Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Анатомо-хирургическое обоснование трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам (экспериментальное исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ
Анатомо-хирургическое обоснование трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам (экспериментальное исследование) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Анатомо-хирургическое обоснование трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам (экспериментальное исследование) - тема автореферата по медицине
Сиркис, Михаил Алекксандрович Санкт-Петербург 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.17
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Анатомо-хирургическое обоснование трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

СИРКИС МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСОРАЛЬНОГО ДОСТУПА К ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫМ ЖЕЛЕЗАМ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ИЮЛ 2011

Санкт-Петербург 2011

4851538

Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Трунин Евгений Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Борисов Александр Евгеньевич Фомин Николай Федорович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 201 1г. в « /4 часов на заседании диссер-

тационного совета 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кироч-ная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82)

Автореферат разослан )

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г. Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время одним из приоритетных направлений хирургической неонкологической тиреологии является достижение максимального сокращения объема хирургической травмы за счет активного внедрения минидоступов и эн-довидеохирургических оперативных вмешательств (Цуканов Ю.Т., 1999, 2001, 2002; Александров Ю.К., 2005; Крехно О.П., 2009; Miccoli Р., 1998, 2002; Takami Н.Е., 2001, 2006; Perigli G., 2008). Это позволяет существенно сократить сроки послеоперационной реабилитации больного, время его пребывания в стационаре и удовлетворить современные высокие требования к косметическим результатам операции. Для уменьшения хирургической травмы и улучшения косметического результата операции используют ассимметричный «плавающий» минидоступ на передней поверхности шеи; подмышечный, параареоляр-ный, поднижнечелюстной и позадиушной эндовидеохирургические оперативные доступы (Цуканов Ю.Т.,1999; Shimizu К.,2003; Park Y.,2003; Yamashita Н.,2002; Schardey Н.,2010).Эти доступы, безусловно, удовлетворяют современным требованиям эстетической хирургии, но все-таки не являются идеальными. Идеальным результатом любого оперативного вмешательства следует считать полное отсутствие, каких либо разрезов, а, следовательно, и рубцов, не только на коже открытых частей тела, но и на коже вообще. Решение этой сверхзадачи повлекло за собой появление нового хирургического направления - транслюми-нальная хирургия, где в качестве оперативного доступа используются естественные отверстия человеческого тела (Старков Ю.Г.,2009; Kalloo A.N.,2004; Horgan S.,2009; Nau P.,2010; Targarona E.M.,2010).

В хирургии щитовидной и паращитовидной желез развитие транслюми-нальной хирургии также нашло свое отражение. В 2008 году немецкие хирурги T.Benhidjeb, T.Wilhelm, E.Karakas предложили принципиально новый трансоральный оперативный доступ для проведения эндовидеохирургических операций на щитовидной и паращитовидных железах (Benhidjeb Т.,2008,2009; Witzel К.,2009; Wilhelm Т.,2010; Karakas Е.,2010).Доступ идеален с точки зрения эстетического результата операции. Он не формирует послеоперационного рубца на коже больного. В то же время имеются факторы, ограничивающие применение этого метода в клинической практике: высокая стоимость оборудования, необходимость проведения дополнительных разрезов или специальных опасных для больного манипуляций в виде эндокорпорального фрагментирования удаленного препарата с целью его извлечения и особые непривычные для хирурга приемы оперирования. Основные осложнения, которые могут возникнуть при проведении трансорального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и па-ращитовидным железам связаны с использованием С02 для создания рабочего пространства. При инсуфляции газа иногда наблюдаются массивные подкожные эмфиземы шеи и средостения. Это может приводить к сдавлению крупных сосудов и дыхательных путей, нарушению кровообращения и гипоксии. Такие осложнения могут быть смертельно опасны для пациентов с тяжелой сердечной и легочной патологией, что делает эту методику оперирования небезопасной

для большой группы больных. Кроме того, при газовом способе создания рабочего пространства имеется опасность газовой эмболии при повреждении сосудов шеи.

Таким образом, имеется необходимость разработки и изучения новых оперативных доступов к щитовидной и паращитовидным железам. Эти доступы должны учитывать конституциональные особенности шеи и иметь принципиально новые свойства, позволяющие им, в ряде случаев, значительно превосходить аналоги.

Цель исследования

Разработать миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам и дать ему комплексную анатомо-хирургическую оценку.

Задачи исследования

1.Выполнить количественную и качественную оценку трансорального хирургического доступа для эндовидеохирургических операций на щитовидной и паращитовидных железах у лиц с различными конституциональными типами строения шеи.

2.Экспериментально разработать миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам и ранорасширитель для его выполнения.

3.Дать анатомо-хирургическую оценку разработанному миниинвазивному трансоральному оперативному доступу и изучить его возможности при использовании эндовидеохирургических инструментов.

4.Разработать трансоральную методику оперативного вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах с использованием неадаптированных хирургических инструментов при различных конституциональных особенностях строения шеи.

5.Дать сравнительную оценку разработанного миниинвазивного трансорального доступа с аналогичным хирургическим доступом для эндовидеохирургических оперативных вмешательств.

Научная новизна полученных результатов

1.Впервые доказана возможность проведения открытого оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам через ротовую полость без повреждения кожных покровов с использованием ранорасширителя оригинальной конструкции (в условиях эксперимента).

2.Разработана и обоснована методика проведения оперативного вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах через трансоральный ми-нидоступ.

3.Доказана необходимость учета конституциональных особенностей шеи при применении трансорального минидоступа с использованием неадаптированных хирургических инструментов к щитовидной и паращитовидным железам.

Практическая значимость исследования

1.С помощью топографо-анатомических исследований доказана принципиальная возможность проведения трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам.

2.Доказано, что оперативные вмешательства на щитовидной и паращито-видных железах из предлагаемого доступа с использованием неадаптированных хирургических инструментов могут быть выполнены, если расстояние от подбородочного выступа нижней челюсти до тела подъязычной кости составляет 55 мм и более, а глубина раны при этом не превышает 200 мм.

3.Показано, что использование разработанного авторами ранорасширите-ля позволяет создать рабочее пространство, достаточное для выполнения манипуляций, как неадаптированными хирургическими инструментами, так и с использованием эндовидеохирургического оборудования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 .Особенности анатомического строения дна полости рта и шеи позволяют осуществлять трансоральный хирургический минидоступ к щитовидной и паращитовидным железам.

2.Возможность применения трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам с использованием неадаптированных хирургических инструментов зависит от конституциональных особенностей шеи.

3.Разработанный трансоральный минидоступ позволяет осуществлять удаление значительных объемов щитовидной железы вплоть до гемитиреоидэк-томии при среднем промежуточном типе шеи.

4.Использование эндовидеохирургического оборудования при выполнении трансорального оперативного минидоступа на щитовидной и паращито-видных железах существенно расширяет показания для его применения.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором определены основные идеи исследования, проведены топогра-фо-анатомические исследования, осуществлялся сбор и анализ экспериментальных данных, статистическая обработка полученных материалов и оценка полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2011), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-27.11.2010), на «III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов» Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова (Санкт-Петербург, 24-25.03. 2011), на заседании Санкт-Петербургской ассоциации амбулаторных хирургов №54 (Санкт-Петербург, 06.04.2011), на Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина 2011» (Санкт-Петербург, 16.04. 2011).

Внедрение результатов исследования

Результаты научного исследования используются в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО СПбМАПО, кафедр факультетской хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено решение о выдаче патента от 10.05.2011 г. (Заявка на изобретение № 2010119220. «Способ операции на щитовидной железе и других органах переднего отдела шеи и ранорасширитель для ее выполнения»).

Объем и структура работы

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 126 машинописных страниц и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 158 источников, в том числе 76 отечественных и 82 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 34 рисунками.

Материалы и методы исследований Характеристика экспериментального материала

Топографо-анатомические исследования трансорального доступа для проведения эндовидеохирургических операций и разработку нового миниинва-зивного оперативного доступа к щитовидной и паращитовидным железам через ротовую полость проводили на анатомическом материале, на базе патолого-анатомического отделения городской больницы № 38 им. Н. А. Семашко (г. Санкт-Петербург). Проведены исследования на 60 нефиксированных трупах обоего пола в возрасте от 27 до 94 лет. Среди них мужчин было 17, женщин -43. Возраст умерших мужчин в среднем был равен - 51,4±1,3, женщин -63,5±1,5.

Исследуемые трупы были разделены на три группы по типовым особенностям шеи, по 20 трупов в каждой. В первую группу включены трупы с коротким толстым типом шеи, во вторую со среднем промежуточным типом шеи и в третью с длинным тонким типом шеи. При определении конституционального типа шеи использовали методику антропометрических измерений шеи, разработанную на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (Черных A.B., Малеев Ю.В.;1999,2010).

Рисунок 1. Схема антропометрических измерений шеи. 1 -высота спереди; 2 -высота сзади; 3 -расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки грудины (справа и слева); 4 -расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки грудины (справа и слева); 5 -ширина шеи на уровне угла нижней челюсти; 6 -ширина шеи на уровне подъязычной кости; 7 -ширина шеи на границе средней и нижней трети кивательных мышц; 8 -ширина шеи у основания; 9 -верхний переднезадний диаметр шеи; 10 -нижний переднезадний диаметр шеи; 11 -окружность шеи на уровне подъязычной кости.

Таблица 1.

Средние антропометрические показатели, характеризующие ширину шеи, см. (Черных A.B., Малеев Ю.В.;1999,2010).

Антропометрические измерения шеи толстые промежуточные тонкие

Окружность на уровне подъязычной кости 45,73 38,05 32,28

Ширина на уровне подъязычной кости 12,54 10,76 9,44

Ширина на уровне угла нижней челюсти 13,83 11,71 10,23

Расстояние от ярёмной вырезки грудины до остистого отростка VII шейного позвонка 14,5 12,57 11,16

Расстояние от подъязычной кости до остистого отростка позвонка на том же уровне 12,88 10,95 9,37

Таблица 2.

Средние антропометрические показатели, характеризующие длину шеи, см. (Черных A.B., Малеев Ю.В.;1999,2010).

Антропометрические измерения шеи короткие средние длинные

Высота спереди 7,16 9,21 11,09

Высота сзади 7,01 8,41 9,53

Расстояние от угла нижней челюсти до ярёмной вырезки грудины 12,52 14,39 16,78

Расстояние от сосцевидного отростка до ярёмной вырезки грудины 16,94 18,8 20,77

Методы исследования

Методика проведения анатомо-хирургического исследования заключалась в следующем: труп укладывали на спину, голову максимально запрокидывали назад и выполняли классический воротниковый разрез по Кохеру. В области верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы выделяли и канюлиро-вали верхние и нижние щитовидные артерии. Шприцем в них вводили 1%-ный водный раствор синьки Эванса до появления ощущения сопротивления. Далее, используя следующие анатомические ориентиры: трахеопищеводная борозда, заднемедиальная поверхность доли щитовидной железы (бугорок Цукерканд-ля), плотная соединительнотканная пластинка, проходящая в косом направле-

нии по боковой поверхности трахеи и прикрепляющиеся к заднебоковой поверхности доли щитовидной железы (связка Берри) и нижний рог щитовидной железы, идентифицировали возвратный гортанный нерв. Паращитовидные железы идентифицировали по их форме: округлые, плоские, продолговатые и по характерному коричневатому цвету. Далее возвратный гортанный нерв и пара-щитовидные железы помечали темной лигатурой. Затем рану послойно зашивали. Эти манипуляции производили для исследования возможности визуального осмотра важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы из исследуемых трансоральных доступов.

Кроме того, после послойного выделения щитовидной железы из воротникового доступа по Кохеру, измеряли расстояние от подбородочного выступа нижней челюсти до подъязычной кости. Данный размер был необходим для оценки возможности применения во время оперативного вмешательства из изученных доступов предлагаемого оригинального ранорасширителя у лиц с различными конституциональными типами шеи.

Потом приступали к качественной и количественной оценке эндовидео-хирургического трансорального доступа. Для этого максимально открывали рот и с помощью языкодержателя выводили язык. Выполняли три разреза слизистой оболочки рта длиной до 0,5 см и под контролем зрения вводили 3 троакара через слизистую оболочку полости рта. Первый 5 мм троакар вводили строго по срединной линии ротовой полости, два других 3 мм троакара на уровне клыков. Рабочее пространство создавали безгазовым способом - методом механического лифтинга. Используя следующие анатомические ориентиры переднего отдела шеи: щитовидный хрящ, яремная вырезка и внутренний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, чрезкожно накладывали лигатуры и максимально растягивали их в противоположных направлениях, с помощью чего создавалась зона операционного действия. Оценивали следующие критерии мини-доступа: отношение длины разреза и глубины раны, ось наблюдения, объем и форма операционного пространства, эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ) (Прудков М.И.,2007). Также оценивали возможность визуализации, предварительно найденных важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы.

Следующим этапом исследования являлась разработка и оценка предлагаемого трансорального доступа с применением ранорасширителя оригинальной конструкции. Инструмент необходим для формирования пространства для проведения хирургических манипуляций на щитовидной и паращитовидных железах и должен быть оснащен светодиодами, позволяющими освещать указанные анатомические образования в процессе оперативного вмешательства. Для создания необходимого рабочего пространства ранорасширитель конструктивно должен включать в себя две параллельные бранши. При этом одна из них должна устанавливаться на плотные анатомические образования (подъязычная кость, щитовидный хрящ, трахея) и создавать твердую основу для поднятия одной бранши относительно другой, приподнимая вверх все слои переднего отдела шеи: передние мышцы шеи, фасции, подкожную клетчатку и кожу. Кроме того, механизм сведения-разведения должен находиться в стороне от осей на-

блюдения и операционного действия и не препятствовать тем самым выполнению хирургических манипуляций.

После доступа к верхнему полюсу щитовидной железы оценивали следующие классические критерии количественной оценки хирургических доступов: направление оси операционного действия (НООД), угол наклонения оси операционного действия (УНОД), угол операционного действия классический (УОДК), глубина раны (ГР) (Созон-Ярошевич А.Ю.,1954). А также адаптированные для миниинвазивных вмешательств критерии оценки операционного доступа: отношение длины разреза и глубины раны, ось наблюдения, объем и форма операционного пространства, эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ) (Прудков М.И.,2007) и возможность визуализации, предварительно найденных важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы.

Кроме того, оценивали возможности разработанного трансорального ми-нидоступа к щитовидной и паращитовидным железам с использованием эндо-видеохирургического оборудования. Количественная оценка доступа проводилась путем измерения классического угла операционного действия (УОДК) и эндохирургического угла операционного действия (УОДЭ).

Данные топографо-анатомических измерений вносили в протокол, производили фотографирование с использование цифровой камеры Pentax Optio S6. При необходимости применяли схематическую масштабированную зарисовку этапов исследования.

Измерения в зоне доступа первоначально проводили с помощью измерительных инструментов. В последующем более точные данные получали при использовании техники цифровой фотографии и дальнейших измерений изображений на персональном компьютере с помощью программы Screen Protractor v.4.0 (Iconico). Обработку и учёт результатов проводили в программе Microsoft Excel (Microsoft Corporation), построение графических моделей выполняли с помощью пакета программ CorelDraw Graphics Suite ХЗ (Corel Corporation).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Трансоральный эндовидеохирургический доступ к щитовидной и паращитовидным железам.

При исследовании трансорального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и паращитовидным железам нами были определены адаптированные критерии оценки для миниинвазивных оперативных доступов (Прудков М.И.,2007) у лиц с различными конституциональными типами шеи.

Глубина раны в наших исследованиях всегда преобладала над длиной разреза. При длине каждого из трех разрезов слизистой оболочки полости рта в среднем 0,5 см, которых вполне достаточно для последующего введения троакаров, глубина раны для доступа через полость рта составила 105 - 202 мм: при коротком толстом типе шеи в среднем - 105,2±1,7 мм, при среднем промежуточном типе шеи - 147,4±3,1 мм, при длинном тонком типе шеи - 202,1±0,8 мм.

Таблица 3.

Глубина раны (ГР) трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи (мм).

Тип конституц. шеи Средняя велич. ГР М±т Мин. знач. ГР Макс, знач. ГР Сигма Median Lower Quartil. Upper Quartil.

Короткий толстый тип шеи 105,2±1,7 95 114 7,5 109 97,5 112

Средний про-межут. тип шеи 147,4±3,1 120 168 13,9 150 140 162

Длинный тонкий тип шеи 202,1 ±0,8 191 206 9,2 203 201 204

Полученные данные о глубине раны при различных типах конституции шеи для эндовидеохирургического трансорального доступа подтверждают возможность выполнения оперативных манипуляций в ране.

Эндохирургический угол операционного действия УОДЭ, величина, обратная углу операционного действия классическому (УОДК). Параметр УОДЭ определяет с одной стороны ограничение свободы инструмента в пределах узкой зоны доступа, с другой стороны - свободу перемещения инструмента в пределах зоны оперирования. В наших исследованиях мы измерили этот показатель при различных конституциональных типах шеи. Необходимо отметить, что М.И.Прудков (2007) не указывает рекомендованные значения УОДЭ, при которых минидоступ являлся бы адекватным для хирургических манипуляций. Поэтому в нашей работе нам приходилось измерять УОДЭ и оценивать возможность проведения хирургических манипуляций, по этому показателю, субъективно.

Таблица 4.

Эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ) эндовидеохирургического трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи (в градусах).

Тип конституц. шеи Средняя велич. УОДЭ М±ш Мин. знач. УОДЭ Макс, знач. УОДЭ Сигма Median Lower Quartil. Upper Quartil.

Короткий толстый тип шеи 61,2±0,9 55 69 3,8 61 58 64,5

Средний про-межуг. тип шеи 101,4±2,3 86 121 10,2 99,5 93,5 112

Длинный тонкий тип шеи 96,7±1,8 82 110 8,1 98 90 102

Из полученных данных видно, что максимальное значение УОДЭ наблюдались при среднем промежуточном типе шеи - в среднем 101,4°±2,3 и длинном тонком типе шеи - в среднем 96,7°±1,8. Тогда как, при коротком толстом типе шеи значение УОДЭ составляло в среднем 61,2°±1,8,что было вполне достаточно для эндовидеохирургических манипуляций.

Наряду с количественной оценкой, трансоральному эндовидеохирургиче-скому доступу была дана и качественная оценка. Мы исследовали возможность визуального осмотра важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы: паращитовидные железы, верхняя и нижняя щитовидные артерии, возвратный гортанный нерв при различных конституциональных типах шеи.

100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

□ Паращитовидные железы ■ Верхняя щитовидная артерия

□ Нижняя щитовидная артерия ЕЭ Возвратный гортанный нерв

Рисунок 2.Визуализация важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы из эндовидеохирургического трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи.

Качественная оценка показала, что трансоральный эндовидеохирургиче-ский доступ позволяет достаточно хорошо визуализировать важнейшие околощитовидные анатомические образования при любом конституциональном типе шеи.

Таким образом, наши исследования показали, что трансоральный эндови-деохирургический доступ к щитовидной и паращитовидным железам применим при всех основных конституциональных типах шеи.

Миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам и ранорасширитель для его выполнения.

Проведенные исследования позволили разработать трансоральный мини-доступ к щитовидной и паращитовидным железам с применением ранорасши-рителя оригинальной конструкции.

Оперируемый объект располагается на спине. Голова максимально запрокинута назад. Это обеспечивается специальной укладкой на операционном сто-

Короткая Средняя шея Длинная толстая шея тонкая шея

ле, путем подкладывания мягко-эластического валика диаметром 15 см под спину оперируемого на уровне VII шейного позвонка. Рот оперируемого объекта максимально открыт. Язык максимально выводят из полости рта, подтягивая его за кончик вперед и вверх окончатым зажимом Люэра или языкодержателем. В месте пересечения уздечки языка с подъязычной складкой, несколько отступя от подъязычного сосочка, линейным разрезом длиной около 4 см, проведенным в поперечном направлении, рассекают слизистую оболочку дна полости рта. Клетчатку, окружающую подъязычную слюнную железу, вместе с большим и малым подъязычными протоками тупо сдвигают в латеральном направлении (рис.3).

Рисунок 3. Подъязычная область и линия разреза слизистой оболочки дна полости рта (1 - язык, 2 - подъязычная слюнная железа с протоками, 3 - линия разреза).

Перед рассечением подбородочно-язычной мышцы идентифицируют подъязычную артерию, которая является второй ветвью язычной артерии и направляется в толщу мышц дна полости рта. Несколько медиальнее подъязычной артерии проходит поднижнечелюстной проток, который направляется к подъязычному сосочку и открывается там вместе с большим подъязычным протоком. Указанные анатомические образования сдвигают методом тупой препаровки в латеральном направлении. При необходимости допустимо лигирова-ние подъязычной артерии. Однако необходимо точно ее обнаружить, т.к. имеется опасность повреждения вместо нее поднижнечелюстного протока. Мы идентифицировали артерию от протока по следующим признакам: проток по диаметру толще и располагается медиальнее артерии. Затем рассекают подбо-родочно-язычную и подбородочно-подъязычную мышцы. Для удобства проведения вмешательства из трансорального миниинвазивного хирургического доступа используют ранорасширитель оригинальной конструкции (конструктивные особенности ранорасширителя представлены ниже). Устанавливают ранорасширитель в рану и максимально разводят его бранши. Далее расслаивают челюстно-подъязычную мышцу по ее шву до места прикрепления к подъязыч-

ной кости и путем тупой препаровки проходят между передне-верхними головками двубрюшной мышцы. Введенный ранее ранорасширитель продвигают глубже, накладывая короткую браншу ранорасширителя на подъязычную кость, которая легко отодвигается назад в сторону позвоночного столба. После этого пересекают передние мышцы шеи - грудино-подъязычную, щитоподъязычную и лопаточно-подъязычную мышцы, отступая от места прикрепления их к подъязычной кости на 1,5 см и обнажают на всем протяжении щитоподъязычную мембрану (рис 4).

Рисунок 4. Сагиттальный срез дна полости рта, гортани и глотки и положение ранорасширителя непосредственно перед началом хирургических манипуляций на щитовидной железе, после установки и разведения браншей ранорасширителя (1- язык, 2 - подбородочно-язычная мышца, 3 - подбородочно-подъязычная мышца, 4 - подъязычная кость, 5 - короткая бранша, 6 - щитовидный хрящ, 7 -щитовидная железа, 8-длинная бранша).

Далее рассекают вторую и третью фасции шеи, и, ориентируясь на передние отделы трахеи, обнажают щитовидный хрящ и передние кольца трахеи. Ранорасширитель повторно продвигают вперед, так, чтобы его короткая бранша своим дистальным концом наложилась на щитовидный хрящ. Щитовидный хрящ с помощью ранорасширителя смещают кзади и, ориентируясь на передние отделы колец трахеи, достигают верхних полюсов и перешейка щитовидной железы

Для осуществления миниинвазивного трансорального оперативного доступа к щитовидной и паращитовидным железам мы использовали разработан-

ную нами оригинальную конструкцию ранорасширителя. Предлагаемый хирургический инструмент состоит из двух параллельных браншей - длинной (195 мм) и короткой (125 мм), изогнутых под прямым углом на проксимальном конце в виде буквы «Г». Механизм сведения-разведения расположен на проксимальном конце ранорасширителя и позволяет раздвигать длинную браншу относительно короткой бранши параллельно ей на расстояние до 55 мм. Это позволяет сформировать пространство для проведения манипуляций на щитовидной и паращитовидных железах. Конструктивные элементы ранорасширителя изготовлены из нержавеющей стали. На длинной бранше со стороны, обращенной к короткой бранше, располагаются светодиоды, которые питаются от батареи, расположенной вне ранорасширителя, и предназначены для освещения зоны операционного действия. Выполнение браншей и ранорасширителя разной длины обусловлено особенностью анатомического строения переднего отдела шеи. Короткая бранша своим дистальным концом располагается на щитовидном хряще, чуть сдвигая его назад, при этом длинная бранша, приподнимая при раздвижении браншей кожу, подкожную клетчатку, фасции и передние мышцы шеи, создает зону, необходимую для хирургических манипуляций. Сведение-разведение браншей обеспечивает специальный винтовой механизм с ручкой и двумя металлическими направляющими, располагающимися вне осей наблюдения и операционного действия (рис.5).

Рисунок 5. Ранорасширитель для оперативного доступа к щитовидной и пара-щитовидным железам через дно ротовой полости (1-короткая бранша,2-длинная бранша,3-механизм сведения-разведения,4 -светодиоды).

Анатомо-хирургическая оценка трансорального минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам.

При исследовании трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидной железам без использования эндовидеохирургическо-го оборудования были выполнены измерения классических критериев количественной оценки оперативного доступа (Созон-Ярошевич А.Ю.,1954), а также адаптированные для миниинвазивных вмешательств критерии оценки операционного доступа (Прудков М.И.,2007).

Анатомо-хирургическая оценка разработанного миниинвазивного трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам при различных конституциональных типах шеи показала, что при использовании неадаптированных инструментов доступ не имеет ограничений только при среднем промежуточном типе шеи.

При длинном тонком типе шеи глубина раны, равная в среднем 202,1±0,8 мм не позволяет выполнять хирургические манипуляции неадаптированными хирургическими инструментами. Доказано, что глубина раны, характеризующая возможность выполнения оперативных вмешательств неадаптированными хирургическими инструментами не может превышать 150-200 мм (Созон-Ярошевич А.Ю.,1954).

При коротком толстом типе шеи хирургические манипуляции также практически невозможны, что подтверждается соответствующими значениями углов операционного действия: угол наклонения оси операционного действия (УНОД), угол операционного действия классический (УОДК) и эндохирургиче-ский угол операционного действия (УОДЭ). Известно, что значение УНОД и УОДК менее 26° указывает на невозможность выполнение хирургических манипуляций из исследуемого оперативного доступа (Созон-Ярошевич А.Ю.,1954).

Таблица 5.

Угол наклонения оси операционного действия (УНОД) разработанного трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи (в градусах).

Тип конституц. шеи Средняя велич. УНОД М±ш Мин. знач. УНОД Макс, знач. УНОД Сигма МеШап Ьо№ег (ЗиаПМ. Чррег <ЗиагШ.

Короткий толстый тип шеи 2б,6±0,9 20 35 2,2 26 24 28

Средний проме-жут. тип шеи 58,4±1,1 48 64 4,5 60 57 62

Длинный тонкий тип шеи 60,4±0,8 52 65 3,9 61 58 64

Таблица 6,

Угол операционного действия классический (УОДК) разработанного трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи (в градусах).

Тип конституц. шеи Средняя велич. УОДК М±ш Мин. знач. УОДК Макс, знач. УОДК Сигма МесПап Ьошег «ЗиагШ. иррег <ЭиагШ.

Короткий толстый тип шеи 25,4±0,6 20 30 2,8 25 24 28

Средний про-межут. тип шеи 52,1 ±0,9 44 58 4,0 52 50 56

Длинный тонкий тип шеи 47,4±1,5 32 60 6,7 50 44,5 51,5

Таблица 7.

Эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ) разработанного трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи (в градусах).

Тип конституц. шеи Средн. велич. УОДЭ М±ш Мин. знач. УОДЭ Макс, знач. УОДЭ Сигма МесИап 1,о\уег ОиаПМ. иррег ()иагШ.

Короткий толстый тип шее 54,4±0,7 46 60 3,3 55 52 56,5

Средний про-межут. тип шеи 91,3±1,9 77 105 8,6 90,5 85,5 100

Длинный тонкий тип шеи 86,4±2,1 68 104 9,2 87 80 90

Наши исследования показали, что при коротком толстом типе шеи хирургические манипуляции практически не возможны. Это связано с тем, что любые оперативные приемы на щитовидной и паращитовидных железах из трансорального доступа не осуществимы без использованного нами ранорасширителя. Во время трансорального минидоступа указанный инструмент располагается между подбородочным выступом нижней челюсти и телом подъязычной кости. У всех изучаемых трупов при определении конституционального типа шеи мы измеряли это расстояние и выяснили, что при коротком толстом типе шеи оно всегда меньше 55 мм и в среднем равно 42,5±0,5мм. Размер доступа менее 55 мм не обеспечивает возможности выполнения хирургических манипуляций в ране неадаптированными хирургическими инструментами.

Качественная оценка трансорального минидоступа, путем визуализации важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы: паращитовидные железы, верхняя и нижняя щитовидные артерии, возвратный гортанный нерв при различных конституциональных типах шеи, пока-

зала, что этот доступ позволяет хорошо визуализировать указанные анатомические образования только при среднем промежуточном типе.

100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

□ Паращитовидные железы ■ Верхняя щитовидная артерия

□ Нижняя щитовидная артерия ЕЭ Возвратный гортанный нерв

Рисунок 6.Визуализация важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы из предлагаемого трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи.

При длинном тонком типе шеи невозможно идентифицировать нижнюю щитовидную артерию, а при коротком толстом типе шеи визуализировать все указанные анатомические образования невозможно.

Миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам с использованием эндовидеохирургических

инструментов.

Нами исследованы возможности разработанного трансорального миниин-вазивного доступа к щитовидным и паращитовидным железам при использовании эндовидеохирургического оборудования при различных конституциональных типах шеи.

Было установлено, что при коротком толстом типе шеи использование эндовидеохирургических манипуляторов позволяет выполнять хирургические манипуляции на щитовидной и паращитовидных железах. Расстояние между подбородочным выступом нижней челюсти и подъязычной костью, составляющие в среднем - 42,5±0,5мм, является достаточным для установки и последующих оперативных манипуляций эндовидеохирургическим оборудованием, что подтверждалось соответствующими значениями УОДК и УОДЭ.

Короткая Средняя шея Длинная толстая шея тонкая шея

Таблица 8.

Угол операционного действия классический (УОДК) и эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ) разработанного трансорального доступа при коротком толстом типе шеи с использованием эндовидеохирургического оборудования (в градусах).

Короткий Средняя Мин. Макс. Сигма Median Lower Upper

толстый тип велич. знач. знач. Quartil. Quartil.

шеи М±ш

УОДК 33,4±0,9 25 37 3,1 32 31 35

УОДЭ 61,8±0,9 53 64 3,9 61 58 64

При длинном тонком типе шеи, когда глубина раны в среднем составляла 202±0,8 мм, использование эндовидеохирургического оборудование также позволяет осуществлять хирургические манипуляции, что обусловлено рабочей длиной эндовидеоманипуляторов. Так, размер длинной бранши предлагаемого ранорасширителя составляет 195 мм. Рабочая длина неадаптированных хирургических инструментов (ножницы, зажим Кохера, анатомический пинцет и др.) в среднем составляет 170 мм. Тогда как длина эндовидеохирургических манипуляторов достигает в среднем 350 мм.

Таким образом, наши исследования показали, что использование эндовидеохирургического оборудования при миниинвазивном доступе через ротовую полость к щитовидной и паращитовидным железам позволяет расширить показания для применения трансоральной методики оперирования и исключить ограничения по его применению, связанного с расстоянием от подбородочного выступа нижней челюсти до тела подъязычной кости и глубиной раны.

Методика оперативного вмешательства на щитовидной н паращитовнд-ных железах из миниинвазивного трансорального доступа.

Нами была разработана экспериментальная методика трансорального оперативного вмешательства в объеме до гемитиреоидэктомии. Данная методика с использованием неадаптированных инструментов осуществима при среднем промежуточном типе шеи.

При изучении методики трансорального оперирования с использованием оригинальной конструкции ранорасширителя нами были разработаны специальные хирургические приемы для мобилизации труднодоступных для визуализации участков ткани щитовидной железы: нижнего полюса и медиальной поверхности доли железы. Прошивание отсеченного верхнего полюса лигатурой и подтягивание ее вверх через ротовую полость позволяет идентифицировать нижнюю щитовидную артерию и лигировать ее. Одновременное прошива-

ние верхнего и нижнего полюсов под контролем зрения чрезкожно через все слои переднего отдела шеи и подтягивание их вверх, позволяет идентифицировать возвратный гортанный нерв и отсекать ткань железы на медиальной поверхности, не травмируя указанный нерв.

Сравнительная оценка разработанного трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам с аналогичным доступом для эндовидеохирургических вмешательств.

При сравнительной оценке трансоральных оперативных доступов к щитовидной и паращитовидным железам мы использовали полученные значения эндохирургического угла операционного действия (УОДЭ).

о ч

Короткая толстая Средняя Длинная тонкая

Основные конституциональные типы шеи

в УОДЭ не энд Л УОДЭ эндо

Рисунок 7. УОДЭ предлагаемого и УОДЭ эндовидеохирургического трансорального доступов при различных конституциональных типах шеи.

Наши исследования показали, что выполнение хирургических манипуляций по этому показателю из трансорального эндовидеохирургического доступа возможно при любом конституциональном типе шеи. Тогда как разработанный трансоральный оперативный доступ не позволяет выполнять оперативные приемы при коротком толстом типе шеи, когда УОДЭ составляет в среднем 54°.

Глубина раны, в наших исследованиях, зависела не от вида оперативного доступа, а от конституционального типа шеи. В наших исследованиях глубина раны при коротком толстом типе шеи в среднем была равна - 105±1,7 мм, при среднем промежуточном типе шеи - 147±3,1 мм, при длинном тонком типе шеи - 202±0,8 мм. Таким образом, при трансоральном оперативном доступе с применением неадаптированных хирургических инструментов, выполнение хирургических манипуляций при длинном тонком типе шеи практически невозможно, тогда как при трансоральном эндовидеохирургическом доступе ограничений по глубине раны нет.

Ось наблюдения у сравниваемых трансоральных доступов к щитовидной и паращитовидным железам располагалась по-разному. Если при трансоральном оперативном доступе без применения эндовидеохирургического оборудования она всегда совпадала с осью операционного действия, то при эндовидеохирургическом доступе она шла к видеомонитору, что представляется менее удобным, особенно при первоначальном опыте оперирования. Однако это обстоятельство нивелируется по мере накопления опыта проведения операций с помощью эндовидеохирургического оборудования.

В наших исследованиях объем и форма операционного пространства были неодинаковы, т.к. способ создания рабочего пространств были разными. При изучении эндовидеохирургического трансорального доступа рабочее пространство создавали с помощью лифтинга лигатур-держалок и в этом случае объем и форма операционного пространства в соответствии с классификацией М.И.Прудкова (2007) напоминала тубус. А при использовании предлагаемого трансорального доступа рабочее пространство формируется с помощью рано-расширителя оригинальной конструкции и напоминает по форме глубокую колбу с узким основанием. Такие формы операционного пространства мы считаем одинаково удобными для хирургических манипуляций как при работе неадаптированным хирургическим инструментарием, так и при использовании эндовидеохирургических инструментов.

Наши исследования показали, что трансоральный эндовидеохирургиче-ский доступ применим при всех основных конституциональных типах шеи, тогда как трансоральный миниинвазивный оперативный доступ с использованием общехирургических инструментов может быть использован только при среднем промежуточном типе шеи. В тоже время, предлагаемый миниинвазивный доступ не требует применения дорогостоящего оборудования и инсуфляции газа для создания рабочего пространства, что делает его более безопасным при использовании в клинической практике. К тому же использование эндовидеохирургического оборудования при трансоральном минидоступе позволяет значительно расширить показания к применению этого доступа, главным образом за счет снятия ограничения по его применению, связанного с расстоянием от подбородочного выступа нижней челюсти до тела подъязычной кости и глубиной раны, а также ограничений по объему удаляемого препарата.

Выводы

1. Трансоральный эндовидеохирургический оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам может быть использован при всех основных конституциональных типах шеи, однако, он требует во всех случаях инсуфляции СО2 и не позволяет извлекать удаляемый препарат значительных размеров.

2. Трансоральный оперативный минидоступ к щитовидной и паращитовидным железам с использованием неадаптированных хирургических инструментов создает достаточные условия для хирургических манипуляций только при среднем промежуточном типе шеи и позволяет выполнить одностороннюю моно - и бипаратиреоидэктомию, а также резекцию щитовидной железы в объеме гемитиреоидэктомии.

3. Визуализация важнейших анатомических образований переднего отдела шеи при трансоральном оперативном минидоступе с использованием ра-норасширителя оригинальной конструкции оптимально возможна при среднем промежуточном типе шеи.

4. Применение эндовидеохирургического оборудования позволяет выполнять трансоральную методику оперирования из минидоступа при любом конституциональном типе шеи с созданием рабочего пространства методом механического лифтинга.

5. Использование ранорасширителя оригинальной конструкции при осуществлении трансорального оперативного минидоступа не требует для создания рабочего пространства инсуфляции СО2, что позволяет избежать сопряженных с этим осложнений и извлекать удаляемый препарат практически любых размеров.

6. Трансоральный оперативный минидоступ к щитовидной и паращитовидным железам анатомически возможен, хирургически доступен и косметически оправдан.

Практические рекомендации

1. При выборе трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам необходимо учитывать конституциональный тип шеи.

2. При проведении трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам для создания рабочего пространства предпочтительно использовать метод механического лифтинга.

3. При планировании оперативного вмешательства на щитовидной и пара-щитовидных железах у лиц с различными конституциональными типами шеи из трансорального минидоступа с использованием неадаптированных хирургических инструментов следует учитывать глубину раны, а также расстояние между нижней челюстью и подъязычной костью.

4. Рекомендуемый объем оперативного вмешательства при трансоральной методике оперирования с использованием неадаптированных хирургических инструментов - односторонняя моно - и бипаратиреоидэктомия и резекция щитовидной железы в объеме гемитиреоидэктомии.

5. Перед внедрением трансорального хирургического минидоступа в клиническую практику целесообразно проводить отработку манипуляционных навыков и приемов на анатомическом материале и животных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трунин Е.М. Миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной железе / Е.М.Трунин, М.А.Сиркис // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина.- 2010. - № 4,- С. 162 - 166.

2. Трунин Е. М. Миниинвазивный трансоральный оперативный доступ как доступ выбора при хирургических заболеваниях щитовидной и паращи-товидных желез / Е.М.Трунин, М.А.Сиркис // Российский семейный врач,- 2011.-Т.15, № 1.-С. 14-18.

3. Трунин Е.М. Миниинвазивный транслюминальный оперативный доступ через ротовую полость в хирургии щитовидной и паращитовидных желез / Е.М.Трунин, М.А.Сиркис // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования - 2011. - Т.З, № 1- С. 39-42.

4. Сиркис М.А. Трансоральный оперативный доступ к щитовидной и пара-щитовидным железам с учетом конституциональных особенностей шеи / М.А.Сиркис // Профилактическая и клиническая медицина. Материалы конференции молодых ученых СПбГМА им. И.И.Мечникова («Мечни-ковские чтения - 2011»). - 2011,- №1 (38). - С.381

5. Сиркис М.А. Транслюминальная хирургия щитовидной и паращитовидных желез // Материалы III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова.-СПб, 2011. - С. 54-55.

6. Сиркис М.А. Трансоральный доступ к щитовидной и паращитовидным железам: достоинства и недостатки // Материалы III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова.-СПб, 2011.-С. 55-56.

7. Сиркис М.А. Транслюминальный оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам через ротовую полость // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы медицинской науки", посвященной 65-летию СНО ЯГМА - Ярославль, 2011. - С. 210-211.

8. Сиркис М.А. Анатомо-топографические аспекты транслюминального доступа к щитовидной железе через ротовую полость // Материалы XIV Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина 2011».-СПб, 2011.-С. 256-257.

Подписано в печать 21.06.11г. формат 60x84 1/16

Объем 1.0 п.л. тираж 100 экз._Заказ 321

Типография «Юпитер» СПб., Железнодорожный пр-т, д. 45

 
 

Оглавление диссертации Сиркис, Михаил Алекксандрович :: 2011 :: Санкт-Петербург

Список условных сокращений.

Введение.

Глава 1. Конституциональные особенности шеи. Оперативные доступы к щитовидной и паращитовидным железам. Критерии оценки оперативных доступов (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3. Анатомо-хирургическая оценка трансорального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и паращитовидным железам.

Глава 4. Миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к 53 щитовидной и паращитовидным железам и ранорасширитель для его выполнения.

Глава 5. Методика оперативного вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах из миниинвазивного трансорального доступа и показания для его применения.

Глава 6. Сравнительная оценка разработанного трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам с аналогичным доступом для эндовидеохирургических вмешательств.

Обсуждение.

Выводы.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сиркис, Михаил Алекксандрович, автореферат

Актуальность проблемы.

В настоящее время одним из приоритетных направлений хирургической неонкологической тиреологии является достижение максимального сокращения объема хирургической травмы за счет активного внедрения минидоступов и эндовидеохирургических оперативных вмешательств [29,36,67,68,69,114,115,133,146]. Это позволяет существенно сократить сроки послеоперационной реабилитации больного, время его пребывания в стационаре и удовлетворить современные высокие требования к косметическим результатам операции. Для уменьшения хирургической травмы и улучшения косметического результата операции используют асимметричный «плавающий» минидоступ на передней поверхности шеи; подмышечный, параареолярный, поднижнечелюстной и позадиушной эндовидеохирургические оперативные доступы [65,69,104,128,138,156]. Эти доступы, безусловно, удовлетворяют современным требованиям эстетической хирургии, но все-таки не являются идеальными. Идеальным результатом любого оперативного вмешательства следует считать полное отсутствие, каких либо разрезов, а, следовательно, и рубцов, не только на коже открытых частей тела, но и на коже вообще. Решение этой сверхзадачи повлекло за собой появление нового хирургического направления -транслюминальная хирургия, где в качестве оперативного доступа используются естественные отверстия человеческого тела [57,99,107,118,123].

В хирургии щитовидной и паращитовидной желез развитие транслюминальной хирургии также нашло свое отражение. В 2008 году немецкие хирурги Т.ВепЫсУеЬ, Т.\У1Ше1т, Е.КагакаБ предложили принципиально новый трансоральный оперативный доступ для проведения эндовидеохирургических операций на щитовидной и паращитовидных железах [83,84,129,154,155]. Доступ идеален с точки зрения эстетического результата операции. Он не формирует послеоперационного рубца на коже больного. В то же время имеются факторы, ограничивающие применение этого метода в клинической практике: высокая стоимость оборудования, необходимость проведения дополнительных разрезов или специальных опасных для больного манипуляций в виде эндокорпорального фрагментирования удаленного препарата с целью его извлечения и особые непривычные для хирурга приемы оперирования. Основные осложнения, которые могут возникнуть при проведении трансорального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и паращитовидным железам связаны с использованием С02 для создания рабочего пространства. При инсуфляции газа иногда наблюдаются массивные подкожные эмфиземы шеи и средостения. Это может приводить к сдавлению крупных сосудов и дыхательных путей, нарушению кровообращения и гипоксии. Такие осложнения могут быть смертельно опасны для пациентов с тяжелой сердечной и легочной патологией, что делает эту методику оперирования небезопасной для большой группы больных. Кроме того, при газовом способе создания рабочего пространства имеется опасность газовой эмболии при повреждении сосудов шеи.

Таким образом, имеется необходимость разработки и изучения новых оперативных доступов к щитовидной и паращитовидным железам. Эти доступы должны учитывать конституциональные особенности шеи и иметь принципиально новые свойства, позволяющие им, в ряде случаев, значительно превосходить аналоги.

Цель работы.

Разработать миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам и дать ему комплексную анатомо-хирургическую оценку.

Задачи исследования.

Выполнить количественную и качественную оценку трансорального хирургического доступа для эндовидеохирургических операций на щитовидной и паращитовидных железах у лиц с различными конституциональными типами строения шеи.

2.Экспериментально разработать миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам и ранорасширитель для его выполнения.

3.Дать анатомо-хирургическую оценку разработанному миниинвазивному трансоральному оперативному доступу и изучить его возможности при использовании эндовидеохирургических инструментов.

4.Разработать трансоральную методику оперативного вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах с использованием неадаптированных хирургических инструментов при различных конституциональных особенностях строения шеи.

5. Дать сравнительную оценку разработанного миниинвазивного трансорального доступа с аналогичным хирургическим доступом для эндовидеохирургических оперативных вмешательств.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые доказана возможность проведения открытого оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам через ротовую полость без повреждения кожных покровов с использованием ранорасширителя оригинальной конструкции (в условиях эксперимента).

Разработана и обоснована методика проведения оперативного вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах через трансоральный минидоступ.

Доказана необходимость учета конституциональных особенностей шеи при применении трансорального минидоступа с использованием неадаптированных хирургических инструментов к щитовидной и паращитовидным железам.

Практическая значимость работы.

С помощью топографо-анатомических исследований доказана принципиальная возможность проведения трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам.

Доказано, что оперативные вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах из предлагаемого доступа с использованием неадаптированных хирургических инструментов могут быть выполнены, если расстояние от подбородочного выступа нижней челюсти до тела подъязычной кости составляет 55 мм и более, а глубина раны при этом не превышает 200 мм.

Показано, что использование разработанного авторами ранорасширителя позволяет создать рабочее пространство, достаточное для выполнения манипуляций, как неадаптированными хирургическими инструментами, так и с использованием эндовидеохирургического оборудования.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

Особенности анатомического строения дна полости рта и шеи позволяют осуществлять трансоральный хирургический минидоступ к щитовидной и паращитовидным железам.

2.Возможность применения трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам с использованием неадаптированных хирургических инструментов зависит от конституциональных особенностей шеи.

3.Разработанный трансоральный минидоступ позволяет осуществлять удаление значительных объемов щитовидной железы вплоть до гемитиреоидэктомии при среднем промежуточном типе шеи.

4.Использование эндовидеохирургического оборудования при выполнении трансорального оперативного минидоступа на щитовидной и паращитовидных железах существенно расширяет показания для его применения.

Внедрение результатов исследования.

Результаты научного исследования используются в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО СПбМАПО, кафедр факультетской хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2011), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-27.11.2010), на «III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов» Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова (Санкт-Петербург, 2425.03. 2011), на заседании Санкт-Петербургской ассоциации амбулаторных хирургов №54 (Санкт-Петербург, 06.04.2011), на Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина 2011» (Санкт-Петербург, 16.04.2011).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено решение о выдаче патента от 10.05.2011 г. (Заявка на изобретение № 2010119220. «Способ операции на щитовидной железе и других органах переднего отдела шеи и ранорасширитель для ее выполнения»).

Объем и структура работы.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 126 машинописных страниц и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 158 источников, в том числе 76 отечественных и 82 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 34 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Анатомо-хирургическое обоснование трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам (экспериментальное исследование)"

ВЫВОДЫ

1. Трансоральный эндовидеохирургическнй оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам может быть использован при всех основных конституциональных типах шеи, однако, он требует во всех случаях инсуфляции С02 и не позволяет извлекать удаляемый препарат значительных размеров.

2. Трансоральный оперативный минидоступ к щитовидной и паращитовидным железам с использованием неадаптированных хирургических инструментов создает достаточные условия для хирургических манипуляций только при среднем промежуточном типе шеи и позволяет выполнить одностороннюю моно - и бипаратиреоидэктомию, а также резекцию щитовидной железы в объеме гемитиреоидэктомии.

3. Визуализация важнейших анатомических образований переднего отдела шеи при трансоральном оперативном минидоступе с использованием ранорасширителя оригинальной конструкции оптимально возможна при среднем промежуточном типе шеи.

4. Применение эндовидеохирургического оборудования позволяет выполнять трансоральную методику оперирования из минидоступа при любом конституциональном типе шеи с созданием рабочего пространства методом механического лифтинга.

5. Использование ранорасширителя оригинальной конструкции при осуществлении трансорального оперативного минидоступа не требует для создания рабочего пространства инсуфляции ССЬ , что позволяет избежать сопряженных с этим осложнений и извлекать удаляемый препарат практически любых размеров.

6. Трансоральный оперативный минидоступ к щитовидной и паращитовидным железам анатомически возможен, хирургически доступен и косметически оправдан.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам необходимо учитывать конституциональный тип шеи.

2. При проведении трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам для создания рабочего пространства предпочтительно использовать метод механического лифтинга.

3. При планировании оперативного вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах у лиц с различными конституциональными типами шеи из трансорального минидоступа с использованием неадаптированных хирургических инструментов следует учитывать глубину раны, а также расстояние между нижней челюстью и подъязычной костью.

4. Рекомендуемый объем оперативного вмешательства при трансоральной методике оперирования с использованием неадаптированных хирургических инструментов - односторонняя моно - и бипаратиреоидэктомия и резекция щитовидной железы в объеме гемитиреоидэктомии.

5. Перед внедрением трансорального хирургического минидоступа в клиническую практику целесообразно проводить отработку манипуляционных навыков и приемов на анатомическом материале и животных.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Сиркис, Михаил Алекксандрович

1. Алимов А. 3. Техника и методика антропометрических измерений / А. 3. Алимов. М.: Медгиз, 1955. - 81 с.

2. Анатомический атлас человеческого тела в 3 т. Т. 3. Нервная система. Сосудистая система. Органы чувств / Под ред. Ф. Кишш, Я. Сентаготаи. -Будапешт: Изд-во Акад. наук Венгрии, 1962. 313 с.

3. Антонов А. В. Возможности и место эндовидеохирургических операций на почках и верхних отделах мочеточников: дис. . д-ра мед. наук / А. В. Антонов. СПб., 2007. - 224 с.

4. Баранов Г. А. Миниинвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите / Г. А. Баранов, Е. А. Решетников, Б. В. Харламов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2008. - № 6. - С. 27-30.

5. Бондарев А. А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии / А. А. Бондарев, А. Д. Мясников, И. А. Работский // Эндоскопическая хирургия. 2003. - № 4. - С. 47-53.

6. Бондарев А. А. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении пациентов с острым холециститом / А. А. Бондарев, А. Д. Мясников, И. А. Работский // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 6. - С. 34-39.

7. Бондарев А. А. Критерии оценки операционных подходов в эндохирургии: мат. V Всеросс. съезда по эндоскоп хирургии / А. А. Бондарев // Эндоскопическая хирургия. 2002. - № 2. - С. 18.

8. Брейдо И. С. О хирургии щитовидной железы / И. С. Брейдо // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1989. - № 3. - С. 14.

9. Ю.Брейдо И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И. С. Брейдо. Л.: Медицина, 1979. - 240 с.

10. П.БунакВ. В. Антропометрия. Практический курс / В. В. Бунак. М.: Учпедгиз, 1941.-368 с.

11. Бунак В. В. Методика антропометрических исследований / В. В. Бунак. -М.-Л, 1931.-222 с.

12. Волчек О. Д. Изменчивость конституциональных типов во времени / О. Д. Волчек // Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегративной антропологии: сб. мат. конф. СПб., 1996. - С. 14-15.

13. Гайворонский И. В. Индивидуальная анатомическая изменчивость: историко-методологические аспекты изучения / И. В. Гайворонский, С. Е. Байбаков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2008.-Т. 1, № 1. С. 62-69.

14. Гримм Г. Основы конституциональной биологии и антропометрии / Г. Гримм; пер. с 3-го переработ, изд. Е. Н. Городенской. М.: Медицина, 1967.-291 с.

15. Дегонский М. А. Мануально-ассистированные лапароскопические операции при острой кишечной непроходимости: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.А. Дегонский. М.,2008. - 18 с.

16. Дубский С. В. Эндовидеохирургия щитовидной железы / С. В. Дубский // Сибирский онкологический журнал. 2003. - № 1. - С. 40-41.

17. ДыхноЮ. А. Топографо анатомическое обоснование хирургического доступа при кардиоэзофагеальном раке в зависимости от типателосложения / Ю. А. Дыхно, П. А. Самотесов, Ю. В. Батухтина // Сибирский онкологический журнал. 2004. - № 4. - С. 42-47.

18. Егиев В. Н. Проблемы и перспективы эндовидеохирургических вмешательств при узловых образованиях щитовидной железы /В. Н. Егиев и др. //Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2004. -№6.-С. 59-62.

19. Емельянов С. И. Эндоскопический подход к выполнению хирургических вмешательств на щитовидной железе / С.И.Емельянов, В. В. Феденко, И. Е. Хатьков // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 3. - С. 26-28.

20. Карма Т. X. Многомерное статистическое исследование системы антропометрических признаков у женщин / Т. X. Каарма. Таллин: Валгус, 1981.-224 с.

21. Карчава Ш. Б. Операции на аортальном клапане из миниинвазивных доступов: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ш. Б. Карчава. М., 2007. -23 с.

22. Ким Е. Г. Диагностика и лечение проникающих повреждений глотки и шейного отдела пищевода: дис. . канд. мед. наук / Е. Г. Ким. СПб., 2003.-149 с.

23. Климовский С. Д. Топографо-анатомическое обоснование доступов для малоинвазивного шунтирования коронарных артерий: автореф. дис. . канд. мед. наук / С. Д. Климовский. М., 2006. - 23 с.

24. Колосюк В. А. Эндовидеохирургия щитовидной и паращитовидной железы / В. А. Колосюк, А. Ф. Романчишен // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2004. - № 4. - С. 97-99.

25. Комаров Р. Н. Пути улучшения результатов лечения больных торакоабдоминальными аневризмами аорты: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р. Н. Комаров. М., 2010. - 46 с.

26. Крехно О. П. Малоинвазивные видеоассистированные операции при узловых образованиях щитовидной железы из бокового доступа / О. П. Крехно // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2009. - Т. 20, № 2 (76), Прил. 1.-С. 13.

27. Лукина П. В. Миниинвазивные вмешательства в лечении узлового зоба: дис. . канд. мед. наук/П. В. Лукина. СПб., 2011. - 125 с.

28. Малеев Ю. В. Индивидуальная анатомическая изменчивость передней области шеи. Новые подходы и решения / Ю. В. Малеев, А. В. Черных // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2009. - Т. 2, №4. -С. 316-329.

29. Малеев Ю. В. Топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических подходов: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.В.Малеев. Воронеж, 2010. -48 с.

30. Малеев Ю. В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю. В. Малеев. Воронеж, 1999. - 23 с.

31. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы / Ю. К. Александров и др..— М.: Медицина, 2005. 287 с.

32. Маргорин Е. М. Индивидуальная анатомическая изменчивость человека: Метод. Пособие / Е. М. Маргорин. Л.: Медицина, 1975. - 35 с.

33. Маргорин Е. М. Методические основы учения В.Н. Шевкуненко / Е. М. Маргорин // Вестник хирургии. 1977. - № 9. - С. 131-133.

34. Маргорин Е. М. Учение об индивидуальной изменчивости формы органов, систем и тела человека / Е. М. Маргорин. JL: BMA, 1951. - 38 с.

35. Мельников В. В. Связь размеров щитовидной железы с некоторыми антропометрическими характеристиками / В. В. Мельников // Вестник новых медицинских технологий. 2001. — № 2. — С. 97-98.

36. Орлова А. Н. Оптимизация хирургического доступа при оперативных вмешательствах на щитовидной железе: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Н. Орлова. М., 2009. - 25 с.

37. Пачес А. И. Рак щитовидной железы / А. И. Пачес, Р.М.Пропп. М.: Центр внедрения достижений науки и техники «Москва», 1995. - 374 с.

38. Петришин В. Л. Адаптация параметров оперативного действия в эндохирургии / В. JI. Петришин // Эндоскопическая хирургия. 2000. -№ 6.-С. 17-25.

39. Приоритетная справка № 2010119220 от 11.05.2010 г. Способ операции на щитовидной железе и других органах переднего отдела шеи и ранорасширитель для ее выполнения. Авторы: Е. М. Трунин, М. А. Сиркис.

40. Прудков М. И. Минилапаротомия и открытая лапароскопия в лечении больных с желчнокаменной болезнью: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М. И. Прудков. М., 1993. - 54 с.

41. Прудков М. И. Основы минимально инвазивной хирургии / М. И. Прудков. Екатеринбург, 2007. - 58 с.

42. Румянцев И. П. Сравнительная оценка эффективности лапароскопического оперативного доступа и минидоступа при хирургическом лечении холедохолитиаза: автореф. дис. . канд. мед. наук / И. П. Румянцев. СПб., 2009. - 21 с.

43. Савенок В. У. Щитовидная железа: хирургическое лечение рака и доброкачественных опухолей с профилактикой гипопаратиреоза / В. У. Савенок, Н. А. Огнерубов. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1995. - 111 с.

44. Сахаутдинов В. Г. Комбинированное применение миниинвазивных методов оперативного лечения в абдоминальной хирургии / В. Г. Сахаутдинов, Е. И. Сендерович // Хирургия минидоступа. -Екатеринбург, 2005. С. 113-114.

45. Сергиенко В. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: в 2 т. Т. 1 / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. акад. РАМН ГО. М. Лопухина. М.: Гэотар-мед, 2004. - 831 с.

46. Сергийко С. В. Операции малых доступов и оптимизация тактики хирургического лечения новообразований надпочечников: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / С. В. Сергийко. Челябинск, 2010. - 43 с.

47. Слесаренко С. С. Эволюция операционного доступа в абдоминальной хирургии / С. С. Слесаренко, А. В. Федоров, М. А. Коссович // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 1999. -№ 5. - С. 31-35.

48. Созон-Ярошевич А. Ю. Топографо-анатомические обоснования доступов к внутренним органам / А. Ю. Сазон-Ярошевич. Л.: Медгиз, 1954. -179 с.

49. Соловенко С. С. Выбор способа малоинвазивного вмешательства при ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук / С. С. Соловенко. Кемерово, 2010. - 22 с.

50. Старков Ю. Г. Эндоскопическая транслюминальная хирургия при заболеваниях органов брюшной полости / Ю. Г. Старков, К. В. Шишин, Е. Н. Солодинина // Тихоокеанский медицинский журнал. 2009. - № 2. — С. 90-92.

51. Тимошин А. Д. Малоинвазивные вмешательства в общей хирургии / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов // Анналы РНЦХ РАМН. -2004.-Вып. 13.-С. 133-143.

52. Трунин Е. М. Лечение ранений и повреждений шеи / Е. М. Трунин, А. П. Михайлов. СПб.: Элби, 2004. - 159 с.

53. Устинов О. Г. Критерии оценки эндоскопических доступов /О.Г.Устинов, Ю. М. Захматов, В.Г.Владимиров // Эндоскопическая хирургия. 2003. - № 1. - С. 39—42.

54. Фомин Н.Ф. Значение подъязычной фаринготомии в хирургической подготовке военных отоларингологов / Н.Ф.Фомин // Военно-медицинский журнал. 1991. -№ 5. - С. 35-36.

55. Фомин С. А. Анализ результатов оперативного лечения острого аппендицита из мини-доступа / С. А. Фомин // Аспирантский вестник Поволжья. 2009. - № 3-4. - С. 123-127.

56. Хатьков И. Е. Топографо-анатомическое обоснование эндовидеохирургических оперативных вмешательств на щитовидной железе из отдаленных доступов / И. Е. Хатьков, А. Н. Орлова // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 5. - С. 36-40.

57. Цуканов Ю. Т. Аналитическая и клиническая экспертиза разрешающих возможностей абдоминальной и забрюшинной хирургии из минидоступа /Ю.Т.Цуканов, А.Ю.Цуканов // Эндоскопическая хирургия. 1999. -№4.-С. 27-30.

58. Цуканов Ю. Т. Начальный опыт минидоступной эндохирургической лобэктомии щитовидной железы / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 2. - С. 72.

59. Цуканов Ю. Т. Начальный опыт эндохирургических лобэктомий щитовидной железы из мини-доступа / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов // Анналы хирургии. 1999. - № 3. - С. 74-75.

60. Цуканов Ю. Т. Разрешающие возможности операций из минидоступа на щитовидной железе / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов // Эндоскопическая хирургия. 2002. - № 3. - С. 88.

61. Цуканов Ю. Т. Технические аспекты вмешательства на щитовидной железе по технологии минидоступа / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов // Эндоскопическая хирургия. 2002. - № 2. - С. 66-67.

62. Цуканов Ю. Т. Эндохирургия щитовидной железы из минидоступа /Ю.Т.Цуканов, А.Ю.Цуканов // Эндоскопическая хирургия. 2001. -№4.-С. 21-23.

63. Цыпленков В. В. Варианты хирургической анатомии нижнего отдела шеи, верхней грудной апертуры и верхнего отдела средостеиия(топографо-анатомическое исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук /В. В. Цыпленков. — Краснодар, 1975. 15 с.

64. Цыпленков В. В. Топография щитовидной железы применительно к операциям на ней по поводу рака / В. В. Цыпленков // Науч. труды Кубанского мед. ин-та. 1976. - Т. 58. - С. 186-188.

65. Шабонов А. А. Ранения магистральных сосудов шеи: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. А. Шабонов. СПб., 2007. - 24 с.

66. Швырков М. Б. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи. Руководство для врачей / М. Б. Швырков, Г. И. Буренков, В. Р. Деменков; под ред. М. Б. Швыркова. М., Медицина,2001. - 397 с.

67. Шевкуненко В. Н. Типовая анатомия человека / В. Н. Шевкуненко, А. М. Геселевич. — Л.: Огиз-Биомедгиз, 1935. — 231 с.

68. Шевкуненко В. Н. Типовая и возрастная анатомия / В. Н. Шевкуненко. -Л.: ВМА, 1925.- 141 с.

69. Шмакова Н. М. Типовые особенности возвратного гортанного нерва как факторы риска его интраоперационного повреждения: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н М. Шмакова. Воронеж, 2007. - 25 с.

70. Addis М. D. Minimally invasive endocrine surgery / M. D. Addis, W. B. Inabnet // Mount Sinai J. Med. 2003. - Vol. 70, № 5. - P. 333-337.

71. Allemann P. Surgical access to the adrenal gland: the quest for a "no visible scar" approach / P. Allemann, S. Perretta, J. Marescaux // Surg. Oncol. 2009. -Vol. 18, №2.-P. 131-137.

72. Bae J. S. The current status of endoscopic thyroidectomy in Korea / J. S. Bae, Y. U. Cho, G. Y. Sung et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -2008.-Vol. 18.-P. 231-235.

73. Bellantone R. Arterial PC02 and cardiovascular function during endoscopic neck surgery with carbon dioxide insufflations / R. Bellantone, C. P. Lombardi, F. Rubino et al.//Arch. Surg. 2001. - Vol. 136. №7.-P. 822-827.

74. Bellantone R. Video-assisted thyroidectomy / R. Bellatone, C. P. Lombardi, M. Rafaelli et al. //J. Am. Coll. Surg. 2002. - Vol. 194. - P. 610-614.

75. Benhidjeb T. Transoral endoscopic thyroidectomy : Part 2: Surgical technique / T. Benhidjeb, J.Harlaar, A. Kerver // Chirurg. 2010. - Vol.81, №2. -P. 134-138.

76. BrunaudL. Incision length for standart thyroidectomy and parathyroidectomy: what is it minimally invasive? / L. Brunaud, R. Zarnegar, N. Wada et al. //Arch. Surg.-2003.-Vol. 138, № 10.-P. 1140-1143.

77. Cougard P. Endoscopic thyroidectomy. A preliminary report including 40 patients / P. Cougard, L. Osmak, P. Esquis et al. // Ann. Chir. 2005. -Vol. 130.-P. 81-85.

78. Cougard P. Videoendoscopic approach for parathyroid adenomas: results of a prospective study of 100 patients / P. Cougard et al. // Ann. Chir. 2001. -Vol. 126.-P. 314-319.

79. Davies R. J. Neck circumference and other clinical features in the diagnosis of the obstructive sleep apnoea syndrome / R. J. Davies, N. J. Ali, J. R. Stradling //Thorax. 1992. - Vol. 47, № 2. - P. 101-105.

80. Dubey G. P. 1311 profile scan in different human constitutions by whole body counter / G. P. Dubey, S. Agrawal, K. N. Udupa // Indian J. Med. Res. 1978. -Vol. 68.-P. 466-469.

81. Duncan T. D. Endoscopic transaxillary approach to the thyroid gland: our early experience / T. D. Duncan et al. // Surg. Endosc. 2007. - Vol. 21, № 12. -P. 2166-2171.

82. Duncan T. D. Endoscopic transaxillary near total thyroidectomy / T. D. Duncan, I. A. Ejeh, F. Speights et al. // JSLS. 2006. - Vol. 10, № 2. -P. 206-211.

83. Endoscopic endocrine neck surgery with carbon dioxide insufflation: the effect on intracranial pressure in a large animal model / F. Rubino, V. N. Pamoukian, J. F. Zhu et al. // Surgery. 2000. - Vol. 128, № 6. - P. 1035-1042.

84. Fan Y. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: experience of 300 cases / Y. Fan, B. Guo, S. Guo et al. // Surg. Endosc. 2010. - Vol. 24, № 10. -P. 2393-2400.

85. Freeman J. B. Transcervical thymectomy: an integral part of neck exploration for hyperparathyroidism / J. B. Freeman, B. M. Sherman, E. E. Mason // Arch. Surg. 1976. - Vol. 111, № 4. - P. 359-364.

86. Gagner M. Endoscopic thyroidectomy for solitary nodules / M. Gagner, B. W. Inabnet, L. Biertho // Arm. Chir. 2003. - Vol. 128. - P. 696-701.

87. Gagner M. Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules / M. Gagner, B.W. Inabnet 3rd//Thyroid.-2001.-Vol. 11, № 2. P. 161-163.

88. Henry J. F. Lateral endoscopic approach for thyroid and parathyroid surgery /J. E. Henry, F. Sebag // Arm. Chir. 2006. - Vol. 131.-P. 51-56.

89. Morgan S. Natural orifice surgery: initial clinical experience / S. Horgan, J. P. Cullen, M. A. Talamini et al. // Surg. Endosc. 2009. - Vol. 23, № 7. -P. 1512-1518.

90. Ikeda Y. Comparative study of thyroidectomies. Endoscopic surgery versus conventional open surgery / Y. Ikeda, H. Takami, Y. Sasaki et al. // Surg. Endosc. -2002. Vol. 16, № 12. - P. 1741-1745.

91. Ikeda Y. Endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy by the axillary approach. A preliminary report / Y.Ikeda, H. Takami, M. Niimi et al. // Surg. Endosc.-2002.-Vol. 16, № l.-P. 92-95.

92. Inabnet W. B. 3 rd. Minimally invasive endoscopic thyroidectomy by a cervical approach / W. B. Inabnet 3 rd., B. P. Jacob, M. Gagner // Surg. Endosc. -2003.-Vol. 17, № 11.-P. 1808-1811.

93. Inukai M. Clinical evaluation of gasless endoscopic thyroid surgery / M. Inukai, Y. Usui // Surg. Today. 2005. - Vol. 35, №3.-P. 199-204.

94. Invisible scar endoscopic dorsal approach thyroidectomy: a clinical feasibility study / H. M. Schardey, M. Barone, S. Portl et al. // World J. Surg. 2010. - Vol. 34, № 12. - P. 2997-3006.

95. Jacobsen G. R. Initial experience with transvaginal incisional hernia repair /G. R. Jacobsen, K. Thompson, A. Spivack // Hernia. 2010. - Vol. 14, № 1. P. 89-91.

96. Kalloo A. N. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity / A. N. Kalloo, V. K. Singh, S. B. Jagannath et al. // Gastrointest Endosc. 2004. - Vol. 60, № l.-P. 114-117.

97. Karakas E. Transoral partial parathyroidectomy / E. Karakas, T. Steinfeldt,

98. A. Gockel et al.//Chirurg. -2010. -Vol. 81. № 11.-P. 1020-1025.

99. Kitano H. Endoscopic thyroid resection using cutaneous elevation in lieu of insufflations /H. Kitano, M. Fujimura, T. Kinoshita et al. // Surg. Endosc. -2002.-Vol. 16, № l.-P. 88-91.

100. Lo Gerfo P. Outpatient and short-stay thyroid surgery / P. Lo Gerfo, R. Gates, P. Gazetas // Head. Neck. 1991. - Vol. 13. - P. 97-101.

101. Lundgren C. I. Minimally invasive thyroid surgery for diagnostic excision of solitary thyroid nodules / C. I. Lundgren, P. Stalberg, S. Grodski et al. // Asian J. Surg. 2007. - Vol. 30, № 4. - P. 250-254.

102. Mahajan P. V. Evaluation of short neck: new neck length percentiles and linear correlations with height and sitting height / P. V. Mahajan,

103. B. A. Bharucha//Indian Pediatr. 1994. -Vol. 31, № 10.-P. 1193-1203.

104. Meurisse M. Bilateral Neck Exploration Under Hypnosedation. A new Standard of Care in Primary Hyperparathyroidism? / M. Meurisse, E. Hamoir, T. Defechereux et al. // Endocr. Surg. 1999. - № 3. - P. 123-128.

105. Miccoli P. Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomizedstudy / P. Miccoli, P. Berti, M. Raffaelli et al. // Surgery. 2002. - Vol. 131, №2.-P. 148.

106. Miccoli P. Endoscopic parathyroidectomy: report of an initial experience / P.Miccoli et al. // Surgery. 1998. - Vol. 124, № 6. - P. 1077-1079.

107. Mitchell B. K. Localization studies in patients with hyperparathyroidism /B. K. Mitchell, R. C. Merrell, B. K. Kinder // Surg. Clin. North Am. 1995. -Vol. 75, №3.-P. 483^198.

108. Naitoh T. Endoscopic endocrine surgery in the neck. An initial report of endoscopic subtotal parathyroidectomy / T. Naitoh et al. // Surg. Endosc. -1998. Vol. 12, № 3. - P. 202-205.

109. Natural orifice transluminal endoscopic surgery: The transvaginal route moving forward from cholecystectomy / E. M. Targarona et al. // World J. Gastrointest. Surg. 2010. - Vol. 2, № 6. - P. 179-186.

110. Nau P. Diagnostic transgastric endoscopic peritoneoscopy: extension of the initial human trial for staging of pancreatic head masses / P. Nau, J. Anderson, B. Yuh et al. // Surg. Endosc. 2010. - Vol. 24, № 6. - P. 1440-1446.

111. NemiroffP. M. Extralaryngeal divisions of the recurrent laryngeal nerve. Surgical and clinical significance / P. M. Nemiroff, A. D. Katz // Am. J. Surg. -1982. Vol. 144, № 4. - P. 466-469.

112. Norman J. Minimally invasive videoscopic parathyroidectomy: a feasibility study in dogs and humans / J. Norman, M. N. Albrink // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1997. - Vol. 7, № 5. - P. 301-306.

113. Norman J. Minimumly aggressive parathyroidectomy for a primary hyperparathyroidism: decrease of working time and potential complications at enriching cosmetic results / J. Norman, H. Chheda, C. Farrell // Surgery. -1998.-Vol. 124, №5.-P. 391-396.

114. Notes cholecystectomy: matched-pair analysis comparing the transvaginal hybrid and conventional laparoscopic techniques in a series of 216 patients

115. C. Zornig, L. Siemssen, A. Emmermann et al. 11 Surg. Endosc. 2010. -[Epub ahead of print].

116. OgiuN. A statistical analysis of the internal organ weights of normal Japanese people / N. Ogiu, Y. Nakamura, I. Ijiri et al. // Health Phys. 1997. -Vol. 72, №3.-P. 368-383.

117. Ohgami M. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis / M. Ohgami, S. Ishii, Y. Arisawa et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2000. - Vol. 10. - P. 1-4.

118. Palazzo F. F. Endocrine surgical technique: endoscopic thyroidectomy via the lateral approach / F. F. Palazzo, F. Sebag, J. F. Henry // Surg. Endosc. -2006. Vol. 20, № 2. - P. 339-342.

119. Park P. O. Transgastric peritoneoscopy and appendectomy: thoughts on our first experience in humans / P. O. Park, M. Bergstrom // Endoscopy. 2010. -Vol. 42, № l.-P. 81-84.

120. ParkY. L. 100 cases of endoscopic thyroidectomy: breast approach / Y. L. Park, W. K. Han, W. G. Bae // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -2003,-Vol. 13.-P. 20-25.

121. Pat. WO 2009/000854 31.12.2008. European Patent Office. T. Benhidjeb, T. Wilhelm, E. Karakas.

122. Perigli G. Benefits and limits of minimally invasive techniques in thyroid surgery / G. Perigli, C. Cortesini, E. Lenzi et al. // Chir Ital. 2008. - Vol. 60, №2.-P. 213-220.

123. Perigli G. Benefits and limits of minimally invasive techniques in thyroid surgery / G. Perigli, C. Cortesini, E. Lenzi et al. // Chir Ital. 2008. - Vol. 60, №2.-P. 213-220.

124. Perigli G. Clinical benefits of minimally invasive techniques in thyroid surgery / G. Perigli, C. Cortesini, E. Qirici et al. // World J. Surg. 2008. -Vol. 32, № l.-P. 45-50.

125. Perigli G. Clinical benefits of minimally invasive techniques in thyroid surgery / G. Perigli, C. Cortesini, E. Qirici et al. // World J. Surg. 2008. -Vol. 32. №i.p. 45-50.

126. RiceD. H. Surgery of the parathyroid glands / D. H. Rice // Otolaryngol. Clin. North Am. 1996. - Vol. 29, № 4. - P. 693-699.

127. Ruggieri M. The estimation of the thyroid volume before surgery-an important prerequisite for minimally invasive thyroidectomy / M. Ruggieri, A. Fumarola, A. Straniero et al. // Langenbecks. Arch. Surg. 2008. -Vol. 393, №5.-P. 721-724.

128. Ruggieri M. The minimally invasive surgical approach in thyroid diseases / M. Ruggieri, A. Straniero, A. Maiuolo et al. // Minerva Chir. 2007. -Vol. 62, №5.-P. 309-314.

129. Sasaki A. Endoscopic thyroidectomy by the breast approach: a single institution's 9-year experience / A. Sasaki, J. Nakajima, K. Ikeda et al. // World. J. Surg. 2008. - Vol. 32, № 3. - P. 381-385.

130. Shimazu K. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach / K. Shimazu, E. Shiba, Y. Tamaki et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2003. - Vol. 13.-P. 196-201.

131. Shimizu K. Asian perspective on endoscopic thyroidectomy a review of 193 cases / K. Shimizu, S. Tanaka // Asian J. Surg. - 2003. - Vol. 26, № 2. -P. 92-100.

132. Shimizu K. Video-assisted endoscopic endocrine neck surgery with a benefit of cosmesis: a new technique using a totally gasless anterior neck skin lifting method / K. Shimizu et al. // J. Nippon. Med. Sch. 2002. - Vol. 69, № l.-P. 2-3.

133. Shimizu K. Video-assisted endoscopic endocrine neck surgery with a benefit of cosmesis: a new technique using a totally gasless anterior neck skin lifting method /K. Shimizu et al. // J. Nippon Med. Sch. 2002. - Vol. 69, № l.-P. 2-3.

134. Strik M. W. Total videoendoscopic thyroid resection by the axillobilateral breast approach. Operative method and first results / M. W. Strik, S. Anders, M. Barth et al. // Chirurg. 2007. - Vol. 78, № 12. - P. 1139-1144.

135. SumiyamaK. Pilot study of the porcine uterine hom as an in vivo appendicitis model for development of endoscopic transgastric appendectomy / K. Sumiyama, C. J. Gostout, E. Rajan et al. // Gastrointest Endosc. 2006. -Vol. 64, №5. -P. 808-812.

136. Surgery for a primary hyperparathyroidism 1962-1996: tags and results

137. L. W. Delbridge, N. Younes, A. I. Guinea et al. // Med. J. Aust. 1998. -Vol. 168, №4.-P. 153-156.

138. Takami H. Minimally invasive thyroidectomy / H. Takami, Y. Ikeda // Curr. Opin. Oncol. 2006. - Vol. 18, № 1. - P.43-47.

139. Takami H. E. Minimally invasive thyroidectomy / H. E. Takami, I. Ikeda // Curr. Opin. Oncol. 2006. - Vol. 18, № 1. - p. 43-47.

140. Tan C. T. "Scarless" (in the Neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence-based review of published techniques / C. T. Tan, W. K. Cheah, L. Delbridge // World J. Surg. 2008. - Vol. 32, № 7. - P. 1349-1357.

141. TsinD. A. Culdolaparoscopic cholecystectomy during vaginal hysterectomy /D. A. Tsin, R. J. Sequeria, G. Giannikas // JSLS. 2003. - Vol. 7, № 2. -P. 171-172.

142. Usui Y. Gasless endoscopic thyroid and parathyroid surgery using a new retractor / Y.Usui, T.Sasaki, K. Kimura et al. // Surg. Today. 2001. -Vol. 31, № 10.-P. 939-941.

143. Vojvodich S. M. Imaging and surgery in hyperparathyroidism: a 10-year review / S. M. Vojvodich, H. B. Lampe // J. Otolaryngol. 1996. - Vol. 25, №2.-P. 126-129.

144. Wilhelm T. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): some clarifications regarding the idea, development, preclinical studies, andapplication in humans / T. Wilhelm, A. Metzig // Surg. Endosc. 2010. - Epub ahead of print.

145. Wilhelm T. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience / T. Wilhelm, A. Metzig // Surg. Endosc. 2010. - Vol. 24, №7. -P. 1757-1758.

146. Wilson M. E. Predicting difficult intubation / M.E.Wilson, D. Spiegelhalter, J. A. Robertson et al. // Br. J. Anaesth. 1988. - Vol. 61, №2.-P. 211-216.

147. Witzel K. Monitoring of the recurrent laryngeal nerve in totally endoscopic thyroid surgery / K. Witzel, T. Benhidjeb // Eur. Surg. Res. 2009. - Vol. 43, № 2. - P. 72-76.

148. Witzel K. Transoral access for endoscopic thyroid resection / K. Witzel et al. // Surg. Endosc. 2008. - Vol. 22, № 8. - P. 1871-1875.

149. Yamashita H. Video-assisted thyroid lobectomy throught a small wound in the submandibular area / H. Yamashita, S. Watanabe, E. Koike et al. // Am. J. Surg. 2002. - Vol. 183, № 3. - P. 286-289.

150. Yeung G. H. Endoscopic surgery of the neck: a new frontier / G. H. Yeung // Surg. Laparosc. Endosc. 1998. - Vol. 8, № 3. - P. 227-232.

151. YousemD. M. Parathyroid and thyroid imaging / D. M. Yousem // Neuroimaging. Clin. N. Am. 1996. - Vol. 6, № 2. - P. 435-459.