Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Топографо-анатомическое обоснование механизмов развития невралгии тройничного нерва и ее микрохирургического лечения

На правахфукописн Устюжанцев Николай Егорович

Топографо-анатомическое обоснование механизмов развития невралгии тройничного нерва и ее микрохирургического лечения

14.03.01 - анатомия человека 14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 А В Г 2010

Оренбург - 2010 г

004608813

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская Государственная Медицинская Академия им. академика Е.А. Вагнера Росздрава».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Четвертных Виктор Алексеевич; доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрий Алексеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чемезов Сергей Всеволодович; доктор медицинских наук, профессор Нигматуллин Рафик Талгатович; доктор медицинских наук, профессор Шагинян Гия Гарегинович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « ^ » 2010 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессиональною образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « ЫЛ-О^МЛ^-_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Н.Н. Шевлюк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Детализация топографо-анатомических взаимоотношений и особенностей анатомических структур в зоне входа корешков черепных нервов в ствол головного мозга, их вариации, а также изучение микроструктуры важны для обоснования возникновения невралгии тройничного нерва, основанных на теориях «воротного контроля» и теории «генераторных механизмов» (Крыжановский Г. Н., 1976; Melzak R., Wall P., 1982). Однако, в литературе недостаточно освещены вопросы, отражающие условия перехода заложенных анатомических предпосылок - контакта корешка тройничного нерва (ТН) с сосудами на основании головного мозга в базальных цистернах в болевой синдром у лиц в возрасте после 40-50 лет.

Боль является ощущением, которое хорошо знакомо каждому человеку, при этом изучаемое явление клинически и патогенетически сложное, неоднородное и характеризуется, прежде всего, его двуединством - сигналом опасности и проявлении болезни. Из большой группы болевых синдромов невралгия тройничного нерва выделена в качестве самостоятельной нозологической формы. Это обусловлено, в первую очередь, ее распространенностью. Частота заболевания невралгией тройничного нерва, по разным источникам, составляет 3-5 на 100000 населения в год. Отмечается, что она неоднородна в разных возрастных периодах. Заболевание поражает только взрослых людей, эпизодические случаи встречаются до 40 лет, дебют заболевания чаще -в 40-50 лет, и резкое нарастание медикаментозно резистентных форм течения - после 50 лет (Аудерс А.Г., 1978; Савицкая О.В.,1983; Степанченко A.B., 1994; Григорян Ю.А., 1994; Коновалов А.Н., 2008; JanncttaP., 1993; Revuelta-GutierrezR. 2006).

Проблема имеет важный социальный аспект: страдают люди трудоспособного возраста, многие больные принимают токсические и субтоксические дозы антиконвульсантов, что приводит к значительным патологическим изменениям со стороны других органов и систем; часть больных становятся наркотически зависимыми (Степанченко A.B., 1989; Оглезнев К.Я.,1990; Саблис Г.И., 1990; Лузин М.Н., 1992; МозолевскийЮ.В., 1990; и др.)

Однако, до сих пор не существует единой и всесторонне обоснованной теории развития боли. Недостаточно изучены условия, механизмы перехода боли - как сигнала неблагополучия в организме в самодостаточный порочный круг ноцицептивных импульсов в нервной системе (Трещинский, А.И., 1983; Салон Н., 2006; Федирко В.О., 2008;

Bonica J.J. , 1994; Adams C.B.T., 1997; Cañavero S.,2003; Amador N., 2008.).

Многими исследователями на клиническом материале показано, что компрессионными агентами могут быть сосуды, прилегающие к тройничному нерву в зоне входа его в ствол мозга, и опухоли околостволовой локализации (Григорян Ю.А., 1994; Коновалов А.Н. 2006; Dandy W.E., 1932, Gardner WJ. 1962, Henderson W.R., 1965; Jannetta P.J. 1967 и др.).

В настоящее время предложено множество методик оперативного лечения невралгического болевого синдрома. Проводя их анализ, можно выделить 2 основные группы:

1. деструктивные хирургические методики (симптоматические),

которые подразумевают выполнение частичного или полного пересечения структур тройничного нерва на периферии, либо на его ядрах или проводящих путях в стволе головного мозга с применением открытых доступов или стереотаксических методик; при этом могут использоваться различные физические факторы. В послеоперационном периоде возникают зоны выпадения болевой чувствительности на лице;

2. микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва (патогенетическое), при которой производится освобождение чувствительного корешка от компрессирующих факторов в задней черепной ямке. Достоинство этого метода в том, что сохраняется анатомическая целостность нервных структур корешка тройничного нерва, нет выпадения чувствительности в орофациальной зоне (Оглезнев К.Я., Григорян Ю.А., 1990; Балязин В .А., 2001; Отарашвили И., 2006, Шулев Ю.А., 2006; Copeland В., 2006, и др.).

Из перечисленных оперативных методик микрохирургическая декомпрессия корешка ТН в задней черепной ямке (ЗЧЯ) наиболее полно отвечает патогенетическому типу лечения, т.к. направлена на снятие компрессионного влияния и восстановление адекватного проведения чувствительных импульсов с периферических рецепторов.

Анализ современной литературы свидетельствует о том, что недостаточно внимания уделяется пониманию анатомических и гистологических причин возрастания заболевания невралгией тройничного нерва после 40-50 лет. При выборе способа хирургического лечения нет достаточного топографо-анатомического и гистологического обоснования микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва как патогенетического способа устранения болевого синдрома.

Цель работы:

Выявить топографо-анатомические и гистологические особенности строения корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне, являющиеся предпосылкой для возникновения невралгии тройничного нерва, обусловленной различными компрессионными факторами в зоне задней черепной ямки и последующего микрохирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности анатомического строения корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки, уточнить его морфометрические и структурные характеристики.

2. Выявить возрастные анатомические изменения структуры корешка тройничного нерва и провести анализ их возможного влияния на патогенез развития лицевых болей.

3. Уточнить гистологическую структуру цистернальной порции корешка тройничного нерва в зоне входа его в ствол головного мозга и выявить зону перехода центрального миелина в периферический.

4. Определить варианты топографии вен, впадающих в верхний каменистый синус из зоны входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга.

5. Выделить варианты хода верхней мозжечковой артерии в подпаутинных цистернах головного мозга и определить ее взаимоотношения с корешком тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки.

6. Установить диагностические критерии при определении показаний к микрохирургическому лечению пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва.

7. Исследовать варианты компрессии корешка в мостомозжечковой цистерне различными компрессионными факторами у пациентов с медикаментозно резистентной формой его течения и проследить динамику невралгического болевого синдрома после микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной ямке.

8. Выяснить наиболее часто встречающиеся осложнения в послеоперационном периоде у оперированных больных с невралгией тройничного нерва, вызванной различными компрессионными факторами в зоне задней черепной ямки.

Научная новизна

1. Впервые на основе комплексного подхода к изучению морфологического и клинического материала показаны анатомические предпосылки возникновения симптомокомплекса невралгии тройничного нерва.

2. Впервые выявлено, что паутинная оболочка корешка тройничного нерва образует дополнительную полость вокруг корешка в подпаутинном пространстве головного мозга (ячею в лептоменингеальном пространстве).

3. Паутинная оболочка корешка тройничного нерва и образуемая ею дополнительная полость (ячея) вокруг корешка в подпаутинном пространстве подвержены возрастным инволютивным изменениям, при развитии которых переходная зона корешка становится уязвимой при компрессионно-ишемических поражениях; показана возможная взаимосвязь между возрастными анатомическими изменениями и частотой развития медикаментозно резистентных форм течения невралгии тройничного нерва.

4. Впервые на секционном материале установлено, что конфигурация вен, впадающих в верхний каменистый синус, характеризуется тремя типами строения. Разработана классификация строения венозного оттока из зоны мостомозжечкового угла в зависимости от количества устьев в верхнем каменистом синусе и количества основных венозных стволов. Акцентировано значение вен, впадающих в верхний каменистый синус как составляющей в анатомических предпосылках развития лицевых болей.

5. Впервые в результате комплексного морфологического и клинического исследования проведено обоснование микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной яме в качестве патогенетического способа лечения медикаментозно резистентной формы течения невралгии тройничного нерва, вызванной различными компрессионными факторами на уровне задней черепной ямки.

Теоретическая и практическая значимость

Получены новые данные об особенностях топографических взаимоотношений корешка тройничного нерва и сосудов основания черепа в подпаутинном пространсве задней черепной ямки и их изменениях в разных возрастных группах. Полученные сведения о возрастных изменениях топографии в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга способствуют пониманию механизмов развития невралгии тройничного нерва. Результаты исследования

позволяют объяснить причину нарастания частоты развития невралгиии тройничного нерва у лиц после 40-50 лет, вызванную увеличением чувствительности начальных отделов корешка тройничного нерва к компрессионно-ишемическим факторам, обусловленным развитием возрастных инволютивных изменений.

Изученные особенности кровоснабжения корешка тройничного нерва в задней черепной ямке, возрастные изменения, происходящие в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга, могут помочь выстроить тактику ведения больных с невралгией тройничного нерва и другими формами краниалгий. Полученные морфологические данные позволяют обосновать назначение вазоактивных препаратов в комплексном лечении болевых синдромов в орофациальной зоне.

Выявленные закономерности могут быть использованы также при планировании микрохирургического лечения больных с невралгией тройничного нерва и при выполнении хирургических доступов к образованиям околостволовой локализации.

Анатомические особенности хода корешка тройничного нерва, вариантов строения артериального и венозного секторов кровообращения в подпаутинных цистернах задней черепной ямки имеют значение при анализе информации, получаемой во время проведения магнитно-резонансной томографии у пациентов с «гиперфункциональными» заболеваниями нервной системы.

Выведенные статистические количественные параметры синдромокомплекса медикаментозно резистентной формы течения невралгии тройничного нерва служат критериями выделения её из других болевых синдромов. Это позволит оптимизировать тактику ведения пациентов с невралгией тройничного нерва, своевременно направляя их в специализированные нейрохирургические центры.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Паутинная оболочка корешка тройничного нерва образует дополнительную полость (ячею) вокруг корешка в подпаутинном пространстве. При развитии возрастных инволютивных изменений паутинной оболочки корешка и редукции образованной ею дополнительной полости корешок тройничного нерва в зоне входа в ствол головного мозга становится чувствительным к существующим и возникающим компрессионно-ишемическим влияниям.

2. На протяжении 2 мм от ствола головного мозга в корешке тройничного нерва имеется переходная зона, где сохраняются нервные волокна с наличием центрального миелина.

3. Контакт цистернальной порции корешка тройничного нерва с сосудами основания головного мозга не является достаточным условием для развития невралгии тройничного нерва.

4. Микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва в задней черепной яме является патогенетическим способом устранения болевого синдрома у пациентов с медикаментозно резистентной формой течения невралгии тройничного нерва с различными компрессионными факторами в зоне задней черепной ямки.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения МУЗ «МСЧ№11» г. Перми.

Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО «Пермская Государственная Медицинская Академия им. академика Е.А. Вагнера Росздрава».

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на: юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова (Москва, 12 июня 1996), региональной научно-практической конференции «Современная нейрохирургия: достижения, проблемы, пути развития» (Пермь, 28 сентября 2001г), «Новые оперативные технологии» (Москва, 27-28 июня 2002); Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003г.), 10-ой научно-практической конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 16 ноября 2004г), Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 13 апреля 2006г), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150 летию со дня рождения В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 26 апреля 2007); Научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им акд. Е.А. Вагнера Росздрава» (2005, 2006, 2008гг). VI съезде нейрохирургов России (г. Москва 8-22 июня 2006г), Пермском краевом обществе анатомов, гистологов и эмбриологов (24.04.09.). На VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 23-25 сентября 2009г.), на V съезде нейрохирургов России (г. Уфа 22-25 июня 2009), на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 14-16 октября 2009г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 10 - в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 241 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов исследования, 5 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы, включающего 306 источников, из них 142 отечественных и 164 зарубежных. Работа содержит 29 таблиц, 78 рисунков.

Материалы и методы исследования

Анатомическая часть работы базируется на изучении характеристик корешка тройничного нерва и соседних анатомических структур в подпаутинных цистернах на препаратах основания черепа и головного мозга, полученных во время секционных исследований тел больных, погибших от различных заболеваний и травм. Объектом изучения были препараты основания черепа и головного мозга, полученные от 51 больного, умерших от различных травм и заболеваний, но смерть которых не была связана с патологией головного мозга (таб. 1). Средний возраст мужчин составил 42,4 года, а женщин - 43,8 лет. Возрастной промежуток от 27 до 68 лет. Временной промежуток от момента констатации биологической смерти больного до проведения аутопсии составил от 4 до 28 часов, в среднем -14±1,2 часа.

Для выявления возрастных анатомических изменений в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга и оценки их значения в патогенезе развития невралгии тройничного нерва изучаемые анатомические препараты основания черепа и головного мозга разделены на 3 основные возрастные группы: 1 - препараты, полученные от погибших больных в возрасте до 40 лет, 2 - препараты, полученные от погибших больных в возрасте от 41 до 50 лет, 3 -препараты, полученные от погибших больных в возрасте 51 года и старше (таб.1).

Распределение материала по возрастным группам производилось в соответствии с особенностями эпидемиологии невралгии тройничного нерва: возраст до 40 лет - эпизодические случаи, 40-50 лет - период дебюта заболевания, 51 и старше - развитие медикаментозно резистентной формы течения. Проведен

статистический анализ морфометрических показателей корешка ТН на секционных препаратах в зависимости от форм черепа (поперечно-продольного, высотно-продольного, высотно-широтного черепных указателей, выявляемым по рентгенограммам черепа).

Основным методом изучения топографической анатомии корешка ТН было послойное микропрепарирование структур задней черепной ямки под бинокулярной лупой с этапным удалением мозговых структур и фотографированием на цифровую фотокамеру с морфометрией изучаемых образований. На данную методику получен патент на изобретение №2306871 и 3 свидетельства о регистрации интеллектуального продукта.

Таблица 1

Распределение погибших больных по возрастным группам, полу и причине смерти.

До 40 лет От 41 до 50 лет Свыше 51 года

мужчин женщин мужчин женщин мужчин женщин

Сочетании травма 7 1 5 3 2 1

Отравление 3 2 1 1 1 5

суицид 2 - 2 - - -

полиорганная недостаточность - 1 2 1 5 6

всего 12 4 10 5 8 12

16 15 20

Разработанная методика изучения топографической анатомии корешка ТН на нефиксированных секционных препаратах основания черепа и головного мозга путем послойной микропрепаровки подпаутинных цистерн задней черепной ямки с фиксированием выявленных данных на цифровую фотокамеру позволяла получить представления о топографо-анатомичсских взаимоотношениях в зоне входа корешка в ствол головного мозга.

Выбранный метод давал возможность выявить особенности анатомического строения и характер хода корешка в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки до перехода его в среднюю черепную ямку. Данный способ изучения позволял избежать постмортальную деформацию трабекул и отрогов паутинной (арахноидальной) оболочки головного мозга (Arachnoidea mater cranialis), которая неизбежно возникала в начальных отделах черепных нервов при фиксировании препаратов основания черепа в растворе формалина или в других бальзамических средах.

При секционном исследовании визуально фиксировались особенности строения корешка ТН в мостомозжечковой цистерне, определялись топографо-анатомические взаимоотношения между

корешком ТН и сосудами основания головного мозга отдельно справа и слева. В целом, изучена топографическая анатомия 102 корешков тройничного нерва. В ходе исследования выясняли анатомические особенности корешка, начиная от зоны входа в ствол головного мозга до перехода в среднюю черепную ямку, определяли отличительные особенности корешка тройничного нерва от других корешков черепных нервов в подпаутинных цистернах ЗЧЯ. Выясняли источник формирования собственной артерии корешка в зоне входа корешка ТН в ствол головного мозга, размер и форму паутинной оболочки и образованной ею дополнительной подпаутинной полости вокруг корешка. Фиксировали на фотокамеру и протоколировали вариант венозного оттока из зоны мостомозжечкового угла в верхний каменистый синус, измеряли расстояние между корешком тройничного нерва на пирамиде височной кости и медиальным устьем впадающих вен в верхний каменистый синус. Анатомические исследования проводились в патологоанатомическом отделении МУЗ «МСЧ №11» г. Перми - клинической базе кафедры оперативной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» (заведующая кафедрой д.м.н., профессор И.А. Баландина) и Краснокамском судебно-медицинском отделении Пермского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы (заведующий Н.П. Онучин).

Гистологические исследования корешка ТН проводили в отделе морфологических и патофизиологических исследований Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера Росздрава». При гистологическом исследовании изучены морфологические характеристики нервных волокон корешка тройничного нерва в околостволовой, зоне. Для этого препараты окрашивали:

• гематоксилином-эозином,

• пованГизону,

• люксолем синим быстрым,

• а также проводили импрегнацию серебром по Футу и использовали метод выявления клеток олигодендроглии с помощью моноклинальных антител.

Статистическую обработку проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа. Результаты считались значимыми при Р< 0,05. Результаты в большинстве таблиц представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±ш). Для оценки достоверности различий связанных попарно данных, использовали вариант t-критерия

Стьюдента для непарных данных. При вычислении были применены: пакет программ Excel для операционной системы Windows-XP.

Изучение клинической анатомии корешка ТН у пациентов с невралгией тройничного нерва проведено при анализе результатов обследования и оперативного лечения пациентов с различными компрессионными факторами на уровне задней черепной ямки при медикаментозно резистентной форме ее течения. Эта часть работы представлена историями болезни пациентов, обследованных и оперированных в Федеральном центре нейрохирургии боли Росздрава с 2002 по 2009 г. (таб.2) (руководитель д.м.н., профессор Ю.А. Григорян), и отделении нейрохирургии МУЗ «МСЧ №11» г. Перми (заведующий А.И. Долгушин), являющемся клинической базой кафедры оперативной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава».

В ходе клинического исследования у пациентов проведен:

• анализ субъективных характеристик болевого синдрома;

• дана оценка неврологического статуса;

• изучены результаты инструментальных методов обследования (рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография; нейрофизиологическое исследование)

• осуществлен анализ полученных интраоперационных находок при проведении операции микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной ямке у пациентов с невралгией тройничного нерва с различными компрессионными факторами;

• дана оценка противоболевого эффекта проведенного оперативного лечения у пациентов с медикаментозно резистентной формой течения невралгии тройничного нерва и анализ послеоперационных осложнений.

Таблица 2

Распределение обследованных и оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам.

до 40 лет от 41 до 50 лет старше 51 года всего

Пациенты с идиопатической невралгией ТН 3 13 29 45

Пациенты с симптоматической невралгией ТН - 1 2 3

Итог 3 14 31 48

Из всех обследованных и оперированных больных 45 пациентов страдали идиопатической невралгией ТН, 3 пациентов имели диагноз

симптоматической невралгии (опухолевого генеза) (таб.2). Самым распространённым было вовлечение в болевой синдром 2-й ветви ТН (таб. 3). В ходе обследования выяснялись: длительность болевого синдрома, результаты предыдущих методов консервативного и оперативного лечения, дозировка антиконвульсантов, результаты инструментального обследования пациентов.

ТаблицаЗ

Вовлечение отдельных ветвей тройничного нерва в болевой синдром у пациентов с невралгией тройничного нерва.

VI VI УЗ У1-2 У2-3 У1-3 Всего

Идиопатическая невралгия ТН 1 26 9 5 4 - 45

Симптоматическая невралгия ТН - 2 - 1 - 3

итог 1 28 9 5 5 - 48

Примечание к таблице: V - ветвь тройничного нерва, вовлеченная в болевой синдром.

Во время оперативного лечения пациентов с идиопатической невралгией ТН отмечали: степень пневматизации сосцевидного отростка, варианты строения системы венозного оттока в верхний каменистый синус. При ревизии корешка ТН в мостомозжечковой цистерне выясняли, какой из сосудов основания головного мозга контактировал с корешком тройничного нерва. В послеоперационном периоде оценивали степень регресса невралгического болевого синдрома, дозировку антиконвульсантов, отмечали послеоперационные осложнения, особенности послеоперационного ведения данных пациентов.

Среди пациентов с невралгией ТН опухолевого генеза преобладали женщины среднего и старшего возрастов. У всех больных этой группы опухоли локализовались в ЗЧЯ — в области мостомозжечкового угла с ростом в подпаутинные цистерны основания мозга. В двух случаях зоной исходного роста менингиомы была задняя поверхность пирамиды височной кости.

Всем 48 пациентам с невралгическим болевым синдромом выполнены оперативные вмешательства. При этом целью операций у пациентов с идиопатической невралгией ТН было устранение компрессионного влияния на корешок тройничного нерва в ЗЧЯ путём придания новых топографо-анатомических взаимоотношений между корешком и компрессирующим кровеносным сосудом основания мозга.

У 3 пациентов с опухолевой этиологией невралгии ТН декомпрессия корешка тройничного нерва была этапом удаления опухолевых масс и разделения паутинных сращений в мостомозжечковой цистерне с максимальным сохранением структуры корешка тройничного нерва. При этом отмечено, что гистологическая структура опухолей имела признаки неинфильтративного роста: в 1 случае верифицирована эпидермоидная опухоль (холестеатома), длительность болевого синдрома составила 6,5 года, и в двух наблюдениях - обнаружена менингиома с узловым ростом из задней поверхности пирамиды височной кости (длительность анамнеза заболевания 6 лет).

После всех 48 оперативных вмешательств у пациентов с невралгией тройничного нерва достигнут хороший и удовлетворительный противоболевой эффект, который оценивался в конце стационарного лечения (на 10-12 сутки). Для определения противоболевого эффекта операционного лечения использовали критерии оценки болевого синдрома, предложенные Питгсбургской университетской клиникой хирургической неврологии (P.J. Jennetta 1968), и разницу между интенсивностью болевого синдрома по 10 балльной визуальной аналоговой шкале, оцениваемой в до- и в послеоперационном периодах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно полученным данным, корешок тройничного нерва в задней черепной ямке представляет собой белесоватую структуру, пересекающую подпаутинное пространство (Spatium leptomeningeum), и имеет направление из латеральных отделов моста под небольшим углом в сторону вершины пирамиды височной кости - вырезке Грубера. Паутинную оболочку и образованную ею дополнительную полость корешка ТН в подпаутинном пространстве (мостомозжечковой цистерне) объемно оценивали сразу же после эвакуации спинномозговой жидкости из подпаутинных цистерн задней черепной ямки. Выявляемая нами на секционных препаратах оболочка вокруг корешка описана Бароном М.А. и Майоровой H.A. (1982) на трахископических препаратах как «перфорированная перепонка», фиксирующаяся к корешкам ТН и являющаяся верхней границей медиальной цистерны моста.

В результате исследования было установлено, что: • корешок тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне на нефиксированных секционных препаратах был фрагментирован на отдельные пучки нервных волокон, самый крупный из которых располагался в рострально-медиальном секторе и соответствовал

моторной порции;

• корешок ТН имел скрученность пучков при прохождении через мостомозжечковую цистерну задней черепной ямки. Пучки корешка, располагающиеся в медиальных секторах на вершине пирамиды височной кости, при входе в ствол головного мозга переходили в ростральные секторы корешка. Эта закономерность отмечена справа и слева, была выявлена в препаратах корешков обоего пола и не зависела от возраста погибших;

• корешок ТН в мостомозжечковой цистерне ЗЧЯ находился, в отличие от других черепных нервов, в натянутом состоянии, его округлое поперечное строение в зоне входа в ствол, при переходе на пирамиду височной кости становилось распластанным;

• в начальных отделах корешка ТН имелась паутинная оболочка, которая образовывала дополнительную полость (ячею) в лептоменингеальном пространстве. Стенка ячеи представляла собой полупрозрачную мембрану и являлась отрогом стенки мостомозжечковой цистерны.

Паутинная оболочка корешка ТН фиксировала собственную артерию корешка. Оболочка в виде муфты охватывала начальные отделы корешка (от ствола головного мозга) и формировала дополнительную камеру (ячею) в лептоменингеальном пространстве, заполненную спинномозговой жидкостью (рис.1). Паутинная оболочка корешка ТН и, образуемая ею дополнительная полость вокруг начальных отделов корешка, определялась лишь в секционных препаратах, полученных от погибших больных в возрасте до 50 лет.

После проведения статистической обработки установлено, что: наибольшее значение длины корешка тройничного нерва составило 20,0 мм. Наименьшей показатель длины корешка ТН установлен в 9 мм. Наибольший размер диаметра корешка ТН определен в 4 мм, наименьший параметр диаметра корешка ТН - 2,5 мм (таб.4). Статистически значимого отличия средней длины корешка ТН в секционных препаратах основания черепа, полученных от погибших больных мужского и женского пола, не выявлено (Р>0,05). Не получено статистически значимого отличия и средней длины корешка между правыми и левыми сторонами препаратов основания черепа (Р>0,05).

Рис. 1 Схема топографии корешка ТН (1) в мостомозжечковой цистерне (4). В зоне входа корешка в ствол головного мозга (3) имеется паутинная оболочка (перфорированная мебрана по Барону), образованная отрогами стенок мостомозжечковой цистерны, которая формирует дополнительную полость (ячею) в лептоменингеальном пространстве.

Изменения длины паутинной оболочки корешка ТН по возрастным группам

Длина 4 паутинной оболочки 3 (воронки)в

■ Препараты погибших до 40 лет

_ Й ■ Препараты погибших от

мм М 41 до 50 лет ■ Препараты погибших после 51 года

возрастные группы

Рис. 2 Гистограмма изменения длины паутинной оболочки корешка ТН в препаратах основания черепа по возрастным группам (Р<0,05).

Таблица 4

Анатомические показатели длины корешка тройничного нерва, в зависимости от иола и стороны.

Вели Средняя Среднее максимально минимальное

чина выбо рки (п) длина (М±т) Мм квадратичное отклонение по выборке (ЭР) е значение (Мах) значение (Мш)

1. длина 33 14,0±0,85 2,43 20,0 9,0

правых

корешков ТН

2.длина 33 14,16±0,91 2,63 20,0 9,0

левых

корешков ТН

Р,_2>0,05

З.длина 63 14,60±0,58 2,29 20,0 10,0

корешков ТН

в мужских

препаратах

4.длина 40 12,75±0,65 2,08 17,0 9,0

корешков ТН

в женских

препаратах

Рз^>0,05

Таблица 5

Анатомические показатели цистернальной части корешка ТН в секционных препаратах задней черепной ямке по возрастным группам.

Число препарато в корешка тройнично го нерва п Длина корешка тройничного нерва (мм) Диаметр корешка тройничного нерва (мм) Длина паутинной оболочки корешка тройничного нерва (мм)

1. Препараты от погибших до 40 лет 32 13,44±0,41 тах-18,0 тт-10,0 ББ =2,34 3,23±0,44 тах-4,0 гшп-2,5 ЭР =0,44 4,81±0,14 тах-5,0 тт-3,0 БЭ =0,78

Р,-2 Р.-з >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

2.Препараты от погибших в возрасте от 4150 лет 30 13,43±0,41 тах-18,0 тт- 9,0 ББ =2,33 3,32±0,06 тах-4,0 тт-3,0 80=0,31 2,60±0,31 тах-5,0 тт-0,0 ББ =0,78

Р2-3 >0,05 >0,05 <0,05

3.Препараты от погибших после 51 года 40 14,45±0,40 тах-20,0 тт-10,0 ЭБ =2,52 3,19±0,05 тах-4,0 тт-2,5 БЭ =0,33 1,58±0,24 тах-4,0 тт-0,0 ББ =1,50

Примечания к таблице: ББ — среднее квадратичное отклонение по выборке. Р - достоверность ошибки средней.

Средний диаметр корешка ТН составил 3,26±0,05мм. Проведенный статистический анализ величины диаметра корешка ТН по возрастным группам, по полу и сторонам, показал, что статистически значимой разницы показателей не получено (Р>0,05).

Следовательно, диаметр корешка в мостомозжечковой цистерне ЗЧЯ не менялся в исследованных возрастных группах. Диаметр корешка ТН в задней черепной ямке не отличался в мужских и женских препаратах, а диаметр корешка ТН в правых корешках не отличался от левых.

Статистический анализ длины паутинной оболочки корешка ТН в зоне входа в ствол головного мозга, в зависимости от возрастной группы, выявил, что ее размер (длина) уменьшался с возрастом.

Средняя длина паутинной оболочки (ячеи) корешка ТН в секционных препаратах погибших'больных в возрасте до 40 лет составила 4,81 мм, в препаратах погибших больных в возрасте 41-50 лет - 2,60 мм, а в препаратах погибших больных после 51 года - 1,58 мм (таб.5). При сравнении показателей этих групп имелась достоверная разница (Р<0,05) (рис.2).

Следовательно, по морфологическому материалу нашего исследования можно утверждать, что паутинная оболочка корешка ТН подвержена инволютивным возрастным изменениям, ее размер имеет тенденцию к деградации после 40 лет, а в возрастной группе 51 год и старше в половине случаев она полностью отсутствовала (рис.2).

Таблица 6

Зона артериального притока в секционных препаратах корешка ТН

по возрастным группам.

Источники кровоснабжения корешка ТН Препараты от погибших до 40 лет п Препараты от погибших от41-50лет п Препараты от погибших после 51 года п Всего. Количество п (%)

НПМА и сосудистая сеть с мягкой оболочки моста 17 11 16 44 (43,1%)

BMA и сосудистая сеть с мягкой оболочки моста 12 14 5 31(30,4%)

АЛ и сосудистая сеть с мягкой . оболочки моста 3 1 4 (3,9%)

Только сосудистая сеть с мягкой оболочки моста. 4 19 23(22,5%)

Итог 32 30 40 102 (100%)

Пояснения к таблице: НПМА - нижняя передняя мозжечковая артерия; BMA - верхняя мозжечковая артерия; АЛ - артерия лабиринта.

Дисперсионный анализ анатомических показателей цистернальной части корешка ТН по формам мозгового черепа выявил, что статистически значимых отличий в длине, диаметре и величине паутинной оболочки корешка в зависимости от формы строения черепа нет. Следует отметить, что самый длинный корешок ТН (20 мм) в ЗЧЯ выявлен в препарате черепа, отнесенном к «брахикрану».

При изучении артериального притока в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол (таб.6) установлено, что источником кровоснабжения были:

• ветвь от нижней передней мозжечковой артерий (ПНМА) - в 44 препаратах корешков ТН (43,14%);

• в 31 случае корешки ТН имели источником кровоснабжения ветвь от верхней мозжечковой артерии (BMA) (30,4%);

• в 4 препаратах корешков источником была артерия лабиринта (3,9%);

• в 23 препаратах корешка артериальный источник выявить не удалось, как и собственную артерию корешка ТН (22,5%). В этих препаратах выявлялась лишь сосудистая сеть из мягкой оболочки моста (Pia mater cranialis), переходящая на корешок ТН (таб.7).

Таблица 7

Доля не выявленных зон артериального притока в секционных препаратах корешка ТН по возрастным группам.

В препаратах погибших до 40 лет В препаратах погибших от 41 до 50 лет В препаратах погибших после 51года

Количество препаратов основания черепа и головного мозга. 16 15 20

Количество корешков ТН 32 30 40

Выявленные зоны арт. притока 32 26 21

Не выявлена зона арт. притока - 4 19

Доля не выявленных зон артериального притока % 0% 13,3% 47,5%

Статистический анализ результатов изучения артериального притока в начальных отделах корешка ТН, в зависимости от возрастной группы, показывает нарастание доли тех препаратов корешка, где не удавалось выявить источник кровоснабжения собственной артерии корешка ТН (в секционных препаратах погибших после 40 лет). Еще

больше эта доля со значительным снижением степени васкуляризации -в препаратах корешка тройничного нерва, полученных от погибших пациентов в возрасте после 51 года. В этих препаратах в 47,5 % случаев не удалось выяснить источник собственной артерии корешка Тн (рис. 3).

Таким образом, по результатам проведенного исследования можно утверждать, что с возрастом нарастает степень уязвимости начальных отделов корешка ТН к компрессионно-ишемическим влияниям и, соответственно, снижаются репарационные свойства волокон корешка тройничного нерва в старших возрастных группах.

В результате изучения особенностей венозного оттока из зоны мостомозжечкового угла на секционных препаратах основания черепа установлено, что отведение венозной крови от ствола головного мозга в верхний каменистый синус (ВКС) осуществляется по трем основным коллекторам: передней вене мозжечка, поперечной вене моста и латеральной вене среднего мозга. С учетом образования количества устьев в верхнем каменистом синусе при впадении основных венозных коллекторов указанного синуса (верхний каменистый венозный комплекс) можно было выделить 3 типа его строения (таб.8).

Наиболее часто встречался тип строения венозного оттока (в 56,9% случаев), при котором венозные коллекторы верхнего каменистого синуса за 1-2 мм до впадения сливаются в один ствол. В 32,4% наблюдений ВКС имел 2 устья: в латеральное устье впадала передняя вена мозжечка и поперечная вена моста, сливающиеся за 1-2 мм до устья в один ствол; в медиальное устье впадала латеральная вена среднего мозга. Третий тип строения венозного оттока - рассыпной встречался в 10,8% случаев, при этом основные коллекторы ВКС впадали каждый в свое устье.

Таблица 8

Типы венозного оттока в верхний каменистый синус на секционных

препаратах основания черепа.

I тип строения венозного оттока II тип строения венозного оттока III тип строения венозного оттока

Описание структуры венозного оттока (верхний каменистый венозный комплекс) Имеется 1 устье. 3 основных венозных ствола сливаются в один коллектор, за 2-3 мм до впадения в ВКС. Имеется 2 устья. В латеральное впадает передняя вена мозжечка и поперечная вена моста; в медиальное устье впадает ЛВСМ. Имеется 3 устья. В латеральное впадает передняя вена мозжечка; в среднее поперечная вена моста; в медиальное ЛВСМ

Количество препаратов 58 (56,9%) 33 (32,4%) 11 (10,8%)

Примечания к таблице: ВКС - верхний каменистый синус, ЛВСМ - латеральная вена среднего мозга.

Наиболее близко к цистернальной порции корешка ТН располагалась латеральная вена среднего мозга, либо сам ствол этой вены (при первом типе венозного оттока, либо ствол и ее устье в верхнем каменистом синусе - при втором и третьем типе венозного отгока).

Увеличение количества препаратов с невыявленными источниками артериального притока к корешку ТН.

71% -

61% 51% 41%

31% +- -21% i

11% г-----------

1% ---

0%

_i

Рис. 3 Гистограмма распределения количества препаратов корешков ТН с невыявленными зонами кровоснабжения по возрастным группам.

Среднее расстояние от корешка ТН в вырезке Грубера до медиальных отделов зоны впадения латеральной вены среднего мозга составило 2,5±0,002 мм, (минимальное - 1 мм, максимальное - 4 мм). Нами определена закономерность: если расстояние от корешка ТН в зоне вырезки Грубера до медиального устья в ВКС составило менее 1,5 мм, то всегда выявляется контакт корешка ТН с венозным сосудом (венозный нейроваскулярный контакт). Данный вариант встречался в 5,9% наблюдений. Во всел случаях сосудом, участвующим в нейроваскулярном контакте, была латеральная вена среднего мозга, причем у лиц до 40 лет она часть своего пути проходила в составе паутинной оболочки корешка ТН.

A. Rhoton, N. Tanriver и др. (2007), изучив клиническую анатомию верхнего каменистого венозного комплекса на 15 фиксированных препаратах головы, выделили 3 типа венозного оттока в ВКС. Авторы предложили делить типы венозного оттока в зависимости от зоны впадения основного венозного ствола верхнего каменистого венозного комплекса в одноименный синус. 1 тип: основной ствол венозного комплекса впадает в одноименный синус в проекции внутреннего слухового прохода, 2 тип: впадение основного ствола осуществляется в промежутке между внутренним слуховым проходом и входом корешка ТН в Меккелеву полость, 3 тип венозного оттока:

I Препараты погибших больных до 40 лет

I Препараты погибших больных от 41 до 50 лет

I Препараты погибших больных после 51 года

основной ствол вены впадает в ВКС в проекции перехода корешка ТН в среднюю черепную ямку. Данное деление верхнего каменистого венозного комплекса авторы рекомендуют учитывать при планировании оперативного доступа в этот регион с использованием подвисочного подхода с пересечением намета мозжечка. Выработанная нами классификация венозного оттока по результатам анатомического исследования более удобна и практична для планирования оперативных вмешательств у пациентов с патологией зоны ствола головного мозга с использованием ретромастоидального доступа. Более того, она показывает значение венозного компонента в патогенезе развития невралгии ТН.

Изучение топографической анатомии верхней мозжечковой артерии в ЗЧЯ, ее взаимоотношений с корешком ТН на нефиксированных секционных препаратах основания черепа и головного мозга показало, что она являлась постоянной ветвью базилярной артерии и имелась справа и слева во всех случаях. Средний диаметр верхней мозжечковой артерии при ее отхождении от базилярной артерии составил 1,1±0,01 мм.

В 52,9% случаев BMA при переходе на боковые отделы ствола в точке, максимально близкой к корешку ТН, имела 2 ветви - ростральную и каудальную. В 32,4 % случаев артерия являлась источником собственной артерии корешка ТН, т.е. участвовала в артериальном кровоснабжении начальных отделов корешка (таб.9).

Таблица 9

Распределение вариантов строения верхней мозжечковой артерии в препаратах основания черепа и головного мозга.

слева справа Итог п (%)

ВМА имеет общий 22 26 48 (47,1%)

ствол

ВМА имеет 2 ветви 34 20 54 (52,9%)

(ростральную и каудальную)

всего 102 (100%)

Примечание к таблице: BMA - верхняя мозжечковая артерия.

В 11 случаев (10,7%) верхняя мозжечковая артерия имела прямой контакт с корешком ТН в околостволовой зоне (таб.11). Очевидно, данный факт не являлся достаточным условием для развития невралгии ТН, что подтверждается анализом медицинской документации погибших пациентов, в чьих секционных препаратах основания черепа зафиксированы эти случаи. Об этом говорит и частота развития

невралгии тройничного нерва в популяции: 3-5 на 100 тысяч населения, что значительно реже, чем выявленная нами частота встречаемости артериальных нейроваскулярных контактов в препаратах основания черепа.

Таблица 10

Нейроваскулярные контакты корешка тройничного нерва в секционных препаратах основания черепа и головного мозга.

Контактирующий сосуд с корешком ТН Препараты погибших - до 40 лет Препараты погибших от -41до 50 лет Препараты погибших -после 50 лет Всего

BMA (общий ствол) 1 4 2 7

BMA (ростральная и каудальная ветви) 2 2 4

Латеральная вена среднего мозга 3 2 1 6

Общее количество 6 6 5 17

Примечание к таблице: BMA - верхняя мозжечковая артерия.

Полученные нами результаты несколько отличаются от данных, представленных D. Hardy, AI. Rhoton (1978). Так авторы отмстили, что из 50 корешков ТН контакт с петлей BMA был отмечен в 26 случаях, т.е. встречается значительно чаще, чем в нашей работе. Правда, исследователи не указывали - была ли связь контакта корешка ТН с BMA с лицевыми болями при жизни пациентов.

Для реализации нейроваскулярного контакта - как одного из врожденных вариантов взаимоотношений между корешком ТН и артериальным сосудом с его трансформацией в патологическое состояние, требуются дополнительные условия (рис.4). Одним из них может быть возрастная инволюция паутинной оболочки корешка ТН и редуцирование образованной ею дополнительной полости (ячеи) в начальных отделах корешка в возрасте пациентов после 40-50 лет.

Возрастная инволюция паутинной оболочки и дополнительной полости корешка ТН в подпаутинном пространстве ведет не только к нарушению изоляции корешка от соседних сосудистых структур, но и к нарушению его трофических свойств, и как следствие, к снижению репарационных возможностей нервных волокон в этой зоне. При наличии контакта корешка ТН в мостомозжечковой цистерне с сосудом основания мозга, снижение репарационных возможностей у больных в

возрасте после 50 лет может привести к локальной демиелинизации аксонов нейроцитов тройничного ганглия. Это, в свою очередь, ведет к неадекватной передаче сенсорной информации к чувствительным ядрам ТН в стволе головного мозга.

Афанасьева Е.В, Балязин И.В. (2008) предположили, что в патогенезе развития невралгии ТН играет роль конфигурация петли контактирующего артериального сосуда и уменьшение эластических свойств ее стенки при развитии атеросклероза сосудов головного мозга, чаще в возрасте после 50 лет. Не умаляя значения внешнего фактора для развития невралгии, каковым является петля артериального сосуда, по результатам нашего исследования не меньшее значение в реализации нейроваскулярного контакта имеют инволютивные изменения паутинной оболочки корешка ТН и редукция дополнительной полости (ячеи) корешка ТН в лептомененгиальном пространстве головного мозга.

Особенностью гистологической структуры корешка ТН в околостволовой области являлось то, что в его структуре после переходной зоны происходила фрагментация на отдельные пучки нервных волокон, а в проекции представительства центрального миелина - меньшее количество коллагеновых волокон. В гистологических препаратах корешка ТН при изучении на продольных и поперечных срезах не определялось соединительнотканных оболочек - эпиневрия и периневрия, что характерно для строения периферических ветвей тройничного и других спинномозговых нервов.

Рис.4 Схема взаимоотношений корешка ТН (1) и компрессирующего сосуда (4) в лептоменингеальном пространстве. Паутинная оболочка корешка ТН и образуемая ею дополнительная полость - ячея (2) выполняют функцию г идравлического амортизатора; место входа корешка в ствол (3).

Общей чертой в срезах, окрашенных гематоксилином-эозином, по ван Гизону, а также обработанных с помощью контрастных методик, являлась фрагментация и разнонаправленность фибриллярной структуры корешка тройничного нерва, которая была отмечена и при изучении топографической анатомии методом послойной препаровки. Представительство центрального миелина в начальных отделах корешка ТН в гистологических срезах определяли после визуализации границы переходной зоны (рис.5).

Изучение гистологической структуры начальных отделов корешков тройничного нерва, полученных во время аутопсии тел погибших людей от различных травм и заболеваний, показало, что в начальных отделах корешка ТН сохраняются участки с представительством нервных волокон, содержащих миелин, образованный олигодендроцитами центральной нервной системы (центральный миелин переходной зоны).

Рис. 5 Схема определения величины переходной зоны (Ъ) на микрофотографии поперечного среза корешка ТН (х200), окрашенного люксолем.

Микроструктурные характеристики центрального миелина отличаются от периферического миелина (Немчек С., 1978; Хем А., 1983; Хохлов А.Н., 1990). В силу этого нервные волокна в участке с центральным миелином более уязвимы для механических раздражителей.

Центральный миелин в переходной зоне был представлен в виде конуса, направленного основанием к стволу головного мозга. Средняя высота конуса центрального миелина в цистернальной части чувствительной порции корешка ТН составила 1,99 ±0,09 мм (мин. 1,5мм; макс. 2,7мм).

Следовательно, переходная зона в начальных отделах корешка ТН находится внутри дополнительной полости (ячеи) в лептомененгиальном пространстве, образованной паутинной оболочкой корешка. При развитии инволютивных возрастных изменений в зоне входа корешка ТН в ствол, редукции дополнительной полости корешка в лептоменингиальном пространстве (что характерно для лиц старше 50 лет) переходная зона становится значительно более уязвимой к существующим васкулярным контактам (рис.6) или возникающим компрессионным влияниям (например, рост опухоли околостволовой локализации).

Рис. 6. Схема нейроваскулярнош контакта корешка ТН с сосудом основания черепа после развития возрастных инволютивных изменений. (1) -корешок в зоне входа в ствол; (2) - корешок при переходе на пирамиду височной кости; (3) - инволютивная паутинная оболочка корешка с редуцированной дополнительной полостью; (4) - мостомозжечковая цистерна; (5) -контактирующий кровеносный сосуд; (6) - участок корешка с центральным миелином в нервных волокнах.

Таблица11

Возрастной состав обследованных и оперированных пациентов с невралгией

тройничного нерва.

группа количество N Средний возраст (М±щ) минимальный возраст максимальный возраст

1 количество мужчин 22 50,96±3,19 39 61 7,38

2 количество женщин 26 52,64±3,08 30 67 8,30

Р 1-2>0,05

3. общее количество 48 51,52±2,2 30 67 7,82

Примечание к таблице: ББ - среднее квадратичное отклонение по выборке.

Анализ нашего клинического материала позволил утверждать, что среди пациентов с невралгией ТН, подвергшихся оперативному лечению, лиц мужского пола было больше (26 случаев), чем женщин (22 наблюдения). Возрастной промежуток составлял от 30 до 65 лет, средний возраст - 51,52±2,2 года (таб.11). Статистически значимого отличия среднего возраста больных с невралгией тройничного нерва между мужчинами и женщинами не получено (Р > 0,05). Правая сторона лица была вовлечена в патологический процесс в 19 наблюдениях, в 29 случаях-левая. Болевой синдром чаще всего распространялся по 2 ветви тройничного нерва либо изолированно, либо в сочетании с 3-й или 1-й ветвью.

Проведенный анализ результатов диагностических данных пациентов в клинической части нашей работы показал, что важнейшей частью установления диагноза невралгии тройничного нерва является тщательный сбор жалоб пациента и детализация неврологического статуса больного. Основными критериями для выявления синдромокомплекса невралгии тройничного нерва были:

1. Наличие приступообразных болей на одной стороне лица с иррадиацией по зонам чувствительной иннервации периферических ветвей тройничного нерва с длительностью пароксизмов от нескольких секунд до 2 минут;

2. Приступы болевых пароксизмов носили стереотипный характер для каждого пациента;

3. Боли возникали внезапно, имели острый, жгучий характер, были похожи «на прохождение тока», могли вызываться тактильными или температурными раздражителями кожи лица или слизистой рта. Интенсивность болевого синдрома оценивалась в среднем на 8,4±0,3 балла (по 10 балльной визуальной аналоговой шкале оценки интенсивности боли), минимальная - 6 баллов;

4. Наличие тригеррных (курковых) зон, которые совпадали с зоной иннервации ветви тройничного нерва, вовлеченной в болевой синдром;

5. Отсутствие чувствительных нарушений в зоне иннервации ветвей тройничного нерва;

6. Межприступный (рефрактерный) период отмечался отсутствием неврологической симптоматики;

7. Прием препаратов карбамазепина снижал интенсивность и частоту болевых приступов, средняя суточная доза - 750,8±70,5 мг, минимальная доза препаратов карбамазепина составила 400 мг (максимальная -1600 мг);

8. Отсутствие чувствительных выпадений на лице (выявленные

выпадения были следствием проведенных ранее на периферических ветвях тройничного нерва деструктивных оперативных методик лечения лицевых болей); 9. Имелась сезонность обострения в течении невралгии тройничного нерва, требующая медикаментозной коррекции противоболевой терапией в осенний и весенний период.

Таблица12

Сопутствующие диагнозы у оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам.

Выявленные сопутствующие заболевания Пациенты до 40 лет Пациенты в . возрасте от 41 до 50 лет Пациенты в возрасте более 51 года Всего

Хронический гепатит 1 5 6 12

Хронический панкреатит - 3 7 10

Ишемическая болезнь сердца - 2 8 10

Язвенная болезнь желудка и ДПК 1 3 3 7

Цереброваскулярная болезнь головного мозга 3 8 11

Гипертоническая болезнь 1 5 17 23

Примечание к таблице: ДПК - двенадцатиперстная кишка.

Анализ сопутствующих заболеваний среди пациентов с невралгией тройничного нерва показал, что в возрастной группе пациентов до 40 лет гипертоническая болезнь отмечена лишь в одном случае. В возрастной группе от 41 до 50 лет этот диагноз был зафиксирован у 5 пациентов. У пациентов возрастной группы после 51 года гипертоническая болезнь сопутствовала уже 17 пациентам (таб. 12). Все" пациенты с данным сопутствующим диагнозом принимали в обязательном порядке медикаменты для лечения гипертонической болезни по схеме, выработанной терапевтом по месту постоянного наблюдения.

Методами инструментальной диагностики невралгии тройничного нерва, позволяющими дифференцировать симптоматическую невралгию тройничного нерва от идиопатической невралгии тройничного нерва была рентгеновская КТ и МРТ. Кроме того, магнитно-резонансная томография позволяла дифференцировать невралгию ТН от лицевых болей при демиелинизирующих

заболеваниях, требующих других подходов в терапии. Эти два метода нейровизуализации позволили показать, что пациенты в возрастной группе после 40 лет, и особенно после 51 года, имели сопутствующие структурные изменения в головном мозге в виде расширения подпаутинных пространств с корковой субатрофией (признаки дисциркуляторной энцефалопатии) (рис. 7).

Статистическая обработка выявленных сопутствующих заболеваний у пациентов с невралгией ТН обнаружила следующие закономерности:

1. Увеличивается доля пациентов с гипертонической болезнью. Так, если в группе лиц до 40 лет гипертонической болезнью страдали 14%, то в группе до 50 лет уже 33,3%, а в группе старше 51 года эта доля увеличивается до 64,4%.

2. Нарастает количество пациентов с клиническими симптомами цереброваскулярной болезни (подтвержденной и при инструментальном исследовании). Так, если в группе пациентов до 40 лет данный симптомокомплекс не выявлялся, то в группе пациентов в возрасте 41-50 лет количество таких больных увеличивается до 20%, а в возрастной группе после 51 года доходит до 3 0,8% случаев.

Таким образом, выявленные факты при клинической и инструментальной диагностике у пациентов с невралгией ТН позволяют предположить, что гипертоническая болезнь является одной из причин, способствующей декомпенсации репарационных возможностей корешка ТН при компрессионно-ишемических влияниях в околостволовой области. Одним из органов-мишеней гипертонической болезни является головной мозг.

Изучение клинической анатомии корешка тройничного нерва у пациентов с невралгией тройничного нерва, его топографических взаимоотношений в ЗЧЯ проводилось при микрохирургической декомпрессии корешка ТН. При этом устранение болевого синдрома у пациентов с идиопатической невралгией ТН достигалось путем нейроваскулярной декомпрессии корешка ТН в околостволовой зоне через субокципитальный парамедианный (ретромастоидальный) доступ под общей анестезией.

Предоперационная подготовка пациентов с невралгией ТН принципиально не отличалась от объема мероприятий, проводимых для больных с другой интракраниальной патологией. Основной целью оперативного вмешательства у этих пациентов являлось создание новых топографо-анатомических взаимоотношений между корешком ТН и выявленным компрессирующим сосудом с помощью кусочка аутомышцы.

Распределение оперированных пациентов с невралгией ТН по возрастным группам представлено в таб. 13 и рис. 8. Из них следует, что количество пациентов неуклонно растет после 40 лет и достигает пика в возрастной группе после 51 года.

Долядисциркуляторной энцефалопатии в возрастной группе

-Доля дисциркуляторной энцефалопатии в группе

пациенты до пациенты от пациенты 40 лет 41 до 50 лет после 51 года

Рис.7 График, отражающий нарастание структурных изменений головного мозга у пациентов с невралгией ТН в старших возрастных группах.

Таблица 13

Распределение оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по

возрастным группам.

пациенты до 40 лет пациенты от 41 до 50 лет пациенты старше 51 года итог

Пациенты с идиопатической невралгией ТН 3 13 29 45

Пациенты с симптоматической невралгией ТН - 1 2 3

Всего 3 14 31 48

Процентное соотношение 6,7% 28,9% 64,4% 100%

По результатам анализа топографо-анатомических взаимоотношений между корешком ТН и сосудами основания мозга в клинической части нашего исследования наиболее частой причиной компрессии корешка в зоне входа в ствол головного мозга была верхняя мозжечковая артерия, имевшая вид удлиненной петли (38 случаях таб.14).

70.00% ; т 60,00% i 50,00% ! 40,00% i

30,00% ; ........

20,00% j - ■ ■

10,00% ;.............-

0,00% i-------

Пациенты до40 лет пациенты от 41 до пациенты старше 50лет 51 года

Рис. 8 Гистограмма распределения обследованных и оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам.

Из них в 19 наблюдениях компрессия корешка ТН осуществлялась основным стволом BMA. В 8 случаях в нейроваскулярном конфликте участвовала каудальная ветвь BMA. У 11 пациентов нейроваскулярный конфликт создавался каудальной и ростральной ветвями верхней мозжечковой артерии, также имевшими вид удлиненных петель. В 3 случаях компрессию осуществляла нижняя передняя мозжечковая артерия. У 4 больных выявлена компрессия корешка ТН латеральной веной среднего мозга.

Таблица 14

Распределение выявленных факторов компрессии среди оперированных пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва.

№ Фактор компрессии-корешка ТН Количество случаев. %

1. Верхняя мозжечковая артерия. 38 84,4%

1 .а Основной ствол верхней мозжечковой артерии 19 42,2%

1.6 Каудальная ветвь верхней мозжечковой артерии 8 17,8%

1.в Каудальная и ростральная ветви верхней мозжечковой артерии 11 24,4%

2. Нижняя передняя мозжечковая артерия. 3 6,7%

3. Латеральная вена среднего мозга. 4 8,9%

4. Итого 45 100%

Изучение клинической анатомии корешка ТН проведено у 3 пациентов с симптоматической невралгией ТН. У 1 пациента во время интракраниальной операции обнаружены холестеатомные массы в

подпаутинных цистернах, а в 2 случаях менингиома задней поверхности пирамиды височной кости. Во всех 3 случаях применен ретромастоидальный подход на стороне боли и выявленного объемного образования. Причем, сторона боли и рост опухоли основания черепа совпали во всех случаях.

Во время хирургического подхода и удаления опухоли у этих пациентов нами отмечена компрессия корешка ТН опухолевыми массами. В одном случае компрессия была настолько значительной, что приводила к смещению ствола и фрагментации корешка. В одном наблюдении нижний полюс опухоли доходил до 1Х-Х черепных нервов. Эпидермоидные (холестеатомные) массы широко распространялись в подпаутинные цистерны основания головного мозга, обволакивая (без прорастания) корешки черепных нервов и кровеносные сосуды основания мозга.

У этих пациентов при осмотре в окуляр операционного микроскопа на этапе хирургического доступа и во время удаления опухолевых масс были отмечены следующие особенности корешка ТН:

• девиация хода корешка ТН в мостомозжечковой цистерне ЗЧЯ опухолевыми массами,

• истончение структуры корешка ТН в зоне входа в ствол головного мозга без четкого разделения на чувствительную и моторную порцию,

• изменение естественного цвета корешка ТН на белесоватый, тусклый оттенок (снижение степени васкуляризации в зоне входа корешка в ствол),

• фрагментация на отдельные пучки.

Противоболевой эффект от проведенного оперативного лечения оценивали по двум методикам.

1. Оценка противоболевой эффективности микрохирургического лечения у больных по критериям, предложенным Питтсбургской университетской клиникой хирургической неврологии (Р. 1аппеПа, 1968):

• хороший результат - полное отсутствие болевых ощущений в ближайшем послеоперационном периоде, что позволяло на вторые-третьи сутки послеоперационного периода отменить препараты карбамазепина;

• удовлетворительный результат - пациенты отмечали значительное снижение интенсивности и частоты болевых пароксизмов до уровня, не требующего медикаментозной коррекции, либо нуждались в периодическом приеме малых доз медикаментов (ниже интенсивности дооперационного периода);

• плохой результат - сохранение интенсивности болевого синдрома на дооперационном уровне с неизменной медикаментозной зависимостью для купирования болевых пароксизмов.

2. Количественная оценка болевого синдрома по 10 балльной визуальной аналоговой шкале оценки боли до и после оперативного лечения (рис.9).

Таблица15

Распределение пациентов с невралгией тройничного нерва по факторам компрессии и оценка противоболевого эффекта микрохирургического

лечения.

Фактор компрессии корешка TH Количество случаев % Оценка противоболевого эффекта

BMA основной ствол 19 39,6% Хор. - 19 Удов,- 0

BMA (каудальная петля) И 22,9% Хор, - 11 Удов. - 0

BMA (ростральная +каудальная петли) 8 16,7% Хор. - 7 Удов,- 1

НПМА 3 ' 6,3% Хор,- 2 Удов.- 1

ЛВСМ 4 8,3% Хор. - 1 Удов.- 3

Холестеатома задней черепной ямки 1 2,1% Хор. - 1 Удов,- 0

Менингиома задней черепной ямки 2 4,2% Хор,-1 Удов - 1

Всего 48 100% Хор 41. Удов. 7.

Примечание к таблице: BMA - верхняя мозжечковая артерия, НПМА - нижняя передняя мозжечковая артерия, JIBCM - латеральная вена среднего мозга.

По критериям Питтсбурской университетской клиники хирургической неврологии получен следующий результат: у 41 пациента результат оценен как хороший, в 7 наблюдениях результат оценен как удовлетворительный (таб. 15).

Следует отметить тот факт, что на 1 -2 сутки послеоперационного периода наблюдаемые пациенты уже констатировали отсутствие болевых пароксизмов на пораженной половине лица. Анальгетики этим больным были назначены только из-за болевых ощущений в области послеоперационной раны.

Регресс болевого синдрома.

9 -г-

7 -

Болевой 6 -

синдром 5 +-

(ВАШ) по 10

балльной

шкале

1 т

0 -

0,3-

■ Болевой синдром до оперативного лечения

■ Болевой синдром после оперативного лечения

М+т

Рис. 9. Гистограмма, отражающая регресс болевого синдрома у оперированных пациентов (по 10 балльной визуальной аналоговой шкале оценки болевого синдрома) до и после микрохирургической декомпрессии корешка ТН(Р< 0,05).

ВЫВОДЫ

1. Корешок тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки, на протяжении 5,0 мм от ствола головного мозга заключен в паутинную оболочку, являющуюся отрогом стенки мостомозжечковой цистерны, имеет первичную девиацию пучков нервных волокон. Паутинная оболочка корешка тройничного нерва образует дополнительную полость для корешка в подпаутинном пространстве головного мозга.

2. Дополнительная полость для корешка тройничного нерва в подпаутинном пространстве головного мозга, образованная отрогами паутинной оболочки, подвержена возрастным инволютивным изменениям, нарастание которых отмечается в возрасте после 40-50 лет.

3. На гистологических срезах начальных отделов корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне выявляется переходная зона в виде конуса высотой до 1,99 мм, где в нервных волокнах сохраняется центральный миелин, после которой корешок фрагментируется на отдельные пучки нервных волокон.

4. Конфигурация вен, впадающих в верхний каменистый синус, имеет 3 основных типа своего строения. Первый тип строения - в верхнем каменистом синусе имеется одно устье, в которое впадают все три основных ствола (встречается в 56, 9 % случаев). Второй тип строения - в верхнем каменистом синусе имеется 2 устья: в медиальное устье впадает латеральная вена среднего мозга, в

латеральное устье - поперечная вена моста и передняя вена мозжечка (32,4% наблюдений). Третий тип строения - три основных венозных коллектора верхнего каменистого синуса впадают каждый в свое устье (в 10,7% наблюдений). В 5,6% случаев корешок тройничного нерва имеет прямой контакт с латеральной веной среднего мозга.

5. В 53% случаев верхняя мозжечковая артерия при переходе в боковые отделы ствола, в точке максимально близкой к корешку тройничного нерва, имеет 2 ветви - ростральную и каудальную ветвь. В 10,7 % случаев верхняя мозжечковая артерия имеет нейроваскулярный контакт с корешком тройничного нерва. Контакт корешка тройничного нерва с артериальным или венозным сосудом в подпаутинном пространстве задней черепной ямки не является достаточным условием для развития невралгии тройничного нерва.

6. Количественными и объективными критериями медикаментозно резистентной формы течения невралгии тройничного нерва при комплексной оценке являются: суточная доза препаратов карбамазепина - свыше 400 мг, интенсивность болевого синдрома выше 6 баллов (при 10-балльной визуальной аналоговой шкале оценки боли) и отсутствие очаговых изменений в мостомозжечковом углу при проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга.

7. Микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва в задней черепной ямке является патогенетическим способом устранения невралгического болевого синдрома у пациентов с медикаментозно резистентной формой его течения, обусловленной различными компрессионными факторами.

8. Наиболее часто встречаемым осложнением (в 37,5% случаев) в послеоперационном периоде у пациентов, подвергшихся микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва, является парциальное снижение слуха на стороне проведения оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные топографо-анатомическис взаимоотношения корешка тройничного нерва в подпаутинных пространствах задней черепной ямки, их возрастные изменения позволяют объяснить и морфологически обосновать патогенез развития невралгии тройничного нерва, а также помогут адекватно интерпретировать полученную информацию при инструментальных методах исследования основания головного мозга и, соответственно, правильно выстроить тактику ведения пациентов с лицевыми болями.

2. При определении у пациентов симптомокомплекса невралгии ТН методом выбора для инструментального обследования является магнитно-резонансная томография, которая позволяет исключить опухолевую компрессию корешка ТН на уровне подпаутинных пространств ЗЧЯ.

3. Пациентам с дебютом невралгии ТН, после инструментального исключения симптоматической природы заболевания следует провести комплексное консервативное лечение с применением вазоактивной и ноотропной терапии. И лишь при отсутствии эффекта после консервативной терапии у пациентов с медикаментозно резистентным течением оправдано оперативное лечение, направленное на декомпрессию корешка ТН и создание новых топографо-анатомических взаимоотношений между корешком и компрессирующим фактором в мостомозжечковой цистерне.

4. Пациентов с невралгией ТН, в клинике которых отмечено нарастание интенсивности болевого синдрома выше 6 баллов (по ВАШ 10) и нарастание суточной дозы препаратов карбамазепина выше 400 мг, следует направлять на консультацию в технологически обеспеченные нейрохирургические центры.

5. Важнейшим условием успешного выполнения микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в ЗЧЯ при невралгии ТН является наличие операционного микроскопа и микрохирургического инструментария, позволяющее адекватно произвести ревизию корешка в подпаутинных пространствах задней черепной ямки.

6. Во время выполнения хирургического доступа к образованиям мостомозжечкового угла следует учитывать 3 типа строения венозного оттока в верхний каменистый синус. Для полноценной ревизии корешка ТН в подпаутинных пространствах ЗЧЯ во время микрохирургической декомпрессии корешка у пациентов с невралгией ТН и с целью предотвращения венозного кровотечения следует коагулировать и пересекать основные венозные коллекторы верхнего каменистого синуса.

7. Относительным противопоказанием к операции микрохирургической декомпрессии корешка ТН у пациентов с идиопатической невралгией ТН является профессия, связанная с бинауральным слухом из-за высокой частоты парциального снижения слуха на стороне ее проведения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Хирургическое лечение болевых синдромов при опухолевых поражениях основания черепа и мозга. / В книге: «Актуальные

вопросы хирургии. Труды юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова». Москва 1996 г.-С. 126-127. Соавтор: Ю.А. Григорян.

2. Микрохирургические декомпрессии корешков черепно-мозговых нервов при гиперфункциональных состояниях. / В книге: «Актуальные вопросы хирургии. Труды юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова». Москва 1996г.- С. 129-130. Соавторы: Ю.А. Григорян, М.З. Гончаров, P.A. Рощина.

3. Трансмаксиллярный-трансназальный подход к опухолям основания черепа. // «Журнал вопросы нейрохирургии» им H.H. Бурденко 1998г., №3. С. 39-42. Соавторы: Ю.А. Григорян, К.Я. Оглезнев, H.A. Рощина.

4. Невралгия тройничного нерва и результаты ее оперативного лечения. // В книге: «Материалы Конференции Малоинвазивная хирургия и ее анатомия». Пермь 1998г. С. 108-109.

5. Микрохирургическое лечение лицевых болей при опухолях основания черепа и головного мозга. / В книге: «Материалы конференции Малоинвазивная хирургия и ее анатомия». Пермь 1998г. С. 109-110.

6. Анатомия и микрохирургия невралгии тройничного нерва. / В книге: «Материалы Российской научно-практической конференции Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» Пермь 2003 г.

С. 188-189. Соавторы: Ю.А. Григорян,[В.П. Перепелицын.

7. Микрохирургическое лечение невралгии тройничного нерва. / В книге: Сборник научных трудов «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» 10-ой научно - практической конференции в рамках международной выставки «Медицина и здоровье - 2004» Пермь 2004г. С.2,73-274. Соавторы: Ю.А. Григорян,

[ В.Н.Перепелицын.

8. Морфологические предпосылки возникновения невралгического болевого синдрома. / В книге: «Материалы IV съезда нейрохирургов России». Москва 2006г. С.465. Соавторы: Ю.А. Григорян, И.А. Баландина.

9. Микроанатомические и гистологические предпосылки возникновения невралгии тройничного нерва. / В книге: «Поленовские чтения. Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции». Санкт-Петербург 2006 г С. 293-294. Соавтор Ю.А. Григорян.

Ю.Морфология зоны входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга. // Пермский медицинский журнал 2006 г. Т.23. № 5. С. 94-99. Соавторы: В. А. Четвертных, И.А. Баландина.

11. Микроанатомия зоны входа корешков краниальных нервов в ствол головного мозга. // Журнал «Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и администрации Волгоградской области» 2007. №1 С. 13-16. Соавторы: И.А. Баландина, В.А.Четвертных.

12.Клиническая анатомия ретрогассерального отдела корешка тройничного нерва. /В книге: «Поленовские чтения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.А. Бехтерева». Санкт-Петербург 2007. С.93- 94. Соавторы: В.А. Четвертных, И.А. Баландина.

13.Хирургическая микроанатомия верхней каменистой вены. // Пермский медицинский журнал. 2008г. Т. 25. № 4. С. 93-97. Соавторы: В.А. Четвертных, И.А. Баландина.

14.Клиническая анатомия тройничного нерва в задней черепной ямке./В книге: «Материалы II международной конференции молодых ученых-медиков». Курск 2008. Т.1. С.46-47. Соавторы: И.А. Баландина, A.B. Мальцев.

15.Анатомия верхней мозжечковой артерии и корешка тройничного нерва в базальных цистернах основания мозга.// Морфологические ведомости. 2008г. № 3-4. С. 80-82.

16.Микрохирургическая микроанатомия верхней каменистой вены. / В книге: «Поленовские чтения. Материалы всероссийской научно-практической конференции» С. Петербург 22-24 апреля 2009г. С.407-408.

17.Анатомия верхней каменистой вены./ В книге: «Материалы V съезда нейрохирургов России». Уфа 22-23 июня 2009. «Здравоохранение Башкортостана» С. 232-233.

18.Клиническая микроанатомия верхней каменистой вены // Морфология 2009. Т. 13 6. №4. С. 141 -142.

19.Анатомия верхней мозжечковой артерии и корешка тройничного нерва в базальных цистернах основания мозга. / В книге: «Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти основателя Уральской научной школы анатомов, гистологов и эмбриологов В.К. Шмидта». Пермь 2009. С .118-119. Соавтор: P.M. Ижгузин.

20.Микроанатомия верхней мозжечковой артерии в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга. // Пермский медицинский журнал. 2009. Т. 26. №3. С. 128-132.

21.Варианты строения верхней каменистой вены. // Морфологические ведомости. 2009. № 3. С. 140-141. Соавторы: В.А. Четвертных, И.А. Баландина.

22.Микрососудистая сеть зоны входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга. // Морфология. 2010. Т. 137. № 1. С. 17-21.

Соавторы: В.А. Четвертных, И.А. Баландина.

23.Топографическая анатомия корешка тройничного нерва в боковой цистерне моста.//Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91. №2. С. 187-192.

24.Клиническая анатомия и гистология цистернальной порции корешка тройничного нерва. //Морфологическиеведомости. 2010. №1. С. 113119. Соавтор: И.А. Баландина.

Изобретения

1. Патент на изобретение № 2306871 «Способ вскрытия задней черепной ямки и изъятия головного мозга при аутопсии» от 20 апреля 2006.

Соавторы: Ю.А. Григорян, В.А. Четвертных.

2. Свидетельство регистрации на интеллектуальный продукт № 73200300244 «Способ изготовления препарата ствола головного мозга и основания черепа» от 02 декабря 2003г.

Соавторы:[В.Н. Перепелицын,[Ю.А. Григорян.

3. Свидетельство регистрации на интеллектуальный продукт № 73200400048 «Метод вскрытия задней черепной ямки при аутопсии для оценки микроанатомических взаимоотношений в мостомозжечковом углу и взятия материала для гистологического исследования» от 16 февраля 2004г._

Соавторы: Ю.А. Григоряну В.Н. Перепелицын.

4. Свидетельство регистрации на интеллектуальный продукт № 73200600073 «Способ изъятия ретрогассерального отдела корешка тройничного нерва при аутопсии для морфометрических исследований» от 29 ноября 2006г. Соавторы: В.А. Четвертных, Н.П. Логинова, Н.П. Онучин.

Сверстано и отпечатано в ООО "Типография Кириллица" г. Пермь, ул. Ласьвинская, 78, тел./факс: (342) 250-42-63 Подписано в печать 12.07.2010. Формат А5. Бумага ВХИ 80гр., Гарнитура Times New Roman. 40 стр. Печать ризограф. Тираж 120 экз. Заказ 2010177.