Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика заболеваний дистальной трети пищевода

" ) '

на правах рукописи

Атабекова Любовь Александровна

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ДИСТАЛЬНОЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена на базе отделения ультразвуковой диагностики Поликлиники №1 Медицинскою Центра Управления делами Президента Российской Федерации.

-........V,, и.

Официальные оппоненты:

шедицши.М1Л наук О. М. ШОЛОХОВ

Ведущая организации - Московский Государственный Медико-стоматологический университет

Защита состоится « ».............................2002 г. на заседании

диссертационного совета Д121.001.01 в Учебно-научном центре Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Автореферат разослан « »...........................2002 г.

N 'U'lll.lll ( ('K|)l' I :|П!. i IK'Cv'l1 ' .Müll'1'.!''! о I . I

доктор медицинских наук

Н. К. Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что патология органов пищеварения занимает одно из первых мест в структуре общей заболеваемости, причем на долю болезней пищевода приходится весьма значительная часть.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является по данным В.Х. Василенко и соавт. (1974) одним из наиболее распространенных заболеваний и диагностируется у 9% больных, которым производится рентгеновское исследование пищевода и желудка.

По мнению большинства авторов в наступающем веке произойдет драматическое увеличение числа пациентов, страдающих гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезнью при общем снижении числа больных язвенной болезнью.

Традиционными инструментальными методами исследования, применяемыми в гастроэнтерологии, не всегда возможна на ранних этапах своевременная диагностика большинства патологических состояний и заболеваний пищевода.

По данным ряда авторов (Н. Peterson, 1995) точность диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы рентгеноконтрастным методом составляет 73-82%,а эндоскопическим методом визуализируется лишь 65-70% случаев грыжи (J1. И. Геллер, 1983, А.Е Денисов, 1999).

Несмотря на высокую диагностическую ценность рентгеновского метода, он имеет определенные недостатки: на ранних этапах не всегда возможна своевременная диагностика гастроэзофагеального рефлюкса, а также эзофагита (В.Т. Ивашкин, 2000).

Кроме того, существует категория больных, которым проведение рентгенологического и эндоскопического методов исследования нежелательно из-за чрезмерной обременительности одного и ионизирующего воздействия другого. К этой категории пациентов можно отнести беременных женщин, детей, больных старческого возраста, имеющих тяжелую сердечно-сосудистую и легочную патологию.

Все более широкое применение в клинической практике эхографии для диагностики многих заболеваний и патологических состояний полых органов (Р. Я. Абдуллаев, О.Ю Атьков, 1993, В. В. Ганган, 1994, З.А. Лемешко, 1991, В. В. Митьков, 1998, G Tomooka, 1987, И. В. Дворяковский, 1994, S. Liesbeth, 1991), а также распространение в последние годы нового поколения ультразвуковых приборов с высокой разрешающей способностью, имеющих совершенно новые технические характеристики, появление в отечественной и

зарубежной литературе публикаций о применении ультразвукового метода для диагностики некоторых заболеваний пищевода позволили предположить целесообразность попытки

эхографии в диагностике заболеваний дистальной трети пищевода.

Задачи исследования. В соответствии с целью исследования были поставлены

2. определить эхографическис критерии аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеалыюго рефлюкса, ахалазии кардин, варикозного расширения вен пищевода;

3. определить диагностическую ценность трансабдоминальной эхографии по сравнению с рентгенологическим и эндоскопическим методами;

4. определить место трансабдоминальной эхографии в комплексном обследовании больных с заболеваниями пищевода.

Научная новизна. Впервые доказана высокая диагностическая эффективность трансабдоминальной эхографии в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагсального рефлюкса, ахалазии кардии, варикозного расширения вен пищевода, возможность визуализации опухолевых поражений пищевода.

Впервые на достаточном клиническом материале установлены качественные и количественные показатели неизмененного брюшного отдела пищевода.

Впервые проведена сравнительная оценка информативности эхографии по сравнению с рентгенологическим и эндоскопическим методами исследованиями.

Впервые определено место ультразвукового исследования (УЗИ) в алгоритме обследования больных с подозрением на заболевания пищевода.

применяться ття пбепелпчяния б^лт-н^гу р тнст^'мсе ам^пр»

проводиться на поликлиническом этапе обследования больных.

Доказано, что трансабдоминальная эхография, как метод первичного инструментального исследования, высоко информативна в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии кардии, варикозного расширения вен пищевода.

Таким образом, в работе обоснована целесообразность использования трансабдоминальной эхографии на начальном этапе обследования пациентов с подозрением на заболевание пищевода.

Работа выполнена на базе отделения ультразвуковой диагностики Поликлиники №1 МЦ УД Президента РФ. Основные положения диссертации приняты к практическому использованию отделением ультразвуковой диагностики.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр гастроэнтерологии и лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ при участии врачей отделения УЗД Поликлиники №1 МЦ УД Президента РФ 10.12.01 года. Отдельные результаты докладывались на третьем съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине ( г. Москва, октябрь 1999 года), на 5-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (г. Москва, ноябрь 1999 года), на 6-й и 7-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (г. Москва, октябрь 2000 года, ноябрь 2001 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав с описанием материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и сокращений. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает 183 источника, из них 101 отечественных и 82 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положены результаты комплексного обследования 278 пациентов. Основную изучаемую группу составили 179 пациентов с характерными жалобами и 99 человека - группу лиц, не имеющих заболевания пищевода (группу сравнения). Всем пациентам была проведена трансабдоминальная эхография пищевода.

Возраст больных - от 17 до 76 лет. Большая часть обследованных приходится на возрастную группу от 41 года до 50 лет, как в основной группе, так и в группе сравнения.

Средний возраст в основной группе 46,2 ± 2, 8 года (81 женщин и 98 мужчин). В группе сравнения 42,1 ± 3,7 года (38 женщин и 55 мужчин).

Основные симптомы гастроэзофагеадыюго рефлюкса - отрыжка п нзжота -наблюдались у 55 чсловск(30.7%). В 18 (10%) случаях они сочетались с дисфагнсй. В 4

симптомы сопровождались похуданием. В 16 случаях (8,9%) отмечались дпефагия, одинофашя. которые возможны как при опухолевых поражениях пищевода, так и при ахалазии каолин.

ipyniibi разделены по нозологическим формам:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (без сопутствующей ГЭРБ) - 73 человека (40,8%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - 49 человек (27,4%), ахалазия кардии -13 пациентов (7,3%), варикозное расширение вен пищевода - 32 пациента (17,8%) и опухоль пищевода - 12 человек (6,7%).

Основная группа и группа сравнения не имели статистических различий rio полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям (р<0,05).

Всем пациентам основной группы и группы сравнения было проведено трансабдоминальное ультразвуковое исследование брюшной полости и абдоминального отдела пищевода.

Эхография выполнялась на ультразвуковой установке «Versa-Pro» компании Siemens (Германия). Визуализация осуществлялась в режиме В - сканирования в масштабе реального времени с использованием электронного конвсксного датчика 3,5 МГц.

Ультразвуковое исследование проводилось утром, натощак, после ночного голодания, в положении лежа на спине и на левом боку, с предварительной подготовкой: за 3 дня до исследования из пищи исключались молоко, черный хлеб, сырые орощи и фрукгы. По показаниям назначались адсорбенты: активированный уголь, отвар ромашки, ферментные

СТаНЛЯТТТИОЙ Ml^nnHVP rvuuilivipíima ----------------

отверстия диафрагмы. Наилучшая визуализация лпстигятяск in шлгот^ г ......

У 49 пациентов основной группы (27,5%) исследования выполнялось в два этапа: натощак и после заполнения желудка 500-600 мл кипяченой воды. Второй этап исследования проводился при горизонтальном положении больного, с опущенным головным концом кушетки, на 1,2,3,5, 10,15 минутах после приема жидкости.

Всем обследованным основной группы и группы сравнения проводились следующие измерения параметров пищевода:

1. Длина абдоминального отдела пищевода (определялась длина пищевода от кардиоэзофагеалыюго угла до проекции диафрагмы);

2. Диаметр пищевода (измерялось расстояние от проекции наружной соединительнотканной оболочки передней стенки пищевода до одноименной оболочки задней стенки, то есть - наружно-наружный размер);

3. Толщина стенки пищевода (измерялась толщина гипоэхогенной зоны, заключенной между проекцией наружной соединительнотканной оболочки и гиперохогенным просветом пищевода);

4. Ширина просвета пищевода (определялась толщина гиперэхогенной центральной зоны, которой соотвествуют продольные складки слизистой пищевода и содержащееся внутри просвета небольшое количество слизи).

У 19 пациентов (10,6%) основной группы измерения проводились не только на задержке дыхания, но и при проведении пробы Вальсапьвы.

В группе сравнения аналогичные измерения абдоминального отдела пищевода выполнялись всем исследуемым. Для получения более полной характеристики нижних отделов пищевода в норме, у 99 пациентов (100%) использовались также следующие приемы:

1. Визуализация пищевода во время акта глотания;

1. Сканирование пищевода при желудке, наполненном водой.

Для получения эхографической картины пищевода во время глотания пациент, находясь в вертикальном положении, медленно, маленькими глотками, выпивал один стакан кипяченой воды. Во время акта глотания проводилось УЗИ пищевода.

Помимо трансабдоминальной эхографии использовались и ряд других инструментальных методов диагностики.

158 больным основной группы (88,6%) было проведено рентгенокоптрастное исследование пищевода и желудка, а также ЭГДС. У 8 пациентов (4,5%) было выполнено только лишь рентгеновское исследование в связи с категорическим отказом пациентов от эндоскопии. Итак, рентгеновский метод использовался в 166 случаях (93,2%).

6 человек из основной группы (3,4%) обследовали лишь эндоскопически. В общей сложности ЭГДС было выполнена 171 пациенту (96,0% от численности всей группы)

горизонтальном положении больного, что способствовало лучшему выявлению жслудочно ■ пищеводного рефлюкса.У 4 (2,2%) пациентов из згой же группы с подозрением на нсоаластичсское поражение пишевола -пя уточнения пж-пплгтпям^шпгтн пппнрггя п ч

резонансная томография Орюшнои полости. Использовали компьютерный томограф СТ-TWIN производства компании HIsint (Израиль) и магнитно-резонансный томограф Magneton Impact-Expert компании Siemens (Германии).

Оценка возможностей ультразвукового метода заключалась и анализе выявления различных видов патологических процессов но сравнению с другими диагностическими методами.

Статистический анализ полученных результатов исследований проводился при помощи персонального компьютера. При сравнении достоверность различий оценивалась при помощи параметрического t - критерия Стыодент и таблицам вероятности. «Нулевая гипотеза» об отсутствии достоверных различий между сравниваемыми выборками отвергались при уровне значимости р<0,05, как это принято в подавляющем большинстве медико-биологическнх исследований. Используя принцип решающей матрицы, оценивали показатели информативности - прогностические тесты (ложно - отрицательная фракция, истинно-положительная фракция, истинно-отрицательная фракция, ложно - положительная фракция). Оценивалась информативность данных признаков (чувствительность, специфичность, диагностическая точность теста, предсказуемость положительного гссга, предсказуемость отрицательного теста).

При тпансабломинальном УЛКТПЯЗВУКпвпи firanurvie^i,u fiMi/мииАЙ ПТГТР1 птпнп.пПЧ соошаствующими передней и задней стенкам пищевода, и заключенной между ними

достаточно полной картины эхографических критериев нормального пищевода на сегодня не отражено.

Для уточнения эхографических признаков неизмененного пищевода было исследовано 99 пациентов.У исследованных лиц в наших наблюдениях при эхографии брюшного отдела пищевода на сагиттальном сечении, проходящем через пищеводное отверстие диафрагмы, в норме брюшной отдел пищевода определялся как трубчатая структура, образованная двумя гипоэхогенными полосками, соответствующими передней и задней стенкам пищевода, и заключенной между ними гаперэхогенной зоной, образованной слизистой и просветом пищевода.

У всех пациентов при УЗИ проведено измерение длины абдоминального отдела пищевода, его диаметра, толщины стенки и диаметра просвета. Величины просвета, диаметра пищевода и толщины его степки определялись по перпендикулярной оси. Полученные данные измерений представлены в таблице 1. Таблица 1.

Размеры пищевода в норме, п = 99

Параметры пищевода Выборочное среднее ± выборочное стандартное отклонение, см Стандартная ошибка среднего, см.

Длина абдоминального отдела 2,97±0,47 0,05

Диаметр пищевода 1,02±0,08 0,008

Толщина стенки 0,29±0,05 0,005

Диаметр просвета 0,39±0,06 0,006

Во время визуализации пищевода на фоне свободного и форсированного дыхания абдоминальный отдел его легко перемещался относительно пищеводного отверстия диафрагмы в продольном направлении в пределах 0,3±0,14 см, что обеспечивается наличием рыхлой клетчатки внутри диафрагмального кольца.

У 82 человек (88,2%) удалось получить не только изображение абдоминального отдела пищевода, но и нижней трети его грудной части. При осмотре пищевода у 76 пациентов(82%) удалось визуализировать границу перехода стенки пищевода в стенку желудка (так называемая линия 2).

При проведении пробы Вальсальвы у 85 больных (85,9%) увеличение внутрибрюшного давления приводило к незначительному укорочению абдоминального отдела пищевода, увеличению его диаметра и расширению просвета пищевода. У 14 человек

(15,1%) изменения размеров пищевода не выявлено. У всех пациентов сканирование пищевода выполнялось также при наполнении желудка водой У 28 обследованных (30%) в

1. Абдоминальный отдел пищевода визуалирус1ся как трубчатая структура с гнпоэхогенными стенками толщиной 0,29±0,06 см, гиперэхогенным просветом пищевода

Qi>it<uuiinu П ЯО-4-П ПЛО г». ..п,...™ "> Ol-LH лп .. ----1 m 1 л по ...

размеры при повышении внутрибрюшного давления и во время акта глотания.

3. В норме возможно наличие у ряда пациентов кратковременного заброса содержимого желудка в пищевод.

До недавнего времени возможность выявления грыжи пищеводного огверешя диафрагмы связывали прежде всего с рентгеновским методом. Учитывая данные ряда авторов (С. Г. Бурков, 1997, Н. Peterson, 1995) о наличие увеличения диаметра сечения пищевода/желудка на уровне ПОД, проведен анализ данного параметра у пациентов основной группы.

Получены достоверные различия между диаметром сечения пищевода/желудка на уровне пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (средний диаметр составил 1,88*0,21 см), и группой сравнения (средний диаметр составил 1,02±0,08 см).

С целью выявления эхографических критериев ГПОД проведен анализ данных различных инструментальных методов исследований в группе больных с ГПОД (п=73), которая была установлена после проведения рентгеновского и/или эндоскопического исследования.

При эхографии у данной категории пациентов отмечалось различной степени

По величине диаметра сечения пишевола/желулка на уровне ПОЛ, выящрнипт

подгруппы, имевшие различные диаметры сечения. Распределение больных по величине диаметра сечения пищевода/желудка на уровне ПОД представлено на таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по величине диаметра сечения пищевода/желудка на уровне ПОД.

№ группы Количество случаев Средний диаметр, см. Минимальный диаметр, см. Максимальный диаметр, см.

Абс. %

1 15 20,5 2,40±0,09 1,91 2,45

2 39 53,4 1,58±0,16 1,44 1,90

3 19 26,1 1,23±0,19 1,10 1,43

Отмечались достоверные различия (р<0,05) диаметра сечения пищевода/желудка на уровне ПОД между первой и второй подгруппами больных, страдавших ГПОД, и группой сравнения.

Таким образом, достоверные различия между пациентами в 1 и 2 группах общей (численностью 54 человека), имевшими диаметр сечения пнщевода/желудка на уровне ПОД 1,58±0,16 см и 2,40±0,09см, а также минимальный диаметр пищевода 1,44 см, делает этот признак доказательным в отношении ГПОД.

Отсутствие достоверного отличия (р>0,05) в третьей подгруппе, то есть у лиц с диаметра сечения пищевода/желудка на уровне ПОД от 1,10 до 1,43, делает данную величину сомнительной для диагностики ГПОД.

При сопоставлении информативности трансабдоминальной эхографии по сравнению с рентгенологическим методом получены следующие показатели: чувствительность УЗИ -94,28%, специфичность УЗИ - 71,4%, предсказуемость положительного результата - 90,4%, предсказуемость отрицательного результата - 83.3%, диагностическая эффективность -94%.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что эхографическим критерием ГПОД является диаметр сечения пищевода/желудка на уровне ПОД более 1,58±0,1б см. Диагностическая эффективность ультразвукового метода в выявлении ГПОД сопоставима с рентгеновским методом исследования и в 1,2 раза превышает эффективность эндоскопического метода. Эхография, являясь методом, не имеющим абсолютных

противопоказаний и не обременительным для пациентов, может использоваться в скришшговом обследовании.

заполнения желудка водой (вода является охоконтрасгным веществом). В норме расширение абдоминального отдела пищевода после заполнения желудка водой (за исключением

^пяп'пнч^^^иитп (.лпопч'чипт -.-п... .. I С "1ЛО/ .....-Л---—------------

из проксимальных отделов желудка в дистальные отделы пищевода, маятникообразиые движения жидкости в пищеводе и кардиалыюй части желудка, расширенный гиперэхогенный просвет пищевода в течении 9 ± 3, 59 мин. Из группы 46 пациентов с установленными ультразвуковыми признаками 1'ЭРБ в 2 случаях рентгенологические признаки заболевания отсутствовали. У 3 пациентов (16,2%) рефлюкс не зафиксирован. Таблица 3.

Динамика изменения диаметра пищевода и ширины его просвета в процессе контрастного исследования. п=46

Время, мин Диам. Пищевода, см. Шир. Просвета, см.

0* 1,35±0,08 0,75±0,09

1 1,25±0,09 0,71±0,11

3 1,24±0,06 0,66±0,08

5 1,12±0,09 0,61±0,12

10 1,05±0,14 0,41 ±0,11

15 1,03±0,12 0,42±0,11

* В таблипе значение племени П тнячярт мпмемт ппырмя wi»mrni~n* ширины просвета к исходному, составило У±3,59 мин. Наиболее представительным в

■viruijiaui na'iajja лип i nui и т.ии./1ивалИИ. 3 ULCA UdUHCHlUb С ВЫЯВЛЕННЫМ реф.1ЮКСОМ на

мннме мч; 1 р 'л î но! и 'л'.'^^хл'.г'.я - ;ч.чл.ич'ь Ч'.-.Х'лк• >

Рентгенологически у исследуемой группы пациентов (п=49) рефлюкс был выявлен в 44 случаях (89,7%). Причем в одном - при положительном рентгенологическом тесте эхографические признаки ГЭР не выявлены.

При ЭГДС признаки гастроэзофагеального рефлюкса диагностированы у 36 (73,5%) пациентов. Трудность в оценка определения наличия рефлюкса при эндоскопическом исследовании заключается в том, что замыкательная функция кардии рефлекторно изменяется в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха. Морфологические же измененения при начальной (первой) стадии ГЭРБ в дистальном отделе пищевода отсутствуют. У многих больных, имеющих все типичные признаки ГЭРБ, не обнаруживается ее признаки при эндоскопическом исследовании.

Рентгенологически зафиксировать ретроградный заброс бариевой взвеси из желудка, длящийся более трех минут и небольшой по объему, также является затруднительным. Таким образом, ультразвуковой метод исследования в некоторых случаях является предпочтителен.

Для оценки диагностических возможностей УЗИ в выявлении ГЭР проведен анализ эффективности методики по сравнению с рентгеновским методом. Результаты исследования показывают, что трансабдоминальная эхография высокоинформативный метод диагностики ГЭР: чувствительность ее составила 93,8%, специфичность - 98,6%, предсказуемость положительного результата - 98,4%, предсказуемость отрицательного результата - 97,2%, диагностическая эффективность - 94%. Ультразвуковой метод по диагностической эффективности ГЭР сопоставим с рентгенологическим и в 1,3 раза превышает эндоскопический метод. Достоверными признаками наличия рефлюкса служат расширение абдоминального отдела пищевода в течении 9±3,59 минут от начала контрастного исследования, увеличение диаметра пищевода на 3 минуте контрастного исследования на 0,35±0,0б см.

Одним из перспективных направлений эхографии является диагностика различных нарушений двигательной функции пищевода. Для определения эхографических признаков АК проведен анализ данных различных инструментальных методов обследования у 13 больных.

При рентгеноконтрастном исследовании у 8(61,5%) - выявлен II тип ахалазии кардии. Отмечалось затруднение прохождения контраста в желудок, сужение кардиального сегмента пищевода в виде «хвоста морковки», расширения супрастенотического отдела Э-образной и мешковидной формы. Отсутствовал газовый пузырь желудка. У 5(38,5%) больных выявлен I тип ахалазии кардии. Нижний отрезок пищевода сужен, вышележащий

отдел и 3 случаях имел цилиндрическую форму, а в 2 - веретенообразную. При эндоскопическом исследовании у всех пациентов эндоскоп легко проходил участок

ПпОИШЖРИИР ЧЫЛПРКТтя иРГ\о-> л^.,.,.,,% ч..-.*.-™.. -------- ------- --------

при ультразвуковом исследовании пищевода у 12(92.3%) пациентов п грудной полости, за сердцем, визуализировалось конусовидной или цилиндрической формы образование с четкими гипоэхогенными стенками толщиной до 0,1±0,03 см, диаметром в

- -- ---------г.....11^11 ШЛЛиЛУСПИЯ 1и1й. П11ЖС

уровня диафрагмы указанное образование переходило в суженый до 0,68±0,15 см абдоминальный отдел пищевода и желудок .

При сопоставлении данных эхографии с рентгенографией исследования получены высокие показатели диагностической информативности метода ультразвуковой диагностики: чувствительность - 84.6%, специфичность - 71.4%, предсказуемость положительного результата - 71,0%, предсказуемость отрицательного результата - 85,0%, диагностическая эффективность - 86,0%.

Ультразвуковыми признаками ахалазии кардии являются: наличие за сердцем конусовидного или цилиндрического расширения пищевода со средним диаметром 3,4±0,41 см, стенками толщиной до 0,1±0,03 см, сужение абдоминального отдела пищевода до 0,68±0,15 см.

Проблема своевременной диагностики опухолевых заболеваний пищевода является актуальной до настоящего времени, т.к. раннее выявление рака пищевода значительно улучшает результаты лечения и прогноз жизни больного. Диагностика рака абдоминального отдела пищевода может быть затруднена тем, что в этом отделе часто встречаются инфильтрирующие опухоли, которые не имеют рентгенологической симптоматики на ранних стадиях. По данным Л. М. Портного (1999) лишь 23-25% подобных видов пака

лм^лш.и^лиш ли.и)да ич-лсдииання на доклинических

; раи^ап.чомк^л 1ыин и \ о

. И , ■ 1 н

эхографнческии в выявлении опухолевых поражений пищевода проанализировано 12 случаев обследования больных с подозрением на неопластическое поражение пищевода. Среди данной группы больных у 5 пациентов различными инструментальными методами диагностики были выявлены лейомиомы пищевода, у 3 - рак пищевода, в 3 случаях полипы пищевода и у I пациента был поставлен диагноз дискинезии пищевода с преобладанием спазма. Эхографически в области опухолевого поражения во всех случаях определялось локальное утолщение стенки абдоминального отдела пищевода (при раке пищевода до 0,95±0,31 см, при лейомиоме - 0,73±0,П см, при полипах - 0,69±0,19 см) нарушение ее архитектоники, изменение эхогенности, неровность наружного/внутреннего контура.

На основании полученных данных можно сделать вывод о возможности визуализации неопластических поражений стенки пищевода. По данным УЗИ можно сделать заключение о наличии опухолевого процесса, но судить о его характере (доброкачественное или злокачественное) не представляется возможным.

До настоящего времени ведущим методом диагностики варикозного расширения вен пищевода являлся эндоскопический, но его проведение достаточно обременительно и возможно не во всех случаях.

ВРВП является серьезным гемодинамическим расстройством оттока крови из вен пищевода, встречающееся у больных с сопутствующим циррозом печени.

При портальной гипертензии вариксы локализуются преимущественно в дистальных сегментах пищевода, так как граница между кардией и пищеводом является основным пунктом коллатерального кровотока, где анастомозируют левая, задняя и короткие вены портальной системы с межреберными, пищеводно - диафрагмальными и малой непарной венами системы полой вены.

С целью уточнения эхографических критериев ВРВП обследовано 32 пациента основной группы, страдавших циррозом печени.

При эндоскопическом исследовании пищевода у 30 больных (94%) отмечалась извитость и постепенное уменьшение складок слизистой в продольном направлении. У б (18%) пациентов отмечен синеватый оттенок слизистой, диаметр вен составлял 2-3 мм, вены легко прижимались эндоскопом (1 степень ВРВП). В 7 случаях (22%) диаметр вен - 3 - 5 мм, визуализировались отдельные красно-вишневые пятна (II степень ВРВП) У 19 (59%) больных диаметр вен превышал 5 мм, вены сливались по окружности пищевода, слизистая над венами была истончена, отмечались явления эзофагита и обилие красно-вишневых пятен на вершинах варикозных узлов (вторичный микроварикс). При контрастном рентгеновском исследовании пищевода с сульфатом бария типичные признаки варикозного расширения вен

пищевода - дефекты наполнения по контуру пищевода - были выявлены у 26 (82%) пациентов (2-3 степень ВРВГ1), а у 6 (18%) пациентов аналогичной кзртины не получено.

за счет округлых гипоэхогенных образований диаметром 0,3 - 0,5 см (расширенных вен пищевода), отсутствие четкой дифференциации стенок и просвета пищевода, диаметр пищевода составлял 1,9 ± 0,23 см. При цветовом и энергетическом картировании

j j у Iииацич! 1 un у л1дислшшчс1_ки ii wcuctib иг iji i) в приекции аиди.минально! и о 1 дели

пищевода определялись единичные округлые гипоэхогенные образования диаметром 0,3 -0,4 см, дифференциация стенок и просвета пищевода частично сохранена, ширина пищевода составляла 1,5 ±0,21 см. Цветовое и энергетическое картирование выявляло единичные расширенные вены.

Таким образом, ультразвуковой метод является информативным для выявления ВРВП. По данным исследования у 24 представленных больных определялись эхографнческие признаки ВРВП. По сравнению с рентгенологическим методом исследования показатели диагностической эффективности трансабдоминалыюй эхографии составили: чувствительность - 72,0% , специфичность - 79,0%, предсказуемость положительного результата - 88,0%, предсказуемость отрицательного результата - 65,3%, диагностической точность — 74, 8%.

Эхография является информативным методом диагностики ВРВП, по диагностической эффективности метод сопоставим с рентгеновским.

Эхографическим признаком варикозного расширения вен пищевода является визуализация гипоэхогенных округлых и трубчатых структур диаметром 03-0,5 см, имеющих тонкие стенки и при спектральном допплеровском исследовании - венозный спектп коовотока.

широкое применение ультразвукового метода для диначическо! о наблюдения за больными с

llHJ/lUJU-lllin OUWJ.l^UUIlfl.l 1 г 1.. I U-'Ю1 I W И |JA.Ltl urlinviurju I lui il^ t V J1 О 1 JÎO) UJ IXUOUtl

диш носгичсский а;п орнгч

Ультразвуковом диагностический алгоритм при заболеваниях дисталыюй трети пищевода

выводы

1. Трансабдоминальная эхография позволяет дчагностировать заболевания

. нлилили^ ги^дии, оирпКШПи!, Н[Л- И Н П^П ИИЩСВОДЛ,

являются: длина 3,9±0,069см, диаметр 1,02АО,О8см, толщина стеноь 0,2910,06см.

3. Достоверным (р-с.0,05) эхографическим признаком грыжи пищеводного отверстия

специфичность - 98,5%).

4. Ультразвуковыми признаками гастроэзофагеального рефлюкса являются расширение абдоминального отдела пищевода в течение 9,0 минут от начала эхо контрастного исследования и увеличение диаметра пищевода более 0,35+0,06см на 3 минуте (чувствительность метода - 93,8%, специфичность - 86,6%).

5. Эхографическими признаками ахалазии кардии являются визуализация за сердцем конусовидного или цилиндрического расширения пищевода со средним диаметром 3,4±0,81 см, заполненного пегомогенным содержимым, сужение абдоминального отдела пищевода до 0,68±0,15 см (чувствительность метода - 84,6%, специфичность - 71,4%).

6. Ультразвуковыми признаками варикозного расширения вен пищевода являются визуализация гипоэхогенных округлых и трубчатых структур диаметром 0,3-0,5 см, имеющих тонкие стенки и при спектральном допплеровском исследовании - венозный спектр кровотока (чувствительность метода - 72,0% , специфичность - 79,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В амбулаторно-поликлинической практике целесообразно более широкое

3. Эхография пищевода показана для .динамического наблюдения за пациентами с заболеваниями пищевода.

4. Эхография является альтернативным методом диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеального реф.дюкса, ахалазии кардии, варикозного расширения вен пищевода у больных с тяжекой сердечно-сосудистой и легочной патологией, беременных женщин и детей.

5. Эхографический скрининг должен проводиться у всех пациентов, страдающих циррозом печени, для выявления варикозного расширения вен пищевода.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.Бурков С.Г., Атабекова Л.А. Эхография пищевода. // Материалы третьего съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (тезисы докладов). Москва - 1999.- С. 86.

2. Бурков С.Г., Атабекова Л.А. ТрансаЕ5доминальная улырасонография пищевода. // Материалы пятой Российской гастроэнтерологической недели. Москва - 1999. - С. 112.

3. Бурков С. Г., Атабекова Л.А., Гурова Н. Ю., Свирчев 13. В.Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика неопластических поражений пищевода. // Материалы пятой Российской гастроэнтерологической недели. Москва - 2000. - С. 92.

4. Атабекова Л.А., Бурков С.Г., Анохина Л. ¡4., Кузьмина Т.Ю. .Возможности ультразвуковой диагностики заболеваний кардиоэзофагеального перехода. // Материалы научно практической конференции посвященной 400 летию Кремлевской медицины. Москва - 2000 -С.71-74.

5. Бурков С.Г., Атабекова Л.А., Александрова Т.А. Славянова И.Л. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика заболеваний .пищевода. // Кремлевская медицина - 2000. - № 1 - С. 80-83.

6. Бурков С.Г., Арутюнов А.Т., Атабекова Л.А. Функциональная диагностика заболеваний пищевода. // Материалы седьмой Российской гастроэнтерологической недели. Москва -2001-С. 163.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГПОЛ - аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

вган - варикозное расширение вен пищевода

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь КТ - компьютерная томография

НПС - нижний пищеводный сфинктер ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы УЗИ - ультразвуковое исследование ЭГДС - эзофагогастродуодсноскопия ЭС - эндоскопическая сонография

Актуальность проблемы.

Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что патология органов пищеварения занимает одно из первых мест в структуре общей заболеваемости, причем на долю болезней пищевода приходится весьма значительная часть.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является по данным В.Х. Василенко и соавт. (26) одним из наиболее распространенных заболеваний и диагностируется у 9% больных, которым производится рентгеновское исследование пищевода и желудка. По своей частоте грыжа пищеводного отверстия диафрагмы среди другой гастроэнтерологической патологии занимает 2- 3 место, конкурируя по распространенности с язвенной болезнью и холециститом.

Несмотря на то, что рентгеновский метод до настоящего времени являлся основным в выявлении ГПОД (4,5, 26, 61), существует определенные сложности в установлении точного положения диафрагмы. По данным ряда авторов точность диагностики ГПОД рентгеноконтрастным методом составляет 73-82% (61, 76, 87). Недостатком каждой рентгенологической модификации является трудоемкость и возрастающая лучевая нагрузка на пациента.

Эндоскопическим методом визуализируется лишь 65-70% случаев ГПОД (33, 43, 49).

Недостатки основных применяемых в клинической практике инструментальных методов исследования заставляют искать новые, информативные, доступные, не имеющие противопоказаний методы визуализации.

Гипотония и гипокинезия нижнего сфинктера пищевода кардиоэзофагеальная недостаточность - нередкое функциональное расстройство, которое часто сопровождает аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера -это неотъемлемое звено развития ГЭРБ. По мнению O'Connor, в наступающем веке произойдет драматическое увеличение числа пациентов, страдающих ГЭРБ при общем снижении числа больных язвенной болезнью. ГЭРБ это болезнь XXI века.

До настоящего времени не существовало достаточно информативных и легко воспроизводимых инструментальных методов диагностики ГЭР. Несмотря на высокую диагностическую ценность рентгеновского метода, он имеет определенные ограничения: на ранних этапах не всегда возможна своевременная диагностика ГЭР, а также эзофагита (4, 42, 43). По данным ряда авторов достоверно^ гь выявления этих заболеваний составляет от 40% до 83% (54, 68). Методика компрессии живота в сочетании с измерением внутреннего диаметра пищевода в области кардии при контрастировании пищевода дает лишь 80% точности рентгенологической диагностики (4, 68). Эндоскопический метод также не позволяет оценить степень функциональных нарушений пищевода, и само исследование может спровоцировать рефлюкс (33, 43, 156). У 22% больных не удается выявить каких-либо изменений слизистой даже при выраженных клинических проявлениях ГЭРБ (43, 49, 50).

Гастроэзофагеальная сцинтиграфия обнаруживает рефлюкс с чувствительностью выше 90%, но некоторые авторы выражают сомнение в достоверности и воспроизводимости метода (62).

Внутрипищеводная рН-метрия является наиболее достоверным исследованием в диагностике ГЭРБ, чем рентгенологическое и эндоскопическое, однако имеется большая возможность получения ложноположительных результатов вследствие возникновения рефлюкса на введение зонда, а также ложноотрицательных при сочетании гастроэзофагеального рефлюкса с дуоденогастральным (67, 68).

Для раннего выявления ГЭРБ имеется настоятельная потребность в поисках доступного в поликлинических условиях воспроизводимого и высоко информативного метода исследования.

Рак пищевода представляет собой одно из самых распространенных заболеваний этого органа. Частота рака пищевода составляет до 30% от числа случаев рака пищеварительного тракта и прогрессивно возрастает от верхней к нижней трети. Примерно 10% случаев приходится на рак верхней трети пищевода, 40% - средней и 50% - нижней трети пищевода.

До 80% опухолей пищевода имеют инфильтрирующий рост, поэтому их диагностика общепринятыми методами достаточно сложна. Наиболее часто подслизистые инфильтрирующие опухоли встречаются в абдоминальном отделе пищевода и кардиоэзофагеальном переходе, а при этой форме заболевания рентгенологические признаки присутствуют в минимальной степени (69). Лишь 23-25% подобных видов рака диагностируются на ранних стадиях (68, 69). В так называемых труднодоступных зонах желудочно-пищеводного перехода рентгенологически выявляется лишь 85,6% всех опухолей (70).

Также возникают трудности в выявлении эндофитных опухолей пищевода и при ЭГДС. При эндоскопическом методе исследования можно выявить лишь внутрипросветные образования и видимые изменения слизистой оболочки пищевода, при наличии же поражения глубоких слоев стенки органа, эта область остается недоступной для исследования.

Традиционными инструментальными методами исследования, применяемыми в гастроэнтерологии, не всегда возможна на ранних этапах своевременная диагностика большинства патологических состояний и заболеваний пищевода.

Кроме того, существует категория больных, которым проведение рентгенологического и эндоскопического методов исследования нежелательно из-за чрезмерной обременительности одного и ионизирующего действия другого. К этой категории пациентов можно отнести беременных женщин, детей, больных старческого возраста, имеющих тяжелую сердечнососудистую и легочную патологию.

Все более широкое применение в клинической практике эхографии для диагностики многих заболеваний и патологических состояний полых органов (1, 32, 65, 113, 146), а также распространение в последние годы нового поколения ультразвуковых приборов с высокой разрешающей способностью, имеющих совершенно новые технические характеристики, появление в отечественной и зарубежной литературе публикаций о применении ультразвукового метода для диагностики некоторых заболеваний пищевода позволили предположить целесообразность попытки использования эхографии в выявлении ГЭР, ГПОД и ряда других заболеваний.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить эффективность трансабдоминальной эхографии в диагностике заболеваний дистальной трети пищевода.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать эхографические критерии неизмененного абдоминального отдела пищевода.

2. Определить эхографические критерии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии кардии, варикозного расширения вен пищевода.

3. Определить диагностическую ценность трансабдоминальной эхографии по сравнению с рентгенологическим и эндоскопическим методами.

4. Определить место трансабдоминальной эхографии в комплексном обследовании больных с заболеваниями пищевода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые доказана высокая диагностическая эффективность трансабдоминальной эхографии в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, возможность визуализации опухолевых поражений пищевода, варикозного расширения вен пищевода.

Впервые на достаточном клиническом материале установлены качественные и количественные показатели неизмененного брюшного отдела пищевода.

Впервые проведена оценка информативности эхографии по сравнению с рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями.

Впервые определено место ультразвукового исследования (УЗИ) в алгоритме обследования больных с подозрением на заболевания пищевода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

В результате проведенных исследований показано, что трансабдоминальная эхография дополняет используемые ранее методы диагностики и должна более широко применяться для обследования больных, чем в настоящее время. Являясь неинвазивной, простой в техническом исполнении и не имеющей противопоказаний методикой, может проводиться на поликлиническом этапе обследования больных. Учитывая возможность многократного повторного применения, УЗИ позволяет осуществлять динамическое наблюдение за пациентами.

Доказано, что трансабдоминальная эхография, как метод первичного инструментального исследования, высоко информативна в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии кардии, варикозного расширения вен пищевода.

Таким образом, в работе обоснована целесообразность использования трансабдоминальной эхографии при первичном этапе обследования пациентов с подозрением на заболевание пищевода.

РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ

Работа выполнена на базе отделения ультразвуковой диагностики Поликлиники №1 МЦ УД Президента РФ. Основные положения диссертации приняты к практическому использованию отделением ультразвуковой диагностики.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и сокращений. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает 183 источника, из них 101 отечественных и 82 иностранных авторов.

выводы

1. Трансабдоминальная эхография позволяет диагностировать заболевания дистальной трети пищевода: грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс, ахалазию кардии, варикозное расширение вен пищевода, являясь эффективным скрининговым методом обследования.

2. Эхографическими критериями неизмененного абдоминального отдела пищевода являются: длина 3,9±0,069см, диаметр 1,02±0,08см, толщина стенок 0,29±0,06см.

3. Достоверным (р<0,05) эхографическим признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является увеличение диаметра сечения пищевода/желудка на уровне пищеводного отверстия диафрагмы более 1,58±0,1 8 см (чувствительность метода - 94,28%, специфичность - 98,5%).

4. Ультразвуковыми признаками гастроэзофагеального рефлюкса являются расширение абдоминального отдела пищевода в течение 9,0 минут от начала эхоконтрастного исследования и увеличение диаметра пищевода более 0,3 5+0,06см на 3 минуте (чувствительность метода - 93,8%, специфичность - 86,6%).

5. Эхографическими признаками ахалазии кардии являются: наличие за сердцем конусовидного или цилиндрического расширения пищевода со средним диаметром 3,4+0,81 см, заполненного негомогенным содержимым, сужение абдоминального отдела пищевода до 0,68±0,15 см (чувствительность метода -84,6%, специфичность - 71,4%).

6. Ультразвуковыми признаками варикозного расширения вен пищевода - является визуализация гипоэхогенных округлых и трубчатых структур диаметром 0,3-0,5 см, имеющих тонкие стенки и при спектральном допплеровском исследовании - венозный спектр кровотока (чувствительность метода -72%, специфичность - 79%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В амбулаторно-поликлинической практике целесообразно более широкое применение трансабдоминальной эхографии для диагностики ГПОД, ГЭР, АК, ВРВП, а также опухолевых поражений пищевода.

2. У больных с подозрением на заболевание пищевода трансабдоминальное ультразвуковое исследование пищевода должно быть включено в скрининговое обследование, которое позволяет определить последующий диагностический поиск.

3. Эхография пищевода показана для динамического наблюдения за пациентами с заболеваниями пищевода.

4. Эхография является альтернативным методом диагностики ГПОД, ГЭР, АК у больных с тяжелой сердечно-сосудистой и легочной патологией, беременных женщин и детей.

5. Эхографический скрининг должен проводиться у всех пациентов, страдающих циррозом печени, для выявления ВРВП.