Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Топическая диагностика нарушений ритма сердца методом радионуклидной вентрикулографии

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ л. Л. мясниковл

КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РЛЛШ

На правах рукописи

К Р У т А И О в

Игорь Борисович

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИИ РИТМА СЕРДЦА МЕТОДОМ РАДИОНУКЛИД НО И ВЕНТРИКУЛОГРАФ И И

14.00.00,— Кардиология 14.00.19. — Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

)

Москва 1993

РОССИЯ С ¡Г 4Я •(

' ' . ' л

Работа выполнена в Институте кардиологии имени А- Л. Мясникова кардиологического научного центра РАМН.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук Голицын Сергей Павлович;

доктор медицинских наук, профессор Сергненко Владимир Борисович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мазаев Алексей Валерьевич.

доктор медицинских наук, профессор Касаткин Юрий Николаевич.

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

и

Защита диссертации состоится « Л . » г.

в « » час. на заседании специализированного совета К-001.22.01. по присуждению ученой степени кандидата наук в Институте кардиологии имени А. Л. Мясникова К.НЦ РАМН (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PABOTbt

Актуальность работы: Внезапная сердечная смерть занимйьт первое место в груктуре смертности во взрослой популяции. Свыше 80% этик случаев связаны с ароксизмалышмн желудочковыми тахиаритмиоми (ПЖТ), а так же с синдромом 1ПУ, осложненным пароксизмальными нвдггелудочховыми тахиаритмйямй (hilt).

Современное лечение больных с ПЖТ н ПНТ включает медикаментозные Й «медикаментозные методы (Guiraudon О.М. et al., 1984,1936; Сох J.L et а).1935; Jallagher J.J. et al.1981; Kim S.A. et al. 1985,1937; Joseplison M.E. et ul. 1986). ïccwoTpa на наличие широкого выбора аптиарнтмнчесхих препаратов, их использо-ание у пациентов с жизнеопасными ПЖТ и ПНТ не всегда позволяет добиться селаемого эффекта (Morganroth J. et al. 1986,1989; Mlnardo J.D. etal.l9S8).

В связи с отлм в течение последнего десятилетня активно развиваются мето-ы хирургического лечения, а так же различные в:1Ды фульгураций при ПЖТ и ПНТ Gallagher J.J. et al.l9S2; Shoe! К. et al. 1988; Scheinman M.M. et al. 1982; Morady F. t al. 1989; Gtiarnieri T. et al. 1984). Проведение предоперационного картирований ердца и точность его результатов у больных с ПЖТ и ПНТ решающим образом казываются на результатах лечения. Установление локализации источника эхтопи-еской активности при ПЖТ, а так же локализации пучка Кента у болыгых с йндромом ВПУ является одной из важных задач у данной категории больных при одготовке к хирургическому лечению или различного рода деструкциям (Josephson Ï.B. е\ al.H79; Horowiti L.N1 et al. 1980; Gallagher J J. et al. 1978,1987).

В связи с агпм развитие и усовершенствование 9 клинической практике Vais* методов кй^ыфований сердца, которые бы отвечали требованиям ирургнческого ле^е'ниа больных с жизнеопасными ПЖТ ti ПНТ ивляется одной из акпейшик задач в кардиологии (Bruce D.Lindsay et al. 1987; Wee Siong TEO et 1.1991; P.Welsmuïler et al. 1992; M.EJosephson at al. 1982; Piezzs LPage et al.1989).

,

В течение последних лет развивается новый метод неинвазивной топической иагностнкн дополнительных проводящих путей и источников патологических итмов s желудочках-фазовый анализ (ФА) (Botvinick Е.Н. et al. 1982; T.M.Bashore t al. 1984,1986; Me Carthy D.M. et al. 1983; D.LE Guludec 1988).

Принципиальные основы получения фазовых изображений (ФШ паоснозе >азового анализа по данным радионуклкдной вентрккулографии (РНВГ) аз работали Adam с соавт. (1978). Применение Ф И с целью топической диагностики ердца при ПЖТ и ПНТ основано на двух предположениях: а) вслед за лехтрическими процессами в миокарде возникают механические процессы, б) ФИ ают возмопность точно визуализировать эти механические процессы.

Опыт применения ФА при ПЖТ и ПНТ не велик, однако проведенные сследопания указывают на высокую точность данного метода (Links J.M. et al.

1980,1985; Patricio р. Canzalez eí al.1992; Schechtmann N. et al.1985; Nakajima К. e al.1984).

I Целесообразно проведение более детальной оценки возможностей метод! ФА дла картирования сердца с целью определения источников эктопической активности в желудочках и дополнительных проводящих путей.

Исходя из вышеизложенного ii^i^tp настоящего исследования явилось Изучить возможности топической диагностики аномальных трактов у больных < синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта {ВПУ) и источников патологической им-пульсации при велудочковой тахикардии ца оспо^е применения методе радионуклиднон вентрикулографни.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачу:

1. На основе анализа ЭКГ и результатов ЭФИ у больных с синдромом ВГО и с желудочковыми нарушениями ритма сердца провести топическую диагностах) аномальных путей проведения и источников патологической импульсаикн в хслу-дочхах.

2. Изучить у тех же больных результаты компьютерной обработкв радионуклидяий вснтрикулофафии.

3. Провестч сопоставление результатов электрокардиографического, электрофизиологического и радионуклидного обследования больных.

Научная новизна исследования.'

Данная работа представляет одно из немногих исследований, показывающих, что:

1. ФА может применяться для картирования сердца при скрытом и латентяоь синдромах ВПУ, что позволяет по-иному посмотреть на механизмы, формирующие скрытый и латентный синдромы ВПУ;

2. Использование метода ФА представляет определенный интерес у больны* с синдромом ВПУ на фоне проведения нагрузочных проб (стимуляции предсердий, в/в введение финоптина) с цеАыо оценки функционального состояния пучка Кента,

3. ФИ могут применяться с целью определения локализации юточнкког патологического желудочкого рнтыа у больных, как с неизмененной сояратнмосгш миокарда, так и с выраженными ее локальными нарушениями.

Практическая ценность работы. Получены результаты, которые указывают на возможность использозания неинвазквкого метода ФА для картировании сердца с целью определения локализации источников эхтопичесхого ритма в желудочках к дополнительных проводящих путей при синдроме ВПУ. Установлено, что метод ФИ

озволяет проводить топическую диагностику аномальных трактов при скрытом и птентпом синдрома); ВПУ, что недоступно ЭКГ, из-за о/сутствии лектрокардиографических проявлений этих состояний. Проведенное исследование озполяет рекомендовать более широкое использование в клинической практике етода ФИ с целью проведении топической диагностики сердца.

Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую рахтнку отдели глнннческой электрофизиологии Института кардиологии им. ..Л.Мвсииковп КНЦ РАМП.

Апробация диссертации состоялась на межочделеиЧесхой конференции И1|-пггута кардиологи-л им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН 14 ноября 1092 г.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения и 4-х глав "Обзор литературы", "Материал и методы ясследон;ш'ия", "Результаты нсследова-

ия", "Обсуждение"), выводов и практических рекомендаций. Она йзлсГхепа на_

границах машинописи и включает__таблиц и_рисунков, а так ке библн-

графический указатель_отечественных и_Иностранных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В исследооание включено 70 больных с наджелудочконымН й Зселудочковы-и нарушениями ритма сердца в возраст« от 16 до 77 лет (средни!: возраст 40 лет), з них 13 хенидий и 5? мужчн».

Все больные быДи разделсхи на 2 труппы: 1. БоЛьнйе с синдромом ВПУ, грздзющне различными формами наджслудочховмх -гахиармтмий. 2. Больные с слудочхояым эктопическим ритмом, з том числе с ЖЭ, ЖТ и артифициальным елудочковым ритмом.

Отбор пациентов 1-ой группы проводился на основании а нал иза данных ЭКГ 12 отведений). В случае выявления с помощью ЭКГ постоянных или преходящих ризнаков нредвозбуждемия желудочков пациент включался в программу нсследо-»иия. Больным с наличием пароксизмов иадзкелудочковых тахиаритмий и без ризчаков предзозбуждения желудочков но данным ЭКГ проводилась диагаостиче-сая чрезпищеподная электростямул^иня (ЧПЭС). В тех случаях, когда во время ПЭС определяли наличие латентно!» или скрытого пучха Кента, пациенты также ключались з ! группу.

В«го в эту группу вошли 40 больных, внутри которой было пыделено <1 вдгруппы, в соответствии с различными вариантами функционального состояния юмальных пуг'.'й проведения, выявленных у зля больных по данным ЭКГ и ЭФИ.

В под1цуппу а) тотлн 27 больных с синдромом ВПУ; в подгруппу б) вошли больных со скрытыми трвктсм!г Кента; в подгруппу в) • 3 больных с латентным

синдромом ВПУ; в подгруппу г)- 2 больных с преходящим сццдромом ВИУ. В подгруппы б) и в) вошел 1 пациепт с наличием 2-х пучков Кента, (I пучок Кента скрытый, 2-й - латентный). Вес больные страдалипарокензлалвдыми няджелудоц-ковымн тахиаритмиями.

Из 27 больных подгруппы а) у И больных была парохекзмальвая ортодромная тахикардия (ПОТ), у 3 - пароксизмальиая мерцгиельная &р!гтмля (ПМЛ), у 12 - сочетание ПОТ и ПМА и еще у 1-го больного было сочетание НОСГ и парокстмалыюйаитпдромпсй тахикардии (ПАТ). Из 9 больных подгруппы 6> у 5-была ПОТ и еще у <1 -х диагностировано сочетанг.е ПОТ и ПМА. В подгруппе г.) у 1-го больного ПЛТ сочеталась с ПОТ, у 2-го больного была ПАТ. В поцгру:ьте к) у обоих больных дмагноецнрована ПОТ. По данным общеклннпческого обследовакш у 3-х больных из этой группы диагизецировали гипертоническую болезнь 2А стадии. 4 пациента страдали И.Б.С.: у 2-х из них была стенокардия 2 ф.к., еще 2 иольиьи перенесли острый инфаркт миокарда в период от 2 до 3 лгт до настнн-.ей госпитализации. У 1 -го пациента диагаосцировали пролапс митрального клапана. У остачьньи 32 больных каких-либо органических заболеваний сердца выявлено не было.

Вторую группу составили 30 больных. Из них у 24 пациентов имелас; спонтанная желудочковая эктопическая активность. В 12 случаях она проявляла::: пароксизмальной желудочковой тахикардией, в 11 - частой жслудочково! акстраснсголией, в 1-см- ускоренным идяовеитрпкулярным ритмом. В эту групп; так же включены 6 пациентов без желудочковых нарушен«« ритма сердца, ктгорыь во время ЭФИ проводилась стимуляция правого желудочка.

При общеклинпческом обследовании в этой группе больных в 14 случая: диагпосцирована И.Б.С., в том числе поептфарктиып кардиосклероз у 11 больных осложнившийся формированием хронической аневризмы левого желудочка у ' пациентов. В 3-х случаях Ц.Б.С. проявлялась стенокардией 2 ф.к.. У одного из эти: 3-х пацие'пез И.Б.С. сочеталась с гипертонической болсз;!ью 2 А ст. У б Сольны: диагноецкрога.ч постаногсардитаческий хардиосхлероз, у 1-го пролапс интралыюг клапана и еще у 1-го врожденная аневризма коронарных артер::й. В С случая каких-либо органических заболеваний сердца не выяЕчеио.

Помимо общехлшшческого обследования больным обеих групп был проведено специальное обследование, которое вклтэчало в себа регистрацию ЭКГ 12 отведениях, снутрисердечное ЭФИ и радпонухлкдиую венгрикулогрефиг (РНВГ).

г

ЭКГ исследование било проведено у всех 70 пациентов. Больным 1-о группы регистрация ЭКГ проводилась на фоне синусового рятма. Во 2-ой групг, ЭКГ регистрация была проведал на фоне желудочковой згссграснстолли <ХО) 1 больным, желудочковой техаха?дяи (Я-'Т) 13 больным, а так же на фоне стимулу; правого желудочка б больным.

ЭФИ было проведено 31 больному 1-ой группы и 11 больным 2-ой групп: 28 включенным в исследование больным ЭФИ проведено не было, в том числе 9-больлым с синдромом ВПУ н 19 больным с желудочковой эктопической ахтивш

стыо. В 1-ой группе 4 вольным ЭФИ не проводилось в связи с наличие« прогавопаказання х проведению инвазивных исследований. 5 больных отказались от проведения ЭФЙ. Во 2-ой группе из 19 больных, которым ЭФИ не проводилось в 10 случаях имелись противопаказания к проведению кнвазивиых исследований, в 9-и больные отказались от проведения исследований. РНПГ была выполнена у всех 70 больших. В 1 -он группе РНВГ была проведена на фоне синусового ритма всем патентам {40 больных). В том числе 2-м из лих РНВГ была дополнительно проведена ла фойе стимуляции правого предсердия и 2 на фоне в/в ведения 10 мг фюголтипа. Во "второй группе РНВГ была проведена на фоне ЖЭ, ЖТ, а так *е на фотге стимуляции правого желудочка. 7 пациентам 1 группы Р1ШГ п| вводилась только в левой передней косой проекции (ЛПК). 33 пациентам РНВГ проводилась в 2-х проекциях в ЛПК и з левой бокояой (JIP). Всем больным 2-ой группы РНВГ была Мроведена в 2-х проекциях: а ЛПК и в ЛБ.

Электрокардиографическое исследование.

Метод ЭКГ (11 отведений) был использован для определения локализации йучка Кента у больных с синдромом ВПУ и для определения источников желудочкового эхтопического ритма у больных с ЖЭ, ЖТ, а так же при стимуляции правого желудочка,

У больных 1-ой группы исследование проводили на синусовом ритме. Определение локализации пучка Кента с помощью ЭКГ на синусовом ритме было возможным только у пашентов, имеющих алектрекарднографические признаки гфедвозбужделн'.ч жглудочков, т.е. и подгруппах а) и О, при этом использовались Kptncpiw и таблицы разработанные Gallagher Л с соавт. (1978 г.)

У больных 2-oft группы исследование проводили >нп фоне ЖЭ, ЖТ или стимуляции правого жглудочка. Определение локализации зкгопическнх источников в желудочках с помощью ЭКГ проводили с использованием таблиц, полученных в рзбогах E.Iosephson с соавт. (1981 г.)

Злекгрсфизкологичсское исследование.

За 48 часо« до исследовании у больных отменяли антиаритмнческне средства. Под местной анестезией (0,5 проц. раствором новокаина 20,0 мл.) по методу Сель-дипгерапунктирокались'обебедренпиг schu* правая подключичная вена. Через обе бсдрстгные вены к правую подключичную веяу под рентгенологическим контрэлем в полости правых отделов сердца вводили 'А трехполюсных зонда-электрода (USCi, США). Первый трехполюснын зонд устанавливали в область верхнего отдела правого предсердия, сколо усля полых йен. Для регистрации электрограммы верхнего отдела правого предсердия я его стимуляции использовалась дистальная паря электродов. Второй зонд-электрод устанавливался поперек трехстворчатого клапана для репзецмцииэлехгрограммы п.Гиса по методу Scheriad и соавт. (1969 г.) Третий зонд • электрод устанавливался в области верхушки правого желудочка для его стимуляции и регистрации потенциалов верхушки правого желудочка. Четвертый зпнд-электрод устанавливался в коронарном синусе для стимуляции и регистрации потенциалов левого предсердия. Подобное установление электродов

использовал!» при картировании сердца с целью определения локализации пучка ¡Секта. При определении локализации источника патологического ритма сердца, исходящего из правого желудочка ( во е^мя ЖЭ или ЖТ), четвертый зонд-электрод устанавливали в выносящем тракте правого желудочка для стимуляции и регистрации потенциал on этого отдела пр'лпого желудочка. При наличии источник« патологического ритма (ЖЭ или ЖТ) в левом желудочке дополнительный зонд • электрод вводили через бедренную артерию и устанавливали в левом желудочке.

Проводилась синхронная запись I, II и V| отведений ЭКГ, электрограммы верхнего отдела пряного пргдеерди? (ЭГВ1Ш), электрогр.-'ммы пучка Гиса (ЭГШ), электрограмм прасого и при необходимости левого желудочка, (ЗГПЖ, ЭГЛЖ) а также и коронарного синуса (ЭГКС) только у больных 1 группы. Запись осуществлялась с помощью 8-и канального устройства Mingograf - 7 (Siemens-Elema-Германия) при скорости движения бумаги SO, 100 и 200 мсек, с применением частотной фильтрации сигналов в диапазоне 50 - 500 гц. Программная стимуляция предсердий и желудочков осуществлялась с помощью наружного стимулятора UHS-20 (liiotronic - Австрия). Для стимуляции использовали прямоугольные импульсы длительностью 2 мс. с силой тока в 2 раза лревыздющей порог д.частоличегкого возбужденна.

При определении локализации пучка Кента использоаался критерий минимального значения интерзала стимул-дельта волна желудочкового комплекса, полученного во время стимуляции предсердий из разных точек по окружности лра«ого венозного отверстия и вдоль коронарного синуса и/или критерий минимального значения интервала между желудочковым комплексом и ретроградкой активацией предсердий по тем же точкам со время стимуляции желудочка или ортодромией тахикардии Gallagher 1] (! 977), P.Denes (1977).

Картирование сердца с целью локализации пучка Кента проводилось по следую щей схеме; По правому предсердию выделяли следующие области возможной локализации пучка Кента: 1. переднюю сепгальную, 2. переднюю, 3. латеральную, 4. заднюю, 5. заднюю септальную. По левому предсердию выделяли следующие области: I. латеральную, 2. заднюю, 3. заднюю септальную Gallagher Ji <1976,1977).

Эндокардкалыгое картирование источников желудочковой эктопии проводила в фиксированных участках правою и леиого желудочков согласно методике, описанной MJosephsorv с соавг. (1978). В правом желудочке выделяли: 1. среднюю область перегородки, 2. переднюю область, 3. выносящий тракт, 4. приносящий трахт, 5. верхушечную область, 6. латеральную область. В левом желудочке выделяли: 1. три области вдоль перегородки (верхнюю, среднюю, нижнюю), 2. верхушечную область, 3. г.среднюю область, 4. латеральную область, 5. заднг-кнхпюю область, 6. задне-верхнюю область. У больных с наличием аневризмы желудочка проводилось эндокарлиальное картирование по окружности аневризмы. Позиция верх.'фнцироБалась с помощью речтге::ог,сг.ого контроля. Участок генерации эктопического ритма определяли в той точке, где регистрировали наиболее раннюю желудочковую элехтрограмму. Измерение производили от точки

регистрации наиболее быстрого отклонения от изолинии, используя в среднем до 6 последовательных комплексов. Hoffman D.F. (1976)

Гадионуклидная вентрикулография.

Равновесную радионухлидную вентрикулографню (PIШГ) выполняли с помощью гамма - камеры Sigma - 414 (Technicare, Германии) оснащенной параллельным высокочуястаительным коллиматором. Регистрацию сцнн-тиграфической информации, синхронизированной с ЭКГ, проводили с помощью компьютера PDP - 11 /34 (DEC CU!M в режиме увеличения "SPF.C1 AI.", в глубокую матрицу 32 х 32. У больных с синдромом ВПУ исследование проводили на фоне синусового ритма. У некоторых пациентов, в случае отсутствия признаков предсокращения поданнымФИ, исследование повторял» на ijxiitc 41 ЮС или на фойе в/в введения 10 мг финоитнна. У больных с желудочковой эктоиичесгой кктишю-стью исследование проводили на фоне ЖЭ или ЖТ и артифициального желудочкового ритма.

За время исследован и а получали 16 кадров представительного никла с набором 10 ООО ООО импульсов за все время сбора информации. Сбор информации осуществляли 9 передней левой косой проекции 35 - 45 градусом. При определении локализации дополнительных проводящих трактов, а так. же источников желудочковой эктопической активности и передних или задних областях желудочков применяли левую боковую проекцию 85 градусов.

При компьютерной обработке результатов РИВГ использовали оригинальную программу "PRVDMO*. Зону ннтсресл ( область пула кропи) выбирали вручную по суммированному изображению мерных трех кадров. U процессе работы программа создавала следующие параметрические изображения: фазовое, амплитудное, изображение фракции выброса, гистограмму фазового нзнбражения. В ходе даппего исследования были использованы фазовые изображения к гистограммы фазовых изображений. Интерпретация параметрических изображений основывалась на цветовой шкале составляющей 16 градаций в 360 градусах за один представительный сердечный цикл сокращения, при этом один цветовой уровень был равен 22,5 градусам.

D отсутствие зон преждевременного сокращения область желудочков на ФИ скрашивается сине - голубой частью спектра цветовой шкалы, соответствующей пику гистограммы их изображения, возникающему непосредственно после зубна R на ЭКГ. Наличие области преждевременного сокращения сопровождалось появлением ярко-белой зоны нч ФИ желудочка «добавочного пика на гистограмме в части спектра, предшествующей пику зубца R на ЭКГ. Область с наиболее ранней фазой начала сокращения, предшествующей пику зубца R на ЭКГ, определяли как зону преждевременного сокращения желудочков. При этом необходимым условием являлось наличие в идентифицируемой области не менее 3 дополнительных клеток матрицы с аналогичным фазовым углом.

Трк врача, из которых один знал только результаты РНВГ, другой только данные ЭКГ, третий - результаты ЭФН, одновременно и независимо друг от друга проводили топическую диагностику в соответствии с имеющимися в их распоряжении результатами исследований.

Статистическую обработку проводили по методу Пирсона и Клоппяра и критерия Фишера. Результаты представлены я виде Р и Q. (1. Оуэн Д.Б. Сборник статистических таблиц. ВЦ АН СССР, М., 1966г., 2. Большев Л.Н., Смирнов Н.В. Таблицы математической статистики. "Наука", М., 1983г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Определения локализации дополнительного проводящего пути (тракта Кента) с исполиог,затем ЭКГ, ЗФИ, ФИ у больных I труппы.

В I группе больных с наличием дополнительного проводящего пути (40 больных) проведена топическая диагностика 41 тракта Кента с использованием методов ЭКГ и ЭФИ. У одного пациента выявлено во время ЭФИ 2 пучка Кента (один- скрытый, второй- латентный). В этой группе больных по ФИ тольков 1 случае у больного с признаками нредсозбуждения по ЭКГ (ширина комплекса QRS составила 160 мс) не определили наличие дополнительного lipo водящего пути в связп с отсутствием признаков предсокращсчия по ФИ. По данным ЭФН иучок Кента локализовался в правом желудочке в задней септалыюй области. Надо отметить, что по ФИ у данного нациста определялась только одна клетка матрицы с более ранним фазовым углом, а при использовании методики применяемой в данном исследовании определяли наличие признаков нредсокращения при репарации ке менее 3 клеток МЕтрицы. Поэтому у данного пациента результат был расценен как отрицательный.

Таким образом, б 1 ipynne чувствительность метода ФИ, с немощью которого проведена топическая диагностика 41-го пучка Кента составила 97,5%.

Ссшстязлепие данных ЭКГ с данными ФН по локализации нучьа Кента а правой и левом желудочках и по областям а правом н левом нслудочкая у больных 1 а подгруппы.

В подгруппу а) керве.! группы вошло 27 пациентов. У 26 из 27 больных локализация пучка Кента с. 'использованием ФК била днагносцирозака на фоне синусового ритма. В одном случае признаки прсдсокращения по ФН ка фс::с саку-coboj-o ритма не определились и были выявлеяы только после внутривенного »зедг-пия 10 мг финоптина. Надо отметить, что у данного пациент по ЭКГ отмечались милимальгае грнзтки пр?двязбу»деяия желудочков (ширила комплекса QRS составила 125 мс). По результатам ЭКГ пучок Кекта у больного определялся э прагом згтелудочке в передней септальной области.

Локализация пучка Кента по данным ЭКГ в этой подгруппе была определена i левом желудочке у 12 больных и в правом желудочке у 15 больных. При тргделении локализации пучка Кента в правом югя левом желудочках по данным DH получили следующие результаты.

В левом желудочке из 12 у И (91,7%) пациен гов было определено совпадете результатов двух методов. У одного пациента было получено расхождение >езультатов картирования. По данным ЭКГ пучок Кента бил определен в левом келудочке в боковой области, по денным ФИ - в правом желудочке в задней :ептальиой области.

Б правом аселудочке совладение результата двух методов регистрировали и N случаях из 15 (93,3%). У одного пациента по ФИ не были определены признаки вредсокращения.

Результаты определения локализации пучка Кента а разных областях правого или левого желу.чо-1коя были следующими. В правлм желудочке совпадения по областям были получены у 12 из 14 пациентов (Я5,7%>. У 6 из 12 пациентов цополнитальчый проводящий тракт локализовался в передней септальной области, у 2-х в задней септальнои области, у 2-х в передней области, у 1-ron боковой области и еще у 1-го в задней области.

Расхождения наблюдали у 2-х пациентов. По данным ЭКГ локализация дополнительного ¡ya/.та у одного пациента определялась в передней сспталмюй облает, а по данным ФИ в задней сеиталышй. У второго пациента были получены аналогичные результаты.

В леном желудочке при определении локализации пучка Кен га в различных областях совпадения били получены у 8 из И больных (72,7%). При этом, у 5 пациентов дополнительный проводящий трах г локатипэвался в падней септалъной области, у 2-х а боковой облдегн и у 1-го н задней области. Расхождения результатов бшн ознечеии у 3 пяциентов. У одного пациента поданным ЭКГ локализация дополнительного тракта определялось в боковой области, по данным ФИ - я задней. Одннакопые расхождения в результатах наблюдались у двух других пацнентоп. Дгиние ЭКГ указывали на локализацию пучка Кента в задней облаете, данные ФИ - а бохоьой.

Сопоставление данных ЭФИ сданными ФИ по локализации пучка Кента в праном н делом хедудачкая и по областям з правом и левом желудочках у больных 1 а группы.

В 1 а группе 22-ум пациентам hí 27 было проведено ЭФИ. По результатам ЭФИ локализация пучка Кента находилась в правом желудочке у 11 пациентов и в левом желудочке - у 11 пациентов. По результатам ФИ дополнительный тракт локализовался в правом желудочке у 12 пациентов и в левом желудочке у 9 (81,8 %). У одного пациента данной группы по ФИ не определяли наличие признаков

предсокращеиия. По результатам ЭФИ пучок Кента у данного пациента диагпос-цироваи в правом желудочке г задней септальиой области. При сопоставлении результате», полученных во время ЭФИ и с помощью ФИ, у. 2-х больных было обнаружено расхождение по локализации пучка Кента в правом или левом желудочках. У одного больного ло дачным ЭФИ пучок Кента был определен 1« левом желудочке в задней септальиой области, а по ФИ он локализовался а пряоом ¡келу-дочхе в задней септалмюй области. Аналогичные результаты были получены у второго пациента.

При сопоставлении результатов ЭФИ и ФИ по установлению локализации пучка Кента в различных областях левого желудочка получено совпадение у 8 пациентов из 9 (38,8 %). В 5 случаях это касалось задней ссптальной области, в 2-х боковой области ив 1- ом задней области.

Совладение результатов двух методов по установлению локализации пучка Кента г правом жслудочгс отмечено у 8 пациентов из 10 (80%). В 3 случаях аномальный тракт располагался в передней септальиой области, в 3-х с передней области, и по одному случаю совпадения при боховой и задней септалыюй позиция дополнительного пути проведения.

Расхождение между результатами установления локализации пучка Кента в левом желудочке отмечалось у I пациента к в прааом желудочке у 2-х пациентов. В левом желудочке по результатам ЭФИ расположение пучка Кента соответствовало задней области, в по результатам ФИ - боковой области. В правом желудочке пучог. Кента определялся в передней септальиой области по данным ЭФИ и в задней септалыюк области по дачным ФИ у обоих пациентов.

>

Сопоставление данных ЭФИ с дзчныыи ФИ по локализации пучка Кента в . правом I: левом я ел удочка г. к по областям в Ираком и лево« желудочках у больных 1 б подгруппы.

Поскольку на ЭКГ признаки яредвозбуждения в данной группе больных не определялись, то сопоставление результатов ФИ с данными ЭКГ не производилнсь.

В подгруппу б) первой группы вошло 9 пациентов. Используя ФИ было определено наличие феномена предсокращения и установлена его локализация во всех 9 случаях (100%). В 2-* случаях признак» лредсокращення по ФИ, которые свидетельствовали о наличии пучка Кента, были получены у 1-го пациента после внутривенного введения 10 мг финоптина и у 2-го на фоне стимуляции предсердий. У первого пациента локализация дополнительного тракта по данным ЭФИ была определена в левом желудочке в боковой области, у второго пациента- в левой желудочке а задней септальной области. У 7 из 9 больных этой подгруппы с помощью ФИ удалось выявить н определить локализацию пучка Кента в стандартных условиях на синусовом ритме.

По данным ЗФИ дополнительный проводящий тракт находился и правом злудочке у -1-х пациентов и в левом желудочке у 5. Анализ результатов, получение с кспсльзоваяяем ФИ показал совпадение с дачными ЭФИ по локализации в шеом яелудсчкс у 4 пациентов (100%), по локализации в леаомженудочсетакже А пациенток (80%). Только г. 1 случае существовали расхождения в определения ¡хализащт пучка Кента. По данным ЭФИ дополнительный проводящий тракт был федглси я левом желудочке в задней септальной области, а по результатам ФИ в (асом желудочке п гадпей сегггальной области.

При сопоставления данных ФИ и ЭФИ по локализации пучкаКенть. в злнчмых оолгстях правого желудочка совпадение результатов отмечено у 3-х вз х пациентов (75%). Они включали заднюю септальную область, переднюю-об-кггь и боковую область. В яепои желудочке совпадения регистрировались у 4-х щиентоя (100%). В 2-х случаях это касалось задней остальной области, а 1-ом дней области я еще я 1 -ом - боковой области. Расхождения результатов по обт-ям регистрировались в 1 -он случае. По данным ЭФИ пучок Кента был определен нрявом «елудочхе в передней области, т данным ФИ в правой аелудочке в •ре.цней септальной области.

Сояеставление данннх'ЭФИ сданными ФИ по локализации пучка Кента в [равоы и левом жглудочках и по областям в правом и левом желудочках у больных I в подгруппы.

В данной подгруппе у всех 3 пацнентоа признаки предвозбуждгния по ЭКГ I синусовом ритме не р. гастряровались, в связи с чем сопоставление ФИ с ЭКГ на шусовом ритме не производили. У пациентов появление признаков >едпозбуждгния по ЭКГ отмечалось на фоне проведения стимуляции правого )едсердия. У 1 больного в этнх условиях было проведено сопоставление ФИ и 1НИЫХ ЭКГ, при этом отмечено совпадение результатов 2-х методов по локализации гчкз Кеита. Дополнительный проаодащий тракт распологался в левом иеяудочке боковой области.

ЭФИ было проведено у всех 3 пациентов. Порезультатам ЭФИ локализацию чюлнителымго проводящего тракта определяй в правом желудочке у 2-х паци-ггов н в левом гелудочке у одного пациента. Данные локализации пучка Кента по ияому н левому желудочкам, полученные с использованием ФИ полностью соз-¡лл сданным»; ЭФИ.

Пря ссличггаклении результатов двух методов по локализации пучка Кента различных областях обоих желудочков в двух случаях б млн отмечены совладения, то было соответственно в передней и боковой областях правого и левого желудоч-зэ. У третьего пациента было зарегистрировано расхождение в локализации допол-«тельпого проводящего тракт«. По данным ЭФИ пучок Кента определили а греднгЯ септалыюЛ области правого желудочка, по данным ФИ - в передней, того е желудочка.

Результаты, полученные у больных 1б и 1в подгрупп (когда признаки предвозбухдениа на синусовом ритме по данным ЭКГ не регистрируются) представляют особый интерес. По данным ФИ признаки предсокращення на фоне синусового ритма выявлены у 7 пациентов из 9 в 1 б подгруппе и у всех 3 пациентов 1 в подгруппы.

Обсуждение данного феномена (определение признаков предсокращениа по данным ФИ при отсутствии признаков предвозбуждения по данным ЭКГ) следует начать с утверждении, что полученные результаты по данным ФИ не являются артефактом. Доказательством этого служат результаты, полученные во время ЭФИ. У всех пациентов была зарегнстриромна ретроградней электрическая активность предсердий па фоне стимуляции правого желудочка или на фоне ортодром::ой тахикардии, которая характеризовала ретроградное возбуждение предсердии чепсз дополнительный проводящий тракт. При этом локализации участка элекгрической активности предсердий соответствовала локализации участка предсокрзщения, определенному по данным ФИ. В связи с этим возникает необходимость отьета на вопрос, йочему при наличии скрытых и латентных дополнительны* трактов, ироясдающихся феноменом предсокращениа желудочков пн ФИ, отсутствуют электрокардиографические признаки преждевременного возбу:адениа желудочков? Объяснение данного явления видится следующим образок. Ео-пьрвых, исзмохпю, что область литерофздного возбуждения мипкарда желудочков через дополнительный проводящий тракт весьма ограничена по сыкй массе и потенциалы депо-ляризацш этой области столь малы по своеь амплитуде, чго не находят своего отражения «.а стандартной ЭКГ, имеющей недостаючныс рйзрешдюш,-.!« способному,. Применение усиления амплитуды ЭКГ возможно подтвердило бы или отвергло данное предположение. Во-вторых, нельзл исключить, что у некоторых больиыу может существовать 2 кли бслыие близко расположенных дополнительных тракта. Фронты волн возбуждения, котсрие распространяю-!«« от ра'-оичнаи пучков Ке1па; встречаясь в ограниченной массе миокарда взаимно гасит друг друга, что ограничиваем процесс деполяризации. Необходимо отметить, что предположение о наличие аиггро;радного проведения при скрытом пучке Кента было ьысказано еще в начале 70->: годов 1)е Ь Гиеше О. с соавторами. Исследователи на основе аке-н^рцмеиталышх данных обьаснили этот феномен недостаточной мощностью фроига волны возбуждения, проведенного по пучку Кенга, для того, чтобы вызвать пороговую активацию я значительно преобладающей массе миокарда келудэч^оз.

Сопоставление данных ЗКГ н ЭФИ с данными ФИ по локализации пучка Кента в пра&ом м левом желудочках и по областям а правом и левом желудочках у больных 1 г подгруппы,

В подгруппу г) еэшлС 2 пациента с преходящим синдромом ВПУ. В обоих случаях ФИ регистрировали при проявлении признаков преждевременного возбуждения желудочков на ЭКГ. У одного пациента результаты локализации пучка Кента, полученные на ФИ, сопоставляли только с данными ЭКГ. По результатам обеих методик у данного пациента пучок Кента определялся в левом желудочке. Однако

по данным ЭКГ он диагностировался в боковой области, по данным ФИ - в задней. У второго пациента бшз проведено обследование с использованием ЭКГ, ЭФИ н ФИ, Результаты определения локализации дополнительного проводящего тракта, полученные с использованием всех трех ;„-етодик совпали, указывая на боковую область левого желудочка.

Значение функциональных проб для определения локализации пучка Кента с

помощью ФИ.

У 2 больных в 1-группе появление признаков предсохращетгя по данным ФИ стало возможно только на фене в/в введения 10 мг финоптшга и еще у 2-х па фоне проведения стимуляции предсердий. Очевидно, на фоне проведение данных проб происходит изменение электрофизиологических свойств атрис-г.ентрнкулярного узла, которое проявляется в замедлении проведения через данную структуру. В свази с этим возникает относительное "усиление" проведения через дополнительный просодящий тракт. По всей видимости, такое изменение функциональных соотношений между данными проводящими структурами становится достаточным для обеспечения возможности регистрации механической предактняащш желудочка с помощью ФИ.

Методические аспекты диагностических результатов ФИ и их погрешностей у больных с синдромом ЦПУ.

В 1-он группе больных несовпадения результатов ФИ и ЭФИ при определении локализации пучка Кента в различных областях правого и левого желудочков были зарегистрированы у 8 пациентов. В 6 случаях (75%) эти рпсхождеин.ч относились к септалыюй локализации и в 2 случаях (25%) к локализациям прилежащим х септальным областям. Следует еще раз подчеркнуть, что на начальном этапе исследования 7 пациентам с синдромом ППУ РНВГ была проведена з одной проекции Л С. В том числе у 3 пациентов с селтальной локализацией пучка Ксгта. Пропедеиие РНВГ этим больным только в левой боковой проекции было причиной диагностической ошибки в определении локализации дополнительного проводящего траста. 3 дальнейшем опыт обследования пациентов пока?ал, что использование передней левой косой проекции дает возможность дифференцировать правый очех от левого, а использование левой боковой проекции расширяет возможности дифференциальной диагностики расположения аномальных трактов в передних и задних областях праього и левого яелудочхев. Полученные результаты позволяют схематически представить возможности метода ФИ в определении локализации пучха Кента у больных с синдромом ВПУ (рис. 1). На рисунке представлен попере!Г!!ЬЫ срез сердца на уровне атриовентрикулпрной борозды. Заштрихованная часть соотзетстпуе- хоронэртгому синусу. При этом, по окружности правой атрксеедаргзсулярне,? борозды могут быть кыделены области, доступные топической диагностике пучхл Кгкга с помо^ыо ФП: 5 - передняя селтальЕШя, 2 - передняя, 3 -латеральная, 4 - задняя, 5 - задняя септальнаа). По окружности левой гтриойиггри-хуляряой борозды Еыделллн следующие области: б - задняя септальная, 7 - задняя, 3 - лт.'.'-,1г.-!:гс).

Рис. 1. Области, доступные топич( кой диагностике пучка Кента с помощью ФИ.

Результаты определения локализации желудочкового эктопического рятиа с 1« пользованием ЭКГ, ЭФИ, ФИ у больных И группы.

Бо второй группе, в которую вошло 30 больных с спонтанной иртифициальной акгопичеосой желудочковой активностью, с использованием ЭК в ЭФИ была установлена локализация 33 источников желудочкового ритма. Анал) результатов ФИ у этик больных позволил выявить и определить локализацию 3 таких источников. Только у одного пациента с ПЖТ с помощью ФИ не удало< определить наличие исгочника желудочкового ритма.

Текны образом, чугствнгелы.ость метода ФИ у дайной категории больнь составила 96,9%.

Сопоставление данных ЭКГ с данными ФИ по локализации эктопического ритма в правой и левом желудочках и по областям в правом и левом желудочка;

у больных И группы.

По результатам ЭХГ источник желудочкового ритма находился в право желудочке у 2С пациентов и в левом у 13, а по данным ФИ у 18 и 14 больны: соответственно. Анализ ФИ не позволил определить наличие источника эктолич) ского желудочкового ритма в одном случае, где данные ЭКГ указывали на его зад» - боковую локализацию в левом желудочке (область N 6, см. материалы и методы

Расхождения в определении источников желудочковой эктопии наблюд лись у 2-х пациентов с ПЖТ. По результатам ЭКГ источник ПЖТ у обоих больнь находился в правом желудочке: у одного пациента в перегородочной области (Ы 2 у второго пациента в верхушечной области (К 3). По результатам ФИ источник ПЖ был выявлен в левом хелудочхе у первого пациента в верхней септальной обляа

(И 3) и у второго пациента я нижней септальной области <Ы 2), также левого жечудочкь. .........

Сопоставление результатов определения локализации источников ЭР по областям в праиом и лёвем желудочках показал, что в правом желудочке совпадения наблюдались у 16 пациентов (88,8%). При этом в 4 случаях источник распологался в области верхушки (N3), в Юслучгях в области выносящего тракта (Ы 1),я 1 случае в перегородочной области (К 2), в одном случае в боковой области (И 4). Из 9 (75 %) совпадении результатов топической диагностики ЭР по областям левого желудочка а 5 случаях совпадения регистрировались в верхушечной области (М 1); I случае*- в нижпей се;:тальной области (М 2); 1- случае в верхней ссптальной области (М 3); 1 случае- в области передне:'! стенки (5>; 1 случае- в задней области (б).

Анализ результатов локализации источников желудочкового эктопического рнгма по областям в правом желудочке с помощью 2-х методов показал расхождения у 2-х пациентов. У первого из ннх по данным ЭКГ источник эктопического ритма находился в верхуиечной области 04 3), у второго больного а выносящем тракте-область(!*? 1). По данным ФИ источник патологического желудочкового ритма у обоих пациентов находился в перегородочной области (Ы 2).

Из 12 пациентов, с подтвервделной данными обоих методов локализацией четочиикоя эктопического ритма в левом желудочке, у 3 наблюдались расхождения по областям в лсаом желудочке. Локализацию желудочковой эктопической актив-тост:; по данным ЭКГ диапюсцииовали у первого больного в верхней септальной эблэ.-ти (М 35 , у второго больного в задней базальной области (N6), у третьего 5олн:ого в бокопеп области ^ 4;. По результатам ФИ источник желудочкового «топического р -:тма у этих пациентом был зарегистрирован соответственно в ниж-1ей септальной области (2) и у двух пациентов в верхней септальной области (3).

Сокостаадгние .результатов ЗФИ и ФИ яо лохализацкн источника эктопического ритш 2 правом и лесом яелудечках и по областям о правом и левом желудочках у больных Л группы.

В этой группе пациентов внутрисердечное ЭФИ было использовано для оямчесхой диагаостихн желудочковых ритмов в 14 случаях. По результатам этого ¡етода источнях ммпульсящ; н находился в правом желудочке в 11 случаях и в левом желудочке в 3 случнях. Данные, полученные с помощью ФИ, продемонстрировали овладение результатов локализации Э? в правом или левом желудочках во всех 14 лучаях (100%).

При сопоставлении результатов ЭФИ и ФИ по локализации источников ктопкчаской активностип различных областях правого и левого желудочка получе-о совпадек;« топического диагноза арнтмогешшн зоны в 10 случаях из 11 (91 %) ри яравокелудочкояом ее расположении и в 2-х случаях из 3-х (бб%) при левоже-удочкозоы расположении.

В правом желудочке такие соответствия наблюдались в б случаях локализации источника импульсации в области выносящего тракта <N 1) и в 4 случаях i верхушечной области <Н 3). S левом желудочке совпадении результатов был! зарегистрировала в 1 случае при верхушечной локализации (N I) и в 1 случае Dpi низшей ссптальной локализации (N2).

Различия результатов 2-х методов по локализации ЭР в различных области правого желудочха выявили у одного иациснга. По данным ЭФИ источник зктопи ческого ритма даагносцировалк в верхупзечной области (3), а по данным ФИ 1 с&Птальной <2). В левом желудочке расхождения в результатах были определены; 1 случае из 3-х. По результатам ЭФИ источник эктопической активности наход:-лс в передней области (5), по данным ФИ - в нижней септальной области <2).

Результаты исследования показали, что для адекватной оценки определени локализации источника желудочковой эктопии в различных областях правого • левого желудочков необходимо проведение РНВГ в 2 проекциях - в левой передне косой и левой боковой.

Известны публикации Turner O.A. <1982), Мс Carihy D.M. (1983), гдесыя тичгеки оцениваются возможности метода ФИ в определении локализации неточна ка эктопической активности в случаях, где имеются выраженные норушени локальной сократимости миокарда желудочков. Одлако, результаты пашей работ похазывают обратпое. В частности, а 2-х из 3-х случаев даинисФИ, получеиаш пр наличии аневризмы левого желудочха били верифицированы не только с погощу ЭФИ, но и результатами оперативного вмешательства на сердц?.. На рис.2 приведи рабочая карта, на которой Показана возможности ФИ опрецелсть источник« жсл; дочковой эктопии в .разных областях правого i; левого экьлудочков.

Рис. 2. Каргированне эктопических источников в желудочках с помочыс фазовых изображений.

ПЖ ЛПК Л Ж Я Б ЛЯСЛЖ

ПЖЛПК' изображение правого хелудоика в ЛИК проекции- ЛЖЛБ • изображениелево, желудочка вЛБ проекции. ЛЖЛПК - изображение левого желудочка еЛПК г.рехкцьи. Цифрами обозначены власти в правом и левом желудочках. В ПЖ: 1 - винскящий тракт, 2 - перегородочная о&гасть, 3 - верхушечная область, 4 - боковая область. В Л! / -верхушечная а&ласть, 2 - нижняя сеп шальная область, } -верхняя септа.ломая обметь. 4 - боковая область, 3 - передняя область, 6 - задняя область.

Общая оценка »"етедщчестк возможностей ФИ в топической диагностике аномальных путей проведения и источников ритма в желудочках.

Результаты проведенного исследования показали, что фазовые изображения шляются высокочувствительным н точным методом оценки локализации дополни-гельного проводящею тракта (пучка Кета) и источников эктопической активности I келудочках. Существенные преимущества ФИ перед другими нсипвазивнымн методами картирования сердца состоят в том, что ФИ способны определять наличие I локализацию пучков Кента при скрытом и латентном синдроме ВПУ на фоне 31 уусоаого ритма. Также седует отмстить высокую точность ФИ при локализации исхочнтал эктопической активности п желудочках при наличии выражении* локальных ,ч8руи;еш1ях обратимости миокарда желудочков.

В таблице 1 представлены обобщенные дышыс сопоставления результатов картирования сердца у больных 1-ой и 2-ой групп.

Таблица 1.Сопоставление данных ФА с данными ЭФИ у больных с пучком Кепта и с желудочковой эктопической активностью

ВПУ ЖТ, ЖЭ .стимуляция

Чувствительность 07,5% 96,9%

Соспэдешгя по желудочкам шк ЛЖ ПЖ ЛЖ

100% 84,4% 100% 100%

Совпадения по | областям в желудочках пж ЛЖ ПЖ ЛЖ

75% 78% 90,3% 66%

Из данных таблицы яидно, что чувствительность ФИ в обеих группах больных достаточно высока. Однахо из-за того, что в данном исследовании были применены строгие критерии оцеикя признаков предсокращения но данным ФИ в обеих группах больных этот показатель оказался киже 100%.

Обращает па себя внимание возможность ФИ с высокой точностью дифференцировать правый желудочек от левого в обеих группах больных. Этот показатель оказался ниже при определения локализации конкретных областей в правом и Л-Е0м яелукочках в обеих группах больных. Следует отметить, что в 1- ой группе больных дашшй показатель отражает, в основном, сложности, которые связаны с олрэделеияем пучка Кекта в септальной области (при попытках дифференцировать правостороннюю область от левосторонней или переднюю септальную область от задней септальной). Во 2- ой группе больных, как видно из таблицы, ФИ с высокой точностью дифференцируют различные области в правом аселудочке. Оценивать возможности ФИ в определен ни локализации различных областей в левом желудоч-хг по нашим дакяым, видимо, преждевременно в связи с небольшим количеством

наблюдений. Однако надо отметить, что предварительные результаты, полученные у больных с выраженными нарушениями локальной сократимости желудочка указывают на перспективность использования ФИ у данной категории пациентов.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что фазовый анализ являясь высокочувствительным и точным методом неинвазивной топической диагностики сердца, должен шире использоваться в клинической практика при подготовке пациентов к хирургическому лечению или различно/о вида деструкциам.

ВЫВОДЫ

1. ФИ являются высокочувствительным и надежным методом неинвазивного картирования сердца у больных с синдромом ВПУ и с желудочковой эктопической активностью.

2. У больных с синдромом ВПУ ФИ позволяют дифференцировать септаль-ную, переднюю, заднюю и боковую локализации пучка Кента в правом и левом желудочках.

3. Определение локализации пучка Кент? в сгпгальных, ¡¡средни;., задних и боковых областях .правого и левого желудочков требует проведение РНВГ как шшимум в двух проекциях - передней лесой косой и в левой боковой.

4. У больных с синдромом ВПУ пробы с в/с введением финоптнна н стимуляцией правого предсердия повышают чувствительнссть метода ФИ.

5. ФИ дают возможность определить наличие и локализацию пучка Кента при скрытом и лагенгном синдромах ВПУ на фоне синусового ритма.

6. Наличие выраженных нарушений локальной сохрагимости не ограничивает возможности ФИ в топической диагностике источников желудочкового ритма.

7. Результаты РНВГ у боль них с синдромом ВПУ и желудочковыми нарушениями ритма сердца позволяют ограничить "зону интереса" внутрисердечного ЭФИ и сократить объем инзазадного исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ФИ целесообразно применять с целью неинвазивной топической дна1Ности-ки у больных с синдромом ВПУ и у больных с пероксизмалышй желудочковой тахикардией.

Больным, которым планируется проведение оперативного вмешательства в езязи с наличием желудочковой тахикардии или тахикардии при синдроме ВПУ рекомендуется проведение фазового анализа с целью определения источника ЖТ

или локализации пучка Кента на этапе предоперационной подготовки до проведения ннпазпвного картирования сердца. ФА следует применять как первый этап картирования сердца.

Цадо отметить, что применение с целью картирования сердца ФИ имеет существенные преямутцесгва по сравнению с результатами ЭКГ. Наиболее очевидно это относится к больных со скрытыми и латентными дополнительными проводящими трактами, где уже на фоне синусового ритма (при отсутствии признаков предвозбуждения по ЭКГ) можно определить наличие н локализацию пучка Кента.

Проведение картировать сердца с использованием ФИ позволяет сократить в дальнейшем объем и время инвазивного электрофизиологического исследования при определении локализации источника ЖТ или пучки Кента.

Для повышения точности диагностических результатов, как у больных с синдромом ВПУ, так и у лиц с ЖТ, РНВГ следует проводить в двух проекциях -передней левой косой и левой боковой.

РНВГ рекомендуется проводить у больных с синдромом ВПУ па фоне синусового ритма, а при отсутствии признаков предсохращения по данным ФИ так же па фоне стимуляции предсердий или на фоне в/в введения 10 мг финоптина. При отсутствии локальных нарушений сократимости миокарда зелудочков для топической диагностики ЖТ с помощью ФИ достаточно проведение РНВГ только во время пароксизма. При наличии выраженных локальных нарушений сократимости мио-харда желудочков (гипокияез, акинез, даскннез) необходимо проведение РНВГ, как ка фоне синусового ритма так и на фоне желудочковой тахикардии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

!. Применение ФИ в радиопуклидной вентрикулографип для топической диагностики синдрома WPW и источников патологических ритмов в иелудоч-хах//Кардиология, !590г.(соавт. Остроумов E.H., Сергиеико В.Б., Голицын С.П., Устюгова Л.Н., Королев С.М., Соколов С.Ф., Малахов В.И., Сметнез A.C.).

2. Параметрические изображения в топической диагностике нарушений ритма сердца//Сборник трудов Всесоюзной конференции "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии", 1990г. ( соавт. Остроумов E.H., Серптенко

B.Б., Устюгова Л.Н., Саидова МЛ.).

3. Фазовый анализ в топической диагностике нехоторых форм нарушений ритма сердца// Терапевтический архив 1991г.(соавт. Остроумов E.H., Голицын

C.П., Малахов 2.И., Бахалоз С.А.,Сергиенхо В.Б., Сметнев A.C.).

4. Применение ФИ в радионуклидной вентрикулографни дня топической диагностики дополнительных проводящих трактов и источников эктопической активности в желудочках//Медиикнская радиология 1990 г. (соавт. Остроумов Е.Н., Голицын С.П., Малахов В.И., Сметнев А.С.).

5. The use of phase imaging for localisation of acce&ary pathway // 3rd international conference on Non-invasive cardiology 1990. ( Sergienko V.B., Ostroumov E.N., Golitsin S.P., Malalchov V.I., Sokolov S.F., Smetnev A.S.).

6. Phase Imaging in Radionuclide Ventriculography for Determination of Premature Ventricular Contraction Areas in WPW Sindrome//European Journal for Cardiovascular Disease 1991 (Ostroumov E.N., Serglenko A.S., Golitsyn S.P., Smetnev A.S., Ustyugova L.N., Korolyov S.M.).

7. Phase Imaging as a Method of Non - Invasive Topical Diagnosis in Some Forms of Cardiac Arrhythmia//Soviet Archives of Internal Medicine 1S92 (Ostroumov E.N., Golitsyn S.P.,MaIakhov V.I., Bakalov S.A., Serglenko V.3., Smetnev A.S.).

Подписано к печати 24.12.92 г. Тираж НО, зак. 1174 ' Типография [ДО РФ