Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 3 - 4 стадии

На правах рукописи

□03052743

ЗАРАЙСКИЙ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДИСПЛАСТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ 1П-IV СТАДИИ

Специальность: 14.00.22-травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003052743

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Зоря Василий Иосифович профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Соколов Владимир Анатольевич профессор

доктор медицинских наук, Силин Леонид Леонидович профессор

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский университет.

часов на заседании

Защита диссертации состоится 2007г. в Н

диссертационного совета Д.850.010.01. Научно-исследовательского института скорой медицинской помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г.Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой медицинской помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г.Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3.

Автореферат разослан " "_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. А. Гуляев.

Актуальность исследования.

Диспластический коксартроз, несмотря на значительные успехи в освоении новых методик его лечения в травматологии и ортопедии, был и остается одним из наиболее тяжёлых дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. Это обусловлено его ранним возникновением, быстрым прогрессированием, высокой частотой двустороннего поражения, резким снижением качества жизни и трудоспособности лиц в относительно молодом возрасте, а в некоторых случаях - стойкой и тяжелой инвалидизацией. В связи с этим обстоятельством адекватное лечение данной категории больных и возможное сохранение их трудоспособности в дальнейшем представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. (Корж А. А. с соавт., 1986; Имамшшев А. С., 1988; Крисюк А. П., 1990; Гудушаури. О. Н. с соавт., 1990; Jasty et.al.., 1995; Dooley,1998, Хутеев A.B., 2000, Абельцев В.П., 2005, Аблакулов А.К., Ахмедов Б.А. с соавт., 2005).

В настоящее время общепризнанно, что коксартроз является полиэтиологическим заболеванием, но наиболее частой причиной его возникновения считается врожденное недоразвитие тазобедренного сустава или его суставных концов. Исходя из этого, многими ортопедами признается, что основной целью при лечении диспластического коксартроза является улучшение конгруэнтности сочленяющихся поверхностей и нормализация патологически измененных биомеханических взаимоотношений в суставе. (Акбердина Д.Л., 1980, Волокитина Е.А., 2005)

Хотя факт быстрого прогрессирования диспластического процесса общеизвестен, многие ортопеды продолжают придерживаться выжидательной тактики в лечении этих больных. Необоснованный консерватизм ведёт к большому количеству тяжёлых форм заболевания в поздних стадиях, при которых эффективность сберегательных операций заметно снижается и результаты их зачастую оказываются неудовлетворительными. (Берглезов М.А. с соавт., 2002, Парахин Ю.В., 2006)

Тяжёлый диспластический коксартроз клинически характеризуется мучительным болевым синдромом, выраженным ограничением амплитуды движений, порочным положением и укорочением конечности, хромотой, необходимостью пользоваться дополнительными средствами опоры. (Гудушаури. О. Н. с соавт., 1990, Мовшович И. А., 1996; Inao et al., 1994; Reikeraas et al., 1996). Резко нарушаются биомеханические параметры тазобедренного сустава, что проявляется в асимметрии весовой нагрузки на стопы, ускорении колебаний общего центра масс тела, уменьшение длины шага, изменении коэффициента ритмичности и др. (Белый К. П., Соболев И. П., 1977; Богданович У.Я., с соавт., 1981, Витензон A.C., Гриценко Г.П., 2004).

В период широкого освоения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава предполагалось, что этот способ станет наиболее удачным решением проблемы оперативного лечения запущенных стадий диспластического коксартроза, однако многолетний опыт показал, что при данной патологии оно сопряжено с существенными техническими трудностями и чревато серьёзными осложнениями (Шерепо К. М, 1990; Загородний Н.В., 1997Charnley, 1979; Amstutz et al., 1988; Wall, Leskow, 1988, Абельцев В.П. 2005, Ахтямов И.Ф., с соавт. 2005, Неверов В.А., с соавт. 2006). Из-за наличия врождённой неполноценности вертлужной впадины весьма сложно гарантировать соблюдение основных требований к технике эндопротезирования стандартными моделями. Создание исходной стабильности искусственного сустава, подразумевающей контакт с костным ложем на большом протяжении, обеспечение адекватного распределения действующих при нагрузке сил превращается в непростую задачу (Bargar, 1989). Если при лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями идиопатического генеза подходы к зндопротезированию тазобедренного сустава более или менее стандартизованы, то при диспластическом коксартрозе в связи с разнообразием вариантов наблюдаемых изменений хирургу каждый раз приходится по сути искать индивидуальное решение (КоржА. А. с соавт.. 1990; Linde, Jensen, 1988).

Основная причина неудовлетворительных отдаленных результатов лечения заключается в нестабильности ацетабулярного компонента вследствие неадекватности костного ложа (Linde, Jensen, 1988; Iida et at., 1993), которое нельзя углубить до полного его погружения с обеспечением должного пространственного расположения (Шерепо К. М., 1981; Корж А. А. с соавт., 1985; Zlatic et al., 1990), позволяющего рассчитывать на долговременную стабильность эндопротеза. Поэтому предложены разные способы его имплантации (Неверов В.А., 2006, Лоскутов А.Е., 2003, Карлов A.B., 2006), но они далеко не всегда гарантируют нужный результат.

Анализ литературы показывает, что тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, несмотря на присущие ему сложности, занимает всё большее место в лечении больных диспластическим коксартрозом. Для повышения эффективности этой операции и увеличения сроков функционирования искусственного сустава в организме требуются углублённое изучение и систематизация изменений в вертлужной впадине, что облегчит процесс планирования вмешательства и выбор оптимального способа эндопротезирования. Возникает необходимость более чёткого формулирования показаний к выбору способов тотального эндопротезирования в общем и способам имплантации вертлужного компонента эндопротеза в частности при данной патологии, разработать методику ведения больных в послеоперационном период в зависимости от способа его фиксации. Обязательным условием успеха эндопротезирования является создание адекватного костного ложа для ацетабулярного компонента.

Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения и качества жизни больных с диспластическим коксартрозом III - IV стадии путем разработки системы предоперационного планирования и способов имплантации вертлужного компонента при тотальном эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Уточнить клинику, особенности и рентгенологические критерии диспластично измененного тазобедренного сустава при его артрозе III -IV стадии;

2. Дать биомеханическую характеристику диспластического коксартроза III - IV стадии до операции и на этапах лечения;

3. Разработать и систематизировать способы предоперационного планирования тотального эндопротезирования у больных с диспластичеким коксартрозом III - IV стадии в зависимости от исходных рентгенологических параметров тазобедренного сустава;

4. Определить показания к выбору способа хирургической имплантации вертлужного компонента эндопротеза в зависимости от предоперационной оценки и интраоперационной анатомии вертлужной впадины;

5. Совершенствовать и внедрить разработанные способы имплантации вертлужного компонента эндопротеза, направленных на обеспечение его продолжительной опорной и нормальной двигательной функции;

6. Провести сравнительный анализ отдаленных рентгено-анатомических и функциональных результатов в зависимости от степени дисплазии и примененного способа имплантации вертлужного компонента, используя индексную систему оценки.

Научная новизна работы

В результате проведенных клинических, функциональных рентгенологических, рентгенометрических, KT, MPT и биомеханических исследований усовершенствована, внедрена в широкую клиническую практику система комплексного предоперационного планирования имплантации тазового компонента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц с диспластическим коксартрозом III - IV стадии.

Для выбора адекватного способа тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе III - IV стадии

изучен и используется для предоперационного планирования индекс дисплазии - отношение толщины дна вертлужной впадины к ее глубине. В зависимости от выраженности рентгенологических признаков тяжелой дисплазии тазобедренного сустава усовершенствованы существующие и предложены новые способы имплантации вертлужного компонента эндопротеза: способ имплантации вертлужного компонента эндопротеза (ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ...) и способ предимплантационной реконструкции вертлужной впадины (ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ...). Усовершенствована и внедрена система комплексного послеоперационного восстановительного лечения больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе III - IV стадии.

Практическая значимость работы

Организация хирургического лечения больных с диспластическим коксартрозом III - IV стадии на основе разработанных методик и систем предоперационного планирования и различных оперативно-технических приемов малотравматичной имплантации вертлужного компонента эндопротеза обеспечивают его долговременную надежную стабильность с более благоприятным прогнозом по сравнению с существующими методиками. Разработана технология тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе III - IV стадии, которая предусматривает дифференциально стабильный подход к фиксации его составляющих в зависимости от клинических данных, биомеханических показателей и параметров лучевых методов обследования. Проведен анализ выявленных ошибок и осложнений, выработаны пути к их предотвращению и устранению.

Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику и успешно применяются с положительным эффектом в ортопедо-травматологических отделениях клинических баз кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета (Городские клинические больницы №№ 17,

7

29, 54, 59, НУЗ Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст.Люблино РЖД, Московской областной детской ортопедо-хирургической больнице, Городской больнице №4 г.Сочи Краснодарского края).

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов лечебного факультета и врачей травматологов-ортопедов, проходящих цикл усовершенствования и специализации по травматологии и ортопедии на факультете последипломного образования кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Московского государственного медико-стоматологического университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование системы предоперационного планирования, учитывающей, помимо линейных и угловых параметров, индекс дисплазии тазобедренного сустава - отношения величины толщины дна впадины к ее глубине.

2. Перспективность разработанных способов предимплантационной реконструкции вертлужной впадины при диспластическом коксартрозе III - IV стадии с учетом данных предоперационного планирования и интраоперационных находок дисплазии вертлужной впадины.

3. Анализ отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе III - IV стадии показал, что разработанные способы имплантации вертлужного компонента эндопротеза являются высокоэффективными, обеспечивающими его надежную, стабильную, анатомически правильную фиксацию и могут быть рекомендованы к практическому использованию в травматологии и ортопедии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы опубликованы в 10 печатных работах за период с 2002 по 2006 г. включительно; доложены и обсуждены на Научной конференции Молодых ученых МГМСУ в 2004 и 2005гг., Научной конференции с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы» (Новое в диагностике, лечении и

8

реабилитации), 18.11.2005г.; Межвузовской научно-практической конференции «Здоровье и долголетие» (памяти профессора Г.И.Козлова), 1.03.2006.;

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, библиографии. Иллюстративный материал представлен 83 рисунками, 16 таблицами. В указателе литературы представлен 261 источник, из них 150 работ отечественных авторов и 111 зарубежных.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Московского государственного медико-стоматологического университета. Тема работы: "Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе», утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ от 9 ноября 2004г. (Гос. регистрация № 01200100398).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Материалы и методы исследования.

При анализе клинического материала использовались анамнестический, клинический, лучевой (рентгенография, КТ, МРТ) и биомеханический (ихнография, подография, динамометрия, гониография) методы исследования.

1. Результаты исследования

IЛ.Клинический материал. С целью разработки комплекса мероприятий, направленных на улучшение результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц, страдающих диспластическим коксартрозом, была проанализирована серия клинических наблюдений, включающая 186 больных. В их числе было 62 мужчин (33.3%) и 124 женщин (66.6%) в возрасте от 28 до 74 лет. (табл.1)

Таблица 1

Возрастная и половая характеристика больных

Пол Возраст больных (в годах) Всего

28-35 36-45 46-55 56-65 165-74 абс %%

мужской 2 14 27 16 3 62 33.3

женский 3 13 60 41 7 124 66.6

Итого: абс %% 5 17 87 57 10 186

2.7 14.5 46.8 30.6 5.4 100

Из табл,1. видно, что более половины из них (53,8%) были лица моложе 50 лет, что предъявляло повышенные требования к обеспечению долговременной стабильности эндопротеза. Несмотря на трудоспособный возраст большинства пациентов, работали лишь 28,8% из них, причем из мужчин - 50,0%, а из женщин - только 22,7%.

У всех обследованных пациентов выявлены тяжелые изменения в тазобедренном суставе с выраженными клиническими проявлениями, существенно сказывающимися на их [рудоепособности и качестве жизни. Все больные жаловались на сильные боли, чаще всего постоянные, хромоту, невозможность передвигаться без дополнительных средств опоры. Изолированное правостороннее поражение тазобедренного сустава было у 57 пациентов (30.6%), левостороннее - у 43 человек (23.1%) и двустороннее - у 86 больных (46.3%). Эти показатели представлены на диаграмме (рис 1.)

□ Правостороннее а Левостороннее

□ Двустороннее

Рис. 1 Распределение больных с диспластическим коксаргрозом 34 стадии но стороне поражения

Большинство пациентов к моменту оперативного лечения имели инвалидность - 147 человек (79%). Чаще всего инвалидность была 2 группы (у 126 человек), у 21 пациента - 3 группа. 15 больных до 18 лет были признаны инвалидами детства.

Боли в пораженном суставе у 155 больных (83.3%) носили постоянный характер, у 31 пациента имели прерывистый характер, усиливались при нагрузке, выполнении активных движений, частично уменьшались в покое, после приема анальгетиков. Иррадиацию болей по задней поверхности бедра, в ягодичную и паховую области и коленный сустав отмечали 136 человек (73.3%).

Выраженность, интенсивность и продолжительность болевого синдрома в той или иной степени вынуждала больных прибегнуть к использованию дополнительных средств опоры. Постоянно, при помощи дополнительной опоры, передвигался 161 пациент (86.7%),

Из числа наблюдаемых больных 44 (23.6%) в детстве, до 15-ти летнего возраста, осуществлялось оперативное или консервативное лечение по поводу диагностируемого врожденного вывиха бедра (5 мужчин и 39 женщин). У 29 (66%) из них вывих был односторонним, у 15 (34%) - двусторонним. В большинстве случаев (37 пациентов) им проводилось консервативное лечение с применением ортопедических пособий, а 7 больных были подвергнуты оперативному лечению в объеме открытого вправления вывиха бедра (у 5 с одной стороны, у 2 с двух сторон).

У 35 больных (4 мужчины и 31 женщина), у которых диагноз врожденного вывиха бедра не был диагностирован в детстве, в последующем, в различные возрастные промежутки производились реконструктивные вне - и внутрисуставные операции на тазобедренном суставе. Они включали: остеотомию таза по Хиари - 3, корригирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости - 29 (24 медиализирующих, 4 деторсионных, 1 шарнирная), моделирование головки бедра в сочетании с корригирующей остеотомией бедренной кости - 3).

Таким образом, в рассматриваемую серию наблюдений входили больные преимущественно среднего возраста, чаще женского пола с тяжелым дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава, а нередко и других звеньев опорно-двигательной системы, что сказывалось на их трудоспособности и качестве жизни.

1,2. Особенности патологического прогресса, определяющие сложность тотального эндопротезирования. Согласно результатам рентгенологического обследования у 34,0% больных отмечена скошенность крыши вертлужной впадины, у 76,0% - соха valga. У 80,0% случаев головка бедренной кости находилась в состоянии подвывиха, а у 2% - полного вывиха с наличием неоартроза. Костно-хрящевые разрастания на головке бедра и по краям вертлужной впадины присутствовали у 57,7% больных. Субхондральный склероз обнаружен в 70% случаев, а кистовидная перестройка сочленяющихся поверхностей - у 71,3%. Головка бедренной кости обычно была крупных размеров, деформирована. У 47,5% больных на рентгенограммах прослеживались признаки её деструкции, у 30,0% имелась деструкция вертлужной впадины. Что касается суставного хряща, то, как выяснилось при операциях, он практически отсутствовал на нагружаемых участках головки бедренной кости и был сильно истончён и изменён в вертлужной впадине. Наличие кистовидных образований в головке бедра и крыше впадины, разрушение их костной структуры, полная дегенерация суставного хряща свидетельствовали о срыве компенсации.

Таким образом, у большинства больных вертлужная впадина была склерозирована, уплощена, имела скошенную крышу, в её стенках присутствовали костные кисты, нередко довольно больших размеров, иногда определялся достаточно протяжённый дефект передней стенки, что затрудняло формирование костного ложа, полное погружение в него ацетабуляркого компонента и его правильное пространственное размещение. Предшествовавшие операции на тазобедренном суставе, включая открытое вправление врожденного вывиха бедра, формирование навесов, остеотомию костей таза и бедренной кости и др., приводили к рубцовым изменениям со

12

стороны мягких тканей, порой затруднявших вывихивание проксимального конца бедра в рану и вправление головки эндопротеза в искусственную суставную впадину.

2.Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом.

Показаниями к этой операции служили:

- двусторонний диспластический коксартроз III - IV стадии с резко выраженными кистозными изменениями головки бедра и вертлужной впадины с длительным некупирующимся болевым синдромом;

- двусторонний диспластический коксартроз III - IV стадии с наличием дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и наличием стойких контрактур тазобедренных суставов;

- односторонний диспластический коксартроз III - IV стадии с резко выраженными кистозными изменениями сочленяющихся поверхностей тазобедренного сустава, с наличием дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, стойких контрактур пораженного сустава и некупирующимся болевым синдромом.

Относительные и абсолютные противопоказания к эндопротезированию те же, что и при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава другой этиологии.

При выполнении настоящего исследования в качестве имплантатов использовали зарубежные эндопротезы BIOMET, AESCULAP, и эндопротезы отечественного производства - ЭСИ, Компомед (табл. 2)

Таблица 2

Виды тотальных эндопротезов тазобедренного сустава

^>чПротез Пол^Ч. ЭСИ Компомед BIOMET AESCULAP

Мужчины 25 14 21 2 62

Женщины 38 26 55 5 124

Итого 63 40 76 7 186

Из известных хирургических доступов к тазобедренному суставу нами применялся разработанный к клинике в 1978 году профессором Зоря В.И. передне-латеральный доступ. Он позволяет осуществить максимальное открытие раны при минимальном повреждении мягких тканей, полную мобилизацию фасции на всем протяжении разреза, дает возможность расширения данного доступа с переходом его в наружный в случае необходимости подхода к другим отделам таза или бедра, исключает возможность повреждения крупных сосудов и нервных стволов, позволяет тщательно восстановить целостность мягких тканей после завершения установки компонентов эндопротеза.

Для выбора методики операции нами учитывались ряд угловых и линейных параметров тазобедренного сустава, в том числе индекс отношения толщины дна вертлужной впадины к ее глубине, который позволял судить о возможности использования естественного имеющегося запаса костной ткани костей таза для формирования имплантационного ложа достаточной глубины и с минимальным образующимся дефицитом стенок или с его отсутствием. Разнообразие клинических вариантов дисплазии вертлужной впадины, а также вариабельность угловых и линейных показателей тазобедренного сустава, в том числе и индекса дисплазии вертлужной впадины, позволило нам выделить несколько клинико-тактических вариантов подготовки диспластично измененной вертлужной впадины к имплантации вертлужного компонента эндопротеза.

При наличии малой глубины вертлужной впадины, незначительно выраженного дефицита ее переднего края, утолщении дна вертлужной впадины свыше 1.5см, индекса отношения толщины дна впадины к ее глубине более 1,8 применялся первый способ формирования имплантационного ложа под чашку эндопротеза РЯЕ85Р1Т без дефицита краев и стенок и без дополнительного укрепления чашки эндопротеза дополнительными способами фиксации. Указанный способ установки чашки эндопротеза был применен у 51 больного.

При имеющейся гипертрофии заднего края свыше 1.5см, которая определяется на аксиальных рентгенограммах и оценивается интраоперационно, резко выраженном недоразвитии переднего края или полном его отсутствии, утолщении дна вертлужной впадины более 1см, индексе дисплазии вертлужной впадины равном более 1,5, используется способ предимплантационной реконструкции вертлужной впадины. Последний заключался в следующем. Во время операции находили нижний край имеющейся вертлужной впадины. В последнюю помещали фрезу наименьшего размера, чтобы нижний ее полуконтур совпадал с контуром нижнего края вертлужной впадины и находили таким образом анатомический центр вертлужной впадины. Далее оценивали величину гипертрофии заднего края и на это расстояние кзади условно смещали центр вертлужной впадины. После резекции избыточного гипертрофированного заднего края вертлужной впадины при помощи набора долот и фрез в проекции полученного центра вертлужной впадины, при помощи фрезы минимального размера, производили формирование имплантациониого ложа под чашку эндопротеза аналогично первому способу. Имплантация чашки эндопротеза в этом случае проводилась без применения дополнительных способов ее фиксации. Данный способ установки чашки эндопротеза при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава применен у 44 больных с диспластическим коксартрозом III - IV стадии.

При наличии мелкой вертлужной впадины, умеренно выраженного дефицита ее переднего края, отсутствии гипертрофированного заднего края, утолщении дна вертлужной впадины свыше 1.5см, при индексе отношения толщины дна и глубины вертлужной впадины более 1,8 применялся третий способ имплантации вертлужного компонента эндопротеза. При формировании имплантациониого ложа вертлужной впадины аналогично первому способу, в этом случае как правило происходит истончение переднего края впадины. Поэтому фиксация чашки эндопротеза в этом случае дополнялась при помощи спонгиозных винтов, которые шшичивали в задне-верхние и задние отделы подвздошной кости во избежание травматизации нервных и сосудистых

15

стволов. Предложенный способ имплантации чашки эндопротеза при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава применен у 43 больных.

При имеющемся незначительном дефиците переднего и верхнего краев вертлужной впадины, малой сиепени гипертрофии заднего края или отсутствии таковой, толщине ее дна до 1.2см и индекса дисплазии вертлужной впадины от 0.8 до 1.2, использовали четвертый способ имплантации вертлужного компонента эндопротеза. Он заключался в дополнительном применении ауторансплантатов, взятых из резецированной головки и шейки бедренной кости для пластики недоразвитого верхнего края, возникающего после имплантации чашки эндопротеза. Кроме этого для обеспечения дополнительной стабильности чашки эндопротеза, последняя практически во всех случаях укреплялась споншозными винтами. Данная категория больных также имела особенности в послеоперационном их ведении и последующей реабилитации. Активизация их начиналась не ранее 10 дней с момента операции, ходьба с опорой на оперированную конечность - не ранее чем через 6-8 недель после операции. Данный способ установки чашки эндопротеза был применен у 34 больных.

При умеренном или значительном дефиците переднего и верхнего краев впадины, грубой деформации элементов тазобедренного сустава, малой степени гипертрофии заднего края или отсутствие таковой, толщине дна впадины до 1.2см, индексе дисплазии вертлужной впадины от 0.5 до 0.9 нами применен пятый способ имплантации чашки эндопротеза. В этих случаях, а также у больных в выраженными явлениями остеопороза использовали опорное кольцо с установкой цементой полнопрофильной чашки эндопротеза. Данный способ установки чашки эндопротеза был применен у 14 больных.

Отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе III - IV стадии изучены нами в сроки наблюдения от 6 месяцев до 6 лет и прослежены у 133 больных (71,5%). Первый контрольный осмотр нами проводился в первые 6 месяцев с момента

операции; в дальнейшем осмотр осуществлялся через год с момента операции, а в дальнейшем наблюдение осуществлялось ежегодно.

Из множества выработанных систем оценки отдаленных результатов проведенного лечения нами для клинического анализа была выбрана система W.H. Harris (1969) с некоторыми модификациями и изменениями. Основным критерием, характеризующим эффективность проведенной операции является наличие или отсутствие болей в оперированном суставе. К моменту выписки из стационара болевой синдром в той или иной степени выраженности беспокоил 171 больного (92%). Уже через полгода после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, 73% больных не испытывали болевого синдрома при ходьбе, у 20% пациентов он был слабо выраженным при ходьбе на длительные расстояния. В этот временной промежуток большинство больных передвигались при помощи трости на длительное расстояние и самостоятельно в пределах квартиры или ходили на малые дистанции.

Спустя несколько лет после тотального эндопротезирования 86% больных не отмечали болевого синдрома при ходьбе, движениях, или он носил периодический характер при передвижении на длительные расстояния, либо после продолжительных физических нагрузок.

Хромота после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава также является одним из наиболее достоверных показателей эффективности его выполнения. В пашем исследовании к имевшейся хромоте следует добавить немаловажный показатель как фиксированная наружная ротация конечности до проведения операции и сохраняющаяся на ранних периодах реабилитации.

Через 6 месяцев с момента проведения операции у 91 человека, явившегося на контрольный осмотр, хромота сохранялась в оперированной конечности. Это обстоятельство обусловлено наличием остаточного неустраненного укорочения нижней конечности в пределах 1см, болевого синдрома в смежных суставах и поясничном отделе позвоночника, сохраняющегося перекоса таза, выраженного в меньшей степени, чем до операции и не до конца выработанного степеротипа походки из-за

17

психологического барьера и привычной установки пораженной конечности в положении наружной ротации. Умеренно выраженная хромота имела место у больных, у которых некомпенсированное укорочение составляло свыше 1см с наличием неврологических нарушений. При контрольном осмотре через год после проведенной операции у 80% пациентов не отмечено хромоты при ходьбе. Последняя могла появиться в условиях длительных нагрузок или после продолжительной ходьбы.

Использование дополнительных средств опоры также является объективным признаков эффективности проведенного оперативного лечения на тазобедренном суставе. Через полгода после операции 81% оперированных больных использовали в качестве дополнительной опоры одно подручное средство. Практически все эти лица пользовались тростью (костылем) при ходьбе на длительные расстояния, придающее им чувство дополнительной уверенности в своих силах.

После 2 лет с момента проведения операции пациенты передвигались либо самостоятельно, либо с периодическим использование трости при ходьбе на длительные расстояния.

Ключевое значение для оценки результатов тотального эндопротезирования имеет рентгенологическое исследование, которое производится в динамике. В нашем исследовании проведен анализ послеоперационных рентгенограмм 178 больных, которым произведено тотальное эндопротезирошшие тазобедренного сустава по предложенным 5 способам имплантации вергаужпого компонента эндопротеза.

Пространственная ориентация вертлужного компонента эндопротеза имеет огромное значение в сохранении положительных результатов оперативного лечения. В большинстве наблюдений угол наклона чашки укладывался в рамки нормальных величин: от 40 до 50°, что подтверждено в 90 % случаев.

Также нами учитывался такой важный показатель как степень костного покрытия чашки эндопротеза. 13 случаях когда плоскость положения чашки эндопротеза совпадала с плоскостью входа в вертлужную впадину, говорили о

18

полном костном покрытии чашки. Случаи неполного покрытия костной тканью ацетабулярного ложа чашки эндопротеза разделялись нами на несколько групп в зависимости от угла дефицита костного покрытия. Последний показатель распределялся нами на следующие группы: до 5 градусов, 5-10 градусов, 10-15 градусов, свыше 15 градусов В 90% послеоперационных случаях степень костного покрытия чашки эндопротеза была практически полной. Неполное покрытие чашки эндопротеза встречалось в основном при 3 способе ее имплантации с дополнительной фиксацией винтами.

В случаях применения костной аутопластики при имплантации чашки эндопротеза по 4 способу нами достигалось практически полное покрытие чашки протеза костной тканью. Однако при дальнейшем наблюдении установлено, что за счет псресгройки и частичного лизиса аутотрансплантатов, покрытие чашки костной иканью уменьшается. Вследствие того, что аутотрансплантаты покрывали в наших наблюдениях от 10 до 15% радиуса чашки протеза, на стабильности ее фиксации это не сказывалось.

Комплексный анализ отдаленных результатов оперативного лечения диспластического коксартроза тазобедренного сустава III-IV стадии оценивали по клиническим и рентгенологическим критериям и обозначили как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Оценка результатов лечения проводилась через 6 месяцев с момента операции, через 1 года, через 2 года и более.

К отличным результатам (90-100 баллов по шкале Harris) мы отнесли клинические случаи, которые характерируют:

-отсутствием болевого синдрома в покое, при ходьбе и физических нагрузках;

-отсутствием укорочения оперированной конечности; -возможностью ходг.бы без дополнительной опоры в обычной обуви; -отсутствием хромо ru;

-достаточной амплитудой движений в оперированном суставе (сгибание до 80 град., разгибание 180 град., отведение до 40 град., приведение до 20 град.);

-возможность полноценного самообслуживания (самостоятельный подъем и спуск с лестницы, пользование общественным транспортом, одевание-раздевание одежды без посторонней помощи);

-полное или частичное возвращение к прежней трудовой деятельности, -полное костное покрытие чашки эндопротеза и отсутствие явлений асептической его нестабильности.

При анализе отдаленных клинических результатов через год после операции отличные результаты лечения зафиксированы у 14 (10.5%) больных, через 2 года - 23 (20.5%). При анализе больных с отличными отдаленными результатами установлено, что большинство из них было прооперировано по предложенным 1 и 2 способам имплантации вертлужного компонента эндопротеза. Отличных клинических случаев мы не наблюдали при применения аутопластики и установки опорных колец (4 и 5 способы соответственно).

К хорошим результатам (80-89 баллов) мы отнесли случаи, характеризующиеся:

-отсутствием болевого синдрома в покое, при ходьбе на короткие расстояния, появляющимся при физических нагрузках, ходьбе на длительные расстояния;

-отсутствием укорочения или укорочением до 1.5см оперированной конечности;

-возможность ходьбы без дополнительной опоры в обычной обуви на короткие расстояния, при ходьбе на длительные расстояния использование дополнительной опоры (трость); -слабо выраженная хромота;

-достаточной амшпп удой движений в оперированном суставе (сгибание до 80 град., разгибание 180 град., отведение до 40 град., приведение до 20 град.);

-возможность полноценного самообслуживания (самостоятельный подъем и спуск с леегшцы, пользование общественным транспортом, одевание-раздевание одеж/1 ы без посторонней помощи);

-частичное возвращение к прежней трудовой деятельности;

20

-полное или частичное (до 90%) покрытие чашки эндопротеза костной тканью впадины с отсутствием явлений асептической нестабильности эндопротеза

При анализе отдаленных клинических результатов через 2 года после операции хороший эффект зафиксирован у 76 пациентов (66.7%). При этом установлено примерное равенство численности больных по 1-3 способам имплантации чашки протеза.

К удовлетворительным результатам относятся случаи с: -слабой интенсивностью болевого синдрома в покое, умеренно выраженный при ходьбе на короткие расстояния, при физических нагрузках, -неустраненным укорочением оперированной конечности до 2см; -возможностью ходьбы в обычной обуви на короткие расстояния при помощи трости, при ходьбе на длительные расстояния с использованием костыля (ей);

-умеренно выраженной хромотой;

-ограничением амплитуды движений в оперированном суставе (сгибание до 120 град., разгибание 180 град., отведение до 20 град., приведение до 10 град.);

-сохранением остаточных мышечных контрактур оперированной нижней конечности;

-затруднением в самообслуживании, использованием посторонней помощи при пользовании общественным транспортом, одевании-раздевании; -сменой работы на надомный труд или уход от трудовой деятельности; -полным или частичным (до 15%) покрытием чашки эндопротеза костной тканью впадины, отсутствием явлений асептической нестабильности эндопротеза, образованием гетеротопических оссификатов по периметру вертельной области.

К неудовлетворительным результатам нами отнесена совокупность следующих признаков:

- умеренно выраженная интенсивность болевого синдрома в покое, при ходьбе на короткие расстояния, при физических нагрузках;

21

- неустраненное укорочение оперированной конечности свыше 2см;

- постоянное использование для ходьбы дополнительных средств опры: на короткие расстояния при помощи костыля, при ходьбе на длительные расстояния с использованием костылей;

- умеренно или значительно выраженная хромота;

- умеренное или значительное ограничение амплитуды движений в оперированном суставе (сгибание до 120 град., разгибание 180 град., отведение до 20 град., приведение до 10 град.);

- сохранение мышечных контрактур в суставах оперированной нижней конечности;

-затруднение или невозможность самообслуживания, использование посторонней помощи при пользовании общественным транспортом, одевании-раздевании;

-смена работы на надомный труд или уход от трудовой деятельности;

-развитие явлений асептической нестабильности компонентов эндопротеза.

Осложнениями, приведшими к неудовлетворительным результатам тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 1П — IV стадии явились: глубокое нагноение мягких тканей оперированного сустава у 5 больных и возникновение явлений асептической нестабильности компонентов эндопротеза в различные сроки после их имплантации, которое диагностировано в 9 случаях, потребовавших проведения ревизионных операций. В 6 случаях диагностирована нестабильность вертлужного компонента эндопротеза, в 2-х - бедренного компонента, в 1-м- нестабильность обоих компонентов эндопротеза от 2 до 5 лет.

Таким образом, система предоперационного планирования и предимплантационной реконструкции вертлужной впадины у больных с диспластическим коксартрозом III - IV стадии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет сформировать

22

адекватное, анатомически правильно расположенное костное ложе для надежной, стабильной и долгосрочной фиксации вертлужного компонента эндопротеза. При сроках наблюдения от 6 месяцев до 6 лет положение эндопротеза у 93% больных сохраняется стабильным. Несмотря на тяжесть изменений в тазобедренном суставе и выраженное недоразвитие вертлужной впадины, у 92,5% оперированных пациентов констатирован положительный исход. Учитывая тяжелые физические и моральные страдания, которые причиняла им имевшаяся патология, можно говорить о несомненном реабилитационном эффекте рассматриваемого подхода.

Выводы

1. Диспластический коксартроз III - IV стадии является самым распространенным и быстро прогрессирующим дегенеративно-дистрофическим заболеванием тазобедренного сустава, диагностируемым преимущественно у женщин (67%) в возрасте до 50 лет с длительностью болевого синдрома на протяжении 10 и более лет.

2. Для диспластического коксартроза 3-4 стадии характерен высокий индекс дисплазии вертлужной впадины - отношение толщины дна вертлужной впадины к ее глубине (1,72 ± 0,13) при 0,27 ± 0,15 здоровых суставов.

3. Биомеханические исследования параметров движения при диспластическом коксартрозе III - IV стадии показали, что при одностороннем поражении тазобедренного сустава ограничение его функции компенсируется избыточной амплитудой движения здорового сустава при посреднической роли таза и функциональных возможностей поясничного отдела позвоночника.

4. В зависимости от величины индекса дисплазии вертлужной впадины предложены, разработаны и внедрены в клиническую практику 5 способов формирования имплантационного ложа, обеспечивающих правильную ориентацию и надежную фиксацию ацетабулярного компонента эндопротеза.

5. Рентгенологический анализ отдаленных результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием разработанных способов предимплатационной реконструкции вертлужной впадины при

23

диспластическом коксартрозе III - IV стадии позволил сохранить нормальную пространственную ориентацию чашки эндопротеза в 97 % случаев без каких-либо признаков ее нестабильности в отдаленные сроки до 6 лет.

6. Усовершенствованные способы предимплантационной реконструкции вертлужной впадины при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава внедрены в широкую клиническую практику с положительным эффектом в 91 % случаев.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава отечественным имплантатом "Компомед" Материалы международного конгресса "Травматология и ортопедия: современность и будущее". М., 2003, с. 179-180. (соавт. Чемянов И.Г.)

2. Особенности тотального эндопротезирования при диспластическом коксартрозе 3-4 ст. «Паллиативная медицина и реабилитация». 2003, №2, с.117 (соавт. Зоря В.И.)

3. Способ тотального эндопротезирования при диспластическом коксартрозе 34 стадии «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». Тезисы докладов Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. М., 2003, с.375-376 (соавт. с Зоря В.И., Матвеев А.Г.)

4. Десятилетний опыт тотального эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезами "ЭСИ" и "Компомед" "Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантатами" Тезисы докладов научно-практичекой конференции. Рязань, 15 января 2004 г., с. 16-17 (соавт. Зоря В.И., Чемянов И.Г., Паршиков М.В., Попов A.B., Матвеев А.Г.)

5. К вопросу о некоторых проблемах эндопротезирования тазобедренного сустава. Тезисы докладов научно-практической конференции «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантатами». Рязань, 15 января 2004г. С. 32-33 (соавт. Паршиков М.В. Попов A.B. Чемянов И.Г., Парахин Ю.В.)

6. Положительные качества и недостатки тотальных эндопротезов тазобедренного сустава ЭСИ. Там же, с.43-44. (соавт. Чемянов И.Г. Парахин Ю.В.)

7. Предимплантационная реконструкция тазобедренного сустава при его тотальном эндопротезировании. Заболевания опорно-двигательной системы. Сб. тезисов науч.-практ. конференции с межд. участием. Москва, 2005, с. 44-48 (соавт. Зоря В.И.)

8. Предимплантационная реконструкция вертлужной впадины при тотальном эндопротезировании у лиц с диспластическим коксартрозом. X Юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здровье». Санкт-Петербург, 2005, с.43 (соавт. Зоря В.И.)

9. Новые технологии тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом 3-4 стадии. «Здравоохранение и медицинская техника». 2006, №6, спецвыпуск, с.30-33.

Ю.Особенности реабилитации больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц с диспластическим коксартрозом. Тезисы докладовУП научно-практической конференции «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем». М., 20 декабря 2006г., с. 127-129 (соавт. Зоря В.И., Попов A.B., Аль-Хайдар Хассан Мухаммед)

Зарайский Александр Сергеевич (Россия)

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 3- 4 стадии.

С целью повышения эффективности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом III - IV стадии разработана и внедрена в клиническую практику система предоперационного планирования с учетом индекса дисплазии вертлужной впадины - отношения величины толщины дна впадины к ее глубине. С учетом этой системы и данных интраоперационных показателей диспластично измененной вертлужной впадины разработаны и внедрены в клиническую практику 5 способов имплантации вертлужного компонента эндопротеза, позволяющих обеспечить анатомически правильную, стабильную его фиксацию.

Анализ отдаленных результатов, проведенный в сроки от 6 месяцев до 6 лет показал, что использование предложенных способов позволяет купировать болевой синдром в 86% случаев, обеспечить ходьбу без дополнительных средств опоры в 81 % случаев, устранить хромоту в 80 % случаев. Рентгенологический анализ показал пространственно правильную ориентацию чашки эндопротеза в 97 % случаев без каких-либо признаков ее нестабильности в отдаленные сроки до 6 лет.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе III - IV стадии по предложенным методикам позволяет обеспечить положительные результаты в 91 % случаев.

Zaraiskiy Alexander Sergeevich (Russia)

Total hip replacement at dysontogenetic coxarthrosis III - IV stage

For increase of effectiveness of total hip replacement at patients with dysontogenetic coxarthrosis III - IV stage, we developed and applied in clinical practice system of preoperational planning. This system consider a index of dysplasia - percentage of size thickness of bottom acetabulum to size of depth of acetabulum. Analysis of this system among with the intraoperative findings of different conditions of dysplastic acetabulum allow as developed and applied in clinical practice 5 different methods of implantations of the hip. This methods provide for strong and secure fixation of the hip.

Analysis of distant results in time at 6 months to 6 years shows that using this methods of implantations of the hip allow to arrest pain syndrome in 86% cases, provide walking without a cane in 81% cases, remove lameness in 80% cases. X-Ray analysis shows a spatially correct orientations of hip in 97% cases without any indications of aseptic instability in 6 years under medical observation.

Total hip replacement at dysontogenetic coxarthrosis III - IV stage according to developed methods allows provide for positive results in 91 % cases.

Заказ №523. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Днспласгнческмй коксартроз, несмотря на значительные успехи в освоении новых методик его лечения в травматологии и ортопедии, был и остается одинм из наиболее тяжелых дс генеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. Это обусловлено его рани им возникновением, быстрым прогресснрованнсм, высокой частотой двустороннего поражения, резким снижением качества жизни и трудоспособности лип в относительно молодом возрасте, а в некоторых случаях - стойкой и тяжелой ннвалидизаиней. В связи с этим обстоятельством адекватное лечение данной категории больных и возможное сохранение их трудоспособности в дальнейшем представляет собой не только медицинскую, но н социальную проблему,

В настоящее время общепризнанно, что кокеартроз является полютиолоптческим заболеванием, но наиболее частой причиной его возникновения является врожденное недоразвитие компонентов тазобедренного сустава. Исходя из этого обстоятельства многими ортопедами признается, что основной целью при лечении диспластичсского коксаргроза является улучшение конгруэнтности сочленяющихся поверхностей и нормализация патологически измененных биомеханических взаимоотношений в суставе.

Несмотря на всестороннее и многогранное изучение проблемы диспластичсского коксаргроза многими специалистами, вопрос об адекватном его лечении остается актуальным до настоящего времени. Это объясняется подчас поздним обращением больных за медицинской помощью, трудностью в диагностики и неэффективностью применяемого консервативного лечения данной категории пациентов. Поэтому хирургическое лечение рассматриваемой патологии тазобедренного сустава продолжает оставаться приоритетным.

Оперативное лечение начальных стадий днспластического кокеартроза базируется на принципах сберегательного отношения ко всем элементам сустава, включающем малотравмлтнчные н патогенетически обоснованные воздействия, с максимальным сохранением его структуры и функциональных возможностей. Эти операции осуществляются Как на костях таза, так и на проксимальном конце бедренной кости, путем различных способов межвертельных остеотомнй белренной кости и ацетабулопластик. Однако в отдаленные сроки они не вссгла сохраняют и обеспечивают положительный анатомический и функциональный результат, особенно при прогрессировапии артрозных изменений, что значительно усложняет выполнение операции тотального эидалротезнрования.

Б период широкого внедрения тотального эндопротезировання тазобедренного сустава как способа лечения его днеплазнн предполагалось, что оно будет весьма перспективным и наиболее удачным решением проблемы, Однако накопленный многолетний опыт многих ведущих ортопедических клиник СССР, РФ и зарубежья показал, что при диашастическом коксартрозе III - IV стадии тотальное эндоирогезнрование практически во всех случаях сопряжено с существенными техническими трудностями. Из-за наличия врожденной неполноценности вертлужной впадины в виде недоразвития, скошенности н малой протяженности ее крыши, увеличенного вертикального и уменьшенного передне-заднего размеров, деформации проксимального отдела бедренной кости (избыточной аитеверзни н увеличенного шеечно-днафнзарного угла), дефиците стенок впадины, а также их сочетания, весьма сложно соблюсти основные требования технологии эидопротезнровання стандартными моделями эндоиротезов. Достижение стабильности и прочной фиксации, прежде всего, вертлужного компонента искусственного сустава, обеспечение его контакта с костным ложем на всем протяжении и адекватного распределения действующих при нагрузке сил превращается в непростую, норой неразрешимую задачу. Поэтому при диспластнческом кокеартрозе III - IV стадии & связи с разнообразием вариантов недоразвития тазобедренного сустава довольно часто приходится искать индивидуальное решение или применять необоснованно повышенную травматизацшо и расширение объема оперативного вмешательства.

Многообразие существующих оперативных способов лечения диспластического коксартроза свидетельствует о сложности достижения положительного результатов у этого контингента больных, Анализ современного состояния этой проблемы подчеркивает актуальность дальнейших исследований, касающихся совершенствования диагностики, дифференцированному подходу к оперативному лечению в каждом конкретном случае, понск новых более эффективных способов в зависимости от анатомических вариантов патологии.

Цель исследования

Улучшение результатов оперативного лечения и качества жизни больных с дкспластическнм коксартроэом III - IV стадии путем разработки системы предоперационного планирования и способов имплантации вертяужного компонента при тотальном эндопротезнровання тазобедренного сустава

Для реализации поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:

L Уточнить клинику, особенности и рентгенологические критерии лиспластично измененного тазобедренного сустава при его артрозе Ш - IV стадии;

2. Дать биомеханическую характеристику дне пластического коксартроза III - IV стадии до операции и на этапах лечения;

3, Разработать и систематизировать способы предоперационного планирования тотального эндопротезнровання у больных с днспластнчекмм кокаертрозом III - IV стадии в зависимости от исходных рентгенологических параметров тазобедренного сустава;

4. Определить показания к выбору способа хирургической имплантации вертлужного компонента энлопротеза в зависимости от предоперационной оценки и интраоперациониой анатомии вертлужиой впаднны;

5. Совершенствовать и внедрить разработанные способы им плантации вертлужного компонента эндопротеза, направленных на обеспечение продолжительной его опорной и нормальной двигательной функции;

6. Провести сравнительный анализ отдаленных реитгено-анатомическнх и функциональных результатом в -зависимости от степени диепдазнн и примененного способа имплантации вертлужного компонента, используя индексную систему оценки,

Научная новизна

В результате проведенных клинических, функциональных рентгенологических, рентгенометрических, КТ, МРТ и биомеханических исследований усовершенствована, внедрена в клиническую практику система комплексного предоперационного планирования имплантации тазового компонента при тотальном эндопротезнрованин тазобедренного сустава у лице днепластнческим коксартрозом III - IV стадии.

Дня выбора адекватного способа тотального эндонротезнрования тазобедренного сустава при диспластнческом коксартрозе III - IV стадии изучен и используется для предоперационного планирования индекс лисил&знн - отношение толщины дна вертлужиой впадины к ее глубине. В зависимости от выраженности рентгенологических признаков тяжелой дисплазни тазобедренного сустава усовершенствованы существующие н предложены новые способы имплантации вертлужного компонента эндопротеза: способ имплантации вертлужного компонента зидопротеза (ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ . ) и способ преднмллаигационной реконструкции вертлужиой впадины (ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ Усовершенствована и внедрена система комплексного послеоперационного восстановительного лечения больных после тотального эндопротезнровяння тазобедренного сустава при диспластичсскоы коксартрозс П1 — IV стадии.

Практическая значимость работы

Организация хируршческого лечения больных с диспластичсским коксартрозом Ш - IV стадии на основе разработанных методик и систем предоперационного планирования и различных оперативно-технических приемов малогра&матичиой имплантации вертлужного компонента эндопротеэа обеспечивают его долговременную надежную стабильность с более благоприятным прогнозом по сравнению с существующими методиками. Разработана технология тотального эпдопро тезирован ия тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе Ш - IV стадии* которая предусматривает дифференциальный стабильный подход фиксации его составляющих в зависимости ог клинических, биомеханических данных и параметров лученых методов обследования. Проведен анализ выявленных ошибок и осложнений, выработан подход к их предотвращению и устранению.

Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику и успешно применяются с положительным эффектом в ортопедо-травматологнческнх отделениях клинических бах кафелры травматологии, ортопедии и военно-нолевой хирургии Московского Государственного Медико-стоматологического университета (Городские клинические больницы 17, 29, 54, 59, НУЗ, Дорожная клиническая больница им. II. А. Семашко на стЛюблин о РЖД), Московской областной детской ортопедо-хирургической больнице, Городской больнице №4 г .Сочи Краснодарского края.

Апробация рвботм

Основные положения диссертационной работы опубликованы в ]0 печатных работах за период с 2002 по 2006 г. включительно, доложены и обсуждены на Научной конференции Молодых ученых МГМСУ 2004 н 2005гг., Научной конференции с международным участием «(Заболевания опорно-двигательной системы» (Новое в диагностике, лечении и реабилитации), 18.11.2005 г.; Межвузовской научно-практической конференции «Здоровье и долголетие» (.памяти профессора Г.И-Козлова), 1.03-2006.; Заседании научного общества травматологов, ортопедов И протезистов г.Москвы и Московской области (февраль 2007г,),

Содержание работы

Диссертационная работа изложена на L80 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, библиографии. Иллюстративный материал представлен £3 рисунками, 16 таблицами. В указателе литературы представлен 261 источник, из них 150 работ отечественных авторов и 111 зарубежных.

158 Выводы

Диспластическкй коксартроз 3-4 стадии является самым распростран еииым и быстро прогрессирующим дегенеративно-дистрофическим заболеванием тазобедренного сустава, диагностируемым преимущественно у женщин (67%) в возрасте до 50 лет с длительностью болевого синдрома на протяжении 10 и более лет.

Для дисплаетического коксаргроза 3-4 стадии характерен высокий индекс днеплазнн вертлужной впадины - отношение толщины дна вертлужной впаднны к ее глубине (1,72 ± 0,13) При норме 0,27 ±0,15,

Биомеханические исследования параметров движения при лис пластическом коксартроте показали, что при одностороннем поражении тазобедренного сустава ограничение его функции компенсируется избыточной амплитудой движения здорового сустава при посреднической роли таза и функциональных возможностей поясничного отдела позвоночкнка

В тазобедренном суставе с нормальными взаимоотношениями его компонентов и без признаков коксаргроза соотношение величины толщины дна вертлужной впаднны к ее глубине колеблется от 0.3 до 0.6. Мри диспластнчсском коксартрозе 34 стадии индекс днеплазни составляет 1.72-2.1 В зависимости от величины индекса днеплазин вертлужной впаднны предложены, разработаны и внедрены в клиническую практику 5 способов формирования им плантационного ложа, обеспечивающих правильную ориентацию и надежную фиксацию ацетабулярного компонента эндопротеза.

6) Рентгенологический анализ отдаленных результатов тотального эндопротезнроаания тазобедренного сустава н использованием способов предимплатацноиной реконструкции вертлужной впадины при диспластнческом коксартрозс 3-4 стадии позволил сохранить нормальную пространственную ориентацию чашкн эндопротеза в 97 % случаев без каких-либо признаков ее нестабильности в отдаленные сроки до б лет.

7) Усовершенствованные способы предим плата циониой реконструкции вертлужной впадины при тотальном эцдопротезнроианнн тазобедренного сустава внедрены в широкую клиническую практику с положительным эффектом в 9! % случаев.

Заключение.

Днспластическнй коксартроэ является наиболее распространенным и тяжелым дегскерзтнвно-дистрофнчееким заболевание тазобедренного сустава. Из-за врожденного недоразвития и нарушенной пространственлой орис^ацни компонентов тазобедренного сустава у данной категории больных происходит быстрое прогресснроаанне патологического процесса и прогрессированне заболевания. Разработанные и усовершенствованные многочисленные способы оперативной коррекции компонентов тазобедренного сустава казалось бы должны были решить эту проблему. Однако как свидетельствует накопленный многолетний опыт, применяемые корригирующие операции не всегда оказывают ожидаемый эффект, а в ряде случаев способствуют ухудшению состояния. Кроме этого, применение данных операций на поздних стадиях развития дисиластнческого коксартроза в большинстве случаев пе устраивает по своей эффективности ни врачей ни больных. Исходя из этого, операцией выбора на современном этапе развития травматологии и ортопедии, позволяющей добиться существенного улучшения качества жизни больных, является тотальное эндопротезнрованне, Однако из-за врожденной неполноценности вертлужной впаднны, малой ее глубины, деформации проксимального конца бедренной кости, узости и искривленности ее костно-мозгового канала вследствие выполняемых раннее корригирующих операций, эндопротезнрованне имеющимися контрукциями эндопротезов и стандартными схемами предоперационного планирования весьма затруднено.

Анализ имеющейся литературы по данной проблеме свидетельствует о том, что основной причиной неудачных исходов оперативного лечения диспластнческого коксаргроза Ш - IV стадии является нестабильность ацетабулярного компонента вследствие неадекватности размерам костного ложа и чашки эндопротеза. Предложенные многочисленные способы имплантации тазового компонента далеко не всегда обеспечивают ожидаемый положительный результат, Фиксации чашки эндопротеза в этих случаях винтами н при помошн костного цемента не надежна, применение свободных аутотрансплантатов из резецированной головки и шейки бедренной кости для пластики крыши вертлужной впадины при ее дефиците в немалом проценте случаев постепенно рассасываются, что в конечном итоге приводит к асептической нестабильности вертлужного компонента. Применение укрепляющих колен различной конструкции для укрепления ацетабулярного компонента эндопротеза и соответственно применение чашки на цементной фиксации в большинстве случаев приводит к неоправданному расширению объема операции и ее травматичности, не говоря уже о целесообразности применения цементной чашки эндопротеза у лиц молодого и среднего возраста.

Существенные и значительные трудности представляет собой имплантация белренного компонента эндопротеза, особенно после предшествующих корригирующих операций на проксимальном отделе бедренной кости.

С целью клинического анализа, разработки комплекса предоперационного планирования и интраоперацнонных различных вариантов имплантации вертлужного компонента эндопротеза, направленных на улучшение результатов тотального энлопротезнровання тазобедренного сустава у лиц с днспластическим коксартрозом III - IV стадии стандартными моделями эндопротезов. была подробно изучена серия клинических наблюдений 186 больных, подвергшихся оперативному лечению на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ (Городские клинические больницы 17, 29, 54, 59т МУЗ, Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на стЛюблино РЖД), Московской областной детской ортопедо'Хнрургнческой больнице, Городской больнице №4 г.Сочн Краснодарского края.

Подробный н всесторонний анализ больных позволил выяв1ггь различные клинические варианты днеплазнн тазобедренного сустава, и в зависимости от ряда рентгенологических и угловых его показателей разработать схемы и способы мал они ваз явной имплантации ацетабул яркого компонента, учесть особенности послеоперационного ведения и реабилитации больных после этого вмешательства, оценить его отдаленные результаты.

Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов оперативного лечения больных с днспластнческим коксартрозом Щ - IV стадии путем разработки системы предоперационного планирования и различных вариантов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для реализации поставленной цели предполагалось решить следующие задачи; уточнить клинико-рснттенологнческие особенности диспластично измененного тазобедренного сустава; разработать и систематизировать методы предоперационного планирования тотального эндопротезирования у больных с дисплаетичеким кокаертрозом III - IV стадии в зависимости от рентгенологнеских параметров тазобедренного сустава; определить показания к выбору оперативного способа имгелантацин вертлужного компонента эндопротеза в зависимости от предоперационной оценки и иктраоиерационной анатомии элементов вертлужной впадины; совершенствовать и внедрить разработанные способы имплантации вертлужного компонента эндопротеза, направленных па восстановление его опорной и нормальной двигательной функции; провести сравншельный анализ полученных отдаленных клинических и функциональных результатов в зависимости от стадии патологического процесса и примененного способа имплантации вертлужиого компонента, используя индексную систему оценки.

В общей обследованной группе пациентов находились 186 больных -62 мужчины (33%) и 124 женщин (67%). Самому молодому пациенту было 28 лет, самому пожилому - 74года. Средний возраст обследуемых больных - 52,57лег. Средний возраст женщин - 53,4 года, мужчин - 50,66 лет.

Многие пациенты, обратившиеся за медицинской помощью, были в трудоспособном возрасте (от 28 до б5лет) - 176 человека (94.6%),что предъявляло повышенные требования к обеспечению долговременной стабильности эндопротеза. Изолированное правостороннее поражение тазобедренного сустава мы наблюдали у 57 пациентов (30.6%), изолированное левостороннее поражение - у 43 человек (23.t%% двустороннее - у 86 больных (46.3%), У всех больных имелись тяжелые изменения в пораженном тазобедренном суставе с выраженными клиническими проявлениями, существенно сказывавшимися на их трудоспособности и качестве жизни.

При анализе клинического материала использовались анамнестический, клинический рентгенологический, рентгенофункцнональный, биомеханический методы обследования, а также данные КТ и МРТ.

Основными клиническими проявлениями диспластического коксартроза у исследуемых больных являлись: болевой синдром, ограничение амплитуды движений в пораженном суставе, нарушение походки, укорочение конечности, гипотрофия мышц, порочное положение конечности, При этом также следует отметить, что болевые ощущение а пораженном суставе различной степени выраженности, ограничение амплитуды движений в суставе и нарушение походки отмечали все 186 обследуемых больных. У 22-х пациентов (12%) сформировались контрактуры в дне пластически пораженном тазобедренном суставе.

Давность предъявляемых жалоб больных е данной патологией, как правило, весьма продолжительная. Лишь 21 (! 1.2%) больной отмечают боли на протяжении последних 5^ти лет. Остальные пациенты считают себя больными с детства или же имеют давность болевого синдрома в тазобедренном суставе более 10 лет.

До момента проведения операции первичного тотального эндопротезировання тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза ГП - IV стадии, 164 человека (88%) получали комплексное консервативное стационарное и амбулаторное лечение, включающее витаминотерапию, применение сосудистых препаратов, физиотерапевтические процедуры, комплексы лечебной физкультуры, массажа, санаторно-курортного лечения. Не проходили курсы консервативного лечения н обратились та медицинской помощью из-за стойкого болевою синдрома 18 больных.

При выборе тактики лечения, кроме клинических проявлений описываемого заболевания, мы также учитывали и рентгенологические изменения компонентов тазобедренного сустава. В связи с этим, нами были изучены и проанализированы ряд линейных и угловых параметров днспластнчески измененных тазобедренных суставов и проведено сравнение этих показателей с 50 относительно здоровыми тазобедренными суставами у больных, находившихся па лечении в ортопедических и травматологических отделениях по поводу заболеваний и повреждений, не связанных е тазобедренным суставом.

Учитывая ранее известную закономерность, согласно которой увеличение вертикального размера чпаднны диспластичного сустава во всех случаях сопровождается утолщенней ее дна, нами проанализирована зависимость отношения величин толщины дна вертлужиой впаднны к се глубине, Сопоставляя линейные параметры предоперационного рентгенологического планирования и интраоперацнонную степень днеплазни вертлужиой впадины, при которой довольно часто определялось ее уплощение, скошенность крыши, дефицит Hit и даже полное отсутствие передней стенки, нами предложено и внедрено в клиническую практику использование индекса днеплазни вертлужиой впадины - это отношение величины толщины дна вертлужиой впаднны к ее глубине, использование ресурса гипертрофии заднего края, что позволяло использовать для формирования достаточного по глубине нмплантацнонного ложа для установки чашки эндопротеза без лишних дополнительных способов фиксации и не расширяя объем оперативного вмешательства.

Проанализировав значения этого индекса соотношения величин толщины дна вертлужной впадины к ее глубине полученные при измерении вышеуказанных величин у контрольной группы 50 пациентов в возрасте от 21 до 49 лет с нормальными взаимоотношениями в тазобедренном суставе и без наличия признаков коксартроза, мы получили его среднее значение 0,27±0.15. (колебания индекса были в пределах 0.057 до 0.54). При диспластичсском коксартрозе III - IV стадии, мы наблюдали увеличение значений этого индекса, которое находилось в пределах от 0.23 до 9, при среднем значении 1,72± 0.13. В зависимости от величины этого индекса днеплазии вертлужной впадины и ряда других рсУЕттенологнчееких и ннтраоперацнонных параметров, нами разработаны в внедрены в клиническую практику 5 различных способов формирования имплаитвцнон нога ложа для пространственно правильной и надежной фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза, которая в большинстве случаев не требовала дополнительных способов его укрепления н не способствовала расширению объема и травматичности операции.

У всех 186 больных тотальное эндопротезнрованис тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза Ш - IV стадии было выполнено с использованием эндопротезов отечественного (Компомед, ЭСИ) к зарубежного (Biomet, Aesculap) производства с помощью инструментария, созданного специально дчя их имплантации. Из известных хирургических доступов к тазобедренному суставу нами применялся разработанный к клинике в 1978 году профессором Зоря В.И. передне-латеральный доступ. Данный доступ позволяет осуществить максимальное открытие раны при минимальном повреждении мягких тканей, полную мобилизацию фасинн на всем протяжении разреза, даст возможность расширения данного доступа с переходом его в наружный в случае необходимости доступа к другим отделам таза или бедра, исключает возможность повреждения крупных сосудов и нервных стволов, позволяет тщательно восстановить целостность мягких тканей после завершения установки компонентов эндопротеза,

Показаниями к тотальному эндопротезироваиню тазобедренного сустава в наших наблюдениях служат;

- двусторонний дисплистнчсекнй коксартроз Ш - IV стадии с резко выраженными кистознымн изменениями головки бслра и вертлужной впадины;

- двусторонний диелластический коксартроз П1 - JV стадии с наличием дегенеративно-дистрофических изменении в иояснично-крестцовом отделе позвоночника

- односторонний диспластнческий коксартроз III - IV стадии с резко выраженным кистознымн изменениями сочленяющихся поверхностей тазобедренного сустава и наличием дегенеративно-дистрофических проявлений в пояс нично-крестцовом отделе позвоночника,

Тотальное эндонротезмрованне тазобедренного сустава у больных с днспластическнм коксартроэом III - IV стадии из-за преимущественного недоразвития вертлужной впадины представляет определенные трудности, С учетом данных рентгенографического, рснтгенофункнионального, КГ и МРТ исследований, данных нитраоперацнонных наблюдений нами выработана система предоперационного планирования и дальнейшего интраоперацнонного моделирования адекватного, пространственно ориентированного имплантацнонного ложа для правильной установки чашки эндопротеза на естественном анатомическом месте. Для выбора методики операции нами учитывались ряд угловых н линейных параметров тазобедренного сустава, в том числе индекс отношения толщины дна вертлужной впадины к ее глубине, который позволял судить о возможности использования естественного имеющегося запаса костной ткани костей таза для формирования имплантацнонного ложа достаточной глубины и с минимальным образующимся дефицитом стенок или с ею отсутствием.

Разнообразие клинических вариантов днеплазин вертлужной впалины, а также вариабельность угловых и линейных показателей тазобедренного сустава, и том числе и индекса отношения толщины дна и глубины вертлужной впадины, позволило нам выделить несколько клиннко-тахтическнх вариантов подготовки днспластнчно измененной вертлужной впадины к имплантации вертлужного компонента эндопротеза. При наличии малой глубины вертлужной впадины, незначительно выраженного дефицита переднего ее края, утолщении дна вертлужной впадины свыше 1.5см, индекса отношения толщины дна впадины к се глубине более 1.8 применялся первый способ формирования имплантацнонного ложа под чашку эндопротеза PRESSFIT, без дефицита краев и стенок и без дополнительного укрепления чашки эндопротеза дополнительными способами фиксации. Указанный способ установки чашки эндопротеза был применен у 51 больного.

При имеющейся гипертрофии заднего края свыше (,5см. которая определяется на аксиальных реттеиограммах и оценивается ннтраоперационно, резко выраженном недоразвитии переднего края или полном его отсутствии, утолщении дна вертлужной впадины более 1см, индексе отношения толщины дна к глубине вертлужной впадины равном более 1,5, используется способ преднмплантационной реконструкции вертлужной впадины. Последний заключался в следующем. Во время операции находили нижний край имеющейся вертлужной впадины. В последнюю помещали фрезу наименьшего размера, чтобы нижний ее полуконтур совпадал с контуром нижнего края вертлужной впадины и находили таким образом анатомический центр вертлужной впадины. Далее оценивали величину гипертрофии заднего края и на это расстояние кзади условно смещали центр вертлужной впадины. После резекции избыточного гнпергрофированного заднею края вертлужной впадины при помощи набора долот и фрез в проекции полученного центра вертлужной впадины, при помощи фрезы минимальною размера, производили формирование в послеоперационном их ведении и последующей реабилитации. Активизация их начиналась не ранее 10 дней с момента операции, ходьба с опорой на оперированную конечность - не ранее чем через 6-8 недель после операции. Данный способ установки чашки эндопротеза был применен у 34 больных.

При умеренном или значительном дефиците переднего и верхнего краев впадины, грубой деформации элементов тазобедренного сустава, малой степени гипертрофии заднего края или отсутствие таковой, толщине дна впаднны до 1.2см, индексе отношения толщины дна к глубине вертлужиой впадины от 0.5 до 0.9 был применен пятый способ имплантации чашки эндопротеза. В этих случаях, а также у больных в выраженными явлениями остеопороза нами использовалось опорное кольцо с установкой цементой полнопрофильной чашки эндопротеза. Данный способ установки чашки эндопротеза был применен у 14 больных.

Правильность установки эндопротеза оценивали по контрольным рентгенограммам тазобедренного сустава с выполнением требований по укладкам и захватом конструкции на всем ее протяжении. Основными критериями правильности и точности имплантации компонентов эндопротеза мы считали симметричное положение головки эндопротеза в искусственной впадине, правильные пространственные соотношения (ацетабулярный компонент должен быть обращен кпереди под утлом 30-40 град и книзу под углом 50-70 град, бедренный компонент должен располагаться в положении антеверзни под углом 10-15 г рал.), оптимальные значения индексов стабильности (углы вертикального и горизонтального соответствия, адекватность размеров компонентов эндопротеза и сформированного для них костного ложа, степень костного покрытия чашки эндопротеза).

Для вертлужного компонента эндопротеза рассчитывали угол Шарпе, образованного проекцией пересечения касательной к входу в искусственную впадину и горизонтальной плоскостью, соединяющей фигуры «слезы» Келера. Значения его колебались от 3S до 54 град, (при норме 40-45 гран.) В качестве индексов стабильности избраны угол вертикального соответствия, нормальные значения которого равняются 85-90 град., положительные значения угла горизонтального соответствия, и достаточный индекс погружения тазового компонента эндопротеза в костное ложе вертлужной впадины (не более 15 %),

После выполнения операции тотального эндопротезировання, пациента поворачивали на спину с разведенными нижними конечностями, в область подколенной ямки подклады вали небольшого размера валики, оперированную конечность помещали в деротацонный сапожок.

С 2-ого дня после операции разрешали активные движения в суставах неоперироьаннон конечности, в голеностопном суставе оперированной, изометрические сокращении мышц бедра и голени оперированной конечности. С 4-5 дня разрешали присаживаться, поворачиваться на здоровый бок, спускать нижние конечности. В зависимости от самочувствия больного, на 6-8 сутки разрешалась ходьба под руководством инструктора ЛФКТ сначала без опоры на оперированную конечность, в дальнейшем, спустя 1-2 недели с 20-30% опорой на нее. Исключения в этом случае составляли больные, которых мы оперировали по четвертому способу, с применением аутотрвнепалантатов. В их случаях, активизацию, ЛФК и дальнейшую ходьбу мы рекомендовали начинать не ранее 6- 8 недель после проведения операции.

Специализированные упражнения для оперированной конечности начинали, как правило, со 2-3 недели с момента проведения оперативного лечения. Все они были направлены на разработку движений в оперированном тазобедренном суставе (сгибание-разгибание, отаедение-првведенне), тренировку мышц конечности. Активные занятия в эти сроки с момента проведения операции с методистом ЛФК мы назначали всем больным, кроме вышеупомянутых, которые оперировались по четвертому способу. В этих случаях дозированную нагрузку на оперированную конечность мы разрешали не ранее чем через в-10 недель с моме»гта операции, после проведения контрольного рентгеновского исследования.

Отдаленные результаты тотального эндопротсзирования тазобедренного сустава при диспластичсском коксартрозе 3-4 стадии изучены нами в сроки наблюдения от б месяцев до б лет и прослежены у 133 больных (71,5%), Длительность наблюдения та больными разделялась на 2 периода. Первый период - это лечение в стационаре от 14 до 40 суток с момента проведения оперативного лечения, Второй этап начинался с момента выписки пациента из стационара и подразделялся на несколько временных промежутков. Первый контрольный осмотр нами проводился в период 6 месяцев с момента операции, в дальнейшем осмотр осуществлялся в срок I год с момента операции и в дальнейшем наблюдение осуществлялось ежегодно.

Из множества выработанных систем оценки отдаленных результатов проведенного лечения нами для клинического анализа отдаленных результатов была выбрана система W.H, Harris (1969) с некоторыми модификациями и изменениями, Основным критерием, характеризующим ■эффективность проведенной операции является наличие или отсутствие болей в оперированном суставе, К моменту выписки из стационара болевой синдром в той или иной степени выраженности беспокоил 17] больного (92%). Болевой синдром беспокоил при двигательной физической нагрузке н проходил в покое. У больных, оперативное лечение которым проводилось по 4 способу и которым не разрешалась ранняя осевая нагрузка на оперированную конечность, болевой синдром носил периодический тянущий характер и был связан с необходимостью переносить вес тела на костылях, выбрасывая при этом оперированную конечность перед собой. Оставшиеся 18% пациентов испытывали умеренно выраженные боли в той или иной степени, которые были обусловлены необходимостью расширения объема операции, удлинением конечности от 2.5см и более, появлением неврологических знаков в раннем послеоперационном периоде, развитием осложнений инфекционного характера.

Уже через полгода после тотального эидопротеэирования по поводу диспластичсского коксартроза 3-4 стадии, 73% больных не испытывали болевого синдрома при ходьбе, у 20% пациентов он был слабо выраженным при ходьбе на длительные расстояния, В этот временной промежуток большинство больных передвигались при помощи трости на длительное расстояние и самостоятельно в пределах квартиры или ходили на малые дистанции.

Спустя несколько лет после тотального эндонротеэнровання, большинство больных не отмечали болевого синдрома при ходьбе, движениях, или он носил периодический характер при передвижении на длительные расстояния, либо после продолжительных физических нагрузок.

Умеренно выраженный болевой синдром, постоянно присутствовавший у пациентов или беспокоящий их периодически был связан с диагностированной на контрольных рентгенограммах картиной нестабильности различных компонентов эндопротеза, которая подтверждалась при данных фискального осмотра, Все эти липа были повторно госпитализированы, обследованы, которым произведена операция ревизионного зндопротезирования,

Хромота после операции тотального эндолротеэнровання тазобедренного сустава также является одним из наиболее наглядных показателей эффективности его выполнения. В нашем исследовании к имевшейся хромоте следует добавить немаловажный показатель как имеющаяся фиксированная наружная ротация конечности до проведения операции и сохраняющаяся на ранних периодах реабилитации. Даже при устранении неравенства длины конечностей, отсутствии болевого синдрома в оперированном суставе, больные длительное время не могут перестроится на нормальный стереотип походки с правильно ориентированной по фронтальной плоскости осью нижней конечности.

На момент выписки из стационара у всех наблюдаемых больных сохранялась в той или иной степени выраженности хромота,

Через 6 месяцев с момента проведения операции у 91 человека, явившихся на контрольный осмотр, хромота сохранялась в оперированной конечности. Это обстоятельство обусловлено наличием остаточного неустраненного укорочения нижней конечности в пределах 1см, болевого синдрома в смежных суставах и поясничном отделе позвоночника, сохраняющегося перекоса таза, выраженного в меньшей степени, чем до операции и не до конца выработанного степсротипа походки нз-за психологического барьера н привычной установки пораженной конечности в положении наружной ротации. Умеренно выраженная хромота определялась у больных, у которых некомпенсированное укорочение составляло свыше 1см с наличием неврологических нарушений. Здесь надо отметить, что лнпа с укороченном нижней конечности свыше 1см после операции для ходьбы вне стационара использовали стельки-набойки с его компенсацией, При осмотре в стационаре, мы проенлн снимать используемую ими обувь.

При контрольном осмотре через год после проведенной операции у большинства пациентов не отмечено хромоты при ходьбе. Последняя могла появиться в условиях длительных на1рузок, после продолжительной ходьбы. Использование дополнительных средств опоры также является объективным признаков эффективности проведенного оперативного лечения на тазобедренном суствве. 81% оперированных больных через полгода после операции использовало в качестве дополнительной опоры одно подручное средство. Практически все эти лица пользовались тростью (костылем) при ходьбе на длительные расстояния, придающее им чувство дополнительной уверенности в своих силах.

После 2 лет с момента проведения операции пациенты передвигались либо самостоятельно, либо с периодическим использование тростн при ходьбе на длительные расстояния,

Ключевое значение для оценки результатов эндопротезирования имеет рентгенологическое исследование, которое производится в динамике. В нашем исследовании проведен анализ послеоперационных рентгенограмм

178 больных, которым произведено тотальное эндопротезнрованне тазобедренного сустава но предложенным 5 способам имплантации вертлужного компонента эндопротеза.

Пространственная ориентация вертлужного компонента эндопротеза имеет огромное значение в сохранении положительных результатов оперативного лечения- В большинстве наблюдений угол наклона чашки укладывался в рамки нормальных величин: от 40 до 50 град, что диагностировано в 90 % случаев.

Также нами учитывался такой важный показатель как степень костного покрытия чашки эндопротеза костной тканью. В случаях когда плоскость положения чашки эндопротеза совпадали с плоскостью входа в вертлужную впадину, говорили о полном костном покрытии чашхи. Случаи неполного покрытия костной тканью впадины чашкн эндопротеза разделялись нами на несколько групп в зависимости от угла дефицита покрытия чашки. Последний показатель распределялся нами на следующие группы: до 5 градусов, 5-10 градусов, 10-15 градусов, свыше 35 градусов. В 90% клинических послеоперационных случаях степень покрытия чашкн эндопротеза была практически полной. Неполное покрытие чашкн эндопротеза встречалось в основном при 3 способе имплантации чашкн эндопротеза н ее дополнительной фиксацией винтами. В случаях применения костной аутопластики при имплантации чашкн эндопротеза по 4 способу нами достигалось практически полное покрытие чашкн протеза костной тканью. Однако при дальнейшем наблюдении установлено, что за счет перестройки и частичного лизиса вутортрансплантатов, покрытие чашкн костной тканью уменьшается. Вследствие того, что аутотранештантаты покрывали в наших наблюдениях от 10 до 15% от радиуса чашки протеза, на стабильности фиксации чашкн эндопротеза это не сказывалось, При покрытии более 15% радиуса чашкн аутотрансплантатом н развитии лизиса последнего приводило к развитию явлений асептической нестабильности эндопротеза.

Комплексный анализ отдаленных результатов оперативного лечения диспластического коксартроза тазобедренного сустава III-IV стадии оценивали по клиническим и рентгенологическим критериям и обозначаем как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Оценку результатов лечения проводилась нами в период 6 месяцев с иомена проведения операции, L года. 2 и более лет.

К отличным результатам (90-100 баллов по шкале Hams) мы отнесли клинические случаи характеризующиеся:

-отсутствием болевого синдрома в покое, при ходьбе и физических нагрузках;

-отсутствием укорочения оперированной конечности; -возможностью ходьбы без дополнительной опоры в обычной обуви; -отсутствием хромоты;

-достаточной амплитудой движений и оперированном суставе (сгибание до 80 град., разгибание 180 град,, отведение до 40 град., приведение до 20 град.); -возможность полноценного самообслуживания (самостоятельный подъем и спуск с лестницы, пользование общественным транспортом, одевание-раздевание одежды без посторонней помощи);

-полное или частичное возвращение к прежней трудовой деятельности, -полное покрытие чашки эндопротеза костной тканью впадины и отсутствие явлений асептической нестабильности эндопротеза.

При анализе отдаленных клинических через год после операции отличные результаты лечения зафиксированы у 14 (10,5%) больных, через 2 года после операции отличных клинических результатов зафиксировано 23 (20.5%), При анализе больных с отличными отдаленными достигнутыми результатами, установлено, что большинство из них было прооперировано по предложенным I и 2 способам имплантации вертлужного компонента эндопротеза. Таких больных было !2 человек (через год наблюдения) и 19 человек через 2 года соответственно. Оставшиеся больные лроопернрваиы по 3 способу имплантации чашки эндопротеза. Отличных клинических случаев мы не наблюдали а случаях применения аутопластики и установки опорных колец во впадину (4 и 5 способы соотвстстзенно).

К хорошим результатам (SO-89 баллов) мы отнесли случаи, характеризующиеся:

-отсутствием болевого синдрома в покое, при ходьбе на короткие расстояния, появляющимся при физических нагрузках, ходьбе на длительные расстояния; -отсутствием укорочения или укорочение до 1.5см оперированной конечности;

-возможность ходьбы без дополнительной опоры в обычной обуви на короткие расстояния, при ходьбе на длительные расстояния использование дополнительной опоры (трость); -слабо выраженная хромота;

-достаточной амплитудой движений в оперированном суставе (сгибание до

80 град., разгибание 180 град., отведение до 40 град,, приведение до 20 град.); возможность полноценного самообслуживания (самостоятельный польем и спуск с лестницы, пользование общественным транспортом, одеваниераздевание одежды без посторонней помощи); частичное возвращение к прежней трудовой деятельности,

-полное или частичное (до 10%) покрытие чашки эндопротеза костной тканью впадины и отсутствие явлений асептической нестабильности эндопротеза

При анализе отдаленных клинических результатов через б месяцев после проведения операции хороших результатов зарегистрировано у 43 пациентов (323%), Через год после операции хорошие результаты лечения зафиксированы у 64 (56.1%) больных, через 2 года после операции хороших клинических результатов зафиксировано 76 (66.7%). Прн анализе больных с хорошими отдаленными достигнутыми результатами, установлено примерное равенство численности больных по способам имплантации чашки протеза по 1-3 способам. Причем это соотношение сохранялось при наблюдении в динамике, Также здесь следует указать, что при первом контрольном наблюдении через 6 месяцев с момента операции хорошие результаты отменены только у больных» прооперированных по первым трем предложенным способам. Во время второго осмотра, через год после операции, к хорошим результатам были отнесены больные, прооперированные по 4 н 5 способам нм плантации чашки эндопротеза. Здесь в отличие от первых трех способов, какого-либо соотношения не прослеживалось, однако установлено, что чем меньшего размера костный аутотраисплант использовался для пластики дефекта впадины, тем быстрее достигался благоприятный клинический функциональный результат. Больные, которым применялась установка укрепляющего кольца н цементной чашки эндопротеза, достигали хороших клинических и функциональных результатов не ранее гола с момента операции.

К удовлетворительным результатам относятся случаи с: -Слабой интенсивностью болевого синдрома в покое, умеренно выраженный при ходьбе на короткие расстояния, при физических нагрузках, -нсустраненное укорочение оперированной конечности до 2см; -возможность ходьбы в обычной обуви на короткие расстояния при помощи трости, при ходьбе на длительные расстояния использование костыля (ей); -умеренно выраженная хромота;

-ограничение амплитуды движений в оперированном суставе (сгибание до 120 град., разгибание 180 град, отведение до 20 град., приведение до 10 град.);

-сохранение остаточных мышечных контрактур оперированной нижней конечности;

-затруднение в самообслуживании, использование посторонней помощи при пользовании общественным транспортом, одевании-раздевании; -смена работы на надомный труд или уход от трудовой деятельности, -полное или частичное (до (5%) покрытие чашки эндопротеза костной тканью впадины, отсутствие явлений асептической нестабильности эндопротеза, образование гетеротопичсских осеифнкатов по периметру вертельном области.

К удовлетворительным результатам отнесли пациентов с выше перечисленными признаками, но с наличием остаточных неврологических расстройств, по поводу которой проводилась соответствующая корригирующая терапия Кроме того в эту группу относили больных, которые изготавливали для ходьбы индивидуальную ортопедическую обувь.

К неудовлетворительным результатам мы отнесли совокупность следующих признаков;

- умеренно выраженная интенсивность болевого синдрома в покое, при ходьбе на короткие расстояния, при физических нагрузках, -неустраненное укорочение оперированной конечности свыше 2см; -постоянное использование для ходьбы дополнительных средств опры: на короткие расстояния при помощи костыля, при ходьбе на длительные расстояния использование костылей; -умеренно или значительно выраженная хромота;

-умеренно или значительное ограничение амплитуды движений в оперированном суставе (сгибание до 120 град., разгибание 180 град., отведение до 20 град., приведение до 10 град.);

Сохранение мышечных контрактур оперированной нижней конечности; -затруднение или невозможность в самообслуживании, использование посторонней помощи при пользовании общественным транспортом, одевании-раздевании;

-смена работы на надомный труд или уход от трудовой деятельности, -развитие явлений асептической нестабильности компонентов эндопротеза. Неудовлетворительные результаты отмечены у больных, у которых на различных сроках динамического послеоперационного наблюдения развились явления асептической нестабильности компонентов эндопротеза в 9-ти случаях, а также у больных у которых в раннем или позднем послеоперационном периоде выявлено глубокое нагноение мягких тканей бедра к тазобедренного сустава, которое привело к удалению эндопротеза. Нестабильность эндопротеза в основной массе выявлялась у больных» прооперированных по 4 способу имплантации чашки эндопротеза с использованием аутопластики. В нашем исследовании таких больных было 7 человек. Глубокое нагноение в раннем и позднем послеоперационном периоде, приведшее к удалению эндопротеза было дналюстнровано у 5 пациентов.