Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Трахеостомия и проблемы деканюляции у детей в возрастном аспекте

На правах рукописи

ЗАХАРОВА Мария Леонидовна

ТРАХЕОСТОМИЯ И ПРОБЛЕМЫ ДЕКАНЮЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ

14.00.04—болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор ЦВЕТКОВ Эдуард Анатольевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ГЛАЗНИКОВ Лев Александрович, доктор медицинских наук профессор ВЕРЖБИЦКИЙ Геннадий Вацлович.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова.

Защита состоится 23 мая 2005 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Автореферат разослан 21 апреля 2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Трахеотомия является общепризнанной операцией, широко применяемой в настоящее время у детей со стенозами гортани и при необходимости проведения длительной искусственной вентиляции легких.

Продолжающийся рост числа больных детей с рубцовыми и паралитическими стенозами, врожденными пороками развития гортани и трахеи, приводит к повышению числа трахеотомированных больных. Надежда на возможность обеспечения проходимости дыхательных путей при эндотрахеальной интубации полностью не оправдала себя, многочисленные осложнения после продленной эндотрахеальной интубации привели к необходимости возврата к тргкеотомии.

После проведения эндотрахеальной интубации высок процент осложнений и они обуславливают 60-80% хронических стенозов у детей (Евдощенко ЕЛ., Косаковский А.Л., 1990).

Вместе с тем и сама трахеостомия нередко приводит к тяжелым осложнениям у детей, таким как пневмоторакс, случайная деканюляция, приводящая к асфиксии, кровотечения и другие (Cotton R.T.,1995). He менее значимы и поздние осложнения трахеостомии, затрудняющие деканюляцию, такие как хондроперихондрит гортани, способствующий развитию рубцового стеноза, трахеомаляция, разрастание грануляционной ткани, деформация стенки трахеи на уровне трахеостомы (Тарасов Д.И., 1969, Чирешкин Д.Г., 1988, GuilloH.C, 1996, Wetrnore R.F., 1999).

Все эти осложнения затрудняют декануляцию и требуют лечения, однако в литературе нет четких способов устранения этих осложнений у детей, учитывая их возрастные особенности.

Для предупреждения посттрахеотомических осложнений многие авторы придают большое значение технике оперативного вмешательства

(Асланян ГГ., 1988, Вержбицкий Г.В., 2002, Наседкин А.Н., 1991, Koltai PJ., 1998, Gaudet P.T., 1987, и др.).

В литературе неоднократно указывается на специфику трахеотомии у детей раннего возраста, и объясняется это особенностями анатомо-морфологического строения трахеи у детей (Митин Ю.В. 1986, Цветков Э.А., 1990, Солдатский Ю.Л., 2001, Benjamin В., 1990, Merritt R.M., 1997, и др.).

Усовершенствование техники операции у детей младшего возраста особенно важно, в связи с тем, что в последние годы возросло число детей, трахеотомия которым была наложена на 1 году жизни (Arcand P., 1988, Coin С.Е., 1998, Carron J.D., 2000, Lewis C.W., 2003 и др.). Таким образом, в настоящее время усилия исследователей направлены на техническое совершенствование операции, предупреждение возможных осложнений и разработку эффективных методов ранней декан юляции больных детей.

Цель исследования:

Разработка рациональных методов трахеостомии у детей в возрастном аспекте с профилактикой возможных посттрахеотомических осложнений.

Задачи:

1. Изучить причины посттрахеотомических осложнений у детей.

2. Разработать рациональные способы трахеостомии у детей грудного и младшего дошкольного возраста в аспекте предупреждения посттрахеотомических осложнений.

3. Провести сравнительный анализ традиционной и предложенной (щадящей) методик трахеостомии в аспекте предупреждения посттрахеотомических осложнений.

4. Усовершенствовать методы хирургического лечения осложнений со стороны трахеостомы, затрудняющих деканюляцию, у детей разных возрастных групп.

5. Оценить значимость предупреждения посттрахеотомических осложнений в аспекте длительности лечения хронических канюленосителей.

Научная новизна работы:

Основываясь на анатомо-физиологических особенностях у детей грудного и младшего дошкольного возраста, разработан рациональный метод трахеостомии, снижающий возникновение посттрахеотомических осложнений у детей данной возрастной группы.

Для раннего выявления и коррекции осложнений со стороны трахеостомы у детей разных возрастных групп применен комплекс современных диагностических и лечебных методик, позволяющий сократить сроки деканюляции трахеальных канюленосителей.

Практическая значимость и реализация работы.

Разработанный метод щадящей трахеостомии у грудных детей и детей младшего дошкольного возраста, позволяет избежать обнажения перешейка щитовидной железы в ране, что значительно облегчает проведение операции. Рациональный выбор места рассечения трахеи так же снижает риск перехода воспаления на хрящи гортани с одной стороны и предупреждает развитие легочных осложнений (пневмоторакс, ателектаз) с другой. Отказ от травмирующих гортань инструментов, в свою очередь, позволяет снизить травматизацию хрящей гортани и трахеи и предупредить развитие рубцовых изменений. Использование нитей, фиксирующих трахею, позволяет осуществлять смену канюли или ее установку при случайной деканюляции и препятствует подворачиванию хрящей трахеи в ее просвет. Таким образом, щадящий метод трахеостомии предупреждает послеоперационные осложнения.

Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии», Самара, 1416 мая 2003.

• Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (2004);

• 51-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 2004);

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 111 источников из них 63 зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и 11 таблицами.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода щадящей трахеотомии у грудных детей и детей младшего дошкольного возраста позволяет существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений у детей.

2. Предупреждение, раннее выявление и коррекция посттрахёогомических осложнений позволяют сократить сроки канюленосительства у детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах анализа клинической документации, клинического наблюдения, обследования и хирургического лечения детей-трахеальных канюленосителей. Под нашим наблюдением в ЛОР клинике Клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии за период с 1998 по 2004 гг. находилось 59 человек канюленосителей. Дополнительно проведен ретроспективный анализ медицинской документации по обследованию и лечению 51 ребенка - трахеоканюляра, которые проходили лечение в клинике Клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Всего 110 человек. Распределение больных в зависимости от возраста, на момент наложения трахеостомы представлено на диаграмме (рис.1). Обращает на себя внимание тот факт, что у 50% больных трахеостома была наложена в возрасте до 3 лет, из них у 54% в возрасте до года.

РисЛ. Диаграмма распределения больных по полу и возрасту на момент наложения трахеостомы (п = 110)

Из диаграммы причин наложения трахеостомы (рис.2) видно, что сократилось число трахеотомий, проводимых по поводу острого стенозирующего ларинготрахеобронхита, и наоборот, возросло число трахеотомий, проводимых при интеркурентных заболеваниях, после осложненной продленной интубации, и число трахеотомий, выполненных по поводу врожденных пороков развития гортани.

Рис. 2. Диаграмма причин наложены я трахеостомы

л

40%

30%

10% OK

1 !

Ш наружная травма iu^huh 3% |

□ паралитический стеноз 7% |

Виктубшрп при инюркуреотных заболеваниях 35% !

ВОСЛТБ11% ;

О ВПР пуни 16% |

□ новообрдооими дызапельных путей 15% j

В смоги гортани 13% J

Клиническое обследование включало анализ анамнестических сведений и общеклинических анализов. Для оценки состояния верхних дыхательных путей в целом, производилась эндоскопия полости носа, рта и глотки с оценкой достаточного функционирования каждой части для поддержания адекватного дыхания пациента. Для оценки состояния гортани и трахеи проводили обзорную рентгенограмму шеи в боковой проекции, компьютерную томографию гортани. Фиброларингоскопию проводили детям от 1 мес. до 16 лет риноларингофиброскопом модели ENF - РЗ «Olympus» с наружным диаметром дистального конца 3,4 мм с источником света модели CLE - 10 (для диагностики рубцового стеноза и оценки функционального состояния гортани), осмотр трахеи через трахеостому и ретроградный осмотр гортани через трахеостому с помощью волоконной

оптики. Во время оперативного вмешательства проводили прямую ларингоскопию с использованием микроскопа фирмы "Opton" с фокусным расстоянием 400 мм, фотодокументирования и видеозаписи. Для исследования микробного пейзажа производили посев отделяемого из трахеостомы на флору и чувствительность к антибиотикам. Детям с сопутствующей патологией по показаниям проводилось углубленное обследование состояния сердечно-сосудистой, легочной и нервной систем организма.

Результаты исследования и их обсуждение.

Причины посттрахеотомических осложнений были

проанализированы у 79 детей - хронических канюленосителей. Средний возраст 5,1 + 4,2 года (интервал от 3 мес. до 15 лет). Все больные поступили с целью деканюляции. Трахеостома больным была наложена в больницах по месту жительства, а их госпитализация на ЛОР отделение Клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии осуществлялась значительно позже, после безуспешных попыток деканюляции.

Среди выявленных осложнений со стороны трахеостомы наиболее часто встречались следующие: (рис.3).

РнсЗ. Поздние осложнения со стороны трахеостомы, затрудняющие деканюляцию.

1

□ Рубцоао-грануляциомный нзэьрек 13% □ аслирац ионная сгома 10% И разрастание грануляций 57% В рубцоеые иэкенения гортани 8%

■ траивомаляция 1% Ш юндрооерюсндрит гортани 10%

В стеноз трахеи ниже трубки 1%

Большинство посттрахеотомических осложнений были связаны с методикой и погрешностями в технике наложения трахеостомы, подбором тахеотомической канюли.

Так выполнение трахеостомы с рассечением дуги перстневидного хряща (6 человек, возраст от 1,5 мес. до 14 лет) привело к развитию хондроперихондрита хрящей гортани и формированию рубцового стеноза гортани в 100% случаев.

Поперечный разрез кожи и передней стенки трахеи (8 человек, возраст от 4 мес. до 8 лет) стал причиной формирования «аспирационной» стомы и/или рубцового козырька над трахеоканюлей в 100% случаев.

У 12,6% детей стояла трахеоканюля превышающая возрастную норму, что привело к развитию рубцового стеноза на уровне дистального конца трахеотомической канюли у 3 детей, у остальных детей также наблюдались рубцовые изменения слизистой трахеи в этой области.

Разрастанию грануляций и поддержанию хондроперихондрита в области трахеостомы (45 человек) способствовал целый ряд факторов (неправильно подобранная трахеоканюля (10 наблюдений), погрешности гигиенического ухода (15 наблюдений), нарушение общей реактивности организма ребенка (36 наблюдений), наличие гастроэзофагального рефлюкса (6 наблюдений)).

Не последнюю роль играет и наличие патогенной флоры. У детей с явлениями хондроперихондрита со стороны гортани и трахеи (40 человек) было произведен посев отделяемого из трахеостомы на флору и чувствительность к антибиотикам. У 27 человек было обнаружено более 2 представителей патогенной флоры. Наиболее часто в высевах был найден золотистый стафилококк (40,9%), и синегнойная палочка (27,3%), кандида (13,6%), другие виды (18,2%). Среди других видов в порядке убывания встречались: staphylococcus epidermimdis, streptococcus viridans, enterobacter

aerogenes, streptococcus pneumoniae, escherichia coli, дифтероиды и др. Однако достоверных статистических различий в структуре микрофлоры у детей с клиническими признаками хондроперихондрита и без них получено не было.

Для предупреждения посттрахеотомическкх осложнений, связанных с методикой и техникой операции, у детей грудного и младшего дошкольного возраста нами была разработана методика щадящей трахеостомии.

Особенностью данного метода является отказ от таких травмирующих гортань инструментов, как однозубый крючок и трахеорасширитель Труссо; оптимальный выбор места вскрытия трахеи и возможность осуществления смены трахеоканюли в первые дни после операции.

Методика щадящей трахеостомии у детей грудного и младшего дошкольного возраста.

У детей трахеостомию проводили под общим наркозом, это продиктовано тем, что операция по возможности не должна проводиться в спешке. Ребенок должен быть хорошо фиксирован в срединном положении, так как белая линия шеи у детей выражена недостаточно.

У детей 1 года жизни разрез кожи начинали на 0,5 — 1 см ниже пальпируемой дуги перстневидного хряща, чтобы избежать обнажения перешейка щитовидной железы, который в этом возрасте находится на уровне дуги перстневидного хряща. У детей более старшего возраста положение перешейка значительно варьирует и в 31% случаев он располагался на уровне 2-3 колец трахеи, затрудняя, таким образом, доступ к последней. В случаях обнажения перешейка мы предпочитали его пересекать. Если этого не сделать, то при возможной самопроизвольной деканюляции или при смене трахеотомической трубки, перешеек щитовидной железы может сместиться и перекрыть трахеостому, что приведет к асфиксии и затруднению интубации трахеотомической трубкой.

Деление трахеостомии по уровню наложения относительно перешейка щитовидной железы в детской практике нецелесообразно в связи с высоким

расположением последнего (Цветков Э.А. 1990). Мы подразделяли трахеостомию на верхнюю, среднюю и нижнюю, по пересекаемым кольцам трахеи: 2-3 кольца трахеи - верхняя, 3-4 кольца трахеи - средняя и при рассечении 4-5 колец трахеи и ниже — нижняя трахеостомия.

У детей грудного и младшего дошкольного возраста мы отдавали предпочтение средней трахеостомии, пересекая 3 и 4 кольца трахеи. У детей желательно оставлять интактными 2 кольца трахеи, так как у них малы межтрахеальные промежутки, а способность к демаркации воспаления снижена в силу возрастных особенностей. Таким образом, хондроперихондрит легче захватывает хрящи гортани. С другой стороны более низкое рассечение стенки трахеи приводит к травматизации высоко расположенной у детей бифуркации трахеи дистальным концом трахеоканюли, что может привести к «навязчивому» кашлю, повышению внутригрудного давления и пневмотораксу, также возможны случаи ателектаза легкого при интубации трахеоканюлей одного бронха.

Чтобы избежать дополнительной травматизации трахеи и гортани мы не использовали у детей такие травмирующие инструменты, как однозубый крючок, трахеорасширитель Труссо. Фиксацию трахеи мы осуществляли прочной нитью, прошитой через межтрахеальную связку между 1 и 2 кольцами трахеи. Дополнительная фиксация стенок трахеи осуществлялась двумя нитями, прошитыми параллельно будущему разрезу трахеи с захватом 3 и 4 колец (рис.4).

Дополнительные нити мы оставляли на 6 дней до формирования стойкого соустья. Они помогали при смене трахеоканюли, предохраняли от западения внутрь хрящей трахеи. Также нити оказывали помощь при случайной деканюляции, с их помощью можно легко раздвинуть просвет трахеостомы и ввести трахеотомическую трубку.

Рис4. Этапы трахеостомни у детей первого года жизни.

А- Трахея обнажена и прошита фиксирующей нитью между 1 и 2 кольцами.

В. Трахея прошита двумя нитями параллельно будущему разрезу. Нити натянуты вверх и в стороны, трахея рассечена снизу вверх, пересечением 3 и 4 колец.

С Верхняя нить удалена, боковые нити разведены вверх и в стороны, трахея готова к введению трахеоканюля.

По разработанной в клинике методике щадящей трахеостомии был прооперирован 31 ребенок. Из них в возрасте до года - 13 человек, от 1 года до 3 лет - 5 человек, что составило 58%.

Причинами наложения трахеостомы послужили: необходимость продолжения ИВЛ или невозможность экстубации при интеркурентных заболеваниях — 32,2%, врожденный порок развития гортани - 29%, новообразования гортани — 22,6%, двусторонний паралитический стеноз гортани - 9,7%, стеноз, развившийся после ожога гортани - 6,5%.

Осложнений во время операции и в ранний послеоперационный период не было. Грудные дети после операции находились в асептических

условиях. Они были помещены под кислородно-аэрозольный колпак с пароувлажнителем. Проводили щелочные ингаляции, по показаниям применяли муколитики. Всем детям, для контроля за положением трахеотомической канюли и состоянием органов грудной клетки, проводили рентгенограмму грудной клетки в прямой прое кции и рентгенограмму шеи в боковой проекции.

В последующем наблюдение за детьми 'осуществлялось в зависимости от основной патологии, не реже 1 раза в 3 месяца. Длительность наблюдения от 6 мес. до 4 лет.

Из поздних осложнений у детей этой группы наблюдались следующие: рубцово-грануляционный козырек — 1 случай, разрастание грануляционной ткани - 9 случаев, хондроперихондрит гортани — 1 случай.

Таким образом, осложнения со стороны трахеостомы были выявлены у 9 из 31 ребенка, что составило 29%. В сравнении с группой детей, которым трахеостома была наложена традиционным способом, осложнения выявлены у 59 из 79 человек, что составило 74,6%.

Проблемы деканюляцнн.

Несмотря на важность такой проблемы как деканюляция, до сих пор нет единого стандарта этой процедуры. Многие попытки деканюляции больного оказываются безуспешными только из-за того, что предварительно не были произведены тщательный осмотр и оценка функционального состояния верхних дыхательных путей.

С целью деканюляции нами были обследованы ПО детей. Средний возраст на момент начала лечения составил 4,9 + 4,1 лет (интервал от 4 мес. до 15 лет) Средняя длительность канюленосительства составила 34,8 + 31,2 мес. (интервал от 2 мес. до II лет). Перед решением вопроса о деканюляциии мы соблюдали следующие условия:

1. Убрать или стабилизировать симптомы основного заболевания, в случаях с больными папилломатозом гортани, срок ремиссии составлял не менее 2 лет.

2. Оценить состояние дыхательных путей в целом (полости носа, рта, глотки, гортани и трахеобронхиального дерева), чтобы оценить достаточное функционирование каждой части- для поддержания адекватного дыхания пациента.

3. Учитывать наличие сопутствующих заболеваний и состояние сердечно-сосудистой, легочной и нервной систем организма.

4. При планировании серьезных операций у детей с множественными пороками развития или у детей с сочетанным поражением гортани и пищевода, восстановительные операции с целью деканюляции проводили в последнюю очередь, чтобы избежать повторного наложения стомы.

5. Подход к деканюляции должен быть индивидуализирован.

Таким образом, из 110 детей для восстановления просвета гортани и

трахеи с целью деканюляции нами были отобраны 87 человек. Из них у 60 человек были выявлены осложнения со стороны трахеостомы. У 27 человек патология, затрудняющая декаяюляцию, была обнаружена только со стороны гортани. Осложнениями со стороны трахеостомы, требующими коррекции были: рубцово-грануляциониый козырек, стеноз трахеи на уровне дистального конца трахеоканюли, «аспирационная» стома, хондроперихондрит хрящей гортани, ра»растание грануляционной ткани в просвет трахеи.

Удаление рубцово-граиуляционного козырька было произведено у 11

детей. Было прооперировано детей до 1 года -2 человека; 1-3 года - 4 человека; 4-6 лет — 4 человека; 10 лет - 1 ребенок.

Процедура проводилась под эндотрахеальным наркозом через трахеостому. 1 этапом выполняли прямую микровидеоларингоскопию для окончательного исключения любой патологии со, стороны гортани, которая могла бы затруднить послед}лощую деканюляцию. 2 этапом исследовали нижние отделы трахеи при помощи жесткого бронхоскопа, для исключения патологии трахеи на уровне нижнего конца трахеотомической канюли.

Следующим этапом у больных проводили оротрахеальную интубацию интубационной трубкой максимального размера для данного ребенка, что способствовало смещению «козырька» в просвет трахеостомы. Затем рубцово-грануляционный «козырек» захватывался зажимом и иссекался.

В зависимости от возраста пациента деканюляция осуществлялась по двум вариантам. Детей до года (2 человека) и 2 детей в возрасте 1 и 2 лет, мы предпочитали оставлять на назотрахеальной интубации на одни сутки на фоне противовоспалительной терапии, для предупреждения втяжения передней стенки трахеи и тренировки дыхательной мускулатуры, сопротивлению «мертвого» пространства. У детей старшего возраста интубация не проводилась и осуществлялась только наблюдение, противовоспалительная терапия и ингаляции.

У 6 из 11 детей (возраст от 2 до 10 лет) при прямой эндовидеоларингоскопии был подтвержден рубцовый стеноз гортани и уточнена его распространенность. Циркулярный подголосовой стеноз был выявлен у 3 человек, задний голосовой стеноз — 2 человека, циркулярный подголосовой стеноз в сочетании с задним голосовым стенозом гортани - 1 человек. Больным после удаления козырька была произведена ларингопластика с редрессацией печатки перстневидного хряща с постановкой силиконового эндопротеза (Цветков Э.А., 1990, Савин А.Н., 1997). Смену эндопротеза осуществляли от 3 до 4 раз, за месяц до деканюляции эндопротез был заменен Т-образной трубкой. Все больные были деканюлированы.

У девочки в возрасте 3 лет была обнаружена рубцовая мембрана, на уровне нижнего края трахеоканюли. Последняя была крестообразно надсечена и разбужирована интубационной трубкой. Больная оставлена на назотрахеальной интубации на 1 сутки. Успешно дезинтубирована.

«Аспирационная» стама, как осложнение трахеостомии, препятствующее деканюляции, имела место у 8 человек (возраст от 2 до 12 лет). Для пластики «аспирационной» трахеостомы, мы использовали

модифицированный на кафедре способ Banfai, который позволяет расширить просвет трахеостомы и устранить западение тканей в просвет трахеи, не иссекая участков трахеальной стенки. Это важно у детей для предупреждения сужения трахеи в области трахеостомы после деканюляции.

Производится разрез кожи элиптоидной формы вокруг трахеостомы отступя от ее края на 5 см. Вдоль разреза иссекается полоска кожи шириной 0,5 — 1,5 см, после чего, оставшаяся часть кожи вокруг трахеостомы, отсепаровывается до ее краев (рис. 5 А). Затем, отсепарованная кожа натягивается, расширяя просвет трахеостомы, и сшивается с оставшимися краями кожи вдоль первого разреза (рис. 5 В). Таким образом, стома увеличивается в размерах, при этом из передней стенки трахеи не иссекается хрящевая ткань.

Рмс5. Схема пластики «аспнрацнонной» стомы (по Banfai).

А. Кожа внутреннего лоскута В. Отсепароваинаа кожа

отсепарована до трахеи. натянута и сшита с краями

кожи вдоль первого разреза.

Всем детям первым этапом была произведена пластика «аспирационной» трахеостомы. Операция проводилась под

эндотрахеальным наркозом через трахеостому. Первым этапом проводили прямую микровидеоларингоскопию, для уточнения патологии гортани и распространенности рубцового процесса. Вторым этапом проводили оротрахеальную интубацию, если это было возможно, и осуществляли

пластику «аспирационной» стомы, указанным способом. Осложнений во время операции не было. В послеоперационном периоде назначалась антибактериальная терапия, муколнтические препараты, ингаляции. Швы снимали на 7 сутки.

Мальчик 3 лет был деканюлирован через 3 недели после пластики стомы, так как рубцовое сужение в подголосовом отделе гортани не нарушало дыхания через естественные дыхательные пути. У 7 детей (возраст от 2 до 12 лет) была выявлена следующая патология со стороны гортани: рубцовый стеноз гортани: подголосовой циркулярный ограниченный — 4, межголосовой и подголосовой задний распространенный — 2, гортанно-трахеальный стеноз: задний голосовой с анкилозом черпаловидных хрящей, циркулярный подголосовой распространенный -1.

Операция по восстановлению просвета гортани была предпринята у 3 детей (возраст 3,7 и 12 лет) вторым этапом, че{>ез 1,5-3 месяца. У них была произведена ларинготрахеопластика наружным доступом с редрессацией печатки перстневидного хряща, с последующим эндопротезированием. Все больные были деканюлированы в сроки 3; 3,5 и 4 месяца. У 3 детей (возраст 2 и 4 года) операции по восстановлению просвета гортани отложены на 6 месяцев. У ребенка 8 лет операция по восстановлению гортани отложена из-за рецидивов папилломатоза.

Мы наблюдали 9 детей (возраст от 1 года до 15 лет) с хроническим хондроперихондритом гортани, который стал причиной рубцового стеноза гортани и неудавшихся попыток деканюляции в анамнезе.

У 6 из них (возраст от 8 до 15 лет) хронический хондроперихондрит поддерживался высоким расположением трахеостомы, произведенной с рассечением дуги перстневидного хряща.

Со стороны гортани у детей была выявлена следующая патология: рубцовый стеноз гортани: подголосояой циркулярный - 5 человек, гортанно-трахеальный, полный - 2 человека, вестибулярный и задний голосовой

стеноз - 1 человек, паралитический стеноз в сочетании с лодголосовым Рубцовым стенозом - 1 человек.

У 2 больных (13 и 15 лет) первым этапом был выполнен перенос стомы вниз. Трахеостомия была произведена под эндотрахеальным наркозом по щадящей методике. Учитывая наличие явлений хондроперихондрита, больным в предоперационном периоде была произведена антибактериальная и противовоспалительная терапия. Операция также проводилась на фоне антибактериальной терапии, которая начиналась за 1-2 дня до операции и продолжалась около 14 дней. Вторым этапом, через 3 и 6 месяцев была произведена ларинготрахеошиастика с редрессацией печатки перстневидного хряща.

4 детям операции по переносу трахеостомы и ларингопластика выполнены одномоментно. 2 пациентам (14 и 15 лет) с циркулярным подголосовым стенозом и одному (8 лет) с полным гортанно-трахеальным стенозом была выполнена ларинготрахеопластика с редрессацией печатки перстневидного хряща, 1 пациентке (15 лет) с гортанно-трахеальным стенозом - ларинготрахеопластика с постановкой аутотрансплантанта (реберного хряща).

Деканюлировать удалось 3 детей, у 2 из них возник рецидив рубцового стеноза через короткий промежуток времени. У 1 ребенка лечение было прекращено из-за обострения хондроперихондрита хрящей гортани.

У 3 детей (возраст до года - 1 человек и 2 года - 2 ребенка) на первом этапе было проведено консервативное лечение хронического хондроперихондрита. Через 6 месяцев, после стихания явлений хондроперихондрита 1 ребенку была выполнена ларингопластика наружным доступом с постановкой силиконового эндопротеза. Срок эндопротезирования составил 4 месяца, однако деканюлировать ребенка не удалось, из-за бурного роста грануляционной ткани в просвете гортани и трахеи. Таким образом, из 9 больных был деканюлирован только» 1 ребенок.

У детей с разрастанием грануляционной ткани в области трахеостомы (32 человека) на первом этапе была произведена антибактериальная, противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия. Хирургическое удаление грануляций, как правило, проводилось одномоментно с операциями по восстановлению просвета гортани. Удаление грануляций проводили под наркозом с оротрахеальной интубацией, трубкой в 2 раза меньше, чем просвет трахеи, но адекватной для вентиляции легких. Это было необходимо для того, чтобы в просвете трахеостомы ее можно было легко смещать, удаляя грануляции вокруг трубки. Грануляции удаляли до тех пор, пока в просвете трахеостомы не появлялась свободно лежащая интубационная трубка. В зависимости от поражения гортани следующим этапом были произведены различные виды ларингопластики. Деканюлировано 26 чел.

Таким образом, в группе детей с осложнениями со стороны трахеостомы попытки деканюляции были предприняты у 54 из 60 человек. Деканюлировано 42 ребенка, что составило 77,8%. В 13% случаев затруднения при деканюляции были связаны только с осложнениями со стороны трахеостомы.

Средняя длительность лечения составила 8,9 + 5,2 мес.

В группе детей с неосложненной трахеостомой (27 человек, в возрасте от 4 месяцев до 15 лет), в зависимости от патологии, обнаруженной со стороны гортани, были предприняты следующие виды ларингопластики.

1. Ларингопластика наружным доступом была произведена 14 больным: одноэтапная ларингопластика наружным доступом с последующей дилятационной интубацией в течение 10 суток, была проведена 3 детям в возрасте 4; 4,5 и 6 месяцев. Все больные успешно дезинтубированы.

Многоэтапная ларингопластика наружным доступом с постановкой эндопротеза произведена 11 больным (возраст от 2 до 15 лет). Длительность эндопротезирования от 3 до 5 месяцев. Все больные деканюлированы.

2. Эндоскопические вмешательства были произведены у 11 детей. Эндоскопическое удаление новообразования с последующей дилятационной интубацией было произведено у 3 детей в возрасте 2, 3 и 14 лет. Эндоскопическое рассечение рубцов по Шапшей произведено у 6 человек в возрасте от 11 мес. до 10 лет. Деканюлировано 7 человек.

Хордаритеноидотомия была произведена у 2 человек (возраст 4 и 9 лет). Деканюлирован 1 ребенок.

3. Ларингопластика комбинированным доступом (ларингопластика с постановкой якореобразного эндопротеза) была выполнена у 2 детей (возраст 2 и 15 лет). Больные деканюлированы.

Деканюлировано 24 из 27 пациентов, у которых было проведено оперативное лечение, что составило 88,8%. Средняя длительность лечения составила 3,6 + 2,8 мес.

Таким образом, процент деканюлированных больных в группе детей с посттрахеотомическими осложнениями ниже на 11%. Длительность лечения у детей этой группы в 2,5 раза больше, чем у детей без осложнений со стороны трахеостомы, что является статистически достоверным.

В послеоперационном периоде детям старше 5 лет для объективной оценки функционального результата лечения проводилось обследование с помощью форсированных дыхательных проб с оценкой качественных и количественных показателей отношений «поток-объем». Было обследовано 29 человек. Исследования проводили через месяц и через год после оперативного лечения. У 68,9% детей после различных способов хирургического лечения рубцовых стенозов гортани все количественные и качественные характеристики внешнего дыхания соответствовали должным величинам здоровых детей. При этом 31,1% имели признаки компенсированного стеноза внегрудных дыхательных путей.

ВЫВОДЫ

1. Посттрахеотомические осложнения у детей непосредственно связаны с методикой и техникой операции - трахеостомии и подбором трахеотомической канюли.

2. Разработанный способ щадящей трахеостомии у детей грудного и младшего дошкольного возраста, позволяет снизить травматизацию хрящей гортани и трахеи, предупредить развитие рубцовых изменений, и беспрепятственно осуществить при необходимости смену трахеоканюли.

3. Рациональный выбор места трахеостомии, с пересечением 3-4 колец трахеи, у детей грудного возраста позволяет избежать обнажения перешейка щитовидной железы в ране, снижает риск развития хондроперихондрита гортани с одной стороны и риск возникновения легочных осложнений (пневмоторакс, ателектаз легкого) с другой.

4. Наличие хондроперихондрита гортани и/или трахеи в области трахеостомы является противопоказанием для деканюляции и требует противовоспалительного, антибактериального, иммуномодулирующего лечения.

5. При хирургическом лечении стенозов гортани на первом этапе необходимо проводить коррекцию осложнений со стороны трахеостомы.

6. Профилактика посттрахеотомических осложнений, их раннее выявление и коррекция способствуют сокращению сроков деканюляции хронических канюленосителей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей грудного и младшего дошкольного возраста следует отдавать предпочтение средней трахеотомии, пересекая 3 и 4 кольца трахеи, что позволяет снизить риск возникновения посттрахеотомических осложнений, как со стороны гортани, так и со стороны легких.

2. При выполнении трахеостомии у детей данной возрастной труппы использование фиксирующих трахею нитей, взамен таких инструментов, как однозубый крючок и трахеорасширитель Труссо, позволяет снизить травматизацию хрящей гортани и трахеи и осуществлять смену трахеоканюли в первые дни после операции.

СПИСОК

ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Цветков Э.А. Щадящая трахеотомия у детей грудного возраста. / Э.А. Цветков, МЛ. Захарова, П.В. Павлов // Российская оториноларингология.- 2003.-№4(7).-С. 195-197.

2. Захарова MJL Осложнения при трахеотомии у детей / М.Л. Захарова // Российская оториноларингология.-2004.-№ 1 (8).-С.48-50.

3. Захарова МЛ. Трахеотомия без применения острых травмирующих инструментов / МЛ Захарова, П.В.Павлов // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского, СПб,4-5 февраля 2004 Г.-С.224-225.

4. Павлов П.В. Эндоскопическая лазерная хордаритеноидотомия в хирургии паралитических стенозов гортани у детей / П.В.Павлов, МЛ. Захарова // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского, СПб,4-5 февраля 2&04 п-С.236-237.

5. Zakharova ML Atraumatic tracheotmy for children of the first year / ML Zakharova // 2nd international young rredics conference, Yerevan, 26-28 September 2003 .-P. 110.

Подписано в печать Формат 60x84 '/,

Объем /'/» пл._Тираж {др экз.__Заказ № 4/о

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедей, 6

.2460

Л

Трахеостомия является общепризнанной операцией, широко применяемой в настоящее время у детей со стенозами гортани и при необходимости проведения длительной искусственной вентиляции легких.

Продолжающийся рост числа больных детей с Рубцовыми и паралитическими стенозами, врожденными пороками развития гортани и трахеи, приводит к повышению числа трахеостомированных больных. Надежда на возможность обеспечения проходимости дыхательных путей при эндотрахеальной интубации полностью не оправдала себя, многочисленные осложнения после продленной эндотрахеальной интубации привели к необходимости возврата к трахеотомии.

После проведения эндотрахеальной интубации высок процент осложнений, и они обуславливают 60-80% хронических стенозов у детей (Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л., 1990).

Вместе с тем сама трахеостомия нередко приводит к тяжелым осложнениям у детей, таким как пневмоторакс, случайная деканюляция, приводящая к асфиксии, кровотечения и другие (Cotton R.T., 1995). Не менее значимы и поздние осложнения трахеостомии, затрудняющие деканюляцию, такие как хондроперихондрит гортани, способствующий развитию рубцового стеноза, трахеомаляция, разрастание грануляционной ткани, деформация стенки трахеи на уровне трахеостомы (Тарасов Д.И., 1969; Чирешкин Д.Г., 1988; Guillo Н.С., 1996; Wetmore R.F., 1999).

Все эти осложнения затрудняют деканюляцию и требуют лечения, однако в литературе нет четких способов устранения этих осложнений у детей, учитывая их возрастные особенности.

Для предупреждения посттрахеотомических осложнений многие авторы придают большое значение технике оперативного вмешательства

Асланян Г.Г., 1988; Вержбицкий Г.В., 2002; Наседкин А.Н., 1991; Koltai P.J., 1998; Gaudet Р.Т., 1987; и др.).

В литературе неоднократно указывается на специфику трахеостомии у детей раннего возраста, и объясняется это особенностями анатомо-морфологического строения трахеи у детей (Митин Ю.В., 1986; Цветков Э.А., 1990; Солдатский Ю.Л., 2001; Benjamin В., 1990; Merritt R.M., 1997; и др.).

Усовершенствование техники операции у детей младшего возраста особенно важно, в связи с тем, что в последние годы возросло число детей трахеотомия, которым была наложена на 1 году жизни (Arcand Р., 1988; Coin С.Е., 1998; Carron J.D., 2000; Lewis C.W., 2003 и др.). Таким образом, в настоящее время усилия исследователей направлены на техническое совершенствование операции, предупреждение возможных осложнений и разработку эффективных методов ранней деканюляции больных детей.

Цель исследования:

Разработка рациональных методов трахеостомии у детей в возрастном аспекте, с профилактикой возможных посттрахеотомических осложнений.

Задачи:

1. Изучить причины посттрахеотомических осложнений у детей.

2. Разработать рациональный способ трахеостомии у детей грудного и младшего дошкольного возраста в аспекте предупреждения посттрахеотомических осложнений.

3. Провести сравнительный анализ традиционной и предложенной (щадящей) методик трахеостомии в аспекте предупреждения посттрахеотомических осложнений.

4. Усовершенствовать методы хирургического лечения осложнений со стороны трахеостомы, затрудняющих деканюляцию, у детей разных возрастных групп.

5. Оценить значимость предупреждения посттрахеотомических осложнений в аспекте длительности лечения хронических канюленосителей.

Научная новизна работы:

Основываясь на анатомо-физиологических особенностях у детей грудного и младшего дошкольного возраста, разработан рациональный метод трахеостомии, снижающий возникновение посттрахеотомических осложнений у детей данной возрастной группы.

Для раннего выявления и коррекции осложнений со стороны трахеостомы у детей разных возрастных групп применен комплекс современных диагностических и лечебных методик, позволяющий сократить сроки деканюляции трахеальных канюленосителей.

Практическая значимость и реализация работы:

Разработанный метод щадящей трахеостомии у грудных детей и детей младшего дошкольного возраста, позволяет избежать обнажения перешейка щитовидной железы в ране, что значительно облегчает проведение операции у грудных детей. Отказ от травмирующих гортань инструментов, позволяет снизить травматизацию хрящей гортани и трахеи и предупредить развитие рубцовых изменений. Использование нитей позволяет осуществлять смену канюли или ее установку при случайной деканюляции и препятствуют подворачиванию хрящей трахеи в ее просвет. Рациональный выбор места рассечения трахеи снижает риск развития пневмоторакса. Таким образом, щадящий метод трахеостомии предупреждает послеоперационные осложнения.

Результаты работы внедрены в практику JIOP-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• Всероссийская конференция с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии», Самара, 14-16 мая 2003;

• Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (2004);

• 51-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 2004).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 48 источников отечественных и 63 зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и 11 таблицами.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода щадящей трахеостомии у грудных детей и детей младшего дошкольного возраста позволяет существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений у детей.

2. Предупреждение и раннее выявление и коррекция посттрахеотомических осложнений позволяют сократить сроки канюленосительства у детей.

106 выводы.

1. Посттрахеотомические осложнения у детей непосредственно связаны с методикой и техникой операции — трахеостомии и подбором трахеотомической канюли.

2. Разработанный способ щадящей трахеостомии у детей грудного и младшего дошкольного возраста, позволяет снизить травматизацию хрящей гортани и трахеи, предупредить развитие рубцовых изменений, и беспрепятственно осуществить при необходимости смену трахеоканюли.

3. Рациональный выбор места трахеостомии, с пересечением 3-4 колец трахеи, у детей грудного возраста позволяет избежать обнажения перешейка щитовидной железы в ране, снижает риск развития хондроперихондрита хрящей гортани с одной стороны и риск возникновения легочных осложнений (пневмоторакс, ателектаз легкого) с другой.

4. Наличие хондроперихондрита гортани и/или трахеи в области трахеостомы является противопоказанием для деканюляции и требует противовоспалительного, антибактериального, иммуномодулирующего лечения.

5. При хирургическом лечении стенозов гортани на первом этапе необходимо проводить коррекцию осложнений со стороны трахеостомы.

6. Профилактика посттрахеотомических осложнений и их раннее выявление и коррекция способствуют сокращению сроков деканюляции хронических канюленосителей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей трудного и младшего дошкольного возраста следует отдавать предпочтение средней трахеостомии, пересекая 3 и 4 кольца трахеи, что позволяет снизить риск возникновения посттрахеотомических осложнений, как со стороны гортани, так и со стороны легких.

2. При выполнении трахеостомии у детей данной возрастной группы использование фиксирующих трахею нитей, взамен таких инструментов, как однозубый крючок и трахеорасширитель Труссо, позволяет снизить травматизацию хрящей гортани и трахеи и осуществлять смену трахеоканюли в первые дни после операции.