Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Толерантность к физической нагрузке и её гемодинамическое обеспечение у больных инфарктом миокарда при различных вариантах течения и физической реабилитации

'•-V О, 1 1. Ч *"

украинский гою'длгстзкшгй вдищгаДО университет т.тя.к.а.тиюлът

На правах рукопияя

Б А П д 7 П САМ ИР М 7 О Т А ® А

т013ра1гпюс1ъ К физической нагрузке и ев гшсдинаишское 03есш7шше у кших 13йар1сгся миокарда пи1 различных вариантах ТСЛЕНШ и физш0ской реабилитации

14.00.05- кашолош

АВТОРЕФЕРАТ дпссортащга на соискание учзкой степени кандидата мэцицинспта наук

К и 3 в 1 9 9-я

Робота вннолнена и Украинском государтвешюм медицинской университета иы.акад.А.А.Богомольца

Научные руководители: лауреат Государственной прении Украины, член-корресповдецт АМН СССР,доктор медицинских наук,профессор ОГИЛШЙО. доктор медицинских наук, профессор Е,Н.Амосова

Официальные ошкшентн! заслуженный деятель науки Украины, доктор медицинских наук, профессор Я.А.Бецдет, доктор медицинских наук, профессор Д.Ф.Коноцлева

Ведущая организация? Украинский НИИ кардиологии

вМоакад.Н.Д.Страамско Защита состоится и С/ * г. в. Я .чар.

на заседании Специализированного Совета Д.068.13,02 при Украинском государственном медицинском университете им,акад.А.А,Богомольца /252004,г.Киев,бульвар Шевченко,17 /,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ущшароягета / 252057,г.Киев,ул.Зоологическая, 3 /, Агтореферат разослан "_ "_г1992 г.

, Учений секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук,профессор П.Н.Роднар

российская

би близка • ' .. •■■■"

.1 *1

I

ОЕхЦЕЕ СОДКГЖАНИЕ РАЕОТЧ

Дкту^ь^ет^^пддбдему» Актуальность (цх>бл"мы реабилитации болышзс острым инфарктам тктпда (ИМ) как важнейшей составной части прогрпммн его комплексного лечения обусловлена том, что это заболевание» пзррясая творчески яктишеуп чпеть населения р трудоспособном'возрасте, приводит к временной или стойкой утрате трудоспособности /А.Н.Грицвп с соявт., 1979; ЛЛ'.Мтлэд с соавт., 1930; А.Л.Сиркин, 1991/.

В последние годы тактика фи:зичоской р°дбичптагем бальных ИМ претерпевает значительные кзиенения. Лпнлчэние ие-телательны* последствий длительной гиподинамии создает предпоешки для разработки подходов к проведению ускоренной двигательной активизации больннх, что способствует сокращению сроков временной '«трудоспособности /И.И.Блузглс, 1569; В.М.Альхиипвич с сонат., 1991; И.К. Сяедзенская с сопат., 1992} ii.pen.olin, 1935', ii.oidrid.-o ал.., 1908; и.Пожэ оЬ е,1., 1909 /. Для реления этих задач в,ч«нов значение приобретает количесгвс-чнея оценка $рчщиоплльпого состояния сердечко-сосудистой екста; л дпногт.кс течения ИИ с помощь» нзгрузочнк* те'отов.

Имеяциеоя в литературе сведения о толерантности к фтчческой нагрузке и ее гагодкнпмическом обеспечении в ранние сроки ИМ (14-21 сутки) крайне немногочисленны, $рагыеитпрни и противоречивы /Л.А.Горбачеикоя с соявт., 1'.%; А. П. Без рук с соавт., 1990/. !{я отработана методика проведения пягруэочшгх тостов, обг-сиени-Еаидпя оптимальное еоаотшше иг. бизопасности и шформативноста. (^достаточно иаупс'га ¡{актори, оаредечяглдае фчаическое состояние больных и, в частности, влияние на нега глу&нн ип^орц."],осрлзя ьжон'ардг - сснозног) криторкя, д£>"0рк* г.'т.'ннйто руководствоваться при опр^деле^и тулг сти клингчасирго состояния и тегяюв акти-

[-,.".■.".:< Г I <"

виаащш при неослои'еннои Ш /Я.$.Школаева, Д.и.Аронов, 1Ш4/.

Хотя ьоэшшюсть улучшения результатов восстановительного лечения больных Ш с помощь« физической реабилитации отмечена ря-дои исследователей /И.К.Саедзеьская с соавт., КОД; А.Н. Петрова с соавт., ЮЗУ; А.ГЛЬноиьрев с г. о авт., 1900 и др./. многие вопроси ее проведения остается нерешенными. Так, практически не изучена еффектиъноеть физического фактора при различных вариантах Ш в зависимости от сроков его применения, а также темпов и нн~ таагиБцоети активизации. Не исследована оьолиция остаточной работоспособности се^ца и .гедодмниьшчьекогй обеспечения 4а1зическ°й нагрузки в ранние и поздние срснш острого ИМ в процессе поэтапной реабилитации. Реиеиие этих вопросов имеет важное значение для индивидуализации двигательной активизации, оптимизации медикаментозной терапии и трудовых рекомевдаций и, tea самым, поььшания эффективности восетьноьительного лечения болынк ИМ.

¡[е.]ь»1 настоящей рабптн делилось изучение функционального состояния больных различными вариантами Ш4 в раннем периоде заболевания и оценка влияния на него различите режимов физической pea- • бшштации для оптимизации восстановительного лечения.

З^лрчи исследования}

1. Провести количественную оценку функциональных резервов седдечно-оосудистой системы и геыодинашческого обееяечения физической нагрузки у бильнцх ИМ и раннем реабилитационной периоде в зевисйшста от глубины поражения еврдечяой мшцы.

2. Привести сравнительную оценку еф&ека-иъности различных ре-SLiiMOij "Физической активизации в i-осштяльнвй фазе восстановительного лечения у больных с различными вариантами ИМ по данный толерантности к физической нагрузке и ее гвмодинамического обеспечения.

3. Определить динаыш.у. остатош.ой работоспособности и функ-

ционального состояния сердечно-сосудистой системы п рччние и поздние сроки острого ИМ И оценить яфурКТИВЧОСТЬ ГОСГПТПЛМШГО и са-Нагоцюго этапов реабилитации d чтнояениии ооссталоплечия физической работоспособности (ФРС) таких болшнх.

вне проведано изучение дичемики остаточной работоспособности с учетом гешдииашчсского обеспечения физический нагрузки в процессе поэтапной реабилитации в стационаре и санатории по деникм нагрузочных проб. Установлено, что клиническое состояние и глубина им при его про сложенном точении, л также освоение вольт»« той или иной степени двигательного реоткч в рамках общепринятой программы физической реабилитации не отражают истинных физических возможностей таких больных.

Впершэ показано, что физический фактор оказывает наиболее вкрояенноо положительное вогдаЯстряо яз функционально" состояние большие» независимо от глубины поражения сердечной >№ци в ранний период ИМ. Зто проявляется довкодшо« насосной и соврзтг.тельной фикции 1лю«пгдя и улуч:'''счиеы даочоюпности гемодичамическо.го обеспечения физической нагрузки. Ускорение темпов двигательной активизации и дзух-трех кратное увеличение ее объема ¡та поздних этапах j с&билитециснного периода (после 20 дня заболевания) не приводит к существенному дальнайлгцу уяучагяггач физического состояния болшнх. ГЬлучснныо результаты позпочн'гг оптиш?крв«ть су- • щестпугч**» методику физической реабилитации больно" !ге>счс;яга1-

чш1 иу.

J. Woc?mam'.e не" чообрлппостп o'frvRTOfiwjwta оц»»т фиги-ческого состояния больчгас нгакгя;шт«ян!г ИМ п рг'-'ьге егт.щ заболевания с локслг>'<> велопргCiMTpMHecKon! (И'л) теста.

?.. ^яг.он-.'М'.'рчос'!";; дчя-л«г<,:!-шестн н .Т'руз-

ке и ее гешдиншлшаекого обеспечения у оидьных с различными вариантам 1Ш и ранние и поздние сроки цабледшия.

3. Сбоскиваниь эффективности ранней и ускоренной двигательной активизации больных различнши вариантами неослошенного ИМ в госпитальном периоде и возможности сокращения сроков их стационарного лечения.

Др^ктич^сна^ щ-нкость дщбо.тц, Выявлена безопасность ВЭМ-тес-тировшия в ранние сроки неосложненного ИМ и значительная вариабельность остаточной работоспособности больных, сопоставимых по тяжести клинического состояния и глубине поражения иылцы сердца. Установлено, что функциональное состояние больных Ш с не-

осложненнш течением раннего реабилитационного периода позволяет выписывать их из стационара спустя 18-20 суток от начали заболевания, независимо от глубины Ш. Показано, что раннее начало и ускорение теинов двигательной активизации больных пераые 2-3 недели заболевания приводят к улучшение физической работоспособности (ФРС) и геыодинаинческого обеспечения физической нагрузки и, теы самки, способствует оптимизации результатов реабилитации. Сравнительные исследования эффективности госпитального и санаторного этапов восстановительного лечения больных ИМ указывают на ведуадю роль физической реабилитации в стационарном периоде заболевания.

Внедрив и покупку, Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения реабилитации клинической больницы И4 г.Шева, инфарктного отделения городской больницы скорой ме-Чицинслол роиоада г.Киева, кардиологических отделений областной больницы Ш г»Черкассы, городской больницы №3 г.Львова, а также в курс лекций и практических занятий со студентами У и У1 курсов На кафедре госцитаяьной терапии №1 Киевского ыедицниского института.

A*|oc<$5g&»f Jle4fiS4« Дчссер"й!:лл рароб'г.Зсана tin рйогчфашом ö;. ^TQï^toro cuüí?: Kies^^oi'o ¡ :\;!»:1ГКс:ОгО института "Ufr,::* i;:v,¡ » ;<vi нгН.гих v; '-Ji-'í ггфкп

topг: - ,т

обсутп:,:л; Hü -'¿i Кю/мл-зги г<е-«

ДЧЕШагКСГО (К-оь,

¡liÚJj^ZUï'-U. Í-' лкпън íiuns'ipí-v!!::! cn,;¿-;iíunicv;.:- Ч р^боть.

fe'^jlil^söru'tiiss'islissii> fér^cpp'.eiçsc'î.i.'i« ¡.táotb из.чойз-п.% на с-д'гчетнснлт'О т-гста г; СОСТСРТ ИЗ вэедеж'^г

" , '' " •>! " f к , с :

' , ' V , ) * . Р ,

- i. - tw я . - V .1 , * -

' < 3S9

Z2$ " " ' /// - 1

с ^ (

1 . ' > с,:'

; .•; .'.С;:

! )

шлкоочаговыи ИМ; П - V3 (33,3®, в том числе у 6,67$ больных мвд-коочаговш ИМ); Ш - в 56 {23,5W и 1У - в 20 (9,Щ). Все больше Ш и 1У класса имели крушоочаговый ИМ.

Медикаментозная терапия проводилась в соответствии с современный принципами и включача jf> - адреноблокаторы, антагонисты кальция и нитрата.

У 135 больных (мелкоочаговш ИМ - 47, крупноочаговмм нетранс-цуральнкм - 52 и трансцуральннм - 36) физическая реабилитация осуществлялась по общепринятой методике в зависимости от клинического класса'тяжести с освоением к концу госпитального этапа ходьбы на 1000 м со скоростью 3 км/ч и подъема на 24 ступеньки лестницы согласно методическим рекомендациям ВКНЦ Ai.'l СССР ./I£63/ и приказу 113 СССР №551 от Í2.07.ÜB г. У 63 больных двигательная активи- . задал в стационаре проводилась ускоренными темп'ами и у 21 - в объеме, превышавшем общепринятый в среднем в 2,4 разд.

Всем больным проводилась ВЭМ проба на аппарате KE-II ("Меди-jtop:', Венгрия) с применением ступенчато возрастающих нагрузок 'продолжительностью 4 пин, чередующихся с периодами отдыха в 2 мин, ко общепринятой методике (ВОЗ, 1971) в модификации применительно и раннему реабилитационному периоду № А.И.1£ицюка и С.&Штрука /1964/. Она заключалась а уменьшении начальной мощности нагрузки й ее последующих ступеней до 15 Вт и регистрации ЭКГ во всех 12 ртведениях на всем протяжении нагрузки и периода восстановления 46 аппарате "Mfcaeograf-?^ ■ ("Sieaena-Sleaa Швеция). Противопоказания к проведению пробы в критерии ее прекращения не отличались от общепринятых. Учитывая, что РШ тестирование проводилось в острой периоде ИМ, ЭКГ признака неадекватности нагрузка осноишались на ввод«®(ин кошмеас^ «JK® и сегмента в! , характерной для "омолоиения", е. ухудшений.коронарного кровообращения - реверсия отрицательного вубца Т, подъем или депрессия сег-

мента S2 на I мм и болео, уменьшение махлятудц зубца Л и увеличение зубца в при мелкоочаговом ИМ, усеяичеяис амплитуды зубца Л и уменьшение глубины Патологических зубцов % или Q3 пря крупноочпговом ИМ, появление нарушений ратга и проводимости /А.И. Грицш, С.К.Й1тру7с, 1СЙ6/,

Результаты оценки СГС внализиросачагь во взаимосвязи с показателям! гемодинамики, которгга определялись кетгдок тетраполярной роографии по я.киМсок /1936,1?67/ в кодификации В.Т.Цутпэря с соавт. /1977/ на аппарате РПГ-2-02 в п*яоэ, в конце кагдой ступе-пи нагрузки и на 10-й кин отдала. По общегцшятки формулам рас-счатквалк ударны" и сердечный индексы {УИ, СИ), средяео дииакячес-асе эртеряалыюв даздеияо (ОВД), обгдее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), объеинуп скорость иэгнмшя грови из левого азлудочка ( V3 ) и' его иизгесть (Я ), расход анергии на пэрегя?-цеггае I л ¡ягкутного объема кровн (FB), дзсГлгоо произведение (Дй), экономность работы сердца (ЗРС), коэффицяеэт расходозгдая резервов кшжзрда (KFFU) и снергетичасзуа сффегиас:юс.ть I л acora (5ЭЮ.

ЮМ проба проводилась на ¿0-20-,1 лень ¡ü® после осмсппя ?;одь~ Си на £00 а г. попг:екез л1,т:,";ноП гкглзстаки (Л") 2а УД.И.ГрицЕЗ с ссаог., 1779,' у Солшого» a KCirnf гчепчт&чмшге периода после освоения программа физачесгой реа-Зилйтзцик стационарного этана л; ~г ■»а у вечх одаярдоагдага больямх к на 60-С-5-П день заболевания, вослэ савекязияй crj:a:opjoro ¡maa - у 31 tj»Koro«

СдовдгдаещЕая odpador:;?« ротультатои «сследовшая srsmireas с попеть» критерия Стьичел-та <\"ЬТ1 ргтативпого гарьчроаг-чия к.ч гякГОЙЕЧ "ÍSP.64"*

РЕЗУЛЬТАТ» ИССЛ^СРДЕЯ И !1\

И/, у едкого яг обслглойскпг' {<олш:гс ке спаялись кадагэ-л'-бо осложнения пр:: прзердитии ЕЗМ, что свидгеельствует о безопасности использованной детедзяда ото," пробы я рэячем реабили-

о

тецлонном пзркюдв Ш.

Как аоказалл результаты оцс;™ SPC, у 135 болите ¿аэлпщи-гз: ъератчзт Ш», ргаблл^гириссизнхия ао ебщеприлптой иэтодпке, аовло освоения прогреми» двйгагслькоЯ гг.тевчзялде го сантального утапа толсраязности к фяовчсской иагруяке при «аяксочатяк M бпяа б средпеь: Bute, чем ар;; крукаоси^говок aevру>-и;ур£.льиои к гсзг1»гурЕЛьксм {соотвегс?во:пю Ь7,3су.,83 Et npoinn 48,23+1,75 Bsî Р 0,001 и'40,61+2,ЗТ Ьг, ? 0,05), lbs сток, хотя #РС 75-105 Вт- с какбольаёй игсготой (40,) огаечахаеь у болькж кшшооедгойш КМ, с идоебньаея (11,315) - с tçancttyp'j&ma, ель-' дует подторкнуть, q?o пороговая ¿-зцность пагрузкп у больних с Различной глус.^пой Ш колебалась в широких пределах. Тек, ока cocïtii'ляля. 15 Лт в 10,6-2? случае;; аелкоочагового Кй, в 7,65 ~ ЩЧ'штчагоього нм'ранс.^уральяог'о л 2,'ltifi -- грсиецуральчого, на- -ходилась в пределах 30-45 &г сосгаотегшаю у 34,04®, 6Г>,7&£ к К,ос; бояшьк и достигая« 60 Вг у 14,8®, и £6,Щ соох-

r.SSCTBSR'ÏO.

Шрскзсииссхь бизпческой нагрузки я зависимости о-г- тяазсти jKKKiweoKoro сос-хсшк«, 'оцгшшвбаого so юяссгфжш?» ВОД ЛШ СССР. падяад&йся оскогой для сшр'додекпк апяюр и шгаепситссУД фед;н»еской рзгЗштацкк a rooEW'asî-uou иериодя ИМ, приставлена на.рис.L. j'.i:c иидио из этих дзлик;, ЁРС в лредмж каждого дл?.о~ койьбадйсь в пределах, се ср'да.;п ьвлпчлы весь-

ма близи;; яоздау собой - соотвохство;я:о 57,8%2,41 Вт, 40,70+2, Eï, ôO,7cj;I,B3 Вт к 51,34+3,19 Вг при 1-U классах (Р-^ц /.0,01 к J?».™ ^ 0,01,' б оогалыпгх случаях Р /0,05).

îaxî.v лг-, , * за rc { с, j.', f -'ci Hi;! с нооело.етея-niTi то'. iC i л» a 'o " о nt 31 определяется в cc-

Koz,iz ■ I г e* о ' "otcî't /ровси^'""' •>, a s«kjks, до опрэ->1"й м, " „ « tnti t >° Ci кшцк, icu отсм

Ric.I. Распределение больных ИЛ с различндаи классами тяжести

клинического состояния в зависимости от физической работоспособности (ФРС) к концу госпитального периода заболевания. 5РС:(Щ - 15 Вт; ЦЩ - 30-45 Вт;ППГП] - 00 Вт;

[ | - 75 Вт.

оценка функционального состояния больных по клиническим признакам, возрасту, прошествовавшей стенокардии и локализации Ш Не всегда отражает их истинные физические резервы. Тр'энзиторные ос-лошеняя первых дней Щ - пароксизмальные и эктопические аритмии, блокады 'чрдца и острая левожелудочковая недостаточность - при последупце» гладком течении не влекут за собой ухудшение SPC (соответственно 54,37+2,61 Бг по сравнению с 5I,6&t2,I3 Вт у боль-ккс без осложнений, Р > 0,05) и не являются противопоказанием для проведения ранних нагрузочных проб.

ifeK показал анализ гемодинамического обеспечения физической нагрузки, у больних ИМ с различной ее переносимостью в концэ госпитального зтапа лечения с увеличением ФРС возрастали прирост СИ на''0ороговой нагрузке и доля увеличения ударного объема сердца в его. структуре. Так, величины приросте Ш у группы болмгых с

3-закал 747

SPC 15,30,45,60 и 75 &s и более составили соответственно 26,92^ (Р < 0,01), 47,8®, 77,727», SÛ,9S£ и 130,4» (Р 0,001), a M -1,24$, 7,91% (Р> 0,05), 21,73?; (Р0,01), 2I.I5& (Р-Ю.05) и 2B,8i$ (Р*^0,01). При атом следует отметить тенденцию (Р^0,05) к уменьшению ударного выброса на пороговом уровне нагрузки по сравнению с субпороговш во всех группах больных, что, учитывая появление клинических к ВКГ признаков ишемии при относительно низкой •мощности нагрузки и достигнутой ЧСС (от 105,58+1,72 уд/шн при ÊPC 30 Bï до 112,71+2,06 уд/мин при ШРС 75 Вт и более); вероятно, свяаано о развитием шем-.ческой дисфункции миокарда. Увеличению Ш по мере повшения остаточной работоспособности способствует • Прогрессивное снижение ОПСС на пороговой уровне по сравнению с покоен - «клветстшшо на 7,1$ (Р>0,05), 59,32%, 51,34£, 66,Щ » 75,8® (Р <■ 0,001).

Выполнение физической нагрузки у больных, е высокой ее лерено-скмостьв сопровойдвлось меньшей потребностью миокарда в кислороде и более эконо4щчнш его использованием при достижении более высокой производительности работы левого недудочка - w /ЧСС соответственно 0,147±0,004 Вт, 0,2Б%0,003 Бт, 0,440+0,006 Вт, 0,560± +0,010 Вт и 0,672+0,020 Вт в группах пациентов с ЙРС 15-75 Ве » более (асе различия величин ыззду собой достоверны с р < 0,001), Об атом свидетельствовало прогрессивное сношение показателей SPC, составлявших соответственно 11,91*0,20} 5,64+0,11; 3,62^0,09; 2,03+0,07 и 2,07^0,06 усл.ед. (Р^. 0,00ï), КРРМ > 4,03*0,28} . 2,Q9+0,IIj 1,67дС,'09; 1,25+0,07 и 1,39^0,07 усл.ед. (все различия между группами достоверны с Р^ 0,05) и Л % Œ/W . - соответственно 1,81+0,09з 1,62.±0,06; 1,73+0,06; 1,60+0,05 и 1,41*0,03 усд, ед. (ïjj.yj;¿^y(iy-y*^0«ОР » à' также 'урацшение ЗЭК - 260, ¿15,61« 454,7%1Б6,4; £60,94±19,7б; 682,37±15,Щ Ш,9%2|,41'. Кйл/л '(все различия ;иеа|ду грДОраыи, |t|4>iie Р|у„у, доотоверша с

Р ^ 0,001), Р1У_у- 0,05.

Как показал анализ газодинамического режима физической нагрузки у больных с различной глубиной ш'(рис.2), гемодютшческое обеспечение стандартной и пороговой физической нагрузки в определенной степени зависело от глубины поражения сещечтюй ммщы. Так, у больных трансмурздьньм УН по сравнению е мелко- и крупноочаговым нетрансмуральнкм отмечался несколько меньший прирост УН, СИ, 1Г и ДО, а таюке меньшая степень штжния ОПСС на последнем этапе нагрузки. С увеличением глубины ИМ яозрестола частота умень-. иения ударного выброса на пороговом уровне нагрузки (соответственно 57.42S при мелкоочаговом, 67,'Л% при крушоочаговгм нетрансму-ряльяом и 72,27% при тралскуралыюм ИМ) и снижалась (Р -^0,05) производительность работы сердца. Гекодинашческие затраты на выполнение работа по большинству показателей - ¿1 % СИ/ w , ЭЭК, 3FC существенно не изменялись. Отмечено лишь достоверное (P<i0,00I) увеличение KPP'J на последнем этапе нагрузки у-больных мэлкоочаго-вш( ИМ по сравнении с крушоочаговым нетрансмуральнкм и трансму-ральним. В целом фуншкопашюе состояние миокарда отличалось ва-ряабелыгостьэ и не всегда коррелировало с глубиной пораяегшя аер-

Д ОЧНОЙ 1Я1Я!!ЦЫ.

Для изучения возможности пов;иения остаточной работоспособности больные ИМ иы провели анализ глияния на SPC и гемодинамичес-ное обеспечение физической нагрузки в роняем 'реабилитационной Периоде различиях рекимов физической реабилитации: ранней ( у 14 больных М'-.'коочаговь'М ИМ), ускоренной (у 18 больных кругооочаго-вкм ИМ) г их сочетания (соответственно-у 14 и 17 большее), а также с двух-трехкратным увеличением ооъема физической реабилитации (21 больной крупноочаговш КМ) в сравнении с общепринятой (37 больных мелкоочаговым ИИ и 35 - крушоочаговкм нетразскураль'яш и тра'юмуралышм ИМ), .Ч\г.ьн"е была сояостазимн по бс^йст.у, :/ай-

ум

СИ, д%

ДП.

W/ЧСС, Вт

o^-nr-j J

Рис. 2. "Показателя гемодинамического "о0"ёЕШ"чеш!я дозированной физической нагрузки в конце гос-.потального этапа вогстановительного лечения у больяш с различной глубиной ИМ. Огуизии нагрузки: 1 | - 15 Вт; ЩЦ - пороговая; ¡4 - мелкоочаговкй; К - крушоочаго-вый; Т - транемуральный ИМ; % - прирост в % по отношению к покою; х - р с 0,05; 2х - р < 0,01; ххх - р с . 0,001

го

се тела, сроками госпитализации, глубине, распространенности и локализации ИМ и распределялись на группы методом случайного выбора а соответствии с очередностью поступления в клинику.

При ранней физической реабилитации больные с гладким течением заболевания осваивали ходьбу на 200 и и комплекс ЛГ 2а за 8-10 дней при мелкоачаговом ИМ и за 10-13 дней - при крупноочаговом Нетрансыуральнш и трансмуральном. Ускорение двигательной активизации заключалось а том, что освоение оставшейся части общепринятой программы физической реабилитации госпитального типа больные ыелкоочаговым ИМ завершали за 7-9 дней, а крупноочаговш - за 912 дней.

Как показали результаты ЮМ тестирования обследованных больных ыелкоочаговым ИМ перед выпиской в санаторий, ранняя двигательная активизация и особенно сочетание ранней реабилитации с ускоренной оказывают выраженное положительное влияние на их остаточную работоспособность и состояние гемодинамики в покое и на высоте пороговой физической нагрузки (рис.3). Увеличение пороговой мощности нагрузки (соответственно на I2,5C$ - P~0,05¡ 33,83? -Р-¿0,001, по сравнении с больными, реабилитировавшимися по общепринятой методике) со провожалось улучшением насосной и сократительной функции сердца в покое - увеличением УИ (на 23,6® и 29,34%, Р ^ 0,001), тЕ (на 27,8® и 39,2®, Р ^ 0,001) и н (на 31,83% в обоих случаях, 0,001). Улучшение функционального состояния киокарда у больных с ранней физической реабилитацией, наиболее выраженное при ее сочетании с ускоренной, проявлялось так-яо в до шипении на пороговом уровде нагрузки более висоеих величин Sil (на 15,5® - F ^0,01 и 2d,a 1% - Р .¿О, COI), ?в (на 13, <Я% - Р ^ 0,05 и 31,?7g - Р ¿ 0, 001). и СИ (на 15,'3б£ и 30,42% - " ' " ■ Р <¿.0,001,при приросте соответственно 73,3QS и 87,44$ просив

чему способствовало более выраженное снижение ОПСС (на

Рис.З. Мощность и гемодкнамическое обеспечение пороговой физической нагрузки в конце стационарного периода лечения у больных мелкоочаговым ИМ в зависимости от темпов физической реабилитации в объеме общепринятой программы госпитального этапа.

Физическая реабилитация: I общепринятая; 2 -¿V

•Д- ранняя; 3 -ЦН5" Раин.ш к ускоренная; Д - покой; Н - пороговая физическая нагрузка.

31,Щ и 35,SЩ, по сравнению с 22,4®, Р -0,001). Достижение бо-лёевыеокой SPC и производительности работы сердца в этих группах больных происходило без изменения ДП и РЭ и сопрововдалось более низким приростом на I Вт выполненной работы G1 - 1,26+0,02% при ранней реабилитации, 1,18+0,02$ при ранней и ускоренной против 1,36+0,03$ при общепринятой реабилитации (Pj_m — 0,05; Рд щ¿0,001) и ДР (соответственно 3,47+0,06%, 3,04+0,057° против'3,81*0,06$, ? ^ 0,001). При этом отмечалось также существенное сникение НРРМ (на 27,77% и 28,7(®, Р -¿0,05) и повышение ЗЭК (на 14,32% и 21,44$, Р <=-0,05), что свидетельствовало о большей экономичности гемоди-накического режима физической нагрузки.

При крупноочагозом ИМ положительный эффект в отношении улучшения физического состояния больных оказкзало лишь сочетание ранней и ускоренной двигательной активизации, которое обеспечивало значительное цовыэенив остаточной работоспособности (на 35,42$, P¿Q,00J) и улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики как в покое, так и при пороговой физической нагрузке (рис.4). Так, при отсутствии существенных изменений ДП, УИ таких больных превышал среднюю величину этого показателя у больных с общепринятыми темпами физической реабилитации в покое на £7,575? и При пороговой Нагрузка - на 39,(Р 0,001), СИ - соответственно На 15,16? и 30,62? (при приросте 96,05% против 73,03¡5,.P -¿.0,001), VB - на 27,9755 и 41,27,1 (при приросте. 37,0Z% против 24,13$, Р - 0,.001) и ОПСС - на 15, 9ЙЕ5 и Й1,2б& (P¿ 0,001).

Повышению насосной и сократительной функции левого нелудочна ' у больных врупноочаговш lili сод влиянием ранней и ускоренной двигательной активизации способствовала и более экономичная работа сердца. Об втом свидетельствовало обеспечение более высокой ЩЭг Навс&Ылькоста ( W/qcfí) '1 ка 44,74? по сравнении с больными, рзабшдатмров'аВЕИиися по общепринятой методике (Р .¿0,001) при

ФРС в

УИ мл/лл*

СИ. л,мин/«'

Г1 н

КРРМ, усл ел.

Юо

к00

ээк, «/л/л Об / /

г г 44

чг

СтНЩШ °

ЛУ/ЧСС, Вг

/ /Ш

Имдноиь и гемодянашяеское обеспечение пороговой фиэитсо-■: кой нагрузки в конце стационарного периода лечения у больны? , крупноочаговш (нетрансмуральнш и трансмуралькым) Ш в зависимости от темпов физической реабилитации в объеме общепринятой программы госпитального атапа ¡Еизическая реабилитация: I _ - общепринятая;" 2 'А - ускоренная; ,3 - вНВ - ранняя и ускоренная;

Н - покой; Н - пороговая физическая нагрузка.

одетгжошд yj'O'i'v3 J'y, ^олыаск Г;3'С - нч 17,£?Й {? —О,CCI).

;:PF!Í - ¡ta SX,(¡-'.y O,COI) и приросте ;ta' I Вт монлмешгоЯ рыгота СИ (I, jifero. 0<% пгоот 1,76+0,067". P л 0,001) и Ä' (I,£-;t ±0,c:*.» 2,fci*<)," У --0.C0I). П?« зтгч, г.оч яо-

лу'-'^чч^-.; ¡y-\-¡.; Т-УС^Л

rr T - it pcaC;;î."t:i'frL>v! -■mpci! иоЛ'Н'Кче гостят a-it'.ïcro периода '¡с "гч-'-•одя.чо к с;>"лесгя<:ч':'.>7 лнчгпэт::::' рнотчнс'ссго опс:ол>«;п оесл:'до:'4<--бояьикх прул'тоо^лгокгн ílM :i гемодвигтачосЕого гбесплл» 'la»

&jyx-7p-ixspa?:r»c увеличат о;'гема обе^нр.-этятс'! ¿тригрг.к-гпвчзагш спустя Ifr-SO^t,.- ¡мглпсочмгоьогэ ИМ мулга ув-гэтчигпя рг.с-отсмчпш тречиру:с1и-,- ,':к ро 2-3 чк п ссдьсгг вверх г." .'.'îcï.'^ir.o д:з 48-60 cTyntnp", гр-з нл г-орснуэ mpciîoov-tocíj, тп' гл "о

окаегг.чло я..;:'.я!ыя h л ерс и состопг-п

ас-с!tïгг.

«cmïaM&Horo охг-П:д 'írv-vi-i, npt.ycTo л

ЛШП! ООО", те c">fсплчлз^ег ^пп.ипавлппл jcrz

: '¡п>ост::л îf^i::hv г1 jarropa t 0'гь"0!пс>'-;н rob'iuj'i'ul ríí'l'j x!lkoc-

»л зосс\'анизмел!:'Юго лече^пи большие ИМ. ¡Ёнгячосдий фгигсор г.г."

чотод лечечлц пхтзетел™ ипябодее взргйкгжгсз

«опде;;сТг::о по фупвцчсяалшое состояние сер.р-зчло-

сосудистой акстет а рсятиго ер.').\н ll'l, Ускорпаэ xp'îkcj 'J;ic;iv~e:;oîï

Psaóü.iHt";"-:-!, а дгух-'7рех:!рттоо уГ'О.'лчзпш.1 ее orh-^va после

дня :: -óoAetr.:^'-. то птлгтртч it с:у7.естзс!ГлО'.,,у ул;л:те;гт) фктг-

с-'с-гог-м-тл ivi'T.*!!^ '.{ :;счцу гоегштллыюго отап.ч яссс-гыгои:-

i:cj:r>ïcV-; л-'.ттл- -"'г.; '/г•"..'; оцглкп ¿утталопальтои"! с-¡стол:;.; г; r'ov¡~

_ i

.тгл ¡ге..',одл "j срутэтг оокомиого /^иг.ате/ияого рт-'тма (дисгс'грчн ходьбу, котике-' Л'; н:> рс-?л;ло;} -'ГС,

mis 17.о\сп~ai р,лчз;вп*л й'С, пул

говоы ИМ в раннем послеоперационном периоде, ухе на И-Г.:--е сутки заболевания после освоения ходьбы на 200 м и комплекса JU1 2а более половины больных (54,84%) имели ФРС 60 Вт и более, т.е. бшш ограничено трудоспособны. У 38,71$ больных толерантность К физической нагрузке находилась в пределах 30-45 Вт и у 6,45" составляла 15 Dr. К концу госпитального периода лечения количество больных с SPC 60 Вт увеличилось на 16,13» и достигало 70,07$ за счет уменьшения числа больных с пороговой мощностью нагрузки 3045 Вт до 25,81% к 15 Бт - до 3,222. Последующая физическая реабилитация на санаторном зтапе не приводила к существенной дальнейшей положительной динамике функционального состояния больных. При этом у 58,06? больных за период с 18 по 65-й день ИМ толерантность к физической нагрузке возросла в среднем на 46,75%, у 25,81$ не изменилась и у 16,135 - снизилась в средней на 31,577л При анализе средних величин SPC на 30-32-й день заболевания (57,94±2,б9 Вт) по сравнению с 18-20 днем (51,32+2,67 Бт) и на 60-65-й день (62,47+3,21 Вт) по сравнению с 3C-32-M отмечалась ляаь тенденции (Р >0,05) к повышению пороговой мощности нагрузки, существенный прирост которой (на 21,73^, Р 0,05) отмечался дашь г: концу санаторного этапа по отношению к первому обсдедовшиэ, т.е. проке-ходил довольно медленно.

Удельный вес отдельных.критериев неадекватности нагрузки (си-гшозные боли, ишешческие изменения ЭКГ и др.) по все сроки обследования существенно не изменялся. Пр;: этом следует .отившзд киокув воспроизводимость возникновения стенокардии на пороговом. уровне нагрузки в .динамике наблюдения.

При сравнении средних величин основные - показателей геиодкна-. кики - УИ, СИ, ОПСС, vE , ДП, и - в покое и при пороговой физической нагрузки в кавдьй из периодов обследования сущеса-веняв? изменения отсутствовали. Отмечено повыаеняе економичяости гемодк-

наиичесного реиша работы - уменьшение прироста СИ на I Вт нагрузки, а такае ЭРС и КРРМ и увеличение ЭЭК к концу госпитального периода восстановительного лечения по сравнению с 18-20-ми сутка-т ИМ (соответственно на 25,56^ - Р- 0,01; 13,81!? - Р^ 0,001; 18,72? - Р 0,01; 14,65'/» - Р ¿-0,001) при отсутствии статистически достоверной динамики этих показателей после заверяения с&наторноП фазы. В то ае время производительность работы сердца ^/ЧСС) на каадом из этапов реабилитации прогрессивно возрастала: с 0,45+0,02 Вт до 0,52+0,01 Вт и 0,57+0,02 Вг <Р1_П <0,01; Р|_щ 0,001).

Результаты проведенного исследования показывают целесообразность оптимизации существующей системы реабилитации больных Ш с Явослошеннш течением раннего реабилитационного периода путем организации ранней активизации как при келкоочаговоы, так и яра крупноочаговои пора2е;ши сердечной !.щацц, что позволяет сократить срок! сгецкояармого лечения на 7-10 дней и по вшить его эффективность.

ВЫВОДЫ

I. По дашки ЮМ тестирования остаточная работоспособность больных неослошенным Ш, освоивших общепринятую программу'физической реабилитации госпитального этапа, соответствует уровню нагрузок при легко» труде ( 60 Вт) в 55,31$ случаев мелкоочагового и 40,91;5 - крупиоочагозого ИМ. У 77,27;» из последних этот уро-&еиь толерантности к физической нагрузке достигается « 18-20 сут-исн заболевания, что ооосиовкадет возможность сокращения сроков стслрюнерного лечения и времешюй нетрудоспособности а целом,

Я. Оценка физического состояния по клиническим призивзем н Глубине поражения сордгчной иыпцп, а такие уровню двигательной активности. освоенному в процессе госпитальной и аглатораой реабилитации, не всагдэ отрегае® истика^» ДРС бодьних 1-И по дан-

tea bjiJ л не uaxs? схдаш» исковой для создания шщиьидуйлиаиро-программ их физической реабилитации. 3. Цреходм«© осяошенйя оетрей;.1ьго периода lili (наруасш;к ритл;, проводимости к аиисодн острог. лоЕсиелуд^чзвьой недостаточ-libes-») ßp» последующи Keoe.íUKUHbtou «ечетш эаболевашп не вл1.;-tm «a fcí'C больных в конце госинтааьного пз^одо V. не должка слу-гить Bi«)tti8ünoKa3ö«tEi5i д»хк проведений раншис кагруеопяш. проо»

«i, йттаиас рымой £.iKT»;eíi3íu<.;k с ycKopsHüoí;, к;с.е осуошис первое час* и реабилитационное прогряша гоешгаапь-)îo{: ftasH (ходьбы на £00 к и коьил£-ксе дече&юй гиинасниш 2а) а:» 0-10 дчи при ызлкоочаютоа Ш i: 10-13 - г:рп круаао&чаговои, £ r-ïopoîi части (ходьба на 1000 у к тдаекса 36) сг.а?эьтс*з«ш st '•'-• 9 и IS-lï, p.t'.üti, шэволяз» поеызш'ь осгагочм;/;. работоспособность, ¿!i;¡ обссгшчлсвгтс*: улучшением касосноб ü альнор ^чпщда

леь^го а.г..7;удсÍ.Í¿:S И юриферачездогэ ¡íp- sr'orir ^eu;:;; « и щ.

Mporonoí' фИЗИЧССКО*. Hüi'pi'BBS » СОЦВгаНКК О иОДаУ ВКоНОК'Ч^Ш es ге.ч»Дйятшескаи р«гга5ь:ои и расходованное ¡заэрабэ ико'иаща, ч-ïo «СЭЬЭДО.? tWMíCUÍÍ ИГЮКОВОДйЭ-55ЛШОС№ ü S«epí4sIi>«J£CSry» b^ZWí^a-«с.с$ь рдботп

&» ï'ciiopea'if! обг^нршктыж зггаглс фцаичеихв p¿ft6í«5K?ai}r¡a, а 4¡csx'-3 hhvx-'ip&xumvíOs упгдакгкиа so обьгкг у с'одьккх UU о аорз-rosoJi MvDüocrbsj нагруз';;' 'iL fi" úo.K'ic и гь-едче« гисиаздлыюк пс-плоде so «стачишп; 3-х ¡¿зде.ий от начала есгЬлсч гЬ-

!;O:Ï!)CBVC;I белегцйц^ ко ^ыаивеес сслоллсник, ор-г^ко но

í.bfibi.'ar.sí вудегескний кзлоямтийньй н«. Й

нос C0CT0íj;.;e еердег^-сосудистой ¡даете-;'.],

¿лзичсолое состояние оолии.:; ц;ч ¡«ос-г- arv-

ci^üiopüoío ааааа ¡» ou^ívjvawüí, MLpa

делийТс;; ooTuwmiofí patfoiocsacoskost»», ефцаговглаейсс u

üfj.:o/:¿-L;.iH4¡v» прирост ФРС ím\ ZI,''!?,%) y. ^таелк

экономичности гемодинаыического режима нагрузки происходят замедленно и достигаются преимущественно во второй половине госпитального пентода восстановительного лечения.

7. Значительная вариабельность ФРС по данным ЮМ как в ранние, так и поздние сроки 1Ш у больных с одним и тем se клиническим классом тяжести и глубиной поранения сердечной шлицы обосновывают целесообразность разработки индивидуализированных программ физической реабилитации, базирующиеся на результатах нагрузочного тестирования.

ПРАК'ШЧЕСШЕ РЕКШИЩАЦИИ

1. SPC Сольных неослокнешгш ИМ в ранние и поздние сроки ИЫ колеблется в широких пределах и не всегда соответствуют клинически« показателям тяжести заболевания и глубине поражения сердечной ктцы. Поэтому для индивидуализации физической реабилитации

и медикаментозной терапии в стационаре, санатории и поликлинике в комплексное динамическое обследование таких больных необходимо включить нагрузочное тестирование с определением гемодинамичесво-го обеспечения физической нагрузки, начиная с ранних сроков заболевания (18-20 день). При этом транзиторные осложнения первых 3-х суток Ш при последу идем гладком его течении не являются противопоказанием для проведения раннего ЮН теста.

2. По результатам раннего нагрузочного тестирования не менее 5QS больных неослфшенным ИМ, независимо от глубины поражения сердечной шлци, могут бить выписаны из стационара на 18-20 день зао'олеваиия и являится пгрепективньш для раннего (через 2-3 месяца) возврата к труду на уровне легкой работы,

3. Для повшения аффективное»» soc; тановления трудоспособности физическую реабилитацию больных иеосдакншным ИМ цеяееообраз-•чо начинать в более ранние сроки и проводить ускореннши темпами по следувцей методике, fia 2-3 дунь после купирования болевого

синдрома больные начинают сидеть и выполнять комплекс лечебной гимнастики 1а, на 3-4 день - вставать и выполнять комплекс 16, на 4-5 день - ходить, ежедневно увеличивая расстояние на 15-25 м, с освоением дистанции 200 м и комплекса 2а к 8-10 дня при мелко-очаговом ИМ и к 10-13 дни - при крупноочаговом. В последующем больные ежедневно увеличивают дистанционную ходьбу на 100 м и спустя соответственно 7-9 и 9-12 ¿шей завершают выполнение общепринятой программы активизации госпитального этапа'.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 110 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка эффективности поэтапной реабилитации больных острым инфарктом киокавда по данным велоэргометрии // Врачебное дело. -1991 . - » 1 . - С. 50-53, (соавт. С.К.Битрук).

2. Влияние глубины инфаркта миокарда на толерантность, гемодинамику и гемодинамическое обеспечение различных уровней физической нагрузки у больных острым инфарктом миокарда в раннем реабилитационном периоде // Врачебное дело. - 1991 . - № 6 . -С.33-36.

3. Оценка эффективности различных режимов физической реабилитации в госпитальном периоде острого инфаркта миокарда по дачным велоэргометрического теста // Врачебное дело. - 1992 . -»8 . - С. 25-28.