Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Минимально инвазивные вмешательства в торакальной хирургии детского возраста.

На правах рукописи

МИТУПОВ ЗОРИКТО БАТОЕВИЧ

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.19 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 АПР 2070

Москва-2010 г.

004600909

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Разумовский Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Московский областной научно-1 Владимирского.

Гельдт Вадим Георгиевич

Поддубный Игорь Витальевич

Соколов Юрий Юрьевич

й клинический институт им. М. Ф.

Защита состоится «......» ........................... 2010 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «......»............................2010 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор,

Котлукова Н. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в торакальной хирургии детского возраста, существует ряд аспектов, ограничивающих её возможности. Так, использование торакотомии для оперативного доступа к органам грудной полости, до настоящего времени продолжает считаться стандартным выбором. Подобный подход обладает недостатками принципиального характера, которые хорошо известны и могут быть определяющими в выборе тактики лечения пациентов.

Во-первых, торакотомия сама по себе является весьма травматичной процедурой. Зачастую предполагаемая операция оказывается меньше по объёму и повреждающему действию, чем осуществляемый ради неё оперативный доступ. Последний, помимо удлинения времени операции за счет пересечения большого массива тканей грудной стенки, вызывает нарушение дыхательной функции в раннем послеоперационном периоде. Соответственно увеличиваются сроки окончательной реабилитации пациентов.

Во-вторых, негативной оценки заслуживают отдалённые результаты торакотомии. К настоящему времени имеется значительное количество наблюдений, свидетельствующих о развитии скелетно-мышечных нарушений у 25-33% больных, перенесших торакотомию в детском возрасте. Наиболее частыми её последствиями являются высокое стояние плеча и/или лопатки, нарушение функции верхней конечности, деформация грудной стенки, сколиоз, отставание роста молочной железы у девочек, а также ухудшение функции легкого на стороне операции [Вах N., 1999; Chetcuti Р., 1989; Jaureguizar Е., 1985; Rückert J., 2000; Westfeit J., 1991; Zitsman J., 2003].

В третьих, даже широкая торакотомия не во всех случаях способна обеспечить требуемое качество оперативного доступа. Это затрудняет манипуляции хирурга и повышает риск осложнений там, где требуется безупречная визуализация и прецизионная работа с анатомическими структурами.

Наконец, косметические нарушения в виде грубых послеоперационных рубцов сами по себе в ряде случаев требуют дополнительной оперативной коррекции.

Появление минимально инвазивных технологий в хирургии потенциально даёт возможность избежать перечисленных проблем, о чём свидетельствует опыт многих авторов [Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Разумовский А. Ю., 2003; Дронов А. Ф., Подцубный И. В., Котлобовский В. И., 2002; Козлов Ю. А., 2007; Мамлеев И. А., 2004; Сигал Е. И., 1995; Albanese С., 2007; Allal Н„ 2001; Jesch N.. 2005; Lobe Т. Е„ 1999; Rothenberg S., 2007; Zitsman J., 2003]. Освоение торакоскопических (ТС) операций принципиально изменило подход в лечении многих врожденных и приобретенных заболеваний органов грудной полости [Гамиров О. Ф., 2000; Мамлеев И. А., 2004; Сигал Е. И., 1997; Шулутко А. М., 2006; Albanese С., 2007; AI-Bassam А., 2007; Вах N.,

1999; Burke R., 1995; Koizumi K., 2005; Rodgers В. M., 1979; Rothenberg S. S., 1998; Zitsman J., 2006].

Однако в современной отечественной литературе имеются главным образом работы описательного характера, посвященные частным вопросам хирургии легких, диафрагмы, средостения. Они не отражают всех возможностей торакоскопии при коррекции пороков органов грудной полости и средостения, в том числе у новорожденных. Исследования систематизирующего характера, регламентирующие основные принципы выполнения ТС операций и их особенности в детском возрасте, до с их пор отсутствуют. Необходимость обобщения опыта ТС оперативных вмешательств у детей всех возрастных групп с различными пороками и заболеваниями органов средостения и грудной полости определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной полости путем разработки и внедрения в клиническую практику эндохирургических вмешатепьств.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к выполнению эндохирургических вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.

2. Разработать методики ТС вмешательств при наиболее часто встречающихся пороках развития и заболеваниях органов грудной полости у детей.

3. Сформулировать основные принципы выполнения эндохирургических вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.

4. Провести сравнительный анализ результатов минимально инвазивных и традиционных оперативных вмешательств.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения детей с применением эндохирургических методов и торакотомии.

6. Изучить экономическую эффективность применения минимально инвазивных оперативных вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.

Научная новизна

1. Впервые на большом клиническом материале проведен комплексный анализ применения эндохирургических методов лечения детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной полости.

2. Определен спектр хирургических заболеваний органов грудной полости, при которых выбор эндохирургических методов лечения является предпочтительным.

3. Сформулированы основные принципы выполнения эндохирургических вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.

4. На основании сформулированных принципов разработаны методики эндохирургических вмешательств при наиболее часто встречающихся пороках развития легких, диафрагмы, пищевода, объемных образованиях грудной полости

в

и средостения, при открытом артериальном протоке. В том числе у новорожденных и недоношенных детей.

5. Доказано, что благодаря преимуществам эндоскопических операций возможно выполнение всех вариантов оперативных вмешательств и технических приемов при пороках развития и заболеваниях органов грудной полости у детей, выполняемых традиционными способами.

6. Установлено, что ближайшие и отдаленные клинические результаты эндохирургических операций не уступают, а по ряду показателей превосходят традиционные методы оперативного лечения.

7. Впервые применен метод объективной оценки отдаленных результатов, у больных перенесших торакотомию.

8. Определен экономический эффект от внедрения минимально инвазивных технологий в работу детского хирургического стационара.

Практическая значимость

1. Определено, что при большинстве ТС вмешательств предпочтительней проведение однолегочной вентиляции для создания более выгодных условий во время операции.

2. Разработана методика ТС резекции легких. Оптимизированы технические приемы и различные варианты обработки элементов корня легкого при ТС лобэктомии с использованием лигатурных систем и диатермокоагуляции.

3. Установлено, что коррекцию диафрагмальных грыж предпочтительней выполнять ТС способом, за исключением грыж пищеводного отверстия диафрагмы и парастернальных грыж, когда оптимальным является лапароскопический доступ. Также определено, что в большинстве случаев возможно выполнение ТС пластики диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах без использования синтетического материала.

4. Определено, что лапароскопическая кардиомиотомия с гастропексией при ахалазии пищевода, при условии технически правильно выполненной операции, позволяет во всех случаях получить хороший функциональный результат.

5. Разработана и внедрена в практическую деятельность методика ТС коррекции атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом.

6. Доказано, что односторонний ТС доступ при тимэктомии позволяет во всех случаях выполнить удаление как правой, так и левой долей тимуса.

7. Определено, что ТС доступ показан при объемных образованиях грудной полости и средостения вне зависимости от анатомического варианта патологии.

8. Достигнута 100% эффективность при ТС клипировании открытого артериального протока вне зависимости от его формы и размеров.

9. Разработанные и внедренные в практическую деятельность эндохирургические вмешательства при пороках развития и заболеваниях органов грудной полости

позволили сократить время послеоперационного пребывания больных в стационаре в 2 раза.

10. После выполнения ТС вмешательств у детей сократилась длительность ИВЛ в послеоперационном периоде в среднем в 1,5 раза, снизилась потребность в использовании наркотических анальгетиков в среднем в 2,3 раза и в 3,3 раза уменьшилась продолжительность дренирования плевральной полости.

11. Определено, что применение ТС операций снижает экономические затраты на лечение одного больного в 1,7 раз.

Положения, выносимые на защиту

1. Эндохирургические вмешательства в торакальной хирургии детского возраста являются высокоэффективным методом хирургического лечения, позволяющим получать результаты не только не уступающие традиционным методам лечения, но по многим показателям превосходящим их.

2. Показаниями к выполнению эндохирургических вмешательств являются все наиболее часто встречающиеся пороки развития и заболевания органов грудной полости у детей вне зависимости от возраста и массы больного, включая новорожденных и недоношенных детей.

3. Выполнение основного этапа эндохирургического вмешательства не должно нарушать классические принципы торакальной хирургии. Основная разница между ТС вмешательствами и операциями, выполняемыми через торакотомный разрез, состоит в операционном доступе. Создание современных эндоскопических инструментов и оборудования за счет лучшей визуализации позволяет произвести основной этап операции малотравматично и безопасно, а также сократить количество послеоперационных осложнений.

4. Рациональный операционный доступ должен обеспечиваться путем оптимального подбора троакаров и мест их установки, с учетом характера патологии и анатомического расположения зоны интереса.

5. При использовании минимально инвазивных методов в торакальной хирургии полностью исключается развитие скелетно-мышечных нарушений в отдаленном периоде и возможно получение отличных косметических результатов.

6. Внедрение эндохирургических операций в практическую деятельность значительно сокращает сроки пребывания больных в стационаре. Достигаемая при этом экономия материальных средств превышает затраты на обеспечение производства таких операций.

Внедрение результатов исследования: разработанные практические рекомендации используются при лечении детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной полости в ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова, ФГУ Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова (г. Москва) и в процессе обучения студентов 5-6 курсов на кафедре детской хирургии РГМУ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ и врачей ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова; заседании Общества детских хирургов Москвы и Московской области (2008); конгрессе «Детская кардиология», Москва (2006); конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия» (2006), Москва; заседании №2595 Московского общества хирургов (2006); VI, VII и VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва (2007, 2008, 2009); III хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России», Москва (2008); XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва (2008); первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. Москва (2008); симпозиуме «Эндовидеохирургия диафрагмы», Санкт-Петербург (2009); XII съезде Российского общества эндоскопических хирургов, Москва (2009); 10lh European Congress of Paediatric Surgery, 56th Annual International Congress of the BAPS, Graz, Austria (2009); расширенном пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН. Москва-Ярославль (2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 62 работы, среди которых: 25 - в центральных медицинских изданиях, 37 - в материалах различных конференций и симпозиумов.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 316 страницах, иллюстрирована 36 таблицами, 10 диаграммами и 168 рисунками. Указатель литературы содержит 63 отечественных и 195 зарубежных источников.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой -профессор Гераськин А. В.) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Володин Н. Н.) и в ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы (главный врач - д.м.н. Попов В. В.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Работа основана на анализе результатов лечения 329 больных с заболеваниями и пороками развития органов грудной полости, которым выполнены эндохирургические вмешательства (таблица 1).

Все больные находились на обследовании и лечении в ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова с 2001 по 2009 годы. Контрольную группу из 66 детей составили больные, оперированные традиционным (открытым) способом. Среди анализируемых 329 детей мальчиков было 180 (55%), девочек - 149 (45%). Новорожденные дети составили 12% (39 детей).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от патологии и возраста.

Группа больных Возраст (годы) Количество больных

0-1 1-7 7-15 Абс. %

Пороки развития и заболевания легких 25 36 40 101 30,7

Заболевания пищевода 20 2 9 31 9,4

Патология диафрагмы 41 38 13 92 28

Заболевания органов средостения 11 12 42 65 19,7

Открытый артериальный проток 10 22 6 40 12,1

Всего(%) 107(32,5) 110(33,4) 112(34) 329 100

За период с 2001 по 2009 годы в общей сложности выполнено 332 эндохирургических вмешательства у 329 детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной полости (таблица 2). Таблица 2. Характер и количество выполненных эндохирургических операций.

Название операций Кол-во операций

Абс. %

ТС резекция легких 48 14,4

ТС биопсия легких 7 2,1

ТС операции при кистозных образованиях легких 22 6,6

ТС санация плевральной полости при фибринотораксе 14 4,2

ТС операции при спонтанном пневмотораксе 12 3,6

Лапароскопическая кардиомиотомия при ахалазии 11 3,3

ТС коррекция атрезии пищевода 20 6

Эндоскопические операции на диафрагме 94 28,3

ТС тимэктомия при миастении 25 7,5

ТС операции при кистах и опухолях средостения 39 11,7

ТС клипирование открытого артериального протока 40 12

Всего 332 100

Предоперационное обследование больных, которым выполняли эндохирургические вмешательства, не отличалось от общепринятого и методы исследования включали в себя:

■ Общеклиническое обследование.

• Рентгенологические методы исследования (обзорная рентгенография в двух проекциях; рентгеноскопия; рентгеноконтрастные методы исследования; компьютерная томография (KT); бронхография).

■ Эндоскопическое исследование (ФЭГДС; бронхоскопия).

■ Ультразвуковое исследование.

■ Гамма-сцинтиграфия легких.

■ Морфологическое исследование.

В своей работе мы использовали эндоскопическое оборудование и инструменты немецкой фирмы «Karl Storz», сшивающие аппараты фирмы «Ethicon» (Johnson&Johnson), лигатурные системы «Hem-o-lock» (Pilling-Weck) и электрохирургический комплекс «Erbe».

Анализ оперативной активности показал увеличение общего количества операций на органах грудной полости в 1,45 раз. При этом доля ТС вмешательств возросла с 10,3% до 76,1% (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Динамика количества оперативных вмешательств на органах грудной полости с 2001 по 2008 гг.

И всего операций на органах грудной полости Бторакоскопические операции

Общие принципы торакоскопических операций у детей

Как показал ретроспективный анализ выполнения эндохирургических вмешательств в клинике, отбор больных и их подготовка к ТС операциям, показания и противопоказания на разных этапах использования метода постоянно менялись в сторону максимального расширения показаний к минимально инвазивным методам лечения. Ранее считались абсолютными противопоказаниями к ТС операциям перенесенные ранее торакотомии на стороне предполагаемой ТС операции; спаечный процесс в плевральной полости после перенесенного воспалительного процесса или оперативного вмешательства; новорожденные дети, особенно недоношенные и маловесные больные. В настоящее же время напротив перечисленные противопоказания стали весьма относительными, а зачастую -прямыми показаниями к проведению диагностической торакоскопии и ТС вмешательств. Абсолютным противопоказанием к ТС операциям в настоящее время по-прежнему можно считать крайне тяжелое состояние ребенка с выраженными явлениями сердечно-легочной и/или полиорганной недостаточности, когда риск проведения ТС вмешательства превышает допустимый.

Основополагающими моментами при проведении ТС операций считаем: ■ ТС операции являются одними из наиболее технически сложных методов хирургических вмешательств и требуют наряду со специальной подготовкой по разделу традиционной грудной хирургии освоения эндохирургии;

■ правильная укладка больного на операционном столе, от которой зависит обзор и визуализация анатомической зоны интереса и удобство оперирования в целом;

■ обеспечение рационального операционного доступа путем оптимального подбора троакаров и мест их установки, с учетом характера патологии и анатомического расположения зоны интереса;

• использование адаптированных к педиатрической эндохирургии оптики и инструментов, которые позволяют в условиях ограниченного пространства грудной полости выполнить весь объем оперативного вмешательства;

■ арсенал инструментов для выполнения всех технических приемов эндохирургических вмешательств должен соответствовать и даже превышать уровень сложности выполняемого вмешательства.

Для выполнения ТС операций у детей оптимальным считаем использование телескопов 4 мм (длина 18 см). У новорожденных больных наиболее удобными являются телескопы 3 мм (длина 14 см) и 3,3 мм (длина 25 см). Необходимо особенно отметить, что телескол 4 мм и длиной 18 см является универсальным и обладает достаточной глубиной резкости; отсутствует зернистость при значительном увеличении изображения; может применяться при использовании стандарта НИ. Оптимальным является применение оптики с торцевым срезом 30° (переднебокового видения) при всех видах ТС операций.

При выполнении ТС операций использовали в основном троакары с силиконовым лепестковым клапаном. Проблему фиксации троакаров решали путем их подшивания к коже. Количество, диаметр троакаров и места их установки должны определяться видом и характером эндохирургического вмешательства, а также возрастом и массой больного. При установке троакаров расстояние между ними не должно быть слишком близким, с тем, чтобы в процессе манипуляций инструменты и оптика не контактировали между собой. Оптимальным считаем такое расположение рабочих троакаров, когда используемые для зндохирургической препаровки инструменты сходятся своими рабочими частями в области операционного поля под углом примерно 90°.

В настоящее время ТС операции являются операциями выбора практически при всех врожденных и приобретенных заболеваниях органов грудной полости у детей. При принятии решения о способе оперативного вмешательства в сложных клинических ситуациях, в большинстве случаев, склонялись к выполнению первым этапом ТС вмешательства.

ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ Торакоскопическая резекция легких

С 2001 года по настоящее время выполнили 48 резекций легких при пороках развития и заболеваниях легких с применением эндоскопической техники (таблица

3). Средний возраст больных составил 5,7 лет (от 1 суток до 15 лет). Средняя масса тела - 20 кг (от 2 до 51 кг). Дети до 3-х лет составили 31,25% (15 больных), новорожденные - 4 больных (8,3%).

ТС резекции легких проводили под общей анестезией, в ряде случаев комбинированной с эпидуральной блокадой. У больных старшего возраста проводили однолегочную вентиляцию, а у больных младшего возраста применяли стандартную ИВЛ.

Таблица 3. Количество больных и характер патологии, при которой выполнялась ТС резекция легких.

Нозология Возраст (годы) Количество больных

0-3 3-7 7-15 Абс. %

Бронхоэктазии - 6 12 18 37,5

Врожденная лобарная эмфизема 1 2 3 6 12,5

Секвестрация легкого 6 1 1 8 16,6

Пороки развития легких 5 1 1 7 14,6

Киста легкого 2 2 1 5 10,4

Артериовенозные шунты 1 1 - 2 4,2

Новообразование легкого - 2 - 2 4,2

Всего(%) 15(31,25) 15(31,25) 18(37,5) 48 100

В настоящее время при ТС вмешательствах возможно выполнение всех вариантов резекций легких (таблица 4):

Таблица 4. Количество и варианты ТС лобэктомий у наших больных.

Вид операции Количество

Видеоассистированная лобэктомия 4

ТС лобэктомия с использованием сшивающего аппарата 1

ТС лобэктомия 26

ТС лобэктомия с экстирпацией бронхов (операция Э.А.Степанова) 2

ТС билобэктомия 2

ТС пульмонэктомия 1

Всего 36

Опытным путем нами определено, что положение больных при операциях на легких зависит от стороны поражения. Так, операции на левом легком рационально выполнять при положении больного на животе, а при операциях на правом легком больного удобней укладывать на спину. При этом достаточно использование 4 троакаров, один из которых 10 мм для установки клип-аппликатора, диссектора и морцеллятора. При рассечении паренхимы легкого применяли аппарат биполярной коагуляции «ВЮ1атр». При обработке сегментарных артерий их клипировали с использованием клип-аппликатора (5 мм) и выполняли коагуляцию аппаратом «ВГС1атр». Крупные венозные сосуды диаметром более 0,8 - 1,0 см клипировали клипсами «НеггкЯоск». При обработке бронха помимо ушивания узловыми швами, у детей младшего возраста использовали клипсы «Нет-о-1оск».

Результаты. При ТС лобэктомии в 15 наблюдениях удалили нижнюю долю, в 2 случаях резецировали среднюю долю и в 9 случаях удалили верхнюю долю. Среднее время ТС лобэктомии составило 117±17,3 минут. Средняя продолжительность госпитапизации составила 10,5±1,4 койко-дней.

При выполнении ТС лобэктомии конверсия потребовалась в 8 наблюдениях. Все случаи конверсии относились к этапу освоения техники эндоскопической резекции легких и были связаны в основном с выраженным спаечным процессом в грудной полости (5 детей). В одном наблюдении конверсия выполнена в связи с повреждением артерии к 6 сегменту и у одного бопьного с гигантской кистой легкого. В одном наблюдении при выполнении ТС пульмонэктомии произошло ранение аорты при извлечении легкого из плевральной полости с помощью морцеллятора. Ранение аорты произошло при контакте ее с режущей частью морцеллятора.

В послеоперационном периоде в двух случаях наблюдали пневмоторакс и в одном случае гидроторакс. В двух наблюдениях послеоперационный период осложнился длительным продуванием воздуха в дренажной системе. В одном наблюдении в связи с формированием бронхиальных свищей выполняли селективную окклюзию бронха, ТС ушивание бронхиальных свищей, торакотомию и ушивание бронхиальных свищей.

При анализе результатов операций на легких наиболее значимые различия между ТС резекциями (основная группа) и открытыми операциями (контрольная группа) касались течения раннего послеоперационного периода. Так, пребывание больных в контрольной группе в отделении реанимации почти в 2 раза превысило этот показатель после ТС операций. В группе контроля продолжительность использования наркотических анальгетиков превысила аналогичный показатель в основной группе в 3 раза. Параллельно этому показателю сроки активизации больных после ТС резекций легких в 2,9 раз короче, чем после открытых вмешательств. При этом у них двигательная активность появлялась уже через 12 часов после операции у 35% детей. К концу первых суток у 85% наблюдали восстановление двигательной активности. Ко вторым послеоперационным суткам двигательная активность восстанавливалась у всех больных. В контрольной группе через 12 часов после операции восстановление двигательной активности наблюдали только у 10% больных, тогда как восстановление этого показателя у всех детей наблюдали только концу 4 суток после торакотомии. ИВЛ в послеоперационном периоде после резекций легкого в основной группе в среднем требовалась в течение первых 9,6 часов, тогда как в контрольной группе - 16,32 часов. Сроки дренирования при открытых операциях в 1,36 раз превысили этот же показатель при ТС операциях. Число интраоперационных и послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде также отличалось незначительно.

При анализе отдаленных результатов лечения больных с бронхэктазами выявлено, что хорошие результаты получили в 77,7% больных основной группы, а у больных контрольной группы в 70,5%. Равное количество удовлетворительных результатов получили в обеих группах (по 3 больных). Неудовлетворительный результат наблюдали в группе детей оперированных ТС способом у 1(5,5%) больного, в результате нерадикально выполненной ТС резекции легкого. При первой операции было недооценено состояние язычковых сегментов левого легкого. В контрольной группе неудовлетворительный результат получен у 2(11,7%) больных. Больные с неудовлетворительным результатом оперированы повторно.

Таким образом, в настоящее время ТС резекции легкого могут считаться операциями выбора, так как обладают всеми преимуществами минимально инвазивных вмешательств и имеют сравнимые результаты, что и при открытых резекциях легких. А также характеризуются меньшей травматичностью, благоприятным течением послеоперационного периода и отличными косметическими результатами.

Торакоскопические операции при кистозных образованиях легких С 2001 года по настоящее время прооперировали 22 ребенка с кистозными образованиями легких (табл. 5). Возраст больных от 3 недель до 15 лет (средний возраст 5,2 года). Масса тела от 1920 грамм до 50 кг. Таблица 5. Больные с кистозными образованиями легких.

Группа больных Количество больных

Абс. %

Врожденная киста легкого 11 50

Эхинококковая киста легкого 6 27,2

Нагноившаяся киста легкого 2 9

Поликистоз легких 3 13,6

Всего 22 100

Результаты. Количество и виды ТС вмешательств, выполненных по поводу кистозных образований легких, представлено в таблице 6. Таблица 6. ТС операции при кистозных образованиях легких.

Оперативное вмешательство Количество больных

Абс. %

ТС цистэктомия 12 54,5

ТС цистэктомия при эхинококкозе легких 5 22,7

Видеоассистированная цистэктомия 1 4,5

Лобэктомия 4 18,1

Всего 22 100

При кистах легких ТС цистэктомию выполнили в 12 случаях. В одном наблюдении одномоментно выполнили ТС цистэктомию с двух сторон. Среднее время ТС цистэктомии составило 36+5,5 минут. ТС цистэктомию при эхинококковых кистах легких выполнили в 5 случаях. В одном наблюдении операцию выполнили с двух сторон. В одном случае ТС цистэктомию при эхинококковой кисте легкого

12

выполнили после открытой операции. Среднее время оперативного вмешательства составило 47±12,8 минут. В одном наблюдении при эхинококковой кисте легкого выполнили видеоассистированную цистэктомию. ТС лобэктомия при кистозных образованиях легких выполнена в 4 наблюдениях по принятой в клинике методике с раздельной обработкой элементов корня легкого.

Конверсия потребовалась в 5 наблюдениях. Большинство случаев конверсий было связано с выраженным спаечным процессом в грудной полости (3 детей). В одном наблюдении конверсию выполнили в связи с большими размерами кисты, занимающей всю долю. Один случай конверсии был у маловесного больного в связи с малым объемом плевральной полости и техническими трудностями, связанными с этим.

Повторные оперативные вмешательства после выполненных ТС операций выполнили у трех детей. В одном случае по поводу эхинококковой кисты левого легкого, в одном наблюдении по поводу кисты VI сегмента левого легкого после ТС резекции множественных кист правого легкого.

Из послеоперационных осложнений можно отметить в одном наблюдении формирование бронхиальных свищей после ТС цистэктомии по поводу эхинококковой кисты левого легкого. По поводу чего выполнили окклюзию нижнедолевого бронха в течение двух недель.

Средняя продолжительность послеоперационной госпитализации после ТС цистэктомии составила 12,6 койко-дней, после ТС цистэктомии по поводу эхинококковых кист легких составила 11,5 койко-дней.

Возможности современной эндохирургии позволяют выполнять широкий спектр вмешательств при кистозных образованиях легких, в том числе занимающих значительную часть плевральной полости (более 50% гемиторакса) и эхинококковых кистах. При кистозных образованиях, занимающих значительный объем плевральной полости последовательность этапов ТС вмешательства может меняться. При этом первым троакаром пунктировали кисту и устанавливали троакар непосредственно в полость кисты с целью ее опорожнения. После эвакуации содержимого кисты выполняли иссечение ее оболочек.

Приоритетными являются ТС органосохраняющие вмешательства, при которых можно избежать лобэктомии путём выполнения ТС цистэктомии. Как показывают наши наблюдения, ТС вмешательства при кистозных образованиях легких возможны у детей любого возраста с любой массой тела, в том числе при образованиях, занимающих весь или значительный объем плевральной полости.

Торакоскопическая санация плевральной полости при эмпиеме плевры

С 2002 года в нашем отделении на лечении находилось 14 детей с эмпиемой плевры в возрасте от 1,5 лет до 12,5 лет (средний возраст составил 4,5±2,5 года). В большинстве наблюдений (11 детей) больные поступали из других стационаров, где

они получали комплексное лечение по поводу пневмонии. Показаниями к выполнению ТС санации плевральной полости при эмпиеме плевры считаем стадию фиброзной организации, а также неэффективность лечения в серозно-гнойной и фибринозно-гнойной стадиях.

При ТС санации плевральной полости положение больного на здоровом боку. Использовали 2 троакара 10 мм. Под визуальным контролем выполняли разрушение всех спаек и механически очищали от фибрина париетальную плевру и поверхность легкого. Фибрин и экссудат эвакуировали при помощи мощного аспиратора большого диаметра (10 мм).

Результаты. Среднее время оперативного вмешательства составило 41,5+6,3 минут. При выполнении ТС санации плевральной полости случаев конверсии не было. Необходимости в выполнении повторной ТС санации плевральной полости также не наблюдали. В процессе ТС санации плевральной полости при эмпиеме плевры эвакуировано в среднем 247,2+102,4 мл фибрина и экссудата. В 3 наблюдениях при ТС санации плевральной полости в ходе оперативного вмешательства обнаружены абсцессы легких. Интраоперационных осложнений не наблюдали.

Для изучения эффективности ТС санации плевральной полости проведен анализ результатов лечения больных с применением торакоскопии (основная группа - 14 детей) и традиционных (контрольная группа - 10 детей) методов лечения. В контрольной группе основным методом лечения являлось дренирование плевральной полости. При сравнительном анализе учитывались кпинико-лабораторные данные, характеризующие эффективность лечения (табл. 7).

Таблица 7. Результаты лечения эмпиемы плевры в двух группах.

Показатель Основная Контрольная

группа группа

Количество больных (п) 14 10

Нормализация температуры тела (сут.) 3,8±2,6 8,2±1,2

Сроки дренирования (сут.) 5,5±4,9 13,4±1,8

Нормализация общего анализа крови с лейкоцитарной формулой (сут.) 7,7±4,5 18,1±3,2

Сроки госпитализации (сут.) 14,9±4,4 34,5±13,6

(р<0,05) (р<0,05)

Необходимо отметить, что положительный клинический эффект после ТС санации плевральной полости во всех случаях отмечался уже в течение первых послеоперационных суток, который заключался в уменьшении симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности. Стойкая нормализация температуры тела в основной группе наступала в 2,1 раза быстрее, чем в контрольной группе и в среднем составила 3,8±2,6 суток. Средние сроки дренирования плевральной полости в группе контроля превышали в 2,4 раза аналогичный показатель в основной группе. Средние сроки госпитализации в основной группе в 2,3 раза

короче, чем в группе контроля и составили 14,9±4,4 и 34,5±13,6 суток соответственно.

Таким образом, ТС санация плевральной полости является высокоэффективным методом лечения эмпиемы плевры в стадии фиброзной организации и при неэффективности проводимого лечения в серозно- и фибринозно-гнойной стадиях. Внедрение в практику клиники торакоскопии позволило нам максимально расширить показания для применения хирургического лечения при эмпиеме плевры.

Торакоскопические операции при спонтанном пневмотораксе

С 2002 года по настоящее время в нашем отделении на лечении находилось

10 детей со спонтанным пневмотораксом (СП) в возрасте от 1 года до 15 лет (средний возраст 12,3±4,1 года). Показания к выполнению оперативного вмешательства выставляли при упорном сбросе воздуха в дренажной системе в течение более 72 часов, рецидивирующем течении заболевания и диагностике булл легкого. При буллах легких выполняли ТС лигирование булл с использованием эндопетли Редера. В двух наблюдениях выполнили резекцию булл легкого с использованием электрокоагуляции. Поверхность легкого в области резекции булл ушивали.

Результаты. В 5 случаях при торакоскопии выявили крупные буллы, расположенные в области верхушки легкого, в 5 наблюдениях мелкие субплеврально расположенные буллы. Среднее время оперативного вмешательства 42,7±16 минут. Среднее время дренирования плевральной полости 4,1±3,3 суток. В 3 случаях после оперативного лечения СП отмечался сброс воздуха в дренажную систему в течение нескольких дней. В 2 наблюдениях отмечался рецидив СП.

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ Лапароскопическая кардиомиотомия при ахалазии пищевода

С 2002 года по настоящее время в нашем отделении находилось на лечении

11 детей с ахалазией пищевода в возрасте от 4 до 15 лет (средний возраст 9 лет). Средний возраст начала клинических проявлений составил 7,31 ±3,44 года.

Всем детям с ахалазией пищевода выполняли лапароскопическую кардиомиотомию с гастропексией. При выполнении операции придерживались основных принципов открытого оперативного вмешательства. При выполнении лапароскопической кардиомиотомии использовали 5 троакаров. Давление СОг в брюшной полости 10-12 мм рт.ст. Выполняли внеслизистую кардиомиотомию с гастропексией.

Результаты. Продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 56±4 минуты. Случаев конверсии не отмечено. Интраоперационное осложнение - повреждение слизистой пищевода во время кардиомиотомии произошло в 2 наблюдениях. Перфорацию пищевода в раннем послеоперационном

периоде наблюдали в одном случае, что потребовало повторной лапароскопической операции.

Энтеральную нагрузку в виде питья начинали на следующий день после операции. Активизировали больных с первых послеоперационных суток. Средняя продолжительность госпитализации после операции составила 5 койко-дней. У одного больного через 1,5 месяца в связи с рецидивом симптомов заболевания проведена двукратная баллонная кардиодилятация.

Все больные обследованы через 6-12 месяцев после операции. В 10 случаях жалобы отсутствовали полностью, дети хорошо прибавляли в весе. В одном наблюдении при контрольном обследовании имелись жалобы на периодически затрудненное прохождение сухой и твердой пищи, однако рвота отсутствовала. Во всех случаях по данным обследования проходимость пищевода удовлетворительная, воспалительные изменения слизистой пищевода отсутствовали. Ни в одном случае мы не выявили признаков патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. Таким образом, при лапароскопической кардиомиотомии при ахалазии пищевода:

■ возможно получить хорошие функциональные и косметические результаты;

■ для максимальной эффективности кардиомиотомиии необходимо линию миотомии формировать на 5 см выше и на 1,5 - 2,0 см ниже пищеводно-желудочного перехода;

■ слизистую пищевода необходимо освободить на 1/2 окружности пищевода;

■ с целью предотвращения рецидива заболевания при хирургическом лечении ахалазии пищевода следует избегать выполнения других методов лечения перед лапароскопической кардиомиотомией.

Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода В марте 2008 года впервые выполнили ТС коррекцию атрезии пищевода (АП) с трахеопищеводным свищом (ТПС). К настоящему времени в нашей клинике находилось на лечении 20 детей с АП (табл. 8).

Таблица 8. Характеристика детей с АП, оперированных ТС способом.

Группа АП+ТПС АП без VACTERL Дуоденальная Атрезия ВПС

ТПС непроходимость ануса

А* 4»« 1 - - - -

В* 6 1 3 - - 3

С* 8 - 6 2 1 5

Всего 18 2 9 2 1 8

Труппа А: дети с массой тела более 2500 г и без сопутствующих аномалий и пневмонии. Группа В: 1) с массой тела 1800 - 2500 г и без осложнений 2) с массой тела более 2500 г и среднетяжелой пневмонией или врожденными пороками развития. Группа С: 1) масса тела при рождении менее 1800 г 2) с массой более 1800 г и тяжелой пневмонией или тяжелыми врожденными аномалиями (согласно классификации Waterston). "один ребенок с двумя ТПС: проксимальным и дистальным.

У всех больных с АП исключали сопутствующие врожденные пороки развития, входящие в синдром VACTERL или CHARGE. Всем больным с АП необходима консультация генетика. Очень важным методом обследования является

ультразвуковое исследование, ЭХО-КГ. Предоперационная подготовка детей с АП, которым выполняли ТС коррекцию порока, не отличалась от предоперационной подготовки перед открытой операцией.

При ТС коррекции АП использовали стандартную вентиляцию легких. Положение ребенка на животе с приподнятым на 30° правым боком. Использовали три троакара 3,5 мм. Инсуффляция СОг под давлением 4-6 мм рт.ст. с потоком 1,0 л/мин. Все основные этапы операции соответствовали открытому вмешательству. При формировании эзофагоэзофагоанастомоза использовали нить РйЭН 5/0- 6/0. Все швы формировали экстракорпоральным способом.

Результаты. В 17 из 20 случаев АП была корригирована ТС способом (табл. 9). Средняя продолжительность ТС коррекции АП составила 90±30 минут. У трех детей ТС способом анастомоз выполнить не удалось, в связи с большим диастазом между концами пищевода (более 4 тел позвонков).

Таблица 9. Результаты ТС коррекции АП.

Показатель Группа А** Группа В Группа С Всего(%)

(п=5) (п=7) (п=8)

Конверсия 1* 1* 1 3(15)

Несостоятельность анастомоза 2 2 - 4(20)

Стеноз анастомоза 1 4 4 9(45)

Реканализация ТПС 1 1 - 2(10)

Фундопликация - 1 - 1 (5)

Коррекция дуоденальной - - 2 2(10)

непроходимости

Коррекция ВПС - - 1 1 (5)

Трахеостомия - 1 - 1 (5)

Летальность - - 2 2(10)

* дети с бессвищевой формой АП; " группы больных согласно классификации УУа1егз1оп

В трех случаях выполнена конверсия. В двух случаях конверсия выполнена у детей с изолированной формой АП и в одном наблюдении у больного с пневмонией правого легкого, что послужило причиной невозможности коллабирования легкого на стороне операции. Средние сроки продленной ИВЛ в послеоперационном периоде составили 7,9 суток (2-19 суток). Сроки дренирования плевральной полости составили в среднем 11,7 суток (8-30 суток).

Несостоятельность эзофагоэзофагоанастомоза наблюдали у 4 детей. В одном случае выполнили торакотомию, ушивание культи пищевода с формированием гастро- и эзофагостомы. В двух наблюдениях выполнили ТС ушивание дефекта анастомоза, причем у одного больного одномоментно устранение реканализации дистального ТПС. В одном наблюдении выполнили дренирование плевральной полости. Реканализация дистального ТПС развилась у 2 детей. У одного из них в дальнейшем обнаружен проксимальный ТПС, по поводу чего выполнено его разобщение из шейного доступа. У второго реканализация ТПС устранена ТС способом. Стеноз эзофагоэзофагоанастомоза, потребовавший в дальнейшем

бужирования, сформировался у 9 больных. Причем однократное бужирование потребовалось у двух детей. В остальных наблюдениях при стенозе анастомоза потребовалось два и более бужирований. Лапароскопическую гастрофундопликацию выполнили у одного больного в связи с тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом. Из 20 детей двое умерло. В одном наблюдении ребенок с множественными пороками развития (ДМЖП, ООО, ОАП, кольцевидная поджелудочная железа и непроходимость 12-перстной кишки, недоношенность 35-36 недель) умер от гемотампонады ликворных путей в сочетании с сердечно-легочной недостаточностью. Второй случай летального исхода связан с правосторонней крупноочаговой пневмонией и пневмотораксом справа.

Наиболее значимые различия в группах больных, оперированных ТС и традиционным способом, получены относительно частоты формирования стеноза эзофогоэзофогоанастомоза и летальности. Так, в группе больных оперированных ТС способом стеноз анастомоза мы наблюдали в 45% случаев, тогда как в группе детей оперированных традиционным способом - в 16,7%. По уровню летальности результаты отличались более чем в 2 раза. При этом в группе больных оперированных ТС способом летальность составила 10%, а в группе детей оперированных традиционным способом - 21,65%. По остальным показателям значительных различий мы не выявили.

Основным достоинством методики ТС коррекции АП является возможность получения результатов хирургического лечения, сопоставимых с результатами открытых вмешательств. Очень важным моментом считаем возможность выполнения всех оперативных приемов, используемых при традиционной торакотомии, при выполнении ТС коррекции АП с ТПС. Другим достоинством торакоскопии является отличная визуализация структур средостения, что позволяет максимально бережно мобилизовать концы пищевода, не повредив мелкие ветви блуждающего нерва. Полученные результаты ТС коррекции АП дают основание полагать, что торакоскопия позволяет выполнить первичную коррекцию АП в подавляющем большинстве случаев. Использование торакоскопии у детей с АП является реальной альтернативой открытой операции и имеет перед ней ряд преимуществ.

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ

С началом активного внедрения торакоскопии в работу нашей клиники коррекция диафрагмальных грыж (ДГ) выполняется эндохирургическим способом (табл. 10). В настоящее время при выполнении эндохирургических операций при патологии диафрагмы придерживаемся строго дифференцированного подхода при выборе операционного доступа в зависимости от вида ДГ. Наши наблюдения показали, что при ДГ предпочтительней является ТС доступ. Исключение

составляют парастернальные ДГ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

(ГПОД), при которых применяли лапароскопический доступ.

Таблица 10. Количество детей с ДГ, оперированных в период с 2001 по 2009 гг.

Диагноз Возраст (годы) Количество больных

0-1 1-4 4-15

Истинная ДГ 17 9 3 29

Ложная ДГ 13 5 4 22

Парастернальная ДГ - 1 2 3

Релаксация диафрагмы 5 8 2 15

ГПОД 96 1215 62 2723

Всего (%) 41(44,5) 38(41,3) 13(14,1) 92(100)

Торакоскопическая коррекция истинных диафрагмальных грыж и релаксации куполов диафрагмы

С 2001 г. по настоящее время находилось на лечении 29 детей с истинной ДГ и 15 детей с релаксацией диафрагмы. Средний возраст больных с истинной ДГ 2,5±0,6 года. В этой группе 17 больных в возрасте до 1 года (58,6%). 5 из них были новорожденные (29,4%). Масса тела больных в среднем 11,3+3,4 кг. В 19 случаях поражение диафрагмы было левосторонним, а в 10 наблюдениях поражение правого купола диафрагмы. Средний возраст больных с релаксацией диафрагмы 2,3±0,8 года. В 33% наблюдений больные в возрасте до 1 года (5 больных). Масса тела больных в среднем 19,7±7,8 кг. Поражение правого купола диафрагмы наблюдали в 8 случаях, а релаксацию левого купола у 7 больных. Сроки операции с применением эндохирургических методов коррекции ДГ не отличались от традиционных.

Суть оперативного вмешательства при истинной ДГ и релаксации купола диафрагмы заключается в формировании гофрирующих швов до полного уплощения купола диафрагмы. При ТС пластике диафрагмы положение больного на боку. Использовали 3 троакара 3,5 мм. Во всех случаях применяли шовный материал Этибонд 3/0. Швы формировали экстракорпоральным способом.

Результаты. ТС пластику диафрагмы при истинных ДГ выполнили у 28 больных. Среднее время операции составило 45±15,2 минут. Конверсия потребовалась в 2 наблюдениях. В одном наблюдении конверсию выполнили у ребенка 2 месяцев жизни вследствие малого объема плевральной полости. Во втором случае причина конверсии - выраженный спаечный процесс при рецидиве заболевания. В 5 наблюдениях из-за отсутствия мышечного валика реберной части край диафрагмы фиксировали к грудной стенке. Средние сроки ИВЛ в после операции у новорожденных составили 6,5 суток (2-13 суток). Сроки дренирования плевральной полости составили в среднем 11,7 суток (8-30 суток). Средняя продолжительность госпитализации в группе больных старше 1 месяца составила

4,8±1,04 суток. Рецидив истинной ДГ после ТС пластики диафрагмы наблюдали в 2 случаях. В обоих случаях повторные вмешательства выполнили ТС способом.

ТС пластику купола диафрагмы при ее релаксации выполнили у 12 детей. При этом поражение правого купола диафрагмы наблюдали в 8 случаях, левого купола диафрагмы у 4 больных. В 50 % наблюдений больные были в возрасте от 1 года до 4 лет. Среднее время ТС пластики диафрагмы при ее релаксации составило 50±10,2 минут. Дренирование плевральной полости выполнили в 12 наблюдениях (80%). Средние сроки дренирования составили 1 сутки. В одном случае была необходимость ИВЛ в послеоперационном периоде. Рецидив заболевания наблюдали в одном случае через 2,5 месяца после ТС пластики купола диафрагмы. Ребенок оперирован повторно ТС способом.

В настоящее время ТС операции при релаксации диафрагмы практически полностью заменили торакотомию. В целом ТС пластика диафрагмы возможна у больных любого возраста, а также после открытых операций и рецидиве заболевания. Эндохирургические вмешательства операции при истинных ДГ и, особенно, при релаксации диафрагмы являются хорошей альтернативой открытым операциям и обладают всеми преимуществами минимально инвазивных вмешательств.

Лапароскопическая коррекция парастернальных грыж С 2006 г. по настоящее время в нашем отделении находилось на лечении 3 больных с парастернальными ДГ в возрасте 1,5 года, 7 и 13 лет. При лапароскопической коррекции диафрагмы при парастернальных ДГ использовали 3 троакара 3,5 мм. Инсуффляция СОг с давлением 10-12 мм рт.ст. Основными этапами операции являются: низведение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, полное иссечение грыжевого мешка, пластика диафрагмы и фиксация диафрагмы к передней брюшной стенке. При пластике диафрагмы использовали шовный материал Этибонд 2/0-3/0. Узлы завязывали снаружи после подтягивания диафрагмы к внутренней поверхности грудной стенки.

Результаты. Среднее время оперативного вмешательства 55±15 минут. В одном наблюдении после операции потребовалась ИВЛ в течение 2 суток. У этого же больного в связи с развитием гидроторакса выполнили дренирование левой плевральной полости. Сроки дренирования плевральной полости у этого больного составили 11 суток. Средние сроки госпитализации составили 10 койко-дней.

Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия диафрагмы В работу включили детей только с фиксированными ГПОД. Больные с эзофагеальными (аксиальными) скользящими ГПОД в исследование не включали. Возраст детей варьировал от 21 суток жизни до 7 лет. Распределение больных по возрасту показало, что в 65,2% (п=15) наблюдений дети были в возрасте от 1 до 4 лет.

Показанием к хирургическому лечению являются все формы ГПОД, протекающие с выраженными клиническими проявлениями и пептическими осложнениями. При наличии пептического стеноза пищевода оперативное лечение целесообразно проводить после полной ликвидации стеноза бужированием на фоне медикаментозной терапии. При ГПОД предоперационная подготовка направлена на ликвидацию последствий патологического желудочно-пищеводного рефлюкса: гипотрофии, пневмонии, анемии.

При ГПОД всем больным выполняли лапароскопическую коррекцию, при этом придерживались основных принципов открытой операции. Основными этапами операции являлись: низведение желудка и абдоминального отдела пищевода, иссечение грыжевого мешка, ушивание ножек диафрагмы (хиатопластика), подшивание пищевода к диафрагме по периметру, создание манжеты Ниссена высотой 1,5-2 см и ее фиксация к пищеводу и правой ножке диафрагмы. При лапароскопической коррекции ГПОД использовали 5 троакаров 3,5 и 5 мм. Инсуффляция С02 с давлением 10-12 мм рт.ст.

Результаты. При эзофагеальных (фиксированных) и лараэзофагеальных ГПОД лапароскопическую коррекцию за анализируемый период выполнили у 23 детей. Среднее время лапароскопической коррекции ГПОД составило 56,3±20,1 минут. В 8 наблюдениях лапароскопическая коррекция ГПОД выполнена после открытых вмешательств. При этом в двух случаях потребовалась конверсия вследствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

Послеоперационное осложнение - медиастинит наблюдали после иссечения грыжевого мешка у ребенка с гигантской параэзофагеальной грыжей, который купирован консервативной терапией. Случаи рецидива ГПОД после лапароскопической коррекции нами наблюдались у трех детей (13%). Из них в двух случаях операции выполнены после открытых вмешательств. Все дети в анамнезе имели поражение ЦНС. В данных случаях при хиатопластике использовали прокладки из тефлонового войлока. Во всех случаях выполнили лапароскопическую реконструкцию манжеты и повторную пластику ножек диафрагмы. При этом ножки диафрагмы и манжету Ниссена ушивали также с использованием прокладок из тефлонового войлока. Повторные операции при рецидиве заболевания выполнили в сроки от 6 мес. до 1,5 лет после первой операции. Причиной разрушения манжеты и рецидива заболевания в этой группе больных, вероятнее всего, послужила упорная рвота центрального генеза. Полный объем кормления больные получали на 1-2 сутки после операции. Средние сроки стационарного пребывания больных после операции составили 6,1 ±1,2 дней.

Главным преимуществом лапароскопической коррекции ГПОД является возможность выполнения повторных вмешательств без особых технических трудностей, связанных со спаечным процессом. Лапароскопическая коррекция ГПОД возможна у больных, перенесших открытое вмешательство. Использование

прокладок из тефлонового войлока при хиатопластике и создании фундопликационной манжеты позволило существенно снизить возможность развития рецидива заболевания. Таким образом, лапароскопическая коррекция ГПОД выполнима у детей независимо от возраста и массы тела, при любых разновидностях порока, а также при рецидиве заболевания.

Торакоскопическая коррекция диафрагмы при ложной диафрагмальной грыже

С 2002 года по настоящее время в клинике находилось на лечении 22 ребенка с ложными ДГ в возрасте от 1 суток жизни до 14 лет, которым выполнили ТС пластику диафрагмы. В 20 случаях (91%) у больных с ложной ДГ наблюдали поражение левого купола диафрагмы и в 2 наблюдениях - поражение правого купола. Новорожденные дети составили 59% (13 больных). Средний возраст новорожденных больных с ложными ДГ составил 2,2±0,6 суток. Средняя масса новорожденных детей составила 2984,2+165 грамм. Остальные больные были в возрасте от 1 месяца до 14 лет (средний возраст 5,7±1,8 лет).

Все новорожденные дети, кроме одного больного, сразу после рождения находились на ИВЛ. В одном наблюдении ребенок доставлен из роддома на самостоятельном дыхании. Необходимо отметить, что среди новорожденных больных диагноз был установлен в антенатальном периоде в 5 случаях (38,4%) на сроках 24-34 недели гестации. В 7 случаях (53,8%) диагноз установлен в первые часы после рождения. А в одном наблюдении диагноз установлен на 5 сутки жизни при рентгенологическом исследовании.

Сроки оперативного лечения больных с ложной ДГ определялись индивидуально и зависели от возраста больного, общего состояния и выраженности симптомов внутригрудного напряжения. Так, дети старшей возрастной группы и двое больных раннего возраста были оперированы в плановом порядке (6 больных) после всестороннего обследования, изучения состояния внедрившихся в плевральную полость органов, функции легкого на стороне поражения. В течение первых суток после поступления в клинику оперировано 6 больных. Все дети, кроме одного больного, были новорожденные. В одном наблюдении ребенок в возрасте 6 месяцев с рецидивом ложной ДГ после ТС пластики диафрагмы оперирован по экстренным показаниям в связи выраженными симптомами внутригрудного напряжения. В остальных наблюдениях дети были оперированы в течение первых двух (4 детей) и более суток (6 детей) после поступления в стационар после стабилизации состояния.

Суть оперативного вмешательства при ложных ДГ заключается в низведении органов в брюшную полость и пластике дефекта диафрагмы местными тканями или с использованием синтетического материала. При ТС пластике диафрагмы использовали 3 троакара 3,5 мм. Инсуффляция СОг в плевральную полость и повышение давления до 6-8 мм рт.ст. во время ТС коррекции ложной ДГ имеет

двойной эффект. Помимо создания условий для коллабирования легкого на стороне операции, инсуффляция СОг способствует вправлению содержимого плевральной полости. После коллабирования легкого на стороне операции устанавливали остальные два троакара. При ревизии плевральной полости оценивали внедрившиеся органы брюшной полости. После погружения петель кишечника и паренхиматозных органов в брюшную полость при хорошо развитой реберной мышечной части диафрагмы дефект ушивали отдельными узловыми швами с использованием шовного материала Этибонд 2/0 или 3/0. При этом все узлы формировали экстракорпоральным способом.

С целью облегчения процесса погружения содержимого плевральной полости возможно выполнение следующих технических приемов:

• кратковременное повышение давление СОг в плевральной полости до 6-8 мм рт.ст., при условии стабильных показателей гемодинамики и газового состава крови;

■ рассечение диафрагмы в случаях, когда размеры дефекта диафрагмы не позволяют атравматично погрузить органы в брюшную полость;

■ выполнение лапароскопии в комбинации с торакоскопией и осуществление дополнительной тракции органов из брюшной полости.

При гипоплазии мышечной реберной части диафрагмы передний край диафрагмы фиксировали к грудной стенке сквозными швами вокруг ребра. В исключительных случаях при невозможности пластики диафрагмы местными тканями для закрытия дефекта использовали синтетический материал (3 наблюдения). При пластике диафрагмы с использованием синтетического материала выкраивали лоскут «Соге-Тех» необходимого размера и погружали его через один из троакаров. Один край лоскута «Соге-Тех» фиксировали к диафрагме, а другой к грудной стенке, используя сквозные швы. На последнем этапе операции устанавливали плевральный дренаж через отверстие одного из троакаров.

Особенностями ТС пластики диафрагмы у новорожденных с ложными ДГ, по нашему мнению, являются:

■ оптимальными параметрами инсуффляции СОг являются давление 4-6 мм рт.ст. и поток со скоростью не более 1,0 1/тт. Такие показатели инсуффляции СОг позволяют сохранять стабильные показатели гемодинамики в течение всей операции;

■ необходимо время в течение нескольких минут для коллабирования легкого на стороне операции и стабилизации состояния пациента;

■ оптимально использование минимальных значений при использовании аспиратора.

Результаты. ТС пластика диафрагмы выполнена у 21 больного с ложной ДГ. Средняя продолжительность ТС пластики при ложной ДГ у больных раннего

возраста и старшей возрастной группы составила 61,25±5,3 минут. В группе новорожденных время оперативного вмешательства составило 81,25±17,7 минут.

В 3 случаях ТС пластику диафрагмы выполнили при рецидиве заболевания после ранее перенесенной открытой операции. В одном случае выполнили лапароскопию.

При выполнении коррекции ложной ДГ ТС способом в 3 случаях потребовалась конверсия. Первый случай произошел в группе больных старшего возраста при лапароскопической коррекции ложной ДГ у больного 11 лет, когда во время лапароскопии не удалось низвести петли кишечника в брюшную полость. Второй случай конверсии наблюдали у ребенка 6 месяцев при рецидиве ложной ДГ после ТС пластики диафрагмы в связи с выраженным спаечным процессом. В третьем наблюдении конверсия была связана с выраженным газонаполнением петель тонкой и толстой кишки. В этом наблюдении низвести петли кишечника в брюшную полость не представлялось возможным.

У новорожденных детей во всех случаях в плевральной полости обнаружены петли тонкой и толстой кишок. В 8 наблюдениях помимо петель кишечника содержимым плевральной полости являлась селезенка, из них у 5 больных в плевральной полости располагался желудок. В двух случаях у больных в возрасте 1 суток жизни в плевральной полости помимо петель кишечника находилась частично левая доля печени. У этих больных не удалось закрыть дефект диафрагмы. В этих наблюдениях использовали синтетический материал. Всего при пластике диафрагмы при ложной ДГ использовали синтетический материал «Dual Mesh» («Gore-Tex») в трех наблюдениях (13,6% больных). Во всех наблюдениях синтетический материал использовали в группе новорожденных больных.

После ТС коррекции ложной ДГ ИВЛ в послеоперационном периоде требовалась в основном в группе новорожденных детей и в среднем сроки ИВЛ составили 9,6 суток. В одном наблюдении больной в возрасте 3-х месяцев находился на ИВЛ после ТС коррекции ложной ДГ в течение 4 суток.

Во всех, кроме одного случая, наблюдениях у новорожденных больных выполнили дренирование плевральной полости. Средние сроки дренирования составили 11,1 суток. При этом в двух случаях в связи с хилотораксом и напряженным пневмотораксом выполнено повторное дренирование плевральной полости.

У новорожденных в одном наблюдении произошла перфорация толстой кишки во время вправления ее в брюшную полость. Дефект кишки ушит двухрядным узловым швом нитью PDS 5/0. Из послеоперационных осложнений в группе больных старшего возраста отмечали в одном наблюдении напряженный пневмоторакс, купировавшийся после дренирования плевральной полости. В двух случаях в послеоперационном периоде в группе новорожденных наблюдали скопление

хилезной жидкости в плевральной полости. В качестве лечения применяли дренирование плевральной полости, парентеральное питание.

Один новорожденный больной после ТС пластики диафрагмы при грыже Бохдалека погиб вследствие тяжелого течения пневмонии в раннем послеоперационном периоде.

Случай рецидива ложной ДГ после ТС пластики диафрагмы мы наблюдали у одного больного. Повторная операция выполнена через 6 месяцев.

Сроки пребывания больных в стационаре после операции в группе детей раннего возраста и больных старшей возрастной группы составили 9,2 суток. В группе новорожденных детей этот же показатель составил 23,8 суток.

ТС пластика диафрагмы при ложной ДГ является реальным и выполнимым методом коррекции вне зависимости от анатомического варианта порока. Удобный доступ, минимальная травма, хороший косметический эффект и быстрое восстановление в послеоперационном периоде являются важными достоинствами ТС метода пластики диафрагмы.

ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ СРЕДОСТЕНИЯ Торакоскопическая тимэктомия при миастении

Показаниями к тимэктомии являются прогрессирующее течение миастении, а также наличие опухоли вилочковой железы (тимома) с вовлечением в процесс краниобульбарной мускулатуры. В настоящее время тимэктомия является одним из основных этапов патогенетического лечения больных миастенией. С апреля 2004 года по настоящее время в нашей клинике находилось на лечении 26 больных с миастенией в возрасте от 10 до 15 лет (средний возраст 12,8±2,4 лет). Подавляющее большинство составили девочки - 21 больная, а мальчиков было 5 больных. Продолжительность заболевания у детей варьировала от 6 месяцев до 24 месяцев и составляя, в среднем, 13,3 ± 6,7 месяцев.

Все больные направлены к нам на оперативное лечение из Всероссийского миастенического центра НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (лаборатория клинической патологии синапса, руководитель - профессор А. Г. Санадзе), г. Москва, где они находятся под постоянным наблюдением. Тяжесть клинических проявлений миастении оценивалась по пятибалльной шкале, согласно Международной клинической классификации. Больные до оперативного лечения имели тяжесть состояния от 2Б до 4Б, то есть у всех больных была генерализованная форма миастении с бульбарными нарушениями. Учитывая наличие нарушений дыхания и глотания, больные получали глюкокортикоидные препараты (метипред или преднизолон), а также антихолинэстеразные средства и препараты калия.

Основным условием и залогом гладкого раннего послеоперационного периода является полная или частичная медикаментозная ремиссия на момент оперативного

вмешательства. Оперативное вмешательство должно планироваться в день приема (четные или нечетные дни) гормональных препаратов. В предоперационную подготовку перед ТС тимэктомией в случаях тяжелого течения заболевания можно включить несколько сеансов плазмофореза (3-4 сеанса) для улучшения общего состояния больного.

При ТС тимэктомии применяли однолегочную вентиляцию. Положение больных на спине. Использовали 4 троакара 5 и 10 мм. Выполняли мобилизацию обоих долей тимуса выполняли через одну плевральную полость. Важным условием при выделении тимуса является необходимость удаления непосредственно прилегающей жировой ткани вследствие возможного расположения в ней ткани вилочковой железы. Вилочковую железу извлекали из плевральной полости с обязательным использованием эндоконтейнера, который извлекали через расширенный до 1,5-2 см разрез в месте введения 10 мм троакара.

Результаты. ТС тимэктомию выполнили в 25 случаях из 26. При этом 22 детям операцию выполнили из левостороннего доступа и в трех наблюдениях -через правую плевральную полость. Одна больная в возрасте 15 лет с тяжелым течением миастении не была оперирована ввиду общего тяжелого состояния и в связи с неполной медикаментозной ремиссией вследствие невыполнения предписанных рекомендаций специалистов миастенического центра по приему гормональных препаратов. Продолжительность ТС тимэктомии в среднем составила 40±15 минут. Средние сроки госпитализации больных с миастенией после операции составили 5±2 койко-дней. Ни в одном случае мы не наблюдали интра- и послеоперационных осложнений. По данным гистологического исследования мы ни в одном случае не выявили новообразования в вилочковой железе. Во всех случаях отмечалась возрастная жировая инволюция ткани вилочковой железы.

Для оценки отдаленных результатов тимэктомии при миастении использовали уем шкалу G. Keynes, где клинически полное выздоровление оценивается как эффект А; стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов - эффект В; улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных препаратов - эффект С; отсутствие улучшения состояния - эффект D; и летальный исход - эффект Е. В настоящее время все оперированные дети продолжают наблюдаться специалистами Всероссийского миастенического центра, где им проводится коррекция медикаментозной терапии. У 24 пациентов (96%) из 25 после проведения ТС торакоскопической тимэктомии отмечался эффект В и С (больным удалось снизить дозы как глюкокортикоидных, так и антихолинеэстеразных препаратов). Это соответствовало тяжести состояния от полной ремиссии до ЗА по Международной клинической классификации, то есть у больных полностью регрессировали бульбарные нарушения. Лишь в одном случае у пациента с тяжестью миастении до

операции 4Б, спустя более полугода 6 месяцев после проведения тимэктомии не удалось добиться улучшения состояния - эффект й.

Основным условием радикального хирургического лечения и главным принципом тимэктомии при миастении является тотальное удаление ткани вилочковой железы и перитимических тканей. ТС тимэктомия позволяет максимально удалить перитимические ткани всего средостения. ТС торакоскопическая тимэктомия является оптимальным методом удаления вилочковой железы у детей, в которой сочетаются необходимые радикальность и минимальная травматичность, а также хороший косметический результат. В этой связи, считаем, что ТС торакоскопическая тимэктомия имеет ряд преимуществ перед традиционными оперативными вмешательствами и может считаться операцией выбора при удалении вилочковой железы.

Торакоскопические операции при объемных образованиях средостения

В период с 2001 года по настоящее время в нашей клинике находилось на лечении 39 больных с объемными образованиями средостения, которым в качестве хирургического лечения выполнена торакоскопия (табл. 11). Возраст больных варьировал от 5 суток жизни до 15 лет. Средний возраст составил 5 ± 1,3 лет. Наибольшую группу составили дети в возрасте от 7 до 15 лет (41%). Масса тела варьировала от 3278 грамм до 51 кг.

Таблица 11. Больные с объемными образованиями средостения.

Группа больных Возраст (годы) Кол-во больных

1-3 1 3-7 7-15 Абс. %

Бронхогенная киста 4 2 5 11 28,2

Знтерогенная киста - 1 - 1 2,5

Киста средостения 2 1 3 6 15,4

Тератома средостения 2 5 11 28,2

Нейрогенная опухоль 1 1 2 4 10,2

Гемо- и лимфангиома средостения 2 1 - 3 7,7

Лимфогранулематоз - 1 1 2,5

Тератома сердца - 1 - 1 2,5

Целомическая киста перикарда - 1 - 1 2,5

Всего 11 12 16 39 100

При ТС удалении образований переднего средостения положение больных на спине, заднего средостения - на животе. Использовали 3 троакара диаметром 3,5 и 4,7 мм. Инсуффляция СОг с давлением 6-8 мм рт.ст. Особенностью ТС вмешательств при объемных образованиях средостения кистозного характера является то, что размеры удаляемого образования практически не имеют принципиального значения при их удалении. Так как при вскрытии кистозных образований и эвакуации содержимого, как правило, тонкостенные оболочки спадаются, и полученное увеличенное рабочее пространство позволяет полностью резецировать остатки оболочек и радикально обработать ложе кистозного образования. В наших наблюдениях резецированные образования извлекали из

плевральной полости через расширенное до 2-2,5 см отверстие одного из троакаров под визуальным контролем. Другим вариантом извлечения образований является применение эндоконтейнера. На последнем этапе плевральную полость промывали и оставляли дренажную трубку.

Результаты. К настоящему времени выполнили 39 ТС операций при объемных образованиях средостения. ТС удаление бронхогенных кист выполнили 11 детям. Причем, в одном наблюдении операцию выполнили после открытого вмешательства. В этом случае одномоментно также выполнили пластику левого купола диафрагмы по поводу его релаксации. Среднее время оперативного вмешательства составило 36±12,2 минут. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечали. Случаев конверсий не было. Средняя продолжительность послеоперационной госпитализации после ТС удаления бронхогенных кист составила 4,2 койко-дней. В одном наблюдении при повторном вмешатепьстве продолжительность послеоперационной госпитализации составила 16 суток.

В одном наблюдении выполнили ТС удаление энтерогенной кисты у ребенка 4 лет. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Однако, через 2 недели после операции появились жалобы на боли в животе и дисфагию. При обследовании выявили патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

ТС удаление кисты средостения выполнили у 6 больных. В 5 случаях киста исходили из тимуса. В одном случае у ребенка 14 лет при пункции кисты получено 2,5 литра отделяемого с геморрагическим компонентом. Среднее время оперативного вмешательства составило 40±5,3 минут. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечали. Случаев конверсий не было. Средняя продолжительность послеоперационной госпитализации составила 7 койко-дней.

ТС удаление тератомы средостения выполнили у 11 больных. В одном наблюдении выполнили ТС удаление кистозной тератомы у новорожденного. При этом кистозная тератома у этого больного занимала практически весь объем ппевральной полости. Среднее время оперативного вмешательства составило 50 минут. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Конверсия потребовалась в одном случае в связи с выраженным спаечным процессом в переднем средостении, который был связан с выполненной ранее открытой биопсией образования (зрелая внегонадная тератома). Средняя продолжительность послеоперационной госпитализации 8,2 койко-дней.

ТС удаление нейрогенной опухоли выполнили у 4 больных. В возрасте от 4 месяцев до 15 лет. В двух наблюдениях опухоль локализовалась в верхних отделах средостения и в двух случаях в среднем средостении. В одном случае возникло кровотечение при мобипизации опухоли от подключичной артерии. Среднее время оперативного вмешательства составило 60±17,3 минут. Случаев конверсий не было. По результатам гистологического исследования в 2 наблюдениях диагностирована

ганглиневрома, в одном наблюдении - фиброзная гистиоцитома и в одном наблюдении - нейробластома.

ТС удаление гемо- и лимфангиом средостения выполнили у 3 больных в возрасте больных от 1 года до 5 лет. Двум больным выполнили удаление лимфангиомы из комбинированного доступа. При шейно-медиастинальной локализацией опухоли ТС этап операции дополнили разрезом на шее. В одном наблюдении из-за сильной кровоточивости ткани гемлимфангиомы опухоль удалена частично. В одном случае в послеоперационном наблюдали развитие хилоторакса. На фоне проводимого консервативного лечения хилотракс купировали. Дренирование плевральной полости у этого больного составило 17 суток. В одном наблюдении потребовалась конверсия у больного при повторном оперативном вмешательстве по поводу лимфангиомы средостения из-за больших размеров опухоли. Выполнена торакотомия и удалена плотная рубцово-измененная лимфангиома, спаянная с нижней полой веной, трахеей и пищеводом.

Внедрение в повседневную практику эндохирургических вмешательств при кистах и опухолях средостения диктует необходимость решения следующих задач:

■ обеспечение однолегочной вентиляции в различных возрастных группах;

■ выполнение ТС вмешательств при кистозных образованиях средостения, занимающих значительный объем плевральной полости;

• выбор способа извлечения резецированных образований из плевральной полости.

Как показывают наши наблюдения ТС операции при кистах и опухолях средостения имеют ряд преимуществ перед традиционными вмешательствами и сочетают в себе минимальную травматичность и необходимую радикальность. Эти вмешательства, как показывают наши наблюдения, возможны во всех возрастных группах и в том числе при объемных образованиях, занимающих значительный объем плевральной полости. Кистозный характер отдельных видов объемных образований идеально подходит для торакоскопии, что максимально расширяет показания к эндохирургическим методам лечения.

ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЕ КЛИПИРОВАНИЕ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО

ПРОТОКА

С 2001 года по настоящее время в нашем отделении находилось на лечении 40 детей в возрасте от 2 месяцев до 13 лет с открытым артериальным протоком (ОАП). Минимальная масса тела больного составила 3,5 кг, максимальная - 45 кг.

Показанием к проведению ТС кпипирования у детей старшей возрастной группы является наличие ОАП на основании данных ЭХО-КГ. У 7 детей (17,5% больных) имелись выраженные гемодинамические проявления ОАП, в связи, с чем они получали в предоперационном периоде комплексную терапию, направленную на

устранение симптомов сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, мочегонные, ингибиторы АПФ).

При ТС кпипировании ОАП важным моментом считаем обеспечение адекватного и надежного венозного доступа. С этой целью катетеризировали периферические вены двумя канюлями для инфузионной терапии большого объема. У детей младшего возраста катетеризировали центральную вену.

При ТС клипировании ОАП использовали 4 троакара 3,5; 6 и 11 мм. В зависимости от возраста и веса детей, использовали троакар 11 мм для кпип-аппликатора Karl Storz 10 мм с клипсой размера ML и троакар 6 мм для клип-аппликатора 5 мм с клипсой размера М.

Результаты. Всем больным с ОАП, находившимся на обследовании и лечении в нашем отделении с 2001 года по настоящее время, выполнили ТС клипирование протока. Среднее время ТС клилирования ОАП составило 23±10 минут. Диаметр ОАП установленный при ЭХО-КГ совпадал с диаметром, определяемым при непосредственном осмотре и пальпации, и составил 3 - 4 мм у 17 больных (42,5%), 5 - 8 мм у 20 больных (50%) и 9 - 12 мм у 3 больных (7%). В случаях если ширина просвета ОАП не превышала 7 мм, для его окклюзии достаточно было наложить одну сосудистую клипсу размера ML.

В одном случае во время ТС клипирования ОАП у больного 2-х лет во время выделения ОАП столкнулись с осложнением связанным с массивным кровотечением из задней стенки протока. В течение первой минуты выполнили заднебоковую торакотомию, и кровотечение остановили наложением двух сосудистых зажимов выше и ниже места разрыва стенка ОАП. Затем проток прошили, перевязали и пересекли между двумя лигатурами. Кровопотеря составила 100 мл.

Конверсия потребовалась, помимо вышеописанного наблюдения, в двух случаях. В первом случае конверсия выполнена у ребенка в возрасте двух месяцев с массой 3,5 кг с гемодинамически значимым ОАП 5 мм и левосторонней ложной ДГ, в связи с малым объемом плевральной полости техническими трудностями, связанными с этим. Во втором наблюдении конверсию произвели у больного двух месяцев жизни с ОАП 4мм и кистой верхней доли левого легкого. Во время торакоскопии обнаружили, что киста, занимающая большую часть левой плевральной полости, не может быть удалена эндоскопическим способом. После резекции верхней доли левого легкого выполнили клипирование ОАП.

ТС клипирование позволяет окклюдировать ОАП столь же эффективно, как и традиционный хирургический метод и обладают рядом преимуществ. Таким образом, ТС клипирование ОАП в руках опытного хирурга является надежным и безопасным методом, дающим хорошие результаты лечения во всех возрастных группах вне зависимости от формы и размера ОАП. ТС клипирование ОАП при минимальных затратах времени на выполнение операции и госпитализацию обеспечивает отличный функциональный и косметический эффект.

Сравнительный анализ результатов минимально инвазивных и традиционных оперативных вмешательств

Нами проведен сравнительный ретроспективный клинический анализ 40 больных, оперированных ТС и традиционным способами с января 2007 по декабрь 2008 года. Дети были разделены на две однородные по полу, возрасту и клиническим диагнозам группы по 20 человек. В первой группе операция выполнена с использованием торакоскопии (основная), а во второй группе (контрольной) - с использованием торакотомии (табл. 12).

В основную группу вошли 20 детей, из них 11 девочек в возрасте от 1 суток жизни до 16 лет (средний возраст - 7,2 лет) и 9 мальчиков в возрасте от 1 суток жизни до 10 лет (средний возраст - 2,7 года). В группу контроля включили 20 детей, из них 9 девочек в возрасте от 1 суток жизни до 15 лет (средний возраст - 4,3 года) и 11 мальчиков в возрасте от 2 месяцев до 15 лет (средний возраст - 4,8 года).

Анализ результатов лечения в обеих группах показал, что средняя продолжительность госпитализации в стационаре пациентов контрольной группы в 1,8 раз превышает этот показатель в группе детей, оперированных ТС способом. Продолжительность пребывания в стационаре после операции, в контрольной группе больше в 2,2 раза. При этом больные, оперированные традиционным способом, в 2 раза дольше находились на лечении в условиях отделения реанимации.

Таблица 12. Оперативные вмешательства, выполненные в двух группах больных.

Оперативное вмешательство Основная Контрольная

группа группа

Удаление кисты или опухоли средостения 4 2

Операция по поводу спонтанного пневмоторакса 1 -

Лобэктомия/сегментэктомия 7 7

Тимэктомия 1 -

Пластика купола диафрагмы 6 1

Рассечение сосудистого кольца 1 1

Пластика главного бронха - 1

Резекция кисты легкого - 1

Резекция пищевода, ушивание пищеводного свища - 6

Колоэзофагопластика - 1

Прочие 4' 4"

Всего 24 24

*ТС операции у детей, перенесших торакотомию, проведенные по поводу осложнений послеоперационного периода, "повторные (вторые и третьи) торакотомии по поводу осложнений послеоперационного периода

При практически равном числе интраоперационных осложнений количество послеоперационных осложнений в контрольной группе (9 случаев) значительно превысило таковое в основной группе (осложнений не было). У 3 детей из группы контроля возникшие осложнения потребовали выполнения реторакотомии.

Сроки начала двигательной активности больных в основной группе в 2 раза короче и составили в среднем 1,7 суток (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Сроки активизации больных в обеих группах больных.

Л —г

= ц

=

-4

щ — - 1!

И Основная группа

§ Контрольная группа

12 часов 24 часа 40 часов 72 часа

Как представлено на диаграмме, в основной группе в 35% наблюдений уже через 12 часов после операции восстановилась двигательная активность больных. Полное восстановление активности наблюдали у всех детей в среднем через 40,8 часов. Тогда как в контрольной группе через 12 часов после операции двигательная активность восстанавливалась только у 10% детей, а полное восстановление активности наблюдалось у всех детей в среднем через 86,8 часов. В группе детей, оперированным ТС способом в 20% наблюдений (4 больных) требовалось проведение ИВЛ после операции, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 70% (14 больных). При этом средняя продолжительность продленной ИВЛ в основной группе составила 35,9 часов, в то время как в контрольной группе - 56,5 часов. С этими показателями совпадают данные о длительности использования наркотических анальгетиков. Так длительность применения наркотических анальгетиков в контрольной группе составила 4,3±1,3 суток, что в 2,3 раза превышает аналогичные показатели в основной группе. Длительность дренирования плевральной полости в основной группе была в 3,3 раза меньше чем в контрольной, и в среднем составила около 4 суток (табл. 13). Таблица 13. Результаты лечения в двух группах больных.

Показатель ТС операции п=24 (р<0,05) Открытые операции п=24 (р<0,05)

Количество больных 20 20

Интраоперационные осложнения (п) 3 2

Послеоперационные осложнения (п) 0 9'

Общее количество койко-дней 18,2+5,0 32,8+10,0

Количество дней в послеоперационном периоде 10,5±4,9 23,5±9,8

Количество дней в отделении реанимации 2,9+3,2 6±2,8

Длительность аналгезии с использованием наркотических анальгетиков (сут.) 1,9+1,3 4,3+1,3

Продолжительность дренирования (сут.) 4,1+2,8 13,7±8,7

Средние сроки двигательной активизации больных (сут.) 1,7+0,8 3,6±2,5

*в том числе два осложнения после повторной торакотомии

С целью изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями и пороками развития органов грудной полости проведено клиническое обследование и анкетирование 48 больных в возрасте от 4 до 15 лет. Средний возраст респондентов на момент опроса составил 6,5 лет. Клиническое обследование детей и анкетирование проводилось при плановой контрольной госпитализации в нашем отделении в сроки от 6 месяцев до 15 лет после перенесенного оперативного вмешательства.

Все больные были разделены на две группы. В первую группу (35 детей) вошли больные, оперированные в анамнезе традиционным способом с использованием торакотомного доступа (таблица 14). Необходимо отметить, что в этой группе 60% детей (21 больной) оперированы первично по месту жительства. Среди этих больных мальчиков было 13, а девочек - 22. Как видно из таблицы, большинство больных в первой группе оперированы в периоде новорожденное™ по поводу свищевой формы атрезии пищевода 21 больной (60%). В этой группе 12 респондентов перенесли более одной торакотомии. При этом в 9 наблюдениях дети оперированы дважды, а в трех наблюдениях 3, 4 и 6 раз. В 91% случаев (32 ребенка) была выполнена заднебоковая торакотомия, у двух пациентов (5,7%) выполнена боковая торакотомия, ещё у одного (2,8%) - передняя торакотомия. Таблица 14. Характер и частота патологии, по поводу которой выполнялась торакотомия у наших больных.

Хирургическая патология Количество больных

Абс. %

Атрезия пищевода сТПС 21 60

Порок развития дуги аорты 3 8,6

Порок развития легкого 3 8,6

Бронхоэктазии 3 8,6

Бронхогенная киста 2 5,7

Лимфангиома средостения 2 5,7

Пептический стеноз пищевода 1 2,8

Всего 35 100

Вторую группу из 13 детей составили больные, оперированные с применением торакоскопии. В этой группе мальчиков было 4, девочек - 9. Во второй группе 4 респондента (31%) оперированы по поводу миастении, в 3 случаях (23%) больные были оперированы по поводу релаксации диафрагмы, ещё в 3(23%) - по поводу бронхоэктазий. В двух наблюдениях (15%) показанием к операции явились бронхогенные кисты и в одном случае (8%) - сосудистое кольцо.

При обследовании детей, перенесших торакотомию в 40% наблюдений (14 детей) имелись нарушения со стороны позвоночника в той или иной степени. Все нарушения со стороны позвоночника оценивались на основании клинических данных и рентгенографии позвоночника. В 6 наблюдениях выявлен левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 1-2 степени. Правосторонний сколиоз грудного и

грудопоясничного отдела позвоночника 1-2 степени выявлен у 5 детей и в 3 наблюдениях диагностирован левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 3 степени. По поводу сколиоза все дети наблюдаются у ортопеда по месту жительства. При определении деформаций позвоночника, у больных перенесших торакотомию, отмечается выраженная зависимость частоты развития сколиоза от количества перенесенных торакотомий. Так, в группе детей перенесших одну торакотомию сколиоз диагностировали в 22% (5 больных). В то время как в группе детей перенесших две и более торакотомии сколиоз диагностировали в 75% (9 больных). В 8 (22,8%) случаях при рентгенографии грудной клетки выявили синостоз ребер в области оперативного доступа, причем 7 из этих пациентов перенесли более одной торакотомии. В 10 (28,5%) наблюдениях помимо нарушений со стороны позвоночника выявили высокое стояние лопатки в результате атрофии зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины. При этом в 3 наблюдениях в группе бопьных, перенесших две и более торакотомии, отмечалось ограничение отведения верхней конечности на стороне операции (табл. 15).

Таблица 15. Характер и частота скелетно-мышечных нарушений в зависимости от кратности выполненных торакотомий.

Характер скелетно-мышечных нарушений Однократная торакотомия Двукратная и > торакотомия

Количество больных 23 12

Сколиоз 5 22% 9 75%

Синостоз ребер 1 4,3% 7 58,3%

Высокое стояние плеча/лопатки 2 8,6% 8 66%

Ограничение отведения верхней конечности 0 3 25%

Деформация грудной клетки 2 | 8,6% 7 58,3%

Нарушение роста молочной железы 0 1 8,3%

Неудовлетворительный косметический результат 11 47,8% 12 100%

Как видно из таблицы 15, частота с эормирования сколиоза в наших

наблюдениях при двукратной и более торакотомии в 3,4 раза превышает этот показатель при однократной торакотомии, а риск развития синостоза ребер и высокого стояния лопатки в 13,5 и 7,6 раз соответственно.

Для объективного анализа отдаленных результатов торакотомии применили метод анкетирования и балльной оценки попученных результатов. При создании анкеты для объективизации отдаленных результатов придерживались следующих принципов квалиметрического исследования полученных данных: простота исследования; доступность; не должна предполагаться специапьная подготовка исследователя; должно быть воспроизводимо любым исследователем; исследование должно быть недорогим. Форма и содержание вопросов анкеты была единой для всех пациентов (см. приложение). Респондентам или их родителям предлагалось ответить на 12 вопросов, отражающих субъективные жалобы больных после операции; физическое развитие детей; косметический результат; наличие

заметных нарушений со стороны скелетно-мышечной системы и социальную адаптацию детей после операции.

Результаты анкетирования. По результатам анкетирования у детей, оперированных традиционным способом, определили, что основными жалобами являются неудовлетворенность косметическим результатом операции и наличие функциональных нарушений со стороны костно-мышечных структур. Так, при ответе на вопрос о косметическом результате операции 45% респондентов (16 больных) ответили - удовлетворительно, а 7 респондентов (20,7%) отметили неприемлемый косметический результат. На «отлично» и «хорошо» косметический результат оценили 5(14%) и 7(20%) респондентов соответственно. При опросе больных и их родителей относительно внешнего вида грудной клетки после операции 23(65%) респондента отметили в той или иной степени нарушения со стороны внешнего вида, причем в 8 случаях результат признан неприемлемым. 12 (35%) респондентов удовлетворены внешним видом грудной клетки.

В более чем 50% наблюдений больные указали о наличии жалоб на периодические болевые ощущения в области операции и верхней конечности. При опросе больных по поводу физической активности после операции, в большинстве случаев (27 респондентов) дети хорошо переносили физическую нагрузку, посещали общеобразовательные и дошкольные учреждения и в некоторых наблюдениях занимались спортом (5 детей). Родители 8 детей (22,8%) отмечали плохую переносимость физической нагрузки. Зти дети не посещали занятия физкультурой в образовательных учреждениях и отмечали утомляемость при незначительной физической нагрузке. В двух случаях отмечалось значительное отставание детей в физическом развитии. Задержка росто-весовых показателей у этих детей составила 2 и 3 центиля. Из всех больных в группу часто болеющих детей можно отнести 20 больных (57%), которые ежегодно болеют от 3 до 6 раз простудными и респираторными заболеваниями.

Относительно общей оценки состояния здоровья ребенка и результата операции получены следующие ответы. В 71,3% родители считали своих детей после операции полностью и практически здоровыми. В остальных случаях в 9 наблюдениях (25,7% детей) считают состояние своих детей удовлетворительным. На вопрос об общем результате операции 42,8% респондентов (15 больных) отметили отличный результат операции и 37,1% респондентов (7 больных) -хороший результат. Удовлетворительный и неудовлетворительный результаты отметили 5 и 2 респондентов, что составило 14,2 и 5,7% соответственно.

По сумме набранных баллов при анкетировании всех больных разделили на три группы А, В и С (диаграмма 3). Сумма баллов в группе А составила от 12 до 24 баллов, в группе В от 25 до 37 баллов и в группе С - от 38 до 48 баллов. Группа А соответствовала отличному отдаленному результату операции, группа В -удовлетворительному результату и группа С (наибольшее количество набранных

баллов) - неудовлетворительному результату. Согласно полученным результатам в группу А вошло 9 респондентов (25,7% больных), в группу В - 21 респондент (60% больных) и в группу С вошло 5 респондентов, что составило 14,3% больных. Диаграмма 3. Распределение детей, оперированных традиционным способом по результатам анкетирования.

§ Группа А □ Группа В ЕЗ Группа С

Из всей группы больных, перенесших торакотомию, один больной 12 лет был оперирован по поводу деформирующих рубцов грудной стенки. Ему выполнено иссечение рубцов и пластика дефекта полнослойным лоскутом из прямой мышцы живота.

Во второй группе больных, оперированных с применением торакоскопии, ни в одном случае больные жалоб не предъявляли и во всех наблюдениях были удовлетворены косметическим результатом операции. Среди респондентов второй группы мы не выявили нарушений со стороны костно-мышечных структур. Косметический результат операции оценен респондентами как отличный в 91,6% наблюдений, а в остальных случаях - как хороший.

Экономическая эффективность минимально инвазивных вмешательств

Как видно из содержания предыдущих разделов, выполнение ТС вмешательств у детей требовало использования высокотехнологичного и дорогостоящего оборудования. Поэтому впервые планируемый переход на эндохирургические операции подразумевает дополнительные затраты, иногда значительные. В ряде случаев это обстоятельство является главным ограничением на пути освоения минимально инвазивных методов лечения в стационаре. Однако наш опыт не позволяет считать высокую стоимость эндохирургических технологий доказанным фактом. Напротив, проведенный анализ затрат на организацию эндохирургии в условиях стационара свидетельствует об обратном.

При проведении экономического анализа использования эндохирургических операций в торакальной хирургии у детей нами учитывались расчётная стоимость одного койко-дня в торакальном хирургическом отделении; расчётная стоимость одного койко-дня в отделении реанимационного профиля; стоимость лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования; стоимость

эндоскопического оборудования; стоимость консультаций специалистов; стоимость гистологических исследований. Все данные относительно стоимости услуг по системе ОМС и расчётная часть соответствующего медико-экономического стандарта предоставлены службой АСУ (автоматизированная система управления) ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова. Стоимость 1 к/дня в отделении хирургии зависела от нозологической формы (МЭС), а стоимость в отделении реанимации составила 5324,91 рублей.

Мы сделали ориентировочный расчёт затрат, которые несет лечебное учреждение при закупке и эксплуатации необходимого оборудования. Ориентиром служил эндохирургический комплекс производства Karl Storz, используемый нами для всех операций и включающий в себя монитор Full HD 26"; видеокамеру высокой чёткости; стойку-тележку для монтажа аппаратуры; источник света; устройство подачи газа; элекгрохирургический блок ERBE Vio; набор эндоскопических инструментов из 20 наименований. Цены на эндохирургическое оборудование являются средними по Москве (по состоянию на ноябрь 2008 г) и составили 2 765 ООО рублей.

Учитывая амортизацию и износ сложных изделий медицинского назначения (10% от стоимости оборудования в год), стоимость внерегламентного ремонта инструментов (60 000 рублей в год) и ежегодную замену лампы в источнике света (45 000 рублей), затраты на покупку и эксплуатацию аналогичного комплекса составляют около 380 000 рублей в год (или 2 765 000 рублей одномоментно + 105 000 рублей ежегодно в течение 10 лет). В перерасчете на общее количество эндохирургических операций, выполняемых за год (по данным годовых отчетов отделения - в среднем за последние 3 года 162 операции в год) стоимость лечения одного больного увеличивается на 2345 рублей. Соответственно на 20 больных оперированных с использованием торакоскопии стоимость лечения увеличивается на 46 900 рублей (табл. 16).

Таблица 16. Стоимость пребывания в стационаре и затраты на исследования в двух группах больных.

Суммарные экономические затраты (РУб.) 1 группа (ТС операции) 2 группа (открытые операции)

Кол-во к/дней п=20 Кол-во к/дней п=20

Пребывание в отделении хирургии 10,5 357 758 23,5 544 274

Пребывание в отделении реанимации 2,9 308 803 6 638 907

Лабораторно-инструментальные исследования, консультации - 28 090 - 98 003

Затраты на эндоскопическое оборудование - 46 900 - -

Суммарная стоимость за лечение - 741 551 - 1 281 184

Стоимость лечения одного больного - 37 077 - 64 059

Таким образом, разница затрат на лечение одного больного между группами составила 26 982 рубля. Это означает, что затраты на лечение одного больного во второй группе больных в 1,7 раз выше, чем в первой группе. Другими словами, расходы на лечение 20 пациентов с помощью традиционных методов сопоставимы с расходами на лечение 34 аналогичных больных при использовании торакоскопии.

Учитывая вышеперечисленное, формула, при помощи которой можно произвести расчет стоимости лечения одного больного с использованием эндохирургического оборудования, выглядит следующим образом:

Х = Ахп1 + Вхп2 + С + К

где А - МЭС в хирургическом отделении; гн - количество койко-дней в хирургическом отделении; В -МЭС отделения реанимации; Пг - количество койко-дней в хирургическом отделении; С - стоимость лабораторных исследований, консультаций и т.д.; К - амортизация эндохирургического оборудования.

Принимая во внимание, что стоимость МЭСа варьирует, конкретные суммы в различных лечебных учреждениях могут отличаться. Поэтому приведенная формула является универсальной для любого стационара, где выполняются эндохирургические операции.

В нашем примере годовая экономия при переходе на эндохирургические технологии достигает 16 ООО ООО рублей в пересчёте на 597 больных. Сокращение сроков стационарного лечения за счёт минимально инвазивных технологий позволяет обслуживать на 80% больше больных, но при этом также сохраняется годовая экономия 490 163 рублей (из расчёта 1045 детей в год). Таким образом, затраты на организацию эндохирургической помощи оказываются весьма умеренными с точки зрения достигаемого экономического эффекта,

Суммируя вышесказанное, можно утверждать, что ТС вмешательства являются малотравматичными и эффективными операциями в лечении детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной полости. Они позволяют осуществлять вмешательства любой сложности, снизить количество послеоперационных осложнений, ускорить реабилитацию пациентов. Переход на минимально инвазивные технологии проведения операций позволяют полностью избежать анатомо-функциональных нарушений, связанных с поведением торакотомии, а также получать отличные и хорошие косметические результаты в 100% случаев. Достигаемая при этом экономия средств значительно превышает затраты на обеспечение производства таких операций.

Выводы:

1. Торакоскопический доступ показан при всех пороках развития и заболеваниях органов грудной полости у детей. Противопоказаниями могут служить перенесенные торакотомии, спаечный процесс в плевральной полости, крайне тяжелое состояние больного.

2. Разработанные методики ТС операций при наиболее часто встречающихся пороках развития и заболеваниях легких, диафрагмы, пищевода, объемных

38

образованиях грудной полости и средостения, при открытом артериальном протоке адаптированы для применения и внедрены в практику детской хирургической клиники. Полученные при этом результаты не только не уступают традиционным вмешательствам, но по многим показателям превосходят их.

3. При выполнении эндохирургических вмешательств должны соблюдаться принципы классической торакальной хирургии. При этом необходимо обеспечить: рациональный доступ путем оптимального подбора троакаров и мест их установки, правильный выбор укладки больного на операционном столе, испопьзование адаптированных к педиатрической эндохирургии оптики и инструментов.

4. Сравнительный анализ результатов минимально инвазивных и традиционных оперативных вмешательств выявил сокращение продолжительности сроков лечения в стационаре больных, оперированных ТС способом в 1,8 раз, продолжительности лечения в отделении реанимации в 2 раза и частоты проведения ИВЛ после операции в 3,5 раза, сроков использования наркотических анальгетиков в 2,3 раза.

5. Изучение отдаленных результатов показало, что при использовании в качестве лечения эндохирургических методов выполнения операций отсутствуют какие-либо скелетно-мышечные нарушения и у всех больных отмечается хороший косметический результат.

6. Сокращение продолжительности стационарного этапа помощи пациентам за счёт применения минимально инвазивных технологий уменьшает общие затраты на их лечение в 1,8 раз. Таким образом, экономическая эффективность внедренных минимально инвазивных методов лечения полностью компенсирует расходы на организацию эндохирургической помощи.

Практические рекомендации

1. Разработанные эндохирургические оперативные вмешательства при лечении пороков развития и заболеваний органов грудной полости могут быть использованы в специализированных стационарах, имеющих опыт хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с патологией торакального профиля.

2. При выполнении торакоскопических операций предпочтительней однолегочная вентиляция, которая может быть обеспечена разными способами в зависимости от возраста больного. У детей старшего возраста оптимальным является раздельная интубация главных бронхов. У детей младшей возрастной группы и новорожденных коллабирования легкого можно достичь путем повышения давления в плевральной полости СОгДО 6-8 мм рт.ст.

3. Вопрос о положении на операционном столе каждого конкретного больного должен обсуждаться индивидуально совместно с анестезиологами и заранее определяться хирургами при планировании операции.

4. Места введения и подбор троакаров с инструментами должны определяться индивидуально в зависимости от характера и объема хирургической патологии и возраста больного и от предполагаемого использования сшивающего аппарата или клип-аппликатора.

5. Оптимальным вариантом обработки корня легкого при ТС лобэктомии является раздельная обработка его элементов с использованием клипс, биполярного коагулятора «Bi Clamp» и лигатурных систем «Нет-o-lock». Эндоскопические сшивающие аппараты удобно использовать при атипичной и сегментарной резекции легкого.

6. Наиболее рациональным является выполнение пластики пищевода при атрезии в максимально ранние сроки после верифицирования диагноза. При ТС коррекции атрезии пищевода возможно выполнение всех известных технических приемов, включая циркулярную миотомию при значительном диастазе между концами пищевода.

7. При диафрагмальных грыжах предпочтительней является ТС доступ. Исключение составляют парастернальные грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которых применяем лапароскопический доступ. В подавляющем большинстве случаев при ложных диафрагмальных грыжах можно выполнить пластику диафрагмы без использования синтетического материала.

8. Основным условием радикального хирургического лечения и главным принципом тимэктомии при миастении явпяется тотапьное удаление ткани вилочковой железы и перитимических тканей. Залогом гладкого послеоперационного периода является полная или частичная медикаментозная ремиссия на момент оперативного вмешательства.

9. Кистозный характер отдельных видов объемных образований средостения идеально подходит для торакоскопии, что максимально расширяет показания к эндохирургическим методам лечения, в том числе при образованиях, занимающих значительный объем плевральной полости.

10. ТС кпипирование ОАП позволяет в 100% случаев добиться полной окклюзии протока, сопровождается минимальным количеством осложнений. Данная операция является надежным и безопасным методом, дающим хорошие результаты лечения во всех возрастных группах вне зависимости от формы и размера ОАП.

11. Выполнение конверсии не должно рассматриваться как недопустимый исход эндохирургической операции. Переход на открытую операцию необходимо выполнять при возникновении массивного кровотечения при повреждении магистральных и крупных сосудов, а также при значитепьной продолжительности эндохирургического вмешательства при технических трудностях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. А. Ю. Разумовский, К. А. Аллаберганов, М. Б. Алхасов, В. Е. Рачков, А. А. Павлов, 3. Б. Митупов. Видеоторакосколические операции при буллезной форме гнойно-воспалительных заболеваниях легких у детей // Детская хирургия. - 2005. - № 4 - С. 46-48.

2. А. Ю. Разумовский, 3. Б. Митупов. А. Л. Чернышов, А. Г. Санадзе, Д. В. Сиднев и др. Торакоскопическая тимэктомия у детей // Детская хирургия. - 2005. - № 6 - С. 4-6.

3. А. Ю. Разумовский, 3. Б. Митупов. А. Г. Санадзе, Д. В. Сиднев и др. Торакоскопическое удаление вилочковой железы у детей с миастенией//Материалы десятого юбилейного Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. 2005. - С. 177.

4. А. Ю. Разумовский, 3. Б. Митупов, Т. Н. Эверстова, М. И. Ситникова, Е. В. Феоктистова и др. Торакоскопическое клипирование открытого артериального протока у детей // Материалы десятого юбилейного Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. 2005. - С. 177-178.

5. А. Ю. Разумовский, О. А. Михайлова, М. Б. Алхасов, В. Е. Рачков, 3. Б. Митупов и др. Торакоскопические операции при кистах и опухолях грудной полости у детей II Материалы десятого юбилейного Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва. 2005. - С. 178-179.

6. А. Ю. Разумовский, 3. Б. Митупов, Т. Н. Эверстова, М. И. Ситникова и др. Клипирование открытого артериального протока у детей // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005, 4; 4 (приложение) - С. 273.

7. А. Ю. Разумовский, 3. Б. Митупов. А. Г. Санадзе, Д. В. Сиднев и др. Торакоскопическое удаление вилочковой железы у детей с миастенией // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 3 - С. 59.

8. А. Ю. Разумовский, 3. Б. Митупов. Т. Н. Эверстова, М. И. Ситникова и др. Торакоскопическое клипирование открытого артериального протока у детей // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 3 - С. 60.

9. Патент на изобретение «Способ стентирования при ларингопластике у детей» А. Ю. Разумовский, В. Е. Рачков, 3. Б. Митупов РУ 2251986 С 2 от 20.05.2005 Бюл. №14.

10. А. Ю. Разумовский, А. А. Павлов, А. Б. Алхасов, Г. Г. Гаджимирзаев, В. Е. Рачков, 3. Б. Митупов. Минимальноинвазивные технологии в хирургии деформаций грудной стенки у детей II Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. 6-9 февраля 2006. - С. 489-490.

11. А. Ю. Разумовский, А. А. Павлов, А. Б. Алхасов, Г. Г. Гаджимирзаев, В. Е. Рачков, 3. Б. Митупов. Минимально инвазивные технологии в хирургии деформации

грудной стенки у детей. // Вопросы современной педиатрии. - 2006. -Т. 5. - №1.

- С. 489-490.

12. Razumovsky A. Yu„ Mitupov Z. В. et al. Thoracoscopic thymecomy in children with myastenia // Asociatia Chirurgilor Pediatri Universitary din Repablica Moldova Anale Stüntifice 2005, P. 33-37.

13. А. Ю. Разумовский, К. А. Аплаберганов, M. Б. Апхасов, В. Е. Рачков, А. А. Павлов, 3. Б. Митупов. Торакоскопические операции при буллезной форме гнойно-воспалительных заболеваниях легких у детей И Детская хирургия. - 2006.

- №5 - С. 4-5.

14. Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Батаев С-Х. М„ Павлов А. А., Митупов 3. Б. Тактика лечения пептических стенозов пищевода у детей. Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 24 - 26 апрепя 2006. - С. 407-408.

15. Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Куликова Н. В., Рачков В. Е„ Павлов А. А., Митупов 3. Б. Результаты лапароскопической фундопликации по Ниссену у детей. Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 24 - 26 апреля 2006. - С. 408.

16. Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Рачков В. Е., Митупов 3. Б. и др. Торакоскопические операции при объемных образованиях грудной полости у детей. Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 24 - 26 апреля 2006. - С. 409.

17. Разумовский А. Ю„ Алхасов А. Б., Рачков В. Е„ Митупов 3. Б. др. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей. Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 24 - 26 апреля 2006. - С. 409- 410.

18. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б. и др. Хирургическое лечение стенозов гортани у детей. Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 24 - 26 апреля 2006. - С. 410.

19. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б., Санадзе А. Г. и др. Эндохирургическое лечение миастении у детей. Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 24 - 26 апреля 2006. - С. 410-411.

20. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б. и др. Клипирование открытого артериального протока у детей. Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 24 - 26 апреля 2006. - С. 411.

21. Разумовский А. Ю., Павлов А. А., Алхасов А. Б., Гаджимирзаев Г. Г., Рачков В. Е., Геодакян О. С., Митупов 3. Б. Результаты минимальноинвазивной коррекции килевидной деформаций грудной клетки. Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 24 - 26 апреля 2006.-С. 411-412.

22. Разумовский А. Ю., Павлов А. А., Алхасов А. Б., Гаджимирзаев Г. Г., Рачков В. Е„ Геодакян О. С., Митупов 3. Б. Результаты торакопластики по Нассу при воронкообразной деформаций грудной клетки. Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 24-26 апреля 2006.-С. 412.

23. Разумовский А. Ю., Аллаберганов К. А., Алхасов М. Б., Рачков В. Е„ Павлов А. А., Митупов 3. Б. Применение видеоторакоскопии при буллезной форме гнойно-воспалительных заболеваний легких у детей. II Анналы хирургии - 2006 -№6.-С. 43-45.

24. А. Ю. Разумовский, М. Б. Алхасов, В. Е. Рачков, О. А. Михайлова, 3. Б. Митупов и др. Редкие случаи хирургического лечения тератом сердца у детей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - №4 - С. 71-73.

25. Razumovski A. Yu„ Alhasov А. В., Rachkov V. Ye., Pavlov A. A., Mitupov Z. В. Surgical treatment gastroesophageal reflux in children. 20lh Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons (AAPS) with WOFAPS Executive Meet. New Delhi, India. November 12-15, 2006. P. 375.

26. А. Ю. Разумовский, M. Б. Алхасов, В. Е. Рачков, О. А. Михайлова, 3. Б. Митупов и др. Случай торакоскопического удаления внелегочной секвестрации легкого у ребенка. // Детская хирургия. - 2007. - №1 - С. 44.

27. А. Ю. Разумовский, А. А. Павлов, А. Б. Алхасов, В. Е. Рачков, 3. Б. Митупов и др. Минимальноинвазивная хирургия пороков развития грудной стенки у детей // Сборник материалов XXX научно-практической конференции посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО. Москва, 2007. - С 78.

28. А. Ю. Разумовский, 3. Б. Митупов и др. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей. II Вестник педиатрической академии. -Материалы конференции к 85-летию Г. А. Баирова. СПбГПМА. 2007 г. - С. 64-65.

29. А. Ю. Разумовский, А. Б. Алхасов, А. А. Павлов, В. Е. Рачков, 3. Б. Митупов и др. Новые технологии в детской торакальной хирургии // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова- 2007. - №6 - С. 75-76.

30. А. Ю. Разумовский, А. Б. Алхасов, В. Е. Рачков, А. А. Павлов, Е. В. Феоктистова, О. А. Михайлова, Б. В. Кулешов, О. С. Геодакян, 3. Б. Митупов. Минимально инвазивные вмешательства в торакальной хирургии детского возраста. Сборник материалов конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» Москва, 17-18 мая 2007 г. - С. 116-118.

31. А. Ю. Разумовский, 3. Б. Митупов и др. Клипирование открытого артериального протока у детей // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №1 - С.74-75.

32. Razumovsky A., Rachkov V„ Mitupov Z. et al. Endosurgical treatment of diaphragmatic anomalies in children // 16th Annual congress for endosurgery in children. Buenos Aires, Argentina. September 6 - 9, 2007. P. - 40.

33. Razumovsky A., Alhasov M., Rachkov V., Pavlov A., Mitupov Z. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children II 16th Annual congress for endosurgery in children. Buenos Aires, Argentina. September 6 - 9, 2007. P. - 70.

34. Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Рачков В. E., Павлов А. А., Феоктистова E. В., Митупов 3. Б. Эндохирургическое лечение секвестрации легких у детей. Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 23 - 25 октября 2007. - С. 294.

35. Разумовский А. Ю„ Алхасов А. Б., Павлов А. А., Митупов 3. Б. и др. Повторные операции при рецидиве желудочно-пищеводного рефлюкса у детей. Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва 23-25 октября 2007 г. - С. 293-294.

36. Разумовский А. Ю„ Павлов А. А., Алхасов А. Б., Рачков В. Е., Митупов 3. Б. Минимальноинвазивная техника коррекции килевидной деформации грудной клетки. Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 23 - 25 октября 2007. - С. 361-362.

37. Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Рачков В. Е., Михайлова О. А., Митупов 3. Б. и др. Торакоскопические операции при эмфиземе легких у детей// Детская хирургия. - 2007. - №4 - С.47-50.

38. Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Алхасов А.Б., Павлов А. А., Феоктистова Е. В., Митупов 3. Б. и др. Открытый артериальный проток и врожденная лобарная эмфизема правого легкого у ребенка 7 месяцев // Детская хирургия. - 2007. - №6 - С.54-55.

39. Разумовский А. Ю., Рачков В. Е., Митупов 3. Б.. Феоктистова Е. В. Синдром Бадца-Киари у ребенка 4 лет // Детская хирургия. - 2008. - №1 - С.49-50.

40. Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Павлов, А. А., Митупов 3. Б.. Михайлова О. А. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену — миниинвазивная технология лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова 2008. - №2 - С. 48-53.

41. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б., Алхасов А. Б., Рачков В. Е., Павлов, А. А., Феоктистова Е. В. Эндохирургическое лечение секвестрации легких у детей II Эндоскопическая хирургия. 2008. - №2 - С. 47-50.

42. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б. и др. Торакоскопическая тимэктомия у детей. Российский сборник научных трудов «Детская эндокринная хирургия». -Саратов. 2008. - С.74-80.

43. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б. и др. Торакоскопические операции при объемных образованиях грудной полости у детей. Сборник материалов «Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии». - Москва, 2008 г.-С. 315.

44. Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Рачков В. Е., Павлов А. А„ Митупов 3. Б. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Сборник

материалов «Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии». - Москва, 2008 г. - С. 196.

45. Ю. Ф. Исаков, А. В. Гераськин, А. Ю. Разумовский, 3. Б. Митупов Торакоскопические операции при объемных образованиях грудной полости у детей II Детская хирургия. - 2008. - №4 - С.6-9.

46. Razumovsky A. Yu., Rachkov V. Е., Mitupov Z. В.. Pavlov A. A., Alhasov M. В. Thoracoscopic approach to pulmonary séquestration // 21 th Congress of Asian Association of Pédiatrie Surgeons. Bangkok, Thailand. November 16 - 19, 2008. P.-153.

47. Rachkov V. E„ Razumovsky A. Yu., Pavlov A. A., Alhasov M. В., Mitupov Z. B. Surgical treatment of chest wall malformations in children // 21th Congress of Asian Association of Pédiatrie Surgeons. Bangkok, Thailand. November 16 - 19, 2008. P. -76.

48. Разумовский A. Ю., Митупов 3. Б. и др. Эндоскопическая резекция легких у детей II Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова - 2008. - №10 - С. 54-58.

49. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б. и др. II Эндоскопическая резекция легких у детей. Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2008. - С. 375-376.

50. Разумовский А. Ю., Рачков В. Е., Павлов А. А., Глазырин И. Н., Куликова Н. В., Апхасов А. Б., Митупов 3. Б. // Лапароскопические реконструктивные операции при пороках развития желчных путей у детей. Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2008.-С. 376.

51. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б. и др. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей // Детская хирургия. - 2008. - №6 - С.4-8.

52. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б.. Михайлова О. А. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей II Вопросы практической педиатрии - 2008. - № 3(6) - С. 47-52.

53. Митупов 3. Б., Разумовский А. Ю. Эндоскопические операции в торакальной хирургии детского возраста II Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №2. - С. 4558.

54. Митупов 3. Б.. Разумовский А. Ю. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей // Детская хирургия - 2009. - № 3 - С. 46-50.

55. Разумовский А. Ю., Геодакян О. С., Кулешов Б. В., Митупов 3. Б.. Лужина М. Ю., Феоктистова Е. В. Торакоскопическое кпипирование открытого артериального протока //Детская хирургия. - 2009. - № 3 - С. 4-9.

56. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б. и др. Лапароскопическая кардиомиотомия у детей с ахалазией пищевода // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова - 2009. -№5 - С. 58-63.

57. Разумовский А. Ю., Рачков В. Е, Апхасов М. В., Митупов 3. Б.. Павлов А. А. Лапароскопические реконструктивные операции при пороках развития желчных путей у детей // Материалы XIII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2009. - С. - 246.

58. Mitupov Z. В.. Razumovsky A. Yu„ Rachkov V. Ye. et al. // Laparoscopic cardiomyotomy in children with achalasia . 10th European Congress of Paediatric Surgery, 56th Annual International Congress of the BAPS, Graz, Austria, June 17-20, 2009. P. 7-8.

59. Razumovsky A. Y., Rachkov V. Ye., Mitupov Z. В.. et al. Thorascopic pulmonary resection in children // 10th European Congress of Paediatric Surgery, 56lh Annual International Congress of the BAPS, Graz, Austria, June 17-20, 2009. P. 102.

60. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б. и др. Торакоскопическая резекция легких у детей // Сборник материалов 20-го пленума пробпемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН. Москва-Ярославль, 2009 г. - С. 113.

61. Разумовский А. Ю., Апхасов М. Б., Рачков В. Е., Митупов 3. Б. и др. // Торакоскопическое удаление объемных образований грудной полости у детей. Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2009. - С. 314.

62. Разумовский А. Ю., Митупов 3. Б. и др. Торакоскопическое рассечение сосудистого кольца при компрессионном стенозе трахеи у детей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2009. - №1 - С. 68-71.

№ Вопрос Количество баллов

4 3 2 1

1 Оценка состояния здоровья ребенка Чувствует себя неудовлетворительно Считаем состояние удовлетворительным Считаем практически здоровым Считаем полностью здоровым

2 Косметический результат операции Неприемлемый Удовлетворительный Хороший Отличный

3 Внешний вид грудной клетки после операции Неприемлемый Удовлетворительный Хороший Отличный

4 Отклонения со стороны позвоночника Выраженный сколиоз Начальные проявления сколиоза Нарушение осанки Нет

5 Жалуется ли ребенок на боли в области операции? Постоянно Часто Изредка Нет

6 Жалуется ли ребенок на боли в верхней конечности на стороне операции? Постоянно Часто Изредка Нет

7 Отразилась ли операция на нервно-психическом статусе Получает лечение у невролога Диспансерное наблюдение у невролога Снят с учета Нет

8 Посещает ли ребенок учебное (дошкольное) учреждение? Нет На домашнем обучении Индивидуальный план Без ограничени й

9 Отставание в физическом развитии от сверстников Значительное Незначительное Практически нет Нет

10 Занимается ли ребенок физкультурой Нет Только дома На уроке физкультуры Занимается в секции

11 Часто ли болеет ребенок после операции 5-6 раз в год 3-4 раза в год 2-3 раза в год 1 раз в год

12 Общая оценка результата операции Неудовл. Удовл. Хорошая Отличная

Заказ № 109-а/03/10 Подписано в печать 24.03.2010 Тираж 75 экз. Усл. п.л. 2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 mvw.cfr.ru; е-таИ:т/о@ф.ги

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в торакальной хирургии детского возраста, существует ряд аспектов, ограничивающих её возможности. Так, использование торакотомии для оперативного доступа к органам грудной полости, до настоящего времени продолжает считаться стандартным выбором. Подобный подход обладает недостатками принципиального характера, которые хорошо известны и могут быть определяющими в выборе тактики лечения пациентов.

Во-первых, торакотомия сама по себе является весьма травматичной процедурой. Зачастую предполагаемая операция оказывается меньше по объёму и повреждающему действию, чем осуществляемый ради неё оперативный доступ. Последний, помимо удлинения времени операции за счет пересечения большого массива тканей грудной стенки, вызывает нарушение дыхательной функции в раннем послеоперационном периоде. Соответственно увеличиваются сроки окончательной реабилитации пациентов.

Во-вторых, негативной оценки заслуживают отдалённые результаты торакотомии. К настоящему времени имеется значительное количество наблюдений, свидетельствующих о развитии скелетно-мышечных нарушений у 25-33% больных, перенесших торакотомию в детском возрасте. Наиболее частыми её последствиями являются высокое стояние плеча и/или лопатки, нарушение функции верхней конечности, деформация грудной стенки, сколиоз, отставание роста молочной железы у девочек, а также ухудшение функции легкого на стороне операции [Вах К., 1999; СИе^ий Р., 1989; 1аш^шгаг Е., 1985; 1Шскей 1, 2000; \yestfelt ]., 1991; г^тап 2003].

В третьих, даже широкая торакотомия не во всех случаях способна обеспечить требуемое качество оперативного доступа. Это затрудняет манипуляции хирурга и повышает риск осложнений там, где требуется безупречная визуализация и прецизионная работа с анатомическими структурами.

Наконец, косметические нарушения в виде грубых послеоперационных рубцов сами по себе в ряде случаев требуют дополнительной оперативной коррекции.

Появление минимально инвазивных технологий в хирургии потенциально даёт возможность избежать перечисленных проблем, о чём свидетельствует опыт многих авторов [Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Разумовский А. Ю., 2003; Дронов А. Ф., Подцубный И. В., Котлобовский В. И., 2002; Козлов Ю. А., 2007; Мамлеев И. А., 2004; Сигал Е. И., 1995; Albanese С., 2007; Allal Н., 2001; Jesch N., 2005; Lobe Т. E., 1999; Rothenberg S., 2007; Zitsman J., 2003]. Освоение торакоскопических (ТС) операций принципиально изменило подход в лечении многих врожденных и приобретенных заболеваний органов грудной полости [Гамиров О. Ф., 2000; Мамлеев И. А., 2004; Сигал Е. И., 1997; Шулутко А. М., 2006; Albanese С., 2007; Al-Bassam А., 2007; Вах N., 1999; Burke R., 1995; Koizumi К., 2005; Rodgers В. М., 1979; Rothenberg S. S., 1998; Zitsman J., 2006].

Однако в современной отечественной литературе имеются главным образом работы описательного характера, посвященные частным вопросам хирургии легких, диафрагмы, средостения. Они не отражают всех возможностей торакоскопии при коррекции пороков органов грудной полости и средостения, в том числе у новорожденных. Исследования систематизирующего характера, регламентирующие основные принципы выполнения ТС операций и их особенности в детском возрасте, до сих пор отсутствуют. Необходимость обобщения опыта ТС оперативных вмешательств у детей всех возрастных групп с различными пороками и заболеваниями органов средостения и грудной полости определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы: улучшение результатов лечения детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной полости путем разработки и внедрения в клиническую практику эндохирургических вмешательств. Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к выполнению эндохирургических вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.

2. Разработать методики торакоскопических вмешательств при наиболее часто встречающихся пороках развития и заболеваниях органов грудной полости у детей.

3. Сформулировать основные принципы выполнения эндохирургических вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.

4. Провести сравнительный анализ результатов минимально инвазивных и традиционных оперативных вмешательств.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения детей с применением эндохирургических методов и торакотомии.

6. Изучить экономическую эффективность применения минимально инвазивных оперативных вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.

Научная новизна

1. Впервые на большом клиническом материале проведен комплексный анализ применения эндохирургических методов лечения детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной полости.

2. Определен спектр хирургических заболеваний органов грудной полости, при которых выбор эндохирургических методов лечения является предпочтительным.

3. Сформулированы основные принципы выполнения эндохирургических вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.

4. На основании сформулированных принципов разработаны методики эндохирургических вмешательств при наиболее часто встречающихся пороках развития легких, диафрагмы, пищевода, объемных образованиях грудной полости и средостения, при открытом артериальном протоке. В том числе у новорожденных и недоношенных детей.

5. Доказано, что благодаря преимуществам эндоскопических операций возможно выполнение всех вариантов оперативных вмешательств и технических приемов при пороках развития и заболеваниях органов грудной полости у детей, выполняемых традиционными способами.

6. Установлено, что ближайшие и отдаленные клинические результаты эндохирургических операций не уступают, а по ряду показателей превосходят традиционные методы оперативного лечения.

7. Впервые применен метод объективной оценки отдаленных результатов, у больных перенесших торакотомию.

8. Определен экономический эффект от внедрения минимально инвазивных технологий в работу детского хирургического стационара.

Практическая значимость

1. Определено, что при большинстве ТС вмешательств предпочтительней проведение однолегочной вентиляции для создания более выгодных условий во время операции.

2. Разработана методика ТС резекции легких. Оптимизированы технические приемы и различные варианты обработки элементов корня легкого при ТС лобэктомии с использованием лигатурных систем и диатермокоагуляции.

3. Установлено, что коррекцию диафрагмальных грыж предпочтительней выполнять ТС способом, за исключением грыж пищеводного отверстия диафрагмы и парастернальных грыж, когда оптимальным является лапароскопический доступ. Также определено, что в большинстве случаев возможно выполнение ТС пластики диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах без использования синтетического материала.

4. Определено, что лапароскопическая кардиомиотомия с гастропексией при ахалазии пищевода, при условии технически правильно выполненной операции, позволяет во всех случаях получить хороший функциональный результат.

5. Разработана и внедрена в практическую деятельность методика ТС коррекции атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом.

6. Доказано, что односторонний ТС доступ при тимэктомии позволяет во всех случаях выполнить удаление как правой, так и левой долей тимуса.

7. Определено, что ТС доступ показан при объемных образованиях грудной полости и средостения вне зависимости от анатомического варианта патологии.

8. Достигнута 100% эффективность при ТС клипировании открытого артериального протока вне зависимости от его формы и размеров.

9. Разработанные и внедренные в практическую деятельность эндохирургические вмешательства при пороках развития и заболеваниях органов грудной полости позволили сократить время послеоперационного пребывания больных в стационаре в 2 раза.

10. После выполнения ТС вмешательств у детей сократилась длительность ИВ Л в послеоперационном периоде в среднем в 1,5 раза, снизилась потребность в использовании наркотических анальгетиков в среднем в 2,3 раза и в 3,3 раза уменьшилась продолжительность дренирования плевральной полости.

11. Определено, что применение ТС операций снижает экономические затраты на лечение одного больного в 1,7 раз.

Положения, выносимые на защиту

1. Эндохирургические вмешательства в торакальной хирургии детского возраста являются высокоэффективным методом хирургического лечения, позволяющим получать результаты не только не уступающие традиционным методам лечения, но по многим показателям превосходящим их.

2. Показаниями к выполнению эндохирургических вмешательств являются все наиболее часто встречающиеся пороки развития и заболевания органов грудной полости у детей вне зависимости от возраста и массы больного, включая новорожденных и недоношенных детей.

3. Выполнение основного этапа эндохирургического вмешательства не должно нарушать классические принципы торакальной хирургии. Основная разница между ТС вмешательствами и операциями, выполняемыми через торакотомный разрез, состоит в операционном доступе. Создание современных эндоскопических инструментов позволяет произвести основной этап операции малотравматично и безопасно, а также сократить количество послеоперационных осложнений.

4. Рациональный операционный доступ должен обеспечиваться путем оптимального подбора троакаров и мест их установки, с учетом характера патологии и анатомического расположения зоны интереса.

5. При использовании минимально инвазивных методов в торакальной хирургии полностью исключается развитие скелетно-мышечных нарушений в отдаленном периоде и возможно получение отличных косметических результатов.

6. Внедрение эндохирургических операций в практическую деятельность значительно уменьшает сроки пребывания больных в стационаре. Достигаемая при этом экономия материальных средств превышает затраты на обеспечение производства таких операций. Внедрение результатов исследования: разработанные практические рекомендации используются при лечении детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной полости в ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова, ФГУ Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова (г. Москва) и в процессе обучения студентов 5-6 курсов на кафедре детской хирургии РГМУ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ и врачей ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова; заседании Общества детских хирургов Москвы и Московской области (2008); конгрессе «Детская кардиология», Москва (2006); конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия», Москва (2006); заседании №2595 Московского общества хирургов (2006);

VI, VII и VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва (2007, 2008, 2009);

III хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России», Москва (2008);

XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва (2008); первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, Москва (2008); симпозиуме «Эндовидеохирургия диафрагмы», Санкт-Петербург (2009);

XII съезде Российского общества эндоскопических хирургов, Москва (2009);

10th European Congress of Paediatric Surgery, 56th Annual International Congress of the BAPS, Graz, Austria (2009); расширенном пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН, Москва-Ярославль (2009). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 62 работы, среди которых: 25 - в центральных медицинских изданиях, 37 - в материалах различных конференций и симпозиумов.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 316 страницах, иллюстрирована 36 таблицами, 10 диаграммами и 168 рисунками. Указатель литературы содержит 63 отечественных и 195 зарубежных источников.

Выводы

1. Торакоскопический доступ показан при всех пороках развития и заболеваниях органов грудной полости у детей. Противопоказаниями могут служить перенесенные торакотомии, спаечный процесс в плевральной полости, крайне тяжелое состояние больного.

2. Разработанные методики ТС операций при наиболее часто встречающихся пороках развития и заболеваниях органов грудной полости у детей адаптированы для применения и внедрены в практику детской хирургической клиники. Полученные при этом результаты не только не уступают традиционным вмешательствам, но по многим показателям превосходят их.

3. При выполнении эндохирургических вмешательств должны соблюдаться принципы классической торакальной хирургии. При этом необходимо обеспечить: рациональный доступ путем оптимального подбора троакаров и мест их установки, правильный выбор укладки больного на операционном столе, использование адаптированных к педиатрической эндохирургии оптики и инструментов.

4. Сравнительный анализ результатов минимально инвазивных и традиционных оперативных вмешательств выявил сокращение продолжительности сроков лечения в стационаре больных, оперированных ТС способом в 1,8 раз, продолжительности лечения в отделении реанимации в 2 раза и частоты проведения ИВЛ после операции в 3,5 раза, сроков использования наркотических анальгетиков в 2,3 раза.

5. Изучение отдаленных результатов показало, что при использовании в качестве лечения эндохирургических методов выполнения операций отсутствуют какие-либо скелетно-мышечные нарушения и у всех больных отмечается хороший косметический результат.

6. Сокращение продолжительности стационарного этапа помощи пациентам за счёт применения минимально инвазивных технологий уменьшает общие затраты на их лечение в 1,8 раз. Таким образом, экономическая эффективность внедренных минимально инвазивных методов лечения полностью компенсирует расходы на организацию эндохирургической помощи.

Практические рекомендации

1. Разработанные эндохирургические оперативные вмешательства при лечении пороков развития и заболеваний органов грудной полости могут быть использованы в специализированных стационарах, имеющих опыт хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с патологией торакального профиля.

2. При выполнении торакоскопических операций предпочтительней однолегочная вентиляция, которая может быть обеспечена разными способами в зависимости от возраста больного. У детей старшего возраста оптимальным является раздельная интубация главных бронхов. У детей младшей возрастной группы и новорожденных коллабирования легкого можно достичь путем повышения давления в плевральной полости СОг до 6-8 мм рт.ст.

3. Вопрос о положении на операционном столе каждого конкретного больного должен обсуждаться индивидуально совместно с анестезиологами и заранее определяться хирургами при планировании операции.

4. Места введения и подбор троакаров с инструментами должны определяться индивидуально в зависимости от характера и объема хирургической патологии и возраста больного и от предполагаемого использования сшивающего аппарата или клип-аппликатора.

5. Оптимальным вариантом обработки корня легкого при торакоскопической лобэктомии является раздельная обработка его элементов с использованием клипс, биполярного коагулятора «В1

Clamp» и лигатурных систем «Нет-о-1оск». Эндоскопические сшивающие аппараты удобно использовать при атипичной и сегментарной резекции легкого.

6. Наиболее рациональным является выполнение пластики пищевода при атрезии в максимально ранние сроки после верифицирования диагноза. При торакоскопической коррекции атрезии пищевода возможно выполнение всех известных технических приемов, включая циркулярную миотомию при значительном диастазе между концами пищевода.

7. При диафрагмальных грыжах предпочтительней является торакоскопический доступ. Исключение составляют парастернальные грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которых применяем лапароскопический доступ. В подавляющем большинстве случаев при ложных диафрагмальных грыжах можно выполнить пластику диафрагмы без использования синтетического материала.

8. Основным условием радикального хирургического лечения и главным принципом тимэктомии при миастении является тотальное удаление ткани вилочковой железы и перитимических тканей. Залогом гладкого послеоперационного периода является полная или частичная медикаментозная ремиссия на момент оперативного вмешательства.

9. Кистозный характер отдельных видов объемных образований средостения идеально подходит для торакоскопии, что максимально расширяет показания к эндохирургическим методам лечения, в том числе при образованиях, занимающих значительный объем плевральной полости.

Ю.Торакоскопическое клипирование ОАП позволяет в 100% случаев добиться полной окклюзии протока, сопровождается минимальным количеством осложнений. Данная операция является надежным и безопасным методом, дающим хорошие результаты лечения во всех возрастных группах вне зависимости от формы и размера ОАП.

293

11.Выполнение конверсии не должно рассматриваться как недопустимый исход эндохирургической операции. Переход на открытую операцию необходимо выполнять при возникновении массивного кровотечения при повреждении магистральных и крупных сосудов, а также при значительной продолжительности эндохирургического вмешательства при технических трудностях.