Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

005011243 рулЕВ

Виталий Николаевич

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ОТСРОЧЕННОГО МЕЖКИШЕЧНОГО КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С; АР ті

Нижний Новгород 2012

005011243

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации» (г. Нижний Новгород)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Мартынов Владимир Леонидович ФГОУ Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кукош Михаил Валентинович ГБОУ ВПО Ниж ГМА Минздравсоцразвития России, г. Нижний Новгород

доктор медицинских наук, профессор Никитин Николай Александрович ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования Казанская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», г. Казань

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3-А

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Неуклонно растет количество неотложных оперативных вмешательств на толстой кишке (Bruewer M., 2003; Tekkis P. P., 2004; Kim S. H., 2005), которые чаще всего выполняются по поводу рака (Манихас Г.М. и соавт., 2008; Яицкий H.A., 2008; Тимербулатов В.М. и соавт., 2011), причем его осложнение (острая толстокишечная непроходимость) в структуре всех форм кишечной непроходимости увеличилась за последние 40 лет с 2 - 5% до 20-30% (Важенин

A.B. и соавт., 2007; Schräg D., Panangeas К., Riedel Е. Et. F., 2002).

Некоторые авторы при отсутствии условий для выполнения резекции

кишки и формирования межкишечного соустья ограничиваются симптоматическими операциями, накладывая на первом этапе разгрузочную кишечную стому и выполняя радикальные операции на втором этапе (Кутуков

B.В., Севастьянов В.В., 2007; Зураев К.Э. и соавт., 2011; Левкин О.Ю. и соавт., 2011 ; Павленко С.Г. и соавт., 2011 ; Палаткин П.П. и соавт., 2011).

Для улучшения качества жизни, социально-трудовой реабилитации пациентов наличие стомы логически предполагает проведение реконструктивно-восстановительных операций на кишке, которые в свою очередь являются сложной проблемой современной хирургии (Кукош М.В. и соавт., 2007, 2008; Помазкин В.И., Мансуров Ю.В., 2008; Зураев К.Э. и соавт., 2011; Соловенко С.С. и соавт., 2011; Hoekstra H.J., 2001; Bossharat I., 2003). При выполнении данного этапа результаты малоутешительны: в 50% отмечается нагноение раны, в 23% - несостоятельность швов анастомоза и перитонит, высокая (от 1 - 4% до 19,4%) летальность (Никитин H.A., 2008; Зураев К.Э. и соавт., 2011; Romano G. et. al., 1995).

Другие авторы не всегда отказываются от операции с формированием первичного анастомоза (Есин В.И. и соавт., 2011; Коновалов Д.Ю. и соавт., 2011; Regent N. et. al., 2003; Hennekinne - Mucci S., Tuech J.J., 2006). Но при такой тактике послеоперационные осложнения составляют 38,6-80%, из них недостаточность швов межкишечных анастомозов встречается в 4,3-69%, а легальность достигает от 17 до 81% (Лубянский В.Г. и соавт., 2011; Тотиков М.З. и соавт. 2011; Borley N„ Chikwe J.,2007; McLatchie G„ Okuno K., 2007).

Применение новых методик формирования межкишечных анастомозов и алгоритмов хирургической тактики радикально не решает проблему несостоятельности соустья (Ачкасов С.И. и соавт., 2011; Ильканич А.Я. и соавт., 2011; Коновалов Д.Ю. и соавт., 2011; Красильников Д.М. и соавт., 2011; Маркосьян С.А. и соавт., 2011; Мартусевич А.Г. и соавт, 2011; Тотиков З.В. и соавт., 2011; Шуркалин Б.К. и соавт., 2011).

По мнению ряда авторов (Гиберт BJC., 2005; Малахов Ю.П., 2007; Di Castro et. al., 1998; Thiede A. et al., 1998; De Fina S. Et. al., 2000) лучшие условия для регенерации тканей создаются при формировании компрессионных анастомозов, что и снижает количество осложнений: несостоятельность отмечается в среднем в 2 - 8% наблюдений, летальность в 1 - 4% (Каншин H.H. и соавт., 2007; Власов A.A., Важенин A.B. и соавт., 2009; Di Castro A. Et. al., 1998; Wullstein С., 2000).

Наличие большого количества способов формирования межкишечных анастомозов, включая и компрессионные, непрерывно продолжающаяся работа хирургов в этом направлении, говорит о том, что в настоящее время не существует «идеального» метода соединения петель кишок. Тем не менее, ключевым этапом хирургического вмешательства на полых органах желудочно-кишечного тракта является формирование анастомоза (Овчинников В.А., Абелевич А.И., 2005; Мохов E.H. и соавт., 2011).

Цель - создать эффективный, безопасный и общедоступный отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз, исключающий внутрибрюшинные реконструктивно-восстановительные операции.

Задачи исследования

1. Разработать в эксперименте новый способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза.

2. Изучить морфологические характеристики тканей зоны компрессионного анастомоза в сравнении с тканями зоны лигатурного анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта.

3. Провести анализ микробной обсемененности брюшины линии изучаемых анастомозов.

4. Сравнить механические свойства данных межкишечных анастомозов.

5. Выявить изменения микроциркуляции в тканях областей исследуемых анастомозов в сравнении с интактной стенкой кишки.

6. Оценить результаты внедрения разработанного способа формирования межкишечного компрессионного анастомоза в клиническую практику.

Научная новизна

Разработан в эксперименте новый способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза (патент РФ № 2290099).

Впервые в эксперименте произведено сравнение параметров микроциркуляции в тканях зон отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза и лигатурного анастомоза.

Доказана безопасность и надежность разработанного анастомоза методами пневмопрессии, морфогистологического, микробиологического исследований.

Практическая значимость

Разработанный способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза общедоступен, прост, эффективен, безопасен и не требует дополнительных материальных и организационных затрат.

Предложенный способ формирования компрессионного соустья является методом выбора при повышенном риске его несостоятельности.

Внедрение в практику данного компрессионного межкишечного анастомоза позволило избежать сложных внутрибрюшинных реконструктивно-восстановительных операций.

Внедрение результатов исследований Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения ГБУЗ НО «ГКБ № 12» г. Нижнего Новгорода.

Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России (г. Н. Новгород).

Положения диссертации доложены на конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости», Анапа, 2007; научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 75-летию профессора О.С.Кочнева, Казань, 2007; Нижегородском обществе хирургов, Нижний Новгород, 2009,2012 гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано II научных работ, из них 3 - в журналах, включенных в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ. Получены 1 патент РФ на изобретение и 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Выпущено учебно-методическое пособие «Сфинктеро-клапанные аппараты и рефлюксы пищеварительной системы», Нижний Новгород, 2009 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 64 рисунка, 13 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (отечественных - 190, иностранных 88 источников).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза общедоступен, прост в исполнении, эффективен и безопасен.

2. Данное компрессионное соустье имеет преимущества по сравнению с лигатурным, сформированным швом Ламбера-Альберта.

3. Практическое использование компрессионного соустья исключает внутрибрюшинную реконструктивно-восстановительную операцию.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть работы по созданию модели разрабатываемого отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза выполнена на 30 половозрелых беспородных собаках массой от 10 до 20 кг, которым наложено 60 межкишечных анастомозов: 30 ручных классических «бок в бок» (контрольная группа) и 30 компрессионных межкишечных анастомозов, которые составили основную группу. Способ формирования анастомоза осуществляется следующим образом: под внутривенным тиопентал-натриевым наркозом (40 мг/ кг) после стрижки и обработки операционного поля антисептиком производим срединную лапаротомию. На два участка тонкой кишки на протяжении 6-7 см накладываем серозно-мышечные швы, между которыми планируется наложение отсроченного анастомоза, Лигатуру № 4-5 проводим через просвет металлических трубок диаметром 1,5-2 мм и длиной 35 см, что соответствует длине будущего анастомоза, концы нитей фиксируем в ушке круглой иглы (рис. 1,2).

І

Рис. 1. Схема этапа проведения нерассасывающейся лигатуры через просвет металлических трубок диаметром 1,5 - 2 мм и длиной 3 - 5 см (длина будущего анастомоза)

Рис. 2. Общий вид конструкции. Нерассасывающуюся лигатуру проводим через просвет металлических трубок диаметром 1,5 - 2 мм и длиной 3 -5 см (длина будущего анастомоза)

V \/ \/

-_іх^І

Рис. 3,4. Схемы этапов проведения металлических трубок в просвет приводящего и отводящего отделов кишки

Через вкол и выкол длиной также 3-5 см (длина будущего анастомоза) проводим нить через просвет сшитых отделов кишечника в 1 см от линии серозно-мышечных швов. Натягиваем концы нитей с одной стороны и участок нити между металлическими трубками с другой. Как на «салазках» по натянутым участкам нити заводим металлические трубки в просвет сшитых участков кишечника, концы нити подтягиваем и туго завязываем на основе, состоящей из металлических трубок (рис. 3,4,5,6).

Рис. 5. Этап проведения металлических трубок в просвет приводящего и отводящего отделов кишки

Между двумя трубками сдавливаются стенки кишечника (рис. 6).

1 (V ') /

/"ч 1 _Г \ ГУ\

Рис. 6. Схема этапа окончания внедрения и фиксирования металлических конструкций в просвете анастомозируемых кишок

Для усиления компрессии тканей стенок кишечника между трубками дополнително проводим три лигатуры под ними с плотным завязыванием лигатур над конструкцией (рис. 7). Место компрессии перитонизируем серозно-мышечными швами (второй ряд серозно-мышечных швов) в 1 см от линии будущего анастомоза.

1 - металлические трубки в просвете петель кишеника

2 - лигатуры, усиливающие компрессию стенок кишки между трубками Рис. 7. Схема усиления компрессии тканей стенок петель кишечника между трубками

Таким образом, создаётся площадка из двух стенок кишки, которые срастаются между собой. В дальнейшем на месте компрессии формируется некроз, через 9-14 дней отсроченный анастомоз раскрывается и начинает функционировать. Трубки отходят естественным путём. В клиническом исполнении металлические конструкции возможно удалить с помощью лигатуры, которая выводится через кишечную стому на брюшную стенку (рис. 8). Через 5-7 суток, после восстановления пассажа по кишечнику естественным путем, стома закрывается без выполнения сложной внутрибрюшинной реконструктивно-восстановительной операции. Закрытие стомы также возможно через 1-2 месяца после операции при повторной госпитализации пациента. Аналогично накладываем тонко-тонкокишечные, тонко-толстокишечные и толсто-толстокишечные компрессионные анастомозы.

1 - металлические трубки в просвете петель кишеника

2 - лигатура, фиксирующая трубки и выведенная через стому Рис. 8. Схема фиксации трубок лигатурой, выведенной через стому

Морфогистологические исследования выполняла и консультировала профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития, доктор медицинских наук Н.Ю. Орлинская.

При изучении макропрепаратов определяли: выраженность спаечного процесса в области анастомоза; состояние стенок анастомозируемых органов со стороны серозного покрова; консистенцию тканей, образующих анастомоз; вид анастомозированной кишки со стороны слизистой оболочки на развернутом препарате; равномерность сопоставления краёв раны слизистой оболочки.

При световой микроскопии использовали следующие обзорные окраски — гематоксилин-эозин, окраска соединительной ткани по Ван-Гизону. С целью выявления коллагеновых волокон часть препаратов окрашена азокармином по Гейденгайну. Проведена количественная морфометрия (Автандилов Г.Г., 1990). Для оценки данных, полученных при микроскопическом исследовании, выбраны конкретные морфологические градации, выраженные в количественных показателях, в числе которых подсчитывалось количество лимфогистиоцитов, нейтрофилов, а также площадь образования сосудов и синтезированной соединительной ткани.

Для морфометрической обработки материала использовали иммерсионную систему микроскопа МБИ-15, объектив 90, окуляр 10.

Подсчет клеток проводили следующим способом: в 10 полях зрения (в среднем 1000 клеток) подсчитывали количество исследуемых объектов с помощью окулярной вставки и вычисляли среднее их число с учетом погрешности. Удельную площадь соединительной ткани и сосудов определяли методом точечного счета с применением окулярной вставки. Так как метод точечного счета является статистическим, то удельная площадь объектов определялась как средняя величина от 10 полей зрения и выражалась в процентах к 10 полям зрения.

Сравнительный анализ микробной обсемеиенности разработанного компрессионного анастомоза и традиционного анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта, выполнен в эксперименте. Работа произведена на 11 трупах умерших не более 8 часов до проведения эксперимента, что предполагает минимизировать микробную обсемененность висцеральной брюшины по причине транслокации бактерий через кишечную стенку. Поочередно на участки тонкой, затем толстой кишки накладывались анастомозы «бок в бок»: компрессионный и традиционный анастомоз швом Ламбера-Альберта. Всего было сформировано 66 анастомозов. Забор материала проводился с линии анастомоза до наложения серо-серозного шва передней губы. Исследование материала проводилось по росту колоний Е.соН и ЕШ. Гаесшт, показавших статистически значимые данные в основном с незначительным и средним коэффициентом вариации.

Определение механической прочности сращения краёв лигатурных и компрессионных межкишечных анастомозов на разрыв методом пневмопрессии (методика М.Ю. Кедрина, 1999). Основную группу животных составили 10 кроликов, которым сформировано по 2 толсто-толстокишечных анастомоза (ОМКА и швом Ламбера-Альберта) с выполнением на 14 сутки после операции

(при раскрытом анастомозе) исследований на механическую прочность линии анастомоза указанным методом.

Определение состояния микроциркуляторного русла кишечной стенки оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии, которую проводили на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) (рис. 9).

Для определения параметров микроциркуляции крови при различных методах формирования кишечного анастомоза были обследованы 10 кроликов. Каждому исследуемому животному сформировано по два сравниваемых анастомоза, которые наложены на участках толстой кишки на расстоянии 30 см дистальнее тонко-толстокишечного перехода и в 20 см друг от друга.

Для диагностики применяли зондирование тканей лазерным излучением мощностью 1-2 мВт, излучающим в диапазоне от зеленой до ближней инфракрасной длины волны. В ходе проводимых исследований регистрировали изменения потока крови в микроциркуляторном русле. Объём зондируемой ткани составлял около 2,5 мм3 и содержал зону, расположенную в 1 мм от линии лигатурного анастомоза швом Ламбера-Альберта и в 1 мм от линии компрессии тканей стенок кишки между трубками.

Рис. 9. Лазерный анализатор капиллярного кровотока (ЛАКК-02)

Регистрацию ЛДФ-граммы проводили в течение 4 минут. Рабочий конец датчика поочерёдно устанавливали сначала на здоровых участках кишки, а затем в 1 мм от места формирования анастомозов. Снижение показателя свидетельствует о снижении активных механизмов микроциркуляции.

Программное обеспечение позволило характеризовать состояние системы микроциркуляции по следующим параметрам: показатель микроциркуляции (М) - величина среднего потока крови в интервалах времени регистрации; параметр ст, который отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах; амплитуда нейрогенных колебаний (АтахН) характеризует параметры нейрогенной регуляции артериол; амплитуда миогенных колебаний (АтахМ), диагностическое значение которых заключается в оценке состояния мышечного тонуса прекапилляров, регулирующего приток крови в нутритивное русло; амплитуда дыхательных колебаний (АтахД) отражает характер оттока крови из микроциркуляторного русла; амплитуда кардиоритма (АшахС) отражает приток в микроциркуляторное русло артериальной крови; ГГШ - показатель шунтирования крови в тканях стенки толстой кишки.

Указанные значения амплитуд измеряются в перфузионных единицах (пф. ед.). В работе приводятся средние значения показателей.

Выполнение всех операций на животных осуществлялось с соблюдением приказа Министерства здравоохранения СССР №755 от 12.08.1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и приказ № 701 от 27.07.1978 г. «О внесении дополнений в приказ Министерства здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977 г.».

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программы «Statistica 6,0». При анализе данных ставились следующие задачи: оценка параметров изучаемых признаков в группах (средние, стандартные отклонения, медианы, процентильные интервалы); сравнение основной и контрольной групп. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки статистической значимости различий при сравнении качественных эффектов в парах распределений нами применялся точный метод Фишера, при сравнении групп по количественному признаку - критерий Т. Вилкоксона для связанных выборок и критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: М - среднее, s -стандартное отклонение, Me - медиана, Qi - верхний квартиль, Q3 - нижний квартиль, п - объем анализируемой подгруппы, р - величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05).

Критерии включения пациентов в группу исследования

Клиническое применение метода было проведено в хирургическом отделении ГБУЗ НО «ГКБ №12» г. Н.Новгорода.

Группу исследования составили 19 пациентов в возрасте от 65 до 78 лет. Критериями включения в группу исследования являлись: резекция кишки, выведение кишечной стомы и формирование ОМКА. Критерием исключения из группы исследования являлось наличие полиорганной недостаточности, распространяющейся более чем на три органа и приведшей к летальному исходу в 1-2 сутки после операции при нераскрывшемся ОМКА.

Тяжесть состояние пациентов перед операцией оценивалась по шкале SAPS 2. По этому показателю больные распределены следующим образом: пациенты с суммой баллов от 10 до 29-9 человек, от 30 до 49 баллов - 6 человек, от 50 до 69 баллов -4 человека.

В экстренном порядке поступили и соответственно оперированы 17 пациентов, в плановом порядке - 2 пациента. Одна плановая операция выполнена больному в возрасте 78 лет по поводу рака слепой кишки с сопутствующим сахарным диабетом второго типа субкомпенсированной стадии, другая плановая операция - пациентке 65 лет по поводу рефрактерного колостаза с сопутствующими гипертонической болезнью 2Б стадии, ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения. Остальные 17 пациентов оперированы в экстренном порядке. Из них 16 - по поводу рака

и

толстой кишки, осложненного непроходимостью в стадии декомпенсации. Все больные имели сопутствующие заболевания: 16 - ИБС и различные стадии гипертонической болезни, 8 - сахарный диабет различной степени тяжести, 2 -бронхиальную астму. Одна пациентка оперирована по поводу некроза тонкой кишки на фоне разлитого фибринозно-гнойного перитонита с множественными абсцессами брюшной полости после гинекологических операций.

В зависимости от диагноза (рак ободочной кишки, ОКН - 16; долихомегасигма, заворот, ОКН - 1; рефрактерный колостаз - 1; некроз тонкой кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит - 1), локализации патологического процесса, осложнений основного заболевания выполнены различные операции с формированием компрессионных анастомозов между различными отделами кишечника: толсто-толстокишечный - 16, , тонко-толстокишечный - 2, тонко-тонкокишечный - 1, которые составили клиническую группу.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Морфологическая характеристика репаративного процесса зоны анастомоза, сформированного двухрядным швом Ламбера-Альберта

в эксперименте

Морфологический анализ изучения традиционного ручного способа формирования тонко-тонкокишечных анастомозов швом Ламбера-Альберта в эксперименте позволил выявить, что на 3 - и сутки после операции визуально у всех животных при осмотре брюшной полости выпот отсутствовал. Брюшина гладкая, тонкая, блестящая. По линии анастомоза отмечался равномерный умеренный отёк в виде набухания слизистой оболочки с диффузными мелкоточечными кровоизлияниями. Признаков прорезывания швов не отмечалось. Линия анастомоза закрыта рыхлыми участками фибрина.

При гистологическом исследовании в слизистой оболочке определялся дефект, достигающий подслизистого слоя, заполненный фибрином и гемолизированной кровью с выраженной нейтрофильной инфильтрацией.

Начинающаяся регенерация в области слизистой оболочки проявлялась в виде очаговой пролиферации эпителия, отчетливого врастания нежных соединительно-тканных волокон и тонкостенных сосудов с нечетко контурируемой базальной мембраной. В проекции слизистой оболочки зона анастомоза представлена щелевидным дефектом, заполненным пластами спущенного железистого эпителия в состоянии некробиоза и цитолиза, пропитанного небольшим количеством фибрина и полиморфноядерными нейтрофилами. Отмечалось значительное очаговое скопление гистиоцитарных элементов. В подслизистой оболочке наблюдались: отек со значительным расширением сосудов микроциркуляторного русла; слабо выраженная лейкоцитарная реакция; присутствие рассеянных лимфогистиоцитарных инфильтратов, распространяющихся как на слизистую, так и на мышечную оболочку. В толще последней выявлялась дефрагментация мышечных волокон с диффузным скоплением полиморфноядерных нейтрофилов.

На 7 сутки после операции в области анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта, со стороны серозной оболочки определялся довольно грубый рубец с перифокальным отёком и круглоклеточной инфильтрацией. Линия анастомоза в области слизистой оболочки определялась чётко.

В гистологических препаратах покровный эпителий прослеживался на всем протяжении. В зоне анастомоза отмечалось восстановление собственной пластинки слизистой оболочки за счёт появления вновь образованных желез, среди которых располагались фиброзная ткань, отдельные мышечные волокна и очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты. Железы в зоне анастомоза укорочены, концевые отделы их извиты, поэтому представлены на срезе преимущественно в поперечном направлении. В подлежащих тканях встречались рассеянные воспалительные инфильтраты, единичные гранулемы типа инородных тел с признаками фиброзирования. На серозном покрове определялись разрастания созревающей грануляционной ткани. Нервные ганглии в зоне рубца с явлениями вакуолизации большинства ганглиозных клеток и круглоклеточными инфильтратами.

Через 14 суток после операции на тонкой кишке по линии анастомоза швом Ламбера-Альберта имелась узкая полоска сальника, которая интимно сращена с серозной оболочкой. На ней визуально с трудом определялся линейный рубец.

При гистологическом исследовании на 14-е сутки зона анастомоза швом Ламбера-Альберта со стороны слизистой оболочки почти не отличалась от окружающих тканей. В области соединения обнаруживались неправильно сформированные ворсинки, более гипертрофированные, в отличие от исходных размеров. В строме слизистой оболочки имелась мощная, грубая фиброзно-мышечная основа, большое количество сосудов и значительный каркас нервных волокон. Клеточный состав инфильтратов представлен гистиоцитами и большим количеством полиморфноядерных нейтрофилов. В мышечном слое обнаруживался шовный материал в состоянии рассасывания или инкапсуляции с наличием вокруг мелких гранулем типа инородных тел. Мышечные клетки вокруг зоны рубцевания содержали небольшое количество миофибрилл.

Морфологическая характеристика репаративного процесса зоны ОМКА в эксперименте

Применение разработанного способа формирования ОМКА выявило следующие изменения. На 3-й сутки после операции визуально выпот в брюшной полости не определялся. Серозная оболочка серая, гладкая, блестящая, без признаков прорезывания серозно-мышечных швов. В зоне анастомоза малозаметный отёк тканей. Со стороны слизистой оболочки определялись металлоконструкции, сдавливающие ткани стенки кишок, под которыми наметилась линия будущего анастомоза. Слои стенок тонкой кишки хорошо адаптированы.

При гистологическом исследовании на 3-й сутки покровный эпителий сохранен на всем протяжении, в отличие от контроля. В области собственной пластинки располагался нежный соединительно-тканный рубец, представленный созревающей грануляционной тканью с большим количеством

сосудов. В подслизистой и мышечной оболочках процесс регенерации ещё не был завершен.

Через 7 суток после операции по линии анастомоза узкая полоска сальника интимно сращена с серозной оболочкой. На ней визуально определялся линейный рубец от серозно-мышечных швов. Пальпаторно, а после вскрытия кишки и визуально, определялись металлические конструкции, на месте которых ожидается раскрытие анастомоза. Со стороны слизистой оболочки под металлоконструкциями определяется четкая линия будущего анастомоза.

При гистологическом исследовании на этих же сроках слизистая оболочка сохранена на всем протяжении, за исключением линии компрессии. Железы слизисто-подслизистого слоя, тем не менее, в отличие от контроля, были не извиты, без грубой перестройки и представлены на срезах преимущественно в продольном направлении. Редко встречаются грубые коллагеновые волокна в разрыхленной нежной соединительной ткани подслизистой оболочки, где находились единичные лимфогистиоцитарные клеточные элементы. Мышечные слои слизистой оболочки с явлениями нерезко выраженного склероза и ангиоматоза. Нервные волокна подслизистого слоя четко контурировались, вплоть до мелких волоконец.

Аргирофильный каркас миоцитов мышечной оболочки сохранён на всем протяжении, за исключением линии будущего анастомоза. О полноценном процессе регенерации указывает проникновение нервных волокон в нежную рубцовую ткань мышечного слоя. В толще его располагалась довольно зрелая грануляционная ткань с явлениями рубцевания, что отсутствовало в эти сроки в контрольной группе. Встречаются единичные гранулемы, состоящие преимущественно из многоядерных гигантских клеток типа инородных тел, окруженных соединительно-тканными волокнами. Подслизистая и мышечная оболочки полностью структурировались и представлены, в отличие от контрольной группы, волокнисто-клеточной структурой. На серозном покрове определялись нежные, едва заметные рубцовые участки и рассеянные круглоклеточные инфильтраты.

Через 14 суток после операции на поверхности подвздошной кишки по линии анастомоза определялись единичные спайки сальника, интимно сращенные с серозной оболочкой. Четко пальпаторно, а по вскрытию кишки и визуально, определялась мягкая и ровная линия раскрытого анастомоза, в то время как в контрольной группе имелся довольно грубый рубец с незначительным воспалительным валом. Связанные между собой лигатурой металлоконструкции находились в дистальных отделах кишечника.

При гистологическом исследовании отмечено полное восстановление слизистой оболочки зоны анастомоза, хотя и определялась слабая диффузно-очаговая лимфоидная инфильтрация, на фоне которой выделялись отдельные крупные гистиоцитарные элементы типа «звездного неба», светлые центры размножения в виде лимфоцитов, гистиоцитов и ретикулярных элементов, что свидетельствовало о завершении процессов регенерации.

В мышечной оболочке отмечено полное восстановление миофибрилл, со сформированной ангиозной сетью. Единично встречающийся

инкапсулированный, частично рассасывающийся шовный материал с гранулемами типа инородных тел, но в значительно меньшем количестве по сравнению с контрольной группой. Серозная оболочка полностью регенерировала с образованием едва заметного эластичного рубца.

Таким образом, макро- и микроскопическое исследование экспериментального материала показали совершенно разную картину состояния кишечной стенки в области ОМКА по сравнению с двухрядным швом Ламбера-Альберта. Ткани в области ОМКА зажили по типу первичного натяжения.

Общепризнано, что интенсивность образования грануляций определяется выраженностью сосудистой трансформации. Анализ показателей площади просвета сосудов позволил нам проанализировать и оценить скорость образования грануляционной ткани. В контрольной группе значимое образование грануляций происходило к 14 суткам, в то время как в основной группе идентичные показатели отмечались уже на 3-е сутки, достигая максимума на 7-е, а к 14 суткам практически не определялись, что свидетельствовало о завершение процесса регенерации (табл. 1,2).

Показатель лейкоцитарной реакции выражался единичными клетками. Несмотря на их малую цифровую значимость, показатели оказались различными. В контрольной группе на 3-й сутки послеоперационного периода показатели лейкоцитарной инфильтрации превышали почти в 3 раза показатели основной группы (р<0,001), что подтверждает большую выраженность воспалительного процесса в области межкишечного анастомоза, сформированного традиционным двухрядным швом. К 14 суткам лейкоцитарная инфильтрация в основной группе отсутствовала, а в контрольной - снижалась и достигала уровня 3-х суток основной группы. Эти данные также подтверждают, что ткани области ОМКА заживают по типу первичного натяжения (табл.1,2).

Таблица 1

Морфометрические показатели зоны анастомоза в основной группе_

Сроки (сут) Площадь просвета сосудов в процентах к 10п/з (п=30) Лейкоцитарная инфильтрация в процентах к 10 п/з (п=30) Круглоклеточная инфильтрация в процентах к 10 п/з (п=30) Площадь соединительной ткани в процентах к 10 п/з (п=30)

3 сутки 7,2 ±0,8 2,4 ±0,7 7,7 ±1,0 2,9 ±1,5

7 сутки 9,4 ±1,2 0,66 ±0,1 8,6 ±1,0 11,5 ±2,0

14 сутки 4,2 ±0,9 0,3 ±0,7 3,7 ±0,7 5,9 ±0,8

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р' <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: р - величина статистической значимости различий морфометрических показателей внутри группы на 3 и 7-е сутки

Р1- величина статистической значимости различий морфометрических показателей внутри группы на 7 и 14-е сутки

Таблица 2

Морфометрические показатели зоны анастмоза в контрольной группе_

Сроки (сутки) Площадь просвета сосудов в процентах к 10 п/з (п=30) Лейкоцитарная инфильтрация в процентах к 10 п/з (п=30) Круглоклеточная инфильтрация в процентах к 10 п/з (п=30) Площадь соединительной ткани в процентах к 10 п/з (п=30)

3 сутки 5,2 ± 1 7,16 ±0,8 10,66 ±1,2 0

7 сутки 6,2 ±0,8 2,96 ±0,8 7,86 ±0,8 5,7 ±1,1

14 сутки 8,5 ± 1,2 1,83 ± 0,4 9,6 ±0,9 15,3 ±2,5

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: р - величина статистической значимости различий морфометрических показателей внутри группы на 3 и 7-е сутки.

р1- величина статистической значимости различий морфометрических показателей внутри группы на 7 и 14-е сутки.

В различные сроки опытов отмечены разные реакции организма в ответ на воспаление, которое более выражено в контрольной группе на 3-й сутки. В основной группе на 7-е сутки выявлено значимое увеличение круглоклеточной инфильтрации по сравнению с контрольной группой (р=0,003) и снижение в 2 раза к 14 суткам. Это обусловлено тем, что в основной группе воспалительный процесс как таковой закончился в более ранние сроки, следовательно, и клеточный ответ к нему (табл.1, 2). Данные цифры также подтверждают положение, что восстановление тканей после формирования ОМКА идет абортивно и по типу первичного натяжения.

Нитью внутреннего шва традиционного анастомоза сдавливаются края кишечной раны, нарушается их кровоснабжение, что выражается в уменьшении площади просвета сосудов практически в два раза по отношению к ОМКА, и приводит к образованию изъязвлений в слизистой оболочке. ОМКА не нарушает кровообращения в тканях кишечной стенки в месте их соприкосновения вне линии анастомоза. В связи с этим степень травматизации тканей незначительна и в несколько раз меньше, чем при традиционной методике. Этот важный факт определяет незначительные реактивные изменения в области компрессионного соустья.

Воспалительный процесс при анастомозировании по традиционному способу на 7-е сутки после операции отчетливо выражен во всех слоях по линии соустья и представлен в виде образования молодой грануляционной ткани. В области анастомоза, наложенного разработанным способом (ОМКА), в эти же сроки процесс регенерации хорошо выражен, а заживление кишечной раны в целом максимально приближено к первичному (табл. 1,2).

Таким образом, при формировании анастомоза по разработанному способу (ОМКА), регенерация протекает более совершенно, чем при традиционном способе, и характеризуется заживлением межкишечного анастомоза по типу первичного натяжения.

Сравнение микробной обсемененности линии анастомозов, сформированных двухрядным швом Ламбера-Лльберта и компрессионным устройством в эксперименте

Результаты исследования указывают на то, что по данным посевов статистически значимо низкую микробную обсемененность имеет зона ОМКА. Наиболее высокий рост Е.со1і и ЕгЦ. ґаесішп по числу КОЕ на тампон выявлен в зоне формирования традиционного анастомоза швом Ламбера-Альберта (табл. 3, 4, 5). Так, в зоне формирования тонко-тонкокишечного анастомоза швом Ламбера-Альберта КОЕ на тампон Е.соїі оказалось в 4,1 раза, а КОЕ на тампон Епі Баесшт в 4,6 раза больше, чем в зоне ОМКА (р <0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Определение микробной обсемененности зоны тонко-тонкокишечных анастомозов в

эксперименте (N 22)

Тип анастомоза Е. coli Ent. Faecium

КОЕ на тампон 5 Р КОЕ на тампон 5 P

Компрессионный (п=11) 3,4 х 104 ±0,4 <0,05 46 х 104 ±12 <0,05

Традиционный швом Ламбера-Альберта (п=11) 14 х 104 ±1,3 <0,05 210х 10" ±64 <0,05

В зоне тонко-толстокишечного анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта, КОЕ на тампон Е.соН оказалось в 3,2 раза, а КОЕ на тампон ЕМ. Раесшт в 4,6 раза больше, чем в зоне ОМКА.(табл. 4).

Таблица 4

Определение микробной обсемененности зоны тонко-толстокишечных анастомозов в эксперименте (И = 22)

Тип анастомоза Е. coli Ent. Faecium

КОЕ на тампон 5 P КОЕ на тампон 5 Р

Компрессионный (п=11) 7,2x10" ±0,4 <0,05 460 х106 ±12 <0,05

Традиционный швом Ламбера - Альберта (п=11) 23,1 х 10б ±1,3 <0,05 2100 хЮ6 ±64 <0,05

В зоне толсто-толстокишечного анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта, КОЕ на тампон Е.соИ оказалось в 3,3 раза, а КОЕ на тампон Еп1 Раесшт в 2,1 раза больше, чем в зоне ОМКА(табл. 5).

Таблица 5

Определение микробной обсемененности зоны толсто-толстокишечных анастомозов в

эксперименте (N = 22)

Тип анастомоза Е. coli Ent. Faecium

КОЕ на тампон 5 P КОЕ на тампон 8 P

Компрессионный (п=11) 30,5 х 10" ±5,2 <0,05 3300 x10й ±482 <0,05

Традиционный швом Ламбера - Альберта (п=11) 97,6 х 108 ±6,1 <0,05 6930x 108 ±665 <0,05

Таким образом, меньшая инфицированность зоны разработанного компрессионного межкишечного анастомоза в эксперименте по сравнению с анастомозом, сформированным швом Ламбера-Альберта, подтверждает его безопасность.

Результаты исследования микроциркуляции в тканях стенки кишки зон анастомозов и в стенке интактной кишки в эксперименте

В результате исследования выявлено, что показатель микроциркуляции (М) тканей стенки толстой кишки оказался наиболее высоким в отсроченном компрессионном анастомозе (49 пф. ед.) и снизился, в сравнении со здоровыми тканями, лишь на 9,3% (р=0,032) (табл. 6).

Таблица 6

Показатели микроциркуляции в тканях стенки толстой кишки зон анастомозов и ее _ __интактной части__

Параметр Исходные данные микроциркуляции в тканях стенки интактной толстой кишки (пф. ед.) п=20 Показатели микроциркуляции в тканях стенки толстой кишки в 1 мм от линии

шва Ламбера-Альберта (пф. ед.) п=10 отсроченного компрессионного анастомоза (пф. ед.) п=10

М 54 30 (р=0,005) 49 (р=0,032)

о 3,7 2,9 2,1

АтахС 1,3 0,9 (р=0,0076) 1,2 (р=0,0074)

АтахД 2,1 1,4 (р=0,005) 1,5 (р=0,005)

АтахМ 2,5 2,1 (р=0,005) 3,7 (р=0,005)

АтахН 3,9 9,3 (р=0,005) 3,8 (р=0,018)

ГТШ 1,53 4,48 (р=0,005) 1,03 (р=0,005)

В области шва Ламбера-Альберта показатель микроциркуляции (М) тканей стенки толстой кишки равнялся 30 пф. ед. и снизился, в сравнении со здоровыми тканями на 44,4 % (р=0,005) (табл. 6).

Показатель шунтирования (ГТШ) крови в тканях стенки толстой кишки области отсроченного компрессионного анастомоза составил 1,03 пф. ед. (р=0,005), а в тканях стенки толстой кишки области шва Ламбера-Альберта -4,48 пф. ед. (р=0,005), что свидетельствует об уровне активности шунтирования крови по артериоло-венулярным шунтам в обход капиллярного русла.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования свидетельствуют, что максимальные нарушения микроциркуляции происходят в тканях области шва Ламбера-Альберта, а минимальные обнаруживаются в тканях зоны отсроченного компрессионного анастомоза, что и определяет благоприятные условия заживления по сравнению с традиционным ручным швом.

Результаты исследования механической прочности зоны анастомозов, сформированных двухрядным швом Ламбера-Альберта и компрессионным устройством в эксперименте

10 экспериментальным животным (кроликам) было сформировано по 2 толсто-толстокишечных анастомоза - ОМКА и швом Ламбера-Альберта. Поскольку раскрытие ОМКА наступало в сроки 10-14 сутки, мы посчитали

целесообразным изучать механическую прочность области анастомоза именно в эти сроки, что и определило выведение животных из эксперимента на 14 сутки.

При формировании ОМКА на 14-е сутки разрывы стенки линии анастомоза были получены при пневмопрессии в 29,3 ± 0,41 кПа (р=0,001).

В анастомозах, сформированных швом Ламбера-Альберта, данный показатель был заметно меньше, чем в группе с ОМКА - 18,3 ± 0,43 кПа (р=0,001).

Данные, полученные при анализе результатов пневмопрессии в случаях формирования ОМКА, свидетельствуют о повышенной механической прочности исследуемых тканей в сравнении с анастомозом, сформированным двухрядным швом Ламбера-Альберта, которая статистически значимо выше на 14-е сутки послеоперационного периода (табл. 7).

Таблица 7

Исследование механической прочности анастомозов

Способ формирования анастомоза День исследования - 14 сутки

Шов Ламбера-Альберта 18,3 ± 0,43 кПа

ОМКА 29,3 ± 0,41 кПа

Р1 0,001

Примечание: р1 - величина статистической значимости различий механической прочности анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта и ОМКА

Таким образом, полученная в эксперименте статистически значимо большая механическая прочность разработанного отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза по сравнению с анастомозом, сформированным швом Ламбера-Альберта, подтверждает его безопасность и надежность.

Результаты внедрения отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза в клиническую практику

В 2 клинических наблюдениях анастомозы не раскрылись в течение 3 недель. При этом в одном случае удалось добиться раскрытия анастомоза при эндоскопическом воздействии. Во втором случае попытки эндоскопического раскрытия анастомоза оказались неэффективны и произведена реконструктивно-восстановительная операция. В одном наблюдении анастомоз раскрылся и функционировал, но пациент погиб на 19 сутки от продолжающейся полиорганной недостаточности.

В 3 наблюдениях после раскрытия анастомоза выполнено закрытие колостомы при первичной госпитализации без выписки из стационара. В 14 наблюдениях после раскрытия анастомоза и выписки пациента выполнено закрытие колостомы при повторной госпитализации. Таким образом, в приведенных наблюдениях удалось обойтись без сложной внутрибрюшинной реконструктивно-восстановительной операции.

Случаев несостоятельости ОМКА не омечено.

ВЫВОДЫ

1. Разработан в эксперименте общедоступный, надежный, безопасный и эффективный способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза.

2. Заживление отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза, сформированного по разработанному способу, происходит по типу первичного натяжения, в то время как анастомоз, сформированный швом Ламбера-Альберта, заживает вторичным натяжением.

3. Микробная обсемененность брюшины линии компрессионного анастомоза в эксперименте статистически значимо меньше по сравнению с микробной обсемененностью брюшины линии анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта: тонко-тонкокишечного - в 4,1 и 4,6 раза (р<0,05), тонко-толстокишечного - в 3,2 и в 4,6 раза (р<0,05), толсто-толстокишечного - в 3,2 и 2,1 раза (р<0,05) соответственно.

4. Доказана более высокая механическая прочность разработанного компрессионного межкишечного анастомоза (разрыв при 29,3 ± 0,41 кПа) в сравнении с анастомозом, сформированным швом Ламбера — Альберта (разрыв при 18,3 ± 0,43 кПа) (р<0,05).

5. Нарушения микроциркуляции тканей зоны формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза минимальны. Суммарный показатель М уменьшился на 9,3% и составил 49 пф. ед. (р=0,032), а после формирования лигатурного анастомоза - на 44,4% и составил 30 пф.ед. (р=0,032) при М=54 пф.ед. интактной кишки.

6. Использование разработанного способа формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза в клинической практике не сопровождалось его несостоятельностью и позволило в 19 клинических наблюдениях избежать внутрибрюшинной реконструктивно восстановительной операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинических ситуациях, требующих резекции участка кишки, но угрожаемых развитием несостоятельности межкишечного соустья, целесообразно отказаться от первичного анастомоза в пользу формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза по разработанной методике с выведением проксимального участка кишки на стому.

2. При формировании разработанного отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза необходимо использовать трубчатые металлические конструкции диаметром 2-3 мм, длина которых должна быть равной длине предполагаемого анастомоза.

3. Изготовление конструкций возможно из пункционных игл, что не требует дополнительных материальных затрат.

4. Концы лигатуры, проведенной через просвет трубок, следует выводить через стому на брюшную стенку, что позволяет выполнить контролированное удаление металлической конструкции после раскрытия анастомоза.

5. Для адекватной компрессии стенок анастомозируемых кишок под металлические трубки на игле подводят три лигатуры № 5 (одна по центру, две по краям), которые плотно фиксируются узлами на трубках.

6. Раскрытие компрессионного анастомоза позволяет выполнить внебрюшинное закрытие кишечной стомы в любые сроки по нормализации состояния пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Способ создания отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза в условиях перитонита при релапаротомии». / Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005г. Соавт.: Семенов А.Г., Мартынов В.Л. С. 138.

2. «Способ профилактики несостоятельности кишечного шва в условиях перитонита при релапаротомии». Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005г. Соавт.: Семенов А.Г., Мартынов В.Л., Измайлов С.Г. С. 138-139.

3. «Способ создания отсроченного компрессионного межкишечного анастомоза». Сборник трудов межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования», Пенза, 2007г. Соавт.: Мартынов В.Л., Семенов А.Г., Хайрдинов А.Х. С. 140-141.

4.«Выбор отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза». / Материалы конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости», Анапа, 2007г. Соавт.: Мартынов В.Л., Семенов А.Г. С. 95-98.

5. «Варианты межкишечных отсроченных анастомозов в хирургии кишечной непроходимости». Материалы конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости», Анапа, 2007г. Соавт.: Мартынов В.Л., Семенов А.Г. С. 129-130.

6. «Новый компрессионный межкишечный анастомоз» / Материалы научной конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 75-летию профессора О.С.Кочнева, Казань, 2007г. Соавт.: Мартынов В.Л., Измайлов С.Г., Семенов А.Г., Рябков М.Г., Хайрдинов А.Х. С. 72-74.

7. «Экспериментально-клиническое обоснование нового компрессионного межкишечного анастомоза». / Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского, Москва, 5-6 июня, 2008. Сборник тезисов. Соавт.: Мартынов В.Л., Измайлов С.Г., Семенов А.Г., Рябков М.Г., Хайрдинов А.Х. С. 30-31.

8. «Вариант отсроченного компрессионного межкишечного анастомоза». Сборник материалов Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов, Нижний Новгород, 2009г. Соавт.: Мартынов ВЛ., Измайлов С.Г., Семенов А.Г., Рябков М.Г. С. 119-121.

9. «Морфологические характеристики нового межкишечного компрессионного анастомоза». / Морфологические ведомости. - 2009. - №3.

- С. 228-229. Соавт.: Мартынов В.Л., Измайлов С.Г., Семенов А.Г., Рябков М.Г., Лукоянычев Е.Е., Авдеев A.C.

10. «Совершенствование способа наложения кишечного шва». / Морфологические ведомости. - 2009. - №3. - С. 196-197. Соавт.: Измайлов С.Г., Семенов А.Г., Мартынов В.Л., Рябков М.Г., Авдеев A.C.

11. «Общедоступный новый компрессионный межкишечный анастомоз». / Вестник хирургической гастроентерологии. - 2011. - № 3.-С.66. Соавт.: Мартынов В.Л., Семенов А.Г., Киселев М.Н., Коврыжко В.М., Авдеев A.C.

Учебно-методическое пособие

«Сфинктеро-клапанные аппараты и рефлюксы пищеварительной системы» / Учебно-методическое пособие. - 2009., 151 е., ООО «Из-во «Пламя». Соавт. Мартынов В.Л., Мухин A.C., Колчин Д.Г., Храмов C.B.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Патент РФ по заявке на изобретение «Способ создания отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза» за №2290099 от 27 декабря 2006г.

2.Рационализаторское предложение №2045 от 1 июня 2009г. «Способ фиксации металлических конструкций, введенных в просвет анастомозируемых участков кишечника, с целью компрессии стенок кишки».

3. Рационализаторское предложение №1553 от 2 апреля 2004 г. «Способ удержания металлической конструкции в просвете кишки после раскрытия отсроченного компрессионного анастомоза».

4. Рационализаторское предложение №1520 от 4 февраля 2004 г. «Способ усиления компрессии ткани анастомозируемых кишок при наложении отсроченного компрессионного анастомоза».

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ОМКА - отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз

M - величина среднего потока крови в интервалах времени регистрации

Е - средняя модуляция кровотока во всех частотных диапазонах

АшахН - амплитуда нейрогенных колебаний

АшахМ - амплитуда миогенных колебаний

АтахД - амплитуда дыхательных колебаний

АтахС - амплитуда кардиоритма

ПШ - показатель шунтирования

Пф. ед. - перфузионные единицы

Подписано в печать 06.02.2012 Печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 116.

Отпечатано в типографии "ДартсГрупп" ООО "Дарте Групп", ул.Интернациональная, 100 тел.: (831) 423-33-66, 415-67-00 www.daitsgroup.ru

г. Нижний Новгород 2012 г.

Неуклонно растет количество оперативных вмешательств на кишке, выполненных в неотложном порядке по поводу ее травмы, непроходимости, острого нарушения мезентериального кровообращения, осложнений болезни Крона, неспецифического язвенного колита, дивертикулёза и других заболеваний пищеварительного тракта (Bruewer M., 2003; Tekkis P. P., 2004; Kim S. H., 2005). Но чаще всего операции на кишке выполняются по поводу рака (Манихас Г.М. и соавт., 2008; Яицкий H.A., 2008; Тимербулатов В.М. и соавт., 2011).

Растет заболеваемость раком толстой кишки. Ежегодно в мире регистрируется более 600 000 вновь выявленных больных (Helm J.F., Sandler R.S., 1999). Прирост заболеваемости раком толстой кишки в мире за последние 15 лет составляет в среднем около 3% в год (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004). По данным официальной статистики в РФ этот показатель в 2005 году составил за предыдущие 5 лет 16,7% (Кечеруков А.И. и соавт. 2003, 2007), а заболеваемость колоректальным раком вышла на первое место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (Манихас Г.М. и соавт., 2008).

За последние 40 лет острая толстокишечная непроходимость в структуре всех форм кишечной непроходимости увеличилась с 2-5% до 20-30% (Важенин A.B. и соавт., 2007).

Результаты экстренных операций лечения рака толстой кишки не удовлетворяют хирургов., так как количество послеоперационных осложнений и летальность не уменьшаются (Маскин С.С., и соавт. 2007; Никитин H.A. и соавт., 2008; Михайлов А.П., 2008; Зураев К.Э. и соавт., 2011; Berger D.H. et al., 2006; Borley N., Chikwe J., 2007; McLatchie G., Okuno K., 2007).

Проблема кишечного анастомоза окончательно не решена (Ачкасов С.И. и соавт., 2011; Ильканич А.Я. и соавт., 2011; Коновалов Д.Ю. и соавт., 2011;

Красильников Д.М. и соавт., 2011; Маркосьян С.А. и соавт., 2011; Мартусевич А.Г. и соавт., 2011; Тотиков З.В. и соавт., 2011; Шуркалин Б.К. и соавт., 2011).

Перспективна бесшовная технология формирования кишечных анастомозов (Егоров В.И. и соавт., 2001; Дамбаев Г.Ц. и соавт., 2004; Гиберт Б.К., 2005; Малахов Ю.П., 2007; Di Castro et al., 1998; De Fina S. et al., 2000), реализация которой наиболее вероятна при создании компрессионных межкишечных соустий.

Крайне медленное внедрение в клиническую практику компрессионных анастомозов связано с тем, что для формирования «бесшовных» соустий «конец в конец» необходимо полное вскрытие просвета кишки, сопровождающееся инфицированием брюшной полости. Не всегда удается подобрать устройства, соответствующие диаметру кишки, что вызывает краевой некроз и несостоятельность анастомоза. Отмечаются проблемы, связанные с эвакуацией габаритных устройств из просвета кишки с помощью инструментов. Указанных недостатков лишены устройства из никелида титана в форме канцелярской скрепки.

Устройства из никелида титана, готовые к употреблению, достаточно дороги, а организация реализации данных аппаратов в России еще несовершенна.

Цель - создать эффективный, безопасный и общедоступный отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз, исключающий внутрибрюшинные реконструктивно-восстановительные операции.

Задачи исследования

1. Разработать в эксперименте новый способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза.

2.Изучить морфологические характеристики тканей зоны компрессионного анастомоза в сравнении с тканями зоны лигатурного анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта.

3. Провести анализ микробной обсемененности брюшины линии изучаемых анастомозов.

4. Сравнить механические свойства данных межкишечных анастомозов.

5. Выявить изменения микроциркуляции в тканях областей исследуемых анастомозов в сравнении с интактной стенкой кишки.

6. Оценить результаты внедрения разработанного способа формирования межкишечного компрессионного анастомоза в клиническую практику.

Научная новизна

Разработан в эксперименте новый способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза (патент РФ № 2290099).

Впервые в эксперименте произведено сравнение параметров микроциркуляции в тканях зон отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза и лигатурного анастомоза.

Доказана безопасность и надежность разработанного анастомоза методами пневмопрессии, морфогистологического, микробиологического исследований.

Практическая значимость

Разработанный способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза общедоступен, прост, эффективен, безопасен и не требует дополнительных материальных и организационных затрат.

Предложенный способ формирования компрессионного соустья является методом выбора при повышенном риске его несостоятельности.

Внедрение в практику данного компрессионного межкишечного анастомоза позволило избежать сложных внутрибрюшинных реконструктивно -восстановительных операций.

Внедрение результатов исследований

Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения ГБУЗ НО «ГКБ № 12». Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями ФГОУ Института ФСБ России (г. Н.Новгород).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза общедоступен, прост в исполнении, эффективен и безопасен.

2. Данное компрессионное соустье имеет преимущества по сравнению с лигатурным, сформированным швом Ламбера-Альберта.

3. Практическое использование компрессионного соустья исключает внутрибрюшинную реконструктивно-восстановительную операцию.

Положения диссертации доложены на конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости», Анапа, 2007; научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 75-летию профессора О.С. Кочнева, Казань, 2007; Нижегородском обществе хирургов, Нижний Новгород, 2009, 2012 гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в журналах, включенных в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ. Выпущено учебно-методическое пособие «Сфинктеро-клапанные аппараты и рефлюксы пищеварительной системы», Нижний Новгород, 2009 г. Получены 1 патент РФ на изобретение и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста, содержит 64 рисунка, 13 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (отечественных - 190, иностранных 88 источников).

106 выводы

1. Разработан в эксперименте общедоступный, надежный, безопасный и эффективный способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза.

2. Заживление отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза, сформированного по разработанному способу, происходит по типу первичного натяжения, в то время как анастомоз, сформированный швом Ламбера-Альберта, заживает вторичным натяжением.

3. Микробная обсемененность брюшины линии компрессионного анастомоза в эксперименте статистически значимо меньше по сравнению с микробной обсемененностью брюшины линии анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта: тонко-тонкокишечного - в 4,1 и 4,6 раза (р<0,05), тонко-толстокишечного - в 3,2 и в 4,6 раза (р<0,05), толсто-толстокишечного -в 3,2 и в 2,1 раза (р<0,05) соответственно.

4. Доказана более высокая механическая прочность разработанного способа формирования компрессионного межкишечного анастомоза (разрыв при 29,3 ± 0,41 кПа) в сравнении с общепринятым анастомозом, сформированным швом Ламбера-Альберта (разрыв при 18,3 ± 0,43 кПа) (р<0,05).

5. Нарушения микроциркуляции после формирования ОМКА минимальны. Суммарный показатель М уменьшился на 9,3% и составил 49 пф.ед. (р=0,032), а после формирования лигатурного анастомоза - на 44,4% и составил 30 пф.ед. (р=0,032), при М=54 пф.ед. (р=0,032) интактной кишки.

6. Использование разработанного способа формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза в клинической практике не сопровождалось его несостоятельностью и позволило в 19 клинических наблюдениях избежать внутрибрюшинной реконструктивно-восстановительной операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинических ситуациях, требующих резекции участка кишки, но угрожаемых развитием несостоятельности межкишечного соустья, целесообразно отказаться от первичного анастомоза в пользу формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза по разработанной методике с выведением проксимального участка кишки на стому.

2. При формировании разработанного отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза необходимо использовать трубчатые металлические конструкции диаметром 2-3 мм, длина которых должна быть равной длине предполагаемого анастомоза.

3. Изготовление конструкций возможно из пункционных игл, что не требует дополнительных материальных затрат.

4. Концы лигатуры, проведенной через просвет трубок, следует выводить через стому на брюшную стенку, что позволяет выполнить контролированное удаление металлической конструкции после раскрытия анастомоза.

5. Для адекватной компрессии стенок анастомозируемых кишок под металлические трубки на игле подводят три лигатуры № 5 (одна по центру, две по краям), которые плотно фиксируются узлами на трубках.

6. 6. Раскрытие компрессионного анастомоза позволяет выполнить внебрюшинное закрытие кишечной стомы в любые сроки по нормализации состояния пациента.