Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная характеристикавелотренировок с применением методов«оптимальной частоты педалирования»и «свободного выбора нагрузки»в физической реабилитации больныхинфарктом миокарда на санаторном этапе

^ На правах рукописи

- со <\/

БЕЛОУСОВА Наталия Станиславовна

Сравнительная характеристика велотренировок с применением методов «оптимальной частоты педалирования» и «свободного выбора нагрузки» в физической реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск — 1997

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научный руководитель — Официальные оппоненты —

Ведущая организация —

доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Ефремушкин;

доктор медицинских наук, профессор М. В.Зеиевич;

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник И. В. Максимов

ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ

Зашита состоится « У&'ъСХгриггЗея1997 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.39.01 по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НР1И кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Л. Т. Тепляков

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В системе комплексного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), обеспечивающей скорейшее восстановление здоровья и возвращение их к труду (И. К. Шхвацабая, 1983), важное место занимает физическая и психологическая реабилитация больных ИМ в санатории.

Среди немедикаментозных методов лечения на санаторном этапе реабилитации особое место занимают дозированные физические тренировки (ФТ) (А. А. Виру, 1988, В. С. Волков с соавт., 1982, Ф. 3. Меерсон с соавт., 1988, 01еэе Н., 1986, СоЫ-Ьоиг1 И., 1989). Сущность оздоровительного воздействия физических нагрузок (ФН) заключается в стимулировании резервных возможностей и компенсаторно-приспособительных механизмов во многих системах организма, страдающих при ИМ. Сила воздействия тренирующей ФН должна соответствовать функциональным возможностям больного. По мнению Ф. 3. Ме-

----- /1ЛОЛЧ ^ТТ ________......... -—___

ер^илс! ^лзочд. жи пс Ли 'игрхюиэа 1 и сгр^спсхЛ

играющих роль в формировании адаптации. В противном случае как чрезмерно высокая нагрузка, так и запрет мотивированной нагрузки может сопровождаться повреждением миокарда. Основополагающим при проведении индивидуальных ФТ является вопрос об интенсивности тренировочных нагрузок, т. е. насколько адекватным окажется соответствие уровня тренировочных ФН функциональным особенностям организма больного, настолько эффективной будет примененная программа физической реабилитации.

В Алтайском медицинском университете разработаны и обоснованы методы велотренировок (ВТ) больных ИМ на оптимальной частоте педалирования (ОЧИ) (М С Набиулин, Г. Г. Еф-ремушкин, 1990, И. В. Осипова, 1991) и «свободном выборе»

физической нагрузки (СВН) (В. П. Куликов, Г. Г. Ефремушкин, С. А. Мельников с соавт., 1994) .

Метод ОЧП основан на определении индивидуальных параметров физической нагрузки путем определения оптимальной частоты педалирования пациента с последующим периодом велотренировок без ограничения их продолжительности. Метод СВН предоставляет больному возможность выбора таких параметров, как мощность нагрузки, частота вращения педалей и длительность тренировки. Эти методы позволяют успешно осуществлять санаторную реабилитацию данного контингента больных с учетом индивидуальных особенностей двигательной активности каждого пациента в отдельности. При использовании этих методов ВТ закономерно возникли вопросы: какой из двух методов (ОЧП или СВН) более эффективен для конкретного пациента, как этот метод согласуется с индивидуальными особенностями двигательной активности, т. е. исходными мощ-ностно-скоростными параметрами больного, какова ожидаемая эффективность метода в каждом отдельном случае, у конкретного больного.

Цель исследования: изучить взаимосвязь параметров велотренировок по методу «свободного выбора» физической нагрузки с величинами оптимальной частоты педалирования у больных инфарктом миокарда и на основании индивидуальных особенностей их двигательной активности определить наиболее эффективный метод велотренировок для каждого конкретного больного, позволяющий получить максимальный прирост толерантности к физическим нагрузкам в условиях санаторной реабилитации.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ влияния двух методик велотренировок — с «оптимальной частотой педалирования» и «свободным выбором» нагрузки на клинику ишемической бо-

лезни сердца (ИБС), показатели велоэргометрии, гемодинамику и электрокардиографическую картину у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.

2. Определить взаимосвязь между величиной индивидуальной оптимальной частоты педалирования (30,45 и 60 об./мин) и параметрами свободно избираемой нагрузки у больных инфарктом миокарда.

3. Изучить зависимость эффективности велотренировок с «оптимальной частотой педалирования» и «свободным выбором» нагрузки от исходной величины оптимальной частоты педалирования и разработать методику индивидуального подбора велотренировок для больных инфарктом миокарда с учетом показателей ОЧП и СВН на санаторном этапе реабилитации.

Научная новизна. На основании проведенного сравнительного анализа эффективности велотренировок на «оптимальной частоте педалирования» и «свободном выборе» физической нагрузки у больных инфарктом миокарда впервые показано, что оба эти метода позволяют значительно улучшить показатели физической реабилитации, но тренировки по методу СВН обусловливают более выраженное по сравнению с тренировками по методу ОЧП устранение постинфарктной стенокардии у больных ИМ, вызывают более значительный рост гемодинамических показателей, в особенности ударного объема сердца, увеличивают продолжительность выполняемой работы с меньшими энергетическими затратами, вызывают достижение субмаксималыгой ЧСС и уменьшают депрессию сегмента БТ во время ВЭМ у большего числа больных. Изучена сравнительная эффективность велотренировок на оптимальной частоте педалирования и на двух вариантах велотренировок со свободным выбором нагрузки (СВН; — зафиксированная, свободно выбранная в начале лечения нагрузка и СВНц — ежедневный

свободный выбор нагрузки) в зависимости от величины индивидуальной ОЧП пациента, определен наиболее эффективный метод, учитывающий его индивидуальные особенности двигательной активности. Установлено, что у пациентов с индивидуальной ОЧП 30 и 45 об./мин максимальное позитивное воздействие на показатели эффективности санаторной реабилитации оказывают ВТ в режиме СВНц, несколько менее выраженное воздействие — ВТ в режиме ОЧП, а ВТ в режиме СВН1 имеют самое слабое тренирующее влияние на сердечно-сосудистую систему. Для больных с ОЧП 60 об./мин наиболее эффективным и экономичным по сравнению с режимами «свободного выбора» нагрузки является режим ВТ на оптимальной частоте педалирования. Впервые показана взаимосвязь параметров свободно избираемой нагрузки с индивидуальной ОЧП. Для больных с индивидуальной ОЧП 30 и 45 об./мин более характерна избираемая при свободном выборе мощность нагрузки, меньшая или равная, а для больных с ОЧП 60 об./мин — большая, чем индивидуальная ТФН. При любой индивидуальной ОЧП больные ИМ в процессе свободного выбора нагрузки избирают частоту вращения педалей, приближающуюся к оптимальной.

Практическая значимость. На основании сравнительного изучения эффективности методов ВТ на оптимальной частоте педалирования, ежедневном свободном выборе ФН и зафиксированной, свободно выбранной в начале лечения нагрузке, получена возможность подобрать индивидуальный метод физических тренировок и оценить ожидаемую от него эффективность для каждого конкретного больного. Определив в начале лечения индивидуальную ОЧП, можно сделать вывод о свободном выборе больным ФН, а также, зная параметры свободно избранной пациентом нагрузки, можно предположить величину его оптимальной частоты педалирования. При ОЧП 30 и 45 об./мин больной с большей вероятностью выберет мощность

нагрузки меньшую или равную его толерантности к ФН, а при ОЧП 60 об./мин — большую, чем индивидуальная ТФН. При любой индивидуальной ОЧП частота педалирования во время свободного выбора ФН приближается к оптимальной для данного больного. Пациентов с индивидуальной ОЧП 30 и 45 об./мин лучше тренировать на ежедневном свободном выборе ФН, а с ОЧП 60 об./мин — только на оптимальной частоте педалирования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Велотренировки у больных ИМ по методу «свободного выбора» нагрузки оказывают за период санаторной реабилитации более выраженное по сравнению с ВТ по методу «оптимальная частота педалирования» позитивное влияние на показатели физической реабилитации.

2. Для правильного выбора стратегии реабилитационных мероприятий необходимо всем больным ИМ при поступлении в санаторий проводить определение индивидуальной оптимальной частоты педалирования, чтобы на основании этого назначить максимально эффективный для каждого больного метод велотренировок.

3. Существует взаимосвязь между исходной оптимальной частотой педалирования больного ИМ и параметрами свободно избираемой им нагрузки.

4. Для пациентов с индивидуальной оптимальной частотой педалирования 30 и 45 об./мин наиболее эффективным является метод ВТ с ежедневным свободным выбором физической нагрузки, а для больных с индивидуальной ОЧП 60 об./мин — метод ВТ на оптимальной частоте, педалирования.

5. Больные ИМ в процессе тренировок по свободному выбору нагрузки выбирают частоту педалирования, максимально приближающуюся к их индивидуальной ОЧП.

Внедрение результатов работы в практику. Методы физических тренировок на оптимальной частоте педалирования и свободном выборе физической нагрузки внедрены в практику работы кардиологического реабилитационного отделения санатория «Барнаульский».

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на симпозиуме «Актуальные проблемы реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Красноярск, 1994), региональной научной конференции «Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии Сибири» (Томск, 1994), отчетной научной сессии «Актуальные проблемы . кардиологии» (Томск, 1994), региональной конференции, посвященной актуальным проблемам кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере (Тюмень, 1994), Всероссийском симпозиуме и рабочем совещании «Современное состояние и перспективы реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в России» (Москва, 1995), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях» (Барнаул, 1995), Сибирской кардиологической конференции «Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (Новосибирск, 1996), научной конференции, посвященной 30-летию педиатрического факультета АГМУ (Барнаул, 1996), Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 1997).

По теме диссертации опубликовано 14 работ. Материалы диссертации были представлены и обсуждались на ежегодных конференциях проблемной комиссии «Физиология и патология сердечно-сосудистой системы» Алтайского медицинского университета.

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Алтайского медицинского, университета 21.06.97, на заседании научно-экспертного совета НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 11.07.97.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 3 глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 126 отечественных и 57 иностранных источников.

Материал и методы исследования

В санатории «Барнаульский» под нашим наблюдением находились 286 больных в подострой стадии ИМ. Все больные — мужчины в возрасте 31—63 (48,9±0,6) лет. У 47,9% пациентов ИМ развился внезапно, более 3 лет ИБС страдали 19,2% больных, у остальных проявления ИБС отмечались в течение 1-месяца — 3 лет до развития острого ИМ. Различные сопутствующие заболевания имели 62% больных, у 42,3% пациентов в остром периоде ИМ наблюдались различные осложнения (самое распространенное из них — у 19,2% больных — желудочковая экстрасистолия). На санаторном этапе проводилось лечение нитратами (82,5% больных), |3-блокаторами (65,7%), антагонистами кальция (42,7%). Сочетание антиангинальных препаратов из трех групп получали 14,8% пациентов, двух групп — 68%, одной группы — 17% больных.

Всем больным при поступлении в санаторий наряду с общеклиническими методами ' обследования проводились электрокардиография, велоэргометрия, 'тетраполярная грудная рео-графия. Электрокардиографию (ЭКГ) проводили в утренние часы в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе

«Еисис1а с!епзЫ» (Япония) и интерпретировали в соответствии с данными, изложенными в руководстве по ЭКГ (В. Н. Орлов, 1984). Велоэргометрию (ВЭМ) проводили на велоэргометре КЕ-12 (Венгрия) с применением стандартной непрерывно возрастающей ступенчатой методики с длительностью каждой ступени 3 мин и начальной мощностью нагрузки 30 Вт. Для прекращения пробы использовали общепринятые критерии (Т. С. Виноградова, 1986). Анализировали в динамике: пороговую мощность (Вт) — ступень нагрузки, на которой появились критерии прекращения пробы; толерантность к физической нагрузке (ТФН в Вт и Вт/кг) — мощность предыдущей ступени по отношению к пороговой; инотропный резерв сердца (ИРС в мм рт. ст); хронотропный резерв сердца (ХРС в уд. в мин); объем выполненной работы (ОВР в кгм/мин); двойное произведение (ДП в усл. ед.). Тетраполярную грудную реографию проводили в положении больного сидя в покое и в конце третьей минуты каждой ступени ВЭМ на высоте нагрузки по методике Кубичека (1970) в модификации Ю. Т. Пушкаря (1977). Использовали реоплетизмограф РПГ-2-02. Определяли ударный объем сердца (УО в мл), ударный индекс (УИ в мл/м2), минутный объем кровообращения (МОК в л/мин), сердечный индекс (СИ в л/мин/м2), среднее гемодинамическое давление (СГД в мм рт. ст.), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС в динХсХсм-5), а также индекс экономичности работы сердца (ИЭРС в усл. ед.), который характеризует максимальное потребление кислорода миокардом на единицу ударного объема (ИЭРС—ДП/УИ и индекс экономичности (ИЭ в усл. ед.) на пороговой мощности (ИЭ—ДП/ПМ).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на компьютере 1ВМ РС АТ 386 по программе Бга!,-graphics, версия 2.6, с определением М±т, критерия достоверности Стьюдента (г) и уровня значимости (р). Различия считали

достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ проводили по четырехпольной таблице с определением коэффициента сопряженности и его средней ошибки (С±тс) с уровнем значимости р<0,05 (М. В. Поляков с соавт., 1975).

Методика определения индивидуальной оптимальной частоты педалирования. (ОЧП)

На второй день после проведения ВЭМ с определением ТФН пациенту предлагалось под контролем ЭКГ и АД вращать педали велоэргометра в течение 3 минут со скоростью 30 об./мин и мощностью нагрузки, равной ТФН. После пятиминутного отдыха и восстановления основных гемодинамических показателей больному вновь предлагалось вращать педали ве-лотренажера со скоростью 45 об./мин и тем же уровнем нагрузки. Затем больной, отдохнув еще 5 минут, вращал педали с частотой 60 об./мин. После этого для каждой частоты педалирования рассчитывалась величина ДП. Наименьшая из трех величин ДП свидетельствовала об оптимальной и наиболее экономичной работе для данного больного. Частоту педалирования, при которой ДП было минимальным, мы считали оптимальной. ОЧП оказалась индивидуальной для каждого пациента, не связанной с возрастом, характером трудовой деятельности, распространенностью ИМ и его локализацией.

Методика «свободного выбора» физической нагрузки (СВН) На третий день пребывания в санатории осуществляли тестирование по способу СВН, регистрируя ЭКГ и АД (СВН-тест). Предварительно проводили стандартизованный инструктаж больного: «Предлагаемая Вам работа не ограничивается ни по одному из параметров — мощности нагрузки, частоте вращения педалей, продолжительности работы. Эти параметры Вы выбираете самостоятельно, в соответствии с Вашим самочувствием и желанием». Пациент в течение 1—2 мин адапти-

ровался к велоэргометру, осуществляя подбор частоты педалирования на «нулевой» мощности нагрузки. Индикаторы частоты вращения педалей находились вне поля зрения больного. Мощность нагрузки изменялась оператором по требованию пациента. ФН в условиях «свободного выбора» прекращалась самим больным по мере удовлетворения субъективной потребности в движении, за исключением появления объективных критериев прекращения велонагрузки.

После подбора индивидуальной ОЧП и проведения СВН-теста больным назначались велотренировки 5 раз в неделю в первую половину дня в количестве 10—12 ВТ за курс лечения. Методом случайной выборки пациентов разделили на 2 репрезентативные группы: 1) группа ОЧП-тренировки на индивидуальной ОЧП и ТФН без ограничения их продолжительности; 2) группа СВН-тренировки в режиме «свободного выбора» нагрузки.

В дальнейшем для более детального анализа взаимосвязи между стратегией выбора при методиках ОЧП и СВН из всего контингента больных методом случайной выборки выделена группа из 124 человек, которые были разделены на 3 сопоставимые группы, тренировавшиеся в режимах: 1) ОЧП; 2) СВН; — больному ежедневно задавалась одинаковая ФН, параметры которой он выбирал в начале курса ВТ с помощью СВН-теста; 3) СВНц — частота педалирования, мощность и длительность ФН определялись самим больным ежедневно в зависимости от появления новых мотиваций к двигательной активности. Каждая из групп в зависимости от величин индивидуальных ОЧП была, в свою очередь, разделена еще на 3 группы: с ОЧП 30, 45 и 60 об./мин. За все время проведения ВТ в режимах ОЧП и СВН не было ни единого случая остановки ВТ вследствие появления объективных критериев прекращения велонагрузки. Кроме индивидуальных занятий на велотрена-

жере в процессе лечения использовались и другие компоненты программы реабилитации: дозированная ходьба, дозированные подъемы по лестнице и лечебная физкультура.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ эффективности велотренировок на ОЧП и СВН в процессе реабилитации больных ИМ на санаторном этапе

Применение ВТ в режимах ОЧП и СВН позволило значительно улучшить состояние больных ИМ. Количество пациентов с ощущениями перебоев в работе сердца достоверно уменьшилось в группе ОЧП в 1,9 раза, в группе СВН — в 2,3 раза. Достоверно большее (почти в 2 раза) количество больных с полным исчезновением приступов постинфарктной стенокардии в ходе лечения наблюдалось в группе СВН. В группе ОЧП было больше лиц с урежением или возникновением приступов стенокардии на большую нагрузку. Позитивная динамика функциональных классов стенокардии выразилась в возросшем более чем в 4,4 раза в группе СВН и в 3,9 раза в группе ОЧП количестве пациентов с I ФК при одновременном снижении числа больных со II и III ФК стенокардии. Улучшение клинического состояния больных сопровождалось снижением дозировки антиангинальных препаратов у 70% пациентов обеих групп. В таблице 1 представлена динамика основных показателей велоэргометрии в процессе лечения в зависимости от примененной методики велотренировок. Достоверный рост показателей переносимости ФН наблюдался в обеих группах. Несколько больший прирост ТФН зафиксирован в группе ОЧП (49% по сравнению с 42% в группе СВН), однако объем выполняемой работы примерно одинаков — 36% в группе ОЧП и 35% в группе СВН. Уровень возрастания величины ДП, как известно, косвенно отражающего потребность миокарда в кислороде, больше в группе ОЧП (12% против 7% в группе СВН), что со-

ответствует степени прироста ТФН, но в группе СВН обеспечивается еще и больший объем выполняемой работы.

Таблица 1

Динамика основных показателей физической работоспособности больных ИМ в процессе санаторной реабилитации (М±т).

Показатели Группы

ОЧП (п=107) СВН (п=179)

ТФН, Вт 67,7±3,1"* 68,4+2,9"*

103,3±3,0 97,4+3,9

ИЭ, усл. ед. 3,3±0,1"* 3,0±0,09"*

2,2+0,09 2,1±0,09

ОВР, кг/м 3424+127,0"* 3413±152,7***

4668+104,0 4598+120,9

ДП, усл. ед. 174,3+5,1* 178,4+5,0

ч 194,6+6,4 190,4±4,6

Примечание. В числителе значения показателя до лечения, в знаменателе — после лечения. Достоверность различий до и после лечения: * — р<0,05; — р<0,001.

Произошли изменения в объективных причинах прекращения велоэргометрической пробы. Тренировки в режиме СВН более достоверно (в 5,5 раза, р<0,001) по сравнению с тренировками на ОЧП (в 4,6 раза, р<0,01) увеличили процент больных с достижением субмаксимальной ЧСС во время ВЭМ. Наблюдалось уменьшение числа случаев возникновения ишеми-ческой депрессии сегмента БТ во время ВЭМ в обеих группах, но более значительным оно было в группе СВН (на 17,3% против 10,2% в группе ОЧП). Количество случаев с сочетанием в ходе нагрузки приступа стенокардии и депрессии сегмента ЭТ в процессе лечения достоверно уменьшилось в 5,8 раза у тренировавшихся на ОЧП и в 6,7 раза у тренировавшихся на СВН. У пациентов обеих групп существенно улучшились электро-

кардиографические показатели. Выразилось это в уменьшении ишемических проявлений на ЭКГ у 76—78% больных при стабильной картине ЭКГ у 21—23% пациентов обеих групп, что подтверждает положительное воздействие используемых методик на коронарное кровообращение и восстановительные процессы в миокарде.

Повышение переносимости ФН у больных ИМ происходило на фоне благоприятных сдвигов в показателях центральной и периферической гемодинамики. По завершении реабилитационной программы на 26—30% увеличилось число лиц с эу-кинетическим типом гемодинамики при одновременном уменьшении в 1,5 раза количества больных с гипокинетическим вариантом кровообращения параллельно в обеих группах (рис. 1). У большинства больных достоверно возрос МОК (на 16% и 21% в группах ОЧП и СВН соответственно), с одновременным снижением ЧСС, ОПСС и СГД. Более выраженные положительные изменения этих показателей наблюдались в группе СВН, в частности, в последней достоверно большие средние значения УО (71,9±3,1 мл) по сравнению с группой ОЧП (64,0±2,2 мл), ка-занные изменения показателей гемодинамики свидетельствуют о повышении сократительной способности миокарда в условиях более экономичного режима функционирования сердечно-сосудистой системы и снижения ОПСС. Это позволяет уменьшить потребности миокарда в кислороде и оптимизировать работу сердечно-сосудистой системы за счет увеличения длительности диастолы, уменьшения объемной нагрузки на левый желудочек и более оптимального протекания окислительно-восстановительных процессов в миокарде (Г. А. Арутюнян, 1987, Г. Г. Захаров, 1987).

Таким образом, используемые методики — ОЧП и СВН — оказывают значительное позитивное влияние на показатели физической реабилитации больных ИМ, но в большей степени

Группа с ОЧП (п=107)

Группа с СВН (п=179)

■ эукинетический тип О гипокинетический тип

Рис. 1. Распределение больных ИМ (в %) по типам гемодинамики в ходе санаторной реабилитации в зависимости от методики ВТ

это воздействие проявляется у пациентов, тренировавшихся по методу «свободного выбора» физической нагрузки.

Взаимосвязь «свободного выбора» ФН с оптимальной частотой педалирования при велотренировках

Полученные нами 4 типа графика свободно избираемой мощности нагрузки у больных ИМ (табл. 2), идентичны тем, которые были выделены в исследовании С. А. Мельникова (1995).

Таблица 2

Типы графика мощности нагрузки больных ИМ при тестировании в режиме СВН в зависимости от ОЧП

Тип графика (схема) Количество больных ИМ, выбр данный тип графика (%. авших

ОЧП 30 {п- -39) ОЧП 45 (п=54) ОЧП 60 (п=31)

I 61,5 62,9 54,8

¡1 1 25,6 22,2 25,9

III 1 -> 10,3 12,9 16,1

VI 1 1 -> 2,6 2,0 3,2

I тип характеризуется постоянной по мощности нагрузкой, II — ступенчато-убывающей, III — ступенчато-возрастающей, IV —■ возрастающей нагрузкой с последующим снижением ее до исходного уровня. В каждой из 3 групп (с ОЧП 30, 45 и 60 об./мин) тот или иной тип режима мощности выбрало примерно одинаковое количество пациентов. Наиболее часто избираемыми оказались графики нагрузок I типа (54,8—62,9% пациентов) и II типа (22,2—25,9%). Их же чаще всего в процессе тренировок по «свободному выбору» больные ИМ изменяли на другой тип графика: I тип был изменен в 88%, а II тип — в 45% случаев. I тип чаще всего изменялся на II (в 86,4% случаев), а II — на I (в 77,8% случаев). III и IV типы графиков избирались и изменялись в единичных случаях.

60% пациентов с ОЧП 30 и 45 об./мин и 23% больных с ОЧП 60 об./мин в процессе велотренировок с ежедневным свободным выбором ФН варьировали нагрузку, т. е. больные с индивидуальной ОЧП 30 и 45 об./мин чаще меняли режимы нагрузок, чем больные с ОЧП 60 об./мин.

Анализ подбора частоты педалирования в зависимости от индивидуальной ОЧП у больных, выбравших постоянную по мощности нагрузку (I тип), показал, что большая часть (около 67%) пациентов с индивидуальной ОЧП 45 и 60 об./мин уже в начале лечения выбрала частоту вращения педалей, совпадающую с индивидуальной ОЧП. Среди лиц с ОЧП 30 об./мин лишь 14,3%. выбрали частоту вращения педалей, совпадающую с оптимальной. К концу курса ВТ частота педалирования во время свободного выбора нагрузки достоверно максимально приблизилась к индивидуальной ОЧП у пациентов всех 3 групп — с ОЧП 30, 45 и 60 об./мин (табл. 3).

Таблица 3

Частота педалирования в начале и в конце курса ВТ в режиме СВНП при I и II типах графиков нагрузок у больных инфарктом миокарда (М±т)

ОЧП Тип графика нагрузки Частота педалирования (об./мин)

в начале курса ВТ в конце курса ВТ

30 45 60 I п—7 49,3±2Д 42,8±1,8*

II 1 1 2 п=5 1——> I ^ 71=12 55,0±3,0 I 54,0±3,3 1—11-^ 50,0±2,1 42,0±3,4* 1— 47.5±1,6

11 " ] 2 ^ п=9 I ч, п=6 56,7+2,1 ] 55,0+2^,4 55,0+3,1 -> 50,0+1,9* 1—III—> 57,5±2,4

11 1 2 п=6 1--—> 51,7+3,2 1 52,5±2.8 1 > - 55,0+2,5 1 56,?±2.4 1-->

Примечание: 1 и 2 — ступени графика нагрузки, * — р<0,05 по сравнению с началом лечения.

Между величиной индивидуальной ОЧП пациента и мощностью избираемой им нагрузки установлена умеренная прямая корреляционная связь: для больных с ОЧП 30 и 45 об./мин более характерна избираемая при свободном выборе мощность нагрузки, меньшая или равная индивидуальной ТФН (С=0,50=ь ±0,08 и С=0,51±0,03 соответственно, р<0,05 в обоих случаях), а для больных с ОЧП 60 об./мин — большая, чем индивидуальная ТФН (С=0,51±0,03, р<0.05).

В группах с любой индивидуальной ОЧП (30, 45, 60 об./мин) ВТ в режимах ОЧП, СВН! и СВНП оказали позитивное воздействие на клинику больных ИМ в период санаторной реабилитации. Среди пациентов с ОЧП 30 и 45 об./мин в максимальной степени это воздействие проявилось у тренировавшихся с ежедневным свободным выбором параметров ФН, в несколько меньшей степени — у тренировавшихся на оптимальной частоте педалирования. В этих группах достоверно улучшилось субъективное и объективное состояние пациентов — снизилось количество жалоб, уменьшилось количество приступов или исчезла постинфарктная стенокардия, снизился прием лекарственных средств, нормализовалась картина ЭКГ. ТФН достоверно возросла в группах ОЧП — на 29—31%, ОВР увеличился в группах СВНц и ОЧП на 39—46% и 22—34% соответственно, ИРС и ХРС возросли на 26—34% в обеих группах, У О достоверно увеличился в группах СВНц на 22%, в группах ОЧП — на 15—20%, МОК на ступенях велоэргометрической пробы возрос в группах СВНц в 1,3—1,6 раза, в группах ОЧП — в 1,1—1,3 раза. Перечисленные улучшения показателей переносимости ФН и гемодинамики происходили на фоне существенного снижения ОПСС в группах СВНП и ОЧП на 30—35% и 24% соответственно и при меньшей частоте сердечных сокращений. Уменьшился ИЭРС в группах СВНц на 15—27%, в группах ОЧП — на 32—35%, т. е. адекватное гемодинамическое

обеспечение ФН осуществлялось при улучшении сократительной способности сердца и экономизации функционирования сердечно-сосудистой системы. В группах, тренировавшихся на зафиксированной, свободно выбранной в начале лечения нагрузке, ТФН возросла на 18—20%, ОВР — на 25—30%: ИРС, ХРС, УО и ЧСС практически не изменились. МОК на ступенях ВЭМ увеличился, а ОПСС снизилось на 10—11%. Как видим, ВТ в группах CBHi у больных с ОЧП 30 и 45 об./мин оказывают менее выраженное тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему по сравнению с тренировками в группах СВНц и ОЧП, при этом позитивные сдвиги перечисленных показателей не всегда статистически значимы.

Для лиц с ОЧП 60 об./мин наиболее эффективным и экономичным по сравнению с режимами «свободного выбора» (CBHj и СВНп) является режим ВТ на оптимальной частоте педалирования. В группе, тренировавшейся на ОЧП, ТФН достоверно возросла на 33%, ОВР — на 37%, ХРС и ИРС — на 26—37%, УО и МОК на ступенях ВЭМ увеличились в 1,2—1,3 раза, ОПСС снизилось на 30%, достоверно уменьшилась ЧСС. В группе, тренировавшейся с ежедневным свободным выбором нагрузки, перечисленные показатели улучшились в меньшей степени — ТФН возросла на 27%, ОВР — на 34%, ХРС и ИРС — на 26%, УО и МОК увеличились в 1,1—1,2 раза, ОПСС снизилось на 24%, а ЧСС осталась прежней. ИЭРС достоверно уменьшился в группе ОЧП на 47%, в группе СВНп — на 33%, т. е. велотренировки на ОЧП при большей эффективности по сравнению с тренировками на СВНп являются наименее энергозатратными. Среди пациентов,, тренировавшихся на зафиксированной, свободно выбранной в начале лечения нагрузке, отмечена только тенденция к положительному изменению ТФН, ИРС, ХРС и УО. Достоверно снизилось ОПСС (на 12%) и возрос МОК на ступенях ВЗМ в 1,1—1,2 раза. Рост вышеописан-

ных показателей гемодинамики и физической работоспособности у больных с индивидуальной ОЧП 60 об./мин в группе СВНх был значительно менее выраженным, чем в группе СВНц, а наибольшую эффективность при минимальных энергозатратах имели ВТ по методу ОЧП.

ВТ с ежедневным свободным выбором ФН оказались более эффективными для лиц с индивидуальной ОЧП 30 и 45 об./мин, чем для больных с ОЧП 60 об./мин. Это связано с тем, что пациенты с ОЧП 30 и 45 об./мин более активно, чем лица с ОЧП 60 об./мин, меняли режимы мощности нагрузок во время ежедневных велотренировок, что способствовало более интенсивному воздействию на механизмы адаптации и вело к более существенному улучшению показателей гемодинамики и переносимости физической нагрузки.

Средняя продолжительность занятий к концу лечения была достоверно больше в группах ОЧП и СВНц, чем в группе СВНх- Суммарная недельная длительность тренировок (для поддержания нормальной тренированности организма она должна равняться 80—100 минутам в неделю (К. Купер, 1989)) в группах ОЧП и СВНц позволяет уже к середине курса лечения достигнуть времени, необходимого для оптимальной физической тренированности, а в группе СВНц это происходит только к концу периода санаторной реабилитации.

Анализ показателей эффективности физической реабилитации больных ИМ в зависимости от исходной индивидуальной ОЧП (30, 45 или 60 об./мин) не выявил явного преимущества упомянутых показателей среди пациентов с какой-либо одной частотой педалирования над другими.

Выводы

1. Велотренировки у больных инфарктом миокарда по методу «свободный выбор» нагрузки оказывают за период сана-

торной реабилитации более выраженный эффект по сравнению с велотренировками по методу «оптимальная частота педалирования»: устраняются приступы постинфарктной стенокардии у большего числа больных (34,1% в группе СВН и 18,3% в группе ОЧП), более значительно возрастает ударный объем сердца (в 1,3 и 1,1 раза в группах СВН и ОЧП соответственно), увеличивается объем выполняемой работы с меньшими энергетическими затратами, достигается субмаксимальная ЧСС и уменьшается ишемическая депрессия сегмента БТ у большего количества пациентов во время ВЭМ.

2. При велотренировках по «свободному выбору» нагрузки больные ММ чаще выбирают графики мощности нагрузок I и II типов (постоянная и ступенчато-убывающая по мощности нагрузка). Тип графика мощности не связан с оптимальной частотой педалирования и чаще всего меняется в процессе велотре-нировок при ОЧП 30 и 45 об./мин, оставаясь без изменений при ОЧП 60 об./мин.

3. Больные с ОЧП 30 и 45 об./мин выбирают мощность нагрузки меньшую или равную, а с ОЧП 60 об./мин — большую, чем индивидуальная толерантность к физической нагрузке.

4. У больных ИМ с ОЧП ,30 и 45 об./мин наиболее эффективны велотренировки с ежедневным свободным выбором нагрузки, а с ОЧП 60 об./мин наиболее эффективны велотренировки на оптимальной частоте педалирования. ВТ на зафиксированной, свободно выбранной в начале лечения нагрузке осуществляются в более экономном режиме, но не вызывают существенных сдвигов в показателях гемодинамики и физической работоспособности.

5. В процессе велотренировок по методике свободного выбора нагрузки больные ИМ спонтанно выбирают частоту вращения педалей, приближающуюся к оптимальной.

6. Велотренировки в режимах оптимальной частоты педалирования и ежедневного свободного выбора нагрузки позволяют уже к середине санаторного лечения достигать оптимальной (80—100 минут) общей длительности тренировок в неделю, а при ВТ на зафиксированной, свободно выбранной в начале лечения нагрузке, это происходит лишь к концу санаторной реабилитации.

Практические рекомендации

1. На 2-й день пребывания в санатории у больного ММ стандартной методикой на велоэргометре определяют ТФН. На 3-й день проводится подбор индивидуальной оптимальной частоты педалирования под контролем ЭКГ и АД. На 4-й день осуществляют тестирование больного по методу «свободного выбора» нагрузки, также под контролем ЭКГ и АД.

2. Курс велотренировок по методам ОЧП и СВН состоит из 10—12 занятий, которые лучше проводить 5—б раз в педелю, в утренние часы. Продолжительность тренировок устанавливается самим больным по его самочувствию.

3. Велотренировки по методу СВН лучше проводить с ежедневным подбором пациентом мощности нагрузки, частоты педалирования и времени работы в соответствии с индивидуальными особенностями его двигательной активности. ВТ с зафиксированной, свободно выбранной в начале лечения нагрузкой лучше не применять, т. к. они оказывают слабое тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и незначительно улучшают показатели физической реабилитации больных ИМ.

4. Для обеспечения безопасности тренировок первые две тренировки необходимо проводить под контролем ЭКГ и АД, а все остальные — под контролем ЧСС, АД и наблюдением инструктора лечебной физкультуры.

5. Для получения максимального эффекта от санаторных реабилитационных мероприятий необходимо пациентов с индивидуальной ОЧП 30 и 45 об./мин тренировать с ежедневным свободным выбором ФН, а пациентов с ОЧП 60 об./мин — на оптимальной частоте педалирования. В случае невозможности проведения ВЭМ и определения ТФН, а следовательно, и ОЧП, вследствие тяжелого физического состояния больного ИМ, можно назначить ему ВТ по методу ежедневного свободного выбора нагрузки, который предполагает максимальную ориентацию на самочувствие больного и является наиболее безопасным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность физической реабилитации больных инфарктом миокарда в зависимости от метода велотренировок (соавторы Г. Г. Ефремушкин, А. Г. Паутова) // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Тез. докл. симпоз. — Красноярск. — 1994. — С. 11.

2. Сравнительный анализ эффективности велотренировок с ОЧП и СВН (соавтор Г. Г. Ефремушкин // Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии Сибири: Тез. докл. регион, науч. конф. — Томск. — 1994. — С. 49—50.

3. Эффективность физической реабилитации больных ИМ в зависимости от метода велотренировок (соавтор Г. Г. Ефремушкин) // Актуальные проблемы кардиологии: Тез. докл. науч. сессии. — Томск. — 1994. — С. 13—14.

4. Эффективность физической реабилитации больных ИМ в зависимости от метода велотренировок (соавтор Г. Г. Ефремушкин) // Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере: Тез. докл. регион, конф.— Тюмень. — 1994. — С. 25.

5. Определение зависимости величины оптимальной частоты педалирования от толерантности к физической нагрузке, как исходной ступени в подборе индивидуального режима физической реабилитации больных ИМ на санаторном этапе (соавторы Г. Г. Ефремушкин, Т. И. Сидорова) // Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями: Тез. докл. Всерос. симпоз. и рабоч. совещания. — Москва. — 1995. — С. 58.

6. Эффективность физической реабилитации больных ИМ в зависимости от метода велотренировок (соавторы Г. Г. Ефремушкин, Г. Н. Журавлева) // Тез. докл. науч. конф., посвящ. 50-летию санатория «Барнаульский». — Барнаул. — 1995. — С. 56—57.

7. Эффективность велотренировок по методу «свободный выбор» нагрузки в зависимости от оптимальной частоты педалирования у больных инфарктом миокарда (соавт. Г. Г. Ефремушкин, Г. Н. Журавлева) // Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл. Сиб. кар-диол. конф. — Новосибирск. — 1996. — С. 15—16.

8. Сравнительная эффективность велотренировок в режимах оптимальной частоты педалирования и «свободного выбора» нагрузки у больных инфарктом миокарда (соавторы Г. Г. Ефремушкин, А. В. Молчанов) // Науч. труды сотрудников педиатрич. ф-та АГМУ (к 30-летию ф-та). — Барнаул. — 1996. — С. 173—174.

9. Велотренировки в режимах оптимальной частоты педалирования и «свободного выбора» нагрузки у больных инфарктом миокарда в санатории (соавтор Г. Г. Ефремушкин) // Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Тез. докл. II науч.-практ. конф. — Москва. — 1997. — С. 169— 170.

10. Центральная гемодинамика у больных инфарктом миокарда в зависимости от методики велотренировок в санатории (соавтор Г. Г. Ефремушкин) // Тер. архив. — 1997. — №. — С.

11. Сравнительная эфективность физической реабилитации больных инфарктом миокарда при использовании методов велотренировок с оптимальной частотой педалирования и свободным выбором физической нагрузки (соавтор Г. Г. Ефремушкин) // Кардиология. — 1997. — N° 5. — С. 44—47.

12. Эффективность велотренировок по методу «свободного выбора нагрузки» в зависимости от оптимальной частоты педалирования у больных инфарктом миокарда (соавторы Г. Г. Ефремушкин, Г. Н. Журавлева //Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф. — Томск. — 1997. — С. 110—111.

13. Изменение показателей центральной гемодинамики при велотренировках по методу «свободного выбора нагрузки» в зависимости от исходной оптимальной частоты педалирования у больных инфарктом миокарда (соавторы Г. Г. Ефремушкин, В. Н. Леонтьева) // Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф. — Томск. — 1997. — С. 111—112.

14. Влияние велотренировок в режимах оптимальной частоты педалирования и свободного выбора нагрузки на центральную гемодинамику больных инфарктом миокарда в санатории (соавтор Г. Г. Ефремушкин ) // Тез. докл. 1 конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. — Москва.— 1997. — С. 13.

Подписано к печати 25.08.97. Печать офсетная. Объем 1 п. л. Бумага писчая. Заказ ¿¿^ £

Типография издательства АГУ: Барнаул, ул. Димитрова, 66