Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе

ЬЬ

Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

На правах рукописи

Астраков Сергей Викторович

Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Л Л

СШЗ 1-77293

Санкт-Петербург - 2007

Л

7

003177293

Работа выполнена в «Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова» Росмедтехнологий на базе Муниципального учреждения здравоохранения «Городской клинической больницы №34» г Новосибирска

Научный консультант

руководитель отделения анестезиологии и реаниматологии «Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им проф АЛ Поленова» Росмедтехнологий, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Кондратьев Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ППВ «Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии», доктор медицинских наук, профессор Александрович Юрий Станиславович

Начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии «Российской Военно-медицинской академии им С М Кирова» министерства обороны РФ, главный анестезиолог-реаниматолог министерства обороны РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Долушин Юрий Сергеевич

Директор Новокузнецкого фичиала ГУ «НИИ общей реаниматологии РАМН», заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей» Росздрава доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич

Ведущая организация:

«Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им акад ИП Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, г Санкт-Петербург, ул Л Толстого, д 6/8)

Защита диссертации состоится 18 февраля 2008 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 087 02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (194100, Санкт-Петербург, ул Литовская, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии по адресу ГОУ ВПО С-Пб ГПМА Росздрава, г Санкт-Петербург, ул Кантемировская, д 16

Автореферат разослан «

М» 9х 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В Г Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Распространенность травматических и сосудистых повреждений головного мозга в последние десятилетия приобретает характер пандемии и имеет долгосрочную тенденцию к увеличению (Вольф ЧД, 2003, Мищенко ТС, 2007, Fujn L et ai, 1998, Branini M et al, 2004) Ежегодно регистрируется 6,510 млн. случаев инсульта, что охватывает 0,2% населения земного шара (Скворцова В И с соавт, 2006, Козелкин А А , Козелкина С А, 2006, Leys D , 2001) В России ежегодно регистрируют более 450 тыс инсультов, занимающих второе место в структуре смертности населения (Гусев В И, Скворцова В И, 2001, Гусев ЕИ с соавт, 2003), и около 1,2 млн случаев ЧМТ, занимающих третье месго среди причин смерти населения (Семченко В В с соавт,

2003) Черепно-мозговому травматизму подвержена наиболее трудоспособная и репродуктивная часть населения (Данилин В Е, 2005, Дралюк МГ с соавт, 2005, Гусев Е И, 2007) В развитых странах частота и ЧМТ и инсультов возрастает параллельно урбанизации и экономическому росту (Пирадов М А, 2003, Sacco R L et al, 1999, Bomta R, 2001, Acker T, Acker H, 2004) Отмечается тенденция к утяжелению мозговых повреждений (Коломендина JIФ,

2004) и происходит «омоложение» больных с мозговым инсультом и ЧМТ (Зозуля И С , Боброва В И , 2000, Захарушкина И В с соавт, 2003, Гузева В И с соавт, 2006, Wolfe С D , 2000, Leis D , 2003, Hoffinann М et al, 2004)

Учитывая, что летальность и инвалидизация выживших (до 70%) при черепно-мозговых травмах (ЧМТ) и инсультах остаются чрезвычайно высокими, эта проблема приобретает особую социально-экономическую значимость (Архипов С JI, 1988, Гайдар Б В , 1998, Виленский Б С , Семенова Г М , 2000, Виленсхий Б С., 2002, Лебедев В В , Крылов В В , 2000, Гехт А Б , 2002, Верещагин НВ , 2003, Скворцова В.И., 2004, Умаров С 3 , 2006, Шевага В Н, 2007, Word J L , Beker D P., 1996, Argentine С, Prencipale M, 2000, Brott T, Bogoussslavsky J , 2000, Saver J L , 2006) Приобретенные когнитивные нарушения резко снижают качество и сроки продленной жизни (Мамчур В И с соавт , 2007, Яхно Н Н, 2007, Paolucci S et al, 2001, Cordoliani-Mackowiak M A etal, 2003)

Во многих научных трудах, имеющих чрезвычайно важное практическое и теоретическое значение, глубоко изучены этиология, патогенез и клиника ишемических (ИИ), геморрагических инсультов (ГИ) и ЧМТ (Угрюмов В М, 1974, Ворлоу ЧП. с соавт, 1998, Коновалов АН, с соавт, 1998, Верещагин НВ с соавт, 2002, Крылов В В , Гусев С А, 2001, Одинак М М с соавт, 2005; Скворцова В И , Крылов В В , 2007) Достигнут значительный прогресс в понимании последствий аноксии-ишемии мозга для метаболизма и жизнеспособности нейронов (Kass 1, 2003) и механизмов вторичного повреждения головного мозга (Мороз В В , Чурляев Ю А , 2006)

Тем не менее, лечение мозговых повреждений представляет чрезвычайно сложную, не решенную до настоящего времени, и противоречивую проблему

(Миронов Н В с соавт, 2002, Берснев В П, Агзамов М К, 2007, Ширшов А В с соавт , 2007, Fisher М , Brott Т G , 2003)

Так, вред гипервентиляции для травмированного мозга (Ward J D et al, 1989, Muizelaar J P et al, 1991, Marmarou A , Ward J D Stnnger W A et al, 1993, Yundt KD, Dirinder MN , 1997) признается некоторыми авторами уже не столь очевидным (Diringer М N et al, 2000, 2002) В лечении ИИ разной этиологии используют не менее 15 различных групп лекарственных веществ (Афанасьев В В , 2005) несмотря на то, что уже есть понимание того, что патогенез повреждения при разных подтипах ИИ однотипен (Федин А И, Румянцева С А , 2002). В разработанных основных (но не универсальных) принципах ведения больных с ЧМТ акцент сделан на мониторировании и хирургических подходах (Maas А, 1997, Guidelines for the management of severe traumatic brain injuiy, 2000), в то время как при определении подходов к интенсивной терапии (ИТ) остается ряд нерешенных вопросов

Доминирует нозологический подход к изучению мозговых повреждений различного генеза и к ведению больных, а также этиотропная направленность терапии Это оправдано в отсроченном периоде повреждения, при профилактике и дифференциальной диагностике, когда этиологическая гетерогенность, действительно, может иметь значение (Федин А И. с соавт, 2006)

На нейрореанимационном же этапе приоритет должен быть отдан патогенетической терапии ведущих патологических синдромов вне зависимости от их причины Мишенью ЧМТ и инсультов является один орган - головной мозг А патофизиологическая сущность и ключ патогенеза мозгового повреждения - ишемия и/или геморрагия ткани мозга с развитием последующих типовых патобиохимических и патофизиологических каскадов (Strein I, Reiderer Р, 1996; Siesjo К, 2000) и вторичного повреждения мозга (Chesnut R М. et al, 1993 .Jones РА, 1994)

Учитывая, что прекондиционирование (феномен, впервые описанный Murray CE et al, 1986) в неотложной неврологии и нейротравматологии невозможно, изучение постагрессивных реакций для выявления путей их коррекции, является весьма важной задачей Хотя следует отметить, что природой заложен механизм прекондиционирования при ОНМК, когда транзиторные ишемические атаки способны улучшать исход последующего ИИ (Moncayo J et al, 2000) Становится ясным, что нарастание синдрома сдавления обуславливается не столько постепенным увеличением объема гематомы, сколько реакцией целостного организма и мозга на нее, т е постагрессивными реакциями (Касумов Р Д, 2006) Параллельно развитию симптомов неврологического выпадения и раздражения, вероятно, могут формироваться аналогичные «биохимические выпадения и раздражения»

Есть основания полагать, что на нейрореанимационном этапе повреждения мозга (независимо от его этиологии) могут реализовываться стереотипные постагрессивные реакции (Полушин Ю С. с соавт, 2003, Bardt Т F et al., 1998). Но именно они, будучи способными предопределить исход мозгового повреждения, остаются изученными недостаточно (Жданов Г Г, Кулигин А В, 2003)

Это ограничивает возможности формирования концепции повреждения мозга, основанной на учете неспецифического ответа на ноцицептивное воздействие Недостаточно разработаны скрининговые подходы к выявлению неспецифических синдромов и к оценке рисков осложнений и летального исхода, воспроизводимые во всей популяции нейрореанимационных больных Недостаточная систематизация неспецифических синдромов по патогенетическому признаку препятствует процессу стандартизации лечебно-диагностических подходов, способному в значительной степени нивелировать разницу в квалификации кадров и инструментальном оснащении клиник Сохраняется практика неоправданной дифференциации лечебных подходов к однотипным по патогенетической сущности процессам мозгового повреждения, снижающая возможности патогенетической терапии.

Таким образом, проблема многоуровневой адаптации организма к критическому состоянию, относящаяся к фундаментальным проблемам клинической медицины (Волошин П В с соавт, 2006), требует дальнейших исследований В этой связи изучение неспецифических синдромов, реализующихся на нейрореанимационном этапе у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга травматического и сосудистого генеза, является чрезвычайно актуальным

Цель исследования

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с тяжелыми повреждениями головного мозга травматического и сосудистого генеза на нейрореанимационном этапе путем выявления неспецифических синдромов, разработки модели их диагностики и прогноза и обоснования базовой неспецифической терапии

Задачи исследования

1 Изучить в острейшем периоде изолированных черепно-мозговых травм (ЧМТ), геморрагических инсультов (ГИ) и ишемических инсультов (ИИ) течение постагрессивных реакций и выявить неспецифические синдромы, присущие большинству больных с повреждениями головного мозга, имеющие устойчивые клинические и лабораторные признаки, характеризующие степень и объем повреждения

2 Сопоставить в острейшем периоде повреждения у больных с изолированной ЧМТ, ГИ и ИИ течение выявленных неспецифических постагрессивных синдромов и их качественные и количественные характеристики

3 Сопоставить по данным патолого-анатомических и судебно-медицинских исследований тканей больных, умерших от ЧМТ, ГИ и ИИ, морфологические макроскопические и гистологические церебральные и экстрацеребральные проявления неспецифических постагрессивных синдромов по их локализации, встречаемости и распространенности

4 Установить взаимосвязь между течением постагрессивных неспецифических синдромов в острейшем периоде повреждения и исходом мозгового повреждения и степенью функционального восстановления Выявить кли-

нические и лабораторные характеристики неспецифических синдромов, ассоциирующиеся с благоприятными и неблагоприятными исходами

5 Установить временные пределы и степень безопасной активации адаптационных реакций и срок и условия трансформации реакций патогенеза в реакции танатогенеза в острейшем периоде мозгового повреждения

6 На основании полученной информации разработать методы прогнозирования исходов мозговых повреждений и осложнений, пригодные для скри-нингового использования и своевременной коррекции проводимой интенсивной терапии

7 Обосновать основные принципы базовой неспецифической терапии мозговых повреждений в острейшем периоде, исходя из количественных, качественных и временных характеристик неспецифических постагрессивных синдромов

Научная новизна

Показано, что постагрессивные реакции у больных с различными по этиологии повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе являются неспецифичными и стереотипными, что течение их определяется не видом повреждения мозга, а только интенсивностью стрессорных реакций, степенью дезинтеграции и/или патологической интеграции функции головного мозга

Установлено, что постагрессивные реакции при благоприятных исходах ЧМТ, ГИ и ИИ имеют на нейрореанимационном этапе практически одинаковые количественные и качественные характеристики, что обуславливает общность патогенеза и патокинеза мозговых повреждений

Установлено, что у больных с неблагоприятными исходами на нейрореанимационном этапе также имеется схожесть в течении постагрессивных реакций и сопоставимость выявляемых на аутопсии морфологических изменений по их локализации, встречаемости и распространенности, что обуславливает общность танатогенеза в острейшем периоде мозгового повреждения

Установлена безопасная продолжительность максимальной активации адаптационных механизмов и сроки когда вероятность трансформации реакций патогенеза в реакции танатогенеза резко возрастает Выявлены предикторы благоприятных и неблагоприятных исходов инсультов и предложен неин-вазивный способ диагностики аксиальной дислокации головного мозга, пригодные для скринингового использования

Разработан способ остановки капиллярных кровотечений при хирургических операциях и способ общей анестезии, обеспечивающий нейропротек-тивное действие в острейшем периоде мозгового повреждения

На основе выявления и изучения неспецифических синдромов нейрореа-нимационного этапа сформулирована концепция стереотипного неспецифического ответа на повреждение головного мозга разной этиологии Обоснованы в соответствии с этим принципы базовой неспецифической интенсивной терапии на нейрореанимационном этапе, пригодные для всей популяции нейро-реанимационных больных и легко воспроизводимые Определены сроки, когда

мероприятия интенсивной терапии являются максимально эффективными и сроки, когда их эффективность резко снижается

Практическая значимость

На основании выявления и изучения неспецифических синдромов, присущих острейшему периоду повреждении головного мозга при ЧМТ, ГИ и ИИ, разработан комплекс клинико-лабораторных показателей, позволяющих объективно судить о состоянии компенсаторных реакций и об эффективности проводимой терапии, а также о вероятном прогнозе Анализ уровня стресса и индекса Кердо дает возможность неинвазивно, в реальном масштабе времени, диагностировать аксиальную дислокацию мозга и оценивать эффективность проводимой интенсивной терапии Предложенный анализ симпатической активности и ее изменения в динамике позволяет прогнозировать исход инсультов

Установлена неблагоприятная роль избыточного возбуждения симпато-адреналовой системы и в соответствии с этим обоснована целесообразность стресс-модулирующей терапии в острейшем периоде мозгового повреждения Установлен временной интервал, когда прогноз еще не определен Показано, что именно в этот интервал (первые 3-5 суток) необходимо максимально интенсивное терапевтическое воздействие, имеющее в этом случае наибольшую эффективность

Установлены целевые уровни системной гемодинамики и инфузионной терапии, обеспечивающие соответствие перфузии возможностям церебральной микроциркуляции и переживаемость острейшего периода повреждения головного мозга.

Предложена концепция лабораторной диагностики на основе учета параметров, характеризующих динамику постагрессивных реакций и прогноз

Внедрение разработанных положений позволяет экономически эффективно, патогенетически целесообразно и синергично генетически детерминированным саногенным процессам оказывать эффективную помощь больным с ЧМТ, ГИ и ИИ в острейшем периоде мозгового повреждения

Основные положения, выносимые на защиту

1 В острейшем периоде повреждения головного мозга реализуются неспецифические постагрессивные синдромы, течение которых не зависит от вида и этиологии повреждения головного мозга и которые стереотипны в соответствии с биологическими законами.

2 Не только патогенез и патокинез, но и также танатогенез и морфологические проявления неспецифических синдромов при ЧМТ, ГИ и ИИ однотипны и подчиняются общим для этих состояний закономерностям.

3 Схожесть количественных и качественных характеристик постагрессивных

реакций у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ позволяет рассматривать их как единую популяцию нейрореанимационных больных, к которой применимы общие лечебно-диагностические и прогностические подходы

4 Учет и анализ уровня стресса и тонуса симпатической нервной системы позволяют диагностировать аксиальную дислокацию, оценивать эффективность терапии и определять прогноз при острых повреждениях головного мозга травматического и сосудистого генеза

5 Безопасное максимальное напряжение адаптационных реакций ограничено временным промежутком в 5 суток В течение этого срока решается вопрос об обратимости мозгового повреждения Терапия, проводимая после этого срока, либо не приведшая к этому сроку к коррекции признаков, ассоциирующихся с летальными исходами, может обеспечить длительное поддержание жизни, однако летальный исход или глубокая инвалидизация будут в этих ситуациях высоковероятными

6 Наиболее значимьми для оценки тяжести мозгового повреждения, течения нейрореанимационного периода и прогноза являются исследование маркеров тканевой деструкции и гипоксии, катаболизма, воспалительной реакции, уровня стресса и тонуса вегетативной нервной системы, гемостазиоло-гических маркеров, уровней натриемии и гликемии, учет показателей системной гемодинамики

7 Коррекция признаков, ассоциирующихся с летальными исходами, купирование стрессорных реакций, активация ведущих антиноцицептивных наряду с противовоспалительной, дезагрегантной, антикоагулянтной и антиок-сидантной терапией патогенетически целесообразны и должны применяться с первых суток после мозговой катастрофы

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на III съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург (2002), на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Омск (2002), на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы», Новокузнецк (2003), на 1Ш Сибирском конгрессе «Человек и лекарство», Красноярск (2003), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск (2004), на VII научно-практической конференции «Современные технологии в медицине», Нягань, Ханты-Мансийский автономный округ (2005), на 10— Всероссийском съезде федерации анестезиологов-реаниматологов, Санкт-Петербург (2006), на заседании проблемной комиссии в РНХИ им проф. A JI Поленова, Санкт-Петербург (2006), на II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий (2006), на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2006, 2007), на заседании научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Кузбасса, Новокузнецк (2006), на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения», Санкт-Петербург (2006, 2007), на четвертой межрегио-

нальной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск (2007), на IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства», Судак, Украина (2007), на IV съезде Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Санкт-Петербург (2007), на больничных конференциях в МУЗ «ГКБ №34» Новосибирск совместно с кафедрами нейрохирургии и неврологии Новосибирского Государственного медицинского университета (2001,2004,2006, 2007)

Внедрение работы

Основные положения работы внедрены в практику работы МУЗ «ГКБ №1», «ГКБ №11», «ГКБ №34», г Новосибирска, ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии», ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им акад Е Н Мешалкина», ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф А Л Поленова» и используются для преподавания клиническим ординаторам и врачам курсантам по специальностям анестезиология и реаниматология и нейрохирургия

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 50 основных печатных работах, получено два патента на изобретение, одно положительное решение о выдаче патента и одна приоритетная справка по заявке на изобретение

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 403 страницах машинописного текста, включает 122 рисунка и 82 таблицы Состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 469 источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика наблюдений Настоящая работа является клиническим исследованием течения острейшего периода повреждения головного мозга у больных с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой (ЧМТ), геморрагическими инсультами (ГИ) и ишемическими инсультами (ИИ) Период исследования с 2004 по 2007 г г Все больные были госпитализированы по экстренным показаниям в отделение нейрореанимации ГКБ №34 г Новосибирска

Дизайн - проспективное исследование Критерии включения в исследование 1 Наличие изолированной ЧМТ, ИИ, ГИ в стадии клинической субкомпенсации или декомпенсации, с оценкой по ШКГ 12 баллов и менее 2 Отсут-

7

ствие сочетанной травмы или выраженной экстрацеребральной патологии, имеющей самостоятельное или доминирующее значение 3 Давность травмы или заболевания не более 24 ч 4 Возраст более 16 лет Критерии исключения 1 Давность заболевания или травмы более 24 ч 2 Наличие сочетанной травмы 3 Выраженная сопутствующая (церебральная и/или экстрацеребральная) патология, имеющая самостоятельное клиническое значение и требующая специализированного лечения, 4. Смерть в первые 36 часов после поступления 5 Наличие атонической комы при поступлении в клинику 6 Оценка по ШКГ при поступлении > 12 баллов, стадия клинической компенсации

Таким образом, в исследование было включено 252 больных в острейшем периоде повреждения головного мозга Кроме этого проанализированы результаты 243 вскрытий (50 судебно-медицинских исследований умерших от ЧМТ, 89 патолого-анатомических исследований умерших от ГИ и 104 патоло-го-анатомических исследований умерших от ИИ), а также результаты гистологических исследований тканей мозга и внутренних органов умерших больных

Для сравнительного изучения особенностей течения нейрореанимацион-ного периода больных разделили на группы группа 1 (п-97) - больные с ЧМТ, группа 2 (п=68) - больные с ГИ, группа 3 (п=87) - больные с ИИ Внутри каждой группы было произведено разделение больных на подгруппы Разделение проводили после наступления окончательного исхода заболевания или травмы смерти или выписки из клиники Принципы распределения и критерии включения представлены в таблице 1 Все больные получали сопоставимую интенсивную терапию

Таблица 1

Гр Признак п Подгруппа Исход п Конечная точка исследования п

1 ЧМТ 97 1а Выжившие 47 Хорошее функц восстановление * 31

1Ь Плохое функц восстановление ** 16

1с Умершие 50 Летальный исход *** 50

2 ГИ 68 2а Выжившие 37 Хорошее функц восстановление * 17

2Ь Плохое функц восстановление** 20

2с Умершие 31 Летальный исход *** 31

3 ИИ 87 За Выжившие 51 Хорошее функц восстановление * 25

ЗЬ Плохое функц восстановление ** 26

Зс Умершие 36 Летальный исход *** 36

* - хорошим функциональным восстановлением считали повышение уровня сознания при выписке из стационара до уровня более 14 баллов по ШКГ, отсутствие когни тивных расстройств, полная социальная адаптация, разрешение очаговой симптоматики до степени, обеспечивающей независимость от постороннего ухода ** - плохим функциональным восстановлением считали сохраняющуюся при выписке га стационара церебральную недостаточность, неспособность к полноценному самообслуживанию, сохранение гемиплегии и/или афазии, социальную дезадаптацию, постоянную зависимость от постороннего ухода

*** - летальный исход, наступивший после 48 часов с момента травмы или начала заболевания

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и полу

Данные для группы 1 в целом Данные по подгруппам

Группы Возраст Муж Жен Под- Возраст Муж Жен

(лет) (п) (п) группы (лет) (п) (п)

1а (п=31) 38,1б±2,72 29 2

1 (п=97) 41,04±1,54 85 12 1Ь (п=16) 39,0б±3,34 13 3

1с (п=50) 43,32±2,26 43 7

Данные для группы 2 в целом Данные по подгруппам

Группы Возраст (лет) Муж (П) Жен (п) Подгруппы Возраст (лет) Муж (п) Жен (п)

2 (п=68) 67,5±1,41 37 31 2а (п=17) 68,76±2,65 9 8

2Ь (п=20) 69,15±2,12 8 12

2с (п=31) 69,41±2,37 20 11

Данные для группы 3 в целом Данные по подгруппам

Группы Возраст (лет) Муж (П) Жен (п) Подгруппы Возраст (лет) Муж (П) Жен (п)

3 (п=87) 70,93±1,12 32 55 За (п=25) 70,5±1,44 7 18

ЗЬ (п=26) 69,15±2,67 7 19

Зс (п=3б) 72,5± 1,63 18 18

При поступлении средняя оценка по ШКГ составила у больных с ЧМТ -6,79±0,32 балла, у больных с ГИ - 8,83±0,51 балла, у больных с ИИ - 9,36±0,31 балла. При прижизненных нейровизуализационных исследованиях и аутопсиях у умерших больных во всех случаях было зарегистрировано наличие отека головного мозга разной степени выраженности и аксиальной и/или латеральной дислокации

У всех больных с ЧМТ имелся ушиб мозга тяжелой степени, сочетающийся с травматическим САК различной степени выраженности Больным с ЧМТ выполнена 41 декомпрессивная операция черепа с удалением компреми-рующего субстрата Средний объем внутричерепной гематомы у больных с ЧМТ составил 85,19±7,55 мл У больных 1а и1Ь групп средний объем внутричерепной гематомы составил 77,18±6,39 мл У больных 1с группы средний объем внутричерепной гематомы был достоверно больше - 96,2±9,54 мл

У больных с ГИ в 28 случаях паренхиматозное кровоизлияние сочеталось с прорывом крови в желудочковую систему мозга Кровоизлияние в стволе головного мозга было зарегистрировано у 8 больных В 5 случаях имела место обтурационная гидроцефалия Было выполнено 3 операции удаления ги-пертензивных внутримозговых гематом и 1 операция наружного дренирования бокового желудочка мозга по Арендту. Остальные случаи гилертензивных кровоизлияний лечили консервативно

При нейровизуализационном исследовании у больных с ИИ обнаруживали зоны ишемии и ишемического некроза различной распространенности, сочетающиеся с дислокационным процессом Оперативному лечению больные с ИИ не подвергались.

Характеристика методов исследования Клинический диагноз устанавливали на основании клинических методов исследования, эхоэнцефалоскопии, рентгенографии, KT, MPT, лабораторных методов исследования Контрольные точки исследования - 1,3, 5, 7, 10 сутки наблюдения

Компьютерную томографию головного мозга проводили на мультиспи-ральном компьютерном томографе «Siemens Somatom Emotion 16» (Germany) и томографе вычислительном рентгеновском СРТ-1010, (Украина) Магнитно-резонансную томографию проводили на магнитно-резонансном томографе «Brucero (Germany) с программным обеспечением «Tomicon». Для проведения ультразвуковой эхоимпульсной локации использовали эхоэнцефалоскоп портативный ЭХ-ЭР «Сономед-315/p» (Россия) Рентгеновское обследование проводили на рентгеновском аппарате РДС/4 «Абрис» (Россия, лицензия Philips)

Мониторинг осуществляли с помощью мониторов «Philips-M3046A» (Germany) Осуществляли регистрацию следующих параметров неинвазивное измерение АД (систолическое, диастолическое, среднединамическое давление), ЧСС, ЧДД, ЭКГ с анализом аритмии, температура тела, насыщение артериальной крови кислородом Кислотно-основное состояние крови и газы крови оценивали с помощью газоанализатора «Nova phOX» (USA) Внутричерепное давление (ВЧД) и центральное венозное давление оценивали с помощью измерителя инвазивного низких давлений ИиНД «Тритон» (Россия) В 7 случаях измерение ВЧД осуществляли в боковых желудочках мозга с помощью ин-траоперационно установленного катетера В 18 случаях контроль ВЧД осуществляли в люмбальном канале после устранения фактора компрессии и при отсутствии разобщения ликворных путей

Биохимический мониторинг включал следующие параметры Исследование гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов кон-дуктометрическим способом, гемоглобина - нецианидным методом с переводом в метгемоглобин на гемоанализаторе «Hemolux-19» (China) Процентное содержание мононуклеаров и гранулоцитов определяли с помощью микроскопии окрашенных препаратов периферической крови Время свертывания крови определяли по Сухареву, СОЭ - по микрометоду Панченкова Концентрацию РФМК определяли с помощью ортофенантролинового теста (реактивы «Технология-Стандарт» (Россия) АЧТВ и концентрацию фибриногена - автоматическим определением оптическим методом на коагулометре «Sysmex» (Japan), реактивы фирмы «Behring» (Germany) Концентрацию калия и натрия определяли ионоселективным методом Концентрацию КФК — реакцией с креатин-фосфатом (активация NAC, имидазольный буфер), реактивы РОШ-диагностик (Switzerland) Концентрацию глюкозы крови определяли гексокиназным методом, мочевину - уреазным методом, креатинин - реакцией Яффе, кинетическим методом, лактат - ферментативным методом (Lox-PAP) - на биохимическом анализаторе «Cobas Integra 400 plus», реактивы РОШ-диагностик (Swit-

zerland) Альбумин определяли реакцией с бромкрезоловым зеленым, реактивы «Вюсоп» (Germany)

Для уточнения динамики патологического процесса осуществляли сравнительное исследование проб крови из периферической вены и крови из внутренней яремной вены Оттекающую от мозга кровь забирали на исследование путем пункции внутренней яремной вены по методу Лейбзона ИД и Зотова ЮВ (1965)

Оценку системной гемодинамики проводили неинвазивным способом Расчет показателей системной гемодинамики среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема сердца (УО), сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ), выполняли по стандартным формулам САД (мм Hg) = диаст АД + (сист АД - диаст АД) / 3, СИ (л/мин/м2) = СВ / S тела, СВ (л/мин) = УО х ЧСС Ударный объем рассчитывали по формуле Старра УО (мл) = 100 + Пульс АД / 2 - 0,6 х Диаст АД - 0,6 х возраст

Для оценки уровня стресса (УС) использовали расчетный показатель -уровень стресса (Шейх-Заде ЮР, 1998) УС (ед) = Масса тела 1/3 х ЧСС х пульс АД х 0,000126 (нормальное значение показателя 1,5-2,0 ед , умеренному стрессу соответствует значение 2,0-2,5 ед, выраженному стрессу - значение более 2,5 ед )

Для выявления преобладания парасимпатического или симпатического тонуса ВНС использовали индекс Кердо (ИК) Индекс Кердо (ед.) = (1 - диастол АД / ЧСС) х 100 (нормальное значение показателя +5+7 ед , положительное значение индекса указывало на преобладание симпатического, отрицательное значение - парасимпатического тонуса) (Корячкин В.А с соавт, 2001)

Нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ) определяли по В M Уг-рюмову (1978) (НЛИ = нейтрофилы / лимфоциты) Значение НЛИ 2-3 ед рассматривали как норму Увеличение НЛИ до 5-7 считали стресс-нормой, значение более 7 свидетельствовало об избыточном возбуждении гипофиз-надпочечниковой системы, уменьшение <2 являлось признаком ее истощения.

Всех умерших больных подвергали патологоанатомическому (при сосудистых поражениях головного мозга) или судебно-медицинскому (при травматических поражениях головного мозга) исследованию с гистологическим исследованием тканей головного мозга и экстрацеребральных органов Методы обработки полученной информации Результаты обработаны с использованием показателей базовой статистики программы «STATISTICA 6» и в электронных таблицах Microsoft Excel Все значения представлены в виде М±ш (средней ± ошибка средней) Для оценки достоверности различий применяли следующие методы статистической обработки полученных данных-параметрический (t-критерий Стьюдента) и непараметрический критерий Уил-коксона Взаимовлияние изучаемых факторов оценивали при помощи корреляционного анализа, при непараметрических данных по Spearman Различия сравниваемых величин считали достоверными при р<0,05 Все математические операции и графические построения проведены с использованием программных пакетов «Microsoft Office»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате повреждения головного мозга вследствие ЧМТ, ГИ, ИИ немедленно инициировались постагрессивные реакции, объединенные совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать их и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, т.е. синдромы. Они являлись взаимовлияющи-ми, взаимоотягощающими, могли действовать триггерно, на протяжении одного временного периода, создавая сложнейшую палитру многофакторного повреждения головного мозга. Поэтому с методической точки зрения целесообразно рассмотреть их отдельно.

Синдромы тканевой гипоксии и тканевой деструкции формировались вследствие повреждения нейронов и глии, нарушения энергетического гомеостаза и имели констатирующий характер. Источником маркеров тканевой гипоксии и деструкции (лактата и КФК) был поврежденный мозг. Это подтверждалось более высокими концентрациями лактата и КФК в оттекающей от мозга крови, чем в периферической венозной крови (лактат: в 1 сутки больше на 8-10%, на 3 сутки - на 18-20%; КФК: в 1 сутки на 5-7%, на 3 сутки - на 25%). Достоверных различий между концентрациями лактата и КФК с гомолатеральной и ип-силатеральной сторон отмечено не было.

У всех больных вне зависимости от исхода и вида повреждения головного мозга максимальный уровень лактата был зарегистрирован в 1 сутки наблюдения (рис. 1, 2).

1 сут 3 сух 5 суг 7 сут 10 сут

-°-ЧМТ(я=47) —ГИ (п=37) -*— ИИ (п=51)_

1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут

ЧМТ (иг-50) ---а---ГИ(п=31) --•ж--- ИИ(Рг36)_

Рис. 1. Динамика лактата у выживших Рис. 2. Динамика лактата у умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ больных с ЧМТ, ГИ и ИИ.

После этого срока он снижался у всех больных, оставаясь, тем не менее, до 10 суток выше верхней границы нормы. Это свидетельствовало об активности гипоксических процессов в течение всего острейшего периода мозгового повреждения.

Уровень лактата крови у выживших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ достоверно не различался (0,42<р<0,87) во всех контрольных точках исследования. У

12

умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ значения лактата крови также достоверно не различались (0,58<р<0,88)

Это объяснимо, так как процессы аэробного окисления и анаэробного гликолиза не имеют нозологической принадлежности Различие между выжившими и умершими больными всех групп наблюдения состояло в том, что у них имелась существенная разница (р<0,0001) в концентрации лактата крови в первые сутки наблюдения Следовательно, прогностическое значение имел уровень лактата в первые сутки после мозговой катастрофы. С третьих суток и далее достоверных различий в его уровнях в зависимости от исхода и вида повреждения мозга не было (хотя имелась тенденция к более выраженной тканевой гипоксии у умерших больных)

Динамика лактата демонстрировала стереотипное неспецифическое течение синдрома тканевой гипоксии у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ Идентичность его количественных и временных характеристик позволяла установить единые прогностические критерии для нейрореанимационных больных С благоприятными исходами изолированных мозговых повреждений ассоциировался уровень лактата крови в 1 сутки <2,6 ммоль/л С неблагоприятными исходами -уровень лактата крови >3,4 ммоль/л Имелась сильная корреляционная связь между уровнем лактата крови >3,4 ммоль/л и вероятностью летального исхода (при ЧМТ г=0,76; при ГИ г=0,77, при ИИ г=0,72)

Разрушение нейронов и глии закономерно приводило к увеличению плазменной концентрации КФК При рассмотрении динамики КФК у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ установлено, что уровни его различались в силу разницы в объеме разрушения ткани головного мозга (в порядке убывания уровней КФК) ЧМТ9 ГИ? ИИ Несмотря на некоторую разницу в количественном выражении, течение синдрома тканевой деструкции у выживших и умерших больных с ЧМТ и инсультами имело идентичные пространственно-временные характеристики и строго подчинялось общим закономерностям К их числу относились повышение уровня КФК в первые сутки, достижение максимального уровня КФК к третьим суткам, последующее снижение уровня КФК в течение острейшего периода, продолжительность некробиотического периода у больных с благоприятным исходом менее 5 суток, продолжительность некробиотического периода у умерших больных 7 суток и более

Различия в уровнях КФК были присущи выжившим больным Они заключались в том, что ферментемия в 1 сутки была достоверно выше у больных с ЧМТ, чем у больных с ГИ (р=0,02) и ИИ (р=0,002) Различие сохранялось до 7 суток У больных с ГИ и ИИ уровни КФК не отличались (р>0,05) Таким образом, для выживших больных с травматическими и сосудистыми повреждениями мозга были характерны разные уровни ферментемии Однако, общим для них было выраженное снижение интенсивности деструктивных процессов после 5 суток (КФК снижался менее 600 ед) К 10 суткам различия в уровне КФК у больных всех групп нивелировались Различие количественных характеристик деструктивного процесса сделало необходимым определить для выживших с ЧМТ и ОНМК различные уровни стресс-нормы. Для больных с ЧМТ <800 ед/л в 1 сутки и ¿1200 ед/л на 3 сутки Стресс-норма КФК для

больных с ГИ и ИИ: <400 ед/л в 1 сутки и <600 ед/л на 3 сутки. Стресс-норма продолжительности пекробиотического периода как для ЧМТ, так и для ОНМК была <5 суток (рис. 3).

Рис. 3. Динамика КФК у выживших Рис. 4. Динамика КФК у умерших

больных с ЧМТ, ГИ и ИИ. больных с ЧМТ, ГИ и ИИ.

При сопоставлении уровней КФК у умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ установлено, что они достоверно не отличались в 1-3 суток (рис. 4). У всех больных уже в 1 сутки имелось существенное повышение КФК. Уровень КФК резко возрастал к 3 суткам у всех больных вне зависимости от вида повреждения мозга. Некробиотические процессы у больных с неблагоприятным исходом были активны более длительное время (>7 суток). Динамика КФК демонстрировала развитие во времени процесса мозговых повреждений и подтверждала, что первичный мозговой инцидент - только начальная точка каскада последующих патологических событий и вторичного повреждения мозга.

У больных с неблагоприятным исходом количественные и временные характеристики синдрома тканевой деструкции были идентичными, что дало возможность унифицировать прогностические критерии. С неблагоприятными исходами ЧМТ и ОНМК ассоциировались уровни КФК >1100 ед/л в 1 сутки наблюдения и >1700 ед/л на 3 сутки и продолжительность некробиотического периода >7 суток.

Прогностическое значение имела не изолированная, а совместная оценка уровней и динамики лактата и КФК.

При сравнении динамики процессов тканевой гипоксии и деструкции у больных, выживших с хорошим и плохим функциональным восстановлением, установлено, что уровни лактата у первых были недостоверно ниже, чем у вторых, а уровни КФК достоверно ниже. Это означало, что нейродеструктив-ные процессы оказывали большее влияние на функциональный исход мозгового повреждения, чем процессы тканевой гипоксии.

Учитывая, что на протяжении всего нейрореанимационного периода уровни лактата и КФК были выше нормальных (в т.ч. и у выживших больных), использование в максимально ранние сроки антиоксидантной терапии и терапии, направленной на улучшение микроциркуляции и перфузии органов, и

способной остановить или уменьшить гипоксические и деструктивные процессы является патогенетически оправданным

Большинство последующих постагрессивных неспецифических синдромов, развивающихся в ответ на повреждение мозга, имели приспособительный характер (пока адаптационное значение их не утрачивалось)

Постагрессивный стрессорный синдром разворачивался уже в первые минуты после мозговой катастрофы и изначально носил приспособительный компенсаторный характер Цель его - путем увеличения симпато-адреналовой активности обеспечить быструю адаптацию к внезапно возникшей чрезвычайной патологической ситуации, каковой являлось повреждение головного мозга любого генеза

Интегральными расчетными показателями стрессорного синдрома были уровень стресса (УС) и тонус вегетативной нервной системы (ВНС) Объективность отражения ими степени активации симпато-адреналовой системы основывалась на учете прямо измеряемых параметров системной гемодинамики (пульсовое АД, диастолическое АД, ЧСС). Они в свою очередь формировались эффекторными механизмами в соответствии с действительным метаболическим состоянием головного мозга Естественно, что эти механизмы, будучи типовой биологической реакцией, не могут зависеть от этиологии повреждения головного мозга и являются универсальными для ЧМТ, ГИ и ИИ

Общность патогенетических стрессорных механизмов позволила установить единые для нейрореанимационных больных патогномоничные прогностические признаки аксиальной дислокации Установлено, что УС<2,5 ед, сочетающийся с парасимпатикотонией (ИК < - 5 ед) свидетельствовал о развитии аксиальной дислокации (по заявке на изобретение «Способ диагностики аксиальной дислокации головного мозга в острейшем периоде повреждения» получена приоритетная справка № 2007119525 от 25 05 2007 г ) Обоснованность этой диагностики имела объективные анатомо-топографические предпосылки Как уже было подчеркнуто, УС и тонус ВНС - расчетные величины Компоненты расчетных формул - показатели системной гемодинамики, а со-судодвигательный центр, формирующий эти показатели, находится в стволе головного мозга Именно ствол мозга подвергается механическому воздействию при аксиальной дислокации Тогда совершенно логично, что изменения в виде аномально низкого УС и парасимпатикотонии, возникающие при дислокации ствола головного мозга являлись высокочувствительными и высокоспецифичными маркерами данного процесса Важно, что изменения УС и ИК предшествовали клиническим проявлениям дислокации, и это делало возможным проведение упреждающей терапии

Дислокационный процесс оказывал влияние на течение стрессорных реакций, в течение всего острейшего периода Поэтому при сопоставлении стрессорного синдрома у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ, а также при анализе его течения у выживших и умерших больных необходимо учитывать наличие или отсутствие исходной аксиальной дислокации Среди умерших (п=117) боль-

ных аксиальная дислокация имела место у 44 больных (37,6%): в группе с ЧМТ - 44%; в группе с ГИ - 45,16%; в группе с ИИ - 22,22%. Удельный вес больных с аксиальной дислокацией среди больных с благоприятным исходом (п=135) был существенно меньшим (п=28, 20,7%): в группе с ЧМТ - 19,14%; в группе с ГИ - 27,02%; в группе с ИИ - 17,64%.

При анализе динамики УС и ИК у умерших больных достоверных различий между группами с ЧМТ, ГИ и ИИ не было во всех контрольных точках исследования (0,19<р<0,72). Это дало возможность объединить больных с разными видами повреждения мозга для изучения закономерностей танатогенеза во всей популяции нейрореанимационных больных (рис. 5, 6).

Рис. 5. Динамика УС у умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ с наличием и без аксиальной дислокации

Рис. 6. Динамика ИК у умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ с наличием и без аксиальной дислокации

В зависимости от наличия или отсутствия исходной аксиальной дислокации у больных с неблагоприятным исходом регистрировали разные УС в 1 сутки наблюдения. Однако независимо от этого величина УС нарастала или оставалась на исходных, чрезвычайно высоких значениях (>3,3 ед.) до 5 суток. После этого срока у всех умерших больных величина УС снижалась, что свидетельствовало об истощении компенсаторных механизмов после их избыточного стойкого напряжения. Этот момент был «точкой невозвращения», точкой трансформации реакций патогенеза в реакции танатогенеза. У большинства больных развивалась артериальная гипотензия, мало чувствительная или рефрактерная к введению вазопрессоров.

Тонус ВНС также изменялся однотипно у всех умерших больных, хотя и имелись исходные отличия, обусловленные дислокационным процессом. У больных с исходной аксиальной дислокацией к 3 суткам отмечали стремительное «взрывное» увеличение симпатического тонуса и трансформацию парасимпатического тонуса в симпатический. Прирост величины ИК к 3 суткам составлял от 30 до 50 ед. (в среднем в 8-28 раз!); ИК приобретал положительные значения и продолжал нарастать в динамике.. У больных без исходной аксиальной дислокации продолжала нарастать симпатакотония. К 5 суткам ИК у всех больных был >10 ед., а к 7 суткам >15 ед. без достоверных отличий между группами с ЧМТ, ГИ и ИИ (0,09<р<0,47) и между группами с наличием или

без исходной аксиальной дислокацией Такая динамика ИК свидетельствовала о высокой вероятности Летального исхода На этот «Способ прогнозирования исхода инсульта» получено положительное решение о выдаче патента

Количественные и временные характеристики стресса были идентичными у умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ Для них было характерно быстрое, выраженное и стойкое увеличение тонуса симпатической нервной системы Это свидетельствовало об активации срочной, аварийной, а, следовательно, истощающей регуляции гомеостаза, трансформации стресса в дистресс, патогенеза в танатогенез Сохранение уровня стресса и симпатикотонии на максимальных уровнях >5 суток было неблагоприятным прогностическим признаком Предикторами неблагоприятного исхода ЧМТ и ОНМК был УС >3,3 ед , трансформация парасимпатического тонуса в симпатический к 3 суткам наблюдения и/или нарастание величины ИК >10 ед

В этой связи использование в острейшем периоде повреждения головного мозга любого генеза методов интенсивной терапии, направленных на купирование и/или ограничение выраженности стресса, являлось патогенетически оправданным и целесообразным В наших наблюдениях продолжительность жизни у наиболее тяжелой категории больных, получавших в комплексе интенсивной терапии стресс-модулирующую терапию в соответствии с разработанным нами способом, была больше чем у больных, которым не проводили фармакологическое ограничение стрессорных реакций, в среднем на 1,96±0,б сут Больным проводили нейровегетативную блокаду в соответствии с разработанным нами «Способом анестезиологического обеспечения операций при тяжелой черепно-мозговой травме» (патент на изобретение № 2173989 по заявке № 97103279) опиоидными анальгетиками и центральными альфа-2-адреноагонистами

У больных с благоприятным исходом (как и у умерших больных) течение стрессорных реакций не зависело от вида повреждения головного мозга Величина УС во всех контрольных точках достоверно не отличалась у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ (р>0,05), что позволило объединить этих больных для изучения стрессорных реакций (рис 7, 8)

У выживших больных величина уровня стресса не превышала 3 ед На максимальных значениях УС сохранялся не более 3 суток, после чего снижался, приближаясь к границе между выраженным и умеренным стрессом Таким образом, продолжительность безопасной активации симпато-адреналовой системы у больных в острейшем периоде мозгового повреждения не превышала 3 суток

Применение ранней стресс-ограничительной терапии ассоциировалось с меньшей выраженностью УС и симпатикотонии у всех больных, независимо от вида повреждения мозга Это объяснялось влиянием опиоидов и альфа-2-адреноагонистов на показатели системной гемодинамики (через активацию антиноцицептивных систем и модуляцию синтеза, секреции и метаболизма нейротрансмиттеров), участвующие в формировании значений УС и ИК Опосредованно это оказывало позитивное влияние на степень функционального восстановления

Рис 7 Динамика УС у выживших Рис 8 Динамика УС у выживших

больных с ЧМТ, ГИ и ИИ с наличием больных с ЧМТ, ГИ и ИИ с наличием и без аксиальной дислокации и без аксиальной дислокации

Тенденции в изменении тонуса вегетативной нервной системы были однотипными у всех выживших больных Отмечали либо уменьшение степени парасимпатикотонии, либо снижение незначительно повышенного симпатического тонуса (у больных с ЧМТ) Во всех случаях благоприятного исхода ЧМТ и ОНМК индекс Кердо был отрицательным или близким к нулю.

В основе благоприятного течения заболевания или травмы в острейшем периоде лежало ограничение выраженности стресса в пределах физиологической дозволенности, отсутствие истощающей симпатикотонии и реализация долговременной экономной адаптации, связанной с преобладанием парасимпатического тонуса ВНС Стресс в этих случаях можно было охарактеризовать как эустресс.

При сопоставлении течения стрессорных реакций у больных, выживших с хорошим и плохим функциональным восстановлением, установлено, что с плохим восстановлением ассоциировались более высокие уровни стресса и более выраженная симпатикотония Исходя из анализа достоверности различий можно заключить, что симпатикотония оказывала большее негативное влияние на степень функционального восстановления, чем повышенный уровень стресса

У больных с неблагоприятным исходом во всех группах имела место более выраженная гипергликемия и отличие ее от уровня, зарегистрированного у выживших больных, было статистически достоверным Стресс-нормой гликемии в наших наблюдениях был уровень сахара крови <6,05 ммоль/л, предиктором летального исхода - уровень гликемии >7,5 ммоль/л

При анализе динамики нейтрофильно-лимфоцитарного индекса (НЛИ) выявили достоверные различия в его уровнях у выживших и умерших Значение НЛИ 25 ед было стресс-нормой для нейрореанимационного периода, значение НЛИ >7 ед ассоциировалось с избыточным напряжением симпато-адреналовой системы и с неблагоприятными исходами черепно-мозговых травм и инсультов

Синдром приспособительной артериальной гипертензии формировался у больных с ЧМТ, ГИ и'ИИ когда возможности реципрокного регулирования внутричерепных объемов (в соответствии с концепцией Монро-Келли) в ответ на появление дополнительного патологического объема исчерпывались. Для преодоления повышенного ВЧД требовались соответствующие изменения системной гемодинамики, описываемые известной формулой (ПДМ=САД-ВЧД). Следует отметить, что в 1 сутки уровень САД был выше у умерших больных, что подтверждало большие величины дополнительного патологического внутричерепного объема у них и, соответственно, большей степени ВЧГ.

Уровень САД у больных с инсультами был достоверно выше, чем у больных с ЧМТ, что объяснялось возрастными факторами и наличием сопутствующей патологией. У больных с ГИ и ИИ параметры гемодинамики не отличались. Поэтому гемодинамические стресс-нормы и предикторы летального исхода для больных с сосудистыми и травматическими повреждениями мозга были разными (рис. 9, 10).

- ЧМ.1 /

-ИИ(п=51) '

Рис. 9. Динамика САД у выживших Рис. 10. Динамика САД у умерших

больных с ЧМТ, ГИ и ИИ больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

При определении величины стресс-нормы САД мы ориентировались на уровень, ниже которого артериальное давление у больных с благоприятным исходом не снижалось, и при котором в динамике возрастала оценка по ЫЖГ, следовательно, обеспечивалась адекватная перфузия мозга. Исходя из анализа полученного материала, установлено, что стресс-нормой САД для больных с ЧМТ была величина >95 мм рт. ст., а для больных с ОНМК - >110 мм рт. ст. Инвазивный контроль ПДМ подтвердил адекватность этих уровней САД.

Во всех случаях летального исхода САД снижалось менее величины стресс-нормы к 5 суткам (точка невозвращения). Далее САД продолжало снижаться даже на фоне инотропной поддержки, адекватная перфузия мозга не обеспечивалась, летальный исход становился непредотвратимым. Это подтверждало, что продолжительность безопасной максимальной активации приспособительных реакций у больных с тяжелыми повреждениями мозга была ограничена. Снижение САД сопровождалось пропорциональным снижением оценки по ШКГ. Между уровнем САД и оценкой по ШКГ у всех умерших

больных вне зависимости от вида повреждения мозга имелась сильная корреляционная связь: у больных с ЧМТ - г = 0,9; с ГИ - г = 0,9; с ИИ - г = 0,95.

Сохранение достаточного уровня САД (выше стресс-нормы) приводило к повышению уровня сознания, но столь значимой корреляции между этими параметрами (как у умерших больных) у выживших больных отмечено не было. Это означало, что нижняя граница допустимого САД являлась очень жесткой константой. И поддержание системного АД выше нее одна из наиболее важных задач на нейрореанимационном этапе.

Анализ расчетных показателей системной гемодинамики (УО, СБ, СИ) показал, что больным с ЧМТ, ГИ и ИИ были присущи схожие гемодинамиче-ские приспособительные механизмы. Как и в случае с САД, возрастные факторы и сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы обуславливали различие количественных характеристик системной гемодинамики при сохранении идентичности временных характеристик. Соответственно у больных с ЧМТ и ОНМК были разные значения стресс-нормы и предикторов неблагоприятного исхода.

Общим для всех выживших больных было постепенное увеличение сердечного индекса (СИ) при стабильной нормокардии, т.е. имелся нормодинами-ческий тип кровообращения (СИ у больных с ЧМТ >3 л/мин/м2, у больных с ОНМК - >1,9 л/мин/м2) (рис.11, 12)

3,3 2,8 2,3 1,8 1,3

(л/мин/м")

1.

1 сут. 3 сут. 5 сут. 7 сут. 10 суг.

-о- ЧМТ (п=47) А ГИ (п=3 7) -ж-ИИ(п=51)_

1 суг. 3 сут. 5 сут. 7 сут. 10 сут.

ЧМТ(п=50) ---А---ГИ (п=31) -ж-- ИИ(к=3б)_

Рис. 11. Динамика СИ у выживших Рис. 12. Динамика СИ у умерших

больных с ЧМТ, ГИ и ИИ больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

Всех умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ объединяло наличие гиподина-мического типа кровообращения и достоверно более низкий СИ в 1 сутки, чем у выживших больных: с ЧМТ <2,5 л/мин/м2, с ОНМК <1,7 л/мин/м2. Использование инотропной поддержки приводило к временному увеличению СИ, но за счет увеличения тахикардии (параллельно отмечали рост индекса Кердо), что было наиболее неэкономичным вариантом компенсации. Такая компенсация не могла быть длительной и эффективной (во всех контрольных точках уровни лактата крови были выше у умерших больных). У всех больных с неблагоприятным исходом во всех группах к 7 суткам, даже на фоне возрастающей инотропной поддержки, сердечный индекс снижался до исходно низких критиче-

ских величин или ниже их Параллельно продолжало снижаться и САД, утрачивалась эффективность вазопрессорной поддержки

Учитывая повреждающее действие артериальной гипотензии на морфо-функциональное состояние головного мозга, использование инотропной поддержки для обеспечения адекватной церебральной перфузии необходимо проводить в упреждающем режиме Показанием к началу инотропной поддержки должна быть не наступившая артериальная гипотензия, а снижающийся в динамике уровень сознания. Это нейропротективный подход к инотропной поддержке Принимая во внимание сроки трансформации реакций патогенеза в реакции танатогенеза (5 сутки), максимально активная ИТ должна проводиться до этого времени Ввиду истощающего действия тахикардии на кардиаль-ные резервы в условиях симпатического стресса, для инотропной поддержки необходимо использование средств с минимальным хронотропным эффектом Эти рекомендации применимы ко всем больным с повреждением мозга

Синдром гемостазиологических нарушений формировался в ответ на повреждение/активацию сосудистого эндотелия, образование мозговой раны (источник тканевого тромбопластина), активацию системы антисвертывания Эти феномены не имели нозологической принадлежности, что и обуславливало неспецифичность рассматриваемого синдрома у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ Синдром гемостазиологических нарушений был приспособительным с одной стороны путем активации гиперкоагуляции, агрегации, адгезии предотвращались дальнейшие кровоизлияния и плазморрагии и достигалась санация мозговой раны и ГЭБ, с другой стороны - обеспечивалось жидкое агрегатное состояние крови. Триггером локального ДВС-синдрома была мозговая рана Установлено, что уровни фибриногена и РФМК в оттекающей от мозга крови были в первые 3 суток повреждения выше, чем в периферической венозной крови

Наиболее постоянным признаком повреждения головного мозга у всех больных с ЧМТ, ГИ и ИИ была тромбоцитопения Причиной ее было потребление тромбоцитов в местах повреждения/активации сосудистого эндотелия Следовательно, степень и динамика тромбоцитопении позволяли прямо судить о выраженности повреждения мозга и его продолжительности

При сопоставлении уровней тромбоцитов у выживших с ЧМТ, ГИ и ИИ достоверных различий между группами выявлено не было Динамика уровня тромбоцитов у умерших больных также достоверно не отличалась между группами с ЧМТ, ГИ и ИИ Это позволило разделить больных по признаку исхода для выявления закономерностей, присущих популяции в целом

У всех больных вне зависимости от исхода уже в 1 сутки имела место тромбоцитопения, которая усугублялась к 3 суткам Принципиальным отличием выживших и умерших больных было то, что уровень тромбоцитов в популяции выживших больных не снижался менее 185х109/л (этот уровень был принят за стресс-норму нейрореанимационного периода) После 3 суток у выживших больных имел место устойчивый рост числа тромбоцитов и после 5 суток их уровень превышал исходный. Т е продолжительность периода тромбоцитопении не превышала у выживших больных 5 суток Такая динамика

была обусловлена санацией поврежденного эндотелия и прекращением потребления тромбоцитов в очагах мозгового повреждения.

У умерших больных уровень тромбоцитов продолжал снижаться и после 3 суток, достигая минимального уровня (165x10%, он был расценен нами как предиктор неблагоприятного исхода) к 5 суткам. Критическая тромбоцитопе-ния (менее исходного уровня) сохранялась >7 суток. И даже к 10 суткам уровень тромбоцитов у умерших больных был ниже исходного. Такая динамика тромбоцитопении у умерших больных была обусловлена продолжающимся потреблением тромбоцитов в очагах повреждения, их большей площадью, отсутствием санации сосудистого эндотелия и наличием активной мозговой раны (рис.13).

240 ■ 220 • 200 ■ 180 • 160 -140 ■

(х10/л)

.л

1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут

—°— Выжившие (п=135) --■»■-- Умершие (п-117)_

50 -45 -40 35 30

(сек.)

л.......*

..-г

I сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут

—о—Хор.восст. (п=73) - - д- • Плох, восст. (п=62) -■-«--• Смерть (п=117)_

Рис. 13. Динамика уровня тромбоцитов Рис. 14. Динамика уровня АЧТВ у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

Наряду с потреблением тромбоцитов у всех больных с ЧМТ, ГИ и ИИ отмечали рост уровня фибриногена крови. Гиперкоагуляция - типовой ответ на повреждение сосудистого эндотелия. Ввиду схожести (недостоверности отличий) уровней фибриногена и их динамики, мы также имели возможность объединить больных с ЧМТ, ГИ и ИИ для изучения этих закономерностей, разделив их по признаку исхода. В 1 сутки уровень фибриногена достоверно не отличался у выживших и умерших больных. Начиная с 3 суток, и далее во всех последующих контрольных точках уровень фибриногена был достоверно выше у больных с неблагоприятным исходом. У всех выживших больных уровень фибриногена не превышал значений 6,5 г/л. С неблагоприятными исходами ассоциировался уровень фибриногена >8,5 г/л.

Больший гиперкоагуляционный потенциал у умерших больных в большей степени активировал систему фибринолиза: у умерших больных регистрировали достоверно большие уровни РФМК. После 7 суток РФМК достигал у умерших больных значений, патогномоничных для ДВС-синдрома (более 27 мг%). У выживших больных уровень РФМК был менее 23 мг%. Различия в уровнях РФМК были достоверными у больных с разными исходами, но достоверно не отличались в зависимости от этиологии повреждения мозга.

Поддержание избыточного гиперкоагуляционного потенциала имело ес-

тественные ограничения в виде закономерного истощения эндогенных факторов свертывания Это находило отражение в динамике АЧТВ (рис 14) У умерших больных после периода выраженной гиперокагуляции наступала ее трансформация в гипокоагуляционное состояние (после 5 суток) Такую динамику отмечали у всех умерших с ЧМТ, ГИ и ИИ без достоверных отличий, обусловленных этиологией повреждения головного мозга У больных с благоприятным исходом отсутствовало избыточное потребление факторов свертывания, гиперкоагуляционный потенциал не был избыточным (значит, и объем мозговой раны бьш меньше) У них в динамике достигалось состояние нормо-коагуляции. Следует отметить, что при отдельном рассмотрении больных, выживших с хорошим и плохим функциональным восстановлением, установлено, что первым было присуще нормокоагуляционное состояние, вторым - ги-перкоагуляционное У больных с плохим функциональным восстановлением не развивалась коагулопатия потребления (объем поврежденной массы мозга не был критическим), однако нарушения микроперфузии, обусловленные гиперкоагуляцией, привносили свой негативный вклад в развитие вторичной церебральной ишемии и последующего неврологического дефицита

Таким образом, синдром гемостазиологических нарушений развивался в острейшем периоде у всех больных с мозговыми повреждениями Различия в его течении были обусловлены не видом повреждения головного мозга, а только степенью мозгового повреждения и исходом, что дало возможность установить единые стресс-нормы и предикторы благоприятного исхода, применимые ко всей популяции нейрореанимационных больных

Учитывая постоянно присутствующие при мозговых повреждениях гиперкоагуляционный потенциал, адгезию и агрегацию, инициирующие коагу-лопатию потребления, генерализацию локального ДВС-синдрома и декомпенсацию гемостазиологического гомеостаза, ухудшение микроперфузии головного мозга и паренхиматозных органов; использование уже с конца первых суток после мозговой катастрофы дезагрегантов и антикоагулянтов в профилактической дозе представляется патогенетически оправданным и целесообразным при всех рассматриваемых видах мозгового повреждения

В ходе настоящей работы мы попытались на основе биологической модели САК (гиперкоагуляций и вазоспазма, возникающих при деградации форменных элементов излившейся крови), создать полезную модель для достижения хирургического гемостаза при нейрохирургических операциях Нами был разработан состав для остановки капиллярного кровотечения Суть изобретения в том, что ex tempore в присутствии катализатора коагуляции кальция, в гипотонической среде получали продукты деградации форменных элементов аутокрови с максимальной гемостатической активностью Задача остановки капиллярного кровотечения решалась за счет реализации принципа триггерно-го управления каскадно-комплексными реакциями свертывания крови, гемостаз достигался индуцированием физиологических гемостатических реакций в физиологической последовательности Аппликация разработанного гемоста-тического состава на кровоточащую раневую поверхность обеспечивала наступление эффективного гемостаза По заявке № 97112333 получен патент на

изобретение «Состав для остановки капиллярного кровотечения» № 2174001.

Воспалительный синдром как одну из ключевых реакций на повреждение регистрировали у всех больных с ЧМТ, ГИ и ИИ. Этот синдром относился к приспособительным и главной целью его при асептическом воспалении (именно оно доминировало в острейшем периоде повреждения головного мозга) были дифференцированный фагоцитоз поврежденных тканей и регуляция репарации.

Типичным проявлением синдрома воспалительного ответа в острейшем периоде повреждения головного мозга было увеличение количества лейкоцитов в 1 -3 сутки наблюдения у всех больных. Лейкоцитоз в этот период не был связан с инфекционными осложнениями. Во всех группах достоверно более высокий лейкоцитоз регистрировали у больных с неблагоприятным исходом вне зависимости от вида повреждения головного мозга. Динамика уровня лейкоцитов была схожей во всех группах за исключением 1 суток. В этой контрольной точке лейкоцитоз у больных с ЧМТ был достоверно выше, чем у больных с ОНМК, что отражало большее повреждающее действие травмы на головной мозг. Течение воспалительного синдрома во всех последующих контрольных точках было стереотипным. Это дало возможность объединить больных с ЧМТ, ГИ и ИИ, разделив их по признаку исхода мозгового повреждения (рис. 15).

Лейкоцитоз во всей популяции нейрореанимационных больных достигал максимальных значений к 3 суткам, что отражало динамику мозгового повреждения и подтверждало центральный (стрессорный) генез лейкоцитоза. В этот же период времени имели место и максимальные уровни стресса, КФК и лак-тата. После этого срока лейкоцитоз снижался у всех больных, достигая минимального уровня к 5 суткам. В последующих контрольных точках он увеличивался вследствие присоединения инфекционных осложнений. Исходя из необходимости установить прогностические критерии, обусловленные не инфекционными осложнениями, а повреждением мозга, мы определяли их в первые 5 суток (в период, когда лейкоцитоз имел центральный характер). Стресс-

нормой лейкоцитоза для нейрореанимационных больных была величина <12х109/л. С неблагоприятными исходами ассоциировался уровень лейкоцитов, превышающий 14,5x10%.

Появляющийся в эти же сроки палочкоядерный сдвиг влево отражал процесс истощения лейкоцитарного ростка в связи с активизацией микро- и макрофагальной реакций в головном мозге и паренхиматозных органов. Его выраженность была прямо пропорциональна лейкоцитозу и ассоциировалась с неблагоприятными исходами. Величина палочкоядерного сдвига была больше у умерших больных, чем у выживших: с ЧМТ - в 1,67 раза, с ГИ - в 1,7 раза, с ИИ - в 1,45 раза.

Патогномоничным проявлением мозговых повреждений была относительная и абсолютная лимфопения в острейшем периоде. Динамика ее была идентичной у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ. Различия в уровнях относительной и абсолютной лимфопении были высокодостоверны у выживших и умерших во всех контрольных точках исследования. Лимфопеническая реакция при повреждениях головного мозга реализовывалась как общебиологическая неспецифическая закономерность. Относительная лимфопения носила перераспределительный характер, отражала стрессорный компонент мозгового повреждения в острейшем периоде и была прямо пропорциональна степени мозгового повреждения (рис. 16, 17).

18 - 16 -14 - щ х 5 18 1 16 -14 - (%)

12 -10 - 12 -10 - .......

1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут 1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут

ЧМТ (п=47) —ж—ИИ(п=51) —*—ГИ (п=37) -а-- - ЧМТ(п=50) •ж-- - ИИ(п=51) * -ГИ(п=31)

Рис. 16. Динамика относит, лимфопении Рис. 17. Динамика относит, лимфопении у выживших с ЧМТ, ГИ и ИИ у умерших с ЧМТ, ГИ и ИИ

Подтверждением этому служила и динамика показателя активности ги-пофизарно-надпочечниковой системы - НЛИ (он был достоверно выше у умерших больных) и постоянно присутствовавшая при неблагоприятных исходах гипергликемия. При сравнительном анализе динамики относительной лимфопении установлено, что различия были обусловлены только исходом мозгового повреждения. Имелось высоко достоверное отличие (р^О ,000076) между выжившим и умершими больными во всех контрольных точках. Отличий, обусловленных этиологией повреждения мозга, зарегистрировано не было. Стресс-норма относительной лимфопении для нейрореанимационных больных была >17% , предиктор неблагоприятного исхода - уровень относи-

тельной лимфопении <12%. У умерших больных отмечали увеличение относительного количества лимфоцитов до 5 суток, после чего лимфопения вновь прогрессировала вследствие истощения их выработки.

Лимфопения имела не только перераспределительный характер. У всех больных отмечено снижение и абсолютного количества лимфоцитов Динамика абсолютной лимфопении также была идентичной у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ и различалась только в зависимости от исхода мозгового повреждения.

Принципиальным отличием между выжившими и умершими больными было то, что у выживших больных лимфопения в динамике регрессировала. Увеличение количества лимфоцитов к 7-10 суткам наблюдения было у них статистически значимым (р<0,009). Это означало, что выраженность патологических реакций уменьшалась, миграция лимфоцитов в очаги повреждения (в связи с их санацией) уменьшалась и продукция лимфоцитов превышала их стрессорное потребление.

В популяции больных с неблагоприятным исходом увеличение абсолютного числа лимфоцитов было статистически незначимым (р>0,43), т.е. фактически лимфопения не корригировалась. Следовательно, сохранялся активный процесс миграции лимфоцитов в очаги повреждения и тенденции к их санации не было (рис. 18, 19).

1 суг 3 сут 5 суг

ЧМТ (п=47) ИИ(п=51)_

7 сут 10 суг -ГИ(п=37)

1 сут 3 суг

-о-- - ЧМТ(л=50) -ж--- ИИ (п=3б)

5 сут

7 сут 10 сут ■-- ГИ(п=31)

Рис. 18. Динамика абсолютной Рис. 19. Динамика абсолютной

лимфопении у выживших лимфопении у умерших

с ЧМТ, ГИ и ИИ с ЧМТ, ГИ и ИИ

Исходя из полученных данных, можно считать стресс-нормой абсолютного числа лимфоцитов уровень >1,5х109/л. С неблагоприятным исходом ассоциировался уровень абсолютного количества лимфоцитов <1,2х109/л.

Таким образом, лимфопения должна рассматриваться как один из наиболее значимых прогностических факторов при повреждениях головного мозга.

У больных с ЧМТ, ГИ и ИИ отмечали однотипный характер изменений температуры тела. Лихорадка изначально имела центральный генез. Это было объяснимо, принимая во внимание тот факт, что центры терморегуляции находятся в головном мозге. При ЧМТ, ГИ и ИИ были в той или иной степени задействованы практически все неспецифические механизмы инициации ли-

хорадки (повреждение ткани мозга, макро- и микрофагальная реакция, повышение тонуса симпатической нервной системы, увеличение концентрации адреналина и норадареналина, гипернатриемия, анаэробный гликолиз) Следовательно, лихорадка - неспецифическая и типовая реакция в ответ на повреждение мозга любого генеза Неспецифичность этой реакции обуславливала единство величин стресс-нормы и предикторов летального исхода у больных с разными по этиологии повреждениями головного мозга Во всех контрольных точках температура тела была выше у больных с неблагоприятным исходом В первые трое суток температура тела у выживших и умерших больных достоверно не различалась (р=0,17 в 1 сутки и р=0,051 на 3 сутки) После этого срока темп увеличения температуры тела у больных с неблагоприятным исходом резко возрастал и во всех последующих контрольных точках она была выше температуры тела у выживших больных (р=0,0005 на 5 сутки, р=0,00001 на 7 сутки и р=0,00001 на 10 сутки) В абсолютных цифрах разница в температуре тела в популяции выживших и умерших больных была менее 1 градуса Однако, температура тела относится к очень жестким физиологическим константам и такое различие было существенным и оказывало влияние на исход Следует отметить, что у всех больных лихорадка имелась до присоединения инфекционных осложнений и, следовательно, имела центральный характер, обусловленный повреждением головного мозга Однако, самостоятельное прогностическое значение имела только гиперпиретическая лихорадка либо глубокая центральная гипотермия

Таким образом, на нейрореанимационном этапе у всех больных с ЧМТ, ГИ и ИИ формировался неспецифический воспалительный синдром, максимально проявлявшийся в первые 3 суток после мозгового повреждения Течение воспалительных реакций, динамика и уровни маркеров воспаления были идентичны у выживших и умерших больных с изолированной ЧМТ, ГИ и ИИ. Следовательно, патогенез, патокинез и танатогенез мозговых повреждений в части реализации воспалительной реакции были идентичным, а сама она стереотипной

Развитие воспалительного было обусловлено центральными механизмами и неразрывно связано с повреждением эндотелия, тканевой деструкцией, гипоксией и стрессом Умеренная выраженность воспалительного синдрома отражала его приспособительный характер (отграничение патологических очагов, лизис некротических масс, восстановление поврежденной ткани) и ассоциировалась с благоприятными исходами Избыточная выраженность воспалительного синдрома оказывала повреждающее действие на мозг как путем развития энцефалитической реакции, так и путем формирования системной воспалительной реакции и ассоциировалась с неблагоприятными исходами

Учитывая повреждающее действие неконтролируемого воспалительного процесса на морфо-функциональное состояние мозга и экстрацеребральных органов, использование в острейшем периоде противовоспалительной терапии патогенетически оправданно и целесообразно. Учитывая стрессорный характер лимфопении и лейкоцитоза, всем больным с повреждением головного мозга показана и максимально ранняя стресс-ограничительная терапия

Метаболические нарушения, обусловленные повреждением головного мозга, развивались вследствие увеличения метаболических потребностей как самого мозга, так и паренхиматозных органов Реакции пато- и саногенеза не только энерго-, но и структурнозатратны Необходимость выработки острофазовых белков, иммуноглобулинов, необходимость реализации пластических процессов и саногенетических реакций закономерно изменяли биохимический профиль

Одним из наиболее ярких проявлений мозгового повреждения являлся катаболический синдром, быстро приводящий к истощению и потере массы тела При сравнительной оценке течения катаболических реакций в острейшем периоде повреждения головного мозга у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ было установлено, что оно не имело отличий, обусловленных видом повреждения головного мозга Следовательно, была возможной совокупная оценка течения катаболического синдрома во всей популяции нейрореанимационных больных В первые сутки уровень мочевины достоверно не отличался у выживших и умерших больных (р=0,092). Начиная с 3 суток азотемия резко возрастала у умерших больных и к 10 суткам увеличивалась в 2,2 раза В популяции больных с благоприятным исходом не было отмечено выраженного катаболизма, уровень азотемии не превышал нормальных значений и к 10 суткам достоверно не менялся (р=0,051) по сравнению с исходным уровнем (табл 3)

Таблица 3

Динамика уровня мочевины у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (ммоль/л) (М±т)

Сут ЧМТ (п=97) ГИ (п=68) ИИ (п=87)

Выжившие (п=47) Умершие (п=50) Выжившие (п=37) Умершие (п=31) Выжившие (п=51) Умершие (п=36)

1 5,42±0,55 ** 5,60±0,46 5,59±0,39 * 7,27±0,57 6,80±0,29 ** 7,70±0,56

3 5,52±0,56 * 6,96±0,б2 7,57±0,60 * 9,62±0,70 8,37±0,62 ** 9,52±0,82

5 5,23±0,31 * 7,90±0,74 6,61±0,68 * 13,01±1,71 8,18±0,58 * 10,27±0,77

7 5,21±0,40 * 9,29±1,20 6,65±0,57 * 11,15±1,55 7,95±0,82 * 13,64±1,43

10 5,86±0,54 * 10,94±2,38 7,20±0,86 * 12,17±1,62 8,94±1,12 * 18.32±1,87

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

У выживших больных уровень мочевины не превышал 7 ммоль/л во всех контрольных точках исследования, и эта ветчина была принята как стресс-норма острейшего периода. Имея в виду ограниченность во времени (5 суток) адаптационного потенциала стрессорных механизмов и экстрацеребральные причины (СПОН) азотемии в поздних сроках, мы считали, что у больных с мозговыми повреждениями с неблагоприятным исходом предиктором неблагоприятного исхода стрессорной азотемии является уровень мочевины, достигнутый к 5 супсам — 10 ммоль/л

Катаболическую направленность метаболических реакций в острейшем периоде мозгового повреждения подтверждала динамика уровня альбумина

крови Различий в динамике уровня альбумина, обусловленных видом повреждения головного мозга выявлено не было У больных всех групп вне зависимости от исхода отмечали прогрессирующее снижение уровня альбумина.

В первые 3 суток различия в уровне альбумина у выживших и умерших больных были недостоверными После этого срока гипоальбуминемия нарастала у больных с неблагоприятным исходом в значительно более быстром темпе и различия были достоверными до 10 суток (табл 4)

Таблица 4

Динамика уровня альбумина у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (ммоль/л) (М±т)

Суг ЧМТ (п=97) ГИ (п=68) ИИ (п=87)

Выжившие (п=47) Умершие (п=50) Выжившие (п=37) Умершие (п=31) Выжившие (п=51) Умершие (п=36)

1 32,9±0,67** 32,1±1,24 35,1±0,86** 32,7±1,13 34,6±0,60** 34,2±0,73

3 31,0±0,72** 29,8±0,98 33,6±1,24** 31,6±1,36 32,9±1,12 ** 33,8±1,26

5 30,1±1,01 * 2б,8±1,15 34,0±0,63 * 30,1±1,92 32,8±1,29 * 29,3±0,98

7 30,6±1,27 * 26,9±1,09 32,7±1,45 * L_28,0±l,09 32,4±1Д6 * 2б,б±1,5б

10 29,2±0,92 * 23,5± 1,42 30,5±1,62 * 25,1±0,87 29,3±1,13 * 24,7± 1,66

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

К этому времени концентрация альбумина у больных с неблагоприятным исходом снижалась менее 25 г/л. У выживших больных альбуминемия не была менее 29 г/л Темп изменений уровня альбумина был медленным и не позволял осуществлять раннее прогнозирование исхода мозговых повреждений Следует отметить, что попытки коррекции гипоальбуминемии парентеральным введением растворов альбумина были малоэффективными (тем более в условиях сохраняющегося стресса) Это давало основания считать уровень альбумина надежным индикатором тяжести состояния больных, но не самодовлеющим показателем, требующим первоочередной коррекции.

Подтверждением именно катаболического происхождения азотемии и гипоальбуминемии были нормальные уровни креатинина у большинства больных в течение всего периода наблюдения (в тч и у умерших больных) У больных с неблагоприятными исходами уровень креатинина был недостоверно выше, чем у выживших больных Отличие больных 2 и 3 групп от больных 1 группы было в том, что у больных с инсультами в силу исходного поражения почек после 5-7 суток уровень креатинина несколько превышал верхнюю границу нормы Однако олигурической формы ОПН в этих случаях зарегистрировано не было

В свою очередь сам катаболический синдром имел стрессорное происхождение Доказательством этого была нарастающая в популяции умерших больных азотемия, рефрактерная к увеличению нутритивной поддержки и сопровождающаяся потерей массы тела Парентеральное питание и увеличение энтеральной нутритивной поддержки несколько замедляло прирост уровня

мочевины, но уменьшить выраженность катаболизма только этими методами не удавалось Кроме того, одним из первых признаков ухудшения внутричерепной ситуации было появление застойного отделяемого по желудочному зонду и нарушение эвакуаторной функции ЖКТ (усугублявших метаболические расстройства) Введение прокинетиков для купирования эвакуаторных нарушений было малоэффективным Напротив, стресс-ограничительная терапия приводила к уменьшению застойных явлений в ЖКТ, лучшему усвоению зондового питания и меньшей выраженности катаболических реакций

Достоверных отличий в уровнях азотемии у выживших больных с хорошим и плохим функциональным восстановлением выявлено не было В отличие от этого уровень альбумина у больных, выживших с хорошим функциональным восстановлением, был с 7 суток достоверно выше, чем у выживших с плохим функциональным восстановлением

Поддержание адекватной перфузии головного мозга и паренхиматозных органов (а следовательно, и их функции) было возможно в условиях адекватных волемической нагрузки и энтеральной гидратации Ранее проведенное нами сравнительное исследование групп больных (с ОНМК) с ограничением ин-фузионной нагрузки (п=20, 10 мл/кг/сут) и с объемом инфузионной терапии 30 мл/кг/сут (п=20) показало, что ограничение объема инфузии вызывало быстрое нарастание гемоконцентрации, гилеркоагуляции, азотемии с развитием ОПН, снижение САД, прогрессирующее угнетение сознания и двукратное увеличение числа летальных исходов В наших исследованиях целевым уровнем инфузионной терапии была величина 30 мл/кг/сут, целевыми уровнем энтеральной гидратации 30 мл/кг/сут Такой объем гидратации обеспечивал адекватный уровень гемодилюции и соответствие перфузии возможностям микроциркуляции у всех больных

Таким образом, неспецифический катаболический синдром у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ имел стрессорный генез, носил приспособительный характер и имел цель обеспечить продуктами метаболизма внезапно и резко возросшие потребности организма. Идентичное течение его у больных с разными видами повреждения головного мозга свидетельствовало об общности патогенеза и патоканеза мозговых повреждения у нейрореанимационных больных Учитывая стрессорный характер катаболического синдрома, стресс-ограничительная терапия в острейшем периоде мозгового повреждения представляется патогенетически оправданной и целесообразной. Она способна уменьшить выраженность гиперметаболизма-гиперкатаболизма и тем самым оптимизировать соотношение потребность/доставка нутриентов (естественно, при адекватности этой доставки)

Рост внутричерепного давления наряду с приспособительной артериальной гапертензией инициировал и другие компенсаторные механизмы. В наших наблюдениях клинически значимым было формирование синдрома приспособительной гипернатриемии Его компенсаторные возможности обуславливались относительной непроницаемостью ГЭБ для ионов натрия

При сравнительном анализе изменений электролитного состава плазмы

крови установлено, что для больных с ЧМТ, ГИ и ИИ были характерны общие закономерности Во всех случаях вне зависимости от исхода заболевания или травмы в первые сутки наблюдения выявляли гипернатриемию Биологическое значение ее при повреждениях головного мозга заключалось в создании градиента осмолярности и тоничности, способных обеспечить ток воды из отечного мозга и уменьшить явления ВЧГ

У всех выживших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ гипернатриемия сохранялась до 5 суток, т е в период, соответствующий максимальной выраженности отека головного мозга и стрессорных механизмов После этого срока параллельно клиническому улучшению, купированию синдрома ВЧГ и уменьшению симпато-адреналовой активности у всех выживших больных всех групп концентрация натрия снижалась, и к 10 суткам достигала верхней границы нормы Стресс-нормой натриемии в популяции нейрореанимационных больных была величина натрия <152 ммоль/л Влияние на степень функционального восстановления уровень натриемии не оказывал (табл 5)

Таблица 5

Динамика уровня натрия у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (ммоль/л) (М±т)

Сут. ЧМТ (п=97) ГИ (п=68) ИИ (п=87)

Выжившие (п=47) Умершие (п=50) Выжившие (п=37) Умершие (п=31) Выжившие (п=51) Умершие (п=36)

1 151±0,84 ** 151±1,47 151±2,30 ** 151±1,82 150±1,66 ** 149±1,15

3 150±1,12 * 155±1,11 151±1,76 * 156±1,38 149±1,50 ** 147±2,61

5 151±1,45 ** 153±1,51 154±1,58 * 158±1,16 151±1,53 ** 153±2,85

7 147±1,66 * 153±1,94 147±3,41 * 154±2,14 147±2,64 * 154±2,68

10 14б±1,19 * 154±1,17 14б±2,48 * 155±2,17 144±1,78 * 152±7,22

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

У умерших больных синдром ВЧГ и отек мозга сохранялись, симпатическая активность продолжала нарастать Ввиду этого компенсаторные механизмы в виде гипернатриемиии продолжали действовать Взаимосвязь гипер-натриемии и стресса заключалась в том, что активация симпато-адреналовой системы путем увеличения реабсорбции натрия увеличивала его плазменную концентрацию Гипернатриемия нарастала К 10 суткам разница в концентрациях натрия у выживших и умерших больных составила в среднем 8,5 ммоль, что, учитывая жесткость этой константы, было весьма значимым различием Развивался гиперосмолярный синдром, ограничивающий возможности осмо-терапии Адаптационное значение гипернатриемии после 5 суток утрачивалось Реакции патогенеза трансформировались в реакции танатогенеза Продолжающийся рост уровня натриемии после 5 суток и/или превышение его значений 154 ммоль/л ассоциировались с неблагоприятными исходами

Количественные характеристики синдрома приспособительной гипернатриемии были идентичными у больных с изолированной ЧМТ, ГИ и ИИ,

различия в его течении были обусловлены разным исходом, но не зависели от вида повреждения головного мозга

Повреждение мозга, вовлекая в патологический процесс множество функциональных систем, органов и реакций не могло не затронуть такую жизненно важную систему как кроветворение Установлено, что всем больным с ЧМТ, ГИ и ИИ на нейрореанимационном этапе был присущ синдром стрес-сорного угнетения гемопоэза, проявлявшийся анемизацией и гемодилюцией. Эти явления были зарегистрированы у всех больных всех групп Они проявлялись и у выживших и у умерших больных без достоверных отличий между ними, т е феномен анемизации имел общебиологическое значение (табл 6, 7)

Таблица 6

Динамика уровня эритроцитов у выживших и умерших больных _с ЧМТ, ГИ, ИИ (х10п/л) (М±гп)_

Сут ЧМТ (п=97) ГИ (п=68) ИИ (п=87)

Выжившие (п=47) Умершие (п=50) Выжившие (п=37) Умершие (п=31) Выжившие (п=51) Умершие (п=3б)

1 4,09±0,08** 4,32±0,1 4,38±0,09** 4,37±0,07 4,58±0,1 ** 4,61±0,11

3 3,64±0,12** 3,59±0,11 4,58±0,12** 4,62±0,13 4,73±0,09 ** 4,57±0,12

5 3,58±0,09** 3,38±0,12 4,49±0,09** 4,12±0,20 4,66±0,11 ** 4,51±0,14

7 3,49±0,10** 3,16±0,15 4,34±0,11** 4,17±0,27 4,56±0,13 ** 4,19±0,13

10 3,48±0,12** 3,26±0,16 4,05±0,11** 3,72±0,22 4,33±0,13 * 3,84±0,19

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших ** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

Таблица 7

Динамика уровня гемоглобина у выживших и умерших больных _с ЧМТ, ГИ, ИИ (г/л) (М±ш) _

Сут ЧМТ (п=97) ГИ(п=68) ИИ (п=87)

Выжившие (п=47) Умершие (п=50) Выжившие (п=37) Умершие (п=31) Выжившие (п=51) Умершие (п=36)

1 131±3,18 ** 135±3,33 140±2,31 ** 143±2,99 144±2,94 ** 145±2,86

3 111±3,88 ** 112±3,58 143±2,58 ** 141±3,61 145±2,87 ** 139±3,22

5 110±3,09 ** 104±3,76 139±2,09 ** 129±6,07 142±2,70 ** 136±3,33

7 107±3,22 ** 97±4,95 132±2,50 ** 128±5,06 142±3,61 * 128±3,40

10 106±3,28 ** 99±7,11 127±3,51 * 113±4,12 133±3,85 * 118±4,28

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших ** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

Тот факт, что анемия имела стрессорный генез, доказывало отсутствие значимой наружной и внутренней кровопотери К 10 суткам снижение уровней эритроцитов и гемоглобина было достоверным (р<0,05) у больных всех групп

Несмотря на отсутствие достоверных различий в показателях эритроцитов и гемоглобина у выживших и умерших больных, тенденция к большей анемизации у больных с неблагоприятным исходом была очевидной Следует отметить, что у них имело место и более выраженная активация симпато-адреналовой системы

Гематокрит пропорционально отражал изменения уровней эритроцитов и гемоглобина крови и тенденцию к развитию гемодилюции Во всех группах больных снижение гематокрита к 10 суткам было статистически достоверным Это касалось как выживших, так и умерших больных (табл. 8)

Таблица 8

Динамика уровня гематокрита у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (х1012/л) (М±ш)

Сут ЧМТ (п=97) ГИ (п=68) ИИ (п=87)

Выжившие (п=47) Умершие (п=50) Выжившие (п=37) Умершие (п=31) Выжившие (п=51) Умершие (п=36)

1 35,3±1,11** 3б,7±1,39 40,8±1,16** 41±1,26 42,8±1,02** 43,3±1,14

3 32,5±1,21** 31,9±0,96 40,9±0,89** 40,1±0,89 41,5±0,73** 39,4±1,18

5 31,5±0,84** 29,9±1,04 39,3±0,75** 37,5±1,26 39,9±0,80** 39,1±1,24

7 30,1±0,98** 28,3±1,37 38,2±1,07** 36,8±1,74 39,9±1,07** 37,9±1,43

10 30,1±0,97** 29,2±2,05 35,8±1,03* 31,7±0,75 37,4±1,02** 35±1,59

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших ** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

Возможно, угнетение кроветворения отчасти было компенсаторным Уменьшение продукции лимфоцитов в период открытого ГЭБ могло снизить степень аутоиммунной агрессии, а анемизация - уменьшить вязкость крови и этим улучшить микроциркуляцию Однако, эти вопросы требуют дальнейшего изучения

В целом же, идентичные характеристики синдрома стрессорного угнетения гемопоэза свидетельствовали о патогенетической общности мозговых повреждений на нейрореанимационном этапе Учитывая развитие анемизации у больных с повреждениями головного мозга и ее потенциальную опасность для компрометированного головного мозга, в острейшем периоде повреждения должны предъявляться повышенные требования к профилактике циркулятор-ной и гемической гипоксии

При оценке кислородного статуса (мониторинг насыщения крови кислородом) отмечено, что до 5 суток наблюдения достоверных различий между выжившими и умершими больными всех групп не было Это объяснялось тем, что всем больным проводили показанную им респираторную поддержку (ингаляция кислорода, ИВЛ)

После этого срока, несмотря на продолжение респираторной поддержки, потребность в ней в популяции больных с неблагоприятным исходом увеличивалась На фоне увеличения частоты использования ИВЛ, применения более жестко контролируемых режимов ИВЛ, использования повышенного Fi02, применения высоких уровней PEEP и инверсии соотношения вдох/выдох, использования пронпозиции, уровень сатурации у больных с неблагоприятным исходом во всех группах (ЧМТ, ГИ, ИИ) статистически достоверно снижался по сравнению с таковым у выживших больных. Различие сохранялось до 10 суток наблюдения (табл 9)

Таблица 9

Динамика уровня сатурации у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (х1012/л) (М±щ)

Сут ЧМТ (п=97) ГИ (п=68) ИИ (п=87)

Выжившие (п=47) Умершие (п=50) Выжившие (п=37) Умершие (п=31) Выжившие (п=51) Умершие (п=36)

1 98,2±0,17** 97,6±0,3 96,8±0,22** 96,6±0,43 97,1±0,22** 96,5±0,43

3 97,6±0,16** 97,5±0,24 96,9±0,22** 96,5±0,66 97,1±0,16** 97,2±0,22

5 97,7±0,12** 97,3±0,29 96,9±0,19** 95,7±1,01 97,1±0,17** 97±0,29

7 98,1±0,16 * 97,2±0,48 97,1±0,19 * 94,7±2,06 97,3±0,21 * 95,7±0,78

10 97,8±0,21 * 96,9±0,25 97,1±0,22 * 94,7± 1,03 97,4±0,17 * 95,4±0,96

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших ** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

Мы полагаем, что нарастание гипоксических расстройств на фоне проводимой ИТ у больных с неблагоприятным исходом было обусловлено наступавшей декомпенсацией адаптационных механизмов Мероприятия интенсивной терапии в этих случаях могли достаточно долго обеспечивать продление жизни, но не влияли на наступление в конечном итоге летального исхода

При оценке сравнительной значимости параметров иявазивной оценки кислородного статуса отмечено, на нейрореанимационном этапе (в условиях адекватной респираторной, инотропной и волемической поддержки) у больных с изолированным повреждением головного мозга удавалось избегать критических сдвигов исследуемых параметров (рН, РаС02, Ра02, НСОз) у выживших и умерших больных (до развития выраженной пневмонии и существенного сокращения функционирующей массы легких)

Значимые отличия у выживших и умерших больных в 1, 7 и 10 сутки были зарегистрированы только при исследовании избытка (дефицита) оснований - ВЕ в пробах артериальной крови. У больных с неблагоприятным исходом был достоверно более выражен метаболический ацидоз, что подтверждалось еще большим метаболическим ацидозом ликвора (рис 20)

При повреждениях головного мозга исследование газового состава артериальной крови в наших наблюдениях не являлось специфическими маркером тяжести повреждения головного мозга Одной из причин этого была высокая зависимость показателей РаС02 и Ра02 от мероприятий интенсивной терапии Однако, эти уровни могут быть критериями оценки состояния жизнеобеспечивающих систем и быть полезными в оценке эффективности проводимой интенсивной терапии и ее своевременной коррекции

Нарастание явлений гипоксии у больных с повреждениями головного мозга являлось результатом развития СПОН (прежде всего, ОДН на фоне пневмонии, РДСВ). Снижение уровня насыщения крови кислородом в оттекающей от мозга крови являлось интегральным проявлением вышеописанных неспецифических синдромов и часто свидетельствовало уже о наступившей глубокой декомпенсации мозгового метаболизма Уровень ВЕ, как интеграль-

ный показатель степени метаболического ацидоза, может быть прогностически значимым у больных с повреждениями головного мозга.

—о— Выжив шие (п= 1 б) - * • ■ Умершие (н=26) —Ликвор, группа 1с (гг=7)

Рис. 20. Динамика ВЕ в артериальной крови у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ и в ликворе у умерших больных с ЧМТ

Результаты патолого-анатомических и судебно-медицинских исследований: Проведенные клинические исследования были подтверждены результатами аутопсий. Методом сплошной выборки проанализировали 872 истории болезни умерших больных. Исходя из критериев исключения (наступление летального исхода в первые 36 часов) исключили больных, имевших заведомо несовместимые с жизнью повреждения головного мозга. Установлено, что сроки дожития распределились таким образом, что у большей части умерших больных они составляли срок 5-6 суток. Это согласовывалось с клиническими данными о критичности для нейрореанимационных больных этой точки исследования.

При аутопсии головной мозг умерших от ЧМТ, ГИ и ИИ имел идентичные морфологические признаки прижизненных ВЧГ, дислокации и нарушения венозного оттока из полости черепа. Кора его у всех больных имела цианотич-ный оттенок, борозды были сглаженными, извилины набухшими. Дислокация ствола мозга в большое затылочное отверстие как результат неконтролируемой внутричерепной гипертензии выявлена у сопоставимого количества больных в разных группах: у 98% в группе с ЧМТ, у 86,51% в группе с ГИ, у 91,34% в группе с ИИ. Морфологическим эквивалентом дислокационного процесса была странгуляционная борозда на миндалинах мозжечка или отпечаток большого затылочного отверстия на нижней поверхности мозжечка.

При макроскопическом исследовании головного мозга выявлено, что вне зависимости от вида поражения головного мозга имело место сочетание ишемии и геморрагии. В головном мозге больных, умерших от ЧМТ и ГИ по периферии кровоизлияний вокруг контузионно-геморрагических очагов и вокруг

интрапаренхиматозных кровоизлияний имелись зоны вторичной ишемии В случаях ИИ вокруг зон ишемии регистрировали зоны вторичного кровоизлияния Практически во всех макропрепаратах имелись зоны вторичной ишемии и геморрагии на отдалении Так, через формирование порочного круга «ишемия-геморрагия» расширялась зона вторичного повреждения головного мозга у всех больных Что при этом служило первопричиной мозгового повреждения, значения не имело

При гистологическом исследовании головного мозга во всех случаях (100%), независимо от вида и этиологии поражения головного мозга обнаружен периваскулярный и перицеллюлярный отек В сосудистом русле мозга с сопоставимой частотой были обнаружены смешанные и красные тромбы (преимущественно эритроцитарные), находящиеся в разной стадии лизиса при ЧМТ в 48%, при ГИ в 34,83%, при ИИ в 50% Микротромбирование сосудов головного мозга сопровождалось плазматическим пропитыванием их стенок и периваскулярным диапедезом

Микрофагальная реакция — краевая инфильтрация вокруг зоны инфаркта сегментоядерными лейкоцитами - отмечалась в небольшом количестве случаев у больных всех групп В противоположность этому зернистые шары дегенерации при ЧМТ, ГИ и ИИ (макрофаги, содержащие липиды и происходящие из моноцитов, микроглии и адвентиции) по периферии геморрагического или ишемического некрозов выявлялись систематически при ЧМТ в 62%, при ГИ в 42,69%, при ИИ в 58,56% Лимфоцитарная инфильтрация ткани мозга появлялась в те же сроки, что и зернистые шары, однако встречалась реже, в 8 (16%) наблюдениях при ЧМТ, в 9 (10,11%) наблюдениях при ГИ и 11 (10,5%) наблюдениях при ИИ Лимфоцитарная реакция отражала развитие аутоиммунного конфликта (в связи с утратой мозгом вследствие разрушения ГЭБ статуса иммунопривилегированного органа) и развития энцефалитической реакции. При всех видах повреждения головного мозга имели место два вида патологических процессов, дистрофия и некроз, которые являлись последовательными стадиями Первичным было расстройство ауторегуляции большого массива нейронов и глиальных клеток с развитием энергетического дефицита и патологических ферментативных процессов

Таким образом, несмотря на различные причины, вызывавшие повреждение головного мозга, морфогенез мозгового повреждения у больных всех групп был идентичным После первичного инцидента в ткани головного мозга формировалась сложнейшая система взаимовлияния и взаимоинициации процессов кровоизлияния и ишемии-гипоксии, лежащая в основе вторичного повреждения мозга Причинно-следственная последовательность этих процессов не имела принципиального значения ввиду идентичности постагрессивных реакций

Сравнительное исследование экстрацеребральных органов выявило однотипные морфологические изменения, подтверждающие прижизненное наличие вышеописанных неспецифических синдромов

Зарегистрированы проявления гемостазиологического синдрома (тром-ботические осложнения, тромбы в сосудах микроциркуляции, сладжи, плаз-

моррагии, диапедезные кровоизлияния, плазматическое пропитывание). Установлено, что частота встречаемости этих проявлений в экстрацеребральных органах и очередность их поражения была сопоставимой у больных с ЧМГ, ГИ и ИИ (рис.21).

% 5040 3020100-

мозг легкие почки селезенка печень pancreas сердце

__ДЧМТ (п=50)_□ ГИ (п=89)_ВИИ(п=104)_

Рис. 21. Соотношение (%) частоты встречаемости внутрисосудистого тромбообразования у умерших от ЧМТ, ГИ и ИИ.

При всех видах повреждения головного мозга подавляющая часть микротромбов, блокирующих систему микроциркуляции, состояла из эритроцитов. Это является основанием для проведения антикоагулянтной и дезагре-гаятной терапии в острейшем периоде мозгового повреждения.

Систематически выявлялись морфологические признаки синдрома системного воспаления (микро- и макрофагальные реакции, зернистые шары, лимфо-лейкоцитарная инфильтрация). Частота выявляемости и очередность поражения экстрацеребральных органов также была сопоставимой у больных с черепно-мозговыми травмами, геморрагическими инсультами и ишемически-ми инсультами (рис. 22).

% 100

80 60' 40-

го

о

легкие печень мозг почки сердце pancreas

__а ЧМТ (п-50)_□ ГИ (п=89) В ИИ (п= 104)_

Рис. 22. Соотношение (%) частоты встречаемости органной лимфо-лейкоцитарной инфильтрации у умерших от ЧМТ, ГИ и ИИ.

При аутопсии патологоанатомическая картина острой дистрофии паренхиматозных органов вследствие катаболизма и стрессорного синдрома зарегистрирована с сопоставимой частотой во всех исследуемых группах: в 48 случа-

ях (96%) в группе умерших от ЧМТ, в 74 случаях (83,14%) в группе умерших от ГИ, в 90 случаях (86,53%) в группе умерших от ИИ Между развитием дистрофических изменений паренхиматозных органов и наступлением летального исхода имелась сильная прямая корреляционная связь (г>0,8) в равной степени выраженная у умерших от черепно-мозговых травм, геморрагических и ише-мических инсультов

Систематически выявляли дистрофию эпителия извитых канальцев почек (при ЧМТ - в 78% случаев, при ГИ - в 82,02%, при ИИ - в 75%), трансформацию дистрофии извитых канальцев в апикальные некрозы (при ЧМТ - в 42% случаев, при ГИ - в 49,43%, при ИИ - в 59,61%)

Практически идентичной была выявляемосгь различных поражений печени Застойное центролобулярное полнокровие и некрозы были зарегистрированы при ЧМТ - в 34% случаев, при ГИ - в 25,84%, при ИИ - в 28,84% Острую дистрофию гепатоцитов выявили при ЧМТ - в 62%, при ГИ - в 66,29%, при ИИ - в 65,38%

Острая дистрофия поджелудочной железы была выявлена в 44% случаев при аутопсии умерших от ЧМТ, в 53,93% случаях аутопсий умерших от ГИ, в 37,5% случаях аутопсий умерших от ИИ Аутолиз поджелудочной железы также выявляли с сопоставимой частотой при ЧМТ - в 26% случаев, при ГИ-в 30,33%, при ИИ - в 32,69%

Изменения миокарда в виде острой дистрофии кардиомиоцитов выявлены при ЧМТ - в 62% случаев, при ГИ - в 75,28%, при ИИ - в 84,61% Фрагментация кардиомиоцитов в 18%, 47,19% и 25,96% случаях соответственно Следует отметить, что микроочаги некроза кардиомиоцитов у больных с ЧМТ выявлялись существенно реже (в 6% случаев), чем у умерших от инсультов (при ГИ - 25,84%, при ИИ - 25,96%) Это обусловлено такими факторами как пожилой возраст и наличие сопутствующей патологии в группах с ГИ и ИИ

Морфологическим проявлением стрессорного синдрома были обнаруженные острые изменения надпочечников Аутолизированные или находящиеся в состоянии резкой дистрофии, с кровоизлияниями, надпочечники обнаружены в 14 случаях (28%) при вскрытии умерших от ЧМТ, в 19 случаях (21,34%) при вскрытии умерших от ГИ, в 31 случае (29,8%) при вскрытии умерших от ИИ При сопоставлении полученных морфологических данных с клинической картиной установлено, что при жизни у больных с острой дистрофией надпочечников регистрировали высокий уровень симлатоадренало-вой активности с последующей нестабильностью гемодинамики и потребностью в высоких дозах вазопрессоров

При исследовании желудочно-кишечного тракта трупов больных, умерших от ЧМТ, в 42 наблюдениях (84%) были обнаружены патологические изменения слизистой желудка острые эрозии - 15 случаев, острые язвы желудка - 2 случая, гиперемия и отек слизистой - 2 5 случаев При исследовании желудочно-кишечного тракта трупов больных, умерших от ГИ, в 71 наблюдении (79,77%) выявлены патологические изменения со стороны слизистой оболочки желудка Также были обнаружены острые эрозии (39 случаев) и острые язвы слизистой желудка (6 случаев), гиперемия и отек слизистой оболочки желудка

(26 случаев) Аналогичные патологические изменения были выявлены при па-тологоанатомическом исследовании желудочно-кишечного тракта умерших от ИИ. У них в 73 наблюдениях (70,19%) выявлены патологические изменения со стороны слизистой оболочки желудка острые эрозии (31 случая), острые язвы (12 случаев), гиперемия и отек слизистой оболочки желудка (30 случаев)

Во всех этих наблюдениях обнаруживалось застойное отделяемое в полости желудка Это было морфологическим эквивалентом прижизненного нарушения эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта В большинстве остальных случаев слизистая желудка и 12-перстной кишки имела синюшный цвет, была прокрашена желчью, что свидетельствовало о нарушении ее кровообращения и повышенной проницаемости Найденные изменения были стадиями развития патологического процесса от раздражения и воспаления до изъязвления и некротизации Одной из причин столь частого поражения слизистой желудка была гиперкатехоламинемия, присущая острому повреждению головного мозга

Последовательность органной недостаточности в популяции нейрореа-нимационных больных была следующей церебральная недостаточность ? недостаточность ЖКТ 7 легочная недостаточность ? почечная недостаточность

Частота встречаемости вышеописанной патологии была сопоставимой у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ, а сами изменения были однотипными (т е неспецифичными) и протекали в общебиологической последовательности Следовательно, не только патогенез, патокинез и танатогенез были едиными для больных нейрореанимационного профиля Морфологические эквиваленты неспецифических синдромов также были сопоставимы по локализации, выраженности, встречаемости

Таким, образом, событием, инициирующим постагрессивные реакции, являлось повреждение головного мозга При этом этиология и вид этого повреждения играли минимальную роль в формировании клинической картины неспецифических синдромов Чем тяжелее было состояние нейрореанимаци-онных больных, тем меньше было отличий в течении острейшего периода мозгового повреждения Тем меньшее значение имела дифференцированная терапия Здесь нельзя не согласиться с тем, что «чем тяжелее течение инсульта, тем более необходимой в комплексе интенсивной терапии становится базисная терапия» (Гусев Е И, Скворцова В И , 2000) Это с полным правом можно отнести и к больным с ЧМТ

Использование концепции неспецифичности постагрессивных реакций, унификация диагностических и лечебных подходов позволила снизить летальность в нейрореанимационном отделении ГКБ №34 г Новосибирска с 32,01% в 2002 году до 25,03% в 2006 году Летальность при травматических повреждениях головного мозга за указанный период снизилась с 32,72% до 26,78%, при сосудистых повреждениях головного мозга с 31,1% до 23,41% Применение максимально ранней патогенетически обоснованной терапии способствовало снижению досуточной летальности (доля от всех умерших) в целом по

нейрореанимационному отделению ГКБ №34 с 31,6% в 2002 году до 22,92% в 2006 году Досуточная летальность при травматических повреждениях головного мозга снизилась в этот период с 38,6% до 28,37%, при сосудистых повреждениях головного мозга - с 23,2% до 17,01%. В абсолютных цифрах достигнута следующая динамика- в 2002 г умерло 289 больных с травматическими и сосудистыми повреждениями головного мозга, в 2004 - 244 больных, в 2006 -205 больных

Использование ранней стресс-модулирующей, антиоксидантной, дезаг-регантной и противовоспалительной терапии способствовало более раннему купированию очаговой симптоматики (сенсо-моторная афазия, парезы) у больных с благоприятными исходами, увеличению оценки по ШКГ, более раннему разрешению парезов Выигрыш во времени около 2,5-3 суток при купировании очаговой симптоматики и острой церебральной недостаточности: способствовали более раннему восстановлению адекватных поведенческих реакций и снижению количества осложнений (пролежни, пневмонии) В совокупности это способствовало уменьшению продолжительности пребывания на реанимационной койке в среднем на 0,6 к/д, что является клинически и экономически значимым

Установленные благоприятные и неблагоприятные прогностические признаки исходов мозговых повреждений с методической точки зрения необходимо делить на расчетные, прямо измеряемые и лабораторные (табл 10)

Таблица 10

Благоприятные и неблагоприятные прогностические признаки исхода ЧМТ, ГИ и ИИ

Параметр (единицы измерения) Благоприятные прогностические признаки Неблагоприятные прогностические признаки

ЧМТ ГИ ИИ ЧМТ ГИ ИИ

РАСЧЕТНЫЕ ПАРАМЕТРЫ

Оценка по ШКГ (баллы) >10 >10 >10 <7 <7 <7

УС (ед) <3 <3 <3 >3,3 >3,3 >3,3

ИК(ед) <5 <5 <5 >10 >10 >10

НЛИ(ед) <5 <5 <5 >7 >7 >7

СИ (л/мин/м2) (1 сутки) >3 >1,9 >1,9 <2,5 <1,7 <1,7

Продолжительность активации стрессорных механизмов (сут) <3 <3 <3 >5 >5 >5

ИЗМЕРЯЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ

САД (мм рт ст) >95 >110 >110 <90 <100 <100

ЧСС (уд/мин) <90 <90 <90 >95 >95 >95

Тип кровообращения Нормодинамический Гиподинамический

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПАРАМЕТРЫ

Сахар крови (ммоль/л) <6,05 <6,05 <6,05 >7,5 >7,5 >7,5

КФК в 1 сутки (ед/л) <800 <400 <400 >1100 >1100 >1100

КФК на 3 сутки (ед/л) <1200 <600 <600 >1700 >1700 >1700

Продолжительность нек-робиотического периода (сут) <5 <5 <5 >7 >7 >7

Лакгат крови (ммоль/л) <2,6 <2,6 <2,6 >3,4 >3,4 >3,4

Тромбоциты (хЮТл) >185 >185 >185 <165 <165 <165

Продолжительность периода тромбоцитопении (сут) <3 <3 <3 >5 >5 >5

РФМК (мг%) <22 <22 <22 >27 >27 >27

Фибриноген (г/л) <6,5 <6,5 <6,5 >8,5 >8,5 >8,5

АЧТВ(сек) 34-37 34-37 34-37 >45 >45 >45

Лейкоциты (х10у/л) <12 <12 <12 >14,5 >14,5 >14,5

Лимфоциты (%) >17 >17 >17 <12 <12 <12

Лимфоциты (х10*/л) >1,5 >1,5 >1,5 <1,2 <1,2 <1,2

Температура тела (°С) <37 <37 <37 >37,5 >37,5 >37,5

Мочевина (ммоль/л) <7 <7 <7 >10 >10 >10

Альбумин (г/л) >29 >29 >29 <25 <25 <25

Натрий (ммоль/л) <152 <152 <152 >154 >154 >154

Продолжительность пшернатриемии (сут) <5 <5 <5 >5 >5 >5

Объем инфузионной терапии (мл/кг/суг) 30 30 30 <20 <20 <20

Количество пораженных долей мозга <1 <1 <1 >2,5 >2,5 >2,5

выводы

1 В результате повреждения головного мозга вследствие черепно-мозговых травм (ЧМТ), геморрагических инсультов (ГИ), ишемических инсультов (ИИ) у всех больных независимо от вида и исхода мозгового повреждения в острейшем периоде (1-10 сутки) формируются неспецифические постагрессивные, стереотипно текущие синдромы Наиболее устойчивыми, клинически и прогностически значимыми в этом периоде являются синдром приспособительной артериальной гипертензии, приспособительной гипернат-риемии, воспалительный синдром, стрессорный синдром, синдром гемоста-зиологических нарушений, гиперферментемия и гиперлактатемия, катабо-лический синдром Количественные и качественные характеристики синдромов однотипны у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ и различаются только в зависимости от исхода и степени повреждения головного мозга

2 Посгагрессивные реакции сохраняют адаптационный потенциал до 5 суток (точка невозвращения). После этого срока избыточное напряжение компенсаторных механизмов приводит к их истощению Оптимальная продолжительность максимального напряжения компенсаторных реакций у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ составляет срок 3 суток В эти сроки интенсивная терапия имеет наибольшую эффективность

3 Неспецифические постагрессивные синдромы у больных с неблагоприятными исходами ЧМТ, ГИ и ИИ имеют идентичные морфологические эквиваленты, выявляемые при патолого-анатомических исследованиях, которые сопоставимы по степени выраженности, распространенности, локализации и частоте встречаемости.

4 Общность патогенеза, патокинеза и танатогенеза, обусловленная стереотипностью течения неспецифических синдромов, позволяет рассматривать больных ЧМТ, ГИ и ИИ как единую популяцию нейрореанимационных больных, что делает возможным и необходимым унификацию и стандартизацию лечебно-диагностических и прогностических подходов к ведению больных с мозговыми повреждениями в острейшем периоде.

5. Зависимость течения неспецифических постагрессивных синдромов от степени мозгового повреждения и его исхода позволяет осуществлять раннее достоверное прогнозирование путем выделения предикторов благоприятных и неблагоприятных исходов и осуществлять планирование мероприятий интенсивной терапии Неинвазивные расчетные (способы диагностики аксиальной дислокации головного мозга и прогнозирования исходов инсультов) и лабораторные диагностические и прогностические критерии пригодны для скринингового использования и воспроизведения во всей популяции нейрореанимационных больных.

6 Для благоприятных исходов ЧМТ, ГИ и ИИ характерны умеренный уровень стресса и преобладание парасимпатического тонуса (эустресс), стабильный, умеренно повышенный уровень среднего артериального давления (САД), нормокоагуляционное состояние, спонтанно купирующаяся исходная пшернатриемия, умеренные уровни лимфопении, гиперлактатемии и ферментемии, быстрое (в течение 3 суток) купирование тромбоцитопении Наиболее значимое влияние на степень функционального восстановления оказывают- тонус вегетативной нервной системы, выраженность коагуля-ционных нарушений, степень тканевой деструкции С неблагоприятными исходами ассоциируются, высокий уровень стресса и прогрессирующая симпатжсотония (дистресс), снижение САД и сердечного индекса; высокий уровень лактата крови в первые сутки, сочетающийся с прогрессирующим увеличением уровня КФК крови, высокий, нарастающий в динамике лейкоцитоз; прогрессирующая гиперазотемия, гипернатриемия без тенденции к снижению, трансформация гиперкоагуляционного состояния в гипокагуля-ционное, некупирующаяся лимфопения, прогрессирующая длительная тромбоцитопения

7 Ввиду того, что постагрессивные неспецифические синдромы формируются в первые часы после мозговой катастрофы, а адаптационный потенциал

приспособительных реакций ограничен во времени, всем больным с ЧМТ, ГИ и ИИ с первых суток показано проведение базовой неспецифической терапии, направленной на коррекцию этих синдромов стресс-модулируюгцей, противовоспалительной, дезагрегантной и антикоагулянтной (в профилактических дозах), антиоксидантной терапии При необходимости проведения инотропной поддержки следует использовать препараты с минимальным хронотропным эффектом 8 Использование разработанного способа анестезиологической защиты на основе активации антиноцицептивных систем опиоидами и альфа-2-адреноагонистами позволяет увеличить продолжительность жизни у наиболее тяжелой категории больных почти на 2 суток, что увеличивает возможности интенсивной терапии и вероятность выздоровления Использование для остановки капиллярного кровотечения при нейрохирургических операциях разработанного на основе биологической модели САК гемостатиче-ского состава обеспечивает снижение количества интра- и после операционных осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки тяжести состояния и прогнозирования исходов ЧМТ, ГИ и ИИ в острейшем периоде мозгового повреждения (1-10 сутки) следует ежедневно оценивать наиболее значимые расчетные (оценка по ШКГ, нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, уровень стресса, индекс Кердо, сердечный индекс), лабораторные (уровни лактата, КФК, тромбоцитов, РФМК, АЧТВ, лимфоцитов, натрия, сахара) и прямо измеряемые параметры (САД, ЧСС) для своевременной коррекции проводимой интенсивной терапии

2 При оценке состояния и прогнозировании необходимо учитывать продолжительность активации патологических признаков активации стрессорных механизмов, некробиотического периода, периода тромбоцитопении, периода гипернатриемии

3 Уровни фибриногена, мочевины, альбумина, температуры тела, СОЭ, неин-вазивные показатели кислородного статуса и инвазивные, измеряемые в артериальной крови, следует использовать в комплексной оценке состояния больных как вспомогательные прогностические критерии

4 Необходимо с первых суток в комплексе интенсивной терапии у всех больных с мозговыми повреждениями использовать стресс-модулирующую, противовоспалительную, дезагрегантную, антиоксидантную терапию, что позволит уменьшить вероятность истощения адаптационного потенциала приспособительных реакций, уменьшить выраженность гиперкатаболизма-гиперметаболизма, предотвратить развитие коагулопатии потребления, ускорит санацию мозговой раны и уменьшит вероятность и выраженность вторичного повреждения головного мозга

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Астраков, С В Состав для остановки капиллярного кровотечения / Г К. Глейм, И П Верещагин, С С. Рабинович, С В Астраков // Патент на изобретение № 2174001 по заявке № 97112333

2 Астраков, С В Способ анестезиологического обеспечения операций при тяжелой черепно-мозговой травме / С В Астраков, И.П. Верещагин, С С Рабинович // Патент на изобретение № 2173989 по заявке № 97103279

3 Asrakov, S V Importance of PetC02 momtonng m emergency neuroanesthesi-oiogy /SS Rabinovich, S V Astrakov, IP Vereshagin, D E Groshev, V K. Makukha //5 й1 International conference on actual problems of electronic Instrument engineenng proceedmgs / APEIE - 2000 - Novosibirsk, Russia -2000 - Vol 5 -P 62-63

4 Астраков, С В Стандарты анестезиологической защиты при хирургической декомпрессии головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / И П Верещагин, С С Рабинович, С В Астраков // Методические рекомендации - Новосибирск, 2001 -33 с

5 Astrakov, S V Organizational aspects of brain protection /SV Astrakov, IP Vereshagin, VI Yarochno, S S Rabmovich, E V Chuchno // 6Л Euroaca-demia Multidisciplinaria Neurotraumatologica Congress - Moscow, Russia -May, 14-17,2001 -P.40

6 Астраков, СВ. Прогностические критерии исходов тяжелой черепно-мозговой травмы / С С Рабинович С С , С В Астраков, Е С Рабинович, А М Ивочкин // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Организация деятельности службы медицины катастроф субъектов российской Федерации». - Омск, 2002 - С 76-79.

7 Астраков, С В Прогноз при тяжелой черепно-мозговой травме / С В Астраков, ЕС Рабинович, ЕВ Чухно, ИП Верещагин // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов - Омск, 2002 -С 93

8 Астраков, С В. Современные возможности церебропротекции при общей анестезии в экстренной нейрохирургии / С В Астраков, И П Верещагин, С С Рабинович, Н И. Захаров // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы» - Новокузнецк, 2003 - С 17-22.

9 Астраков, С В Организация специализированной помощи больным с повреждениями головного мозга / С В Астраков, С С Рабинович, М А Сычева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального Государственного лечебно-профилактического учреждения «НКЦОЗШ» - Ленинск-Кузнецкий, 2003 -С 10

10. Астраков, С В. Биотехнологии в лечении последствий мозгового инсульта / С С Рабинович, В И. Селедцов, С В Астраков, Е С. Рабинович, О В По-вещенко, МА Сычева//Нейроиммунология -2003.-№2 - С 12

11. Астраков, С.В Нейрореанимационный блок в структуре оказания специа-

лизированной неврологической помощи / M А Сычева, Ю Т Куряченко, С С Рабинович, СВ. Астраков, НИ Захаров, АН Бурнашов // Сборник научных трудов международной конференции «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона)» - Новосибирск, 2003 - С 129-230

12 Астраков, С В Коррекция окислительного стресса - стратегия защиты мозга в неотложной неврологии / С В Астраков // Сибирское медицинское обозрение, 2003 -№4(29) - С 66-69

13 Астраков, C.B. Использование кортексина у больных нейрореанимацион-ного профиля // С В. Астраков, С.С. Рабинович // TERRA MEDICA nova,

2004 -№1 -С 13-14

14 Астраков, С В Способ диагностики дислокации мозга при тяжелой черепно-мозговой травме /ЕС Рабинович, С С Рабинович, С В Астраков, В И Ярохно // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии». - С-Пб, 2004. - С. 50-51.

15 Астраков, С В Окислительный стресс в формировании нарушений гемостаза у нейрореанимационных больных / С В Астраков, С С Рабинович, Ю Ф Сташко, В И. Ярохно // Тезисы докладов 9 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск, 2004 -С 20-21

16 Астраков С В. Нейропротекция кетамином и допаминсберегающими препаратами в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и терапии апаллического синдрома / Е И Верещагин, Р С Тарасов, С В Астраков, OB Локоткова, А В. Егоров, С Г Волков, И П Верещагин// Анестезиология и реаниматология -2004 -№4 - С 54-56

17 Астраков, C.B. Клеточная терапия в системе реанимации больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / С С Рабинович, В И Селедцов, С В. Астраков, О В Парлюк, Г В Селедцова, Д М. Самарин, О В Повещенко // Вестник интенсивной терапии - 2004 - № 4 — С 24-27

18. Астраков, С В. К вопросу о стандартизации подходов к интенсивной терапии у нейрореанимационных больных / СВ. Астраков, С С Рабинович, M А Сычева, В И Ярохно // Материалы II научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» -Новосибирск, 2005 - С 55-56

19. Астраков, С В. Кортексин в нейрореанимационной практике / С В Астраков // Кортексин (пятилетний опыт отечественной неврологии), монография под редакцией Скоромца А А и Дьяконова M M - С-Пб, «Наука»,

2005 -С 83-91

20 Астраков, С В Состояние мозгового кровообращения в различные фазы клинического течения черепно-мозговой травмы / ЕС. Рабинович, С С Рабинович, С.В Астраков, О В Парлюк // Тезисы докладов пятнадцатой научно-практической конференции врачей 26-27 апреля 2005 г. «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2005 - С 368.

21 Астраков, С В. Клеточная терапия мозгового инсульта / С.С. Рабинович, В.И Селедцов, H В Банул, О В Повещенко, В В Сенюков, С В Астра-

ков, Д M Самарин, В Я Тарабан // Клеточные технологии в биологии и медицине -2005 -№1 -С 25-28

22 Астраков, С В Использование нового антиоксиданта мексидола в интенсивной терапии ишемических инсультов / С В Астраков, С С Рабинович, В И Ярохно, Е С. Рабинович, M А Сычева // Сибирский медицинский журнал. - 2004 -т19 -№1 -С 73-75

23 Astrakov, SV. Cell transplantation therapy m reanimating severely head-injured patients / VI Seledtsov, S S Rabinovich, OV Parlyuk, M.Yu. Kafanova, S V Astrakov, G V Seledtsova, D M Samann, О V Poveschenko //Bmmedicme Pharmacotherapy-2005 -V -59 -C 415-420

24. Астраков, С В Нутритивная под держка у больных с ТЧМТ / Г H Дубровская, Е В Пушкина, С.В Астраков, С С Рабинович, H И. Захаров, М.А. Сычева, В Б. Чащин // IX международный конгресс «Парентеральное и энтеральное питание» - Москва, 2005 С. -24

25 Астраков, С В Гидроксиэтилкрахмалы проблема выбора для больного с повреждением головного мозга / С В Астраков, С С Рабинович, М.А. Сычева, Н.И Захаров // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал) — 2006 -№1(48) — С 10-11

26 Астраков, С В Трахеостомия в интенсивной терапии у нейрореанимаци-онных больных // C.B. Астраков, С С Рабинович, M А Сычева, H И Захаров // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал) -2006. -№1(48) - С-10-11

27 Астраков, С В Возможности антиоксидантной терапии в ограничении вторичного повреждения мозга у нейрореанимационных больных / СВ. Астраков // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины (приложение 1) - 2006. - С 176-179

28 Астраков, С В Варианты течения адаптационного синдрома при ОНМК / M А Сычева, H Е Иванова, А H Кондратьев, С В Астраков, Г H Дубровская, Е А Кахно II Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - Санкт-Петербург, 2006 -С 157-159.

29 Астраков, С В. Волемические нарушения в формировании вторичных повреждений головного мозга у больных с инсультом / M А Сычева, H Е Иванова, А H Кондратьев, С В Астраков // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» -Санкт-Петербург,2006 -С 159-160

30. Астраков, С В Изменения показателей гемостаза при различных исходах инсульта / М.А Сычева, H Е. Иванова, А H Кондратьев, С В Астраков, Е.А. Кахно, Г.Н Дубровская // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - Санкт-Петербург, 2006 -С 160-161

31 Астраков, С В Предикты в интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы / С С Рабинович, В В Ступак, Е С. Рабинович, С В Астраков // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи - Бухара, 2006. - С 342-344

32 Astrakov, S Tracheostomy ш head inury / S Astrakov, M Sicheva, V Stupak, N Zaharov // Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery - Caen, France, 2006 -P 87

33 Астраков, С В Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями мозга на нейрореанимационном этапе / С В Астраков, М А Сычева, Н Е Иванова, А Н Кондратьев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения» - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С 69-70

34 Астраков, С В. Вторичные повреждения мозга при ОНМК, ассоциированные с волемическими нарушениями / С В Астраков, М А Сычева, Н Е Иванова, АН Кондратьев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница, проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С 199-200

35 Астраков, С В. Влияние коагуляционных нарушений на исход инсультов / С В Астраков, М А Сычева, Н Е Иванова, А.Н Кондратьев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения» - Ленинск-Кузнецкий, 2006 - С 200201

36 Астраков, С В Механизмы адаптации при ОНМК в острейшем периоде / С В Астраков, М А Сычева, Е А Кахно, Н Е. Иванова, А Н Кондратьев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения» - Ленинск-Кузнецкий, 2006 -С 201-202.

37. Астраков, С В Гемостазиологические изменения у больных с повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе / С В Астраков, М А Сычева, Е А Кахно, Н Е Иванова, А Н. Кондратьев // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). - 2007. - №2 (57) - С. 11-12

38 Астраков, С В Динамика маркеров тканевой деструкции в острейшем периоде черепно-мозговой травмы и мозговых инсультов / СВ. Астраков, М.А Сычева, Е А Н Е Иванова, А Н Кондратьев // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал) - 2007 - №2 (57) - С 12

39 Астраков, С В Тканевая гипоксия у больных с травматическими и сосудистыми повреждениями мозга на нейрореанимационном этапе / СВ. Астраков, М А Сычева, Е А. Н Е Иванова, А Н. Кондратьев // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал) - 2007 - №2 (57). - С. -11-12

40 Астраков, С В Неспецифические синдромы при повреждениях мозга / С.В. Астраков, М А Сычева, Е А Н Е Иванова, А Н Кондратьев // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал) - 2007 - №2 (57) -С. 13-14

41 Астраков, С В Стресс-реализующие эффекты мозговых повреждений / С В Астраков, М А Сычева, Н Е Иванова, А Н Кондратьев // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). - 2007 - №2 (57) - С 14-15

42 Астраков, C.B. Капиллярный гемостаз при оперативных вмешательствах в нейрохирургии / С В Астраков, M А Сычева, H Е Иванова, А H Кондратьев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург, 2007 - С 142-143

43. Астраков, С В Организационные аспекты специализированной помощи больным с повреждениями головного мозга / С В Астраков, M А. Сычева, Е А Н.Е Иванова, А H Кондратьев Н Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - Санкт-Петербург, 2007 - С 143-144

44. Астраков, С В Система гемостаза и острейшее повреждение мозга / СВ. Астраков, M А. Сычева, H Е Иванова, А H Кондратьев // Неврологический вестник (журнал имени В M Бехтерева) - 2007 - Том XXXIX, выпуск 1 - С 44

45 Астраков, C.B. Типовые реакции на повреждение мозга в острейшем периоде /СВ. Астраков, M А Сычева, H Е Иванова, А Н, Кондратьев // Неврологический вестник (журнал имени В М. Бехтерева) - 2007 - Том XXXIX, выпуск 1 - С. 44-45.

46 Астраков, C.B. Волемический статус и исходы инсультов / M А Сычева, С В Астраков, H Е Иванова, А H Кондратьев // Неврологический вестник (журнал имени В M Бехтерева) - 2007 - Том XXXIX, выпуск 1 - С 249

47 Астраков, С.В Вегетативный гомеостаз в острейшем периоде инсульта / М.А Сычева, С В. Астраков, H Е Иванова, А Н. Кондратьев // Неврологический вестник (журнал имени В M Бехтерева) - 2007 - Том XXXIX, выпуск 1 - С 249

48. Астраков, С.В Неинвазивная диагностика аксиальной дислокации у больных с повреждениями головного мозга / С В Астраков, М.А Сычева, H Е Иванова, А.Н Кондратьев // Сборник докладов и тезисов IV съезда анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. - Санкт- Петербург, 2007 -С 121

49 Астраков, С В Влияние нейровегетативной блокады на течение реанимационного периода у больных с изолированными повреждениями мозга / C.B. Астраков, M А Сычева, H Е. Иванова, А Н. Кондратьев // Сборник докладов и тезисов IV съезда анестезиологов и реаниматологов северо-запада России - Санкт- Петербург, 2007 - С 146-147.

50 Астраков, С В. Определение подходов к режимам гидратации в остром периоде мозгового повреждения / С В Астраков, M А Сычева, H Е Иванова, А.Н Кондратьев И Сборник докладов и тезисов IV съезда анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. - Санкт- Петербург, 2007 -С 147-148

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое

ВЧД - внутричерепное давление

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ВНС - вегетативная нервная система

ГИ - геморрагический инсульт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИИ - ишемический инсульт

ИК - индекс Кердо

КТ - компьютерная томография

КФК - креатининфосфокиназа

МРТ - магниторезонансная томография

НЛИ - нейтрофильно-лимфоцитарный индекс

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ПДМ - перфузионное давление мозга

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

САД - среднее артериальное давление

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СВ - сердечный выброс

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

СИ - сердечный индекс

УО - ударный объем сердца

УС - уровень стресса

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 15 10 07 Отпечатано в типографии ООО «Копирус» Красный проспект 218/2, оф 305

E-mail copy@copyrus com Печать RISO, гарнитура Times, бумага ксероксная «Maestro Guttenberg» 80 г/кв м , обложка - ватман 160 мг/кв м, количество печатных листов - 2 Заказ №12372п, тираж - 200 экз

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Распространенность травматических и сосудистых повреждений головного мозга в последние десятилетия приобретает характер пандемии и имеет долгосрочную тенденцию к увеличению, (Вольф Ч.Д., 2003; Мищенко Т.С., 2007; Fujii L. et al., 1998; Branini M. et al., 2004). Ежегодно регистрируется 6,5-10 млн. случаев инсульта, что охватывает 0,2% населения земного шара (Скворцова В.И. с соавт., 2006; Козелкин А.А., Козелкина С.А., 2006; Leys D., 2001). В России ежегодно регистрируют более 450 тыс. инсультов, занимающих второе место в структуре смертности населения (Гусев В.И., Скворцова В.И., 2001; Гусев Е.И. с соавт., 2003); и около 1,2 млн. случаев ЧМТ, занимающих третье место среди причин смерти населения (Семченко В.В. с соавт., 2003). Черепно-мозговому травматизму подвержена наиболее трудоспособная и репродуктивная часть населения (Данилин В.Е., 2005; Дралюк М.Г. с соавт., 2005; Гусев Е.И., 2007). В развитых странах частота и ЧМТ и инсультов возрастает параллельно урбанизации и экономическому росту (Пирадов М.А., 2003;- Sacco R.L. et al., 1999; Bonita R., 2001; Acker Т., Acker H., 2004). Отмечается тенденция к утяжелению мозговых повреждений (Коломендина Л.Ф., 2004) и происходит «омоложение» больных с мозговым инсультом и ЧМТ (Зозуля И.С., Боброва

B.И., 2000; Захарушкина И.В. с соавт., 2003; Гузева В.И. с соавт., 2006; Wolfe

C.D., 2000; Leis D., 2003; Hoffmann M. et al., 2004).

Учитывая, что летальность и инвалидизация выживших (до 70%) при черепно-мозговых травмах (ЧМТ) и инсультах остаются чрезвычайно высокими, эта проблема приобретает особую социально-экономическую значимость (Архипов С.Л., 1988; Гайдар Б.В., 1998; Виленский Б.С., Семенова Г.М., 2000; Ви-ленский Б.С., 2002; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Гехт А.Б., 2002; Верещагин Н.В., 2003; Скворцова В.И., 2004; Умаров С.З., 2006; Шевага В.Н., 2007;

Word J.L., Beker D.P., 1996; Argentine C., Prencipale M., 2000; Brott Т., Bogoussslavsky J., 2000; Saver J.L., 2006). Приобретенные когнитивные нарушения резко снижают качество и сроки продленной жизни (Мамчур В.И. с соавт., 2007; Яхно Н.Н., 2007; Paolucci S. et al., 2001; Cordoliani-Mackowiak M.A. et al., 2003).

Во многих научных трудах, имеющих чрезвычайно важное практическое и теоретическое значение, глубоко изучены этиология, патогенез и клиника ишемических (ИИ), геморрагических инсультов (ГИ) и ЧМТ (Угрюмов В.М., 1974; Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998; Коновалов А.Н., с соавт, 1998; Верещагин Н.В. с соавт., 2002; Крылов В.В:, Гусев С.А., 2001; Одинак М.М. с соавт., 2005; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2007). Достигнут значительный прогресс в понимании последствий аноксии-ишемии мозга для метаболизма и жизнеспособности нейронов (Kass I., 2003) и механизмов вторичного повреждения головного мозга (Мороз В.В., Чурляев Ю.А., 2006).

Тем не менее, лечение мозговых повреждений представляет чрезвычайно сложную, не решенную до настоящего времени, и противоречивую проблему (Миронов Н.В. с соавт., 2002; Берснев В.П., Агзамов М.К., 2007; Ширшов А.В. с соавт., 2007; Fisher М., Brott T.G., 2003).

Так, вред гипервентиляции для травмированного мозга (Ward J.D. et al., 1989; Muizelaar J.P. et al., 1991; Marmarou A., Ward J.D. Stringer W.A. et al., 1993; Yundt K.D., Dirinder M.N., 1997) признается некоторыми авторами уже не столь очевидным (Diringer M.N. et al., 2000, 2002). В лечении ИИ разной этиологии используют не менее 15 различных групп лекарственных веществ (Афанасьев В.В., 2005) несмотря на то, что уже есть понимание того, что патогенез повреждения при разных подтипах ИИ однотипен (Федин А.И., Румянцева С.А., 2002). В'разработанных основных (но не универсальных) принципах ведения больных с ЧМТ акцент сделан на мониторировании и хирургических подходах (Maas А., 1997; Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 2000), в то время как при определении подходов к интенсивной терапии (ИТ) остается ряд нерешенных вопросов.

Доминирует нозологический подход к изучению мозговых повреждений различного генеза и к ведению больных, а также этиотропная направленность терапии. Это оправдано в отсроченном периоде повреждения, при профилактике и дифференциальной диагностике, когда этиологическая гетерогенность, действительно, может иметь значение (Федин А.И. с соавт., 2006).

На нейрореанимационном же этапе приоритет должен быть отдан патогенетической терапии ведущих патологических синдромов вне зависимости от их причины. Мишенью ЧМТ и инсультов является один орган - головной мозг. А патофизиологическая сущность и ключ патогенеза мозгового повреждения -ишемия и/или геморрагия ткани мозга с развитием последующих типовых па-тобиохимических и патофизиологических каскадов (Strein I., Reiderer P., 1996; Siesjo К., 2000) и вторичного повреждения мозга (Chesnut R.M. et al., 1993; Jones P.A., 1994).

Учитывая, что прекондиционирование (феномен, впервые описанный Murray С.Е. et al., 1986) в неотложной неврологии и нейротравматологии невозможно, изучение постагрессивных реакций для выявления путей их коррекции, является весьма важной задачей. Хотя следует отметить, что природой заложен механизм прекондиционирования при ОНМК, когда транзиторные ише-мические атаки способны улучшать исход последующего ИИ (Moncayo J. et al., 2000). Становится ясным, что нарастание синдрома сдавления обуславливается не столько постепенным увеличением объема гематомы, сколько реакцией целостного организма и мозга на нее, т.е. постагрессивными реакциями (Касумов Р.Д., 2006). Параллельно развитию симптомов неврологического выпадения и раздражения, вероятно, могут формироваться аналогичные «биохимические выпадения и раздражения».

Есть основания полагать, что на нейрореанимационном этапе повреждения мозга (независимо от его этиологии) могут реализовываться стереотипные постагрессивные реакции (Полушин Ю.С. с соавт., 2003; Bardt T.F. et al., 1998).

Но именно они, будучи способными предопределить исход мозгового повреждения, остаются изученными недостаточно (Жданов Г.Г., Кулигин А.В:, 2003).

Это ограничивает возможности формирования концепции повреждения мозга, основанной на учете неспецифического ответа на ноцицептивное воздействие. Недостаточно разработаны скрининговые подходы к выявлению .неспецифических синдромов и к оценке рисков осложнений и летального исхода, воспроизводимые на всей популяции нейрореанимационных больных. Недостаточная систематизация неспецифических синдромов по патогенетическому признаку препятствует процессу стандартизации лечебно-диагностических подходов, способному в значительной степени нивелировать разницу в квалификации,кадров и инструментальном оснащении клиник. Сохраняется практика неоправданной дифференциации лечебных подходов к однотипным по патогенетической сущности процессам мозгового повреждения, снижающая возможности патогенетической терапии.

Таким образом, проблема многоуровневой адаптации организма к критическому состоянию относящаяся к фундаментальным проблемам клинической медицины (Волошин П.В. с соавт., 2006) требует дальнейших исследований. В этой связи изучение неспецифических синдромов, реализующихся на нейро-реанимационном этапе у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга травматического и сосудистого генеза, является чрезвычайно актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с тяжелыми повреждениями головного мозга травматического и сосудистого генеза на нейрореанимационном этапе путем выявления неспецифических синдромов, разработки модели их диагностики и прогноза и обоснования базовой неспецифической терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в острейшем периоде изолированных черепно-мозговых травм (ЧМТ), геморрагических инсультов (ГИ) и ишемических инсультов (ИИ) течение постагрессивных реакций и выявить неспецифические синдромы, присущие большинству больных с повреждениями головного мозга, имеющие устойчивые клинические и лабораторные признаки, характеризующие степень и объем повреждения.

2. Сопоставить в острейшем периоде повреждения у больных с изолированной ЧМТ, ГИ и ИИ течение выявленных неспецифических постагрессивных синдромов и их качественные и количественные характеристики.

3. Сопоставить по данным патолого-анатомических и судебно-медицинских исследований тканей больных, умерших от ЧМТ, ГИ и ИИ, морфологические макроскопические и гистологические церебральные и экстрацеребральные проявления неспецифических постагрессивных синдромов по их локализации, встречаемости и распространенности.

4. Установить взаимосвязь между течением постагрессивных неспецифических синдромов в острейшем периоде повреждения и исходом мозгового повреждения и степенью функционального восстановления. Выявить клинические и лабораторные характеристики неспецифических синдромов, ассоциирующиеся с благоприятными и неблагоприятными исходами.

5. Установить временные пределы и степень безопасной активации адаптационных реакций и срок и условия трансформации реакций патогенеза в реакции танатогенеза в острейшем периоде мозгового повреждения.

6. На основании полученной информации разработать методы прогнозирования исходов мозговых повреждений и осложнений, пригодные для скринин-гового использования и своевременной коррекции проводимой интенсивной терапии.

7. Обосновать основные принципы базовой неспецифической терапии мозговых повреждений в острейшем периоде, исходя из количественных, качественных и временных характеристик неспецифических постагрессивных синдромов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показано, что постагрессивные реакции у больных с различными по этиологии повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе являются неспецифичными и стереотипными; что течение их определяется не видом повреждения мозга, а только интенсивностью стрессорных реакций, степенью дезинтеграции и/или патологической интеграции функции головного мозга.

Установлено, что постагрессивные реакции при благоприятных исходах ЧМТ, ГИ и ИИ имеют на нейрореанимационном этапе практически одинаковые количественные и качественные характеристики, что обуславливает общность патогенеза и патокинеза мозговых повреждений.

Установлено, что у больных с неблагоприятными исходами на нейрореанимационном этапе также имеется схожесть в течении постагрессивных реакций и сопоставимость выявляемых на аутопсии морфологических изменений по их локализации, встречаемости и распространенности, что обуславливает общность танатогенеза в острейшем периоде мозгового повреждения.

Установлена безопасная продолжительность максимальной активации адаптационных механизмов и сроки когда вероятность трансформации реакций патогенеза в реакции танатогенеза резко возрастает. Выявлены предикторы благоприятных и неблагоприятных исходов инсультов и предложен неинвазив-ный способ диагностики аксиальной дислокации головного мозга, пригодные для скринингового использования.

Разработан способ остановки капиллярных кровотечений при хирургических операциях и способ общей анестезии, обеспечивающий нейропротективное действие в острейшем периоде мозгового повреждения.

На основе выявления и изучения неспецифических синдромов нейрореа-нимационного этапа сформулирована концепция стереотипного неспецифического ответа на повреждение головного мозга разной этиологии. Обоснованы в соответствии с этим принципы базовой неспецифической интенсивной терапии на нейрореанимационном этапе, пригодные для всей популяции нейрореани-мационных больных и легко воспроизводимые. Определены сроки, когда мероприятия интенсивной терапии являются максимально эффективными и сроки, когда их эффективность резко снижается.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании выявления и изучения неспецифических синдромов, присущих острейшему периоду повреждении головного мозга при ЧМТ, ГИ и ИИ, разработан комплекс клинико-лабораторных показателей, позволяющих объективно судить о состоянии компенсаторных реакций и об эффективности проводимой терапии, а также о вероятном прогнозе. Анализ уровня стресса и индекса Кердо дает возможность неинвазивно, в реальном масштабе времени, диагностировать аксиальную дислокацию мозга и оценивать эффективность проводимой интенсивной терапии. Предложенный анализ симпатической активности и ее изменения в динамике позволяет прогнозировать исход инсультов.

Установлена неблагоприятная роль избыточного возбуждения симпато-адреналовой системы и в соответствии с этим обоснована целесообразность стресс-модулирующей терапии в острейшем периоде мозгового повреждения. Установлен временной интервал, когда прогноз еще не определен. Показано, что именно в этот интервал (первые 3-5 суток) необходимо максимально интенсивное терапевтическое воздействие, имеющее в этом случае наибольшую эффективность.

Установлены целевые уровни системной гемодинамики и инфузионной терапии, обеспечивающие соответствие перфузии возможностям церебральной микроциркуляции и переживаемость острейшего периода повреждения головного мозга.

Предложена концепция лабораторной диагностики на основе учета параметров, характеризующих динамику постагрессивных реакций и прогноз.

Внедрение разработанных положений позволяет экономически эффективно, патогенетически целесообразно и синергично генетически детерминированным саногенным процессам оказывать эффективную помощь больным с ЧМТ, ГИ и ИИ в острейшем периоде мозгового повреждения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В острейшем периоде повреждения головного мозга реализуются неспецифические постагрессивные синдромы, течение которых не зависит от вида и этиологии повреждения головного мозга и которые стереотипны в соответствии с биологическими законами.

2. Не только патогенез и патокинез, но и также танатогенез и морфологические проявления неспецифических синдромов при ЧМТ, ГИ и ИИ однотипны и подчиняются общим для этих состояний закономерностям.

3. Схожесть количественных и качественных характеристик постагрессивных реакций у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ позволяет рассматривать их как единую популяцию нейрореанимационных больных, к которой применимы общие лечебно-диагностические и прогностические подходы.

4. Учет и анализ уровня стресса и тонуса симпатической нервной системы позволяют диагностировать аксиальную дислокацию, оценивать эффективность терапии и определять прогноз при острых повреждениях головного мозга травматического и сосудистого генеза.

5. Безопасное максимальное напряжение адаптационных реакций ограничено временным промежутком в 5 суток. В течение этого срока решается вопрос об обратимости мозгового повреждения. Терапия, проводимая после этого срока, либо не приведшая к этому сроку к коррекции признаков, ассоциирующихся с летальными исходами, может обеспечить длительное поддержание жизни, однако летальный исход или глубокая инвалидизация будут в этих ситуациях высоковероятными.

6. Наиболее значимыми для оценки тяжести мозгового повреждения, течения нейрореанимационного периода и прогноза являются исследование маркеров тканевой деструкции и гипоксии, катаболизма, воспалительной реакции, уровня стресса и тонуса вегетативной нервной системы, гемостазиологиче-ских маркеров, уровней натриемии и гликемии, учет показателей системной гемодинамики.

7. Коррекция признаков, ассоциирующихся с летальными исходами, купирование стрессорных реакций, активация ведущих антиноцицептивных наряду с противовоспалительной, дезагрегантной, антикоагулянтной и антиоксидант-ной терапией патогенетически целесообразны и должны применяться с первых суток после мозговой катастрофы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ :.

Основные положения диссертации докладывались: на III съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург (2002); на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Омск (2002); на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы», Новокузнецк (2003); на 1ш Сибирском конгрессе «Человек и лекарство», Красноярск (2003); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск (2004); на VII научно-практической конференции «Современные технологии в медицине», Нягань, Ханты-Мансийский автономный округ (2005); на 10— Всероссийском съезде федерации анестезиологовреаниматологов, Санкт-Петербург (2006); на заседании проблемной комиссии в РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, Санкт-Петербург (2006); на II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий (2006); на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2006, 2007); на заседании научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Кузбасса, Новокузнецк (2006); на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленов-ские чтения», Санкт-Петербург (2006, 2007); на четвертой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск (2007); на IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства», Судак, Украина (2007); на IV съезде Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Санкт-Петербург (2007); на больничных конференциях в МУЗ «ГКБ №34» Новосибирск совместно с кафедрами нейрохирургии и неврологии Новосибирского Государственного медицинского университета (2001,2004,2006,2007).

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Основные положения работы внедрены в практику работы МУЗ «ГКБ №1», «ГКБ №11», «ГКБ №34», г. Новосибирска, ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии», ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина», ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» и используются для преподавания клиническим ординаторам и врачам курсантам по специальностям анестезиология и реаниматология и нейрохирургия.

348 ВЫВОДЫ

1. В результате повреждения головного мозга вследствие черепно-мозговых травм (ЧМТ), геморрагических инсультов (ГИ), ишемических инсультов (ИИ) у всех больных независимо от вида и исхода мозгового повреждения в острейшем периоде (1-10 сутки) формируются неспецифические постагрессивные, стереотипно текущие синдромы. Наиболее устойчивыми, клинически и прогностически значимыми в этом периоде являются синдром приспособительной артериальной гипертензии, приспособительной гипернатрие-мии, воспалительный синдром, стрессорный синдром, синдром гемостазио-логических нарушений, гиперферментемия и гиперлактатемия, катаболиче-ский синдром. Количественные и качественные характеристики синдромов однотипны у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ и различаются только в зависимости от исхода и степени повреждения головного мозга.

2. Постагрессивные реакции сохраняют адаптационный потенциал до 5 суток (точка невозвращения). После этого срока избыточное напряжение компенсаторных механизмов приводит к их истощению. Оптимальная продолжительность максимального напряжения компенсаторных реакций у больных с. ЧМТ, ГИ и ИИ составляет 3 суток. В эти сроки интенсивная терапия имеет наибольшую эффективность.

3. Неспецифические постагрессивные синдромы у больных с неблагоприятными исходами ЧМТ, ГИ и ИИ имеют идентичные морфологические эквиваленты, выявляемые при патолого-анатомических исследованиях, которые сопоставимы по степени выраженности, распространенности, локализации и частоте встречаемости.

4. Общность патогенеза, патокинеза и танатогенеза, обусловленная стереотипностью течения неспецифических синдромов, позволяет рассматривать больных ЧМТ, ГИ и ИИ как единую популяцию нейрореанимационных больных, что делает возможным и необходимым унификацию и стандартизацию лечебно-диагностических и прогностических подходов к ведению больных с мозговыми повреждениями в острейшем периоде.

5. Зависимость течения неспецифических постагрессивных синдромов от степени мозгового повреждения и его исхода позволяет осуществлять раннее достоверное прогнозирование путем выделения предикторов благоприятных и неблагоприятных исходов и осуществлять планирование мероприятий интенсивной терапии. Неинвазивные расчетные (способы диагностики аксиальной дислокации головного мозга и прогнозирования исходов инсультов) и лабораторные диагностические и прогностические критерии пригодны для скринингового использования и воспроизведения во всей популяции нейро-реанимационных больных.

6. Для благоприятных исходов ЧМТ, ГИ и ИИ характерны: умеренный уровень стресса и преобладание парасимпатического тонуса (эустресс); стабильный, умеренно повышенный уровень среднего артериального лавления (САД); нормокоагуляционное состояние; спонтанно купирующаяся исходная гипер-натриемия; умеренные уровни лимфопении, гиперлактатемии и ферменте-мии; быстрое (в течение 3 суток) купирование тромбоцитопении. Наиболее значимое влияние на степень функционального восстановления оказывают: тонус вегетативной нервной системы, выраженность коагуляционных нарушений, степень тканевой деструкции. С неблагоприятными исходами ассоциируются: высокий уровень стресса и прогрессирующая симпатикотония (дистресс); снижение САД и сердечного индекса; высокий уровень лактата крови в первые сутки, сочетающийся с прогрессирующим увеличением уровня КФК крови; высокий, нарастающий в динамике лейкоцитоз; прогрессирующая гиперазотемия; гипернатриемия без тенденции к снижению, трансформация гиперкоагуляционного состояния в гипокагуляционное; не-купирующаяся лимфопения, прогрессирующая длительная тромбоцитопе-ния.

7. Так как постагрессивные неспецифические синдромы формируются в первые часы после мозговой катастрофы, а адаптационный потенциал приспособительных реакций ограничен во времени, всем больным с ЧМТ, ГИ и ИИ с первых суток показано проведение базовой неспецифической терапии, направленной на коррекцию этих синдромов: стресс-модулирующей, противовоспалительной, дезагрегантной и антикоагулянтной (в профилактических дозах), антиоксидантной терапии. При необходимости проведения инотроп-ной поддержки следует использовать препараты с минимальным хронотроп-ным эффектом.

8. Использование разработанного способа анестезиологической защиты на основе активации антиноцицептивных систем опиоидами и альфа-2-адреноагонистами позволяет увеличить продолжительность жизни у наиболее тяжелой категории больных почти на 2 суток, что увеличивает возможности интенсивной терапии и вероятность выздоровления. Использование для остановки капиллярного кровотечения при нейрохирургических операциях разработанного на основе биологической модели САК гемостатическо-го состава обеспечивает снижение количества интра- и после операционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести состояния и прогнозирования исходов ЧМТ, ГИ и ИИ в острейшем периоде мозгового повреждения (1-10 сутки) следует ежедневно оценивать наиболее значимые расчетные (оценка по ШКГ, нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, уровень стресса, индекс Кердо, сердечный индекс), лабораторные (уровни лактата, КФК, тромбоцитов, РФМК, АЧТВ, лимфоцитов, натрия, сахара) и прямо измеряемые параметры (САД, ЧСС) для своевременной коррекции проводимой интенсивной терапии.

2. При оценке состояния и прогнозировании необходимо учитывать продолжительность активации патологических признаков: активации стрессорных механизмов, некробиотического периода, периода тромбоцитопении, периода гипернатриемии.

3. Уровни фибриногена, мочевины, альбумина, температуры тела, СОЭ, неин-вазивные показатели кислородного статуса и инвазивные, измеряемые в артериальной крови, следует использовать в комплексной оценке состояния больных как вспомогательные прогностические критерии.

4. Необходимо с первых суток в комплексе интенсивной терапии у всех больных с мозговыми повреждениями использовать стресс-модулирующую, противовоспалительную, дезагрегантную, антиоксидантную терапию, что позволит уменьшить вероятность истощения адаптационного потенциала приспособительных реакций, уменьшить выраженность гиперкатаболизма-гиперметаболизма, предотвратить развитие коагулопатии потребления, ускорит санацию мозговой раны и уменьшит вероятность и выраженность вторичного повреждения головного мозга.