Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушение моторики пищевода у больных при эндоскопически негативной и позитивной формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ДИССЕРТАЦИЯ
Нарушение моторики пищевода у больных при эндоскопически негативной и позитивной формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - диссертация, тема по медицине
Ахмад, Абдулхамид Мохаммад Нижний Новгород 2004 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Оглавление диссертации Ахмад, Абдулхамид Мохаммад :: 2004 :: Нижний Новгород

Введение.4

Глава 1. Обзор литературы. Моторика пищевода и роль её нарушений при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.12

Глава 2. Материалы и методы исследования.33

Глава 3. Эхография пищевода при остром ожоговом эзофагите.42

Глава 4. Моторика пищевода у больных НЭРБ и ЭРБ в ультразвуковом отображении.52

Глава 5. Обсуждение, дискуссия и заключение.68

Выводы.84

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Ахмад, Абдулхамид Мохаммад, автореферат

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к числу актуальных проблем гастроэнтерологии и медицины, затрагивающих здоровье людей во всех странах.

Причинами, по которым это заболевание привлекает пристальное внимание гастроэнтерологов, являются: широкое распространение симптомов, ассоциированных с рефлюксной болезнью и существенно снижающих качество жизни пациентов, все возрастающее число больных с ГЭРБ, трудности её дифференциальной диагностики с синдромо-сходными заболеваниями, серьёзные осложнения, в числе которых - рак, кровотечения, стриктуры пищевода, связь заболевания с нарушениями других органов и систем (внепищеводные проявления ГЭРБ).(1, 2, 30, 35, 56). Кроме этого следует отметить трудности лечения - необходимость назначения лечения на длительные сроки, высокую частоту рецидивов после лечения.(18, 20, 27, 28, 40,51,75,83,87)

На проходившей в 1997 году в Европе гастроэнтерологической конференции в Бирмингэме было декларировано, что 21 век становится веком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Под этим же лозунгом прошла также Российская конференция гастроэнтерологов (2000г.). В течение последних лет был проведен ряд конференций по диагностике, лечению и профилактике ГЭРБ, в ходе которых были предложены согласованные рекомендации по этим вопросам: Канадский консенсус (1998г.), Франко-Бельгийский консенсус (1999г.), Генвальский консенсус (1999г.), Йельский консенсус (1999г.), Бразильский консенсус (2001г.). Вопросы ГЭРБ рассматривались на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Бангкоке (2002г.) и др.

Несмотря на большое внимание к проблематике болезни многие вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ГЭРБ остаются нерешенными. В числе этих вопросов — вопрос о причинах и развитии нарушений моторики пищевода. Большинство отечественных и зарубежных гастроэнтерологов признают нарушения моторики ведущей причиной возникновения рефлюксов из желудка в пищевод, а действие кислого рефлюктата - главной причиной возникновения поражения слизистой и развития пептического эзофагита, а в дальнейшем - метаплазии слизистой и онкогенезу.

Поступление содержимого желудка в пищевод (рефлкжс) является нередким феноменом и у здоровых людей и не обязательно ведет к патологическим процессам в пищеводе. Считается, что клинические проявления наступают тогда, когда контакт слизистой пищевода с кислым содержанием рефлюктата имеет длительный характер и происходит часто. Играет роль и повышенная агрессия желудочного сока, связанная с присутствием в нем пепсина, а иногда и желчных кислот при дуодено-гастральном - эзофагеальном забросе (64).

Главной причиной патологических рефлюксов является несостоятельность противорефлюксного барьера, основными компонентами которого являются: нижний пищеводный сфинктер, ножки диафрагмы и моторика пищевода, быстро освобождающая пищевод от попавшего в него рефлюктата. Одним из парадоксов ГЭРБ является то, что изменение стиля жизни, применение диеты и медикаментов, способных повысить тонус нижнего сфинктера пищевода или его перистальтику, не являются столь же эффективными лечебными методами при ГЭРБ, как меры по снижению кислотности желудка с помощью ингибиторов протонной помпы(23, 42, 50). Поэтому ГЭРБ продолжают считать кислотно-зависимым заболеванием, что не является правильным.

Известно много данных о том, что ГЭРБ может возникать у больных с отсутствием повышенной кислотности. С другой стороны тот факт, что при высокой кислотности желудка ГЭРБ может не быть, признается большинством гастроэнтерологов. На ряду с этим известно, что лечением противокислотными средствами нельзя предупредить рецидивы болезни. Наибольший эффект имеют методы хирургической коррекции противорефлюксного барьера (26, 43, 55, 91). Так как основная функция пищевода - транспорт пищи в желудок, расстройство её должно учитываться при оценке мотирики пищевода. Также нужно учитывать функцию других составляющих противорефлюксного барьера - нижнего пищеводного сфинктера (НПС), диафрагмы и её ножек. Необходимо принимать во внимание наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, патологические влияния со стороны других органов (28, 31).

Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера или учащение эпизодов его периодического спонтанного расслабления, ослабление перистальтики пищевода, нарушение силы и координации его сокращений и расслабления, регулируемых вегетативной нервной системой, дистрофия мышечных структур пищевода являются факторами, предрасполагающими к ГЭРБ. Оценка этих факторов является важной для дифференцированной терапии и не в последнюю очередь связана с возможностью и доступностью методов их выявления.

Существующие методы диагностики моторной функции пищевода имеют много недостатков: рентгенологическое исследование связано с лучевой нагрузкой и не позволяет в полной мере оценить патологические процессы, происходящие внутри стенок пищевода, так как визуализирует только внутриполостной пищеводный контур, а также не позволяет в полной мере оценивать вторичную перистальтику желудка. Вместе с этим роль рентгенологического исследования остается важной для выявления скользящих и стационарных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, влияющих на моторику пищевода, а по некоторых данным являющимися следствием развития ГЭРБ (26). Это исследование также важно и для диагностики опухолей пищевода.

Многие авторы считают суточную рН — метрию пищевода "золотым стандартом" диагностики ГЭРБ, способным давать сведения о частоте и длительности кислотных забросов в пищевод, их распространенности, времени кислотной экспозиции (57, 75). Однако, этот метод не дает сведений о структурной составляющей и для оценки моторики пищевода.

Следует учитывать, что результаты рН- метрии обладают плохой воспроизводимостью. У одного и того же больного при повторных исследованиях и у больных с типичной симптоматикой рефлюксной болезни результаты рН- метрии могут быть ложно отрицательными, в связи с чем рекомендуется проводить повторные тестирования (57, 60).

В материалах Генвальского консенсуса указывается, что суточное мониторирование рН в пищеводе не имеет достаточной чувствительности: рН в пищеводе нормален у четверти больных с типичными признаками рефлюксной болезни, в том числе у трети больных с эндоскопически негативной формой ГЭРБ.(57)

Эндоскопия пищевода, также называющаяся "золотым стандартом" диагностики ГЭРБ, стоит на первом месте в диагностике эзофагитов и их осложнений — эрозий, язв, стриктур и метаплазий и позволяет также установить признаки недостаточности кардии (раскрытость кардии), наличие желчных забросов в желудок при дуоденогастральном рефлюксе. Вместе с тем она не позволяет устанавливать функциональные характеристики моторной функции пищевода.

Сцинтиграфическое исследование, фиксирующее скорость пассажа проглоченного болюса с радиоизотопной меткой, позволяет получить данные о транзите болюса через пищевод, динамику выделения вещества в желудок и таким образом, измерять эффективность пропульсии пищевода, его перистальтики. Однако, оно является дорогим, требующим специального оборудования, и не позволяет дифференцировать моторику пищевода и его сфинктера.

Наиболее адекватным методом исследования моторики пищевода является манометрия пищевода. Суточная манометрия позволяет определить давление в нижнем пищеводном сфинктере, давление, вызываемое мышцами тела пищевода при перистальтике, длительность эпизодов его констрикции и расслабления, регистрировать временную последовательность и координацию перистальтических волн, периодов спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, не связанного с актом глотания и играющего большую роль в возникновении рефлюксов (54, 63).

Следует отметить, что перечисленные методы имеют и другие недостатки: зондовые исследования рН-метрии, манометрия давления в пищеводе, проводимые в течение длительного времени, плохо переносятся больными. Сцинтиграфия является дорогим исследованием и не всегда доступна практическому здравоохранению. Каждый из перечисленных методов сам по себе имеет ограниченные возможности.

Поэтому интерес в последние годы вызывает неинвазивный метод ультразвуковой локации пищевода. Данный метод освещен в сравнительно небольшом числе работ в отечественной литературе (8, 9, 10, 12, 45) и за рубежом (57, 92), высоко оценен при диагностике скользящих пищеводных грыж диафрагмы, при ахалазии пищевода и эзофагитах.

Настоящая работа предпринята с целью исследования моторики пищевода у больных ГЭРБ с помощью модифицированного для этой цели трансабдоминального ультразвукового исследования (ТАУЗИ), и более глубокого понимания роли моторики в патогенезе ГЭРБ.

Цель исследования.

Улучшение диагностики моторных нарушений пищевода и изучение их роли при различных формах ГЭРБ методом УЗИ пищевода.

Основные задачи исследования.

1- Усовершенствование метода ультразвукового исследования дистальной части пищевода с помощью эхоконтрастного вещества.

2- Установление основных эхографических параметров абдоминальной части пищевода и скорости пищеводного пассажа, выявление особенностей первичной и вторичной перистальтики и продолжительности клиренса, показателей тонуса НПС у здоровых людей.

3- Исследование структурных и функциональных показателей пищевода в ультразвуковом отображении у больных острым эзофагитом (при кислотных пероральных отравлениях).

4- Исследование моторики пищевода при хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, у больных НЭРБ и эрозивном эзофагите (ЭРБ) с оценкой тонуса НПС, эффективности перистальтики и клиренса пищевода.

5- Оценка возможностей лечебного воздействия на моторику пищевода у больных ГЭРБ.

6- Оценка значения ТАУЗИ пищевода в клиническом ведении больных ГЭРБ.

Обследование проводилось с помощью эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (кроме больных с острыми пероральными кислотными отравлениями и 37 больных ГЭРБ, имевших типичную клиническую картину ГЭРБ, у которых по разным причинам эндоскопия не была произведена). В ряде случаев проводилась рентгеноскопия пищевода и суточная рН-метрия.

Всем больным проведено ультразвуковое исследование дистальной части пищевода методом эхоконтрастирования и оценка моторной функции пищевода.

Всего обследовано 30 здоровых людей (группа контроля), 45 больных с острым кислотным ожоговым эзофагитом, 148 больных с клинической симптоматикой ГЭРБ. Среди 111 больных, которым было проведена эндоскопия пищевода, у 61 больного диагностирована НЭРБ, у 50 больных -эрозивный эзофагит А и В степени, у 4х - степени С.

Результаты, характеризующие структурные и функциональные параметры пищевода у больных разных групп, сопоставлены между собой. При этом использовались параметрические и непараметрические методы статистического исследования.

Научная новизна работы.

Впервые разработана методика ультразвукового исследования пищевода с использованием эхопозитивного контраста (сульфата бария), расширяющая возможность исследования моторики пищевода (определение времени пассажа стандартного болюса контрастного вещества через пищевод, качественная и временная оценка первичной и вторичной перистальтики) и научное обоснование её.

На основании изучения моторики пищевода с помощью УЗИ методики, впервые определена частота изолированных нарушений перистальтики пищевода, тонуса нижнего пищеводного сфинктера и их сочетаний у больных НЭРБ и ЭРБ, влияние на них прокинетика мотилиума и комплексного лечения ГЭРБ. Установлена взаимосвязь между тонусом НПС и перистальтическими нарушениями.

Впервые произведена визуализация первичной и вторичной перистальтики методом эхографии и оценено качество пищеводного выброса у здоровых лиц и больных ГЭРБ.

Практическое значение.

Полученные на основе приведенных исследований данные позволяют рекомендовать эхоконтрастное ультразвуковое исследование для диагностики структурных и функциональных нарушений пищевода при рефлюксной болезни, оценке на этой основе качества лечения рефлюксной болезни, изучения действия лекарственных препаратов, влияющих на моторику пищевода.

Эхоконтрастное исследование пищевода может применяться для диагностики различных видов нарушений моторики пищевода при ГЭРБ и на этом основании строить дифференцированную терапию, учитывать прогноз и необходимость профилактических мероприятий.

Предложенная методика может быть применена в амбулаторных условиях и в условиях стационаров.

Апробация работы.

Апробация обсуждалась на заседании Проблемной комиссии по внутренним болезням Нижегородской государственной медицинской академии и на заседании Президиума Нижегородской областной ассоциации гастроэнтерологов.

Автор апробировал методику в условиях ряда крупных лечебных учреждений города (Нижний Новгород): клинической больнице №33 (главный врач - заслуженный врач РФ Козлов В.И.), диагностическом областном центре (главный врач - Тарасов В.И.), МСЧ №153 (главный врач - Жарков B.C.).

Публикации.

По материалам работы опубликовано 4 работы, из них 1 в зарубежных информационных материалах и 5ое пособие для врачей находится в печати.

Материалы работы докладывались на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Бангкоке (стендовый доклад) в 2002 и опубликованы в материалах этого конгресса (электронная версия).

Материалы также докладывались на республиканской конференции военных врачей пограничных войск (2000, Н.Новгород), на региональных конференциях врачей - терапевтов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушение моторики пищевода у больных при эндоскопически негативной и позитивной формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни"

Выводы

1- Предложенный и апробированный метод эхоконтрастирования пищевода с помощью бариевой взвеси расширяет возможности ТАУЗИ в оценке моторной функции пищевода.

2- Установлены основные параметры эхоконтрастного исследования пищевода у здоровых людей, характеризующие нормальную его функцию:

- время пассажа болюса по пищеводу - 8,5 ± 0,46 сек.

- время первичной перистальтики - 11,42± 0,9 сек.

- время вторичной перистальтики - 6,4 ±1,1 сек.

- диаметр абдоминальной части пищевода — 6 мм

- толщина стенок пищевода- 2- 3 мм.

3- Метод ТАУЗИ у больных острым кислотным ожоговым эзофагитом выявляет утолщение стенок, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (увеличение диаметра абдоминальной части пищевода) и значительные нарушения перистальтики, проявляющиеся удлинением пищеводного пассажа и изменением характера выделения эхоконтраста.

4- С помощью ТАУЗИ выявляется различие в показателях моторики пищевода между больными НЭРБ и ЭРБ, заключающееся в снижении тонуса НПС, повышении длительности клиренса, а также более частом и выраженном поражении стенок при ЭРБ.

5- Проведение теста с прокинетиком мотилиумом у больных ГЭРБ с первично-нарушенной моторикой показало, что мотилиум эффективно повышает перистальтику пищевода и укорачивает на 3050% длительность пищеводного пассажа.

6- Применение ТАУЗИ в практике ведения больных ГЭРБ дает врачу важные данные о структурно-функциональном статусе пищевода и его НПС, что следует учитывать при дифференциации лечения, диагностике, оценке результатов лечения, прогнозировании дальнейшего течения ГЭРБ.

Практические рекомендации.

Метод ТАУЗИ с применением эхоконтрастирования со стандартным болюсом сульфата бария является простым и доступным методом, позволяющим проводить функциональную оценку сократительной силы пищеводной мускулатуры и устанавливать признаки её недостаточности.

Метод может быть рекомендован для диагностики нарушения клиренса пищевода и степени восстановления его моторной функции в результате лечения.

Отсутствие восстановления моторики пищевода может означать высокий риск рецидивирования обострения ГЭРБ, необходимость лечебно-профилактического лечения.

Расширение диаметра пищевода в абдоминальной его части предлагается учитывать в качестве маркера пониженного тонуса НПС, что часто встречается у больных с эзофагитом.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ахмад, Абдулхамид Мохаммад

1.П., Долбин И.В. Коронарный синдром X - одна из внепищеводных масок гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2003, №6, с. 3336.

2. Алексеева О.П., Курышева М.А. Алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ у больных бронхиальной астмой. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М, 2003, приложение-№21. окт.- с5.

3. Арифуллина К.В., Гурко H.A., Лаерова М.Г. Распространённость симптомов моторных нарушений пищевода у школьников. Детская гастронтерология, Сибирия, 5 выпуск 2001г.

4. Багмет H.H. Современные возможности хирургического лечения неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002 № 2 с.30-33.

5. Байтингер В.Ф. Нервно-мышечный аппарат сфинктерных зон пищевода. РМГУ, 1992 г.

6. Бектаева P.P. Недостаточность кардии в клинике внутренных болезней (патогенез, особенности клинического течения, дифференцированная терапия). Автореферат дис. канд., М 1991г.

7. Быков K.M., Владимиров Е.Е., Дедов В.Е., Конради Г.П., и др. руководство физиологии; под ред. Быкова K.M., Москва 1955г. с 892.

8. Бурков С.Г. Возможности трансабдоминальной эхографии в диагностике заболеваний пищевода. Ультразвуковая диагностика 1996, №4, с.54-57.

9. Бурков С.Г., Атабекова JI.A., Александрова Т.А., Славянова И.Л. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика заболеваний пищевода. Кремлевская медицина. Клинич. вестник 2000, №1, с. 1-6.

10. Бурков С.Г., Арутюнов А.Г., Атабекова J1.A. Ультразвуковая диагностика заболевания дистального отдела пищевода. Журнал ультразвуковая и функциональная диагностика, №2.2002г., стр. 198-199 (тезисы).

11. Васильев Ю.В., Скибина Н.Г. Синдром диспепсия: диагностика, лечение. Consilium Med. 2002 (приложение) с. 3-10.

12. Воротынцева Н.С., Фирсов Е.Ф., Михалева И.В., Воротынцев С.Г. Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика патологии сфинктеров пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у новорожденных. Визуализация в клинике. 1996, №6, с.22-26.

13. Вудли М., Уэлан А. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: пер. с англ. М.: Практика, 1995. 832с.

14. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Саблин O.A., Ганчо В.Ю. Клиническое фармакоэкономическое обоснование стратегии лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с использованием ланзапа (лансопразола). Журнал "Гастробюллетень". № 4 /2001. с.24-25.

15. Дериенко B.C., Дериенко М.И. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: проблемы, решения //Рос. журнал Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2003., прил. 21 с.6.

16. Джозеф М. Хендерсон Патология органов пищеварения: пер. с англ. Москва Санкт-Петербург, «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2001г.- 287с.

17. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. Современные представления о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и месте прокинетиков в их лечении. Топ Медицина №6, 1999.

18. Ивашкин В.Т., Трухманов A.C. Болезни пищевода.- М. 2000, cl 79.

19. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. и др. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (пособие для врачей), под ред. Ивашкина В.Т. М. 2001, С19.

20. Ивашкин В.Т., Трухманов A.C. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2003, т.5, №2, с.43-48.

21. Ивашкин В.Т (Ред.) Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей МЗРФ. 2003, с.24.

22. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Баранская Е.К., и др. Гастрозофагеальная рефлюксная болезнь. Серия руководств для практикующих врачей. Том 4, под общей ред. Ивашкина В.Т. Москва 2003.

23. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М. Академ книга. 2001г.

24. Калинин A.B., Логинов А.Ф. Опыт применения прокинетика мотилиума при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин. Медицина 1996, №6, с.61-62.

25. Калинин A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика. Фарматека 2003, 7/10, 1-9.

26. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Азимов Р.Х., Чернова Т.Г. Гастрозофагеальная рефлюксная болезнь — современные тенденции лечения заболевания. Российский Гастроэнтерологический журнал 1988.№ 4. компьютерная версия (www.medi.ru).

27. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (учебное пособие), под ред. Маева И.В.; М 2000, С52.

28. Маев И.В., Казюмин А.Н., Данилин Ю.А. и др. Пятилетний анализ динамики частоты гастроэнтерологической потологии.- Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2003. прил 21 с 9 (18).

29. Мамаев С.Н., Хасаев А.Ш., Усцева З.С. и др. Кардиальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. — Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003, с9 (19).

30. Масевич Ц.Г. Заболевания органов пищева рения, т.1, 1995 г., .стр.18.37.

31. Покровский В.М., Каротько Г.Ф. Физиология человека Т.2, М. Мед 1997. С368.

32. Пасечников В.Д., Иваненко О.И., Слинько Е.Н., Ковалева Н.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями //Гидеон Рихтер в СНГ, 2000, №3, стр. 36 40.

33. Пасечников В.Д. Эффективность комплексной терапии лансопрозолом и цисапридом в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни./ Рос. журнал гастроэнтерол., Санкт Петербург, 2002, № 1. стр. 1012.

34. Пасечников В.Д., Позднякова О.Ю., Суханова Т.К. и др. Патология сердечно-сосудистой системы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003 приложение 21, с 12 (3).

35. Пасечников В.Д. Функциональная изжога проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе./ Consilium medicum. 2003, т.5, № 6, стр. 312-318.

36. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь — Руководство для врачей- М. 2000. С377.

37. Е. С. Рысс. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, Мир Медицины »»№ 6 '98 »» Новая медицинская энциклопедия (компьютерная версия).

38. Рысс Е.С. Некоторые актуальные проблемы функциональной патологии пищевода. Сообщение 1 Вопросы лечения. Гастроэнтерология, Санкт-Петербург - 2002. № 4. стр. 2-5.

39. Рощина T.B. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Клинические перспективы гастроэнтерол., гепатологии, 2003., №1 стр. 27-30.

40. Смольский Б.Г. Эндоскопическая диагностика химических поражений верхних отелов желудочно-кишечного тракта. Особенности диагностики и лечения экзогенных отравлений. Республиканский сборник научных трудов. Москва- 1981г. Том XLV, с. 89 92.

41. Старостин Б.Д. Современные концепции выявления, лечения и мониторинга пищевода Барретта.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2002. №4 стр. 6- 10.

42. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Кучеров Ю.И., Харламов С.Ю.; Функциональные нарушения пищевода в хирургической практике. Клиника Детской хирургии РГМУ, г. Москва. 2000г. 14-Декабрь. Компьютерная версия (www.Pedsurg.Ru).

43. Ткаченко Б.И. Основы физиологии человека.// Санкт-Петербург,1994.

44. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика рака пищевода. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2001 №3, с35-39.

45. Трухманов A.C. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Баррета. РМЖ. 1999. Том 1 № 1,

46. Трухманов A.C. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение. БОП, 2001. Том 3 № 1. (компьютерная версия).

47. Тюрин A.A. Эндоскопическая картина пищевода у детей с патологией шейного отдела позвоночника.// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.2003. с 143 (535).

48. Ундриц В.Ф., Хилов К.Л., Лозанов H.H., Супрунов В.К. Болезнь уха, горла и носа (руководство для врачей), Мед. 1969г.

49. Фролькис A.B. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода. Росс, журнал гастроэнтерол, гепатол, колопроктол 1996 Т6, №4 с 18-12.

50. Шептулин A.A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. / Consilium medicum. 2000, т.2, №7, стр. 272-275.

51. Aliotta A., Rapaccini G.C., Pompiii М., Grattagliano А. Ultrasonographic Sings of Sliding Gastric, and Hiatal Hernia: Their Prospective Evaluation. J. Ultrasound Med. 1994 Sep; 13 (9): 665-9.

52. Annese V., Barsofti G., Caruso S., et all. Gastrointestinal Motor Dysfunction, Symptoms and Neuropathy in Noninsulin- Dependent (type 2) Diabetes Mellitus. J. Clin. Gastroenterol., 1999, 29(2), p. 171-177.

53. Anvari M, Allen C. Esophageal and Lower Esophageal Sphincter Pressure Profiles 6 and 24 months after Laprascopic Fundoplication and Their Association with Postoperative Dysphagia. Surg. Endosc. 1998. May; 12(5):421-6.

54. Anvari M, Allen C. Five- year Comprehensive Outcomes Evaluation in 181 Patients After Laproscopic Nissen Fundoplication. J. Am. Coll. Serg. 2003; 196:51-57.

55. Botoman V.A. Noncardial Chest Pain. J.Clin. Gastroent. 2002, 34(1).

56. Dent J., Brun J., Frendrik A.M. et al. An Evidence Based Appraisal of Reflux Disease Managment. The Genval Workshop Report Gut 1999, v44, suppl SI-16.- Лечение рефлюксной болезни. Клин. Форм. И терапии. 2000, 1,16 -21.

57. Deprez P., Fiasse R. Healing of Severe Esophagitis Improves Esophageal Peristaltic dysfunction. Dig. Dis. Sei., 1999, 44(1) p. 125-133.

58. Esposito F, Lombardi, Coppolaro G, Dolezalova H, et al Transabdominal Sonography of Normal Gastroesophageal Junction in Children. J of Clinical Ultrasound, 2001 vol.29, Issue 6.

59. Franzen Т., Tibling Grahn L. Reliabity of 24h esophageal pH monitoring under standartisated condition. Scand J gastroenterl. 2002 v 37, №1, p. 6 8.

60. Glise H, Wiklund J. Health Related quality of life and gastrointestinal disease. J. Gastroenterol. 2002, 17 Suppl S73-85.

61. Godoy J. Tovan J., Vicente Y., Olivares P., et all . Esophageal Motor Dysfunction Persist in Children After Surgical Cure of Reflux: an Ambulatory Manometric Study J.Pediatr. Surg., 2001, 36(9), p.1405-11.

62. Goyal R.K., Padmanabhan R., Sang Q. Neural Cirkuits in Swallowing and Abdominal Vagal Afferent Mediated Lower Esophageal Sphincter Relaxation . Am.J.Mtd, 2001, v.l 11, suppl.8A, p.95-1055.

63. Grossi L., Ciccaglione A., Travglini N., Marzio L. Swallows, Oesophageal and Gastric Motility in Normal Subjects and in Patients With Gastrooesophageal Reflux Disease: a 24h- pH manometric study. Neurogastroenterol. Motil., 1998, 10(2), p.l 15-144.

64. Gusteil J., Johnston B., Colcher A. et all. Monometric Abnormalite of The Oesophagus in Patients With Parkinson's Disease. Neurogasteroenterol. Motil., 2001, 13(4), p. 361-4.

65. Heider T.R., Behrns K.E., Koruda M.J., et all. Fundoplication Improves Disordered Esophageal Motility. J. Gastrointest. Surg.2003; 7: 159 163.

66. Hirsch D. Gastroesophageal Reflux. J. Am. Gastroenterology 2002, vol. 97; №2 p. 512. (uht. no Fass R.).

67. Ho K., Kang J. Reflux Esophagitis Patients in Singapore Have Motor and Exposure Abnormalities Similar to Patients in the Western Hemisphere. Am. J. Gastroenterol., 1999, 94(5), p. 1186-89.

68. Jadcherla S.R., Shaker R. Esophageal and Upper Esophageal Sphincter Motor Function in Babies. Am. J. Med. 2001. Dec. 3; 111.

69. Johnson D. A., Ramanathan J. et al. Herplex Virus Esophagitis in Immunocompetent Patients. An overview. J. Am. Gastroenterol. 2000 Sep; 95: 2171-6.

70. Juul P., Rydning A., Ditlef C., Jacabsen £ Hansen T. High-dose ProtonPump Inhibitors as a Diagnostic Test of Gastro-Oesophageal Reflux Disease in

71. Endoscopic- Negative Patients. Scandinavian Journal of Gastroenterology/ August 2001 №8.

72. Kinekawa F., Kubo F., Matsuda K., et all. Relationship Between Esophageal Dysfunction and Neuropathy in Diabetic Patients. Am. J. Gastroenterol., 2001, 96(7), p.2026-32.

73. Labenz J. Ob Lasionen da Sind Oder Nicht: Bei Reflux Krankheit ist Stets ein PPI Indiziert Forschung und Praxis: Das Wissenschafts J. № 3672003. Jahrgang 22/s20.

74. Lagergren J., Bergstrom R., Lindgren A., Nyren O. Symptomatic Gastroesophageal Reflux as a Risk Factor Esophageal Adenocarcinoma. N Engl J. Med 1999; 340: 825-31.

75. Mantilla S., De Leon R., De La Serna P., et all. Manometry and 24-hour Ambulatory pH Monitoring at Two Levels of the Esophagus in Patients with and without Esophagitus. Rev. Esp. Enfem. Dig., 1988, 90(3), p. 141-144

76. Martinez S.D., Malagon I.B, Garenob H. et al, (li,ht. no ITaceHHHKOBOMy B.A-- 36).

77. Martino R., Terrault N., Ezerzer F., et all. Disphagia in a Patient With Lateral Medullary Syndrome: Insight into The Central Control of Swallowing. Gastroenterol., 2002, 121(2), p.420-426.

78. Munzer D. The Angle of His. Revisited: Toward a Primordial Approach to GERD. World Gastroenterology News 2000, v.5,№ 2, p.28-30.

79. Omari Ti., Barnett C., Snell A., et all. Mechanisms of Gastroesophageal Reflux in Healthy Premature Infants. J. Pediatr., 1998, 133(5), p.650-654.

80. Pehlivanov N., Liu J., Mittal R., Susfained Esophageal Contraction: a Motor Correlate of Heatburne Symptom. Am. J.Physiol. Gastrointest, Liver Physiol., 2001, 281(3),: p. 743-751.

81. Prado J., Moraes- Filho, Ceconello I. et al/ Brazilian Consensus on Gastroesophageal Reflux Disease: Proposals for Assesment, Classification and Management. Am. Journal Gastroenterology 2002, v97, №2, p241-248.

82. Quigley E. The Gastroesophageal Function Revisited: Perspectieves in GERD. World Gastroenterology News 2002, v 5- 2 p.25-28.

83. Rao S., Kayek B., Summers R. Functional Chest Pain of Esophageal Origin: Hyperalgesa or Motor Dysfunction. Am. Gastroenterol., 2001, 96(9), :p. 2584-9.

84. Richter J. Reflux Disorders. J.World Gastroenterology News, 1998, p. 15-16.

85. Schendelbeck N. Bei Schwerer Reflux oesophagitis ist eine Aggressive Therapie. Forschung und Praxis .N202, 1995, s. 14-18.

86. Sharma P. The Worldwide Prevalence of Barrett's Esophagus. World Gastroenterology News. 2001, v.6, N1, p.22-25.

87. Stendal Ch. Practical Guide to Gastrointestixal Function Testing. Blackwell Science. 1997.

88. Tack J, Vantrappen G The Aging Oesophagus. GUT 1997 october vol. 41 №4 p 424.

89. Tytgat G.N. Reflux, Ulceres, H.pilory and Gastritis / J.Wold Gastroenterology News; Sep. 1998, pi 1-15.

90. Triadafilopoulos G. T. The Stretta Procedure For the Treatment of GERD: 6 and 12 month Follow- up of the U.S open Lalel Treal. Gastrointest. Endosc. 2002; feb. 55/ 149 156.

91. Westra S.J., Wolf B.H., Slaalman C.R./ Ultrosound Diagnosis Of Gastroesophageal Reflux and Hiatal Hernia in Infants and Young Children. J. Clin. Ultrasound 1990 Jul-Aug; 18(6): 477-485.

92. Wingate D., Hongo M., Kellow J. et al. Disorders of Gastrointestinal motility: Towards a new Classification Working Party Report J. Gastroenterol (2002) 17/510-514.

93. Благодарю сотрудников УЗИ-отделений и эндоскопии областного диагностического центра и сотрудников больницы МСЧ №153 за помощь в проведении исследования.

94. Слова глубокой благодарности отношу сотрудникам кафедры скорой и неотложной медицинской помощи за их моральную поддержку и практически значимые советы, которые помогли избежать многих ошибок.

95. Искреннее чувство благодарности и уважения выражаю моему научному руководителю доктору медицинских наук профессору Белоусову Сергею Сергеевичу за неоценимую помощь в организации работы над моим диссертационным исследованием.