Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейрофизиологические аспекты болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое, прогрессирующее нейродеге-неративное заболевание, обусловленное в основном утратой дофаминсодержа-щих клеток нигростриарного пути (Е.И.Гусев, А.Б.Гехт, 1999; Fahn S., et al. 1995). Распространенность БП в популяции составляет 0,15%, достигая приблизительно 1% среди людей в возрасте старше 60 лет (R. Martila, U. Rinne, 1989). Главной патологической основой БП является дегенерация большей части дофаминэргических нейронов компактной зоны черной субстанции и вентрального мезенцефалона. Помимо этого происходит поражение соответствующих ядер и\или вторичное нарушение функции ацетилхолинергических, серотонинергических, норадренергических, ГАМК-ергических и других ней-ромедиаторных систем. Причины БП не установлены. Предполагается различное участие генетических и внешнесредовых факторов, приводящие в конечном итоге к гибели дофаминергических нейронов черной субстанции по механизму апоптоза или некроза. Одним из наиболее вероятных механизмов патогенеза гибели нигральных клеток является окислительный стресс, проявляющийся в результате окисления дофамина в избыточной концентрации перекисей, усилении перекисного окисления липидов на фоне митохондриального дефекта (комплекс 1) и дефицита глютатиона, вещества, разрушающего перекись водорода.

Гибель дофаминэргических нейронов черной субстанции приводит к нарушению функционирования стволово-стриарно-таламо-корковых цепей, участвующих в регуляции двигательных функций, что и проявляется гипокинезией, ригидностью, тремором, дисбазией и постуральными расстройствами. Нарушения когнитивных функций, как и часть двигательных расстройств связаны с дисфункцией преимущественно лобных отделов коры больших полушарий. Изменения состояния серотонинергических, норадренергических нейротранс-миттерных систем наряду с дофаминовым дефицитом, связаны с депрессивными, вегетативными, сенсорными нарушениями.

Исследования, проведенные в последнее время показали, что степень ин-валидизации больных, как правило, возрастает с увеличением тяжести заболевания (Шток В.Н., Федорова Н.В. 1997; Ozawa Т. et al., 1997, Lieberman А. 1974). Большое количество работ, посвященных исследованию функционального состояния головного мозга у больных паркинсонизмом изучали различные аспекты нарушений биоэлектрической активности головного мозга, особенности гемодинамики (Гречин В.Б. и др., 1977; А.М.Вейн с соавт., 1981,1999; Русинов B.C., 1987; Бачинская Н.Ю., 1981; Иванова-Смоленская И.А. с соавт. 2000). Однако и в настоящее время, диагностика болезни Паркинсона представляет определенные трудности и нередко осуществляется спустя длительное время, пропорционально увеличению двигательного дефицита, что в значительной степени связано с недостаточной информативностью различных методов исследования. Недостаточно изученным является вопрос о функциональном состоянии экстрапирамидной системы, пирамидного пути, стволовых структур.

С этих позиций представляется актуальным применения метода транскраниальной магнитной стимуляции для оценки функционального состояния моторных систем у пациентов с болезнью Паркинсона. Учитывая, что транскраниальная магнитная стимуляция является чувствительным индикатором нисходящих влияний на сегментарный аппарат спинного мозга, но и позволяет изучить рефлекторные механизмы спинального уровня, применение его в клинической практике приобретает особую важность в связи с возможностями тонкого нейрофизиологического анализа изменений двигательных функций на этих уровнях при БП (Haug В.А., Schonle P.,W., 1992). В зарубежной и отечественной литературе данные о применении магнитной стимуляции у пациентов с болезнью Паркинсона освещены крайне недостаточно. Многочисленные исследования показали безопасность применения данного метода при других неврологических заболеваниях (Гехт Б.М., Харабадзе Г.Г., Меркулов Ю.А. 1992, 1994; Гехт А.Б., Селихова М.В. 1993; Classen J. et al., 1995; Yamamoto Т. 1999). Таким образом, нейрофизиологические механизмы, формирующие основные моторные феномены паркинсонизма как на центральном, так и на спинальном уровне изучены не достаточно.

Перспективным является изучение функцинального состояния ствола мозга с помощью метода коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию, позволяющий непосредственно тестировать ряд стволовых структур, в отличие от ЭЭГ, на которой признаки стволовой дисфункции имеют отраженный характер (Биниауришвили Р.Г., 1985; Брутян А.Г., 1990). Работы, посвященные изучению нарушений функционального состояния слухового анализатора и ствола головного мозга в приложении к болезни Паркинсона немногочисленны. Имеются сообщения как об отсутствии отклонений в параметрах коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию у больных паркинсонизмом, так и о наличии у них заметных изменений. Полагают (Ebhard A., Iglesias Н., 1974), что возрастные изменения нигростриарной системы являются основой развития паркинсонизма в пожилом возрасте и, следовательно, вопрос об изменениях КСВП на АС у больных паркинсонизмом связан также с выяснением особенностей сенсорной афферентации, обусловленных старением. Ряд авторов полагают, что мозжеч-ково-ретикулярные связи оказывают тормозящее действие в отношении корковой активности большого мозга (Зенков J1.P., Мельничук П В. 1985). Таким образом, представляется важным исследование КСВП на АС у больных идиопа-тическим паркинсонизмом для более полного представления о функциональном состоянии ствола головного мозга и его роли в патогенезе клинических проявлений данного заболевания.

Актуальность проблемы определяет необходимость дальнейшей разработки методов фармакотерапии и реабилитации. С внедрением в практику, кроме холинолитиков и амантадина, ДОФА-содержащих средств (ДСС), агони-стов ДА-рецепторов, ингибиторов МАО типа В, в лечении болезни Паркинсона были достигнуты несомненные успехи. (Яхно H.H., 1994; Шток В.Н., Федорова Н.В. 1997; Melamed Е., 1999; Roos R.A., 1996; Nakamura Y. 1997). Однако, применение всех этих средств не останавливает прогрессирование болезни, а при их продолжительном назначении появляется ряд побочных эффектов и необычных прежде клинических феноменов, которые препятствуют проведению эффективной фармакотерапии и сами по себе требуют фармакологической коррекции (Столярова Л.Г. 1979; Яхно H.H., 1994; Шток В.Н., Федорова Н.В. 1997; Olanow С., \992; Melamed Е., 1999). В связи с этим, многие вопросы длительной эффективной фармакотерапии болезни Паркинсона, коррекции побочных эффектов лекарственных средств и других патологических проявлений остаются не решенными.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, представляется актуальным проведения исследования целью которого является изучение функционального состояния головного мозга у пациентов с различными формами и степенью тяжести болезни Паркинсона.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-неврологическое обследование пациентов с болезнью Паркинсона с прицельным изучением двигательных функций, оценкой психического статуса и применением объективных количественных шкал UPDRS и Hoehn &Yahr, Mini Mental Status Examination;

2. Провести нейрофизиологический анализ состояния моторных систем у пациентов с болезнью Паркинсона с применением метода транскраниальной магнитной стимуляции и ЭНМГ-исследования с изучением периода молчания. Оценить функциональное состояние ствола головного мозга с использованием метода коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию;

3. Уточнить с помощью клинических и нейрофизиологических методов исследования особенности действия противопаркинсонических препаратов: агонистов дофаминовых рецепторов и немедикаментозных методов.

Научная новизна:

1. Впервые осуществлено в динамике детальное клиническое исследование состояния пациентов с болезнью Паркинсона с анализом изменения двигательных расстройств, с применением объективных количественных шкал UPDRS и Hoehn &Yahr, Mini Mental Status Examination; показаны объект явные различия в зависимости от формы заболевания и особенностей клинических симптомов;

2. Установлена высокая чувствительность транскраниальной магнитной стимуляции при оценке состояния двигательных систем у больных с идиопатическим паркинсонизмом, показана значимость общей длительности Мс-ответа, отражающая степень поражения нигростриарных дофаминергических систем;

3. Впервые при проведении комплексного нейрофизиологического исследования получены данные об изменениях показателей коротколатентных стволовых вызванных потенциалов у больных с различными формами болезни Паркинсона, показана взаимосвязь тяжести заболевания и степени заинтересованности срединно-стволовых структур;

4. Впервые выявлены изменение функционального состояния двигательного пути у пациентов с болезнью Паркинсона (при использовании метода транскраниальной магнитной стимуляции) на фоне применения агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол).

5. У пациентов с болезнью Паркинсона при использовании в реабилитационном процессе профилактического корригирующего костюма аксиального нагружения выявлена достоверная положительная динамика клинических симптомов, а также нейрофизиологических параметров в виде нормализации параметров транскраниальной магнитной стимуляции.

Практическая значимость работы:

Результаты настоящего комплексного исследования расширяют современные представления о патогенетических механизмах формирования двигательных и нейропсихологических нарушений у пациентов с различными формами болезни Паркинсона;

Использование в неврологической практике разработанного комплекса клинико-неврологического обследования с применением балльных количественных шкал НоеЬп УаЬг, 1ДОЖ8 и ММ8Е позволяет обьективизировать выраженность двигательных и нейропсихологических нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона с различными формами и типом миграции (прогрессирования) неврологической симптоматики;

Применение метода транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с болезнью Паркинсона позволяет обьективизировать функциональное состояние моторных систем;

Полученные данные об изменениях амплитудно-временных параметров КСВП на АС у пациентов с различными формами и степенью тяжести БП, отражающих функциональное состояние ствола мозга преимущественно на мезодиэнцефальном уровне.

Таким образом, полученные данные позволяют широко использовать результаты работы в неврологических отделениях и амбулаторных учреждениях.

Заключение.

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое, прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, обусловленное в основном утратой дофаминсодержащих клеток нигростриарного пути. Распространенность БП в популяции составляет 0,15%, достигая приблизительно 1% среди людей в возрасте старше 60 лет. Возможно, возрастание продолжительности жизни в последние десятилетия обусловило увеличение распространенности болезни Паркинсона в развитых странах мира (Н.К.Боголепов 1970; Е.И. Гусев 1999; В.Л. Голубев, Я.И. Левин, A.M. Вейн 1999; U. Rinne, R. Martila 1989; Fahn S., et al. 1995).

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению этиологии, клинических и патогенетических механизмов при болезни Паркинсона, диагностика этого заболевания представляет определенные трудности и нередко осуществляется спустя длительное время, что в значительной степени связано с недостаточной информативностью различных методов исследования. Исследования многих авторов посвящены изучению функционального состояния головного мозга у больных паркинсонизмом и различных аспектов нарушений биоэлектрической активности головного мозга, особенностей гемодинамики (Гре-чин В.Б. и др. 1977; Бачинская Н.Ю., 1981; Русинов B.C., 1987; H.H. Яхно с со-авт., 1995; Иванова-Смоленская И.А. с соавт., 2001). Недостаточно изученным до настоящего времени остается вопрос о функциональном состоянии экстрапирамидной системы, пирамидного пути и стволовых структур при болезни Паркинсона.

С этих позиций представляется актуальным применение для оценки ранних клинических симптомов и функционального состояния пирамидного пути у пациентов с болезнью Паркинсона метода транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), позволяющей изучить рефлекторные механизмы спинального уровня. В зарубежной и отечественной литературе данные об использовании магнитной стимуляции у пациентов с болезнью Паркинсона освещены крайне недостаточно, часто противоречивы (Haug В.А., Schonle P.W., 1992), а ряд форм не получил вообще нейрофизиологической характеристики с использованием ТМС. Многочисленные исследования последних лет показали информативность и безопасность применения чанного метода при других неврологических заболеваниях (Гехт А.Б., Селихова М.В. 1993; Classen J. et al., 1995; Yamamoto Т. 1999). Данный метод может быть использован в качестве объективизирующего при оценке динамики двигательных нарушений под влиянием различных противопаркинсонических препаратов и в процессе реабилитации (Pascual-Leone A., et al. 1997).

Перспективным для более полного представления о состоянии неспецифических систем головного мозга и их роли в патогенезе клинических проявлений болезни Паркинсона является исследование с помощью метода коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию, позволяющее непосредственно тестировать ряд стволовых структур (Биниауришвили Р.Г., 1985; Брутян А.Г., 1990). Немногочисленные работы по этой теме недостаточно полно освещают вышеуказанные вопросы (Зенков Л.Р., Мельничук П.В., 1985; Ebhard W., Iglesias J., 1974).

В последние годы показана высокая информативность ЭНМГ-исследования с анализом периода молчания в изучении процессов торможения в спинальном мотонейроне (Yong М. et al., Triggs W., 1997; Manfredi L., Garavaglia P. et al., 1998). Работы, посвященные изучению нарушений функционального состояния периферического нейромоторного аппарата, с анализом периода молчания немногочисленны, особенно в приложении к болезни Паркинсона. Таким образом, представляется важным исследование периода молчания у пациентов с болезнью Паркинсона для более полного представления о состоянии периферического нейромоторного аппарата и его роли в патогенезе болезни Паркинсона.

Исследования, проведенные в последние годы, показали, что степень инвалидизации больных, как правило, возрастает с увеличением тяжести заболевания (Шток В.Н., Федорова Н.В. 1997; Lieberman А. 1974; Ozawa Т. et al., 1997). С появлением новых противопаркинсонических средств достигнуты значительные успехи в лечении пациентов с болезнью Паркинсона, однако, применение всех этих средств не останавливает прогрессирование болезни, а при их продолжительном назначении появляется ряд побочных эффектов и необычных прежде клинических феноменов, которые препятствуют проведению эффективной фармакотерапии и сами по себе требуют фармакологической коррекции (Яхно H.H., 1994; Шток В.Н., Федорова Н.В. 1997; Olanow С., 1992; Melamed Е., 1999), что определяет необходимость дальнейшей разработки методов фармакотерапии и реабилитации.

Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование. Обследовано 73 пациента с болезнью Паркинсона (45 мужчин и 28 женщин) - основная группа. Диагноз установлен на основании критериев БП (UK Parkinson's Disease Society Brain Bank), предложенных Hughes и соавторами (1992). Средний возраст больных составил 68,7±7,8 лет. В контрольную группу вошли 23 практически здоровых человека, средний возраст которых был 64,7±8,4 года. В зависимости от клинической картины были выделены следующие формы: акинетико-ригидная, преимущественно ригидная и преимущественно дрожательная форма.

При проведении исследования больные с БП были условно разделены на три группы с учетом двигательных нарушений и функциональных возможностей двигательной сферы (А.Б.Вайншток с соавт., 1971). Первую группу с минимальным неврологическим дефицитом составили больные 1-1.5 ст. по шкале Hoehn&Yahr (1967) в модификации (Lindvall, 1987; Tetrud, Langston, 1987), т.е. больные с односторонними проявлениями болезни, во вторую группу - больные с умеренным неврологическим дефицитом, т.е. больные 2-3 ст. по шкале Hoehn&Yahr, и в третью группу были включены больные с выраженным неврологическим дефицитом, у которых отмечалась тяжелая обездвиженность и практически полная зависимость от окружающих людей - в нее вошли пациенты 4-5 ст. по шкале Hoehn&Yahr.

Клинико-неврологическое исследование проводилось по общепринятой схеме (Е.И.Гусев, 1988) с использованием базисной оценки стадий паркинсонизма по шкале Hoehn М.М., Yahr M.D. (1967) в модификации (Lindvall, 1987; Tetrud, Langston, 1987). Для объективной оценки степени выраженности имеющихся неврологических нарушений была использована шкала UPDRS (Fahn С., EltonS. et al., 1987).

Нейрофизиологические методы включали транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с регистрацией Мс-ответа с m. abductor policis brevis с обеих сторон, ЭНМГ-и';следование с анализом периода молчания и коротколатентные стволовые вызванные потенциалы на акустическую стимуляцию (КСВП на АС).

Нейрофизиологические исследования проводилось на приборе "BASIS" (О.Т.Е. - Biomedica, Италия) и "Keypoint" производства Медтроник-Дантек (США-Дания). Для ТМС использовались магнитные стимуляторы "MAGSTIM" (Novametrix, Великобритания).

Транскраниальная магнитная стимуляция проводилась по методике, описанной Barker в 1985. Оценивалось время центрального проведения (ВЦП), равное разности латентных периодов Мс-ответов при стимуляции области vertex и С7, измерялись амплитуда (от изолинии до максимальной точки негативного отклонения), общая длительность Мс-ответа (от момента первого отклонения от изолинии до момента возврата его к изолинии в конце его), число фаз Мс-ответа. ВЦП и параметры Мс-ответа оценивались в покое и при фасилитации.

Исследование Silent period или периода молчания осуществлялось по методике описанной A.Leis в 1992 году. Период молчания вызывался в произвольно сокращенной мышце, отводящей большой палец при электрической стимуляции кожи мизинца кисти и соответствующего смешанного нерва. При этом, сила стимула, необходимая для вызывания периода молчания должна превышать пороговую величину в 8-10 раз.

Метод регистрации коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию заключался в монауральной стимуляции короткими щелчками с интенсивностью 70 Дб и длительностью 0.1 мс, частотой стимуляции - 10 Гц. Активный электрод располагался в области vertex, референтные на мочках ушей. Оценивалась амплитуда и пиковая латентность 1,2,3 и 5 пиков, а также межпиковые интервалы и соотношения амплитуд 1-3, 1-5, 3-5 пиков.

Метод немедикаментозной реабилитации пациентов с БП заключался в проведении курсового лечения с использованием корригирующего костюма, содержащего наплечные, тазовые, коленные и стопные опоры, связанные между собой фиксирующими элементами.

Анализ полученных показателей проводился на стандартном IBM совместимом компьютере с обработкой материала с помощью современных статистических программ. Все приведенные далее данные являются статистически достоверными, результаты статистической обработки представлены в виде М ± (8Б).

При проведении детального клинико-неврологического обследования удалось установить приблизительное соответствие между степенью тяжести заболевания по шкале НоеЬп&УаЬг и выраженностью клинической симптоматики по суммарному баллу шкалы 1ШЖ8. При этом 1.0-1.5 стадии по шкале НоеЬп&УаЬг соответствует до 55 баллов по шкале 1ЛЧЖ8; 2.5-3.0 ст. - от 55 до 90 баллов соответственно и для 4.0 - 5.0 ст. - от 90 до 203 баллов. Было установлено, что тяжесть болезни положительно коррелирует с длительностью заболевания, причем все больные со степенью тяжести 1 - 1,5 по НоеЬп&УаЬг имели длительность заболевания до 7 лет, тогда как больные, находящиеся на 4 -5 стадии к моменту исследования имели продолжительность болезни от 6 до 11 лет.

При проведении анализа тяжести двигательных нарушений у больных с БП при различных формах заболевания было выявлено, что у пациентов с преобладанием тремора выраженность степени тяжести была достоверно меньшей и представлена в основном от 1 до 2,5 стадиями по НоеЬп&УаЬг (средний балл по шкале 1ШЖ8 составил 48,4±20,7), тогда как у больных с преимущественно ригидной формой - более тяжелых по клинической симптоматике и представленных в широком диапазоне стадий заболевания - от 1 до 4 с преобладанием более поздних стадий (средний балл по шкале ЦРБКЗ -62,4±19,6). Пациенты с акинетико-ригидной формой в свою очередь имели только двусторонние проявления и в зависимости от выраженности проявлений представлены стадиями от 2 до 4 по НоеЬп&УаЬг (средний балл по шкале 1ШЖ8 - 82,1±20,0).

При исследовании выявлено, что изначально двустороннее появление симптоматики было характерно для пациентов с акинетико-ригидной формой БП. Первые признаки двигательных нарушений (дрожание, скованность, неловкость при выполнении движений) в большинстве случаев (88,7% от общего числа больных с преимущественно дрожательной и преимущественно ригидной формами) отмечались в руках.

В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания отмечалось распространение симптоматики двигательных нарушений на противоположную сторону, при этом двусторонняя генерализация наблюдалась преимущественно у больных с началом заболевания в правых конечностях: из 36 больных с правосторонним "дебютом" на стадии гемипаркинсонизма осталось 8 человек (22,2%); тогда как из 23 обследуемых с левосторонним "дебютом" односторонние проявления симптоматики сохранили 15 пациентов (65,2%). Анамнестически скорость прогрессирования заболевания была значительно меньше у больных с левосторонней симптоматикой: процент прогрессирования у больных с левосторонним дебютом составил 34,8% , а у больных с правосторонним дебютом - 77,8%.

Таким образом, в исследовании анамнестически у пациентов начало заболевания было преимущественно односторонним, с преобладанием в правых конечностях. В то же время больные с правосторонним дебютом имели более высокую скорость прогрессирования симптоматики и быстрее проходили стадию гемипаркинсонизма с выходом в двусторонние проявления болезни.

При исследовании моторных систем у пациентов с БП было установлено, что нарушаются в той или иной степени, практически все показатели связанные с состоянием кортикальных структур и двигательного пути - время центрального моторного проведения, общая длительность, амплитуда, число фаз Мс-ответа.

При ТМС головного мозга выявлено достоверное (Р<0,001) увеличение общей длительности Мс-ответа во всех подгруппах с различными формами БП по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что при сравнении общей длительности Мс-ответа в покое у больных преимущественно дрожательной формой и акинетико-ригидной формой отмечалось достоверное (Р<0,001) увеличение общей длительности Мс-ответа в покое.

Увеличение общей длительности Мс-ответа является отражением нарушения синхронизации потока эфферентной импульсации по двигательному пути, прежде всего дезинтеграцией а уровне черной субстанции и других мезенцефальных структур, что подтверждается результатами К.Я.МШз (1987) о том, что в норме при магнитной стимуляции в мотонейронах возникает короткая, а при некоторых патологических процессах длинная серия импульсов. Кроме того, формирование полифазного Мс-ответа позволяет предположить неодинаковое страдание различных "пулов" мотонейронов и их аксонов. Указанные изменения не могут быть компенсированы активацией спинальных альфа-мотонейронов и сохраняются в тесте на фасилитацию.

Далее было проведено сопоставление параметров ТМС у пациентов с БП с различной степенью тяжести двигательных нарушений и у контрольной группы. Общая длительность Мс-ответа увеличивалась пропорционально нарастанию степени тяжести двигательного дефицита. При проведении корреляционного анализа между общей длительностью Мс-ответа, полученной при ТМС, и степенью выраженности двигательных нарушений, представленных в первую очередь гипокинезией, были выявлены достоверные корреляции (Р<0.05) между увеличением общей длительности Мс-ответа и тяжестью двигательных расстройств у пациентов с БП (Я = 0,5).

Выявленное увеличение общей длительности Мс-ответа и числа фаз с нарастанием степени тяжести двигательных нарушений у пациентов с БП может свидетельствовать о связи этих параметров ТМС с уменьшением тормозных функций нигро-стриарных ДА-ергических путей и усилением возбуждающих холинерги-ческих систем в первую очередь.

При анализе параметров ВЦП статистически достоверное (Р<0.05) увеличение скорости проведения импульса отмечается у больных с тяжелой степенью при сравнении с контрольной группой и группой больных с БП, имеющих легкую и среднюю степень тяжести, что может свидетельствовать об усилении влияния глутаматергической медиации по мере прогрессирования заболевания (Mochio S., Oka Н., Katayama К., 1997).

При исследовании амплитудных параметров ТМС наиболее значимым было достоверное (Р<0.05) двусторонне увеличение амплитуды Мс-ответа в тесте на фасилитацию у всех обследуемых с БП по сравнению с контрольной группой. Значительное повышение амплитуды Мс-ответа отмечалось у больных с тяжелой степенью, которое было достоверно (Р<0.05) выше не только по сравнению с контрольной группой, но и по сравнению с параметрами у больных с легкой степенью тяжести.

Таким образом, двустороннее увеличение общей длительности Мс-ответа, а также укорочение ВЦП и изменения амплитудных параметров в тесте на фасилитацию, коррелирующие со степенью тяжести заболевания, свидетельствуют о нарушении механизмов контроля дофаминергических нигро-стриарных систем головного мозга над всеми уровнями нервной системы по мере прогрессирования заболевания (Shimamoto Н., Kimihiro N., et al. 1998).

Изучение структур ствола мозга (по данным коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию) позволило расширить представление об изменениях функционального состояния различных его отделов. Исследование было проведено у 30 пациентов с различными клиническими формами и степенью тяжести БП. Контролем служила группа из 17 практически здоровых лиц. Возраст всех обследуемых составлял от 45-65 лет.

При сравнительном анализе нейрофизиологических показателей КСВП на АС у больных с различной степенью тяжести БП было выявлено достоверное увеличение латентности и снижение амплитудных параметров V компонента у больных с наиболее выраженными двигательными нарушениями, что согласуется с данными, описанными ранее другими авторами (Зенков Л.П., Ронкин М.А., 1991, Голубев В.Л., Садеков P.A. 1997). Полученные изменения параметров КСВП на АС отражают дефицит восходящей активации на уровне подкорково-стволовых структур мозга. Такое влияние обусловлено прежде всего наличием прямых и непрямых афферентных путей, связывающих неостриатум с таламусом и корой головного мозга (Отеллин В.А., Арушанян Э.Б., 1989).

Дополнительные данные о функциональном состоянии сенсорных проводящих систем у пациентов с болезнью Паркинсона получены с помощью ЭНМГ-исследования с анализом периода молчания (ПМ). Исследование было проведено у 19 пациентов с БП (8 мужчин и 11 женщин). Возраст исследуемых больных составил от 45-55 лет; средняя длительность заболевания 4,1±2,3 года. Средняя длительность приема ДСС - 1,9±0,8 года. Средний показатель по шкале UPDRS для группы больных составил 56,3±12,4 балла, что соответствует в среднем 2-2,5 стадии по шкале Hoehn&Yahr. Контрольную группу составили 12 здоровых испытуемых сопоставимых по полу и возрасту.

У пациентов с БП наблюдалось достоверное (р<0,05) уменьшение длительности периода молчания по сравнению с группой здоровых испытуемых. У пациентов с БП период молчания неизменно регистрировался в исследованиях при фоновом напряжении мышцы менее чем 45% от максимального произвольного сокращения. Аналогичные данные отмечены Р.Вю8ге§Ьу, Е.ЬПс^ в 1999 году. Полученные результаты об уменьшении периода молчания у пациентов с БП отражают механизмы постсинаптического усиления активности спинальных мотонейронов, возможно через рубро- и ретикулоспинальные пути.

С учетом полученных данных комплексного клинико-нейрофизиологического анализа различных звеньев двигательной проводящей системы у пациентов с различной формой и степенью тяжести БП был проведен анализ влияния агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола) при двигательных нарушениях у пациентов с различными формами БП. В группу принимавших прамипексол было включено 20 человек (11 мужчин и 9 женщин). Средний возраст больных составил 63,1 ±8,6 года. Средняя длительность заболевания составила 5,2±3,1 года.

По степени тяжести все больные имели 2-3 стадию по шкале НоеЬп&УаЬг. По выраженности неврологических нарушений (по суммарному баллу шкалы иРЭ118) средний балл до начала лечения прамипексолом составил у пациентов с преимущественно дрожательной формой (п=7) 60,1± 12,4, с преимущественно ригидной формой (п=7) - 60,1±12,4 и с акинетико-ригидной (п=6) - 70,2 ± 11,3. Из них 14 человек принимали наком (средняя продолжительность приема 3,5±2,1 года; средняя суточная доза 630,0±245,1 мг), а 6 человек находились на моно-или комбинированной терапии другими противопаркинсоническими препаратами.

У больных осуществлялся индивидуальный подбор суточной дозы препарата методом титровки в течение 7 недель, затем пациент получал поддерживающую дозу в течение 8 недель (3 раза в сутки, средняя суточная доза препарата составила 3,6±0,7 мг). Приём других противопаркинсонических препаратов осуществлялся по прежней схеме.

На фоне лечения практически у всех больных наблюдался отчетливый положительный эффект в виде уменьшения выраженности гипокинезии, тремора покоя в конечностях, ригидности аксиальной мускулатуры. Кроме того, имело место уменьшение выраженности моторных флюктуаций, тяжести феноменов изнашивания дозы и утренней дистонии, сокращение совокупного суточного времени выключения. Наличие положительной динамики объективизировано достоверным (Р<0,01) уменьшением суммарного показателя шкалы 1ЛЧЖ8 для всех клинических форм БП.

При проведении ТМС у пациентов с БП независимо от формы заболевания на фоне лечения прамипексолом отмечалось достоверное двустороннее уменьшение общей длительности Мс-ответа за счет уменьшения числа фаз (Р<0,05).

Следует подчеркнуть, что на фоне приема препарата только у больных с акинетико-ригидной формой отмечалось достоверное (Р<0,05) увеличение ВЦП с приближением значения к нормальным параметрам (практически здоровых лиц).

При оценке амплитудных параметров на фоне лечения прамипексолом отмечалось достоверное (Р<0,05) уменьшение амплитуды Мс-ответа в тесте на фасилитацию у больных с преимущественно ригидной и акинетико-ригидной формами, в то же время у пациентов с преимущественно дрожательной формой значения амплитуды Мс-ответа при усилии не изменялись. В покое статистически достоверных изменений со стороны амплитудных параметров не выявлено.

Таким образом, исследование динамики функционального состояния мозга на фоне лечения прамипексолом дало возможность объективизировать изменения клинических параметров, уточнить возможные механизмы действия и показания к применению препарата. Так, в основе регресса неврологических, прежде всего, двигательных нарушений при применении прамипексола, с наибольшей вероятностью, лежит уменьшение уровня импульсации в нейронах полосатого тела за счет активации дофаминовых рецепторов в полосатом теле и черном веществе.

В настоящее время лечение БП не ограничивается только применением лекарственных средств - это целый комплекс, включающий в себя также и немедикаментозные методы воздействия и реабилитации. Одним из них можно считать метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием профилактического корригирующего костюма аксиального нагружения (КК), разработанного в ГНЦ Институте медико-биологических проблем РАН.

Было проведено клинико-нейрофизиологическое исследование пациентов с БП при применении курсового лечения в КК. Основная группа больных с БП получающих реабилитационное лечение с использованием КК состояла из 17 человек (5 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 48 до 70 лет. В исследование были включены больные с умеренно выраженными двигательными нарушениями, степень тяжести по шкале НоеЬп&УаЬг составила 1,5- 2,5-3 балла.

Контрольную группу составили 12 больных, сопоставимых по возрасту (56 -75 лет), степени тяжести по шкале НоеЬп&УаЬг (1,5-2,5-3 балла), получавших аналогичную двигательную нагрузку, но без применения КК. После окончания реабилитационного лечения КК степень неврологических нарушение юстоверно (р=0,01) меньшилась по сравнению с контрольной группой, где динамика за 2 недели была незначительной. Уменьшение тяжести клинических симптомов проявлялось в улучшении двигательных возможностей, преимущественно за счет уменьшения ригидности мышц конечностей и туловища.

При проведении ТМС у пациентов с БП после курса реабилитационного лечения с использованием КК наблюдалось достоверное (Р<0,01) снижение амплитуды Мс-ответа в тесте на фасилитацию и уменьшение общей длительности Мс-ответа.

Стабилизация параметров ТМС (общей длительности и амплитуды Мс-ответа) при реабилитации с использованием КК, возможно, обусловлена нормализацией гравитационного афферентного притока к центральным управляющим структурам с изменениями в состоянии нейротрансмиттерных систем. Вероятно, в основе действия КК лежит нормализация механизмов постсинаптического торможения.

Таким образом, реабилитационный процесс с использованием КК способствует уменьшению мышечной ригидности и увеличению двигательной активности у пациентов с БП за счет нормализации функционального состояния нейромоторного аппарата на сегментарном и супрасегментарном уровнях.