Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Невралгия тройничного нерва (клиника, патогенез, диагностика и лечение)

На правах рукописи

БАЛЯЗИИА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА (КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

4 АПР 2013

Москва 2013

005051537

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения России

Научный консультант:

Яхно Николай Николаевич Заслуженный деятель науки РФ, академик

РАМН, д.м.н., профессор

Официальные оппоненты:

Карлов Владимир Алексеевич - заслуженный деятель науки РФ, член -корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета

им.А.И.Евдокимова Минздрава России

Кукушкин Михаил Львович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией патофизиологии боли ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН»

Данилов Андрей Борисович - доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения России.

Защита диссертации состоится « 13» и и) н ^_ 2013 г. в 10 часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.040.07. при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, улица Трубецкая, дом 8 стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (117998, г.Москва, Нахимовский пр-т, д.49)

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В качестве причины классической (идиопатической)НТН большинство исследователей рассматривают васкулоневральный конфликт между КТН и артериями мозжечка. Несмотря на подробное описание клиники классической НТН до настоящего времени в литературе не представлены особенности клинических проявлений заболевания в зависимости от анатомического варианта васкулоневралыюго конфликта. Ставя под сомнение ВНК как причину НТН С.В.Т. Adams(1989) обозначил ряд принципиальных вопросов, не нашедших своего ответа до настоящего времени:

1) почему сосудистый контакт с корешком ТН находят при секционных и МРТ исследованиях у лиц, не страдавших НТН;

2) почему боли преимущественно локализуются в зонах иннервации второй и третьей ветвей;

3) почему НТН чаще встречается справа;

4) почему чаще страдают НТН лица среднего и пожилого возраста?

С целью обнаружения ВНК широко используется МРТ в сосудистом режиме с реконструкцией объемного изображения. BenesL. и соавт. (2005) выразили сомнение в том, может ли вообще высокопольная МРТ достоверно установить наличие компрессии КТН у больных HTH.KressB.n соавт. (2006) у большинства добровольцев, не страдавших НТН, обнаружили контакт между корешком тройничного нерва и смежными сосудами как проявление нормы, а не как доказательство васкулоневрального конфликта. Эти противоречия подчеркивают необходимость дальнейшего изучения патофизиологического механизма васкулоневралыюго конфликта у больных НТН и его отличия от не патологического васкулоневрального контакта, наблюдаемого у людей не страдающих НТН.

Еще больше спорных вопросов и противоречий существует в отношении патогенеза НТН.В результате ВНК происходит механическое повреждение

афферентов тройничного нерва на уровне аксонов первого нейрона, формирующих чувствительную порцию КТН. С этих позиций актуальным является изучение ультраструктурных изменений в КТН при НТН и без нее. Симптоматическая НТН, встречается при различных заболеваниях: опухолях задней черепной ямки, рассеянном склерозе, артериовенозных мальформациях, и др. Вопрос о патогенезе НТН при этих заболеваниях также требует своего разрешения.Дифференциальный диагноз между классической и симптоматической НТН затруднителен, особенно при атипичной клинике НТН, значительной длительности заболевания и отсутствии перманентных симптомов поражения тройничного нерва и смежных структур.

В настоящее время используется множество методик как консервативного, так и хирургического лечения НТН. Разработка новых более эффективных методов консервативного лечения также является актуальной задачей требующей своего разрешения.

Цель исследования: изучить морфологические характеристики и патогенетический механизм васкулоневрального конфликта при невралгии тройничного нерва, уточнить клинические особенности и разработать дополнительные методы консервативной терапии. Основные задачи исследования:

1. Изучить клинические характеристики НТН в зависимости от анатомических особенностей васкулоневрального конфликта у больных с классической и симптоматической НТН.

2. Провести сравнительное исследование анатомических вариантов васкулоневральных взаимоотношений у лиц, не страдавших НТН.

3..Изучить морфологические изменения в корешке тройничного нерва в месте васкулоневрального контакта на трупах лиц, не страдавших НТН. 4. Изучить морфологические изменения в корешке тройничного нерва у больных НТН в месте васкулоневрального конфликта.

5. Уточнить роль васкулоневрального конфликта (и васкулоневрального контакта) в патогенезе НТН.

6. Разработать дополнительные способы диагностики васкулоневрального конфликта и патогенетически обоснованной консервативной терапии Научная новизна.

С использованием современных клинических, клинико-инструментальных и морфологических методов исследования на большом фактическом материале проведено комплексное изучение клиники,патогенеза, диагностики и лечения классической невралгии тройничного нерва.

Доказана демиелинизация КТН в месте васкулоневрального конфликта и отсутствие таковой при васкулоневральном контакте.

Впервые показано, что преимущественное поражение второй и третьей ветвей ТН обусловлено различием в длине аксонов клеток, дендриты которых формируют эти ветви КТН.

Расширены и дополнены представления о патогенезе развития классической и симптоматическойНТН.

Впервые установлены критерии диагностики васкулоневрального конфликта с помощью спиральной рентген-компьютерной ангиографии.

Разработан способ консервативного лечения, в основу которого положено комплексноевоздействие на патогенетические компоненты заболевания. Лечение направлено на выключение триггерных зон, активацию процесса ремиелинизации в КТН и подавление очага возбуждения супрасегментарных отделов тригеминальной системы.

Полученные результаты расширили представления о патогенезе тригеминальной невралгии, позволили разработать более эффективный метод консервативной терапии, оценить его преимущества. Практическая значимость.

1. Уточнены диагностические критерии классической и симптоматической НТН с использованием клинических и нейровизуализационных методов исследования.

2. Обнаружены анатомические варианты васкулоневрального конфликта имеющие связь с особенностями клинической картины НТН.

3. Показана высокая информативность спиральной компьютерной ангиографии для выявления и уточнения анатомических характеристик васкулоневрального конфликта.

4. Разработана схема терапии,включающая комплексное воздействие на отдельные компоненты патогенеза заболевания (торможение триггерных зон, стимулирование процесса ремиелинизации в месте васкулоневрального конфликта, воздействие на распространение болевой афферентации) которое повышает эффективность консервативного лечения больных НТН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Васкулоневральный конфликт, лежащий в основе патогенеза классической НТН, имеет разные анатомические характеристики, частично обусловливающие клинические особенности заболевания. Ноциогенное воздействие на корешок тройничного нерва оказывает артериальная петля пересекающая корешок в вертикальной плоскости.

2. При анатомически нормальном васкулоневральном контакте артериальные сосуды не пересекают корешок в вертикальной плоскости.

3.Преимущественная локализация болей в зоне иннервации второй и третьей ветвей ТН обусловлена меньшей длиной аксонов, формирующих эти ветви по сравнению с длиной аксонов, формирующих первую ветвь.

4.Васкулоневральный конфликт особенно значим в среднем и пожилом возрасте в связи со склерозированием артерий, возрастным апоптозом миелинизированных волокон тройничного нерва, ослаблением регенеративных ремиелинизирующих процессов.

5. В патогенезе симптоматических форм НТН также большое значение имеет развитие васкулоневрального конфликта.

6. Комплексная консервативная терапия, включающая воздействие на триггерные зоны, стимулирующая процесс ремиелинизации и тормозящая,

6

проведение болевой импульсации способствует сокращению периода обострения заболевания, удлинению ремиссии и улучшению качества жизни больных.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и лечебно-диагностическую работу кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО РостГМУ и кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС с курсом мануальной терапии и рефлексотерапии ГБОУ ВПО РостГМУ, лечебную работу неврологического отделения клиники ГБОУ ВПО РостГМУ. Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической

конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в

фармакологии и биомедицине, Ростов-на-Дону, 2006; VIII Международном

семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия, томография, и экология)

Ростов-на-Дону, 2006; Всероссийской Юбилейной научно-практической

конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии, СПб, 2007;

Российской научно-практической конференции с международным участием

«Головная боль - 2007» Москва, 2007; Международном нейрохирургическом

конгрессе стран Причерноморья, Ольгинская, 2007; Ш научно-практической

конференции неврологов и нейрохирургов Юга России «Актуальные вопросы

неврологии и нейрохирургии, Ростов-на-Дону, 2008; Всероссийской научно-

практической конференции «Медицинские информационные системы МИС -

2008», Таганрог, 2008; Всероссийской научно-практической конференции

Поленовские чтения, СПб, 2009; Российско-белорусской конференции

«Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта». Смоленск, 2010,

XVII Российской научно-практической конференции с международным

участием. «Болевые синдромы в медицинской практике» 2-4 июня 2011 г.

Ростов-на-Дону, XVIII Российской научно-практической конференции с

международным участием. «Болевые синдромы в медицинской практике» г.

Кисловодск, 2012. X Всероссийском съезде неврологов с международным

7

участием, Нижний Новгород, 2012 г. На совместном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом мануальной терапии и рефлексотерапии и кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России 04.10. 2012 протокол №11.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, сборе, анализе и обобщении

полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено клиническое обследование и медикаментозное лечение больных, разработаны критерии инструментальной диагностикива скулоневрального конфликта, проведено изучение топографо-анатомических взаимоотношений корешка тройничного нерва с сосудами мозжечка, ультраструктурных изменений в корешке тройничного нерва, статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования от постановки задач их клинической и морфологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют шифру специальности 14.01.11 нервные болезни. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности конкретно пунктам 15, 19 и 20 паспорта нервные болезни.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, из них 18 в центральной печати, в журналах, входящих в перечень ВАК, 1 монография, получено 3 патента на изобретения.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст диссертации иллюстрирован 46 таблицами 98 рисунками, из которых 18 иллюстрированные клинические наблюдения. Указатель литературы содержит 421 источник (136 отечественных и 285 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования.

Обследовано 298 больных с диагнозом «невралгия тройничного нерва», поступивших в клинику нейрохирургии РостГМУ по принципу естественного наступления событий. После углубленного клинического и инструментального обследования у 278 больных, диагностирована классическая НТН и у 20 симптоматическая.У 200 больных классической НТН и 20 больных с симптоматической НТН особенности васкулоневрального конфликта изучались путем анализа видиозаписей и протоколов 200 операций. 78 больных классической НТН получали консервативную терапию. Анатомические характеристики взаимоотношения КТН и BMA и ВКВ изучены на 25 трупах лиц, не страдавших НТН.

Клинико-инструменталыюе обследование

Всем больным было проведено комплексноеклинико-инструментальное обследование. Изучение особенностей клинической картины НТН проводилось в сопоставлении с анатомическими вариантами васкулоневрального конфликта, верифицированного интраоперационно при МВД. Неврологический статус исследовался по общепринятой методике. Интенсивность боли оценивалась по десятибалыюй визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Качество жизни в связи с НТН оценивалось больным в соответствии с предлагавшейся ему

9

оригинальной шкалой (Таблица 1). Оценка по каждому пункту шкалы проводилась до лечения и после хирургического или консервативного лечения: 1 балл - выполняю свободно; 2 балла -требуется прием лекарств, 3 балла -выполнение невозможно, несмотря на прием лекарств. Максимальное количество 30 баллов характеризует наиболее тяжелое состояние больного, обусловленное НТН.

Таблица 1. Шкала оценки повседневной активности больного НТН

№ п/п НАРУШЕНИЯ Балл до Балл после

лечения лечения

1 Питье жидкостей

2 Чистка зубов

3 Причесывание

4 Умывание лица

5. Бритье(макияж)

6 Прием пищи

7 Устная речь

8 Сон

9 Профессиональная деятельность

10 Нахождение вне помещения

Нейровизуализациониые исследования.

Для МРТ исследования больных использованы аппараты «Tomicon S 50 AVANSCE» фирмы «Bruker» (Германия) с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл и «Signa HDxT - 1,5 Тл» GE (США) Томограммы выполняли в трех ортогональных проекциях: аксиальной, параллельно орбито-меатальной линии, сагиттальной и коронарной с использованием спин-эхо последовательностей MSSE и RARE с параметрами TR/TE 500/19 и 4000/34 мсек, соответственно. Для получения Т1-взвешанных изображений использовался метод aEFI с TR/TE/fïpangle = 250/8/70°, для Т2-взвешенных изображений метод Turbo RARE с TR/TE = 2000/30, для протон-взвешенных изображений - метод MSSE с TR/TE = 2000/20. Толщина среза составляла от 1,8 до 4 мм. В 18

наблюдениях симптоматической НТН проводилась МРТ с контрастным усилением.

Для уточнения положения артериальных сосудов относительно проекции КТН выполнялась спиральная компьютерная томография. Для спиральной томографии использован аппарат «Briliance CT 64 slice (Philips Medical Systems). Применявшиеся методики: нативное сканирование в спиральном режиме, спиральное сканирование с болюсным контрастированием сосудов головного мозга. Толщина среза при болюсном контрастировании 0,9 мм, инкремент 0,45, время сканирования 5-6 сек.Скорость введения препарата 4,5 мл/сек, объем вводимого препарата 50 мл, применяемый препарат: неионное рентген контрастное вещество Ультравист - 370.Применявшиеся программы обработки изображений: MIP, SSD (3D). Морфологические исследования.

Анатомические взаимоотношения КТН BMA, ПНМАи ВКВ изучены на трупах лиц, не страдавших НТН, путем наливки полимеризующейся силиконовой массой сосудов заднего сосудистого бассейна с окраской артерий в красный цвет(через одну из позвоночных артерий), а вен в синий - через верхний каменистый синус. Положение изучаемых анатомических структур документировались с помощью цифровой фотокамеры ínsitu.

С целью изучения эластичности стенки артерии в области васкулоневралыюго контакта, проведено гистологическое исследование строения стенки BMA на 10 трупах лиц в возрасте от 20 до 85 лет, не страдавших НТН. Для осуществления световой микроскопии парафиновые срезы толщиной до 5мкм окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон.

Ультраструктурное исследование образцов корешка тройничного нерва проведено у 3 больных, страдавших классической невралгией тройничного нерва, когда микроваскулярная декомпрессия была дополнена частичной ризотомией в связи с технической невозможностью надежного устранения васкулоневрального конфликта. Контрольные образцы КТН, из области

11

васкулоневрального контакта извлечены у 3-х трупов лиц, не страдавших НТН и другой мозговой патологией. Материал полученных биоптатов обрабатывался по общепринятым для последующего электронно-микроскопического исследования методам. Полутонкие и ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме Ultracut-E (Leica, Германия). Полутонкие срезы окрашивали азуром 2 иосновным фуксином, ультратонкие срезы контрастировали цитратом свинца и просматривали в электронном микроскопе ЕМ-208 (Philips, Нидерланды).

Видиозапись200 операций, микроваскулярной декомпрессии, производилась с помощью телевизионной системы «Зенит» для хирургических и исследовательских микроскопов ВСЭ-01 с видеомагнитофоном VHS-C, 350 твл. через стационарный операционный микроскоп с напольным штативом МИКО-ОФ производства Ленинградского оптико-механического завода. Статистический анализ материала выполнялся с применением пакета прикладных программ S ATI STIC А 6.0 и программ статистического анализа Microsoft Office Excel 2007. Статистический анализ включал расчет среднего арифметического (М), ошибки среднего (m), среднего квадратичного отклонения (а). Для сравнения показателей в различных группах использовался критерий Манна-Уитни. Для выявления связи двух признаков использовался анализ ранговой корреляции по Спирмену. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-инструментальные исследования.

У 278 обследованных больных с классической НТН наблюдалась типичная клиническая картина заболевания: пароксизмальный характер болей, продолжительность болевой атаки не более 3 минут, наличие триггерных зон и абсолютный рефрактерный период, отсутствие сенсорного и двигательного дефицита тройничного нерва, отчетливый эффект от терапии карбамазепином в начальном периоде заболевания. Клинические отличия от типичной классической НТН наблюдались, когда в васкулоневральном конфликте

участвовала еще и базилярная артерия. У 5 больных с опухолями задней черепной ямки и у 6 - с рассеянным склерозом кроме клиники классической НТН обнаружены другие очаговые симптомы. При опухолях помимо васкулоневралыюго конфликта на КТН механическое воздействие оказывала сама опухоль, а у больных рассеянным склерозом - очаговая демиелинизация обусловленная основным патологическим процессом.

Среди больных преобладали лица старше 50 лет - 75,8%.НТН у женщин встречалась в два раза чаще, чем у мужчин (соответственно 69,7% и 30,3%). Справа боли локализовались у 179 человек (60%), слева у 119 (40%). Преимущественная локализация болей в зонах второй и третьей ветвей как вместе, так и в отдельности выявлена у подавляющего большинства, изученных больных 78,9% (Таб. 2.).

Основная группа больных (163 человека), которым до МВД не было выполнено никаких деструктивных хирургических вмешательств, представлена различными по структуре вариантами васкулоневрального конфликта. В связи с этим она разделена на 2 подгруппы. В первой подгруппе артериальный сосуд оказывал воздействие на одну из поверхностей КТН (вентральную или дорзапьную):

а) конфликт с одним артериальным стволом (1ВМА);

б) конфликт с двумя артериальными стволами (2ВМА);

в) конфликт с тремя артериальными стволами (3 BMA);

г) конфликт КТН с передней нижней мозжечковой артерией (ПНМА)

д) конфликт с верхней каменистой веной (ВКВ).

Во второй подгруппе сосуды оказывали воздействие на обе поверхности КТН вентральную и дорзальную:

а) артериовенозный «сэндвич»;

б) артериоартериальный «сэндвич»

Таблица 2.

Частота локализации болей в зонах иннервации отдельных ветвей тройничного нерва.

^Группы \ больных Классической НТН с Классике ской Вторичной НТН с Всего % От

\ консерватив- НТН с хирургиче общего

Ветви \ ным хирургия ским числа

ТН \ лечением еским лечением лечением больных

I 2 4 0 6 2

II 15 28 1 44 14,8

III 18 34 2 54 18,1

I И II 7 16 1 24 8

II и III 28 94 15 137 46

I, II и III 8 24 1 33 11,1

Всего больных по 78 200 20 298 100

группам

Наиболее частым вариантом васкулоневрального конфликта был конфликт КТН с одним стволом - чаще BMA, реже ПНМА. При этом латеральный понтомезенцефальный сегмент BMA оказывал травмирующее воздействие на вентральную поверхность КТН. Флокулопедункулярный сегмент ПНМА оказывал травмирующее воздействие на дорзальную его поверхность. Васкулоневральный конфликт с одним артериальным стволом верхней мозжечковой артерии имел место у 111 больных НТН. К корешку, в этих случаях, прилежало дистальное плечо артериальной петли долихоэктазированной BMA (латеральный понтомезенцефальный сегмент).Во всех этих наблюдениях купол артериальной петли располагался ниже верхнего края КТН. (Рис. 1а, 1б).В данной подгруппе 73% составляли женщины (81

человек) и 27% - мужчины (30 человек). У 54,1% (60 человек) боли локализовались справа, у 45,9% (51 человек) слева. Провоцирующими болевой пароксизм факторами, как и в других группах больных, была повседневная активность больного: разговор, бритье (макияж), прием пищи и т.п.

Двое больных (1,8%) из этой подгруппы поступили в клинику в состоянии невралгического статуса. У 18,9% больных гипертонической болезнью отмечалось увеличение частоты приступов приподъемах артериального давления. Характерным клиническим признаком НТН у этих больных было появление приступов только в дневное время.

Конфликт с одним стволом передней нижней мозжечковой артерии (Рис. 1в) имел место у двух больных. В отличие от компрессии вентральной поверхности КТН одним стволом BMA в этих случаях отмечалась тенденция к уменыцению длительности и частоты болевых приступов (Таб. 3).

На рисунке 1г представлено наблюдение, когда вершины петель BMA находились ниже нижнего края КТН. Рисунок 1д иллюстрирует расположение петель BMA значительное ниже нижнего края КТН, при этом деление артериина ветви второго порядка происходит в области латерального понтомезенцефального сегмента BMA и в конфликт с КТН вступают два артериальных ствола.

Среди группы больных классической НТН васкулоневральный конфликт, у которых представлен двумя артериальными стволами женщин было 16 (76%), мужчин 5 (24%).Справа боли локализовались у 14 человек (67%), слева у 7 (33%). Клинические проявления НТН у этой группы больных представлены в таблице 3.

Д е

Рис. 1. Варианты васкулоневрального конфликта при воздействии артериальных сосудов на корешок тройничного нерва с одной стороны.

ВМА

ПНМА

У больных этой группы учащение приступов по сравнению с пациентами других групп отмечено в случаях сопутствующей гипертонической болезни при подъемах артериального давления.

Отмечено снижение уровня повседневной активности больных, имевших конфликт с двумя стволами BMA, по сравнению с больными, имевшими конфликт с одним стволом BMA.

Васкулоневральный конфликт с участием трех артериальных стволов BMA, которые оказывали травмирующее воздействие на вентральную поверхность КТН, наблюдался у трех человек (Рис. 1 е). При таком варианте конфликта сохраняются основные клинические особенности НТН, характерные для воздействия артериального сосуда на КТН с одной стороны: локализация триггерных зон в периоральной области, преобладание локализации болей в зонах третьей и второй ветвей как вместе, так и в отдельности, возникновение приступов в дневное время.

Васкулоневральный конфликт КТН с верхней каменистой веной имел место у 6 больных, среди них мужчин было 4 человека и женщин - 2, в возрасте от 36 до 71 года. У всех шестерых больных боли локализовались справа (Таб. 3). В отличие от больных с конфликтом КТН с артериальным сосудом, у половины больных этой группы отмечалось учащение приступов и увеличение интенсивности болевых пароксизмов в горизонтальном положении.

У 12 больных при МВД выявлен феномен «сэндвича», т.е. КТН оказывался заключенным между артериальным стволом (или стволами) спереди и верхней каменистой веной сзади (Рис. 2 а). У 9 больных в конфликте принимал участие один ствол BMA (Рис 2 б,в), у одной больной два ствола BMA и у двух больных помимо этих сосудов в конфликте принимала участие базилярная артерия (Рис. 2 г). Трое больных из этой группы поступили в состоянии невралгического статуса.

Таблица 3.

Особенности клинических характеристик НТН у больных, с различными вариантами васкулоневрального конфликта.

Признаки

Конфликтую щие сосуды К-во наблюдений Продолжительность заболевания (годы), (М±ш) Продолж и- тельность последне го обострен ия (месяцы), (М±ш) Длительно сть болевого приступа (секунды), (М±ш) Частота приступо в в день, (М±т) Уровень повседневной активности больного (баллы), (М±т)

1 ствол BMA 111 8,69±0,62 3,73 ±0,28 35,0 ±3,4 36,8±3,3 23,25±0,31

2 ствола BMA 20 7,5±1,27 3,3±1,5Э 30,9±6,1 27,0±5,4 25,2±0,68

3 ствола BMA 3 4,6±2,3 2,3±0,9 21,0±14,6 46,7±8,8 25,3±1,5

ВКВ 6 8,0±3,73 3,5±0,62 25,3±6,5 23,8±6,8 24,8±0,98

AB «сэндвич» 12 7,83±1,57 3,17±0,53 36,8±10,5 84,6±26,2 26,4±0,88

АА «сэндвич» 9 9,0±1,74 4,8±0,8 13,3±3,0 64,9±18,3 26,67±1,17

Примечание. В таблице не отображен конфликт "1 ствол ПНМА", наблюдаемый у малого числа пациентов (2 человека).

Величины уровня статистической значимости различий показателей между сравниваемыми группами приведены в тексте.

В отличие от других форм конфликта при артериовенозном «сэндвиче» болевые пароксизмы отмечались круглосуточно. При этом учащение приступов у этих больных происходило в горизонтальном положении тела.

У больных, в васкулоневральном конфликте которых принимала участие базилярная артерия (БА), в трех наблюдениях были выявлены признаки невропатии: гипо-или гипералгезия в зонах боли, постоянный характер болевых ощущений вмежприступном периоде, наличие болевых пароксизмов и в ночное время с нарушением сна, гипотрофия жевательных мышц на стороне боли у одного больного. Однако при этом отсутствовали признаки поражения смежных мозговых структур, характерные для симптоматической невралгии.Эти клинические особенности дают возможность заподозрить участие в конфликте базилярной артерии уже на стадии неврологического осмотра.

Причиной невропатического компонента НТН, в этих случаях является давление на КТН ствола базилярной артерии, диаметр которой в десятки раз превышает диаметр BMA.

При одновременном компрессионном воздействии артерий на вентральную и дорзальную поверхности КТН травмирующее воздействие на корешок с вентральной стороны оказывал понтомезенцефальный сегмент BMA, а с дорзальной стороны ПНМА (Рис. 2 д). КТН в этой ситуации оказывается под травмирующим воздействием с двух сторон. (АА «сэндвич»). Такая структура васкулоневрального конфликта имела место у трех больных. Васкулоневральный конфликт вентральной поверхности КТН с двумя стволами BMA и дорзальной со стволом ПНМА (Рис. 2е) имел место у 6 больных, все они были мужчинами в возрасте от 41 до 72 лет. Особенности клинических проявлений заболевания у этой подгруппы больных представлены в таблице 2. У всех пациентов приступы отмечались в дневное время. Двое больных (22%) поступили в состоянии невралгического статуса. У пациентов с "сэндвич"-конфликтами частота приступов выше, чем у пациентов с иными видами конфликтов (р=0,01).

Невралгический статус чаще всего развивается при одновременном травмирующем воздействии участвующих в васкулоневральном конфликте

д е

Рис. 2. Варианты васкулоневрального конфликта при воздействии сосудов на корешок тройничного нерва с двух сторон.

сосудов, как на вентральную, так и на дорзальную поверхности КТН (при конфликте с одним артериальным стволом - 1,8%, а при АА «сэндвиче» - 22%). У 37 больных, страдавших классической НТН, которым в других лечебных учреждениях были выполнены различные деструктивные вмешательства (невротомия, нервэкзерез, перезка КТН позади полулунного узла, гидротермическая или лазерная деструкция полулунного узла), развился рецидив НТН. У них выявлялись дополнительные невропатические симптомы, обусловленные деструктивным вмешательством: гипо-или анестезия на лице, гиперпатия или дизестезия, парез жевательной мускулатуры.Среди них 62,2% составляли женщины и 37,8% - мужчины. После устранения васкулоневрального конфликта путем МВД клинические признаки классической НТН исчезали, однако оставались симптомы невропатии, обусловленные ранее выполненной деструктивной процедурой. Наличие этих симптомов значительно снижает качество жизни больных и показывает нецелесообразностьвыполнения таких деструктивных вмешательств.

В результате статистической обработки материала выявлен ряд клинически значимых показателей. Так, повседневная активность больного зависела от частоты приступов (Рис. 3).

ААС АВС

X со о. <и 11111 | II |1 1 Ш11 .............

X го 2 ВМА 1 ВМА - -т—т.......—т-1-г

го X

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0

Баллы повседневной активности больного до лечения

Рис. 3. Средние значения баллов повседневной активности больного НТН при

различных васкулоневральных конфликтах. Величина большего балла повседневной активности обратно пропорциональна качеству жизни пациента (р<0,01).

Сравнение средних значений частоты приступов в различных возрастных группах выявило статистически значимую (р<0,05) меньшую частоту приступов в группе больных до 40 лет по сравнению с больными более старшего возраста. (Рис. 4). Этоможно объяснить еще не начавшимся возрастным апоптозом волокон тройничного нерва и большей эластичностьюсосудов.

Частота приступов, (М±т)

__ свыше 70

I 61 70

41 50 а. до 40 ш

0.0 10,0 20,0 30.0 -Ю.0 50,0 60.0 Количество приступов в течение суток

Рис. 4. Зависимость частоты приступов от возраста больного НТН.

Сравнение по частоте приступов подгрупп с разной анатомической структурой васкулоневрального конфликта (Рис. 5) выявило статистически значимое различие между средними значениями их частоты у пациентов с конфликтом 2ВМА и АВ сэндвич (р=0,01), с конфликтами 2ВМА и АА сэндвич (р=0,0283), с конфликтами 1ВМА и АА сэндвич (р=0,02). У пациентов с "сэндвич"-конфликтами частота приступов достоверно выше, чем у пациентов с иными видами конфликтов.

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 Частота приступов в сутки

Рис. 5. График средних значений частот приступов у пациентов с различными видами конфликтов, В зависимости от особенностей васкулоневрального конфликта, верифицированного интраоперационно у 200 больных обнаружены следующие анатомо-клинические характеристики НТН:

1) в подавляющем большинстве наблюдений в конфликте с КТН принимают участие артерии мозжечка (96%) и только в 4% был конфликт с веной;

2) при конфликте с несколькими артериальными стволами, когда механическое воздействие на КТН одна артерия оказывает с вентральной стороны, а другая с дорзальной («артериоартериальный сэндвич») часто возникает невралгический статус;

3) при конфликте КТН с артериальным стволом с вентральной стороны и ограничением его смещения дорзально прилежащей к нему ВКВ («артериовенозный сэндвич») наблюдается учащение и усиление интенсивности болевых пароксизмов в горизонтальном положении больного и появление приступов в ночное время;

4) Сочетание классической клинической картины НТН с постоянными болями в межприступном периоде, нарушениями чувствительности в зоне иннервации ТН и слабостью жевательной мускулатуры, без признаков поражения смежных структур, с высокой долей вероятности может свидетельствовать об участии в васкулоневральном конфликте долихоэктазированной БА.

5) У больных с симптоматической формой НТН в патогенезе заболевания также важную роль играет механическое воздействие артерии на КТН.

Симптоматическая НТН.

Клиническая картина, не отличавшаяся от классической НТН, наблюдалась нами у 13 больных с петрокливальными менингиомами у 6 - с рассеянным склерозом и у одной больной с артерио-венозноймальформацией.

Все 13 больных, у которых была верифицирована менингиома петрокливальной локализации были женщины в возрасте от 47 до 70 лет и во всех случаях имел место васкулоневральный конфликт. Справа боли локализовались у 3 и слева у 10 человек - соотношение обратное тому, что убольных классической НТН. У 6 больных обнаружена гипестезия в зоне болевых пароксизмов, у 7 чувствительных нарушений не выявлено. На круглосуточный характер болей жаловались 5 больных и у 7 больных боли возникали только в дневное время. Как у больных с васкулоневральным конфликтом в виде «сэндвича», где смещению КТН при ударах артериальной петли препятствовала ВКВ, у больных с менингиомами смещению КТН от ударов артерии препятствовала опухоль. Этим,по-видимому, можно объяснить появление у 5 больных ночных приступов боли.

Близость илисходство клинической картины классической НТН и симптоматической НТН у больных с менингиомами задней черепной ямки не только подчеркивает трудности дифференциальной диагностики, но и показывает общую причину, лежащую в основе ее происхождения, а именно васкулоневральный конфликт, носящий, при симптоматической НТН,опосредованный характер. Соотношение больных классической и симтоматической НТН в наших наблюдениях было 10:1. Отсюда вытекает необходимость выполнения всем больным НТН одного из интраскопических методов исследования (РКТ или МРТ).

Таким образом, при симптоматической НТН, обусловленной опухолями, формирование васкулоневрального конфликта между КТН и артериями мозжечка происходит вследствие их сближения опухолью.

Средиб пациентовсимптоматической формой НТН, страдавших рассеянным склерозом,было 5 женщин и 1 мужчина. В правой половине лица боли были у четырех и в левой - у двух. У 4 пациентов была вторично-прогрессирующая форма PC, и у двух ремитирующая форма PC. У всех шестерых больных клиническая картина НТН соответствовала критериям диагностики классической НТН. У всех 6 больных при МВД верифицирован васкулоневральный конфликт между КТН и BMA, что подтверждает его патогенетическую роль в возникновении НТН и у больных рассеянным склерозом.В отличие от больных с классической НТН, интраоперационно у них выявлено резкое истончение и серый цвет КТН в месте васкулоневрального конфликта, что может указывать на участие дополнительного патогенетического фактора - демиелинизации вследствие аутоиммунного воспалительного процесса.

Морфологические исследования.

С целью уточнения механизма развития клинических особенностей классической НТН проведено изучение анатомических взаимоотношений КТН с артериями мозжечка, как в норме, так и при НТН.

Мнение исследователей о роли васкулоневрального конфликта в патогенезе ТН разделились, и причина кроется в неоднозначном понимании существа топографо-анатомических взаимоотношений ствола ТН и артерий мозжечка.В основе дискуссии лежит, по-видимому,отсутствие четкого разграничения феноменов васкулоневрального контакта, обнаруживаемого исследователями как у больных НТН, так и у лиц не страдавший НТН, и васкулоневрального конфликта, обнаруживаемого только у больных НТН.

В результате проведенных морфологических исследований на 25 трупах людей, не страдавших НТН обнаружено, что у варолиева моста корешок имеет эллипсовидную форму с большим диаметром по вертикали, по мере приближения к верхнему краю пирамиды височной кости КТН становится более плоским, а в мекелевой ямке он приобретает форму веерообразной пластины. Аксоны клеток полулунного узла группируются в небольшие пучки, которые, переплетаясь между собой, соединяются у края пирамиды в общий ствол, представляющий собой пластину шириной от б до 9 мм в среднем 6,8±1,4 мм. Толщина корешка в месте выхода его из мекелевой ямки составляла от 3 до 4,5 мм.

Контакт BMA и КТН имел место в 16 случаях (32%). Близкое расположение BMA и КТН (не более 2 мм) отмечено в 6 случаях (12%). Во всех изученных нами секционных наблюдениях, BMA и ее ветви располагались над верхней поверхностью КТН между ним и наметом мозжечка и ни в одном случае BMA и ее ветви не пересекали КТН в вертикальной плоскости (Рис.6),что является принципиальным отличием нормального васкулоневрального контакта от патологического васкулоневрального конфликта.

В 4 из 40 исследований венозной системы области боковой цистерны моста был выявлен контакт КТН с основным стволом ВКВ (Рис. 7 а, б). Такая достаточно высокая частота случаев контакта вены с КТН ставит под сомнение его значение как самостоятельного патогенетического фактора, однако он может способствовать формированию васкулоневрального конфликта в виде артериовенозного «сэндвича».

в г

Рис. 6.Варианты деления BMA на ветви второго порядка и взаимоотношение их с КТН: а) BMA у КТН проходит одним стволом; б) BMA делится на ветви второго порядка в области переднего понтомезенцефального сегмента; в) BMA делится на ветви воторого порядка в области латерального понтомезенцефального сегмента; г) BMA отходит от БА двумя стволами, у КТН два ствола.

а б

Рис. 7. Варианты медиального типа впадения ВКВ в ВКС.

Выявленные интраоперационно анатомические особенности взаимоотношений артериальных сосудов и КТН подчиняются определенным физическим закономерностям. Согласно принципам гидродинамики при движении жидкости по сосуду в месте его изгиба возникает сила, которая стремится его разогнуть (выпрямить). Величина этой силы прямо пропорциональна разнице изменения величины давления в сосуде (между систолой и диастолой) и обратно пропорциональна эластическим свойствам стенки сосуда (Н. Горбач, 2004). Сила, разгибающая сосуд, вызывает его перемещение во внешние стороны. Если на пути этого перемещения встречается препятствие (например, КТН), то эта сила будет оказывать травмирующее механическое воздействие на препятствие в соответствии с уравнением Мещерского, в котором сила равна произведению расхода жидкости, проходящей через сосуд и производному скорости жидкости ко времени воздействия.

Нами впервые изучены морфологические изменения BMA в месте васкулоневрального контакта в возрастном аспекте у лиц, не страдавших НТН. Выявлено снижение эластических свойств сосуда BMA за счет нарастания с возрастом атеросклеротических изменений и атрофии мышечного слоя, что приводит к увеличению силы удара артериальной петли о КТН. Это обстоятельство объясняет, почему НТН развивается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста.

Если сосуд обладает высокой эластичностью (в молодом возрасте), то возникающая в нем сила при изменении давления (пульсации) жидкости компенсируется эластическими свойствами стенки сосуда(Рис. 8 б). Сосуд за счет своей эластичности расширяется, давление внутри сосуда уменьшается, и, следовательно, сила, разгибающая его, уменьшается. В связи с этим не возникает патогенного воздействия на КТН.

Если сосуд обладает малой эластичностью (в старшем возрасте), то при изменении давления жидкости в сосуде в зоне конфликта сосуда с КТН возникает некомпенсированная сила, приводящая к столкновению

сосудаспрепятствием (Рис. 8 в). И так с каждым очередным перепадом давления (систолой).

Рис. 8.Схема васкулоневрального конфликта между верхней мозжечковой артерий и корешком тройничного нерва: 1-петля BMA; 2 - КТН;; D1 - диаметр сосуда в момент диастолы; 02-диаметр эластичного сосуда в момент систолы увеличивается, за счет чего уменьшается сила, разгибающая петлю и травмирующая КТН, D3 -диаметр склерозированного сосуда практически не изменяется в момент систолы; Fi- минимальная сила, создаваемая в сосуде в момент диастолы; F2 - сила, разгибающая сосуд, минимальна, поскольку расходуется на увеличение диаметра сосуда за счет его эластичности;ДР- сила, расходуемая на разгибание петли и механический удар дистального ее плеча о КТН. А-ВМА в момент диастолы, Б- BMA в момент систолы в молодом возрасте, В- BMA в момент систолы у пожилого человека.

Для формирования васкулоневрального конфликта, как патогенетической основы классической НТН, необходим ряд анатомических предпосылок: 1) долихоэктазия BMA, как врожденная сосудистая аномалия; 2) расположение вершины петли BMA, образующейся при переходе ее переднего понтомезенцефального сегмента в латеральный понтомезенцефальный на уровне не менее половины диаметра ствола ТН и ниже, пересекая его в вертикальной плоскости; 3) уменьшение эластичности стенки артерии вследствие уплотнения стенок сосудов и увеличения их извитости, атрофии мышечного слоя, развивающихся преимущественно у лиц старше 50 лет.

Повреждающее воздействие на нерв оказывают удары дистального плеча, разгибающейся при каждой систоле артериальной петли, располагающейся под углом к нервному стволу. Это, возможно, вызывает локальную демиелинизацию. Для уточнения данного вопроса впервые проведено сравнительное изучение ультраструктуры КТН в месте васкулоневрального контакта на трупах лиц, не страдавших НТН, и в области васкулоневрального конфликта у больных НТН. Исследование образцов КТН взятых у трупов людей, не страдавших НТН и другой мозговой патологией, показало, что как на полутонких срезах, так и при ультраструктурном электронно-микроскопическом исследовании, строение миелинизированных нервных волокон в корешке было обычным. Изучение образцов КТН пациентов с невралгией тройничного нерва (которым наряду с МВД была выполнена частичная ризотомия) выявило во всех случаях признаки демиелинизации различной степени выраженности. На полутонких срезах во всех образцах определялось истончение миелиновых оболочек аксонов, их дезориентация. Эти изменения сочетались с наличием обширных полей, состоящих из довольно крупных аксонов, которые были полностью лишены миелиновых оболочек. Они были плотно упакованы, их аксолеммы тесно контактировали друг с другом на значительном протяжении. При этом признаков повреждения самих аксонов не наблюдалось. На больших увеличениях контакты между аксолеммами аксонов не имели специализированного строения, мембраны соседних аксонов просто достаточно тесно прилежали друг к другу (Рис. 9).

В патогенезе классической невралгии определяется взаимодействие двух компонентов: центрального и периферического. Постоянное ритмическое повреждающее воздействие вызывает в месте конфликта очаговую демиелинизацию, что приводит к сдвигу в соотношении миелинизированных и немиелинизированных волокон.

Рис. 9.Демиелинизация в корешке тройничного нерва в месте васкуло-неврального конфликта: а) Аксоны, лишенные оболочек, контактируют друг с другом (стрелка). Исходное увел.5000. Условные обозначения: А - аксон, м — миелин; б) Зона контакта плазматических мембран аксонов (стрелки), лишенных миелиновой оболочки. Исходное увел. 25000. Условные обозначения: А — аксон

Тесно контактирующие друг с другом потерявшие миелиновую оболочку А-5волокона формируют очаг эктопического раздражения, эфаптически распространяющегося на тонкие миелинизированные А5- волокна и не миелинизированные С- волокна. Спонтанное возбуждение в С-волокнах чувствительных нейронов вызывает периферическую сенситизацию рецепторов и гипервозбуждение nucleus tractus spinalis nervi trigemini, (центральную сенситизацию).

Для объяснения, почему преимущественно II и III ветви ТН страдают у большинства больных,нами впервые проведеносравнительное измерение длины передних и задних краев корешков ТН у трупов лиц не страдавших НТН.

Рис. 10. Длина КТН вдоль передне-верхнего края больше, чем длина его вдоль заднее-нижнего края: а) левый КТН; б) правый КТН.

Разница между длиной волокон КТН от полулунного узла до моста вдоль передне-верхнего и задне-нижнего его краев составила, по нашим данным, слева 3,68 мм и справа - 2,36 мм(Рис. 10). Травмирующая сила действует со стороны более длинных волокон КТН (т.е. со стороны волокон псевдоуниполярных клеток, дендриты которых формируют I ветвь) и имеет одно значение для всей системы волокон. Из теоретической механики известны понятия «сосредоточенной силы», и «распределенной нагрузки». Так как травмирующая КТН сила имеет одно значение для всех волокон, то можно утверждать, что для более длинного волокна травмирующая сила будет иметь меньшее значение, а для более короткого волокна будет иметь большее значение. В то время как под воздействием нагрузки более длинные волокна прогибаются, более короткие волокна, претерпевая большую нагрузку, чаще механически повреждаются. Эта анатомическая особенность КТН лежит в основе преимущестенной локализации болей в зонах второй и третьей ветвей как в отдельности, так и вместе (78%) и локализации триггерных зон в периоральной области. После устранения васкулоневрального конфликта у всех больных после МВД боли исчезли, и триггерные зоны перестали функционировать, что подтверждает патогенетическое значение васкулоневрального конфликта в происхождении классической НТН.

Как следует из результатов наших исследований, НТН справа встречается чаще, чем слева (справа в 60%). Для объяснения этого факта, нами изучены расположения вершин пирамид височных костей лиц, не страдавших НТН. При этом установлено, что у 20% правая пирамида височной кости располагалась выше левой, что создает более выгодные условия для формирования васкулоневралыюго конфликта с правой стороны, поскольку в этих случаях расстояние от пирамиды до вершины петли BMA справа меньше, чем слева. Васкулоневральный конфликт формируется вследствие односторонней долихоэктазии BMA при симметричном расположении вершин пирамид на стороне более удлиненной артерии. При более высоком расположении верхушки правой пирамиды височной кости, даже при симметричном расположении вершин петель BMA, вероятность формирования конфликта справа больше чем слева, что было показано нами при выполнении больным спиральной компьютерной ангиографии в режиме 3D.

Для диагностики васкулоневрального конфликта нами применена ангиография с помощью спирального компьютерного томографа в режиме 3D. При анализе РКТ ангиографии установлено, что у большинства больных классической НТН вершина петли BMA располагалась у 12 больных на уровне заднего края мекелевой ямки, а у 6 других больных значительно ниже его. Поскольку задний край мекелевой ямки является стабильной костной структурой, а КТН лежит на этой костной структуре(Рис. 11 а и б) то малейшие смещения сосуда относительно этой структуры могут быть обнаружены в 3D режиме. Сопоставление интраоперационной верификации степени смещения BMA по отношению к КТНс результатами спиральной компьютерной ангиографии является доказательным признаком достоверности диагностики васкулоневралыюго конфликта с помощью спиральной компьютерной томографии (Рис. 11.).

а б

Рис. 11. Невралгия правого тройничного нерва. СРК ангиография: а) вершина правой петли верхней мозжечковой артерии располагается значительно ниже верхнего края пирамиды височной кости; б) операция: увеличение х10: вершина петли верхней мозжечковой артерии располагается значительно ниже корешка тройничного нерва.

Консервативное лечение невралгии тройничного нерва.

При локальной демиелинизации волокон КТН одновременно происходят два процесса: демиелинизация и ремиелинизация. Вероятно, ремиелинизация служит важным саногенетическим фактором возникающих ремиссий как спонтанных, так и в результате консервативной терапии. Поиск способа активации процесса ремиелинизации может быть перспективным направлением в медикаментозной терапии классической НТН.

Актуальность разработки новых, более эффективных методов лечения определяется тем, что наряду с первичными больными НТН к неврологу возвращаются больные с рецидивом НТН после перенесенных деструктивных вмешательств и с рецидивами болей после МВД.

В нашем исследовании группа пациентов, получавших консервативную терапию, включала 78 больных классической НТН. Из них 64 - не подвергались никаким хирургическим вмешательствам, а 14 больным в различные сроки до консервативного лечения была выполнена МВД корешка ТН , и в различные сроки после операции у них возник рецидив заболевания.

Все клинические характеристики НТН у больных, получавших консервативную терапию, соответствовали данным, описанным выше у больных с верифицированным васкулоневральным конфликтом.

Ранее все больные получали карбамазепин в различных дозах, от 1000 до 3200 мг., витамины группы В в форме инъекции или перорально. 43 человека принимали миорелаксанты, 17 человек лечились с использованием иглорефлексотерапии. Средняя продолжительность такого лечения составляла:от 1 до 3 месяцев - у 72% больных, от 4 до 6 месяцев - у 17% больных, от 7 месяцев до 1 года - у 11% больных.

Всем больным этой группы применен предложенный нами способ лечения, направленный на стимуляцию процесса ремиелинизации и торможения периферической ицентральной сенситизации (Балязина Е.В. Патент РФ № 2227028 "Способ лечения невралгии тройничного нерва", 2004г., БИПМ № 11). Больные продолжали принимать карбамазепин в той же дозе, несмотря на то, что терапия этим препаратом не приносила существенного облегчения. Дополнительно применяли в комплексе кортикостероиды, витамины группы В (цианкобламин, тиамин, пиридоксин), а-липоевую кислоту (тиоктацид, берлитион). Инъекционное введение лекарственных средств приближали к очагу демиелинизации: блокады выполнялись в область круглого и овального отверстий. После третьей блокады, в случаях уменьшения интенсивности и частоты приступов боли, приступали к снижению дозы карбамазепина. У больных, у которых в результате лечения приступы болей прошли, и они прекратили прием карбамазепина, а количество баллов по шкале повседневной активности не превышало 10, результат лечения расценивался как полная ремиссия. Продолжительность лечения до наступления ремиссии в условиях клиники не превышал 12-14 дней.

У больных с уменьшением интенсивности болей по ВАШ относительно исходного уровня и уменьшением количества баллов по шкале повседневной

активности относительно исходных показателей, но не превышавших 20 баллов результат лечения расценивался как неполная ремиссия. Поддерживающая доза карбамазепинапри этом не превышала 600 мг в сутки. Если же в результате лечения уменьшения интенсивности болей не происходило, а количество баллов по шкале повседневной активности оставалось неизменным и превышало 21 балл, то такой результат лечения расценивался как отрицательный, т.е. эффект от консервативной терапии отсутствовал.

В результате проведенного консервативного лечения у 24 (37,5%) больных наступила полная ремиссия, у 35 (54,7%) неполная ремиссия и у 5 (7,8%)-консервативное лечение оказалось безрезультатным и они в ближайшие недели были оперированы. Им была выполнена МВД.

Таблица 4.

Средний возраст больных в группах с разным результатом лечения

№ групп Результат лечения М±ш, годы о, годы Уровень значимости

1 Полная ремиссия 56,88±3,36 16,48

2 Неполная ремиссия 63,83±2,11 12,50 р 1,2=0,04

3 Без результата 64,40±2,56 5,73 р,,з=0,04

Возраст больных с полной ремиссией оказался статистически значимо меньше, чем возраст больных в двух остальных группах (Табл. 4).

Затем к приведенной схеме лечения 14 больным были добавлены аппликации на область триггерных зон (Патент №2438657). Состав аппликаций: 98% раствор диметилсульфоксида- 20 частей, 2% раствор лидокаина - 40 частей, 2% спиртовый раствор анестезина - 40 частей. Аппликации продолжительностью 30 - 45 минут производили ежедневно через каждые 3-4 часа 4-5 раз в день. Полная ремиссия наступила у 9 человек (64,3%) и

неполная ремиссия у 5 (35,7%). Таким образом, одновременное воздействие на три разные звенья патогенеза классической НТН (повышение возбудимости периферических рецепторов триггерных зон, демиелинизацию в месте васкулоневрального конфликта и центральную сенситизацию) улучшило результаты лечения в два раза.

Из 33 больных, пролеченных с использованием обоих предложенных методов лекарственного лечения и выписанных в состоянии полной ремиссии,у трех больных развились рецидивы заболевания (1 - через 7 месяцев, 1 - через 2 года и 1 - через 3 года). Все они избрали хирургический способ лечения - МВД. Из 30 оставшихся - полная ремиссия сохранялась в течение 3 лет у 18 больных, а 7 больных в связи с обострением заболевания вновь стали принимать карбамазепинпо 200 мг 2-3 раза в день с периодическими перерывами по мере утихания болей,а 5 человек избрали хирургический метод лечения (МВД), после которого у всех оперированных боли исчезли.

Из 40 больных, выписанных после консервативной терапии в состоянии неполной ремиссии, два человека вновь обратились с рецидивом заболевания (1- через 7 месяцев, 1- через 1 год). Оба они избрали в этот раз хирургический метод лечения - МВД. Из оставшихся 38 человек в течение трех лет наблюдения 9 человек прекратили прием карбамазепина в связи исчезновением приступов. Из 29 больных этой группы сведения получены от 22 человек. В осенне-зимне-весенний период обострения у них наблюдались ежегодно. В период обострений они увеличивали дозу карбамазепина до 800-1000 мг в сутки. Четверо из 22 больных вынуждены были увеличить дозу карбамазепина до 1800 -2200 мг в сутки, но заметного улучшения не отмечали. Они были госпитализированы повторно, избрав вновь курс консервативной терапии. Трое из них выписаны в состоянии медикаментозной ремиссии со снижением дозы карбамазепина до 400 мг в сутки, а одна больная в состоянии полной ремиссии. От 7 больных из 40, выписанных в состоянии неполной ремиссии, сведений не

получено. Следует отметить, чтопредложенный нами способ консервативной терапии НТН, несмотря на свою патогенетическую направленность, является паллиативным, однако обеспечивает наступление ремиссии у большинства больных.

ВЫВОДЫ

1.Комплексное клинико-инструментальное и морфологическое исследование позволило уточнить клинические, патогенетические и терапевтические аспекты невралгии тройничного нерва.

2. Васкулоневральный конфликт, лежащий в основе классической невралгии тройничного нерва, имеет различные анатомические характеристики, влияющие на клинические особенности заболевания.

3. Патогенетической основой классической невралгии тройничного нерва наиболее часто является васкулоневральный конфликт между корешком тройничного нерва и артериями мозжечка, когда вершины петель верхней и передней нижней мозжечковых артерий пересекают корешок в вертикальной плоскости и вызывают длительную перемежающуюся компрессию с развитием демиелинизации в области компрессии. Контакт артерии с корешком без пересечения его в вертикальной плоскости не вызывает васкулоневрального конфликта.

^Преимущественная локализация болей и триггерных зон в области второй и третьей ветвей ТН обусловлена меньшей длиной аксонов, формирующих эти ветви по сравнению с длиной аксонов формирующих первую ветвь при одинаковой травмирующей силе воздействия артериальной петли на корешок тройничного нерва.

5. Преимущественная локализация лицевых болей справа, при классической невралгии тройничного нерва, обусловлена более высоким расположением вершины правой пирамиды височной кости по сравнению с левой, что

способствует сближению корешка с понтомезенцефальным сегментом верхней мозжечковой артерии, при ее долихоэктазии.

6. Преимущественное возникновение НТН у людей среднего и пожилого возраста обусловлено снижениемэластичности артериальных сосудов в месте васкулоневрального конфликта.

7. У больных с симптоматическими формами НТН в патогенезе заболевания также большую роль играет васкулоневральный конфликт, при этом при опухолях задней черепной ямки в его реализации участвует механическое воздействие на КТН самой опухоли, а при рассеянном склерозе — очаговая демиелинизация, обусловленная основным патологическим процессом.

8. При васкулоневральном конфликте с несколькими артериальными стволами, когда механическое воздействие на КТН одна артерия оказывает с вентральной стороны, а другая с дорзальной («артериоартериальный сэндвич») часто возникает невралгический статус;

9. При конфликте КТН с артериальным стволом с вентральной стороны и ограничением его смещения дорзалыю, прилежащей к нему ВКВ («артерио-венозный сэндвич»), наблюдается учащение и усиление интенсивности болевых пароксизмов в горизонтальном положении больного и появление приступов в ночное время;

10. При васкулоневральном конфликте КТН с долихоэктазированной базилярной артерией клиническая картина НТН может включать признаки невропатии тройничного нерва.

11. Морфологическое исследование корешка тройничного нерва, у лиц страдавших невралгией, выявило очаги плотно упакованных осевых цилиндров волокон тройничного нерва, лишенных миелина, с контактом аксолемм на значительном протяжении, что может лежать в основе эфаптического распространения импульсной активности с миелинизированных сенсорных волокон на немиелипизированные ноцицептивные С- волокна.

12. Консервативная терапия, включающая воздействие на основные патогенетические механизмы невралгии тройничного нерва - повышение возбудимости периферических ноцицептивных рецепторов, демиелинизацию, эфаптическое распростренение ноциогенной импульсации и дисфункцию супрасегментарных отделов тригеминальной системы, значительно сокращает сроки достижения ремиссии и является эффективным, хотя и паллиативным методом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики классической НТН следует руководствоваться следующими критериями: пароксизмальный характер болей, продолжительность болевой атаки не более 3 минут, наличие триггерных зон, абсолютный рефрактерный период, эффект от терапии карбамазепином в начальном периоде заболевания.Клиническая картина симптоматической формы НТН может не отличаться от классической НТН, поэтому всем больным с НТН необходимо проведение нейровизуализационного исследования.

2. Для выявления васкулоневрального конфликта и уточнения его анатомических особенностей целесообразно выполнять спиральную компьютерную ангиографию в режиме 3 Э.

3. Больным, перенесшим деструктивные оперативные вмешательства на структурах тройничного нерва, при рецидивах НТН показана операция МВД.

4. При консервативной терапии классической НТН необходимо воздействовать на три главных компонента патогенеза: торможение триггерной зоны, стимуляцию ремиелинизации в месте васкулоневрального конфликта, уменьшение синаптической передачи в ядре тройничного нерва.

5. При длительном медикаментозном лечении и невозможности достигнуть полной ремиссии заболевания в течение 3-4 месяцев, подтверждении васкулоневрапьного конфликта при СРК ангиографии больному рекомендуется хирургическое лечение - микроваскулярная декомпрессия КТН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Афанасьева Е.В. Фармакотерапия тригеминальной невралгии // БиоМедицина. Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине: материалы конф. - Ростов н/Д, 2006. - №3. - С. 24-25.

2. Афанасьева Е.В Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике тригеминальной невралгии // VIII Международный семинар по магнитному резонансу (спектроскопия, томография, и экология). - Ростов н/Д, 11-16 сентября 2006. - С. 60.

3. Афанасьева Е.В. Артериальная гипертензия в патогенезе тригеминальной невралгии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 17-20 сентября 2007. - Спец. выпуск. - С. 376.

4. Афанасьева Е.В. О патогенезе невралгии тройничного нерва / Е.В.Афанасьева // Головная боль: Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. тезисов. — М., 2007. — С. 48—51.

5. Афанасьева Е.В. Роль долихоэктазии верхней мозжечковой артерии в формировании нейроваскулярного конфликта у больных тригеминальной невралгией // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии. Материал научно-практической конференции - Саратов, 2007. - С. 13-14.

6. Афанасьева Е.В. Сосудистая патология головного мозга -патогенетическая основа тригеминальной невралгии // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: Всеросс. юб. науч.-практ. конф. - СПб.18-19 октября 2007.-С. 215-216.

7. Афанасьева Е.В. Топографо-анатомические особенности, формирующие группу риска по тригеминальной невралгии // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. - 2007. - Т. 39, Вып. 1 (Приложение к журналу). - С.46.

8. Афанасьева Е.В. Патогенетическая терапия невралгии тройничного нерва // Вертеброневрология. - 2008. -Т. 15, № 1-2. Материал научно-практической конференции С. 73.

9. Афанасьева Е.В.,Салах Сехвейл. Невралгия тройничного нерва — как первый симптом петрокливальных менингиом // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. работ. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 189— 191 .

10. Афанасьева Е.В. Особенности нейроваскулярного конфликта с передней нижней мозжечковой артерией при невралгии тройничного нерва // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции УППоленовские чтения. -СПб.,27-30 апреля 2008. - С. 112.

11. Афанасьева Е.В., Балязин И.В. Топографо-анатомические и физические предпосылки нейроваскулярного конфликта у больных тригеминальной невралгией// Нейрохирургия. - 2008. - № 2. С. 38 - 42.

12.Афанасьева Е.В. Невралгия тройничного нерва.Монография - Ростов н/Д, ГОУ ВПО РостГМУ 2008. - 191 с.

13. Балязин В.А.,Балязина Е.В. Пути уменьшения осложнений и рецидивов после микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией // Журнал Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. - 2003. -№ 2. - С. 6-9.

14. Балязин В.А., Афанасьева Е.В.Отношение хирурга к верхней каменистой вене во время микроваскулярной декомпрессии у больных невралгией тройничного нерва//Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. работ.-Ростов-на-Дону, 2008.-С. 185-187 .

15. Балязин В.А., Афанасьева Е.В. Рецидив невралгии тройничного нерва после неудачных микроваскулярных декомпрессий в других

нейрохирургических учреждениях.// -Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. работ. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 187-189.

16. Балязин В.А., Балязина Е.В., Салах Сехвейл Хирургическая анатомия верхней каменистой вены при микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения. 22-24 апр. 2009 г. - СПб., 2009. - С. 110.

17. Балязин В.А., Балязина Е.В.Демиров Э.С., Салах Сехвейл.Головная боль как осложнение микровсакулярной декомпрессии корешка тройничного нерва // Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта: материалы конф. -Смоленск, 9-10 сентября 2010. - С. 212 - 213.

18. Балязин В.А., Балязина Е.В., Салах Сехвейл Особенности микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у больных тригеминальной невралгией с долихоэктазией базилярной артерии. // Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта: материалы конф. — Смоленск, 9-10 сентября 2010. - С. 210 - 212.

19. Балязин В. А., Балязина Е.В. Невралгия тройничного нерва. Современные подходы к оперативному лечению // Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта: материалы конф. Смоленск,9-10 сентября 2010. -С. 166-170.

20. Балязин В.А. Балязина Е.В. Сехвейл Салах. Микрохирургическая анатомия верхней каменистой вены и критерии безопасности ее коагуляции при микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва.// Нейрохирургия, 2011. - № 1. - С. 42- 47.

21.Балязин В.А., Балязина Е.В. Темиров Э.С. Сехвейл С.М. Шарафеддин Ф. Наш опыт по диагностике и хирургии сфенопетрокливальных менингиом. // Российский нейрохирургический журнал им. проф. АЛ. Поленова, 2011. -Том Ш, № 1,- С. 6-11.

22. Балязин В.А., Балязина E.B. Тригеминальная невралгия. Современные подходы к оперативному лечению. Матер. Научно-практич. Конферен. «Нейростоматология вчера, сегодня, завтра», М. - 2012. - С. 18-24.

23.Балязин И.В., Афанасьева Е.В., Балязин В.А. О патогенезе тригеминальной невралгии // Сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения проф. А.Н. Гордиенко. - Ростов н/Д, 2004. - С. 112-119.

24. Балязин И.В., Афанасьева Е.В. Эволюция хирургического лечения тригеминальной невралгии// Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. тр., посвящ, 80-летнему юбилею проф. В.В. Мартиросяна. - Ростов н/Д, 2005. - С. 226-228.

25.Балязин И.В. , Афанасьева Е.В. и др. Рецидивы тригеминальной невралгии у больных после микроваскулярной декомпрессии. // IV съезд нейрохирургов России: материалы. - М.,18-22 июня 2006. - С. 448.

26. Балязина Е.В. , БлиновИ.М., Домбровский В.И. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике нейроваскулярного конфликта у больных тригеминальной невралгией // Медицинская визуализация, приложение. Сб. тезисов 1 Съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону, 2009. - С. 17-18.

27. Балязина Е.В. Способ лечения невралгии тройничного нерва: патент 2227028 Рос. Федераци. - № 2003114551; // Бюллетень «Изобретения полезные модели, №11, 2004г..

28. Балязина Е.В., МационисА.Э., ПовилайтитеП.Э., Балязин В.А. Ультраструктура корешка тройничного нерва у больных тригеминальной невралгией// V съезд нейрохирургов России: материалы съезда, Уфа 22-25 июня 2009 г. - Уфа, 2009. - С. 356-357

29. Балязина Е.В. Особенности клиники невралгии тройничного нерва до и после микроваскулярной декомпрессии у больных, ранее перенесших деструктивные вмешательства // Материалы межрегиональной научно-

практической конференции «Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема». - Смоленск,21-22 мая 2009. - С. 154-156.

30. Балязина Е.В.Топографоанатомические взаимоотношения ствола тойничного нерва с верхней мозжечковой артерией у больных с невралгией тройничного нерва // Морфология. - 2009. - № 5. - С. 27-31.

31. Балязина Е.В. Диагностика классической невралгии тройничного нерва // Бюллетень Сибирской медицины. - 2010. - Т. 9, № 4. - С. 94 - 99.

32. Балязина Е.В. Результаты микроваскулярной декомпрессии при невралгии тройничноно нерва у больных старше 65 лет. // Сб. научных трудов, посвященный 80-летию неврологической службы в Рязани. - Рязань, 2010. - С. 144-148.

33. Балязина Е.В. Анатомические предпосылки возникновения классической невралгии тройничного нерва // Сб. научных трудов, посвященный 80-летию неврологической службы в Рязани. — Рязань, 2010. - С. 13- 17.

34. Балязина Е.В. Демиелинизация корешка - основа патогенеза классической невралгии тройничного нерва // Неврологический журнал. - 2010. - Т. 15,№ 1.-С. 27-31.

35. Балязина Е.В. Лакунарный инфаркт моста - причина вторичной невралгии тройничного нерва //Материалы Российской научно-практ. Конфер. «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», Пятигорск, 20-21 мая 2010. - С. 49-50

36.Балязина Е.В., Балязин В.А. Сехвейл Салах. Инфаркт мозжечка и ствола головного мозга как осложнение микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у больных классической невралгией тройничного нерва.// Материалы Российской научно-практ. Конфер. «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», Пятигорск, 20-21 мая 2010, С. 49.

37. Балязина Е.В. Артерио-венозная мальформация с манифестным клиническим проявлением невралгией тройничного нерва. // Тр.научно-практ.

Конфер. Неврологов и нейрохирургов и детских неврологов Кировской области, Киров, 2010. - С. 9 -11.

38. Балязииа Е.В. Формула диагноза классической невралгии тройничного нерва на основе патогенеза.//. Тр.научно-практ. Конфер. Неврологов и нейрохирургов и детских неврологов Кировской области, Киров, 2010. - С. 11 -15.

39. Балязииа Е.В. Компьютерная ангиография в диагностике нейроваскулярного конфликта у больных классической невралгией тройничного нерва.// Нейрохирургия, 2010, № 4, с. 46- 49.

40.Балязина Е.В. Патогенетическая терапия классической невралгии тройничного нерва.// Российский журнал боли. Материалы XVII Российской научно-практической конференции с международным участием. «Болевые синдромы в медицинской практике» г. Ростов-на-Дону, 2-4 июня 2011. - С. 8384.

41. Балязииа Е.В., Гончарова З.А., Сехвейл Салах. Невралгия тройничного нерва у больных рассеянным склерозом. // Российский журнал боли. Материалы XVII Российской научно-практической конференции с международным участием. «Болевые синдромы в медицинской практике» г. Ростов-на-Дону, 2-4 июня 2011. - С. 84-85.

42. Балязииа Е.В. Терапия классической невралгии тройничного нерва. // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2011. - № 2.(22) - С. 39-41.

43. Балязииа Е.В., Гончарова З.А., Сехвейл Салах. Тактика ведения больных рассеянным склерозом с тригеминальной невралгией.//Научно-практическая конференция неврологов.Нейроиммунология, 2011. - Том. IX, № 3-4. - С. 2829.

44. Балязииа Е.В. Особенности клинических проявлений невралгии тройничного нерва у больных с долихоэктазией основной артерии.// Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2011. - том. 5, № 2. - С. 4648.

45.Baliazina E.Therapy of classical trigeminal neuralgia.// Internationalen Kongress Fachmesse. Hanover, 2011. - P. 22-23.

46. Балязина E.B. Способ диагностики невралгии тройничного нерва.// Патент №2438578. Офф. Бюлл. «Изобретения. Полезные модели.», 2012, № 1.

47. Балязина Е.В. Способ лечения невралгии тройничного нерва.// Патент № 2438657. Офф. Бюлл. «Изобретения. Полезные модели.», 2012, № 1.

48. Балязина Е.В. Лечебная тактика при двухсторонней невралгии тройничного нерва.//Российская научно-практическая конференция,16-17 марта,г.Кисловодск, Российский журнал боли, 2012, № 1, С.37-38.

49. Балязина Е.В. Анатомические предпосылки преимущественно правосторонней локализации болей у больных идиопатической невралгией тройничного нерва.// Владикавказский медико-биологический вестник , 2011, т.ХШ, вып 21, с. 110-115.

50. Балязина Е.В. Особенности нейроваскулярного конфликта, предрасполагающие к развитию невралгического статуса. //Материалы X Всероссийского съезда неврологов, Нижний Новгород, 2012, С. 601-602.

51. Балязина Е.В. Особенности нейроваскулярного конфликта, предрасполагающие к развитию невралгического статуса. //Саратовский научно-медицинский журнал, 2012.— Том. 8, № 12. - С. 278-281.

52. Балязина Е.В., Алексеева Н.А.Сравнительный анализ клиники классической невралгии тройничного нерва в зависимости от варианта нейроваскулярного конфликта. // Саратовский научно-медицинский журнал, 2012. - Том. 8, № 2. (нервные болезни) - С. 388-394.

53. Балязина Е.В. Гончарова З.А., Сехвейл С.М. Невралгия тройничного нерва у больных рассеянным склерозом. Неврологический журнал. - 2012. -Т. 17,№2.-С. 22-26

54. Балязина Е.В. Этиология и патогенез невралгии тройничного нерва Неврологический журнал. - 2012. - Т. 17, №4.-С. 4- 12.

Список сокращений используемых в диссертации

АА-сэндвич - артериоартериальный «сэндвич»

АВ-сэндвич - артериовенозный «сэндвич»

БА - базилярная артерия

ВКВ - верхняя каменистая вена

ВКС - верхний каменистый синус

BMA - верхняя мозжечковая артерия

ВНК - васкулоневральный конфликт

ЗНМА - задняя нижняя мозжечковая артерия

КТН - корешок тройничного нерва

ЛПМС — латеральный понтомезенцефальный сегмент

ЛС - латеральный сегмент

МВД - микроваскулярная декомпрессия

МРТ - магнитно-резонансная томография

MC — медиальный сегмент

МТ - маркерная точка

НТН - невралгия тройничного нерва

ПВМ - поперечная вена моста

ПНМА — передняя нижняя мозжечковая артерия

РКТ - рентгенкомпьютерная томография

РостГМУ - Ростовский государственный медицинский университет PC —рассеянный склероз

СРК ангиография - спиральная рентген-компьютерная ангиография ТН - тройничный нерв

Подписано в печать: 6.02.2013 Тираж 150 экз. Заказ № 187. Отпечатано в ООО "Батайекое полиграфическое предприятие": г. Батайск Ростовской обл., ул. М. Горького, 84.