Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Тотальная внутривенная общая анестезия при радикальной коррекции тетрады Фалло

академия медицинских наук ссср

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

УДК 616.12—007—053.1—089.5.032:611.14

ПУГОНИН Евгений Викторович

ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО

Анестезиология и реаниматология — 14.00.37

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии пм. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук,

профессор Т. М. ДАРБИНЯН.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. А. ДОЛИНА;

доктор медицинских наук Н. А. ТРЕКОВА.

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Зашнтр диссертации состоится .......199./.. г.

в ../%_£час. на заседании специализированного совета Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института,

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

м. а. милаева

Л ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пациента с тетрадей Фалло /К/ составляют значительную часть больных повчленкого риска /В.И.БураковскиЗ, 1970; ЬлЬпйОН Я 1973; CLel.aud ei-.aL, 1972;/, этот порок сердца встречается в 10-15% случаев среди всех вровдвн'тых пороков сердца /ВПС/ /В.А.Бухарин, 1967; Р>0№е е£а1.1973;/, а у больнкх старше двух лет эта патология составляет 75? среди всех ци-анотичшх пороков / ¿¡{{тЗП 1954;/. Описание методик анестезии, применяемых у пациентов с ТФ, в лит&ратуре представлено не достаточно широко. Имеющиеся работы, изучающие влияние различных методик анестезии на динамику насыщения артериальной крови кислородом /5а02/, проведены на основами исследования больных с различными цианотичнн-V® ВПС /ЦШС/ без выделения ТФ е41936;

. 1936;/. Лишь е монографии ■1982 принципы анестези-

ологического обеспечения у больных с ТФ рассмотрены в отдельной главе. В большинства исследований по оценке адекватности анестезии у

большее с НОС пациенты с ТФ не выделены в отдельную группу /М.В.Зате-вахина и дт>.,1979; Б.А.Кузнецова и др., 1984; Сяеап е/*?/. 1986;

1)сЭ К/5 л/.1937{ ¿/¡сХеу £71. 1984; КоПеп <г/<7/.1984;/

По этой причине трудно получить полное представление'об особенностях исследуегшх методик анестезии у больных с ТФ. Кроме того в литературе не освшцен вопрос о шборе методики анестезии при радикальнойкор-рекции ТФ после ранее выполнения паллиативных операций. Сочетание ТФ с предварительно наложенным функционирующим межартериалышм ана- • стамозом /ТФ+А/ представляет анатошчески измененный тип кровообращения, что не может не отразиться на особенностях аностеэии.

Пациенты с ТФ представляют тяжелый контингент бочьних, так как имеют склонность к образованию порочного круга гипоксии / 3ejjne.fi

*/л/.1Э82; HacK&L 1932;/, критическую степень ацидоза ¡Нвтп /Л £?/<7/ 1966/, белее ннзкуо эффективность газообмена в легких'по сравнению с-другими 3UC / if а let el gL. 1987/, нарушение механизмов коагуляции / Kon-ff&i е/q/.1966; Mai/ReR е/ о/. 1975/, гипоосмолярносгь /КЛ.Агамалиев и др., 1935/, нарушение-морфологических и функциональна свойств эритроцитов /Э.А.Ксбахдцзе и др., 1987/. Эти особенности позволяют отнести больных с ТФ к группе повышенного рис.;а, что требует тщательного подхода к анестезиологическому обеспечению и качеству интраоперациокного мониторинга.

Оценка адекватности ш.еотезии у больных с ВПС в настоящее время цроизвздится без измерения центральной гемодинамика в связи с. тем» что наличие шутрисерцечного шунтирования /ВСШ/, миграция спазма выводного отдела желудочка на позволяет коррзктно оценить сердечный выброс и его производные. Вместе с тем подавляющее большинство работ, посйящошшх проблеме адекватности анестезии у кардиохарургическюс бодышх строится на оценке параметров работы сердца. Внедрение в кли» ническую практику новых методов оценки адекватности анестезии позволило расширить арсенал средств для измерения уровня завиты от операционного стресса. Одним из перспективных методов является математический анализ ритма сердца /МАРС/, позволяющий оценить величину активации симпатического и парасимпатического звена вегетативно;! и ерш ой системы /£НС/ еще до развития клинических иризникоа нарушения гомео-отаза. Возрастание сложности операций на сердце предъявляет повышенные требования к качеству интраоиерацаочном мониторинга адекватности анестезии, что особенно важно у тяжелого контингента больных, имениях слабые резервы компенсации. У этих больных оценка степени операционного стресса ао изменению клинических.параматроь опасны, так как отклонения параметров гомеостаза, на основании которых' проводится

РУТ1'НШ<й МОНИТОРИНГ, могут ЯВИТЬСЯ причиной срнва ИОМП9НСУЛНИ. В связи с этим МАРС должен широко внедряться в практик« кардиоонвсте-зиоло1'ии, особенно у тяжелого контингента больных.

Цель работы. Целью проведенного исследования явилась разработка оптимальной методики анестезии при радикальной коррекции тетрздн Фалло в предпзрфузионкои периоде и научная аргумвнтшхия ее адекватности.

Задачи исследование. Для достижения лооташшчной цели решались ' следующие задач .:

1. Разработка п внедрение в клиническую практику мот-дик анестезии, применяв;.!!« при радикально! коррекции тетрады Фалло в лредлерфу-зионном периоде, с использованием наркотических аналгетиков ^ентанила и дипвдолора, а тгкже кетатана.

2. Оценка состояния нейровагвтативноЗ регуляции /йВР/ и клннико-биохимичаских данных при использовании в пргдпэрфузиояком периода изучаемых методик анестезии у больных с тетрадой: Фалло в сочетания с 1 ранее наложенными межартери&шшми анастамозами.

3. Сравнительная характеристика изучаемых методик анестезин на основании оценки состояния КВР о помощью -метода МАРС и клинико-био-химлчиских исследований.

Научная новизна исследований. Впервые представлены для сравнения три различные методики аностезии, примененные в продпер^узионном периоде у больных с тетрадой Фалло, ранее не подвергавшиеся исследованию с помощью МАРС на всех этапах операции перед НК. Впервые в отечественной практике исследована методика анестезии большими дозагш фентанила без добавления других анестетиков в предперфузионном периоде у больных с тетрадой Фалло. Научно аргументирована необходимость увеличения дозы аналгетика у больных- с тетрадой Фалло в соче-

тании с анястамоз&чи ис блелоку или Нуля по сравнению с тетрадой Фалло бьз межартеряальньсс акастамозов.

Практическая ценность работы. На основании результатов исследования даны практические рекомендации по применению в клинике трек различных мотодик 8иео»езии у большие о тетрадой Фалло яра радикальной коррекции порока в предпорфузиоаном периоде. Представлена практическая ценность метода МЛРС, показана необходимость различного подхода к больным о 18 тред ой 'Галл о в сочетиниа с межарториальными анаста-лозамя и к больным с тетрадой Фалло без анастамозов в отношении дозы аналготика.

Реализация реаульгатон работа. Результаты диссертационного исследования внедрены а клиническую практик лаборатории анеотезиологии ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР. Оваовние положения исследования могут быть предложены для практического применения в других кардиохирурги-ческих центрах.

Публикации. Результаты исследования отражены в 2 печатных работах.

СОДЕЯКАНИ? РАБОТЫ

Обследовано 63 пациента, оперированных по поводу ТФ за период с 1987 по 1989 г.г., которые проходили лечение в отделении врожденных пороков сердца ИСС.С им. А.Н.Бакулева /зав. отд. д.м.н., профессор В.П.Бсдзолков/. Всем больным произведена ' ралихалгная коррекция порока.

Распределение больных по диагнозу, возрасту и полу представлено в таблице Среди обследованных больных 37 было с первичной ТФ, 26-о ранее наложенными межартериальными анастамозамн. Не-$унтшионирующпй анастрмоз /или гипофункция анастамозв/ выявлен у 3-х больных, у остальных функции анастомоза по данным ангиокардиографии была удовлетворительной. Больные с нефункпионируящимя анастамозами условно рассматривались в процесса исследования, как больные с первичной

Возраст патентов колебался от 5 до 14 ле* /средний возраст -9.1+0.46 лет/, масса тела - от 19 до 44 кг /средняя масса тела -26.8±1.27 кг/.

Исходное показатели 5а02 у больных с ТФ+А находились-в пределах 81-945? /среднее значение - 86.9f0.95i /, предоперационный уровень гемоглобина колебался 05 128 до 212 г/л /среднее значение -160.4t6.I5 т/я/.

Предопереционное значение 5>а0£ у болыпгх с ТФ было в пределах В5-96^ /среднее значение - 83.6+1.3!? /, а предоперационный уровень гемоглобина ко-ебался от 121 до 236 г/л /среднее значение - 176.0+ 4.8 г/л /.

Всо дети получали одинаковую премедикацию за 40 мин. до операции: морфин 0.2-0.3 мг/кг и седуксен 0.2-0.4 мг/кг .внутримышечно, в операционной до вводного нарком всем больным вводили кетамин

- б -

Таблица I, Распределение больных по диагнозу, возрасту и полу.

---ВОЗРАСТ И 5-7 лет 8-10лет Н-14лет

ДИАГНОЗ ЛОЛ М В М Н М к

Т5 синяя форма 16 б 2 & 3

ТФ синяя ?орма, состояние послэ анастомоза по Ьяелоку; нарушение функции анастомоза 3 I I I

ТФ синяя (|орт, комбинированный стеноз легочной артерии 13 3 2 4 3 I

Т'Л Комбинированный стеноз легочной аргерии, открытое овальное окно 8 I I 2 г I .1

ТС синяя ферма, состояние посла анастоыоаа по Влелоку 8 5 I I I

ТФ сипяя Форма, комбинированный стеноз легочной артерии, состояние после анастомоза по Влелоку 6 I 2 2 I

ТО синяя форма, комбинировавши стеноз легочной артерии, состояние поело анастомоза по Блслоау, ДОШ 6 4 I I

ТФ синяя форма, состояние после анастомоза по Кули 3 1 I I I •

5-7 мг/кг и седуксен 0.2-0.4 мг/кг внутримышечно. В датьней'ЗйМ в зависимости от метода вводного наркоза л поддержания анестезии все больше были разделен'»' на три rpynrw /таблппа .¥2/. Следует отметить, что методики ичдукцт и поддержания анестезии в 1-й я 2-й группах были пр:ш<?нены как у болытх с. ТФ, таи и у больных- с ТФ+А. Методика индукции и поддержялля анестезия в группе Jf3 прямоаека только у 10 больных с ТФ без снастямоза. ИВЛ проводили.аппаратом " S>u¡-Ld е08 V' " при полузекрктом дыхательном контуре с поддержанием нормокапкки. Зое пациенты получали увлажненный 100% кислород без добавления закиси азота или других ингаляционных анестетиков.

В процессе анестезии изучали состояние нейрозегетативной регуляции /НБР/ с помошью электронно-вычислительного комплекса по данным математического i галкза ритма спрдца Д'АРС/ /Р.М.Баевсктй, 1968; Р.М.Бгевсклй, 1979; С.З.Клецкин, 1932; /. После ввода irpo-грамм/ электронно-вычислительный комплекс /ЭВХ/ производит анализ длительности ста кардиоинтервалов между зубцами Р электрокардиограммы и-строит на экране дисплея вариационную пульсограмму.

Известно, что ритм сердца является показателем, отражающим степень активации симпатического или парасимпатического звеньев БИС. Различная степень монотонности ритма сердца вырастает состояние БНС, что находит количественное отображение на вариационной пульсограмме в виде следующих параметров:

Мода /Мо/ наиболее часто встречающееся значение карциоинтер-вала. ' •

Амплитуда моды /АМо/ - значение соответствующих моде кардиоинтервалов, выраженное в % к обшему числу кардиоинтераало« в выборке. В данной программе выборка состоит из 100 кардиоинтервалов.

Таблица 2. Методики анестезии

ЭТАПЫ АНЕСТЕЗИИ

Индукция в анестезию Поддержание анестезии

ПРЕПАРАТ МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ

i II III I II III

/7-10 Я-23 /7-30 п »10 /7-23 Пш30

Дкпидолор Кетаыин вентанил 9.0 0.3 2.5 6.0 ■ * * БО.О 1.35 # * 2.5 «* 27.5

Днтилик Тубарин 2 0.1 2 0.1 2 * 0.5 о!б

Ардуан 0.01 0.05

Оо'зидан 0.1 0.1

Примечание. Дозу препаратов /кроме фентанила/ выражали в иг/кг. Доау фентанила - в ыхг/хг. * каждые 40 ыин.

#* каждые 60 иин.

Вариационный размах / л X/ - разница тгду максимальным и минимальным значением кардиоинтервалов.

Индекс напряжения /ПК/ - показатель, отражающей баланс мелду симпатической и парасимпатической регуляцией гомеостаза, вычисляется по формуле Баевского-P.M. /1975/:

ИН » Шо % -

2 Mo • X /с/

Увеличение ..Mo и ИН свидетельствует о повышении токуса симпатического отдела ШС, а возрастание значений л X - о поь.шенпи тонуса парасимпатического отдела ШС. Операционная стресо-норма для ИН находится в пределах 100-800, для АМо - от 45 до 55?. Указанные нормы полупены пр;. исследовании больных обпк/ирургического профиля /Кяецкин С.З., 1980; Островский В.Ю. и др., 1977 /. В настоящей работе мы ориентировались на стресз-чорму для ИН.

Параллельно регистрировали реакцию гемодинамики /АД сист. и АД ср. / на аппарата " Siemens -ЕЫма, А Е> * кровавым методом. Повышение 'Д сиет» или АД ср. на 20% и более по сравнению с исходными значениями рассматривали, как признак операционного стресса. Состояние периферического кровотока оценивали по данным термометрии из 2-х точек /в прямой кишке и на большом пальце стош/. По величине ректально-кожного градиента /à град/ судили о выраженности стресс-реакции. Реакцию спмпатоадреналовой системы /САС/ изучали по данным экскреции катехоламинов /КА/ с мочой. Верхней границей стресс« нормы реакции САС считали увеличение скорости экскреции КА. не более, чем в 6 раз от исходных значений. Методом Аструпа определяли газовый состав крови.

Показатели МАРС и гемодинамики регистрировали на следуших эта-

- 1С -

пах: 1-ис?;од /до операции/. 2-иктубация трахеи, З-разр.'э кожи. 4-01 ернстл'Л'я. Б-вскшше перикарда, показатели ^»аО^ отмечата дзедян - после кягубашш трахеи и г'осле разреза кожи. Экскрецдо КА с мочоЛ изучал! на птапэх: 1-до оаерасии /ночная порция ночи/. 2-иериед, включающий премедикашго, инцукци» в анестезию и кнтубе-вию трьхеи. З-псриод, ькточаюгий разиез кожи,, стсрнотжю и вскрытие пьръкирць. Данные термомотрил регистрировали до индукции в анестезии а перед началом ИК, оценивал абсолютные величины £ град, я скорость сиикения втого показателя.'

В результате исследования установлено, что методика индукций и поддержания анестезии у больных грушк обеспечивала адекватную защиту от операционного стресса по воем параметрам у больных а ТФ, в то время как у больных с ТФ+Л отмечали повышение сиулатического тонусе в взде увеличения средних значений ИН выше операционной стреес-нотш ка 3-м и 4-м этапах исследования соответственно %о 912.6+112.5 и 1123.2+152.4 /Рлс.1/. Кромо того у бальных с ТФ+А группы Л1 на ооновних этапа* анестезии и.операции отмечена гдаоди-иьмичзская реакция с повышение?,! АД сист. болез, чем на 20$ от исхода /Рис.2/. Динамика АД ср. у больных с ТФ и ТФ+А бь :а теное выражена и не превы^ла 20% от исхода. На 3-м и 4-м о'-.л пах исследования средние значения ИН п АД сист. у бсльных с ТФ+А были достоверно выше /Р< 0.05/ по сравнениямис эти г.: и же значениями у больных ^ с ТФ /Рис. 1,2/.

Применение методики алостеяии у больных грушш Я? сопропопалось более стабильшм состоянием НВ? к гемодинамики /Рис.3,4/. Однако тенденция к повышению ИН, АД сиот. и АД ср. такко сохранялась у больных с 'МкА, хотя по имела достоверного различия с этики значениями у больных о ТФ. У большх с ТФ+Л лрй анестезии дипи-

Рис Л. динамика Ш при анестезии дипидолором. Темнне кружки -ТО-А. Светлые кружки - ТО без анастомоза. По оси ординат - КН. По оси абсцисс - этапы исследования.

1 - - * ■ ■ ■

I Л Ш Ш 3£

Рио.2. Динамика АД сист. при анестезии дипидолором. Темные Якружки - 1'Ф-А. Светлые кружки - Т2> без анастомоза. По оси ординат-По оси абсцисс - этапы исследования. Р < 0.05 по сравнению с исходом.

Рис. 3. Дтшдака Ш при анестезии кеташноы и фентанилоы. Темные кружки - ТФ-А. Светлые кружки - ТФ без анастаыоза. Одна звездочка - Р < 0.05 по сравнению с исходом. Две звездочки -В < 0.05 по сравнению со значениями ИН у больных с ТФ-А. По оси ординат - ИН. По оси абоцисс - этапы исследования.

Рис. 4. - Динамика АД сист. при анестезии кеташшом и фентанилом. Темные кружки - Т&-А. Светлые кружки - ТФ без анастомоза. Одна звездочка - Р < 0,05 по сравнению с исходом. Две звездочки -Р'<0.05 по сравнению со значениями ДЦ сист. у больных с ТФ-А. По оси ординат - %. По оси абсцисс - этапы исследования.

долором значения Ш, АД сист. и АД ср. не выходили за пределы опе-рациочно.1 стресс-нормы.

Методика анестезии, примененная у больных группы №3, ччэг.ала значительное снижение симпатического тонуса во время гчтубации тре-"хеи у 70$ оольных с ТФ, что проявилось в ваЗсо уменьшения Ж нике операаионяо/» стресс-нормы. Из 7 больных с отмеченгами изменениями . ИН, у 3-х состояние гемодинамики потребовало коррекции с введением микродоз мезатона. На у одного больного из этой группы ЛД сист. или АД ср.. не превьпшо более, чем на' 20% исходный уровень.

Исследование САС выявило, что увеличение экскроцта 1-СА с мочой у больных о ТФ при использовании всех трех методик ан^те~ча не выходило за преданы устаноаден-оЯ стресс-нэрш более, чем в 6 раз от исходных значени.1 /таблица КЗ/.

Сравнение данных термометрии в трех группах больных показало, что скорость сниенич ^ грая• У больных о ТФ была несколько выше в группе Я1. В этой л о группе ¿"град, перед 11К у больных о. ТФ был самим низким и составил 2.7+0.37 ¿"/таблица М/.

Тем на менее это отличие не имело достоверный характер по сравнения с другими группами. Несколько болео высокий ^ град, перед Ж оплечен у больных с ТФ+А по сравнения с больными с ТФ без анастамозов, что представляется закономэрным, поскольку у этих 'больных имела место более выраженная реакция симпатического отдел? ВИС и гемодинамики на основных этапах шестезии и операции.

Динамика 5>аО? после интубации трахеи и начала 'ЛВЗ О К>% кислородом оказалась равнозначно.1 при использования всех трех методик анестезии. Поело разреза кохи этот показатель остаемся на достаточном уречно в 1-Л и группах, и несколько снизился до 39.3+ <3,1% в группе ЯЗ /таблица $5/.

- и -

Таблица. 3. Результаты исследования экскреции катехоламинов с мо чой у больных с ТФ при различных методиках анестезии /М + Ш /.

Этапы

исследования

. А . • кг/мин

НА нг/мин

Дофамин кг/мин

Дофа нг/шн

1-исход

П-премеди- • нация, инту-оация трахеи

2.06+0.55

Методика анестезии I 5.46+0.94 136.7+37.2

Ш-раэрез кожи стериотокия, вскр. перикарда

1-исход

И-премеди— нация, инту-оация трахеи

Ш-разрез коки, стер-нотошя, вскр. перикарда

I-исход

II-премеди-кация, интубация трахеи

Ш-разрез кожи, стерно-

том., вс|ф.

перикарда

2.3+0.63 5.8+3.04

Методика анестезии III 4.94-1.5 99,7+15.У

6.1+2.4

125.6+35.5

7.78+2.54

6,96+1.25 * 10.5+2.12 251.7+78.0 II.1+2.68

8.09+2.99 И2.6+8.74* 493.3+211.0 48.1+11.6*

Методика анестезии II

2.1+0.57 8.13+0.97 45.7+7.56, 6.74+1.16

6.82+2.16 8.56+1.79 55.3+7.56 4.96+1.7

12.2^3.17* 8.0+4.6* 153.9+71.1 Ю.6Ц4.3

8.42+1.9 7.67+2.УУ

12.4+5.11 7.8+4.3 129.5+31.У 11.5+4.8

*Р< 0.05по сравнению с исходными данными

Таблица 4. Результата термометрии при использовании раз-Л]!чньк методик анестезии у больных с То и ТФ-А /М + т /.

тшт ¿"ГРАД. ДИАГНОЗ ГРАД. ¿'ГРАД. Скорость ,с. исход. перед Ш снижения Ь ГРАД, /град. С/ /град. С/ , /град/хг/чао /

Методика анестезии фентанилоы и кетамшои

та 9.9+1.3 2.7*0.37 # О.Я5+О.ОЭ

ТФ-А 12.5+1.4 4.8+0.7 0.2^0.04

Методика анестезии дипидоло^он

ТО 10.4+1.4 5.2+1.4 0.19+0.04

ТО-А 10.9+1.3 7с03+1,4 0.18+0.03

Методика анестезии фентанилсч

ТФ 10,4+1.8 5.7+1.3 0.15.0.04

^•Р <0.05 по сравнению с исходнши дантр/и

Таблица Б. Динамика £а0г в предперфуэионном периоде при . использовании различных методик анестезии у больных с ТФ и ТФ-А /М ± т /.

Ь'а02 X

ДИАГНОЗ ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1-исход П-после Ш-послв интубации р&зреза трахеи кожи

Методика анестезии фентанилоы и кетаыином

ТФ Й3.2±2.Г 92.3+1.7* 91.4+1.1*

Т»-А 88.7+1.2 94.1+2.5* М.9+1.9* Методика анестезии дипидолором

ТФ ' 81.3+3.03 91.8+2.9* ■ 88.6+3.6*

ТФ-А 85.3+1.2 93.4+3,7 89.8+4.4 . Методика анестезии фентанилоы

ТФ 86.6+2.1 95.8+1.3 * 89.3+3.1

* Р < 0.05 по сравнению с исходом

^ Следует отметить, что первоначально предполагалось провести исследование методик аностезии у пациентов, не выделяя больных с ранее наложенными межартериальными ачастамозами. Однако в процессе исследования было обнаружено, что у части больных с ТФ+А группы Jil происходило значительное увеличение симпатического напряжения и АД сист. на основных интраопера-ионных этапах с превышением one- . рацион, ой стресс-норма. Анализ литературы по фардакокияетике фен-тан лла показал, что имеятсч исследования, в ''которых доказан фпкт секвестрами »того аналгетиха после его шссана черео легкие f 6e*U-ej thi 1982,1933; Ca^H^i Jd 1992; 1971/.

Таким образом литературные даюгав и рэзультатн исследования позво- : ляют предположить, что наличие у бо..->яых с ТФ ранее пложенного межартериаяыюго анастамоза может способствовать увеличению секве- . страдип фентанила в легких по сравнении с больными сТФ без анаста-мозоа за счет более интенсивного кровотока в малом круге кровообращения. Наиболее тараненная реакция сшвагическогб „тдела ВНС и гемодинамики у больных с ТФ+А отмечена при использовании методики анестезии о сочетанкым применением йенталила к кетамина. Подобная тенденция сохранялась и при аностезии дипидолором, однако имела менее выраженный характер без превышения стресо-норма.

Данные термометрии также находились в соответсг.эии с обнаруженной особенчостьи: у больных с ТФ значения град. были меньше, чем у больных с ТФ+А. Указанные данные свидетельствуют том, что индивидуальный подход к больным с ТФ и ТФ+Л следует соблюдать из чу.сто практических соображений.

Сравнение результатов исследования СЛС с более ранними данными °/Кузнецова Б.А.,с соаот., 108А/, где у кардиохирургичеюглх боль- . них с различным! ВШ применяли методику анестезий дипидолором, ана-

логичная методике б группе №2, показало, что в более раннем исследовании выявлена активация СА.С с повышением скорости экскреции КА в 1.5-4 разе от исхода /в нашем исследовании экскреция адреналина возросла в 6 раз/. Подобное различие можно объяснить лишь не-сдинакоьнм подбором больных.

ШВСДЫ '

1. Методика тотальной внутривенно."! анестезии дяпидолором ■/инадкния: дипидолор - 0.3+0.01 мг/кг, поддержание: дишщолор -1.46+0.1 к.^/кг / является одинаково элективной при радикальной коррекции тетрады Фалло как в сочетании с межартэриальнцми анаста-мозами, так. и без анастамозов. Применение этой методики обеспечивает в- предперфузионном периоде стабильное состояние нейровегета-тивной регуляции, гемодинамика, .резкима оксигенации, симлатоадрена-ловой система. »

2. Методика тотальной внутривенной анестезии ф"нтанилом и ке-ташшом /индукция: фентанил - 5.9+0.18 ш;г/кг, кет; шин - 2.5+0.3 мг/кг, поддержание: фентанил - 27.5+1.5 мкг/кг/час, кетаммг •«

2.5+0.2 мг/кг/чао/, примененная при радикальной коррекции тетрады Фалло без мэжартериальных анастамозов не имеет принципиальных различий с методикой анестезии дипидолором и обеспечивает адекватную защиту от операционного стресс«. Вместе с тем эта методика не может быть рекомендована для радикальной 'коррекции.тетрада Фалло в сочетании с межартериадьншш анастамозами без повышения дозы фен-тапила.

3. Выраженная реакция симпатического отдела вегетативной нервной системы и. гемодинамики у больных с тетрадой Фалла в сочетании, с межартериальными анастамозами по сравнение с тетрадой Фалло без анастамозов при использовании методики анестезии фенгэкплом и ке-

тамином вероятно является следствием бслео интенсивного легочного кровотока, что приводит к возрастания секвестрации яаркотачэского аналгетикй в легких и ослаблении аналитического эффекта.

4. Методика тотальной внутривенной анестезии фенташ"Л0'Л /индукция: фентанил - 9.0+0.9 мкг/кг, поддержание: фэнтаяил * 30.0+ 1.2 мкг/кг/чао / не может быть рекомендована для анестезиологического обеспечения радикально.'! коррекции тетрады Фалло ввиду снижения симпатического тонуса'ниже операционной стресс-нормы у 705» больных на этапе интубации трахеи, а также в связи со снижением

. а02 в процессе продпер^узио.чного периода.

5. Математический анализ ритма сердца нагнется информативным методом адэнкл степени операционног • стресса-у больно:: с тетрадой Фалло а долисен широко применяться.в карциоанестезнологип, особенно у тяжелого контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕВДАЦИЙ 1. Представленная в работе меточика.анестезин дипэдолором обеспечивает адекватную зазшту от операционного стресса и может быть рекомендована для анестезиологического обеспечения при радикально:! коррекции тетради Фалло, а. теяяе для больных с тетрадой. Фалло в сочетании с ранее наложенными мечеартеряяльными лкасгямоза-ми,

2. При проведении анестезии у больных с тетрадой Фалло в сочетании с межартериапьными анастамоэами следует делать поправку -на увеличение дозы наркотического аналгетика ввиду более выраженной его секвестрации в легких'за спот сброса крови через функционирующий андстамоз, <

3. Применение математического анализа ритма сердца в кардио-' анестезиологии необходимо для улучвения качества кнтраоперадионяо»

го мониторинга, особенно у тяжелого контингента больных.

4, Методика анестезии с сочетаниям применением фентанила и кетамина может быть рекомендована для анестезиологического обеспечения при радикальной коррекции тетрады Фалло в предперфузионном периоде, Применение этой методики у больных о тетрадой Фашго в сочетании с ранее наложенными ыежартериальними анастомозами возможно лишь послс коррекции дозы фзнтанила.

5, Представленная в исследовании методика анестезии фентзнилом не ложет Гчть рекомендована для анестезиологического обеспечения при радикальной коррекции тетрада »ал-с ввиду чрезмерного снижения симпатического тонуса и ¿'аО^ в предперфузионном периоде.

Список опубликованных работ, отражающих основное содержание диссертации

1,Цитраоперационный мониторинг при радикальной коррекции тетрады Фалло. Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов, 4-й. Тезисы докладов. Одесса, 1589, С. 72-74.

. 2. Тотальная внутривенная общая анестезия при радикальной коррекции тетрады Фалло. Журнал "Анестезиология и реаниматология" 1990, К? 3, С. 4-7. /соавторы "Т.М.Дарбинян, М.В.Затевахина, Б.А.Куз нецова, Н.П.Абрамушкина/.

АЛ 0IWb3aK.2309.TKp.l00 ,п/о"Сибирь". Подписано з печать II,0».90г.