Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение сложных паховых грыж

На правах рукописи

СТРЫГИН ОЛЕГ ВАСИЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

148 ОД 2 3 ИЮН 1997

Воронеж 1997

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор E.H. Любых

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Э.Г. Быков

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Затолокин

доктор медицинских наук, профессор С.Н. Гисак

Ведущее учреждение -

Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко

Защита диссертации состоится"_"_1997 года в_часов

на заседании специализированного Совета Д.084.62.02. при Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по адресу:

394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10)

Автореферат разослан " _1997года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Грыжевая болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний, которой страдают 3 - 4% всего населения [Тоскин К.Д., Жебровский В В., 1990]. Среди всех выявленных грыж 50,7 - 90 % приходится на паховые грыжи [Федоров В.Д.., Андреев С.Д, Адамян A.A., 1991; Мс Vay., 1954], а их доля в структуре больных, лечившихся в хирургических стационарах, составляет 4 - 6% [Кукуджанов ИМ. , 1969; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990]. Грыжесечения по поводу паховых грыж составляют 8 - 24% от всех хирургических вмешательств [Трубицин М.А,, 1970; Lichtenstein., 1970].

Высокая частота послеоперационных рецидивов паховых грыж, которая колеблется от 5,4 до 37% [ Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б , 1980; Седов В.М., Тарбаев С.Д., Чеканина С.В.,1997; Maurer Ch., Kohli., Maurer W., 1989], достигает 41,2% при сложных паховых грыжах [Скавыш A.A., 1991; В.В.,Read R.С., 1987] и 42,5% после повторных операций [Бобков М.К., 1977; Horn J., Paetz В.,1984], еще более усугубляет важность этой проблемы. Основное количество рецидивов (67.6%) приходится на лиц старше 50 лет [Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б., 1980].

Не уменьшается количество больных с ущемленными паховыми грыжами. В неотложной хирургии они составляют 43.1 - 70% от общего числа ущемленных вентральных грыж [Кузин М.И., 1979; Постолов М.П., Антипина В.П., Ташбеков Ф.Б., 1984]. При этом летальность достигает 3 - 8% [Эсперов Б.И., 1981; Мохнюк Ю.Н., Пугачев А.Д., Яремчук А.Я., 1984; Nehme А.Е., 1983], а у лиц пожилого возраста - 18 - 20% [Воскресенский Н.В., Горелик ., 1965; Васильченко В. Г., 1990].

Большая распространенность заболевания, высокая частота послеоперационных рецидивов, приводят к значительным экономическим и социальным потерям. Они связаны с длительными сроками потери и ограничения трудоспособности больных, часто с необходимостью смены специальности, со всеми сложностями адаптации в производственном коллективе, обществе, быту, а также большими материальными затратами на оперативное лечение, тем более повторное [Адамян A.A., Андреев С.Д., Попов О.С., и др. 1988; Schumplick V., 1990].

Наибольшее разочарование вызывает высокий процент рецидивов (41,2%) после операций по поводу сложных форм паховых грыж, к которым относятся двусторонние, прямые, косые с выпрямленным паховым каналом, комбинированные, скользящие, надпузырные, рецидивные и многократно рецидивирующие грыжи, составляющие 56,8% всех паховых грыж [ Веронский Г.И., Комаровских К.Ф., 1991].

Все - многообразие методов операций при паховых грыжах связано только с различиями на завершающем этапе - при пластике пахового канала. Большое количество способов и модификаций пластики пахового канала (более 350) свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами закрытия грыжевых ворот, отсутствии единой тактики в выборе способа оперативного лечения, так как ни один из них не дает надежных результатов [ Веронский Г.И., Комаровских К.Ф., 1991; Гринев М.И., 1996].

Необходимость укрепления задней стенки пахового канала при прямых и других формах сложных паховых грыж очевидна, однако применяемые виды пластики задней стенки зачастую не гарантируют от возникновения рецидива [Ковальчук В.И., Костомаров С.Н., Токуев Л.С. и др., 1992; Herzog U., 1990].

Большинство существующих операций направлены на механическое закрытие грыжевых ворот без учета хирургической анатомии паховой области, не обеспечивают укрепление высокого пахового промежутка функционирующей мышечной тканью, не восстанавливают анатомию и замыкательную функцию пахового канала. Пластическое закрытие мышечным слоем высокого пахового промежутка, который наиболее часто встречается при прямых паховых грыжах, оказалось настолько трудным, что до сих пор служит предметом исканий многих хирургов [ Кукуджанов Н.И., 1969].

Имеющиеся способы закрытия высокого пахового промежутка либо обрекают мышцы на бездействие, атрофию и рубцовое перерождение за счет пришивания мышечного края боковых и поперечной мышц живота к паховой или Куперовой связкам, либо приводят к значительному натяжению швов, деформации, сдавлению краев боковых мышц живота или паховых связок, что вызывает прорезывание швов и возникновение рецидивов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты хирургического лечения сложных паховых грыж путем разработки нового способа пластики пахового канала.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить конституциональные и топографо - анатомические особенности брюшной стенки при сложных паховых грыжах.

2. Исследовать биомеханические аспекты устранения грыжевых ворот в паховой области при пластике традиционными способами.

3. Разработать способ хирургического лечения сложных паховых грыж на основе внутренней иммобилизации операционной раны, позволяющий восстановить нормальные топографо - анатомические взаимоотношения в паховой области и обеспечивающий восстановление замыкательной функции пахового канала.

4. Внедрить новый способ операции паховых грыж в клиническую практику, изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных со сложными паховыми грыжами имеет место конституциональная предрасположенность, выявление которой у здоровых лиц позволяет оценить ве -роятность появления грыжи, а при наличии грыжи прогнозировать анатомическую ситуацию в паховой области перед операцией,

2. Игнорирование биомеханических особенностей при устранении грыжевых ворот, а именно усилий, необходимых для сведения краев дефекта и адекватных им сил, растягивающих края его в раннем послеоперационном периоде, является одной из главных причин рецидивов.

3. Принцип внутренней иммобилизации операционной раны вне зоны пластики обеспечивает надежное закрытие грыжевых ворот без натяжения тканей в зоне пластики с сохранением топографии паховых связок.

4. Разработанный способ пластики позволяет трансформировать высокий па -ховый промежуток треугольной формы в щелевидный за счет укорочения передних стенок влагалищ прямых мышц живота, а так же восстановить функцию " мышечной заслонки", поскольку мышцы в ней участвующие не захватываются в швы, не подвергаются натяжению и деформации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

1. Впервые изучены конституциональные и топографо-анатомические осо -бенности у больных, страдающих сложными паховыми грыжами

2. Впервые исследована степень натяжения лигатур при устранении дефекта паховой области при сложных паховых грыжах.

3.Разработан новый способ одномоментной двусторонней пластики пахового канала, формирующий щелевидный паховый промежуток и ликвидирующий анатомические предпосылки рецидивного грыжеобразования (авторское свиде -тельство №1819577)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Получен значительный экономический эффект за счет одномоментной ликви -дации обеих грыж при двусторонних паховых грыжах с сохранением сроков после -операционного лечения, обычных для грыженосителей одной грыжи.

Использование разработанного способа пластики пахового канала в клинике позволило снизить количество рецидивов при сложных паховых грыжах до 1.6%.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Предложенный способ операции внедрен в хирургическую практику отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи, 3-й городской клинической больницы города Воронежа, Лискинского МТМО. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМА имени H.H. Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Заседании Проблемной комиссии "Хирургические болезни и травматизм" Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (Воронеж, 1993).

2. Заседаниях областного научного общества хирургов (Воронеж, 1992, 1997).

3. Научно - практической конференции "Актуальные вопросы скорой меди -цинской помощи -реальность и перспективы". (Воронеж, 1996).

4. Совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии и факультетской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 1997).

По теме диссертации опубликовано 2 работы, получено авторское свиде -тельство на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 - ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 136 наименований, в том числе 82 работы отечественных и 54 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 9 таблицами, 19 рисунками, 12 фотографиями.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор E.H. Любых) , базирующейся в городской клинической больнице скорой медицинской помощи (главный врач Э.Ф. Трухан).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика материала и методы исследования.

Анализу подверглись наблюдения над 171 мужчиной в возрасте от 30 до 78 лет, прооперированных за последние 6 лет по поводу сложных двусторонних паховых грыж предложенным способом операции (I группа). Сравнение полученных результатов производилось с результатами, полученным при лечении 138 пациентов со сложными паховыми грыжами в возрасте от 28 до 76 лет, которым грыжесечение произведено традиционными способами - Bassini, Кукуджанова, Postempski (II группа ) Для выявления конституциональных особенностей у больных со сложными паховыми грыжами в качестве контрольной использовалась группа из 50 здоровых мужчин в возрасте от 34 до 68 лет (III группа). Выбор мужчин, как объекта исследований, определялся ведущей ролью паховых грыж в структуре грыжевой болезни у мужчин [Кукуджанов Н.И., 1969; ТоскинК.Д., Жебровский В.В., 1990].

Оценка возрастной структуры больных со сложными паховыми грыжами показала преобладание лиц пожилого и старческого возраста у грыженосителей обеих групп. Среди больных с грыжами двусторонней локализации (I группа) пожилых людей - 60 лет и старше, было 86 человек (50,3%), а с грыжами односторонней локализации -(II группа) - 60 человек (43,5%).

При сборе анамнеза и предоперационном обследовании у больных I и II групп уточнялись производящие и предрасполагающие факторы образования грыж, а так -же длительность грыженосительства. Особое внимание уделялось наличию заболеваний, протекающих с повышением внутрибрюшного давления.

У большинства больных продолжительность заболевания была больше года - у 78.9% в I группе и у 74.6% во II группе, причем у больных с двусторонними паховыми грыжами продолжительность грыженосительства свыше 5 лет наблюдалась в 35.1% случаев против 18.1% у больных с односторонними грыжами,

В результате оценки состояния здоровья грыженосителей у 139 пациентов I группы (80.7%) и у 84 (60.8%) II группы выявлены хронические заболевания легких и бронхов, заболевания мочеполовой и пищеварительной систем, протекающие с периодическим повышением внутрибрюшного давления.

При обследовании больных до операции и во время операции были использованы следующие методики:

-антропометрические измерения элементов твердого остова, характеризующие анатомические особенности конституции (по Шевкуненко, 1947) -определение типа телосложения и формы живота;

-топографические измерения элементов передней брюшной стенки, характеризующие особенности топографии паховой области - длина и угол наклона паховых связок, ширина лона, определение индекса подчревья;

-топографо-анатомические измерения паховой области во время опера -тивного вмешательства - длина, высота и площадь пахового промежутка;

-измерение усилий, прилагаемых к лигатуре при сведении краев дефекта паховой области - с помощью тензиметра, позволяющего зарегистрировать степень натяжения тканей при стягивании лигатурой, наложенной для выполнения пластики, краев дефекта.

Непосредственные результаты лечения проанализированы у всех мужчин I и II групп. Отдаленные результаты изучены путем осмотра у 124 пациентов I группы в сроки от 6 месяцев до 5 лет, и у 78 пациентов II группы в те же сроки.

Обработка полученных данных производилась методами математической статистики с использованием ПК на базе программы " Excel 7,0"

Результаты топографо - анатомических и биомеханических исследований.

Тип телосложения изучен путем сравнения относительной длины туловища (ОДТ) у всех больных I и II групп и здоровых лиц III (контрольной) группы. Выявлено преобладание лиц с брахиморфным типом телосложения у 83% в I и у 64,5% II группах по сравнению с 16% в III - контрольной группе.

Таблица 1.

ГРУППЫ Кол-во б-х брахиморфный ОДТ > 32,5 мезоморфный ОДТ 30 -32,5 долихоморфный ОДТ < 30

абс % абс % абс %

I 171 142 83 26 15,2 3 1,8

II 138 89 64,5 35 25,4 14 10,1

III 50 8 16 33 66 9 18

Тип телосложения у мужчин со сложными паховыми грыжами

При изучении поперечного индекса живота, отражающего форму живота, отмечено наличие мужской живота формы у всех грыженосителей.

Сравнение полученных данных, отражающих угол наклона паховых связок и величину индекса подчревья, позволило констатировать, что у грыженосителей подчревье имеет более высокую и узкую форму с большим углом наклона паховых связок по сравнению со здоровыми людьми (Р < 0.05) Таблица 2.

Угол наклона паховых связок и индекс подчревья у больных со сложными паховыми грыжами.

ГРУППЫ Количество больных Угол наклона паховой связки в градусах Индекс подчревья

1 171 39,2 ± 3,4 29,4 ± 1,8

II 138 36 ,4 ± 5,2 30,8+1,7

ш 50 32 ± 4,1 32,4 ±2,1

Таким образом, можно утверждать, что имеет место конституциональная предрасположенность к образованию паховых грыж, особенно двусторонних, которая проявляется существенным преобладанием брахиморфного типа телосложения,

большей величиной относительной длины туловища, наличием мужской формы живота и высокого и узкого подчревья с большим углом наклона паховых связок, что может рассматриваться как ведущий предрасполагающий фактор в этиологии паховых грыж. Значительную роль в возникновении грыж играет наличие у многих из них (80.7%) сопутствующих заболеваний, сопровождающихся длительным кашлем, одышкой, за -порами, затрудненным мочеиспусканием, протекающих с повышением внутрибрюш-ного давления. Чаще эти факторы реализуются у лиц пожилого и старческого возраста.

При изучении во время операции топографо-анатомических особенностей паховой области у больных со сложными паховыми грыжам и I - й группы выявлено, что паховый промежуток имел исключительно треугольную форму с высотой от 3.2 до 6 0 см, длиной от 4.5 до 9.4 см, площадью от 1232 до 4650 мм2; во II группе с высотой от 2 8 до 5.6 см, длиной от 4.2 до 9.2 см, площадью от 1172 до 4120 ммг, в то время как полноценная запирательная функция пахового канала возможна только при щелевидной форме пахового промежутка.

Устранение пахового промежутка треугольной формы и таких размеров (а они, нередко, соответствуют размерам грыжевых ворот) представляет технически сложную задачу, связанную с необходимостью применять значительные усилия для сведения краев дефекта. Если учесть, что эти усилия адекватны противоположно направленным

силам, растягивающим края его в раннем послеоперационном периоде, то становито очевидным риск прорезывания швов со всеми вытекающими последствиями Необходимо отметить так же . неизбежность возникновения при этом выраженное деформации мышечно - апоневротических элементов брюшной стенки.

Измерение, с помощью тензиметра, усилий, прилагаемых к краям дефекта дл< сближения их при наложении шва при различных видах традиционной пластики задне! стенки паховых каналов, произведено у всех больных II группы (138) при различны видах пластики на трех уровнях; 1-й шов - в медиальном углу, 2-й шов - в средне! трети пахового треугольника, 3-й шов - в латеральном углу над внутренним паховы» кольцом. Степень натяжения фиксировалась отдельно на каждый шов до завя эывания предшествующих и последующих швов. Результаты приведены а таблице 3.

Таблица 3.

Усилия (кгс), прилагаемые на лигатуры для сведения краев дефекта при различных видах пластики пахового канала на разных уровнях.

Способ пластики Количество больных Усилие в кгс

1 шов 2 шов 3 шов

Роз1етр51о 98 4,2 ±0,8 2,5 ±0,5 0,4 ± 0,3

Кукуджанова 26 4,4 ± 0,6 2,4 ±0,8 0,4 ± 0,2

ВаБэт) 14 4,0 ±0,9 2,1 ±0,6 0,3 ± 0,2

Как следует из данных, приведенных в таблице 3, при всех видах пластик задней стенки наибольшие, близкие к критическим, усилия прилагаются для сведена краев дефекта в медиальном его углу, при подшивании края влагалища прямой мышц или внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой, Куперовой связкам или обей им вместе.

Зависимость усилия, прилагаемого для сведения краев дефекта в медиальном е/ углу от высоты пахового треугольника иллюстрирует диаграмма (рис. 1).

Рис. 1.

6т

3 Кг 4 Кг 5 Кг

Рис. 1. Зависимость усилия (кгс), прилагаемого для сведения краев дефекта в медиальном его углу (по горизонтали) от высоты пахового треугольника (по вертикали в см) при различных видах традиционной пластики.

Как следует из диаграммы, степень усилия, необходимого для сведения краев дефекта в медиальном углу, независимо от вида пластики, нарастает с увеличением высоты пахового треугольника. Достоверной зависимости величины усилия, прилагаемого для сведения краев дефекта, от длины пахового треугольника не получено. Она при традиционных видах пластики определяется высотой пахового треугольника.

Детальная ревизия паховой области, которая стала возможной при применении предложенного способа операции, в 342 случаях пластики грыжевых ворот у 171 больного с двусторонними паховыми грыжами в 51 случае (14.9 %) позволила выявить редкую форму паховых грыж (комбинированную, скользящую, надпузырную). Во II группе редкие формы грыж встретились лишь в 9 случаях на 138 грыжесечений (6.5 %). По данным литературы они наблюдаются в 0.67% - 5.5% случаев. Это позволило высказать предположение о неизбежности просмотра этих форм грыж при традиционных способах операции, что несомненно повышает вероятность возникновения, так называемых, ложных рецидивов.

Таким образом, можно считать, что существенную роль в возникновении ре -цидивов играет недоучет или игнорирование биомеханических условий устранения гры -жевых дефектов, а также недостаточно полная ревизия паховой области, при тради -ционных способах операций.

Полученные при обследовании больных и приведенные выше данные в отношении этиологии и причин рецидивов сложных паховых грыж, наряду с известными ранее легли в основу требований при выработке принципов подготовки и проведения операции.

Они заключаются в:

- предоперационном уточнении конституциональных и топографо -анатомических особенностей пациента;

- проведении операции в период стойкой ремиссии сопутствующих заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, или после тщательной предоперационной подготовки;

- полном удалении во время операции грыжевого мешка с ревизией задней стенки пахового канала;

- проведение пластики пахового канала с обязательным его закрытием без натяжения функционирующим мышечным слоем, как это происходит при щелевидно - овальном паховом промежутке;

- создании оптимальных условий для заживления дефекта путем устранения сил, растягивающих его края.

Из известных видов пластики нам не удалось выявить способа, полностью удовлетворяющего двум последним из выше изложенных требований.

Наибольшие трудности возникают при закрытии мышечным слоем высокого пахового промежутка, когда наряду с надежным закрытием необходимо создать функционирующий клапанный аппарат в паховом канале и устранить силы, растягивающие края дефекта. Нами разработан способ одномоментной пластики при двусторонних паховых грыжах на основе внутренней иммобилизации операционной раны вне зоны пластики, в значительной степени отвечающий выше изложенным требованиям.

Сущность способа одномоментной двусторонней пластики сложных пахо -вых грыж заключается в закрытии пахового промежутка под семенным канатиком внутренней косой вместе с поперечной мышцами живота, а затем апоневрозом наружной косой мышцы живота за счет укорочения передней стенки влагалища прямых мышц, путем образования ее трипликатуры, на величину, равную расстоянию от места прикрепления внутренней косой и поперечной мышц живота к влагалищу прямых мышц до лонного бугорка; при этом точка прикрепления мышц перемещается к последнему и внутренняя косая и поперечная мышцы свободно перемещаясь до пупартовой связки, трансформируют паховый промежуток из треугольного в щелевидный.

П - образные швы, с помощью которых осуществляется укорочение передней стенки влагалища прямых мышц, расположены при этом вне зоны пластики и позволяют закрыть паховый канал функционирующими мышцами без натяжения швов в зоне пластики.

Операция, как правило, выполняется под перидуральной анестезией. Поперечным разрезом длиной 20-25см на 2 см выше и параллельно паховым связкам и лону рассекается кожа, подкожная клетчатка. (Рис. 2).

Рис. 2.Схема разреза кожи при способе одномоментной двусторонней

пластики.

Рассечением по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота

вскрываются паховые каналы. Выделяются семенные канатики, а затем, после рассечения поперечной фасции, производится грыжесечение с полным удалением грыжевого мешка. (Рис. 3).

Рис. 3. Справа произведено выделение грыжевого мешка, слева грыжевой мешок удален.

Далее, после восстановления поперечной фасции, узловым или непрерывным швом из тонкого нерассасывающегося материала, на уровне прикрепления внутренней косой и поперечной мышц живота к влагалищу прямых мышц вскрывается в поперечном направлении с пересечением белой линии на протяжении 3-4 см передняя стенка влагалища прямых мышц и передняя стенка отсепаровывается от белой линии и от прямых мышц вниз до лонной кости. (Рис.4 и 5).

от белой линии.

прямых мышц.

Накладываются три П - образные шва толстыми лигатурами (№ 5-6) на переднюю стенку верхнего листка влагалищ прямых мышц и соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц Центральным швом (шов А) на 0.5 см выше горизонтального разреза влагалища прямых мышц захватывается передняя стенка влагалища прямых мышц вместе с белой линией, оба конца нити проводятся под нижним, отсепарованным листком влагалища прямых мышц и выводятся в рану над лонной костью. Боковыми швами (швы Б) захватывается лонный бугорок, далее лигатура проводится на 0.5 см выше нижнего края внутренней косой мышцы живота, непосредственно при переходе ее в апоневротическую часть, вместе с апоневроти -ческими волокнами поперечной мышцы и выкалывается на переднюю стенку влагалища прямых мышц на уровне е е разреза, затем нить проводится через переднюю стенку влагалища прямых мышц в 1 см медиальнее выхода нити из под апоневроза в разрез передней стенки влагалищ прямых мышц и ее конец выводится под отсепарованным нижним листком над лонной костью в 1-1.5 см кнутри от лонного бугорка. (Рис.6).

Рис. 6. Наложены П - образные швы на верхний листок влагалища прямых мышц живота и паховый серп.

При затягивании П - образных швов верхний лоскут переднего листка влагалищ прямых мышц позади нижнего лоскута опускается до верхнего края лонных костей. В результате верхний листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы вместе с внутренней косой и поперечной мышцами опускаются до пупартовых связок, таким образом паховый промежуток треугольной формы трансформируется в щелевидный. (Рис.7).

Производится пластика задней стенки паховых каналов подшиванием под семенным канатиком верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке редкими адаптирующими швами, из нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота формируется дупликатура. При этом семенные канатики

смещаются латерально относительно проекции внутреннего пахового кольца на 2-3 см и помещаются под кожу. Нижний листок передней стенки влагалищ прямых мышц живота фиксируется к верхнему узловыми швами, образуя трипликатуру. (Рис. 8).

Кроме выше указанных преимуществ, при предложенном виде пластики исключается деформация паховых связок, так как сшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы с паховой связкой происходит практически без натяжения.

В целях подтверждения резкого уменьшения натяжения тканей в зоне пахового канала при разработанном способе нами были проведены измерения усилия на лигатуры (кгс) с помощью которых осуществляется укорочение передней стенки влагалища прямых мышц и усилия на лигатуры (кгс), которыми закрывается паховый канал.

Полученные данные представлены на рис. 9 и 10.

На рис. 9 средний шов ( шов А на рис.6), с помощью которого укорачивается белая линия на высоту пахового треугольника; правый и левый швы (швы Б на рис.6) фиксируют место перехода мышечной части внутренней косой и поперечной мышц в апоневротическую к лонному бугорку.

На рис. 10 первый, второй, третий швы - швы фиксирующие верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке в медиальной (1), средней (2) и латеральной (3) части пахового промежутка соответственно уровням измерений представленных в таблице 3 при традиционных способах пластики.

Рис. 8. Окончательный вид пластики:.

Рис. 9. Показатели измерения усилий, приходящихся на П - образные швы, формирующих трилликатуру передней стенки влагалища прямых мышц.

Рис. 10. Показатели степени натяжения тканей в зоне пластики (паховом канале) при способе одномоментной пластики двусторонних паховых грыж в сравнении с традиционными способами пластики.

Как следует из данных, приведенных на диаграммах, действие сил, растягивающих края дефекта преимущественно берет на себя передний листок

влагалища прямых мышц живота, сформированный в виде трипликатуры, а силы, действующие в области пахового канала минимальны.

В клинических условиях способом одномоментной двусторонней пластики за перид с 1991 по 1996 годы прооперирован 171 больной, произведено 342 пластики со следующими формами грыж:

- с двусторонними прямыми - 68 человек, (39.8 %),

- с двусторонними косыми с выпрямленным паховым каналом - 18 человек,

(10.5%),

- сочетании прямой грыжи с одной и косой с другой стороны - 16 человек,

(9.4%),

- с другими формами грыж (комбинированные, скользящие, надпузырные, рецидивные и многократно рецидивирующие) - 69 человек, (40.3%).

В 35 случаях с одной из сторон при наличии грыжевого выпячивания до 3-х см диаметром грыжесечение не производилось, а выпячивание нивелировалось за счет гофрирования швами поперечной фасции. Таким образом, у 171 больного пластика производилась по поводу следующих форм паховых грыж:

- прямых паховых грыж - 205 раз (59,9%)

- косых паховых грыж с выпрямленным паховым каналом - 57 раз (16.7%)

- рецидивных и многократно рецидивирующих - 29 раз (8.3%)

- комбинированных грыж - 33 раза (9.6%)

- скользящих грыж - 14 раз (4.1%)

- надпузырных грыж - 4 раза (1.2%)

Приведенные данные свидетельствуют о том, что при двусторонних сложных паховых грыжах (I группа) значительно чаще, в 14.9% случаев, встречаются редкие формы паховых грыж, в отличие от грыж односторонней локализации, при которых частота редких форм грыж составила 6.5% (II группа).

Из других анатомических особенностей грыж двусторонней локализации нами отмечено достаточно частое наличие липом семенного канатика - у 71 больного, в 41.5% случаев, (или 102 липомы (29.8%) на 342 грыжи). Отмечено, что наличию липом сопуствовало более значительное разрушение как задней, так и передней стенок пахового канала, что могло влиять на реализацию грыжи у пациентов с этой патологией.

Среди других, сочетающихся с наличием грыж, патологических состояний у больных с двусторонними грыжами выявлены: у 9 кисты семенных канатиков, у 7 водянка яичка, у 4 варикоцеле, у 1 наличие грыжевого мешка в бедренном канале.

Частота и разнообразие патологии в паховой области, обнаруженной при применении предложенного способа лечения, свидетельствуют о том, что поперечный доступ позволяет проводить детальную ревизию паховых областей и коррекцию выявленных патологических изменений.

В первые сутки после операции больным назначались обезболивающие, суспензорий и постельный режим. Вставать разрешалось на второй день после вмешательства. По показаниям применялись профилактические дозы антикоагулянтов, по рекомендации терапевта - профилактика обострения сопутствующих заболеваний. При гладком послеоперационном течении швы снимались на 7 - 8 день после операции. Выписка производилась вдень снятия швов или на следующий день.

В послеоперационном периоде воспалительный инфильтрат с формированием лигатурного свища был выявлен у 2-х человек ( 1.17%), отек мошонки у 3-х пациентов в (1.75%), подкожная гематома в области послеоперационного рубца у 12(7%), гематома по ходу семенного канатика и мошонки у 4 (2.3%). Экстраоперационные осложнения в виде острой задержки мочи наблюдались у 4 человек (2.3%), у 1 из них (0.6%) с аденомой предстательной железы потребовалось наложение троакарной эпицистостомы; обострения легочных заболеваний, выразившиеся в усилении отделения мокроты и усилении кашля имело место у 5 больных (2.9%). У обоих больных с лигатурными свищами они зажили после удаления лигатур. У одно -го больного потребовалось вскрытие и дренирование гематомы мошонки. Остальные осложнения купировались консервативными мероприятиями и не повлияли на сроки послеоперационного лечения.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 0.5 до 5 лет изучены путем осмотра у 124 больных I группы. Рецидивы обнаружены у 2 пациентов, в 1.6% случаев, причем у одного из них с обеих сторон. Причиной рецидива у одного больного было образование лигатурного свища, потребовавшее удаления лигатур, у второго, с двусторонним рецидивом, по-видимому погрешности в технике операции в период разработки методики, заключавшиеся в недостаточном смещении семенного ка -натика относительно внутреннего пахового кольца.

21

ВЫВОДЫ.

1. Среди причин, предрасполагающих к образованию сложных паховых грыж, существенную роль играет конституциональная предрасположенность, которая проявляется брахиморфным типом телосложения с мужской формой живота, высоким и узким тазом с большим углом наклона паховых связок.

2. Степень натяжения краев дефекта при выполнении традиционных способов пластики задней стенки пахового канала является наибольшей, нередко крити -ческой, в медиальном углу раны, превышающей в 8-12 раз натяжение в лате -ральной ее части. Игнорирование этой биомеханической особенности при устра -нении грыжевых ворот у больных со сложными паховыми грыжами является одной из главных причин рецидивов.

3. Применение поперечного доступа при предложенном способе позволяет проводить тщательную ревизию паховой области, дает возможность значительно чаще констатировать сложные формы грыж (комбинированные, скользящие, надпузырные), а так же наличие других патологических состояний - липом и кист семенного канатика, водянки яичка, варикоцеле. Полноценная ревизия и своевременная хи -рургическая коррекция выявленной патологии позволили избежать так называемых ложных рецидивов.

А. Принцип внутренней иммобилизации операционной раны, лежащий в основе предложенного способа операции, с перенесением точек приложения сил, рас -тягивающих края дефекта в послеоперационном периоде, со швов, сближающих бо -ковые и поперечные мышцы живота с пупартовой связкой, на швы трипликатуры передней стенки влагалища прямых мышц, позволяет уменьшить степень натяжения тканей в зоне пластики паховых каналов в 10-15 раз, исключая возможность прорезывание швов, связанное с чрезмерным натяжением, и деформацию паховых связок.

5. Перенесение нижних точек прикрепления внутренних косых и поперечных мышц к лонному бугорку за счет укорочения влагалища прямых мышц живота с преобразованием треугольного пахового промежутка в щелевидный, при сохранении естественных точек прикрепления мышц, а так же исключение их деформации и рубцевания, позволяет создать полноценную "мышечную заслонку" пахового канала.

6. Применение предложенного способа операции сложных паховых грыж позволило улучшить отдаленные результаты лечения, что выразилось в снижении частоты рецидивов до 1.6%, и получить значительный экономический эффект за счет одномоментного устранения двух или нескольких грыж без существенного увеличения сроков послеоперационного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение предложенного способа операции показано у больных с двусторонними паховыми грыжами и у пациентов с односторонней паховой грыжей, имеющих расширение пахового кольца с другой стороны, особенно при наличии конституциональной предрасположенности, выражающейся брахиморфным типом телосложения, узким и высоким тазом с увеличенным углом наклона паховых связок.

2. При выполнении операции необходимо проводить ревизию области задних стенок паховых каналов со стороны брюшной полости пальцем, введенным через шейку грыжевого мешка, для выявления возможных выпячиваний, выходящих через медиаьную, латеральную, надпузырную ямки, а так же бедренное кольцо, с целью одновременной хирургической коррекции выявленной патологии для профилактики "ложных" рецидивов.

3. Для повышения надежности операции место выхода семенного канатика под кожу необходимо сместить на 2-3 см латеральнее внутреннего пахового кольца.

4. Способ пластики позволяет рекомендовать раннюю двигательную активность, для предотвращения осложнений, приводящих к повышению внутрибрюшного давления со 2-го дня после операции без риска осложнений, влияющих на непосредственные и отдаленные результаты.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Новый способ лечения двусторонних паховых грыж. Актуальные проблемы медицины.- Воронеж.- 1993.- т. 2.- с. 31-33 (в соавт. с E.H. Любых, Н. В. Бобровой)

2.Способ пластики сложных паховых грыж. Актуальные вопросы скорой медицинской помощи - реальность и перспективы,- Воронеж.- 1996,-т.1,- с. 80 - 81 (в соавт. с Е.Н.Любых, Н.В.Бобровой)

ИЗОБРЕТЕНИЕ.

Способ лечения прямых паховых грыж. - Авторское свидетельство N1819577, 1992 г. (совм. с Е.Н.Любых, Н.В.Бобровой)