Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургический доступ к нижне-шейным и верхне-грудным позвонкам

ГУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РГБ ОД

2 6 ФЕВ 2002

На правах рукописи

ЛИПСКАЯ ЕЛЕНА АНДРЕЕВНА

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП К НИЖНЕ-ШЕЙНЫМ И ВЕРХНЕ-ГРУДНЫМ ПОЗВОНКАМ

14.00,27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Лауреат Государственной премии РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Е. Гарбуз

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2001

Диссертация выполнена в Санкт - Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Шучный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии Россия Анатолий Ефимович Гарбуз

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Геннадий Павлович Салдун Доктор медицинских наук, профессор Владимир Семенович Баринов

Ведущее учреждение: Российская военно-медицинская академия

Защита состоится 1 марта 2002 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.092.01 Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Минздрава России (193036, С.-Петербург, Литовский проспект, 2/4, тел. (812) 279 - 25 - 84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России.

Автореферат разослан "_"_2002 года

МО РФ

Ученый секретарь диссертационного сов1 Доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы.

В настоящее время многочисленную группу среди больных с поражением опорно-двигательного аппарата, требующих хирургической и социальной реабилитации, составляют лица с распространенными формами специфического поражения позвоночника и его последствиями (И.Н. Петров, 1977, Д.Г. Коваленко, А.Е. Гарбуз, 1997; F. Rychlicki, A. Messori, М.А. RecchioniJD. Morici, M. Dobran, F. Pauri et all, 1998; G. Engin, B. Acunas, G. Acunas, M. Tunaci, 2000).

Характерными особенностями этих форм заболевания являются поражение тел многих позвонков, тяжелая деформация позвоночного столба и грудной клетки, обусловливающие целый комплекс расстройств со стороны внутренних органов и нервной системы. Это наиболее тяжелый контингент глубоких инвалидов, которые до настоящего времени находились за пределами медицинской реабилитации. В последнее время достигнуты большие успехи в лечении больных туберкулезным спондилитом. Однако эффективность реконструктивных и радикально-восстановительных оперативных вмешательств зависит от правильного выбора рационального доступа к пораженным позвонкам. Поскольку основными задачами хирургического лечения этих больных является декомпрессия спинного мозга и передний спон-дилодез, рациональный доступ должен создавать достаточно широкий подход к пораженному отделу позвоночника с наименьшей травматизацией спинного мозга при максимальном сохранении связочного аппарата, мышц, сосудов и нервов.

Наибольшую трудность для хирургического вмешательства представляют больные с поражением шейно-грудпого отдела позвоночника, особенно при выраженной кифотической деформации и вторичной деформации

грудной клетки. Доступы к этому отделу позвоночника наиболее опасны, в плане возможных осложнений, и наименее разработаны (Е.В. Гурьян, 1963; П. Г. Корнев, 1964; A.R. Hodson, F.E. Stock, 1956; С. Sar, A. Hamzaoglu, U. Talu, U. Domanic, 1999). Это объясняется укорочением шеи у этих больных, изменением топографии ее органов, а также органов заднего средостения. Технические трудности усугубляются необходимостью оперировать в двух анатомических областях (шея и грудная клетка), разделенных куполом плевры, а также расположением крупных сосудисто-нервных образований.

Кифотическая деформация позвоночника и вторичная деформация грудной клетки ведут к резкому нарушению функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые неизбежно усугубляются в результате оперативного вмешательства, поскольку существующие доступы к шейно-грудному отделу позвоночника весьма травматичны вследствие рассечения мышечных массивов грудной клетки, межреберных промежутков, ребер, а при некоторых доступах и грудины.

Применяемые доступы к шейно-грудному отделу позвоночника приводят к грубым нарушениям функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде. Это может вызвать критическое состояние больного, борьба с которым чрезвычайно затруднена из-за сопутствующих сердечно-сосудистых нарушений, неизбежно развивающихся при хронической дыхательной недостаточности. Травматичность существующих доступов не позволяет выполнить весь необходимый объем реконструктивного и радикально-восстановительного оперативного вмешательства. Таким образом, эти доступы оказываются неприменимы у больных туберкулезным спондилитом, осложненным кифотической деформацией и вторичной деформацией грудной клетки. Поэтому возникла необходимость разработки рационального щадящего доступа к шейно-грудному отделу позвоночника, обеспечивающего максимальную свободу хирургических манипуляций на телах позвонков, позвоночном канале, спинном мозге и его оболочках, нервных корешках.

Цель исследования.

Разработка нового анатомически обоснованного доступа к нижнешейному и верхне-грудному отделам позвоночника у больных туберкулезным спондилитом и его последствиями.

Задачи исследования.

1.Сравнительная оценка существующих доступов к шейно-грудному отделу позвоночника в анатомическом эксперименте.

2. Уточнение хирургической анатомии шейно-грудного и верхне - грудного отделов позвоночника при распространенных формах и последствиях туберкулезного спондилита этих локализаций.

3. Разработка нового задне-бокового межмышечного трансторакального доступа к нижне-шейному и верхне-грудному отделам позвоночника у больных туберкулезным спондилитом и его последствиями.

4. Анализ результатов клинического применения оригинального доступа к нижне - шейному и верхне - грудному отделам позвоночника.

Научная новизна.

Впервые уточнены топографо-анатомические изменения органов шеи и заднего средостения при туберкулезном спондилите шейно-грудного отдела позвоночника.

Уточнены функциональные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с деформацией шейно-грудного отдела позвоночника.

Впервые осуществлена сравнительная оценка имеющихся доступов к шейно-грудному отделу позвоночника в анатомическом эксперименте.

Впервые разработан и примепеп в клинике задне-боковой межмышечный трансторакальный доступ к нижне - шейному и верхне - грудному отде-

лам позвоночника у больных туберкулезным спондилитом и его последствиями, (а. с. № 1158184)

Разработан угломер- измеритель для определения параметров операционной раны.

Практическая значимость работы.

Выявлены закономерности изменений топографических соотношений позвоночного столба и органов заднего средостения при туберкулезном спондилите нижне - шейной и верхне - грудной локализации. Доказано, что выявленные нарушения не являются противопоказанием для хирургического лечения туберкулезного спондилита шейно-грудпой локализации.

Установлено, что использование разработанного доступа позволяет при минимальной травматичности и более широкой зоне доступности произвести полный объем показанного реконструктивного и радикально-восстановительного оперативного вмешательства.

Разработанный доступ позволяет осуществлять оперативные вмешательства на нижне - шейном и верхне - грудном отделе позвоночника при нетуберкулезном поражении позвоночника (остеомиелите, опухолях, дегенеративно-дистрофических процессах, последствиях переломов).

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на 2-х городских и 2-х республиканских научно - практических конференциях. По результатам работы получено авторское свидетельство № 1158184 и удостоверение на рационализаторское предложение № 338.

Внедрение.

Разработанный доступ используется при хирургическом лечении больных в отделении хирургам туберкулеза позвоночника СПбНИИФ, в городском центре полиорганного туберкулеза, в отделении хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков СПбНИИФ, в Амурском областном противотуберкулезном диспансере, в клинической туберкулезной городской больнице г. Новокузнецка, в клиническом санатории "Советск".

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При выраженной кифотической деформации позвоночника у больных туберкулезным спондилитом нижне - шейной и верхне - грудной локализацией происходят характерные топографо-анатомические изменения органов заднего средостения, заключающиеся в деформации пищевода, трахеи, аорты, магистральных сосудов и нервных стволов. Глубина этих изменений зависит от степени деформации позвоночника и грудной клетки.

2. Обнаруженные топографо-анатомические изменения органов заднего средостения при туберкулезном спондилите нижне-шейного и верхнегрудного отделов позвоночника не являются противопоказанием для хирургического лечения.

3. Разработанный задне-боковой межмышечный трапсторакалышй доступ позволяет скелетировать тела позвонков, выполнить необходимые манипуляции на телах позвонков, позвоночном канале, спинном мозге и его оболочках с уровня С5 справа и С6 слева до ТЬ7 - ТЫ 2, в зависимости от степени деформации, обеспечивая оптимальные условия для выполнения адекватного объема операции.

4. Предлагаемый доступ может быть использован у наиболее тяжелого контингента больных с нижне-шейной и верхне-грудной локализацией туберкулезного спондилита вследствие его малой травматичное™.

5. Опыт применения доступа у больных с опухолевой, дегенеративно-дистрофической и травматической природой заболевания обуславливает его универсальность.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 128 машинописных страницах (собственно текста 94) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 146 источников (86 отечественных и 60 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 2 таблицами и 20 рисунками.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Проведенные нами исследования включают два раздела: экспериментальный и клинический.

Экспериментальный раздел.

Анатомическая часть работы выполнена на 50 трупах.

В первой части анатомических исследований на 20-ти трупах проводилось уточнение топографической анатомии шейно-грудного отдела позвоночника. Раздел работы выполнен на неконсервированных трупах больных, умерших в возрасте от 18 до 100 лет от нетуберкулезных заболеваний без деформации позвоночника.

Во второй части работы нами была проведена сравнительная опенка существующих одномоментных доступов к нижне-шейному и верхне-грудиому отделам позвоночника на 30 трупах.

В этом разделе использовались методики экспериментальных операций, то есть операций, выполняемых на трупах в полном соответствии с описанием авторов. Для сравнения пространственных возможностей доступа на

одном и том же трупе производились соответствующие доступы справа и слева. Каждый доступ исследовался па десяти трупах.

В основе сравнительной оценки существующих доступов лежало определение объективных критериев доступа. По методике А.Ю. Созон-Яроигевича (1954) производилось измерение параметров раны: длины, ширины и глубины, угла оси операционного действия по длине и ширине раны и угла наклона оси операционного действия. Измерение длины и ширины раны не представляло сложности и осуществлялось с помощью обычной линейки. Длина раны измерялась по линии кожного разреза, ширина составляла расстояние между краями раны после ее разведения. После разведения краев раны ранорасширителем она приобретала форму усеченного конуса, меньшая площадь которого лежала на телах позвонков, а большая являлась наружной апертурой раны. Глубина раны измерялась по оси конуса, которая одновременно являлась осью операционного действия. Под осью операционного действия подразумевалась воображаемая линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или с наиболее важным объектом оперативного вмешательства (А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954). Эта линия для каждого доступа более или менее постоянная, так как для выполнения манипуляций хирург должен занять определенное место в пространстве. По отношению к оси операционного действия определялись два объективных критерия: направление оси операционного действия и угол наклона оси операционного действия. Направление оси операционного действия определялось по отношению к фронтальной, горизонтальной и сагитальной плоскостям. Значение направления оси операционного действия существенное, так как им определяется угол, под которым хирург видит объект операции и те ткани, с которыми он должен последовательно манипулировать, чтобы подойти к зоне операции. Измерения параметров раны проводились с помощью угломера-измерителя оригинальной конструкции (Рис.1). Результаты подверглись статистической обработке (таблица 1).

Рис. 1 Угломер-измеритель

1. Телескопические бранши

2. Разноцветные взаимоперпендикулярные транспортиры

3. Подвижные индексы

4. Основание

Таблица № 1.

Сравнительная оценка одномоментных доступов к шейно-грудному от-

делу позвоночника

\ Авторы \ доступа Параметры \ Раны \ СаисЬоЬс и Втй Н.И. Хви-сюка и В.М. Казицкого Д.Г. Коваленко с соавторами Л.Е.Гарбуз и Е.АЛипс-кая Достоверность

1 2 3 4

длина (см.) 28+0,5 25,5±0,6 19,7±0,1 14,7±0,3 Рм < 0,001 < 0,001 Рм < 0,001

ширина (см.) 6,2±0,4 6,3±0,5 10,9+0,1 12,9+0,4 Рм < 0,001. Рм < 0,001 Р3-( < 0,001

глубина (см.) 7,3±0,5 4,2+0,4 4,6+0,1 6,3+0,2 Рм< 0,001 Р2-4 <0,001 Рз-4< 0,001

угол паклона оси операционного действия к шейным позвонкам (градусы) 65,4±0,1 42,9±0,15 67,4±1,4 63±0,24 Рм < 0.05 Р2Ц < 0.001 Рз-, < 0.001

угол наклона оси операционного действия к грудным позвонкам (градусы) 67,6±0,5 71,9±0,31 89,1 ±0,2 89,4±0,1 Рм < 0.001 Р2.4< 0.001 > 0.05

зона доступности СЗ-С7, ТЫ-ТЬ4 СЗ-С7, ты-тьз С7, Т111-ТЬ7 С5-С7, ТЫ-ТЫ2

Клинический раздел.

Задачей клинического исследования явились анатомо-клиническая оценка и применение разработанного доступа у больных туберкулезным спондилитом шейно-грудной локализации.

Материалом клинических исследований служили клинико-рентгенологические данные и протоколы операций 133 больных, страдаю-

ших заболеваниями шейно-грудного и верхне-гудного отделов позвоночника. В эту группу вошло 59 больных с последствиями туберкулезного спондилита, 44 пациента с торпидно-текущим специфическим процессом и 12 больных с активным туберкулезным спондилитом. Кроме того, разработанный доступ был применен в хирургическом лечении у 8 больных, оперированных по поводу гематогенного остеомиелита позвоночника, у 4 больных - по поводу опухолевого поражения позвонков, у 5 пациентов - по поводу последствий травматического поражения позвоночника и у 1 больного по поводу эхино-коккоза.

Для систематизации выявленных у больных топографо-анатомических нарушений они были разделены на три группы.

В первую группу вошли больные без деформации позвоночника или имеющие сравнительно небольшую деформацию с тупым углом более 155 градусов. Таких пациентов оказалось 30 человек. Ко второй группе отнесены больные с углом деформации позвоночника от 155 градусов до 90 градусов -92 человека. В третью группу включено 11 больных с острым углом деформации менее 90 градусов (таблица 2.)

Изучение топографо-анатомических соотношений позвоночника и органов заднего средостения проводилось на основании рентгенологических методов исследования: эзофагографии, веноспондилографии, рентгенографии органов грудной клетки, при этом использовался аппарат TUR 1500Д с электронно-оптическим преобразователем. В последующем во время операций проводилась верификация полученных рентгенологических данных.

Клинико-анатомическне исследования.

В клинической части работы оценивался характер и распространенность поражения позвоночника, степень деформации позвоночного столба, зависимость топографо-анатомических нарушений от степени деформации позвоночника.

Таблица 2.

Распределение больных по группам в зависимости от степени деформации позвоночника

Первая группа. Угол деформации от 155° и более (п =30 человек)

Вторая группа. Угол деформации от 155 до 90 (п =92 человека)

Третья группа. Угол деформации менее 90° (п=11 человек)

Анатомические исследования позволили выявить следующую зависимость изменений топографии органов заднего средостения от угла деформации позвоночника: чем грубее деформация и острее угол кифоза, тем более выражены нарушения топографии.

При туберкулезном спондилите с кифотической деформацией позвоночника тень аорты располагалась на уровне второго - четвертого грудных позвонков и смещалась влево на 2,0 - 2,5см.

Выявлены изменения топографии трахеи. Трахея начиналась на уровне диска между шестым - седьмым шейными позвонками и имела протяженность до уровня четвертого - пятого грудных позвонков. У больных туберкулезным спондилитом при наличии угла деформации от 155° до 90° изгиб трахеи повторял изгиб позвоночника. При более остром угле деформация трахеи была менее выражена, чем изгиб позвоночника. Задняя стенка трахеи в этих случаях отстояла от угла кифоза на 3,5 - 6,0 см. Ни в одном случае непосредственного прилегания трахеи к позвоночнику не отмечалось.

У больных с последствиями туберкулезного спондилита шейно-грудной локализации нами производились эзофагограммы в прямой и боковой проекциях в положении стоя и лежа. Пищевод при отсутствии деформации позвоночника располагался по его передней поверхности с уровня седьмого шейного позвонка и не имел искривления. Деформация пищевода была более выражена у пациентов с углом искривления позвоночника от 155° до 90° , когда вершина кифоза была образована телами двух - трех верхне-грудных позвонков. Независимо от угла деформации позвоночника у всех больных была выявлена неровность контуров задней стенки пищевода. Лишь в одном случае мы отметили образование пульсионного дивертикула пищевода на нижнем скате кифоза. В девяти наблюдениях контуры передней стенки оставались ровными и четкими, в остальных - неровность контуров передней стенки объяснялась снижением тонуса пищевода. В трех случаях деформированный пищевод отстоял от угла кифоза на 4 - 6см. Во всех остальных случаях

его стенка втягивалась в угол кифоза и была фиксирована. Однако в каждом конкретном случае изменения пищевода имели индивидуальные особенности. Неровность контуров стенки пищевода, образование дивертикулов объясняется вовлечением его в воспалительный процесс в период активности, а в последующем - в фибропластические изменения в паравертебральных тканях. Несмотря на выраженность изменений пищевода жалоб больные не предъявляли. Лишь в одном случае клиническим проявлением описанных изменений явилась дисфагия.

Непарная вена у больных туберкулезным спондилитом при переходе в верхнюю полую вену деформировалась и впадала в нее под разными углами: от острого до тупого на уровне четвертого - пятого грудных позвонков. Лишь в одном случае впадение происходило на уровне третьего грудного позвонка.

Сегментарные вены на уровне нижнего ската кифоза были расширены и извиты. В области блока пораженных позвонков располагалось несколько сближенных сегментарных вен соответственно количеству пораженных позвонков. Данные рентгенологических исследований получили подтверждение во время оперативных вмешательств на шейно-грудном отделе позвоночника. Кроме того, во время хирургических вмешательств было выявлено, что пограничный симпатический ствол, повторяя деформацию позвоночника, всегда располагался на головках ребер.

Таким образом, установлено, что органы заднего средостения деформировались соответственно изгибу позвоночника в связи с вовлечением их в воспалительный процесс и кифотической деформацией позвоночного столба. При хирургическом лечении особую опасность представляет скелетиро-вание позвонков в связи с возможностью повреждения полых органов (трахея и пищевод), крупных венозных стволов (непарная вена), а также симпатического ствола и парасимпатических сплетений. В связи с этим все хирургические манипуляции во время доступа должны производится строго под-надкостнично.

Предпосылки к обоснованию оригинального доступа.

На основании анализа полученных клинико-анатомических данных и проведенной в эксперименте сравнительной оценки существующих доступов к нижне-шейному и верхне-грудному отделам позвоночника установлено, что для больных туберкулезным спондилитом и его последствиями необходим другой подход к этим отделам.

Основой для разработки нового доступа послужил окололопаточный треугольник, у здоровых людей образованный нижним краем трапецевидной мышцы, верхним краем широчайшей мышцы спины и позвоночным краем лопатки. В норме он равнобедренный и заполнен рыхлой клетчаткой. В результате проведенных исследований выявлено, что у больных туберкулезным спондилитом шейно-грудной локализации, осложненным кифотической деформацией, окололопаточный треугольник претерпевал целый ряд изменений. Он переставал быть равнобедренным, а в случаях резко выраженной деформации приобретал вид щелевидного пространства.

Разработанный нами доступ осуществляется через окололопаточный треугольник. Положение больного на боку, на стороне, противоположной доступу. Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции проводится от средней аксиллярной до паравертебральной линии на 3-4 см. выше угла лопатки. В нижнем отделе раны прилежит окололопаточный треугольник. После тупого разведения мышц лопатка отводится кверху. Становятся доступными подлежащие ребра Резецируется 3-5 ребро, в зависимости от уровня верхнего пораженного позвонка. В случаях резко выраженной кифотической деформации позвоночника, когда нижний зубец передней зубчатой мышцы прикрывает ребра в виде "паруса", он отсекается от места прикрепления к ребру по сухожильной части (Рис 2). Скелетирование позвонков в грудном отделе осуществляется путем рассечения паравертебраль-ных тканей по середине боковой поверхности тел позвонков, что позволяет не травмировать узлы пограничного симпатического ствола и парасимпатические сплетения. Повреждение этих образований в верхне - грудном отделе

Рис.2

Задне-боковой межмышечный трансторакальный доступ

1. Кожный разрез

2. Окололопаточный треугольник

3. Удаленное ребро

4. Транспозиция лопатки

ведет к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем в послеоперационном периоде. Строго поднадкостничное отделение паравертебральных тканей от тел позвонков позволяет избежать ранения полых органов и непарной вены. Скелетирование шейных позвонков осуществляется путем поднадкостничного отслоения паравертебральных тканей с длинной мышцей шеи и отведением их краниально, тупо без пересечения (Рис.3).

Рис.3

Зона доступности задне-бокового межмышечного трансторакального доступа

1. Деструктивная полость

2. Паравертебральные ткани

3. Скелетированные грудные позвонки

4. Легкое

Клиническая апробация метода.

С применением описанной методики нами оперировано 133 больных. Всем больным произведен правосторонний доступ, что диктовалось локализацией патологического процесса и большими пространственными возможностями правостороннего доступа. Это обусловлено большим объемом правой плевральной полости из-за более высокого стояния купола плевры.

Кровопотеря при выполнении доступа составляла 71,2+6,1мл. При полной облитерации плевральной полости нами производился экстра - и интрап-левральный вневмолиз, что увеличивало кровопотерю. Продолжительность доступа составила 16,6±2,3 мин.

Из предложенного доступа больным были выполнены: абсцессотомия паравертебральных абсцессов, резекция пораженных позвонков, декомпрессия спинного мозга, менинголиз, радикулолиз. транспозиция спинного мозга, передний спондилодез. Осложнений, связанных с применением предлагаемого доступа, не было. Послеоперационные раны у оперированных больных зажили первичным натяжением.

Разработанный доступ позволяет при минимальной травматичности, достаточной ширине обзора производить реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства под контролем зрения и заканчивать их любым видом костной пластики.

Описанная методика скелетирования шейных и верхне-грудных позвонков позволяет избежать ранения полых органов, а также крупных сосудов и пограничного симпатического ствола.

Предлагаемый доступ использован для лечения больных не только с туберкулезным поражением позвоночника, но и при гематогенном остеомиелите и опухолевом процессе, а также при последствиях травматического повреждения позвонков.

Выводы.

1. При туберкулезном спондилите нижне-шейной и верхне-грудной локализации органы заднего средостения деформируются соответственно изгибу позвоночника. Эта деформация связана как с вовлечением их в воспалительный и фибропластический процессы, так и с кифотической деформацией позвоночника.

2. Известные одномоментные доступы к нижне-шейному и верхнегрудному отделам позвоночника травматичны, увеличивают риск операции у больных туберкулезным спондилитом, осложненным кифотической деформацией позвоночника. Зона доступности при их выполнении ограничена либо в шейном отделе, либо в грудном. Они не позволяют выполнить весь объем реконструктивного и радикально-восстановительного оперативного вмешательства на телах позвонков, позвоночном канале, спинном мозге и его оболочках.

3. Расположенный на задней стенке грудной клетки окололопаточный треугольник явился анатомической основой к разработке доступа, так как позволяет произвести обнажение ребер и межреберных промежутков без пересечения мышц.

4. Разработанный доступ к шейно-грудному отделу позвоночника более прост по сравнению со всеми ранее предложенными, менее травматичен и позволяет выполнить весь комплекс радикального, реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства под постоянным визуальным контролем. При необходимости он может быть применен при оперативных вмешательствах не только при туберкулезном процессе, но и других типах патологии позвоночника (опухолевой, травматической и дегенеративно-дистрофической природы).

Практические рекомендации.

При поражении туберкулезным процессом нижне-шейного и верхнегрудного отделов позвоночника независимо от степени разрушения и деформации позвоночного столба доступом выбора является задне-боковой межмышечный трансторакальный, выполняемый через окололопаточный треугольник.

Скелетирование позвоночника в его нижне-шейном и верхне-грудном отделах выполняется строго поднадкостнично.

Отведение паравертебральных тканей над телами шейных позвонков производится путем их тупого смещение краниально без пересечения.

Предлагаемая методика скелетирования шейных и верхне-грудных позвонков позволяет избежать ранения полых органов, а также крупных сосудов и пограничного симпатического ствола.

Предложенный доступ дает возможность при минимальной травматич-ности производить широкие реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства под контролем зрения и заканчивать их любым видом костной пластики.

Разработанный доступ может быть использован для лечения не только туберкулезного поражения позвоночника, но и при остеомиелите, опухолевом процессе, а также последствиях травматического повреждения позвоночника и дегенеративно-дистрофических процессах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гарбуз А.Е., Липская Е.А. Способ оперативного доступа к шейно-грудному отделу позвоночника. // Авторское свидетельство на изобретение № 1158184 от 1.02.85г.

2. Липская Е.А. Хирургическая анатомия органов заднего средостения у больных туберкулезным спондилитом шейно-фудной локализации. // Сб. науч. тр.: "Первая городская конференция молодых ученых и их наставников" Л., 1985. - С.95-97.

3. .Липская Е.А., Гарбуз А.Е. Оперативный доступ к шейно-грудному отделу позвоночника в хирургической реабилитации больных туберкулезным спондилитом и его последствиями. // Сб. науч. тр. "Первая городская конференция молодых ученых и их наставников" Л., 1985. - С.97-98.

4. Коваленко Д.Г., Гарбуз А.Е., Ракитянская А.Ф., Липская Е.А. и др. Эффективность современного хирургического лечения костно-суставного туберкулеза у детей и взрослых, реабилитация больных и инвалидов при туберкулезном спондилите. // Сб.науч.тр. Актуальные вопросы внелегочного туберкулеза. М., 1985.

5. Коваленко Д.Г., Гарбуз А.Е., Коваленко К.Н., Липская Е.А. и др. Реконструктивная хирургия позвоночника - новый этап лечения туберкулезного спондилита. // Вестник хирургии. - 1984.- №9.- С.

6. Гарбуз А.Е., Тиходеев С.А., Советова Н.А., Липская Е.А. Реабилитация больных и инвалидов туберкулезным спондилитом и его последствия-ми.//Отчет о научно-исследовательской работе. № гос. Регистрации 01323027976.

7. Липская Е.А., Гарбуз А.Е. Опыт применения оперативного доступа к шейно-грудному и верхне-грудному отделам позвоночника. // Травматол. Ортопед. России. - 1995.-№6.- С.62-63.

8. Липская Е.А. Хирургическое лечение больных с патологией шейно-грудного отдела позвоночника // Сб.науч.тр. "Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем". - СП5,1998.-Т.1. - С.206 -208.

9. Липская Е.А., Гарбуз А.Е. Хирургический доступ при операциях у больных с патологией шейно-грудного и верхне-грудного отделов позвоночника. //Пробл. туб. - 1999.-№3.-С.23-25.