Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Трансмаксиллярный трансиазальный доступ к опухолям основания черепа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

1 г. - ^ 1 . /

На правах рукописи

Кадии Лев Абрамович

Трансмаксиллярный трансназальный доступ к опухолям основания черепа.

г

14.00.28. - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии РМАПО, зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор О.Н.ДРЕВАЛЬ.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ; - доктор медицинских наук

Ю.А.ГРИГОРЯН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

- доктор медицинских наук

В. А.ЧЕРЕКАЕВ

доктор медицинских наук

Ю.И.АНТОНОВ

- ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН (г.Москва)

заседании диссертационного совета Д 001.025.01 в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН по адресу 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко

Защита состоится «_»

2002 г. в

часов на

РАМН.

Автореферат разослан «_»

2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ф. А. СЕРБИНЕНКО

Общая характеристика работы.

Актуальность работы. За последние два десятилетия хирургия основания черепа получила широкое распространение. Вариабельность опухолевых поражений, локализующихся в различных отделах основания черепа и распространяющихся не только интракраниально, но и в сторону носоротоглотки, привела к разработке большого числа микрохирургических методик удаления патологических новообразований (Н.С.Благовещенская с соавт., 1970; А.Г.Винокуров, 1998; Ю.А.Григорян с соавт., 1998; J.C.Price, 1986; Lalwani et al., 1992).

Анатомические особенности основания черепа с проходящими через него нервными и сосудистыми структурами представляют собой значительные ограничения для проведении хирургических подходов. Многие новообразования данной локализации до недавнего времени считались неоперабельными, и летальность при них достигала высоких цифр (C.B.Блинков с соавт., 1998; А.Н.Коновалов с соавт., 1998; В.А.Черекаев с соавт., 1998; Al.Rhoton et al., 1979; N.Arita et al., 1989.).

Несмотря на многообразие хирургических методик, наблюдается постоянное совершенствование существующих и разработка новых подходов к опухолям основания черепа. К сожалению, ни один из известных доступов не является идеальным. В частности, группа транскраниальных подходов к основанию черепа предполагает краниотомию, что негативно сказывается на эффекте проведенной операции вследствие тракции и компрессии вещества мозга. Трансфациальные доступы также имеют большое количество разнообразных недостатков, представленных ограниченностью обзора, высокой потенциальной возможностью инфицирования,

косметическими дефектами (J.M.Capezudo et al., 1981; P.Mcl.Black, et al., 1987; R.E.Decker, 1991; C.L.Solero et al., 2000).

Трансоральный и трансцервикальный доступы адекватно обнажают только средний и нижний отделы скат. Также имеется риск заражения оральной флорой при трансоральном доступе и поражения каудальной группы нервов при трансцервикальном подходе. Транссептальный-транссфеноидальный и трансантральный доступы имеют существенные ограничения обзора лобным отростком верхней челюсти и латеральной стенкой носа. Доступы через одностороннюю максиллэктомию могут осложняться выпадением зубов, септическими и трофическими нарушениями костного лоскута, тризмом. При поднижнечелюстном доступе нередко развитие аномалий прикуса. Транс назальный и транснебный доступы не рекомендуются как самостоятельные из-за выраженной ограниченности обзора (E.R.Laws, 1976; S.W.Watson, 1982; J.Nabe-Nielsen, 1989; J.P.Bebear et al., 1992; l.Ciric et al., 1997).

Проблема выбора оптимального трансфациального доступа к опухолям основания черепа по следующим критериям: 1) минимальной травматизации сосудисто-нервных образований, 2) полноте визуализации области оперативного вмешательства, 3) манипуляционной свободе хирурга, 4) косметическому эффекту, до сих пор остается нерешенной.

Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Целью настоящей работы является анатомическое обоснование и оценка эффективности клинического применения

трансмаксиллярного трансназального доступа при удалении опухолей основания черепа.

Задачи работы:

!. исследование микрохирургических особенностей строения основания черепа для проведения трансмаксиллярного трансназального подхода.

2. исследование клинических проявлений опухолей основания черепа.

3. оценка диагностической значимости КТ и МРТ данных при опухолях основания черепа.

4. разработка методики трансмаксиллярного трансназального удаления опухолей основания черепа.

5. оценка результатов трансмаксиллярного трансназального удаления опухолей основания черепа по клиническим, КТ и МРТ данным.

Научная новизна.

Исследование анатомо-топографических взаимоотношений костных и нейроваскулярных структур основания черепа и лицевого скелета позволило разработать трансмаксиллярный трансназальный доступ к медиальным и нижним отделам кавернозного синуса, крылонебной ямке, скату основной кости.

Детальная разработка этапов трансмаксиллярного трансназалыюго подхода привела к усовершенствованию данной методики и снизила

риск послеоперационных осложнений при удалении опухолей основания черепа.

Клиническое использование трансмаксиллярного трансназального доступа показало возможность полноценной визуализации и удаления опухолей с сохранением нейроваскулярных структур основания черепа.

Применение трансмаксиллярного трансназального доступа наиболее целесообразно при опухолях экстрадуральной локализации, расположенных в срединных отделах основания черепа и распространяющихся в придаточные пазухи носа и глазницы.

Практическая значимость работы.

Разработка на анатомическом материале трансмаксиллярного трансназального подхода позволяет определить его возможности в доступе к опухолям основания черепа и уточнить показания к его применению в клинической практике.

Внедрение в клиническую практику разработанного трансмаксиллярного трансназального доступа позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с труднодоступными опухолями основания черепа.

Проведенная оценка результатов удаления опухолей основания черепа трансмаксиллярным трансназальным доступом доказывает его эффективность и необходимость внедрения в клиническую практику.

Разработанный на анатомических препаратах трансмаксиллярный трансназальный доступ к опухолям основания черепа внедрен в клиническую практику нейрохирургического отделения Городской клинической больницы им.Боткина, нейрохирургического отделения Клинической Больницы №1 Государственного Медицинского Центра Министерства

Здравоохранения РФ, в педагогическую практику кафедры нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Министерства Здравоохранения РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности анатомо-топографического строения лицевого скелета позволяют осуществить трансмаксиллярный трансназальный доступ к нейроваскулярным структурам основания черепа.

2. Клинические и радиологические данные обеспечивают дооперационную оценку характера и распространенности опухолевого процесса, а также выбор оперативной тактики взависимости от локализации новообразования и степени вовлечения нейроваскулярных структур основания черепа в патологический процесс.

3. Трансмаксиллярный трансназальный доступ обеспечивает удаление опухолей основания черепа, сохраняя достаточную манипуляиионную свободу хирурга и адекватную визуализацию структур основания черепа.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на III научной сессии РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины» (Москва, 1999), научно-практической конференции «20 лет нейрохирургии в г.Сочи» (Сочи, 2000), научно-практической конференции «Современная нейрохирургия - достижения, проблемы, пути развития»

(Пермь, 2001), научно-практической конференции кафедры нейрохирургии РМАПО (Москва, 2001).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах, иллюстрирована 83 рисунками и 9 таблицами. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературных источников и приложения. Указатель литературы содержит 26 отечественных и 104 иностранных источников.

Содержание работы.

Характеристика материала и методы исследования.

Трансмаксиллярный трансназальный доступ к опухолям основания черепа был отработан на блок-препаратах, приготовленных по специальной методике. Разработанный подход был внедрен в клиническую практику. В связи с этим материал, на основании которого выполнена данная работа, представлен анатомическими и клиническими исследованиями.

Анатомические исследования проводились на 15 препаратах, изъятых во время аутопсии у людей, при жизни не имевших опухолей основания черепа. Препараты представляли участок основания черепа, передней границей которого являлась задняя поверхность верхнечелюстных пазух, боковые границы проходили по латеральным отделам больших крыльев основной кости, по верхушке пирамиды височной кости и включали овальные отверстия. Задней границей препаратов являлся скат основной кости. Материал фиксировался в

течении 14-21 дня в 10% растворе формалина, и впоследствие 12 препаратов были использованы для отработки доступа. Исследование анатомических структур и моделирование оперативного подхода проводились с помощью операционного микроскопа, нейрохирургического инструментария и высокоскоростной дрели. 3 блок-препарата после декальцинации и обезвоживания в спиртах восходящей концентрации заливались в парафин. Серийные гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивались гематоксилин-эозином и по ван Гизону с целью наиболее полной визуализации сосудисто-нервных образований, их топографических отношений со структурами лицевого скелета и основания черепа. Компьютерное моделирование этапов оперативного доступа в трехмерном изображении осуществлялось с помощью компьютерной рабочей станции фирмы «General Electric» с программным обеспечением для построения объемной реконструкции.

Материал клинического исследования представлен 19 пациентами с опухолями основания черепа различной локализации, которым в период с 1994 по 2000 гг. произведено 20 операций по удалению новообразований.

12 пациентам при поступлении произведена магнитно-резонансная томография, 6 пациентам выполнена магнитно-резонансная и компьютерная томография для уточнения повреждения костных структур основания черепа и лицевого скелета, 1 пациент был обследован только с помощью компьютерной томографии. Двум пациентам дополнительно произведена MP - ангиография.

Общее число микрохирургических операций составило 20 с учетом повторного вмешательства в 1 случае. Всего оперировано 10

женщин и 9 мужчин в возрасте от 15 до 57 лет (средний возраст - 36 лет). Хирургические операции производились с помощью операционного микроскопа «Оргш-6 БН» с использованием микрохирургического набора фирмы «АеэстЛар», высокоскоростной дрели фирмы «Аезси1ар».

Различные этапы подготовки препаратов, микрохирургических вмешательств, интраоперационные находки документировались с помощью фотографической приставки к операционному микроскопу.

Клинические проявления у оперированных 19 пациентов были представлены четырьмя основными группами симптомов: носовыми, слуховыми, глазничными и неврологическими.

В группу назальных симптомов включены одно- (6 случаев) и двухстороннее (4 случая) ощущение заложенности носа и нарушение носового дыхания, различные по характеру выделения из носовых ходов (слизистые, слизисто-гнойные, гнойные) и носовые кровотечения. Нарушение обоняния, отмеченное у 6 пациентов, было вызвано как нарушением носового дыхания, так и распространением опухоли на слизистую оболочку решетчатой кости с деструкцией обонятельных хеморецепторов. В большинстве случаев носовые кровотечения носили периодический умеренный характер, и лишь в одном наблюдении кровотечение было интенсивным, что потребовало осуществления срочной тампонады носа с развитием последующей постгеморрагической анемии.

Слуховые симптомы возникали вследствие нарушения дренажной функции евстахиевой трубы опухолевой тканью и были представлены ощущением заложенности в ухе, снижением слуха и болью. Указанные клинические проявления имели односторонний

характер у 7 пациентов, в 2 случаях отмечалась двусторонняя симптоматика. Жалобы на периодическое нарушение слуха предъявляли 3 пациентов, постоянно слух был снижен в 4 наблюдениях, из которых в 3 случаях имелись болевые ощущения в ухе. В 1 из наших наблюдений опухоль основания черепа манифестировалась клинической картиной гнойного среднего отита из-за перекрытия евстахиевой трубы и больная подверглась хирургическому вмешательству на среднем ухе.

Симптомы поражения глазницы и ее содержимого у 9 больных были представлены различными клиническими вариантами, обусловленными непосредственным внедрением опухолевого узла в орбитальную полость. Наиболее часто отмечался экзофтальм (5 больных), отличительной особенностью которого являлись отсутствие костных деструктивных изменений лицевого скелета, вызванный венозным застоем в орбите из-за нарушения проходимости кавернозного синуса и глазничных вен. Экзофтальм, сопровождающийся деструкцией стенок орбиты отмечен в 4 случаях, из них грубой деформацией костей лицевого скелета в 2 случаях. Нарушения движения глазного яблока, сопровождающиеся диплопией сопровождали все указанные наблюдения. Офтальмоскопически в этих группах больных выявлялись застойные явления на глазном дне у 4 пациентов, сужение полей зрения у 5 пациентов, у 1 пациента имелся двусторонний амавроз из-за опухолевого прорастания в каналы зрительных нервов и интраканальной компрессии нервных волокон.

Снижение корнеальных рефлексов выявлено в 7 наблюдениях, одностороннее нарушение зрачковых реакций у 3 пациентов, хемоз был выявлен в 4 случаях.

Неврологические нарушения, обусловленные компрессией и (или) инфильтрацией опухолевой тканью лицевого скелета, были представлены в анализируемом материале различной степени парезами ветвей тройничного нерва. Наиболее часто (4 случая) отмечалось поражение подглазничного нерва, возникающее в результате сдавления или разрушения нервного ствола опухолью в гайморовой пазухе. Клинические симптомы заключались в возникновении боли, парестезий и гипестезяи в щеке, крыле носа, верхней губе и передних 4-х зубах. В данном клиническом материале опухолевое поражение третьей ветви тройничного нерва в подвисочной области после выхода из овального отверстия не встречалось, Сочетанное поражение второй и третьей ветви отмечено в 2 случаях. Односторонняя нейропатия проявлялась сенсорными феноменами и дополнялась гипо- или атрофией жевательных мышц (5 наблюдений). Изменение вкуса отмечалось 2 пациентами и было обусловлено нейродистрофическими изменения слизистой оболочки ротовой полости вследствие поражения мандибулярной ветви тройничного нерва. Поражение других черепномозговых нервов вне краниальной полости отмечено только у 2 пациентов. В 1 из них выявлен парез подъязычного нерва с девиацией, фибрилляциями и гипотрофией языка, а во втором - парез блуждающего нерва с нарушением глотания и фонации. В этих наблюдениях обнаружено латерализованное каудальное распространение опухолевой ткани по скату черепа.

Всем пациентам была произведена компьютерная и (или) магнитно-резонансная томография для уточнения распространенности патологического процесса и планирования хирургического вмешательства. При КТ наиболее полно отображалось

взаимоотношение новообразования с костными структурами основания черепа, степень их деструкции; при МРТ визуализировались нейро-васкулярные структуры экстра-и интракраниальной локализации, степень их вовлечения в опухолевый процесс. В работе представлен сравнительный анализ КГ и МРТ данных доброкачественных и злокачественных образований основания черепа, особенности их визуализации взависимости от гистологической картины.

Проведенное нейроанатомическое исследование позволило уточнить особенности строения основания черепа для практического применения доступа, подготовить варианты хирургических манипуляций при предполагаемых осложнениях, разработать технические нюансы взависимости от локализации опухоли в конкретном случае.

Техника оперативного вмешательства.

Для удобства оценки хирургического вмешательства трансмаксиллярный трансназальный подход к опухолям основания черепа можно разделить на четыре этапа: 1) антромаксиллярный, 2) назальный, 3) сфеноидально-кавернозный, 4) кливусный.

Выполнение антромаксиллярного этапа заключается в сублабиалыюм доступе к верхнечелюстной пазухе и крылонебной ямке с сохранением инфраорбитального нерва, визуализацией нервно-сосудистых образований крылонебной ямки. Возможен доступ к круглому отверстию основания черепа, руководствуясь, как направляющим, ходом инфраорбитального нерва.

При назальном этапе доступа, после резекции латеральной стенки носовой полости, выполняется удаление носовых раковин и формируется большая полость через которую возможен подход к

медиальной стенке контралатералыгай орбиты, решетчатой и основной кости.

Сфенокавернозный этап включает резекцию передней стенки основной пазухи с удалением ее слизистой. На данном этапе возможно проведение декомпрессии канала зрительного нерва, а после резекции латеральной стенки основной пазухи достижима медиальная стенка кавернозного синуса.

На кливусном этапе доступа доступна средняя и частично нижняя треть ската, а после удаления задней стенки пазухи основной кости визуализируется твердая мозговая оболочка базальных отделов задней черепной ямки.

На конечном этапе трансмаксиллярного трансназального подхода формируется единая полость, представленная гайморовой пазухой и обоими носовыми ходами, передние границы которой образованы латеральным краем резекции верхней челюсти и грушевидным отверстием.

Опухолевая ткань удаляется отдельными фрагментами с помощью конхотомов, кюреток и аспирации взависимости от ее плотности. Резекция проводится до границы с неизмененными костньми структурами, однако в случаях инфильтративного роста злокачественных новообразований, операция ограничивается удалением основной массы опухоли без попыток ее тотального иссечения. Кровотечение из прилежащих к опухоли костных структур останавливалось временной тампонадой, а сравнительно крупные артериальные источники кровоснабжения, представленные крылонебной и этмоидальными артериями, коагулируются. Удаление опухолевых узлов, расположенных внутри глазницы, осуществляется

после дополнительной резекции стенки орбиты с иссечением надкостнично-фиброзной капсулы до появления жировой клетчатки. После резекции опухолей, разрушающих решетчатую кость, обнажается твердая мозговая оболочка передней черепной ямки, целостность которой желательно сохранить для предотвращения послеоперационной ликвореи.

Образованная после резекции опухоли операционная полость тампонируется мазевыми марлевыми тампонами, выводимыми через оба носовых хода. Во время тампонады остатки костного и хрящевого отделов носовой перегородки вместе с отслоенной слизистой оболочкой устанавливается по средней линии. Оперативное вмешательство завершается отдельными швами кетгутом сублабиального разреза слизистой оболочки.

При вскрытии субарахноидального пространства во время операции устанавливается люмбальный дренаж на 3-5 дней или проводятся ежедневные разгрузочные люмбальные пункции. Всем больным в ближайшем послеоперационном периоде назначается профилактическая антибактериальная терапия. Мазевые тампоны удаляются на 4-6 послеоперационный день, а скудные серозно-геморрагические выделения из носовых ходов обычно прекращались спустя 9-12 суток. Для улучшения регенерации слизистых оболочек применяется трансназальное введение масляных капель.

Результаты исследования.

Трансмаксиллярное трансназальное удаление опухолей основания черепа производилось как в одностороннем, так и в двустороннем вариантах. Односторонний подход использовался в 17 случаях - 9 справа, 8 - слева. Двусторонний доступ - в 2 случаях.

По гистологической структуре опухоли были представлены различными формами рака в 9 случаях, хордомами - в 2, полипами - в 2, менингиомами в 2, папилломой, неврилеммомой, ангиофибромой и гранулематозным воспалением в остальных 4 наблюдениях.

Степень радикальности удаления опухоли определялась при контрольном радиологическом исследовании, при этом тотальным удалением считалось отсутствие на КТ и МРТ остатков опухоли, субтотальным менее V4 от дооперационного объема, а остальные случаи были отнесены к частичному удалению. По указанным параметрам выявлено, что тотально опухоль была удалена в 8 случаях, субтогально - в 9, частично - в 2 случаях.

При анализе интра-и послеоперационных осложнений было выявлено повреждение ветвей интракавернозного отдела ВСА в 2 случаях, послеоперационная ликворея в 2 случаях, летальный исход в результате тромбоэмболии ветвей легочной артерии в 1 случае.

Анализ неврологических симптомов в ближайшем периоде после хирургического вмешательства выявил уменьшение или исчезновения экзофтальма во всех 9 наблюдениях. Парез отводящего нерва полностью регрессировал в 2 случаях из 5. Мидриаз у пациентов с поражением глазодвигательного нерва оставался на дооперационном уровне. В 12 случаях отмечалось полное исчезновение или значительное снижение интенсивности болевого синдрома. У 1

пациента выраженность лицевой боли вследствие разрушения I, II ветвей тройничного нерва опухолью осталась неизменной и спустя 3 недели проведена ультразвуковая деструкция тригеминальных стволовых ядерных образований, полностью устранившая деафферентационный болевой синдром.

Пациентам со злокачественными новообразованиями проводилась лучевая и/или химиотерапия. Летальный исход в отдаленном периоде отмечен в 5 наблюдениях вследствие генерализации опухолевого процесса. В 1 случае наблюдался продолженный рост менингиомы основания черепа через 4 года после операции.

Трансмаксиллярный трансназальный подход наиболее целесообразен при экстрадуральной локализации опухолей основания черепа. Данным оперативным доступом возможно удаление опухолей решетчатой кости, медиальных и нижних отделов глазницы, основной пазухи и ската, а также гайморовой и носовой полостей. Представленная хирургическая методика может быть также использована при распространенных экстра-интракраниальных новообразованиях как один из этапов комплексного хирургического вмешательства.

выводы

1. Анатомо-топографические взаимоотношения костных и нейроваскулярных структур лицевого скелета и основания черепа позволяют осуществить трансмаксиллярный трансназальный доступ к глазнице, крылонебной ямке, кавернозному синусу, скату, зрительному нерву.

2. Клинические проявления опухолей основания черепа представлены разнообразными синдромами (назальные, слуховые, глазничные, неврологические), манифестирующимися вследствие опухолевой инвазии в различные отделы лицевого скелета.

3. Результаты компьютерной томографии наиболее полно отображают взаимоотношения новообразования с костными структурами основания черепа, степень их деструкции; магнитно-резонансная томография визуализирует нейроваскулярные структуры экстра-и интракраниальной локализации, их вовлечение в опухолевый процесс.

4. Трансмаксиллярный трансиазальный доступ обеспечивает достаточно широкий обзор структур основания черепа и позволяет проводить адекватные хирургические манипуляции в глубоком операционном поле, а также характеризуется отсутствием косметических дефектов в послеоперационном периоде.

5. Использование трансмаксиллярного трансназального доступа возможно при опухолях преимущественно экстрадуральной

локализации, расположенных в срединных отделах основания черепа и распространяющихся в придаточные пазухи носа и глазницы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима тщательная клинико-рентгенологическая оценка расположения опухолевого процесса основания черепа при планировании трансмаксиллярного трансназального доступа.

2. При выполнении антромаксиллярного этапа целесообразно мобилизовать или коагулировать крылонебную артерию для профилактики интраоперационного кровотечения.

3. На назальном этапе операции возможно удаление опухолевой ткани в контралатеральной глазнице и верхнечелюстной пазухе.

4. При удалении слизистой оболочки сфеноидальной пазухи возможно повреждение сонных артерий и зрительных нервов при отсутствии костных стенок соответствующих каналов.

5. Применение транмаксиллярного трансназального доступа наиболее целесообразно при экстрадуральном расположении срединных опухолей лицевого скелета и основания черепа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сублабиальный трансфациальный доступ к опухолям основания черепа // Сборник научных трудов РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины». Москва, 1999. - С. 321-322. Соавт. Ю.А.Григорян.

2. Максиллоназальный доступ к опухолям основания черепа /У Научно-практическая конференция, посвященная 20-летию организации нейрохирургической службы в г.Сочи (тезисы). Сочи, 2000. - С.66-67. Соавт. Ю.А.Григорян.

3. Опыт трансмаксиллярного трансназального удаления опухолей основания черепа // Научно-практическая конференция "Современная нейрохирургия - достижения проблемы, пути развитая." Пермь, 2001. - С. 5-7. Соавт. Ю.А.Григорян.

4. Трансфациальная резекция опухолей основания черепа // Нейрохирургия. - 2002. -N.3. (в печати). Соавт. Ю.А.Григорян.