Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Толерантность к дозированной физической нагрузке больных сахарным диабетом молодого возраста и ее гемодинамическое и энергетическое обеспечение

; Министерство здравоохранения СССР

:I московский ордш лвдна и ордена трудового красного

\ ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени И. Ы.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

КАЛАШНИКОВ Александр Иванович

Ш. 616.379-008.64-053.85-072.7: (612.013.7+612,13)-06:612.766.017.1(04)

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ДОЗИРОВАННОЙ йШЧКСКОЙ НАГРУЗКЕ БОЛЫЩХ САХАРНЫМ ДИАШОМ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И ЕЕ ' ГЕиЮД1ША!Д1ЧЕСК0Е И ЭНЕР1ЕТИЧЕ0Ш ОБЙСПВЧЕНИВ

14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени " кандидата медицинских наук ■

Москва - 195»

Работа наполнена в Саратовском ордена Трудового Красного Значащи государственном медицинском институте.

Научный ру « о в о д и'г в ль : доктор медицинских наук, профессор М.Н.' Солун

О ф и ц и а .л ь я ы е оппонент«': доктор модшушоках наук, профессор Ы.И. Балаболкин доктор медицинских наук, профессор Д..С. Аметов

Ведущее учреждение- 2-ой Московский ордена Ленина медицински:: институт ил. Н.й. Дирогова

Защита состоится " А® " беш^/Х^АД 1990 г. в_час

на заседания специализированного совета К.074.05.02 в 1 Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени государственном медицин оком институте имени И.М. Сеченова (Москва, Б.Пироговская ул., 2-6).

С диссертацией шию ознакомиться в библиотеке . института (ул. Шолохова, I ).

Автореферат разослан "_"___1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор кодицинских наук, профессор

В.Л. Фисенко

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сахарный диабет относится к числу распространенных хронических заболеваний и является одной из веду-цих проблем внутренней медицины. В ряде стран сахарный диабет объявлен социальной болезнью, и это определяется не только его Зольшой распространенностью и тенденцией к дальне11ше?.!у увеличению числа больных, но и тем ущербом, который наносит сахарный диабет обществу как хроническое заболевание. Зелики экономические потери при сахарном диабете, которые вызваны как прямыми издержками системы медицинского обслуживания, так и затратами в связи с потерей трудоспособности (временной и стойкой), а также презде-временной смертностью большое из-за многочисленных сосудистых нарушений. В связи с этим одной из первоочередных и актуальных задач современной медицинской науки является дальнейшее изучение проблемы сахарного диабета,

Несмотря на большое число работ, посвященных диабету, многие аспекты данной проблемы требуют дальнейшей разработки. Нувдается в более глубоком изучении вопрос о состоянии физической работоспособности больных сахарным диабетом, поскольку клинический опыт свидетельствует о снижении у них физической выносливости, причем это касается лиц не только пожилого, уо также и молодого возраста. Исследователи единодушно указывают на сниженную толерантность к физической нагрузке большинства больных сахарным диабетом (А.й.Лит-мшенко, 1978; Ы.Г.Глезер, 1380; Л.А.Титова, 1983; Ы.А.Кукош,1985; ¿.¡^ог^ехп, ЬаепгеП, 1979; Н^еХи сг а1., 1984). Однако только в редких сообщениях обсуздается вопрос о причинах этого явления (А.0.Ефимов и соавт., 19Й1; Д.С.Иетревели, 1904; К.М.Бастрикош, 10135; ¡{.Б.Соорог, 1904).

- г -

Ш из встретили клинических работ, где бы изучалась заш симость толерантности к физической нагрузке от состояния энех гетического обмена и в частности, от обмена адеииловых нуклес твдов, направленностью которого во многом определяются адапта ционно-прислособитсльнце реакции сердечно-сосудистой системы организма в целом (¿.З.ыеерсон, 1975, 1981).

Актуальным является раннее выявление у больных сахарным диабетом нарушенной толерантности к физической нагрузке, пос» ку это должно быть положено в основу их рационального трудоус1 ройства. Выяснение пато:,механизмов этих нарушений может бить вспользойяио для обоснования корригирующей медикаментозной те] ..шш.

Целью работа являете»; изучение толерантности к дозирован! физической нагрузке у больных сахарный диабетом молодого возра установление возможной зависимости физической толерантности от состояния гемодинамики и особенностей обмена адеииловых нуклео дов, а также поиск путем медикаментозной коррекции гемодшамич ских и энергетических нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучение толерантности к дозированной физической кагру: у больных сахарным диабетом в зависимости от пола, степени тяж состояния обменных.процессов, длительности течения заболевания,

2. Изучение и оценка исходного состояния- гемодинамики и хг рактера его изменений в процессе выполнения дозированной физиче ской нагрузки и в период реституции.

3. Исследование у того же контингента больных содержания I крови адениловых нукяеотидов (АТ^, АЩ>, АШ) до и после вцполне нагрузки на велоэргометре.

4. Изучение зависимости физической толерантности больных с харним диабетом от реакция гемодинамики и обмена адешиовнх ну к тидов.

5. Разработка на основании полученных данных показаний к оименешга корригирующей терапии и оценка ее эффективности.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное ^следование толерантности к дозированной физической нагрузко у зльных сахарным диабетом молодого возраста и особенностей гемо-шамического и энергетического ее обеспечения. Установлено, что иисешшя толерантность к дозированной физической нагрузке у зльных диабетом определяется характером ответной реакции гемо-шамики а уровнем обмена адениловых нуклеотвдов.

На основе сравнения истинной переносимости физической нагруз-1 с доллшой у больных,, сахарнш диабетом впервые предлагаются ко-1чественные критерии нормальной, сниженной и низкой толерантно-Л1 к физической нагрузке. Новым также является установление эф-жтивности коррекции выявление нарушений с помощью активаторов ¡таболизыа.

Практическая значимость работы. Полученные при комплексном шнико-инструментальном и лабораторном обследовании данные пред-жено использовать для объективной оценки и прогнозирования финской толерантности больных сахарным диабетом. Критерии снижен-)й толерантности к дозированной физической нагрузке рекомевдова-[ районным эндокринологам для решения вопросов рационального тру-»устройства больних.

о

Установленная зависимость состояния физической толерантности • функционального резерва сердца, а последнего, в свою очередь, ■ уровня обмена адешиювих нуклеотидов позволило рекомендовать-¡значение активаторов метаболизма (рибоксина, фосфадена) о целью шишеиия функциональных возможностей сердечно-сосудисто]! системы соответственно, физической работоспособности больных сахарным .абетом.

Результат проведешшх исследований внедрены в практическу: работу эндокринологического отделения 9 городской больницы г.Сн ратова. ¡Материалы используются в учебном процессе на кафедре эц кринодогии СШ при проведении практических занятий у студентов . врачей цикла усовершенствования.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1У съезде эндокринологов УССР (1987), объединенном заседании лафедр эндокринологии и терапии ФУВ Саратовского медицинского института (1989), заседании эндокринологического общества г.Сар •гова (1989).

Публикации. По теме диссертащш опубликовано 6 печатных ра перечень которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работа. Диссертация изложена на 174 стра ницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 гл собственных исследований, обсуждения полученных результатов, bu водов, практических рекомендаций и библиографического указателя Работа иллюстрирована 28 таблицами и 9 рисунками. Библиография включает 428 источников, из них 273 работы отечественных и 155 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИИ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено клинико-инстру-ментальное и лабораторное обследование 136 больных сахарным диа бетом I типа, в том числе 98 мужчин и 38 женщин в возрасте от 16 до 40 лет. У 100 больных диагностирована тяжелая, у 36 - сре тяжелая форма заболевания. Длительность сахарного диабета - от впервые выявленного до 18 лет. У большинства больных обнаружены осложнения в виде диабетической ретинопатии (63,9$), ангиопатям нижних конечностей (21л), периферической полипейропатип (14,75?) диабетической нефропатаи ('<$).

Обследование проводилось поело ликвидации выраженных проявлений декомпенсации (кетоащадоза, кетоза), а у 66 человек (из 136) - повторно при выписке из стационара, в стадии компенсации обменных процессов.

В состав контрольной группы вопиш 36 практичесш здоровых людей - 25 мукчин и 10 жвнция того же возраста, по своей хшиче-зкой тренированности не ^тличаидиеся от пациентов основной группы.

Для решения поставленных задач, помимо общепринятых клшшю-лабораторных исследований, необходимых для оценки типа сахарного циабвта, степени его тяжзсти, состояния обменных процесоов, нам Золи использованы велоэргометрля, регистрация ЭКГ, измерение АД, определение в эритроцитах крови до и после выполнения физической нагрузки АТФ, А;и, А!.ы и в те кв временные интервалы - глюкозы крови орто-толуидиноным методом.

.Методом электрокардиографии нами была изучена биоэлектрическая активность миокарда в покое и при выполнении физической га-грузки. ЭКГ в покое регистрировалась в 12 отведениях и по Нэбу, а при физической нагрузке - только по Избу. Оценивалась ЭКГ в покое по критериям Мпннесотского кода, при нагрузке. - но коду Д.М.Ароно-ва (N77).

Толерантность к физической нагрузке изучалась с помощью вело-эргометрнческой пробы. Тест проводился на отечественном велоэрго-метро БУ-02 (г.Киев) в положении обследуемого сидя. Использовался уетод прерывистой ступенеобразно возрастающей нагрузки при частоте педалирояанил 60 оборотов в минуту с продолжительностью кавдой ступени рлоотн я отдыха ко 3 минуты. Велоэргометряческую пробу продолжали до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений, намечаемой заранее с учетом массы тола, возраста и пола обследуемого по таблице кл.зьсрЬага (1969), или появления одного или нескольких критериев прекращения нагрузи! (Д.Ы.Аронов, 1У79).

Толерантность к физической нагрузке оценивалась по мощное пороговой нагрузки, объему выполненной работы и по величине ма симального потребления кислорода (ШК) - последняя величина оп делилась непрямым методом по номограмме Аоггапа-Вдште. Степень снижения физической работоспособности определяли путем сравнрнгя получениях результатов 6 теоретически расчетными, используя для этого таблицы Б.Н.Преварского (1981).

О характере ответно:] гемодинамической реакции и функциона: ном состоянии сердечно-сосудистой системы судили но частоте се] дечных сокращений и уровню АД на каздой ступени физический наг; ки, а такке рассчитываемым на основе этих показателей коэффиш? там - "двойному произведению", "¡функциональному резерву миокар;

Для сувдешш о состояния энергетического обмена исследова; у 109 больных диабетом и 25 человек контрольной группы о. помощ наборов фирмы "ВойЬг1п{гег" АТФ, АД*>, Ш$ в эритроцитах крови высчитывали фосфатный потенциал (АГ£/АД&).

Полученные данные обработаны методом вариационной статисти и корреляционного анализа на ЭЙ/1. Достоверность результатов оце валась по критерию Стьэдента. Статистически значимой считалась разница ыевду средними величинами при Рг 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Главный итог наших исследований - обнаружение пониженной ч лерантности к дозированной физической нагрузке у 86°» обследован ных. Соответственно результаты велоэргометрической гфобы по пок зателго максимальной мощности и его сравнению с теоретически рас четным выделены 3 группы больных сахарным диабетом. Данные толе рантности к физитзской нагрузке и достоверные различия в группа: представлены в таблице I, I группа - больные с высокой толерантностью к физической нагрузке ( их всего 19 и только мужчины);

Таблица I

Толерантность к дозированной физической нагрузке (М + и)у больше СД в.возрасте

от 16 до 40 лет-

Показатели

Контроль

__

-

п=10

I группа: 2 группа : 3 группа : Р-^ : Р2_з

_ м _ п=19

л=6

~ ГУ-'Р}

__ж_

л=32

Мощность вело-эвгометриче-ской нагрузки (вт)

Объем выполненной работы (ют)

Максимальное поглощение кислорода (мл/мин/кг)

164,2 ПО +5,5 +4,3

175+5,2

133,6®® 100,0х 97,б18® 84+216жзг<0,001 ¿0,001 <0,001

+2,0

_+р +3,8

10252 4677 9720+357 6166®® 4050* 4П4энзе Шг£Х* ^0>001 ¿0,001 ¿0,001

+365 +201 +178 +0 +261 +165

44,6 38,6 43,3+1,2 37,5*** 38,2 32,0^32,9** <0,001 <0,001 <0,001

+1,3 +1.4 +0,7 +1,0 +0,9

I

-л 1

Примечание: 1. Здесь и в дальнейшем - I гр. - больнее с норглальнои толерантностью Дй.1

2 гр. - больные со сниженной толерантностью я ДМ

3 гр. - больше с низкой толерантностью к ЛШ

2. Достоверность различий показателей больных по отношению к контролю обозначена в таблицах цри значении: Р< 0,05 - х

Р<0,01 -хх Р< 0,001 - ххх

3. Рт п - достоверность различия показателен в I и 2 группах; ~ достоверность различая показателей в 2 и 3 группах

мощность удовлетворительна переносимой нагрузки у них соответствовала теоретически расчетному уровню и в среднем составила"' 176 + 5,2 вт, II группа - 5Э больных с умеренно сниженной толерантностью д нагрузке; модность переносимой жми пороговой нагруз ки находилась в пределах 70-90$ пт теоретического субмаксималыю го уровня а в среднем составляла у мужчин 133,6 + 2.0 вт, у женщин - 100 вт. И в Ш группе оказались больные (59 чел.) с'киркой толерантностью, выполнившие нагрузку мощностью мзнее 70$ должного субмаксимального уровня (у мужчин модность нагрузки'97,8 + 3,8 вт, у яедан - 84 + 2,6 вт).

У женщин, страдащях диабетом, гораздо чаще выявляется снижение физической толерантности, чем у мужчин. Так, 84,2$ обследованных кенция вошли в состав 111 группы больных, а остальные 15,8/? во П группу. Среди мужчин не только у 26,5/5 Ешимена низкая переносимость физической'нагрузки, у 52/2 отмечалось умеренное ее сни-кение.

При анализе физической толерантности в зависимости от тяжес1 заболевания нами выявлена достоверные различия показателей у бол! них с тякелой и оредаэ-тякелой формой заболевания,

Так, пороговая мощность нагрузки при тяжелой форме заболевания у му&чак составила 126,3 + 3,1 вт, а при средне-тяжелой -144,5 + 5,3 вт (Р<г0,01), у женщин соответственно - 84,6 + 2,7 вт и 95,8 + 4,0 вт (?<0,05), Объем выполненной работы и МПК изменены аналогично мощности переносимой нагрузки.

Данные сравнения показателей толерантности, к физической нагрузке у'болехцих до 5 лет и свыше 10 лет позволяет с достоверностью копстаткроЕать снижение переносимости нагрузки, с нарастанием продолжительности заболевания.

При декомиенсарованном диабете по сравнению с компенсирован-

ним также достоверно ухудшается толерантность к нагрузка. В стада декомпенсации мощность пороговой нагрузка у м^тетин 116,5 + 5,0 вт, а в стадии компенсации - 141,1 + 4,3 вг (Р«£ 0,001); у женщин этот показатель соответственно 79,6 + 3,4 ег и 91,5 + 3,0 (Р^ 0,02).

Наличие диабетических микроангиопатий, особенно распространенный их характер, по иацшм данным, -тайке отрицательно влияет па физическую толерантность.

Таким образом, полученные наш результаты исследований а их ' зкализ о несомненностью свидетельствуют о зависимости физической работоспособности больных диабетом молодого возраста от тячеста, хлителыюсти заболевания, характера ебмэшгкх процессов, а такта эт наличия и выраженности диабетических шжроангиопатяй.

Хорошо известно, что физическая работоспособность людей зависит,прежде всего,от функционального состояния сердечно-сосудистой системы, ее коронарного а маокардиального резервов (В.В.Па-жн, 1962; ¿.З.Меерсон, 1975). 11с нашил данным, отрицательная дд-¡ашка ЗКГ-картины во время выполнения велоэргомвтрической пробы, :арактерная л ля транзиториой ишемии миокарда (свидетельство ош-;ешш коронарного резерва), выявлена у 28,6$ обследованных боль-ж. Таким образом, скрыто протекзщуи коронарную недостаточность больных диабетом следует рассматривать как одну из причин сниже-пя у илх флзической работоспособности.

Для изучения шокардиалыюго резерва мы использовали вамней-ае гзиодшювдчеехшо показатели - часоту сердечных сокращений ЧСС) .а артериальное дамеш'е (АД). Динамика этих показателей а роцессе нагрузки косвенно отражает величину сердечного выброса состояние мюкардаытьнсго резерва (13,П,1Го!.?аранцев и соавг. ,1381),

У часта большее (20 чел.) нами обнаружены нарушения деятельном сердечно-сосудистой системы уяе в состоят:» покоя, причем

эти больные были отнесены в последующем в группы с умеренно сниженной и низкой физической толерантностью. Ни у одного из 19 ' •больных с высокой толерантность» к физической нагрузке (I группа) не бы"о.исходной тахикардии. На ступенях нагрузки реакция ЧСС у них была'адекватной, свойственной здоровым лкщям. Что se касается пациентов П и Iii групп, то у них зафиксированы различные варианты патологической ответной реакции на физическую нагрузку:

1. У 32,3^ обследованных ЧСС достигала значения 160-170 уд/мин уже на начальных ступенях нагрузки, причем в большинстве

. случаев чрезмерно быстрый прирост ЧСС отмечался у пациентов, у которых и в покое регистрировалась тахикардия;

2. У 30,2% больных выявлен неадекватно малый прирост систолического артериального давления на ступенях нагрузка, у половинь из них на высоте физической нагрузки или в восстановительном периоде отмечалась астеническая реакция в виде резкого снижения АД.

3. У части пациентов, достигших значительных по мощности ступеней нагрузки, прирост ЧСС на высоте ее был неадекватно низким.

Отмеченное нами нарушение прямолинейной направленности вышеуказанных гемодинамичеоких параметров на ступенях физической нагрузки рассматривается в литературе как свидетельство снижения маотардиального резерва (Ф.И.Комаров, Л.К.Ольбинская, 1978; В.Б.П меранцев и соавт., 1931), а последний, в свою очередь, во многом определяет физическую работоспособность. Основанием для такого заключения является установление положительной корреляции мезду -мощностью переносимой больными физической нагрузки и величиной "функционального резерва миокарда" (г=0,55), расчет которого исхс дал из величин "двойного произведения" в покое и на высоте нагруз ки. Наряду с объективными показателями снижения миокардиального

резерва в воде неадекватно малого прироста А/^ и, наоборот,

чрезмерного - ЧСС, мы нередко отмечала у большее целый рад

субъективных симптомов, вынуждавших преждевременно прекращать

велоэргометрическую пробу и свидетельствующих, в свою очередь,

о снижении шокардиального резерва. Так, у 30,1$ обследованных

больных проба прекращена из-за оо'щей слабости, одншки, болей в

икроножных мышцах (проявлений быстро наступившего мышечного утом-к

ления).

Отмеченные выше нарушения гемодинамической реакции ка нагрузку. могут быть результатом распространенной среди больных .диабетом автономной вегетативной нейропатии (Й.А.Васякова, С.А.Минкин, 1885; Д.С.Метревели, 1989), то есть расстройства нервной регуляции деятельности сердца. Этот фактор может быть одним из многих, определяющие снижение миокардиального резерва. Надо полагать, что более значительную роль в .снижении миокардиального резерва играет дистрофия сердечной мышцы, возникающая у больных сахарным диабетом в результате целого комплекса неблагоприятных воздействий, ведущими из которых являются различные нарушения метаболизма, мякроангиопатия, а также коронарный атеросклероз. В результате отмеченных воздействий в сердечной мышце наступают нарушения процессов реполяризации, что находит отражение на ЭКГ.

Но нашим данным, из общего числа обследованных больных у 56,отмечены изменения ЭКГ покоя в виде синусовой тахикардии, синусовой аритмии, нарушений внутрижелудочковой проводимости, изменений величины и направленности зубца Т. У больных о низкой толерантностью к физической нагрузке процент ЭКГ-нарушений выше -69,5. На этом основании возможно прогнозирование сниженной толерантности к физической нагрузке у больных диабетом с исходно измененной ЭКГ-кривой, особенно при сочетании нескольких вариантов ее нарушений.

Снижение физической работоспособности и у здоровье: людей мотет определяться нарушением энергообеспечения (В.<5,Репин, Д.Г.Прошин, 1984). Тем больше оснований для поиска подобных нарушений у больных сахарным диабетом, ийо известно, что это заболевание в связи с иксулиповой недостаточностью характеризуется уменьшением анергообразования.

В качестве объекта изучения нами избраны аденилоЕЫэ нуклео-тиды как итоговые показатели энергообыенз. Важность этих соединений в механизмах адаптации организма к шшечшш нагрузим обще известна. Их соотношение представляет oo6o;i важнейшее звено внут риклаточнои рогуляциа энергетического гомеостаза, а концентрация Aïùj определяет энергетический потенциал «Зиосистемы (Ф.З.Меерсон, Ï98I).

При изучении аденилоьых нуклеотидов крови г,и обнаружит еле лущив закономерности (см.таблицу 2):

1. У больных диабетом достоверно уменьшен по сравнению со здоровыми людьми исходный уровень в к^ови, наиболэо выражено это сниаеще у пациентов П и Ш групп;

2. Под влиянием, физической нагрузки и у больных, и у гдоро-еых возрастает концентрация ATiS в крови, но степень прироста ::е~

о

одинакова: у пациентов Ш группы она достоверно ниже, чем у здоровых. Абсолютные величины А'М существенно меньше у больных диабетом и особенно - у лиц со сниженной толерантностью к физической нагрузке.

3. Степень прироста потенщшла фссфоршшровашш (Л'М/АДЗ?) у больных сахарным диабетом меньше, чем у здоровых, особенно у пациентов II и Ш групп.

Исходя из этих закономерностей, мы полагаем, что направленность изучаемых обменных процессов у больных и здоровых одинакова

Таблица 2

Взаимосвязь толерантности к ДФН больных С.Ц и показателей «центральной гемодинамика и энергетического обмена

Показатели 5 Пел ¡Контроль ■Мощность велозрго- н

:1 группа :2 группа :3 группа

133.6х®5 97,8й05 +2,0 +3,0

100+0 84+2,б5095 83,3+3,6 96,1+2,2* 102,6+4,О*35 98,5+6,2 106+3

256+8,9 243,8+9, 3*^232,5+5,019®5 247.8+9,4 235+6,5ю*

1,94+0,11 1,46+0,06>эм1,45]еек-

ЗШ*

метрической нагруз-кичвт)

"ДО" до дек (отн.ед,)

ж

■М ж

"Ж" на высоте ДЕН м (отн.зд.)

Функциональный резерв севдца (отн.ед".)

АТФ до ДФН (мкмоль/л)

АТФ после дан (мхмолъ/л)

АТФ/АД5 до ДФН (отн.ед.)

АГФ/АДФ после ДФН (отн.ед.)

184,2 +5,5

110+4,3

87,8+2,7

92,3+2,3

276,5+5,8 265,5+6,7

2Д6+0Д

175 +5,2

2,0 +0,15 - 1,57+0,23 1,27+0,08

480,6 449,735 420, б3®6 421,9®®

+8,0 ¿10,6 +7,8 +8,3

590,7 545,3й 505®® 495,7*®*

+6,2 +16,0 +8,1 +9,3

9,1 8,9 '8,1 8,6я6

¿0,3 +0,4 ±3,1 +0,09

16,6 14,6х 12,9®» 12,4®®

+0,5 +0,7 ' +0(2 , +0,3

Однако интенсивность знзргообразования'у больных диабетом понижена, причем особенно отчетливо у лиц с низкой физической толерантностью. Так, из материалов табляцн 2 яедко, что нпимвньлпя мощность велоэргометрической нагрузки (а это - один из важнейших критериев физической толерантности организма), характерная

для больных Ш группы, сочеталась со статистически высоко достоверным снижением величины "функционального резерва сердца" и уменьшением концентрации А'ГФ в крови, потенциала фосфорилирова-ния как до, так и после выполнения нагрузки.

Под влиянием физической нагрузки, в процессе выполнения который энергетические потребности организма возрастают, у здоровых ладей, а также больных с компенсированным сахарным диабетом усиливается утилизация глшозы и использование инсулина

1930), интенсифицируется процесс окислительного фосфоршшрованш Увеличение ковдэнтрации А'ГФ в крови при этом сочетается с более или менее выракешным сшшением гликемии.

Сохранение у обследованных нами больных диабетом П и Щ груш гипергликэмии (глюкоза крови соответственно 10,6 и 12,3 мыоль/л) в ходе выполнения нагрузки косвенно свидетельствует о снижении у них интенсивности окислительного фоофорилирования в тканях (осноз ноге источника А*М) и использсвании преимущественно ферментативного пути синтеза АТФ, который не яхжет полностью обеспечить энергетические потребности организма. Вероятно, несоответствие между возрастанием -потребностью в энергии и продукцией ее, не удовлетворяющей запросы органон и тканей, в том числе и миокарда, являзтеятой причиной, которая приводит у больных диабетом к снижению функционального резерва миокарда и изменению ответной гемодинашческой реакция.

,Тагам образом, приведенные данные подтверждают, по нашему мнению, возможность существования причинко-следствепных взаимоотношений мевду толерантностью организма к физической нагрузке, . о одной стороны, и состоянием центральной гемодинамикиинтенсивностью энергетических процессов,- с другой.

Выявленная связь сниженной физической выносливости у больных диабетом с нарушением энергообеспечения дало нам основание применить с целью коррекции этих нарушений активаторы метаболизма -рибоксин и фосфаден.

Можно предположил», что в условиях преимущественного синтеза АТФ из адениловых нуклеотядов понижается образование из АМ'2 ино-зинмонофосфата, инозина и гипоксантина, гак это обнаружено при экспериментальной ишемии миокарда (В.Г.Кукес, 1983). Рибоксин же пвляетоя лекарственной формой яяозинмонофосфата, необходимого для синтеза АТФ. Он активирует энергообразование, стимулируя окислительно-восстановительные процессы в клетке п, повышая концентрацию 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, улучшает диссоциацию кислорода и оксигенацию тканей ( M.R.Buhl et al., 1977). Фосфаден, по данным В.Г.Кукеса (1983), повышает содержание субстратов энергетического метаболизма в мышечных* волокнах и интенсивность аэробного ресинтеза АТФ. Таким образом, кавдый из перечисленных препаратов способствует интенсификации энергообразования и пластического обеспечения.

Нами проведено лечение указанным препаратами у 36 больных диабетом (24 мужчин и 12 женщин), у которых была выявлена сниженная толерантность к физической нагрузке. 20 больным был назначен рибоксин внутрь по 0,4 3 раза в день, 16 - фосфаден по 0,05 3 раза в день в течение 3-4-х недель. Кроме данных препаратов больные получали традиционную терапию в виде физиологической диеты, инсулина.

Из 36 больных, получивших лечение рибоксином или фосфаденом (ни одно из этих средств не имело существенного преимущества перед другим), у 31 (ÖG,I%) нами отмечено повышение толерантности к физической нагрузке. Так, мощность переносимой нагрузки воз-

росла в среднем на 19,6$ у мужчин и на 18,5$ у женщин, объем выполненной работы увеличился соответственно на 35$ и на 29,5$,

Зарегистрировано у зтих больных.улучшение обмена адениловых нуклеотидов. Концентрация АТ£ в состоянии покоя увеличилась на 16,''6$, АД£ - на 19,5$, а АЬм - на 42$, прирост АТФ после вдполно-шш нагрузки составил 21,8$ по сравнению с 17$ до лечения, достоверно нише стал и фосфатный потенциал.

Нами учитывалось положительное влияние достигнутой компенсации углеводного обмена на показатели внутрмоер,печной, системной гемодинамики и повышение физической толерантности. Поэтому с целью сравнения степени зтого влияния с действием активаторов метаболизма, мы обследовали 30 большое (20 муачин и 10 женщин), не получавших специального лачения), перед выпиской из стационара при компенсированном диабете. Результаты этохчэ сравнения представлены в таблице 3. Данные этой таблицы отчетливо отражают эффективность применения активаторов метаболизма. Достоверно выше у больных, получавших специальное лечение, пороговая мощность физической нагрузки, объем выполненной работы, максимальное потребление кислорода.

Оценивая у этих больных реакцию гемодинамики на велоорго-метрическу.ю нагрузку, мы отметили достоверное повышение у них хронотропного и ииотропного резервов сердца. Отражением указанных положительных сдвигов в реакции гемодинамики"на физическую нагрузку является достоверное повышение величин "двойного произведения" и "функционального резерва сердца", указыванцее на возросшие адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы.

При сравнении показателей обмена адениловых нуклеоФидов у лиц, получавших и не получавших лечения активаторами метаболизма, и, подучили дашшо, характеризующие достоверно более высокий уровень функционирования пдмшювой снстеш у первые.

Таблица 3

Характеристика толерантности к ДФН в группах большее СД, получавших и не получавших лечение активаторами метаболизма (М + л )

Показатели :

:__(.1ужч11нц_____

I группа :2 груша

_Ме1Щини_____

•I группа ;2 груша

Число обследованных 20

24

10

12

ЧСО в покое 83,8+1,9 78,6+1,7 <0,05 96,2+2,8 52,8+3,7 н.д. (уд/мин)

ЧСС на вы- 158,9+3,8 157,4+2,4 н.д. 165,4+4,3 165,8+3,9 н.д.

соте ДШ

(уд/мин)

Прирост ЧСС 92,3+3,5 102,3+2,7 <0,05 73,1+3,6 84,8+3,4<0,05 в % ~ ~

АЛ на вы- 150+3,7 159,4+2,3 <0,05 148,5+4,5 161,5+3,5<--0,05

сото ->Н ~ - -(ш рт.от.)

Прирост А^ 26,4+2,7 38,7+2,3 <0,01 28,5+4,4 40,6+4,0*0,05

В ¡Ъ

"Д1Г на высоте <2Н 237,3+3,3 250,4+5,4 <0,05 245,6+6,6 265,3+6,3 <0,05 (отн.ед.) ~ ~

"функциональный ре- 1,53+0,04 1,69+0,05<0,05 1,32+0,06 1,5+0,050,05 зерв сердца" ~ ~ ~ (отн.ед.)

Пороговая

мощность <№ 140+3,4 154,1+3,2 <0,01 90,3+3,5 105,9+6,2 <0,05 (вт)

Объем выполненной рабо-6680+295 7870+368 <0,01 3458+171 4198+408 <0,05 ты (кгм; _ - -

МПК 35,8+1,2 40,6+1,3 <0,01 34,1+1,1 38,2+1,6 <0,05

мл/мин/кг ~ ~

Примечание: в табл.3 I группа - больные, не получавшие лечения активаторами метаболизма; 2 группа - болыше, получавшие лечение активаторами метаболизма

Более высоким уровнем энергетического обмена после проведе1 ного лечения рибоксином или фосфаденом можно объяснить повышение толерантности к физической нагрузка у больных диабетом. С одной стороны - непосредственно, обеспечивая энергией мышечное сокраще ние, с другой - косвенно, путем повышения функционального резер! сердечно-сосудистой системы,- улучшение энергетического обмена могло влиять на повышение физических возможностей оргаш1зма.

Таким образом, приведенные дашше свидетельствуют о положительном влиянии рибоксши и фосфадена на сократительную способность миокарда, реакцию гемодинамики на физическую нагрузку, функциональный резерв сердца у больных диабетом, а улучшение адаптационно-приспособительных возможностей сердечно-сосудистой системы, в свою очередь, повышает толерантность к физической нагрузке. Более высокий уровень обмена адениловых нуклеотидов и энергообеспеченности организма в связи с лечением указанными активаторами метаболизма, по-видимому, является тем фактором, за счет которого и достигается положительный эффект.

ВЫВОДЫ

1. У 86$ обследованных больных ИЗСД в возрасте до 40 лет выявлено снижений толерантности к дозированной физической нагруз! разной степени выраженности - от умеренной (70-90$ от прогнозируемой) до низкой (менее 70$).

2. Степень снижения толерантности к дозированной физической нагрузке прямо пропорциональна»/ тяжести сахарного диабета, длительности его течения, выраженности обменных расстройств и диабет ческих ангиопатий. Женщины, больные ИЗСД, менее вынослицр к адекватной физической нагрузке.

3. Снижение толерантности к физической нагрузке характеризуется суцественшш уменьшением мощности велоэргометричоокой

нагрузки, объема выполненной работы, величины максимального поглощения кислорода.

4. Основу снижения толерантности больных ИЗСД к физической нагрузке составляют нарушение ее гемодинамического и энергетического обеспечения. Это проявляется чрезмерно быстрым приростом ЧСС на ступенях физической нагрузки, уменьшением величины хроно-тропного и инотропного резервов миокарда, удлинением времени восстановительного периода. Нарушения энергетического обмена характеризуются уменьшением содержания АТФ в эритроцитах, коэффициента фосфорилирования в покое и недостаточной интенсификацией энергообразования в процессе выполнения дозированной физической нагрузки.

5. Пониженную толерантность к физической нагрузке можно прогнозировать по исходной тахикардии, наличию дистрофических изменений в миокарде по данным электрокардиограмм и низкому уровню АТФ в эритроцитах крови.

6. Включение в комплекс лечебных мероприятий у бальных ИЗСД рибоксина или фосфадена в течение 3-4-х недель способствует нормализации энергообразования, улучшению метаболизма сердечной мышца, показателей гемодинамики и соответственно - повышению толерантности к физической нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Снижение толерантности к физической нагрузке, выявленное нами у абсолютного большинства больных сахарным диабетом в возрасте до 40 лет, следует пригашать во внимание при решении вопросов профориентации и трудоустройства этого контингента, а также при определении степени утраты трудоспособности.

2. Общепризнанным, надежным и достаточно доступным не только в клинических, но и в амбулаторных условиях методом исследо-

вашя физической толерантности является велоэргометрическая проба. Предложенные наш критерии оценки результатов велоэргометри-ческой пробы позволяют определять степень снижения толерантности к физической нагрузке, что имеет диагностическое и прогностическое значение.

3. Сниженную толерантность к физической нагрузке можно прогнозировать при наличии исходной тахикардии и метаболических изменений в шокарде, выявленных на ЭКГ в состоянии покоя. Подобные явления обычно обнаруживаются у больных с тяжелой формой ИЗСД,

с длительно существующей декомпенсацией обменных процессов, с развитием многообразных сосудистых осложнений.

4. Установленная нами зависимость состояния толерантности к физической нагрузке от функционального резерва сердца, а последнего, в свою очередь, от направленности и интенсивности обмена адениловых нуклеотидов позволяет рекомендовать применение активаторов метаболизма (рибоксина или фосфадена) в клинических или амбулаторных условиях с целью повышения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и, соответственно, физической работоспособности больных сахарным диабетом молодого возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1, Калашников А,И, Велоэргометрическая проба в оценке мио-кардиального резерва и физической работоспособности больных сахарным диабетом молодого возраста //Актуальные_проблемы кардиологии : Научно-тематич.сб,- Изд-во Саратовского университета, 1983,- С.33-35.

2. Калашников А.И. Толерантность к дозированной физической нагрузке большие сахарным диабетом молодого возраста //Сахарный диабет: Сблгуч.трудов.- Саратов, 1985,- С.67-69,

3. О о лун М.Н., Калашников А.И., Гоч А.Н. Толерантность к. дозированной физической нагрузке и ее зависимость от состояния центральной гемодинамики и энергетического обмена больных сахарным диабетом //Современные проблемы экспериментальной и клшшче-- ской эндокринологии: Тез.докл.1У съезда эндокринологов УССР.. Киев, 1937.- С.360.

'4. СоЛун М.Н., калачников А.И., Гоч А.Н. О влиянии дозированной физической нагрузки на показатели обмена адеииловых нук-леотидов у больных сахарным диабетом молодого возраста //Процессы биоэнергетики я структурно-функциональные свойства биологиче-¿ких мембран в норме и в условиях патологии: Сб.науч.трудов.-Саратов, 1988,- С.150-156.

5, Калашников А.И., Солун М.Н., Гоч А.Н, Применение активаторов метаболизма у больных инсулинозависимым .сахарным диабетом о пониженной толерантностью к дозированной физической нагрузке //Тезисы докладов 3 Всесоюзного съезда эндокринологов,- Ташкент: Медицина УзССР, 1989.- С.222.

6. Солун М.Н,, Калашников А. К., Гоч А.Н. О механизмах снижения I толерантности к дозированной физической нагрузке у большее молодого возраста, страдающих оахарным диабетом //Проблемы эндокринологии,- 1990,- Т.36, № I,- С.20-24.

Тип.СЭПО.Зак.665.Тир.150