Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Дифференцированное применение трансглабеллярного трансэтмоидального доступа в хирургическом лечении больших и гигантских опухолей селлярного региона

На правах рукописи

РЗАЕВ Джамиль Афет оглы

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСГЛАБЕЛЛЯРНОГО ТРАНСЭТМОИДАЛЬНОГО ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ОПУХОЛЕЙ СОЛЯРНОГО РЕГИОНА

14.00.28. - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Шулёв Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Емельянович Олюшин Доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Григорян

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский нейрохирургический институт имени академика Н. Н. Бурденко.

Зашита состоится 20 июня 2005 года в_ часов на заседании

Диссертационного совета Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (194044, г. С-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан « » мая 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В. К. Шамрей

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Опухоли зоны турецкого седла, по данным различных авторов, составляют значительную группу (Greenberg M.S.,2002). Частота встречаемости аденом гипофиза составляет от 13% до 18% всех интракраниальных опухолей (Б.В. Гайдар. 2002: Kovacs K.et al. 1986; W.T. Couldwell, 1999; Krisht A. F., 1999). Частота краниофарингиом от 2, 5 до 4% всех опухолей головного мозга (Коновалов А.Н., 2002; Kernohan J.W., 1971; U. Ture, A.F. Krisht, 1999; M.S. Greenberg, 2001; J. Astrup, 2003). Реже в этой анатомической зоне встречаются кисты кармана Ратке, менингиомы, хордомы, хондросаркомы, глиомы, гамартомы, эпидермоидные и дермоидные кисты, метастатические опухоли.

Методы и способы удаления опухолей селлярного региона описаны в многочисленных руководствах (Hardy J., 1971; Wilson СВ., 1990; Hardy J., 1991; Landolt A.M.,1997; Tindall G.T. et al, 1998; Greenberg M.S., 2001; E. Sander Connolly, 2001; Kanno Т., 2002). Большое распространение в последнее десятилетие получили трансназальные эндоскопические подходы к турецкому седлу (Jho H.-D. et al 1997,1999; Тео С, 1997; DeDivitiis E.,2003). В хирургическом лечении небольших опухолей зоны турецкого седла транссептальный и эндоскопический трансназальный подходы являются наиболее предпочтительными. В выборе доступа у пациентов с большими или гигантскими опухолями этой зоны существуют определенные сложности (О. Al-Mefty, 2005). Описан ряд трансбазальных и субкраниальных доступов к большим и гигантским опухолям переднемедиальной локализации (Derome P., 1988; Sekhar L.N., 1992, Brahma В.,2003). В публикациях последних лет сформулированы преимущества и недостатки каждого доступа к центральной зоне передних отделов основания черепа (Kaushik D.et aL,2001;Mortini P., Sekhar L.N.,2003). Однако все они весьма травматичны. Литературные данные о минимально-инвазивных

хирургических доступах к большим и гигантским огпхолям селлярного региона представлены расширенным трансмаксиллярным

транссфеноидальным доступом (Anand V., 1991; Rabadan A., 1992; Fraioli В., 1995; M.Harrison, 1999; Frank G, 2001; О. Al-Mefty, 2005) и эндоскопическими трансназальными подходами (Jho H., Affieri A., 2002; Cappabianca P.,2003,2004; A. Kassam, С. Snyderman, 2005). Мало работ посвящено трансглабеллярному-трансэтмоидальному доступу*. На наш взгляд этот доступ отвечает основным принципам минимально-ннвазивной хирургии и несет в себе большие возможности в достижении анатомических структур центральной зоны передних отделов основания вплоть до границы средней и нижней трети ската. Исходя из вышеизложенного, анатомическое обоснование, попытка дифференцированного подхода к использованию трансглабеллярного трансэтмоидального доступа, оценка анатомических параметров доступа и определение возможных показаний к более широкому внедрению данного хирургического доступа в клиническую практику и составили основу данного исследования.

Цель исследования

Оптимизировать возможности хирургического лечения больных с опухолями селлярного региона путем дифференцированного применения трансглабеллярного трансэтмоидального доступа как одного из способов эффективного удаления больших и гигантских опухолей этой зоны.

Задачи исследования

1. На основе анатомического исследования и математического моделирования обосновать выбор трансглабеллярного трансэтмоидального доступа для удаления опухолей селлярного региона.

TGL-TE

з

2 Определить основные анатомические и хирургические параметры трансглабеллярного трансэтмоидального доступа.

3. В зависимости от преобладающего направления роста опухоли выделить три типа расширения трансглабеллярного трансэтмоидального доступа.

4. Систематизировать группы опухолей селлярного региона по их преимущественному направлению роста и обосновать в эксперименте и клинике варианты и технологию расширения трансглабеллярного трансэтмоидального доступа для выделенных групп.

5. Оценить эффективность применения трансглабеллярного трансэтмоидального доступа в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

6. , Сформулировать возможные показания к использованию трансглабеллярного трансэтмоидального доступа в хирургическом лечении пациентов с большими и гигантскими опухолями селлярного региона.

Научная новизна

Разработан и внедрен в клиническую практик)' трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ как хирургический способ удаления больших и гигантских опухолей селлярного региона (Патент Российской Федерации № 2223699 с приоритетом от 17.12.2002. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 февраля 2004 г.). Способ разработан в нейрохирургическом отделении №1 Городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга и, к настоящему времени, прошел клиническую апробацию у 34 пациентов.

Разработана схема рационального предоперационного планирования при использовании трансглабеллярного трансэтмоидального доступа в лечении больных с большими и гигантскими опухолями зоны турецкого седла.

Выделено три типа расширения трансглабеллярного транси чоидалыюго дост\па

Основные положения, выносимые на защиту

1. При сравнении хирургических и анатомических параметров трансглабеллярного трансэтмоидального доступа и транссептального доступов установлено, что применением трансглабеллярного транеэтмоидального доступа достигается сокращение дистанции и увеличение углов операционного действия

2. Выполняемое на предоперационном этапе моделирование трансглабеллярного транеэтмоидального доступа с определением углов операционного действия в максимально удаленных зонах опухоли обеспечивает возможность безопасного объема удаления опухоли, повышает надежность операции.

3. Дифференцированное расширение доступа (переднее, заднее, боковое) в соответствии с преимущественным направлением роста опухоли увеличивает зоны надежного манипулирования при использовании трансглабеллярного транеэтмоидального доступа для удаления больших и гигантских опухолей селлярного региона при сохранении малой инвазии.

4. Для больших и гигантских опухолей селлярного региона, имеющих выраженный инфраселлярный компонент, а также растущих вверх и вперед (супраантеселлярный характер роста), вверх и назад (супраретроселлярный характер роста) или вбок (параселлярный характер роста), предлагаемый доступ отвечает всем необходимым требованиям для их радикального удаления.

5. Дифференцированным применением трансглабеллярного транеэтмоидального доступа достигается более эффективная визуализация, улучшаются манипуляционные возможности в ходе операции.

Практическая значимость

На анатомических и клинических примерах показано использование удобного, малотравматичного трансбазального доступа для удаления опухолей селлярного региона больших и гигантских размеров.

Сформулированы возможные показания для применения разработанного доступа в хирургическом лечении больших и гигантских опухолей селлярного региона.

Публикации и внедрение результатов исследования в практику

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, три из которых в журналах «European Spine Journal» и «Scull Base. An Interdisciplinary Approach» (США).

Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического и эндокринологического отделений Городской Многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга. Данные исследования вошли в учебный процесс кафедры нейрохирургии СПб МАЛО и кафедры . факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского нейрохирургического общества им. проф. И.С. Бабчина (2002); III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003); VII Международном симпозиуме «Новые технологии в . нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005); IV Annual Conference of the Skull Base Surgery Society of India (India, Trivandrum, 2002); Biotechnologies in Spinal Surgery

(Germany. Halle. 2002). Г'1 Scandinavian and Baltic Congress on Neurosurgery (Latvia. Riga. 2003). XV Annual Meeting of the North American Skull Base Societ} (USA, New Orleans, 2004); XVI Annual Meeting ofthe North American Skull Base Society (Canada, Toronto, 2005)

Объем и структура работы

Работа изложена на 264 страницах (из них 175 страниц машинописного текста) Диссертация включает 84 таблицы, 75 рисунков и фотографий, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 389 источников, из них 109 отечественных и 280 зарубежных авторов.

Мы выражаем глубокую признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования доценту кафедры факультетской терапии СПб государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кандидату медицинских наук Алсу Гафуровне Залевской, врачу отделения анестезиологии ГМЛБ № 2, кандидату медицинских наук Александру Стефановичу Смекалову.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анатомическое и теоретическое обоснование трансглабеллярного трансэтмоидального доступа

Анатомическая мотивация исследования трансглабеллярного трансэтмоидального доступа - стремление уменьшить расстояние до мишени, увеличить ширину доступа и расширение зоны надёжных манипуляций. В качестве прототипа выбраны следующие известные доступы.

1) Трансглабеллярный - назальный лост>п no D Giordano (1897). который автор анатомически обосновал и рекомендовал использовать для «широкого обзора» во время удаления опухолей гипофиза

2) Транссептальный трансназальный доступ по J. Hardy (1965, 1991), A.M. Landolt (1991). W.T Cotildwell (1993, 1995, 1998), E.R. Jr Laws (1980, 1996), характеризующийся длинным узким раневым каналом и ограниченной площадью хирургической доступности.

3) Глабеллярный доступ по H.D. Jho, Y. Ко и A. Alfieri (1997,2002).

4) Слбкраниальный доступ no Raveh (1978)

Трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ несет в себе элементы трансглабеллярного-назального доступа по Giordano, глабеллярного доступа Jho и субкраниального доступа Raveh. Но, в то же время, он отличается от всех трех указанных хирургических подходов. От доступа Giordano он отличается меньшей травматичностью и лучшим косметическим результатом. В отличие от доступа Jho мы выполняли субкраниальный подход к зоне турецкого седла с последующим интракраниальным внедрением. В отличие от доступа Raveh мы избегали выполнения обширных биаурикулярных разрезов и уменьшили площадь краниотомии.

Анатомическая часть исследования выполнена на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии СПб МАПО. Исследование выполнено на 15 формализованных препаратах голова-шея. Целью анатомической части исследования являлась оценка анатомических и хирургических параметров доступа, выполнение костной части трансглабеллярного трансэтмоидального доступа, возможных вариантов его расширения, отработка технологических приемов и методов.

Методика выполнения трансглабеллярного трансэтмоидального состояла в следующем. Анатомический препарат жестко фиксировали в скобе Mayfield. Доступ состоял из следующих этапов - универсального (стандартного) этапа и этапа дифференцированного расширения.

Универсальный (стандартный) этап включат в себя следующие шаги наэоиаост.1ярн)Ю остеотомию (рис 1). резекцию носовой ости и нижних отделов внутренней стенки лобной паз\хи (массива Риделя). резекцию ячеек решетчатого лабиринта, подхода к клиновидной пазухе, широкое вскрытие клиновидной пазухи, удаление слизистой оболочки, выстилающую паз\ху

Рис 1 Область назоглабеллярной остеотомии

На втором этапе в зависимости от выбранного типа расширения производили резекцию костных структур основания черепа При выполнении переднего расширения доступа осуществлялась резекция дна турецкого седла, бугорка турецкого седла, площадки основной кости, частично продырявленной пластинки решетчатой кости При выполнении заднего расширения доступа осуществлялась резекция дна и спинки турецкого седла, верхней и частично средней трети ската При выполнении бокового расширения доступа осуществлялась резекция дна турецкого седла и латеральной стенки основной пазухи

При определении параметров доступов через основание черепа были введены следующие термины (А Ю Созон-Ярошевич, 1954) 1) глубина раны и ширина раны - являются одними из важных количественных характеристик хирургического доступа, 2) угол операционного действия - его сторонами являются линии, проведенные от точки нижней апертуры по краям наружной апертуры доступа Выбирались три точки нижней апертуры

I

раны - средняя и крайние латеральные. Углы операционного действия измерялись в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - сагиттатьной и горизонтальной. 3) угол линии атаки (угол атаки) - линия, совпадающая с осью взора хирурга (линией оптической оси микроскопа). Является аналогом угла наклонения оси операционного действия по А.Ю. Созон-Ярошевичу. Определены углы операционного действия в условиях узкой и глубокой раны, при которых возможны сложные хирургические действия. Углы операционного действия измеряли хирургическим угломером.

У каждого нейрохирургического доступа существует зона прямого комфортного манипулирования и фланговые зоны, работа в которых затруднена. Для оценки возможностей каждого доступа помимо общепринятых хирургических характеристик мы ввели следующие понятия: зона надежного манипулирования, зона рискованного манипулирования и зона опасного манипулирования.

Таблица 1. Углы операционного действия

^^Ширши^ань^ 20мм 25мм 30мм 35мм

50мм 23 28 33 39

60 мм 19 24 28 33

70мм 16 20 24 28

80мм 14 17 21 25

90мм 13 16 18 22

100мм 11 14 17 20

110мм 10 13 15 18

Основываясь на литературных данных (Ю.В. Кушель, 1999; А.В. Щербинин, 2003; R. Acharya, A. Nanda, 2004) и собственных исследованиях определен угол операционного действия в 18 градусов, как пограничный угол, характеризующий манипуляции как надежные. Зона рискованных

манипуляций лежит в интервале 15-17". При угле операционного действия менее 15' манипуляции становятся опасными.

С этих позиций мы осуществляли анатомическое обоснование хирургического подхода к опухоли и оценивали доступность и возможность удаления той или иной части опухоли.

Границы доступа

При отработке ТОЬ-ТБ на секционном материале были определены анатомические структуры, лимитирующие дальнейшее расширение диссекции мягких тканей и резекцию костей основания.

Таблица 2. Границы трансглабеллярного трансэтмоидального доступа.

Уровень Границы доступа

Кожный разрез Надбровные дуги, медиальные углы глаз, 1 см ниже назиона

Остеотомия Глабелла, 1 см ниже назиона, медиальные связки век

Задняя стенка лобной пазухи Носовая часть лобной кости, верхний край средней носовой раковины, медиальные стенки орбит

Передние ячейки решетчатого лабиринта Продырявленная пластинка решетчатой кости, верхний край средней носовой раковины, медиальные стенки орбит

Задние ячейки решетчатого лабиринта Продырявленная пластинка, нижний край верхней носовой раковины - верхний край средней носовой раковины, глазничная пластинка решетчатой кости

Основная пазуха Площадка основной кости, мышечная стенка носоглотки, медиальные стенки кавернозного синуса.

Для теоретического обоснования применения трансглабеллярного трансэтмоидального доступа мы проанализировали 67 МР-томограмм пациентов с опухолями зоны турецкого седла вне зависимости от размера и направления роста опухоли (архивные данные). Для оценки параметров

доступа на МР - томограммах производились следующие измерения На аксиальных срезах - расстояние между медиальными углами глаз, дистанция между отверстиями каналов зрительных нервов и расстояние между сифонами внутренних сонных артерий. На сагиттальных срезах через срединную линию измерялись следующие дистанции: «назион - спинка турецкого седла» (в случае сохраненной спинки) или расстояние «назион -экстремально задняя точка опухоли» (в случае разрушения спинки турецкого седла опухолевым процессом и ростом опухоли кзади), а также дистанцию «передняя носовая ость - спинка.турецкого седла (или максимально задняя точка опухоли)». На сагиттальных срезах через медиальный угол глаза измерялась высота решетчатого лабиринта. На коронарных срезах измерялась глубина залегания решетчатой пластинки. В наиболее глубоких точках-мишенях замеряли углы операционного действия. В самом начале исследования замеры производились с помощью масштабированной линейки и для расчета углов использовали формулы элементарной геометрии. Затем мы использовали в своей работе рабочую станцию "Magnetom Vision Siemens 1,5 Tl WS Magic View 3000".

Таблица З. Средние дистанции по данным МР-томограмм.

Анатомические ориентиры Среднее значение (р<0,05)

Назион - спинка турецкого седла 8,56 см

Передняя носовая ость - спинка турецкого седла 12,27 см

Высота решетчатого лабиринта 3,21 см

Расстояние между медиальными стенками орбит 2,67 см

Дистанция между зрительными нервами 2,44 см

Дистанция между ВСА 2,61 см

Результаты наших исследований совпадают с данными А. ИЬэЬэп (1997), К.Ба8 й а1. (2000), Я. ИататиЛЫ е! а1. (2002) и подтверждают, что раневой канал при трансэтмоидальном подходе короче на 1\3. чем при трансназальном транссептальном доступе

Рис.2. Зона хирургической доступности трансглабеллярного трансэтмоидального доступа.

Предложенный доступ был дифференцировано применен для удаления опухолей селлярного региона с экстра- и интракраниальным распространением, в зависимости от преимущественного направления роста новообразования.

Отбои пациентов и предоперационное планирование

Первичным клиническим материалом для данного исследования послужил комплексный анализ обследования и лечения 101 пациента с опухолями селлярного региона. Все пациенты находились на лечении в нейрохирургическом отделении №1 Городской Многопрофильной Больницы №2 (заведующий отделением профессор Ю. А. Шулёв) в период с октября 2001 ло май 2004 года. У 42 из них (41,6%) размер опухоли превышал 4 см (классификация A. Goel, S Kobayashi и К. Hongo, 1996). Эти пациенты вошли в число больных с большими опухолями. Они представляли наибольшую сложность в процессе предоперационного планирования. Выбирая для них оптимальный доступ, мы применили методику предоперационного планирования по лимитирующим точкам для нескольких доступов (птериональный, трансназальный транссептальный, трансглабеллярный трансэтмоидальный). У девяти из этих пациентов в процессе моделирования доступа по МРТ с расчетом глубины, ширины раны и углов операционного действия в наиболее отдаленных точках мишени

(опухоли) установлено, что удаление более 70 % объёма опухоли может быть достигнуто из зоны надёжного манипулирования птериональным доступом -в семи случаях и транссептальным доступом в двух случаях. Во всех случаях по гистологической структуре это были аденомы гипофиза, отличительной особенностью их являлась мягкая структура опухоли с наличием кистозного компонента, доступная для удаления в аспиратор.

В 33 наблюдениях применением рассмотренных выше доступов не представлялось возможным удалить из зоны гарантированных манипуляций, более чем 45-50 % объёма опухоли. Эти пациенты составили основную клиническую группу из общего массива пациентов (п=101).

Оценка интенсивности сигнала от опухоли делает возможным предположить до операции гистологическую структуру новообразования. По изменению интенсивности сигнала в Т1 и Т2 последовательностях можно высказать предположение о биологической природе опухоли.

Таблица 4. МРТ дифференциальный диагноз некоторых опухолей основания черепа (по H.D.Curtin, W.L. Jr Hirsch, 1991; А.Н. Коновалов, 1997).

Т1 Т2

Аденома гипофиза Изо\гипо* Изо\гипер

Краниофарингиома Гипер Гипер

Менингиома Умеренно гипо\изо Изо\умеренно гипер

Дермоид Гипер Вариабельно

Эпидермоид Гипо (< ликвора) Гипер (< ликвора)

Хондросаркома Гипо\изо** Гипер

* - значение интенсивности сигнала по сравнению с паренхимой мозга,

• *- значение интенсивности сигнала по сравнению с костным мозгом ската.

По гистологической структуре опухоли основной группы распределились следующим образом (табл.5).

Гистологическая характеристика опухолей

Гистология Число пациентов (п=33)

Аленомы гипофиза 22 (66,7%)

Краниофарингиомы 5(15,2%)

Менингиомы 3(9,1%)

Хонлросаркомы 2(6,1%)

Дермоидная опухоль * 1 (3%)

Мы не ставили задачу сравнить результаты применения интракраниального, транссептального или ТОЬ-ТБ, считая саму такую постановку вопроса некорректной и противоречащей медицинской этике, так-как полагаем, что больному может быть применен только тот доступ, который наиболее соответствует конкретной клинической ситуации у данного больного. Характеризуя включённых нами в выборку" больных для операции с использованием ТОЬ-ТБ, мы первоначально рассматривали их как потенциальных кандидатов для традиционных доступов. И во всех этих наблюдениях в процессе предоперационного планирования мы не нашли для них другой возможности.

Эффективное удалении опухоли у этих пациентов по данным предоперационного планирования достигалась только лишь за счет нескольких операций из разных доступов или путем применения расширенных трансфациальных или трансбазальных подходов.

Анатомическая мотивация использовании доступа

Помимо более короткого и широкого раневого канала при выполнении ТОЬ-ТБ, важным аспектом анатомической мотивации к использованию данного подхода явились широкие возможности к расширению доступа по мере приближения к ткани опухоли в центральных отделах основания без деструкции анатомически важных зон лица и черепных нервов (в пределах лимитирующих точек). Предпринятым анатомических исследованием

установлена возможность превращения цилиндрической формы раневого канала и конусовидную с широким основанием обращенным к опухоли, что и обеспечило возможность рассматривать данный доступ как хирургический подход из которого возможно контролировать 70 и более % опухоли.

Применяя доступ в клинической работе, мы пришли к заключению о целесообразности дифференцированного применения 3-х вариантов его расширения в зависимости от преимущественного направления распространения опухоли. Использованием этого приёма на этапе предоперационного планирования достигается прогнозирование объёма необходимых костных резекций на этапе доступа. Выполняя универсальную часть доступа и нужного (в каждом конкретном случае) расширения, обеспечивалось удаление не менее 2\3 объема опухоли, входящей в зону надежного манипулирования.

Методика хирургического вмешательства.

1. Техническое оснащение.

Выполнение современных трансбазальных доступов требует высокотехнологичного обеспечения. В нашей работе использован операционный микроскоп OPMI фирмы «Carl Zeiss» (увеличение 4-28 крат), жесткие эндоскопы фирмы «Karl Storz» (длина 18 см, диаметр 4 мм) с углами направления наблюдения 0°, 30° и 70°. Для костной резекции применялась электрическая дрель ELAN фирмы «Aesculap» (25-000 об\мин) и пневмодрель Midas Rex III фирмы «Medtronic» (80 000 об\мин), ультразвуковой дезинтегратор-аспиратор фирмы «ERBE».

Микрохирургические инструменты фирм «Aesculap», «Codman», «Gesco». Реинфузия эритроцитарной массы - аппарат Cell Saver фирмы «Haemonetics».

2. Хирургические приемы на основной части доступа.

В области переносицы и по спинке носа выполняли Т-образный разрез размерами 2,5 х 1,5 см. Выпиливали костный лоскут размерами 3,5 х 2,0 х 1,5 см., состоящий из лобной, носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Последовательно выполняется резекция массива Риделя (носовой ости лобной кости и нижних отделов задней стенки лобной пазухи), резекция передних и задних ячеек решетчатого лабиринта. Следует отметить, что при резекции дна ПЧЯ зона костных резекций распространяется по флангам от петушиного гребня, после чего последний смешают вверх, не отделяя его от ТМО.

3. Дифференцированное расширение доступа.

33 пациентам было выполнено 35 вмешательств. Все пациенты, прооперированные TGL-TE доступом, были разделены на три группы в зависимости от преимущественного направления опухолевого роста и выбора одного из вариантов дополнительного расширения доступа.

Первую группу составили 20 пациентов, которым было выполнено 20 вмешательств. Вторую группу - 9 пациентов, которым выполнено 9 оперативных вмешательств. В третью группу включено 5 пациентов, которым выполнено 6 хирургических операций, один пациент из этой группы был прооперирован дважды, второй раз по поводу рецидива опухолевого роста. Одна пациентка включена и в I, и в III группы, так как при повторной операции по поводу продолженного роста опухоли был применен другой тип расширения TGL-TE.

Первую группу составили 20 пациентов с большими и гигантскими опухолями селлярного региона. У всех пациентов этой группы опухоли росли преимущественно вверх и вперед относительно турецкого седла -супраантеселлярно. Соответственно направления роста опухоли в клинической картине доминировали симптомы, связанные с компрессией зрительных нервов и хиазмы, а также с эндокринными расстройствами.

Главной хирургической целью в данном случае являлась декомпрессия хиазмы и зрительных нервов. На этапе расширения доступа оптическая ось микроскопа изменяется и составляет 20" по отношению к плоскости дна ПЧЯ. С помощью пневмодрели и тонкого алмазного бора высверливается бугорок турецкого седла, затем кпереди осуществляется резекция площадки основной кости. При выраженном антеселлярном росте опухоли необходимо также резецировать задние отделы продырявленной пластинки.

ВТОРУЮ группу составили 9 пациентов с большими и гигантскими опухолями селлярного региона. У всех пациентов этой группы опухоли росли преимущественно вверх и кзади относительно турецкого седла -супраретроселлярно. Соответственно направления роста опухоли в клинической картине доминировали симптомы, связанные с окклюзионной гидроцефалией, а также с эндокринными расстройствами. Главной хирургической целью в данном случае являлась декомпрессия дна 111 желудочка и ствола мозга с целью устранения ликворной гипертензии. На этапе предоперационного планирования обозначалось преимущественное направление резекции основания черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки. При заднем расширении выполняется резекция верхней трети ската. Укладка пациента, техническое обеспечение и первые шаги вмешательства соответствуют стандартному варианту ТОЬ-ТЕ. Отличие в том, что после удаления инфраселлярной части опухоли, выполняется резекция верхних отделов ската. При этом глубина раны при заднем расширении максимальная, а угол операционного действия минимальный. Оптимальное значение угла наклонения операционного действия составляет 105".

Третью группу составили 5 пациентов с большими и гигантскими опухолями селлярного региона, которым выполнено 6 оперативных вмешательств. У всех пациентов этой группы опухоли росли преимущественно параселлярно. Соответственно направления роста опухоли

в клиническом картине доминировали симптомы, связанные с компрессией содержимого кавернозного синуса, а также со зрительными и эндокринными расстройствами. Главной хирургической целью в данном случае является кавернозный синус. Выполнение бокового расширения TGL-TE усложняется ввиду небольшого угла операционного действия и затруднениях при боковом смещении инструмента. После удаления инфраселлярной части опухоли, оптическая ось микроскопа отклоняется от сагиттальной плоскости на 15°. На этапе удаления опухоли из кавернозного синуса необходима эндоскопическая ассистенция. Мы применяем эндоскопы с углами

направления наблюдения.

Таким образом, применение дифференцированного расширения достигается минимальными костными резекциями в функциональных зонах (лицо, придаточные пазухи) и максимальным в зоне опухоли на основании.

4. Реконструкция дефекта основания черепа.

Важнейший элемент технологии трансбазального доступа. По этой причине, выполняя основной этап доступа, или один из вариантов его расширения, мы строго соблюдали принцип экономных костных резекций и максимального сохранения герметичности ТМО (К.А. Эбоян, ГА Габибов, 1992; M.J. lmola, 2002). В связи с этим, мы считаем важным не превышать размеры дефекта на основании более 30 мм, что обеспечивает возможность не применять имплантационной замещение костных дефектов (A. Goel, 2000). Вскрытие ликворных пространств и поступление ликвора в рану при удалении опухоли является практически обязательным элементом и одним из важных критериев радикального удаления опухоли. Проблема ликровостаза является одной из наиболее актуальных применительно ко всем базальным подходам, и она особенно важна при удалении больших и гигантских опухолей. Элемент реконструкций включал: максимально возможное сближение краёв ТМО, многослойное применение свободных жировых

лоскутов с дополнительной герметизацией клеевыми композициями, применение люмбального дренажа по показаниям.

Таким образом, применение трансглабеллярного трансэтмоидального доступа было обосновано при анализе МР-томограмм пациентов с опухолями селлярного региона. Были использованы методы элементарной геометрии для расчета углов операционного действия на различных этапах костной резекции по мере углубления хирургического доступа Технология доступа была отработана на анатомическом материале. Анатомические исследования - измерения анатомических и хирургических параметров доступа -подтвердили теоретические выкладки в обосновании применения TGL-TE. Перенос доступа во внемозговую часть отражает существующую в современной хирургии основания черепа тенденцию выполнения сложных костных резекций («пилим кости, не трогаем мозг» О. Al-Mefty, 1994).

Анализ результатов применения доступа

Мы не имели осложнений, непосредственно связанных с доступом, таких как неконтролируемое кровотечение, повреждение сонных артерий.

Тотальное удаление опухоли достигнуто у 21 пациента (63,64%), опухоль удалена субтотально у 11 пациентов (33,33%) и у одного пациента (3,03%) частично (менее 70% объема). Во всех случаях нерадикального удаления опухоли главными причинами остановки поступательного этапа операции считался риск повреждения хотя бы одного краниального нерва (Т. Kawase, 2002), работа на ткани опухоли в зонах рискованного и опасного манипулирования, а также возникновение стойких патологических реакций по данным интервалокардиомониторинга. Средняя кровопотеря составила 581мл (± 32,0). Средняя длительность оперативного вмешательства составила 5 час 29 мин (± 0,22). Несмотря на это, а также на характер патологии, тяжелое предоперационное состояние многих пациентов, тяжесть и объем вмешательства, все пациенты, за исключением одного, были экстубированы

на операционном столе и сразу переведены в послеоперационную палату отделения, минуя реанимационный блок Только трое пациентов были помешены в реанимационное отделение.

Двое пациентов умерли в ближайшем послеоперационном периоде (6,1%). У пациента-мужчины 68 лет с продолженным ростом хондросаркомы, тяжелым гипопитуитаризмом, зрительными и глазодвигательными нарушениями, развившимися после двух предыдущих транскраниальных процедур, опухоль была удалена тотально На операции достигнут хороший обзор задней границы опухоли. Опухоль была интимно связана с препонтинной ТМО. Между опухолью, ТМО и варолиевым мостом имелись общие короткие тонкостенные вены значительного диаметра (2-3 мм). При удалении задней части капсулы опухоли вместе с препонтинной ТМО, проращенной опухолью, такая вена была коагулирована на вентральной поверхности моста микродиатермическим пинцетом. По данным интервалокардиометрии возникли выраженные вегетативные реакции, до брадикардии. Операция была приостановлена на 7 минут до нормализации интервадлограммы. В раннем послеоперационном периоде у пациента развился глубокий тетрапарез, слабость дыхательной мускулатуры на фоне ясного сознания. У пациента развился обширный ишемический стволовой инсульт. На фоне грубых неврологических и эндокринных нарушений, присоединившейся полиорганной недостаточности на 27 сутки после операции наступила смерть пациента. Второй умерший пациент с продолженным ростом хондросаркомы. У пациента имел место тяжелый гипопитуитаризм после предыдущего транссептального вмешательства. Опухоль была удалена тотально. Состояние пациента соответствовало благоприятному течению раннего послеоперационного периода. Явной или скрытой ликвореи не наблюдалось. По данным КТ на следующий день после операции - зона вмешательства спокойная. На 12 сутки после операции состояние пациента резко ухудшилось, по данным МРТ - вентрикулит.

Клинических и лабораторных проявлений воспалительного процесса не было Проводилась интенсивная терапия, дренирование и санация желудочковой системы. На фоне грубых неврологических нарушений и присоединившейся полиорганной недостаточности на 17 сутки после операции наступила смерть пациента.

Ликворологические осложнения имели место у трех пациентов (8,6%). Причем у одной пациентки ликворея имела место до операции. Двум пациентам (6,1%) в раннем послеоперационном периоде выполнено две реоперации (пластика ликворного свиша + вентрикулоперитонеальное шунтирование), и у одной пациентки скудная ликворея была купирована консервативными мероприятиями.

Клиническими критериями эффективности использования доступа считали, функциональное состояние больного (по шкапе Карнофски); неврологический, офтальмологический и эндокринологический статусы.

Неврологических осложнений после операции не было. Из 26 пациентов со зрительными нарушениями улучшение остроты зрения наблюдалось у 16 (61,5%) и ухудшение у одного больного (3,8%). У 9 (34,6%) пациентов острота зрения осталась на дооперационном уровне. Частота послеоперационного гипопитуитаризма составила 60%. В первые месяцы после операции пациентам подбирается заместительная гормональная терапия И в последующем у пациентов даже с выраженной гипофизарной недостаточностью, при условии корректного протезирования эндокринных функций, показатель качества жизни довольно высок. В послеоперационном периоде, несмотря на усугубление гипопитуитаризма, пациентам подбиралась адекватная заместительная терапия.

Эффективность проведенного хирургического лечения оценивалась также по динамике ИК (р<0,001)

ИПЛ1-КГ К.»ПИ«>Ф* КИ JUin tl ( - (" X i 1ГК-рИ]К>11,1Ш1ЫХ

до опер. Э м. 12 м. ?4 м. —Ьг 1

□ ISM Err

выписка 6 м. 18 м. □ ммп

Рис. 3. Характеристики динамики состояния по шкале Карнофски для

всех пациентов

so

40

До При Змее. бмес. 12мес. 18 мес. 24м«с.

операции выписке

I | —»—» - д. hi |

Рис. 4. Средние значения состояния по шкале Карнофски у пациентов I, II, III групп.

Сравнить число осложнений в нашем материале с литературными данными сложно, так как особенностями нашей выборки являлись следующие отягощающие факторы - все пациенты были с большими и гигантскими (> 4 см) опухолями, у почти половины пациентов до операции имели место выраженные эндокринологические нарушения; низкий дооперационный индекс Карнофски (менее 50 баллов) По показателям летальности, послеоперационного гипопитуитаризма, послеоперационного снижения остроты зрения наши данные сопоставимы с данными Б.А. Кадашева (2003), В В. Вакса с соавт.(2003), N М Oyesiku (1999)

В таблице 6 приведены некоторые сравнительные характеристики пациентов трех групп.

Таблица 6 Сравнительные характеристики пациентов 1, II, III групп.

I группа (n=20) 11 группа (n=9) 211 группа (n=5)

Повреждения ЧМН Нет* Нет* Нет*

Повреждение сосудов Нет Нет Нет

Длительность операции(среднее значение) 5 час 02 мин (± 12,87) 6 час 31 мин (±29.62) 5 час 34 мин (234.22)

Объем кровопотери (среднее значение) 566±38,01 мл 589±81,98мл 622*76,83 мл

Реанимационное отделение Нет Трое пациентов Нет

Ликворея 2 пациента 1 пациент*** Нет

Носовое дыхание Свободное у всех пациентов Свободное у всех пациентов** Свободное у всех пациентов

Заживление раны первичным натяжением У 19 пациентов У 8 пациентов У всех пациентов

Заживление раны вторичным натяжением V 1 пациента У 1 пациента Нет

Несахарный диабет 2 - транзиторный 1 - перманентный 2 - до операции 3 - транзиторный 1 - перманентный Нет

* - во всех случаях имело место повреждение обонятельных нитей, у

всех пациентов имело место нарушение обоняния от аносмии до инверсии запахов.

** - за исключением одного пациента с продленной ИВЛ.

*** - назальная ликворея имела место до операции

Выводы

1 Выполняемое в ходе предоперационного планирования математическое моделирование доступа по данным измерений лимитирующих точек костных резекций - эффективный прием выбора оптимального доступа к большим и гигантским опухолям селлярного региона

2. Трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ является анатомически обоснованным и адекватным для лечения больших и гигантских опухолей селлярного региона.

3. Трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ обладает преимуществами минимально-инвазивных подходов и значительно расширяет потенциал хирургических возможностей в лечении больших и гигантских опухолей селлярного региона.

4. Дифференцированным применением трансглабеллярного трансэтмоидального доступа можно достичь удаления 70 % опухоли из зоны надёжного манипулирования, не прибегая к тракции опухоли в зону опухоли.

5. Трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ в ряде случаев может заменить комбинированные операции и применение расширенных трансбазальных подходов.

Практические рекомендации

1. Показаниями к выбору ТОЬ-ТЕ в качестве хирургического доступа могут быть следующими:

- Большие и гигантские плотные опухоли селлярного региона с инфраселлярным ростом и наличием супраантеселлярного или супраретроселлярного компонента.

• Большие и гигантские аденомы гипофиза с инфраселлярным и параселлярным ростом (Опухоли жесткой консистенции с параселлярным ростом - менингиомы, краниофарингиомы)

- Рецидивы больших и гигантских опухолей селлярного региона с инфраселлярным рослом после транссептальныч вмешательств.

2. Трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ целесообразно применять как альтернативный расширенным транссфеноидальным и передним трансбазапьным подходам для удаления опухолей в области турецкого седла с ростом новообразования интракраниально и инфраселлярно. ТОЬ-ТЕ обеспечивает радикальное удаление опухоли практически без ретракции мозговой ткани.

3. Для определения рациональной хирургической тактики необходимо на этапе предоперационного планирования определить преимущественное направление роста новообразования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ при удалении аденом гипофиза.//111 съезд нейрохирургов России. Материалы съезда СПб., 2002: с. 83. Соавт.: В. Н. Бикмуллин, Ю. А. Шулёв, В. В. Руденко, А.В. Колотое, В.Л. Рычков, А. В. Воробьев.

2. Дифференцированное применение трансглабеллярного трансэтмоидального доступа в хирургии больших и гигантских опухолей селлярного региона.// 111 Всероссийская Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нейроэндокринологии». Материалы конференции. М., 2003: с. 187-194. Соавт.: Ю. А. Шулев, А.Г. Залевская, Н Н..

3. Опыт наблюдения больных, прооперированных по поводу больших и гигантских аденом гипофиза.// Ш Всероссийская Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нейроэндокринологии». Материалы конференции. М., 2003: с. 268-269. Соавт.: Ю. А. Шулёв, А.Г. Залевская, Н.Н..

4. Опыт наблюдения больных, прооперированных по поводу больших и гигантских опухолей области турецкого седла.// VII Международный

симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Материалы симпозиума. СПб. 2004. с. 164. Соавт.: Н.Н. Носова, Ю. А. Шулёв. А.Г. Залевская. О.Р. Акопян.

5. Применение трансглабеллярного трансэтмоидального доступа в хирургии больших и гигантских опухолей селлярного региона..// VII Международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Материалы симпозиума. СПб, 2004, с. 177-178. Соавт.: Ю. А. Шулёв, О.Р. Акопян, А.С. Смекалов, Н.Н. Носова, А.Г. Залевская.

6. Применение свободного жирового аутотрансплантата для пластики послеоперационных дефектов черепа.// VII Международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Материалы симпозиума. СПб, 2004, с. 253. Соавт.: О.Р. Акопян, Ю. А. Шулёв.

7. Сравнительная оценка регенераторных и гидростатических свойств различных аутотрансплантатов, применяемых в хирургии основания черепа. // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» Материалы конференции. СПб., 2005: с. 247. Соавт.: О.Р. Акопян, Ю. А. Шулбв, М.Н. Юсупов.

8. Applications of fat grafts for liqurostasis in cases of the upper third clivus tumors by transglabellar-transethmoidal approach.// European Spine Journal Vol. 11 #2, April 2002, p. 206. Соавт.: Ю. А. Шулёв.

9. TVansglabellar-transethmoidal approach of pituitary tumors. // Proceedings of IV meeting of the Skull Base Society of India, Trivandrum, 2002, p. 50-51. Соавт.: Ю. А. Шулёв.

10. Differential use of transglabellar-transethmoidal approach in surgery of large and giant tumors of sellar region. //Iя Scandinavian and Baltic Congress of Neurosurgery, Riga, Latvia, V. 57, # '/г, A6,29 May - 1 June, 2003.

11. Differential use of transglabellar-transethmoidal approach in surgery of large and giant tumors of sellar region.// Skull Base: An Interdisciplinary Approach, Vol. 14 , Suppl.#1, February 2004,pp. 20-21.

12. Anatomical Motivation, Preoperative Planning and Use of Transglabellar-Transethmoidal Approach lor removal of Large and Giant Tumors of the Sellar Region. !' Skull Base: An Interdisciplinary Approach, Vol. 15, Suppl. #1, February 2005, pp. 3-4.

Подписано в печать 23C$CS" Объем 1'Уч пл._Тираж

iCO

Формат 60x84 '/„. Заказ № ¿43

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

экз

ее о

Актуальность проблемы.

Сегодня можно говорить о хирургии основания черепа как о сложившейся отдельной отрасли нейрохирургии (Sekhar L.N., 2003;Коновапов А.Н., 2004). Анатомическая сложность этой области, тяжесть возникающих здесь патологических процессов требует командного интердисциплинарного подхода к решению непростых вопросов.

Опухоли зоны турецкого седла, по данным различных авторов, составляют значительную группу (Greenberg M.S.,2002). Частота встречаемости аденом гипофиза, к примеру, составляет от 13% до 15% всех интракраниальных опухолей (Kovacs K.et al. 1986; Krisht A. F., 1999), a частота встречаемости краниофарингиом от 2, 5 до 4% всех опухолей головного мозга (Kernohan J.W., 1971). Также в этой анатомической зоне могут встречаться кисты кармана Ратке, менингиомы, хордомы, хондросаркомы, глиомы, гамартомы, эпидермоидные и дермоидные кисты, метастатические опухоли.

Внедрение современных базальных доступов в хирургию опухолей зоны турецкого седла явилось отражением существенного прогресса нейрохирургии за последние 15-20 лет. Этот прогресс связан не только с совершенствованием средств нейровизуализации, с новыми технологиями в обеспечении операций, но и все более тесным сотрудничеством нейрохирургов, оториноларингологов, краниофациальных хирургов, эндокринологов на пути достижения функционального оптимального результата (Costantino Р., 2002).

Для удаления опухолей селлярного региона разработано большое количество доступов. Методы и способы их выполнения описаны в многочисленных руководствах (Schloffer Н.,1907; Hirsch О., 1911; Cushing Н., 1912; Hardy J., 1971; Wilson С.В., 1990; Hardy J., 1991; Landolt A.M.,1997; Tindall G.T. et al, 1998; E. Sander Connolly, 2001; Kanno Т., 2002; Greenberg M.S., 2001). Большое распространение в последнее десятилетие получили трансназальные эндоскопические подходы к турецкому седлу (Jho H:-D. et al 1997,1999; Тео С., 1997; DeDivitiis Е.,2003). И если в хирургическом лечении небольших опухолей зоны турецкого седла в настоящее время транссептальный и эндоскопический трансназальный подходы являются наиболее распространенными, то в выборе доступа у пациентов с большими или гигантскими опухолями этой зоны, существуют определенные сложности. Описан ряд трансбазальных и субкраниальных доступов к большим и гигантским опухолям переднемедиальной локализации (Derome Р., 1988; Sekhar L.N., 1992, Brahma В.,2003). В публикациях последних лет сформулированы преимущества и недостатки каждого доступа к центральной зоне передних отделов основания черепа (Kaushik D.et al.,2001;Mortini P., Sekhar L.N.,2003). Однако все они, по нашему мнению, весьма разрушительны и травматичны.

Если коротко проследить историю становления хирургии основания черепа, то можно выделить основные этапы этого пути (Shah J., 2004). 1960е годы — «эра» скептицизма в отношении радикального'лечения пациентов-с патологией основания черепа. В 1970е годы многими талантливыми исследователями был привнесен энтузиазм в эту область в связи с развитием микронейрохирургии. 1980е годы представлены бурным развитием технических описаний доступов к структурам основания черепа. В 1990е годы наряду с описанием технических особенностей хирургических подходов, большое внимание уделяется- возникающим осложнениям, качеству жизни пациентов и отдаленным результатам. С конца 1990х годов и начала 2000х становится все больше сторонников минимально-инвазивных нейрохирургических методик, в том числе и в хирургии основания черепа. Перед планированием любой операции хирург задается вопросом - как осуществить минимально травматичный и удобный доступ к патологическому очагу, и радикальное удаление новообразования? В настоящее время существует две главные тенденции в хирургии основания черепа — разработка новых доступов к структурам основания и совершенствование уже известных. хирургических подходов к тому или иному региону основания черепа. Краеугольным камнем минимально инвазивной хирургии является положение о том, что доступ должен нести в себе минимальную хирургическую агрессию, при этом обеспечивая широкие хирургические возможности. Литературные данные о минимально-инвазивных хирургических доступах к большим и гигантским опухолям селлярного региона представлены, в основном, расширенным трансмаксиллярным транссфеноидальным (Anand V., 1991; Rabadan А., 1992; Fraioli В., 1995; M.Harrison, 1999; Frank G, 2001) и эндоскопическими трансназальными' подходами (Jho Н., Alfieri А., 2002; Cappabianca Р.,2003,2004). Незаслуженно мало работ посвящено трансглабеллярному-трансэтмоидальному доступу. На наш взгляд этот доступ отвечает основным принципам минимально инвазивной хирургии и несет в себе большие возможности в достижении анатомических структур центральной зоны передних отделов основания вплоть до границы средней и нижней трети ската. Кроме того, работ по дифференцированному применению данного доступа в зависимости от преимущественного направления роста опухоли, нами не найдено в доступной литературе. Побудительным мотивом к выполнению данного исследования — увлечение разных групп хирургов одной и той же технологией: Опухоли с небольшим представительством в седле прогнозируемо можно удалить посредством транскраниальных доступов. Аналогично, опухоли с эндо- и инфраселлярным ростом без выраженного распространения пара-, супра-, анте- или ретроселлярно надежно и без технических проблем можно удалить транссептальным подходом. Можно согласиться с мыслью, высказанной Л.А.Кадиным в своей диссертационной работе (2002), о том, что «ни один из известных доступов не является идеальным». На наш взгляд эти слова могут служить универсальным эпиграфом к множеству нейрохирургических работ. Исходя из вышеизложенного, попытка дифференцированного подхода к использованию трансглабеллярного-трансэтмоидального доступа, оценка анатомических параметров доступа и определение возможных показаний к более широкому внедрению данного хирургического доступа в клиническую практику и составили основу данного исследования. Цель исследования:

Оптимизировать возможности хирургического лечения больных с опухолями селлярного региона путём дифференцированного применения трансглабеллярного трансэтмоидального доступа как одного из способов эффективного удаления больших и гигантских опухолей этой зоны. Задачи исследования:

1. На основе анатомического исследования и математического моделирования обосновать вь\бор трансглабеллярного-трансэтмоидального доступа для удаления опухолей селлярного региона.

2. Определить основные анатомические и хирургические параметры трансглабеллярного трансэтмоидального доступа.

3. В зависимости от преобладающего направления роста опухоли выделить три типа расширения трансглабеллярного-трансэтмоидального доступа.

4. Систематизировать группы опухолей селлярного региона по их преимущественному направлению роста и обосновать в эксперименте и клинике варианты и технологию расширения трансглабеллярного трансэтмоидального доступа для выделенных групп.

5. Оценить эффективность применения трансглабеллярного-трансэтмоидального доступа в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

6. Сформулировать возможные показания к использованию трансглабеллярного-трансэтмоидального доступа в хирургическом лечении пациентов с большими и гигантскими опухолями селлярного региона.

Научная новизна.

Разработан и внедрен в клиническую практику трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ как хирургический способ удаления больших и гигантских опухолей селлярного региона (Патент Российской Федерации № 2223699 с приоритетом от 17.12.2002. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 февраля 2004 г.). Способ разработан в нейрохирургическом отделении №1 Городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга и, к настоящему времени, прошел клиническую апробацию у 34 пациентов.

Разработана схема рационального предоперационного планирования при использовании трансглабеллярного трансэтмоидального доступа в лечении больных с большими и гигантскими опухолями зоны турецкого седла.

Выделено три типа расширения трансглабеллярного трансэтмоидального доступа.

Практическая значимость.

На анатомических и клинических примерах показано использование удобного, малотравматичного трансбазального доступа для удаления опухолей селлярного региона больших и гигантских размеров.

Сформулированы возможные показания для применения данного доступа в хирургическом лечении больших и гигантских опухолей селлярного региона.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При сравнении хирургических и анатомических параметров трансглабеллярного трансэтмоидального доступа и транссептального доступа установлено, что применением трансглабеллярного трансэтмоидального доступа достигается сокращение дистанции и увеличение углов операционного действия.

2. Выполняемое на предоперационном этапе моделирование трансглабеллярного трансэтмоидального доступа с определением углов операционного действия в максимально удаленных зонах опухоли обеспечивает возможность безопасного объема удаления опухоли, повышает надежность операции.

3. Дифференцированное расширение доступа (переднее, заднее, боковое) в соответствии с преимущественным направлением роста опухоли увеличивает зоны надежного манипулирования при использовании трансглабеллярного трансэтмоидального доступа для удаления больших и гигантских опухолей селлярного региона при сохранении малой инвазии.

4. Для больших и гигантских опухолей селлярного региона, имеющих выраженный инфраселлярный компонент, а также растущих вверх и вперед (супраантеселлярный характер роста), вверх и назад (супраретроселлярный характер роста) или вбок (параселлярный характер роста), предлагаемый доступ отвечает всем'необходимым требованиям для их радикального удаления.

5. Дифференцированным применением трансглабеллярного трансэтмоидального доступа достигается более эффективная визуализация, улучшаются манипуляционные возможности в ходе операции.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического и эндокринологического отделений Городской Многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга. Данные исследования вошли в учебный процесс кафедры нейрохирургии СПб МАПО и кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы.

Материалы диссертации- доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского нейрохирургического общества им. проф. И.С. Бабчина (2002); III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003); VII Международном симпозиуме

Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005); IV Annual Conference of the Skull Base Surgery Society of India (India, Trivandrum, 2002); Biotechnologies in Spinal Surgery (Germany, Halle, 2002); 1st Scandinavian and Baltic Congress on Neurosurgery (Latvia, Riga; 2003); XV Annual Meeting of the North American Skull Base Society (USA, New Orleans, 2004); XVI Annual Meeting of the North American Skull Base Society (Canada, Toronto, 2005).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, три из которых в журналах «European Spine Journal» и «Scull Base. An Interdisciplinary Approach» (США).

Объем и структура работы.

Работа изложена на 264 страницах (из них 180 страниц машинописного текста). Диссертация включает 84 таблицы, 75 рисунков и фотографий, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 389 источников, из них 109 отечественных и 280 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Выполняемое в ходе предоперационного планирования математическое моделирование доступа по данным измерений лимитирующих точек костных резекций - эффективный приём выбора оптимального доступа к большим и гигантским опухолям селлярного региона.

2. Трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ является анатомически обоснованным и адекватным для лечения больших и гигантских опухолей г селлярного региона. 1

3. Трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ обладает преимуществами минимально-инвазивных подходов и значительно расширяет потенциал хирургических возможностей в лечении больших и гигантских опухолей селлярного региона.

4. Дифференцированным применением трансглабеллярного трансэтмоидального доступа можно достичь удаления 70% опухоли из зоны надёжного манипулирования, не прибегая к тракции опухоли.

5. Трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ в ряде случаев может р заменить комбинированные операции и применение расширенных трансбазальных доступов. г г

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. быть следующими:

Большие и гигантские плотные опухоли селлярного региона с инфраселлярным ростом и наличием супраантеселлярного или супраретроселлярного компонента.

- Большие и гигантские аденомы гипофиза с инфраселлярным и параселлярным ростом. (Опухоли жесткой консистенции с параселлярным ростом -менингиомы, краниофарингиомы)

- Рецидивы больших и гигантских опухолей селлярного региона с инфраселлярным ростом после транссептальнв1х вмешательств.

2. Трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ целесообразно применять как альтернативный расширенным транссфеноидальным и передним трансбазальным подходам для удаления опухолей в области турецкого седла с ростом новообразования интракраниально и инфраселлярно. TGL-TE обеспечивает радикальное удаление опухоли практически без ретракции мозговой ткани.

3. Для определения рациональной хирургической тактики необходимо на этапе предоперационного планирования определить преимущественное направление роста новообразования. гг г г

206