis и соавт., 1997).

Здесь очевидно необходимо остановиться на одной очень серьезной тенденции, сопровождающей возврат стенокардии - усугубление анатомического состояния КА.

В заключение по данному разделу работы, очевидно, следует подчеркнуть, что если при выработке должных подходов к диагностике и разработке соответствующей хирургической стратегии выполнения повторных операций на первом этапе удалось достичь определенных успехов, то сегодня за высокий риск повторных операций ответственны принципиально иные факторы. Сюда очевидно следует отнести:

- меняющийся клинический и демографический профиль больных

- их усугубление с увеличением сроков после ранее выполненных операций коронарного шунтирования

- существенное ухудшение анатомического состояния КА в силу прогрессирования атеросклероза.

Возврат стенокардии после различных прямых методов реваскуляризацин миокарда в зависимости от типа использованного кондуита. Сопоставление результатов прямых методов реваскуляризацин миокарда.

В данном разделе работы мы попытались сопоставить результаты выполнения различных прямых методов реваскуляризацин миокарда. Проанализированы результаты АКШ, выполненного в условиях ИК или на работающем сердце, и стентирования.

Как следует из наших данных через 10 лет после АКШ (в условиях ИК) несостоятельными являлись 81% шунтов.

Через 6 лет после стентирования с возвратом стенокардии поступило 67% больных и через 3 года после АКШ (на работающем сердце)

несостоятельными оказались 78,2% шунтов.

Рисунок №4. Свобода возврата стенокардии в зависимости от метода прямой реваскуляризации миокарда Свобода возврата стенокардии в зависимое™ от метода прямого метода прямой реваскуляризации миокарда

Сопоставляя эти данные и анализируя скорость возврата стенокардии после различных прямых методов реваскуляризации миокарда очевидно, что чаще всего и в большей степени возврат стенокардии определяется после миниинвазивных вмешательств и все 100% таких больных поступило на повторную операцию в сроке до 5 лет после операции. Кроме того, представляется важным отметить, что наибольшая скорость возврата стенокардии уже в течение первого года после операции наблюдается у больных, подвергшихся мини инвазивным вмешательствам. Более 50% больных, у которых операции были выполнены на работающем сердце ( по технике ОРСАВ ), уже в течение 12 мес. после операции имели возврат стенокардии. Для сравнения - через 1г. возврат стенокардии после стентирования выявлен только у 30% пациентов. Интересно, что через 1г после АКШ возврат стенокардии крайне редок и по нашим данным не превышает 7-8%. (Рис. №4). Иными словами вероятность возврата стенокардии уже в течение первого года после операций, выполняющихся на работающем сердце очень высока и очевидно это в первую очередь можно объяснить техническими особенностями выполнения операций на сокращающемся сердце. Втрое большая частота возврата стенокардии после

стентирования (по сравнению с АКШ) была обусловлена развитием in stent ресгенозов, в том числе и у больных, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием.

Как следует из этих же данных, возврат стенокардии после стентирования наблюдается в 2 раза быстрее, чем после АКШ. В нашей серии все больные поступили на повторную операцию уже к концу 8 года после стентирования (для сравнения аналогичный срок для АКШ составил 15 лет) (Рис.№4).

Сравнительный анализ эффективности функционирования венозных и артериальных кондуитов.

В последнем разделе работы проанализированы результаты функционирования венозных шунтов и артериальных кондуитов: ЛВГА и ЛА.

Проходимость ЛВГА изучена в сроки до 15 лет. В эти сроки несостоятельность шунтов из ЛВГА составила 95%.

Проходимость лучевой артерии изучена в сроки до 13 лет. В эти сроки несостоятельность кондуитов из лучевой артерии составила 92,9%.

Проходимость v. saphena изучена в сроки до 15 лет. В эти сроки несостоятельность шунтов v. saphena составила 100%.

Как показал анализ наших данных, несостоятельность шунтов из ЛВГА чаще всего определяется в течение первых 2-лет после операции. В эти сроки она чаще обусловлена техническими погрешностями в выделении ЛВГА и выполнении анастомоза. Затем в проходимости ЛВГА наступает некое ПЛАТО и начиная с 6-го года процент несостоятельности ЛВГА растет в зависимости от сроков после операции по убывающей: от 6 до 7 лет на 10%, от 7 до 8 лет на 8%, от 8 до 10 лет на 5%, от 10 до 12 лет на 4%, и на 3% в более поздние сроки.

Согласно нашим данным несостоятельность венозных шунтов сначала экстенсивно растет в сроки до 2-х лет и составляет 30%, затем этот

показатель несколько стабилизируется до 5 лет с последующим ростом в среднем на 10% в год до 8 лет, и на 5% в последующие годы.

Как следует из наших данных, практически на всех этапах частота несостоятельности венозных шунтов выше частоты несостоятельности шунтов из ЛВГА. Исключение составляют первые 2 года, когда несостоятельность шунтов обусловлена не патологическими изменениями в них, а исключительно погрешностями выделения и анастомозирования шунтов.

На наш взгляд, очень интересные данные получены при анализе материалов изучения кондуитов из лучевой артерии. Несостоятельность шунтов из лучевой артерии в первые 4-5 лет достигает 90%. И, как мы полагаем, главным образом это обусловлено неправомочным использованием ЛА для шунтирования КА с невыраженными стенозами.

Учитывая морфологические характеристики шунтов из ЛА при наличии преференциального кровотока по КА (вследствие гемодинамически незначимого стеноза) шунты спазмируются и, как правило, в первые годы после операции они не функционируют (спазмируются, но не окклюзируются). Однако, по мере нарастания стеноза, либо окклюзии КА, с которыми анастомозирован шунт из ЛА, спазм кондуитов нивелируются и кондуит начинает функционировать.

Анализ этих данных позволяет заключить, что наложение анастомоза между ЛА и КА с гемодинамически незначимым стенозом не эффективно. Однако со временем, по мере усугубления стеноза (в результате прогрессирования атеросклероза) в КА, шунты из ЛА начинают функционировать и процент их несостоятельности в более поздние сроки даже ниже, чем у шунтов из ЛВГА, что четко определяется в сроки до 10 лет после операции.

Как следует из анализа наших данных в среднем через 5 лет после

операции несостоятельность шунтов определяется - в 25% случаев, а через 10 лет - в 65% случаев. Причем и через 5 лет, и через 10 лет показатели проходимости шунтов из лучевой артерии оказались вполне сопоставимыми с проходимостью ЛВГА.

В заключение данного раздела работы представляется целесообразно отметить, что нами проанализированы только случаи с возвратом стенокардии и соответственно, неэффективно функционирующими шунтами. Из чего вытекает, что в работе приведены сроки несостоятельности только для неэффективно функционирующих шунтов и, соответственно, - отражены изменения, связанные с морфофункциональными характеристиками различных шунтов. Учет этих особенностей позволяет в будущем тщательно планировать использование тех или иных кондуитов в зависимости от особенностей шунтов и анатомического состояния КА. В работу не вошли материалы по анализу состояния больных с эффективно функционирующими шунтами.

1. Клинический и демографический профиль больных, поступающих на повторные вмешательства (по сравнению с данными перед первой операцией) меняется. Популяция больных, поступающих на повторные вмешательства с годами становится всё тяжелее. Отмечается увеличение факторов риска, определяющих результаты повторных вмешательств.

2. У повторных больных достоверно выше возраст, число перенесенных

Рисунок №5. Несостоятельность шунтов в различные сроки после операции

Выводы.

ИМ и потребность в нитратах. В клинике повторных больных выявлено достоверное увеличение класса стенокардии высоких градаций (III, IV -CCS).Y больных, поступивших на повторные вмешательства усугубляются показатели сократимости миокарда. У повторных больных значительно и достоверно увеличивается частота сочетания с МФА и СД.

3. Возврат стенокардии у больных, перенесших АКШ, зависит как от прогрессирования атеросклероза в шунтах, так и от прогрессирования атеросклероза в коронарных артериях. Начиная с 3-4 года после операции изменения в дистальном русле шунтированных КА становятся существенными и в силу диффузности изменений в дистальном русле приблизительно 40% из них через 5-10 лет после операции становятся «нешунтабельными». Скорость прогрессирования атеросклероза в КА почти в 1,5 раза превышает скорость его прогрессирования в шунтах.

4. В зависимости от сложившейся ситуации с учетом демографических и клинических показателей, а также в зависимости от состояния КА и, соответственно, сроков после первого вмешательства тактика лечения повторных больных должная варьировать.

5. В зависимости от показаний больным с диффузным поражением КА в качестве повторного вмешательства могут быть предложены только альтернативные виды вмешательства.

Практические рекомендации.

1. С учетом прогрессирования практически всех существующих факторов риска определение тактики повторных вмешательств должно учитывать ухудшающийся клинический и демографический профиль больных.

2. Стратегия хирургических вмешательств у повторных больных должна опираться на оценку меняющихся анатомических показателей шунтов и КА.

2.1 В случаях принятия решения прямой хирургической реваскуляризации миокарда следует учитывать сроки после операции, а также

шунтозависимость больных в сроки более 5 лет после первой операции.

2.2 Эндоваскулярные вмешательства не выполнимы у больных с проксимальными окклюзиями КА и сопряжены с уменьшением их эффективности при выраженных диффузных изменениях в дистальных сегментах КА.

2.3 При диффузных изменениях в дистальных сегментах КА очевидно в качестве приемлемой альтернативы следует рассматривать выполнение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации.

2.4 В ряде случаев выполнение ни одного из хирургических и эндоваскулярных методов не представляется возможным. В таких случаях повторные больные подлежат только медикаментозному лечению.

3. Результаты прямых методов реваскуляризации различны. При планировании первичных операций следует принимать во внимание преимущества АКШ перед стентированием.

4. С учетом особенностей JIA. И её применение у больных с незрелыми стенозами не представляется целесообразным.

5. Очевидно, миниинвазивные вмешательства следует выполнять только в специализированных центрах.

Список опубликованных работ.

1. Бокерия JI.A., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Вахромеева М.Н., Никитин Е.С., Старостин М.В., Глушкова И.В., Солнышков И.В., Сарджвеладзе Э.Г., Игнатьева Ю.В., Касаева З.А., Гусев П.В. Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение. (XIV Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов). Тезисы. Москва, 2008г. т.9, №3 с. 65.

2. Бокерия JI.A., Беришвили И.И., Солнышков И.В., Козаева М.Т.,

Касаева З.Т. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, ангиогенные факторы и стволовые клетки у повторных больных ишемической болезнью сердца. Ближайшие и отдаленные результаты. В сб. Клеточные технологии и регенеративная медицина в хирургии и трансплантологии. Москва, 2009, с.20-22

3. Бокерия JI.A., Беришвили И.И., Brend von Specht, Вахромеева М.Н., Сарджвеладзе Э.Г., Козаева М.Т., Касаева З.Т., Гусев П.В., Игнатьева Ю.В. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с ангиогенными факторами. Результаты и эффективность. В сб. Клеточные технологии и регенеративная медицина в хирургии и трансплантологии. Москва, 2009, с.36-38

4. JI.A. Бокерия, И.И.Беришвили, М.Н.Вахромеева, И.В.Солнышков, З.Т. Касаева. Результаты ТМЛР у больных с возвратом стенокардии после ранее выполненного АКШ или стентирования. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение. XVIII Ежегодная сессия научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. 2009. т. 10, №3: с. 39.

5. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Солнышков И.В., Гусев П.В., Козаева М.Т., Игнатьева Ю.В., Касаева З.Т. Многолетний опыт выполнения ТМЛР у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий. «Лазерная медицина XXI века» (9-10 июня 2009г). Москва, 2009, с.26-27.

6. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Солнышков И.В., Сарджвелажзе Э.Г., Гусев П.В., Касаева З.Т., Игнатьева Ю.В. Повторные операции ТМЛР у больных ИБС с возвратом стенокардии после ранее выполненной прямой реваскуляризации миокарда. «Лазерная медицина XXI века» (9-10 июня 2009г). Москва, 2009, с.21.

7. I.I. Berishvili, L.E. Chvichia, M.T.Kozaeva, P.V.Gusev, Y.V.Ignatieva, and Z. T. Kasaeva «New Laser applications for cardiac surgery» Topical problems of Biobhotonics, Abstracts. Nizhny Novgorod, 19-24 July,2009. P.335.

8. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева M.H., Солнышков И.В., Сарджвеладзе Э.Г., Гусев П.В., Касаева З.Т., Игнатьева Ю.В.Результаты повторных операций ТМЛР у больных ИБС с возвратом стенокардии после ранее выполненной прямой реваскуляризации миокарда. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение. Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов 2009, т. 10, № 6: с.66.

9. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Солнышков И.В., Сарджвеладзе Э.Г., Козаева М.Т., Касаева З.Т., Гусев П.В., Игнатьева Ю.В. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Проспективное исследование. Опыт одного центра. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно -сосудистые заболевания». Приложение. Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов 2009 , т. 10, № 6: с.66.

10. Беришвили И.И., Касаева З.Т., Схиртладзе И.Д. Состояние больных с возвратом стенокардии, после ранее выполненной прямой реваскуляризации миокарда.Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение. Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно -сосудистых хирургов 2009 , т.Ю, № 6: с.72.

11. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Солнышков И.В., Хвичия Л.Э., Касаева З.Т., Гусев П.В. Повторные операции у больных ишемической болезнью сердца. Современное состояние проблемы (метаанализ). Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н.Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Москва, 2009,т.Ю, №3 с.5 - 27.

12. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Старостин М.В.,

Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Козаева М.Т., Игнатьева Ю.В., Гусев П.В., Касаева З.Т. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с помощью высокоэнергетического С02 лазера. Опыт 600 операций. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение XIV ежегодная сессия научного центра сердечно - сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференции молодых ученых. 2010 , т.11, Кг 3: с.ЗЗ.

13. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Хвичия Л.Э., Касаева З.Т., Схиртладзе И.Д. Состояние шунтов и коронарных артерий у больных с возвратом стенокардии при поступлении на повторные вмешательства. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение XVI Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. 2010, т.11, №6: с.54.

14. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.В., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Солнышков И.В., Гусев П.В., Козаева М.Т., Игнатьева Ю.В., Касеава З.Т. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в изолированном виде или в сочетании с прямыми и непрямыми методами реваскуляризации миокарда у первичных и повторных больных. Анналы хирургии. 2010, №1:с.51 - 54.

15. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.В., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Козаева М.Т., Гусев П.В., Игнатьева Ю.В., Касеава З.Т. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Проспективное исследование. Опыт одного центра. Анналы хирургии. 2010, №3:с.59- 61.

16. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.В., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., САрджвеладзе Э.Г., Солнышков И.В., Семенов М.Х., Козаева М.Т., Гусев П.В., Игнатьева Ю.В., Касеава З.Т. 700 операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Результаты

многолетнего применения ТМЛР. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2010. т.11, №6: с. 54.

17. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Касаева З.Т., Семенов М.Х., Гусев П.В. Общее состояние больных ИБС и состояние коронарного русла у пациентов, планируемых на повторные хирургическое вмешательство по поводу возврата стенокардии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «сердечно-сосудистые заболевания». Семнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2011.Т12. № 6: стр.72.

18.Бокерия Л.А.,Беривили И.И.,Вахромеева М.Н.,Старостин М.В.,Хвичия Л.Э.,Глушкова И.В.,Сарджвеладзе Э.Г.,Солнышков И.В., Семенов М.Х.,Козаева М.Т.,Гусев П.В.,Игнатьева Ю.В., Касаева З.Т. 700 операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Результаты многолетнего применения ТМЛР. Анналы хирургии. 2011 ,№3:56-58

19. Касаева З.Т., Пилипенко И.В. Меняющийся профиль больных ИБС, поступающих на повторные вмешательства по реваскуляризации миокарда. Первая всероссийская научная конференция молодых ученых - медиков «инновационные технологии в медицине XXI века». Тезисы, Москва, 2012, сс.7-8.

20. Касаева З.Т. Возврат стенокардии у больных ИБС после выполнения различных методов прямой реваскуляризации миокарда. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение. Восемнадцатый всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. 2012 , Т.13, № 6: с.290.

21. Касаева З.Т., Беришвили И.И. Общее клиническое и демографическое состояние больных с возвратом стенокардии после ранее выполненной прямой реваскуляризации миокарда (АКШ, ТЛБАП). В материалах XVI

Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Сердечно-сосудистые заболевания.2012,Т.13.№:с 57

22. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Касаева З.Т. Частота возврата стенокардии у больных ИБС после выполнения различных методов прямой реваскуляризации миокарда. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно — сосудистые заболевания». Приложение. Восемнадцатый всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. 2012 , Т.13, № 6: с.48.

23. Беришвили И.И., Касаева З.Т., Пилипенко И.В. Сравнение клинического и демографического состояний больных перед первичными и повторными операциями у больных ИБС. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение. Восемнадцатый всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. 2012 , Т.13, №6: с.56.

24. Беришвили И.И., Касаева З.Т., Хвичия Л.Э., Вахромеева М.Н. Сравнение несостоятельности аутоартериальных (ЛВГА) и венозных шунтов в различные сроки после АКШ. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение. Восемнадцатый всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. 2012 , Т.13, № 6: с.56.

25. Беришвили И.И., Гаврюшин С.С., Хвичия Л.Э., Гусев П.В., Вахромеева М.Н., Касаева З.Т. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: факторы риска. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение. Восемнадцатый всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. 2012 , Т.13, № 6: с.49.

Подписано в печать:

28.11.2014

Заказ № 10441 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru