Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Тиреотоксическая кардиомиопатия: особенности течения, исходы, отдаленный прогноз

На правах рукописи

ШУЛЬГИНА ВЕРОНИКА ЮРЬЕВНА

ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ:

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ИСХОДЫ, ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003056224

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Мельниченко Галина Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кандрор Виллен Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. И.П. Павлова

Защита состоится « » 2007 года в 14 часов

на заседании Специализированного совета Д.001.013.01 Эндокринологического Научного Центра РАМН (117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН Автореферат разослан « » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук Т.В. Семичева

1. Общая характеристика работы

1.1. Актуальность

Поражение сердечно-сосудистой системы (ССС), как правило, является ведущим в клинической картине тиреотоксикоза (ТТ) [Левина J1 Н., 1989; Polikar R. et al., 1993]. ССС - одна из главных мишеней, которая подвержена воздействию избытка тиреоидных гормонов, что приводит к непосредственным (ближайшим) и отдаленным осложнениям ТТ [Franklyn J. et al., 199S; Kahaly G. et a/.,1994].

Несмотря на то, что влияние токсического зоба на работу сердца известно на протяжении нескольких столетий [Graves R.,1835], отдельные аспекты этого вопроса продолжают оставаться актуальными и сегодня. Разрозненные статистические данные, имеющиеся в России и за рубежом [Левина Л. Н., 1989, Hrnciar J., 2002], не позволяют составить точное представление об эпидемиологической ситуации в отношении тиреотоксической кардиомиопатии (ТКМП): объективно оценить закономерности её распространенности и течения, поскольку пациенты, участвующие в ранее проведенных исследованиях, различались по возрасту и проживали в регионах с различным содержанием йода.

Развитие фибрилляции предсердий (ФП) и выраженных проявлений сердечной недостаточности (СН) у пациентов с ТТ осложняет течение и исход заболевания, делает неблагоприятным прогноз в отношении здоровья и трудоспособности [Gilligan D. et al., 1996; Vanderpump M et al, 1996] Так, было показано, что развитие ФП на фоне ТТ без иных сопутствующих сердечнососудистых заболеваний увеличивает риск смерти в два раза, являясь причиной кардиоэмболических инсультов и прогрессирования СН [Benjamin Е. et al., 1988].

Принимая во внимание высокий процент инвалидизации и смертности, вызванный хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [Osman F. et al, 2000], необходимо оценить независимое влияние ТКМП на формирование и прогрессирбёание ХСН, в том числе у пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией. В настоящее время отсутствуют исследования количественной оценки влияния прогностических факторов на течение и исходы ТКМП. В связи с этим представляется актуальным изучить особенности течения и варианты клинических исходов ТКМП в группах пациентов, отличающихся по возрасту, полу, этиологии и длительности ТТ, а также спектру сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

1.2. Цель и задачи

Целью работы явилось изучение прогностических факторов, определяющих особенности течения и исходы дисфункции миокарда на фоне ТТ. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.

1. Изучить частоту встречаемости ТКМП у пациентов, госпитализированных в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им. И М. Сеченова за период 2001-2003 гг.

2 Изучить клинические исходы ТКМП в отдалённые сроки (минимальный период с момента выявления ТКМП -1 год).

3. Выявить общие закономерности течения и исходов ТКМП относительно возраста и этиологии тиреотоксикоза

4 Оценить независимое влияние социально-демографических факторов и клинико-инструментальных показателей состояния щитовидной железы и миокарда на течение и исходы ТКМП с помощью математического моделирования

1.3. Научная новизна

1 Изучена частота встречаемости и клиническая структура ТКМП.

2 Определены варианты исходов ТКМП в отдаленные сроки и прогноз у пациентов с дисфункцией миокарда на фоне тиреотоксикоза.

3. Выявлено влияние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на темпы развития и прогрессирования ТКМП.

4. Впервые для оценки прогностических факторов тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП, исключая их взаимное влияние, проведено математическое моделирование с построением регрессионной модели.

1.4. Практическая значимость

1. Продемонстрирована возможность устранения ТКМП за счет ранней диагностики и стойкой компенсации симптомов тиреотоксикоза.

2. В проведенной работе определены модифицируемые факторы риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП (длительный период от манифестации ТТ до начала лечения, ФП при госпитализации и рецидивы ТТ в анамнезе)

3. Показано, что вероятность развития тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП напрямую зависит от возраста пациента и не определяется этиологией ТТ

4. На основании выявленных факторов риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП определена группа пациентов, для которой

наиболее целесообразным является выбор хирургического лечения ТТ или терапии 1311 после быстрого достижения эутиреоидного состояния 5. Предложена математическая модель для прогнозирования тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП.

1.5. Апробация работы и публикации

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ГУ ЭНЦ РАМН 02.02.2007. По теме диссертации опубликованы 2 статьи в журналах, реферируемых ВАК Министерства образования и науки РФ

1.6. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из 5 глав, содержит 53 таблицы и 35 рисунков. Список литературы содержит 98 источников. 2. Материалы и методы

В соответствии с поставленными задачами, в структуре исследования выделены три части, согласно которым включались следующие материалы и группы пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Общий объем и структура проведенных исследований

Этапы работы N

Определение частоты встречаемости ТКМП 1051

Изучение клинической структуры и факторов риска тяжелого течения ТКМП 272

Изучение клинических вариантов исхода ТКМП и прогностических факторов ее неблагоприятного исхода 133

2.1. Лабораторные методы

Из лабораторных методов использовалось определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) (норма - 0,4 - 4 мЕд/л) и свободного тироксина (свТ4 (норма. 9-22 пмоль/л) иммунохемилюминисцентным методом наборами «(ттиМе» на автоматическом анализаторе ("РРС", Лос-Анджелес, США).

2.2. Инструментальные методы (табл. 2) Таблица 2.

Методы Название аппаратуры

ЭКГ покоя Электрокардиограф "Мас-1" "Marquett", США

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter Регистраторы "SEER, МТ-200", рабочие станции "Schiller", Швейцария

ЭхоКГ Эхокардиограф "Vivid-5" "General Electrics", США; трансторакальный датчик 1,6-2,5 МГц

УЗИ щитовидной железы Ультразвуковой аппарат "EUB-405 Plus" "Hitachi", Япония

2.3. Статистический анализ

Статистический анализ данных проводился при помощи программы

ЭТАШТЮА 6.0 ^а^воЛ, 2001). Для сравнения независимых выборок с количественными показателями использовался критерий Манна-Уитни (критерий Ц). Для сравнения качественных показателей использовался критерий %2 {хи-квадрат); в случае, если ожидаемая частота признака составляла менее 5, применялся точный критерий Фишера. Для проведения корреляционного анализа использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (/). Для сравнения более двух независимых выборок проводился тест Крускала-Уоллиса (критерий И) С целью выявления предикторов развития различных феноменов использовался логистический регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэффициентов, отношения шансов с оценкой 95% доверительного интервала (ДИ 95%) Анализ дожития и построение кумулятивных кривых проведены методом Каплан-Мейера Данные в тексте и в таблицах представлены а виде Ме [25; 75] (Ме - медиана; 25 и 75 - 1-ый и 3-ий квартили) Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

3. Результаты и их обсуждение

3.1. Исходная характеристика госпитализированных пациентов

3.1.1. Частота встречаемости поражения миокарда у пациентов с ТТ Данные по распространенности ТКМП в мировой литературе довольно малочисленны в связи с отсутствием до настоящего времени унифицированных критериев диагностики данного состояния. Однако в большинстве исследований чаще сообщается о распространенности одного из проявлений ТКМП - ФП на фоне ТТ, которая, по данным разных авторов, составляет от 2 до 20%.

Частота встречаемости ТКМП и ФП у пациентов с ТТ (табл. 3), госпитализированных в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова за период с 2001 по 2003 гг., составила 6,1% (64/1051) и 4,8% (50/1051), соответственно

Таблица 3. Частота встречаемости ТКМП и ФП у пациентов с TT (n/N\%)

Годы ТТК ФП

2001 5,0% (19/379) 4,0% (14/379)

2002 4,5% (15/334) 2,7% (9/334)

2003 8,9% (30/338) 8,0% (27/338)

2001 - 2003 6,1% (64/1051) 4,8% (50/1051)

*п - число пациентов с ТКМП и ФП при ТТ, N - число госпитализированных пациентов с ТТ в год

Немаловажное влияние на развитие кардиальной симптоматики при ТТ оказывают исходные характеристики пациентов, включенных в исследование

(возраст, пол, этиология и длительность ТТ, а также сопутствующие сердечнососудистые заболевания)

Таблица 4. Частота встречаемости ФП у мужчин и женщин с ТТ

Пациенты с ТТ Пациенты с ФП Распространенность ФП, %

Мужчины 170 9 5,3%

Женщины 881 28 3,2%

Всего 1051 37 3,5%

Известно, что ФП, вызванная кардиальными причинами (ИБС, поражением клапанного аппарата сердца), в 1,5-2 раза чаще встречается у мужчин. Несмотря на то, что ТТ чаще страдают женщины, ФП при ТТ аналогичным образом чаще наблюдается у мужчин. Частота встречаемости ФП у пациентов с ТТ, по данным нашего исследования, составила 5,3% (9/170) среди мужчин и 3,2% (28/881) среди женщин; в соотношении 1,7+1 (табл. 4).

3.1.2. Изучение клинической структуры и факторов риска тяжёлого

течения ТКМП

Во втором фрагменте работы было проведено ретроспективное исследование 272 пациентов в возрасте 54 [43; 62] лет, госпитализированных с 1975 по 2003 гг. в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им. И. М Сеченова с различными формами токсического зоба в сочетании с нарушениями ритма сердца и/или признаками СН.

Критериями включения пациентов явились:

1. Манифестный тиреотоксикоз, обусловленный болезнью Грейвса (БГ) и функциональной автономией щитовидной железы (ФА ЩЖ). В исследование также включались пациенты с рецидивом ТТ.

2. Наличие дисфункции миокарда у пациентов с ТТ на момент госпитализации (нарушение ритма, признаки сердечной недостаточности)

3. Возраст от 18 до 80 лет.

В исследование не включались больные, имеющие хотя бы один из перечисленных критериев исключения:

1. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, значимо отягощающих течение ТТ (онкологические заболевания, сопутствующая соматическая патология с органной недостаточностью выше 2 степени)

2. Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе

3. Другие сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, сопровождающиеся ХСН 2А стадией и выше в соответствии с классификацией Стражеско-Василенко

(ревматическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия и др.). Наличие в анамнезе или диагностированная во время госпитализации СН, обусловленная непосредственно ТТ, не являлась критерием исключения из исследования.

4. Деструктивный вариант ТТ - (подострый, послеродовой тиреоидиты и др.).

5. Деменция и другие ментальные расстройства, затрудняющие продуктивный контакт

6 Злоупотребление алкоголем и другие токсикомании.

7. Отказ от участия в исследовании.

Нарушения ритма по типу синусовой тахикардии (СТ) и/или суправентрикулярной экстрасистолии (СВЭС) без явлений СН наблюдались у 19,5% (53/272) пациентов (группа легкого течения ТКМП - ТКМП 1), тогда как нарушения ритма по типу ФП, и/или трепетания предсердий, и/или развитие СН на фоне ТТ выявлялись у 80,5% (219/272) пациентов (группа тяжелого течения ТКМП-ТКМП 2)

Для выявления факторов риска развития тяжелого течения ТКМП было проведено сравнение групп пациентов с различными вариантами течения ТКМП (Табл. 5).

Таблица 5. Клиническая характеристика ТТ и сопутствующая сердечнососудистая симптоматика до госпитализации в группах пациентов с ТКМП_

Показатель ТКМП 1 (N=53) ТКМП 2 (N=219) Значение критерия* Р

Женский пол: п, % 39,73,6% 163,74,8% 0,04 р=0,845

Возраст при манифестации ТТ, Ме [25.75) 37 [32;48] 50141 ;59] 3237,0 р<0,001

Возраст при госпитализации, Ме [25,75] 42 [35:53] 55 [47;63] 2824,5 р<0,001

Этиологический диагноз - БГ: п, % 47; 88,7% 172; 78,9% 2,59 р=0,108

Эндокринная офтальмопатия' л, % 36; 76,6% 96; 55,5% 6,86 р-0,009

Диффузный зоб п, % 41; 77,4% 152; 69,7% 1,17 р=0,279

Узловой зоб п, % 6,11,3% 34,15,6% 0,60 р=0,438

Многоузловой зоб п, % 6, 11,3% 31, 14,2% 0,29 р=0,589

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения' п,% 0-3 мес. 12; 22,6% 24; 11,4% 11,59 р=0,009

4 мес.- год 26; 48,8% 80; 36,5%

более года 15,28,3% 114; 52,1%

Рецидивы ТТ п, % 6; 12,8% 41; 23,7% 2,63 р=0,104

Курение' п, % 17,6,3% 68, 25% 0,02 р=0,885

Стенокардия напряжения в анамнезе п, % 4; 7,6% 56; 25,6% 8,01 р-0,005

Нарушения ритма в анамнезе' п, % 2, 3,8% 29,13,3% 3,79 р-0,050

ХСН в анамнезе (Классификация Стражеско-Василенко)' п, % отсутствует 50, 94,3% 194, 89,0% 2,08 р=0,353

1 стадия 3, 5,7% 17; 7,8%

2А стадия 0 7; 3,2%

АГ в анамнезе, п, % 6:11,3% 80; 36,5% 12,54 р<0,001

• Для сравнения качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат ОС), для сравнения количественных признаков - критерий Манна-Уитни (У)

На момент манифестации ТТ и госпитализации пациенты с тяжелым

течением ТКМП были старше пациентов с легким течением ТКМП - 50 [41; 59] го 37 [32; 48] и 55 [47, 63] ГО 42 [35, 53] «7=3237,0, р<0,001 И 1/=2824,5, р<0,001, соответственно). Группы не различались по такому показателю, как курение, хотя в группе с тяжелым течением ТКМП курильщиков оказалось в 4 раза больше

В обеих фуппах преобладал иммуногенный ТТ (БГ) - 88,7% и 78,9%. Соответственно, морфологические изменениям ЩЖ по типу диффузного зоба (ДЗ) встречались чаще. Таким образом, уже на первоначальном этапе сравнения фупп этиология ТТ и морфологические изменения ЩЖ не явились статистически значимыми факторами, определяющими тяжесть ТКМП. Тем не менее, было отмечено, что группы отличались по наличию ЭОП. У пациентов, страдающих легким течением ТКМП, эндокринная офтальмопатая (ЭОП) встречалась значимо чаще - 76,6% го 55,5% 0^=6,86; р=0,009).

В структуре ТКМП по мере увеличения длительности периода от манифестации ТТ до начала лечения преобладало тяжелое течение (/г=11,59, р=0,009). Рецидивы ТТ в группе ТКМП 2 встречались в 2 раза чаще, тем не менее данные не получили статистической значимости.

По данным анамнеза, у пациентов с тяжелым течением ТКМП чаще встречались стенокардия напряжения (25,6% го 7,6%, ^=8,06; р=0,005) и нарушения ритма сердца (13,3% го 3,8%, х^З.79; р=0,050). АГ в анамнезе также значимо чаще страдали пациенты из группы ТКМП 2 (36,5% 11,3%, Х^З^Э; р<0,001). ХСН в анамнезе чаще диагностировалась у пациентов с тяжелым течением ТКМП: 1 стадия ХСН (классификация Стражеско-Василенко) -7,8% го 5.7%; при этом 2А стадия ХСН наблюдалась только в группе пациентов с ТКМП 2 - 3,2%, однако данные статистической значимости не достигли.

Таким образом, анамнестические данные по наличию кардиальной патологии могли указывать как на сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, ухудшающие течение, так и на развитие тяжелой кардиомиопатии, которая при первичном обращении была неверно расценена как ИБС.

Поскольку в группе пациентов с легким течением ТКМП ЭОП встречалась чаще, было проведено сравнение пациентов с ЭОП и без таковой (Табл. 6)

Пациенты без ЭОП были старше пациентов, страдающих ЭОП: возраст при манифестации БГ и возраст при госпитализации у пациентов без ЭОП составил 49,5 [40; 58,5] го 44 [34; 52] и 54 [46; 63] уэ 50 [39, 57] лет ((7=4361,0; р=0,002 и и=4475,0; р=0,004, соответственно). Женщины не чаще мужчин страдали ЭОП.

Наше внимание обратил тот факт, что до госпитализации сердечнососудистая симптоматика (стенокардия напряжения, нарушения ритма и АГ) у пациентов без ЭОП встречалась значимо чаще.

Таблица 6. Клиническая характеристика ТТ и сопутствующая сердечнососудистая симптоматика до госпитализации в группах пациентов с ТКМП и ЭОП

Показатель ЭОП (-) (N=88) ЭОП (+) (N=132) Значение критерия* Р

Женский пол: п, % 62,70,5% 100; 75,8% 0,76 р=0,382

Возраст на момент манифестации БГ, Ме ¡25; 751 49 5 [40,58,5] 44 134; 521 4361,0 р=0,002

Возраст при госпитализации, Ме [25; 75] 54 [46, 63] 50 [39; 57] 4475,0 р=0,004

Стенокардия напряжения в анамнезе п, % 23, 26,1% 18,13,6% 5,4 р=0,019

Нарушения ритма в анамнезе1 п, % 13,14,7% 7, 5,3% 5,8 р=0,016

ХСН в анамнезе (Кл. Стражеско-Василенко) п, % отсутствует 80, 90,9% 127,96,2% 5,07 р=0,079

1 стадия 5; 5,7% 3; 3,8%

2А стадия 3; 3,4% 0

АГ в анамнезе: п, % 33; 37,5% 23,17,4% 11,21 р<0,001

Для сравнения качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат 0Л для сравнения количественных признаков - критерий Манна-Уитни (I/)

Пациенты с ЭОП были существенно моложе - 44 [34; 52] года, с чем, по-видимому, связано менее тяжелое течение ТКМП и низкая распространенность кардиальной патологии в данной группе. У пациентов без ЭОП, старших по возрасту, сопутствующая сердечно-сосудистая симптоматика в анамнезе наблюдалась также часто, как и в группе ТКМП 2, более старшего возраста

Таким образом, проведенные межгрупповые сравнения наводят на мысль о том, что, скорее всего, основным фактором, влияющим на тяжесть ТКМП и наличие ЭОП, явился возраст. В связи с чем, представилось возможным сравнить пациентов с ТКМП в соответствии с возрастом на момент манифестации ТТ (Табл. 7). Ориентиром для распределения пациентов по возрастным группам послужила медиана возраста на момент манифестации БГ у пациентов с ЭОП (44 года) Кроме того, возрастная граница «< 45» и «> 45» лет позволила дифференцировать кардиальную симптоматику, вызванную ТТ, и возможные проявления ИБС, усугубляющие течение ТТ.

У пациентов моложе 45 лет чаще диагностировалась БГ - 92,7% У5 73,0% (/=16,32; р<0,001). Соответственно, доля рецидивов ТТ в этой группе оказалась значимо выше - 25,7% уэ 12,3% (/=11,00; р=0,012) В группе пациентов младшего возраста ЭОП встречалась чаще - 63,3% уэ 39,3% (/=15,11, р<0,001), что также определялось преобладанием иммуногенного ТТ.

У пациентов старшей группы чаще наблюдалось более тяжелое течение ТКМП (/=18,48, р<0,001) преимущественно за счет наличия в анамнезе

стенокардии напряжения 0^=43,33; р<0,001) и нарушений ритма сердца

0^=13,46; р<0,001).

Таблица 7. Клиническая характеристика ТТ и сопутствующая сердечнососудистая симптоматика до госпитализации у пациентов с ТКМП с учетом возраста_

Показатель <45 лет (N=109) ¿45 лег (N=163) Значение критерия X2 Р

Женский пол: п; % 82; 75,2% 121;74,2% 0,034 р=0,853

Этиологический диагноз - БГ: п, % 101,92,7% 119,73,0% 16,32 р<0,001

Эндокринная офтальмопатия: п, % 69; 63,3% 64; 39,3% 15,11 р<0,001

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения: п, % 0-3 мес 20; 18,4% 17:10,4% 6,65 р=0,084

4 мес - год 39; 35,8% 67; 41,1%

более 1 годг 50; 45,9% 79; 48,5%

Рецидивы ТТ при БГ. п, % 32; 29,4% 23,14,1% 11,0 р=0,012

Тяжелое течение ТКМП- п; % 74; 67,9% 145; 89,0% 18,48 р<0,001

Стенокардия в анамнезе: п, % 2; 1,8% 58; 35,6% 43,27 р<0,001

Нарушения ритма в анамнезе: п, % 3; 2,8% 28; 17,2% 13,46 р<0,001

ХСН в анамнезе (классификация Стражеско-Василенко): п, % отсутствует 108:99,1% 137;84,1% 16,56 р<0,001

1 1; 0,9% 19; 11,7%

2А 0 7; 4,3%

АГ в анамнезе: п, % 16; 14,7% 70; 42,9% 24,14 р<0,0 01

Кроме того, группы статистически значимо отличались по наличию АГ (Хг=25,34; р<0,001) и ХСН 0(^=16,56; р<0,001) в анамнезе, что, в свою очередь, может свидетельствовать о длительно недиагностируемом ТТ у пациентов старшей возрастной группы.

Для анализа факторов риска развития тяжелого течения ТКМП в отдельности, исключая их взаимное влияние, было проведено математическое моделирование с построением регрессионной модели. С учетом полученных различий на предыдущих этапах исследования в качестве независимых переменных в модель логистической регрессии были включены клинически и статистически значимые (р<0,05) факторы (см. табл. 5-7).

В результате, следующие из них (Рис. 1) оказались наиболее тесно связанными с изучаемым исходом: возраст на момент госпитализации (ОШ=1,1; 95% ДИ 1,02-1,15) и период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения (ОШ=1,8,95% ДИ 1,06-3,13).

Независимая оценка факторов позволила также сделать вывод о том, что такие предикторы, как кардиальная патология в анамнезе (ОШ=1,1, 95% ДИ 0,59-1,98; р=0,82) и ЭОП (0111=0,8, 95% ДИ 0,55-1,11; р=0,17), самостоятельного значения не имеют, а разница на предыдущих этапах исследования была обусловлена влиянием «вмешивающегося» фактора, скорее всего, возраста на

момент госпитализации, количественное влияние которого было определено в ходе регрессионного анализа.

Возраст на момент госпитализации является немодифицируемым предиктором развития тяжелого течения ТКМП. Другой статистически значимый предиктор - длительный период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения (более 1 года) - является модифицируемым. Очевидно, что влияние данного фактора оказалось определяющим в развитии тяжелого течения ТКМП

Рисунок 2. Факторы риска тяжелого течения ТКМП

Отношение шансов

Возраст на момент госпитализации ОШ=1,1, 95% ДИ 1,02-1,15

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения (свыше 1 года) ОШ = 1,8, 95% ДИ 1,06-3,13

Кардиальная патология в анамнезе ОШ=1,1, 95% ДИ 0,59-1,98

Эндокринная офтальмопатия 0ш=0,8, 95% ДИ 0,55-1,11

010 015 110 115 210 215 310

Увеличение риска

Снижение риска

3.1.3. Состояние липидного обмена у пациентов с ТКМП

При манифестном ТТ часто выявляется снижение уровня ОХ и ЛПНП на фоне нормального или сниженного уровня ЛПВП.

Таблица 8. Корреляционный анализ гормонов ЩЖ с отдельными показателями

липидного спектра у пациентов с ТКМП п ри госпитализации (г; р)

Показатель ТТГ, мЕд/л МТ4, пмоль/л «Тз, пмоль/л

ОХ. ммоль/л г= - 0,13, р=0,11 г= - 0,30; р=0,001 г= - 0,48; р=0,001

ЛПНП, ммоль/л г= - 0,15, р=0,55 г= - 0,44; р=0,10 г= - 0,83; р=0,041

ЛПОНП, ммоль/л г= 0,01; р=0,93 г= 0,01; р=0,95 г= - 0,12, р=0,70

ЛПВП, ммоль/л г= 0,06; р=0,82 г= - 0,55; р=0,032 г= - 0,89; р=0,019

ТГ, ммоль/л г= 0,05; р=0,60 г=-0,12; р=0.29 г= - 0,20, р=0,26

Причиной снижения уровня ЛПВП при ТТ является повышение активности фермента печеночной липазы. Выраженная стимуляция печёночного липогенеза происходит под действием прямого стимулирующего влияния избытка тиреоидных гормонов на секрецию инсулина, что в ряде случаев сопровождается небольшим повышением уровня ТГ [Сас11еЛэ А. е( а/, 2001]. По данным нашего исследования,

у пациентов с ТКМП при госпитализации выявлялась умеренная и сильная отрицательная корреляция между уровнями ОХ, ЛПНП, ЛПВП и свТ3, свТ4 (Табл. 8)

3.1.4. Состояние некоторых параметров коагулограммы у пациентов с ТКМП

В качестве маркеров повышенного тромбогенного риска из показателей коагулограммы оценивались уровень фибриногена и ПИ (Табл. 9) В эпидемиологическом исследовании Обгг е? аI (бывший йододефицитный регион - Померания, Германия) подавленный уровень ТТГ расценивался как независимый фактор повышения фибриногена у пациентов с ТТ. В двух других исследованиях [Вигддгаа? .1. е{ а/.,1991; Магопдш Р. а/,1997] при сравнении с эутиреоидной контрольной группой уровень фибриногена был значимо выше у пациентов с ТТ и снижался до нормы при достижении эутиреоза В свою очередь, удлинение протромбинового времени (снижение ПИ) было продемонстрировано в фуппах пациентов с ТТ и застойной СН [Ропд Т. е? а/.,1992]

Таблица 9. Корреляционный анализ гормонов 11|Ж с отдельными показателями коагулограммы у пациентов с ТКМП при госпитализации (г, р)__

Показатель ТТГ, мЕд/л свТд, пмоль/л еаТэ, ПМОЛЬ/Л 0Т4, нмоль/л оТз, нмоль/л

Фибриноген, г/л г= 0,06; р= 0,52 г= - 0,08; р= 0,44 г= -0,14; р= 0,41 г= - 0,02, р= 0,89 г= - 0,01, р= 0,96

ПИ, % г= - 0,04, р= 0,70 г=-0,13; р= 0,19 г= - 0,26, Р= 0,11 г= 0,40; Р= 0,01 г= 0,21, Р= 0,27

По нашим данным, у пациентов с ТКМП при госпитализации выявлялась положительная корреляция умеренной силы между уровнем оТ4 и ПИ.

3.2. Характеристика пациентов при обследовании

В третьей части работы нашей задачей явились изучение прогностических факторов, влияющих на исходы ТКМП и отдаленного прогноза поражения миокарда на фоне ТТ у исследуемых пациентов Для этого в 2004 году было проведено повторное обследование пациентов с ТКМП, находившихся на госпитализации в ЭНЦ РАМН и клинике эндокринологии ММА им И М.Сеченова за период с 1975 по 2003 гг.

Из исходной ретроспективной группы (272 пациента) удалось вызвать и обследовать 113 (41,5%) пациентов Из остальных пациентов (58,5% (159/272), больше не принимавших участия в исследовании, 59 (37,1%) - иногородних, госпитализированных из других городов России и бывших республик СССР по направлениям в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им И М. Сеченова,

41 (25,8%) пациент, сменивший адрес в г. Москве, 39 (24,5%) пациентов, отказавшихся принять участие в исследовании, а также 20 (12,6%) умерших.

3.2.1. Причины смерти и данные анализа умерших пациентов

В структуре смертности пациентов с ТКМП преобладали сердечнососудистые (ИМ) и церебро-васкулярные (инсульт) заболевания (табл. 10).

Кривые выживаемости групп пациентов с ТКМП по причинам смерти представлены на рис. 2. Для сравнения групп по причинам смерти был проведен анализ дожития методом Kaplan-Meier. Тем не менее, различий по времени дожития между тремя группами выявлено не было (X2 =1,74; р=0,419). Таблица 10. Причины смерти и данные анализа умерших пациентов (Me [25; 75])

Показатели Общее число Женщины Мужчины

Пациенты- %, п/Ы 20 9%, 12/133 6%, 8/133

Возраст, -1 на момент манифестации ТТ 57 [46; 64] 59 [45; 54] 56 [48; 65]

Возраст на момент смерти 69 [65; 721 70 [67; 72] 68 [63; 72]

Период от манифестации ТТ до смерти 13 [6; 20] 11 [7; 21] 13 [6; 20]

Смертность

Сердечно-сосудистые заболевания-ИМ 12 9 3

Церебро-васкулярные заболевания - инсульт 6 2 4

Онкологические заболевания - рак легкого 2 1 1

3.2.2. Изучение клинических вариантов исхода ТКМП и их

прогностических факторов

Среди обследованных (113 пациентов в возрасте 62 [54, 70] года) преобладали женщины - 86 (76,1%). Длительность с момента манифестации ТТ до обследования составила 10 [5; 16] лет; период с момента госпитализации - 5 [3; 10] лет. В эутиреоидном состоянии к моменту обследования находилась только половина пациентов - 57 (50,4%). ТТ сохранялся у 25 (22,1%) пациентов, гипотиреоз был выявлен у 31 (27,4%) пациента.

У 9,7% (11/113) пациентов отсутствовали клинические и инструментальные признаки ТКМП - группа 1; у 24,8% (28/113) наблюдались бессимптомные изменения миокарда, диагностируемые по данным ЭхоКГ, - группа 2, и у 65,5% (74/113) пациентов сохранялись клинические и инструментальные признаки ТКМП (нарушения ритма, гипертрофия миокарда, дилатация полостей сердца, СН) -группа 3.

Несмотря на то, что статистически значимых отличий по распределению исходов ТКМП в зависимости от функционального состояния ЩЖ на момент повторного обследования выявлено не было, у пациентов с ТТ чаще наблюдались неблагоприятные исходы ТКМП (Табл. 11)

Таблица 11. Соотношение различных вариантов исходов ТКМП в зависимости от функционального состояния ЩЖ при повторном обследовании__

Показатель Группа 1 (N=11) Группа 2 (N=28) Группа 3 (N=74) Значение критерия х2 Р

Эутиреоз п, % 5; 45,5% 16; 57,1% 37; 50,0% 2,43 р=0,657

Тиреотоксикоз п, % 2 18,2% 8 28,6% 20 27,0%

Гипотиреоз' п, % 4 36,4% 4 14,3% 17 23,0%

Для выявления прогностических факторов развития неблагоприятного исхода ТКМП (Табл. 12) было проведено сравнение трех групп пациентов.

Женский пол не явился статистически значимым предиктором развития неблагоприятного исхода ТКМП Пациенты из групп 2 и 3 на момент манифестации ТТ, госпитализации и обследования были значительно старше пациентов из группы 1.

Несмотря на статистически значимые отличия в группах по возрасту, этиологический диагноз (БГ) и ЭОП не явились прогностическими факторами неблагоприятного исхода ТКМП. Признанный фактор риска ИБС - курение - также не был выявлен в качестве предиктора неблагоприятного исхода ТКМП Статистически значимых различий в отношении анамнестических данных по наличию стенокардии напряжения, нарушений ритма сердца, АГ и ХСН между группами выявлено не было. На момент госпитализации (Табл. 13) частота

встречаемости тяжелого течения ТКМП была выше в группе пациентов с неблагоприятными исходами (х2=5,15, р=0,080).

Таблица 12. Клинические особенности ТТ и сопутствующая сердечно-сосудистая патология до госпитализации в группах пациентов с различными исходами ТКМП

Показатель Группа 1 (N=11) Группа 2 (N=28) Группа 3 (N=74) Значение кригерю«* Р

Женский пол: п, % 9; 81,8% 19; 67,9% 58; 78,4% 1,46 р=0,483

Возраст на момент визита, Ме [25; 75] 45141,49] 61151:67] 65 [57;71] 16,60 р<0,001

Возраст при манифестации ТТ, Ме [25; 75] 35 [27;45] 48 [40;57] 49 [43;62] 10,61 р=0,005

Возраст при госпитализации, Ме [25; 75] 38 [29;46] 52 [43;61] 57 [49;64] 14,76 (КО,001

Этиологический диагноз - БГ:а% 10; 90,9% 23; 82,1% 53; 71,6% 2,71 р=0,259

Эщофижаяофтагъмопатия: п, % 7; 70,0% 11; 50,0% 32; 60,4% 1,28 р=0,528

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного 0-3 мес. 3; 27,3% 2; 7,1% 7; 9,5% 3,97 р=0,410

4-12 мае 4; 36,4% 10; 35,7% 27: 36.5%

> 1 года 4; 36,4% 16; 57,1% 40; 54,1%

Рецидивы ТТ: л, % 2; 20,0% 6; 27,3% 14; 26,4% 1,46 р=0,833

Стенокардия напряжения в анамнезе: п, % 1; 9,1% 5; 18,5% 22; 29,7% 2,97 р=0,226

Нарушения ритма в анамнезе: п, % 1; 9,1% 3; 10,7% 12; 16,2% 0,76 р=0,683

ХСН в анамнезе (Кл. Стражеско-Василенко): л, % 1-2А стадия 1; 9,1% 0 10:13,5% 4,09 р=0,130

АГ в анамнезе, п.% 2; 18,2% 9; 33,3% 30; 40,5% 2,23 р=0,328 р=0,066

Курение, п, % не курит 6; 54,6% 16, 57,1% 53; 71,6% 14,66

курильщик в пиошлом 0 1;3,6% 6; 8,1%

35 сиг йен» 0 4; 14,3% 4; 5,4%

Юог.йень 3; 27,3% 1:3,6% 5; 6,8%

&20аг./ден> 2; 18,2% 6; 21,4% 6; 8,1%

* Для сравнения качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат (£), для сравнения количественных признаков - тест Крусхала-Уопписа (Н)

Острый коронарный синдром на момент госпитализации развился у 13 (17,6%) пациентов из группы 3, в то время как в группах 1 и 2 - только 1 (9,1%) и 2 (7,1%) случая, соответственно (у2=2,07, р=0,355), тем не менее, данные статистической значимости не получили.

У пациентов с неблагоприятными исходами ТКМП пароксизмальная форма ФП на момент госпитализации наблюдалась значимо чаще, чем в группе без клинических и инструментальных признаков ТКМП (40 (54,1%) то 3 (27,3%), при этом постоянная форма ФП в этой группе не регистрировалась вообще 0(^=16,09, р=0,003). Инверсия зубца Т как проявление метаболических нарушений, по данным ЭКГ покоя, также значимо чаще, регистрировалась у пациентов с клиническими и инструментальными признаками ТКМП - 42 (56,8%) (Х2=6,14, р=0,046), в то же время изменения сегмента 57 (подъем, депрессия)

регистрировались в группах с одинаковой частотой 0^=0,38, р=0,827) и значительно реже, чем инверсия зубца Т. В связи с этим мы склонны интерпретировать инверсию зубца Т как признак метаболических нарушений миокарда, а не коронарного атеросклероза.

Таблица 13. Сердечно-сосудистая патология на момент госпитализации в группах пациентов с различными исходами поражения миокарда на фоне ТТ _

Показатель Группа 1 (N=11) Группа 2 (N=28) Группа 3 (N=74) Значение критериях2 Р

Тяжелое течение ТКМП при госпитализации: п, % 7; 63,6% 24; 85,7% 66; 89,2% 5,15 р=0,080

Острый коронарный синдром: п, % 1; 9,1% 2, 7,1% 13, 17,6% 2,07 р=0,355

Фибрилляция предсердий: п, % отсутствуе 8, 72,7% 10, 35,7% 17; 23,0% 16,09 р=0,003

пароксизм 3, 27,3% 17 60,7% 40, 54,1%

постоянная 0 1,3,6% 17, 23,0%

Инверсия зубца Г: п, % 2; 18,2% 12,44,4% 42, 56,8% 6,14 р=0,046

Изменение сегмента БТ (подъем, депрессия): п, % 2; 18,2% 3,11,1% 11, 14,9% 0,38 р=0,827

АГ.п,% отсутствуе т 7, 63,6% 12; 42,9% 36, 48,7% 1,99 р=0,920

1 степень 1; 9,1% 4,14,3% 13; 17,6%

2 степень 2; 18,2% 9, 32,1% 19; 25,7%

3 степень 1,9,1% 3; 10,7% 6, 8,1%

ХСН (кл-NYHA)-п, % отсутствуе т 8, 72,7% 10, 35,7% 19; 25,7% 12,25 р=0,140

1 фк 0 2; 7,1% 4; 5,4%

2 фк 0 6; 21,4% 24, 32,4%

3 фк 3; 27,3% 9; 32,1% 23, 31,1%

4 фк 0 1; 3,6% 4; 5,4%

На момент госпитализации значимых различий по таким факторам, как ХСН и АГ, в группах выявлено не было.

Поскольку возраст оказался статистически значимым фактором при сопоставлении групп по исходам ТКМП, было проведено сравнение пациентов в соответствии с возрастом манифестации ТТ - >45 лет (81 пациент) и <45 лет (52 пациента) по клинической картине ТТ, а также сердечно-сосудистой патологии на момент госпитализации {Табл. 14).

Распространенность тяжелого течения ТКМП при госпитализации и её неблагоприятного исхода на момент обследования была значимо выше в группе пациентов 2 45 лет При сравнении групп с учетом возраста статистическую значимость получил этиологический диагноз - БГ, в соответствии с которым молодые пациенты страдали иммуногенным ТТ гораздо чаще - 92,3% уз 66,7% 0^=11,65, р<0,001) Аналогично, межгрупловые отличия выявлялись по частоте ЭОП и рецидивам ТТ. В группе пациентов младшего возраста ЭОП встречалась

чаще - 57,7% уя 35,8% (х2=6,15, р=0,013); рецидивы ТТ у молодых пациентов встречались в 2 раза чаще - 37,4% го 16,7% (х2=6,63, р=0,036). Различий по такому показателю, как период от манифестаций ТТ до впервые назначенного печения, в группах выявлено не было (х2=0,79, р=0,675).

Таблица 14. Клинические особенности ТТ и сопутствующая сердечно-сосудистая патология в группах пациентов с ТКМП с учетом возрастной структуры _

Показатель <45 лет (N=52) 2 45 лет (N=81) Значен» критериях2 Р

Тяжелое течение ТКМП: п, % 41; 78,9% 74; 91,4% 4,24 р=0,040

Исход ТКМП на момент визита: п, % Группа 1 9; 19,2% 2; 3,1% 7,96 р=0,019

Группа 2 10; 21,3% 17; 26,2%

Группа 3 28; 59,6% 46, 77,8%

Женский пол: п, % 42; 80,8% 55, 67,9% 2,66 р=0,103

Этиологический диагноз - БГ: п, % 48; 92,3% 54; 66,7% 11,65 р<0,001

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного печения' п, % 0-3 мес. 4: 7,7% 9:11,1% 0,79 р=0,675

4 мес.- год 22; 42,3% 29; 35,8%

более года 26; 50,0% 43; 53,1%

Рецидивы ТТ: п, % 18; 37,4% 9; 16,7% 6,63 р=0,036

Эндокринная офтальмопатия: п, % 30; 57,7% 29; 35,8% 6,15 р=0,013

Острый коронарный синдром при госпитализации: п, % 0 16,19,8% 13,27 р<0,001

ФП при госпитализации п, % пароксизм 27; 38,0% 44; 62,0% 9,11 р=0,010

постоянная 3; 14,3% 18; 85,7%

ХСН (Кл ИУНА) при госпитализации- п, % отсутствует 19; 36,5% 23; 28,4% 3,06 р=0,548

1фк 3; 5,8% 3; 3,7%

2 фк 10; 19,2% 25, 30,9%

3 фк 18; 34,6% 25; 30,9%

4 фк 2; 3,9% 5; 6,2%

АГ при госпитализации: п,% отсутствует 29; 55,8% 30, 37,0% 10,90 р=0,012

1 степень 12; 23,1% 11; 13,6%

2 степень 8; 15,4% 26; 32,1%

3 степень 3; 5,8% 14; 17,3%

На момент госпитализации группы значимо отличались по наличию острого коронарного синдрома, все случаи которого развились у пациентов старшего возраста 0^=13,27, р<0,001). Пароксизмальную и постоянную форму ФП регистрировали соответственно у 62,0% и 85,7% пациентов старшей группы по сравнению с 38,0% и 14,3% пациентов моложе 45 лет (х2=Э,11, р=0,010). Группы статистически значимо отличались по наличию АГ на момент госпитализации (х2=10,90, р=0,012): в группе молодых пациентов АГ встречалась значимо реже.

С целью выявления прогностических факторов неблагоприятного исхода ТКМП и анализа предикторов в отдельности, исключая их взаимное влияние, было проведено математическое моделирование с построением регрессионной модели. С учетом полученных различий на предыдущих этапах исследования в

качестве независимых переменных в модель мультиномиальной логистической регрессии были включены клинически и статистически значимые (р<0,05) факторы (см. табл. 12-14). В результате, следующие из них явились наиболее тесно связанными с неблагоприятным исходом ТКМП: возраст на момент визита, рецидивы ТТ, наличие стенокардии в анамнезе, ФП на момент госпитализации, инверсия зубца Г на ЭКГ покоя при госпитализации.

Таким образом, проведенная независимая количественная оценка прогностических факторов (Рис. 3) показала, что наиболее значимым фактором являются рецидивы ТТ (ОШ=8,1, 95% ДИ 4,12-10,75; р<0,001) Не менее значимым предиктором, хотя и с меньшим удельным весом, явилась ФП при госпитализации (0ш=2,0, 95% ДИ 1,03-3,89, р=0,039). Прогностическим фактором неблагоприятного исхода ТКМП также явился возраст на момент обследования (ОШ=1,2, 95% ДИ 1,03-1,30, р=0,013), тем не менее, в данном случае его количественное влияние оказалось минимальным.

Взаимосвязанными (г= 0,11; р=0,05) прогностическими факторами явились стенокардия в анамнезе (0111=34,8, 95% ДИ 1,76-43,13; р=0,020) и инверсия зубца Т на ЭКГ покоя при госпитализации (ОШ=2,9, 95% ДИ 1,63-5,20, р<0,001) Возможно, что стенокардия в анамнезе, являясь дополнительным фактором риска, ухудшала прогноз основного заболевания. Тем не менее, не исключено, что у большей части больных диагноз стенокардии был установлен исключительно на основании изменений ЭКГ, а именно инверсии зубца Т, которые интерпретировались как ишемические, а на самом деле характеризовали тяжелые метаболические изменения миокарда на фоне ТТ. Рисунок 3. Факторы риска неблагоприятного исхода ТКМП

Отношение шансов 010 ОВ 1; 81 1в) 241 321 401 481

Возраст на момент визита 0111=1,2, 95% ДИ 1,03-1,30

ФП при госпитализации :

ОШ=2,0, 95% ДИ 1,03-3,89

Инверсия зубца 7 на ЭКГ покоя :

при госпитализации : ,

0111=2,9, 95% ДИ 1,63-5,20 \

Рецидивы ТТ ; —

0111=8,1, 95% ДИ 4,12-10,75 |

Стенокардия напряжения в анамнезе ■

0111=34,8, 95% ДИ 1,76-43,13

Снижение риска Увеличение риска

4.. Выводы

1. Частота встречаемости тиреотоксической кардиомиопатии (ТКМП) среди пациентов, госпитализированных в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова за период с 2001 по 2003 гг. составила 6,1%.

2. Вероятность обратного развития ТКМП в отдаленные сроки составляет 0,10 (95% ДИ 0,06-0,17), стабилизации - 0,25 (95% ДИ 0,18-0,33) и неблагоприятного исхода (нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность) - 0,65 (95% ДИ 0,56-0,74).

3. Этиология тиреотоксикоза не оказывает значимого влияния на течение и исходы ТКМП

4. Фактором риска тяжелого течения ТКМП является длительный период от манифестации тиреотоксикоза до начала лечения (ОШ=1,8, 95% ДИ 1,063,13). Вероятность тяжелого течения ТКМП также связана с возрастом и увеличивается ежегодно в 1,1 раза (0111=1,1; 95% ДИ 1,02-1,15).

5. Прогностическими факторами неблагоприятного исхода ТКМП являются рецидивы тиреотоксикоза (ОШ=8,1, 95% ДИ 4,12-10,75) и ФП при госпитализации (ОШ=2,0, 95% ДИ 1,03-3,89). Кроме того, у пациентов с ТКМП в анамнезе шанс развития неблагоприятного исхода увеличивается ежегодно в 1,2 раза (ОШ=1,2,95% ДИ 1,03-1,30; р=0,013).

6. Причиной длительной декомпенсации ТТ и впоследствии неблагоприятного исхода ТКМП явились поздняя диагностика и начало лечения основного заболевания из-за ошибочной интерпретации неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ покоя (инверсии зубца Г; ОШ=2,9, 95% ДИ 1,63-5,20) как ишемических.

5. Практические рекомендации

1. Для предотвращения формирования тиреотоксической кардиомиопатии необходимы ранняя диагностика и компенсация тиреотоксикоза с поддержанием стойкого эутиреоза, поскольку вероятность обратного развития ТКМП в отдаленные сроки является весьма низкой

2. У пациентов старшего возраста с нарушением ритма сердца целесообразно определение уровня ТТГ для проведения дифференциальной диагностики между ТКМП и ИБС

3. При выявлении факторов риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП целесообразно проведение радикального лечения ТТ (предельно

субтотальной резекции щитовидной железы или терапии 1311 после быстрого достижения эутиреоидного состояния)

4 Изменения конечной части желудочкового комплекса по типу инверсии зубца Т при проведении ЭКГ покоя у пациентов с декомпенсированным тиреотоксикозом чаще всего свидетельствуют о тяжелых метаболических изменениях миокарда, не являясь патогномоничным признаком ишемии В связи с этим у пациентов с ТКМП для выявления сопутствующей ИБС требуется проведение дополнительных методов исследования после достижения стойкого эутиреоза.

6. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шульгина В.Ю., Фадеев ВВ, Мельниченко ГА. Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии. // Проблемы эндокринологии (принята в печать 02.2007)

2. Шульгина В.Ю., Мельниченко Г.А, Сыркин А.Л., Шорников С Б. Прогностические факторы неблагоприятного исхода тиреотоксической кардиомиопатии. // Кардиология (принята в печать 01.2007)

3 Шульгина В Ю, Фадеев В В, Мельниченко Г.А. Поражение миокарда при тиреотоксикозе, особенности течения, исходы, отдаленный прогноз. // Клиническая и экспериментальнаятиреоидология -2006.-Т. 2, №1-С 21-32.

4. Шульгина В Ю„ Фадеев В.В, Мельниченко ГА. Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии II Высокие медицинские технологии в эндокринологии Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, Москва-2006.-С 379.

5 Шульгина В.Ю Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии // Высокие медицинские технологии в эндокринологии. Материалы конкурса молодых ученых. Российский национальный конгресс кардиологов, Москва - 2006. - С 436.

6. Shulgina V.Y, Melnichenko G.A., Fadeev V.V., Shormkov S В. Risk Factors of Thyrotoxic Cardiomyopathy. // 9th European Congress of Endocrinology, Budapest -2007. - Abstract and Poster Presentation

Список сокращений

NYHA New York Heart Association

АГ Артериальная гипертензия

БГ Болезнь Грейвса

ДЗ Диффузный зоб

ДИ 95% 95%-ный доверительный интервал

ЖЭС Желудочковая экстрасистолия

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ЛПНП (ЛПВП) Липолротеиды низкой (высокой) плотности

МЗ Многоузловой зоб

ОХ Общий холестерол

ОШ Отношение шансов

ПИ Протромбиновый индекс

СВЭС Суправентрикулярная экстрасистолия

СН Сердечная недостаточность

ССС Сердечно-сосудистая система

СТ Синусовая тахикардия

0/С.Т4 (о/саТз) Общий/свободный тироксин (трийодтиронин)

ТГ Триглицериды

ТТ Тиреотоксикоз

ТТГ Тиреотропный гормон

ТКМП Тиреотоксическая кардиомиопатия

УЗ Узловой зоб

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФА Функциональная автономия

фк Функциональный класс

ФП Фибрилляция предсердий

ХСН Хроническая сердечная недостаточность

ЩЖ Щитовидная железа

ЭКГ Электрокардиограмма

ЭОП Эндокринная офтапьмопатия •

ЭхоКГ Эхокардиография

Принято к исполнению 20/03/2007 Исполнено 20/03/2007

Заказ № 203 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495)975-78-56 ууту.аиЬ>геГега! гц