Изменение метаболизма, структуры и функции сердца при гипотиреозе и гипертиреозе

Карась, Александра Степановна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Изменение метаболизма, структуры и функции сердца при гипотиреозе и гипертиреозе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Карась, Александра Степановна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Изменение метаболизма, структуры и функции сердца при гипотиреозе и гипертиреозе

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

005004475

КАРАСЬ Александра Степановна

ИЗМЕНЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА, СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ И ГИПЕРТИРЕОЗЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 ДЕК 2011

Санкт-Петербург 2011

005004475

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ОБРЕЗАН Андрей Григорьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ПЛОТКИН Владимир Яковлевич

ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

МАЛОВ Юрий Степанович

ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится

« У)

2011 г. в

сю

часов на

заседании совета Д 212.231.6ft/ по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан «

2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.Н. Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Заболевания щитовидной железы в настоящее время но своей распространенности занимают первое место в струетуре эндокринной патологии (Фадеев В.В., 2005). Известно, что нарушение функционирования щитовидной железы приводит к изменению всех видов обмена веществ и существенно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы. Наиболее частым проявлением дисфункции щитовидной железы является развитие вторичной эндокринной кардиомиопатии. Тиреоидная кардиомиопатия - это поражение миокарда с его дисфункцией на фоне нарушения функции щитовидной железы (Report of the 1995 World..., 1995). Она характеризуется функциональными расстройствами, а также возможностью развития органических поражений сердца (гиперфункция и гипертрофия кардиомиоцитов с последующим исходом в кардиосклероз, дилатация полостей сердца с формированием хронической сердечной недостаточности (ХСН)) (button S., Ratliff N., YuongJ.,2001).

В настоящее время получить объективные данные о распространенности гипотиреоидной и тиреотоксичсской кардиомиопатии достаточно затруднительно в связи с отсутствием унифицированных критериев диагностики. По данным проведенных исследований реально представляется возможным рассмотреть лишь отдельные проявления кардиомиопатии, такие как фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность, являющиеся наиболее тяжелыми ее осложнениями. Дифференциальная диагностика функциональных и органических поражений миокарда при нарушении функции щитовидной железы с прогнозированием развития ХСН актуальна и требует динамического изучения всего спектра клинических проявлений поражения сердечно-сосудистой системы на фоне тиреоидной дисфункции.

Существует ряд противоречий в исследованиях, посвященных влиянию гормонов щитовидной железы на процессы реполяризации миокарда. Достаточно широко известно, "что гипотиреоз характеризуется увеличением времени реполяризации, которое проявляется удлинением интервала QT (Sarma J.S. et al., 1990; Fasio S. et al., 1992). Данные о влиянии избытка гормонов щитовидной железы на эти процессы, довольно противоречивы.

В литературе не представлены данные о, так называемой, электрической гетерогенности миокарда при заболеваниях щитовидной железы и ее клинической значимости в прогнозируемых нарушениях сердечного ритма и проводимости.

В доступной литературе также нет убедительных сведений об устойчивых корреляционных зависимостях приведенных нарушений механической и электрической функции миокарда и видов и степени нарушений обмена веществ, ассоциированных с дистиреоидизмом.

Приведенные выше сведения послужили основанием для нашего диссертационного исследования.

Цель исследования: Оценить влияние гипотиреоза и гипертиреоза на отдельные звенья метаболизма, структуры л функции сердца.

Задачи исследования

1. Описать структуру и представить клинические характеристики нозологических форм поражения сердца при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся нарушением её функции.

2. Изучить изменения морфомегрии сердца при гипертиреозе и гипотиреозе.

3. Исследовать функциональные изменения сердца при гипертиреозе и гипотиреозе.

4. Определить вклад нарушений обмена веществ в структурно-функциональное ремоделирование миокарда при гипотиреозе и гипертиреозе.

Научная новизна. Установлено, что при нарушениях функции щитовидной железы основной нозологической формой поражения миокарда у пациентов без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии является метаболическая эндокринная кардиомиопатия. Впервые выявлено, что особенностью поражения сердца является отсутствие ожидаемого развития кардиосклеротических, миокардитических и ишемических процессов как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе.

Продемонстрировано, что на современном этапе наблюдается «стертость» клинической симптоматики поражения сердца при любой направленности и выраженности дистиреоидизма. Показано, что развитие минимальных структурных и функциональных изменений миокарда у пациентов с нарушенной функцией щитовидной железы должно настораживать в плане вероятности развития сердечной патологии, осложнениями которой является прогрессирование хронической сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца.

Доказано, что у мужчин, избыток гормонов щитовидной железы сопровождается достоверно большей степенью выраженности электрофизиологических и морфофункционалышх изменений миокарда по сравнению с пациентами женского пола.

Практическая значимость работы. Предложены дифференциально-диагностические математические модели (дискриминантные функции) для диагностики гипотиреоидной и тиреотоксической кардиомиопатии.

Доказано, что оценка гомогенности процессов реполяризации миокарда на основании определения дисперсии интервалов (}Тс и Р(} может служить прогностическим маркером возникновения предсердных н желудочковых нарушений ритма у пациентов с гипотиреозом и гипертиреозом.

Результаты исследования указывают на важность информированности терапевтов о необходимости ранней диагностики морфофункциональных и электрофизиологических изменений сердечно-сосудистой системы у пациентов с нарушенной функцией щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метаболическая эндокринная кардиомиопатия является основной нозологической формой поражения сердца у пациентов с нарушенной функцией щитовидной железы и без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

2. Гипотиреоидная кардиомиопатия характеризуется следующими признаками: стертостью субъективной симптоматики, невыраженностыо синдрома

поражения сердечной мышцы и отсутствием значимых нарушений ассоциированных видов обмена веществ, повышением гетерогенности процессов рсполяризации предсердий, развитием гипертрофии миокарда, увеличением полости левого предсердия, укорочением раннего диастолического наполнения ЛЖ, большей репрезентативностью митральной недостаточности,.

3. Особенностями тирсотоксичсской кардиомиопатии являются: частичная субъективная манифестация синдрома поражения мышцы сердца, развитие электрической негомогенности миокарда как предсердий, так и желудочков; увеличение размеров полостей сердца и массы миокарда, ускорение расслабления левого желудочка и увеличение вклада левого предсердия в диастоличсское наполнение ЛЖ. ' •

Личный вклад автора. Автором проведено обследование 69 пациентов. В большинстве наблюдаемых случаев лично интерпретированы данные эхокардиографического и электрокардиографического исследований, суточного мониторирования ЭКГ. Автором осуществлен анализ полученных клинико-лабораторных данных, сформирована формализованная история болезни и статистическая матрица. С помощью статистического анализа данных самостоятельно произведена объективизация сделанных выводов.

Апробация работы. Результаты настоящего исследования представлялись в виде докладов на XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовскис чтения 2011» (Санкт-Петербург, 2011), заседаниях кафедры госпитальной терапии Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный Университет» (2006, 2011). Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного , университета, Медицинского центра ОАО «Адмиралтейские верфи», Международного медицинского центра «СОГАЗ».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 122 источников (15 отечественных и 107 зарубежных). Результаты исследования представлены в 38 таблицах и иллюстрированы 4 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на . базе медицинского центра ОАО «Адмиралтейские верфи». Было обследовано. 69 пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, в медицинский центр и находившихся на обследовании в стационаре медицинского центра..

Критериями исключения из исследования было наличие в анамнезе сердечнососудистой патологии.

Все пациенты были разделены на 3 основные группы в зависимости от функции щитовидной железы; группы гипотиреоза и гипертиреоза включали в себя подгруппы субклинических и явных нарушений:

- 1-я - 14 пациентов с гипотиреозом, из них 6 пациентов с явным и 8 с субклиническим гипотиреозом;

- 2-я - 29 пациентов с эутиреозом, также группа контроля;

- 3-я - 26 пациентов с гипертиреозом, из них 20 пациентов с явным и 6 с субклиническим гипертиреозом.

У всех 14 пациентов с гипотиреозом его развитие было связано с аутоиммунным тиреоидитом.

У пациентов группы тиреотоксикоза (п=26) причинами развития данного нарушения функции были: диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) (61,5%); многоузловой токсический зоб (15,4%); токсическая аденома щитовидной железы (7,7%); аутоиммунный тиреоидит (15,4%).

Средний возраст обследованных пациентов составил 44,5±1,1 года.

Всем пациентам проводилось клинико-инструменталыюе и лабораторное обследование с занесением результатов в формализованную историю болезни. Клиническое обследование включало в себя сбор жалоб, данных анамнеза, физикалыюе исследование.

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) проводили всем пациентам в 12 отведениях на стандартных электрокардиографах типа "Bioset" или "CardioData". Оценивались частота сердечных сокращений, наличие экстрасистол, ишемических изменений. С целью интегральной оценки процессов реполяризации миокарда проводился анализ амплитуды зубцов Т и расчет средней амплитуды зубцов Т (Тер.) в грудных отведениях.

В качестве показателей негомогенности реполяризации миокарда желудочков изучались следующие параметры: интервал QT; корригированный интервал, QT (QTc), вычисляемый по формуле Базетга (QTc = QT/jRR); дисперсия корригированного интервала QT (QTcd).

В качестве оценки негомогенности процессов реполяризации предсердий оценивался интервал PQ и его дисперсия (PQd).

Оценку морфометрических показателей левого желудочка, диастолической и сократительной функции миокарда ЛЖ сердца проводили путем эхо-кардиографического исследования на ультразвуковых сканерах Aloka 2200, Viv¡d-7 Dimension в стандартных режимах. Оценивали конечный систолический размер (ЛЖс), конечный диастолический размер (ЛЖд), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) в диастолу, фракцию выброса (ФВ), массу миокарда левого желудочка (ММ) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИМ). Для изучения диастолической функции исследовались следующие параметры трансмитралыюго кровотока: максимальные скорости раннего диастолического наполнения (Е) и наполнения в систолу предсердий (А), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT).

Для оценки изменений обмена веществ, сопровождающих нарушение функции щитовидной железы, исследовались следующие лабораторные показатели: тиреоидные гормоны (ТТГ, свободный Т4, свободный ТЗ, антитела к

тиреопероксидазе (AT к ТПО), антитела к рецептору ТТГ (AT к рТТГ)), глюкоза, AJIT, ACT, билирубин, фспотипированис липидов (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности, общий белок, щелочная фосфатаза (ЩФ), у-глутамилтрансфсраза (ГГТП), крсатинфосфокиназа (КФК), КФКмв, тропопин количественно. Тесты проводились па анализаторах Cobas Integra и Architect System.

Суточное мопиторирование электрокардиограммы проводилось с помощью системы «Кардиогсхника» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) при этом оценивались средняя частота сердечных сокращений в дневные, ночные часы, при физической нагрузке, наличие экстрасистол, их количество и распределение в течение суток, ишемическис изменения миокарда.

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Для статистической обработки полученных данных применяли t-критерий Стыодента, ранговый U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, х2-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ) и другие. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из задач исследования являлось описание нозологических форм поражения сердца, вызванных нарушением функции щитовидной железы.

При анализе полученных лабораторных и инструментальных результатов нами не получено данных свидетельствующих о развитии миокардитических (преимущественно для больных с тиреотоксикозом), кардиосклеротических и ишемических (преимущественно для больных с гипотиреозом) процессов в миокарде. Также ни у одного из пациентов не было зафиксировано развития хронической сердечной недостаточности и значимых нарушений сердечного ритма.

Таким образом, все наблюдаемые нами субъективные признаки, объективные данные, структурные и функциональные изменения миокарда у пациентов с нарушением функции щитовидной железы носили вторичный характер и являлись отражением метаболической эндокринной кардиомиопатии (по классификации ВОЗ 1995 г.).

Возраст пациентов группы гипотиреоза в среднем составил 43,8±2,4 года, в группе контроля 40,9± 1,4 года (t=l,63; р=0,06). Все пациенты были женского пола. Таким образом, все описанные нами изменения лабораторных и инструментальных показателей в группе гипотиреоза могут быть отнесены не только к факту сниженной функции щитовидной железы, но и к факту ассоциации гипотирсоидизма и женского пола. Длительность заболевания (гипотиреоза) составила в среднем 0,41±0,16 года.

Пациенты группы гипотиреоза достоверно отличались от группы контроля по уровню тирсоидных гормонов (табл. 1).

При оценке жалоб пациентов обеих групп не было выявлено достоверных отличий по частоте встречаемости болей в области груди (х2=1,57; р>0,1), ощущениям учащенного сердцебиения (х2=1,26; р>0,1). Таким образом, отчетливые субъективные признаки поражения мышцы сердца у обследованных нами больных с гипотиреозом отсутствовали.- ''

Таблица 1

Показатели функции щитовидной железы у пациентов группы гипотиреоза

Показатель Субклинический гипотиреоз Явный гипотиреоз Гипотиреоз (общая группа) Эутиреоз (контроль)

ТТГ, мМЕ/л 7,09±0,52 *** 40,5±16,6 *** 18,2±6,9 *** 1,50±0,16

Т4св., пмоль/л 10,4±1,8 *** 9,35±1,82 *** 10,0±1,3 *** 18,4±0,6

ТЗсв., пмоль/л 5,05±0,49 ' 4,73±0,64 4,93±0,40 6,21 ±0,50

Примечание: достоверность различий приведена в сравнении с контролем (эутиреоз) (* - р<0,05, **-р<0,01;"»-р<0,001)

При оценке антропометрических данных, на основании величины ИМТ, подавляющее большинство пациентов с гипотиреозом имели избыточную массу тела (27,36±0,84 кг/м2). Полученные данные достоверно отличались от группы контроля (Х2=10,11; р=0,007; rs=-0,49; р=0,001).

При оценке артериального давления уровень систолического ЛД в группе гипотиреоза был высоко нормальным (132,0±3,9 мм рт. ст.), а в группе контроля - нормальным (122,2±1,9 мм рт. ст.). Данные различия являются статистически значимыми (t=2,55; р=0,015; U=88,50; р=0,01). Диастоличссксе ЛД в обеих группах было нормальным (82,1±2,0 и 80,2±1,2 мм рт. сг. соответственно), достоверных различий в уровне диастолического АД отмечено не было (t=0,80, р>0,1; U=139,00; р=0,32).

С целыо оценки влияния недостатка гормонов щитовидной железы на основные виды обмена всем пациентам проводили исследование липидного спектра, глюкозы, показателей гепатоцитолиза (AJIT, ACT), холестаза (ЩФ, ГГТП) и кардиомиоцитолиза (КФКмв). Достоверных различий исследуемых показателей между группами гипотиреоза и контроля получено не было (рис. 1).

С целыо оценки процессов реполяризации миокарда, его проводимости, а также электрической гомогенности всем пациентам проводилось электрокардиографическое исследование. Полученные результаты приведены в таблице 2.

У пациентов группы гипотиреоза отмечалась четкая тенденция к увеличению вариабельности длительности интервала PQ по сравнению с группой контроля (24,4±3,0 мс и 18,8±1,9 мс соответственно), а в группе явного гипотиреоза этот показатель был достоверно выше (t=2,05; р=0,05; U=26,00; р=0,12), что может свидетельствовать о начальном нарушении распространения электрического импульса по предсердиям и, возможно, являться неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития предсердных нарушений ритма.

Оценка гомогенности процессов реполяризации (дисперсия интервала QT) не продемонстрировала значимых различий с группой контроля (t=0,69; р>0,1; U= 105,00; р=0,65), но при этом отмечалась явная тенденция к увеличению дисперсии длительности интервала QT, особенно в группе субклинического гипотиреоза (38,4±11,4 мс и 24,6±2,5 мс соответственно).

У пациентов с гипотиреозом наблюдалось значимое уменьшение амплитуды зубцов Т в грудных отведениях (t=2,40; р=0,02; U=63,00; р=0,04).

м моль/ л

Холестерин Л ПН II Глюкоза

Рис. 1 Показатели липидного и углеводного обмена у пациентов группы гипотиреоза

Таблица 2

Показатели электрокардиограммы в группе гипотиреоза и контроля

Показатель Субклинический гипотиреоз Явный гипотиреоз Гипотиреоз (общая группа) Эутиреоз (контроль)

ЧСС, уд/мин. 64,4±3,8 68,5±2,6 66,2±2,4 69,2±2,2

dPQ, мс 20,0±0,0 30,0±6,0 * 24,4±3,0 18,8±j1,9

QTc max, мс 424,7±26,5 387.4±3,1 408,1±15,5 420,4±3,2

QTcd, мс 38,4±11,4 20,9±0,2 30,7±6,7 24,6±2,5

T^vi ср., мм 1,6±0,2* 1,8±0,3 1,7±0,2 * 3,2±0,4

Примечание: достоверность различий приведена в сравнении с контролем (эутиреоз) (* - р<0,05; **-р<0,01;»**-р<0,001)

Таким образом, недостаток гормонов щитовидной железы приводит к повышению негомогенности процессов реполяризации как предсердий, так и желудочков. При этом субклинический гипотиреоз сопровождается нарушением процессов реполяризации желудочков, а при явном гипотиреозе изменения в большей степени связаны с нарушением гомогенности проведения электрического импульса по предсердиям.

Всем пациентам с гипотиреозом проводилось эхокардиографическое исследование. Отмечалось увеличение массы миокарда левого желудочка (168,68± 12,31 г) и тенденция к увеличению индекса массы миокарда левого желудочка (89,89±5,33 г/м2). Были выявлены достоверные различия в размерах задней стенки левого желудочка, . размерах левого предсердия, систолической функции левого желудочка (фракции выброса) (табл. 3).

При сравнительном анализе подгрупп гипотиреоза с группой контроля отмечалось достоверное увеличение массы миокарда ЛЖ (1=3,06; р=0,005; и=14,00; р=0,02), толщины его стенок и полости ЛП у пациентов с явным недостатком

гормонов щитовидной железы, в отличие от пациентов с субклиническим гипотиреозом, у которых данные изменения были незначимы.

Таблица 3

Эхокардиографические данные пациентов группы гипотиреоза и контроля

Показатели Субклинический гипотиреоз Явный гипотиреоз . ' Гипотиреоз (общая группа) Эутиреоз (контроль)

Ультразвуковая морфометрия ЛЖ

ЛЖд, мм 49,2±1,9 50,0±0,1 ■•• •49,5±1,1 48,4±0,6

ЛЖс, мм 29,2±2,7 27,5±0,3 * 28,5±1,6 31,1±0,6

МЖП, мм 8,50±0,67 10,0±0,6 ' 9,10±0,50 8,97±0,19

ЗС, мм 9,20±0,20 11,0±1,2 ** 10,0±0,6 * 8,77±0,24

ММ, г 150,5±9,8 196,0±21,9 ** 168,7±12,3 147,6±5,4

ИММ, г/м2 79,9±5,6 104,9±2,9 *** 89,9±5,3 82,2±2,5

ЛП, мм 36,8±1,1 42,0±2,9 ** 38,9±1,5 * 34,9±0,8

ФВ, % 71,3±3,7* 76,0±0,6 ** 73,2±2,3 *** 64,4±1,3

Допплерография ТМК

E/A 1,27±0,26 1,30±0,01 1,28±0,15 1,30±0,07

DT, мс 191,5±19,5 171,5±10,1 * 183,5±12,3 * 215,3±6,9

Примечание: достоверность различий приведена в сравнении с контролем (эутиреоз) (* - р<0,05; ** -р<0,01; ** + - р<0,001)

Нами не было получено убедительных данных за нарушение диастолической функции левого желудочка у пациентов с гипотиреозом. Однако отмечалось достоверное уменьшение времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT) (t=2,39; р=0,02), что противоречило предположениям о вероятном его снижении ввиду ожидаемого развития кардиосклероза.

У пациентов с гипотиреозом достоверно чаще (у 7 из 9 пациентов) выявлялось наличие митральной недостаточности, а у 2 пациентов сё выраженность достигла 2-й степени, чего не наблюдалось у пациентов в группе контроля, где только у 9 (31,0%) человек была выявлена митральная недостаточность 1-й степени (х2=7,90; р=0,019; rs=0,42; р=0,013).

При проведении корреляционного анализа были обнаружены сильные связи между уровнем периферических гормонов, преимущественно Т4 свободным, и показателями, свидетельствующими о развитии механической и электрической дисфункции миокарда (рис. 2).

Положительные корреляционные связи были выявлены с размерами ЛЖ в систолу и диастолу, массой миокарда, показателями трансмитрального кровотока (E/A). Между уровнем тироксина и фракцией выброса, скоростью позднего наполнения ЛЖ (А) были выявлены отрицательные корреляции.

Рис. 2 Корреляционные связи между тироксином и исследуемыми показателями в группе гипотиреоза

О влиянии гипотиреоза на проведение электрического импульса свидетельствует обнаружение положительных корреляционных связей тироксина с продолжительностью интервала Р(}, амплитудой зубца Т, ЧСС при функциональных нагрузках. При этом корреляционная связь с показателями реполяризации желудочков (интервал ОТс) имеет отрицательный характер. Также обнаружена ■ -сильная отрицательная корреляция с показателями липидного обмена, отвечающими за атерогенез (общий холестерин, ЛПНП). Наличие этих связей свидетельствует о значимом участии недостатка гормонов щитовидной железы в развитии гипотиреоидной кардиомионатии.

В группу гипертиреоза было включено 26 пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом.

Возраст пациентов группы гипертиреоза в среднем составил 46,7±2,0 года, в группе эутиреоза (контроля) - 40,9±1,4 года (1=2,45; р=0,02). Несмотря на возрастные различия групп, с помощью 2-факторного и ковариационного анализа было доказано, что изменения, выявленные со стороны сердечно-сосудистой системы, зависят не от возраста, а в большей степени связаны с нарушением функции щитовидной железы. Группы были сопоставимы по полу (х2=0,07; р>0,1; гб=0,003; р>0,1). Длительность заболевания составила в среднем 0,97±0,30 года.

Учитывая, что основным критерием объединения пациентов в группы был уровень гормонов щитовидной железы, при сравнении групп гипертиреоза и эутиреоза были получены значимые различия по всем тиреоидным гормонам (табл.

4).

При оценке жалоб учащенное сердцебиение и одышка при физической нагрузке отмечались достоверно чаще у пациентов группы тиреотоксикоза ио сравнению с группой эутиреоза (%=7,56\ р=0,006; -0,43; р=0,001).

Анализ антропометрических данных (ИМТ) выявил значимые различия между пациентами группы гипертиреоза и контроля (^2=9,88; р=0,02; ге=0,31; р=0,02).

Таблица 4

Уровень гормонов щитовидной железы в группе тиреотоксикоза и эутиреоза

Показатель Субклинический гипертиреоз Явный гипертиреоз Гипертиреоз (общая группа) Эутиреоз (контроль)

ТТГ, мМЕ/л 0,02±0,01 *** 0,02±0,003 *** . 0,02±0,004 *** 1,50±0,16

Т4св., пмоль/л 12,9±0,9 ** 31,4: 1,5 *** 28,3±1,9 *** 18,5±0,7

ТЗсв., имоль/л 5,03±0Д 1 13,5±0,7 *** 12,1.(0,9 *** 6,21±0,50

АТкрТТГ, Ед/л 0,10±0,001 9,13±2,08 7,84±1,98 -

Примечание: достоверность различий приведена в сравнении с контролем (эутиреоз) (* - р<0,05; ** -р<0,01; «* -р<0,001)

ИМТ у пациентов в группе гипергиреоза в среднем составил 27,1±1,0 кг/м2, в группе эутиреоза - 25,2±0,5 кг/м2 (1=1,75; р>0,1; 11=286,00; р=0,27), что соответствует избыточной массе тела. Преобладание лиц с избыточной массой тела в группе гипергиреоза может быть связано с исходно более высокой массой тела у этих пациентов, поэтому снижение веса на фоне гипергиреоза не привело к статистически значимым изменениям.

При оценке артериального давления у пациентов с гипертиреозом среднее систолическое давление составило 128,3±2,4 мм рт. ст., диастолическое - 81,9±1,2 мм рт. ст., что значимо отличало пациентов этой группы от пациентов группы эутиреоза по уровню систолического АД (1=1,97; р=0,05; 0=240,50; р=0,05).

Анализ биохимических параметров продемонстрировал отсутствие данных за гепатоцитолиз и кардиомиоцитолиз, при этом показатели липидного обмена (общий холестерин, ЛПНП) и уровень глюкозы достоверно отличались от группы контроля (рис. 3).

ммоль/л

7,0 6,0 5,0 4,0 3,0

2,0

1,0

И - гипертиреоз ЁВ - контроль (эутиреоз)

Холестерин ЛПНП Глюкоза

Рис. 3 Показатели липидного и углеводного обмена у пациентов группы гипертиреоза

При проведении ЭКГ у пациентов с гипертиреозом было выявлено увеличение продолжительности корригированного интерпала' как минимального, так и максимального (410,4±6,2 мс и 442,7±5,7 мс), что достоверно отличало их от пациентов с нормальной функцией щитовидной железы (1=2,34; р=0,02; 11=134,00; р=0,02 и 1=3,64; р=0,001;'О=94;00; р=0,001).

Дисперсия'* продолжительности ' корригированного интервала ОТ была достоверно выше в группе явного гинертиреоза по сравнению с группой контроля 0=1,21;р=0,23' 1>114,00; р=0,05) (табл. 5).

При сравнительном анализе подгруппы с явным гипертиреозом была выявлена значимая тенденция к увеличению вариабельности интервала РО (1=1,79; р=0,08).

, , Таблица 5

Показатели электрокардиограммы в грушке гипертиреоза и контроля

Показатели Субклинический гинертиреоз Явный гинертиреоз Гипертиреоз (общая группа) Эутиреоз (ко1Ггроль)

ЧСС, уд/мин. ' 74,5-6.6 87,8±5,5*** 84,8±4,6*** 69,2±2,2

с1РС>, мс ' . ■ 10,0±5,8 24,3±2,0 21,1±2,4 18,8±1,9

ОТс ггнп, мс 411,6±12,0 410,1±7,5* 410,4±6,2** 393,8±4,1

ОТс шах, мс 444,2±7,3** 442,2±7,2** 442,7±5,7*** 420,4±3,2

0Тес1, мс 32,6±4,9 32,1±4,0* 32,2±3,3 26,6±2,5

Т1Л| ср., мм 2,50±0,30 3,12±0,20 3,00±0,20 3,20±0,40

Примечание: достоверность различий приведена в сравнении с контролем (эутиреоз) (*-р<0,05; **-р<0,01;*"-р<0,001) ' '

Различий по частоте встречаемости блокад правой и левой ножек пучка Гиса выявлено не было (х2=0,37; р>0,1 и х2=0,78; р>0,1 соответственно).

Таким образом, нами продемонстрировано, что избыток гормонов щитовидной железы приводит к нарушению процессов реполяризации желудочков и преобладанию электрической негомогенности миокарда как предсердий, так и желудочков. :

При оценке морфометрических и гемодинамических показателей у пациентов с тиреотоксикозом было выявлена тенденция к увеличению размеров полостей левого предсердия (37,45±0,76 мм) и левого желудочка (ЛЖд - 51,73±0,85 мм, ЛЖс -33,10±0,70 мм), утолщению задней стенки левого желудочка (9,45±0,27 мм) и межжелудочковой перегородки (9,64±0,28 мм). Все эти изменения находились в верхних границах нормы. По ряду этих показателей, а именно по конечному диастолическому размеру и конечному систолическому размеру левого желудочка, толщине межжелудочковой перегородки, размеру левого предсердия, были выявлены достоверные отличия от показателей пациентов группы эутиреоза. Обращает внимание факт' прироста конечного систолического размера левого желудочка у больных с гипертиреозом, что указывает на тенденцию к снижению его сократимости (табл. 6).

Также у пациентов с тиреотоксикозом обнаружено увеличение массы миокарда левого желудочка (185,00±11,59 г) и индекса массы миокарда левого желудочка (93,90±5,01 г/м2), что достоверно отличало этих пациентов от пациентов в группе

эутиреоза (1=3,20; р=0,003 и 1=2,23; р=0,03) и свидетельствовало о развитии гипертрофии миокарда левого желудочка. . ; , ;

Кроме этого, отмечалась явная тенденция, к приросту, скорости позднего наполнения левого желудочка (А) (63,60±4,18 см/с) по сравнению с группой контроля (55,44±2,29 см/с) (1=1,80; р=0,08; и=196,00; р=0,22).. Поуказатель .■времени замедления кровотока раннего диастолическогр наполнения, ¡левого , желудочка .(ОТ), также оставался нормальным ,(180,55±11,51, мс), по при .этомотмечалось достоверное уменьшение ОТ по сравнению, с пациентами с нормальной-функцией щитовидной железы (1=2,67; р<0,01; и= 125,00; р=0,001).

.■...'■...... . . Таблица 6

Эхокардиографические данные пациентов группы тиреотоксикоза и контроля

Показатели Субклинический гипертиреоз Явный гипертиреоз Гипертиреоз (общая группа) Эутиреоз (контроль)

Ультразвуковая морфометрия ЛЖ

ЛЖд, мм 55,0±1,7 *** 51,0±0,9* 51,7±0,9 ** 48,4±0,6

ЛЖс, мм 34,0±1,2 32,9±0,8 33,1±0,7 * ■ ■ 31,1±0,6

МЖП, мм 10,5±0,9 * 9,4±0,3 9,64±0,28 * 8,9±0,2

ЗС, мм 10,0±0,6 9,3±0,3 9,45±0,27 8,8±0,2

ММ, г 224,5±32,0 *** 173,7±10,7 * 185,0^11,6 ** 147,6±5,4

ИМ, г/м2 105,2±3,9 *** 91,1±6,0 93,9±5,0 * 82,1±2,5

ЛП, мм 39,5±0,9 37,0±0,9 37,5±0,8 * 34,9±0,8

Ао, мм 33,5±0,3 33,8±0,6 33,7±0,5 32,3±0,5

ЛА, мм 21,5±0,3 22,3±0,8 ** 22,1 ±0,6 ** 20,1±0,4

ФВ, % 67,5±0,3 66,5±1,2 66,7±0,9 64,4±1,3 .

Допплерофафня ТМК

Е, см/с 73,5±1,4 75,8±4,2 75.3±3,4 75,1±4,1

А, см/с 52,0±1,8 66,5±4,9* 63,6±4,2 55,4±2,3

Е/А 1,45±0,09 1,17±0,09 1.20±0,1() 1,30±0,07

ОТ, мс 147,0±12,1 *** 188,0±13,3 * 180,6±11,5 ** 215,4±6,9

Примечание: достоверность различий приведена в сравнении с контролем (эутиреоз) (* - р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001)

При сравнительном анализе подгрупп гипертиреоза выше описанные тенденции сохранялись, а в группе явного гипертиреоза увеличение скорости позднего наполнения левого желудочка являлось статистически значимым (1=2,27; р=0,02).

При эхокардиографическом исследовании митральная недостаточность значительно чаще выявлялась в группе тиреотоксикоза - у 16 пациентов (61,5%) по сравнению с 9 пациентами (38%) в группе эутиреоза (%2=5,74; р=0,016; ге=0,35; р=0,02).

Таким образом, гипертиреоз сопровождается достоверным увеличением размеров полостей сердца, массы миокарда ЛЖ, соответствующей гипертрофии, по сравнению с пациентами с нормальной функцией щитовидной железы. Также обращает внимание факт укорочения фазы раннего наполнения ЛЖ, что свидетельствует об ускоренном его расслаблении у пациентов с повышенной функцией щитовидной железы.

При изучении особенностей влияния избытка гормонов щитовидной железы на электрокардиографические показатели в зависимости от пола были выявлены учащение частоты сердечных сокращений у мужчин (95,0±4,8 уд./мин.) относительно женщин (76,7±6,5 уд/мин.) (1=2,16; р=0,05). Также отмечалось увеличение амплитуды зубцов Т у мужчин (3,4±0,1 мм) по сравнению с этим показателем у женщин (2,7±0,2 мм) (1=2,35; р=0,03;- и=12,00; р=0,01). Данные изменения могут свидетельствовать о большей' выраженности активности симпатической нервной системы при избытке гормонов щитовидной железы у пациентов мужского пола (табл. 7).

Таблица 7

Показатели, отражающие половой диморфизм у пациентов с гипертиреозом

Показатели Женщины' Мужчины t Р

ЧСС, уд/мин; 76,7±6,5 95,0±4,8 2,16 =0,05

' dPQ, мс 24.0! 2.7 17,5±4,1 1,38 >0,1

QTc min, мс 408,3±10,6 4l3,l±5,5 0,37 >0,1

QTc max, мс 440,6±10,2 ' 445,3±2,9 0,40 >0,1

Ti.vi ср., мм 2,7±0.2 3,4±0,1 2,35 =0,03

MM, г 146,8±9,0 215,6±13,1 4,10 <0,001

Различий по продолжительности корригированных интервалов QT (QTc min и QTc max) и их дисперсии (QTcd) получено не было. Однако для мужчин характерен более короткий интервал QTc и гипертиреоз сопровождался более значимым его удлинением и достижением «пограничных» значений, согласно принятой классификации. Изучение эхокардиографических показателей пациентов с тиреотоксикозом подтвердило наличие гипертрофии миокарда левого желудочка и у мужчин, и у женщин.

При проведении корреляционного анализа в группе гипертиреоза сильные связи выявлялись не только с тироксином, как при гипотиреозе, но и с

Рис. 4 Корреляционные связи между тлреоидными гормонами и исследуемыми показателями при гипертиреозе

При этом наиболее сильные отрицательные корреляции • периферических тиреоидных гормонов обнаружены с размером ЛЖ. п диастолу и показателями диастолического. расслабления ЛЖ. Кроме этого,; ТЗ, свободный положительно коррелировал с с1Р(} (г=0,63; р<0,005) и ЧСС (г=0,59; р=0,01), а тироксин - с амплитудой зубца Тер (г=0,60; р=0,01). Нами не была. получено. корреляционных связей между уровнем гормонов щитовидной железы и показателями реполяризации желудочков (()Тс). Эти показатели и показатели гомогенности реполяризации желудочков, также как и при гипотиреозе, имели сильные корреляционные связи с показателями трансмитрального кровотока и массой миокарда левого желудочка.

Для оценки вклада тиреоидной дисфункции в изменение структуры и функции сердца были выполнены 2-факторный дисперсионный анализ;(2-\уау/.А1ЧОУА) и ковариационный анализ; вычисляли также значения факторной доли вариабельности признака (т]2). В качестве дополнительных факторов, с большой вероятностью способных оказывать влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, были проанализированы возраст и пол пациентов.

При изучении показателей, отражающих морфологию сердца, было выявлено значимое влияние уровня гормонов щитовидной железы и пола пациентов на конечный диастолический размер левого желудочка (Р= 16,79; р=0,0004). Факторная доля вариабельности (г|2) составила для признака «Функция щитовидной железы» 24,9%, для возраста 6,1%, для пола 0,6%.

Для показателей массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка значимое влияние оказывали пол пациента (Р=21,17; р=0,0002; Р=8.10; р=0,007) и функция щитовидной железы (Р=10,29; р=0,003; Р=5,11; р=0,03 соответственно).

Для массы миокарда левого желудочка т\2 пола пациента составило 29,1%, г|2 функции щитовидной железы 14,2%.

При изучении реполяризации желудочков (С>Ттах с) было обнаружено, что единственно значимым фактором оказалась функция щитовидной железы (Р=8,05; р=0,007; ц2=16,2%). Влияние возраста и пола пациентов было статистически не значимым (Р=0,57; р=0,46; Р=1,95; р=0,17 соответственно).

Не было обнаружено влияния гормонов щитовидной железы на показатели реполяризации миокарда (Тиу ср). Единственным из исследуемых факторов, значимо влияющим на этот показатель, являлся возраст пациентов (Р=6,61; р=0,01).

Учитывая отсутствие четких : критериев диагностики эндокринной кар-диомиопатии, нами предложены дифференциалыю-диапюстические математические модели (дискриминантные функции), с помощью которых возможно на основании результатов определения ряда клинических и инструментальных показателей делать вывод о развитии гипотиреоидной и тиреотоксйческой кардиомиопатии. Для диагностики гипотиреоидной кардиомиопатии используется следующая формула:

ДФ(1) = 5,70 - 0,32хСтепень ожирения - 0,0043хММ-0,027хФВ,

где: ДФ - дискриминантная функция (безразмерная величина); Степень ожирения - степень ожирения (0 - нет, Г- 1-я степень ожирения, 2 - 2-я степень ожирения, 3 - 3-я степень ожирения); ММ - масса миокарда, г/м2; ФВ - фракция выброса, %. -

В случае, если ДФ < 2,5, - делается вывод об отсутствии гипотиреоидной кардиомиопатии, если ДФ > 2,5 - о её наличии.

Оценка точности постановки диагноза "гинотиреоидная кардиомиопатия" характеризовалась следующими операционными характеристиками: чувствительность - 100,0%; специфичность — 62,5%; предсказательная ценность положительного результата - 88,9%; предсказательная ценность отрицательного результата - 100,0%;' точность предсказания - 90,6%.

Для диагностики тиреотоксической кардиомиопатии предложена следующая формула: ■ .

ДФ(2) = -0,58 - 0,36х0дышка + 0,15хСтепень ожирения + 0,14хВозраст-- 0,17хХолестерин + 0,035хЛЖд + 0,0068хОТгаахс,

где: ДФ - дискриминантная функция (безразмерная величина); Одышка (0 -нет, 1 - имеется); Степень ожирения - степень ожирения (0 - нет, 1 - 1-я степень ожирения, 2 - 2-я степень ожирения, 3 - 3-я степень ожирения); Возраст - возраст, годы; Холестерин - общий холестерин, ммоль/л; ЛЖд - конечный диастолический размер левого желудочка, мм; 0Ттахс - корригированный интервал ОТ максимальный, мс.

В случае, если ДФ < 7,70, — делается вывод об отсутствии тиреотоксической кардиомиопатии, если ДФ > 7,70 - о её наличии.

Оценка точности постановки диагноза "тиреотоксическая кардиомиопатия" характеризовалась следующими операционными характеристиками: чувствительность - 92,3%; специфичность - 100,0%; предсказательная ценность положительного результата - 100,0%; предсказательная ценность отрицательного результата - 86,7%; точность предсказания - 94,9%. ,.

ВЫВОДЫ

1. При существующих диагностических и лечебных подходах в большинстве случаев дистиреоидизма не регистрируются такие классические формы поражения сердечной мышцы, как кардиосклероз и миокардит, а преобладающей кардиалыюй нозологией является метаболическая тиреоидная кардиомиопатия.

2. Особенностями клинических, инструментальных и лабораторных изменений у пациентов с нарушенной функцией щитовидной железы являются: для гипотиреоза - преобладание женского пола, стертость субъективной симптоматики, тенденция к повышению систолического АД, отсутствие значимой дислипидемии, дисгликемии, кардиоцитолиза и гепатоцитолиза; для гипертиреоза - субъективная манифестация, тенденция к систолической артериальной гипертензии, выраженная гиполипидемия и тенденция к гипергликемии, преобладание избыточной массы тела.

3. Недостаток гормонов щитовидной железы ассоциирован с повышением гетерогенности процессов реполяризации миокарда: субклинический гипотиреоз сопровождается нарушением процессов реполяризации и развитием электрической гетерогенности миокарда желудочков, в то время как при явном гипотиреозе изменения в большей степени связаны с нарушением гомогенности проведения электрического импульса по предсердиям. Проявлениями электрической дисфункции миокарда при гипертиреозе являются увеличение ЧСС, отчетливая тенденция к повышению аритмогенеза (преимущественно желудочкового типа), нарушение процессов реполяризации желудочков и преобладание электрической негомогенности миокарда как предсердий, гак и желудочков.

4. Морфофункционалышми особенностями поражения сердца при гипотиреозе являются развитие гипертрофии миокарда, увеличение полости ЛП, большая репрезентативность митральной недостаточности, укорочение раннего диастолического наполнения ЛЖ, зависимость процессов ремоделирования миокарда от уровня свободного тироксина, концентрации холестерина и ЛПНП. Морфофупкциональные изменения < сердца при ' ¡гипертиреозе проявляются увеличением размеров его полостей, массы миокарда ЛЖ; ускоренным расслаблением ЛЖ, увеличением вклада левого предсердия в диастолическое наполнение левого желудочка уже на стадии субклинического гипертиреоза. .

5. Поражение сердца при гипертиреозе характеризуется увеличением продолжительности и дисперсии интервала (?Тс, что свидетельствует о нарушении процессов реполяризации миокарда, и увеличением его электрической негомогенности, что может являться предиктором риска развития желудочковых нарушений ритма.

6. Изменения сердечной деятельности при гипертиреозе характеризуются половым диморфизмом: для пациентов мужского пола, характерна достоверно большая степень выраженности электрофизиологических и морфофункциональных изменений миокарда по сравнению с пациентами женского пола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики гипотиреоидной и тиреотоксической кардиомиопатии необходима нацеленность на ранние неспецифические клинические проявления, «стертую» симптоматику, учет того факта, что поражение сердечной мышцы может встречаться и при субклинических формах дистиреоидизма.

2. Для оценки гомогенности процессов реполяризации, как прогностического маркера возникновения нредсердных и желудочковых нарушений ритма у пациентов с гипотиреозом и гипертиреозом, в практической деятельности целесообразно определять дисперсию интервала РО и корригированного интервала (}Т.

3. Для верификации гипотиреоидной кардиомиопаггии рекомендуется использовать следующую дискриминантую функцию: •

ДФ(1) = 5,70 - 0,32хСтепень ожирения - 0,0043хММ - 0,027хФВ,:

где: ДФ - дискриминация функция (безразмерная величина);

Степень ожирения - степень ожирения (0 - нет, 1 - 1-я степень ожирения, 2 -2-я степень ожирения, 3 - 3-я степень ожирения); ММ - масса миокарда, г/м2; ФВ -фракция выброса, %. ' V '

В случае, если ДФ < -2,5, - делается вывод об отсутствии гипотиреоидной кардиомиопатии, если ДФ > 2,5 — о её наличии.

4. Для постановки диашоза тиреотоксической кардиомиопатии рекомендуется использовать следующую дискриминантную функцию;

ДФ(2) = —0,58 - 0,36х0дышка + 0,15 хСтепень ожирения + 0Д4хВозраст-- 0,17хХолестерин + 0,035хЛЖд + 0,0068х(}Ттахс,

где: ДФ - дискриминантная функция (безразмерная величина); Одышка (0 -нет, 1 - имеется); Степень ожирения - степень ожирения (0 - нет, 1-1-я степень ожирения, 2 - 2-я степень ожирения, 3 - 3-я степень ожирения); Возраст - возраст, годы; Холестерин - общий холестерин, ммоль/л; ЛЖд - конечный диастолический

размер левого желудочка, мм; QTmaxc - корригированный интервал Q-T максимальный, мс. • . ■■

В случае, если ДФ < 7,70, - делается вывод об отсутствии тиреотоксической кардиомиопатии, если ДФ > 7,70- о её наличии.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК

1. Карась A.C. Влияние гормонов щитовидной железы на сердце: молекулярные, клеточные, тканевые и органные аспекты (обзор литературы) / Карась A.C., Обрезай А.Г. // Вестник Санкт-Петербургского Университета, серия 11, медицина. - СПб., 2009. - Вып. 4. - С. 28-35.

2. Карась A.C. Щитовидная железа и сердце / Карась A.C., Обрезан А.Г. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - М., 2009. - № 3. - С. 37^12.

ПУБЛИКАЦИИ В ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ

3. Карась A.C. Изменение функции и метаболизма сердца при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся тиреотоксикозом / Карась A.C. // Тезисы XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб., 2008. - С. 141-142.

4. Карась A.C. Изменения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся гипотиреозом / Карась A.C. // Тезисы XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб., 2008. - С. 143-144.

5. Обрезан А.Г. Состояние гормональной регуляции кровообращения при артериальной гипертензии, обусловленной хроническим пиелонефритом / Обрезан А.Г., Карась A.C. // Тезисы Российской и Всеармейской научно-практической конференции «Вопросы нефрологии в практике врача и эндокринолога». - СПб., 2008.-С. 42-43.

6. Карась A.C. Морфологические изменения сердца при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся тиреотоксикозом / Карась A.C., Обрезан А.Г. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - СПб., 2010. - С. 93.

7. Карась A.C. Влияние избытка гормонов щитовидной железы на процессы реполяризации миокарда / Карась A.C., Обрезан А.Г. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения2011».-СПб., 2011.-С. 105.

8. Карась A.C. Влияние гипотиреоза на процессы реполяризации миокарда / Карась A.C. // Тезисы 14-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб., 2011. - С. 109.

9. Карась A.C. Диастолическая функция левого желудочка у пациентов со сниженной функцией щитовидной железы / Карась A.C. // Тезисы 14-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб., 2011. - С. 110.

Подписано в печать 01.11.2011 Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ 522

Отпечатано в типографии «Адмирал» 199048, Санкт-Петербург, В.О., 6-я линия, д. 59 корпус 1, оф. 40

Оглавление диссертации Карась, Александра Степановна :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Механизм действия и эффекты тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему.

1.1.1. Прямые эффекты тиреоидных гормонов на сердце.

1.1.2. Влияние тиреоидных гормонов на гемодинамику.•.

1.1.3. Эффекты тиреоидных гормонов на регуляцию артериального давления.

1.1.4. Влияние тиреоидных гормонов на липидный обмен.

1.2. Тиреотоксикоз.

1.2.1. Нарушения ритма при тиреотоксикозе.

1.2.2. Сердечная недостаточность при тиреотоксикозе.

1.2.3. Морфологические изменения миокарда при тиреотоксикозе.

1.3. Субклинический тиреотоксикоз.

1.4. Гипотиреоз.

1.5. Субклинический гипотиреоз.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов.

2.2. Клинические и инструментальные методы исследования.

2.3. Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая характеристика нозологических форм поражения сердца при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся нарушением ее функции

3.2. Патологические изменения сердечно-сосудистой системы у пациентов с гипотиреозом.

3.2.1. Общая характеристика пациентов группы гипотиреоза.

3.2.2. Изменения некоторых видов обмена веществ как основа сердечно-сосудистых изменений при гипотиреозе.

3.2.3. Особенности электрической гомогенности и реполяризации миокарда, сердечного ритма и проводимости при гипотиреозе. . •.

3.2.4. Изменения морфометрических и функциональных показателей сердца у пациентов с гипотиреозом.

3.3. Патологические изменения сердечно-сосудистой системы у больных с гипертиреозом.

3.3.1. Общая характеристика пациентов группы гипертиреоза.

3.3.2. Избыток гормонов щитовидной железы и нарушения других видов обмена веществ как основа изменений сердечно-сосудистой системы при гипертиреозе.

3.3.3. Изменения электрической гомогенности и реполяризации миокарда, сердечного ритма и проводимости при гипертиреозе.

3.3.4. Оценка морфометрии сердца и функциональных гемодинамических показателей у пациентов с гипертиреозом.

3.3.5. Особенности полового диморфизма дисгормональных, метаболических и гемодинамических нарушений у пациентов группы гипертиреоза.

3.4. Оценка вероятных патогенетических связей дисгормональных нарушений и структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с гипотиреозом и гипертиреозом.

3.4.1. Корреляционный анализ зависимости между уровнем гормонов щитовидной железы, дисметаболическими изменениями, нарушениями структуры и функции сердца при гипотиреозе.

3.4.2. Корреляционный анализ зависимости между уровнем гормонов щитовидной железы и исследуемыми показателями при гипертиреозе.

3.5. Моделирование зависимостей компонентов структурно-функционального ремоделирования сердца от дисгормональных проявлений при нарушении функции щитовидной железы.

3.6. Диф ференциально-диагностические математические модели метаболической эндокринной кардиомиопатии у пациентов с гипотиреозом и гипертиреозом.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Карась, Александра Степановна, автореферат

Актуальность проблемы

Заболевания щитовидной железы в настоящее время по своей распространенности занимают первое место в структуре эндокринной патологии (Фадеев В.В., 2005). Известно, что нарушение функционирования щитовидной железы приводит к изменению всех видов обмена веществ и существенно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы. Наиболее частым проявлением дисфункции щитовидной железы является развитие вторичной эндокринной кардиомиопатии. Тиреоидная кардиомиопатия - это поражение миокарда с его дисфункцией на фоне нарушения функции щитовидной железы (Report of the 1995 World., 1995). Она характеризуется функциональными расстройствами, а также возможностью развития органических поражений сердца (гиперфункция и гипертрофия кардиомиоцитов с последующим исходом в кардиосклероз, дилатация полостей сердца с формированием хронической сердечной недостаточности (ХСН)) (button S., Ratliff N., Yuong J., 2001).

В настоящее время получить объективные данные о распространенности гипотиреоидной и тиреотоксической кардиомиопатии достаточно затруднительно в связи с отсутствием унифицированных критериев диагностики. По данным проведенных исследований реально ь представляется возможным рассмотреть лишь отдельные проявления кардиомиопатии, такие как фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность, являющиеся наиболее тяжелыми ее осложнениями. Дифференциальная диагностика функциональных и органических поражений миокарда при нарушении функции щитовидной железы с прогнозированием развития ХСН актуальна и требует динамического изучения всего спектра клинических проявлений поражения сердечно-сосудистой системы на фоне тиреоидной дисфункции.

Существует ряд противоречий в исследованиях, посвященных влиянию гормонов щитовидной железы на процессы реполяризации миокарда. Достаточно широко известно, что гипотиреоз характеризуется увеличением времени реполяризации, которое проявляется удлинением интервала С)Т (8агта 1.8. е1 а1., 1990; Бавю 8. et а1., 1992). Данные о влиянии избытка гормонов щитовидной железы на эти процессы, довольно противоречивы.

Приведенные выше сведения послужили основанием для нашего диссертационного исследования.

Цель исследования:

Оценить влияние гипотиреоза и гипертиреоза на отдельные звенья метаболизма, структуры и функции сердца.

Задачи исследования:

2. Изучить изменения морфометрии сердца при гипертиреозе и гипотиреозе.

3. Исследовать функциональные изменения сердца при гипертиреозе и гипотиреозе.

Научная новизна

Установлено, что при нарушениях функции щитовидной железы основной нозологической формой поражения миокарда у пациентов без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии является развитие метаболической эндокринной кардиомиопатии. Впервые выявлено, что особенностью поражения сердца является отсутствие ожидаемого развития кардиосклеротических, миокардитических и ишемических процессов как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе.

Доказано, что у мужчин, избыток гормонов щитовидной железы сопровождается достоверно большей степенью выраженности электрофизиологических и морфофункциональных изменений миокарда по сравнению с пациентами женского пола.

Практическая значимость

Предложены дифференциально-диагностические математические модели (дискриминантные функции) для диагностики гипотиреоидной и тиреотоксической кардиомиопатии.

Доказано, что оценка гомогенности процессов реполяризации миокарда на основании определения дисперсии интервалов С>Тс и РС> может служить прогностическим маркером возникновения предсердных и желудочковых нарушений ритма у пациентов с гипотиреозом и гипертиреозом.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Гипотиреоидная кардиомиопатия характеризуется следующими признаками: стертостью субъективной симптоматики, невыраженностью синдрома поражения сердечной мышцы и отсутствием значимых нарушений ассоциированных видов обмена веществ, повышением гетерогенности процессов реполяризации предсердий, развитием гипертрофии миокарда, увеличением полости левого предсердия, укорочением раннего диастолического наполнения ЛЖ, большей репрезентативностью митральной недостаточности.

3. Особенностями тиреотоксической кардиомиопатии являются: частичная субъективная манифестация синдрома поражения мышцы сердца, развитие электрической негомогенности миокарда как предсердий, так и желудочков; увеличение размеров полостей сердца и массы миокарда, ускорение расслабления левого желудочка и увеличение вклада левого предсердия в диастолическое наполнение ЛЖ.

Апробация и внедрение результатов работы

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, из них два - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК.

Результаты настоящего исследования представлялись в виде докладов на XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011» (Санкт-Петербург, 2011), заседаниях кафедры госпитальной терапии Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный Университет» (2006, 2011). Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Медицинского центра ОАО «Адмиралтейские верфи», Международного медицинского центра «СОГАЗ».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 122 источника (15 отечественных и 107 зарубежных). Результаты исследования представлены в 38 таблицах и иллюстрированы 4 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Изменение метаболизма, структуры и функции сердца при гипотиреозе и гипертиреозе"

ВЫВОДЫ

1. При существующих диагностических и лечебных подходах в большинстве случаев дистиреоидизма не регистрируются такие классические формы поражения сердечной мышцы, как кардиосклероз и миокардит, а преобладающей кардиальной нозологией является метаболическая тиреоидная кардиомиопатия.

4. Морфофункциональными особенностями поражения сердца при гипотиреозе являются развитие гипертрофии миокарда, увеличение полости ЛП, большая репрезентативность митральной недостаточности, укорочение раннего диастолического наполнения ЛЖ, зависимость процессов ремоделирования миокарда от уровня свободного тироксина, концентрации холестерина и ЛПНП. Морфофункциональные изменения сердца при гипертиреозе проявляются увеличением размеров его полостей, массы миокарда ЛЖ, ускоренным расслаблением ЛЖ, увеличением вклада левого предсердия в диастолическое наполнение левого желудочка уже на стадии субклинического гипертиреоза.

5. Поражение сердца при гипертиреозе характеризуется увеличением продолжительности и дисперсии интервала С)Тс, что свидетельствует о нарушении процессов реполяризации миокарда, и увеличением его электрической негомогенности, что может являться предиктором риска развития желудочковых нарушений ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для оценки гомогенности процессов реполяризации, как прогности-ческого маркера возникновения предсердных и желудочковых нарушений ритма у пациентов с гипотиреозом и гипертиреозом, в практической деятельности целесообразно определять дисперсию интервала РС> и корригированного интервала С)Т.

3. Для верификации гипотиреоидной кардиомиопатии рекомендуется использовать следующую дискриминантную функцию:

ДФ(1) = 5,70- 0,32хСтепень ожирения - 0,0043хММ - 0,027хФВ, где: ДФ - дискриминантная функция (безразмерная величина);

Степень ожирения — степень ожирения (0 - нет, 1-1-я степень ожирения, 2 - 2-я степень ожирения, 3-3-я степень ожирения); ММ - масса миокарда, г/м2; ФВ - фракция выброса, %.

В случае, если ДФ < 2,5, - делается вывод об отсутствии гипотиреоидной кардиомиопатии, если ДФ > 2,5 - о её наличии.

4. Для постановки диагноза тиреотоксической кардиомиопатии рекомендуется использовать следующую дискриминантную функцию:

ДФ(2) = -0,58 - 0,36х0дышка + 0,15хСтепень ожирения + 0,14хВозраст — 0,17хХолестерин + 0,035хЛЖд + 0,0068хрТтахс, где: ДФ - дискриминантная функция (безразмерная величина); Одышка (0 - нет, 1 - имеется); Степень ожирения - степень ожирения (0 -нет, 1-1-я степень ожирения, 2 - 2-я степень ожирения, 3 - 3-я степень ожирения); Возраст - возраст, годы; Холестерин - общий холестерин, ммоль/л; ЛЖд - конечный диастолический размер левого желудочка, мм; С>Ттахс - корригированный интервал (^-Т максимальный, мс.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Карась, Александра Степановна

1. Аникин В.В., Егоршин В.Ф., Харькова М.А. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных гипотиреозом // Пробл. эндокринологии. 1991. - Т. 37, № 3. - С. 18-20.

2. Арипов М.А., Свириденко Н.Ю., Тугеева Э.Ф., Бузиашвили Ю.И. Ремоделирование левого желудочка у больных тиреотоксикозом // Проблемы эндокринологии. 2009. - № 4. - С. 25-30.

3. Бабенко А.Ю. Характер геометрии сердца при клиническом и субклиническом тиреотоксикозе // Вестник Санкт-Петербургского Университета. Серия 11.- 2008. № 4. - С. 40-45.

4. Бабенко А. Ю. Взаимосвязь ремоделирования сердца и сосудов при.тиреотоксикозе // Эндокринология. 2011. — № 12. — С. 95-104.

5. Гольбер JI.M., Кандрор В.И. Тиреотоксическое сердце. М.: Медицина, 1972. - 344 с.

6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. М.: Медицина, 2000. - 632 с.

7. Кандрор В.И. Молекулярно-генетические аспекты тиреоидной патологии // Пробл. эндокринологии. 2001. - Т. 47, № 5. - С. 3-10.

8. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. Л.: Медицина, 1989. - 264 с.

9. Мурашко В.В., Струтынский A.B. Электрокардиография: Учебное пособие. 4-е изд. - М.: МЕДпресс, 2000. - 312 с.

10. Мухарлямов H. М. Ультразвуковая диагностика в кардиологии / Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков. -М.: Медицина, 1981. 158 с.

11. Пархоменко А.Н., Шумаков A.B., Иркин О.И. Интервал QT ЭКГ: значение его дисперсии в качестве маркера аритмогенеза // Кардиология. — 2001.-№4.-С. 83-86.

12. Степура О.Б., Остроумова О.Д., Курильченко И.Т. и др. Клиническая значимость изучения вариабельности процессов реполяризации по данным электрокардиографии // Кардиология. 1997. - № 7. - С. 73-77.

13. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика лечение. — М.: Видар-М, 2005. 240 с.

14. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. 2-е изд. М.: Практика, 2005. - 344 с.

15. Шульгина В.Ю., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Поражение миокарда при тиреотоксикозе: особенности течения, исходы, отдаленный прогноз // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2006. - Т. 2, №4.-С. 21-30.

16. Alber С.Р., Thompson C.S. The heart in hypothyroidism // Am. Heart J. 1964. - Vol. 68. - P. 428-430.

17. Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Martino E. et al. The spectrum of thyroid disorders in an iodine-deficient community: the Pescopagano survey // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - Vol. 84, № 2. - P. 561-566.

18. Allen E.M., Appel M.C., Braverman L.E. The effect of iodine ingestion on the development of spontaneous lymphocytic thyroiditis in the diabetes-prone BB/W rat // Endocrinology. 1986. - Vol. 118, № 5. - P. 19771981.

19. Asvold B.O., Bjoro Т., Nilsen T.I., Vatten L.J. Association between blood pressure and serum TSH concentration within the reference range: a population-based study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. - Vol. 92, № 3. - P. 841-845.

20. Bai C.X., Kurokawa J., Tamagawa M. et al. Nontranscriptional regulation of cardiac repolarization currents by testosterone // Circulation. 2005. -Vol. 112, № 12.-P. 1701-1710.

21. Bauerlein E.J., Chakko C.S., Kessler K.M. Reversible dilated cardiomyopathy due to thyrotoxicosis // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 70, № 1. — P. 132.

22. Biondi B., Fazio S., Cuocolo A. et al. Impaired cardiac reserve and exercise capacity in patients receiving long-term thyrotropin suppressive therapy with levothyroxine // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol. 81, № 12. - P. 4224-4228.

23. Biondi B., Fazio S., Palmieri E. A. et al. Effects of chronic subclinical hyperthyroidism, from levothyroxine on cardiac morphology and function. // Cardiologia. 1999. - Vol. 44, № 5. - P. 443^149. [HTaji.]

24. Biondi B., Palmieri E.A., Fazio S. et al. Endogenous subclinical hyperthyroidism affects quality of life and cardiac morphology and function in young and middle-aged patients // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol. 85, № 12.-P. 4701-4705.

25. Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch. Intern. Med. 2000. — Vol. 160, № 4. — P. 526-534.

26. Cappola A.R., Fried L.P., Arnold A.M. et al. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults // JAMA. 2006 - Vol. 295, № 9.-P. 1033-1041.

27. Cappola A.R., Ladenson P.W. Hypothyroidism and atherosclerosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 88, № 6. - P. 2438-2444.

28. Caraccio N., Ferrannini E., Monzani F. Lipoprotein profile in subclinical hypothyroidism: response to levothyroxine replacement, a randomized placebo-controlled study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87, № 4. - P. 1533-1538.

29. Ching G.W., Franklyn J.A., Stallard T.J. et al. Cardiac hypertrophy as a result of long-term thyroxine therapy and thyrotoxicosis // Heart. 1996. - Vol. 75, №4.-P. 363-368.

30. Crowley W.F., Ridgway E.C., Bough E.W. et al. Noninvasive evaluation of cardiac function in hypothyroidism. Response to gradual thyroxine replacement // N. Engl. J. Med. 1977. - Vol. 296, № 1. - P. 1-6.

31. Danzi S., Dubon P., Klein I. Effect of serum triiodothyronine on the regulation of cardiac gene expression: role of histone acetylation // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2005. - Vol. 289, № 4. - P. H1506-H1511.

32. Danzi S., Klein I. Thyroid hormone and blood pressure regulation // Curr. Hypertens. Rep. 2003. - Vol. 5, № 6. - P. 513-520.

33. Dernellis J., Panaretou M. Effects of thyroid replacement therapy on arterial blood pressure in patients with hypertension and hypothyroidism // Am. Heart J. -2002. Vol. 143, № 4. - P. 718-724.

34. Di Bello V., Monzani F., Giorgi D. et al. Ultrasonic myocardial textural analysis in subclinical hypothyroidism // J. Am. Soc. Echocardiogr. -2000. Vol. 13, № 9. - P. 832-840.

35. Diekman M.J., Harms M.P., Endert E. et al. Endocrine factors related to changes in total peripheral vascular resistance after treatment of thyrotoxic and hypothyroid patients // Eur. J. Endocrinol. 2001. -Vol. 144, № 4. - P. 339-346.

36. Dillmann W.H. Biochemical basis of thyroid hormone action in the heart // Am. J. Med. 1990. - Vol. 88, № 6. - P. 626-630.

37. Dillmann W.H. The Thyroid. 6th ed. / Ed. by L.E. Braverman, R.D. Otiger. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. - P. 634-652.

38. Donatelli M., Assennato P., Abbadi V. et al. Cardiac changes in subclinical and overt hyperthyroid women: retrospective study // Int. J. Cardiol. -2003.-Vol. 90, №2-3.-P. 159-164.

39. Dôrr M., Wolff B., Robinson D.M. et al. The association of thyroid function with cardiac mass and left ventricular hypertrophy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005 - Vol. 90, № 2. - P. 673-677.

40. Duntas L.H. Thyroid disease and lipids // Thyroid. 2002. - Vol. 12, №4.-P. 287-293.

41. Fatourechi V., Edwards W. D. Graves' disease and low-output cardiac dysfunction: implications for autoimmune disease in endomyocardial biopsy tissue from eleven patients // Thyroid. 2000. - Vol. 10, № 7. - P. 601-605.

42. Fazio S., Biondi B., Carella C. et al. Diastolic dysfunction in patients on thyroid-stimulating hormone suppressive therapy with levothyroxine: beneficial effect of beta-blockade // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. - Vol. 80, № 7. - P. 2222-2226.

43. Fazio S., Biondi B., Lupoli G. et al. Evaluation, by noninvasive methods, of the effects of acute loss of thyroid hormones on the heart // Angiology. 1992. - Vol. 43, № 4. - P. 287-293.

44. Fletcher A.K., Weetman A.P. Hypertension and hypothyroidism // J. Hum. Hypertens. 1998. - Vol. 12, № 2. - P. 79-82.

45. Flynn R.W., McDonald; T.M., Jung R. T. et ali Mortality and vascular outcomes in patients treated for thyroid dysfunction // J: Clin. Endocrinol: Metab. — 2006. Vol. 91, № 6. - P. 2159-2164.

46. Guntekin U., Gunes Y., Tuncer M. et al. QTc dispersion, in hyperthyroidism and its association .with pulmonary hypertension // Pacing Clin. Electrophysiol. 2009. - Vol. 32, № 4. - P. 494-499.

47. Hak A.E., Pols H.A., Visser T.J. et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for. atherosclerosis* and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study // Ann: Intern. Med. 2000. - Vol. 132, № 4. - P. 270-278. . :

48. Hodges M. Rate correction of the QT interval: // Cardiac , Electrophysioh Rev. 1997. - Vol: 1, № 3; - P: 360-363;

49. Hoit B.D., Khoury S.F., Shao Y. et ah Effects of thyroid hormone on cardiac p-adrenergic responsiveness in conscious baboons // Circulation. 1997. -Vol. 96, №2.-P. 592-598.

50. Hollowell J.G., Staehling N.W., Flanders W.D: et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to- 1994):

51. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87, № 2. - P. 489-499.

52. Huber G., Staub J.J., Meier C. et al. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87, №7.-P. 3221-3226.

53. Ichiki T. Thyroid hormone and atherosclerosis // Vascul. Pharmacol. — 2010.-Vol. 52, №34.- P. 151-156.

54. Kahaly G. Graves' disease and mitral valve prolapse // J. Am. Med. Ass. 1987. - Vol. 257, № 22 . - P. 22-28.

55. Kiss E., Brittsan A.G., Edes I. et al. Thyroid hormone-induced alterations in phospholamban-deficient mouse hearts // Circ. Res. 1998. - Vol. 83, №6.-P. 608-613.

56. Kiss E., Jakab G., Kranias E.G. et al. Thyroid hormone-induced alterations in phospholamban protein expression. Regulatory effects on sarcoplasmic reticulum Ca2+ transport and myocardial relaxation // Circ. Res. — 1994. Vol. 75, № 2. - P. 245-251.

57. Klein I., Danzi S. Thyroid disease and the heart // Circulation. 2007. -Vol. 116, № 15.-P. 1725-1735.

58. Klein I., Ojamaa K. Thyrotoxicosis and the heart // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1998. - Vol. 27, № 1. - p. 51-62.

59. Klein I., Ojamaa K. The cardiovascular system in hypothyroidism // The Thyroid: a Fundamental and Clinical Text. 8th ed. / Ed. by L.E. Braverman, R.D. Utiger. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. - P. 777-782.

60. Klein I., Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344, № 7. - P. 501-509.

61. Klien I. Thyroid hormone and the cardiovascular system // Am. J. Med. 1990. - Vol. 88, № 6. - P. 631-637.

62. Krahn A.D., Klein G.J., Kerr C.R. et al. How useful is thyroid function testing in patients with recent-onset atrial fibrillation? The Canadian» Registry of Atrial Fibrillation Investigators // Arch. Intern. Med. 1996. — Vol. 156, № 19.-P. 2221-2224.

63. Ladenson P.W. Thyrotoxicosis and the heart: something old and' something new // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - Vol. 77, № 2. - P. 332333.

64. Ladenson P.W'., Sherman S.I., Baughman! K.L. et al. Reversible alterations in myocardial gene expression in a young man with dilated cardiomyopathy and hypothyroidism // Proc. Natl. Acad; Sci. USA. 1992. - Vol. 89, № 18.-P. 5251-5255.

65. Laurberg P., N0hr S.B., Pedersen K.M. et al: Thyroid disorders in mild iodine deficiency // Thyroid. 2000. - Vol. 10, № 11. - P. 951-963.

66. Lazar M.A., Chin W.W. Nuclear thyroid hormone receptors // J. Clin. Invest. 1990. - Vol. 86, № 6. - P. 1777-1782.

67. Levy D. Left ventricular hypertrophy. Epidemiological insights from the Framingham Heart Study // Drugs. 1988. - Vol. 56, Suppl. 5. - P. 1-5.

68. Lutton S.R., Ratliff N.B., Young J.B. Cardiomyopathy and myocardial failure // Textbook of Cardiovascular Medicine. 2-nd ed. / Ed. by. E.J. Topol. -Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Chapter 90. - P. 1819-1843.

69. Marcisz C., Jonderko G., Kucharz EJ. Influence of short-time application of a low sodium diet on blood pressure in patients with hyperthyroidism or hypothyroidism during therapy // Am. J. Hypertens. 2001. -Vol. 14, № 10.-P. 995-1002.

70. Marks A.D., Channick B.J., Adlin E. V. et al. Chronic thyroiditis and mitral valve prolapse // Ann. Intern. Med. 1985. - Vol. 102, № 4. - P. 479-483.

71. Marchant C., Brown L., Sernia C. Renin-angiotensin system in thyroid dysfunction in rats // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993. - Vol. 22, № 3. - P. 449455.

72. Marqusee E., Haden S.T., Utiger R.D. Subclinical thyrotoxicosis // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1998. - Vol. 27, № l. p. 37-49.

73. Marvisi M., Zambrelli P., Brianti M. et al. Pulmonary hypertension is frequent in hyperthyroidism and normalizes after therapy // Eur. J. Intern. Med. -2006. Vol. 17, № 4. - P. 267-271.

74. McAllister R.M., Delp M.D., Laughlin M.H. Thyroid status and exercise tolerance. Cardiovascular and metabolic considerations // Sports Med. -1995.-Vol. 20, №3.-P. 189-198.

75. McDermott M.M., Feinglass J., Sy J. et al. Hospitalized congestive heart failure patients with preserved versus abnormal left ventricular systolic function: clinical characteristics and drug therapy // Am. J. Med. 1995. - Vol. 99, №6.-P. 629-635.

76. Merce J., Ferras S., Oltra C. et al. Cardiovascular abnormalities in hyperthyroidism: a prospective Doppler echocardiographic study // Am. J. Med. -2005.-Vol. 118, №2.-P. 126-131.

77. Mintz G., Pizzarello R., Klein I. Enhanced left ventricular diastolic function in hyperthyroidism: noninvasive assessment and response to treatment // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. - Vol. 73, № 1. - P. 146-150.

78. Monzani F., Di Bello V., Caraccio N. et al. Effects of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebo-controlled study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. - Vol. 86, № 3. - P. 1110-1115.

79. Morkin E. Regulation of myosin heavy chain genes in the heart // Circulation. -1993. Vol. 87, № 5. - P. 1451-1460.

80. Nakazawa H.K., Sakurai K., Hamada N. et al. Management of atrial fibrillation in the post-thyrotoxic state // Am. J. Med. 1982. - Vol. 72, № 6. - P. 903-906.

81. Obuobie K., Smith J., Evans L.M. et al. Increased central arterial stiffness in hypothyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87, № 10. -P. 4662-4666.

82. Ojamaa K., Klemperer J.D., MacGilvray S.S. et al. Thyroid hormone and hemodynamic regulation of beta-myosin heavy chain promoter in the heart // Endocrinology. 1996. - Vol. 137, № 3. - P. 802-808.

83. Osman F., Franklyn J.A., Holder R.L. et al. Cardiovascular manifestations of hyperthyroidism before and after ntithyroid therapy: a matched case-control study // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. - Vol. 49, № 1. - P. 71-81.

84. Parle J.V., Maisonneuve P., Sheppard M.C. et al. Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study // Lancet. 2001. - Vol. 358, № 9285. -P. 861-865.

85. Pearce E.N., Yang Q., Benjamin EJ. et al. Thyroid function and left ventricular structure and function in Framingham Heart Study // Thyroid. 2010. -Vol. 20, №4.-P. 369-373.

86. Petretta M., Bonaduce D., Spinelli L. et al. Cardiovascular hemodynamics and cardiac autonomic control in patients with subclinical and overt hyperthyroidism // Eur. J. Endocrinol. 2001. - Vol. 145, № 6. - P. 691696.

87. Polikar R., Burger A.G., Scherrer U. et al. The thyroid and the heart // Circulation.-1993.-Vol. 87, №5.-P. 1435-1441.

88. Prisant L.M., Gujral. J.S., Mulloy A.L. Hyperthyroidism: a secondary cause of isolated systolic hypertension // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2006. -Vol. 8, №8.-P. 596-599.

89. Puddu P.E., Jouve R., Mariotti S. et al: Evaluation of 10 QT prediction formulas in 881 middle-aged men from the seven countries study: emphasis on the cubic root Fridericia's equation // J. Electrocardiol. — 1988. Vol. 21, № 3. - P. 219-229:

90. Rodondi N., Aujesky D., Vittinghoff E. et al. Subclinical hypothyroidism and; the risk of coronary heart disease: a meta-analysis // Am. J. Med. -2006. Vol. 119,- №~7. - P. 541-551.

91. Sachs R.N., Valensi P. Reversible cardiomyopathy due to thyrotoxicosis // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 71, № 5. - P. 501.

92. Sagie A., Larson M.G., Goldberg R.J. et al. An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study) // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol: 70, № 7. - P. 797-801.

93. Samuels M.H. Subclinical thyroid disease in the elderly // Thyroid. -1998.-Vol. 8,№9.-P. 803-813.

94. Sarma J.S., Venkataraman K., Nicod P. et al. Circadian rhythmicity of rate-normalized QT interval in hypothyroidism1 and its significance fordevelopment of class III antiarrhythmic agents // Am. J. Cardiol. 1990. — Vol. 66,№12.-P. 959-963.

95. Sawin C.T., Castelli W.P., Hershman J.M. et al. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study // Arch. Intern. Med. 1985. - Vol. 145, №8.-P. 1386-1388.

96. Sawin C.T., Geller A., Wolf P.A. et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331, № 19. - P. 1249-1252.

97. Schmidt-Ott U.M., Ascheim D.D. Thyroid hormone and heart failure // Curr. Heart Fail. Rep. 2006. - Vol. 3, № 3. - P. 114-119.

98. Shapiro L.E., Sievert R., Ong L. et al. Minimal cardiac effects in asymptomatic athyreotic patients chronically treated with thyrotropin-suppressive doses of L-thyroxine // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - Vol. 82, № 8. - P. 2592-2595.

99. Sheu J J., Kang J.H., Lin H.C. et al. Hyperthyroidism and risk of ischemic stroke in young adults: a 5-year follow-up study // Stroke. 2010. - Vol.41, № 5.-P. 961-966.

100. Shimizu T., Koide S., Noh J.Y. et al. Hyperthyroidism and the management of atrial fibrillation // Thyroid. 2002. - Vol. 12, № 6. - P. 489-493.

101. Sun Z.Q., Ojamaa K., Coetzee W.A. et al. Effects of thyroid hormone on action potential and repolarization currents in rat ventricular myocytes // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol. 278, № 2. - P. E302-E307.

102. Taddei S., Caraccio N., Virdis A. et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism: beneficial effect oflevothyroxine therapy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 88, № 8. - P. 3731-3737.

103. Tenerz A., Forberg R., Jansson R. Is a more active attitude warranted in patients with subclinical thyrotoxicosis? // J. Intern. Med. 1990. - Vol. 228, № 3.-P. 229-233.

104. CPMP/986/96 The Assessment of the Potential for QT Interval Prolongation by Non-cardiovascular Medicinal Products. — London: Committee for Proprietary Medicinal Products. 1997. - C. 1—6.

105. Toft A.D., Boon N.A. Thyroid disease and the heart // Heart. 2000. -Vol. 84, №4.-P. 455-460.

106. Tunbridge W.M., Evered D.C., Hall R. et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1977. -Vol. 7, №6.-P. 481-493.

107. Vanderpump M:P., Tunbridge W.M., French J.M. et al. The development of ischemic heart disease in relation to autoimmune thyroid disease m a 20-year follow-up study of an English community // Thyroid. 1996. - Vol. 6, № 3. - P. 155-160.

108. Vargas F., Moreno J.M., Rodriguez-Gomez I. et al. Vascular and renal function in experimental thyroid disorders // Eur. J. Endocrinol. 2006. — Vol. 154, №2.-P. 197-212.

109. Volzke H., Alte D., Dorr M. et al. The association between subclinical hyperthyroidism and blood pressure in a population-based study // J". Hypertens. -2006.-Vol. 24, №10.-P. 1947-1953.

110. Wieshammer S., Keck F.S., Waitzinger J. et al. Acute hypothyroidism slows the rate of left ventricular diastolic relaxation // Can. J. Physiol. Pharmacol. 1989. - Vol. 67, № 9. - P. 1007-1010.

111. Wen-Sheng Y., Boon-Hor C., Xue-Huq Z. et al. // Hyperthyroidism-induced left ventricular diastolic dysfunction: implication in hyperthyroidism-related heart failure // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2011. - Vol. 74, № 5. - P. 636643.