Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических подходов

МАЛЕЕВ ЮРИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

Топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических подходов

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 ЛЕН 2010

Воронеж-2010

004618556

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Черных Александр Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кожанов Леонид Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Алипов Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Харитонов Юрий Михайлович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится «-L8, 2010 г. в «ЛсН> часов

на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «¿¿_» uOflfi>p9u 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов A.A.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Учение об индивидуальной анатомической изменчивости человека является не только основой для выявления конституциональной предрасположенности к заболеваниям, но и служит стимулом к разработке и усовершенствованию целого ряда оперативных приемов, а также современных методов лечения больных (В.Н. Шевкуненко, 1935; Е.М. Маргорин, 1977; Т.Ф. Лаврова, 1979; Д.Б. Беков, 1991; С.Н. Гисак, 2006; E.H. Любых, 2008; И.И. Каган, 2009; Н.Ф. Фомин, 2010; Ю.Н. Вовк, 2010).

Несмотря на то, что клиническая анатомия шеи изучается многими авторами достаточно давно, вопросы систематизации вариантов строения, прогнозирования топографии анатомических структур передней области шеи с учетом ее типовых особенностей остаются актуальными и требуют дальнейших разработок (A.A. Воробьев, 2008; Л.М. Железное, 2009; A.A. Лойт, 2010).

Трудности, возникающие в ходе оперативных вмешательств на шее, зачастую обусловлены изменчивостью многочисленных анатомических структур и органов, расположенных в данной области (Л.Г. Кожанов, A.M. Сдвижков, 2010; А.Н. Бубнов, 2010). Повреждения магистральных сосудов, нервов и органов шеи составляют 5-10% от общего числа травм. У 30% пациентов с проникающими ранениями шеи имеются сочетанные травмы, и летальность при этом достигает 11 % (Е.М. Трунин, А.П. Михайлов, 2004). При выполнении трахео-стомии осложнения составляют 10-15%, а при оперативных вмешательствах на гортани - 17%, что объясняется анатомическими особенностями конкретного пациента (В.Д. Паршин, 2007; L.W.E. Van Heum et al„ 1996).

При операциях на щитовидной железе (ЩЖ) нередко возникают осложнения, связанные с повреждением: околощитовидных желез (ОЩЖ) до 34,2%; возвратных гортанных нервов (ВГН) до 13,5%, щитовидных артерий (ЩА) до 5,0%, что обусловлено исключительной вариабельностью топографии данных анатомических структур (П.С. Ветшев, 2005; О.Ю. Карпова, 2005; Э.В. Саве-нок с соавт., 2006; А.Ф. Романчишен, 2009; A. Shaha, 2006).

Интраоперационная травма ВГН приводит к временному или постоянному парезу гортани (М.П. Черенько, 1977; Р.Б. Магомедов, 2000; В.О. Бондарен-ко, 2003; М.Ф. Заривчацкий, 2009; Р. Stalberg et al., 2006). Одностороннее поражение ВГН клинически проявляется нарушением дыхания, фонации и глотания (S. Lennquist, 1991). Двустороннее повреждение ВГН крайне опасно для жизни и ведет к дисфонии и стенозу гортани, что вызывает необходимость экстренной трахеостомии и приводит к последующей инвалидизации в сочетании с социальной дезадаптацией больных (М.П. Черенько, 1987; В.У. Савенок с соавт., 1995; А.П. Калинин, 2009, В.А. Привалов, 2009). При травме ОЩЖ или нарушении их кровоснабжения высок риск развития гипопаратиреоза (В.Г. Аристархов, 2007; О.Н. Струкова, 2008; Ю.К. Александров, 2010; И.В. Слепцов, 2010; А.П. Калинин, 2010; И.В. Котова, 2010; J-F. Henry, 2010; P. Miccoli, 2010).

Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ) улучшило ситуацию, но полностью не решило проблему повышения точности определения формы, размеров, структуры ткани ЩЖ, ОЩЖ и прилегающих анатомических образований (С. Ямасита, 2002; В.В. Митьков, 2003; С.Б. Пинский, 2005; А.Ф. Цыб, 2008; А.Н. Сенча, 2008; Ю.К. Александров, 2009; М.С. Могутов, 2009; B.C. Паршин, 2009; А.П. Калинин, 2009; R.D. Bliss, 2000).

В литературе редко встречаются сведения о конституциональных особенностях, вариантной и хирургической анатомии подподъязычных мышц, ЩЖ и ОЩЖ, ЩА, ВГН как факторах риска их операционных повреждений. Эти данные, в свою очередь, могли бы помочь избежать излишней травматизации указанных структур в ходе операции и снизить риск возникновения ряда послеоперационных осложнений: возникновение кровотечения, пареза голосовых связок, развитие гипопаратиреоза и рецидива заболевания. Выявление и систематизация индивидуальных особенностей топографо-анатомического строения передней области шеи на основании антропометрических измерений, визуального осмотра, пальпации, УЗИ и других инструментальных методов исследования пациента могли бы позволить предотвратить ряд диагностических ошибок

и адекватно выбрать объем оперативного вмешательства. Все перечисленные обстоятельства предопределили целесообразность данного исследования.

Цель исследования Выявить особенности типовой, вариантной и клинической анатомии передней области шеи, позволяющие повысить качество планирования и проведения оперативных вмешательств, уменьшить вероятность возникновения диагностических ошибок и развития операционных осложнений.

Задачи исследования

1. Разработать методику проведения антропометрических измерений шеи, отражающую ее типовые особенности по абсолютным антропометрическим признакам.

2. Исследовать вариантную анатомию добавочных мышц подподъязычной области (количество, форму, размеры, места начала и прикрепления).

3. Изучить клиническую анатомию задней поверхности боковых долей щитовидной железы, используя комплекс клинико-диагностических приемов и морфологических методик.

4. Исследовать топографо-анатомические особенности расположения щитовидной железы по отношению к костно-хрящевым образованиям шеи, а также варианты кровоснабжения железы.

5. Изучить вариантную и хирургическую анатомию околощитовидных желез, и на основе полученных данных предложить рекомендации по их интраопера-ционному обнаружению.

6. Определить приоритетные анатомические ориентиры и установить последовательность их применения при интраоперационном поиске возвратного гортанного нерва.

Научная новизна

Разработана новая методика проведения антропометрических измерений шеи, позволяющая определить ее типовые особенности по абсолютным антропометрическим показателям более точно, чем по общепринятому методу индексов.

Использован системный подход в изучении конституциональных особенностей шеи, заключающийся в последовательном и поэтапном применении многомерных методов статистической обработки данных, что позволило получить разностороннее представление о типологии шеи.

Получен комплекс новых данных по типовой, вариантной, клинической анатомии органов и анатомических образований передней области шеи (под-подъязычные мышцы, ЩЖ и ОЩЖ, ВГН).

Выявлены ретрощитовидные отростки (РЩО), представляющие собой участки паренхимы железы, расположенные на задней поверхности боковых долей ЩЖ в определенной закономерности по отношению к последним.

Разработана математическая модель определения индивидуальных особенностей топографии ВГН на основе созданной базы данных с учетом абсолютных антропометрических показателей шеи.

Разработан способ идентификации ОЩЖ на биологическом материале (патент на изобретение № 2119297 ЕШ).

Предложено использование силиконовых герметиков в качестве наполнителя при изготовлении анатомических коррозионных препаратов (патент на изобретение № 2395126 1Ш), на основании чего разработан способ изготовления муляжей анатомических препаратов полых и трубчатых органов для изучения особенностей кровоснабжения передней области шеи и проведения учебного процесса (положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2009114652/15(019987} от 17.04.2009).

Создано устройство для определения объема биологического материала объектов неправильной геометрической формы (патент на полезную модель № 88526 1Ш), позволяющее с высокой точностью определить объём ткани ЩЖ и ОЩЖ как в условиях нормы, так и при их патологии.

Практическая значимость работы

На основе выявленных типовых особенностей шеи разработаны способы индивидуального прогнозирования вариантов топографии ее органов, позво-

ляющие снизить травматизацию и уменьшить продолжительность выполнения оперативных вмешательств.

Выявлены закономерности морфометрических признаков и топографии ЩЖ, РЩО, ОЩЖ, дающие возможность оптимизировать выбор ориентиров для интраоперационной визуализации данных анатомических образований.

Определены варианты форм ЩЖ и ОЩЖ, учет особенностей которых позволит уменьшить риск возникновения диагностических ошибок и развития операционных осложнений.

Разработаны практические рекомендации по топографии ЩЖ и РЩО, использование которых исключает неполное удаление патологически измененной ткани ЩЖ в ходе операций и снижает риск возникновения рецидива заболевания.

Предложен алгоритм интраоперационного поиска ВГН, основанный на определении расчетной зоны возможного расположения нерва. Кроме того, разработана математическая модель определения индивидуальных особенностей его топографии, что дает возможность снизить риск повреждения нерва в ходе операции.

Полученные в ходе исследования данные послужили основой для создания учебно-методических пособий. Результаты внедрены в учебный процесс и широко используются при проведении практических занятий, чтении лекций для студентов, интернов и ординаторов на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко, на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПб МАПО.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Предложенная методика антропометрических измерений шеи, ориентированная на костно-хрящевые образования, позволяет эффективно и с высокой точностью отразить ее типовые особенности.

2. Обнаруженные топографо-анатомические особенности добавочных мышц подиодъязычной области необходимо учитывать при операциях в передней области шеи.

3. Выявленные топографо-анатомические особенности боковых долей, перешейка, пирамидальной доли щитовидной железы и их применение при диагностике, планировании и выполнении оперативных вмешательств,

4. Выявленные особенности вариантной и хирургической анатомии околощитовидных желез позволяют снизить риск их травматизации.

5. Определение ориентиров и предлагаемая последовательность интраопера-ционной идентификации возвратного гортанного нерва с учетом типовых особенностей шеи ускоряют его визуализацию и уменьшают риск интраопераци-онного повреждения.

Внедрение основных положений в практику Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной анатомии, онкологии, общей, факультетской и госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития.

Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе при оперативном лечении пациентов в отделениях № 6 опухолей головы и шеи ГУЗ «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», эндокринной хирургии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», в хирургии №2 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-I ОАО «РЖД», в хирургических отделениях МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1.

Апробация основных положений работы Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 2000); Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (Санкт-Петербург,

2001); 3-ей Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003); конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии» к 100-летию со дня рождения профессора Г.Е. Остро-верхова (Москва, 2004); Российской конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора С.А. Симбирцева «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2004); Пироговской научной конференции (Москва, 2005); Международной научной практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею профессора А.Д. Мясникова (Курск, 2005); Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2006); II Международной научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и технические аспекты)» (Томск, 2007); на II Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2007); XV и XVI Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2007, 2008); «Од-нораловских морфологических чтениях» (Воронеж, 2003, 2004, 2008, 2009, 2010); Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН В.В. Кованова «Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии» (Москва, 2009); на XVIII и XIX Российских симпозиумах с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009; Челябинск, 2010); Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); Международном научном форуме «Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2010); «IV Международных Пиро-

говских чтениях», посвященных 200-летию Н.И. Пирогова и V съезде анатомов, гистологов, эмбриологов и топографо-анатомов Украины (Винница, 2010), заседаниях Воронежского отделения научного медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов России (Воронеж, 2000, 2002, 2004, 2005, 2007, 2009, 2010), X конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010), областном научно-практическом Обществе хирургов (Воронеж, 2010).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликованы: 63 научные работы в центральных журналах и изданиях, в сборниках трудов международных, всероссийских и межрегиональных конференций, конгрессов и симпозиумов, из них 23 - в журналах, входящих в перечень ВАК. Получены 2 патента на изобретения и 1 свидетельство на полезную модель.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 366 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 684 источников (357 отечественных и 327 зарубежных). Текст содержит: 37 таблиц и 143 рисунка; 51 таблица вынесена в приложение.

Содержание работы

1. Материалы и методы исследования.

Диссертационная работа включает в себя антропометрические, топогра-фо-анатомические и клинические исследования.

Антропометрические исследования шеи. При разработке оптимальной методики соматометрии шеи было обследовано 775 лиц, среди которых было 300 мужчин в возрасте от 17 до 47 лет (22±4 года) и 475 женщин в возрасте от 16 до 66 лет (21,9±5 лет). Для наиболее полного отражения конституциональных особенностей шеи определялись ее продольные, поперечные и обхватные размеры с ориентацией на хорошо доступные костные и хрящевые образования: угол нижней челюсти, тело подъязычной кости, ЩХ, верхне-грудинная

и

точка, наружный затылочный бугор, вершина остистого отростка седьмого шейного позвонка. Представленные ниже показатели характеризуют скелетные размеры и минимально зависят от развития подкожно-жирового и мышечного покровов: 1 - высота шеи спереди (Х]); 2 - высота шеи сзади (х2); 3 - расстояние от вырезки ЩХ до яремной вырезки грудины по срединной линии (хз); 4 -расстояние от вырезки ЩХ до середины тела подъязычной кости (х4); 5 - расстояние от середины тела подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти (х5); 6 - расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки грудины справа (х6) и слева (х7); 7 - расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки грудины справа (х8) и слева (х9); 8 - ширина шеи на уровне основания дольки уха (хю); 9 - ширина шеи на уровне угла нижней челюсти (хп); 10 - ширина шеи на уровне тела подъязычной кости (х,2); И - ширина шеи на уровне границы средней и нижней трети длины грудино-ключично-сосцевидных мышц (х/3); 12 - ширина шеи на уровне нижней границы шеи (хн); 13 - передне-задний диаметр шеи на уровне тела подъязычной кости (х]5); 14 - передне-задний диаметр на уровне нижней границы шеи (Х)6); 15 - окружность шеи на уровне подъязычной кости (хп); 16 - окружность на уровне нижней границы шеи (х|8).

Объектами антропометрического и топографо-анатомического исследований послужили 426 нефиксированных трупов лиц, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи. Среди них было 290 лиц мужского пола (68% наблюдений), скончавшихся в возрасте 18-83 лет (47±12), и 136 - женского пола (32% наблюдений), умерших в возрасте 17-85 лет (52±16). Перед вскрытием каждого трупа производилось измерение вышеуказанных антропометрических показателей (X] - х,«). На аутопсии извлекался комплекс органов передней области шеи, включающий подподъязычную группу мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, ЩЖ с прилегающими ОЩЖ и сосудисто-нервными образованиями. Препарат фиксировался в 10%-ном нейтральном растворе формалина в течение суток для предотвращения изменения топографии органов и образований. Препарирование органокомплекса

проводилось по стандартной методике с выделением добавочных мышц под-подъязычной области, верхних и нижних ЩА, ВГН и ОЩЖ. Идентификацию мышечной ткани производили в видоизмененном растворе Зилера следующего состава: 1 часть 2,5 - 10,0%-ного раствора уксусной кислоты, 1 часть глицерина и 3 части 1%-ного водного раствора хлоралгидрата (В.П. Воробьев, 1958; Э.Г. Быков, 1961; A.B. Петров, 1967). Далее препараты подвергались дополнительному просветлению в 20-25%-ном растворе глицерина (A.B. Петров, 1967).

При изучении особенностей кровоснабжения подподъязычных мышц, ЩЖ, ОЩЖ проводилось канюлирование подключичной и общей сонной артерии с введением герметика «Silicon acetat 101 е» фирмы «Kim Тес» и последующим изготовлением коррозионных препаратов (см.: патент № 2395126 RU).

Толщина боковых долей, перешейка, ретрощитовидных отростков (РЩО) и пирамидальной доли (ПД) ЩЖ измерялась с помощью специально разработанного устройства для определения толщины анатомических образований, дающего возможность производить измерения без нарушения топографии органов передней области шеи (см.: рац. предложение № 2259).

На изолированных органокомплексах шеи изучалось расположение боковых долей, перешейка и ПД ЩЖ по отношению к щитовидному и перстневидному хрящам гортани, а также хрящам трахеи.

Толщина (передне-задний размер) и ширина (поперечный размер) ВГН, включая и эпиневральную оболочку, измерялись на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ. Далее оценивалось отношение ВГН к ТПБ, определялось удаление ВГН от срединной линии во фронтальной плоскости, а также расстояние от передней поверхности трахеи до ВГН и ТПБ в сагиттальной проекции. Все измерения проводились справа и слева от срединной линии шеи на трех уровнях: у нижнего полюса боковых долей ЩЖ, а также на один и два сантиметра книзу.

Изучение топографии ОЩЖ выполнено на 220 органокомплексах шеи. Проводилось канюлирование верхних и нижних ЩА с последующим введением в них 1%-го водного раствора синьки Эванса, после чего органокомплекс в

течение двух суток подвергался фиксации в 10%-ном растворе формалина. При этом ОЩЖ окрашивались в бледный сине-зеленоватый цвет, лимфатические узлы - в темно-синий цвет, а ткань ЩЖ - в ярко-синий цвет. Проведенные гистологические исследования (окраска гематоксилин-эозином) подтвердили наличие тканеспецифичности неизмененных ОЩЖ. Использование предлагаемого способа значительно позволяет сократить время исследования, идентифицировать ОЩЖ независимо от места их локализации по отношению к ЩЖ (см.: патент № 2119297 1Ш). Определялись следующие максимальные размеры ОЩЖ: длина (у), ширина (х), толщина (г).

При изучении особенностей топографии ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ (как справа, так и слева от срединной линии) выделялись следующие зоны расположения ОЩЖ: зона 1 - выше боковой доли ЩЖ; зона 2 - на уровне верхней трети боковой доли ЩЖ; зона 3 - на уровне средней трети; зона 4 - на уровне нижней трети; зона 5 - ниже боковой доли ЩЖ (по А1усгус1 А., 1968). При обнаружении ОЩЖ на границе двух соседних зон дополнительно использовались «уточненные зоны»: зона 1-2; зона 2-3; зона 3-4; зона 4-5 (рис. 1). Топография правых и левых ОЩЖ по отношению к срединной линии рассматривалась отдельно.

Клиническая часть исследования выполнялась в два этапа. Первый этап, посвященный изучению особенностей вариантной анатомии ЩЖ, ВГН и ОЩЖ, проводился на базе отделения №6 опухолей головы и шеи ГУЗ «Воронежский областной клинический онкологический диспансер». Обследовано 74 пациента, направленных в стационар для оперативного лечения по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований ЩЖ: 68 лиц женского пола в возрасте от 17 до 78 лет (51,6±1,7 года) и 6 - мужского в возрасте от 15 до 68 лет (45±7,8 лет). Из них было 37 (50%) больных узловым зобом, 21 (28%) -многоузловым зобом, 4 (6%) пациента - аденомой ЩЖ, 7 (9%) - раком ЩЖ. Рецидив узлового зоба был отмечен у 3 (5%) больных, а многоузлового - у 2 (3%).

Рис. 1. Схема зон расположения околощитовидных желез по отношению к боковым долям щитовидной железы.

В предоперационном периоде производилось измерение вышеуказанных антропометрических характеристик больных (Х] - х,8). Всем пациентам выполнялась геми- или тиреоидэктомия по экстрафасциальной методике (В.У. Саве-нок, Э.В. Савенок, 2000, 2006). Во время операции выделялся ВГН на протяжении от нижнего полюса боковой доли ЩЖ до нижнего края перстневидного хряща. Всего было визуализировано 48 ВГН с правой стороны и 53 - с левой. Изучались синтопические взаимоотношения ВГН с окружающими анатомическими образованиями в условиях интраоперационной тракции боковой доли ЩЖ (в передне-медиальном направлении), а также после ее удаления. У этих же пациентов в ходе операции визуализировано 158 ОЩЖ (74 - справа, 84 -слева).

Второй этап клинических исследований был посвящен изучению топографической анатомии задней поверхности ЩЖ и выполнялся на базе отделения эндокринной хирургии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». Было обследовано 118 женщин (84,3% пациентов) в возрасте от 18 до 79 лет (51,3±1,2 года) и 22 мужчины (15,7% больных) в возрасте от 24 до 70 лет (52,9±2,3 года), госпитализированных в стационар по поводу узлового зоба (106/75,7%), диффузного токсического зоба (20/14,3%), смешанного зоба (12/8,6%) и тиреотоксической аденомы (2/1,4%).

В предоперационном периоде линейные размеры боковых долей и перешейка ЩЖ определялись путем ультразвукового сканирования на аппаратах Toshiba (Япония) SAL - 38В и SSA - 240А и AJoka SSD-520 с частотой линейных датчиков 7,5 МГц. Объем ЩЖ рассчитывался по общепринятой методике с учетом коэффициента эллипсоидности ее боковых долей по формуле Брунна: 0,479*(длинахглубинахширина правой 6оковой доли + длинахглубинахширина левой 6о. ковойдоли) (J. Brunn at al., 1981).

Оперативные вмешательства выполнены в объеме, соответствующем характеру патологического процесса в ЩЖ: тиреоидэктомия (44/31,5%), предельно-субтотальная резекция (19/13,6%), субтотальная резекция ЩЖ (33/23,6%), правосторонняя (28/20%) и левосторонняя гемитиреоидэктомия (16/11,4%).

В ходе операции на аутопсийном материале определялся объем боковых долей, перешейка и РЩО ЩЖ по собственной методике с точностью до 0,1 см3 (см.: патент № 88526 RU). Линейные размеры ЩЖ определялись с использованием штангенциркуля (см.: рац. предл. ВГМА № 3496 от 16.09.02).

Числовые и качественные данные всех этапов исследования заносились в специально разработанные формы протоколов. Морфологические препараты и объекты клинических исследований фотографировались.

Работа выполнена на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор A.B. Черных), онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с курсом онкологии ИПМО (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.Н. Редышн), госпитальной хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Пархисен-ко), факультетской хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Чередников), общей хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор A.A. Глухов), нормальной анатомии человека (заведующий - доктор медицинских наук, профессор С.Н. Семенов), гистологии (заведующая - доктор биологических наук, профессор З.А. Воронцова), патологической анатомии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.И. Даниленко) Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (ректор - доктор

медицинских наук, профессор И.Э. Есауленко) и в ГУЗ «Воронежское Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.Г. Донцов).

При выполнении исследований и оформлении результатов работы были учтены этические стандарты Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964) с поправками 2000 года и «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденные Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. №266.

Статистическая обработка результатов с использованием компьютерной программы Statistica 6,0 (StatSoft) включала определение критериев Стьюден-та (t), Пирсона (х2), парных сравнений эмпирических частот событий, парных сравнений Шеффе, многомерного критерия Уилкса, а также проведение корреляционного, факторного, кластерного, регрессионного и дисперсионного анализов. Различия значений показателей считались достоверными при доверительной вероятности 0,95 и более (р < 0,05).

При обозначении количественных показателей в числителе указывается абсолютное значение, а в знаменателе - показатель частоты в процентах. Средние значения рассчитанных показателей и ошибки их средних дополняются диапазоном изменчивости показателей - приведенными в скобках значениями минимальной и максимальной величин.

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение 2.1. Новые подходы к методике проведения антропометрических измерений шеи.

При статистической обработке 13950 антропометрических измерений (18 антропометрических признаков у 775 обследованных лиц) последовательно использовались дескриптивная статистика, корреляционный, факторный, кластерный и ковариационный анализы. По сравнению с методом индексов по В.Н. Шевкуненко (1935), в котором используется только 2 антропометрических признака, данный подход обеспечивает более качественное описание много-

мерного факторного пространства и построение количественных связей 18 признаков (XI - Х18). С использованием корреляционного, факторного, кластерного анализов установлено, что для выявления индивидуальных топографо-анатомических особенностей структур передней области шеи в ее типологии достаточно выделять две качественные характеристики - ширину и длину. Наиболее значимыми антропометрическими показателями, характеризующими ширину шеи, являются измерения, проводимые на уровне подъязычной кости: окружность (х[у) и ширина шеи (х^), передне-задний диаметр - расстояние от подъязычной кости до остистого отростка позвонка на том же уровне (Х15). Это обусловлено антропометрической статичностью шеи на данном уровне измерений: меньшим влиянием объема мышечного массива на антропометрические показатели, структурно-определяющей ролью подъязычной кости, к которой крепятся надподъязычные и подподъязычные мышцы. Использование факторного анализа позволило предложить классификацию типов шеи по абсолютным антропометрическим признакам, а не по методу индексов. Методом ковариационного анализа установлена зависимость между значениями гипотетических факторов и полом: средние значения широтно-толщинного и высотного факторов у мужчин превышают указанные показатели у женщин.

Создан алгоритм проведения антропометрического исследования и апробированы принципиально новые подходы к соматометрии шеи, необходимые для выявления и систематизации типовых особенностей анатомических образований в ее передней области.

2.2. Вариантная анатомия мышц подподъязычной области.

В морфологической части работы, при изучении вариантной анатомии мышц подподъязычной области на 426 изолированных органокомплексах шеи установлено, что в 45,5% случаев у мужчин и в 41,9% случаев у женщин встречаются добавочные мышцы. Всего обнаружено 9 вариантов добавочных мышц, большинство из которых описаны впервые.

Добавочная мышца считалась самостоятельной, если она имела собственные места начала и прикрепления, отличающиеся от близлежащих мышц, и

собственную фасцию (168/80% мышц), а производной - при общей фасции, общем месте начала или прикрепления с общеизвестными подподъязычными мышцами (41/20%).

С целью более точного определения формы добавочных мышц ширина и толщина каждой из них измерялись в семи точках, равноудаленных друг от друга. Средние показатели размеров мышц, их количественные и частотные показатели представлены в табл. 1.

Таблица 1

Размеры и частотность добавочных мышц _подподьязычной области в их общем количестве_

Название добавочной мышцы и их количество (п = 209) Частота наблюдений (%) Линейные размеры (мм)

длина ширина толщина

Подьязычно-щитовидножелезистая (п = 106) 50,7 40,2±1,0 5,9±0,2 1,7±0,1

Фасциально-щитовидножелезистая (п = 36) 17,2 37,8±1,7 5,7±0,2 1,6±0,1

Щито-щитовидножелезистая (п = 36) 17,2 25,7±1,2 5,2±0,3 1,4±0,1

Добавочная щитоподъязычная (п= 17) 8,1 28,4±1,7 5,7±0,5 1,5±0,2

Добавочная перстнещитовидная (п = 7) 3,3 12,3±1,8 4,2±0,3 1,6±0,1

Щитотрахеальная (п = 3) 1,5 43,9±8,3 6,1±1,8 1,3±0,2

Мембрано-щитовидножелезистая (п = 2) 1,0 36,5±0,5 5,7±0,3 1,0±0,1

Фасциально-щитовидная (п = 1) 0,5 33,0 4,4 1,7

Подъязычно-перстневидная (п=1) 0,5 44,0 6,2 2Д

При гистологическом исследовании обнаруженных мышц (окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон) была верифицирована поперечнополосатая мышечная ткань.

При оценке частоты обнаружения добавочных мышц в общем объеме исследованного материала было установлено, что у 178 из 426 обследованных лиц (41,78%) выявлены три наиболее часто встречающиеся добавочные мышцы, которые начинались от подъязычной кости (106/24,88%), фасциального узла бе-

лой линии шеи (36/8,45%), ЩХ (36/8,45%) и всегда прикреплялись к различным отделам ЩЖ (у 86/48,3% лиц с наличием добавочных мышц - к ПД, у 42/23,6% - к перешейку, у 29/16,3% - к левой боковой доле й у 21/11,8% лиц - к правой):

• Подъязычно-щитовидножелезистая мышца, ш. ЬуоЛугсщкпсМапБ, (106/24,88% всех наблюдений) находилась глубже грудино-подъязычной (т. 51егпо11уо1(1еи5) и грудино-щитовидной (ш. 81егпо111уго1£1еи5) мышц, но поверхностнее или на одном уровне по глубине залегания с щитоподъязычной (т. ЛукАу^скиз) и перстнещитовидной (ш. спсоШупнскив) мышцами, имела собственную фасцию, начиналась сухожильной частью от тела подъязычной кости, проходила через верхний край ЩХ и своей мясистой частью прикреплялась к различным отделам ЩЖ - ПД (54/50,9% случаев), перешейку (22/20,8%), левой (18/17%) и правой (12/11,3%) боковым долям. Мышца имела большую длину в тех случаях, когда она прикреплялась к левой боковой доле; в случае прикрепления ее к ПД или перешейку ЩЖ она была короче, а наиболее короткой - при прикреплении к правой боковой доле. Самое тонкое место мышца имела на уровне вырезки ЩХ. На основании результатов факторного анализа установлено, что она имела своеобразную лопастную структуру, которая объясняется сухожильным началом и мясистым прикреплением: в верхней половине мышца была уже, чем в нижней, а в верхней трети - толще, чем в нижних двух третях, что необходимо учитывать при ее идентификации в ходе операции.

• Фасциально-щитовидножелезистая мышца, т. £а$сю&уго§1апс1и1ап8, (36/8,45%) начиналась от фасциального узла белой линии шеи и прикреплялась к различным отделам ЩЖ - ПД (25/69,0% случаев), перешейку (7/19,0%) и одинаково часто - к левой (2/6,0%) и правой (2/6,0%) боковым долям.

Фасциальный узел белой линии шеи, от которого начиналась фасциально-щитовидножелезистая мышца, располагался на уровне от верхнего края тела подъязычной кости до верхнего края ЩХ по срединной линии шеи, поэтому при срединном доступе на шее предпочтение следует отдавать разрезам вне данного уровня, чтобы не нарушить целостность ее мягкого остова. Так, при выполнении оперативного доступа к ЩЖ предлагается отсепаровывать верх-

ний кожный лоскут с подкожной клетчаткой до верхнего края ЩХ, и лишь при фасциально-футлярном радикальном удалении клетчатки и лимфатических узлов шеи - выше данного уровня (А.И. Пачес и соавт., 1997; Э.В. Савенок, В.У. Савенок, 2000, 2004).

• Щито-щитовидножелезистая мышца, т. АугоШуп^апсЫапз, (36/8,45%) начиналась от ЩХ и прикреплялась к перешейку (13/36,0%), ПД (7/19,5%), правой (7/19,5%) и левой (9/25,0%) боковым долям ЩЖ.

Артерии, кровоснабжающие вышеописанные мышцы, отходили от правой или левой верхних щитовидных артерий (ВЩА).

Кроме того, в 7,26% наблюдений в подподъязычной области было обнаружено еще несколько добавочных мышц:

• Добавочная щитоподъязычная мышца, ш. 1ЬугоЬуо1(1еи8 ассезяопий, (17/4,00%) начиналась от ЩХ и прикреплялась к подъязычной кости.

• Добавочная перстнещитовидная мышца, ш. спсоЛуимскив ассевзопив, (7/1,60%) начиналась от пластинки 1ЦХ и прикреплялась к ЩЖ, являясь продолжением перстнещитовидной мышцы (т. спсоЛутс^еиэ).

• Щитотрахеальная мышца, ш. Луго^асИсаНз, (3/0,70%), самостоятельная, начиналась от пластинки ЩХ, перекидывалась через ткань ЩЖ и прикреплялась к трахее на протяжении от II до VII ее хряща.

• Мембрано-щитовидножелезистая мышца, ш. тетЬгапо-Лугх^апсЫапз, (2/0,50%), самостоятельная, начиналась от щитоподъязычной мембраны и прикреплялась в обоих случаях к левой боковой доле ЩЖ.

• Фасциально-щитовидная мышца, ш. РавсюЛуп^еиБ (1/0,23%), самостоятельная, начиналась от фасциального узла белой линии шеи и прикреплялась к левой пластинке ЩХ.

• Подъязычно-перстневидная мышца, т. Иуоспсо1с1еи5 (1/0,23%), самостоятельная, начиналась от подъязычной кости и прикреплялась к перстневидному хрящу, находилась слева от срединной линии.

Несмотря на то, что функция добавочных мышц подподъязычной области до настоящего времени не установлена, выявленные особенности их вариант-

ной анатомии необходимо учитывать при выполнении оперативных доступов на шее (особенно к ЩЖ), так как травматизация вышеописанных мышц, прикрепляющихся к ЩЖ и встречающихся достаточно часто (в 43,88% случаях), может привести к возникновению кровотечения из добавочных мышц, которые, сократившись, погружаются в глубину раны и вызывают развитие гематом, а впоследствии - избыток рубцовой ткани.

2.3. Прикладные аспекты вариантной и клинической анатомии ЩЖ.

Варианты формы ЩЖ. В морфологической части исследования обнаружены следующие формы ЩЖ: 1. В виде «бабочки» (232 наблюдения - 54%) -боковые доли имеют форму эллипсоидов, расположенных под углом к срединной линии шеи: сверху-вниз, снаружи-внутрь, сзади-наперед. При этом перешеек находится на уровне нижней трети высоты боковых долей; 2. В виде буквы «Н» (24 - 6%) - боковые доли имеют форму эллипсоидов, находящихся в положении, близком к вертикальному, а перешеек располагается на уровне средней трети высоты боковых долей; 3. Ладьевидная форма (90 - 20%) - боковые доли конусовидной формы. Верхний полюс может быть как заостренным, так и округлым, но при этом нижний полюс долей - массивный, а перешеек располагается у нижнего полюса боковой доли. Отличительной особенностью данной формы ЩЖ является нижний контур боковых долей и перешейка, представляющий собой прямую линию; 4. Полулунная форма (24 - 6%) - доли имеют конусовидную форму, расположены под углом к срединной линии, открытым кверху. Верхние полюса заострены, а нижние - сглажены и переходят в перешеек, являющийся непосредственным продолжением нижних полюсов боковых долей; 5. ЩЖ без перешейка (32 - 8%) - боковые доли имеют различную геометрическую форму и всегда находятся на расстоянии друг от друга, перешеек при этом отсутствует; 6. Асимметричная форма (24 - 6%) - характеризуется отсутствием симметрии в боковых долях и перешейке. Данную форму ЩЖ невозможно отнести ни к одной из вышеперечисленных.

У ЩЖ в виде буквы «Н» ширина боковых долей была меньше, чем при остальных формах. При отсутствии перешейка ЩЖ определяемые размеры боко-

вых долей были больше, чем в других случаях. Наиболее широкий перешеек наблюдался при ладьевидной и полулунной формах ЩЖ, а наиболее узкий - у ЩЖ в виде «бабочки».

Полученные закономерности следует учитывать при проведении УЗИ и пальпаторном обследовании ЩЖ пациентов. При ультразвуковой диагностике чаще всего считается, что толщина перешейка ЩЖ в норме не превышает 0,5 см, а увеличение данного показателя расценивается как признак ее патологии. Полученные данные свидетельствуют о том, что подобный подход неверен. Так, при ладьевидной и полулунной формах ЩЖ толщина перешейка может достигать 1,5 см на фоне неизмененной тиреоидной ткани. Следовательно, и пальпаторное определение увеличенного перешейка ЩЖ при объективном обследовании пациентов также не может считаться патогномоничным симптомом ее гиперплазии.

В клинической практике, с учетом линейных размеров и топографии перешейка, следует выделять три основные формы ЩЖ: 1. ЩЖ с высоким, широким и толстым (массивным) перешейком, который характерен для ладьевидной и полулунной форм ЩЖ. В этих случаях боковые доли переходят друг в друга, составляя одно целое с перешейком, при этом четкая граница между ними не определяется; 2. ЩЖ с невысоким, узким и тонким перешейком, соединяющим обособленные друг от друга боковые доли (ЩЖ в виде «бабочки» и буквы «Н»). Граница между боковыми долями и перешейком в этом случае определяется хорошо; 3. ЩЖ без перешейка.

Топографо-анатомические ориентиры ЩЖ. В ходе выполнения оперативных вмешательств в передней области шеи на ЩЖ, гортани и трахее необходимо в полной мере учитывать топографо-анатомические ориентиры и особенности синтопии всех отделов ЩЖ (Е.С. Драчинская, И.С. Брейдо, 1963; Л.Г. Кожанов, 1996; Э.В. Савенок, В.У. Савенок, 2006; A.M. Сдвижков, 2009; А.П. Калинин, 2009; П.О. Румянцев, 2009; А.Н. Бубнов, 2010).

Верхний полюс боковой доли ЩЖ располагался выше нижнего края ЩХ в 67,7% случаев справа (на 0,85±0,03 см) и в 42,3% - слева (на 0,67±0,03 см), на

уровне нижнего края ЩХ - в 24,8% справа и в 34,8% - слева, ниже нижнего края ЩХ - в 7,5% справа (на 0,48±0,05 см) и в 22,9% - слева (на 0,48±0,03 см).

Нижний полюс правой боковой доли ЩЖ находился в 28,3% случаев на уровне третьего хряща трахеи, в 34,1% - на уровне четвертого, в 24,1% - на уровне пятого хряща трахеи, а нижний полюс левой боковой доли имел такую же локализацию соответственно в 23,9%, 33,8% и 26,1% наблюдений. Реже нижний полюс боковой доли располагался на уровне второго, шестого и седьмого хрящей трахеи: справа соответственно в 3,0%, 10,0% и 0,5% наблюдений, а слева - в 2,5%, 12,7% и 1,0%.

Верхний полюс правой боковой доли ЩЖ в 61,0% случаев был выше левого, в 25,6% - на одном уровне, в 13,4% - ниже. Нижний полюс правой боковой доли ЩЖ в 44,3% случаев находился выше левого, в 35,8% - на одном уровне, в 19,9% - ниже.

Верхний край перешейка ЩЖ в 46,7% случаев находился на 0,49±0,02 см ниже нижнего края перстневидного хряща, в 51,4% случаев - на уровне нижнего края перстневидного хряща, но иногда достигал уровня на 1,3 см выше нижнего края перстневидного хряща. Нижний край перешейка ЩЖ располагался в промежутке от первого до седьмого хрящей трахеи, но чаще был на уровне третьего (34,3% наблюдений), реже - на уровне второго (26,2%) и четвертого (24,3%) и редко - на уровне пятого (8,9%), шестого (4,1%), первого и седьмого (по 1,1%) хрящей трахеи.

Выявленные особенности синтопии ЩЖ по отношению к ЩХ, перстневидному хрящу и хрящам трахеи могут быть использованы при диагностических исследованиях, планировании и выполнении оперативных вмешательств.

Пирамидальная доля ЩЖ. При операциях на ЩЖ ПД является дополнительным фактором риска повреждения верхнего гортанного нерва, а также возникновения интра- и послеоперационных кровотечений (Г.Н. Карадимитров, 2007, А.Ф. Романчишен, 2009). В настоящем исследовании ПД была выявлена в 148 (34,7%) случаях. Ее размеры в зависимости от пола, возраста исследуемых лиц и локализации по отношению к срединной линии шеи не имели статисти-

чески достоверных отличий и составили: высота - 1,35±0,04 см, ширина -1,16±0,03 см, толщина-0,37±0,01 см.

У лиц обоего пола ПД располагалась чаще справа (73/49,0% случаев) или слева (63/43%) от срединной линии, чем посередине (12/8,0%).

Почти в половине случаев у женщин и в 37,0% наблюдений у мужчин верхушка ПД располагалась на уровне нижнего края ЩХ (табл. 2). В 45,0% случаев у мужчин и 38,0% - у женщин ПД не достигала нижнего края ЩХ и значительно реже она достигала уровня на 0,7±0,01 см выше нижнего края ЩХ. Следовательно, нижний край ЩХ можно в большинстве случаев использовать как ориентир для интраоперационного выделения ПД.

Таблица 2

Расположение верхушки пирамидальной доли по отношению к нижнему краю щитовидного хряща_

Уровень отно- Мужчины Женщины Всего

сительно ниж- абс. кол-во абс. кол-во абс. кол-во

него края ЩХ кол-во в% кол-во в % кол-во в%

Выше 18 18 6 13 24 16,2

На уровне 37 37 23 49 60 40,5

Ниже 46 45 18 38 64 43,3

Итого: 101 100 47 100 148 100

Во многих атласах и руководствах указывается, что ПД ЩЖ может достигать уровня тела подъязычной кости, но в данных исследованиях такой вариант расположения ПД не встречался. Следует также отметить, что в 86/58,1% случаев к ПД прикреплялись добавочные мышцы подподъязычной области.

Особенности кровоснабжения ЩЖ. При операциях на органах шеи частота осложнений, связанных с повреждением артерий, составляет 0,3-5,0% (А.Н. Бубнов, 2009). В морфологической и клинической части работы при изучении типовых особенностей кровоснабжения ЩЖ установлено, что у лиц с длинной и тонкой шеей чаще встречается магистральный тип сосудов, а для лиц с короткой и широкой шеей более характерна извилистая форма сосудов с большим количеством отходящих от них ветвей, что подтверждается данными других исследователей (В.Н. Шевкуненко, A.M. Геселевич, 1935).

Непостоянным источником кровоснабжения ЩЖ является низшая (непарная) ЩА (а. Шупмёеа ¡та), обнаруженная у 35/12% мужчин и 7/5% женщин. Она имела различные варианты отхождения, располагалась вблизи срединной линии шеи и вступала в ЩЖ чаще двумя стволами (30/71,4%) диаметром от 3 до 5 мм каждый, что также следует учитывать при оперативных вмешательствах на ЩЖ и трахее.

Поскольку в верхних отделах перешейка проходит внутренняя ветвь ВЩА (очертания которой завуалированы фасцией, жировой клетчаткой), его мобилизацию при трахеостомии следует проводить снизу вверх.

Клиническая анатомия задних отделов ЩЖ. В морфологической части исследования на 209 органокомплексах из 426, то есть почти в половине всех наблюдений (49%), на задней поверхности боковых долей ЩЖ обнаружены так называемые ретрощитовидные отростки (РЩО) различных форм и размеров, тесно связанные с подлежащей тканью ЩЖ и имеющие определенные закономерности расположения по отношению к боковым долям ЩЖ, ЩХ, перстневидному хрящу гортани, трахее, глотке и пищеводу (рис. 2).

а)

б)

в)

Рис. 2. Варианты расположения ретрощитовидных отростков на уровне верхней (а), средней (б) и нижней (в) трети высоты правой боковой доли щитовидной железы. Вид справа (фотографические и схематические изображения). Обозначения: 1 - правая боковая доля, 2 - ретрощитовидный отросток, 3 -пищевод, 4 - трахея.

Гистологическое исследование ткани РЩО не выявило в них патологических изменений. У 135 из 290 мужчин (46,6% случаев) и 74 из 136 женщин (54,4%) встретились РЩО. Всего на 209 органокомплексах было обнаружено 251 РЩО.

При изучении расположения РЩО относительно боковых долей ЩЖ высота последних условно была разделена на 3 части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Как у мужчин, так и у женщин преимущественное расположение РЩО на уровне верхней трети боковых долей ЩЖ встречалось в 4 раза чаще, чем на уровне нижней трети, и в 1,5 раза чаще, чем на уровне средней трети (табл. 3).

Таблица 3

Расположение ретрощитовидных отростков

по отношению к боковым долям щитовидной железы (абс./%)

Уровень боковой доли Мужчины Женщины Общее кол-во

Правая Левая Итого Правая Левая Итого

Верхняя треть 60/53,1 24/49 84/52 33/50,8 13/54,2 46/51,7 130/51,8

Средняя треть 40/35,4 19/38,8 59/36 24/36,9 6/25 30/33,7 89/35,5

Нижняя треть 13/11,5 6/12,2 19/12 8/12,3 5/20,8 13/14,6 32/12,7

Итого: 113/100 49/100 162/100 65/100 24/100 89/100 251/100

У лиц обоего пола высота РЩО была больше, чем ширина, а ширина больше толщины (табл. 4). Таким образом, расположение РЩО - преимущественно продольное, аналогично продольному положению боковых долей ЩЖ, что, по-видимому, связано с ее опусканием в процессе эмбриогенеза.

На 42 препаратах РЩО располагались одновременно на правой и левой боковых долях ЩЖ. В 23 из 42 случаев (54,8% наблюдений) парно встречающиеся отростки обнаруживались на одном и том же уровне по отношению к боковым долям ЩЖ: в 16 случаях - на уровне верхней трети, в 6 - на уровне средней трети и в 1 - на уровне нижней трети боковых долей ЩЖ. В 17 наблюдениях (40,5%) уровень расположения РЩО на противоположных боковых долях ЩЖ отличался на 1/3 их высоты и в 2 случаях (4,7%) - на 2/3.

Таблица 4

Линейные размеры ретрощитовидных отростков в зависимости от их локализации по отношению к боковым долям щитовидной железы (см)

Лжогаази И1 (О ¡ю огозшавпокбаксяьм дэлямЩЖ Сгапсшчхнкиокшгам Высота Ш« rinm Тавдига

мужчины жапшаы л^жчины жшцины мужчины ЖЕНЩИНЫ

Справа Верхняя треп. Мия-шк: астения 1.4-4Д 09-355 03-23 «7-2,1 03-1,0 035-08

М4м 2,61i0j08 2ДЖ),11* 133«),« 1.1ЛД06 0,6Ш),02 054Ш.Ш

Срсщщятрсп. Мин.-+0мх астения 1,1-3,7 Ы-З2 0,6-2,7 05-15 03-1,1 025-0,8

Mím Zlkfl,l 1.8Щ11* 1Д5Щ07 одадоб* 0.64ШД2 05Ш.Ю

Нижняя треп. Мин-nokx астения 03-Z6 и-з,о 0,7-13 0,8-22 0,4-ljD 05-12

М4м |,7Ш,17 1,8ИД20 МЙДЮ 0.6ИД06 033М.09»

Слева Верхняя треть Мин.-\икс. а стення 12-32 1,6-25 0,6-13 05-15 ОД-13 03-03

МЫ 23ВДЮ 2,ОЙО,ОТ* 1,1ШД06 1j04±Q07 05&ЮЛ5 04аш,м

Срсащятрсть МиНг-ngkc. ЗСТСНКЯ 1,1-3,1 03-22 0,65-1,7 0,6-12 03-03 02-0?

М±м 1Ш)24' l,04i0.07 0ДШ.09 05SAW 0574Д10

Нижняя треп» Мин-шкс. 3 стения 15-25 1Д-33 1,0-1.4 09-3j6 05-03 05-13

мы 1.9Щ18 2,1ЙД49* l,lift06 imwjo* абьдм от>25*

Примечание: * - различия показателей у мужчин и женщин статистически значимы при р < 0,05.

Расположенный на задней поверхности боковых долей ЩЖ в средней трети, так называемый, бугорок Цукеркандля (И.В. Карпатский, 2007, А.Ф. Роман-чишен, 2007, П.О. Румянцев, 2009, Е. Zuckerkandl, 1904), был обнаружен в данном исследовании у мужчин в 109 случаях (37,5% наблюдений) из 290, у женщин в 36 (26,5%) из 136. Одновременно наличие бугорка Цукеркандля и РЩО наблюдалось у мужчин в 23 случаях (7,9%), у женщин - в 13 (9,6%).

Особенностями бугорков Цукеркандля явилось то, что они находились на уровне средней трети высоты боковых долей, а их размеры были статистически меньше, чем у РЩО, что подтверждают данные других авторов (П.О. Румянцев, 2009, Е. Zuckerkandl, 1904). В отличие от РЩО, отмечена хорошая внеорганная васкуляризация бугорков Цукеркандля — ветви ИЩА часто проходили сквозь данные анатомические образования или оплетали их. В этих случаях при неосторожных манипуляциях в области задней поверхности боковых долей ЩЖ может возникнуть кровотечение. Бугорок Цукеркандля располагается более ла-терально и кзади от конечных отделов ВГН, что подтверждается результатами других исследователей (И.В. Карпатский, 2007, А.Ф. Романчишен, 2009). Подобное расположение бугорка Цукеркандля усложняет выделение боковой доли ЩЖ в ходе операции.

Как и в морфологической части работы, в клинических исследованиях у 60 пациентов из 140 (42,9% наблюдений) на задней поверхности боковых долей ЩЖ были обнаружены Р1ДО высотой - от 0,8 до 6,9 см, шириной - от 0,5 до 4,0 см и толщиной - от 0,4 до 2,3 см. Эти образования имели продольное расположение и были тесно связаны с подлежащей тканью ЩЖ, но отделены от нее четко выраженными бороздами в условиях увеличенной, патологически измененной ЩЖ.

У женщин РЩО встретились в 50 случаях из 118 (42,4% наблюдений), а у мужчин - в 10 из 22 (45,5%). В 5 наблюдениях (50,0%) из 10 у мужчин и в 8 (16,0%) из 50 у женщин отмечено по 2 РЩО - по одному на каждой боковой доле ЩЖ. В 4 (8,0%) случаях у женщин встретилось по 2 РЩО на одной боковой доле. У одной женщины (2,0%) были обнаружены три отростка - по одному на уровне верхней трети высоты боковых долей и еще один - в средней трети правой доли. Таким образом, всего у 60 пациентов идентифицировано 79 РЩО.

По аналогии с морфологической частью работы, у лиц обоего пола отростки встречались на уровне верхней трети боковых долей ЩЖ в 3 раза чаще, чем на уровне нижней трети и в 2,2 раза чаще, чем посередине боковых долей (табл. 5).

В случае локализации РЩО на уровне верхней трети боковой доли ЩЖ увеличивается риск интраоперационного повреждения ВЩА и наружной ветви верхнего гортанного нерва. При расположении РЩО на уровне нижней трети боковой доли ЩЖ возрастает риск травматизации ИЩА и ВГН. Локализация отростков на уровне средней трети боковой доли ЩЖ значительно повышает риск повреждения и ВЩА, и ИЩА (с их анастомозами), и ВГН. Вне зависимости от локализации, РЩО являются также дополнительными факторами риска интраоперационного повреждения ОЩЖ (ввиду их тесных топографо-анатомических взаимоотношений).

Таблица 5

Локализация ретрощитовидных отростков по отношению к боковым долям щитовидной железы

Уровень боковой доли Справа Слева Всего

абс. кол-во кол-во в % абс. кол-во кол-во в % абс. кол-во кол-во в%

Верхняя треть 28 62,2 16 47,1 44 55,7

Средняя треть 10 22,2 10 29,4 20 25,3

Нижняя треть 7 15,6 8 23,5 15 19,0

Итого: 45 100,0 34 100,0 79 100,0

При гистологическом исследовании аутопсийного материала, полученного

I

в ходе операции, было установлено, что у 16 из 60 пациентов (27%) в РЩО имелись узловые новообразования (рис. 3).

а) б)

Рис. 3. Новообразование в ткани ретрощитовидного отростка. Препарат правой доли щитовидной железы после тиреоидэктомии. Фотографическое (а) и схематическое (б) изображение препарата. Пациент М., 47 лет. Диагноз: многоузловой зоб. Ретрощитовидный отросток на уровне средней трети высоты боковой доли рассечен во фронтальной плоскости через располагающееся в нем узловое новообразование. Обозначения: 1 - правая доля, 2 - узловое новообразование, 3 - ретрощитовидный отросток.

При одновременном наличии РЩО на каждой из боковых долей ЩЖ в половине случаев они располагались симметрично по отношению к срединной линии, поэтому в ходе операции при обнаружении РЩО у одной боковой доли ЩЖ следует провести тщательную ревизию другой (для исключения возможности рецидива заболевания при наличии новообразований в РЩО).

В ходе исследования также выяснилось, что объем боковых долей ЩЖ, измеренный в ходе операции, оказался больше аналогичного, определенного при УЗИ ЩЖ, выполненном до операции. Отчасти это объясняется наличием РЩО, размеры и объем которых при проведении УЗИ ЩЖ не определяются из-за особенностей топографии РЩО и сложности их визуализации при сложившихся стандартах ее ультразвукового сканирования.

Таким образом, результаты морфологических и клинических исследований свидетельствуют о том, что почти в половине случаев на задней поверхности боковых долей ЩЖ располагаются РЩО, предоперационное обнаружение которых затруднено. При операциях на ЩЖ следует тщательно проводить ревизию задней поверхности боковых долей ЩЖ для предупреждения неполного удаления РЩО с возможно локализующимися в них неопластическими узлами. Кроме того, наличие РЩО ЩЖ является дополнительным фактором риска повреждения ВЩА, ИЩА, верхнего гортанного нерва, ВГН (в зависимости от локализации РЩО по отношению к боковым долям ЩЖ) и ОЩЖ.

Оценка точности ультразвуковой методики определения объема ЩЖ по методу Брунна (экспериментальная часть исследования). Суть общепринятой в настоящее время методики определения объема ЩЖ по данным УЗИ заключается в измерении максимальных размеров длины (а), ширины (Ь) и глубины (толщины) (с) на продольном и поперечном срезах исследуемого органа с последующим вычислением объема путем аппроксимации каждой боковой доли к форме ротационного эллипса и расчета его объема по формуле Брунна (J. Brunn, 1981; J. Fexa, 1990).

В данной работе сначала определяли объем ЩЖ по данным УЗИ в эксперименте на извлеченных из трупов 30 органокомплексах шеи, включающих пищевод, гортань, ЩЖ и магистральные сосуды. Затем на морфологическом материале определяли истинный объем каждой ЩЖ по объему вытесненной жидкости. В результате в 11 (36,7%) случаях при определении объема ЩЖ по формуле Брунна была выявлена относительная погрешность от 17,5% до 20%; в 10 (33,3%) - до 50%, в 9 (30%) - от 50% до 89%. Таким образом, методика оп-

ределения объема ЩЖ при УЗИ по общеприменимой формуле Брунна не достаточно точна, так как при ее использовании не учитывается большая вариабельность размеров и формы ЩЖ, боковые доли которых далеко не всегда представляют собой форму ротационного эллипса, особенно при наличии РЩО.

2.4. Вариантная и хирургическая анатомия ОЩЖ.

Вариантная анатомия ОЩЖ. В морфологической части работы в 92,7% наблюдений выявлено от 2 до 7 желез. Чаще всего их было 5 или 4 (в 23,2% и 20,9% всех наблюдений соответственно), в 16,4% случаев - 3 и в 15,9% - 6. При этом, как правило, по задней поверхности каждой боковой доли ЩЖ выявлялось по 2 или 3 ОЩЖ. Путем определения относительных частот с использованием критерия х2 (Пирсона) не было выявлено половых различий в количестве ОЩЖ и в расположении их по отношению к срединной линии шеи.

Размеры желез статистически не отличались у лиц противоположного пола и варьировались в следующих пределах: длина - 0,70±0,01 см (0,2 - 1,1 см), ширина - 0,42±0,01 см (0,15 - 1,1 см) и толщина - 0,29±0,01 см (0,1-0,75 см).

На основании соотношений длины (у), ширины (х) и толщины (г) ОЩЖ выделены следующие условно принятые варианты формы ОЩЖ: 1) округлая (шарообразная, х=у=г) - 248 (23,6%); 2) продолговато-округлая (у>х>г; 1<у/х<1,5) - 151 (14,4%), 3) продолговато-овальная (у>х>г; 1,5<у/х<2) - 278 (26,5%), 4) продолговато-веретенообразная (у>х>г; 2<у/х) - 215 (20,5%); 5) продолговато-правильная (у>х=г) - 64 (6,1%); 6) продолговато-утолщенная (у>г>х) - 20 (1,9%); 7) плоская (х=у>г) - 67 (6,4%). Редко встречались ОЩЖ широко-удлиненной формы (х>у>г) (4/0,4%), укорочено-расширенной (х>г>у) (1/0,1%) и укорочено-утолщенной (¿>х>у) (1/0,1%).

Принятая в данной работе классификация ОЩЖ по их условной форме позволила указать область наибольшей вероятности нахождения желез.

В большинстве наблюдений правые и левые ОЩЖ, находящиеся на одном горизонтальном уровне, имели идентичную форму и располагались на одина-

ковом удалении от срединной линии шеи, причем чем ниже находятся ОЩЖ, тем это удаление больше.

В клинической практике важна точная ориентация ОЩЖ по отношению к отделам ЩЖ. Результаты изучения расположения ОЩЖ относительно боковых долей ЩЖ (5 зон по А. А1уегус1 и 4 «уточненные зоны») показали, что, независимо от пола и стороны тела, число ОЩЖ увеличивается в направлении от верхнего полюса боковой доли ЩЖ к нижнему, причем максимальное количество ОЩЖ отмечается на уровне нижней трети боковой доли ЩЖ (зона 4) и ниже (зона 5) (рис. 4). Данная закономерность подтверждена математической проверкой показателей частоты обнаружения ОЩЖ по отношению к ЩЖ на однородность с использованием х - критерия (= 138,9 > кр. = 43,0) на уровне значимости р<0,05.

При изучении источников кровоснабжения ОЩЖ установлено, что в большинстве случаев (75,5%) ОЩЖ кровоснабжаются ветвями НЩА, в 18,4% -ВЩА и лишь в 6,1% - ветвями артерий гортани, трахеи или пищевода. Чем дальше от ЩЖ находится ОЩЖ, тем длиннее кровоснабжающий ее сосуд и тем больше вероятность его интраоперационного повреждения.

Зона 1-2

Зои* 2

Зона 3 Зона 3-4

Женщины Мужчины

а) б)

Рис. 4. Расположение околощитовидных желез по отношению к боковой доле щитовидной железы: а) справа; б) слева от срединной линии.

Хирургическая анатомия ОЩЖ. В клинической части работы при выполнении операций на ЩЖ у 74 пациентов удалось идентифицировать 158 ОЩЖ. На задней поверхности боковых долей ЩЖ чаще всего обнаруживалась лишь 1 ОЩЖ (в 64,6% случаев справа и в 50,1% - слева), то есть меньше, чем в морфологической части работы. Это обусловлено более ограниченной зоной визуализации ОЩЖ и временными рамками в ходе операции.

Использование критерия %2 (Пирсона) не выявило половых различий в количестве и расположении ОЩЖ по сторонам от срединной линии в клинической части работы. При этом встретились следующие варианты формы ОЩЖ: продолговатая - 122 (77,2%), в том числе продолговато-округлая - 41 (25,9%), продолговато-овальная - 51 (32,3%), продолговато-веретенообразная - 30 (19%); округлая - 25 (15,8%); плоская - 11 (7,0%).

Длина ОЩЖ составила в среднем 0,68±0,02 см (0,20 - 1,60 см), ширина -0,44±0,01 см (0,19 - 1,10 см) и толщина - 0,29±0,01 см (0,1 - 0,8 см). Линейные размеры ОЩЖ в зависимости от формы представлены в табл. 6.

Левые ОЩЖ округлой и продолговатой формы меньше правых, а плоской формы, наоборот, больше правых.

Таблица б

Диапазон линейных размеров рассматриваемых форм _околощитовидных желез (см) __

Форма ОЩЖ (п= 158) Статистические показатели Длина Ширина Толщина

Продолговатая (y>x;y>z,n= 122) Мин. - макс. 0,30-1,60 0,19-1,10 0,10-0,60

М±м 0,74±0,02 i0,43±0,02 0,27±0,01

Округлая (x=y=z, п = 25) Мин. - макс. 0,20-0,80

М±м 0,44±0,02

Плоская (x=y>z, п = 11) Мин. - макс. 0,30-1,00 0,10-0,40

М±м 0,52±0,05 0,24±0,02

Результаты изучения локализации ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ (на 7 уровнях) подтвердили данные, полученные в морфологической части работы: как справа, так и слева от срединной линии число найденных ОЩЖ

увеличивалось в направлении от верхнего полюса боковой доли ЩЖ к нижнему, и чаще всего ОЩЖ встречались на уровне нижней трети высоты боковой доли ЩЖ, то есть в 4-ой зоне.

ОЩЖ округлой формы встречались в зонах 2, 2-3, 3, 3-4, 4, 4-5, соответственно в 0%, 4,0%, 16,0%, 8,0%, 56,0%, 16,0% случаев, а продолговатой формы - в 6,6%, 4,9%, 15,6%, 26,2%, 35,2%, 12,3%. При этом ОЩЖ плоской формы одинаково часто находились в 3-ей и 4-ой зонах (по 36,4%) и несколько реже -во 2-ой зоне (27,3%).

В условиях обязательного интраоперационного выделения ВГН, НЩА и ОЩЖ (В.У. Савенок, Э.В. Савенок, 2006) удалось определить источник кровоснабжения ОЩЖ, находящихся на уровне нижней трети боковых долей (зона 4) и двух соседних переходных зон (зоны 3-4, 4-5). Этот сосуд из бассейна НЩА кровоснабжал 114 ОЩЖ (72,2%). Источники кровоснабжения остальных ОЩЖ достоверно определить не удалось, поскольку более детальная диссекция привела бы к повреждению ОЩЖ, НЩА и других близлежащих анатомических образований.

2.5. Выбор анатомических ориентиров при интраоперационном поиске ВГН.

При выделении шейной части ВГН в ходе операций используются следующие анатомические ориентиры: трахеопищеводная борозда (ТПБ), НЩА (В.У. Савенок, 1995; F.H. Lahey, 1938; R.C. Krats, 1973; О.Н. Clark, 1997), бугорок Цукеркандля (Е. Zuckerkandl, 1904), связка Берри (J. Berry, 1901), ОЩЖ (J.R. Gilmour, 1937), нижний рог ЩХ (E.F. Ziegelman, 1933; С Wang, 1975).

Однако вследствие вариабельности топографии большинства данных анатомических образований их идентификация возможна не во всех случаях, особенно при патологии ЩЖ, а наиболее удобным ориентиром в последнее время считается ТПБ (А.Ф. Романчишен, 2009; J.M.Jr. Lore et al., 1977; G.W. Randolph, 2003).

В морфологической части работы, при изучении вариантной анатомии ВГН и ориентиров для его интраоперационной визуализации, установлено, что

у лиц обоего пола как справа, так и слева удаление ВГН от срединной линии (во фронтальной проекции) остается неизменным на отрезке от груди до уровня нижнего полюса боковой доли ЩЖ. Оно составило у мужчин 1,61±0,04 см, а у женщин - 1,34+0,03 см.

Особенности расположения ВГН относительно ТПБ, как выяснилось, наиболее полно характеризуются двумя показателями: расстоянием между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ и углом отклонения ВГН от ТПБ - углом а, открытым книзу, вершиной которого служит место пересечения нерва с ТПБ. В зависимости от различного сочетания значений описанных показателей, выделены три варианта расположения ВГН по отношению к ТПБ.

Первый вариант - нерв находится непосредственно в ТПБ, то есть угол отклонения и расстояние между нервом и ТПБ равны нулю.

Второй вариант - нерв располагается на боковой поверхности трахеи вне ТПБ и параллельно ей, когда угол а равен 0°, а расстояние между ВГН и ТПБ составляет у мужчин справа 0,7±0,03 см (0,3 - 1,85 см), слева - 0,44±0,02 см (0,2 - 1,0 см), а у женщин - соответственно 0,65±0,04 см (0,2 - 1,1 см) и 0,28±0,02 см (0,2 - 0,65 см). Очевидно, что у лиц обоего пола ВГН удален от ТПБ справа на большее расстояние, чем слева.

Третий вариант - нерв расположен под углом к ТПБ. В этом случае угол а имеет значение больше 0°, а расстояние между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ может составлять 0 см или иметь определенное числовое значение. Величина угла а варьировала у мужчин справа от 10° до 60° (32°±0,7°), слева - от 10° до 40° (17,7°±1,0°), а у женщин справа - от 10° до 45° (28,5°±1,0°), слева - от 5° до 30° (15,6°±2,0°). Таким образом, средние значения угла а у лиц обоего пола справа в 2 раза больше, чем слева, что свидетельствует о большей вариабельности топографии и вероятности интраоперационного повреждения правого ВГН.

Распространение указанных вариантов расположения ВГН относительно ТПБ не имеет половых отличий, но при этом зависит от стороны шеи. Первый

вариант взаимоотношения ВГН с ТПБ характерен преимущественно для левого нерва (у 58% мужчин и у 65% женщин), а третий вариант - для правого нерва (у 66% мужчин и у 69% женщин).

В клинической части исследования (74 пациента) при интраоперационной визуализации ВГН на протяжении от нижнего полюса боковой доли ЩЖ до нижнего края перстневидного хряща также были выделены 3 варианта топографии нерва по отношению к ТПБ и трахее, но на другом, более высоко расположенном уровне.

Первый вариант - нерв находится в ТПБ, что встречается чаще слева (43%), чем справа (10%).

Второй вариант - нерв располагается на боковой поверхности трахеи вне и параллельно ТПБ. При данном варианте удаление ВГН от ТПБ составило справа 0,74±0,1 см (0,42 - 1,07 см), а слева - 0,46±0,1 см (0,27 - 0,85 см).

При третьем варианте ВГН отклоняется от ТПБ под углом (3, открытым кверху. Вершиной его является место, где нерв выходит из ТПБ и переходит на боковую поверхность трахеи. При данном варианте расположения нерва до удаления боковой доли ЩЖ величина угла р не имела достоверно значимых отличий в зависимости от стороны тела и составила в среднем 30°. Вершина угла располагалась как справа, так и слева на 2,2±0,17 см ниже нижнего края перстневидного хряща, который являлся одним из главных ориентиров для обнаружения нерва.

После удаления боковой доли ЩЖ взаимоотношение ВГН с ТПБ меняется в 60,4% случаев справа и в 43,4% слева. Так, у ряда пациентов ВГН, расположенный до удаления боковой доли параллельно (вариант 2) или под углом к ТПБ (вариант 3), после ее удаления визуализировался уже в ТПБ (вариант 1).

На основании полученных данных были определены новые подходы к выбору ориентиров для интраоперационной визуализации ВГН. Слева на всем протяжении шейной части ВГН наиболее значимым ориентиром является ТПБ. Справа следует ориентироваться на зону возможного расположения ВГН, определяемую ниже ЩЖ в пределах изменчивости угла а, а выше этого уровня, до

нижнего края перстневидного хряща - по аналогичным значениям угла р. В пределах конечного отрезка ВГН необходимо учитывать уровень, на котором нерв выходит из ТПБ и переходит на боковую поверхность трахеи, а также использовать в качестве ориентира нижний край перстневидного хряща, где ВГН переходит в конечную ветвь - нижний гортанный нерв, и, уходя под перстне-щитовидную мышцу, становится визуально недоступен для хирурга.

2.6. Прогнозирование особенностей топографии ВГН с учетом типовых особенностей шеи.

При проведении регрессионного анализа между значимыми антропометрическими признаками шеи и морфометрическими показателями топографии ВГН получены следующие зависимости.

Измерение высоты шеи спереди (х]) позволяет рассчитать расстояние от левого ВГН до срединной линии шеи во фронтальной плоскости (у\ = 0,58 + 0,034хх0 и удаление правого ВГН от передней поверхности трахеи в сагиттальной плоскости на уровне нижнего полюса правой боковой доли ЩЖ (у2 = 0,57 + 0,056*Х]) и на 2 см ниже (уз = 0,60 + 0,051хх]). Зная передне-задний размер шеи на уровне подъязычной кости (х [ 5), можно в предоперационном периоде определить слева расстояние от передней поверхности трахеи до ВГН (у4 = 0,40 + 0,074хх,5) и до ТПБ (у5 = 0,62+ 0,10хХ15) в сагиттальной проекции (на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ), а также величину угла а (у6 = 2,75ххц). Измерив окружность шеи на уровне подъязычной кости (хп), можно судить об удалении правого ВГН от срединной линии шеи во фронтальной проекции (у7 = 0,88 + 0,018*Х17), а определив расстояние от подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти (Х5), можно рассчитать справа удаление точки пересечения ВГН с НЩА от нижнего края перстневидного хряща (у8 = 0,42хх5). Математически также вычисляется расстояние от передней поверхности трахеи до ТПБ в сагиттальной проекции (на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ) справа (у9 = 0,47 + 0,066*х, + 0,08хх)5 + 0,079*х5).

При анализе полученных данных прослеживается закономерность: показатели, характеризующие положение левого ВГН относительно ТПБ, опреде-

ляются передне-задним размером шеи на уровне подъязычной кости, а правого - высотой шеи спереди, окружностью шеи на уровне подъязычной кости и расстоянием от подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти.

Прогнозируемые в предоперационном периоде особенности топографии ВГН могут позволить снизить риск его интраоперационного повреждения.

Таким образом, комплексное применение морфологических (антропометрических, топографо-анатомических и гистологических) методов исследования в сочетании с изучением аутопсийного материала в клинике, а также интраопе-рационная идентификация ОЩЖ и ВГН позволили выявить и систематизировать различные особенности типовой, вариантной, клинической анатомии ряда образований передней области шеи. Последнее в свою очередь может способствовать развитию новых и совершенствованию известных методов диагностики и лечения заболеваний, качественно улучшить результаты хирургических вмешательств в передней области шеи.

Выводы

1. Предложенная методика антропометрических исследований шеи, основанная на новых подходах в соматометрии и последовательно проводимых многомерных методах статистической обработки информации, позволяет объективно и точно отразить ее типовые особенности. Наиболее достоверными, диагностически значимыми, статичными антропометрическими показателями являются измерения, проводимые на уровне подъязычной кости: окружность и ширина шеи, расстояние от подъязычной кости до остистого отростка VII шейного позвонка.

2. В 44,4% наблюдений в подподъязычной области встречаются добавочные мышцы, которые являются в 80% самостоятельными, а в 20% - производными общеизвестных мышц, повреждение которых приводит к кровотечению и образованию грубого послеоперационного рубца. В 34,7% случаев у лиц обоего пола обнаружена пирамидальная доля щитовидной железы, располагающаяся чаще справа или слева от срединной линии, чем посередине. В 58,1% наблюдений к ней прикрепляются добавочные мышцы, которые могут быть приняты за

пирамидальную долю. Ориентиром для ее интраоперационного обнаружения является нижний край щитовидного хряща.

3. Выявленные особенности линейных размеров и топографии перешейка щитовидной железы являются основополагающими факторами, позволяющими выделять следующие три варианта ее формы: а) щитовидная железа с высоким, широким и толстым перешейком; б) с невысоким, узким и тонким перешейком; в) без перешейка. При идентификации перешейка следует ориентироваться, главным образом, на нижний край перстневидного хряща и четвертый хрящ трахеи. Топографо-анатомическими ориентирами верхнего полюса боковой доли щитовидной железы является нижний край щитовидного хряща, а нижнего полюса - третий - пятый хрящи трахеи.

4. В 49% наблюдений на задней поверхности боковых долей щитовидной железы обнаружены продольно расположенные ретрощитовидные отростки различных размеров, чаще встречающиеся на уровне верхней трети высоты боковых долей и являющиеся дополнительным фактором риска повреждения щитовидных артерий, околощитовидных желез, верхнего и возвратного гортанных нервов. В большинстве наблюдений объем боковых долей щитовидной железы, измеренный в ходе операции, оказался больше, чем объем, определенный при ультразвуковом исследовании в дооперационном периоде, что обусловлено наличием ретрощитовидных отростков, ультразвуковая визуализация которых при сложившихся стандартах в сонографии затруднена. У трети пациентов при патологии щитовидной железы в отростках встречались узловые новообразования.

5. При изучении околощитовидных желез на аутопсированном морфологическом материале с использованием предложенного способа их идентификации в большинстве случаев выявлено от 4 до 6 ОЩЖ: в 23,2% наблюдений - 5, в 20,9% - 4, в 16,4% - 3 и в 15,9% - 6. По задней поверхности каждой боковой доли 1ДЖ, как правило, располагаются 2 или 3 ОЩЖ, средний размер которых составляет 0,7x0,4*0,3 см, причем половые различия в расположении околощитовидных желез по отношению к срединной линии отсутствуют. При интраопе-

рационной идентификации околощитовидных желез следует выделять три основные формы: округлую, продолговатую, плоскую. Более чем в 70% наблюдений кровоснабжение околощитовидных желез осуществляется нижними щитовидными артериями.

6. Околощитовидные железы чаще всего встречаются на уровне нижней трети высоты боковых долей щитовидной железы и ниже. В большинстве наблюдений правые и левые ОЩЖ, находящиеся на одном горизонтальном уровне, имеют идентичную форму и располагаются на одинаковом удалении от срединной линии, причем чем ниже находятся ОЩЖ, тем это удаление больше.

7. Выявлены следующие возможные варианты расположения шейного отдела возвратного гортанного нерва относительно трахеопищеводной борозды: а) непосредственно в ней; б) вне и параллельно ей на боковой поверхности трахеи; в) под углом к борозде. При интраоперационном выделении нерва необходимо ориентироваться слева на трахеопищеводную борозду, справа - на расчетную зону возможного расположения нерва. После выведения боковой доли щитовидной железы в рану, дистальная часть возвратного гортанного нерва смещается латерально, кпереди, и отклоняется от трахеопищеводной борозды, переходя на боковую поверхность трахеи.

Практические рекомендации

1. В комплексном обследовании пациентов перед проведением оперативных вмешательств в передней области шеи, выполнение ряда антропометрических измерений на уровне подъязычной кости (ширина, окружность и передне-задний размер) позволяет в последующем моделировать возможную топографию отдельных анатомических образований пациента в зоне операции.

2. При оперативных доступах к органам шеи рекомендуется избегать излишней травматизации добавочных мышц подподъязычной области. При необходимости пересечения следует лигировать их, предупреждая возникновение различных осложнений.

3. Планируя ход и объем оперативного вмешательства на щитовидной железе, следует учитывать форму железы и выраженность ее перешейка, выяв-

ленные при УЗИ-сканировании. Определяя объём ткани щитовидной железы при ее ультразвуковом исследовании, следует использовать полученные данные по топографии ретрощитовидных отростков.

4. В ходе операций на щитовидной железе необходимо тщательно проводить ревизию задних отделов ее боковых долей для предупреждения неполного удаления ткани ретрощитовидных отростков с возможно локализующимися в них неопластическими узлами. При обнаружении ретрощитовидных отростков у одной боковой доли щитовидной железы необходимо тщательно осмотреть другую в контрлатеральной позиции на предмет наличия РЩО.

5. В ходе интраоперационной идентификации околощитовидных желез, с целью профилактики их повреждения и последующего развития гипопаратире-оза, следует учитывать выявленные особенности их расположения, размеры и формы. Максимально опасны манипуляции на уровне нижней трети высоты боковых долей щитовидной железы и ниже, где чаще всего встречаются околощитовидные железы. Соответственно и поиск их, при необходимости, следует начинать именно здесь.

6. Поиск левого возвратного гортанного нерва на шее следует начинать в трахеопищеводной борозде. При отсутствии нерва в борозде его интраопераци-онную визуализацию (как и поиск правого возвратного гортанного нерва) необходимо осуществлять в так называемой расчетной зоне возможного расположения нерва. Ниже боковой доли щитовидной железы упомянутая зона определяется величиной угла отклонения нерва от трахеопищеводной борозды, открытого книзу (на 33° - справа и на 15° - слева), а выше этого уровня, до места вхождения в гортань, имеет вид прямоугольного треугольника, катетами которого являются борозда и нижний край перстневидного хряща. Гипотенуза этого треугольника представлена возвратным гортанным нервом, который отклоняется от трахеопищеводной борозды под углом, открытым кверху. Его величина составляет в среднем 30°, а вершина находится на 2 см ниже перстневидного хряща.

7. С целью предупреждения возникновения послеоперационных парезов и параличей гортани, кровотечения, а также развития гипопаратиреоза, выделение возвратного гортанного нерва необходимо осуществлять до перевязки ветвей нижней щитовидной артерии. Последующее лигирование нижней щитовидной артерии при выделении боковой доли следует производить селективно, как можно ближе к ткани щитовидной железы, сохраняя при этом ветви, крово-снабжающие околощитовидные железы.

Публикации в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.

1. Малеев Ю.В. Асимметрия топографии щитовидных артерий / Ю.В. Малеев // Российские морфологические ведомости. - 1999. - № 1 - 2. - С. 97.

2. Малеев Ю.В. К вопросу о качественной и количественной характеристике околощитовидных желез / Ю.В. Малеев, В.А. Котюх, Э.В. Савенок // Материалы Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых//Вестник Рос. Гос. Мед. Ун-та. - 2000. - № 2(12). - С. 61.

3. Малеев Ю.В. К вопросу о вариантной анатомии подподъязычных мышц / Ю.В. Малеев, A.B. Черных // Однораловские морфологические чтения: материалы научной конференции ВГМА им. H.H. Бурденко//Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2003. - Т. 2, № 2, Вып. 3. - С. 23 -24.

4. Некоторые общие и частные вопросы вариантной мышечной системы человека / A.B. Петров, В.П. Федоров, H.A. Степанян, Ж.А. Анохина, С.Е. Байбаков, Ю.В. Малеев, О.Ю. Терезанов, H.A. Фурсина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2004. - Т. 3, № 3. - С. 24 - 29.

5. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия добавочных мышц подподъязычной области / Ю.В. Малеев, A.B. Черных, A.B. Петров // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2004. - Т. 3, № 3. - С. 29 - 30.

6. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия подподъязычных мышц / Ю.В. Малеев, A.B. Черных // Морфологические ведомости. - М.; Берлин, 2004. - № 1 -2.-С. 63.

7. Малеев Ю.В. Типовая анатомия шеи / Ю.В. Малеев, A.B. Черных // Морфологические ведомости. - М.; Берлин, 2004. - №1. - 2. С. 134 - 135.

8. Типовые особенности подподъязычной области / Ю.В. Малеев, A.B. Баран, Н.М. Шмакова, A.C. Субботин, Е.Е. Проскурякова // Вестник Рос. Гос. Мед. Ун-т. - 2005. - №3. - С. 67.

9. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия щитовидной железы / Ю.В. Малеев, A.B. Черных, Н.М. Шмакова // Морфология. - 2006. - № 4. - С. 135 - 136.

10. Черных A.B. К вопросу о хирургической анатомии подъязычной области / A.B. Черных, Ю.В. Малеев // Вестник Рос. Гос. Мед. Ун-т. - 2006. -Т. 39, №8.-С. 40-42.

И. Черных A.B. Морфологическая изменчивость возвратного гортанного нерва как фактор риска развития его интраоперационных повреждений / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии: научно-практический журнал. - 2008. — Т.1, № 1. — С. 45 - 50.

12. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия артерий щитовидной железы / Ю.В. Малеев // Морфологические ведомости. - М., 2009. - № 3. - С. 86 - 87.

13. Особенности строения щитовидной железы как фактор риска возникновения диагностических ошибок и развития операционных осложнений / Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, Н.М. Шмакова, A.JI. Попович // Морфологические ведомости. - М., 2009. - № 3. - С. 89 - 90.

14. Малеев Ю.В. Методика проведения антропометрических измерений шеи с учетом ее конституциональных особенностей / Ю.В. Малеев // Морфологические ведомости. - М., 2009. - № 3. - С. 87 - 89.

15. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия и классификация форм паращито-видных желез / Ю.В. Малеев, A.B. Черных, A.B. Петров // Морфологические ведомости. - М„ 2009. - № 3. - С. 90 - 91.

16. Черных A.B. Новые данные по хирургической анатомии подподъязыч-ных мышц / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников // Морфологические ведомости. - М., 2009. - № 3. - Вып. 9. - С. 149 - 150.

17. Черных A.B. Новый подход к визуализации возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на органах шеи / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Морфологические ведомости. - М., 2009. - № 3. -С. 150-151.

18. Малеев Ю.В, Индивидуальная анатомическая изменчивость передней области шеи. Новые подходы и решения / Ю.В. Малеев, A.B. Черных //Вестник экспериментальной и клинической хирургии: научно-практический журнал. -2009. - Т. 2, № 4. - С. 316 - 329.

19. Черных A.B. Клинико-морфологические аспекты топографической анатомии задней поверхности щитовидной железы / A.B. Черных, Ю.В. Малеев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии: научно-практический журнал. - 2010. - Т. 3, №3. - С. 201 - 206.

20. Черных A.B. Топографо-анатомические особенности строения щитовидной железы у жителей Центрально-Черноземного региона / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, А.Н. Шевцов // Морфология. - 2010. - Т. 137, №4. -С. 211.

21. Черных A.B. Клиническая анатомия возвратного гортанного нерва / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Морфология. - 2010. - Т. 137, №4. - С. 211.

22. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия околощитовидных желез // Морфология.-2010.-Т. 137, №4. - С. 120-121.

23. Вопросы хирургической анатомии подподъязычной области при выполнении трахеостомии / A.B. Черных, Т.А. Машкова, А.И. Неровный, Ю.В. Малеев // Вестник оториноларингологии. - М., 2010. - № 5. - С. 51 - 53.

Список работ, отражающих основные научные результаты диссертации.

24. Типовые характеристики формы околощитовидных желез / Ю.В. Малеев, Е.В. Левтеев, П.О. Сафонов, И.А. Тюркин // Материалы 2 международной научно-практической конференции. - Пенза, 1999. - С. 182 - 184.

25. Особенности взаимоотношения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидных артерий в связи с типами шеи у женщин / A.B. Черных, H.A. Огнерубов, Ю.В. Малеев, Э.В. Савенок // История и достижения воронежской хирургии: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию ВГМА и 125-летию со дня рождения Русанова А.Г. - Воронеж, 1999.-С. 182- 184.

26. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи / Ю.В. Малеев, H.A. Огенрубов, A.B. Черных, Э.В. Савенок // Актуальные вопросы эндокринологии: тезисы докладов третьей Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2000. - С. 128.

27. Классификация типов шеи с использованием многомерных методов статистической обработки информации / Ю.В. Малеев, A.B. Черных, H.A. Огнерубов, И.В. Аристов // Доказательная медицина: клиническое наблюдение, статистическое обобщение, модели процесса: региональная научно-практическая конференция: сб. докладов. - Воронеж, 2000. - С. 193.

28. Малеев Ю.В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи / Ю.В. Малеев, Е.В. Левтеев, P.A. Мельников // Санкт-Петербургские научные чтения: материалы 1 межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - СПб, 2001. - Ч. 2. -С. 77 - 79.

29. Типовые особенности щитовидной железы / Ю.В. Малеев, A.B. Черных, Е.В. Левтеев, Н.И. Лежнева // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: материалы Всероссийской научной конференции.-СПб, 2001.-С. 92.

30. Хирургическая анатомия околощитовидных желез / Ю.В. Малеев, Е.В. Левтеев, Н.И. Лежнева, И.Н. Кузьминова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых учёных Башкирского государственного медицинского университета - Уфа, 2001. - С. 16 - 17.

31. Малеев Ю.В. Определение объёма щитовидной железы при ультразвуковом исследовании / Ю.В.Малеев, Л.Ю. Федорова // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 66 итоговой научной конференции студентов и молодых учёных. - Курск, 2001. - С. 166 - 167.

32. Малеев Ю.В. Определение топографии возвратного гортанного нерва по антропометрическим показателям шеи / Ю.В. Малеев, A.B. Черных // Новости клинической цитологии России. - 2001. - Т. 5, № 3 - 4. - С. 164 - 165.

33. К вопросу об анатомии мышцы, поднимающей щитовидную железу / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, А.М. Баран, Е.И. Борисенко, A.A. Овсянников //Современные подходы науки и практики в хирургии: сборник научных трудов межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора, заслуженного деятеля науки РФ В.И. Булынина. - Воронеж, 2002. - С. 460 - 462.

34. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия околощитовидных желез / Ю.В. Малеев // ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра: сборник научных трудов, посвященный 85-летию ВГМА им. H.H. Бурденко и 40-летию со дня организации ЦНИЛ. - Воронеж, 2003. - С. 118 - 121.

35. Вариантная анатомия мышцы, поднимающей щитовидную железу/ Ю.В. Малеев, A.B. Черных, И.В. Аристов, Е.В. Левтеев, В.А. Котюх, Л.Т. Черных // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 26 - 27 ноября 2003. - СПб, 2003. - С. 137 - 140.

36. Типовые особенности щитовидной железы / А.М. Баран, Ю.В. Малеев, Е.И. Борисенко, Н.М. Шмакова, H.A. Бабкина // Санкт-Петербургский научный форум - 2003: 3 международная научно-практическая конференция молодых учёных и студентов: материалы конференции. - СПб, 2003. - Т. 2. - С. 50 - 51.

37. Малеев Ю.В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи / A.B. Черных, Ю.В. Малеев // Журнал теоретической и практической медицины. - 2004. - Т.2, № 2. - С. 126 - 128.

38. Малеев Ю.В. К вопросу о типовых особенностях подъязычной области / Ю.В. Малеев, A.B. Черных //Актуальные вопросы современной хирургии: тезисы доклада региональной научно-практической конференции. - Курск, 2005. -С. 317-319.

39. Черных A.B. К вопросу об индивидуальной анатомической изменчивости топографии возвратного нерва / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова //Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий: материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова, Санкт-Петербург, 22-23 июня. -СПб, 2006.-С. 126.

40. Вариантная анатомия и половые особенности возвратных гортанных нервов в прикладном аспекте / Н.М. Шмакова, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольни-ков, А.Л. Попович, Т.В. Мозжакова, О.Н. Бужская //Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы 4 Всерос. конф. - СПб., 2007. - С. 75 -78.

41. К вопросу о вариантной анатомии возвратных гортанных нервов / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.А. Котюх // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику: фундаментальные и прикладные аспекты: материалы дистанционной научно-практической конференции. -Пермь, 2007.-С. 199-202.

42. Черных A.B. Новые данные по топографии возвратного гортанного нерва / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Вопросы реконструктивной и пластической хирурги. - Томск, 2007. - Т. 22 - 23, № 3 - 4. - С. 115-116.

43. Черных A.B. Возможности визуализации возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на органах шеи / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Научно-медицинский вестник Черноземья: ежеквартальный научно-практический журнал. - Воронеж, 2007. - № 29. - С. 73 - 77.

44. Малеев Ю.В. Морфологическая изменчивость возвратного гортанного нерва как фактор риска его интраоперационного повреждения / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Новые информационные технологии в медицине: бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием. - Волгоград, 2007. - № 3. - С. 54 - 55.

45. Варианты взаимоотношения возвратного гортанного нерва с нижней щитовидной артерией при операциях на щитовидной железе / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.У. Савенок, Э.В. Савенок, Е.Д. Панов // Новые информационные технологии в медицине: бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием. - Волгоград, 2007. - № 3. - С. 64 - 65.

46. Особенности топографии возвратного гортанного нерва по отношению к трахеопищеводной борозде при операциях на щитовидной железе / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.У. Савенок, Э.В. Савенок, Е.Д. Панов // Новые информационные технологии в медицине // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием. - Волгоград, 2007. - № 3. - С. 65 - 66.

47. К вопросу о форме щитовидной железы / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, Т.В. Мозжакова, A.JI. Попович, В.В. Стекольников//Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы 16 Всерос. конф. - СПб., 2008. - С. 40-43.

48. К вопросу о вариантной анатомии щитовидной железы / Ю.В. Малеев, A.B. Черных, A.B. Петров, Н.М. Шмакова // Однораловские морфологические чтения: сборник научных трудов, посвященный 110-летию профессора Н.И. Однорапова и 90-летию Воронежской государственной академии им. H.H. Бурденко. - Воронеж: ВГУ, 2008. - Вып.7. - С. 65 - 76.

49. Малеев Ю.В. Особенности индивидуальной изменчивости передней области шеи как факторы риска развития операционных осложнений / Ю.В.Малеев //Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции, 25 - 26 июня 2009. - М., 2009. - С. 49 - 52,

50. Малеев Ю.В. К вопросу о номенклатуре добавочных мышц подподъя-зычной области. / Ю.В. Малеев, A.B. Черных, A.B. Петров // Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции, 25 - 26 июня 2009. - М., 2009. - С. 52 - 55.

51. Малеев Ю.В. Клинико-анатомические параллели топографии ретрощи-товидных возвышений / Ю.В. Малеев, A.B. Черных, Т.В. Гусева // Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции, 25 - 26 июня 2009. - М„ 2009. - С. 55 - 59.

52. Черных A.B. Выбор ориентиров для интраоперационной визуализации возвратного гортанного нерва / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова //

Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции, 25 - 26 июня 2009. - М., 2009. - С. 133 -135.

53. Малеев Ю.В. Вариантная анатомия мышц подподъязычной области / Ю.В. Малеев // Однораповские морфологические чтения: сборник научных трудов / под. ред. проф. И.Э. Есауленко. - Воронеж: Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета, 2009. -Вып.8.- С. 81-107.

54. Влияние ретрощитовидных возвышений на особенности размеров, формы и топографии щитовидной железы / Ю.В. Малеев, A.B. Черных, О.Н. Стру-кова, Т.В. Гусева, Д.А. Струков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 18 Российского симпозиума с международным участием, 9 - 11 сентября 2009 года / под ред. А.П. Калинина, С.Н. Стяжкиной. -Ижевск, 2009.-С. 137-141.

55. Черных A.B. Особенности топографии возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 18 Российского симпозиума с международным участием, 9-11 сентября 2009 года / под. ред. А.П. Калинина, С.Н. Стяжкиной. - Ижевск, 2009. - С. 294 - 297.

56.Особенности строения щитовидной железы по данным морфологического и клинического исследований / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, А.Н. Шевцов // Вестник молодежного инновационного центра / под. ред. И.Э. Есауленко. - Воронеж, 2009. - Вып. 2. - С. 163 - 168.

57.Малеев Ю.В. Особенности хирургической анатомии паращитовидных желез, возвратного гортанного нерва в аспекте повреждения операционных осложнений / Ю.В. Малеев, A.B. Черных, Н.М. Шмакова // Вестник Винницкого национального медицинского университета. - Винница, 2010 - С. 228 - 230.

58.Малеев Ю.В. Новые подходы в методологии антропометрии шеи / Ю.В.Малеев // Материалы научного конгресса: 4 международные Пироговские чтения, посвященные 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова: 5 съезд анатомов, гистологов, эмбриологов и топографо-анатомов Украины. - Винница, 2010.-С. 73.

59.Черных A.B. Использование силиконовых герметиков в качестве наполнителей при изготовлении анатомических коррозионных препаратов полых и трубчатых органов / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников // Вестник морфологии. - Винница, 2010. - № 16(2). - С. 217 - 220.

60.Особенности строения и топографии щитовидной железы у лиц Центрально-Черноземного региона в норме и при патологии / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, А.Н. Шевцов // Вестник морфологии. - Винница, 2010.-С. 464-468.

61.Малеев Ю.В. Клинико-анатомические параллели хирургической анатомии околощитовидных желез / Ю.В. Малеев // Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения: материалы международного научного форума, 28 - 30 мая 2010 г. - СПб, 2010. - С. 57 - 60.

62.Малеев Ю.В. Топографо-анатомические особенности околощитовид желез / Ю.В. Малеев // Журнал теоретической и практической медицины. ( циальный выпуск. - Воронеж, 2010. - Вып. 8. - С. 154 - 161.

63. Малеев Ю.В. Новая методология алгоритма построения классифика формы околощитовидных желез, особенности их топографии / Ю.В. Мал A.B. Черных, А.Н. Шевцов // Современные аспекты хирургической эндокр! логии: материалы 19 Российского симпозиума с международным участием, 17 сентября 2010 года. - Челябинск, 2010. - С. 200 - 204.

Патенты на полезные модели и изобретения.

1. Пат. № 2119297 RU. МКИ С1 6 А 61 В 5/117, G 01 N 1/30. Способ щ тификации околощитовидных желез на трупном материале / Ю.В. Мал H.A. Огнерубов; заявл. 10.10.96.; опубл. 27.09.98 // Бюл. Рос. агентства по тентам и товарным знакам РФ. - 1998. - №27. - С. 349.

2. Пат. Полезная модель № 88526 U1 А61В5/107 RU. Устройство для ределения объема биологического материала объектов неправильной геоме-ческой формы / Е.П. Дурицын, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников; Воронеже государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко. - 2009128102 заявл. 22.06.2009; опубл. 20.11.2009.

3. Пат. № 2395126 RU. Использование силиконовых герметиков в каче( наполнителя при изготовлении анатомических коррозионных препарате Ю.В. Малеев, A.B. Черных, A.B. Петров, В.В. Стекольников, М.А. Черен! Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденк< 2009114654; заявл. 17.04.09; опубл. 20.07.2010.

Подписано в печать 17.11.10. Формат 60*84 '/|„. Усл. печ. л. 2,8. Тираж 100 экз. Заказ 1470.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательско-полиграфнческого цен фа Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3