Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска и параметры электрокардиографического стресс-теста как предикторы субклинического атеросклероза

На правах рукописи

/С; (ДЛ

КАТАМАДЗЕ Нана Отариевна

ТРАДИЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА И ПАРАМЕТРЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО СТРЕСС-ТЕСТА КАК ПРЕДИКТОРЫ СУБКЛИНИЧЕСКОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I ? ¿015

005557905

Санкт-Петербург - 2014

005557905

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Берштейн Леонид Львович Официальные оппоненты:

Филиппов Александр Евгеньевич, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 1-я кафедра терапии усовершенствования врачей, профессор кафедры.

Панов Алексей Владимирович, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова», научно-исследовательский отдел ишемической болезни сердца, заведующий.

Ведущая организация;

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита диссертации состоится « 50 » сЫОрШ 2015 г. в «-Н » часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47) и на сайте www.szgmu.ru

Автореферат разослан «08 » ац-бард 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Н.В. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Несмотря на достижения современной кардиологии, атеросклероз и связанные с ним заболевания сохраняют за собой ведущее место среди причин заболеваемости и смертности в большинстве стран мира, и особенно актуальны для Российской Федерации [TardifJ.C., 2010; Шапьнова С.А., 2011]. На протяжении многих лет атеросклероз развивается бессимптомно. Нередко его первыми клиническими проявлениями являются острые сердечно-сосудистые события с фатальным исходом, а развитие стабильных форм атеросклеротических заболеваний указывает на далеко зашедшую стадию патологического процесса [Ni H., 2009; Tardif J.C., 2010; Roger V.L., 2012].

В связи с этим важнейшей задачей первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) является выявление бессимптомных лиц с высоким риском, нуждающихся в интенсивной модификации образа жизни и, по мере необходимости, в медикаментозной терапии («стратегия высокого риска») [БритовА.Н., 2011]. С этой целью проводится оценка отдельных факторов риска (ФР), расчет суммарного сердечного риска с помощью различных шкал (американская Фрамингамская шкала риска, европейская шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) и др.). Тем не менее, данный подход эффективен далеко не всегда: большинство первичных сердечно-сосудистых событий происходит у лиц с низким расчетным риском [Akosah К.О., 2003; Ajani U.A., 2006].

Альтернативным подходом к оценке сердечно-сосудистого риска (ССР) является прямая визуализация субклинических атеросклеротических изменений, в том числе с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) сонных артерий. Маркерами субклинического атеросклероза при УЗИ сонных артерий являются увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) и наличие неокклюзирующей атеросклеротической бляшки (АСБ) [Stein J.H., 2008]. Во многих клинических исследованиях была продемонстрирована корреляция выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий с риском развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти [Li С., 1994; Chambless L.E., 1997; O'LearyD.H., 1999; Kuller L.H., 2000; Lorenz V.W., 2007]. Добавление данных о ТКИМ и АСБ сонных артерий к информации, полученной из традиционных моделей оценки суммарного риска, улучшало их предсказательную способность [Rundek Т., 2008; Nambi V., 2010; Aguilar-Shea A.L., 2011]. В связи со сказанным, большой интерес представляет изучение взаимосвязи между профилем ФР, суммарным риском и выраженностью субклинического атеросклероза.

В настоящее время электрокардиографический (ЭКГ) тест с физической нагрузкой широко используется для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца (ИБС) при клиническом подозрении на это заболевание и не рекомендован в целях скрининга [Greenland Р., 2010]. Результаты отрицательного ишемического стресс-теста, как правило, не принимаются во внимание. Между тем, неэлектрокардиографические параметры теста,

отражающие гемодииамический ответ на физическую нагрузку, могут нести важную прогностическую информацию. Имеются данные о корреляции толерантности к физической нагрузке, реакции частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) на физическую нагрузку во время отрицательного ишемического стресс-теста с риском развития сердечнососудистых осложнений [Sharabi Y., 2001; JouvenX., 2006; Laukkanen J.A., 2006; Adabag A.S., 2008; Kodama S., 2009]. Таким образом, изучение взаимосвязи параметров отрицательного нагрузочного теста и субклинического атеросклероза представляется весьма актуальным.

Степень разработанности темы исследования

Имеющиеся данные о взаимосвязи факторов риска и выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий противоречивы. Polak et al. [Polak J.F., 2010; Polak J.F., 2011] и O'Leary et al. [O'Leary D.H., 1996] указывают на закономерную взаимосвязь традиционных ФР и степени выраженности каротидного атеросклероза, в то время как согласно данным Espeland et al. [Espeland М.А., 1999] и Tell et al. [Tell G.S., 1989], эта связь не прослеживается. Наличие подобных разногласий можно частично объяснить различиями между обследованными популяциями и отсутствием единого стандартизированного протокола УЗИ — в частности, в ряде исследований оценивалась общая сонная артерия [Salonen R., 1991; Chambless L.E., 2002; Oren А., 2003;], в других случаях — средние величины толщины комплекса интима-медиа всех экстракраниальных отделов [Amett D.K., 1996; Chambless L.E., 1997]. Тем не менее, очевидно, что подобные расхождения могут иметь более значимые причины, и вопрос о характере взаимосвязи традиционных ФР и тяжести атеросклероза сонных артерий фактически остается открытым.

Изучению связи неэлектрокардиографических параметров отрицательного ишемического стресс-теста с риском развития ССЗ в последние годы уделяется определенное внимание. Причины этой взаимосвязи не ясны. Высказывались предположения, что у пациентов с «неблагоприятными» гемодинамическими характеристиками нагрузочного теста имеет место ускоренное развитие атеросклероза, которое проявляет себя, в частности, изменениями сонных артерий [LakkaN.A., 1999; FukumaN., 2004]. Тем не менее, наличие и характер взаимосвязи между выраженностью субклинического атеросклероза и параметрами отрицательного нагрузочного теста мало изучены.

Обсуждаемые вопросы чрезвычайно актуальны для понимания механизмов формирования субклинического каротидного атеросклероза, а также с практической точки зрения — для уточнения алгоритмов обследования в рамках первичиной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний — это и определило цель нашей работы.

Цель исследования

Охарактеризовать значение традиционных факторов сердечнососудистого риска в формировании субклинического атеросклероза и

возможность его прогнозирования на основании параметров отрицательного электрокардиографического нагрузочного теста.

Задачи исследования

1. Оценить взаимосвязь традиционных факторов сердечно-сосудистого риска и уровня расчетного риска по шкале SCORE с выраженностью субклинического атеросклероза экстракраниальных сегментов сонных артерий.

2. Выявить различия во влиянии традиционных факторов сердечно-сосудистого риска на толщину комплекса интима-медиа отдельных сегментов сонных артерий.

3. Оценить взаимосвязь максимальной физической работоспособности по результатам электрокардиографического стресс-теста с выраженностью субклинического атеросклероза сонных артерий у бессимптомных пациентов.

4. Изучить значимость вариантов реакции частоты сердечных сокращений на физическую нагрузку (хронотропная недостаточность, замедленное восстановление исходной ЧСС по окончании нагрузки) как предикторов атеросклеротического поражения сонных артерий.

5. Выявить взаимосвязь между характером изменения артериального давления во время физической нагрузки и в периоде восстановления и выраженностью субклинического атеросклероза.

6. Оценить дополнительную диагностическую ценность параметров отрицательного ишемического стресс-теста по сравнению с факторами риска и стандартной шкалой суммарного риска в отношении субклинического атеросклероза.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о взаимосвязи традиционных факторов риска и уровня расчетного риска по шкале SCORE с маркерами субклинического атеросклероза сонных артерий. Выявлено, что влияние ФР на ТКИМ сонных артерий носит сегмент-специфичный характер. Показано, что несмотря на достоверную взаимосвязь факторов риска с атеросклерозом сонных артерий, степень их влияния невелика. Выявлено, что атеросклеротическая бляшка сонных артерий в значительном проценте случаев встречается у лиц с низким и средним расчетным риском по SCORE.

Продемонстрирован новый подход к анализу электрокардиографического теста с физической нагрузкой, позволяющий на основании параметров отрицательного теста прогнозировать выраженность субклинического атеросклероза. Выявлена связь уровня максимальной физической работоспособности и гемодинамических параметров стресс-теста (изменение ЧСС и АД) с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий по данным ультразвукового исследования. Установлено, что параметры стресс-теста дополняют ФР в качестве предикторов субклинического атеросклероза.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенное исследование подтвердило наличие взаимосвязи между традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, уровнем суммарного риска по SCORE и выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий. В то же время показано, что традиционные факторы риска определяют выраженность атеросклероза сонных артерий лишь в незначительной степени. Вариабельность толщины комплекса интима-медиа в различных сегментах сонных артерий объяснялась влиянием традиционных факторов риска не более чем на 29%. Кроме того, выявлено, что достоверный субклинический атеросклероз сонных артерий в ряде случаев (32% пациентов) выявляется при низкой и средней величине расчетного риска по шкале SCORE.

Также показано наличие различий во влиянии факторов риска на отдельные сегменты сонных артерий. Наличие в анамнезе артериальной гипертензии ассоциируется с утолщением стенки в общей и внутренней сонных артериях, дислипидемия влияет на общую сонную артерию, возраст и курение в большей степени - на бифуркацию.

Полученные данные существенно дополняют теоретические представления о роли традиционных факторов риска в формировании каротидного атеросклероза.

Показано, что параметры стресс-теста, недиагностические в отношении ишемии миокарда (физическая работоспособность, реакция ЧСС и АД на физическую нагрузку) являются независимыми предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий. Такой результат подтверждает предположение о том, что определенные варианты гемодинамической реакции при нагрузке указывают на наличие субклинического атеросклеротического поражения сонных артерий.

Полученные результаты имеют практическую значимость. Они позволяют обосновать корректный протокол ультразвукового исследования сонных артерий, а также показания для проведения исследования, направленного на визуализацию субклинического атеросклероза у лиц с низкой и средней величиной расчетного риска по шкале SCORE. В нашем исследовании получено подтверждение целесообразности анализа гемодинамических параметров и максимальной физической работоспособности у лиц с отрицательным результатом стресс-теста. Рассчитанные нами пороговые значения прироста систолического артериального давления (САД), восстановления ЧСС через 1 и 2 минуты после прекращения нагрузки могут использоваться как достоверные предикторы атеросклероза сонных артерий.

Методология и методы исследования

Для включения в одномоментное кросс-секционное исследование обследовались пациенты без клинических проявлений ишемической болезни сердца, находившиеся на стационарном лечении в Городской Покровской больнице г. Санкт-Петербурга в период с 2011 по 2013 гг.

Критериями включения в исследование являлись: 1) подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследовании; 2) возраст:

мужчины >35 лет, женщины >40 лет; 3) наличие одного или более традиционных факторов сердечно-сосудистого риска: возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, семейный анамнез раннего развития ИБС.

Критериями исключения были: 1) документированная ИБС; 2) наличие заболеваний, эквивалентных по степени риска ИБС (сахарный диабет, стенозирующий атеросклероз сонных артерий, аневризма брюшной аорты, симптомный атеросклероз артерий нижних конечностей) [Grundi S.M., 2002]; 3) хроническая болезнь почек IV—V стадии, указывающая на очень высокий сердечно-сосудистый риск [Бритов А.Н., 2011]; 4) состояния, препятствующие выполнению или интерпретации электрокардиографического стресс-теста [Беленков Ю.Н., 2007]; 5) наличие противопоказаний к выполнению нагрузочного теста [Беленков Ю.Н., 2007].

Из исследования были также исключены пациенты, у которых потребовалось досрочное прекращение стресс-теста (снижение САД >10 мм рт. ст. ниже исходного уровня, появление признаков гипоперфузии, боли в икроножных мышцах, подъем АД >250/115 ммрт. ст., тахиаритмии и брадиаритмии, появление блокады левой ножки п. Гиса), а также было отмечено возникновение симптомов ишемии миокарда и диагностически значимых изменений процессов реполяризации [Беленков Ю.Н., 2007].

У пациентов определяли частоту встречаемости традиционных и ряда дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска. Изучались следующие показатели: возраст, артериальная гипертензия (АГ), курение, липидный профиль, семейный анамнез раннего развития ИБС, индекс массы тела (ИМТ), уровень гликемии натощак, концентрация креатинина в сыворотке крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации. Анализ также включал расчет 10-летнего суммарного сердечного риска по шкале SCORE.

Возраст. Фактором риска считался возраст >45 лет для мужчин, >55 лет для женщин.

Артериальная гипертензия. За артериальную гипертензию принимали наличие в анамнезе эпизодов подъема уровня АД >140/90 ммрт. ст., и/или прием антигипертензивной терапии. На момент обследования оценивались систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление (ДАД) и пульсовое давление. Измерение АД проводилось на фоне приема антигипертензивных препаратов в покое, в положении обследуемого сидя двукратно с интервалом 3-5 мин.

Липидный профиль. Исследование липидного профиля включало определение содержания общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), расчет холестерина не-ЛПВП и коэффициента атерогенности (КА). Забор крови осуществляли в течение 1-3 суток после поступления в стационар из локтевой вены натощак в стандартные одноразовые пробирки для биохимических исследований с последующим определением параметров липидного профиля. Содержание ОХС, ТГ и ХС ЛПВП (ммоль/л) в сыворотке определяли на биохимическом автоматическом анализаторе AU 400 фирмы OLYMPUS (Германия)

ферментативным колориметрическим методом. Содержание ХС ЛПНП определяли по формуле Friedewald: ХС ЛПНП = ХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2 ммоль/л (при концентрации ТГ < 4,5 ммоль/л) [Friedewald W.T., 1972].

Уровень холестерина не-ЛПВП рассчитывали как разницу между ОХС и ХС ЛПВП. Коэффициент атерогенности вычисляли по формуле КА = (ОХС -ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП.

Дислипидемия определялась как повышение уровня ОХС >5 ммоль/л и/или снижение уровня ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин, согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по нарушениям липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (4-й пересмотр) [Кухарчук В.В., 2009]. Если у пациента не было гиперхолестеринемии, а липидный спектр не брался, этот ФР не мог быть оценен — это было ограничением исследования.

Курение. Отношение к курению оценивалось при помощи опроса. Пациент считался некурящим, если он никогда не курил. Курившими в прошлом считались лица, отказавшиеся от курения в течение >12 месяцев до исследования. Курильщики продолжали курить или отказались от курения за <12 месяцев до момента обследования. Для количественной оценки курения использовали индекс курильщика (ИК), выраженный в пачка/лет и рассчитанный по формуле: ИК = (число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы)) / 20.

Семейный анамнез. Семейный анамнез считался отягощенным по ИБС при раннем начале заболевания у родственников первой линии (инфаркт миокарда или внезапная смерть у мужчин младше 55 лет, у женщин младше 65 лет).

Суммарный сердечно-сосудистый риск. Для расчета суммарного ССР была использована европейская шкала SCORE для стран высокого риска. Шкала прогнозирует 10-летний риск смерти от всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. По шкале SCORE оценка риска производилась в зависимости от пола, возраста, статуса курения, уровня САД и ОХС. Согласно градациям европейской шкалы SCORE, риск считался очень высоким, если он составлял >10%; высоким, если находился в пределах 5-9%; умеренным — при значении 1—4%; низким, если он был <1% [Бритов А.Н., 2011].

Индекс массы тела. Измерение антропометрических показателей производилось при помощи стандартизованного оборудования (медицинские весы, ростомер). ИМТ рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2).

Уровень гликемии и функция почек. Оценку концентрации глюкозы и креатинина в сыворотке крови проводили одновременно с анализом липидного профиля. Для определения уровня глюкозы использовали гексокиназный тест, для креатинина — кинетический колориметрический метод. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации по формуле MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease) [Levey A.S., 1999].

Всем пациентам, включенным в исследование, проводились электрокардиографический тест с физической нагрузкой и ультразвуковое исследование экстракраниальных сегментов сонных артерий.

Электрокардиографический тест с физической нагрузкой выполнялся на тредмиле Burdick Т600 фирмы Siemens (Германия) по стандартному протоколу Bruce [Bruce R.A., 1949]. Регистрация электрокардиограммы производилась с помощью электрокардиографа Megacart фирмы Siemens (Германия). Перед исследованием за 2 периода полувыведения отменялись препараты, имеющие антиангинальный эффект или способные препятствовать нормальному приросту ЧСС при нагрузке. Выполнялся симптом-лимитированный тест — до достижения пациентом одышки и/или общей усталости, препятствующей дальнейшему продолжению нагрузки. Период восстановления начинался с фазы «охлаждения» (постепенное снижение наклона и скорости беговой дорожки в течение двух минут до полной остановки) и длился в течение 10 минут. По продолжительности нагрузки рассчитывался уровень максимальной работоспособности в метаболических единицах (METs). Оценивались показатели частоты сердечных сокращений: исходная ЧСС, максимальная достигнутая ЧСС, максимальный прирост ЧСС (разница между максимальной достигнутой и исходной ЧСС), максимальная возрастная ЧСС (220 - возраст (годы)), резерв ЧСС (разница между максимальной возрастной и исходной ЧСС). Хронотропная недостаточность в ответ на физическую нагрузку определялась с помощью двух критериев: 1) неспособность достигнуть 85% расчетной максимальной возрастной ЧСС и 2) неспособность достигнуть 80% резерва ЧСС. Восстановление ЧСС оценивалось по разнице между ЧСС на пике нагрузки и ЧСС через 1 и 2 минуты после прекращения нагрузки (восстановление ЧСС 1 и 2, соответственно). Артериальное давление измеряли исходно в покое, во время нагрузки на последней минуте каждой ступени и в периоде восстановления на первой, третьей и 10-й минутах. Определялся прирост систолического артериального давления как разница между максимальным и исходным САД в процентах относительно исходного значения. Восстановление АД оценивалось по соотношению между САД на третьей и первой минутах восстановительного периода. Рассчитывалось максимальное двойное произведение (макс. САД х макс. ЧСС).

Ультразвуковое исследование сонных артерий. Выраженность атеросклеротических изменений в сонных артериях оценивалась при ультразвуковом исследовании (ультразвуковой сканер Sonoline g60s, Siemens, датчик 7,5 МГц). Измерение толщины комплекса интима-медиа выполняли в продольной плоскости в одной проекции по задней относительно поверхности датчика стенке сосуда в следующем порядке: 1) измерение ТКИМ в трех точках на протяжении 10 мм дистальной части общей сонной артерии, 2) одно измерение в зоне максимального утолщения в бифуркации и 3) одно измерение в зоне максимального утолщения в проксимальном отделе внутренней сонной артерии. Таким образом при визуализации всех сегментом получали 10 значений измерений с двух сторон. В расчетах использовали средние величины

всех измерений ТКИМ в соответствующих сегментах. При наличии АСБ в исследуемом участке, ее высота учитывалась в измерении толщины стенки.

Атеросклеротическую блящку в сонных артериях определяли как локальное утолщение стенки сосуда более чем на 50% в сравнении с окружающими участками, или локальное утолщение стенки более чем 1,5 мм с его протрузией в просвет артерии [Touboul P.J., 2004]. При наличии АСБ измеряли ее площадь (обводя АСБ курсором по периметру) в одной продольной плоскости и проекции с наилучшей визуализацией бляшки [Spence J.D., 2002]. В случае выявления нескольких бляшек, рассчитывали суммарную площадь АСБ.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с применением пакета статистических программ SAS (версия 9.0). Первом этапом анализа показателей была проверка типа распределения количественных показателей с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для непрерывных переменных с нормальным распределением были рассчитаны среднее значение и его стандартное отклонение (M±SD), при отличии от нормального распределения, также для дискретных показателей — медиана и межквартильное расстояние MefIQR]. Качественные переменные представлены в виде абсолютного и относительного числа наблюдений.

Для сравнения качественных показателей был использован х2-тсст, тест Кохрана-Мантеля-Ханзеля. Попарное сравнение трех групп качественных параметров производилось с помощью интервала Клоппера-Пирсона. Для сравнения количественных переменных (2 группы) выполнялся дисперсионный анализ. Попарное сравнение трех групп количественных показателей выполнялось с помощью теста Данна.

Описание взаимосвязи между количественными показателями проводилось с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Для оценки зависимости между параметрами использовался многофакторный регрессионный анализ с пошаговым исключением наименее значимых параметров. Результаты анализа представлены в виде коэффициента регрессии с 95% доверительным интервалом (ДИ). При регрессионном анализе степень влияния показателей оценивалась с помощью квадрата общего коэффициента корреляции (R2 — множественный коэффициент корреляции), который показывает, в процентах, насколько независимые переменные объясняют вариабельность зависимой переменной.

Оценка влияния факторов риска и параметров стресс-теста на наличие АСБ проводилась с помощью многофакторной логистической регрессии. Результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% ДИ. Значимость многофакторных логистических моделей оценивалась с помощью интегральной площади под характеристической кривой (ППК).

Для представления результатов в виде графиков использовались соответствующие функции программ SAS, MedCalc (версия 14.8.1) и Microsoft Excel 2007.

Положения, выносимые на защиту

1. Традиционные факторы риска являются независимыми предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий и их влияние носит сегмент-специфичный характер.

2. Выраженность атеросклероза сонных артерий коррелирует с баллом по SCORE, однако признаки субклинического атеросклероза выявляются и у пациентов с низким и средним расчетным риском.

3. Традиционные факторы риска определяют выраженность атеросклероза сонных артерий в незначительной степени.

4. Параметры отрицательного ишемического нагрузочного теста являются независимыми предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий.

5. Анализ показателей отрицательного ишемического нагрузочного теста улучшает прогнозирование субклинического атеросклероза, основанное на традиционной оценке сердечно-сосудистого риска.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным объемом выборки обследованных пациентов, а также использованием современных методов исследования, и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных.

Основные результаты диссертации были представлены на конгрессе Европейского общества кардиологов (Амстердам, 2013г.); X Научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013г.); II Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2014г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине - II» (Санкт-Петербург, 2014г.); конкурсе молодых ученых в рамках Научно-практической конференции «Профилактика 2014» с присуждением II места (Москва, 2014г.).

Основные положения диссертации полно отражены в 21 печатной работе, в том числе 7 статьях рецензируемых журналов, рекомендованных ВАК РФ.

Результаты исследования внедрены в научно-учебный процесс кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, также в лечебно-диагностическую работу кардиологических отделений СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница».

Личное участие автора в получении результатов

Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование, клинико-анамнестическое обследование, лично выполнены все нагрузочные тесты и УЗИ сонных артерий, статистический анализ показателей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав, посвященных результатам исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 62 таблицами. Список литературы состоит из 154 наименований, в т.ч. 15 отечественных и 139 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика группы обследованных

Были проанализированы данные 217 пациентов: 112 мужчин (52%) и 105 женщин (48%) в возрасте 54,3±8 лет (35-73 года). Наиболее распространенными ФР риска были артериальная гипертензия (179, 82%) и дислипидемия (176, 85%). На момент обследования курили 41 (19%) лиц, бросили курить 39 (18%) пациентов. Семейный анамнез раннего развития ИБС был выявлен у 47 (22%) обследованных.

Среди больных преобладали лица со средним суммарным риском по шкале SCORE (156, 72%). Низкий сердечный риск был рассчитан у 28 (13%) пациентов. Высокий риск имели 30 (14%) обследованных. Всего 3 (1%) пациента были отнесены к группе очень высокого риска.

Толщина комплекса интима-медиа в ОСА была измерена всем пациентам. Ввиду анатомических особенностей измерить ТКИМ с двух сторон в бифуркации удалось у 185 (85%) обследованных, в ВСА — у 172 (79%) лиц. Наибольшая величина ТКИМ наблюдалась в бифуркации ОСА и составила 1,29±0,5 мм. Среднее значение ТКИМ в ОСА было 0,8±0,15 мм, в ВСА 0,82±0,4 мм, соответственно. АСБ была обнаружена у 83 (38%) больных. Медиана суммарной площади АСБ составила 0 [0,16] см2.

Факторы риска и субклинический атеросклероз

С помощью многофакторного регрессионного анализа были определены основные независимые предикторы ТКИМ в трех экстракраниальных сегментах сонных артерий. Наиболее значимыми ФР были возраст и индекс курильщика. Они оказывали наибольшее влияние на бифуркацию ОСА. Увеличение возраста на 1 год ассоциировалось с увеличением толщины стенки в этом сегменте на 0,018 мм (95% ДИ 0,01-0,02, р<0,0001), а увеличение ИК на 1 пачка/лет — на 0,014 мм (95% ДИ 0,01-0,02, р<0,0001) (таблица 1).

Возраст и индекс курильщика также независимо влияли на наличие АСБ — ОШ 1,1 (95% ДИ 1,06-1,17, р<0,0001) и 1,09 (95% ДИ 1,05-1,12, р<0,0001),

Показатель оценен у 206 пациентов

соответственно. Увеличение возраста на 1 год было взаимосвязано с увеличением суммарной площади АСБ на 0,007 см2 (95% ДИ 0,004-0,01, р<0,0001), а увеличение ИК на 1 пачка/лет — на 0,008 см2 (95% ДИ 0,006-0,01, р<0,0001).

Таблица 1. Предикторы толщины комплекса интима-медиа сонных артерий

Зависимый показатель Независимый показатель Коэффициент регрессии (95% ДИ) Р

ТКИМ ОСА Возраст, лет 0,009 (0,007-0,01) < 0,0001

ИК, пачка/лет 0,003 (0,002-0,005) <0,0001

ДАД, мм рт. ст 0,003 (0,001-0,005) 0,001

ХС не-ЛПВП, ммоль/л 0,02 (0,004-0,03) 0,01

ТКИМ БИФ Возраст, лет 0,018(0,01-0,02) < 0,0001

ИК, пачка/лет 0,014 (0,01-0,02) < 0,0001

ИМТ, кг/м2 0,014 (0,002-0,026) 0,025

ТКИМ ВСА Возраст, лет 0,008 (0,005-0,01) <0,0001

ИК, пачка/лет 0,005 (0,003-0,007) <0,0001

ХС не-ЛПВП, ммоль/л 0,02 (0-0,04) 0,049

Влияние традиционных факторов риска на ТКИМ отдельных сегментов

сонных артерий

Была проведена оценка влияния традиционных факторов риска на толщину стенки экстракраниальных сегментов сонных артерий.

Артериальная гипертензия. У пациентов, страдающих артериальной гипертензией ТКИМ в ОСА была достоверно больше по сравнению с лицами, не имеющими данного ФР, соответственно 0,82±0,2 мм и 0,74±0,1 мм (р=0,02). Достоверное различие было показано также для ТКИМ в ВСА — 0,84±0,4 мм ув. 0,74±0,4 мм (р=0,006). Отличие по ТКИМ БИФ между сравниваемыми группами оказалось статистически незначимым.

Дислипидемия. Толщина комплекса интима-медиа в ОСА была достоверно больше у пациентов с дислипидемией по сравнению с обследованными, не имеющими нарушений липидного профиля, соответственно 0,81±0,2мм и 0,75±0,2 мм (р=0,01). Достоверных различий по ТКИМ в БИФ и ВСА не было выявлено.

Наследственность. У лиц с отягощенным семейным анамнезом показатель ТКИМ в БИФ оказался достоверно больше, чем у обследованных, не имеющих данного ФР, соответственно 1,42±0,5 мм и 1,25±0,5мм (р=0,03). Отличия по ТКИМ ОСА и ВСА были статистически незначимыми.

Курение. Анализ толщины стенки экстракраниальных сегментов сонных атерий в зависимости от отношения пациентов к курению выявил следующие

закономерности: ТКИМ БИФ у некурящих (1,16±0,37 мм) была достоверно меньше чем у курильщиков (1,5±0,6 мм) и куривших в прошлом (1,5±0,6 мм), р<0,05. ТКИМ ВСА значимо различалась между некурящими и курильщиками, соответственно 0,72±0,24 мм и 1,08±0,5 мм (р<0,05). По ТКИМ ОСА сравниваемые группы достоверно не отличались.

Таким образом, были выявлены различия во влиянии традиционных факторов риска на ТКИМ отдельных сегментов сонных артерий. Наличие в анамнезе АГ ассоциировалось с утолщением стенки в общей и внутренней сонных артериях. Множественный коэффициент корреляции (Я2) составил 0,023 и 0,024, соответственно. Дислипидемия влияла на толщину стенки общей сонной артерии (Я2=0,026), наследственность — на бифуркацию (Я2=0,017). Анамнез курения был взаимосвязан с увеличением ТКИМ в бифуркации и внутренней сонной артерии. При этом, наибольшее влияние оказывалось на бифуркацию ОСА (Я2 0,043 уб. 0,017) (таблица 2). Следует отметить, что статистически достоверное влияние представленных факторов риска сохранялось после учета возраста — одного из наиболее значимых предикторов ТКИМ сонных артерий.

Таблица 2. Влияние факторов риска на сегменты сонных артерий

Показатель Общая сонная артерия Бифуркация Внутренняя сонная артерия

Артериальная гипертензия ++ ++

Дислипидемия +++

Семейный анамнез +

Курение ++++ +

Уровень суммарного риска по шкале SCORE и показатели УЗИ сонных

артерий

Для количественной оценки влияния балла по SCORE на ТКИМ и суммарную площадь АСБ сонных артерий был проведен регрессионный анализ. По результатам анализа увеличение суммарного риска по SCORE на 1% ассоциировалось с увеличением ТКИМ на 0,04 мм (95% ДИ 0,035-0,05, р<0,0001) в ОСА, на 0,07 мм (95% ДИ 0,04-0,09, р<0,0001) в БИФ и на 0,03 мм (95% ДИ 0,02-0,04, р<0,0001) в ВСА. Суммарная площадь АСБ увеличивалась на 0,04 см2 (95% ДИ 0,03-0,05, р<0,0001). Анализ коэффициентов регрессии показал, что из всех трех сегментов наиболее сильное влияние расчетного риска по SCORE оказывалось на бифуркацию.

По результатам логистической регрессии увеличение расчетного риска по SCORE на 1% увеличивало вероятность выявления АСБ на 45% (ОШ 1,45 (95% ДИ 1,24-1,7, р<0,0001)).

Толщина комплекса интима-медиа в трех экстракраниальных сегментах сонных артерий, также встречаемость и суммарная площадь АСБ закономерно

увеличивались с увеличением уровня риска по SCORE. Однако следует отметить, что в группе низкого риска атеросклеротическая бляшка, показатель достоверного атеросклероза, была выявлена в 21% случаев, а суммарно в группах низкого и среднего риска — в 32% случаев (таблица 3).

Таблица 3. ТКИМ, частота выявления и суммарная площадь АСБ в зависимости от уровня риска по шкале SCORE_

Показатель Уровень риска по шкале SCORE

низкий средний высокий и очень высокий

ТКИМ ОСА, мм 0,66±0,06ор 0,8±0,14а 0,94±0,15

ТКИМ БИФ, мм 1,07±0,За 1,26±0,5а 1,58±0,6

ТКИМ ВСА, мм O^iO^ 0,75±0,25а 1,25±0,6

АСБ, п (%) 6 (21)" 52 (33)" 25 (76)

58 '32)

Суммарная площадь АСБ, см2 0 гог 0 ГОД If 0,25 Г0,441

Примечание: " — р <0,05 по сравнению с группой высокого и очень высокого риска, р — р <0,05 по сравнению с группой среднего риска,у — максимальное значение 0,3 см2.

Таким образом, низкая и средняя величина расчетного риска по шкале SCORE не исключает наличие субклинического атеросклероза. Дополнение оценки суммарного риска по SCORE данными о наличии АСБ сонных артерий может быть целесообразным для уточнения фактического риска у пациентов с низким и средним расчетным риском.

Параметры стресс-теста и субклинический атеросклероз сонных артерий

С помощью многофакторной регрессии была проведена оценка взаимосвязи параметров стресс-теста с ТКИМ всех трех сегментов сонных артерий. В качестве примера приводятся результаты анализа для общей сонной артерии. Основными предикторами толщины стенки в этом сегменте были ЧСС в покое, макс. ЧСС, макс. САД и METs (таблица 4).

Таблица 4. Предикторы ТКИМ общей сонной артерии

Независимый показатель Коэффициент регрессии (95% ДИ) Р

ЧСС в покое, уд/мин -0,002 (-0,003... -0,0001) 0,038

Макс. ЧСС, уд/мин -0,002 (-0,003... -0,0004) 0,01

Макс. САД, мм рт. ст. 0,003 (0,002-0,004) <0,0001

МЕТв -0,02 (-0,03... -0,006) 0,003

Нами было проанализировано влияние представленных параметров стресс-теста на ТКИМ ОСА после учета отдельных факторов риска и расчетного риска по SCORE (таблица 5).

После учета суммарного риска по SCORE большинство предикторов ТКИМ общей сонной артерии сохранило статистически значимое влияние, а после учета отдельных факторов риска — только максимальное САД.

Таблица 5. Взаимосвязь параметров стресс-теста с ТКИМ ОСА после учета ФР и уровня суммарного риска по шкале SCORE__

Независимый показатель С учетом ФР С учетом SCORE

коэффициент регрессии (95% ДИ)

ЧСС в покое, уд/мин -0,001(-0,003-0,0001) р=0,07 -0,002 (-0,003... -0,0001) р=0,03

Макс. ЧСС,уд/мин -0,0004 (-0,002-0,001) Р=0,6 -0,001 (-0,002-0,0007) Р=0,3

Макс. САД, мм рт. ст. 0,002 (0,001-0,003) р<0,0001 0,002 (0,001-0,003) р=0,0003

МЕТв -0,003 (-0,02-0,002) р=0,8 -0,01 (-0,02... -0,003) р=0,02

С наличием АСБ сонных артерий были взаимосвязаны макс. ЧСС, восстановление ЧСС через 1 и 2 минуты после прекращения нагрузки и прирост САД (таблица 6).

Таблица 6. Предикторы наличия атеросклеротической бляшки сонных артерий

Показатель ОШ (95% ДИ) Р

Макс. ЧСС, уд/мин 0,96 (0,94-0,99) 0,0007

Восстановление ЧСС 1, уд/мин 0,94 (0,89-0,99) 0,01

Восстановление ЧСС 2, уд/мин 0,96 (0,93-0,99) 0,02

Прирост САД, % 1,05 (1,03-1,08) <0,0001

Для восстановления ЧСС через 1 и 2 минуты после прекращения нагрузки и прироста САД были определены пороговые значения, обеспечивающие наилучшее разделение пациентов по наличию АСБ. Для восстановления ЧСС 1 таковым оказалось значение <22 уд/мин (ППК=0,587, р=0,02), для восстановления ЧСС 2 — <42 уд/мин (ППК=0,572, р=0,02). Оба показателя имели хорошую чувствительность (83% и 81%, соответственно), но низкую специфичность (34%). Прирост САД >42% (ППК=0,629, р<0,0001) прогнозировал наличие АСБ с чувствительностью 64% и специфичностью 62% (рисунок 1).

Восстановление ЧСС 1

Восстановление ЧСС 2

Прирост САД

jf

J <42 уд/ини

J ППК=0,572

/

20 40 60 80 100 100-специфичность, %

О 20 40 60 80 100 100-специфичность, %

Рисунок 1. Пороговые величины восстановления ЧСС 1, восстановления ЧСС 2

и прироста САД

Традиционные факторы риска, суммарный риск по SCORE и параметры нагрузочного теста как предикторы субклинического атеросклероза

сонных артерий

Несмотря на достоверную взаимосвязь, степень влияния факторов риска на субклинический атеросклероз оказалась небольшой. По результатам анализа множественного коэффициента корреляции ФР объясняли вариабельность ТКИМ общей сонной артерии всего на 29%. Значения R2 были еще ниже для толщины стенки в бифуркации и ВСА, соответственно 19,1 и 9,4%, что вполне объяснимо большой вариабельностью этих сегментов — большие по сравнению с ОСА значения ТКИМ с большим разбросом, особенно при измерении толщины стенки в зонах наличия АСБ.

Факторы риска объясняли вариабельность суммарной площади АСБ на 24% (рисунок 2).

24 25,3

ТКИМ ВСА

Суммарная площадь АСБ

□ Стресс-тест 0 Факторы риска ■ Факторы риска + стресс-тест

20 40 60 80 100 100-специфичность, %

уд/мим

Рисунок 2. Прогностическая значимость факторов риска и параметров стресс-теста в отношении ТКИМ и суммарной площади АСБ

Как видно из данных рисунка 2, факторы риска превосходили параметры стресс-теста в прогнозировании ТКИМ всех трех сегментов сонных артерий и суммарной площади АСБ. Однако, во всех случаях добавление показателей нагрузочного теста к ФР увеличивало их прогностическую значимость. При совместном анализе параметры стресс-теста и ФР объясняли вариабельность ТКИМ в ОСА на 33,6%, в БИФ — на 22%, в ВСА — на 13%, а вариабельность суммарной площади АСБ — на 25,3%.

Добавление параметров стресс-теста к факторам риска увеличивало их прогностическую значимость и в отношении наличия атеросклеротической бляшки (рисунок 3).

1-специфичность, %

Рисунок 3. Прогностическая значимость факторов риска и параметров стресс-теста в отношении наличия атеросклеротической бляшки

В прогнозировании ТКИМ в ОСА и суммарной площади АСБ расчетный риск по SCORE превосходил параметры стресс-теста. Однако, толщину стенки в бифуркации и ВСА показатели нагрузочного теста предсказывали не хуже расчетного риска по SCORE. Во всех случаях добавление параметров стресс-теста к суммарному риску по SCORE увеличивало его прогностическую значимость (рисунок 4).

Параметры стресс-теста предсказывали наличие АСБ не хуже суммарного риска по SCORE (ППК 0,704 vs. 0,706, р>0,05). При этом, добавление показателей нагрузочного теста к баллу по SCORE увеличивало его прогностическую значимость (ППК=0,758, р<0,05) (рисунок 5).

Таким образом, была продемонстрирована взаимосвязь показателей стресс-теста и маркеров выраженности субклинического атеросклероза сонных артерий у бессимптомных пациентов. Параметры стресс-теста были независимыми предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий. Данные о физической работоспособности и гемодинамические показатели отрицательного ишемического стресс-теста дополняли информацию, полученную на основании анализа традиционных факторов сердечнососудистого риска.

12,4

^ 6.3 Шк

пШ

7,7 8,3 3.6 I

Л

18,8

ТКИМ ОСА ТКИМ БИФ ТКИМ ВСА Суммарная

площадь АСБ

□ Стресс-тест В SCORE ■ SCORE + стресс-тест

Рисунок 4. Прогностическая значимость расчетного риска по SCORE и параметров стресс-теста в отношении ТКИМ и суммарной площади АСБ

1-специфичностъ, %

Рисунок 5. Прогностическая значимость суммарного риска по SCORE и параметров стресс-теста в отношении наличия атеросклеротической бляшки

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первая часть нашего исследования была посвящена оценке значения традиционных факторов риска в формировании субклинического атеросклероза.

Полученные результаты позволяют подтвердить существование независимого влияния традиционных факторов сердечно-сосудистого риска на развитие каротидного атеросклероза. В то же время, был установлен ряд важных фактов, уточняющих характер этой взаимосвязи.

Результаты нашего исследования продемонстрировали

сегмент-специфичность влияния традиционных ФР на ТКИМ сонных артерий.

В частности, наличие в анамнезе артериальной гипертензии ассоциировалось с утолщением стенки в общей и внутренней сонных артериях, дислипидемия влияла на общую сонную артерию, отягощенная наследственность, возраст и курение в наибольшей степени — на бифуркацию. Таким образом, при исследовании только ОСА, как это рекомендовано стандартами [Stein J., 2008], упускаются влияния ряда основных ФР на толщину стенки сонных артерий. Проведение измерений ТКИМ во всех экстракраниальных сегментах сонных артерий является необходимым для получения полной информации о выраженности субклинического атеросклероза.

При оценке атеросклеротического поражения сонных артерий в группах риска по шкале SCORE достоверный атеросклероз в виде наличия АСБ был выявлен в 21% случаев у пациентов с низким риском и суммарно в 32% случаев у пациентов с низким и средним расчетным риском. Это расхождение, очевидно, имеет клиническое значение, и, хотя шкала SCORE предназначена для стратификации риска сердечно-сосудистых событий, а не для диагностирования АСБ сонных артерий, может указывать на недооценку фактического риска при ее использовании. Действительно, в рекомендациях по оценке сердечно-сосудистого риска у бессимптомных пациентов [Greenland Р., 2010] указывается, что выявление АСБ сонных артерий относит пациента к высокому риску. Таким образом, представляется целесообразным дополнять оценку расчетного риска исследованием для диагностики субклинического атеросклероза.

Наконец, несмотря на достоверную взаимосвязь факторов риска с атеросклерозом сонных артерий, степень их влияния оказалась небольшой. Факторы риска объясняли вариабельность ТКИМ на 9,4—29%, в зависимости от исследуемого сегмента, а вариабельность суммарной площади АСБ — на 24%, что в целом соответствует публикуемым данным [PolakJ.F., 2010]. Данный факт говорит о том, что традиционные ФР не являются основными детерминантами атеросклероза сонных артерий. Известен ряд других показателей (маркеры воспаления, генетические, психосоциальные факторы и др.), роль которых в формировании атеросклеротического поражения, по-видимому, недооценивается.

По результатам нашего исследования параметры отрицательного ишемического стресс-теста продемонстрировали независимую от ФР взаимосвязь с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Избыточный прирост систолического артериального давления и замедленное восстановление ЧСС, оцениваемое через 1 и 2 минуты после прекращения нагрузки достоверно ассоциировались с наличием атеросклеротической бляшки сонных артерий. Добавление данных о физической работоспособности и гемодинамических параметров нагрузочного теста к традиционным факторам риска улучшало прогнозирование субклинического атеросклероза. Таким образом, параметры отрицательного ишемического стресс-теста, которые зачастую игнорируются, могут представлять ценную в клиническом отношении информацию.

ВЫВОДЫ

1. Традиционные факторы риска и балл SCORE являются предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий.

2. Взаимосвязь факторов риска с толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий носит сегмент-специфичный характер. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии в наибольшей степени определяется наличием артериальной гипертензии и дислипидемии, толщина комплекса интима-медиа бифуркации — возрастом и курением, толщина комплекса интима-медиа внутренней сонной артерии — наличием артериальной гипертензии.

3. Толщина комплекса интима-медиа в трех сегментах сонных артерий, частота встречаемости и величина суммарной площади атеросклеротической бляшки закономерно увеличиваются с увеличением уровня расчетного риска по шкале SCORE. Тем не менее, в группе низкого риска достоверный атеросклероз (атеросклеротическая бляшка) выявляется в 21% случаев, а суммарно в группах низкого и среднего риска — в 32% случаев.

4. Несмотря на наличие взаимосвязи между традиционными факторами риска и атеросклерозом сонных артерий, степень их влияния невелика. Факторы риска объясняют вариабельность толщины комплекса интима-медиа на 9,4—29%, в зависимости от исследуемого сегмента, а вариабельность суммарной площади атеросклеротической бляшки — на 24%.

5. У бессимптомных пациентов параметры отрицательного нагрузочного электрокардиографического теста (физическая работоспособность, реакция частоты сердечных сокращений и артериального давления на физическую нагрузку) являются независимыми предикторами атеросклероза сонных артерий.

6. Сочетание анализа данных отрицательного нагрузочного электрокардиографического теста с оценкой традиционных факторов риска улучшает прогнозирование субклинического атеросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения полной информации о выраженности субклинического атеросклероза при ультразвуковом исследовании необходимо проводить измерение толщины комплекса интима-медиа во всех экстракраниальных сегментах сонных артерий.

2. Для уточнения фактического уровня риска лицам с низкой и средней величиной расчетного риска по шкале SCORE следует рекомендовать выполнение исследования, направленного на визуализацию субклинического атеросклероза.

3. У пациента с отрицательным результатом электрокардиографического стресс-теста необходимо провести дополнительный анализ гемодинамических параметров и максимальной физической работоспособности. Прирост систолического артериального

давления >42% и замедленное восстановление частоты сердечных сокращений, оцениваемое через 1 и 2 минуты после прекращения нагрузки (<22 уд/мин и <42 уд/мин, соответственно) являются достоверными предикторами наличия атеросклероза сонных артерий.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективой дальнейшей разработки темы исследования является проведение проспективного исследования с оценкой эффективности диагностики субклинического атеросклероза сонных артерий в модификации профилактической терапии и улучшении прогнозирования сердечнососудистых заболеваний в российской популяции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Катамадзе, Н.О. Диагностика субклинического атеросклероза как элемент современной стратегии стратификации сердечно-сосудистого риска / Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - Т. 11, №2. — С 7684.

2. Катамадзе, Н.О. Восстановление ЧСС после физической нагрузки как предиктор атеросклероза сонных артерий / Н.О. Катамадзе, С.С. Лазнам, А.Е. Андреева, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Сборник тезисов Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2012». - М., 2012.-С. 78.

3. Катамадзе, Н. О. Корреляция между степенью повышения систолического артериального давления во время физической нагрузки и выраженностью субклинического атеросклероза сонных артерий / Н.О. Катамадзе, С.С. Лазнам, А.Е. Андреева, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Сборник тезисов Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2012». -М., 2012. - С. 79.

4. Катамадзе, Н.О. Корреляция между степенью повышения систолического артериального давления во время физической нагрузки и суммарной площадью атеросклеротической бляшки в сонных артериях / Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Материалы научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012», Москва // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - № 11.-С. 37.

5. Катамадзе, Н.О. Точность определения показаний к назначению статинов с помощью основных шкал риска в рамках первичной профилактики: ретроспективный анализ у пациентов с дебютом ишемической болезни сердца / С.С. Лазнам, Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Материалы Научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012», Москва //

Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. — № 11. — С. 57.

6. Катамадзе, Н.О. Распространенность традиционных факторов сердечно-сосудистого риска и результаты расчета суммарного риска среди пациентов с дебютом ишемической болезни сердца и сопоставимых по возрасту здоровых лиц / С.С. Лазнам, Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Материалы Научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012», Москва // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2012. — № 11. — С. 24.

7. Катамадзе, Н.О. Индивидуальное прогнозирование риска ишемической болезни сердца при первичной профилактике / Л.Л. Берштейн, Н.О. Катамадзе, С.С. Лазнам, Ю.Н. Гришкин // Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 10. - С. 65-74.

8. Катамадзе, Н.О. Ретроспективный анализ возможности прогнозирования ишемической болезни сердца на основании анализа традиционных факторов сердечно-сосудистого риска / С.С. Лазнам, Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Вестник СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2012. - Т. 4, № 3. - С. 59-63.

9. Катамадзе, Н.О. Выраженность субклинического атеросклероза у бессимптомных пациентов с низким, средним и высоким сердечно-сосудистым риском / Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, С.А. Сайганов, Ю.Н. Гришкин // Материалы Всероссийского конгресса терапевтов «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины». -СПб., 2012.-С. 52.

10. Катамадзе, Н.О. Взаимосвязь традиционных факторов сердечнососудистого риска с толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий / Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, С.А. Сайганов, Ю.Н. Гришкин // Материалы Всероссийского конгресса терапевтов «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины». - СПб., 2012. — С. 52.

11. Катамадзе, Н.О. Выраженность субклинического атеросклероза и традиционные факторы сердечно-сосудистого риска / Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Материалы X Научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» // Кардиосоматика. - 2013. - Прил. № 1. - С. 45.

12. Катамадзе, Н.О. Взаимосвязь традиционных факторов сердечнососудистого риска с суммарной площадью атеросклеротической бляшки сонных артерий / Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Материалы X Научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» // Кардиосоматика. - 2013. - Прил. № 1. — С. 45.

13. Катамадзе, Н.О. Проблемы традиционного подхода к прогнозированию риска ишемической болезни сердца / С.С. Лазнам, Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2013. - №1. - С. 45-49.

14. Катамадзе, Н.О. Выбор между консервативной и инвазивной

тактикой при стабильной ишемической болезни сердца / JI.JI. Берштейн, Н.О. Катамадзе, А.Е. Андреева, С.С. Лазнам, Ю.Н. Гришкин // Сердце. -2013. - Т. 12, № 2 (70). - С. 93-101.

15. Катамадзе, Н.О. Субклинический атеросклероз у пациентов с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска / Н.О. Катамадзе, С.С. Лазнам, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Сердце. -2013. - Т. 12, № 3(71). - С. 135-141.

16. Katamadze N. Subclinical carotid atherosclerosis in patients with traditional cardiovascular risk factors / N. Katamadze, L. Berstein and Y. Grishkin // Eur Heart J. - 2013. - Vol. 34. Suppl 1. - P. 502.

17. Катамадзе, Н.О. Оценка субклинического атеросклероза при выборе стратегии первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология от науки - к практике». -СПб., 2013.-С. 260.

18. Катамадзе, Н.О. Реваскуляризация или консервативная тактика нри стабильной ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему / Н.О. Катамадзе, А.Е. Андреева, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин // Кардиология. - 2014. - Т. 54, №1. - С.64-72.

19. Катамадзе, Н.О. Параметры отрицательного в отношении ишемии нагрузочного теста и атеросклеротическая бляшка сонных артерий / Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Материалы 2-го международного образовательного форума «Российские дни сердца», Санкт-Петербург // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 5. Прил. 1. — С. 56.

20. Катамадзе, Н.О. Прирост систолического артериального давления во время физической нагрузки как предиктор субклинического атеросклероза сонных артерий / Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Материалы Научно-практической конференции «Профилактика 2014», Москва // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2014. — №13. - С. 10.

21. Катамадзе, Н.О. Сравнительная ценность расчета суммарного риска и электрокардиографического стресс-теста в пронозировании субклинического атеросклероза / Н.О. Катамадзе, Л.Л. Берштейн // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Инновации и прогресс в кардиологии». - Казань, 2014. - С. 223.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АСБ — атеросклеротическая бляшка

БИФ — бифуркация

ВСА — внутренняя сонная артерия

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДИ — доверительный интервал

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИК — индекс курильщика

ИМТ — индекс массы тела

КА — коэффициент атерогенности

макс. — максимальный

ОСА — общая сонная артерия

ОХС — общий холестерин

ОШ — отношение шансов

ПИК — площадь под характеристичекой кривой

САД — систолическое артериальное давление

ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание

ССР — сердечно-сосудистый риск

ТГ — триглицериды

ТКИМ — толщина комплекса интима-медиа УЗИ — ультразвуковое исследование ФР — фактор риска

ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

METs — метаболическая единица

SCORE — Systemic COronary Risk Evaluation

Подписано в печать 25.12.2014 Формат 60x84'/16 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ №21/12 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)