Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Торакоскопическое лечение объемных образований грудной полости у детей

На правах рукописи

005016742

ЗАДВЕРНЮК АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з май гт

Москва - 2012

005016742

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учрежден высшего профессионального образования «Российский национальный исследоь тельский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохр нения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Разумовский Александр Юрьеви

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Гельд Вадим Георгиевич

главный научный сотрудник отдела урологии и хирургической нейроурологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии

профессор доктор медицинских наук кафедры Соколов Юрий Юрьевич

детской хирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Государственный медико-стоматологическ университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится « » 2012 года в 14:00 часов на заседай

диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пироге Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н, Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Остро] тянова, д.1

Автореферат разослан « » 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

На современном этапе развития медицины детскую хирургию невозможно представить себе без эндоскопических операций , которые уже широко применяют в различных ее областях. Сегодня эндоскопические операции своеобразный «золотой стандарт» в отдельных хирургических клиниках и ведущий лечебно-диагностический метод.

Большой вклад в развитие эндохирургии детского возраста внесли отечественные хирурги. Первые авторы эндохирургических вмешательств у детей — А.Б.Окулов (1969г), С.Я.Долецкий (1973г), В.Г.Гельдт (1973г). Первые отечественные сообщения о торакоскопии у детей при лечении деструктивной пневмонии и ее осложнений сделаны С.Я.Долецким в 1973г.

В течение длительного времени торакоскопия решала диагностические задачи и имела ограниченное применение при несложных операциях. Благодаря работам Е.И.Сигала (1994, 1995, 1997г), О.Ф.Гамирова (2000г), И.А.Мамлеева (2004г), А.М.Шулутко (2006г) торакоскопическая хирургия получила свое дальнейшее развитие.

В настоящее время торакоскопия и эндоскопическая хирургия органов грудной полости у детей вызывает значительный интерес многих ученых в различных странах. С каждым годом увеличивается число публикаций, посвященных этому разделу детской хирургии.

Одним из актуальных вопросов эндохирургии в педиатрии является торакоско-пическое удаление объемных образований грудной полости различной этиологии.

Показания к проведению таких операций интенсивно расширяются, за счет широкого внедрения и совершенствования антенатальной ультразвуковой и магнито-резонансной диагностики, оптимизации методов компьютерной томографии, рационального выбора контингента детей, нуждающихся в пристальном наблюдении сразу после рождения.

з

Наиболее сложной группой пациентов для ТС-операций, в силу их анатомо-физиологических особенностей, являются новорожденные и дети первых месяцев и лет жизни. Возможности эндоскопии при удалении объемных образований в этом случае ограничены ввиду малого рабочего пространства в плевральной полости, тяжелого общего состояния детей, трудностей анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения больных.

Особого внимания требует разработка и выбор соответствующих эндоскопических инструментов и оборудования для операций в грудной полости, совершенствование приемов и методов гемостаза и аэростаза, оптимизация методов извлечения удаленных образований с минимальной травматизацией грудной стенки.

Большинство публикаций в отечественной и мировой литературе посвящено отдельным наблюдениям и случаям эндоскопического удаления опухолей и кист легких и средостения. Отсутствую работы обобщающего характера, основанные на большом количестве наблюдений. Цель исследования:

Улучшение результатов лечения детей с объемными образованиями грудной полости путем разработки и внедрения в клиническую практику эндохирурги-ческих вмешательств.

Задачи исследования.

1) Определить возможность выполнения ТС операций у новорожденных и

детей младшей возрастной группы.

2) Сформулировать и обосновать принципы ТС операций при объемных образованиях грудной полости у детей.

3) Усовершенствовать технику ТС при объемных образованиях органов грудной полости у детей.

4) Определить показания и противопоказания к проведению ТС операций у детей с объемными образованиями грудной полости.

5) Выработать и обосновать дифференцированный подход к удалению образований грудной полости у детей кистозного и солидного характера.

6) Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения объемных образований грудной полости с помощью ТС и стандартной торако-томии. Проанализировать результаты ТС операций у детей в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У новорожденных детей и детей младшей возрастной группы возможно выполнение ТС операций как в экстренном так и в плановом порядке.

2. Основные требования, необходимые для выполнения ТС операций у детей: положение пациента на операционном столе, положение инструментов, достаточное оперативное пространство, адекватный аэростаз и гемостаз.

3. Техника выполнения торакоскопических операций полностью зависит от локализации, характера, размеров образования, положения пациента во время оперативного вмешательства, массы тела больного. Оптимизация рабочего пространства достигается путем рационального положения пациента на операционного столе, предварительной пункций кистозного образования, использованием пролонгированного карбокситоракса с внутриплевральным давлением 6-8 мм. Рт.ст. Для сокращения времени и увеличения надежности гемостаза мы считаем, что сосуды до 7 м м предпочтительней обрабатывать аппаратом «В1-с1атр» и «1л°а5иге», на сосуды большего диаметра накладывать гемостатиче-ские клипсы. Для надежного аэростаза при лобэктомии на долевой бронх накладывали клипсы «Нето-1оск»,при атипичной резекции легкого предпочтительней использовать сшивающий аппарат.

4. Выполненные ранее оперативные вмешательства как открытым так эндоскопическим методом не являются противопоказанием к ТС.

5. При удалении образования следует применять дифференцированный по; ход, который учитывает возраст пациента, характер образования, необходимост дополнительном, разрезе, болевой синдром, косметический результат.

6. ТС операции при объемных образованиях грудной полости у детей являются надежным и высокоэффективным методом лечения.

Научная новизна:

Разработан и научно обоснован новый подход в лечении детей с объемными образованиями легких и средостения.

Впервые на основании комплексного обследования и лечения 103 детей доказана возможность торакоскопического удаления объемных образований грудной полости у детей любого возраста, включая и новорожденных, вне зависимости от характера образования, его анатомического расположения, размеров и структуры.

Разработаны особенности эндохирургических вмешательств при различных видах дополнительных образований груди, в том числе и после ранее выполненных открытых операций.

Предложены технические решения выполнения торакоскопических операций при образованиях занимающих значительный объем грудной полости.

Разработан дифференцированный подход и оптимизированы методы удаления резецированных образований из грудной полости в зависимости от их объема и характера, а также от возраста и массы тела пациента.

Доказано снижение количества осложнений, облегчение и ускорение течения послеоперационного периода после торакоскопических вмешательств.

Показаны преимущества эндохирургии перед торакотомией, проявляющиеся в меньшей травматичности операции, сокращении сроков лечения и улучшении результатов лечения.

Практическая значимость:

Полученные в ходе работы данные позволили повысить качество и эффективность лечения детей с объемными образованиями грудной полости.

Установлено, что наибольшей информативностью при комплексной диагностике объемных образований грудной полости в настоящее время обладает мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным усилением, и в некоторых случаях ЗБ реконструкцией.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика торакоско-пических операций при различных объемных образованиях грудной полости.

Предложены практические рекомендации по выполнению торакоскопи-ческих операций при объемных образованиях грудной полости в зависимости от их характера, анатомической локализации, массы больного.

Оптимизированы технические приемы и различные варианты обработки крупных сосудов с использованием современных лигатурных систем и диатер-мокоагуляции.

Усовершенствована методика торакоскопических операций при паразитарных кистах легких.

Разработанные и внедренные в практическую деятельность торакоско-пические вмешательства при объемных образованиях грудной полости позволили сократить время послеоперационного пребывания больных в стационаре в 2 раза.

После торакоскопических вмешательств у детей сократилась длительность ИВ Л в послеоперационном периоде в среднем в 1,5 раза, снизилась потребность в использовании наркотических анальгетиков в среднем в 2,3 раза и в 3,3 раза уменьшилась продолжительность дренирования плевральной полости.

Апробация работы Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: ■ научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РНИМУ и врачей ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова;

7

■ заседании Общества детских хирургов Москвы и Московской области (2009); VIII и IX Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва (2009,2010);

Оперативные вмешательства выполнялись на базе отделения торакальной хирургии (зав. отделением - д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.). Внедрение в практику

Внедрение результатов исследования: разработанные практические рекомендации используются при лечении детей с объемными образованиями грудной полости в ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова, и в процессе обучения студентов 5-6 курсов на кафедре детской хирургии РНИМУ им.Пирогова Н.И.. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 72 рисунком, 10 диаграммами . 169 источников 20 отечественных авторов, 149 зарубежных источников. Благодарности

Автор выражает искреннюю благодарность заведующему кафедрой детс хирургии д.м.н., профессору Гераськину А.В. за представленную возможно выполнения диссертационной работы. Глубокую благодарность автор прино научному руководителю д.м.н., профессору Разумовскому А.Ю. за помощ определении основного направления работы и внимательное руководство. Особ благодарность диссертант выражает ассистенту кафедры детской хирургии Фе тестовой Е.В. за содействие и консультации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.1. Общая характеристика собственных наблюдений

Работа основана на анализе результа-Т0В на®людения больных с объемными \ JjE-Н-те« Ч образованиями и врожденными пороками

/^Xf^VisS 37 (3ö 729^) развития органов грудной полости, нахо-/ 1? \j ß-1 гол \ лившихся на лечении в детской городской

Н»-!2 kt^IL j клинической больнице №13 им. проф. Н.

/ Ф- Филатова с июня 2001 по декабрь 2010 \ 7-^ici IAH.',' Щ года, в лечении которых использовались ^ч 4 6 лет * эндохирургические методы. Возрастная ха--jPgp^ рактеристика детей представлена на диаграмме №1: 36% пациентов - дети до года, 7% - новорожденные. Возраст составил от

Диаграмма №1. Распределение по озрасту детей основной группы (п-03)

Диаграмма 2. Распределение пациентов основной группы в зависимости ■т структуры образования (п-103)

1 суток до 17 лет, вес - от 3,3 до 73 кг. Преобладание в группе наблюдений детей раннего возраста объясняется расширением перинатальной диагностики, показаний к детальному постнатальному обследованию, а также малоинвазививно-стью торакоскопической методики (диаграмма №1). Так, к примеру, при отсутствии выраженных гемодинамических нарушений и выраженного воспалительного процесса средний

Таб.№1 Объем оперативного вмешательства при удалении кист легких

Объем правое легкое левое легкое Всего

операции верхняя доля средняя доля нижняя доля верхняя доля нижняя доля

Лобэктомия 4(14,28%) 2(7,14%) 2(7,14%) 4(14,28%) 4(14,28%) 16(57,15%)

Цистэктомия 6 (21,42%) - - 4(14,28%) 2(7,14%) 12(42,85%)

Итого: 10 (35,70%) 2 (7,14%) 2(7,14%) 8(28,57%) 6(21,42%) 28(100%)

Диаграмма №3. Основная группа. Виды „ ,, , п ч ,

_ Диаграмма № 4. Распределение солид-кистозных образований грудной поло- ,

Г " ных образовании в зависимости от ха-

сти(п-67). , , 01

у рактера опухоли (п-18)

возраст пациентов, которым выполнялись операции составил 4-6 мес. В зависимо от структуры и объема мягкотканого компонента, новообразования грудной поло' были условно разделены на три типа: солидный, кистозный и промежуточн (диаграммы № 2-5).

Размеры кистозных образований составили от 1,5x2,0x2,0 см до 20x15x15 см. плановом порядке прооперировано 62(92,54%) ребенка, в экстренном - 5 (7,46%). двух детей одномоментно выполнили ТС с 2-х сторон. В одном случае были удал«

Ю

рожденные кисты обоих легких. У второго пациента до поступления в нашу клини-;у была безуспешная попытка открытого уда

ления бронхогенной кисты средостения, осложнившаяся ятрогенным повреждением диафрагмального нерва слева. Нами было проведено удаление кисты из правостороннего торакоскопического доступа и то-ракоскопическая пластика левого купола диафрагмы.

Кистозные образования грудной полости мы разделили на две основные группы: кисты легких и кисты средостения. В первом случае объем оперативного вмешательства включал как цистэктомию, так и лобэктомию и составил примерно равное соотношение (таб.№1) Объем оперативного лечения зависел от выраженности и уштельности воспалительного процесса. Преимущественная локализация внутриле-■ ¿чных кист - нижняя доля правого легкого, лобарной эмфиземы - верхняя доля слева таб.№2).Минимальный размер солидного образования - 3,1x3,5x4,0 см (6 лет),

Тип.»2 Локализация поражений при секвестрации и лобарной эмфиземе

Локализация Патологии правое легкое левое легкое всего:

верхняя лоля средняя доля нижняя доля верхняя доля нижняя доля

внутрилегочная секвестрация - - 2 — 2

внелегочная секвестрация - - 1 1 — г

лобарная эмфизема 1 - - 4 — 5

Итого: 1 - 3 5 — 9

ксимальный - 10.0 х 10.0 х 20.0 см (14 лет). Подавляющее большинство детей, 19

Диаграмма №5. Основная группа. Характер образований смешанной структуры промежуточный тип (п-18)

Диаграмма №6.Распределение по возрасту пациентов контрольной группы (п-44)

пациентов( 18,45%), было проопер ровано в плановом порядке. Од1: новорожденный оперирован в экстренном порядке в связи с явлениям дыхательной недостаточности, об^ словленной сдавлением правого лег кого тератомой. Дооперационное о'; следование во всех случаях начинаг с обзорной рентгенографии груднс : клетки в 2-х проекция;;

Наибольшей информативностью в диагностике объемных обр -зований грудной полости обладаю КТ и ЯМРТ. Для более четкой визу ализации, дифференцировки тканс.; и определения анатомических взаимоотношений с органами груднс; клетки и кровеносными сосудам, каждому пациенту перед операцией выполнена КТ с внутривенным вв.; дением контраста. ЯМРТ выполнен в 2-х случаях у пациентов с нейр генными опухолями для определен) степени проникновения образован!: в позвоночный канал и компрессг спинного мозга. В комплекс обсл дования также входили УЗИ грудной и брюшной полости, ЭКГ, ЭХОКГ, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. При подозрении на нейр генную опухоль заднего средостения определяли производные адреналина и нора

Диаграмма №7.Контрольная група. Тип образования (п-44)

7 (27%)

ироилогеки] кисты А

Диаграмма №8. Контрольная группа. Вид кистозных образований грудной полости (п-26).

реналина, ребенка консультировали онколог и невролог. Повышение альфа-фето протеина не было выявлено ни у одного из больных.

Контрольную группу составили 44 пациента с аналогичной патологией, оперированные традиционным (открытым) способом в этот же временной период, а также в начале освоения торакоскопических методик в нашей клинике. Контрольная группа была сформирована для оценки эффективности эндохирур-гических вмешательств (диаграммы № 6-10). Временные рамки исследования связаны с началом активного и систематического выполнения эндохирургических вмешательств в нашей клинике при лечении больных с пороками развития и заболеваниями органов грудной полости.

Диаграмма № 9 .Контрольная группа. Распределение слидных образований в зависимости от характера опухоли (п-13)

ератома

Клиническая картина была достаточно разнообразной. Дыхательная недостаточность, обусловленная смещением и

---сдавлением органов средостения,

[ * ■ * -- выраженный воспалительный про-

/ ' ^ цесс, болевой синдром, кашель,

/ . I \ кровохарканье являлись показани-

2(40%) | ^рДЦШ ^ ем к экстренной госпитализации и

секвестрация, ' " ] оперативному вмешательству

\ ' / , 1'Ф^з^й ? хогда как ПрИ плано-

' ' 7 вых операциях патология в груд-Ч\// Ян Йг ной полости чаще выявлялась при

рентгенографии, выполненной по поводу другого заболевания.

Диаграмма №10 .Контрольная группа. Характер образований смешанной структуры промежуточный тип (п-5)

Характеристика методов исследовании

Рентгенография.Традиционная двухпроекционная рентгенография остается первым методом исследования при диагностике образований в грудной полости и является фундаментом для последующей диагностики. Рентгенография грудной клетки применяется для идентификации и локализации объемного образования, но дает мало информации о морфологии и протяженности поражения. Рентгенография грудной клетки выполнялась всем больным с объемными образованиями грудной полости на диагностическом этапе и в послеоперационном периоде для контрольного обследования и диагностики послеоперационных осложнений. Рентгеноконтрастная диагностика пищевода проведена у троих пациентов с явлениями дисфагии, при этом соблюдали классические принципы исследования пищевода: обзорная рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, полипозиционная рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью в вертикальном положении и оценка проходимости пищевода для контрастного вещества. В ка-

14

честве контрастного вещества использовали водную взвесь сульфата бария с добавлением сахарного сиропа или же фруктовых соков, приготовленную в соотношении 1:1.

Компьютерная томография. КТ проводилось для детальной оценки расположения образования, характера его кровоснабжения и топографоанатомических взаимоотношений. Обследовано 94 пациентов с заболеваниями органов грудной полости. Исследование проводили на мультиспиральном 16-ти срезовом компьютерном томографе «Siemens Somatom-16» (Германия). При проведении КТ легких специальная подготовка не требовалась. По нашему мнению, при исследовании объемных образований грудной полости для более точной верификации диагноза необходимо выполнение внутривенного контрастирования. Внутривенное контрастирование проводится через периферический или центральный венозный доступ при помощи автоматического инъектора. В качестве контрастного вещества используется современное неионное контрастное вещество «Омнипак» (300 мг/мл). Количество контрастного вещества рассчитывается исходя из следующей формулы: X = масса тела (кг) х 2, где X - количество вводимого контрастного вещества. Скорость введения контрастного вещества зависит от венозного доступа и диаметра внутривенного катетера. Используется, как правило, максимально возможная скорость введения. В 30% случаев КТ грудной полости и легких выполняли амбулаторно, то есть до поступления больного в стационар. Это является очень удобным вариантом дооперационного обследования, так как значительно сокращаются сроки диагностических исследований и соответственно общая продолжительность госпитализации.

Магнитно-резонансная томография. Существуют варианты новообразований, когда первостепенную роль приобретает выполнение МРТ для необходимости оценить степень проникновения образования в спинномозговой канал при опухолях заднего средостения, при сосудистых мальформациях, а также при необходимости отдифференцировать доброкачественную тератому от злокачественной, выявить местную инвазию

опухоли в окружающие ткани и органы. При исследовании лимфангиом средостения МРТ выявляет мультилокулярные перегородки в пределах образования и демонстрирует более четкие взаимоотношения с окружающими органами, чем KT.

Эндоскопическое исследование (ФЭГДС).Ъыполтшл. у троих детей с явлениям] дисфагии. Исследование выполняли фиброэндоскопами с торцевой оптикоГ

(«Olympus», Япония) под местной анестезией или АМН. Во время исследовани >*

f

оценивали состояние слизистои пищевода, также осматривали желудок i начальные отделы двенадцатиперстной кишки.

Бронхоскопия. Исследование выполнено всем детям с респираторными симптомами заболевания, с подозрением на порок развития дыхательных путей и легких, а также с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Исследование выполнялось нами по двум основным методикам:

1. Ригидная бронхоскопия с применением жестких бронхоскопов.

2. Фибробронхоскопия с применением гибких эндоскопов.

3. Ригидную бронхоскопию выполняли жесткими бронхоскопами «Karl Storz» 0 3,0, 4,0 и 6,0 мм под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. При ригидной бронхоскопии для детальной визуальной оценки эндоскопической картины в некоторых случаях использовали телескопы «Hopkins» с рабочим диаметром 3,0 мм с углом зрения 30°. Фибронхоскопию выполняли под назофарингеальным наркозом бронхоскопами с торцевой оптикой фирмы «Olympus» и «Fujinon» (Япония). При этом у больных до 3 лет мы применяли фибробронхоскоп с наружным диаметром 3,0 мм, а у детей старше 3-х лет - 0 5,0 мм.

Ультразвуковое исследование .Все исследования выполняли на аппарате «Acuso Sequoia» 512 (Германия) в B-режиме с использованием мультичастотного кон-вексноного датчика с частотой 5-8 МГц и векторного мультичастотного датчика 5-8 МГц. Исследование кровотока в режиме цветного доплеровского картирования и спектральной доплерографии с частотой 5-7 МГц. Несмотря на то, что УЗИ альвеолярной ткани легких не представляется возможным, возможна точна

16

оценка локализации, размеров и структуры дополнительных образований легких (опухолей, кист), содержащих мягкотканый или жидкостной компонент, если они прилежат к грудной стенке или средостению, хотя бы на небольшом участке, служащем акустическим окном. УЗИ является хорошей альтернативой рентгенологическим методам исследования в выявлении супрааортальных, перикар-диальных, периваскулярных, паратрахеальных и параспинальных образований. Статистические методы обработки результатов. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (Stat Inc.,USA). Информация, содержащаяся в протоколах, вводилась в компьютер вручную, после чего проведена программная и визуальная проверка данных на полноту, допустимые диапозоны, логические и медицинские взаимосвязи. Все ошибки, обнаруженные в ходе процесса контроля качества, были исправлены.

Результаты исследований.

Объем операций, выполненных нами при врожденных кистозных образованиях легких представлен в таблице 1. Лобэктомия была выполнена в 16 (57,15%), что связано с размерами кисты, занимающей более 2/3 объема доли, и перенесенными ранее воспалительными процессами. Тем не менее, выполнить цистэктомию удалось в 12 (42,85%) случаев.

При эхинококковых кистах во всех случаях мы выполнили цистэктомию. При кистах средостения, кистах перикарда, лимфангиомах выполнено удаление образований. В двух случаях при удалении булл легких применена петля Редера, в девяти булл коагулированы «Biclamp».

Таблица 1. Объем оперативного вмешательства при удалении кист легких.

объем оперативного вмешательства при удалении кист легких

объем правое легкое левое легкое

операции верхняя :редняя нижняя верхняя Нижняя

ЛОбЭКТОАЛИЯ 4(14,28%) 2(7,14%) 2(7,14%) 4(14,28%) 1(14,28%) 6(57,15%)

Цистэктомия 6 (21,42%) 4(14,28%) 2(7,14%) 12(42,85%)

итого: 10 (35,70%) (7,14%) 2(7,14%) 8(28,57%) 3(21,42%) 28(100%)

Мнтраоперациопиых осложнений и летальных исходов не было. В послеоперационном периоде осложнения возникли в 4 случаях (4.12%). В одном наблюдении отмечалось формирование бронхиальных свищей после эндоскопической резекции эхинококковой кисты левого легкого. Прекращения сброса воздуха добились путем выполнения окклюзии нижнедолевого бронха в течение 2-х недель. У трех больных после удаления врожденных кист легких в послеоперационном периоде возник пневмоторакс, который потребовал пролонгированного дренирования в сроки от 14 до 21 дней. Ни одно из осложнений не носило жизнеугрожающего характера и не потребовало повторного оперативного вмешательства.

Конверсии выполнены у 2 (2,9%) детей на начальных этапах освоения методики в нашей клинике. Причиной конверсии в одном случае послужил выраженный спаечный процесс в плевральной полости, во втором - не удалось создать достаточное рабочее пространство в плевральной полости у ребенка весом 4,1кг с кистой легкого больших размеров (6x8x6см).

Рецидив заболевания Повторные оперативные вмешательства после выполненных ТС операций выполнены у двух детей (2.06%). В первом наблюдении рецидив зафиксирован спустя 6 лет после эндоскопического удаления эхинококковой кисты левого легкого, повторная операция выполнена открытым способом. Во втором наблюдении у ребенка 3 лет, оперированного в возрасте 1 г. 9 мес. по поводу .кисты VI сегмента левого легкого, возник рецидив кисты и напряженный пневматоракс. Выполнена торакоскопическая цистэктомия, при дальнейшем наблюдении в сроки до 5 лет данных за рецидив не обнаружено.

Летальность. В основной группе летальных исходов не было.

Сроки наблюдения в катамнезе за пациентами, оперированных эндоскопически составили от 2 мес до 10 лет. Контрольный осмотр проводился через 6 мес, выполнялась рентгенография грудной клетки в двух проекциях, КТ грудной полости, общеклинические исследованя. Эндоскопические исследования проводились по показаниям. Затем плановая госпитализация проводилась каждый год. В всех случаях наблюдения нами получены хорошие функциональные и отличные косметические результаты.

Результаты эндохирургических операций при объемных образованиях солидного и промежуточного типов.

При ТС удалении образований солидного и промежуточного типов (36 человек).

Интароперационные осложнения в основной группе отмечены в виде кровотечения у 2-х детей (5,5%). В одном случае у мальчика 14 лет при выделении тератомы произошло повреждение верхней полой вены, кровотечение остановлено наложением сосудистой клипсы М1-тес1шт на дефект венозной стенки. Во втором случае у девочки 5 лет, при удалении нейрогенной опухоли, вколоченной в верхнюю грудную апертуру, произошло ранение левой подключичной артерии, также потребовавшее клипирования. Перечисленные осложнения не потребовали интраоперационного и послеоперационного переливания крови и перехода на открытую операцию.Послеоперационные осложнения в данной группе мы не наблюдали.

Конверсии. При ТС удалении солидных образований мы выполнили 3 конверсии. У ребенка 11 лет тератома занимала весь объем левой плевральной полости, что не позволило создать необходимое рабочее пространство для ТС. У ребенка 12 лет с тератомой средостения был выраженный спаечный процесс в правой плевральной полости. И у ребенка 1 месяца с нейрогенной опухолью средостения. В данном случае опухоль проникала в спинномозговой канал, и операция выполнялась в два этапа, совместно с нейрохирургами.

При смешанном типе конверсия выполнена у одного ребенка 2 месяцев с секвестрацией левого легкого, которая сочеталась с пороком развития плевраль ной полости, что также не позволило создать достаточное пространство для выполнения ТС.

Летальность. В основной группе летальных исходов не было. Сроки наблюдения в катамнезе за пациентами, оперированных эндоскопически составили от 2 мес до 10 лет. Контрольный осмотр проводился через 6 мес, выполнялась рентгенография грудной клетки в двух проекциях, КТ грудной полости, ЯМРТ, УЗИ, общеклинические исследования. Затем плановая госпитализация проводилась каждый год. В всех случаях наблюдения нами получены хорошие функциональные и отличные косметические результаты.

Сравнительная сценка операций, выполненных торакоскопических и открыто у детей с объемными образованиями кистозного типа.

Для оценки результатов лечения детей с кистозными заболеваниями грудной лслости ретроспективно мы провели сравнительный анализ лечения двух групп детей: основной и контрольной. Основную группу (67 человека) составили дети, которым были проведены эндохирургические операции, контрольную группу (22 человека) - дети, которым были выполнены открытые операции.

Для этого оценивали следующие показатели: сроки продленной ИВЛ, длительность операции, длительность пребывания в отделении реанимации, длительность введения обезболивающих препаратов, количество дней, проведенных пациентом в стационаре после оперативного вмешательства. Все дети были сравнимы по возрасту, полу, характеру патологии. Сравнительные результаты лечения основной и контрольной групп пациентов представлены в табл.2.

Таблица 2. Параметры сравнения открытых и эндохирургических операций.

^^-^Вид операции паоаметоы Эндохирургические операции (п=67) Открытые операции (п=22) Р

N М±6 п М±б

Сроки ИВЛ, сутки 10 1±0.1 12 312 0.17

Длительность операции, сутки 67 60±25 22 90125 р<0,05

Длительность нахождения в реанимации, сутки 32 2.511.2 22 2.810.7 р<0,05

Длительность обезболивания, сутки 67 1±0.1 22 311 р<0,05

Длительность дренирования плевральной полости, сутки 50 2.510.7 22 411.2 р<0,05

Длительность послеоперационной госпитализации, сутки 67 2413.5 22 32110 р<0,05

М - среднее значение показателя; 5 - стандартное отклонение; величина р - вероятность того, что полученный результат абсолютно случаен; величина р, меньшая или равная заданному уровню, например 0,05, свидетельствует о статической значимости результата.

При анализе полученных результатов установлено, что сроки продленной ИВЛ после открытых операций составили 3±2 дня, после эндохирургических -1±0.1 дня. Таким образом, отмечается увеличение сроков продленной ИВЛ после ок-трытых операций по сравнению с эндохирургическими ( различия значимы р<0,05).

Длительность операций в основной группе составила от 30 до.130 минут, в среднем 60±25 мин, в контрольной - от 60.до 110 мин, в среднем 90±25 мин. Средняя продолжительность операций в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной (р<0,05). Прежде всего, это объясняется сокращением времени

21

доступа к операционному полю, снижением времени, затраченного на гемостаз, отсутствием необходимости в ушивании торакотомной раны. При стандартной заднебоковой торакотомии на операционный доступ требуется от 20 до 40 минут, при торакоскопии - 3-5 минут.

В связи с более гладким течением послеоперационного периода в основной группе только 50% детей находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, тогда как в контрольной группе все дети после торакотомии были переведены в отделение реанимации, что определялось необходимостью проведения продленной ИВ Л.

При анализе полученных результатов установлено достоверное сокращение длительности пребывания пациентов в реанимации после эндоскопических операций, по сравнению со стандартными: 2.5±1.2 дня и 2.8±0.7 дня соответственно ( р<0,05).

У больных, оперированных открытым способом, применение наркотических и ненаркотических обезболивающих препаратов было более длительным по времени. В основной группе оно составило 1±0.1 дня, в контрольной - 3±1 дня. Средняя длительность применения обезболивающих препаратов в первой группе значимо ниже, чем во второй (р<0,001).

В группе торакоскопии, начиная с 1-ых суток, боли носили умеренный и слабый характер, купировались применением ненаркотических анальгетиков, а с 3-х до 7-х суток были очень слабыми или отсутствовали. В контрольной группе болевой синдром носил волнообразный характер и впервые 3-ое суток определялся в основном тяжелыми и очень тяжелыми болями, требующими назначения наркотических анальгетиков, как правило, 1% промедола внутримышечно. Длительность дренирования плевральной полости в основной группе составила от 1 до 3 дней, в среднем 2.5±0.7 дней, в группе сравнения - от 2 до 4 дней, в среднем - 4±1.2 дней. Таким образом, сроки дренирования плевральной полости достоверно ниже в основой группе (р<0.05).

Сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре в группе торакоскопии составили от 3 до 27 дней (24±3.5), в группе открытых операций - от 5 до 42 дней(32±10), различие статистически достоверно (р<0.05). Сравнительная оценка операций, выполненных торакоскопических и открыто у детей с объемными образованиями солидного и промежуточного типов.

Для оценки результатов лечения детей с объемными заболеваниями солидного и промежуточного типов грудной полости ретроспективно мы провели сравнительный анализ лечения двух групп детей: основной и контрольной. Основную группу (36 человека) составили дети, которым были проведены эндохирургические операции, контрольную группу (22 человека) - дети, которым были выполнены открытые операции.

Для этого оценивали следующие показатели: сроки продленной ИВЛ, длительность операции, длительность пребывания в отделении реанимации, длительность введения обезболивающих препаратов, количество дней, проведенных пациентом в стационаре после оперативного вмешательства. Все дети были сравнимы по возрасту, полу, характеру патологии. Сравнительные результаты лечения основной и контрольной групп пациентов представлены в табл.3.

Таблица №3. Параметры сравнения открытых и эндохирургических операций.

параметры~-\^вид операции сравнения Эндохирургические операции (п=18) Открытые операции (п=22) Р

N М±б п М±6

Сроки ИВЛ, сутки 14 1±0.1 12 3±2 0.17

Длительность операции, мин 18 60±25 22 90±25 р<0,05

Длительность нахождения в реанимации, сутки 14 1.511.2 22 2.8+0.7 р<0,05

Длительность обезболивания, сутки 18 1+0.1 22 3±1 р<0,05

Длительность дренирования плевральной полости, сутки 18 .3+0.7 22 4+1.2 р<0,05

Длительность госпитализации сутки 18 17+3.5 22 32±10 р<0,05

При анализе полученных результатов установлено, что сроки продленной ИВЛ после открытых операций составили 3±2 дня, после эндохирургических -1±0.1 дня. Таким образом, отмечается увеличение сроков продленной ИВЛ после открытых операций по сравнению с эндохирургическими ( различия значимы р<0,05). Таблица №3.

Длительность операций в основной группе составила от 30 до 90 минут, в среднем 60±25 минут, в контрольной - от 60 до 110 минут, в среднем 90±25 минут. Средняя продолжительность операций в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной (р<0,05).

В связи с малой травматичностью ТС вмешательства только 70% (14 пациентов) детей из контрольной группы потребовали нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии сразу после операции. В то же время в контрольной группе все дети из операционной были переведены в реанимацию, что определялось необходимостью проведения продленной ИВЛ. В связи с этим минимальная активизация детей, перенесших открытую операцию, стала возможной лишь на 2 сутки (40%), 4 сутки (100%) после операции, тогда как в основной группе минимальная активизация была возможна с 1-ых суток (20%), а полная на 3 сутки (100%).

Длительность нахождения пациентов в реанимации после открытых операций составила 2.8±0.7 дня, после эндохирургических 1.5±1.2 дня. Таким образом, отмечается увеличение сроков нахождения в реанимации после от-

крытых операций по сравнению с торакоскопическимим (различия значимы р<0,05).

У больных, оперированных открытым способом, применение наркотических и ненаркотических обезболивающих препаратов было более длительным по времени. В основной группе оно составило 1±0.1 дня, в контрольной - 3±1 дня. Средняя длительность применения обезболивающих препаратов в первой группе значимо ниже, чем во второй (р<0,001).

В эндоскопической группе, начиная с 1-ых суток, боли носили умеренный и слабый характер, а с 3-х суток были слабыми или отсутствовали. Во второй группе болевой синдром носил волнообразный характер и в первые 3-ое суток характеризовался тяжелыми и очень тяжелыми болями, требующими назначения наркотических анальгетиков в виде 1% раствора промедола.

Длительность дренирования плевральной полости в основной группе составила от 1 до 3, в среднем 3.0±0.7 дней, во второй - от 2 до 4, в среднем 4±1.2 дней. Сроки дренирования плевральной полости в первой группе были достоверно ниже (р<0.05). Сроки послеоперационного пребывания в

стационаре в группе торакоскопии составили от 3 до 20 (17±3.5) дней, в группе стандартных операций от 5 до 42 (32±10) дней. Различие статистически достоверно в пользу первой группы (р<0.05).

Сроки наблюдения в катамнезе за пациентами, оперированными эндоскопически составили от 2 мес до 9,5 лет. Результаты оценивали на основании общеклинических методов исследования, рентгенографии и КТ. Во всех случаях нами получены хорошие функциональные и отличные косметические результаты, рецидивов заболевания не отмечено ни одного из пациентов. Ни у одного из пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось скелетномышечной деформации.

Выводы:

1. Благодаря малой инвазивности, эндоскопические операции у новорожденных и детей раннего возраста операции могут выполняться как в экстренном, так и в плановом порядке.

2. Основные условия, необходимые для обеспечения хорошего результата при удалении объемных образований грудной полости у детей являются: создание оптимального рабочего пространства, эффективный гемостаз и аэростаз, рациональное извлечение образования из грудной полости.

3. Техника выполнения торакоскопических операций полностью зависит от локализации, характера, размеров образования, положения пациента во время оперативного вмешательства, массы тела больного.

Оптимизация рабочего пространства достигается путем рационального положения пациента на операционного столе, предварительной пункций кистозного образования, использованием пролонгированного карбокситоракса с внутриплев-ральным давлением 6-8 мм. Рт.ст. Для сокращения времени и увеличения надежности гемостаза мы считаем, что сосуды до 7 м м предпочтительней обрабатывать аппаратом «ЕНс1атр» и «1л§а5иге», на сосуды большего диаметра накладывать гемостатические клипсы. Для надежного аэростаза при лобэктомии на долевой бронх накладывали клипсы «Нето-1оск»,при атипичной резекции легкого предпочтительней использовать сшивающий аппарат.

4. Выполненные ранее оперативные вмешательства как открытые так эндоскопические не являются противопоказанием к ТС. Также мы считаем относительным противопоказанием вовлечением крупного магистрального сосуда в массив образования. В подобных случаях ТС возможна при условии создания достаточного рабочего пространства внутри плевральной полости.

5. При удалении образования следует применять дифференцированный подход, который учитывает возраст пациента, характер образования, необходимостг в дополнительном, разрезе, болевой синдром, косметический результат.

26

6. Анализ результатов нашей работы позволяет считать выполнение ТС при объемных образованиях грудной полости у детей надежным и высокоэффективным методов лечения. Наблюдение в отдаленненом послеоперационном периоде за пациентами основной группы не выявило деформаций грудной клетки. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимизация рабочего пространства достигается путем уменьшением размеров самого образования путем пункции (в случае кист) или путем использованием пролонгированного карбокситоракса с внутри-плевральным давлением 6-8 мм. Рт.ст. (эмфизема легкого).

2. Для сокращения времени и увеличения надежности гемостаза мы считаем, что сосуды до 7 мм предпочтительней обрабатывать аппаратом «Biclamp» и «Ligasure». Надежный гемостаз сосудов толщиной от 2 до 16 мм. обеспечивают клипсы типоразмера: М, ML.L, XL на сосуды большего диаметра накладывать гемостатические клипсы «Hemo-lock».

3. Для надежного аэростаза при лобэктомии на долевой бронх накладывали клипсы «Hemolock», при атипичной резекции легкого предпочтительней использовать сшивающий аппарат.

4. KT с контрастированием помогает в дооперационной верификации особенностей кровоснабжения патологического очага и его взаимоотношений с крупными близлежащими сосудами.

5. Современные системы гемостаза («LigaSure», «BiClamp») позволяют обрабатывать сосуды до 7 мм.. Сосуды большего диаметра - «Нет-о-lock

6. При кистозных поражениях легких плановые операции лучше проводить по достижении ребенком 3-6 месячного возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Задвернюк A.C. Торакоскопические операции при объемных образованиях грудной полости у детей. Разумовский А.Ю., Задвернюк А.С // Детская хирургия -№5 - 2009 - С. 35-38.

2. Задвернюк A.C. Возможности торакоскопии при объемных образованиях грудной полости у детей Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Задвернюк A.C. и др. //Материалы IX РОССИЙСКОГО КОНГРЕССА «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»

19 октября 2010 г.

3. Задвернюк A.C. Торакоскопическое лечение объемных образований грудной полости у детей Балашова A.A., Задвернюк A.C. //Вестник Российского государственного медицинского университета - 2010-Специальный выпуск №2 -С. 301.

4. Задвернюк A.C. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения врожденной лобарной эмфиземы у детей. А.Ю. Разумовский, A.B. Ге-расысин, Задвернюк A.C. и др. // Хирургия - 2011 - №11 - С. 45-51.

5. Задвершок A.C. Случай одномоментного торакоскопического удаления бронхогенной кисты заднего средостения и пластики левого купола диафрагмы Разумовский А.Ю., Шарипов A.M., Задвернюк A.C. и др. // Вопросы практической педиатрии - 2011 - №6 - С. 95 - 98.

6. Задвернюк A.C. Экстралобарная секвестрация левого легкого в сочетании с энтерогенной кистой средостения Разумовский А.Ю., Шарипов A.M., Задвернюк A.C. и др. // Наука и образование в чеченской республике. Состояние и перспективы развития. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10 летию со дня основания КНИИ РАН 7 апреля 2011 г. Грозный - С. 270-273.

7. Задвернюк A.C. Сочетание секвестрации легкого с кистой средостения Разумовский А.Ю., Шарипов A.M., Задвернюк A.C. и др. // Эндоскопическая хирургия - 2011 -№ 2 - С.36-38.

8. Задвернюк A.C. (г.Москва) Современные подходы в лечении врожденной лобарной эмфиземы. Разумовский А.Ю., Шарипов A.M., Задвернюк A.C. и др. Инновационные технологии в детской хирургии. Материалы научно-практической конференции детских хирургов , посвященной 60-летию профес-

сора Набибулы Ариповича Шарипова. Махачкала, 29-30 сентября 2011 года. С. 208.

9. Задвернюк A.C. Выбор метода хирургиского лечения при бронхоэктати-ческой болезни. Разумовский А.Ю., Шарипов A.M., Задвернюк A.C. и др. (г.Москва) Инновационные технологии в детской хирургии. Материалы научно-практической конференции детских хирургов , посвященной 60-летию профессора Набибулы Ариповича Шарипова. Махачкала, 29-30 сентября 2011 года. С. 205.

10. Задвернюк A.C. Эндоскопический подход в резекции легких. Разумовский А.Ю., Гераськин A.B., Задвернюк A.C. др.(г.Москва). Инновационные технологии в детской хирургии. Материалы научно-практической конференции детских хирургов , посвященной 60-летию профессора Набибулы Ариповича Шарипова. Махачкала, 29-30 сентября 2011 года. С.182.

11. Задвернюк A.C. Сравнительная характеристика эндоскопического лечения внелегочной и внутрилегочной форм секвестрации легких у детей. Разумовский А.Ю., Шарипов A.M., Задвернюк A.C. и др. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011 приложение. С. 86.

12. Задвернюк A.C. Современные подходы в лечении детей с врожденной лобарной эмфиземой. Разумовский А.Ю., Шарипов A.M., Батаев С.-Х.М., Ал-хасов А.Б., Куликова Н.В., Задвернюк A.C., Степаненко Н.С. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии // 2011 приложение -С. 87.

13. Задвернюк A.C., Сравнительная характеристика эндоскопического лечения внелегочной и внутрилегочной форм секвестрации легких у детей. А.Ю. Разумовский, A.B. Гераськин , A.C. Задвернюк и др. // Анналы хирургии -2011 - № 3 - С. 30-36.

Заказ № 296. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru