Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Состояние симпатико-адреналовой и сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 2 типа с кардиоваскулярной вегетативной нейропатией

На правах рукописи

г*;

ЧЕРНАВСКИЙ /

Сергей Вячеславович

СОСТОЯНИЕ СИМПАТИКО-АДРЕНАЛОВОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ

14.00.03- эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Б. Шустов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Ворохобина доктор медицинских наук Е.К. Комаров

Ведущее учреждение - Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко

Защита диссертации состоится «-JO » июня 2002 года в Y-/час на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии (194044, С.-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « 2-» апреля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Н. Власенко

Актуалыюсть темы.

Сахарный диабет (СД) является одной из наиболее актуальных современных проблем здравоохранения. В Российской Федерации, по данным обращаемости, зарегистрировано более 2 млн. больных диабетом, однако их реальное количество составляет 6-8 млн. человек (Дедов И.И., 1996; Балаболкин М.И., Каминская В.М., i998).

Одним из частых хронических осложнений СД является диабетическая кардиоваскулярная вегетативная нейропатия (ДКВН). По данным эпидемиологических исследований, вегетативные нарушения выявляются у 71% больных сахарным диабетом 1 типа и у 87% больных со 2 типом данного заболевания (Ziegler D. и соавт., 1993).

Вместе с тем, диагностика ДКВН остается несвоевременной (Ciaba M.K. и соавт., 1999). У большинства пациентов симптомы ДКВН завуалированы и поздно диагностируется (Балаболкин М.И., Исламбеков P.P., 1989; Дубинина И.И., Манохина A.B., 1999). Доля обнаружения вегетативных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа при первичном осмотре составляет всего 0,4-1,2% (Гафуров P.M.. Дымерец М.И., 1998).

Развитие клинических симптомов вегетативной дисфункции приводит к ранней летальности, снижению качества жизни, а также высокой инвалидизации больных СД (Строков И.А. и соавт., 1998; Ruas M.M.А.. 1996). Исследования показали, что уровень смертности у пациентов ДКВН за 5 лет возрастает в 5 раз и в 3 раза превышает данный показатель у больных СД без вегетативных нарушений (Ewing D.J. и соавт. 1980; Luft D. и соавт. 1993). К причинам повышенной смертности больных СД с вегетативными нарушениями относятся предрасположенность к фатальным желудочковым аритмиям, нарушение механизмов центральной регуляции дыхания, кардиореспираторные остановки во время операций, безболевая ишемия или инфаркт миокарда, ночная артериальная гипертония (Васюкова Е.А., 1985; Строков И.А. и соавт., 1998; Ewing D.J., 1996; Watkins P.J., 1996). Развитие ДКВН приводит к появлению ортостатических реакций и снижению толерантности к физической нагрузке больных (Ziegler D., 1994; Ruas М.М.А., 1996).

Поражения эфферентной симпатической и парасимпатической иннервации в значительной мере определяют функцию миокарда в норме и при патологических состояниях (Вейн A.M., 1991).

Учитывая, что функциональное состояние симпатико-адреналовой и сердечно-сосудистой систем у больных сахарным диабетом, осложненным вегетативными нарушениями, мало изучено, представлялось весьма актуальным исследование вегетативной регуляции сердечного ритма, секреции катехоламинов и их метаболитов, центральной и внутрисердечной гемодинамики, функционального состояния миокарда и толерантности к физической нагрузке, а также их взаимосвязей у больных ДКВН различной степени тяжести в покое и при некоторых функциональных нагрузочных пробах.

Цель исследования.

Оценить функциональное состояние симпатико-адреналовой системы, центральной и внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции левого желудочка сердца и показатели толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных ДКВН различной степени тяжести в покое и при нагрузочных пробах.

Задачи исследования.

1. Изучить у больных ДКВН различной степени тяжести состояние вегетативного баланса, а также секрецию катехоламинов и их метаболитов в покое, после ортостатической и дозированной физической нагрузки.

2. Исследовать у больных ДКВН различной степени тяжести показатели артериального давления, центральной гемодинамики в покое и после ортостатической пробы.

3. Изучить у больных ДКВН различной степени тяжести внутрисердечную гемодинамику, диастолическую функцию левого желудочка сердца, размеры стенок камер сердца, а также фракцию выброса.

4. Оценить у больных ДКВН различной степени тяжести показатели толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.

-35. Установить у больных ДКВН различной степени тяжести взаимосвязи между показателями гемодинамики, толерантности к физической нагрузке и уровнем гормонов, их метаболитов симпатико-адрепаловой системы в покое и ортостазе, а также после физической нагрузки.

Научная новизна исследования.

Впервые установлено, что характер и выраженность изменений показателей сердечно-сосудистой система, а также секреция катехоламинов и их метаболитов у больных ДКВН зависит от степени тяжести вегетативной дисфункции. Получены новые данные о нарушениях метаболизма гормонов симпатико-адреналовой системы у больных ДКВН различной степени тяжести в покое и при некоторых функциональных состояниях. Установлены особенности состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики в покое и ортостазе, диастолической функции левого желудочка сердца, показателей толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нахрузке у больных ДКВН легкой и средней степени тяжести.

На основе комплексного исследования сердечно-сосудистой, вегетативной и симпатико-адреналовой систем у больных ДКВН различной степени тяжести выявлены взаимосвязи между гемодинамическими и нейрогуморальными параметрами в покое и при различных функциональных состояниях.

Практическая значимость работы.

В работе установлены особенности гемодинамики, нейрорегуляторных факторов у больных ДКВН легкой и средней степени тяжести в покос, ортостазе и при физической нагрузке.

Предложено использовать показатели секреции катехоламинов и их метаболитов в покое, при дозированной физической нагрузке и ортостазе для оценки функционального состояния симпатико-адреналовой системы у здоровых лиц и больных сахарным диабетом.

В качестве дополнительных критериев диагностики ДКВН средней степени тяжести рекомендовано использовать показатели гемодинамики, выявляемые при активной ортостатической пробе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных сахарным диабетом, осложненным вегетативными нарушениями, в состоянии покоя отмечается увеличение содержания в крови адреналина в сочетании со снижением плазменного уровня дофамина и основных метаболитов катехоламинов при отсутствии достоверных изменений секреции норадреналина.

2. Реакция симпатико-адреналовой системы на ортостатическую и дозированную физическую нагрузки у больных ДКВН заключается в увеличении плазменной концентрации катехоламинов и продуктов их обмена, снижении постнагрузочного прироста адреналина, норадреналина, а также основных метаболитов биогенных аминов, на фоне увеличения содержания в крови серотонина и дофамина.

3. В покое у больных с начальными проявлениями ДКВН отмечается гиперкинетический тип кровообращения, обусловленный тахикардией, а также повышение конечного систолического объема левого желудочка сердца, в ортостазе -снижение постнагрузочного прироста частоты сердечных сокращений и увеличение систолического артериального давления.

4. Нарастание степени тяжести ДКВН приводит к снижению сократительной способности миокарда и формированию эукинетического типа кровообращения, диастолической дисфункции и гипертрофии стенок левого желудочка, а при ортостатической нагрузке - к отсутствию изменений показателей частоты сердечных сокращений, ударного объема, падению показателей периферического сосудистого сопротивления, что обуславливает неадекватное снижение систолического артериального давления.

5. У всех больных ДКВН легкой степени тяжести определяется нарушение толерантности сердечно-сосудистой системы к дозированной физической нагрузке в виде снижения хронотропного резерва сердца и суммарной работы, а при прогрессировании вегетативных нарушений также отмечается уменьшение инотропного резерва сердечно-сосудистой системы.

-J-

Апробация работы и реализация результатов исследования.

Основные материалы и положения диссертации доложены на IV Всероссийском Конгрессе эндокринологов (май 2001 г.), заседании Санкт-Петербургских ассоциации эндокринологов (май 2000 г.) и общества терапевтов (май 2001 г.), научно-практической конференции, посвященной 15-летию госпиталя ГУВД СПб и JIO (июль 2000 г.). По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии имени профессора Н.С. Молчанова, а также использованы на кафедре терапии усовершенствования врачей ВМедА при изложении лекций для слушателей факультета подготовки врачей и факультета руководящего состава ВМедА, посвященных актуальным проблемам диабетологии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 25 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 106 отечественных и 110 зарубежных источников.

Материал и методы исследования.

Под наблюдением находилось 107 человек: 87 больных сахарным диабетом 2 типа, из которых у 29 выявлены признаки ДКВН средней степени тяжести (Ш группа), у 31 пациента - легкой степени (II группа) и 27 больных без признаков вегетативных нарушений, составивших группу сравнения (I группа). Группу контроля составили 20 здоровых людей соответствующего пола, возраста и росто-весовых показателей.

Выявление кардиоваскулярной вегетативной нейропатии у больных сахарным диабетом базировалось на характерной клинической картине и данных вегетативных проб. Использовались тесты, основанные на изменении ЧСС при пробе Вальсальвы, пробе с глубоким дыханием и ортостатической пробе (Clarke B.F. и соавт., 1979). Диагноз ДКВН легкой степени тяжести устанавливался при положительном результате 2-х, а ДКВН сред-

ней степени - 3-х и более показателей, оцениваемых с помощью вегетативных проб. В исследование не включались лица, у которых в процессе сбора анамнеза и клинико-лабораторно-инструментального обследования были обнаружены проявления заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также больные, перенесшие острые нарушения мозгового кровообращения. Исследование проводилось на 2-5-й день пребывания в стационаре на фоне назначения медикаментозного лечения, обычного клинического режима и соблюдения стандартной диеты №9 по Певзнеру.

Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у обследованных в покое исследовались с помощью вариационной пульсометрии (500 комплексов 11-11). Определялись следующие показатели: мода (Мо, мс), амплитуда моды интервалов Я-Я (АМо, %), вариационный размах (Д X), индекс вегетативного равновесия (ИВР, усл.ед.) и индекс напряжения регуляторных систем (ИН, усл.ед.).

Для оценки состояния симпатико-адреналовой системы с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии исследовали базальные и постнагрузочные плазменные концентрации основных катехол аминов: адреналина (А), норадреналина (НА), серотонина (С), дофамина (ДОФА) и их метаболитов - дегидрофенилуксусной кислоты (ДОФУК) -метаболита дофамина, 5-оксииндолуксусной кислоты (ОИУК) -метаболита серотонина, гомованилиновой кислоты (ГВК) -метаболита всех катехол аминов и З-метокси-4-гидро-ксифенилгликоля (МГФК) - метаболита норадреналина.

Всем обследуемым в положении лежа после 10-ти минутного отдыха и на 3-ей минуте стояния измеряли артериальное давление (АД) по методу С.Н. Короткова, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и производили запись интегральной тетрополярной реографии (М.И. Тищенко, 1971). Определялись следующие показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы: систолическое артериальное давление (АДС), диастолическое артериальное давление (АДД), среднее артериальное давление (АДср), ударный (УО) и минутный (МО) объемы, сердечный индекс (СИ), общее (ОПС) и удельное (УПС)

периферические сопротивления. По данным эхокардиографии с допплеровским анализом трансмитрального кровотока (ТМК) в покое оценивались передне-задний размер левого желудочка (ЛЖ) в диастолу (КДР, мм), передне-задний размер ЛЖ в систолу (КСР, мм), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу и систолу (ТЗСЛЖд, ТЗСЛЖс, мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу (ТМЖПд, ТМЖПс, мм), конечный систолический объём ЛЖ (КСО, мл), конечный диастолический объём ЛЖ (КДО, мл), а также - максимальная скорость ТМК в фазу раннего наполнения (Ve, см/с), максимальная скорость потока в фазу активного наполнения (Va, см/с), время достижения максимальной скорости в период раннего наполнения (Ттах, с), время замедления скорости ТМК в фазу раннего наполнения (Т1, с), время достижения максимальной скорости потока в фазу активного наполнения (Т2, с), период наполнения левого желудочка (ЕТ, с) и время изоволгометрического расслабления левого желудочка (ВВИР, с). Кроме того, рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м2), ФВ (%) и отношение Ve/Va.

Толерантность сердечно-сосудистой системы к дозированной физической нагрузке оценивали по интегральным показателям велоэргометричекой пробы (ВЭМ-пробы): хронотропному (ХР, %), инотропному (ИР, %), коронарному (КР, %) резервам сердца, индексу двойного произведения (ИДП, %), индексу энергетических затрат (ИЭЗ, %), а также суммарной работе (кгм).

Статистическая обработка показателей проводилась па персональной ЭВМ с применением пакета прикладных программ "Statistic for Windows" с определением средних значений, стандартной ошибки, среднего квадратичного отклонения, вариационного размаха, максимальных и минимальных значений. Достоверность различия средних значений показателей оценивалась с помощью t-критсрия по Стыоденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное комплексное исследование симпатико-адреналовой и сердечно-сосудистой систем обследованных лиц в покое, при ортостазе и после дозированной физической нагрузки позволило установить, что характер и выраженность кардиоваску-

лярных нарушений, а также секреция катехоламинов и их метаболитов у больных ДКВН зависит от степени тяжеЬти вегетативной дисфункции.

При изучении состояния симпатико-адреналовой системы показатели кардиоритмограммы у больных сахарным диабетом 2 типа не отличались от значений, выявленных у здоровых людей (р>0.05).

У обследованных I группы в покое отмечалось увеличение плазменной концентрация А (р<0.001), снижение уровня ДОФА (р<0.001) и С (р<0.01), а содержание в крови НА существенно не отличалось от значений, установленных у лиц группы контроля (р>0.05). У больных группы сравнения показатели концентрации в крови НА, ДОФА, С и их метаболитов находились в пределах референтных значений. У больных данной 1-руппы выявлено снижение концентрации всех метаболитов катехоламинов по сравнению со здоровыми людьми.

При ортостазе и пробе с дозированной физической нагрузкой у больных сахарным диабетом без ДКВН наблюдаются однотипные по направленности изменения секреции катехоламинов, которые проявляются увеличением секреции биогенных аминов и их метаболитов (р<0.001). Однако, постнагрузочный прирост С (р<0.001), ДОФА (р<0.001) был достоверно выше, а МГФК (р<0.001) - ниже по сравнению с обследованными группы контроля.

При изучении состояния сердечно-сосудистой системы у больных группы сравнения в покое, ортостазе и после физической нагрузки не было выявлено существенных изменений в сравнении с показателями, полученными у здоровых лиц (р>0.05).

Выявленные изменения в секреции катехоламинов и их метаболитов являются закономерной реакцией на стрессовое состояние в виде хронической гипергликемиии. Полученные результаты секреции катехоламинов и их метаболитов у обследованных групп контроля и сравнения в покое и пробах с дозированной физической нагрузкой и ортостазе могут быть использованы в качестве нормативов для оценки функционального состояния симпатико-адреналовой системы.

При анализе вегетативной регуляции сердечного ритма у больных ДКВН легкой степени тяжести отмечалось достоверное уменьшение АХ (р<0,01), Мо (р<0,001) на фоне увеличения АМо (р<0,001) и ИВР (р<0,001), ИН (р<0,001) и КМ (р<0,01), что свидетельствовало о преобладании у пациентов данной группы симпатического тонуса и снижении вагусного влияния.

У обследованных II группы в состоянии покоя отмечалось достоверное увеличение плазменной концентрации А (р<0.01), на фоне снижения уровня ДОФА (р<0.001), С (р<0.001) и основных метаболитов катехоламинов по сравнению с группой контроля. У больных ДКВН легкой степени тяжести также отмечалось достоверное снижение содержа!ШЯ в крови А (р<0.01) и ГВК (р<0.01) в сравнении с показателями, выявленными у обследованных I группы. Уровень НА существенно не отличался у обследованных всех групп (р>0.05).

Изучение сердечно-сосудистой системы у больных II группы показало, что в покое у данных пациентов отмечается достоверное увеличение ЧСС (р<0,001), МОК (р<0,001) и СИ (р<0,001) на фоне снижения значений ОПС (р<0,001) и УПС (р<0,001) в сравнении со здоровыми лицами и обследованными I группы. При определении АДС, АДЦ и АДср не было выявлено каких-либо существенных отличий у обследованных всех групп (р>0.05). У большинства больных ДКВН легкой степени тяжести определялся гиперкинетический тип кровообращения, обусловленный тахикардией покоя.

При проведении корреляционного анализа были выявлены положительные взаимосвязи между ЧСС, АМо и плазменной концентрацией А и НА, а АХ и Мо были отрицательно взаимосвязаны с уровнем НА, что свидетельствовало о прямом влиянии симпатикотонии на нарушите центральной гемодинамики у больных кардиоваскулярной нейропатией легкой степеш! тяжести.

При ортостазе и пробе с дозированной физической нагрузкой у больных ДКВН легкой степени тяжести отмечалась однонаправленная по сравнению со здоровыми лицами и больными сахарным диабетом без вегетативных нарушений реакция симпатико-адреналовой системы в виде увеличения содержания

катехоламинов и их метаболитов. В ортостазе у обследованных II группы уровень постнагрузочного прироста А (р<0,001), НА (р<0,001), МГФК (р<0,001), ГВК (р<0,001) и ДОФУК (р<0,001) был снижен, а плазменная концентрация ДОФА (р<0,001), С (р<0,01), наоборот, возрастала в сравнении со здоровыми лицами и обследованными I группы. После физической нагрузки у больных ДКВН легкой степени тяжести выявлено снижение содержания А (р<0,001), НА (р<0,001), С (р<0,001), ДОФУК (р<0,001), МГФК (р<0,01) и ГВК (р<0,01) на фоне повышения плазменной концентрации ДОФА (р<0,001) и ОИУК (р<0,01) по сравнению с результатами, полученными у лиц групп контроля и сравнения.

При ортостатической пробе у больных сахарным диабетом с вегетативными нарушениями легкой степени тяжести было выявлено снижение прироста ЧСС (р<0,001), МОК (р<0,001), СИ (р<0,001) и неадекватное возрастание АДС (р<0,001), АДср (р<0,001), обусловленное повышением показателей ОПС (р<0,001) и УПС (р<0,001). В ортостазе у всех больных данной группы определялся гиперкинетический тип кровообращения. Показатели АДД, УО у обследованных П группы существенно не отличались от показателей, выявленных в состоянии покоя (р>0.05). Проведенный корреляциошшй анализ выявил, что значения ЧСС были непосредственно взаимосвязаны с уровнем А в крови, а величины ОПС и УПС - с плазменной концентрацией А и НА, что показывало влияние изменений вегетативной нервной системы на нарушения центральной гемодинамики в ортостазе у больных ДКВН легкой степени тяжести.

При исследовании внутрисердечной гемодинамики, морфометрических показателей, фракции выброса и диа-столической функции сердца у больных ДКВН легкой степени тяжести было выявлено достоверное увеличение КСР левого желудочка (р<0,001), значения которого положительно коррелировали с уровнем А в крови, что отражало повышенную инотропную функцию сердечной мышцы вследствие симпатикотонии.

Анализ толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у обследованных II группы выявил снижение ХР(р<0,001), суммарной работы (р<0,001), уменьшение значения

ИДП (р<0,001) и увеличенив ИВН (р<0,001) в сравнении с лицами групп контроля и сравнения. Выполненный корреляционный анализ позволил установить положительные взаимосвязи между ЧСС, содержанием в крови Л, НА и ХР, свидетельствующих, что снижение показателей толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных диабетической нейропатией легкой степени тяжести связано с высокой исходной частотой сердечных сокращений и уменьшением ее прироста, вследствие снижения парасимпатического влияния и усиления симпатической активности на функцию синусового узла сердца.

Таким образом, при ДКВН легкой степени тяжести определяется поражение парасимпатического отдела и активизация симпатического звена вегетативной нервной системы. Изменения симпатико-адреналовой системы приводят к нарушению обмена катехоламинов, ограничению хронотропной и увеличению ииотропной функции сердечной мышцы, обуславливают формирование у больных сахарным диабетом, осложненным данным заболеванием, гиперкинетического типа кровообращения и снижение толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.

При анализе показателей кардиоритмограммы у обследованных III группы отмечалось достоверное уменьшение ДХ (р<0,01), Мо (р<0,001) и АМо (р<0,01) на фоне увеличения интегральных показателей - ИВР (р<0,001), ИН (р<0,001) и КМ (р<0,01) в сравнении с показателями, полученным и у здоровых лиц и лиц I группы. Полученные данные свидетельствуют о снижении у пациентов 1П группы симпатического и парасимпатического тонуса.

У больных ДКВН средней степени тяжести в состоянии покоя отмечалось достоверное увеличение содержания А (р<0.01) и уменьшение содержания ДОФА (р<0.001), С (р<0.01) и основных метаболитов катехоламинов по сравнению с лицами группы контроля. У обследованных III группы выявлено достоверное снижение уровня А (р<0.001) и ГВК (р<0.01) по отношению к лицам группы сравнения. Содержание НА существенно не отличалось у всех обследованных лиц (р>0.05).

У больных III труппы в состоянии покоя отмечалось достоверное снижение УО (р<0.001), увеличение значений ЧСС (р<0.001) в сравнении с показателями, выявленными при обследовании здоровых лиц и больных II группы. Значения АДС, АДД, АДср, МОК, СИ, а также ОПС и УПС не отличались от показателей, выявленных в группах сравнения и контроля (р>0.05). У большинства больных ДКВН средней степени тяжести в состоянии покоя определялся эукинетический тип кровообращения.

При корреляционном анализе АМо, ЧСС и УО были положительно взаимосвязаны с содержанием в крови А, отражая прямое влияние нарушений вегетативной нервной системы на изменения центральной гемодинамики у обследованных III группы.

У больных сахарным диабетом, осложненным вегетативными нарушениями средней степени тяжести, при ортостазе и пробе с дозированной физической нагрузкой отмечалось повышение в крови уровня катехоламинов и их метаболитов по сравнению с состоянием покоя. В ортостазе у больных ДКВН средней степени тяжести постнагрузочный прирост А (р<0.001), НА (р<0.001), МГФК (р<0.01) и ОИУК (р<0.001) был достоверно ниже, чем у лиц групп сравнения и контроля, а уровень в крови С (р<0.001) и ДОФА (р<0.01), напротив, был выше, чем у здоровых лиц, и значительно ниже, чем у обследованных I группы. Постнагрузочное содержание ГВК и ДОФУК было одинаковым у всех групп обследованных (р>0.05).

У обследованных III группы на фоне ВЭМ-пробы содержание в крови А (р<0.001), НА (р<0.001), С (р<0.001) и всех метаболитов катехоламинов было достоверно меньшим, чем у здоровых людей и обследованных I группы. Прирост плазменной концентрации ДОФА после пробы с физической нагрузкой у больных ДКВН средней степени тяжести был выше (р<0.001), чем у лиц группы сравнения, и значительно ниже, чем у обследованных группы контроля (р<0.001).

У больных сахарным диабетом с вегетативными нарушениями средней степени тяжести при ортостазе наблюдалось достоверное уменьшение значений АДС (р<0.001), АДср (р<0.001), а также ОПС (р<0.001) и УПС (р<0.001) по сравнению с фоновыми данными. Значения АДД, УО, ЧСС, МОК и СИ существенно не

отличались от таковых в состоянии покоя (р>0.05). У больных III группы при ортостатической нагрузке определялся эукинетичеекий тип кровообращения. Выполненный корреляционный анализ показал, что значения ОПС, УПС, У О были положительно взаимосвязаны с уровнем в крови А и НА.

Выявленные изменения состояния сердечно-сосудистой и симпатико-адреналовой систем у больных ДКВН средней степени тяжести в покое и ортостазе могут быть использованы в разработке дополнительных методов диагностики степени тяжести вегетативных нарушений у больных сахарным диабетом.

При изучении показателей внутрисердечной гемодинамики у больных СД с вегетативными нарушениями средней степени тяжести по сравнению с лицами группы контроля и сравнения отмечалось увеличение значений КСР (р<0.001) и КДР (р<0.01) в сравнении с показателями, выявленными у лиц групп контроля и сравнения.

При изучении у больных III группы морфометрических показателей сердца определялось достоверное увеличение ТЗСЛЖс (р<0.001), ТЗСЛЖд (р<0.001), ТМЖПс (р<0.001), ТМЖПд (р<0.001), а также ММЛЖ (р<0.001) и ИММЛЖ (р<0.001) в сравнении со здоровыми людьми и обследованными I группы.

У больных ДКВН средней степени тяжести отмечалось снижение показателей КСО (р<0.001), КДО (р<0.001), УО (р<0.001) и ФВ (р<0.01) по сравнению с обследованными группы контроля и больными без ДКВН. При изучении размеров левого предсердия и правого желудочка не было выявлено каких-либо существенных отличий у обследованных всех групп (р>0.05).

Развитие у больных сахарным диабетом вегетативных нарушений средней степени тяжести сопровождается выраженными нарушениями диастолической функции левого желудочка, которые характеризуются достоверным увеличением Va (р<0.001), уменьшением интегрального показателя Ve/Va (р<0.001), а также возрастанием Т1 (р<0.01), Т2 (р<0.001), ET (р<0.001) и ВИВР (р<0.001) по сравнению со здоровыми людьми и обследованными I группы. Значения Ve и Tmax существенно не отличались у всех обследованных лиц (р>0.05). Показатели диастолической функции, внутрисердечной гемодинамики и мор-

фометрические данные стенок левого желудочка коррелировали с плазменной концентрацией А и НА, свидетельствуя о влиянии нарушений симпатико-адреналовой системы на ТМК и структурные изменения миокарда.

Таблица ]

Относительная динамика уровня катехоламинов и их

метаболитов в крови в ортостазе у больных ДКВН (М ± т)

Показател ь Здоровые п = 27 I группа п = 20 II группа п = 20 III группа п = 29

А,% 60,3 ± 10,7 58,7 ± 4,1** 25,2 ± 6,2**&& 15,1 ± 2

ДОФА, % 2,8 ± 0,9 25,5 ± 2,6** 22,1 ± 1,7**& 32,5 ± 1,3ИЛ

НА, % 84,5 ± 12,3 74,5 ± 11,9й' 34,5 ± j j 2т&&& 19,7 ±

С,% 10,2 ± 1,16 27,3 ± 5,6*" 17,6 ± 17,6 ± 3,2**"

Обозначения: # - достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами (# -р<0.05; М - р<0.01; Ш - р<0.001); & -достоверность различий с группой сравнения (& -р<0.05; && -р<0.01; &&& - р<0.001).

Таблица 2

Относительная динамика уровня катехоламинов и их метаболитов в крови после физической нагрузки у больных ДКВН _(М±ш)_

Показатель Здоровые п = 27 I группа н = 20 II группа п = 31 III группа п = 29

А,% 323,7 ± 54,8 292,1 ± 74,1** 47,2 ± 4,1****** 52,7 ± ^ ^Ш&&&

ДОФА, % 2,2 ± 0,9 94,1 ± 22,8W 40,4 ± 2 52,7 ±

НА, % 227,5 ± 62,1 196,4 ± 33,2*** 126,3 ± 32,1***** 59,7 ± 11 I

С,% 64.5 ± 12.6 93,1 ± 15,3*" 5,15 ± I jff«»&&& 28,6 ± 1,3Ш&&&

Обозначения: как в табл. 1.

Таблица 3

Показатели центральной гемодинамики в покое у больных __ДКВН (М±т)__

Показатель Здоровые I I группа п = 27 1 п = 20 П группа п = 31 III группа п = 29

АДС, мм.рт.ст. 125,3± 128,5± 1,3 | 3,4 130,1± 2 7 131,6± 3,5

АДД, мм.рт.ст. 86,5± 2,4 89,5± 1,7 88,5± 2,2 82,1± 1,8

АДср, мм.рт.ст. 102,5± 1,9 102,5 1,9 102,4± 1,8 98,7± 1,9

ЧСС, уд/мин 73,0± 1,9 75,0± 3,6 95,6± 2 98,3±

УО, мл/м 95.1± 12,5 98,9± 99,1± 3,8 74,9± 6,8Ш&&

МОК, л/мин 6,91± 1,62 _ 7,42± 0,91 9А7± 0.6 бт&&& 7,28± 0,57

СИ, л/мин*м2 2,91± 0,73 3,13± 0,51 5,33± Q 3,02+ 0,41

ОПС, дин/с*см"" 1145± 179 1108± 162 864± Q^tt&l&l 1138± 107

УПС, мм.рт.ст.* м"/л 27,4± 3.7 24,2± 4,0 19,1± 1 2 шт&л 29,1± 2,4 |

Обозначения: как в табл.]. Таблица 4 Показатели центральной гемодинамики после ортостаза у больных ДКВН (Mim)

Показатель Здоровые п-27 т I группа п = 20 11 группа п = 31 III группа j п = 29 I

1 2 3 4 5

АДС, мм.рт.ст. 115,0± 2,0** 117,0± 2,5*** 132,6± 2,7 100,4± 3,6***

АДД, мм.рт.ст. 84,3± 1,3 86,0± 1,9 86,7± 2,4 78,8± 2,5

АДср, мм.рт.ст. 90,8± 1,5*** 96,3± 1.8** 102,0± 2,4 80,1± 2,5***

Продолжение табл.

1 2 3 4 5

ЧСС, 83,0± 85,7± 101,1± 99,2±

уд/мин 0,6** 5,6** 2,6** 8,1

УО, 88,8± 90,2± 90,8± 73,6±

мл/м 6,4*** 8,9** 3,5*** 6,4

МОК, 7,31± 7,69± 9,Ю± 7,30±

л/мин 0,62** 1,21** 0,41*** 0,8

СИ, 3,21± 3,29± 5,17± 3,01±

л/мин*м2 0,21** 0,61** 0,23*** 0,41

ОПС, 1128± 1047± 896± 1015±

дин/с*см"5 102 227 93***

УПС, 23,6± 21,9± 19,7± 26,1±

мм.рт.ст.* м2/л 1,8 5,5 j р*** 2,1***

Обозначения: * - достоверность фоновыми показателями (* - р<0.05; **

различии по - р<0.01; *** -

сравнению с р<0.001). Таблица 5

Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных

Показатель Здоровые п = 27 I группа п = 20 II группа п = 31 III группа п = 29

1 2 3 4 5

КСО, мл 147,3± 1,3 149,3± 1,3 151,1± 1,6 110,4± j Ш&Л&.

КДО, мл 54,1± 1,3 55,3± 1,3 53,2± 1,7 40,2± J

УО, мл 93,2± од 93,9± 1,1 97,9± 1,8 76,2± 2 !###&&&

ММЛЖ, г 166,7± 12,3 168,1± И,5 167,3± 12,2 179,1± 17,2*#&&

ИММЛЖ, г/м2 92,8± 6,8 93,1± 5,1 92,9± 4,2 95,8± 2,1**&&

ФВ, % 63,3± 1,1 62,9± 1,1 64,8± 1,2 57,1± \,2и&&

Ve, м/с 0,78± 0,05 0,77± 0,04 0,77± 0,04 0,78± 0,03

Продолжение табл. 5

I 2 3 4 5

Уа, м/с 0,63± 0,04 0,63± 0,03 0,64± 0.05 0,7 6± 0,04ш&&&

ВВР.с 0,90± 0,01 0,92± 0,03 0,91± 0,02 1,2± 0,02т&&&

Уе/Уа, усл. ед. 1,24± 0,02 1,22± 0,03 1,22± 0,03 1,02± 0>04Ш«44

ЕТ, с 0,54± 0,25 0,52± 0,22 0,52± 0,21 0,72± 0 2

ХР, % 143,1± 1,8 120,0± 3,4 54,8± 52,1±

ИР,% 71,8± 2,1 68,8± 2,9 69,5± 3,2 48,1± 2

Суммарная работа, кгм 7601± 330 4116± 181 922± 1 2395±

Обозначения: как в табл.1.

У обследованных III группы отмечалось достоверное снижение значений ХР (р<0.001), ИР (р<0.001), ИДП (р<0.001) и суммарно выполненной работы (р<0.091) на фоне увеличения ИЭЗ (р<0.001) в сравнении с обследованными групп контроля и сравнения. Выявленные положительные корреляционные связи между АХ, ХР и плазменной концентрацией А, а также между УО, ИР и НА свидетельствовали о влиянии нарушений активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на снижение толерантности середечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных ДКВН средней степени тяжести.

Таким образом, при развитии диабетической кардио-васкулярной вегетативной нейропатии средней степени тяжести отмечается поражение всех отделов вегетативной нервной системы. Нарушения парасимпатической и симпатической иннервации сердечно-сосудистой системы приводят к выраженным гемодинамическим и гормональным расстройствам при ортостатической пробе, нарушениям внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции левого желудочка, а также

к резкому снижению толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.

ВЫВОДЫ

1. Характер и выраженность кардиоваскулярных нарушений, а также функциональное состояние симпатико-адреналовой системы у больных ДКВН зависит от степени тяжести вегетативной дисфункции.

2. У больных ДКВН различной степени тяжести изменения со стороны симпатико-адреналовой системы в покое носят одинаковый характер и выражаются в увеличении содержания в крови адреналина на фоне уменьшения плазменной концентрации дофамина и основных метаболитов катехоламинов.

3. У больных сахарным диабетом, осложненным вегетативной дисфункцией, при ортостатической пробе отмечается снижение постнагрузочного прироста норадреналина, адреналина, З-метокси-4-гидроксифенилгли-коля и 5-оксииндолуксусной кислоты, повышение прироста плазменных концентраций серотонина и дофамина, а у больных ДКВН легкой степени - и гомованилиновой, дегидрофенил-уксусной кислот.

4. После дозированной физической нагрузки у больных ДКВН определяется снижение постнагрузочного прироста норадреналина, адреналина, серотонина, З-метокси-4-гидроксифенилгликоля, гомованилиновой и дегидрофенил-уксусной кислот, в сочетают с более значительным увеличением содержания в крови дофамина, а у больных ДКВН средней степени тяжести - и 5-оксииндолуксусной кислоты.

5. У больных ДКВН легкой степени тяжести в покое определяется преобладание гиперкинетического типа кровообращения, вызванного тахикардией, и увеличение конечного систолического объема левого желудочка сердца. При ортостатической нагрузке выявлялось снижение прироста частоты сердечных сокращений, неадекватное возрастание показателей систолического артериального давления, вследствие значительного повышения сосудистого тонуса, а при дозированной физической нагрузке - снижение хроно-

тропного резерва сердечно-сосудистой систсмь; и уменьшение суммарно выполненной работы.

6. У больных ДКВН средней степени тяжести в покое определяется преимущественно эукинетический тип кровообращения, обусловленный снижением сократительной способности, диастолическая дисфункция и гипертрофия миокарда левого желудочка сердца. При ортостазе у этой категории больных наблюдается отсутствие изменений частоты сердечных сокращений и ударного объема, на фоне неадекватного снижения систолического артериального давления, обусловленного выраженным уменьшением периферического сосудистого сопротивления, а при дозированной физической нагрузке - уменьшение хронотропного, инотропного резервов сердечно-сосудистой системы и суммарно выполненной работы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты, полученные при изучении секреции катехоламинов и их метаболитов в покое и пробах с дозированной физической нагрузкой и ортостазе, могут рекомендоваться в качестве нормативов для определения функционального состояния симпатико-адреналовой системы у здоровых лиц и больных сахарным диабетом 2 типа.

2. В качестве дополнительных критериев диагностики ДКВН средней степени тяжести могут быть рекомендованы такие показатели, как степень прироста частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления при активной ортостатической пробе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности функционального состояния сердечнососудистой системы у больных диабетической кардиоваскулярной вегетативной нейропатией // Актуальные проблемы практической медицины / Матер, научн. - практ. конф., посвящ. 15-летию госпиталя ГУВД СПб и ЛО (Санкт-Петербург, 11 июля 2000 г.). - Спб, Изд-во НИИХ СПбГУ. -с.263-266. (в соавт. с Шустовым С.Б., Халимовым iO.UI.).

2. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и особенности н»руг£смий сердечного ритма у боль-

ных диабетической кардиоваскулярной. вегетативной нейропатией // Вестник ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга № 4(11). - 2000. - с. 1-2.. (в соавт. с Шустовым С.Б., Халимовым Ю.Ш., Стародубовым С.Ю.).

3. Взаимосвязь функционального состояния симпатико-адреналовой системы и толерантности к физической нагрузке у больных диабетической кардиоваскулярной вегетативной нейропатией / Матер. IV Всероссийского конгресса эндокринологов (Санкт-Петербург, 1-4 июня 2001 г.). - М., Изд-во «ФАРМУС ПРИНТ». - С. 220. (в соавт. с Халимовым Ю.Ш.).