Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль ультразвукового исследования в диагностике новообразований пищевода

На правах рукописи

Джабари Хабиб Касим

Роль ультразвукового исследования в диагностике новообразований пищевода

Специальность: 14.01.13- лучевая диагностика, лучевая терапия

8 АПР 2015

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2015

005566983

005566983

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: д.м.н., профессор

Минько Борис Александрович

Официальные оппоненты:

Семенов Игорь Иванович — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отдела лучевой диагностики

Ратников Вячеслав Альбертович - доктор медицинских наук, профессор, «Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова» Федерального медико-биологического агентства, заместитель главного врача по медицинской части

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_» _2015г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.116.01 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д.70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ и на сайте www.rncrht.ru/dissertacionnve-issledovaniya.

Автореферат разослан «_» _2015г.

Ученый секретарь Диссертационного совета: Д.м.н., профессор

Мус Виктор Федорович

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Опухолевые поражения пищевода представляют собой актуальную проблему онкологии [Давыдов М.И. и соавт. 2003]. Рак пищевода (РП) является одним из наиболее неблагоприятных с прогностической точки зрения заболеваний желудочно-кишечного тракта [Мирошников Б. И., Лебединский К. М. 2002]. Среди онкологической патологии РП занимает 9-е место и составляет около 2%. Заболеваемость РП распространена неравномерно от 4 до 35 случаев на 100 тыс. населения [Чисов В.И. и соавт. 2010]. Не смотря на то, что в последние десятилетия статистические данные развитых стран и России свидетельствуют об относительном снижении заболеваемости РП, отмечается неуклонное увеличение частоты рака диффузного и смешанного типов [Ивашкин В.Т. и соавт. 2007]. Развитие РП связывают с особенностями питания, а также с употреблением алкоголя и курением табака. Одним из факторов способствующих возникновения РП является пищевод Барретга, при котором риск заболевания увеличивается в 30-40 раз [Портной JI.M. 2001]. С высокой частотой РП может развиться также у пациентов с опухолевой патологией головы и шеи [Корытова Л.И и соавт. 2011]. Большинство больных РП обращаются за врачебной помощью на поздних стадиях заболевания, когда проведение радикального хирургического лечения уже невозможно [Давыдов М.И., 2007]. Диагностика патологических изменений пищевода и окружающих тканей у больных РП после хирургических вмешательств и в процессе химиолучевого лечения продолжает оставаться важной проблемой клинической медицины.

Диагностику РП осуществляют лучевыми и клинико-инструментальными методами исследования с учетом местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса [Rasanen J.V. et al., 2003]. При оценке распространения опухоли обращают внимание на характер её роста, наличие инвазии в стенку, возможное прорастание в окружающую жировую клетчатку, поражение регионарных лимфатических узлов, а так же наличие отдаленных метастазов. В зависимости от характера возможного метастазирования четвертая стадия РП разделяют на IVa и IVb, в [Kim К. et al., 2001]. Окончательный диагноз РП устанавливается после морфологического исследования строения опухоли.

В целях оценки стадии развития РП традиционно проводят рентгенологическое исследование с бариевой взвесью и эзофагоскопию с биопсией. Однако их применение не всегда позволяет получить информацию о

распространении патологического процесса за пределы стенки пищевода, оценить состояние параэзофагеальной жировой клетчатки и выявить

региональные и отдаленные метастазы, а также взаимоотношение опухоли с окружающими органами и тканями. В последние годы практически всем пациентам с подозрением на новообразование пищевода выполняют спиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки, а также верхних отделов брюшной полости [Hansen et al., 2000]. Перспективным методом оценки стадии развития процесса является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), которая позволяет в одном исследовании определить наличие синхронной опухоли и метастазов [Гранов A.M., Тютин JI.A., 2008].

В последние годы все большее значение в распознавании патологии желудочно-кишечного тракта приобретает УЗИ, что связано с появлением новых ультразвуковых аппаратов, обладающих высокой разрешающей способностью и тканевой чувствительностью. Метод не является инвазивным и не имеет побочных эффектов. Основные ограничения применения УЗИ при диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта связаны с узким полем зрения, наличием воздуха в просвете полых органов и снижением чувствительности метода у тучных пациентов. Малоэффективно цветовое и энергетическое допплеровское картирование в оценке кровотока в стенке средней трети пищевода из-за возникающих артефактов движения от сердца и сосудов [Ernst Н. et al. 1997]. Выполненные, на сегодняшний день, ультразвуковые исследования применительно к гастроэнтерологии в основном посвящены диагностике заболеваний желудка, кишечника, шейному и абдоминальному отделам пищевода [Митина JI.A. 2010]. Оценка диагностических возможностей и сравнительная эффективность УЗИ относительно других методов лучевой визуализации при РП отдельных локализации не проводилась.

В связи со всем выше перечисленным, детальному изучению современных УЗИ при опухолевых поражениях пищевода на разных стадиях развития заболевания и в процессе проводимого лечения посвящено выполненное исследование.

Цель исследования

Изучение возможностей современных ультразвуковых исследований в диагностике рака пищевода и оценке его состояния в процессе применения комбинированных методов.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную методику ультразвукового исследования больных раком пищевода различных локализаций.

2. Уточнить и систематизировать ультразвуковую семиотику рака пищевода

с учетом слоистого строения его стенки.

3. Оценить эффективность УЗИ для определения степени распространения опухолей пищевода.

4. Провести сравнительное изучение информативности УЗИ и других современных методов лучевой визуализации в диагностике рака пищевода.

5. Изучить закономерности изменений пищевода и окружающих тканей у больных раком пищевода в процессе химиолучевого лечения.

Научная новизна исследования

1. Впервые разработана методика УЗИ пищевода на всем протяжении, используемая на этапе первичной диагностики и после хирургического лечения.

2. Уточнена УЗ-семиотика рака пищевода с оценкой его стенок, окружающих органов и тканей.

3. Впервые определена эффективность УЗИ в оценке стадии развития РП различных локализаций с учетом наличия ближайших и отдаленных метастазов.

4. Проведен сравнительный анализ диагностической информативности УЗИ, рентгенологического метода исследования и МСКТ в диагностике рака пищевода.

5. Установлены УЗИ признаки изменений структуры и размеров опухоли у больных РП в процессе проводимого химиолучевого лечения.

Практическая значимость

На основе анализа и статистической обработки полученных данных доказана высокая эффективность предложенной методики УЗИ в выявлении РП различных локализаций и уточнения стадии его развития.

Выделены УЗ-признаки инфильтрации стенки при РП и показана высокая эффективность исследования в оценке инвазивного роста и местного распространения опухоли.

Изучена эхосемиотика опухолевой инфильтрации параэзофагеальной клетчатки заднего средостения и вовлечения в процесс прилежащих органов и тканей.

Изучена и описана эхо семиотика рецидивов опухолей пищевода, что позволяет своевременно назначать адекватное лечение.

Показана высокая информативность ультразвукового исследования в процессе комплексного химиолучевого лечения.

Положения, выносимые на защиту

Ультразвуковой метод является приоритетным методом лучевого исследования в диагностике рака пищевода, который может эффективно применяться на этапах предоперационной подготовки и в процессе проведения комплексного химиолучевого лечения больных.

В целях наилучшей визуализации отдельных сегментов пищевода целесообразно использовать предложенную УЗ-методику обследования больных.

УЗИ при раке пищевода является эффективным методом лучевого исследования, позволяющим одновременно выявлять как первичную локализацию опухоли, так и оценить местную, регионарную и отдаленную распространенность процесса.

УЗИ, выполненные в процессе комплексного химиолучевого лечения у больных раком пищевода, позволяют осуществлять динамический контроль за пациентом и объективно судить о соответствующих изменениях как в самой опухоли и окружающих тканях, так и за возникновением рецидива заболевания.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики РНЦРХТ МЗ РФ, рентгенологическом отделении научно-исследовательского института онкологии им. профессора H.H. Петрова. Полученные данные используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре лучевой диагностики СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Российской Военно-медицинской академии и Первом Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова, Научно-клиническом и образовательном центре СБГУ "Лучевая диагностика и ядерная медицина".

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на представительных научно практических конференциях с международным участием и за рубежом. На заседании секция рентгенодиагностики, ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии Санкт-Петербургского общества радиологов (СПРО) 10 апреля 2012, на Невском Радиологическом форуме, СПб, 2-5 апреля 2011, на ESR 2012г, на ежегодном Гастоэнтрологическом Форуме Санкт-Петербург Гастро-2012 конференц-холл «Гинзбург» отеля Holiday inn «Московские ворота» 14-16 мая 2012, на Joint congress of medical ultrasound in Seoul, May ll(fri)-13(Sun), 2012, Coex, Seoul, Korea, на Невском радиологическом форуме 4-6

апреля 2013, Gastro 2013 APDW/WCOG Shanghai, Asian Pacific Digestive Week 2013 World Congress of Gastroenterology, 21-24 September 2013, Shanghai Expo Center, Shanghai, China. October 2013. Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии по лучевой диагностике Российского научного центра радиологии и хирургических технологий 30 апреля 2014.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, состоящей из 68 отечественных работ и 107 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 18 таблицами.

По теме диссертации опубликовано 3 статьи из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ и 11 тезисов к докладам.

Статическая обработка полученных результатов

Статистическую обработку результатов исследования производили с использованием пакета программ статистической обработки Statistica ver. 6.0. Данные приведены в виде средних значений (М) ± стандартное отклонение (ст). Различия считались достоверными при р<0,05. Для сравнения распределения качественных признаков были использованы критерии % и Фишера (при ожидаемых частотах менее 5). Производили расчет общепринятых критериев информативности: чувствительность, специфичность, диагностическая точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность.

Характеристика больных и методов исследования

Возможности ультразвуковой визуализации пищевода на всем его протяжении мы изучали на современных аппаратах экспертного класса Logiq S9 GE и Aplio MX «Toshiba». Исследование выполняли в B-режиме серой шкалы с обязательным включением режима «кино-петли», которое в дальнейшем позволяло в реальном времени анализировать получаемые данные. Разработана УЗИ методика последовательности применения определенных датчиков и ультразвуковых «окон», используемых для наилучшей визуализации пищевода и его стенок. Применяли высокочастотные датчики, используя правый парастернальный, супрастернальный и гипогастральный ультразвуковые доступы. В целях визуализации просвета пищевода в процессе исследования давали воду, которую пили небольшими глотками по команде исследователя.

В клинике Российского научного центра радиологии и хирургических

технологий, за период с 2010 по 2014годы ультразвуковым методом обследовано 180 пациентов с подозрением на новообразование пищевода, из которых: эзофагиты были выявлены у 45 пациентов, дивертикулы пищевода у - 24, ахалазия у — 12, химические ожоги у — 4-х, грыжи пищеводного отдела диафрагмы у - 14. У 102 (56,7%) пациентов был диагностирован РП. Эти больные составили основную группу и проходили стационарное и амбулаторное обследование и лечение. Контрольную группу составили 30 пациентов, у которых патологических изменений пищевода выявлено не было. За период наблюдения все больные РП были обследованы ультразвуковым методом по определенному протоколу от 3-х до 6-и раз на этапе первичной диагностики, в середине курса проводимого лечения и по его окончании. Среди обследованных больных с РП было 66 (64,7%) мужчин и 36 (35,3%) женщин в возрасте от 36 до 88 лет. Средний возраст составил 64,5 ± 4,7 года. Большинство больных РП (88%) относились к старшей возрастной группе, среди них преобладали мужчины - 74 (72,5%). На обследование и лечение больные обычно поступали через 6-12 месяцев от начала первых клинических проявлений заболевания, что было связано с поздним обращением, ошибками в диагностике и длительным консервативным неспецифическим лечением пациентов, по поводу других предполагаемых заболеваний.

Результаты и их обсуждение

В процессе выполненного исследования были разработаны оптимальные методические приемы УЗИ с последовательным использованием высокочастотных датчиков и определенных ультразвуковых «окон», позволяющих визуализировать пищевод на всем его протяжении. Наиболее доступным для УЗИ являлся шейный отдел пищевода. В целях его визуализации применяют поверхностные датчики 2,5-4,0 МГц шириной 40мм. Датчик располагали по левой боковой поверхности шеи и ориентировали на переднюю поверхность шейных позвонков, учитывая, что пищевод в этом отделе прилежит к позвоночнику и отделен от него фасциями. Из этого доступа была возможна визуализация мягкого неба, ротоглотки, корня языка, общей сонной артерии, левой яремной вены, мягких тканей и лимфатических узлов.

Наибольшие сложности возникали в УЗ-визуализации средней трети пищевода, прикрытой сердцем, легкими и трахеей. Визуализация пищевода была затруднена при выраженной деформации грудной клетки или эмфиземе легких, а также значительной кахексии, когда датчик, даже с очень небольшой апертурой не могла быть плотно прижата к поверхности тела в ультразвуковых окнах межреберных промежутков. Наиболее сложным для визуализации являлся сегмент пищевода на уровне бифуркации трахеи. Необходимо было учитывать постоянные пульсаторные смещения, пищевода связанные с

сокращениями сердца и кровотоком в крупных сосудах. Исследование средней трети пищевода начинали с правого парастернального доступа, используя конвексный или линейный датчики с частотой 3,5-5,0 мГц. При расположении датчика под углом 45-30° к горизонтальной плоскости в III, IV или V межреберьях, появлялась возможность визуализировать заднее средостение и пищевод. В этом отделе пищевод было необходимо дифференцировать от проходящих параллельно крупных сосудистых стволов. Из супрастернального доступа, при использовании датчика высокой частоты, практически у всех пациентов, отчетливо визуализировался пищевод в поперечном сечении вплоть до уровня левого предсердия. Удовлетворительные результаты визуализации средней трети пищевода были получены после предварительного увеличения интенсивности сигнала при использовании секторного кардиологического датчика с частотой 4,0 мГц.

Для УЗ-визуализации нижней трети пищевода применяли как парастернальный, так и эпигастральный доступы и использовали конвексный или линейный датчики. Пищевод определялся как продольная гипоэхогенная структура, расположенная в непосредственной близости от нисходящей аорты, синхронно смещающаяся с пульсациями сердца. Для оценки дистальных сегментов пищевода использовали эпигастральный доступ, при котором УЗИ были доступны исследованию диафрагма, частично сердце, пищеводно-желудочный переход, кардиальный отдел желудка, а также органы брюшной полости и забрюшинного пространства. При необходимости УЗИ дистальной части пищевода проводили в положении на левом боку с заполнением желудка жидкостью в количестве 200-400 мл. Перечисленные выше методические приемы позволили визуализировать пищевод на всем протяжении у большинства пациентов.

У пациентов астенического телосложения опухоль пищевода удавалось визуализировать во всех случаях УЗИ. В продольном срезе отчетливо дифференцировался просвет пищевода. Мышечный слой мог быть визуализирован у всех обследуемых больных, а адвентиция, в виде тонкой гиперэхогенной полоски, только при использовании датчика с частотой 7,5 мГц. При глотательных движениях определяли подвижность пищевода и эластичность его стенок. В группе лиц гиперстенического телосложения ухудшение визуализации средней трети пищевода у 10 (12,3%) пациентов было связано со значительным расстоянием от передней поверхности грудной клетки до заднего средостения.

В процессе УЗИ пищевода оценивали его расположение, размеры, состояние контуров, подвижность и взаимоотношение с окружающими органами. На всех этапах УЗИ пищевода проводили измерения его диаметра и

просвета, определяли толщину и состояние стенки. Диаметр неизмененного пищевода составлял - 9,7 ± 2,9 мм, а толщина стенок - 2,6 ± 0,6 мм. Просвет пищевода визуализировался непостоянно и характеризовался гиперэхогенным сигналом от центральной зоны пищевода. Продвижение жидкости по пищеводу при глотании во время динамического исследования, позволяло дифференцировать его от других анатомических структур. Стенка пищевода в норме при УЗИ была представлена тремя слоями. Наружный слой определялся в виде тонкой гиперэхогенной полоски. Второй менее эхогенный слой представлял собой мышечную оболочку. Слизистая и подслизистая оболочки не дифференцировались, однако просвет пищевода отображался в виде гиперэхогенной структуры. При сагиттальном сканировании пищевод определялся как гипоэхогенная трубчатая структура. При сканировании в аксиальной плоскости пищевод визуализировался как округлое гипоэхогенное образование с гиперэхогенным центром в виде "мишени". При глотании отчетливо выявлялось смещение пищевода и прохождение жидкости в его просвете. Время от начала глотка до появления контраста у отдельных пациентов было различным, но не превышало 2,5 секунд. В норме при глотании во время прохождения жидкости поперечный размер пищевода увеличивался на 3-6 мм.

Все пациенты с новообразованиями пищевода в обязательном порядке были обследованы на предмет возможного увеличения лимфатических узлов: параэзофагиальных, средостения, так и над- и подключичных областей.

У всех больных локализация опухоли определялась по наиболее выраженному уровню стенотического сужения пищевода и набольшему объему выявленного патологического образования.

Распределение больных раком пищевода с учетом его локализации представлена в рис. 1.

Рак пищевода

26 4 3 29 ' Шейный отдел * Грудной отдел

40 * Абдоминальный отдел г Шейный + Грудной

отдел ■ Грудной + Абдоминальный отд.

Рис. !. Распределения больных РП по локализации процесса.

С одинаковой частотой был поражен шейный и абдоминальный отделы пищевода. Рак шейного отдела пищевода был диагностирован у 29 (28,4%) больных, грудного отдела - была поражена у 40 (39,2%) больных, а у 26 (25,4%) пациентов был рак абдоминального отдела пищевода. Сочетанное поражение различных отделов, шейный + грудной и грудной + абдоминальный, были выявлены, у 7 (6,2%) больных. У 57 (55,9%) больных ранее были выполнены различные хирургические вмешательства, по поводу РП., а у 32 (31,4%) была выполнена радикальная операция с реконструктивной пластикой пищевода, а у 5 (4,9%) - был установлен пищеводный стент.

Помимо УЗИ, в комплексной диагностике РП в целях уточнения стадии заболевания при оценке соответствующих изменений, возникших в результате проводимой терапии, были использованы различные методы лучевого исследования, в дальнейшем позволившие оценить их диагностическую эффективность, что представлено в таблице 1.

Таблица 1

Методы исследования, примененные у больных раком пищевода

Метод исследования Число больных

абс. %

Рентгенография органов грудной клетки 102 100%

Рентгеноскопия пищевода 102 100%

МСКТ пищевода 48 47%

Сцинтиграфия лимфатических узлов 13 12,7%

ПЭТ 7 6,9%

ФГДС 41 40,2%

МРТ 10 9,8%

Всем больным РП помимо УЗИ были выполнены рентгеноскопия пищевода и рентгенография органов грудной клетки. Эндоскопические исследования, в том числе и с лечебной целью, были выполнены у 41 (40,2%) больного. Для оценки размеров опухолевого поражения и исключения инвазии структур средостения и метастатического поражения легких у 48 (47,0%) больного была выполнена МСКТ органов грудной полости. При наличии показаний, в целях диагностики костных метастазов, выполнялась остеосцинтиграфия с "Тс-

пирофосфагом. При подозрении на метастазы в головной мозг - МРТ.

В результате проведенного всестороннего обследования больным устанавливалась стадия заболевания в соответствие с Международной клинической классификацией по TNM (7-е издание 2011 г). Данные о категории Т (распространение первичной опухоли) обследованных больных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных раком пищевода по категории Т (классификация TNM)

Стадия заболевания (Категория Т) итого

Т2 ТЗ Т4

Т4а Т4Ь

Количество больных(чел.) 8 27 44 23 102

Количество больных в (%) 7.8% 26.5% 43.2% 22.5% 100%

В наших исследованиях не было пациентов с I стадией заболевания. Вторая стадия диагностирована у 8 (7,8%) пациентов. Наибольшее количество больных 94 (92,6%) было с ТЗ и Т4 стадией, получавших комбинированное химиолучевое лечение. Отдаленные метастазы, главным образом в печень, кости и легкие, были диагностированы у 18 (22,2%) пациентов.

При гистологическом исследования у большинства больных 93 (91,2%) был диагностирован плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки, у 9 (8,8%) пациентов аденокарцинома и апластический рак.

Обследованные больные с РП были разделены на три группы. Первую группу составили 14 (13,7%) больных, проходивших амбулаторное обследование с впервые выявленным заболеванием. Вторую группу составили 62 (60,8%) пациента с диагнозом рак пищевода ТЗ и Т4 стадии, имевших тяжелую сопутствующую патологию и противопоказания к проведению радикального хирургического лечения, они получали паллиативную терапию. Третью группу составили 26 (25,5%) пациентов находившихся на химиолучевом лечении после выполненных ранее различных хирургических вмешательств.

Распределение больных по стадиям заболевания в различных группах больных раком пищевода представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по стадиям заболевания в различных группах больных раком пищевода.

Стадия заболевания итого

Т2 ТЗ Т4а Т4Ь

Группа 1 2(2,0%) 3(2,9%) 5(4,9%) 4(3,9%) 14(13,7%)

Группа 2 - 14(13,7%) 29(18,6%) 19(17,6%) 62(60,8%)

Группа 3 6(6,9%) 10(9.8%) 10(9,8%) 26(25,5%)

Всего 8(7,8%) 27(26,4%) 44(44.1%) 23(22,5%) 102 (100%)

Анализ ультразвуковой картины новообразований пищевода позволил выявить основные и дополнительные эхографические признаки заболевания. РП характеризовался наличием локального изоэхогенного утолщения одной или всех стенок, при этом наружный контур пищевода приобретал бугристый характер. Выявленное новообразование, связанное со стенкой, имело преимущественное смешенное (70%) или экзофитное ( 30%) распространение. Определяемые размеры опухоли были в пределах от 1,5 до 7,7 см. Важным характерным признаком УЗ-картины при опухолевом поражении пищевода являлось нарушение строения его стенки. Дифференциация слоистого строения стенки определялось в 1 и 2 группах в то время как, у больных в 3 группе после оперативного лечения, стенка визуализировалась как однородная, пониженной эхогенности, при этом центральная гиперэхогенная зона имела неровный контур. При поперечном сканировании из супрастернального доступа у больных РП средней трети выявлялся характерный для опухоли "синдром поражения полого органа", отчетливо визуализировалась параэзофагеальная жировая клетчатка. В случаях стенотических сужений просвет пищевода не определялся. При стриктурах, за тенью сердца определялся расширенный пищевод с тонкими стенками и неоднородным преимущественно гипоэхогенным содержимым. Максимальный размер расширенного пищевода в наших исследованиях составил 46 мм. Престенотическое расширение хорошо визуализировались у больных раком нижней трети пищевода. При переходе опухоли на верхнюю треть желудка, определялось утолщение кардиального и прилежащих отделов. Важным эхографическим признаком злокачественного поражения пищевода являлась ригидность его стенок с отсутствием перистальтики и расширения просвета при глотании.

Особенностями ультразвуковой визуализации пищевода у 5 пациентов 3-ей группы после проведения реконструктивных хирургических операций, было наличие значительных переэзофагиальных Рубцовых изменений и отека окружающих мягких тканей. У всех больных этой группы отчетливо визуализировался стабильно расширенный просвет пищевода, изменение диаметра которого не зависело от приема жидкости. Симметричное утолщение стенок пищевода у этих больных более 30 мм, расценивалось как признак сопутствующего эзофагита. У 6 из 26 больных с поражением нижней трети пищевода определялся желудочно-пищеводный рефлюкс, который наблюдался в процессе исследования. У 4-х больных Т4 стадии УЗИ было выполненного после стентирования пищевода. В этих случаях была произведена ультразвуковая оценка его функционального состояния.

В зависимости от локализации опухоли и стадии заболевания была произведена оценка эффективности ультразвукового исследования (рис. 2)

100 -

50 Чп 78 60 55 50 72 б9 ~ Чувствительность

0 Специфичность

Т2 Т4 Т2 ТЗ Т4 п 14 1 2 ТЗ | Т4 я Точность

II ейиый отдел Трудной отдел Абдоминальный отдел

Рис. № 2. Эффективность ультразвукового исследования при раке

пищевода в зависимости от локализации и стадии заболевания

Эффективность УЗИ шейного отдела пищевода по показателям чувствительности в диагностике рака пищевода при любой стадии заболевания во всех случаях соответствовала 100%.

При исследовании верхнего сегмента грудного отдела пищевода удовлетворительная визуализация протяжении 4,0-7,0 см была получена у 76% пациентов. Удовлетворительная и хорошая визуализация опухолевого поражения в средней трети была получена у 28 из 32 (87,5%) пациентов. У 5 (6,2%) больных было диагностировано значительное утолщение стенки пищевода в области поражения. Наружный контур образования в этих случаях был неровным, отмечалось распространение процесса на околопищеводную

жировую клетчатку. Максимальная протяженность видимой части опухоли находилась в пределах 6,5 см. У 2-х (7,1%) пациентов не представлялось возможным четко определить нижний полюс опухоли. Большие опухоли пищевода характеризовались неоднородной структурой и отсутствием смещаемости. В большинстве случаев, у 9 из 12 пациентов (75%), при значительной распространенности опухоли поражение носило циркулярный характер с различной степенью инвазии в окружающую жировую клетчатку, из них у 3 (9,4%) пациентов опухоль прилежала к нисходящей части грудного отдела аорты. Судить о наличии перехода опухоли пищевода на стенку аорты или перикард не представлялось возможным из-за нечеткой границы между наружным контуром опухоли и прилежащими структурами.

У пациентов с поражением нижней трети пищевода при УЗИ определялось гипоэхогенное утолщение стенок, соответствующее участку опухолевой инфильтрации, которое по направлению к диафрагме постепенно истончалось, становилось менее выраженным. Эффективность УЗИ в оценке степени вовлечения стенки пищевода была связана со стадией заболевания и достигала наибольших значений в стадии Т4Ь, когда точно стадия заболевания была установлена у 19 из 23 больных (82,6%) случаях. В наших исследованиях переход опухоли желудка на пищевод выявлялся более отчетливо, чем изолированное поражение только пищевода.

Преимуществом УЗИ в оценке распространенности процесса у больных раком пищевода относительно других методов диагностики, являлась возможность отчетливой визуализации лимфатических узлов шейно-надключичной области. Лимфатические узлы определялись в виде округлых изо- или гипоэхогенных образований однородной структуры с четким контуром диаметром от 10 до 25 мм, локализующихся в непосредственной близости к пищеводу. Визуализация увеличенных лимфатических узлов была возможной как из парастернального, так и из супрастернального доступа. Увеличенные регионарные лимфатические узлы были выявлены у 20 (19,6%) больных. У 11 (10,8%) больных 1 и 2 групп и у 9 (8,8%)больных в 3-ей группе. Увеличенные лимфатические узлы шеи над- и подключичных областей были выявлены у 6-и больных 2-ой группы со стадией заболевания ТЗ и у 10-и больных 3-ей группы со стадией Т4а. Во всех случаях диагностика увеличенных лимфатических узлов имела важное значение при планировании лучевой терапии. Надключичные лимфатические узлы у больных с поражением абдоминального отдела пищевода были выявлены в 2-х случаях (9,5%).

Частота выявления метастатического поражения различных групп лимфатических узлов при чрескожном УЗИ в зависимости от локализации первичной опухоли пищевода представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота поражения лимфатических узлов при раке пищевода по данным УЗИ.

Отделы пищевода Надключичные зоны Верхние параэзофагеальные верхние паратрахеальные Нижние паратрахеальные нижние параэзофагеальные

число % число % число %

Шейный 11 37,9% 2 6,9% 0 0%

Грудной 6 15% 6 15% 4 10%

Абдоминальный 3 11,5% 0 0% 14 53,8%

Всего 20 19,6% 8 7.8% 18 17,6%

Чувствительность выявления метастатических узлов методом УЗИ в группе оперированных пациентов составила 52%, а специфичность 82%.

Оценивая распространенность процесса, по результатам выявленных метастазов в лимфатические узлы нами учитывалось, что на практике их количество при интраоперационной ревизии, как правило, было значительно больше, чем на этапе дооперационного обследования. Расхождение между результатами УЗИ и данными морфологических заключений объяснялось недоступностью для исследования некоторых возможных зон метастазирования в грудной клетке. Основным методом диагностики в таком случае являлась МСКТ.

Диагностическая эффективность УЗИ при проведении обследования больных РП помимо локализации процесса зависела от размеров новообразования. Показатели чувствительности и точности УЗИ в диагностике рака пищевода в зависимости от стадии заболевания представлена в таблице 5.

Эффективность УЗИ в диагностике РП закономерно возрастала с увеличением объема поражения и стадии заболевания. Легче и более точно диагностировались массивные поражения абдоминального отдела пищевода. Высокой чувствительностью и точностью обладала УЗИ в выявлении отдаленных метастазов печени, составляющих 98,4% и 92,0% соответственно

Таблица 5

Диагностическая эффективность УЗИ при раке пищевода в зависимости от стадии заболевания.

Чувствительность Точность

Т2 26% 70%

ТЗ 80% 68%

Т4 92% 77%

всего 80% 76%

Проведенная комплексная лучевая диагностика РП позволила провести оценку диагностической эффективности рентгенологического, УЗИ и МСКТ, в том числе и применительно к отдельным отделам пищевода. Диагностическая эффективность различных методов исследования при раке пищевода представлены в таблице 6.

Таблица 6

Диагностическая эффективность различных методов исследования при раке пищевода в %.

Рентгенологическое исследование скт УЗИ

Точность 75 84 72

Чувствительность 64 71 86

Специфичность 58 85 88

УЗИ выполненное по окончании курса химиолучевого лечения показало, что полный эффект, то есть исчезновение всех опухолевых образований, был зарегистрирован у 67 (65,7%) больных обследованной группы. В то время как, без эффекта отмечалось у 19 (18,6%), а у 16 (15,7%) наблюдалось прогрессирование заболевания. Наши исследования подтверждают ранее известные данные, что эффективность лечения в наибольшей степени зависит от объема опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов, а также от таких показателей как скорость регресса опухоли и степень вовлечения в процесс лимфатических узлов, окружающих органов и тканей.

На основание проведенного исследования нами было доказано, что УЗИ является альтернативным методом лучевого обследования больных РП, его

применение эффективно в оценке осложнений опухолевого процесса и может быть использовано на всех этапах проводимого лечения. Результаты проведенной работы позволили уточнить ультразвуковую семиотику различных форм РП, определить диагностическую значимость отдельных симптомов и их сочетаний, а также выработать алгоритм обследования больных с этой патологией.

Алгоритм обследования больных раком пищевода

Выводы

1. Комплексная ультразвуковая диагностика у больного раком пищевода позволяет за одно исследование визуализировать новообразование, оценить его размеры, охарактеризовать структуру, выявлять увеличенные регионарные лимфатические узлы, а также оценить состояние ротоглотки и органов брюшной полости.

2. К преимуществам ультразвукового исследования, относительно других лучевых методов диагностики необходимо отнести возможность визуализации стенки пищевода и дифференциации её слоистого строения, позволяющих точно оценить степень инфильтративных изменений в пищеводе и окружающей параэзофагиальной клетчатки.

3. Ультразвуковые исследования, выполненные в процессе комплексного химиолучевого лечения у больных раком пищевода, позволяют осуществлять динамический контроль и объективно судить о состоянии опухоли, наличии ближайших и отдаленных метастазов.

4. Применение комплекса ультразвукового обследования у больных с различными стадиями рака пищевода позволяет в полной мере охарактеризовать морфологические и функциональные изменения пищевода, оценить состояние окружающих органов и обосновать показания к терапевтическому и хирургическому лечению.

5. Ультразвуковое исследование, выполненное на современных аппаратах является альтернативным методом диагностики рака пищевода, эффективность которого сопоставима с рентгенологическим методом (0,75%) и компьютерной томографией (0,84%).

Практические рекомендации

1. Ультразвуковое исследование, выполненное на аппаратах нового поколения может быть рекомендовано как эффективный метод первичной диагностики новообразований пищевода и оценки его состояния в процессе химиолучевого лечения.

2. В целях визуализации отдельных сегментов пищевода на всем его протяжении целесообразно использовать предложенную методику ультразвукового обследования больных.

3. При ультразвуковом исследовании наиболее четкая визуализация пищевода и интерпретация полученных данных достигается у лиц молодого возраста нормостенического телосложения. Улучшить визуализацию пищевода у лиц с

избыточным весом позволяет заполнение желудка жидкостью.

4. Ультразвуковое исследование эффективно в выявлении патологии

абдоминального отдела пищевода и может быть применим во всех случаях при

подозрении на опухолевое поражение пищевода и желудка.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Пручанский, B.C. Роль ультразвукового исследования в комплексной лучевой диагностике новообразований пищевода / B.C. Пручанский, Х.К. Джабари, Б.А. Минько //Невский радиологический форум СПб, 2-5 апреля 2011 с. 192.

2. Н. К. Gabari, В. A. Minko, V. S. Pruchansky; st. Peterburg/RU. Modem Ultrasound Technologies in Diagnostics of Esophageal Carcinoma. ESR:,2011, #2823.

3. Минько, Б.А. Ультразвуковое исследования новообразований пищевода / Б.А. Минько, B.C. Пручанский, Х.К. Джабари, Л.И. Корытова, Л.Б. Алиева //Конференц-холл «Гинзбург» отеля Holiday inn (Московский пр., 97а, ст. м. «Московские Ворота») Санкт-Петербург ГАСТРО 2012, 14-16 мая 2012 г, с. 34.

4. Минько, Б.А. Ультразвуковая диагностика рака пищевода / Минько, Б.А. B.C. Пручанский, Х.К. Джабари, Г.Л. Васильев, Л.Б. Алиева //Межрегиональная научно-практическая конференция «Современное состояние и перспективы развития онкологической помощи в различных климатогеографических зонах» Якутия, (Якутск) 30 мая 2012 г., Сборник научн. трудов, с. 63.

5. Minko Boris, Gabari Habib, Pruchansky Vitaly. Modem Ultrasound Technologies in Diagnostics of Esophageal Carcinoma. Joint congress of medical ultrasound in Seoul, may 1 l(fri)-13(Sun), 2012, Coex, Seoul, Korea KCE 001, p.182.

6. Минько, Б.А. УЗИ диагностика рака пищевода / Б.А. Минько, Х.К. Джабари //СПб, Санкт-Петербургское радиологическое общество (СПРО), (секция ультразвуковой диагностики), 10 апреля 2012, с 4.

7. Минько, Б.А. Возможности ультразвуковой диагностики рака пищевода / Б.А. Минько, B.C. Пручанский, Х.К. Джабари, Г.Л. Васильев, Л.Б. Алиева // Вестник рентгенологии и радиологии 2012 № 4 с. 26-32.

8. Минько, Б.А. Ультразвуковая диагностика рака пищевода в процессе комбинированного лечения / Б.А. Минько, Х.К. Джабари, B.C. Пручанский // Лучевая диагностика и терапия №4, 2012, с. 80-86.

9. Минько, Б.А. Ультразвуковая диагностика новообразований прямой и ободочной кишки и толстокишечной непроходимости / Б.А. Минько, B.C. Пручанский, А.И. Кушнеров, Х.К. Джабари, Л.Б. Алиева // Лучевая диагностика и терапия №4, 2012, с. 87-96.

10.Минько, Б.А. Ультразвуковая диагностика рака пищевода в процессе химиолучевого лечения / Б.А. Минько, Х.К. Джабари, B.C. Пручанский, Л. И. Корытова, Л.Б. Алиева // Невский радиологический форум 2013, 5-7 апреля 2013: СПб, Сборник научных работ. С. 51-52.

11.Minko Boris, Gabari Habib, Pruchansky Vitaly. Capabilities of ultrasound in the diagnosis of cancer of esophageal cancer. World Congress of Gastroenterology, Shanghai, Expo Center, Shanghai, China 21-24 September 2013 // Journal of Gastroenterology and Hepatology Gastro 2013 APDW/WCOG Asian Pacific Digestive Week Shanghai, Volume 28, Issue Supplement S 3, October 2013 p. 694-919.

12.Минько, Б.А. Ультразвуковая диагностика рака пищевода / Б.А. Минько, Х.К. Джабари, B.C. Пручанский, Л.И. Корытова // Мат. Научн. прак. конф. «Инновацйии в современном федеральном мульти дисциплинарном медицинском центре» РНЦРХТ СПб. 24-25 октября 2013 с.48.

13.Минько, Б.А. Ультразвуковая диагностика рака пищевода / Б.А. Минько, Х.К. Джабари // Научио-проктический журнал врач-аспирант 2014 № 5.2 (66), с. 256-264.

Подписано в печать 24.02.2015 Формат 60x84 '/i6 Цифровая Печ. л. 1.1 Тираж 90 Заказ №39/02 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)