Центральная и периферическая гемодинамика у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

Новожилова, Ирина Юрьевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Центральная и периферическая гемодинамика у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Новожилова, Ирина Юрьевна Иваново 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Центральная и периферическая гемодинамика у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

На правах рукописи

Новожилова Ирина Юрьевна

ЦЕНТРАЛЬНАЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ГЕМОДИНАМИКА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских каук

Иваново 2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Рыбкин Аркадий Исаакович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Вотякова Ольга Иннокентьевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Философова Мария Сергеевна Островская Галина АндреевИа

Ведущая организация - Государственное учреждение Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук.

Зашита диссертации состоится января 2005г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01. при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Адрес: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан « $ » р^^с^Г/^ 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л. А.

П9ЧЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Основной причиной ранней инвалидизации и смертности больных с сахарным диабетом являются сосудистые осложнения (Дедов И.И.,1996). По данным ряда исследователей, у пациентов с сахарным диабетом поражения сердечно-сосудистой системы со смертельным исходом составляют 70%, а у больных сахарным диабетом с детства они достигают 92% (Бапаболкин М.И., 2000). Несмотря на современные знания об этиологии, патогенезе, диагностике и методах лечения осложнений диабета, статистика частоты и исходов диабетических ангиопатий остается неутешительной. Обусловлено это тем, что на начальных этапах диабетические ангиопатии протекают бессимптомно, а клинические признаки появляются на стадии, когда процесс уже необратим. Это делает актуальным поиск доклинических маркеров их развития и разработку методов коррекции.

К числу наименее изученных у детей и подростков с сахарным диабетом I типа относятся ангиопатии нижних конечностей. Одним из возможных механизмов, участвующих в их формировании, являются нарушения центральной гемодинамики, изменения со стороны которой, при сахарном диабете 1 типа на сегодняшний день исследованы достаточно хорошо. Вместе с тем, данных о влиянии этих нарушений на регионарный кровоток в литературе мы не встретили.

Цель научного исследования

Определить у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа особенности центральной и периферической гемодинамики нижних конечностей в различные фазы заболевания, установить их взаимовлияние и разработать рекомендации по прогнозированию, коррекции и профилактике выявленных изменений.

Задачи исследования

1. Установить состояние центральной и периферической гемодинамики нижних конечностей в зависимости от степени нарушения углеводного и ли-пидного обменов.

2. Дать характеристику состояния центральной гемодинамики, кровообращения в сосудистом русле нижних конечностей у детей и подростков с сахарным диабетом I типа при различной давности заболевания.

3. Выявить характер реагирования центральной и периферической гемодинамики на физическую нагрузку у детей и подростков с сахарным диабетом

I типа.

4. Разработать рекомендации по прогнозированию, доклинической диагностике, профилактике, коррекции выявленных изменений периферической гемодинамики.

Научная новизна исследования

Дана комплексная клинико-функциональная характеристика центральной и периферической гемодинамики у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Установлены изменения регионарного кровотока в голенях и стопах, которые носят фазовый характер в зависимости от степени компенсации углеводного обмена, липидных нарушений и стажа заболевания.

Показана взаимосвязь между изменениями центральной и периферической гемодинамики нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Предложены критерии оценки риска развития ангиопатий нижних конечностей с использованием формализованных таблиц, созданных на основе последовательного анализа Вальда.

Обосновано использование у детей с сахарным диабетом функциональных проб при проведении реовазографии для диагностики доклинических стадий нарушений периферической гемодинамики нижних конечностей.

Доказана эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения в нормализации тонуса сосудов и улучшении интенсивности регионарного кровотока нижних конечностей.

Практическая значимость полученных результатов

Разработаны формализованные таблицы, позволяющие выделить группу детей с высоким риском развития нарушений периферической гемодинамики нижних конечностей.

Использование предложенных таблиц дает возможность определить объем обследования и показания к проведению функциональных проб для выявления доклинических стадий ангиопатий нижних конечностей.

Предложен метод коррекции нарушений регионарного кровотока в нижних конечностях.

Положения, выносимые на защиту

1. Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков характеризуется фазовыми изменениями центральной и периферической гемодинамики нижних конечностей, которые зависят от давности заболевания, степени нарушения углеводного и липидного обменов.

2. Нарастание нарушений регионарного кровотока сопровождается включением приспособительных реакций со стороны центральной гемодинамики, обеспечивающих адекватное кровоснабжение нижних конечностей, по мере истощения которых снижаются резервные возможности регионарной гемодинамики, а в последующем отмечается ее нарушение и в покое.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Втором Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Д.Я.Шурыгина (Санкт - Петербург, 2003), на Третьем Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), и других научно-практических конференциях. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, в практику детского эндокринологического отделения и диабетологического центра ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Структура и объем диссертации

Работа оформлена в традиционном для диссертации стиле на 158 страницах машинописного текста. Она имеет введение, обзор литературы, главу с изложением материалов и методов исследования, четыре главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, 151 источник отечественной, 55 - иностранной литературы.

Диссертация выполнена согласно основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (РК 005.17, № госрегистрации 01.200.1 20157).

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы легли результаты комплексного обследования 82 детей в возрасте от 7 до 16 лет, страдающих сахарным диабетом 1 типа от 8 месяцев до 11 лет. Исследование проводилось на базе детского эндокринологического отделения Ивановской областной клинической больницы. В исследование не включались дети, имеющие на момент госпитализации признаки кетоза и ке-тоацидоза, больные с впервые выявленным сахарным диабетом, а также пат-

енты с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Все больные находились на интенсивной инсулинотерапии человеческими генноинженерными препаратами.

Клинических симптомов нарушения кровообращения в нижних конечностях мы не обнаружили ни у одного пациента. Кожные покровы были обычной окраски, отсутствовали отеки, деформации стоп и голеней, язвенные дефекты; при пальпации определялась пульсация на всех артериях. Однако субъективные жалобы на неадекватную усталость ног, особенно после физических нагрузок, повышенную чувствительность к холоду, периодические судороги в икроножных мышцах имели место у 16 больных (11,9%).

У 7,3% наблюдаемых нами детей диагностирована нефропатия в стадии микроальбуминурии, у 21,9 % больных - ангиопатия сетчатки, у 13,4% - периферическая полинейропатия. Наличие нескольких осложнений выявлено у 18,2% пациентов. Не имели на момент обследования сосудистых осложнений 39,2% обследованных.

В зависимости от уровня гликированного гемоглобина (НЬА1С), определяемого ионоселективным методом, в соответствии с критериями Consensus Guidelins for the management of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents (ISPAD 2000), пациенты были распределены на три группы. Первую составили больные с компенсацией (НЬА1С менее 7,6%) - 39 человек, вторую - с субкомпенсацией (НЬА1С от 7,6 до 9%) - 21 ребенок и третью - с декомпенсацией углеводного обмена (НЬА1С более 9%) - 22 пациента. Группы были сопоставимы по давности заболевания и показателям липидного спектра.

В зависимости от степени нарушения липидного обмена в соответствии с рекомендациями European Diabetes Policy Group (1998) было выделено две группы детей: с нормальным коэффициентом атерогенности - 46 человек и с коэффициентом атерогенности более 3-20 больных. По уровню гликированного гемоглобина и стажу сахарного диабета группы не различались.

Давность заболевания у 21 ребенка составляла от 8 месяцев до двух лет, у 31 пациента - от двух до пяти лет, у 16 детей - от пяти до семи лет, у 14 больных - более семи лет.

Контрольную группу составили 20 детей соответствующего возраста и пола, не занимающихся в спортивных секциях и не имеющих патологии сердечно* сосудистой системы.

Для оценки кровотока в нижних конечностях использовалась реовазо-графия (Реоспектр), которая выполнялась в покое и в ходе функциональных проб: постуральной, в двух модификациях - с опусканием ног под углом 90° и их поднятием под углом 45°; и пробы с физической нагрузкой в виде 30 кача-тельных движений стопами. Качественный анализ реограмм проводился путем их визуального обзора, в ходе которого оценивались форма, величина и регу-

лярность появления волн. Количественный анализ осуществлялся с помощью компьютерной обработки, включающей расчет амплитудных, временных, скоростных показателей, измерение угла вершины основной волны.

Интенсивность кровотока оценивалась по реографическому индексу (РИ, у.е.) и регионарному минутному пульсовому объему (РМПО, мл/мин/100см3). Состояние сосудистой стенки верифицировалось с учетом угла вершины (град); показателя «приток - отток» (пр/от, у.е.); индекса быстрого наполнения (ИБН, %), отражающих тонус крупных артерий; соотношения амплитуд венозной и артериальной компонент (Ав/Аа, %), дикротического (ДИК, %) и диастолического индексов (ДИА, %), характеризующих тонус сосудов микроциркуляторного русла; времени быстрого и медленного наполнения и их соотношения (а]/а;, у.е.), выявляющего преобладание тонуса крупных или мелких артерий. Интегральный тонус артериального русла определялся по модулю упругости (МУ, %).

Для изучения центральной гемодинамики выполнялась эхокардиография (LOGIC 500) в покое и после пробы с физической нагрузкой (20 приседаний за 30 секунд). Рассчитывались морфометрические параметры: диастолический и систолический размеры левого желудочка (КДР, КСР, мм), их индексы (ИКДРЛЖ, ИКСРЛЖ, мм/м2), диаметры легочной артерии и аорты (ЛА, АО, мм); гемодинамические показатели: конечно-диастолический объем (КДО, мл), конечно-систолический объем (КСО, мл), их индексы (ИКДОЛЖ и ИКСОЛЖ, мл/м2), ударный объем (УО, мл) и его индекс (УИ, мл/м2), минутный объем (МОК, л/мин) и сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), а также параметры сократительной способности миокарда: фракция выброса (ФВ, %) и фракция укорочения (ФУ, %).

Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики с использованием стандартного пакета статистических программ для Windows 2000 и программного комплекса „Statistika 5.1". Результаты представлены в виде средних значений со стандартной ошибкой (М ± т). Оценка значимости различий для независимых переменных и связанных между собой парных рядов осуществлялась по двустороннему t - критерию Стъюдента, качественных показателей по критерию X2 и точному критерию Фишера, различия считались достоверными при р < 0,05. Для выяснения степени взаимосвязи между изучаемыми показателями рассчитывались коэффициенты парной корреляции (г). Диагностическая информативность количественных изменений исследуемых параметров устанавливалась с помощью метода последовательного анализа Вальда (Гублер Е.В., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При исследовании периферической гемодинамики у детей с различным качеством гликемического контроля получены следующие результаты.

У пациентов с компенсацией углеводного обмена в покое имело место повышение тонуса сосудов микроциркуляторного русла, о чем свидетельствовало возрастание у них до 76,6±2,1% соотношения Ав/Аа, которое в контрольной группе составляло 69,4=3,3%, (р<0,05). Эти изменения не сопровождались снижением пульсового кровенаполнения.

На фоне нагрузочных проб появлялся гипертонус и мелких сосудов, на что указывало возрастание ДИК и ДИА, в результате чего реографический индекс не достигал должного уровня. Его значения у детей с компенсацией углеводного обмена в постуральной пробе с опусканием ног в среднем снижались на 30%, в то время как у здоровых на 15%, и практически не увеличивались в пробе с физической нагрузкой, тогда как в контроле его возрастание имелось у всех детей.

У пациентов с субкомпенсацией отмечалась тенденция к снижению тонуса венул, на что указывало уменьшение ДИА до 41,1±4,8% по сравнению со здоровыми, у которых этот показатель был на уровне 50,9±3,3% (р<0,05). Это способствовало поддержанию кровоснабжения нижних конечностей в покое на нормальном уровне.

При проведении нагрузочных проб у детей данной группы увеличивался тонус венул, на что указывало возрастание ДИА, а в стопах - крупных артерий, о чем свидетельствовало увеличение угла вершины, что приводило к ухудшению притока крови.

В группе больных с декомпенсацией уже в покое обращало на себя внимание повышение тонуса сосудов всех калибров, о чем свидетельствовало возрастание не только указанных выше показателей, но и МУ, вместе с тем, пульсовой кровоток оставался в пределах физиологической нормы.

При выполнении проб отмечалось нарастание тонуса сосудов всех калибров и резкое снижение реографического индекса: в постуральной пробе с опусканием ног - на 35% (р<0,002), в пробе с физической нагрузкой - на 5% (р<0,001), вместо физиологической реакции в виде его повышения.

Частота встречаемости отклонений при проведении функциональных проб зависела от качества гликемического контроля. У 7,7% детей с компенсацией углеводного обмена имела место адекватная реакция, у каждого пятого выявлялось снижение регионарного кровотока в ответ на физическую нагрузку, у половины обнаруживались изменения при проведении обеих проб. По мере увеличения гликированного гемоглобина число пациентов, имеющих отклонения в пробах, возрастало. В группе детей с декомпенсацией углеводного

обмена адекватная реакция отмечена только у одного пациента, 70% больных имели отклонения при проведении обеих проб.

Приведенные данные свидетельствуют о нарастании изменений периферической гемодинамики по мере ухудшения гликемического контроля и показывают, что наиболее ранние признаки могут быть выявлены при проведении нагрузочных проб.

Показатели, характеризующие центральную гемодинамику у пациентов с компенсацией углеводного обмена в покое соответствовали порченным у детей контрольной группы.

В ответ на нагрузку у них отмечалось выраженное увеличение частоты сердечных сокращений на 45% против 25% в контрольной группе (р0,05) Благодаря этому обеспечивался адекватный прирост минутного объема кровообращения.

У пациентов с субкомпенсацией и в покое и при физической нагрузке имели место достоверно более низкие, относительно контрольной группы, показатели сократительной способности миокарда - ФВ и ФУ (70,6±1,2%, 40,6±1,2% и 77,2±2,3%, 45,9±2,3% соответственно), а прирост частоты сердечных сокращений в ответ на нагрузку не приводил к достаточному увеличению МОК.

У больных с декомпенсацией на фоне снижения маркеров сократительной способности миокарда: ФВ - до 71,4±1,2%, ФУ до 40,9*0,9% против 77,2±2,3% и 45,9±2,3% у здоровых, уже в покое относительно детей с компенсацией отмечалось увеличение частоты сердечных сокращений. Недостаточный ее прирост наряду с незначительным увеличением ударного объема в пробе с физической нагрузкой становились причиной неадекватного увеличения МОК.

Дислипидемия у пациентов с сахарным диабетом сопровождалась более выраженными, по сравнению с больными без ее нарушений, изменениями кровотока в голенях.

Несмотря на тенденцию к снижению тонуса мелких сосудов в голенях, на что указывало уменьшение ДИК и ДИА, и крупных - в стопах, о чем свидетельствовало уменьшение угла вершины, способствующие увеличению притока крови, у детей этой группы уже в покое имело место снижение РИ до 0,5610,04 у.е., по сравнению со здоровыми, у которых он достигал 0,68±0,04 у.е. (р<0,05). Кроме того, при выполнении постуральной пробы у них отмечено наиболее значительное снижение пульсового кровенаполнения, которое определялось и в голенях, и в стопах.

При оценке частоты встречаемости отклонений в функциональных пробах обратил на себя внимание тот факт, что нарушения в постуральной пробе, которые связывают с наличием органических изменений в сосудистой стенке, чаше выявлялись у детей, имеющих дислипидемию. Они имели место у 30% больных этой группы, в то время как среди пациентов с нормальным коэффициентом

атерогенности она была нарушена в 17% случаев Частота нарушений в пробе с физической нагрузкой, которая, по литературным данным, отражает резервные возможности кровотока, была противоположной, чаще, в 33% случаев, неадекватная реакция наблюдалась у детей без нарушений липидного обмена и у 20% больных с дислипидемией.

Со стороны центральной гемодинамики у пациентов с дислипидемией отмечены самые низкие значения маркеров сократительной способности миокарда в покое. Фракция выброса у них составляла 69,9±1,9%, фракция укорочения 40,3±1.5%, тогда как в контрольной группе - 77,3±2,3% и 45,9±2,3%, соответственно.

Для решения вопроса о времени возникновения описанных изменений мы изучили особенности центральной и периферической гемодинамики у детей с различной давностью заболевания.

У больных со стажем сахарного диабета до двух лет имелась тенденция к снижению резервных возможностей кровообращения. Об этом свидетельствовало нормальное пульсовое кровенаполнение в покое и его снижение на 30% в пробе с опусканием ног, а также недостаточное увеличение при физической нагрузке всего на 3%, в то время как у здоровых на 17%.

При давности заболевания от двух до пяти лет отмечалось повышение тонуса мелких и крупных сосудов и неадекватное увеличение реографического индекса при выполнении нагрузочных проб.

При стаже болезни от пяти до семи лет гипертонус сосудов разных калибров выявлялся и в покое, о чем свидетельствовало увеличение МУ, ДИА, соотношения а|/а2. При проведении проб наблюдалось еще более выраженное увеличение всех показателей, отражающих тонус сосудистой стенки.

При давности более 7 лет наблюдался дисбаланс тонуса сосудов, обнаруживалось снижение ДИК, ДИА, Ав/Аа и увеличение угла вершины, на этом фоне интенсивность кровотока снижалась не только при выполнении проб, но и в покое.

При анализе частоты встречаемости нарушений в пробах у детей с разной давностью заболевания, обнаружилось, что среди детей со стажем сахарного диабета до двух лет нормальные пробы выявлялись у четверти больных, у 15 % обнаруживались нарушения в обеих пробах. В группе с давностью от 2 до 5 лет уже у половины пациентов имелись отклонения в обеих пробах, а при давности более пяти лет число таких больных составляло 79%.

Со стороны центральной гемодинамики у детей с минимальной давностью заболевания отмечалось лишь более выраженное увеличение ЧСС при физической нагрузке на 50,5±5,7%, по сравнению с контрольной группой, в которой этот показатель возрастал на 26,5±6,1% (р<0.01)

У пациентов с давностью от 2 до 5 лет появлялись признаки снижения сократительной способности миокарда и увеличение ЧСС в покое, а реакция на нагрузку была такой же, как в предыдущей группе. При давности заболевания от 5 до 7 лет наряду с этим при выполнении нагрузки отмечалось уменьшения МОК за счет снижения ударного объема.

У больных с давностью более 7 лет снижение сократительной способности миокарда и увеличение ЧСС имели место уже в покое.

Таким образом, сахарный диабет у детей сопровождается нарушениями центральной гемодинамики и регионарного кровотока в нижних конечностях, выраженность которых увеличивается по мере ухудшения гликемии, присоединении нарушений липидного обмена и увеличения давности заболевания.

Чтобы изучить взаимосвязи между изменениями нейтральной и периферической гемодинамики среди обследованных нами детей с сахарным диабетом, было выделено четыре группы. Первую составили 18 пациентов с нормальным пульсовым кровенаполнением в покое и в пробе с физической нагрузкой, вторую - 24 больных с нормальными значениями пульсового кровотока в покое и с неадекватной реакцией на физическую нагрузку, третью - 8 детей со сниженным кровенаполнением в покое, четвертую - 28 пациентов с резким снижением пульсового кровенаполнения при проведении постуральной пробы

У детей с нормальным пульсовым кровенаполнением и адекватной реакцией на физическую нагрузку выявлялись: тенденция к увеличению тонуса сосудов микроциркуляторного русла, о чем свидетельствовало возрастание у них Ав/Аа, и более значительный, по сравнению со здоровыми, прирост частоты сердечных сокращений при выполнении физической нагрузки на 55,6^ 10,3%.

У детей этой группы, так же как и в контрольной, корреляционные связи между показателями центральной и периферической гемодинамикой практически отсутствовали.

В группе детей с нормальным пульсовым кровенаполнением в покое и нарушением пробы с физической нагрузкой при фоновой записи в стопах отмечалось увеличение периферического сосудистого сопротивления и имелось уже в покое увеличение ЧСС, при выполнении физической нагрузки наблюдался меньший ее прирост.

Наличие у пациентов этой группы положительных связей между показателями, характеризующими состояние микроциркуляторного русла, и маркерами сократительной способности миокарда ДИК и ФВ, ДИК и ФУ свидетельствовали о включении центральной гемодинамики в поддержание адекватного кровенаполнения в нижних конечностях в покое

В группе детей со сниженным пульсовым кровенаполнением в покое отмечалось генерализованное повышение тонуса сосудов, о чем свидетельство-

вали увеличение у них Ав'Аа, ДИА, угла вершины, и снижение показа-

телей, характеризующих сократительную способность миокарда - ФВ и ФУ, которые в среднем на 10% ниже, чем в контрольной группой. Описанные изменения сохранялись при физической нагрузке.

При корреляционном анализе у больных этой группы, обращало на себя внимание увеличение числа связей между показателями центральной и периферической гемодинамики, которые свидетельствовали о включении всех компенсаторных механизмов, улучшающих регионарное кровенаполнение. Наиболее значимыми из них были положительные связи между РИ и систолическим и диастолическим размерами левого желудочка, между РИ и УО, ЧСС, МОК. Между параметрами, характеризующими тонус сосудов и показателями сократительной способности миокарда, имелись отрицательные связи между МУ и ФВ , МУ и ФУ, ДИК и ФВ, ДИК и ФУ, углом вершины и УО, что указывало на истощение компенсаторного механизма, отмеченного в предыдущей группе.

У детей с резким снижением пульсового кровенаполнения при проведении постурапьной пробы с опусканием ног отмечалось выраженное повышение тонуса крупных сосудов, на что указывало увеличение у них угла вершины, периферического сосудистого сопротивления, о чем свидетельствовало возрастание МУ, а также имелась тенденция к снижению сократительной способности миокарда.

Корреляционный анализ выявил в этой группе больных прямую зависимость пульсового кровотока от показателей, характеризующих сократительную способность миокарда, т.е. между РИ и ФВ, РИ и ФУ. Кроме этого, у них имелись отрицательные связи с показателями, определяющими тонус сосудов - МУ и ФУ, МУ и МОК, <Х|/а2 и ЧСС, углом вершины и ФВ и др. Только в этой группе имелись отрицательные связи между пульсовым кровотоком и уровнем холестерина и липопротеидов очень низкой плотности. Это подтверждает, что именно структурные изменения сосудистой стенки, обусловленные нарушением липидного обмена, являются основной причиной нарушения постурапьной пробы.

Проанализировав факторы, способствующие развитию ангиопатий нижних конечностей, на основе последовательного анализа Вальда нами были составлены таблицы комплексной оценки риска формирования этих осложнений у детей. Их использование позволяет выделить группы больных с высокой степенью риска снижения резервных возможностей кровотока и формирования органических изменений сосудов нижних конечностей, что может способствовать своевременной диагностике осложнений заболевания, предупреждению в ряде случаев, реализации риска в патологию.

Достаточно информативными для суждений о возможности снижения резервных возможностей кровотока оказались неудовлетворительные показатели гликированного гемоглобина и коэффициента атерогенности, снижение липо-

протеидов высокой плотности, увеличение давности заболевания, высокие значения сократительной способности миокарда в покое и недостаточный прирост ЧСС при нагрузке.

Наиболее информативными показателями для выявления риска формирования органических изменений сосудов нижних конечностей стали нарушения липидного обмена, увеличение стажа заболевания более пяти лет, отягощенная наследственность по ИБС, особенно в сочетании с ожирением.

Учитывая выявленные нами отклонения и известные эффекты низкоинтенсивного инфракрасного игтучения, такие как повышение биоэнергетического потенциала клетки, активизация биосинтетических процессов и метаболизма (Бердышев Г.Д., 1989), нормализация антиоксидантного статуса и торможение перекисного окисления липидов (Пославский М.В., Башкатова В.Т., Армичев A.B. и др., 1987), улучшение состояния свертывающей системы крови и фибринолиза (Гамалея Н.Ф., Стадник В.Я.,1988) и других для коррекции выявленных изменений регионарного кровотока 25 детям была проведен курс низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии.

Использовался аппарат «Узор», который относится к полупроводниковым лазерам на арсениде галлия, генерирующим импульсы в ближнем инфракрасном диапазоне с глубиной проникновения волны на 7-10 см, и имеет два излучателя с раздельными системами управления. Аппарат работает в импульсном режиме, считающимся наиболее физиологичным, дающим возможность изменять частоту генерации светового потока и исключающим тепловое влияние на ткани. Воздействие проводилось на три зоны: первая - зона проекции ствола легочной артерии и дуги аорты; вторая - область проекции пара-вертебральных симпатических ганглиев на уровне пояснично- крестцового отдела позвоночника; третья - проекция сосудисто-нервного пучка нижних конечностей.

Лечение было проведено двум группам детей. Первую составили 12 человек с нарушением регионального кровотока в покое, вторую - 13 пациентов с отклонениями, выявленными при проведении функциональных проб. В контрольную группу вошли 6 больных, не получавших лазерную терапию, обследованные при поступлении и перед выпиской на фоне достижения компенсации углеводного обмена.

После курса лазеротерапии у детей со сниженным пульсовым кровенаполнением получено улучшение регионального кровотока и снижение повышенного артериального тонуса, кроме этого у них появлялась адекватная реакция на нагрузку (рис. 1а).

У пациентов с отклонениями при проведении функциональных проб после проведения лазеротерапии отмечено улучшение резервных возможностей периферической гемодинамики, на что указывало увеличение пульсового кровенаполнения в пробе с физической нагрузкой и при поднятии ног (рис 16)

В контрольной группе достоверных различий между исходными показателями реовазографии и полученными на фоне достижения компенсации углеводного обмена не получено. Эти данные подтверждают роль низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в улучшении гемодинамических показателей у наблюдаемых нами детей.

OB 0,8 0,7 06 0,5 0,4 0,3 0,2 0.1 0

0 9 0,8 0,7 0,6 0,5 04 0,3 0,2 0,1 0

РИ фон РИ но РИ нп РИ фиэ

первая группа до лечения 9 первая группа после лечения ■контрольная группа при поступлении "контрольная группа перед выпиской

Рис. 1а. Реографический индекс у детей первой группы в пробах до и после лечения.

РИ фон РИ но РИ нп РИ физ

MB вторая группа до лечения Lu_lвторая группа после лечения ™♦"контрольная ipynna при посгупчснт Ш контрольная группа перед выпиской

Рис. 16. Реографический индекс у детей второй группы в пробах до и после лечения.

(* р<0,05, ** р<0,01, *** р<-0,001)

выводы

1. Сахарный диабет 1типа у детей и подростков характеризуется фазовыми изменениями параметров центральной гемодинамики (снижение сократительной способности миокарда, увеличение размеров и объема левого желудочка) и периферической гемодинамики (повышение тонуса сосудов микроциркуля-торного русла с постепенным вовлечением артерий более крупного калибра), которые зависят от длительности заболевания выраженности гликемии и дис-липидемии.

2. К ранним признакам нарушения регионарной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 типа относится неадекватное кровоснабжение нижних конечностей при выполнении нагрузочных проб, которое у 25% детей выявляется уже при стаже заболевания до двух лет и прогрессирует по мере увеличения его давности.

3. При нарастании изменений регионарного кровотока отмечается включение приспособительных реакций центральной гемодинамики, направленных на поддержание кровообращения в нижних конечностях, с последующим их истощением.

4. Факторами риска нарушения регионарного кровотока в нижних конечностях является неадекватный гликемический контроль, нарушения липидного обмена, давность заболевания, отягощенная по сердечно-сосудистой патологии и метаболическим нарушениям наследственность.

5. Низкоинтенсивное лазерное излучение способствует нормализации тонуса сосудов, увеличению интенсивности кровотока при его снижении и повышению резервных возможностей регионарного кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди детей с сахарным диабетом 1 типа необходимо проводить первичный скрининг с использованием формализованных таблиц для выявления больных с высоким риском нарушений регионарного кровотока в нижних конечностях.

2. При отсутствии риска при первичном скрининге показано повторное ежегодное тестирование. При получении неопределенных результатов при скрининге необходимо выполнять углубленное обследование с использованием функциональных проб.

3. Снижение реографического индекса в постуральной пробе с опусканием ног более чем на 30% или отсутствие прироста реографического индекса в пробе с физической нагрузкой можно считать доклиническим проявлением ан-гиопатий нижних конечностей.

4. Снижение пульсового кровенаполнения при регистрации реовазографии в покое или неадекватная реакция в ответ на функциональные пробы являются показаниями к назначению низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Власова М.С., Рывкин А.И., Вотякова О.И., Новожилова И.Ю., Банникова И.Б., Калинина О.В., Тонеева А.Ю., Прусова K.M., Смирнова O.A. Периферическая диабетическая полиневропатия у детей с сахарным диабетом 1 типа // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Матер, конгресса, Москва, 15-17 октября 2003г. - М., 2003. - С.324.

2. Вотякова О.И., Рывкин А.И., Новожилова И.Ю., Власова М.С., Прусова K.M., Смирнова O.A., Тонеева А.Ю., Ельникова Т.В., Коровушкина Н.В. Лазеротерапия в лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1 типа // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Матер, конгресса, Москва, 15-17 октября 2003г. - М., 2003. - С.324.

3. Рывкин А.И., Вотякова О.И., Тонеева А.Ю., Новожилова И.Ю., Власова М.С., Бадявин В .Д., Ярченкова Л.Л., Томилова И.К., Прусова K.M., Смирнова O.A. Функциональное состояние эндотелия у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Матер, конгресса, Москва, 15-17 октября 2003г.- M., 2003.-С.330.

4. Новожилова И.Ю., Вотякова О.И., Власова М.С., Тонеева А.Ю., Прусова K.M. Показатели кровообращения нижних конечностей у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от состояния липидного обмена // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2003. - Т.8, Приложение - С.71 -73.

5. Вотякова О.И., Рывкин А.И., Тонеева А.Ю., Новожилова И.Ю., Бадявин В.Д., Ярченкова Л.Л., Власова М.С., Прусова K.M., Смирнова O.A. Состояние эндотелия у детей с диабетическими ангиопатиями // Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Д.Я.Шурыгина: Тез.конф. - СПб., 2003. - С.21-22.

6. Новожилова И.Ю., Вотякова О.И., Рывкин А.И., Власова М.С.. Прусова K.M., Смирнова O.A., Лихова И.Н., Тонеева А.Ю. Состояние периферического кровообращения нижних конечностей при сахарном диабете у детей // Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология -достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения Заслужен но-

го деятеля науки РСФСР, профессора Д.Я.Шурыгина: Тез.конф. СПб., 2003. -С.77-78.

7. Вотякова О.И., Новожилова И.Ю., Рывкин А.И., Власова М.С., Тонее-ва А.Ю., Прусова K.M., Смирнова O.A. Особенности кровообращения в нижних конечностях у детей с сахарным диабетом в зависимости от давности заболевания // Третий Всероссийский диабетологический конгресс: Тез.докл. -М., 2004. - С.532-533.

8. Рывкин A.C., Тонеева А.Ю., Вотякова О.И., Новожилова И.Ю., Власова М.С., Ярченкова Л.Л., Пахрова O.A., Прусова K.M., Смирнова O.A. Дисфункция эндотелия у детей и подростков как ранний признак диабетических микроангиопатий // Третий Всероссийский диабетологический конгресс: Тез.докл. - М., 2004. - С.580-581.

9. Новожилова И.Ю., Вотякова О.И., Рывкин А.И., Власова М.С., Тонеева А.Ю., Прусова K.M., Смирнова O.A. Особенности кровотока в нижних конечностях у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от компенсации углеводного и липидного обмена // Третий Всероссийский диабетологический конгресс: Тез.докл. - М., 2004. - С.532-533.

10. Вотякова О.И., Рывкин А.И., Новожилова И.Ю., Власова М.С., Тонеева А.Ю., Прусова K.M., Смирнова O.A. Функциональное состояние сосудистого русла нижних конечностей у детей и подростков с сахарным диабетом // Педиатрия. Журнал имени Г.Н.Сперанского. - 2004. -№4. - С.41-43.

Новожилова Ирина Юрьевна

ЦЕНТРАЛЬНАЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26. 11. 2004. Формат60x84 1/16. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, пр. ф. Энгельса, 8.

//f-г

РНБ Русский фонд

2006-4 12574

17 о и

Оглавление диссертации Новожилова, Ирина Юрьевна :: 2005 :: Иваново

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

1.1. Этиопатогенетические механизмы возникновения диабетических ангиопатий.

1.2. Состояние центральной и периферической гемодинамики при сахарном диабете.

1.3. Организационно-методические мероприятия при сосудистых осложнениях сахарного диабета.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных.

2.2. Методы и объем исследования.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

3.1. Анализ состояния периферической гемодинамики в зависимости от компенсации углеводного обмена.

3.2. Показатели кровообращения нижних конечностей в зависимости от состояния липидного обмена.

3.3. Региональный кровоток нижних конечностей у детей с различной давностью заболевания.

ГЛАВА 4. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

4.1. Характеристика показателей центральной гемодинамики в зависимости от состояния углеводного и липидного обменов.

4.2. Параметры центральной гемодинамики у детей с различной давностью заболевания.

ГЛАВА 5. СОПРЯЖЕННОСТЬ ИЗМЕНЕНИЙ ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

5.1. Особенности центральной и периферической гемодинамики у детей с разным уровнем пульсового кровенаполнения.

5.2. Взаимосвязи показателей периферической и центральной гемодинамики в группах детей с различной реакцией на постуральную пробу.

ГЛАВА 6. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ, ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ АНГИОПАТИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

6.1. Прогнозирование риска развития нарушений периферической гемодинамики нижних конечностей.

6.2. Коррекция начальных проявлений диабетических ангиопатий нижних конечностей у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Новожилова, Ирина Юрьевна, автореферат

Сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных заболеваний, характеризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней потере трудоспособности и высокой смертности больных, в том числе молодого возраста [39]. Основной причиной этого являются сосудистые осложнения. По данным зарубежных исследователей, у пациентов с сахарным диабетом поражения сердечно-сосудистой системы со смертельным исходом составляют 70%, а у больных сахарным диабетом с детства они достигают 92%. Вот почему усилия многочисленных научных лабораторий и ученых направлены на выяснение механизмов патогенеза сосудистых нарушений [10].

При изучении ангиопатии у взрослых больных, имеющих в большинстве случаев сахарный диабет 2 типа, внимание, как правило, акцентируется на крупных сосудах, а у детей с сахарным диабетом 1 типа - на мелких. Выделяя микро- и макроангиопатии в отдельную группу, подчеркивается преимущественное нарушение функции мелких или крупных сосудов при том или ином типе диабета. Вместе с тем, ангиопатии при сахарном диабете представляют собой универсальное поражение сосудов во всех органах и тканях, фиброзное утолщение интимы крупных сосудов появляется уже в детстве и постепенно прогрессирует в течение всей жизни [9], что приводит к нарушениям гемодинамики и появлению клинических признаков сосудистых осложнений.

Большая часть исследований по изучению особенностей кровообращения при сахарном диабете проведена на больных с сахарным диабетом 2 типа. Достаточно хорошо в литературе освещен раздел, посвященный центральной гемодинамике у детей с сахарным диабетом. Мы встретили лишь единичные публикации о состоянии кровообращения в нижних конечностях у детей и не нашли сведений о взаимосвязях между центральным и периферическим кровотоком нижних конечностей у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Комплексное изучение особенностей центральной и периферической гемодинамики у данной категории больных, на наш взгляд, поможет установить роль гемодинамических нарушений в формировании сосудистых осложнений, выявить маркеры, отражающие ранние этапы формирования диабетических ангиопатий, что позволит разработать рекомендации по их выявлению, коррекции и профилактике.

Цель научного исследования

Задачи исследования

1. Установить состояние центральной и периферической гемодинамики нижних конечностей в зависимости от степени нарушения углеводного и липидного обменов.

2. Дать характеристику состояния центральной гемодинамики, кровообращения в сосудистом русле нижних конечностей у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с различной давностью заболевания.

3. Выявить характер реагирования центральной и периферической гемодинамики на физическую нагрузку у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

4. Разработать рекомендации по прогнозированию, доклинической диагностике, профилактике, коррекции выявленных изменений центральной и периферической гемодинамики.

Научная новизна исследования

Практическая значимость полученных результатов

Предложен метод коррекции нарушений регионарного кровотока в нижних конечностях.

Положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Результаты работы доложены на Втором Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Д.Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 2003), на Третьем Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), и других научно-практических конференциях.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Внедрение результатов в практику

Объем и структура диссертации

Работа оформлена в традиционном для диссертации стиле на 158 страницах машинописного текста. Она имеет введение, обзор литературы, четыре главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, 151 источник отечественной, 55 - иностранной литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Центральная и периферическая гемодинамика у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа"

ВЫВОДЫ

1. Сахарный диабет 1типа у детей и подростков характеризуется фазовыми изменениями параметров центральной (снижение сократительной способности миокарда, увеличением размеров и объема левого желудочка) и периферической гемодинамики (повышение тонуса сосудов микроциркуляторного русла, с постепенным вовлечением артерий более крупного калибра), которые зависят от длительности заболевания, выраженности гликемии и дислипидемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Снижение реографического индекса в постуральной пробе с опусканием ног более, чем на 30% или отсутствие прироста реографического индекса в пробе с физической нагрузкой можно считать доклиническим проявлением ангиопатий нижних конечностей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Новожилова, Ирина Юрьевна

1. Акулова Ф.Д. Реография / Ф.Д. Акулова // Инструментальные методы исследования сердечно- сосудистой системы; под. ред. Т.С. Виноградовой. -М.: Медицина, 1986. С. 340 - 364.

2. Алиев Т.А. Кровообращение и его регуляция при сахарном диабете / Т.А. Алиев, М.Г. Глезер, И.П. Москаленко Баку, 1985.

3. Алимова И.Л. Сердечно-сосудистые осложнения при сахарном диабете 1 типа у детей и их коррекция / И.Л. Алимова, Л.В. Козлова, B.C. Сухо-руков // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2004. - №4. - С.24 - 29.

4. Аничков М.Н. Лечение заболеваний артерий конечностей при сахарном диабете / М.Н. Аничков, В.Я. Золотаревский, Н.П. Юркевич // Клинич. медицина. 1979. - Т.57, №7. - С. 60 - 65.

5. Атерогенный потенциал сыворотки крови больных сахарным диабетом 1 типа / М.М. Шагаева, И.А. Собенин, Л.С. Славина, А.Н.Орехов // Пробл. эндокринологии 1993. - Т.39, №6. - С.11 — 14.

6. Арзуметова Д.С. Выявление явных признаков сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом / Д.С. Арзуметова // Пробл. эндокринологии 1982. - №5. - С. 11 - 14.

7. Арзуметова Д.С. Механизмы нарушения центральной гемодинамики у больных сахарным диабетом /Д.С. Арзуметова // Мед. журн. Узбекистана. -1981.-№12.-С. 21-24.

8. Балаболкин М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. М.: Медицина, 2000. - 672 с.

9. Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанов, В.М. Креминская М.: Медицина, 2002. - С. 345 - 460.

10. Балаболкин М.И. Сахарный диабет / М.И. Балаболкин. М.: Медицина, 1994.-384с.

11. Баранов В.Г. Сахарный диабет / В.Г. Баранов, A.C. Стройкова. — JL: Медицина, 1980.- 159с.

12. Бауман И.Ц. Клинико-фармакологические сравнительные исследования с вазоактивными веществами / И.Ц. Бауман // Клиническое значение препарата трентал: Сб. докл. симпозиума. — М., 1977. С. 12 - 15.

13. Бахарев A.M. Состояние регионарной гемодинамики у больных сахарным диабетом с атеросклеротическими окклюзиями сосудов нижних конечностей / A.M. Бахарев, П.И. Никульников // Клинич. хирургия. 1981. -№3.-С. 38-41.

14. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков // Тер. архив. 1994. — №9. - С.З - 7.

15. Бердышев Г.Д. Гипотеза о системных механизмах действия лазерного излучения / Г.Д. Бердышев // Действие низкоинтенсивного лазерного излучения на кровь. Киев, 1989. - С.52.

16. Биск Б.И. Реовазография / Биск Б.И. Иваново, 1988. - 46с.

17. Бисярина В.П. Реовазография / В.П. Бисярина, В.М. Яковлев, П.Я. Кукса // Артериальные сосуды и возраст. — М.: Медицина, 1986. С. 111 -113.

18. Боднар П.Н. Сердце при сахарном диабете / П.Н. Боднар // Пробл. эндокринологии. 1987. -№4. - С. 77 - 81.

19. Болезни сердца и сосудов: Рук-во для врачей / под ред. Е.И. Чазова -М.: Медицина. 1992. -Т.1.-469 с.

20. Василенко В.Х. Миокардиодистрофия / В.Х. Василенко, С.Б. Фельдман, Н.Е. Хитров М.: Медицина, 1989. - 272 с.

21. Влияние ингибиторов АПФ на функциональное состояние сердца при инсулинзависимом сахарном диабете / В.А. Галенок, Т.В. Озерная, Ю.Ю. Ясюлюнас и др.// Пробл. эндокринологии. 1999. - №5. - С.21 - 25.

22. Влияние компенсации сахарного диабета на сократительную функцию и массу миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии / Д.С. Метревели, И.И. Магреладзе, С.П. Орджоникидзе и др. // Терапевт, арх. -1982. -№10. — С.18 -21.

23. Воропай Т.И. Лечение диабетических ангиопатий / Т.И. Воропай, З.И. Цюхно, Ф.С. Ткач // Хирургия. 1984. - №1. - С. 104 - 107.

24. Воропай Т.И. Облитерирующие поражения сосудов нижних конечностей при сахарном диабете: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. Харьков, 1984. -22 с.

25. Галенок В.А. Гликозилированные протеины и реологические свойства эритроцитов при нарушениях углеводного обмена / В.А. Галенок, И.В. Ханыкина // Терапевт, архив. 1991. - №12. - С.113 - 116.

26. Галенок В.А. Тканевая гипоксия при нарушениях углеводного обмена с позиции системно-структурного анализа / В.А. Галенок // II Всероссийский съезд эндокринологов: Тез. докл. Челябинск. - 1991. - С.13 - 14.

27. Гамалея Н.Ф. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на кровь / Н.Ф. Гамалея, В.Я. Стадник // Врачеб. дело. 1988. - №9. - С.67 - 70.

28. Генделека Г.Ф. Влияние ацетилсалициловой кислоты на функцию тромбоцитов у больных сахарным диабетом / Г.Ф. Генделека, Е.А. Грузина // Врачебное дело. 1987. - №1. - С.100 - 105.

29. Глезер М.Г. Изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений у больных сахарным диабетом в ортостатическом положении и при физической нагрузке / М.Г. Глезер // Кардиология. 1980. - № 12. - С. 82 -84.

30. Глезер М.Г. Изменения в системе кровообращения при сахарном диабете (научный обзор) / М.Г. Глезер, Н.П. Москаленко // М.:ВНИИМИ. 1983.

31. Гликозилированные протеины / В.А. Галенок, П.Н. Бондар, В.Е. Диккер и др. — Новосибирск: Наука. 1989. - 232 с.

32. Гнусаев С.Ф. Раннее выявление и профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с сахарным диабетом: Пособие для врачей / С.Ф. Гнусаев, Д.А. Иванов Тверь, 2002.

33. Горбань Г.Э. Атерогенные дислипопротеинемии и состояние пери-кисного окисления липидов плазмы крови и тромбоцитов при сахарном диабете у детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Курск, 1999.

34. ГрицаеваГ.В. Особенности структурно-функционального состояния сердца у больных сахарным диабетом второго типа с ишемической болезнью сердца и влияние регулярных физических тренировок: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Ростов на Дону, 2000. - 27с.

35. Дедов И.И. Диабетическое сердце: системные взаимосвязи / И.И. Дедов, Ан.А. Александров // Третий Всероссийский диабетологический конгресс: Тез. докладов, Москва, 24 27мая 2004. - М., 2004. - С.261 - 262.

36. Дедов И.И. Поздние осложнения сахарного диабета / И.И. Дедов // Третий Всероссийский съезд эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии»: Тез. докладов. М., 1996. - С. 5 - 7.

37. Дедов И.И. Функциональное состояние миокарда у больных сахарным диабетом 1 типа / И.И. Дедов, В.И. Маколкин, A.JL Сыркин // Пробл. эндокринологии 1993. - № 6. - С. 7 — 9.

38. Дистрофия миокарда у больных сахарным диабетом / Л.И. Левина, Л.В. Сомова, Н.В. Соколова и др. // Клинич. медицина 1986. - №5. — С.72 -76.

39. Доборджгинидзе Л.М. Роль статинов в коррекции диабетической дислипидемии / Л.М. Доборджгинидзе, H.A. Грацианский // Сахарный диабет. 2001. - №2. - С.41 -47.

40. Ефимов A.C. Физическая нагрузка у больных- сахарным диабетом / A.C. Ефимов, А.Ф. Литвиненко, Е.К. Гусарченко // Терапевт, арх. — 1981. — №7.-С. 139- 142.

41. Ефимов A.C. Диабетические ангиопатии / A.C. Ефимов М., 1989 - 288 с.

42. Жуплатов С.Б.Особенности кардиогемодинамики при сахарном диабете / С.Б. Жуплатов, В.В. Трусов // Пробл. эндокринологии 1995. - №2. - С.6 - 8.

43. Занозина О.В. Влияние пунктурной терапии на клинические и параклинические показатели у больных сахарным диабетом и дистальной полиневропатией: Автореф. дис. . канд. мед. наук -Н. Новгород, 1997. 23 с.

44. Зелинский Б.А. Функциональное состояние сердечно сосудистой системы при сахарном диабете / Б.А. Зелинский — Киев, 1984. — 156 с.

45. Иванов Д.А. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с сахарным диабетом. Ранняя диагностика и профилактика / Д.А. Иванов, С.Ф. Гнусаев // Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2002», Москва: Тез. конф. М., 2002. - С. 91 - 92.

46. Ивериели В.П. О патогенезе диабетического поражения миокарда / В .П. Ивериели и др. // Кардиология. 1984. - № 8. - С. 30 - 34.

47. Изменения ПОЛ и антиоксидантной системы миокарда при адреналиновом повреждении сердца / Т.А. Алиев, А.К. Бекболотова, Л.С. Костю-ченко, В.А. Лемешенко // Кардиология. 1989. - № 9. - С. 77 - 81.

48. Казакова Л.В. Комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой и нервной системы у детей с сахарным диабетом / Л.В. Казакова, Е.Б. Петрова, Е.Ф. Лукушкина // Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2002», Москва М., 2002 - С. 92 - 93.

49. Калашников А.И. Толерантность больных сахарным диабетом к дозированной физической нагрузке / А.И. Калашников, М.Н. Солун // Тез. докл. Челябинск. -1991.-С.103.

50. Капелько В.И. Роль процесса расслабления в нарушении сократительной функции при различной патологии сердца / В.И. Капелько // Бюл. Всесоюз. Кардиол. науч. Центра АМН СССР . 1982. - № 1. - С. 99 - 107.

51. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков / Э.П. Касаткина. М.: Медицина, 1996. - 239 с.

52. Касаткина Э.П. Профилактика поздних осложнений сахарного диабета у детей и подростков. Пути оптимизации диспансерной службы / Э.П. Касаткина, И.Г. Сичинава // Сахарный диабет. 1999. - № 1(2). - С. 1-5.

53. Козлов В.И. Стимуляция микроциркуляции низкоинтенсивным лазерным излучением / В.И. Козлов, В.А. Буйлин // Международная конференция «Лазеры и медицина», Ташкент, 1989: Тез. конф. Ташкент. - 1989. — 41. — С.89.

54. Козлова Л.В. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с сахарным диабетом 1 типа / Л.В. Козлова, И.Л. Алимова, О.В. Пересецкая // Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2002» М., 2002. - С. 93-94.

55. Коломойская М.Б. Физическая роботоспособность при сахарном диабете в процессе лечения / М.Б. Коломойская, Г.А. Латыпова, Г.П. Петро-сова // Сов. медицина. 1989. - №7. - С. 115 - 117.

56. Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста / М.Б. Кубергер. Л.: Медицина, 1983. - 368 с.

57. Кузнецова И.Г. Формирование кардиопатий при сахарном диабете 1 типа у детей / И.Г. Кузнецова, О.В. Филаретова, Т.Л. Настаушева // Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2002»: Тез. конф. М., 2002 - С. 96 — 97.

58. Кукош М.А. Физическая толерантность и нарушение углеводного обмена у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М.,1987.

59. Левина Л.И. Вегетативная регуляция сердечного ритма у больных сахарным диабетом / Л.И. Левина, Э.А. Феоктистов, A.B. Иванов // Врачеб. дело. 1985. - №8. - С.92 - 96.

60. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях / Л.И. Левина. -М.,1989.-264 с.

61. Левина Л.И. Поражение сердца в клинике тиреотоксикоза и сахарного диабета: Автореф.дис. . .докт. мед. наук. Киев, 1991. - 33 с.

62. Литвиненко А.Ф. Функциональная диагностика и некоторые механизмы развития диабетических кардиопатий и ангиопатий. Дисс.д-ра.мед.наук. Киев. 1978. - 340с.

63. Литвиненко А.Ф. Реовазография в диагностике нарушений крооб-ращения нижних конечностей у больных сахарным диабетом / А.Ф. Литвиненко, С.Т. Зубкова // Терапевт, арх. 1977. - Т. 49, № 5. - С. 5 - 11.

64. Люсов В.А. Актуальные вопросы противотромботической терапии / В.А. Люсов, Ю.Б. Белоусов // Карлиология. 1981. - Т.21, №8. - С.5 - 17.

65. Люсов В.А. Роль системы свертывания крови в развитии сердечнососудистых заболеваний / В.А. Люсов // Превентивная кардиология /Под ред. Косицкого И.Н. М.: Медицина, 1987. - С.335 - 359.

66. Ляйфер А.И. Сосудистые осложнения сахарного диабета, возникшего в детском и юношеском возрасте / А.И. Ляйфер, М.Н. Солун // Пробл. эндокринологии 1992. - №4. - С. 40.

67. Мазовецкий А.Г. Сахарный диабет / А.Г. Мазовецкий, В.К. Беликов. М.: Медицина, 1987. - 225 с.

68. Мамедгасанов P.M. Ранние стадии диабетических ангиопатий ан-гиопатий нижних конечностей: Автореф. дис. . .докт. мед. наук. М., 1989.

69. Метревели Д.С. Функциональное состояние сердца при диабетической кардиопатии: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Тбилиси, 1984. — 24 с.

70. Метревели Д.С. Применение метода эхокардиографии в диагностике в диагностике метаболической кардипатии: — метод. Рекомендации — / Д.С. Метревели, И.И. Магреладзе, С.П. Оруджев. Тбилиси, 1985. - 26 с.

71. Мищук Н.Е. Диастолическая функция левого желудочка у больных сахарным диабетом 1 типа (по данным импульсной допплерэхокардиогра-фии) / Н.Е. Мищук // Врачеб. дело. 1997. - № 5. - С. 71 - 74.

72. Мощич П.С. Кардиология детского возраста / П.С. Мощич, В.М. Сидельников, Д.Ю. Кривченя. Киев, 1986. - 390 с.

73. Мухарлямов Н.М. Ультразвуковая диагностика в кардиологии / Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков. -М.: Медицина, 1981. -№3. С. 16-19.

74. Новые данные о фоточувствительности живой клетки и механизму лазерной биостимуляции / Н.Ф. Гамалея, Е.Д. Шишко, Ю.В. Яниш и др. // Докл. АН СССР. 1983. - Т.273. - №1. - С.224 - 227.

75. Некоторые аспекты механизма биологического действия лазерного излучения / М.В. Пославский, В.Т. Башкатова, A.B. Армичев и др. // Применение лазеров в клинике и эксперименте. -М.,1987. С.144 - 145.

76. Озерная Т.В. Нарушение кардиогемодинамики и физической толерантности при инсулинзависимом сахарном диабете и их коррекция ингибиторами АПФ: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Новосибирск, 1997.

77. Опыт применения тиоктовой кислоты в терапии диабетической по-линейропатии / М.А. Филимонов, В.В. Трусов, С.А. Маризин и др. // Третий Всероссийский диабетологический конгресс: Тез. докладов, Москва, 24 — 27мая 2004. М., 2004. - С.416 - 417.

78. Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей / М.К. Осколкова. М.: Медицина, 1988. - 270 с.

79. Осколкова М.К. Электрокардиография у детей / М.К. Осколкова, О.О. Куприянова. М.: Медицина, 1986. - 288 с.

80. Осложнения сахарного диабета у детей и подростков / И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева и др. М., 2003.

81. Острополец С.С. Приобретенные невоспалительные поражения органов кровообращения у детей и подростков / С.С. Острополец, Л.И. Золото-ва, Н.В. Нагорная. Киев.: Здоров'я, 1991. - 168 с.

82. Павловская Е.Е. Озонотерапия сахарного диабета. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Н. Новгород, 1998. - 24 с.

83. Петеркова В.А. Диагностика, лечение и профилактика диабетических осложнений у детей и подростков / В.А. Петеркова. М.: Медицина, 1997.

84. Показатели гемодинамики и толерантности к физической нагрузке при инсулинзависимом сахарном диабете / Т.В. Озерная, Ю.Ю. Ясюлюнас, Л.М. Потанина и др.// Пробл. эндокринологии 1996. - №4. - С. 10 — 13.

85. Показатели перикисного оксиления и ненасыщенности липидов сыворотки крови при сахарном диабете у детей / Т.И. Туркина, Л.Ф. Марченко, А.Е. Зезеров и др. // Пробл. эндокринологии 1991. - Т. 37, № 4. - С. 13-15.

86. Показатели спектра липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов при сахарном диабете у детей / Т.И. Туркина, Л.Ф. Марченко, Л.В. Са-пелкина и др. // Пробл. Эндокринологии. 1986. — № 5. — С. 9 — 13.

87. Поражение миокарда при сахарном диабете / Е.И. Соколов, А.П. Заев, C.B. Петрин и др. // Клин, медицина. 1997. - № 3. - С. 23 - 26.

88. Поражение миокарда при сахарном диабете по данным эхокардио-графии / Е.И. Соколов, А.П. Заев, Р.П. Ольха и др. // Пробл. эндокринологии — 1996. — № 2. С. 15-17.

89. Применение пиявита при сахарном диабете / Е.В.Михайлова, Л.Д. Чиркова, М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова // Сахарный диабет. 1999. -№2(3). — С.26 - 27.

90. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете (основы нейродиабетологии) / В.М. Прихожан. -М.: Медицина , 1981.

91. Профилактика хронических осложнений сахарного диабета у детей и подростков / Э.П. Касаткина, Г.И. Сивоус, Э.А. Очирова, И.Г. Сичина-ва // Сахарный диабет. 2003. - №4. - С.9 - 12.

92. Роль изменений центральной гемодинамики и внутрисердечной гемодинамики в снижении физической работоспособности у больных ИБС и сахарным диабетом / А.П. Заев, Р.П. Ольха, С.А. Харьков и др. // Клинич. медицина. 1985. - №5. - С.49-52.

93. Роль метаболизма L-аргинина в формировании язвенных дефектов стоп нейропатической формы у больных сахарным диабетом / О.Н. Бонда-ренко, Г.Р. Галстян, И.И. Дедов, А.Г. Кобылянский, Т.В. Кузнецова // Третий

94. Всероссийский диабетологический конгресс: Тез. докладов, Москва, 24 -27мая 2004. М., 2004. - С.367-368.

95. Самошкина Е.С. Некоторые аспекты патогенеза поражения сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете у детей: Автореф. дис. .канд.мед.наук.- Саранск, 1999.

96. Сахарный диабет у детей и подростков / И.И. Дедов, T.JL Кураева, В.А. Петеркова, J1.H. Щербачева Москва, 2002. -391 с.

97. Синдром диабетической стопы / И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, О.В. Удовиченко Москва, 2003. - 144 с.

98. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика / И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова — М.: Федеральный диабетологический центр министерства здравоохранения РФ, 1988.- 143 с.

99. Синдром удлиненного интервала QT при диабетической нейропа-тии / Е.И. Соколов, Н.Т. Старкова, A.JI. Давыдов и др. // Кардиология. -1998. №1. - С.39 - 42.

100. Синицын П.Д. Диагностика и патогенез диабетической миокар-диодистрофии / П.Д. Синицын, Е.А. Холодова // Кардиология. — 1983. — №10.-С. 35 -38.

101. Система гемостаза в течении диабетической ретинопатии / Е.И. Соколов, М.И. Балаболкин, М.В. Балуда и др. // Сов. Медицина. 1985. -№11.-С. 13- 16.

102. Сичинава И.Г. Профилактика поздних осложнений сахарного диабета у детей и подростков (пути оптимтзации амбулаторной помощи): Автореф. дис. .докт .мед. наук. — Москва, 1998. — 22 с.

103. Скрипченко Д.Ф. Комплексное лечение поражения сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Д.Ф. Скрипченко, Г.Ф. Ткачук // Клинич. хирургия. 1985. - №7. - С. 66 — 67.

104. Славина JI.C. Взаимосвязь a-холестерина и триглицеридов в крови у больных сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца и без нее / Л.С. Славина, C.B. Кудрякова, Г.А. Романовская // Терапевт, арх. 1984. -№10.-С. 98-101.

105. Соколов Е.И. Ультраструктура миокарда больных с патологией сердца, осложненных сахарным диабетом / Е.И. Соколов, О.С. Зайчикова, В.Т. Цыпленкова // Арх. патологии. 1998. - Т. 60, № 1. - С. 49 - 53.

106. Сократительная функция миокарда и кислородный обмен при сахарном диабете / В.А. Балашов, В.Е. Диккер, В.А. Галенок, М.Г. Ибраева // Сахарный диабет. 1999. - №1. - С. 2 - 8.

107. Сократительная функция миокарда и центральная гемодинамика у больных инсулинзависимым сахарным диабетом в процессе лечения / М.Б. Коломойская, P.A. Гришина, А.И. Деготский и др. // Пробл. эндокринологии. 1989.-№ 4.-С. 12-15.

108. Солун М.Н. О механизмах снижения толерантности к дозированной физической нагрузке у больных молодого возраста, страдающих сахарным диабетом / М.Н. Солун, А.И. Калашникова, А.Н. Гоч // Пробл. эндокринологии 1990. - №1. С.20 - 24.

109. Способ восстановления эластичности склерозированных сосудов / М.И. Фомин: Патент № 025115, А61 G 10/02. -Б.И.П.М., 30.12.1994.

110. Способ лечения диабетических ангиопатий нижних конечностей / И.В. Макаров, P.A. Галкин: Патент № 20 021 139, А61 H 1/00. Б.И.П.М., 20.12.2003.

111. Способ лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей / Л.Г. Протасьева, Н.В. Алексеева, И.П. Основина, A.A. Чейда: Патент № 21 880, А61 N 5/067. Б.И.П.М., 27.08.2002.

112. Способ лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей / М.Р. Рамазанов, С.А. Абусуев: Патент № 2128954, 6 А61 В 17/12, А 61 Н 9/00. Б.И.П.М., 20.04.1999.

113. Способ лечения дистальной диабетической полиневропатии нижних конечностей / Н.В. Алексеева, О.В. Калинина, Е.М. Бурцев, A.A. Чейда: Патент № 21 545, А61 N 5/067 Б.И.П.М., 20.08.2000.

114. Способ лечения и профилактики сосудистых осложнений сахарного диабета / И.В. Терещенко, Г.А. Яковлева: Патент № 2169593, А61 N 5/067. — Б.И.П.М., 27.06.2001.

115. Способ оценки состояния сердечно-сосудистой системы у детей с инсулинозависимым сахарным диабетом / A.C. Гордецов, Е.Ф. Лукушкина и др.: Заявка 2002106122/14 Б.И.П.М., 10.11.2003.

116. Способ профилактики и лечения ангиопатий и нейропатий при сахарном диабете / A.B. Змызгова, Н.П. Исаева, А.Ф. Исаев и др. Патент № 0002179853 -Б.И.П.М., 27.02.2002.

117. Способ ранней диагностики миокардиодистрофии у детей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом / С.Ф. Гнусаев, Д.А. Иванов: Патент № 0002185101, А61 -Б.И.П.М., 20.07.2002.

118. Способ улучшения диастолической функции левого желудочка при начальных стадиях кардиомиопатий у детей с инсулинозависимым сахарным диабетом / Е.Ф. Лукушкина, Л.В. Казакова и др.: Патент0002200019, А61. Б.И.П.М., 10.03.2003.

119. Сравнительная оценка эффективности внутривенного и чрескож-ного лазерного облучения крови в лечении диабетических ангиопатий. Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике / М.Н. Со-лун и др. 1995. - 177 с.

120. Тарадина И.Р. Морфофункциональное состояние сердечнососудистой системы при сахарном диабете 1 типа у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саранск, 2000. - 23 с.

121. Теблоев М.М. Состояние сократительной способности миокарда и микроциркуляции у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 1986. - 24 с.

122. Туркина Т.И. Липидный обмен при сахарном диабете в детском возрасте: Автореф. дис. .докт. биол. наук. Москва, 1995. - 45 с.

123. Удовиченко О.В. Диабетическая микроангиопатия в генезе синдрома диабетической стопы / О.В. Удовиченко, А.Ю. Токмакова // Сахарный диабет 2001. - Т. 11, №2. - С. 14-18.

124. Фаталиева Г.Р. Частота и характер нарушения ритма и проводимости у больных сахарным диабетом молодого и среднего возраста / Г.Р. Фата-лиева II Азерб. мед. журн. 1989. - № 10. - С 51 - 54.

125. Фатенков В.Н. Хроническая сердечная недостаточность: (лечение и профилактика) / В.Н. Фатенков, А.И. Кузнецов, В.А. Семенов. — Оренбург, 1997.-С. 57-58.

126. Физическая работоспособность больных сахарным диабетом в процессе реабилитационного лечения / Н.И. Иванущак, М.И. Балаболкин, М.А. Воропянская, К.В. Дегтярева // Терапевт, арх. 1990. — №2. — С. 139 — 142.

127. Филиппова Н.В. Состояние гемодинамики у детей и подростков на этапах развития сахарного диабета / Н.В. Филиппова // Педиатрия. — 1976. — №9.-С.ЗЗ -36.

128. Функциональные и морфометрические показатели миокарда левого желудочка у детей на ранних стадиях сахарного диабета / И.Г. Кузнецова, Т.Д. Настаушева, В.П. Денисенко и др. // Сахарный диабет. 2002. - №2. -С.10- 13.

129. Херхеулидзе П.Н. Апопротеиды и липопротеиды сыворотки крови при сахарном диабете у детей / П.Н. Херхеулидзе // Пробл. эндокринологии 1993. № 4. - С. 11 - 13.

130. Холестерин сыворотки крови и липопротеидов при сахарном диабете у детей / Т.И. Туркина, Л.Ф. Марченко, Л.В. Сапелкина, А.П. Андрейченко // Педиатрия. 1987. - № 7. - С. 14 - 17.

131. Холодова Е.А. Поражение сердца при сахарном диабете / Е.А. Холодова, Т.В. Мохорт // Пробл. эндокринологии 1986. - № 4. - С. 55 - 59.

132. Чазов Е.И. Возможности консервативной терапии ИБС: успехи и разочарования / Е.И. азов // Терапевт, арх. 1995. — №9. - С.З - 9.

133. Шагаева М.М. Атерогенный потенциал сывороток крови больных сахарным диабетом 1 типа и экзогенный инсулин. Защитное действие некоторых морепродуктов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Москва, 1992. -13с.

134. Шевчук М.Г. Реогепатография при комплексном хирургическом лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей / М.Г. Шевчук, М.Д. Василюк, JI.B. Креховский // Клинич. хирургия. 1986. - №7. - С. 54 - 56.

135. Эрдманис Д.Ф. Диабетические макроангиопатии нижних конечностей / Д.Ф. Эрдманис // Арх. патол. 1986. -№11.- С.26 - 34.

136. Airacsinen К. Е., Koistinen М. I. et al Augmentation of arterial contribution of left ventricular filling in IDDM subjects as assessed by Doppler echography // Diabetes Care. 1989. - Vol.12., №9. - P.159 - 161.

137. Akerblom H.K. The epidemiology of vascular complications in Juvenile Diabetes prognosis of diabetes in children an update on early and late complications // Pediatric and adolescent endocrinology. 1989. - Vol.18. - P.l - 7.

138. A1 Muhtaseb N., al Yousuf A., Bajaj J. Apolipoprotein A-I, A-II, B, CII and C-III in children with insulin-dependent diabetes mellitus // Pediatrics. -1992. Vol.89, №5. — Pt.l. -P.936 - 941.

139. Amado J.A., Berrazueta J.R., Salas E. Esta implicado el oxido nitrico en la patogenia de las complicationes tardias de la diabetes mellitus // Med. Clin.Barc. 1995. - Vol. 105. - P. 185 - 190.

140. Amiel S.A., Sherwin R.S., Simonson D.C. et al. Impared insulin action in puberty // New Engl. J. Med. 1986. - Vol.315, №4. - P.215 - 219.

141. Asayama K., Miyao A., Dobashi K., Amemiya S., Ishihara T., Kato K. Consentration of lipid peroxide in serum lipoproteins of insulin-dependent diabetic children // Acta Paediatr.Jpn. 1991. - Vol.33, №3. - P.369 - 374.

142. Asayama K., Uchida N., Nakane T., Hayashibe H., Dobashi K., Amemiya S., Kato K., Nakazawa S. Antioxidants in the serum of children with insulin-dependent diabetes mellitus // Free Radic.Biol.Med. 1993. - Vol. 15,. №6. -P.597 —602.

143. Becker D.J. Diabetes Complication in the Prepubertal and Adolescent Age Groups // IDF Bulletin. 1996. - Vol.4, №9. - P.34-39.

144. Borgia M. C., Pellicelli A. M., Medici F. Left ventricular filling in young patients affected by insulin dependent diabetes mellitus: a stress Doppler echocar-diographic study // Panmenerva Med. 1998. - Vol.40, №3. - P 204 - 209.

145. Boulton A. The pathogenesis of diabetic of diabetic foot problem: an overview // Diabetic Medicine. 1996. - Vol.13. - Suppl.l. - S.12 - 16.

146. Boulton A.J.M., Connor H., Cavanagh P.R. The Foot in Diabetes, 2000.

147. Cameron N.E., Cotter M.A.: Metabolic and vascular factor in the pathogenesis of diabetic neuropathy // Diabetes. 1997. - Vol.46. - Suppl.2. - S.31 - 37.

148. Childhood and adolescent diabetes / Ed. C.J.H. Kelnar, Chapman. -Hall Medical, 1995.

149. Clements R.S., Bell D.S. Complications of diabetes. Prevalens, detection, current treatment and prognosis // Amer.J.Med. 1985. - Vol.79, № 5. - P. 2 - 7.

150. Craven P.A., Studer R.K., De Rubertis F.R. Impaired nitric oxide release by glomeruli from diabetic rats // Metabolism. 1995. - Vol.44. - P.695 - 698.

151. Danne T., Kerdonouri O., Hovener G. Diabetic angiopathy in children // Diabet. Med. 1997. - Vol.14 (12). - P. 1012 - 25.

152. Diabetes Control and Complications Trial Research Group // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol.329, №14. - P 977 - 986.

153. Diabetes Epidemiology Research International Group Secular trends in incidence of childhood IDDM in 10 countries // Diabetes 1999. - Vol.39 (7). -P.858 - 864.

154. Fontaine R., Fontaine J. Arteriosclerotische Verschlusse peripherer Gefasse // Munch. Med. Wschr. 1968. - Bd.l. - S.l 10 - 117.

155. Erbas T., ErLas B., Kabakci G. et al. Plasma endotelien levels and correlation with cardiac autonomic neuropathy and cardiac function in patiens with IDDM // Diabetologia. 1994. - Vol. 37. - Suppl.l. - A.198.

156. Feigenbaum H. Echocardiography, -ed.2. Philadelfia: - Lea&Febiger, 1976.-160 p.

157. Ferlito S., Galina M. Nitrite plasma levels in diabetic patients before and after glycometabolic compensation // Diab. Nutr. Metab. 1997. - Vol.10. -P.231 -232.

158. Fisher J. Junge Diabetiker mit universell spezifisher Angiopathie // Ztschr. Ges. Innere Med. 1981. - Bd 36, № 14. - S. 500 - 502.

159. Fleegler F.M., Rogers K.D., Drash A.L. et al. Age, sex and season of onset of juvenile diabetes in different geographic areas // Pediatrics. 1980. -Vol.63.-P 374-376.

160. Garg U.C., Hassid A. Nitric oxide-generation vasodilators and 8-bromo-cyclic guanosine monophosphate inhibit mitogenesis and proliferation ofcultured rat vascular smooth muscle cells // J. Clin. Invest. 1989. — Vol.83. - P 1774-1777.

161. Gotzsche O., Darwish A., Gotzshe L. et al. Incipient cardiomyopathy in young insulin dependent diabetic patients: a seven year prospective Doppler echocardiographic study // Diabet. Med. 1996. - Vol.13, №9. - P. 834 - 840.

162. Hofman R. P., Sinkey C. A., Kienzle M. J. et al. Muscle sympathetic nerve activity is reduced in IDDM before overt autonomic neuropathy // Diabetes. 1996. - Vol.42.-№3.-P. 375-380.

163. Ни I, Wallensteen M., Gennser G. Increased stiffness of the aorta in children and adolescent with insulin-dependent diabetes mellitus // Ultrasound in Medicine Biology. 1996. - Vol. 22, №5. - P. 537 - 543.

164. Jellinger Paul S. Total glycose control: the role of postprandial glycose // Третий Всероссийский диабетологический конгресс, Москва, 2004: Тез.докл. членов АССЕ М., 2004. - С.7 - 8.

165. Jermendy G. The effectiveness of Milgamma in treatment of diabetic polyneuropathy // Medicus Universalis. 1995. - P.217 - 220.

166. Irace L, Larussi D., Guadagno I. et al. Left ventricular performance and autonomic dysfunction in patients insulin dependent diabetes mellitus // Acta. Diabetologia. 1996. - Vol.33, №4. - P. 269 - 273.

167. Irace L, Larussi D., Langella S. et al. Cardiovascular adaptation during cycloergometric exercise test in insulin dependent diabetics with or without autonomic cardiopathy // Cardiologia. 1991. - Vol.36. - №8. - P 611-617.

168. Kanel W., McGee D. Diabetes cardiovascular risk factors. The Flam-ingham Stady // Circulation. 1979. - Vol. 59. - P.8 - 13.

169. Kesson C.M. , Ballantyne D. Diabetic cardiomyopathy :The available evidence. // Scot.Med.J. 1985. - Vol. 30. - №2. - P. 83-88.

170. Kimball T. R , Daniels S. R., Khoury P.R. et al. Cardiovascular status in yourg patients with insulin dependent diabetes // Circulation. 1994. - Vol. 90, №1.-P. 351 -381.

171. Ledet Т., Neubauer В., Christenser N. et al. Diabetic cardiopathy // Diabetologia. 1979.-Vol.16.-P. 207-209.

172. Lloid-Mostyn R.N., Watkins P. J. Defective innervation of heart in diabetic autonomic neuropathy // Brit. Med.J. 1975. - Vol.3, №5974. - P. 15 - 18.

173. Myerson M., Papa J., Eaton K., Wilson K. the total-contact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot // J. Bone Joint Surg Am. 1992. - Vol.74. - P.261 - 269.

174. Ohishi K., Carmines P. Superoxide dismutase restores the influence of oxide on renal arterioles in diabetes mellitus // J.Am. Soc. Nephrol. 1995. -Vol.5.-P 1559-1566.

175. Regan T.J., Lyons M.M., Ahmed S.S. et al. Evidence fjr cfrdiomyopa-thy in familial diabetes mellitus // J. clin, invest. 1977. - Vol.60, №4. - P.885.

176. Rodbard Helena W. Dyslipidemias in diabetes // Третий Всероссийский диабетологический конгресс, Москва, 2004: Тез. докл. членов АССЕ -М., 2004. — С.17 18.

177. Shapiro L.M., Leatherdale В.А., Mackinnon J. et al. Left ventricular function in diabetes mellitus. Relation Between clinical features and left ventricular function // Brit. Heart. J. 1981. - Vol.45. - P.129 - 132.

178. Shaw K.M. Diabetic complications. Wiley, 1996.

179. Stamdl T., Schnell O., Balletshofer B., Schleicher E., Muhr D., Ziegler F., Haslbeck M. Influence of diabetes mellitus on the heart and macrovascular mortality // Diabetologia. 1997. - Vol. 40. - Suppl.2. - P. 125 - 126.

180. Stevens M.J. Nitric oxide as a potential bridge between the metabolic and vascular hypotheses of diabetic neuropathy // Diabet. Med. — 1995. Vol.74. -P.292 - 295.

181. Taylor P.D., Craves J.E., Poston L. Selective impairment of acetylcholine-mediated endothelium-depended relaxation in isolated resistance arteries of the streptozotocin-induced diabetic rat // Clin. Sci. Cjlch. 1995. - Vol.88. - P.519 -524.

182. The High Risk Foot in Diabetes Mellitus / Edited by R.G. Frykberg, 1991.

183. TooKe I. E. Peripheral microvascular disease in diabetes // Diabetes Res. 1996.-Vol.61, №5.-P.61 -65.

184. Traub O., Van-Bibber R. Role of nitric oxide in insulin-dependent diabetes mellitus-related vascular compensations // West. J. Med. 1995. - Vol.162. -P.439-445.

185. Uniivar A., Saka N. et. al. Heart rate variability in diabetic children // EASD. 1996. - Vienna. - Diabetologia. - 1996. - Vol. 39. - Suppl.l. - P.959.

186. Vinik A.I., Holland M.T., Le Beau J.M. et. al. Diabetic Neuropathies // Diabetes Care. 1992.-Vol.15, №12.-P.13 - 18.

187. Way K.J., Reid J.J. Effect of aminoguanidine on the impaired nitric oxide-mediated neurotransmission in anococcygeus muscle from diabetic rats // Neuropharmacology. 1994.-Vol.33.-P.1315- 1322.

188. Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: prognosis, diagnosis and treatment // Diab. Metab. Rev. 1994. - Vol. 10, №4. - P.339 -383.