Топографо-анатомические аспекты сравнительной оценки оперативных доступов к позвоночнику

Ефимов, Андрей Николаевич

Диссертации по медицине → Анатомия человека

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Топографо-анатомические аспекты сравнительной оценки оперативных доступов к позвоночнику

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ефимов, Андрей Николаевич Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Топографо-анатомические аспекты сравнительной оценки оперативных доступов к позвоночнику

На правах рукописи

ЕФИМОВ Андрей Николаевич

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ К ПОЗВОНОЧНИКУ

14.03.01 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Санкт-Петербург - 2011

4853511

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Семенов Геннадий Михайлович

Гайворонский Иван Васильевич Лойт Александр Александрович

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « » ¿ЖП&^гЗ? 2011 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208. 087. 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, Кантемировская ул, Д. 16)

Автореферат разослан « (~) г.

Ученой секретарь диссертационного совета,

" п У * Н.Р. Кч

доктор медицинских наук, профессор ^ Н.Р.Карелина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повреждения позвоночного столба относятся к категории наиболее тяжелых травм опорно-двигательного аппарата. Число повреждений позвоночного столба среди травм опорно-двигательного аппарата составляет от 3,5 до 17 % (Е.П. Костив, 2004). В настоящее время наблюдается увеличение частоты и тяжести травм позвоночного столба (A.B. Попов и соавт., 2010). Растет также число различных заболеваний его: так, остеопороз позвонков занимает четвертое место в списке наиболее распространенных заболеваний, ведущих к инва-лидизации (Е.Г. Педаченко, C.B. Кущаев, 2006). Нередки опухолевые (особенно метастатические) поражения позвоночного столба, которые опасны не только быстрым ростом опухоли и ее распространением на соседние структуры, но возникновением патологических переломов (Д.А. Пташников, 2005).

Особая опасность травм и заболеваний позвоночного столба в значительной мере обусловлена сложными анатомическими соотношениями его с близлежащими органами. Часто наблюдается сочетанное поражение не только позвонков, но и спинного мозга. Это требует комплексной нейрохирургической и ортопедической тактики. Вместе с тем, принципиально различные для каждого отдела позвоночного столба топографо-анатомические взаимоотношения тел позвонков с окружающими анатомическими элементами (мышцами, крупными сосудами и нервами), обладающими индивидуальной изменчивостью, диктуют необходимость учета всех особенностей данных взаимоотношений при проведении оперативных доступов к телам позвонков.

Проблема выбора оперативного доступа при лечении патологии позвоночного столба заключается не только в соблюдении требований, определяемых хирургической тактикой, но и в необходимости строгого соответствия действий хирурга конкретным топографо-анатомическим условиям.

Выбор оптимального оперативного доступа основан на сочетании двух антагонистических принципов - малой травматичности и максимальной доступности (В.В. Доценко и соавт., 2006). Однако до сих пор нет четко разработанных критериев для выбора при схожих ситуациях того или иного вида доступа к позвоночному столбу (М.Д. Алиев, 2003).

С появлением малоинвазивных методик операций на позвоночнике и разработкой малоинвазивных открытых и пункционных (в том числе эндоскопических) доступов происходит увеличение числа хирургических вмешательств, однако общий процент операционных осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения остается неизменным (П.М. Гиоев, Е.А. Давыдов, 2009). Повреждения крупных паравертебральных сосудов при эндоскопических доступах происходят даже чаще, чем при открытых (К.В. Wood и соавт., 2010). В некоторых случаях замена открытых доступов к телам позвонков эндоскопическими невозможна (A.B. Бабкин, 2010) или нежелательна (К.В. Wood и соавт., 2010). Поэтому актуальным является как совершенствование

техники данных операций, так и углубленное изучение топографо-анатомических взаимоотношений позвоночного столба с целью своевременного прогнозирования и профилактики осложнений, связанных с повреждением структур, окружающих тела позвонков.

В 1954 году А.Ю. Созон-Ярошевич разработал количественные критерии для оценки оперативных доступов. Однако их можно использовать для оценки открытых доступов к телам позвонков лишь наряду с учетом топографо-анатомических особенностей, влияющих на техническую сложность доступа (A.A. Корж и соавт., 1968). Комплексных исследований, посвященных оценке цифровых параметров доступов в сопоставлении с топографическими особенностями области оперативного вмешательства, в доступной литературе не найдено. Отсутствуют также специальные исследования анатомии оперативных подходов к позвоночному столбу, хотя эти вопросы, по мнению ряда хирургов (A.A. Корж и соавт., 1968; В.В. Доценко и соавт., 2006), имеют существенное значение для успеха операции.

Таким образом, изучение топографо-анатомических основ оперативных доступов и подходов к позвоночному столбу и их сравнительная оценка представляются актуальными.

Цель исследования

Целью исследования является изучение топографической анатомии зон оперативных доступов к позвоночному столбу в шейном, грудном и поясничном отделах и разработка критериев выбора оптимальных хирургических подходов к телам позвонков.

Задачи исследования

1. Изучить взаимоотношение анатомических элементов в ране и стратиграфические особенности доступов и подходов к телам позвонков при различных формах телосложения.

2. Определить анатомические зоны «хирургического риска» при открытых и эндовидеохирургических подходах к позвоночному столбу и локальные ориентиры для предупревдения повреждения сосудов и нервов, расположенных в зонах риска.

3. Разработать критерии оценки травматичности открытых оперативных доступов к телам позвонков на основании изучения стратиграфии и вероятности повреждения мышц, сосудов и нервов.

а тг»4' Провести сопоставление критериев оценки оперативных доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу с индивидуальными особенностями топографической анатомии зоны операции.

5. Разработать рекомендации к выбору оптимального оперативного доступа к телам позвонков в шейном, грудном и поясничном отделе.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение топографической анатомии зон оперативных доступов к телам шейных, грудных и поясничных позвонков.

Представлена стратиграфия операционных ран при различных доступах.

Выявлены закономерности расположения анатомических зон «хирургического риска» при различных формах телосложения.

Практическая значимость

1. Выявлены корреляции антропометрических показателей, топографии зон риска и цифровых критериев операционной раны, позволяющие прогнозировать возможность увеличения зоны доступности при минимальном повреждении анатомических структур.

2. Описана топография анатомических зон «хирургического риска» и предложены локальные ориентиры для их определения.

3. Разработаны объективные критерии выбора оптимального оперативного доступа с учетом индивидуальной изменчивости синтопии шейного, грудного и поясничного отделов позвоночного столба.

Положения, выносимые на защиту

1. Оценка оперативных доступов к телам позвонков не может ограничиваться только определением цифровых показателей по А.Ю. Созон-Ярошевичу. Необходим интегрированный учет антропометрических данных и топографо-анатомических особенностей каждой области, где выполняется операция.

2. Параметры оперативных доступов к различным отделам позвоночника могут быть спрогнозированы и предварительно скорректированы на основании комплексной оценки формы телосложения, а также скелетотопии и синтопии органов.

3. Выбор оперативных доступов к телам шейных и грудных позвонков зависит от формы телосложения и локальных анатомических особенностей области.

4. Выбор переднебоковых доступов к телам поясничных позвонков определяется формой живота, характеризующейся определенным сочетанием топо-графо-анатомических и количественных характеристик.

Внедрение в практику

Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения -2009» (3 декабря 2009), совместном заседании кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии, кафедры анатомии человека и проблемной комиссии «Патология» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (17 мая 2011), расширенном заседании кафедры анатомии человека и кафедры гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО СПбГПМА (3 июня 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ: 3 публикации напечатаны в периодических изданиях, рекомендованных перечнем ВАК, 2 публикации представлены в материалах Международных и Всероссийских научно-практических конференций. В работах рассматриваются топографо-анатомические аспекты выполнения оперативных доступов к телам позвонков: особенности топографо-анатомических взаимоотношений элементов операционной раны, значения количественных критериев оценки доступов и их взаимосвязь с антропометрическими индексами, обоснования выбора доступа к телам позвонков на различных уровнях.

Объем и структура работы

Работа изложена на 215 страницах печатного текста. Диссертация включает 31 таблицу, 37 рисунков, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обобщающей главы, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 267 источников, из них 106 - отечественных и 161 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова.

Выполнялось моделирование открытых доступов к телам шейных, грудных и поясничных позвонков на 50-ти бальзамированных трупах, умерших от причин, не связанных с патологией опорно-двигательного аппарата, в возрасте от 56 до 78 лет (большинство - в возрасте 60-69 лет). Соотношение мужских и женских трупов составило 22:28 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение материала по полу и возрасту

Пол Возраст Всего

45-59 60-69 70 и старше

Мужской 2 10 10 22

Женский 0 22 6 28

Итого 2 32 16 50

Техническое оснащение исследования: деревянный ростомер (цена деления 1 мм), угломер-линейка фирмы «Практик» (цена деления 1 и 1 мм соответственно), палетка, разделенная на квадраты площадью 1 мм2; циркуль-измеритель, спица металлическая.

Методика исследования состояла в следующем. По общепринятой методи-

ке выполнялось определение индекса формы телосложения, индекса формы шеи, индекса формы груди, индекса формы живота. В результате статистической обработки вариационных рядов значений этих индексов материал был разделен на группы (табл. 2,3,4,5).

Таблица 2

Распределение материала по формам телосложения

Форма телосложения Мужчины Женщины Всего

Долихоморфная 4 6 10

Приближающаяся к долихоморфной 7 9 16

Приближающаяся к брахиморфной 9 8 17

Брахиморфная 2 5 7

Всего 22 28 50

Таблица 3

Распределение материала в зависимости от формы шеи

Форма шеи Мужчины Женщины Всего

Длинная и узкая 7 2 9

Приближающаяся к длинной и узкой 3 9 12

Приближающаяся к короткой и широкой 12 13 25

Короткая и широкая 0 4 4

Всего 22 28 50

Таблица 4

Распределение материала в зависимости от формы груди

Форма груди Мужчины Женщины Всего

Длинная и узкая 4 2 6

Приближающаяся к длинной и узкой 13 9 22

Приближающаяся к короткой и широкой 5 10 15

Короткая и широкая 0 7 7

Всего 22 28 50

Таблица 5

Распределение материала в зависимости от формы живота

Форма живота Мужчины Женщины Всего

Грушевидная с основанием внизу 2 8 10

Приближающаяся к грушевидной с основанием внизу 6 8 14

Приближающаяся к грушевидной с основанием вверху 12 8 20

Грушевидная с основанием вверху 2 4 6

Всего 22 28 50

На трупах моделировались следующие оперативные доступы:

1) к телам шейных позвонков - ретромандибулярный доступ, поперечный доступ на уровне тела подъязычной кости, поперечный доступ на уровне перстневидного хряща, поперечный надключичный доступ, паратрахеальный доступ;

2) к телам грудных позвонков - переднебоковой чресплевральный доступ через III межреберье, заднебоковой чресплевральный доступ через III межребе-рье, заднебоковой чресплевральный доступ через V межреберье, переднебоковой чресплевральный доступ через VII межреберье, заднебоковой чресплевральный доступ через VIII межреберье;

3) к телам поясничных позвонков - мышечно-фасциальный доступ, ребер-но-параректальный доступ, реберно-паховый доступ.

Производилось послойное препарирование в границах операционной раны, определялась толщина слоев, диаметр крупных анатомических элементов, их взаимоотношения. Определялась синтопия элементов дна раны, вариантные особенности числа и положения сосудов, выявлялись анатомические зоны «хирургического риска».

Измерялись параметры оперативных доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу (1954): угол наклона оси операционного действия и угол операционного действия по отношению к каждому доступному позвонку, глубина раны, зона доступности.

Проверка соответствия распределения выборок нормальному проводилась с помощью критериев Крамера - фон-Мизеса и Андерсона - Дарлинга. Данные критерии соответствуют ГОСТ Р 50.1.037-2002. По результатам анализа гипотезы о соответствии распределений выборок всех данных нормальному были отвергнуты (р > 0,05).

Статистическая значимость различий (р) между значениями одних и тех же параметров (размеров раны и анатомических элементов, значений критериев А.Ю. Созон-Ярошевича) для каждой группы препаратов и для каждой стороны доступа проверялась с помощью критерия Манна-Уитни. Для обнаружения статистически значимых различий между несколькими группами в целом при

сравнительной оценке параметров трех различных доступов к телу одного и того же позвонка использовался критерий Краскела-Уоллиса, а для последующего попарного сравнения двух групп параметров - критерий Данна, рекомендованный для сравнения групп разного объема. Для статистического обоснования взаимосвязи конституциональных различий и количественных характеристик оперативных доступов определялся коэффициент ранговой корреляции Спир-мена.

Анатомическая характеристика оперативных доступов к телам шейных позвонков

Для обнажения тел СрСщ ретромандибулярным доступом подъязычный нерв, наружная и внутренняя сонные артерии, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв и передняя продольная связка с длинными мышцами головы и шеи смещались кнутри; при этом доступными оказывались только половины тел позвонков на каждой стороне. Были выявлены топографо-анатомические особенности ретромандибулярного доступа, обусловливающие различную степень травматичности при различных формах шеи и (по большинству особенностей) более выгодные условия доступа при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи:

1. Проекция латерального края подкожной мышцы шеи на область раны:

а) в нижней трети раны - 71,4 % справа и 66,7 % слева при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи, 13,8 % справа и 20,7 % слева при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи;

б) в средней трети раны - 28,6 % справа и 33,3 % слева при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи, 86,2 % справа и 79,3 % слева при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи.

2. Пересечение наружной яремной вены при ее локализации в середине раны: при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 14,3 % справа и слева; при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи - 48,3 % справа, 41,4 % слева.

3. Пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы при неудовлетворительных условиях подхода - только при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи: 85,8% справа, 90,5% слева.

4. Пересечение заднего брюшка двубрюшной мышцы при неудовлетворительных условиях подхода - только при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи: 19,0 % справа, 23,8 % слева.

5. Пересечение затылочной вены в случае впадения ее во внутреннюю яремную вену: при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 93,1 % справа и слева; при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи - 61,9 % справа, 71,4 % слева.

6. Пересечение задней ушной артерии при ее положении в середине раны: при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 90,5 % справа, 81,0 % слева; при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи - 6,9 % справа, 10,3 % слева.

При выполнении поперечных доступов к телам шейных позвонков отмеча-

лась необходимость пересечения мышц вследствие невозможности их достаточного смещения для выполнения подхода:

1. Пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы (только при длинной и узкой шее):

а) при доступе к Сщ-С™ - 50,0% справа и 40,0 % слева;

б) при доступе к Су-Су1 - 80,0% справа и 70,0 % слева.

2. Пересечение лопаточно-подъязычной мышцы при доступе к СуСуь при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи - 66,7% справа и слева; при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи — 100% справа и слева.

3. Пересечение грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц:

а) при доступе к СуСуг - 30,0 % справа и 40,0 % слева при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи;

б) при доступе к Суц-Т] - 50,0% справа и 60,0% слева при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи, 6,7 % справа и слева при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи.

Также при поперечных доступах требовалось пересечение сосудов на различных уровнях при некоторых вариантах их строения при различных формах шеи:

1. Пересечение наружной яремной вены при доступе к СцрС^у: при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи - 48,3 % справа и 58,6 % слева; при длинной и узкой и приближающейся к"ней форме шеи - 90,5 % справа и 85,7 % слева.

2. Пересечение передней яремной вены при доступе к Сш-Суь при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи - 20,0 % справа и 13,3 % слева, при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 60,0% справа и слева.

3. Пересечение средней щитовидной вены - только при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи: 45,5% справа и слева.

4. Пересечение нижней щитовидной артерии при доступе к Суц-^ (при положении на уровне верхнего края Суп): при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи - 13,3% справа и слева, при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 50,0 % справа и 40,0 % слева.

Указанные особенности свидетельствуют о более выгодных топографо-анатомических условиях при выполнении поперечных доступов к телам шейных позвонков на препаратах с короткой и широкой и приближающейся к ней формой шеи.

Паратрахеальный доступ к Суи-Т1 характеризуется необходимостью пересекать лопаточно-подъязычную мышцу, наружную яремную вену, верхние и нижние щитовидные артерии, притоки внутренней яремной вены во всех случаях. Следует отметить, если при поперечном надключичном доступе к Суц-Т| требовалось пересекать нижнюю щитовидную артерию при ее относительно низком положении на уровне верхнего края Суп, то при подходе к телам данных позвонков паратрахеальным доступом приходилось пересекать нижнюю щитовидную артерию при относительно высокой ее локализации на уровне се-

редины Сур при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 36,4 % справа и слева, при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи -85,7 % справа и 78,6 % слева.

Степень доступности тел позвонков в области углов раны имела различные варианты при различных формах шеи:

1. Недоступность нижней трети тела Сш ретромандибулярным доступом: только при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 33,3 % справа и 38,1 % слева.

2. Недоступность участка тела Су от верхнего края до середины его высоты поперечным доступом на уровне тела подъязычной кости: только при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 13,3 % справа и слева.

3. Недоступность участка тела С^ от границы средней и нижней третей его высоты до его нижнего края: при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 80,0 % справа и слева, при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи - 13,3 % справа и 6,7 % слева.

4. Недоступность участка тела Суп от границы верхней и средней третей до середины поперечным доступом на уровне перстневидного хряща: при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 60,0 % справа и 70,0 % слева, при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи - 20,0 % справа и слева.

5. Недоступность участка тела Су1 от нижнего края до середины высоты поперечным надключичным доступом: при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 70,0 % справа и слева, при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи - 6,7 % справа и слева.

6. Недоступность участка тела Сц от границы нижней и средней трети до середины высоты паратрахеальным доступом: при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 27,3 % справа и слева, при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи - 28,6 % справа и слева.

7. Недоступность средней трети Т] паратрахеальным доступом: при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи - 18,2 % справа и 27,3 % слева, при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи - 21,4 % справа и слева.

Частота недоступности различных участков тел шейных позвонков свидетельствует о большей зоне доступности при поперечных доступах на препаратах с короткой и широкой и приближающейся к ней формой шеи. При продольных доступах существенных различий в зоне доступности при различной форме шеи не наблюдалось.

Выявлены следующие «зоны хирургического риска»:

1. Середина Сш — нижний край С|у: различные варианты расположения и числа притоков внутренней яремной вены и ветвей наружной сонной артерии, различная высота бифуркации общей сонной артерии.

2. Межпозвонковый диск Су-Су|-. уровень возможной локализации средней щитовидной вены.

3. Середина Су1- верхний край Суц: область возможной локализации нижней щитовидной артерии.

4. Нижний край Cvii-Ti: область различного количества и положения стволов нижней щитовидной вены, локализации правого возвратного гортанного нерва.

Анатомические особенности оперативных доступов к телам грудных позвонков

При выполнении правостороннего переднебокового чресплеврального доступа через III межреберье выявлялись следующие особенности, обусловливающие более выгодные топографо-анатомические характеристики переднебокового доступа при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди:

1. Положение непарной вены в ране:

а) на переднебоковой поверхности TIV до середины ее высоты - 13,6 % при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди, 70,0 % при длинной и узкой и приближающейся к ней форме груди;

б) на переднебоковой поверхности Tiv до ее нижнего края - 86,4 % при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди, 25,0 % при длинной и узкой и приближающейся к ней форме груди.

2. Соединение непарной и добавочной полунепарной вен на уровне TiV: 9,1 % при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди, 39,3 % при длинной и узкой и приближающейся к ней форме груди.

3. Отсутствие в ране III межреберной артерии: 22,7 % при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди, 2,6 % при длинной и узкой и приближающейся к ней форме груди.

4. Пересечение IV задней межреберной вены для подхода к TiV-Tv при впадении ее в непарную вену на уровне нижней трети TiV: 13,6 % при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди, 70,0 % при длинной и узкой и приближающейся к ней форме груди.

Данные особенности показывают меньшую травматичность переднебокового доступа при короткой и широкой и приближающейся к ней форме шеи.

При выполнении заднебокового чресплеврального доступа через III межреберье выявлены следующее особенности:

1. Различное число пересекаемых вен справа:

а) пересечение верхней межреберной вены: 13,6 % при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди, 70,0 % при длинной и узкой и приближающейся к ней форме груди.

б) пересечение III и IV межреберных вен: 86,4 % при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди, 25,0 % при длинной и узкой и приближающейся к ней форме груди.

2. Различное число пересекаемых вен слева:

а) пересечение добавочной полунепарной вены: 9,1 % при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди, 39,3 % при длинной и узкой и приближающейся к ней форме груди;

б) пересечение III-V межреберных вен: 90,9 % при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди, 57,1 % при длинной и узкой и приближающейся к ней форме груди.

Приведенные данные свидетельствуют о более частом пересечении большего количества вен при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди.

Спереди от тела TXi справа находился участок купола диафрагмы, книзу и кпереди от которого пальпировалась диафрагмальная поверхность печени. В связи с невозможностью смещения печени вперед и вниз подход к телу Txi правосторонним переднебоковым чресплевральным доступом через VIII межребе-рье был невозможен.

При выполнении заднебокового чресплеврального доступа через VIII меж-реберье наблюдались следующие особенности положения непарной вены при заднебоковом подходе:

1. Вена располагалась на переднебоковых поверхностях TVnrTx и требовала смещения кпереди и влево: 40,9 % при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди, 10,7 % при длинной и узкой и приближающейся к ней форме груди.

2. Вена располагалась на передних поверхностях Tviii-Tx и при манипуляциях не затрагивалась: 59,1 % при короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди, 89,3 % при длинной и узкой и приближающейся к ней форме груди.

Данные соотношения говорят о более благоприятных топографо-анатомических условиях заднебокового подхода на уровне Tvhj-Tx при длинной и узкой и приближающейся к ней форме груди.

Выявлены следующие зоны «хирургического риска»:

1. Верхняя треть Tiv - нижняя половина Tv справа: зона локализации конечного отдела непарной вены, различный уровень впадения IV межреберной артерии в непарную вену, возможность соединения непарной и добавочной полунепарной вен.

2. Середина высоты Туш - нижняя половина Туш - зона соединения полунепарной и добавочной полунепарной вен.

Анатомическая характеристика оперативных доступов к телам поясничных позвонков

Правосторонний заднебоковой доступ к телам LrLv практически не отличался по топографо-анатомическим характеристикам от левостороннего. Подход в данном случае был возможен только к боковым поверхностям тел позвонков. Основной недостаток доступа - наличие кзади от большой поясничной мышцы поясничного сплетения, наиболее выраженного на уровне Lm-Liv. Учитывая функциональную значимость этих нервов, подход выполнялся только в промежутке между ветвями сплетения. Высокая степень травматичности заднебокового доступа к телам поясничных позвонков обусловлена большим объемом мышц по ходу доступа и резекцией поперечных отростков позвонков.

При переднебоковых доступах обнажение тел поясничных позвонков производилось внебрюшинным подходом, что, по данным литературы, позволяет исключить повреждение висцеральных ветвей брюшной части аорты и соответствующих притоков нижней полой вены. Правосторонний подход выполнялся

со смещением влево нижней полой вены, левосторонний - со смещением вправо брюшной части аорты, после чего производилось отделение большой поясничной мышцы от боковых поверхностей тел позвонков. Смещение восходящей поясничной вены производилось латерально. При выполнении реберно-параректального доступа при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней смещение восходящей поясничной вены производилось легче, поскольку при данной форме живота наблюдалось меньшее число связей между нижней полой и восходящей поясничной венами справа и слева (2-4), чем при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней (3-7).

Выявлены следующие топографо-анатомические особенности переднебо-ковых внебрюшинных доступов:

1. Направление хода нижней полой вены:

а) вертикально вверх - 8,3 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 30,8 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

б) вверх и вправо - 91,7 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 65,4 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней.

Отклонение нижней полой вены вправо затрудняло выполнение правостороннего переднебокового подхода, и данная особенность вены чаще встречалась при грушевидной форме живота с оснований^ внизу и приближающейся к ней.

2. Направление хода брюшной части аорты:

а) вниз и влево - 20,8 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 30,8 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

б) вниз и вправо - 20,8 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 26,9 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

в) вертикально вниз - 58,3 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 38,5 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней

3. Проекция правого края брюшной части аорты на тело Ьп:

а) середина левой половины передней поверхности - 20,8% при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 15,4 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

б) средняя линия - 29,2 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 30,8 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

в) граница между медиальной и средней третями левой части передней поверхности - 50 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 53,8 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней.

4. Проекция левого края нижней полой вены на Ьц:

а) средняя линия - 29,2% при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 30,8 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

б) граница медиальной и средней третей правой половины передней поверхности - 25,0 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 19,2 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

в) граница латеральной и средней третей правой половины передней поверхности - 4,2 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 7,7 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

г) правый край - 4,2 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

д) середина правой половины передней поверхности - 37,5% при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 42,3 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней.

5. Проекция правого края брюшной части аорты на тело Ьш:

а) середина левой половины - 16,7 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 11,5 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

б) средняя линия - 25,0 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 19,2 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

в) граница между медиальной и средней третями левой части передней поверхности - 58,3 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 69,2 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней.

6. Проекция левого края нижней полой вены на

а) граница медиальной и средней третей правой половины передней поверхности - 41,7 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 46,2 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

б) средняя линия - 54,2 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 50,0 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

в) середина правой половины передней поверхности - 4,2 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 3,8 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней.

7. Уровни начала нижней полой вены:

а) Ьу-8[ - 41,7 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 3,8 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней;

б) середина Ьу - 41,7 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 26,9 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней;

в) верхний край Lv - 16,7 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 57,7 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней;

г) Liv-Lv — 11,5 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней.

8. Уровни бифуркации аорты:

а) верхний край Liv - 8,3 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 61,5 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

б) нижняя половина Liv - 29,2 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 26,9 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней;

в) верхняя половина Lv - 62,5 % при грушевидной форме живота с основанием внизу и приближающейся к ней, 11,5 % при грушевидной форме живота с основанием вверху и приближающейся к ней.

При относительно низких уровнях бифуркации аорты и начала нижней полой вены подход к телам поясничных позвонков выполнялся легче из-за отсутствия в проекции тел позвонков общих подвздошных артерий и вен.

Выявлены следующие зоны «хирургического риска»:

1. Верхний край LiV - верхний край Si. Вариабельное положение бифуркации брюшной части аорты, начального отдела нижней полой вены, общих подвздошных артерий и вен, срединных крестцовых артерии и вены.

2. Нижняя половина Lv - уровень расположения ствола подвздошно-поясничной вены, повреждение которого возможно из-за скрытия в достаточно выраженной забрюшинной клетчатке.

Полученные результаты

С помощью критерия Mann-Whitney было выявлено, что:

1) право- и левосторонние доступы по значениям большинства критериев не различаются (р > 0,05); больше всего различий наблюдалось в отношении значений угла наклонения оси операционного действия, но различия эти, значимые статистически, на практике почти не заметны;

2) различия количественных критериев различных доступов на уровне одного и того же позвонка статистически значимы (р < 0,05).

Взаимосвязь количественных характеристик доступов с индексом формы соответствующего отдела тела, выраженная через коэффициент корреляции Спирмена, как правило, для большинства доступов была умеренной и сильной - от 0,26 до 0,88 по модулю. Исключение составлял заднебоковой мышечно-фасциальный доступ к телам LrLv, характеризующийся слабыми связями значений количественных критериев А.Ю. Созон-Ярошевича с индексом формы живота.

При комплексной оценке доступов к телам шейных позвонков выявлено, что поперечные доступы менее травматичны для лиц с короткой и широкой и приближающейся к ней формами шеи, что связано с описанным выше отсутствием необходимости пересекать некоторые мышцы и сосуды в силу их выгод-

ного положения в проекции операционной раны. В то же время значения углов операционного действия и углов наклона оси операционного действия при поперечных доступах достоверно (р < 0,05) выше, чем при продольном паратра-хеальном доступе, рана менее глубокая, а показатель зоны доступности ближе к оптимальному. Следовательно, на основании топографо-анатомических и количественных данных можно рекомендовать выполнение поперечных доступов для лиц с короткой и широкой и приближающейся к ней формой шеи.

Так как для лиц с длинной и узкой и приближающейся к ней формой шеи, поперечные доступы к телам шейных позвонков не менее, а в ряде случаев и более травматичны, чем продольные, а значения углов операционного действия и углов наклона оси операционного действия при продольном доступе достоверно (р < 0,05) выше при длинной и узкой и приближающейся к ней форме шеи, глубина раны меньше, а показатель зоны доступности ближе к оптимальному, то следует рекомендовать при длинной и узкой шее в сочетании с долихоморфным типом телосложения выполнение продольных доступов.

С точки зрения критериев А.Ю. Созон-Ярошевича и показателей травматичное™, право- и левосторонние варианты описанных доступов к телам шейных позвонков практически не различаются между собой.

Принимая во внимание отсутствие в ране при левосторонних доступах к Cvn-Ti начального отдела возвратного гортанного нерва и более латерального положения слева общей сонной артерии в нижних отделах шеи (что, по данным литературы, имеет клиническое значение - Я.Л. Цивьян, 1971; R. Louis, 1983), можно рекомендовать выбирать левую сторону подхода при выполнении поперечного надключичного и паратрахеального доступов.

При исследовании доступов к телам грудных позвонков обращают на себя внимание более выгодные топографо-анатомические взаимоотношения в ране при переднебоковых доступах на препаратах с короткой и широкой и приближающейся к ней формой груди, а при заднебоковых доступах - на препаратах с длинной и узкой и приближающейся к ней формой груди. Кроме того, учитывая наличие положительных корреляционных связей значений критериев А.Ю. Со-зон-Ярошевича с указанными антропометрическими параметрами для передне-боковых доступов и отрицательных связей для заднебоковых доступов, можно рекомендовать производить выбор между переднебоковыми и заднебоковыми чресплевральными доступами к телам верхних и нижних грудных позвонков на основании данных о форме телосложения и форме груди. Указанные корреляции сочетаются со статистически значимыми (р < 0,05) различиями значений количественных критериев А.Ю. Созон-Ярошевича в пользу препаратов с длинной и узкой и приближающейся к ней формой груди при заднебоковых доступах. При короткой и широкой и приближающейся к ней форме груди наилучшими значениями критериев А.Ю. Созон-Ярошевича обладают переднебо-ковые доступы.

Сравнивая параметры оперативных доступов к телам поясничных позвонков, следует отметить невозможность четкого определения влияния формы живота на выбор между переднебоковыми и заднебоковым доступами. Выбор в данном случае делается в пользу переднебоковых внебрюшинных доступов на

основании совокупного результата сравнительной оценки травматичности и статистически значимых различий (р < 0,05) значений количественных критериев А.Ю. Созон-Ярошевича для исследуемых доступов.

Выбор доступа для переднебокового подхода к телам поясничных позвонков определяется анатомическими особенностями, в частности, уровнем бифуркации брюшной части аорты и начального отдела нижней полой вены, числом анастомозов между восходящей поясничной и нижней полой венами. Данные параметры и значения количественных критериев А.Ю. Созон-Ярошевича определяют наиболее выгодные параметры реберно-параректального доступа при грушевидной формой живота с основанием вверху и оптимальные параметры реберно-пахового доступа при грушевидной форме живота с основанием внизу.

ВЫВОДЫ

1. Интегрированный учет антропометрических и топографо-анатомических факторов является определяющим для выбора оптимального оперативного доступа к телам позвонков. Травматичность оперативных доступов к позвоночнику может быть предварительно оценена количественно по совокупности индивидуальных стратиграфических особенностей, обусловливающих последовательность необходимых оперативно-хирургических действий при выполнении подхода.

2. Решающим фактором для выбора оперативного доступа к телам шейных позвонков с учетом зон «хирургического риска» является комплексная оценка стратиграфических особенностей области. Ретромандибулярный доступ к телам СгСш имеет более благоприятные топографо-анатомические характеристики и менее травматичен у лиц с короткой и широкой шеей. Поперечные доступы к телам С111-Т1 обладают лучшими количественными характеристиками и меньшей травматичностью при короткой и широкой шее, а продольные - при длинной и узкой.

3. Варианты доступов к телам грудных позвонков во многом определяются не столько топографо-анатомическими, сколько антропометрическими данными. При короткой и широкой груди для доступа к телам ТПГТУ и Туш-ТХ1 лучшими количественными характеристиками обладают переднебоковые доступы, а при длинной и узкой груди - заднебоковые.

4. Особенности синтопии являются определяющими для сравнительной оценки оперативных доступов к телам поясничных позвонков с учетом критериев А.Ю. Созон-Ярошевича. Подход к телам Ьш-Ьу спереди относительно безопасен при относительно широком аорто-кавальном промежутке, а манипуляции в этом отделе позвоночного столба при любых других формах этого промежутка выполняются в «зоне хирургического риска».

5. Переднебоковые внебрюшинные доступы к телам ЬгЬу обладают лучшими топографо-анатомическими и количественными характеристиками и менее травматичны, чем заднебоковые. Лучшими количественными характеристиками при грушевидной форме живота с основанием вверху обладает ребер-

но-параректальный доступ, а при грушевидной форме живота с основанием внизу - реберно-паховый.

6. Достоверных различий большинства количественных характеристик правосторонних и левосторонних вариантов изучаемых доступов к различным отделам позвоночного столба не выявлено. В то же время с точки зрения топо-графо-анатомических особенностей и травматичности левосторонние доступы предпочтительны на уровне Суц-Ть ТХь ЬгЬу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обнажения тел Сш-Т1 при длинной и узкой шее рекомендуется выполнять продольный доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а при короткой и широкой - поперечный на соответствующем уровне.

2. При выполнении доступов к телам Сщ-С^ следует учитывать количество и положение ветвей наружной сонной артерии и притоков внутренней яремной вены, при выполнении доступа к Су - вариантные особенности средней щитовидной вены и анастомозов между передней и внутренней яремными венами, при доступе к Суи-Т] - положение нижней щитовидной артерии.

3. При выполнении доступов к Тш-Ту следует учитывать положение и уровень конечного отдела непарной вены, особенности локализации верхней межреберной вены, задних межреберных вен и задних межреберных артерий. В частности, эти сосуды необходимо сместить при их выраженной длине в ране или пересечь их при коротких стволах.

4. При короткой и широкой груди на уровне Тгу-Ту слева следует пересечь добавочную полунепарную вену, при длинной и узкой груди - сместить ее влево.

5. Доступ к телу ТХ! следует выполнять с левой стороны из-за более высокого положения купола диафрагмы справа.

6. Для обеспечения безопасности выполнения оперативного доступа с учетом особенностей индивидуальной изменчивости следует использовать превентивную артерио- и флебографию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ефимов, А.Н. Хирургический метод в лечении травм грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М.М. Беков, A.B. Верегцако, Д.Е. Закондырин, А.Н. Ефимов, В.А. Лобода, Г.М. Семенов // Ученые записки. -2009. - T.XVI. - №4. - С.32-35.

2. Ефимов, А.Н. Хирургические методы в лечении травм грудного и шейного отделов позвоночника и спинного мозга / А.Н. Ефимов, М.М. Беков, Д.Е. Закондырин // III Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009» : Тезисы докл. - С.-Пб.: СПбГМУ. -2009. - С.334.

3. Ефимов, А.Н. Топографо-анатомические аспекты сравнительной оценки оперативных доступов к телам верхних грудных позвонков / А.Н. Ефимов // Прикладная анатомия и оперативная хирургия (сб. статей). - С.-Пб.: СПбГМУ. -2010. -С.16-21.

4. Ефимов, А.Н. Топографо-анатомические аспекты сравнительной оценки заднебоковых и переднебоковых оперативных доступов к телам поясничных позвонков / А.Н. Ефимов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2011. -T.IV, №1. - С. 111-117.

5. Ефимов, А.Н. Топографо-анатомические аспекты сравнительной оценки оперативных доступов к телам поясничных позвонков / А.Н. Ефимов И Ученые записки. - 2011. - T.XVIII. - №2. - С.56-58.

Лицензия N 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 30.06.2011. Ф-т 60x84'/,,. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. N 49_

Отпечатано в ЦМТ СП6ГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Оглавление диссертации Ефимов, Андрей Николаевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА И ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К НЕМУ.

1.1. Доступ к задним отделам позвонков и спинномозговому каналу.

1.2. Доступы к телам позвонков.

1.2.1. Доступы к телам шейных позвонков.

1.2:2. Доступы к телам.грудных позвонков.

1.2.3. Комбинированные доступы к нижним грудным и верхним поясничным позвонкам.

1.2.4. Доступы к телам поясничных позвонков.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика анатомического материала.

2.2. Методика исследования.

2.2.1. Антропометрия.

2.2.2. Моделирование оперативных доступов:.

2.2.3. Топографо-анатомическое препарирование.

2.2.4. Методика оценки доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

2.2.5. Протоколирование полученных результатов.

2.2.6. Моделирование схем поперечных сечений.

2.2.7. Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА 3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ТЕЛАМ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ И ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ К НИМ.

3.1. Ретромандибулярный доступ.

3.1.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

3.1.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

3.2. Поперечный доступ на уровне тела подъязычной кости.

3.2.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

3.2.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

3.3. Поперечный доступ на уровне перстневидного хряща гортани.

3.3.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

3.3.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

3.4. Поперечный надключичный доступ.

3.4.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

3.4.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

3.5. Паратрахеальный доступ.

3.5.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

3.5.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

3.6. Обобщение результатов.

ГЛАВА 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ТЕЛАМ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ И ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ К НИМ.

4.1. Переднебоковой чресплевральный доступ через III межреберье.

4.1.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

4.1.2. Топографо-анатомические особенности правостороннего подхода

4.1.3. Топографо-анатомические особенности левостороннего подхода

4.1.4. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

4.2. Заднебоковой чресплевральный доступ через III межреберье.

4.2.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

4.2.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

4.3. Заднебоковой чресплевральный доступ через V межреберье.

4.3.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

4.3.2. Топографо-анатомические особенности правостороннего подхода

4.3.3. Топографо-анатомические особенности левостороннего подхода

4.3.4. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

4.4. Переднебоковой чресплевральный доступ через VII межреберье.

4.4.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

4.4.2. Топографо-анатомические особенности правостороннего подхода

4.4.3. Топографо-анатомические особенности левостороннего подхода

4.4.4. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

4:5. Заднебоковой чресплевральный доступ через У11Гмежреберье.

4.5.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

4.5.2. Оценка доступа по А.Ю; Созон-Ярошевичу.142'

4:6. Обобщение полученных данных.

ГЛАВА 5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ТЕЛАМ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ И ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ К НИМ.

5.1. Заднебоковой мышечно-фасциальный доступ.

5.1.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

5.1.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

5.2. Переднебоковой внебрюшинный реберно-параректальный доступ.

5.2.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

5.2.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

5.3. Переднебоковой внебрюшинный реберно-паховый доступ.

5.3.1. Топографо-анатомические особенности доступа.

5.3.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

5.4. Обобщение полученных данных.

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ И ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.

6.1. Сравнительная оценка и критерии выбора оперативных доступов к телам шейных позвонков.

6.2. Сравнительная оценка и критерии выбора оперативных доступов к телам грудных позвонков.

6.3. Сравнительная оценка и критерии выбора оперативных доступов к телам поясничных позвонков.

6.4. Сравнительная оценка правосторонних и левосторонних доступов.

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Ефимов, Андрей Николаевич, автореферат

Актуальность проблемы

Повреждения позвоночного столба относятся к категории наиболее тяжелых травм опорно-двигательного аппарата. Число повреждений позвоночного столба среди травм опорно-двигательного аппарата составляет от 3,5 до 17 % (Е.П. Костив, 2004). В настоящее время наблюдается увеличение частоты и тяжести травм позвоночного столба (A.B. Попов и соавт., 2010). Растет также число различных заболеваний его: так, остеопороз.позвонков занимает четвертое место в списке наиболее распространенных заболеваний, ведущих к инвалидизации (Е.Г. Педаченко, G.B4. Кущаев, 2006). Нередки опухолевые (особенно метастатические)-поражения позвоночного столба, которые опасны не только быстрым ростом опухоли и ее распространением на соседние структуры, но возникновением патологических переломов (Д.А. Пташников; 2005).

Особая опасность травм и заболеваний позвоночного столба в значительной мере обусловлена сложными анатомическими соотношениями его с близлежащими органами. Часто наблюдается сочетанное поражение не только позвонков, но й спинного мозга. Это требует комплексной-нейрохирургической и ортопедической тактики. Вместе с тем, принципиально различные для каждого" отдела позвоночного столба топографо-анатомические взаимоотношения тел позвонков с окружающими анатомическими элементами (мышцами, крупными сосудами и нервами), обладающими индивидуальной изменчивостью, диктуют необходимость учета всех особенностей данных взаимоотношений при проведении оперативных доступов к телам позвонков.

В 1935 году H.H. Бурденко сформулировал следующие принципы, которыми должен руководствоваться хирург при выполнении оперативного доступа: анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая дозволенность. Ещё ранее Н.И. Пирогов указывал на то, что «топографическая анатомия должна стать для хирурга тем же, чем является дорожная карта для путешественника» (цит. по: А.Н. Гришин, А.Н. Савченко, 1980).

Выбор оптимального оперативного доступа основан на сочетании двух антагонистических принципов — малой травматичности и максимальной доступности (В.В; Доценко и соавт., 2006). Однако до сих пор нет четко разработанных критериев для выбора при схожих ситуациях того или иного вида доступа к позвоночному столбу (М.Д. Алиев, 2003).

С появлением-малоинвазивных методик операций-на позвоночнике и разработкой малоинвазивных открытых и пункционных (в том. числе эндоскопических) доступов происходит увеличение числа хирургических вмешательств, однако общий процент операционных осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения остается неизменным (П.М. Гиоев, Е.А. Давыдов, 2009). Повреждения крупных паравертебральных сосудов при эндоскопических доступах происходят даже чаще, чем при открытых (К.В. Wood и соавт., 2010). В некоторых случаях замена открытых доступов к телам позвонков эндоскопическими невозможна (A.B. Бабкин, 2010) или нежелательна (К.В. Wood и соавт., 2010). Поэтому актуальным является как совершенствование техники данных операций, так и углубленное изучение то-пографо-анатомических взаимоотношений позвоночного столба с целью своевременного прогнозирования и профилактики осложнений, связанных с повреждением структур, окружающих тела позвонков.

Таким образом, изучение топографо-анатомических основ оперативных доступов и подходов к позвоночному столбу и их сравнительная оценка представляются.актуальными.

Цель исследования'

Целью исследования является изучение топографической анатомии зон оперативных доступов к позвоночному столбу в шейном, грудном' и поясничном отделах и разработка критериев, выбора оптимальных, хирургических подходов*к телам позвонков. >

Задачи исследования

1. Изучить взаимоотношение анатомических элементов, в ране и стратиграфические особенности доступов и подходов к телам позвонков при различных формах телосложения.

2. Определить анатомические зоны «хирургического риска» при открытых и эндовидеохирургических подходах к позвоночному столбу и локальные ориентиры для предупреждения повреждения сосудов-и нервов,' расположенных в зонах риска.

3. Разработать критерии, оценки травматичности открытых оперативных доступов;к телам позвонков на основании изучения стратиграфии и вероятности повреждения мышц, сосудов и нервов.

4. Провести сопоставление критериев оценки оперативных доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу с индивидуальными особенностями топографической анатомии зоны операции:

Научная новизна

Представлена стратиграфия операционных ран, при различных доступах.

Выявлены закономерности расположения* анатомических зон «хирургического риска» при различных формах телосложения.

Практическая значимость

2. Описана топография анатомических зон, «хирургического риска» и предложены локальные ориентиры для их определения.

3. Разработаны объективные критерии-выбора оптимального оперативного доступа с учетом индивидуальной изменчивости синтопии шейного, грудного и поясничного отделов позвоночного столба.

Положения, выносимые на защиту

1. Оценка оперативных доступов-к телам позвонков не может ограничиваться только определением цифровых показателей по А.Ю:. Созон-Ярошевичу. Необходим интегрированный учет антропометрических данных и топографо-анатомических особенностей каждой-области, где выполняется операция.

4. Выбор переднебоковых доступов к телам поясничных позвонков определяется формой живота, характеризующейся определенным сочетанием то-пографо-анатомических и количественных характеристик.

Внедрение в практику Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на НГ Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения* - 2009» (3 декабря 2009), совместном заседании кафедры оперативной, хирургии и клинической анатомии, кафедры анатомии человека и проблемной комиссии «Патология» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (17 мая 2011), расширенном заседании кафедры анатомии человека и кафедры-гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО СПбГПМА (3 июня 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ: 3 публикации напечатаны в периодических изданиях, рекомендованных перечнем ВАК, 2 публикации представлены в материалах Международных и Всероссийских научно-практических конференций. В работах рассматриваются топографо-анатомические аспекты выполнения оперативных доступов к. телам позвонков: особенности топографо-анатомических взаимоотношений элементов операционной раны, значения количественных критериев оценки доступов и их взаимосвязь с антропометрическими'индексами, обоснования выбора доступа к телам позвонков на различных уровнях.

Объем и структура работы Работа изложена на 215 страницах печатного текста. Диссертация включает 31 таблицу, 38 рисунков, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обобщающей главы, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 267 источников, из них 106 - отечественных и 161 - зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Топографо-анатомические аспекты сравнительной оценки оперативных доступов к позвоночнику"

выводы

1. Интегрированный учет антропометрических и топографо-анатомических факторов является определяющим для выбора^ оптимального оперативного доступа к телам позвонков: Травматичность оперативных доступов к позвоночнику может быть Предварительно оценена количественно по' совокупности индивидуальных стратиграфических особенностей, обусловливающих последовательность необходимых оперативно-хирургических действий при выполнении подхода.

2. Решающим фактором для? выбора оперативного доступа к телам: шейных позвонков-с учетом зон «хирургического риска» является« комплексная оценка стратиграфических особенностей области. Ретромандибулярный доступ к Сі-Сщ имеет более благоприятные топографо-анатомические* характеристики и менее травматичен у лиц с короткой'и широкой шеей. Поперечные доступы к телам Сш-Ті обладают лучшими количественными характеристиками и меньшей травматичностью при короткой и широкой'шее, а'продольные - при длинной и узкой.

3. Варианты доступов'к телам грудных позвонков во многом определяются не столько топографо-анатомическими, сколько антропометрическими данными. При короткой и?широкой груди для доступа к телам.Тщ-Ту и ТуШ-ТХ1 лучшими количественными характеристиками обладают переднебоковые доступы, а при длинной и узкой груди — заднебоковые.

4. Особенности синтопии. являются определяющими для*1 сравнительной оценки оперативных доступов к телам поясничных позвонков с учетом- критериев А.Ю. Созон-Ярошевича. Подход к телам Ьщ-Ьу спереди относительно безопасен при относительно широком аорто-кавальном промежутке, а манипуляции в этом отделе позвоночного столба при любых других формах этого промежутка выполняются в «зоне хирургического риска».

6. Достоверных различий большинства количественных характеристик правосторонних и левосторонних вариантов изучаемых доступов к различным отделам позвоночного столба не выявлено. В то же время с точки зрения топографо-анатомических особенностей и травматичности левосторонние доступы предпочтительны на уровне Сун-Ть ТХь ЬгЬу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обнажения тел Сш-Т1 при длинной и узкой шее рекомендуется выполнять продольный доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а при короткой и широкой — поперечный на соответствующем уровне.

2. При выполнении доступов к телам Сш-Сгу следует учитывать количество и положение ветвей наружной сонной артерии и притоков внутренней яремной вены, при выполнении доступа к Су — вариантные особенности средней щитовидной вены и анастомозов между передней и внутренней яремными венами, при доступе к Суц-^ — положение нижней щитовидной артерии.

3. При выполнении- доступов к Тщ-Ту следует учитывать положение и уровень конечного отдела непарной вены, особенности локализации верхней межреберной вены, задних межреберных вен и задних межреберных артерий. В частности, эти сосуды необходимо сместить при их выраженной длине в ране или пересечь их при коротких стволах.

4. При короткой и широкой груди на уровне Т1у-Ту слева следует пересечь добавочную полунепарную вену, при длинной и узкой груди - сместить ее влево.

5. Доступ к телу ТХ1 следует выполнять с левой стороны из-за более высокого положения купола диафрагмы справа.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ефимов, Андрей Николаевич

1. Арсениевич В .Б.-, Зарецков В.В., ШульгаА.Е., ПомошниковС.Н. Результаты применения полисегментарных вентральных систем при повреждениях переходного грудопоясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. — 2007. №3. — С.16-19.

2. Астапенков Д.С. Некоторые технические трудности и пути их преодоления' в период освоения ветребропластики // Травматология» и, ортопедия России. 2010: - №1(55). - С.68-70:.

3. Бабкин A.B. Вентральный спондилодез титановыми имплантатами при» новообразованиях позвоночника // Травматология и ортопедии России: — 2010: Т.2 (56). - С.123-125.

4. Баратов В.В., Усиков В.Д., Фадеев Е.М., Пташников Д.А., Магомедов Ш.Ш. Результаты хирургического лечения больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т.40. - №2. - С.34.

5. Башкиров П.Н. Современное состояние вопроса об оценке индивидуального физического развития человека // Материалы»конференции по морфологии человека. М.: Изд. Москов. ун-та. — 1956. — С.95-117.

6. Брускин Я.М. Клиническая и топографическая анатомия. — M.-JL: Гос. изд.-во биол. и мед. литературы. 1935. — 254 с.

7. Валиев А.К., Каллистов В.Е., Мусаев Э.Р., Борзов К.А., Долгушин Б.И., Алиев М.Д. Малоинвазивные методы диагностики и лечения больных с метастатическим поражением позвоночника // Вестник РОНЦ им. HiH: Блохина РАМН. 2010. - Т.21. - №4!. - С.3-8.

8. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов^ позвоночника с использованием современных технологий // Хирургия позвоночника. 2004: - №3. - C33-39.

9. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., Ветрилэ М.С. Оперативное лечение спон-дилолистеза у детей и подростков с применением транспедикулярных фиксаторов?// Травматология и ортопедия России: — 2006. Т.40. - №2. -G.60.

10. Ветрилэ С.Т., Морозов А.К., Колбовский Д.А. Современные методы диагностики и лечения-неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника // Травматология и ортопедия России. — 2006. Т.40: - №2. -С.60.

11. Волков П.В., Гринь A.A. Тактика хирургического лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга // Нейрохирургия. 2010. - №2. - С.72-79.

12. Воронович И.Р. Состояние хирургической вертебрологии в Белоруссии // Хирургия позвоночника. — 2004. — №1. — С.33-38.

13. Гайдар Б.В., Дулаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А., Теремшонок A.B. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализаций // Хирургия позвоночника. 2004. —3. — С.40-45.

14. Гиоев П.М., Давыдов Е.А. Повторные хирургические вмешательства при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника // Травматология и ортопедия России. — 2009. — Т.51. — №1. С.91-95.

15. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.: Практика. 1999.459 с.

16. ГОСТ Р 50: Г.ОЗ7-2002. Правила* проверки согласия опытного распределения с теоретическим : Часть II. Непараметрические критерии. — М.: Госстандарт России. 2002. - 65 с.

17. Готье С.С., Аганесов А.Г., Месхи К.Т. Малоинвазивный'межтеловой спондилодез после микродискэктомии // Травматология^ и ортопедия-России. 2006: - № 2(40). - С.86.

18. Гришин1 А.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия. Минск: Мед. - 1980 г. - С.8.

19. Грубер Н.М. Пункционная вертебропластика // Казанский медицинский журнал. 2009. - Т.90. - №3. - С.421-424.

20. Гусева В.Н., Куклин Д.В., Беляков М.В., Доленко О.В:, Липская Е.А. Хирургический доступ к поясничному отделу позвоночника // Хирургия позвоночника. 2004. - № 3. - С.92-94.

21. Гуща А.О., Шевелев И.Н., Арестов С.О. Торакоскопические операции при патологии позвоночника // Хирургияг позвоночника. — 2007. №1. — С.29-34.

22. Гуща А.О., Арестов С.О. Торакоскопическая хирургия в лечении новообразований позвоночника и параспинальных нейрогенных опухолей // Травматол. и ортопедия России. 2010. - Т.56. - №2. - С. 129-131.

23. Дзукаев Д.Н., Хорева Н.Е. Нестабильные повреждения грудопоясничного отдела позвоночника — возможно ли решение всех проблем одной операцией? // Нейрохирургия. 2007. - №4. - С.29-35.

24. Долженко Д.А., Аул Ш.А. Видеоэндоскопия в оптимизации хирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж // Хирургия- позвоночника. 2004. - №4. - С.97-102.

25. Доценко В.В., Загородний Н.В., Лака» А.А., Вовкогон В.Б., ДоценкоП.В., Руденко В .В: Оперативное лечение спондилолистеза // Клиническая? медицина: бюллетень ВеНЦ GO РАМН. 2006. - Т.50< - №4. С.77-83*.

26. Доценко В.В., Загородний Н.В., РуденкоВ.В., Вовкогон В.Б., Доценко ■ П.В: Декомпрессивно-стабилизирующие операции при патологии пояс-нично-крестцового отдела позвоночника // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т.40. - №2. - С.98.

27. Доценко В.В., Шевелев И.Н., Загородний Н.В., Коновалов H.A., Кошева-рова О.В. Спондилолистез: передние малотравматичные операции // Хирургия позвоночника. 2004. -№1. - С.47-54.

28. Дуров О.В., Шевелев И.Н., Тиссен Т.П. Вертебропластика при лечении опухолей позвоночника // Хир. позвоночника. 2004. - Т.4. - G.68-73.

29. Жестков К.Г., Гринь A.A., Крылов В.В. Торакоскопическая фиксация^ переломов грудного отдела позвоночника // Тихоокеанский медицинский журнал. 2008. - №1. - С.75-76.

30. Загородний Н.В., Абакиров М.Д1, Доценко В.В. Возможности переднего внебрюшинного мини-доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника // Политравма. — 2010. — №3: — С.32-37.

31. Зыков.Д.С. Анатомо-хирургические особенности синтопии наддиафраг-мального отдела грудной части грудного протока // Вопросы прикладной анатомии и хирургии: МатериалыТХ региональной'конференции молодых ученых. С.-Пб: СПбГМУ. - 2001. - G.28-30:

32. Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Макиров С.К., Ченский А.Д., Черняев A.B., Бобров Д.С. Кифопластика при лечении остеопоротических переломов тел позвонков // Травматология w ортопедия России. — 2010. — Т.56.-- №2. -С.110-112.

33. Киселев A.M., Лавров В.Н. Остеомиелиты краниовертебральной области. Клиника, диагностика, оперативное лечение // Альманах клинической медицины. 2008: - №18. - С.44-49.

34. Киселев A.M., ЛавровВ.Н;, Кротенков П.В:, Есин И.В., Биктимиров Р.Г. Спондилиты краниовертебральной области (клиника, диагностика, оперативное лечение) // Клиническая медицина: бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2006. - №4(50). - С. 126-129.

35. Корж A.A., Талышинский P.P., Хвисюк Н:И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам (анатомо-хирургическое обоснование). Ml: Медицина. — 1968. — 204 с.

36. Костив Е.И. К вопросу о транспедикулярной фиксации при переломах грудопоясничного отдела позвоночника // Тихоокеанский медицинский журнал. 2004. - №3. - G.35-38:

37. Кротенков П.В., Киселев A.M., Есин И.В. Модифицированный передне-боковой экстраплевральный доступ для хирургического лечения' грыж грудных межпозвонковых дисков // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2006. -№4(50). - С.140-144.

38. Кротенков П.В:, Киселев A.MJ, Есин И.В., Качков H.A. Эволюция оперативных доступов в хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков // Нейрохирургия: 2008. - №3. - С.78-83.

39. Крючков В.В: Анатомо-хирургическое обоснование хирургических доступов к передним отделам спинного мозга при TpaBMej грудного^ отдела позвоночника // Проблемы нейротравмы и сосудистой патологии головного мозга. Иркутск. - 1983. - С.110-114.

40. Крючков В.В., Майлибаев М.Н. Трансторакальная декомпрессия спинного мозга при грыжах грудных межпозвонковых дисков // Вопросы нейрохирургии. 2005. — №4. - С.12-15.

41. Куртусунов Б.Т., Асфандиярова Е.В., Беляева Л.Я., Азарян С.А. Вариантная анатомия позвоночной'артерии в постнатальном периоде онтогенеза человека // Астраханский медицинский журнал. — 2009. — Т.4. — №1. -С.59-63.

42. Кушель Ю. Остеопластическая ламинотомия // Вопр. нейрохир. им. H.H.

43. Бурденко. 2004. - №4. - С.38-40.

44. Лебедев В.А. Внеорганные вены щитовидной-железы человека // Клиническое значение индивидуальной изменчивости сосудистой и нервной систем человека : Сб. науч. тр. кафедры оперативной хирургии и, топографической анатомии. Л: I ЛМИ. - 1973. - С.49-57.

45. Лисименко П.И., Антонов A.B., Кутовой А.П., Аношкин Р.В. Использование современных методов хирургической стабилизации в лечении травматических повреждений позвоночника // Тихоокеанский медицинский журнал. 2007. - №3. - С.29-31.

46. Лубоцкий Д.Н: Основьг топографической анатомии. М.: Медгиз. -1953. - 648і с.

47. Луцик A.A. Компрессионные синдромьъ остеохондроза шейного отдела позвоночника. Новосибирск: Издатель. - 1997. — 400 с.

48. Луцик A.A., Болотов Е.Б. Диагностика и лечение спондилоартроза // Хирургия позвоночника. — 2004. — №1. — С.55-59.

49. Луцик A.A., Крючков В.В., Пеганова М.А. Диагностика и хирургическое лечение больных с грыжами межпозвонковых дисков // Актуальные вопросы вертеброневрологии. — М., 1994. С.42-43.

50. Луцик A.A., Шмидт И.Р., Пеганова М.А. Грудной остеохондроз. Новосибирск: Турель. — 1998. — 280 с.

51. Малиновский М.Н., Володюхин М.Ю. Чрескожная вертебропластика // Казанский медицинский журнал. — 2002. — Т.83. — №6. — С.453-455.

52. Матузов С.А. Межтеловой спондилодез при патологии шейного отдела позвоночника // Травматология и ортопедия России. — 2006: — Т.40. — №2. -С.199.

53. Минасов Б.Ш., Якупов P.P. Диагностика и лечение переломовшозвонков при остеопорозе // Медицинский вестник Башкортостана. — 2010. — Т.5. — №6. С.47-50.

54. Михайловский М.В. Этапы развития вертебральнойхирургии: исторический экскурс // Хирургия позвоночника. 2004. - №1. - С. 10-24.

55. Мусалатов X.Ä., ДзукаевД.Н., Аганесов А.Г., Пейкер А.Н: Транспеди-кулярная декомпрессия при осложненной травме позвоночника, // VI съезд травматол. и ортопедов России. — Ниж. Новгород. — 1997. — G.744.

56. Николаев H.H., Гринь A.A., Крылов» В.В^ Передний транспедикулярный спондилодез> опороспособными аутотрансплантатами при декомпрес-сивно-стабилизирующих операциях из заднего доступа // Нейрохирургия. 2008. - №1. - С.32-38.

57. Омаров К.С., Омаров И.М. Хирургическая анатомия наружной' яремной5 вены // Матер. II Респуб; науч.-практ. конф. «Новые технологии в медицине». Махачкала: 2003. - С.303.

58. Омаров К.С. Хирургическая анатомия наружных яремных вен // Сб>. науч. тр. Всероссийской'науч. конф. хирургов, поев. 85-летию Р.П. Аскер-ханова. Махачкала: 2005. - СП5-16.

59. Осинцев В.В., Осинцев В:М., Дуров М.Ф. Преимущества переднего спондилодеза пористым никелидом титана при повреждениях шейногоотдела позвоночника // Актуальные вопросы имплантологии и остеосин-теза. Новокузнецк. - 2000. - 4.2. - С.79-83.

60. Парфёнов В.Е., Мануковский В.А., Кандыба Д.В., Кравцов М.Н. Метод пункционной вертебропластикив лечении агрессивных гемангиом // Вестник Российской-Военно-Медицинской'Академии. — 2007. Т.20. — №4. — С.24-31.

61. Пастор Э?, Иифко П:, Гадор Ш, Цирьяк Ш. Трансоральный доступ в ней-рохирургической.практике // Вопр. нейрохирург. — 1989: — №2. С.35-38.

62. ПедаченкоЕ.Г., Кущаев С.В. Возможности пункциониой вертебропла-стики при компрессионных переломах тел позвонков« при» остеопорозе // Нейрохирургия. 2006. - №4. - С. 13-19.

63. Попов A.Bi, Савченко П.А., Попов В.П., Трухачев И.Г. Комбинированная передняя стабилизация неосложненных повреждений' грудного и* поясничного отделовшозвоночника // Сибирский мед. журн. — 2010. — Т.25. -№З.Вып.1.-С.79-83.

64. Пташников Д.А. Геронтологические аспекты хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника, осложненными патологическими переломами // Успехи геронтол. 2005. -Вып.16. — С.114-118.

65. Рамих Э.А. Эволюция хирургии повреждений позвоночника в комплексе восстановительного лечения*// Хирургия позвон. — 2004. — №1. — С.85-92.

66. Раткин И.К., Луцик A.A., Бондаренко Г.Ю. Хирургическое лечение1 застарелых травматических повреждений верхних шейных позвонков // Хирургия позвоночника. — 2004. №3. - С.26-32.

67. Рерих В.В., Борзых К.О. Вентральная сегментарная фиксация при переломах грудных и поясничных позвонков // 7-й съезд травматологов и ортопедов* России: тезисы, докладов. Новосибирск: 8ТТ.,— 2002. — С. 103104.

68. Рерих В.В., Жеребцов С.В; Хирургическое лечение нестабильных повреждений позвонка С2 // Хирургия-позвоночника. — 2004: — №3: С.20-25. . . . :. \ . ,'

69. Сак Л.Д., Зубапров Е.Х. Малоинвазивная?хирургия позвоночника: первый опыт перкутанных артроскопических трансспинальных экстраду-ральных герниоэктомий в России // Повреждения мозга: Тез. докл. международного симпозиума. СПб.: 1999. — С.259-260.

70. Сак Н.Н., Кадырова Л.А., МарченкоВЛ". Морфологические особенности поясничного отдела позвоночного столба человека и их прикладное значение // Актуальные^опросы морфологии.,- Черновцы. 1990? — с.272.

71. Сампиев М1Т., Загородний Н.В:, Доценко В.В! Минимальногинвазивный передний доступ в хирургии; дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2003. - №2. - С.113-117.

72. Сахаутдинов В.Г., Афанасьев В.В., Галлямов А.А. Успешное лечение больного с остеобластокластомой шейного позвонка // Казанский медицинский журнал. 2002. - Т. 83. - №5. - С.374-375;

73. СмирновН.В^Окритерии?Крамера фон^Мизеса;// Успехи матем. наук ■ (новая серия). - 1949. - Т.4. --№4. - С.196-197.

74. Усиков В^Д., Пташников? Д1 А., Магомедов IIEIIIl Хирургическое лечение; больных с метастазами« меланомы вшозвоночник // Травматология и орт -топедия5России;-2009.-Т.541-№41-С180-83.

75. Федурця В.М., У санов Е.И., Кириченко К.Н. Микролюмбальная дискэк-томия: показания; особенности техники, результаты //III съезд нейрохирургов России: Тез. докл. СПб.: 2002. - С.288-289.

76. Хейло А.Л., Аганесов A.F. Хирургическое лечение новообразований верхнегрудного отдела позвоночника // Травматология и ортопедия России. 2010.-№2(56). - С.143-145:

77. Ходов A.M. Актуальные вопросы, хирургии позвоночника // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2004. — №1. — С.53-56. ЮО.Холлендер М., Вулф Д.А. Непараметрические методы статистики. М.:

78. Финансы и статистика. 1983. - 520 с. 101.Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. — М.: Медицина. -1971. — 312 с.

79. Ю2.Цодыкс В.М., Моисеенко В:А. Лечебная тактика* при переломах зубовидного отростка аксиса // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1988. -№11. С.57-58.

80. Шевкуненко В.Н.* Типовая и возрастная анатомия. Л. — 1925. - 44 с. Ю5.Шевкуненко В.Hi, Геселевич A.M. Типовая анатомия человека. - Л.;М::

81. Abdukhalikov O.K., Fozilov S.K., Tashlanov- F.N., Turakhanov А.О. Surgical treatment' of spondylolisthesis // Травматология и ортопедия России. -2006. Т.40. - № 2. — С. 14.

82. Acikbas С, Gurkanlar D. Post-traumatic C7-T1 Spondyloptosis in a patient without neurological deficit: a case report // Turk. Neurosurg. — 2010. V.20.- N2. — P.257-260.

83. Akcali O., Kiray A., Ergur I., Tetik S., Alici E. Thoracic duct variations may complicate the anterior spine procedures // Eur. Spine J. — 2006. V.l5. -N9. -Р.1347-135Г.

84. Al~Sayyad;MJ., Crawford A.H:, Wolf R.K. Early Experiences With Video-Assisted4 Thoracoscopic Surgery: Our First 70 Cases // Spine. 2004. - V.29. -N17. — P.1945-1951.

85. Anderson T.W., Darling D.A. Asymptotic theory of certain "goodness-of-fit" criteria based on stochastic processes // Annals of Mathematical'Statistics. — 1952.-V.23.-P. 193-212.

86. Baker J.K., Reardon P.R., Reardon MJi, Heggeness M.H: Vascular Injury in' Anterior Lumbar,Surgery // Spine. 1993. - V.18. - N15. - P.2227-2230.

87. Bandyopadhyay M., Das P., BaraLK., Roy R. A rare combination'of variations of superior mediastinal vessels // International JournaU of Anatomical Variations. 2010. - V.3 - P. 19-21.

88. Behari S., Banerji D., Trivedi P., Jain V.K., Chhabra D.K. Anterior retropharyngeal approach to the cervical spine // Neurol. India. 2001. - V.49: - N 4. - P.342-349:

89. Benson M.K.D., Byrnes D P. The clinical syndromes and surgical treatment of thoracic intervertebral disk prolapse // J. Bone J. Surg. Am. 1988. - V.70-A. - P. 103 8-1047.

90. Bergey D.L., Villavicencio A.T., Goldstein T., Regan J.J. Endoscopic Lateral Transpsoas Approach to the Lumbar Spine // Spine. 2004. - V.29: - N15. -P.1681-1688.

91. Birch R., Bonney G., Marshall R.W. A surgical approach to the cervicothoracic spine // J. Bone Joint Surg. Br. 1990. - V.72-B. - P.904-907.

92. Bohlman H.H., Zdeblick T.A. Anterior excision of herniated thoracic discs // J. Bone Joint Surg. Am. 1988. - V.7. - P. 1038-1047.

93. Bomback D.A., Charles G., Widmann R., Boachie-Adjei O. Video-assisted thoracoscopic surgery compared with thoracotomy: early and late follow-up' of radiographical and functional outcome // Spine J. — 2007. V.7. - N4. — P.399-405.

94. Bonney G., Williams J.P. Trans-oral approach, to the upper cervical spine. A report of 16 cases // J. Bone Joint Surg. Br. 1985. - V.67-B. - P.691-698.

95. Boos N., Kalberer F., Schoeb O: Retroperitoneal Endoscopically Assisted" Minilaparotomy for Anterior Lumbar Interbody Fusion: Technical Feasibility and Complications // Spine: 2001'. - V.26. -N2. - P:E1-E6.

96. Budhiraja4 V., Rastogi R. Unusual origin and potentially hazardous course of the major blood* vessels in neck A clinically relevant rare-case // International Journal of Anatomical Variations. - 2010. - V.3 - P.61-62.

97. Budhiraja V., Rastogi R. Variant origin of thyrolingual trunk from left common carotid artery // International Journal of Anatomical Variations. 2010. -V.3 — P.44-45.

98. Burrington J.D., Brown. C., Wayne E.R., Odom J. Anterior approach to the thoracolumbar spine: technical considerations // Archive of Surgery — 1976. -V.I'll. -P.456-463,

99. Capener N. The evolution of lateral, rhachotomy // J. Bone Joint Surg. Br. -1954. V.36-B. - P:173-179.

100. Carson S.M., Gumpert J., Jefferson A. Diagnosis and treatment of thoracic intervertebral disc protrusions // Neurology, neurosurgery, psychiatry. — 1971. — V.34. — P.68-77.

101. Choi G., Kim J.-S., Lokhande P., Lee S.-H. Percutaneous Endoscopic Lumbar

102. Discectomy by Transiliac Approach: A Case Report // Spine. 2009. - V.34. — N12. - P.E443-E446.

103. Chithriki M., Jaibaji M., Steele R.D. The anatomical relationship of the aortic bifurcation to the lumbar vertebrae: a MRI study // Surg. Radiol. Anat. -2002. v.24. —N5. — P.308-312.

104. Christensen D.M1, Eastlack R.K., Lynch J .J., Yaszemski M.J., Currier B.L. CI anatomy and dimensions relative to lateral mass screw placement // Spine. -2007. V.32. - PI844-848.

105. Civelek E., Karasu A., Cansever T., Hepgul K., Kiris T., Sabanci A., Canbolat A. Surgical anatomy of the cervical^sympathetic trunk during anterolateral approach to cervical spine // Eur Spine J. 2008 August; 17(8): 991-995.

106. Cloward R.B. The anterior approach for removal of ruptured cervical discs // J. Neurosurg. 1958. - V.15. - P.602-616.

107. Crafoord C., Hiertonn T., Lindblom,K., Olsson S.E. Spinal cord compression' caused by a protruded thoracic disc. Report of a case treated^ with anterolateral fenestration of the disc // Acta Orthop. Scand. 1958. - V.28. -P.103-107.

108. Crockard H.A. Anterior approaches to lesions of the upper cervical spine // Clin. Neurosurg. 1988. - V.37. - P:389-419:

109. Crockard H.A. The transoral approach to the base of the brain and'upper cervical cord // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1985. - V.67. - N5. - P.321-325:

110. Deramond H., Debussche C. Vertebroplasty // Neuroradiology. 1991. - V. 33. - P.177-178.

111. De Cerchio L., Contratti F., Fraioli M. Dorsal dumb-bell melanotic schwannoma operated on by posterior and anterior approach: case report and a review of the literature // Eur. Spine J. 2006. - V.15. - N5. - P.664-669.

112. Dickman C.A., Rosenthal D., Regan J.J. Reoperation for herniated thoracicdiscs // J. Neurosurg. 1999. - V.91. -P.157-162.

113. Di Rienzo G., Surrente C., Lopez C., Urgese A.L. Modified transmanubrial osteomuscular sparing approach for resection of T1 vertebral tumor // Eur. J.

114. Cardiothorac. Surg. -2007. V.32. -N5. -P.810-812.

115. Doll S. A rare occurrence of an accessory thyroid artery // International Journal^ Anatomical'Variations. 2009. -V.2 -P.71-72.

116. Dott N.M*. Skeletal traction and anterior decompressiondn the management of Pott's paraplegia // Edinburgh Med. J. 1947. - V.54. - E.620:

117. Faciszewski* T., Winter R.B., Lonsteim P.E. The surgical» and medicar perioperative complications of anterior, spinal fusion surgery mthe thoracic and lumbar spine in adults: A review of 1223 procedures // Spine. 1995. - V.20. -P.1592-1599.

118. Falavigna A., Righesso O., Pinto-Filho D R., Teles A.R. Anterior surgical management of the cervicothoracic junction lesions at T1 and.T2 vertebral bodies // Arq. Neuropsiquiatr. 2008. - V.66. -N2A. - P.199-203.

119. Fang H.S., Ong G.B. Direct anterior approach to the upper cervical spine // J. Bone Joint Surg. 1962. - V.44 A. - P.1588-1604.

120. Fantini G.A., Pappou I.P., Girardi F.P., Sandhu H.S., Cammisa F.P: Major Vascular Injury During Anterior Lumbar, Spinal Surgery: Incidence, Risk Factors, and Management // Spine. 2007. - V.32. - N24. - P.2751-2758.

121. FesslerR.G., Dietze D.D., MacMillan M., Peace D. Lateral parascapular extrapleural approach to the upper thoracic spine // J. Neurosurg. 1991. -V.75. -P.349-355.

122. Flothow P.G. Anterior extraperitoneal approach to the lumbar sympatheticnerves // Am. J. Surg. 1935. - V.29. - P.23-25.

123. Foley K.T., Holly L.T., Schwender J.D. Minimally Invasive Lumbar Fusion //

124. Spine. 2003. - V.28. -N15S. -P.S26-S35.

125. Gabrillargues J., Michel J.L. Interventional radiology: transoral approach to C2 // J. Radiol. 2008. - V.89. - N2. - P.245-249.

126. Garrido E. Modified costotransversectomy: a surgical approach to ventrally204placed lesions in the thoracic spinal canal I I Surg. Neurol. — 1980. — V.13. — P.109-112.

127. Goel A. Treatment of basilar invagination by atlantoaxial joint distraction and direct lateral mass fixation // J. Neurosurg. Spine. 2004. - Y. 1. - P.281-286.

128. Hernigou P., Duparc F. Lateral exposure of the cervicothoracic spine for anterior decompression and osteosynthesis // Neurosurgery. — 1994. — V.35. — N6. -P.1121-1124.

129. Hodgson A.R., Stock F.E. Anterior spine fusion for the treatment of tuberculosis of the spine: the operative findings and results of treatment of the first one hundred cases // J. Bone Joint Surg. Am. 1960. - V.42-A. - P.295-310.

130. Hodgson* A.R., Stock F.E., Fang H.S., Ong G.B. Anterior spinal fusion: the* operative approach and pathological4 findings in 412 patients with pott's disease of the spine // British Journal of Surgery. 1960. - V.48(208). - P. 172178.

131. Hoh D.J., Wang M.Y., Ritland S.L. Anatomic features-of the paramedian muscle-splitting approaches to the lumbar spine // Neurosurgery. 2010. — V.66. -N3. -P.13-24.

132. Hong X., Dong Y., Yunbing C., Qingshui Y., Shizheng Z., Jingfa L. Posterior screw placement on the lateral mass of atlas: An anatomic study // Spine. — 2004. V.29. - P.500-503.

133. Horowitz M.B., Moossy J.J., Julian T., Ferson P.F., Huneke K. Thoracic Dis-cectomy Using Video Assisted Thoracoscopy // Spine. — 1994. V.19. — N9. -P.1082-1086.

134. Ito H., Tsuchiya.J*., Asami G. A* New Radical Operation for Pott's Disease: Report of Ten Gases // J. Bone Joint Surg. Am. 1934. - V.16. - PI499-515.

135. Jeffreys R.V. The surgical treatment of cervical mielopathy due to spondylo-sis and disk degeneration // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1986: - V.49. - N4. - P.353-361.

136. Jho H.D: Endoscopic microscopic transpedicular thoracic discectomy. Technical note // J. Neurosurg. 1997. - V.87. - P.125-129.^

137. Johnson J.P., Filler A.G., McBride D.C. Endoscopic thoracic discectomy // Neurosurg Focus. 2000. - V.9. -P: 11-23.

138. Jose Horacio C., Aboudib Jr., Cardoso de Castro C. Anatomical Variations Analysis of the External Jugular Vein, Great Auricular Nerve, and Posterosu-perior Border of the Platysma Muscle // Aesthetic Plastic Surgery. 2000. -V.21.-N.2.-P. 75-78. i

139. Kaemmerlen P:, Thiesse P., Jonas P. Percutaneous injection of orthopedic cement in metastatic vertebral* lesions letter. // N. Engl. J. Med: 1989. -V.321. -N2.-P.121.

140. Kambin P., Cohen L.F. Arthroscopic microdiscectomy versus nucleotomy techniques // Clinics in Sports Medicine. 1993. - V.12. -№3. -P.587-598.

141. Karikari I.O., Powers C.J., Isaacs R.E. Simple method* for determining the need for sternotomy/manubriotomy with the anterior approach to* the cervico-thoracic junction // Neurosurgery. 2009. - V.65. - N6. - P. 165-166.

142. Kaya R.A., Ay din Y. Modified transpedicular approach for the surgical treatment of severe thoracolumbar or lumbar burst fractures // Spine. 2004.1. V.4(2). P 208-217.

143. Kenneth; M.C.C., Duo S.L., Hou Z., Keith D.K.L. In-vivo demonstration, ofthe effectiveness of thoracoscopic anterior release using the, fulcrum-bendingradiograph: a report of five cases // Eur. Spine j; 2006. - V. 15: - N5 . 1. P.578-582.

144. KG', Wm, Rodrigues,'V., SHajam K.,. Krishnasamy N:v Radhakrishnan-, AMMi:

145. Unilateral high? origin of facial artery associated with* m variant, origin* ofl the; glandular branch, to>thei submandibular glandl// Aesthetic; Plastic: Surgery.20001 V.21.—ÎSIi21 —PÍ136-137. ^ .

146. Kim<D:-L ,.HamS:-H; Venous variations in neck region: cephalic veim// IntersnationalrJoumali of Anatomical! Variations.2010K-V.3 :-P:208-210L

147. Kim D.H., Jahng T.A., Balabhadra R.S., Potulski M., Bcisse R. Thoracoscopic transdiaphragmatic; approach to? thoracolumbar junction fractures //

148. Spine:-20041 -V.4(3);-P: 3*7-3281.; ^ 180íKiray-A?., Arman ©., Naderi;S;,.Güvencer MI, KormanE: Surgical';anatomy ofi the cervicali sympathetic; trunk // Clin; Anat. — 2005:, — V.18; N31 - P;K79185. . '

149. Kunert P., Prokopienko M., Marchel A. Posterior microlaminoforaminotomy for cervical disc herniation // Neurol. Neurochir. Pol. — 2010. V.44(4). -P.375-384.

150. Lahey F.H., Warren K.W. Esophageal diverticula // Surg., Gynec., and Ob-stetr. 1954 - V.98. - P.l-28.

151. Lakchayapakorn K., Siriprakarn Y. Anatomical* variations of the position ofithe aortic bifurcation, iliocava junction and iliac veins in relation to.the lumbar vertebra // 31 Medi Assoc. Thai. 2008. - V.91. - N.10: - P. 1564-1570.

152. Lazennec J.Y., Pouzet B., Ramare S., Mora N., Hansen S., Trabelsi R., Gurrin-Surville H:, Saillant G. Anatomic basis of minimal* anterior extraperitoneal-approach to the lumbar spine // Surg. Radiol. Anat. 1999. - V.21. -N1. — P.7-15.

153. Lee J:Y., Lega B., Bhowmick D., Newman J.G., O'Malley B'.W. Jr., Weinstein G.S., Grady M.S., Welch W.C. Da Vinci Robot-assisted-transoral odontoidectomy for basilar invagination // ORL J. Otorhinolaryngol. Relate Spec. 2010. - V.72(2). - P.91-95.

154. Lenke L.G. Anterior endoscopic discectomy and fusion for adolescent idiopathic scoliosis // Spine. 2003. - V.28. -N15S. - P.S36-S43.

155. Lesoin F., Jomin M. Posterolateral approach to thoracic disk herniations through transversoarthropediculectomy // Surg. Neurol. 1985. - V.23. -P.375-379.

156. Madi K., Aunoble S., Dehoux E., Le Huec J.C. Anatomic variations of the ilio-caval junction encountered in disk prosthesis implantation // Rev. Chir. Ortliop. Reparatrice Appar. Mot: 2006. - V.92. - N2. - P.112^117.

157. Spine. — 1998. — V.23. -N13. — P.1476-1484. 209:Michele AA,Kruegei-FJ; Surgical approach-to the vertebral body //J. Bone Joint Surg; Am; 1949: - V.31 - R873-878:

158. Moskovich R., Benson Di-, ZhangZ^Hi.KabinsM Extracoelomic approach to the spine // J. Bone Joint Surg. Br. 1993. - V.75-B. - P.886-893.

159. Murrey D.B., Brigham C.D., Kiebzak G.M., Finger F., Chewning S.J. Transpedicular Decompressions and Pedicle- Subtraction Osteotomy. (Eggshell

160. Procedure): A Retrospective Review of 59 Patients // Spine. 2002.

161. Pasztor E., Benoist G. Modified pediculofacetectomy in ventral compression of the thoracic spinal cord // Neuroorthopedics. 1990. - V.8. - P.97.

162. Patasi B., Yeung A., Goodwin S., Jalali A. Anatomical variation of the origin of the left vertebral artery // International Journal of Anatomical Variations.2009. — V.2. P.83-85.

163. Patterson R., Arbit E. A surgical approach through the-pedicle tora protruded*thoracic disc // Journal' of Neurosurgery. 1969. - V.31-. - P.459:

164. Pearl F.I. Muscle Splitting'ExtraperitonealEumbar, Ganglionectomy // Surg., Gynec., and.Obstetr. 1937. - V.65. -P.107-1121

165. Perot« P.L., Munro D.D; Transthoracic removal1 of midline thoracic disc protrusions causing spinal cord compression // J: Neurosurg. 1969. - V.31. -P:452r458.

166. PirrTi N., Champsaur P., Seree Y., Di Marino V. Study of ilio-cava confluence and its relations with the lumbo-sacral spine // Morphologie. 2004.1. V.88r. -N283. -P.179-182.

167. Pompeo E., Mancini F., Ippolito E., Mineo T.C. Videothoracoscopic approach to the spine in idiopathic scoliosis // Thorac. Surg. Clin. 2010: - V.20. -N2. -P.311-321.

168. Qiu Y., Wu L., Wang B., Yu Y., Zhu Z.Z., Qian B:P. Thoracoscopic and mini-open thoracotomic anterior correction for idiopathic thoracic scoliosis: a comparison of their- clinical results // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2004.1. V.42. -N21. P.1284-1288.

169. Radek A., Maciejczak A., Kowalewski J., Skiba P., Palewicz A. Trans-sternal approach to the cervicothoracic junction // Neurol. Neurochir. Pol. 1999.1. V.33. -N5. -P.1201-1213.

170. Rand R.W., Crandall P:H. Surgical Treatment of Cervical Osteoarthritis // California Medicine.- 1959.-V. 91.-№ 4.-P.185-188.

171. Ransohoff J., Spencer F., Siew F., Gage L. Transthoracic removal of thoracic disc. Report of three cases // J. Neurosurg. 1969. - V.31. - P.459-461.

172. Reddy A.S., Dinobile D., Orgeta J.E., Peri N. Transoral approach to CT-guided C2 interventions // Pain Physician. 2009. - V.12. - N1. - P.253-258.

173. Riew K.D., Hilibrand A.S., Palumbo M.A., Bohlman H.H. Anterior Cervical Corpectomy in Patients Previously Managed with a Laminectomy: Short-Term Complications // J: Bone J. Surg. Am. 1999. - V.81. -P.950-957.

174. Robinson R.A., Smith G.W. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome // Bull. Johs Hopkins Hospital. 1955. — V.96 - P.223-224.

175. Rosenthal D., DickmanC.A. Thoracoscopic microsurgical excision of herniated thoracic discs*// J. Neurosurg. 1998. - V.89. - P.224-235.

176. Rosenthal Di, Rosenthal R., de Simone A. Removal of a Protruded Thoracic Disc Using*Microsurgical-Endoscopy: A New Technique // Spine. — 1994. — V.19. N9. - P. 1087-10911.

177. Royle N.D. The Treatment of Spastic Paralysis by Sympathetic Ramisection // Surg., Gynec., and Obstetrics. 19241 - V.39. - P.701-720:

178. Ruetten S., Komp M., Merk H., Godolias G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study // Spine. 2008. - V.33. — №9. -P.931-939.

179. Sasani M., Ozer A.F., Oktenoglu T., Kaner T., Aydin S., Azan C.N., Garilli S., Sarioglu A.C. Thoracoscopic Surgical Approaches for Treating Various Thoracic Spinal Region Diseases // Turkish Neurosurgery. 2010. - V.20. -N3. -P.373-381.

180. Saylam C.Y., Ozgiray E., Orhan M., Cagli S., Zileli M. Neuroanatomy of cervical sympathetic trunk: a cadaveric study // Clin. Anat. 2009. - V.22. - N3. — P.324-330.

181. Scoville W.B. Cervical Spondylosis Treated by Bilateral Facetectomy and Laminectomy // Journal of Neurosurgery. 1961. - V.18(4). - P.423-428.

182. Seddon H.J. Pott's Paraplegia Prognosis and Treatment // British Journal of Surgery. - 1935. - V.22. - P.769-774.

183. Sedy J. An incidental finding of the accessory inferior thyroid artery // International Journal of Anatomical Variations. 2008. - V.l. - P. 10-11.

184. Singla R.K., Sharma T„ Gupta R. Retro-aortic left renal vein, with left suprarenal vein draining into inferior vena cava // International Journal of Anatomical Variations. 2010. - V.3. - P.134-137.

185. Singla R.K., Sharma T., Sachdeva K. Variant origin of left vertebral artery // International Journal of Anatomical Variations. 2010. - V.3 .-P.97-99.

186. Sharma P., Salwan S. A hitherto unreported disruption of cervical branches of facial artery // International Journal of Anatomical Variations. 2011. - V.4.- P.49-51.

187. Skaf G., Sabbagh A., Hadi U. The advantages of submandibular gland* resection, in anterior retropharyngeal approach to the upper cervical spine // Eur.

188. Spine Jt 2007. - V.16. - N4. - P.469-477.

189. Smith A.D:, Von LackumW.H., Wylie R. An operation for stapling vertebral bodies in congenital scoliosis // J. Bone J. Surg. Am. 1954. - V.36-A. -P.342-348.

190. Southwick W.O., Robinson R.A. Surgical Approaches to the Vertebral Bodies in the Cervical and-Lumbar Regions // J. Bone Joint Surg. Am. 1957.1. V.39-A.-P.631-644.

191. Stark M.E., Wu B., Bluth B.E., Wisco J;J. Bilateral accessory cleidohyoidina human1 cadaver // International Journal of Anatomical Variations. 2009>1. V.2. -Pil22-123.

192. Stillerman C.B., Chen T.C., Couldwell W.T., Zhang W., Weiss M.H. Experience in the surgical management of 82 symptomatic herniated thoracic disks and review of the literature // J. Neurosurg. 1998. - V.88. - P.623-633.

193. Stulik J., Vyskocil T., Bodlak P., Sebesta P., Kryl J., Vojacek J., Pafko P. Injury to major blood vessels in anterior thoracic and lumbar spinal surgery // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2006. - V.73. -N2. - P.92-98.

194. Sundaresan N., Shah J., Feghali J.G. A transsternal approach to the upper thoracic vertebrae // J. Neurosurg. 1984. - V.61. - P.686-690.

195. Tong F.C., Cloft H.J., Joseph G.J., Rodts G.R., Dion J.E. Transoral approach to cervical vertebroplasty for multiple myeloma // Am. J. Roentgenol. 2000. - V.175. -N5. -P.1322-1324.

196. Tribus C.B:, Belanger T. The Vascular Anatomy Anterior to the L5-S1 Disk Space // Spine. -2001. -V.26. -N14. P. 1205-1208.

197. Tubbs R.S., Loukas M., Callahan? J.D1, Cohen-Gadol A.A. A novel approach to the upper anterior thoracic spine: a cadaveric feasibility study // Neurosurg. Spine.-2010.-V.13.-N3.-P.346-350L

198. Turner P.L., Webb J.K. A surgical approach to the upper thoracic spine // J. Bone Joint Surg. Br. 1987. - V.69^B. - P.542-544.

199. Unruh K.P., Camp C.L., Zietlow S.Pi, Huddleston P.M. Anatomical-variations of the iliolumbar vein with application,to the anterior retroperitoneal-approach to the lumbar spine: a cadaver study // Clin. Anat. 2008. - V.21. - N 7. -P.666-673.

200. Vaccaro A.R., Lehman A.P., Ahlgren B.D., Garfin S.R. Anterior C1-C2 screw fixation and bony fusion through an anterior retropharyngeal approach // Orthopedics. 1999.-V.22. -N12.-P.1165-1170.

201. Verbiest H. Anterior Operative Approach in Cases of Spinal-Cord Compression by Old Irreducible Displacement or Fresh Fracture of Cervical Spine // Journal of Neurosurgery. 1962. - V.19(5). -P.389-400.

202. Vialle R., Court C., Khouri N., Olivier E., Miladi L., Tassin J:L., Defives T., Dubousset J. Anatomical study of the paraspinal approach to the lumbar spine

203. Eur. Spine J. 2005. - V. 14. - N4. - P.3 66-3 71.

204. Vidal V., Monnet O., Jacquier A., Bartoli J.M., Tropiano P. Accessory iliac vein: surgical implications // J. Spinal Disord. Tech. — 2010. — V.23. — N6. — P.398-403.

205. Vraney R.T., Philips F.M., Wetzel F.T., Brustein M. Peridiscal Vascular Anatomy of the Lower Lumbar Spine: An Endoscopic Perspective // Spine. — 1999. V.24. -Nl. -P.2183.

206. Wang M., Samudrala S. Cadaveric morphometric analysis for atlantal lateral mass screw placement // Neurosurgery. — 2004. V.54. - P. 1436-1439.

207. Weatherley C.R., Jaffray D., O'Brien J.P. Radical excision of an osteoblastoma of the cervical spine. A combined anterior and posterior approach // J. Bone Joint Surg. Br. 1986. — V.68-B. — P.325-328.

208. Wiltse L.L., Bateman J.G., Hutchinson R.H., Nelson W.E. The Paraspinal Sacrospinalis-Splitting Approach to the Lumbar Spine // J. Bone Joint Surg. Am., Jul 1968; 50: 919 926.

209. Wood K.B., DeVine J., Fisher D., Dettori J.R., Janssen M. Vascular Injury in Elective Anterior Lumbosacral Surgery // Spine. — 2010. V.35. — N9S. — P.S66-S75.

210. Wu B., Bluth B.E., Stark M.E., Wisco J.J. The cleidosternohyoid: a fifth infrahyoid muscle? // International Journal of Anatomical Variations. — 2010. — V.3. -P.183-185.

211. Xu R., Grabow R., Ebraheim N.A., Durham S.J., Yeasting R.A. Anatomic considerations of a modified anterior approach to the cervicothoracic junction // Am. J. Orthop. (Belle Mead. N.J.) 2000. - V.29. - N1. - P.37-40.

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Топографо-анатомические аспекты сравнительной оценки оперативных доступов к позвоночнику

Автореферат диссертации по медицине на тему Топографо-анатомические аспекты сравнительной оценки оперативных доступов к позвоночнику

Оглавление диссертации Ефимов, Андрей Николаевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Ефимов, Андрей Николаевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Топографо-анатомические аспекты сравнительной оценки оперативных доступов к позвоночнику"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ефимов, Андрей Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций