Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Трансмаксиллярный трансназальный доступ к опухолям основания черепа

Актуальность работы. За последние два десятилетия хирургия основания черепа получила широкое распространение. Вариабельность опухолевых поражений, локализующихся в различных отделах основания черепа и распространяющихся не только интракраниально, но и в сторону носоротоглотки, привела к разработке большого числа микрохирургических методик удаления патологических новообразований [4,6,9,12,15,28,22-24,29,35,42,51,58,65,88,107].

Анатомические особенности основания черепа с проходящими через него нервными и сосудистыми структурами представляют собой значительные ограничения для проведении хирургических подходов. Многие новообразования данной локализации до недавнего времени считались неоперабельными, и летальность при них достигала высоких цифр [3,8,16,22,23,38,109].

По данным Janecka, злокачественные новообразования основания черепа встречаются в 64% случаев, доброкачественные в 31%, врожденные деформации в 5%. В настоящее время по статистике НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, радикальность удаления доброкачественных новообразований составляет 75%, летальность при этом составляет 2,85%. [16,17,22].

Основной задачей краниобазальной хирургии является совмещение минимальной травматизации функционально важных структур основания черепа и радикальности хирургического вмешательства. Применение транскраниальных или трансфациальных способов (и их комбинаций) зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса и направлено на максимальное сохранение краниобазальных нейроваскулярных структур [9,11,16,21-24,31,32,34,46].

Несмотря на многообразие хирургических методик, наблюдается постоянное совершенствование существующих и разработка новых подходов к опухолям основания черепа. К сожалению, ни один из известных доступов не является идеальным. В частности, группа транскраниальных подходов к основанию черепа предполагает краниотомию, что негативно сказывается на эффекте проведенной операции вследствие тракции и компрессии вещества мозга. Трансфациальные доступы также имеют большое количество разнообразных недостатков, представленных ограниченностью обзора, высокой потенциальной возможностью инфицирования, косметическими дефектами [43,50,66,119].

Описано множество трансфациальных подходов к основанию черепа: трансназальный, транссфеноэтмоидальный, тран-сэтмоидальный, midfacial degloving, трансмаксиллярный, расширенная максиллотомия, различные варианты Ле Форт 1 мак-силлэктомий, срединная мандибулотомия с глоссотомией, под-нижнечелюстной трансцервикальный, трансоральные доступы и т.д. [28,36,41,51,52,68].

К сожалению, все упомянутые передние операции сопровождаются некоторыми неудобствами. Трансоральный и трансцервикальный доступы адекватно обнажают только средний и нижний отделы ската. Также имеется риск заражения оральной флорой при трансоральном доступе и поражения каудальной группы нервов при трансцервикальном подходе. Транссепталь-ный-транссфеноидальный и трансантральный доступы имеют существенные ограничения обзора лобным отростком верхней челюсти и латеральной стенкой носа. Доступы через одностороннюю максиллэктомию могут осложняться выпадением зубов, септическими и трофическими нарушениями костного лоскута, тризмом. При поднижнечелюстном доступе нередко развитие аномалий прикуса. Трансназальный и транснебный доступы не рекомендуются как самостоятельные из-за выраженной ограниченности обзора [1,28,33,58,67,70,80,93,99,130].

Проблема выбора оптимального трансфациального доступа к опухолям основания черепа по следующим критериям: 1) минимальной травматизации сосудисто-нервных образований,

2) полноте визуализации области оперативного вмешательства,

3) манипуляционной свободе хирурга, 4) косметическому эффекту, до сих пор остается нерешенной. Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является анатомическое обоснование и оценка эффективности клинического применения трансмаксиллярного трансназального доступа при удалении опухолей основания черепа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. исследование микрохирургических особенностей строения основания черепа для проведения трансмаксиллярного трансназального подхода.

2. исследование клинических проявлений опухолей основания черепа.

3. оценка диагностической значимости КТ и МРТ данных при опухолях основания черепа.

4. разработка методики трансмаксиллярного трансназального удаления опухолей основания черепа.

5. оценка результатов трансмаксиллярного трансназального удаления опухолей основания черепа по клиническим, КТ и МРТ данным.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Исследование анатомо-топографических взаимоотношений костных и нейроваскулярных структур основания черепа и лицевого скелета позволило разработать трансмаксиллярный трансназальный доступ к медиальным и нижним отделам кавернозного синуса, крылонебной ямке, скату основной кости.

2. Детальная разработка этапов трансмаксиллярного трансназального подхода привела к усовершенствованию данной методики и снизила риск послеоперационных осложнений при удалении опухолей основания черепа.

3. Клиническое использование трансмаксиллярного трансназального доступа показало возможность полноценной визуализации и удаления опухолей с сохранением нейроваскулярных структур основания черепа.

4. Применение трансмаксиллярного трансназального доступа наиболее целесообразно при опухолях экстрадуральной локализации, расположенных в срединных отделах основания черепа и распространяющихся в придаточные пазухи носа и глазницы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработка на анатомическом материале трансмаксил-лярного трансназального подхода позволяет определить его возможности в доступе к опухолям основания черепа и уточнить показания к его применению в клинической практике.

Внедрение в клиническую практику разработанного транс-максиллярного трансназального доступа позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с труднодоступными опухолями основания черепа.

Проведенная оценка результатов удаления опухолей основания черепа трансмаксиллярным трансназальным доступом доказывает его эффективность и необходимость внедрения в клиническую практику.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанный на анатомических препаратах трансмак-силлярный трансназальный доступ к опухолям основания черепа внедрен в клиническую практику нейрохирургического отделения Городской Клинической Больницы им.Боткина, нейрохирургического отделения Клинической Больницы №1 Государственного Медицинского Центра Министерства здравоохранения РФ, в педагогическую практику кафедры нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Министерства здравоохранения РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены на III научной сессии РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины» (Москва, 1999), научно-практической конференции «20 лет нейрохирургии в г.Сочи» (Сочи, 2000), научно-практической конференции «Современная нейрохирургия - достижения, проблемы, пути развития» (Пермь, 2001), научно-практической конференции кафедры нейрохирургии РМАПО (Москва, 2001).

ВЫВОДЫ

1. Анатомо-топографические взаимоотношения костных и нейроваскулярных структур лицевого скелета и основания черепа позволяют осуществить трансмаксиллярный трансназальный доступ к глазнице, крылонебной ямке, кавернозному синусу, скату, зрительному нерву.

2. Клинические проявления опухолей основания черепа представлены разнообразными синдромами (назальные, слуховые, глазничные, неврологические), манифестирующимися вследствие опухолевой инвазии в различные отделы лицевого скелета.

3. Результаты компьютерной томографии наиболее полно отображают взаимоотношения новообразования с костными структурами основания черепа, степень их деструкции; магнитно-резонансная томография визуализирует ней-роваскулярные структуры экстра-и интракраниальной локализации, их вовлечение в опухолевый процесс.

4. Трансмаксиллярный трансназальный доступ обеспечивает достаточно широкий обзор структур основания черепа и позволяет проводить адекватные хирургические манипуляции в глубоком операционном поле, а также характеризуется отсутствием косметических дефектов в послеоперационном периоде.

5. Использование трансмаксиллярного трансназального доступа возможно при опухолях преимущественно экст-радуральной локализации, расположенных в срединных отделах основания черепа и распространяющихся в придаточные пазухи носа и глазницы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Опухоли основания черепа, вовлекающие глазницу, околоносовые пазухи, носоглотку, являются сложной, комплексной проблемой, требующей специального подхода при определении тактики лечения. Анатомические особенности основания черепа с проходящими через него нервными и сосудистыми структурами представляют собой значительные ограничения для проведении хирургических подходов. Вовлечение в неопластический процесс указанных выше анатомических образований вызывает сложности при удалении этих новообразований ринохирургами, офтальмохирургами или нейрохирургами. При этом объем хирургических вмешательств, как правило, ограничен "зоной интереса" специалиста - хирурга. Следствием этого является нерадикальность операций, а также необоснованное расширение понятия "неоперабельность". В настоящее время, как новое направление в медицине, развивается хирургия основания черепа, задачей которой является разработка и внедрение методов лечения больных с опухолями основания черепа на основе опыта накопленного в ринохирургии, офтальмохирургии, нейрохирургии, хирургической стоматологии и пластической хирургии. Как правило, больные с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи направляются после определения внутричерепного распространения процесса на компьютерных томограммах в нейрохирургическое учреждение. Таким образом, ответственность за дальнейшую судьбу больного ложится на специалистов нейрохирургического учреждения. При этом возникает ряд специальных проблем, связанных со спецификой этих больных: предоперационная подготовка, послеоперационное ведение, в которых большую роль играет совместная работа отоневрологов, офтальмологов, нейрохирургов.

При существующем большом разнообразии как транскраниальных, так и трансфациальных (и их комбинаций) передних доступов к основанию черепа, ни один из них не является идеальным. В частности, группа транскраниальных подходов к основанию черепа предполагает краниотомию, что негативно сказывается на эффекте проведенной операции вследствие тракции и компрессии вещества мозга. Трансфациальные доступы также имеют большое количество разнообразных недостатков, представленных ограниченностью доступа и обзора, высокой потенциальной возможностью инфицирования, косметическими дефектами.

Проблема выбора оптимального трансфациального доступа к опухолям основания черепа по следующим критериям: 1) минимальной травматизации сосудисто-нервных образований, 2) полноте визуализации области операции 3) манипуляционной свободе хирурга 4) косметическому эффекту, до сих пор остается нерешенной. Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Учитывая анатомическую сложность данного подхода и высокую вероятность травматизации нервно-сосудистых образований основания черепа без специальной подготовки, трансмаксиллярный трансназальный доступ к опухолям основания черепа был отработан на блок-препаратах, приготовленных по специальной методике. Отработанный подход был внедрен в клиническую практику. В связи с этим материал, на основании которого выполнена данная работа, представлен анатомическими, гистологическими и клиническими исследованиями.

Исследования проводились на 15 препаратах, изъятых во время аутопсии у людей, при жизни не имевших опухолей основания черепа. Препараты представляли участок основания черепа, передней границей передней границей которого являлась задняя поверхность верхнечелюстных пазух, боковые границы проходили по латеральным отделам больших крыльев основной кости, по верхушке пирамиды височной кости и включали овальные отверстия. Задней границей препаратов являлась середина ската основной кости. Компьютерное моделирование этапов оперативного доступа в трехмерном изображении осуществлялось с помощью компьютерной рабочей станции фирмы «General Electric» с программным обеспечением для построения объемной реконструкции.

Материал клинического исследования представлен 19 пациентами с опухолями основания черепа различной локализации (10 женщин и 9 мужчин в возрасте от 15 до 57 лет), которым в период с 1994 по 2000 г.г. были произведены операции по удалению данных новообразований трансмаксиллярным трансназальным доступом. Общее число микрохирургических операций составило 20 с учетом повторного вмешательства в 1 наблюдении.

Клинические проявления у оперированных 19 пациентов были представлены четырьмя основными группами симптомов: носовыми, слуховыми, глазничными и неврологическими.

В группу назальных симптомов включены одно- (6 случаев) и двухстороннее (4 случая) ощущение заложенности носа и нарушение носового дыхания, различные по характеру выделения из носовых ходов (слизистые, слизисто-гнойные, гнойные) и носовые кровотечения. Нарушение обоняния, отмеченное у 6 пациентов, было вызвано как нарушением носового дыхания, так и распространением опухоли на слизистую оболочку решетчатой кости с деструкцией обонятельных хеморецепторов. В представленном клиническом материале число проявлений в виде затруднения носового дыхания и нарушения обоняния у мужчин и женщин совпадало. Выделения из носовых ходов и носовые кровотечения отмечены, в основном, у женщин. В большинстве случаев носовые кровотечения носили периодический умеренный характер, и лишь в одном наблюдении кровотечение было интенсивным, что потребовало осуществления срочной тампонады носа с развитием последующей постгеморрагической анемии.

Слуховые симптомы возникали вследствие нарушения дренажной функции евстахиевой трубы опухолевой тканью и были представлены ощущением периодической заложенности в ухе, снижением слуха и болью. Указанные клинические проявления имели односторонний характер у 7 пациентов, в 2 случаях отмечалась двусторонняя симптоматика. Жалобы на периодическое нарушение слуха предъявляли 3 пациентов, постоянно слух был снижен в 4 наблюдениях, из которых в 3 случаях имелись болевые ощущения в ухе. В 1 из наших наблюдений опухоль основания черепа манифестировалась клинической картиной гнойного среднего отита из-за перекрытия евстахиевой трубы и больная подверглась хирургическому вмешательству на среднем ухе.

Симптомы поражения глазницы и ее содержимого у 9 больных были представлены различными клиническими вариантами, обусловленными непосредственным внедрением опухолевого узла в орбитальную полость. Наиболее часто отмечался экзофтальм (5 больных), отличительной особенностью которого являлись отсутствие костных деструктивных изменений лицевого скелета, вызванный венозным застоем в орбите из-за нарушения проходимости кавернозного синуса и глазничных вен. Экзофтальм, сопровождающийся деструкцией стенок орбиты отмечен в 4 случаях, из них грубой деформацией костей лицевого скелета в 2 случаях. Нарушения движения глазного яблока, сопровождающиеся диплопией сопровождали все указанные наблюдения. Офтальмоскопически в этих группах больных выявлялись застойные явления на глазном дне у 4 пациентов, сужение полей зрения у 5 пациентов, у 1 пациента имелся двусторонний амавроз из-за опухолевого прорастания в каналы зрительных нервов и интраканальной компрессии нервных волокон.

Снижение корнеальных рефлексов выявлено в 7 наблюдениях, одностороннее нарушение зрачковых реакций у 3 пациентов, хемоз был выявлен в 4 случаях.

Неврологические нарушения, обусловленные компрессией и (или) инфильтрацией опухолевой тканью лицевого скелета, были представлены в анализируемом материале различной степени парезами ветвей тройничного нерва. Наиболее часто (4 случая) отмечалось поражение подглазничного нерва, возникающее в результате сдавления или разрушения нервного ствола опухолью в гайморовой пазухе. Клинические симптомы заключались в возникновении боли, парестезий и гипестезии в щеке, крыле носа, верхней губе и передних 4-х зубах. В данном клиническом материале опухолевое поражение третьей ветви тройничного нерва в подвисочной области, после выхода ее из овального отверстия не встречалось. Сочетанное поражение второй и третьей ветви отмечено в 2 случаях. Односторонняя нейропатия проявлялась сенсорными феноменами и дополнялась гипо- или атрофией жевательных мышц (5 наблюдений). Изменение вкуса отмечалось 2 пациентами и было обусловлено нейродистрофическими изменения слизистой оболочки ротовой полости вследствие поражения мандибулярной ветви тройничного нерва. Поражение других черепномозговых нервов вне краниальной полости отмечено только у 2 пациентов. В 1 из них выявлен парез подъязычного нерва с девиацией, фибрилляциями и гипотрофией языка, а во втором - парез блуждающего нерва с нарушением глотания и фонации. В этих наблюдениях обнаружено латерализованное каудальное распространение опухолевой ткани по скату черепа.

Всем пациентам была произведена компьютерная и (или) магнитно-резонансная томография для уточнения распространенности патологического процесса и планирования хирургического вмешательства. При КТ наиболее полно отображалось взаимоотношение новообразования с костными структурами основания черепа, степень их деструкции; при МРТ визуализировались нейро-васкулярные структуры экстра-и интракрани-альной локализации, степень их вовлечения в опухолевый процесс. В работе представлен сравнительный анализ КТ и МРТ данных доброкачественных и злокачественных образований основания черепа, особенности их визуализации взависимости от гистологической картины.

Проведенное нейроанатомическое исследование позволило уточнить особенности строения основания черепа для практического применения доступа, подготовить варианты хирургических манипуляций при предполагаемых осложнениях, разработать технические нюансы взависимости от локализации опухоли в конкретном случае.

После резекции передней стенки верхнечелюстной пазухи с сохранением инфраорбитального нерва, лобного отростка верхнечелюстной пазухи, верхней и средней носовых раковин, образуется полость, отграниченная с одной стороны латеральной стенкой верхнечелюстной пазухи, а с противоположной -латеральной стенкой носовой полости. На данном этапе достижимы нижне-медиальная поверхность ипсилатеральной орбиты, медиальная стенка контралатеральной орбиты. Возможно расширение объема вмешательства путем резекции медиальной стенки контралатеральной верхнечелюстной пазухи.

После удаления задней стенки верхнечелюстной пазухи открывается крылонебная ямка. В последней располагаются крылонебный узел, крылонебная артерия и верхнечелюстной нерв. Крылонебная артерия после идентификации может быть коагулирована для предупреждения риска интраоперационного повреждения и кровотечения. Верхнечелюстной нерв может быть использован как указатель расположения округлого отверстия и задне-латеральных отделов кавернозного синуса.

После удаления задних отделов решетчатой кости и передней стенки сфеноидальной пазухи удаляется слизистая оболочка последней. Поскольку к верхне-латеральной стенке пазухи прилежит канал зрительного нерва, необходимо крайне осторожно выполнять данную манипуляцию во избежание повреждения зрительного нерва в случае прорастания опухолью стенки костного канала. После удаления слизистой оболочки сфеноидальной пазухи обнажается задняя ее стенка, представляющая собой переднюю границу средних отделов ската основной кости. Резекция боковой стенки основной пазухи позволяет осуществить доступ к медиальнам отделам кавернозного синуса. Удалением задне-нижних отделов сошника и костных структур ската визуализируется твердая мозговая оболочка базальных отделов задней черепной ямки.

Для удобства оценки хирургического вмешательства трансмаксиллярный трансназальный подход к опухолям основания черепа можно разделить на четыре этапа: 1) антромаксиллярный, 2) назальный, 3) сфеноидально-кавернозный, 4) кливусный.

Выполнение антромаксиллярного этапа заключается в сублабиальном доступе к верхнечелюстной пазухе и крылонебной ямке с сохранением инфраорбитального нерва, визуализацией нервно-сосудистых образований крылонебной ямки. Возможен доступ к круглому отверстию основания черепа, руководствуясь, как направляющим, ходом инфраорбитального нерва.

При назальном этапе доступа, после резекции латеральной стенки носовой полости, выполняется удаление носовых раковин и формируется большая полость через которую возможен подход к медиальной стенке контралатеральной орбиты, решетчатой и основной кости.

Сфенокавернозный этап включает резекцию передней стенки основной пазухи с удалением ее слизистой. На данном этапе возможно проведение декомпрессии канала зрительного нерва, а после резекции латеральной стенки основной пазухи достижима медиальная стенка кавернозного синуса.

На кливусном этапе доступа доступна средняя и частично нижняя треть ската, а после удаления задней стенки пазухи основной кости визуализируется твердая мозговая оболочка ба-зальных отделов задней черепной ямки

Трансмаксиллярное трансназальное удаление опухолей основания черепа производилось как в одностороннем, так и в двустороннем вариантах. Односторонний подход использовался в 17 случаях - 9 справа, 8 - слева. Двусторонний доступ - в 2 случаях.

По гистологической структуре опухоли были представлены различными формами рака в 9 случаях, хордомами - в 2, полипами - в 2, менингиомами в 2, папилломой, неврилеммомой, ан-гиофибромой и гранулематозным воспалением в остальных 4 наблюдениях.

Степень радикальности удаления опухоли определялась при контрольном радиологическом исследовании, при этом тотальным удалением считалось отсутствие на КТ и МРТ снимках остатков опухоли, субтотальным менее % от дооперационных снимков, а остальные случаи были отнесены к частичному удалению. По указанным параметрам выявлено, что тотально опухоль была удалена в 8 случаях, субтотально - в 9, частично - в 2 случаях.

При анализе интра-и послеоперационных осложнений было выявлено повреждение ветвей интракавернозного отдела ВСА в 2 случаях, послеоперационная ликворея в 2 случаях, летальный исход в результате тромбоэмболии ветвей легочной артерии в 1 случае.

Анализ неврологических симптомов в ближайшем периоде после хирургического вмешательства выявил уменьшение или исчезновения экзофтальма во всех 9 наблюдениях. Парез отводящего нерва полностью регрессировал в 2 случаях из 5. Мидриаз у пациентов с поражением глазодвигательного нерва оставался на дооперационном уровне. В 12 случаях отмечалось полное исчезновение или значительное снижение интенсивности болевого синдрома. У 1 пациента выраженность лицевой боли вследствие разрушения I, II ветвей тройничного нерва опухолью осталась неизменной и спустя 3 недели проведена ультразвуковая деструкция тригеминальных стволовых ядерных образований, полностью устранившая деафферентационный болевой синдром.

Пациентам со злокачественными новообразованиями проводилась лучевая и/или химиотерапия. Летальный исход в отдаленном периоде отмечен в 5 наблюдениях вследствие генерализации опухолевого процесса. В 1 случае наблюдался продолженный рост менингиомы основания черепа через 4 года после операции.

Трансмаксиллярный трансназальный подход наиболее целесообразен при экстрадуральной локализации опухолей основания черепа. Данным оперативным доступом возможно удаление опухолей решетчатой кости, медиальных и нижних отделов глазницы, основной пазухи и ската, а также гайморовой и носовой полостей. Представленная хирургическая методика может быть также использована при распространенных экстра-интракраниальных новообразованиях как один из этапов комплексного хирургического вмешательства.