Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Результаты фоторефракционых методов коррекции различных форм миопического астигматизма

П ь им

»•" I г*:'- г-глп На правах рукописи

ФАДЕЙКИНА Татьяна Львовна

Результаты фоторёфракционых методов коррекции различных форм миопического астигматизма .

14.00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Диссертационная работа выполнена в медицинском научно-исследовательском офтальмологическом центре "Новый взгляд".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

В.В.Куренков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ю.З.Розенблюм С.Э.Аветисов

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 22 января 2000 г. в 14.00 на заседании специализированного совета (ДО 01.43.01) при научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, 6.11-А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 21 декабря 1999 г.

Ученый секретарь Специализированного совета,

кандидат медицинских наук Ю.К.Ширшиков

/ЧУО. -Ь. о

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Известно, что наиболее частыми причинами снижения зрения и обращения пациентов к офтальмологу являются различные виды аномалий рефракции. Астигматизм является одной из разновидностей аномалии рефракции глаза, его распространенность среди взрослого населения по данным различных авторов составляет от 15,5 до 68% (С.Э.Аветисов,1985). Как правило, астигматизм приводит к значительному снижению остроты зрения как вдаль, так и вблизи. Зрительная работа при этом сопровождается явлениями аккомодативной астенопии, что значительно влияет на трудоспособность человека. Чаще всего астигматизм бывает врожденным, вследствие чего у лиц молодого возраста нередко возникают затруднения в выборе профессии (Б.Л.Радзиховский, 1969; Ю.З. Розенблюм, 1975).

Исходя из этого, становится ясно, что рациональная и своевременная коррекция астигматизма имеет большое значение. Выделяют три способа коррекции данного вида аметропии - очки, контактные линзы и хирургические методы.

Очковые линзы остаются самым доступным и распространенным методом коррекции астигматизма. Несмотря на это, в ряде случаев данный метод не может быть использован ввиду индивидуальной непереносимости или из-за особенностей профессиональной деятельности.

Контактные линзы получили широкое применение для коррекции аметропий, но наличие роговичного астигматизма требует применения жестких или специальных мягких линз, которые не всегда хорошо переносятся пациентом. Кроме этого, при использовании контактных линз пациентов часто не устраивает необходимость манипуляций с линзами и неукоснительное соблюдение правил хранения и стерилизации последних.

Хирургическая коррекция аметропий стала возможна благодаря техническому прогрессу. История развития данного направления в нашей стране связана с именами академика АМН М.М.Краснова, профессора

B.C. Беляева, академика АМН H.A. Пучковской, академика С.Н Федорова, профессоров С.Э.Аветисова, Е.Д.Блаватской, О.В.Груши, Д.С.Животовского, И.В.Морхат, Н.П.Пурескина, Н.М.Сергиенко, Л.Х.Шотера и многих других.

В последние годы рефракционная хирургия получила мощный стимул для своего развития благодаря созданию эксимерным лазерных систем. Первые сообщения о возможности использования эксимернных лазеров в рефракционной хирургии сделал Трокел в 1983г. Лишь через пять лет после длительных экспериментальных исследований, D. Marshall провел фоторефракционную операцию у больного с близорукостью. В настоящее время фоторефракционная хирургия стремительно развивается, однако коррекция различных видов астигматизма пока еще остается наиболее трудным разделом эксимерлазерной хирургии. Применение ФРК в значительной степени позволило добиться эффективных результатов, однако атипичные механизмы послеоперационного заживления и осложнения заставили исследователей предложить более прогнозируемый метод - лазерный специализированный кератомилез (ЛАСИК). По-прежнему многие исследователи продолжают разрабатывать различные способы и алгоритмы астигматических фоторефракционнных операций. К их числу относятся: абляция по смешанному типу ( сферы и цилиндра противоположного знака), абляция двух типов в одном и том же меридиане (одновременная ' центральная и периферическая), мультизональная абляцйя.'^Не "менее важной проблемой остается коррекция наиболее трудно поддающихся видов астигматизма, таких как, астигматизм высокой степени, обратный астигматизм, смешанный астигматизм и асимметричные формы астигматизма.

Цель работы:

Клиническая апробация и усовершенствование эксимерлазерных способов коррекции различных форм миопического астигматизма.

Задачи исследования:

1. Отработать технические варианты коррекции различных видов миопического астигматизма.

2. Провести клиническую оценку результатов коррекции путем выполнения ФРК и ЛАСИК следующих видов астигматизма:

а) сложного миопического (прямого и обратного типа);

б) смешанного;

в) т.н. асимметричного сложного миопического астигматизма.

3. Определить показания к выбору способа эксимерлазерной коррекции различных видов и форм миопического астигматизма.

Научная новизна:

1. Впервые на большом клиническом материале с помощью различных эксимерных методов проведено сравнительное исследование и оценены результаты коррекции миопического астигматизма.

2. Впервые разработан и предложен новый способ коррекции асимметричных форм сложного миопического астигматизма.

3. Впервые проведен клинический анализ результатов коррекции астигматизма обратного типа методом эксимерлазерной хирургии.

4. Впервые проведена клиническая апробация метода торической гиперметропической кератоабляции при коррекции различных форм астигматизма.

5. Впервые проведена сравнительная оценка результатов коррекции астигматизма методами ФРК и ЛАСИК и определены показания к выбору способа эксимерного воздействия.

Практическая ценность работы:

1.Проведена клиническая апробация различных способов эксимерлазерной коррекции астигматизма при различных формах миопического астигматизма (ФРК И ЛАСИК, торическая и комбинированная абляция роговицы, асимметричная и торическая

"гиперметропическая" кератоабляция). Полученные данные могут быть использованы в клинической практике при выборе метода эксимерлазерного воздействия.

2. Разработан новый способ коррекция асимметричного сложного миопического астигматизма, позволяющий получить эффективный результат.

3.Определены показания к применению различных вариантов операции и различных вариантов кератоабляции для различных видов миопического астигматизма.

Положения, выносимые на защиту:

1.Клинические результаты различных способов эксимерлазерной коррекции астигматизма при различных формах миопического астигматизма.

2.Способ и результаты проведения асимметричной торической кератоабляции при аномальных формах сложного миопического астигматизма.

3. Показания и рекомендации для коррекции различных вариантов астигматизма при выполнении ФРК и ЛАСИК с использованием дифференцированного подхода к применению новых лазерных компьютерных программ для проведения операции.

Реализация результатов работы.

Апробированные в работе методы эксимерлазерной коррекции миопического астигматизма используется в повседневной клинической работе МНИОЦ "Новый взгляд".

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, 1 статья принята к печати («Вестник офтальмологии»). Получено два патента России на

изобретение (per. № 98121020/14 от 26.06.98 г.; per. № 2126238, бюллетень изобретений, 1999, №5, стр 21.).

Апробация работы.

Материалы работы были доложены на третьем конгрессе пользователей эксимерных лазеров №с1ек. (Пхукет,Таиланд. Декабрь); на втором зимнем конгрессе по фоторефракционной хирургии Европейского общества рефракционных хирургов и катаракты, (13-15 февраля 1998 года. Мюнхен, Германия); ежегодном съезде пользователей эксимерных лазеров №с1ек (Москва, июнь 1998); международном конгрессе "Лазер и здоровье-99" (Москва 1999).; на четвертом конгрессе пользователей эксимерных лазеров №с!ек (Миядзаки, Япония, 1999)

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Библиография включает 50 отечественных и 102 зарубежных источников. Диссертационная работа содержит 26 таблиц и иллюстрирована 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Клиническая часть работы включает анализ результов и методов коррекции различных видов и форм миопического астигматизма (прямой, обратный, асимметричный, смешанный).

ФРК и ЛАСИК были проведены пациентам в возрасте от 18 до 45 лет при стабильных показателях рефракции в течение последних 2-х лет, при остроте зрения без коррекции не более 0,6 и остроте зрения при оптимальной очковой коррекции не менее 0,3. Величина сферического

компонента рефракции варьировала от - 0,5 до -11,0дптр (среднее значение (-5,17±1,82дптр). Величина астигматизма варьировала от -0,5 до -5,5 й (среднее значение 2,27 ±0,23дптр).

Пациенты были разделены по группам в зависимости от степени, вида и формы астигматизма. Анализ проведен в четырех основных группах: в первую группу вошло 278 пациентов (516 глаз) со сложным миопическим прямым астигматизмом; во вторую - 154 пациента (214 глаз) со сложным миопическим обратным астигматизмом; в третью - 40 пациентов (60 глаз) с простым миопическим и смешанным астигматизмом; в четвертую -43пациента (80 глаз) со сложным миопическим асимметричным астигматизмом.

В первой группе сферический компонент рефракции составил в среднем -6,59±1,74дптр, а средняя величина астигматизма -2,07±0,39. Все пациенты этой группы были разделены на подгруппы в зависимости от величины сферического компонента, астигматизма и вида выполненной операциии.

Во второй группе сферический компонент рефракции до операции составил -5.55 ±1.81дптр, а средняя величина астигматизма -1,7±0,28дптр. Все пациенты этой группы были также разделены на подгруппы в зависимости от величины сферического компонента, астигматизма и вида выполненной операции.

В третьей группе сферический эквивалент рефракции до операции в среднем составил - 1,17±0,49дптр, среднее значение астигматизма -3,71±0,72дптр. Анализ результатов проводился по двум группам в зависимости от величины сферического компонента и метода коррекции (технические особенности метода описаны в соответствующих разделах работы).

В четвертой группе сферический компонент рефракции до операции в среднем составил -7,16±1,84дптр, а средняя величина астигматизма -1,59±0,83дптр. Анализ результатов в этой группе проводили в зависимости от методики коррекции данного вида астигматизма, в соответствии, с чем пациенты были разделены на две подгруппы. Подробное описание особенностей проведения операции и

предоперационного обследования у пациентов IV группы представлено в соответствующих разделах работы.

Пациентам проводили обследование, включающее биомикроскопию, тонометрию, авторефрактометрию, определение максимальной остроты зрения вдаль с коррекцией и без нее, определение ведущего глаза и характера бинокулярного зрения, остроты зрения вблизи и величины запаса аккомодации, компьютерную кератотопографию. Статическую рефракцию определяли субъективным способом и на авторефрактометре. Осмотр периферии глазного дна проводили всем пациентам. Перед операцией ЛАСИК дополнительно проводили зхобиометрию и кератопахиметрию.

Фотрефракционные операции (ФРК и ЛАСИК) выполнялись по стандартной технологии МНИОЦ "Новый взгляд" на зксимерной лазерной установке ЕС-5000 японской фирмы NIDEK. Кератомилез проводили с помощью микрокератома "Hansatome Chiron Vision НТ-230", работающем по методу "down-up".

В послеоперационном периоде после ФРК применяли инсталляции кортикостероидов (0,1% дексаметазон, пренацид) от 1 до 3 раз в день в течение 1-3 месяцев. Осмотр пациентов проводили через 14 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев.

Осмотр пациентов после ЛАСИК проводили за щелевой лампой через 6090 минут, затем через 24 часа, далее через 7, 14 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев. В послеоперационном периоде пациентам назначали инсталляции раствора антибиотика в конъюнктивальную полость 3 раза в день в течение 7 дней, а также препарата искусственной слезы 5-6 раз в день в течение 1 месяца.

Срок наблюдения после проведения фоторефракционных операций составил 12 месяцев и более.

Результаты собственных исследований.

Анализ результатов изменения рефракции при коррекции астигматизма прямого типа представлен в таблицах 1 ;2;3.

Таблица 1.

Величина астигматизма прямого типа (0,5-1,25 дптр) до и через 12 месяцев после операции при различной исходной степени миопии (М±т;

Степень ФРК ЛАСИК

миопии ДО операции после операции % Умень шения до операции после операции % Уменьш ения

Слабая 0,72±0,06 0,65±0,19 9,7 0,74±0,04 0,53±0,09 28,3

Средняя 0,9310,15 0,61 ±0,09 34,4 0,98±0,16 0,50+0,12 48,9

Высокая 0,87±0,06 0,67±0,05 22,9 0,92±0,04 0,55±0,08 40,2

Таблица 2.

Величина астигматизма прямого типа (1,5-2,75 дптр) до и через 12 месяцев после операции при различной исходной степени миопии (М+т; дптр).

Степень ФРК ЛАСИК

миопии ДО операции после операции % Умень шения ДО операции после операции % Уменьш ения

Слабая 2.1±0,18 1.15±0,15 45,2 ■2,1±0,06 0,65±0,15 69,0

Средняя 2.12±0,16 1.03±0,22 48.6 2,14±0,15 0,61+0,14 71,4

Высокая 2,0±0,09 1.08±0,11 46,0 2,08+0,12 0,63±0,18 69,7

Таблица 3. Величина астигматизма прямого типа (3,0 дптр и более) до и через 12 месяцев после операции при различной исходной степени миопии (М±т; дптр).

Степень ФРК ЛАСИК

миопии ДО операции после операции % Умень шения ДО операции после операции % Уменьш ения

Слабая 3,52+0,18 1,48±0,02 58,5 3,55±0,20 1,01+0,15 71,5

Средняя 3,61+0,10 1,43±0,16 65,9 3,64+0,12 1,03±0,10 71,7

Высокая 3,49±0,14 1,44±0,15 64,5 3,53+0,16 1,02±0,12 71,1

При коррекции астигматизма до 1,5 дптр., независимо от величины сферического компонента разница в результатах при двух способах рефракционных операций явилась статистически недостоверной, хотя степень снижения величины астигматизма оказалась значительно большей после ЛАСИК (особенно при высокой миопии). Следует так же отметить, что в данной подгруппе не было выявлено случаев краевого субъэпителиального флера и повторные операции не проводились.

В подгруппе с астигматизмом от 1,5 до З.Одптр различия, в величине послеоперационного астигматизма при слабой и высокой степенях миопии являлись статистически достоверными. Величина астигматизма после операции была достоверно меньше при применении ЛАСИК.

Преимущества ЛАСИК также были определены отсутствием субэпителиального флера роговицы и меньшим число повторных операций. Так, при ФРК краевой субъэпителиальный флер роговицы был отмечен в 13,2% случаев. Интенсивность его не превышала 1,0-1,5 балла по 4-х балльной шкале на пике максимальной величины, и он подвергался регрессу в сроки от 6 месяцев до 10 месяцев после операции. Частота повторных операций составила 11,5% (12 случаев из 96-и операций). В результате проведения повторных операций был достигнут прогнозируемый рефракционный эффект. При проведении ЛАСИК повторные операции составили 4,9% (4 случая из 82-х операций) что подтвердило преимущество этого метода.

При коррекции астигматизма от З.Одптр и более независимо от степени сферического компонента выявлены преимущества ЛАСИК.

В этой подгруппе отмечена особенность, связанная с большей глубиной торической абляции роговицы. Так частота субэпителиального краевого флера после ФРК имела место в 21 случае из 80-и операций (26,2%), то есть выше, чем в остальных двух подгруппах. Интенсивность флера превышала 1,5 балла на пике максимальной величины, он подвергался регрессу в срок от 10 до 24-х месяцев после операции. Эти изменения, в свою очередь, вызывали регресс рефракционного эффекта, что потребовало проведения 10-и повторных операций с применением метода

ЛАСИК. В результате проведения повторных операций после 8-и из них, был достигнут прогнозируемый рефракционный эффект.

Преимущества метода ЛАСИК для коррекции высокого астигматизма (более 3-х дптр) проявлялись отсутствием или наличием только следового субэпителиального флера и меньшей частотой повторных операций (4 из 72-х), которые позволили полностью достигнуть прогнозируемого рефракционного результата. Изменение остроты зрения после эксимерлазерной коррекции астигматизма различными методами представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4.

Изменение остроты зрения при коррекции астигматизма прямого типа различной величины методом. ФРК (М±т) * Здесь и далее НКОЗ и КОЗ обозначена некорригированная и корригированная острота зрения.

Величина астигматизма (дптр) Острота зрения

НКОЗ до операции КОЗ до операции НКОЗ После операции КОЗ После операции

До 1,25 0,05±0,02 0,98±0,04 0,93+0,18 0,99±0,05

1,5-2,75 0,05±0,02 0,96±0,05 0,95±0,07 0,98±0,07

3,0 и более 0,04±0,03 0.88+0,11 0,84+0,42 0,90±0,10

Таблица 5.

Изменение остроты зрения при коррекции астигматизма прямого типа различной величины методом ЛАСИК. (М+т)

Величина астигматизма (дптр) Острота зрения

НКОЗ до операции КОЗ до операции НКОЗ После операции КОЗ После операции

До 1,25 0,05±0,03 0,98±0,07 0,98±0,03 0,99+0,02

1,5-2,75 0,05+0,07 0,95+0,12 0,96+0,05 0,98±0,10

3,0 и более 0,04±0,05 0,88±0,15 0,85+0,17 0,89+0,11

Анализ этих таблиц позволяет сделать вывод о том, что во всех подгруппах после операции были получены значения НКОЗ близкие к дооперационным значениям КОЗ, что свидетельствует о полученном прогнозируемом эффекте операции. При этом конечная острота зрения во

многом зависела от того, насколько эффективной была кератоабляция сферического компонента миопической рефракции. Таким образом, анализируя результаты коррекции миопического астигматизма прямого типа методами ФРК и ЛАСИК, можно сделать следующее заключение. Оба метода позволяют получить эффективный и прогнозируемый рефракционный результат, который обеспечивает высокую разрешающую способность глаза без коррекции. При коррекции астигматизма до 1,5 дптр на фоне миопии слабой степени указанные результаты операции можно получить даже, несмотря на незначительное (до 30%) уменьшение величины астигматизма. Наиболее достоверные результаты были получены при коррекции астигматизма от 1,5 до З.Одптр, что подтверждает эффективность методов фоторефракционной коррекции. Преимущества ЛАСИК при этом определяются снижением частоты повторных операций и субэпителиального флера роговицы. При коррекции астигматизма более З.Одптр более значительное его редуцирование получено при применении метода ЛАСИК независимо от степени исходной миопии. При применении этого метода значительно ниже количество осложнений и число повторных операций (практически вдвое).

В таблицах 6;7;8, приведены результаты коррекции сложного миопического астигматизма обратного типа в различных подгруппах при использовании ФРК и ЛАСИК

Таблица 6.

Величина астигматизма обратного типа (0,5-1,25 дптр) до и через 12 месяцев после операции при различной исходной степени миопии. (М±т; дптр)

Степень ФРК ЛАСИК

миопии ДО Операции после операции % Умень шения ДО операции После операции % Умень шения

Слабая 0,71±0,03 0,65+0,11 8,4 0,73±0,01 0,55±0,03 24,6

Средняя 0,94±0,16 0,59+0,09 37,2 0,89±0,09 0,46+0,07 48,3

Высокая 0,87±0,05 0,66+0,04 24,1 0,88±0,04 0,57±0,04 35,2

Таблица 7.

Величина астигматизма обратного типа (1,5-2,25 дптр) до и через 12 месяцев после операции при различной исходной степени миопии.

Степень ФРК ЛАСИК

миопии ДО Операции после операции % Умень шения ДО Операции после операции % Умень шения

Слабая 1,63±0,05 0,47±0,09 71,1 1,58±0,09 0,46±0,08 70,8

Средняя 1,57+0,06 0,52±0,12 66,8 1,6010,07 0,56±0,07 65,0

Высокая 1,59±0,07 0,34+0,11 78,6 1,56±0,04 0,51±0,05 67,3

Таблица 8.

Изменение величины астигматизма обратного типа (2,5 и более дптр) до и через 12 месяцев после операции при различной исходной степени

Степень ФРК ЛАСИК

миопии ДО Операции после операции % Умень шения ДО Операции после Операции % Умень шения

Слабая 2,56±0,04 0,81 ±0,09 68,3 2,63±0,13 0,78+0,06 70,3

Средняя 2,48±0,12 0,87+0,07 64,9 2,57±0,09 0,91 ±0,07 64,6

Высокая 2,97±0,11 1,24+0,12 58,2 2,98±0,08 1,17±0,11 60,7

В подгруппе с обратным астигматизмом до 1,5 дптр в сочетании с миопией слабой степени после ФРК результаты были менее эффективными, чем в других подгруппах. Уменьшение абсолютного значения астигматизма получено только на 8%, в то время как в подгруппах с миопией средней и высокой степенью больше на 25%. Применение метода ЛАСИК в подгруппах с теми же характеристиками показало большую эффективность этого метода. Однако тенденция осталась той же, сохранялся остаточной обратный астигматизм около 0,5дптр.

Лучшие результаты при коррекции обратного астигматизма методом ФРК и ЛАСИК, были отмечены при астигматизме от 1,5 до 2,5дптр

(независимо от степени миопии). Астигматизм редуцировался более чем на 2/3 его абсолютной исходной величины.

И, наконец, при коррекции астигматизма более 2,5 дптр методом ФРК уменьшение величины астигматизма составило более 50 %. Однако, в связи с тем, что остаточный астигматизм составлял от 0,75 дптр и выше, он мог иметь отрицательное значение для разрешающей способности глаза после операции.

Несколько более стабильными выглядят результаты ЛАСИК при коррекции обратного астигматизма более 2,5 дптр. Однако эти результаты не являются достоверно большими, чем при ФРК. В целом результаты ЛАСИК отличались не столько количественными показателями, сколько временем достижения стабильности рефракции. Результаты изменения остроты зрения при коррекции обратного астигматизма представлены в таблице 9 и 10.

Таблица 9.

Изменения остроты зрения при коррекции астигматизма обратного типа различной величины методом ФРК. (Mim; дптр)_

Величина астигматизма (Дптр) Острота зрения

НКОЗ До операции КОЗ до операции НКОЗ После операции КОЗ после операции

До 1,25 0,09±0,05 0,99±0,02 0,93±0,10 0,99+0,07

1,5-2,25 0,09±0,06 0,99+0,02 0,95±0,07 0,99±0,06

2,5 и более 0,05±0,01 0,82+0,16 0,70+0,17 0,88+0,11

Таблица 10. Изменение остроты зрения при коррекции астигматизма обратного типа различной величины методом ЛАСИК. (М±т; дптр)

Величина астигматизма (Дптр) Острота зрения

НКОЗ ДО операции КОЗ до операции НКОЗ После операции КОЗ после операции

До 1,25 0,09±0,07 0,99+0,03 0,96±0,08 0,99±0,03

1,5-2,25 0,09±0,04 0,99+0,05 0,97+0,10 0,99±0,06

2,5 и более 0,09±0,02 0,83±0,09 0,82+0,09 0,89±0,07

Анализ этих результатов показал, что при астигматизме до 1,25дптр полученная НКОЗ после ФРК достоверно ниже КОЗ до операции, после

ЛАСИК НКОЗ практически равна КОЗ до операции. Этот факт подтверждает эффективность метода ЛАСИК при коррекции обратного астигматизма слабой степени и более низкую эффективность метода ФРК. Аналогичные данные были получены у пациентов с астигматизмом до 2,5 и более 2,5дптр. Разница в величине КОЗ до операции и НКОЗ после операции при коррекции астигматизма методом ФРК объяснима сохранением остаточного астигматизма и регрессом рефракционного эффекта (особенно при астигматизме более 2,5 дптр)

Частота повторных операций зависела от величины исходного астигматизма и вида операции.

Так после ФРК при астигматизме до 1,5 дптр были выполнены три повторных операции, свыше 1,5 дптр - семь, после ЛАСИК - лишь одна. Наибольшая частота повторных операций была отмечена при коррекции обратного астигматизма свыше 2,5 дптр методом ФРК и свыше 3,0 дптр методом ЛАСИК. Число повторных операций составило соответственно 5 (22%) и 3(19%). Большее число повторных операций после ФРК было связано с формированием субэпителиального флера роговицы по краю оптической зоны, который частично снижал эффект операции. Все повторные операции после ФРК проводили методом ЛАСИК, что исключало возможность формирования субэпителиального флера роговицы.

Повторные операции при коррекции остаточного астигматизма после ЛАСИК выполняли методом подъема ранее сформированного лоскута роговицы.

Проведенные клинические исследования позволяют утверждать, что метод эксимеркератоэетомии способен обеспечить стабильный рефракционный и визуальный результат при величине астигматизма до 2,5дптр. Однако, несмотря на наличие остаточного астигматизма у пациентов и с более высокой его исходной степенью, острота зрения без коррекции сохраняется высокой. И хотя различия в эффекте ФРК и ЛАСИК остаются незначительными, все же при величине астигматизма более 2,5дптр предпочтительней проводить ЛАСИК, так как этот метод позволяет

при необходимости выполнять повторные операции без осложнений со стороны стромы роговицы.

В таблице 11 представлены результаты коррекции простого и смешанного астигматизма с помощью, новой технической разработки "Nidek", НА -модуля, который позволяет провести торическую гиперметропическую абляцию.

Таблица 11.

Изменение величины сферы Sph и цилиндра Су! через 12 месяцев после операции при использовании НА-модуля в первой подгруппе (сферический компонент до 0,75дптр; М±т; дптр).

Sph до операции Sph после операции Cyl до операции Cyl после операции

0,65±0,12 0,59±0,32 3,64±0,71 1,06+0,47

В данной подгруппе не учитывали значение сферы для алгоритма операции. Значение цилиндра рассчитывали по общим правилам с учетом топографической величины и переводили расчет рефракции с отрицательным цилиндром в расчет с положительным. Для алгоритма операции использовали это положительное значение, подтвержденное данными субъективной оценки рефракции, что на практике оказывалось выше значений полученных при кератотопографии.

Анализ результатов показал, что применение НА - модуля для коррекции миопического астигматизма дает стабильные результаты. В анной подгруппе было проведено всего лишь 2-е повторные операции.а результат уменьшения астигматизма в отдаленном периоде составил 70,9% от исходной величины. Среднее значение отрицательной сферы редуцировалось незначительно (на 9%).

Анализ результатов изменения остроты зрения в выше описанной подгруппе представлен в таблице 12.

Таблица 12.

Изменение остроты зрения через 12 месяцев после операции при применении НА-модуля в первой подгруппе. (М+т; дптр)_

НКОЗ до операции НКОЗ после операции КОЗ до операции КОЗ после операции

0,21±0,11 0,71±0,15 0,66±0,13 0,75±0,12

Выявлено, что среднее значение остроты зрения без коррекции после операции повысилось в три раза. При этом отличительной особенностью ее изменения был тот факт, что значение послеоперационной остроты зрения без коррекции оказалось выше остроты зрения с коррекцией до операции.

При кератоабляции во второй подгруппе предварительно производили перерасчет цилиндра из отрицательного значения в положительное. При проведении операции также использовали НА -модуль. Значение цилиндра для операции выбирали, в большей степени основываясь не на данных субъективного исследования рефракции, а на данных кератотопографии. Эта процедура представляла собой первый из двух запланированных этапов операции, проведенных с интервалом от одного до трех месяцев. Рефракционный результаты в этой подгруппе представлены в таблице 13.

Таблица 13.

Изменение значения сферического (БрЬ) и цилиндрического (Су1) компонента рефракции (дптр) после I и II этапов операции во второй подгруппе (сферический компонент больше 2,0дптр; М+т; дптр)

Значение рефракци ДО операции после 1-этапа %повышения после Н-этапа %снижения

ЭрЬ 1,69±0.86 2.110.53 24.3 0.84Ю.43 60

Су! 4,05±0,75 2,0510,56 49,4 0,8310,33 59,5

Анализ этих таблиц показывает, что перед вторым этапом операции было получено уменьшение величины астигматизма на 49,4% одновременно с незначительным усилением отрицательной сферы (на 24,3%).

Так как все операции выполнялись методом ЛАСИК, то второй этап производили путем повторного подъема лоскута роговицы. После этого выполняли сначала торическую кератоабляцию, а затем сферическую.

В целом же после двух этапов операции было получено максимальное редуцирование величины астигматизма, составившее 79,5%.

Таблица 14.

Изменение остроты зрения после проведения I и II этапов операции во второй подфуппе. (М±т; дптр)

НКОЗ до операции КОЗ до операции НКОЗ после 1-этапа НКОЗ после И-зтапа

0,22±0,1 0,71 ±0,13 0,31±0,12 0,76±0,13

Анализ показал, что только после выполнения второго этапа операции были получены высокие значения остроты зрения (до 0,76). Таким образом, применение "НА - модуль" для коррекции смешанного и простого миопического астигматизма, в виде одно и двух-этапной коррекции, позволило получить стабильные и эффективные результаты. Полученные значения послеоперационной остроты зрения превышали максимальную остроту зрения до операции.

В группе пациентов с асимметричными формами сложного миопического астигматизма мы поставили задачу исследовать два различных подхода к фотокоррекции.

Первым этапом предлагаемой нами методики дооперационного обследования является проведение афторефрактометрии и субъективной оценки величины астигматизма с помощью пробных очковых линз. Затем проводят компьютерную кератотопографию при стандартной фиксации взора пациента и со смещением. Целью пробы со смещение является "перевод" асимметричной формы астигматизма в симметричную, при этом изменяется значение величины цилиндра и направление его оси.

На практике необходимо перевести взор пациента на одно или несколько колец диска Плачидо книзу или кверху до тех пор, пока фигура песочных часов не станет симметричной.

Для того чтобы количественно определить дистанцию перемещения взора пациента, (что равнозначно расстоянию центра симметрии неравномерной фигуры "песочных часов" до центра роговицы) необходимо иметь следующие данные: диаметр роговицы и количество колец диска Плачидо, которые проецируются в пределах известных размеров роговицы. Если средний диаметр роговицы равен 11,5мм и на нем укладывается 36 колец диска Плачидо для данной конструкции

прибора кератотопографа, то одно промежуточное расстояние между кольцами будет равно 0,3мм. Тогда для того чтобы определить расстояние центра симметрии при астигматизме от центра роговицы необходимо количество промежутков между кольцами диска Плачидо, на которые был смещен взор пациента до получения симметричной фигуры песочных часов, умножить на 0,3мм (одно промежуточное расстояние между кольцами диска Плачидо).

То есть для того, чтобы осуществить торическую абляцию асимметричного астигматизма в соответствии с правильным положением его точки симметрии необходимо сместить центровку лазерного луча примерно на 1 мм от центра кверху или книзу.

Для окончательного определения абсолютной величины рефракции для алгоритма операции находили среднее значение между показателями ее до и после пробы, а так же учитывали данные других методов определения рефракции. Величина направления астигматизма определялась так же, как среднее значение между различными показателями.

Силу цилиндра для абляции вычисляли по формуле: Кср = 1

где -цилиндр до пробы Р2-цилиндр после пробы. Для коррекции асимметричных форм астигматизма применяли две методики операции ЛАСИК. Одну из них выполняли по стандартному принципу, а другую - по собственной методике с так называемым торическим смещением кератоабляции. В последнем случае на первом зтапе лазерного воздействия проводили торическую абляцию ацентрично, смещая ее согласно данным, полученным при проведении кератотопографической пробы со смещением. На втором этапе проводили сферическую абляцию с центровкой лазерного луча по центру роговицы. На рисунке представлено схематическое изображение двух видов эксимеркератоэктомии, выполненных нами при асимметричной форме астигматизм.

Варианты выполнения сферической и торической кератоабляции при эксимерлазерной коррекции астигматизма. А-центрированная; В-децентрированная. (1-роговица; 2-центр зрачка; 3-сферическая кератоабляция ; 4-торическая кератоабляция).

Таблица 15.

Сравнительные результаты коррекции миопического астигматизма при центрированной и децентрированной торической абляции.

М±т

Торическая БрИ до Су1 до нкоз БрИ Су! НКОЗ

абляция опер. опер. после после

(Дптр) (Дптр) опер. опер.

(дптр) (дптр)

Центрирован -6.04± -1,41± 0.06± -0.66+ -0.57± 0.89±

ная 2.24 0.81 0,01 0,72 0.52 0.10

Децентриров -6.18± -1.75+ 0.08± -0.54± -0.99+ 0.99

анная 1.82 0.86 0,01 0.52 0.65 ±0.05

В обеих группах получены стабильные рефракционные и визуальные результаты, несмотря на отличие в способах операции (таблица 15). Так, значения сферы были близки к физиологической рефракции, и различия между их величинами были статистически недостоверны. То же можно сказать и о величине остаточного астигматизма. Рефракционный результат при выполнении двух различных вариантов торической кератоабляции можно считать равнодостигнутым.

При сравнении остроты зрения без коррекции после операции в обеих подгруппах, она оказалась выше в подгруппе пациентов, где проводили

смещение торической кератоабляции, и разница составила 0,11 при достоверном различии между этими величинами.№=3.6)

Довольно широко распространено мнение, что децентровка кератоабляции приводит к снижению разрешающей способности глаза и является осложнением лазерной хирургии. Однако подобное утверждение можно отнести только к смещению "сферической" кератоабляции.

Предложенная методика коррекции астигматизма наряду с получением эффективного рефракционного результата позволила добиться большей послеоперационной величины остроты зрения по сравнения с традиционным подходом. Тем самым, было показано, что применение ацентричной торической кератоабляции возможно является более адекватным при коррекции асимметричных форм сложного миопического астигматизма.

Выводы.

1. На большом клиническом материале (870 операций) показана эффективность различных способов (ФРК, ЛАСИК) фоторефракционной хирургии различных форм миопического астигматизма. Установлено, что оба метода позволяют добиться прогнозируемого рефракционного результата, однако для метода ФРК характерно большее количество осложнений (регресс рефракционного эффекта, развитие субъэпителиального флера), что обуславливает частоту повторных операций (в два раза больше, чем при ЛАСИК).

2. Анализ результатов коррекции сложного прямого миопического астигматизма свидетельствует о максимальной эффективности ФРК и ЛАСИК при коррекции астигматизма от 1,5 до 3,0дптр независимо от степени сферического компонента рефракции (достигнуто уменьшение величины астигматизма после ФРК на 50% и после ЛАСИК на 70%). При коррекции астигматизма более З.Одптр степень его уменьшения в отдаленном периоде была соизмерима с результатами коррекции астигматизма от 1,5 до З.Одптр (уменьшение величины астигматизма после ФРК на 64%, после ЛАСИК - 70%) однако количество повторных операций при этом было больше на 8% после ФРК (особенно при

сочетании с миопией высокой степени, что было связано с регрессом рефракционного эффекта вследствие формирования краевого субьэпителиального флера).

3. Анализ результатов коррекции сложного обратного миопического астигматизма подтвердил, что фоторефракционные операции позволяют добиться эффективного результата (уменьшение величины астигматизма после ФРК на 55% и на 60% после ЛАСИК) при величине астигматизма до 2,5 дптр. Показано, что при величине обратного астигматизма более 2,5дптр более целесообразно проводить процедуру ЛАСИК, так как этот метод позволяет выполнять при необходимости неоднократные повторные операции без осложнений со стороны стромы роговицы.

4. Применение для коррекции смешанного и простого миопического астигматизма двухшаговой операции ФРК, включающей последовательное выполнение центральной торической и сферической гиперметропической кератоабляции не приводит к эффективному послеоперационному результату (к 6-ти месяцам регресс достигнутого после операции рефракционного и визуального эффекта на 50%).

5. Клинически апробировано применение "НА-абляции" для коррекции смешанного и простого миопического астигматизма. За счет преимущественного воздействия на периферическую часть слабого меридиана роговицы данный тип абляции практически не вызывает изменения оптической силы противоположного меридиана и может быть успешно применен как самостоятельно, так и в сочетании со сферической миопической абляцией при смешанном астигматизме.

При коррекции смешанного астигматизма более З.Одптр в половине случаев необходим второй этап операции. Если значение сферы не превышает 0,75дптр, можно производить только торическую абляцию с использованием НА-компьютерного модуля (уменьшение величины астигматизма на 70,9%). Особенностью фоторефракционных операций при коррекции смешанного и простого миопического астигматизма с помощью НА-компьютерного модуля является достоверное улучшение максимальной острота зрения после операции. При двухэтапном проведении коррекции смешанного астигматизма с применением НА-

модуля получено снижение его величины в отдаленном периоде на 79,5% от первоначального значения.

6. Разработка и применение методики расчета силы и направления асимметричного сложного миопического астигматизма, а также впервые проведенные фоторефракционные операции со смещением торической абляции позволяют получить эффективные результаты при коррекции этой формы астигматизма, что само по себе доказывает принципиальную возможность применения ацентричной кератоабляции.

Сравнительные результаты применения центрированной и децентрированной кератоабляции при асимметричных формах астигматизма подтвердили достоверное повышение остроты зрения при применении разработанной в работе методики.

7. На основании проведенных исследований могут быть сформулированы следующие практические рекомендации:

а) для коррекции сложного миопического астигматизма прямого и обратного типов при величине менее 3,0 дптр возможно использование двух типов рефракционных операций (ФРК и ЛАСИК).

б) для коррекции астигматизма более 3,0дптр в сочетании с миопией высокой степени наиболее целесообразным является применение ЛАСИК для снижения риска осложнений и уменьшения числа повторных операций.

в) для коррекции асимметричных форм астигматизма независимо от степени миопии целесообразно применение способа децентрированной торической кератоабляции, позволяющего добиться более высоких функциональных результатов.

г) для коррекции смешанного и простого миопического астигматизма величиной более 1,5 дптр предпочтительно применение НА-компьютерной программы в сочетании с ЛАСИК, что позволяет произвести этапы операции с минимальным количеством осложнений.

СПИСОК РАБОТ опубликованных по теме диссертации

1. .Сравнительные результаты лечения асимметричного сложного миопического астигматизма методом LASIK, используя центрированную и децентрированную торическую абляцию. IV Междун. конф. «Клинические результаты применения эксимерного лазера ЕС-5000 (Nidek). Мировой опыт и перспективы эксимер-лазерной хирургии.» Тез. докл.-23 июня 1999,-Москва. Россия,-С.37.(соавторы Куренков В.В.,Шелудченко В.М.)

2. Дифференциальный подход в выборе метода и результаты коррекции различных видов . Международный конгресс "Лазер и здоровье -99."Тез. докл.-9 декабря 1999,- Москва. Россия,- 210. .(соавторы Куренков В.В.,Шелудченко В.М.)

3. Эксимерная корекция сложного миопического астигматизма путем центрированной и децентрированной кератоабляции. (соавторы Куренков В.В.,Шелудченко В.М.) (принято в печать)

4. .Results of correction regular and irregular myopic astigmatism by PRK.-The fourth annual Nidek international excimer users meeting.- Cancun, Mexico, 1998, p.4. ( co-authors KourenkovV., Sheludchenko V.)

5. Application of Nidek Software for «plus-cylinder» (HA) in correction of mixed and high astigmatism.- The fourth annual Nidek international excimer users meeting.- Cancun, Mexico, 1998, p.8. (co-authors KourenkovV., SheludchenkoV.)

6. New method in correction of complex myopic astigmatism.- The fourth annual Nidek international excimer users meeting.- Cancun, Mexico, 1998, p.10. (co-authors SheludchenkoV., KourenkovV., .Polunin G.)

7'. The results of correction of with and against the rule compound myopic astigmatism by PRK.- The fourth annual Nidek international excimer users meeting.-Cancun, Mexico, 1998, p.12. (co-authors KourenkovV., Sheludchenko V.)

8. . Application of Nidek Software for «plus-cylinder» (HA) in correction of mixed and high astigmatism.- Journ. Refract. Surg., 1999, Vol.15.-N.2.-P 266(co-authors Kourenkov V., Sheludchenko V.)

9. Results of PRK for With-the-Rule and Against-the-Rule Compound Myopic Astigmatism.// Journal of Refractive Surgery.-1999.-Vol.15.-N.2.-P.266. (co-authors Kourenkov V., Sheludchenko V.)

10. The comparative results of LASIK in treting of asymmetrical compound myopic astigmatism using centered and decentered toric ablation. The combination of PRK and PTK for treating keratoconus. XVIIth Congress of the ESCRS, 4-8 September 1999, Vienna, Austria.-P.188. (co-authors Kourenkov V., Sheludchenko V.)

11. The results of correction of with- and against-the-rule compound myopic astigmatism by PRK.- Xllth Congress of the European Society of

Ophthalmology, Sweden, Stockholm, 1999 P 194 (co-authors Kourenkov V., Sheludchenko V.)

12. Correction of Asymmetric Myopic Astigmatism With Laser in situ Keratomileusis.//Journal of Refractive Surgery.-1999.-Vol.15.-N.2.-P.192-194. (co-authors Kourenkov V., Sheludchenko V.)

13. The results of with-and against the-rule compound myopic astigmatism by PRK. XII Congress European Society of Ophthalmology. June27-Julyl, 1999. Stockholm. Sweden. Abstarct Book.-P.194. (co-authors Kourenkov V., Sheludchenko V.)

14. The Comparative Results of LASIK in Treating Asymetrical Compound Myopic Asttigmatism, Using Centered and De-centered Toric Ablation. The fourth annual Nidek international excimer users meeting. Abstract. 10-11 desember 1999 MIYAZAKI, JAPAN (co-authors Kourenkov V., Sheludchenko V.)

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Способ коррекции сложного неправильного миопического астигматизма. № 98121020/14 от 26.06.98.(соавторы Куренков В.В., Шелудченко В.М., Полунин Г.С.)

2. Способ коррекции смешанного астигматизма. Патент РФ № 2126238, Бюллетень изобретений, 1999, № 5, стр.21, .(соавторы Куренков В.В., Шелудченко В.М., Рудакова Т.Е.)