Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Тиреоидная патология у женщин после естественной и хирургической менопаузы в йододефицитном регионе

004600636

На правах рукописи

ДЕРЯБИНА Елена Геннадьевна

ТИРЕОИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ЕСТЕСТВЕННОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗЫ В ЙОДОДЕФИЦИТНОМ РЕГИОНЕ

14.01.02 - Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2010

8 АПР 2070

004600636

Работа выполнена в ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Росмедтехнологий», г. Екатеринбург

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, • профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

МЕЛЬНИЧЕНКО Галина Афанасьевна БАШМАКОВА Надежда Васильевна

ДРЕВАЛЬ

Александр Васильевич СМЕТНИК Вера Петровна СУПЛОТОВА Людмила Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вагнера Росздрава»

Защита состоится » ЩСНЛ*2010 г. в

_на заседании диссертационного

совета Д. 208.126.01 при ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий.

Автореферат разослан « » ¿^-2010 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, д.м.н., профессор ТРОШИНА Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения к 2015 году 46 % всех женщин Земли достигнет возраста 45 и более лет. Именно в этом возрасте распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у женщин достигает своего пика (Дедов И.И. и др., 2005; Мельниченко Г.А. и др., 2001; Фадеев В.В., 2004; Braverman L.E., 2003; Canaris G.J. et al., 2000; Pearce E.N., 2007; Sawin C.T. et al., 1985).

Высокая частота встречаемости тиреопатий обусловлена в первую очередь тем, что практически вся территория России, в том числе Свердловская область и г. Екатеринбург, относятся к регионам с дефицитом йода (Дедов И.И. и сотр., 1999; Герасимов Г.А., 2003; Кияев А.В., 2007). Кроме этого, имеет значение генетическая предрасположенность, неблагополучная экологическая ситуация, курение, увеличение числа потребляемых лекарственных препаратов (Абрамова Н.А. и др., 2006; Балаболкин М.И. и др., 2007; Дедов И.И. и др., 2005; Кандрор В.И., 2001; Милославский В.В., 1933; Николаев О.В., 1935; Суплотова JI.A. и др., 2002; Терещенко И.В. и др., 2002; Трошина Е.А. и др., 2005; Anjum M. et al., 2002; Benencia H. et al., 2002; Braverman L.E., 2003; Brix Т.Н. et al., 2000; Laurberg P. et al., 2000; Wu T. et al., 2002).

В перименопаузальный период наблюдается взаимоотягощение тиреоидной патологии и климактерического синдрома (Беркетова Т.Ю., 1999; Мельниченко Г.А. и др., 2001). Заболевания ЩЖ усиливают вазомоторные, эмоционально-вегетативные, урогенитальные и кожные проявления гипоэстрогенемии, а также могут способствовать прогрессированию поздних обменных нарушений менопаузы: сердечно-сосудистым заболеваниям и постменопаузальному остеопорозу (Белая Ж.Е. и др., 2007; Эседова А.Э., 2005; Hadji P. et al., 2000; Meier С., et al., 2001; Ross D.S., 1994).

Нарушения функционального состояния ЩЖ, особенно гипотиреоз, часто не имеют специфических жалоб и характерной клинической картины, а богатая

вегетативная симптоматика перименопаузального периода, в свою очередь, напоминает симптомы тиреоидной патологии (Мельниченко Г.А. и др., 2001). Поэтому особенно остро в этот период встает вопрос о необходимости скрининга заболеваний ЩЖ у женщин (Helfand М. et al., 1998; Sawin С.Т. et al., 1985; Vanderpump M. et al., 1995). Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют улучшить состояние здоровья, предотвратить развитие манифестных клинических форм тиреоидной патологии и повысить качество жизни пациенток старше 45 лет.

В настоящее время удаление матки и придатков у женщин в перименопаузальный период все еще остается нередкой операцией, проводимой по поводу больших размеров или быстрого роста миомы матки, рецидивирующей гиперплазии эндометрия, доброкачественных опухолей яичников (Вихляева Е.М. и др., 1980; Кулаков В.И. и др., 1999; Пашков В.М. и др., 2006; Савицкий Г.А. и др., 2001; Gupta S. et al., 2008; Petraglia F. et al., 2008; Schwartz S.M., 2001). В отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит постепенно, двухсторонняя овариоэктомия приводит к резкому снижению уровня женских половых гормонов в организме, к так называемой хирургической менопаузе. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению патологии ЩЖ у женщин в период менопаузы, мы не встретили данных о том, существуют ли особенности этой патологии после двухсторонней овариоэктомии.

Таким образом, высокая распространенность заболеваний ЩЖ в перименопаузальный период, отсутствие четких критериев для проведения их скрининга и профилактики, отсутствие данных об особенностях тиреоидной патологии после хирургической менопаузы подчеркивают актуальность темы и обоснованность задач исследования.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику, лечение и профилактику заболеваний ЩЖ в период пери- и постменопаузы у женщин, проживающих в йододефицитном регионе, на основании изучения эпидемиологических, патогенетических и клинических особенностей данной патологии после естественной и хирургической менопаузы с учетом риска развития метаболического синдрома и постменопау-зального остеопороза.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность функциональных и морфологических изменений ЩЖ у женщин 45-55 лет в йододефицитном регионе.

2. Провести сравнительный анализ распространенности и нозологической структуры тиреоидной патологии у женщин после естественной и хирургической менопаузы.

3. Оценить частоту новых случаев заболеваний ЩЖ у женщин после естественной и хирургической менопаузы по результатам проспективного ко-гортного исследования.

4. Определить факторы риска развития тиреоидной патологии у женщин в постменопаузе.

5. Изучить роль тиреопатий в развитии метаболического синдрома у женщин после естественной и хирургической менопаузы.

6. Оценить распространенность и ведущие факторы риска остеопении и остеопороза у женщин 45 - 55 лет с учетом функционального состояния ЩЖ и причины менопаузы.

7. Обосновать и разработать алгоритм скрининга и мониторинга тиреопатий с учетом риска развития метаболического синдрома и постменопаузаль-ного остеопороза, дифференцированную стратегию проведения лечебно-профилактических мероприятий в период пери- и постменопаузы у женщин, проживающих в йододефицитном регионе.

Научная новизна

1. На основании данных ультразвукового и гормонального скрининга изучены распространенность и частота новых случаев заболеваний ЩЖ у женщин в первые пять лет после естественной и хирургической менопаузы в йододефицитном регионе. Установлено, что причина менопаузы влияет на развитие тиреоидной патологии у женщин в постменопаузаль-ном периоде.

2. Впервые предложен способ прогнозирования риска развития тиреопатий в перименопаузе в зависимости от уровня антитиреоидных антител, ти-реотропного гормона, объема ЩЖ, индекса массы тела, применения эст-рогенотерапии, причины менопаузы по совокупности информативных клинических признаков.

3. В результате комплексного анализа данных, полученных при проведении проспективного исследования, установлено, что наличие тиреоидной патологии в перименопаузальном периоде является дополнительным фактором риска развития менопаузального метаболического синдрома.

4. Впервые разработаны способ прогнозирования риска развития метаболического синдрома в зависимости от функционального состояния ЩЖ и причины менопаузы и способ диагностики остеопении и остеопороза у женщин 45 - 55 лет по совокупности информативных клинических признаков.

По материалам диссертации получен патент на изобретение № 2299020 «Способ диагностики остеопении и остеопороза у женщин перименопаузально-го возраста» (авторы: Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В.), зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 20.05.2007; получены приоритетные справки по заявкам на изобретение: № 2009102433/14 от 26.01.09 «Способ прогноза риска развития метаболического синдрома у женщин перименопаузаль-ного возраста» (авторы: Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В.) и № 2009108576/14 от

10.03.09 «Способ прогноза риска развития остеопенического синдрома у женщин перименопаузального возраста» (авторы: Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В.).

Практическая значимость

1. На основании комплексного, дифференцированного подхода разработана и внедрена в практику патогенетически обоснованная дифференцированная стратегия, включающая алгоритм скрининга, мониторинга и профилактики заболеваний ЩЖ, менопаузального метаболического синдрома и постменопаузального остеопороза у женщин 45 - 55 лет в йододефицитном регионе.

2. По итогам проспективного исследования конкретизированы объем и частота исследований для своевременного выявления патологии ЩЖ у женщин в постменопаузе.

3. На основании комплексного анализа клинико-эпидемиологических особенностей заболеваний ЩЖ у женщин в пери- и постменопаузе обоснована целесообразность йодной профилактики у женщин после 45 лет.

4. Предложены прогностические индексы для оценки риска развития тиреоидной патологии, метаболического синдрома, остеопении и остеопороза у женщин в пери- и постменопаузе.

5. Дополнены рекомендации по ведению женщин, имеющих риск развития патологии ЩЖ, метаболического синдрома, остеопении и остеопороза в пери- и постменопаузе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Общая заболеваемость тиреоидной патологией у женщин после естественной и хирургической менопаузы в йододефицитном регионе максимальна в первый год и снижается с увеличением длительности менопаузы.

2. В перименопаузальном периоде и в первые пять лет, как после естественной, так и после хирургической менопаузы, частота йододефицитных заболеваний ЩЖ выше, чем частота аутоиммунных тиреопатий.

3. Аутоиммунные тиреопатии чаще встречаются после естественной, а заболевания ЩЖ, связанные с дефицитом йода - после хирургической менопаузы.

4. Выявление тиреоидной патологии в перименопаузальном периоде является дополнительным фактором риска развития метаболического синдрома.

5. Снижение индекса массы тела менее чем на 5 %, или отсутствие увеличения массы тела в первые 5 лет после хирургической менопаузы уменьшает риск развития метаболического синдрома в 3 раза.

6. Ведущими факторами риска остеопороза у женщин в перименопаузе являются: возраст старше 50 лет, двухсторонняя овариоэктомия, отсутствие избыточной массы тела на фоне аменореи в течение пяти и более лет.

Апробация диссертации

Результаты работы были представлены и обсуждены на Российском конгрессе по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва, 2004), 78-м конгрессе Американской тиреодологической ассоциации (Нью-Йорк, США, 2007), Балтийском форуме современной эндокринологии (С.-Петербург, 2008), Втором Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (С.-Петербург, 2008), III Российском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008), Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009), 17-м Европейском конгрессе по ожирению (Амстердам, Нидерланды, 2009), 8-м Европейском конгрессе по менопаузе (Лондон, Великобритания, 2009), на межрегиональных и областных научно-практических конференциях (Екатеринбург, 2003-2009, Кемерово, 2004, Красноярск, 2008, Пермь, 2008), на Ученом Совете ФГУ «Уральский НИИ ОММ Росмедтехнологий» в 2001 - 2009 годах.

Апробация диссертации состоялась 27 октября 2009 г. на заседании Ученого Совета ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Росмедтехнологий» (протокол № 19).

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ в центральной и региональной печати, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 201 странице, иллюстрирована 41 рисунком и 24 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 360 источников (129 отечественных и 231 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в 2001 - 2009 гг. в ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Росмедтехнологий», г. Екатеринбург (директор - профессор, д.м.н. Черданцева Г.А.; с 2007 г. - профессор, д.м.н. Ковалев В.В.). Всего обследовано 837 женщин. В соответствии с поставленными задачами в структуре работы можно выделить два этапа.

I этап. Для изучения распространенности патологии ЩЖ в перименопаузе в 2002 году проведено одномоментное популяционное исследование 512 женщин в возрасте 45 - 55 лет (Ме [25; 75] = 49 [47,0; 52,0] лет), выбранных случайным способом по базе данных обязательного медицинского страхования из числа проживающих в г. Екатеринбурге. Среди обследованных женщин были выделены следующие группы (рис. 1):

Рисунок 1. Дизайн исследования

Примечание: «ЕМ» - естественная менопауза, «ХМ» - хирургическая менопауза, «ЕМ < 2» - естественная менопауза до 2 лет включительно, «ЕМ>2» - естественная менопауза больше 2 лет, «преХМ» - планирующаяся гистерэктомия в сочетании с двухсторонней овариоэктомией, п - объем групп.

и

Группа 1 - «Пременопауза», п = 282. Критерии включения: возраст 45 - 55 лет, наличие менструаций. Возраст на момент - обследования 48 [46,0; 50,0] лет; Группа 2 - «Естественная менопауза», п = 184. Критерии включения: возраст 45 - 55 лет, аменорея 1 год и более. Критерии исключения: менопауза до 45 лет, хирургическая менопауза. Возраст на момент обследования - 52 [50,0; 54,0] лет, возраст менопаузы - 49 [47,0; 50,6] лет (от 45 до 54 лет), длительность менопаузы 2 [1,5; 5,0] года (от 1 до 9 лет):

Подгруппа 2а - «Естественная менопауза до 2 лет» («ЕМ < 2»), п = 94. Критерии включения: длительность менопаузы от 1 до 2 лет включительно. Возраст на момент обследования - 51 [49,0; 53,0] лет, длительность менопаузы - 1,5 [1,2; 2,0] лет;

Подгруппа 26 - «Естественная менопауза больше 2 лет» («ЕМ > 2»), п = 90. Критерии включения: длительность менопаузы больше 2 лет. Возраст на момент обследования - 54 [52,0; 55,0] лет, длительность менопаузы - 5 [3,0; 6,0] лет.

Для изучения особенностей патологии ЩЖ после хирургической менопаузы была сформирована Группа 3 (п = 142), в которую вошли женщины, выбранные случайным способом из числа прооперированных в объеме гистерэктомии в сочетании с двухсторонней овариоэктомией в 2000 - 2003 годах на базе гинекологического отделения ФГУ «Уральский НИИ ОММ Росмедтехноло-гий». Критерии включения: возраст на момент операции 45 - 55 лет, отсутствие естественной менопаузы до удаления придатков, длительность хирургической менопаузы один год и более. Показаниями к оперативному лечению были большие размеры и быстрый рост миомы матки, рецидивирующая гиперплазия эндометрия без эффекта от консервативной терапии, доброкачественные опухоли обоих яичников. Критерии исключения: онкологические заболевания матки и яичников. Возраст на момент овариоэктомии составил 49,0 [47,0; 51,0] лет (от 45 до 55 лет), возраст на момент обследования - 51,0 [50,0; 54,0] лет (от 46 до 58 лет), длительность менопаузы - 1,3 [1,0; 4,0] лет (от 1 до 9 лет).

II этап. Для регистрации новых случаев заболеваний ЩЖ и изучения их особенностей в зависимости от длительности и причины менопаузы было проведено когортное проспективное клиническое исследование двух групп женщин в течение пяти лет после менопаузы (рис. 1):

Группа А - «Естественная менопауза». Критерии включения: женщины в возрасте 45 - 55 лет из одномоментного популяционного исследования, находящиеся на стадии пременопаузы. Закончили исследование 191 человек; Подгруппа А1 - «Естественная менопауза без патологии ЩЖ», п = 124. Критерии включения: отсутствие патологии ЩЖ до менопаузы; Группа В - «Хирургическая менопауза». Критерии включения: возраст 45 - 55 лет, пременопауза, планирующаяся операция в объеме гистерэктомии в сочетании с двухсторонней овариоэктомией по поводу больших размеров или быстрого роста миомы матки, рецидивирующей гиперплазии эндометрия, доброкачественных опухолей яичников. Закончили исследование 179 пациенток после операции;

Подгруппа В1 - «Хирургическая менопауза без патологии ЩЖ», п = 116. Критерии включения: отсутствие патологии ЩЖ до менопаузы.

Методы исследования

Клинические методы диагностики включали анкетирование сплошным методом по специально разработанной анкете, оценку степени тяжести климактерического синдрома по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой (1982), консультации терапевта, гинеколога, эндокринолога и маммолога, измерение артериального давления, ЭКГ, окружности талии, массы тела, вычисление индекса массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ = (масса тела, кг)/(рост, м)2, общие клинические анализы крови и мочи.

Биохимические исследования включали определение концентрации глюкозы плазмы крови глюкозооксидазным методом с использованием наборов фирмы «11апс1ох» (Англия), концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови мето-

дом прямого определения с использованием наборов фирмы «Соппау» (Польша), общего холестерина - энзиматическим методом с использованием наборов фирмы «Randox» (Великобритания), триглицеридов - энзиматическим методом с использованием наборов фирмы «Chronolab» (Швейцария) на биохимическом анализаторе «Sapphire 400» (Япония) (отделение биохимических методов ФГУ «ИМИ ОММ Росмедтехнологий», руководитель к.б.н. Пестряева JI.A.). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался по формуле Климова А.Н. (1977): КА = (общий холестерин - ЛПВП)/ЛПВП.

Гормональные исследования: концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем фирмы «Алкор-Био» (С.-Петербург, Россия) и полуавтоматических анализаторов «Multisken МСС/340» (фирма «Labsystems», Финляндия) и «Victor3» (фирма «Wallac», Финляндия); нормальные значения ТТТ - 0,2 - 3,2 мМЕ/л. Забор венозной крови проводился в утренние часы до приема, пищи. При получении результата ТТГ, отличного от нормальных величин, определяли концентрацию в крови свободного тироксина (ИФА, тест-системы фирмы «Алкор-Био», С.-Петербург, Россия); нормальные значения для сТ4 - 10 - 25 пмоль/л.

Иммунологический анализ крови: концентрацию антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием тест-систем фирмы «Biomerica» (США); нормальные значения АТ-ТПО - 0 - 40 МЕ/мл (лаборатория иммунологии и клинической микробиологии ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий», руководитель д.м.н. Чистякова Г.Н.).

УЗИ ЩЖ проводили на аппарате «Diagnostic Ultrasound System 3535» (фирма «В&К Medical», Дания) линейным датчиком 8 МГц с цветным доплеровским картированием, УЗИ органов малого таза - на аппарате «Aloka SSD 1400» (фирма «Aloka», Япония) с использованием трансабдоминального и эндовагинального конвексных датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц (отделение функциональных и лучевых методов исследования ФГУ «НИИ ОММ

Росмедтехнологий», руководитель д.м.н., профессор Цывьян П.Б.). Объем ЩЖ рассчитывали по формуле Brunn J. (1981). Объем железы до 18 мл расценивали как соответствующий норме. При обнаружении пальпируемого и/или превышающего в диаметре 1 см при УЗИ узлового образования проводили диагностическую тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию ЩЖ с последующим цитологическим исследованием аспирата. Сцинтиграфия ЩЖ выполнялась с изотопом технеция (99гаТс) в Городском эндокринологическом центре (зав. - Иванова М.П.).

Таблица 1

Лабораторные и инструментальные исследования

№ п/п Исследование Показатели Количество исследований

1 Биохимический анализ крови Глюкоза 1791

Общий холестерин 1791

Триглицериды 558

ЛПВП 558

ЛПНП 558

2 Гормональный анализ крови ТТГ ^ 1791

сТ4 154

3 Иммунологический анализ крови АТ-ТПО 715

4 УЗИЩЖ 1791

5 УЗИ органов малого таза 184

6 Пункция ЩЖ 127

7 Скенирование ЩЖ 15

8 Денситометрия 1375

9 Всего 11408

Остеоденситометрия проводилась на рентгеновских денситометрах DRX-А и PIXI (фирма Lunar, США). Диагностика остеопороза осуществлялась согласно рекомендациям ВОЗ (1994г.) по Т-критерию, т.е. в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых женщин. Величина SD до -1 расценивалась как норма, от -1 до -2,5 SD - как остеопения, ниже -2,5 SD - как остеопороз.

Статистический анализ

Статистический анализ фактического материала был выполнен с применением статистических программ Statistica 6.0, Biostat 3.03, Statgraphics 2.1. Проверку на нормальность распределения количественных показателей в группах проводили по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. При нормальном распределении для сравнения двух независимых выборок использовали критерий Стьюдента (t). При отсутствии нормального распределения применяли непараметрические статистические методы. Для сравнения двух или более независимых выборок по выраженности количественных признаков применяли критерии Манна-Уитни (Т) и Крускала-Уоллиса (Н) соответственно. Для сравнения двух связанных выборок применяли критерий Уилкоксона (W). Для оценки значимости различий между качественными признаками были использованы критерий хи-квадрат (-/2) и критерий Мак-Нимара. Для изучения зависимости между признаками использовали коэффициенты корреляции Пирсона (г) и Спирмена (rs). Для оценки относительного риска развития патологии использовали отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI 95%); при OR = 1 считали, что риск отсутствует, при OR > 1 - имеется повышенный риск, а при OR < 1 — пониженный риск. Для создания моделей диагностики и прогноза был применен дискриминантный анализ. Данные в тексте и таблицах для выборок с нормальным распределением представлены в виде М ± а, где М - среднее, о -стандартное отклонение; для выборок с распределением, отличающимся от нормального, в виде Me [25; 75], где Me - медиана, цифры в скобках - 25-й и

75-й процентили. Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез равен 0,05 с учетом множественных сравнений.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности патологии щитовидной железы у женщин 45 - 55 лет в йододефицитном регионе

По данным нашего исследования, функциональные и/или морфологические изменения ЩЖ встречались практически у каждой второй женщины 45 -55 лет, проживающих в регионе с легким дефицитом йода, - у 48,4% (248/512). Больше половины всех изменений ЩЖ у женщин в перименопаузе были выявлены впервые - у 59,3% (147/248). Йодированную соль в питании регулярно использовали 56,3% (288/512).

Самыми частыми заболеваниями в перименопаузальный период были узловой коллоидный пролиферирующий зоб 17,4% (89/512) и гипотиреоз вследствие аутоиммунного тиреоидита 14,5% (74/512), что соответствует данным литературы (Беркетова Т.Ю., 1999; Мельниченко Г.А. и др., 2001; Pearce E.N., 2007; Sawin С.Т., 1085).

Медиана ТТГ в обследованной группе женщин, за исключением случаев приема левотироксина натрия или тиреостатических препаратов до включения в исследование, составила 1,9 [1,22; 2,84] мМЕ/л. Отклонения в функциональном состоянии ЩЖ были отмечены у 19,5% (100/512) женщин 45 - 55 лет, манифестный гипотиреоз - у 2,9% (15/512), манифестный гипертиреоз - у 1,2% (6/512).

Частота узловых образований в ЩЖ составила 36,3% (186/512). Только 50,5% (94/186) из них, включая уже прооперированные на момент включения в исследование, имели клиническое значение, а именно были диаметром 1 см и более. Относительный риск нарушения тиреоидной функции повышался при размере узлов > 1 см при сравнении с узлами < 1 см (OR = 4,1, CI 95% = 1,8 -9,1; р = 0,0001) и при объеме железы > 18 мл при сравнении с нормальным

объемом (СЖ = 5,3, С1 95% = 2,7 - 10,3; р = 0,0001). Следовательно, наличие у пациентки пальпируемого узлового или диффузного зоба является показанием к проведению гормонального исследования крови для исключения дисфункции ЩЖ.

Размеры и количество узловых образований ЩЖ положительно коррелировали не только с возрастом и наследственностью по тиреоидной патологии, но и с тяжестью климактерического синдрома, артериальной гипертензией и наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, доброкачественных образований яичников). Объем ЩЖ имел слабую положительную корреляцию с ИМТ (табл. 2).

Таблица 2

Коэффициенты корреляции (г3) между показателями тиреоидного статуса и данными анамнеза и соматического состояния (р < 0,05)

Признак 1 Признак 2 г5 Р

Патология ЩЖ Наследственность по ЩЖ 0,2 0,0015

Количество беременностей -0,13 0,01

Количество родов -0,13 0,02

Длительность лактации -0,12 0,02

Тяжесть климактерического синдрома 0,1 0,04

ТТГ Образование -0,14 0,001

Длительность лактации -0,14 0,006

Частота невынашивания -0,11 0,01

Индекс массы тела 0,11 0,02

АТ-ТПО Количество родов -0,14 0,007

Объем ЩЖ Возраст 0,16 0,0003

Возраст менопаузы 0,2 0,0004

Индекс массы тела 0,2 0,0003

Размеры узлов ЩЖ Наследственность по ЩЖ 0,14 0,001

Возраст 0,13 0,003

Гинекологическая патология 0,11 0,02

Артериальная гипертензия 0,11 0,01

Тяжесть климактерического синдрома од 0,01

Количество узлов ЩЖ Наследственность по ЩЖ 0,11 0,01

Артериальная гипертензия 0,14 0,002

Возраст 0,12 0,005

Гинекологическая патология 0,13 0,002

Тяжесть климактерического синдрома 0,1 0,01

Факт наличия патологии ЩЖ имел слабую отрицательную корреляцию с количеством беременностей и родов, а также с длительностью лактации. Не было обнаружено статистически значимой связи между заболеваниями ЩЖ и наличием патологии молочных желез. Относительный риск морфологических и функциональных изменений ЩЖ был выше в постменопаузе, чем в премено-паузе (ОЙ. = 1,6, С195 % = 1,1 - 2,3; р = 0,02).

Практически половина (48,6 % (18/37)) новых случаев тиреопатий была зарегистрирована в первый год менопаузы. В последующие годы заболеваемость имела тенденцию к снижению и на пятый год менопаузы составила лишь 0,8 %, что в 9,4 раза меньше, чем в первый год (р = 0,0001) (рис. 2).

«

к си

оз со

Щ

ц о

£

о „ Я «

3 ч-

п о

Л

а О

аз

ю 8 6 4 2 0

о 8,1"

1-6 1.7 1.7

1 ■.....----,

—О-ЕМ

•ХМ - - Все

4 5

Годы менопаузы

Рисунок 2. Динамика заболеваемости после естественной (ЕМ) и хирургической (ХМ) менопаузы

Условные обозначения: # - различия статистически значимы между различной длительностью менопаузы

При анализе этиологии заболеваний ЩЖ в перименопаузальном возрасте у женщин, проживающих в йододефицитном регионе, было отмечено, что распространенность заболеваний ЩЖ, предположительно связанных с дефицитом йода, а именно, диффузного эутиреоидного зоба, узлового коллоидного проли-

ферирующего зоба и узлового токсического зоба, была в 1,4 раза выше частоты аутоиммунной патологии ЩЖ (ДТЗ и гипотиреоза вследствие АИТ) (20,7 % против 15,2 %, р = 0,03). Иододефицитные тиреопатии преобладали в первый год, как после естественной, так после хирургической менопаузы (рис. 3, 4).

1

3

—О— Аутоиммунные заболевания ЩЖ ♦ Иододефицитные заболевания ЩЖ

Годы ЕМ

Рисунок 3. Заболеваемость ЩЖ после естественной менопаузы (ЕМ)

Рисунок 4. Заболеваемость ЩЖ после хирургической менопаузы (ХМ)

Ведущее место в структуре тиреоидной заболеваемости в ранней постменопаузе у женщин, проживающих в йододефицитном регионе, занимал диффузный эутиреоидный зоб - 43,2 % (16/37) (рис. 5). В первый год менопаузы

было зарегистрировано 50 % (8/16) новых случаев зоба. В последующие годы заболеваемость имела стойкую тенденцию к снижению, и на пятый год менопаузы была в 8,3 раза меньше, чем в первый год (0,4 % против 3,3 %, р = 0,0001). В половине всех новых случаев диффузного эутиреоидного зоба была отмечена нормализация объема железы на фоне приема 150 мкг йодида калия в течение 1-4 лет.

И Гипотиреоз вследствие аутоиммунного тиреоидита

Н Диффузный токсический зоб

□ Диффузный эутиреоидный зоб

0 Узловой коллоидный пролиферирующий зоб

И Узловой токсический зоб

Рисунок 5. Структура заболеваемости ЩЖ в первые 5 лет менопаузы

Гормональная перестройка, нестабильность уровня женских половых гормонов в период ранней постменопаузы на фоне дефицита йода может способствовать формированию тиреоидной патологии. Следовательно, в период пери- и постменопаузы должна проводиться профилактика дефицита йода путем использования йодированной соли, а скрининг заболеваний ЩЖ особенно важен в первые годы менопаузы.

Особенности заболеваний ЩЖ после хирургической менопаузы

При сравнении распространенности патологии ЩЖ в зависимости от причины менопаузы у женщин 45 - 55 лет, проживающих в регионе с легким дефицитом йода, было выявлено, что после хирургической менопаузы чаще

2,7%

24,3%

2,7%

43,2%

встречались диффузный эутиреоидный зоб (р = 0,02), узловой коллоидный про-лиферативный зоб (р > 0,05), а после естественной менопаузы - гипотиреоз вследствие АИТ (р = 0,02) (табл. 3). Аутоиммунные тиреопатии (АИТ и ДТЗ) регистрировались в 2,3 раза чаще после естественной (р = 0,007), а йододефи-цитные заболевания ЩЖ (диффузный эутиреоидный зоб, узловой коллоидный пролиферирующий зоб, узловой токсический зоб) - в 1,5 раза чаще после хирургической менопаузы (р > 0,05) (рис. 6).

Таблица 3

Патология ЩЖ после хирургической и естественной менопаузы

Группы пациенток Показатель ХМ (п = 142) % (п) ЕМ (п= 184) % (п) х2 Р

Гипотиреоз (ТТГ > 4,0 мМЕ/л): 13,4(19) 23,9 (44) 6,2 0,01*

• АИТ 8,5(12) 19,6 (36) 5,8 0,02*

• Послеоперационный 4,9 (7) 4,3 (8) 0,0 1,0

Гипертиреоз (ТТГ < 0,4 мМЕ/л): 2,1 (3) 2,7(5) 0,0 1,0

• ДТЗ 0,7(1) 1,1 (2) 0,1 0,8

• Узловой токсический зоб 1,4(2) 1,6(3) 0,1 0,8

Диффузный эутиреоидный зоб 7,7(11) 1,6(3) 5,9 0,02*

Узловой коллоидный пролиферирующий зоб 21,1 (30) 17,4 (32) 0,5 0,5

Рак ЩЖ 0,7(1) 1.1 (2) 0,1 0,8

Примечание: ХМ - хирургическая менопауза, ЕМ - естественная менопауза, п -количество случаев, у_2 - критерий хи-квадрат (с1Г = 1), * - различия статистически значимы.

Отношение частоты аутоиммунных и йододефицитных заболеваний ЩЖ у женщин после хирургической менопаузы составило 1 : 3,3 (р = 0,0001), после естественной менопаузы - 1 : 1 (р > 0,05) (рис. 6).

Ш Аутоиммунные заболевания ЩЖ Ш Йододефицитные заболевания ЩЖ

Рисунок 6. Частота йододефицитных и аутоиммунных заболеваний ЩЖ после хирургической (ХМ) и естественной (ЕМ) менопаузы Примечание: * - различия статистически значимы.

Частота новых случаев диффузного эутиреоидного зоба была выше после хирургической менопаузы. Второе место по частоте заболеваемости после естественной менопаузы принадлежало гипотиреозу вследствие АИТ - 31,6 %, а после хирургической менопаузы - узловому коллоидному в разной степени пролиферирующему зобу - 27,8 % (рис. 7).

После хирургической менопаузы имел тенденцию к повышению относительный риск развития йододефицитных заболеваний щитовидной железы (011 = 1,3; С1 95 % = 0,6 - 2,9; р > 0,05), после естественной - аутоиммунных тирео-патий (ОЯ = 1,7; С1 95 % = 0,5 - 5,9; р > 0,05).

■ Диффузный токсический зоб И Гипотиреоз (АИТ)

0 Узловой коллоидный пролиферирующий зоб □ Диффузный эутиреоидный зоб ЕЭ Узловой токсический зоб

Рисунок 7. Структура заболеваемости ЩЖ в первые 5 лет после естественной (ЕМ) и хирургической (ХМ) менопаузы

Повышенная потребность в йоде после хирургической менопаузы, вероятно, имеет адаптационный характер и может быть связана со стимулирующим влиянием на гипофизарно-тиреоидную ось самой овариоэктомии, а также с предшествовавшей патологией гормонозависимых органов-мишеней репродуктивной системы. Естественная менопауза в результате более длительной нестабильности уровней эстрогенов и прогестерона по сравнению с внезапно наступающим абсолютным дефицитом овариальных гормонов после хирургической менопаузы создает более благоприятный фон для индукции аутоиммунных процессов. Так, еще Phillips D.I. с сотрудниками (1990) сообщали о положительной связи между частотой АИТ и длительностью репродуктивного периода

у женщин. После завершения гормональной перестройки напряженность ауто-иммунитета может уменьшаться.

Факторы риска развития патологии ЩЖ у женщин в постменопаузе

В рамках когортного проспективного исследования были изучены возможные факторы риска патологии ЩЖ у женщин 45 - 55 лет в йододефицит-ном регионе. Была выявлена статистически значимая слабая положительная корреляция между развитием патологии ЩЖ в перименопаузальный период и объемом ЩЖ, ИМТ, наличием повышенного уровня АТ-ТПО. Наследственность по заболеваниям ЩЖ, количество родов, длительность лактации, тяжесть климактерического синдрома значимо не были связаны с развитием тиреоидной патологии в перименопаузе (табл. 4).

Таблица 4

Коэффициенты корреляции (г3) между развитием патологии ЩЖ и данными анамнеза, показателями тиреоидного и соматического статуса

Показатель г5 Р

Наследственность по ЩЖ - 0,006 0,9

Количество родов 0,04 0,5

Длительность лактации 0,006 0,9

Тяжесть климактерического синдрома -0,04 0,6

АТ-ТПО > нормы 0,16 0,01*

ТТГ, мМЕ/л од 0,1

Объем ЩЖ, мл 0,31 0,000001*

Узлы ЩЖ < 1 см ОД 0,07

Индекс массы тела 0,17 0,008*

Примечание: г5 - коэффициент корреляции Спирмена, * - различия статистически значимы.

Риск тиреоидной патологии в ближайшие пять лет повышался при повышенном уровне АТ-ТПО (СЖ = 2,8, С1 = 1,19 - 6,41; р = 0,03), при ожирении (СЖ = 2,9, С1 = 1,43 — 5,89; р = 0,04), а также при сочетании повышенного титра АТ-ТПО, ТТГ > 2,2 мМЕ/л, ожирения и приема эстрогенсодержащих препаратов (ОЯ = 8,0, С1 95 % = 3,3 - 19,1; р = 0,0001).

По совокупности информативных клинических признаков был разработан способ прогнозирования риска заболеваний ЩЖ у женщин перименопаузаль-ного возраста в йододефицитном регионе (рис. 8). Способ заключается в вычислении прогностического индекса Б и позволяет своевременно заподозрить риск развития патологии ЩЖ в ближайшие пять лет и выбрать соответствующую тактику наблюдения (рис. 14).

Рисунок 8. Способ прогноза риска заболеваний ЩЖ у женщин 45 - 55 лет Примечание: Р - прогностический индекс риска развития патологии ЩЖ (специфичность правила прогноза - 75,25 %, чувствительность - 68,4 %, эффективность - 74,2 %), Р1 - причина менопаузы, Р2 - объем ЩЖ в мл, РЗ - концентрация АТ-ТПО в крови (МЕ/мл), Р4 - уровень ТТГ в крови (мМЕ/л), Р5 - ИМТ (кг/м2), Рб - прием препаратов, содержащих эстрогены.

Щитовидная железа и менопаузальный метаболический синдром

В настоящее время изучены многие факторы риска, патогенез и диагностика метаболического синдрома и его компонентов (Григорян О.Р., Андреева Е.Н., 2007; Дедов И.И. и др., 2006; Смирнова Е.Н. и др., 2009; Суплотова Л.А. и др., 2008; Erkel R.H. et al., 2005). Известна роль дефицита тиреоидных гормонов в усугублении дислипидемии (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. 2002; Dáñese M.D. et al., 2000; Duntas L.H., 2002; Kahaly G.J., 2001; Roos A. et al, 2007). Однако, мало данных о влиянии на развитие метаболического синдрома патологии ЩЖ у женщин после хирургической менопаузы.

По результатам популяционного исследования выявлено, что у 60,2% (308/512) женщин 45 - 55 лет, проживающих в йододефицитном регионе, ИМТ больше 25 кг/м2. Относительный риск избыточной массы тела был выше при наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, опухоли яичников) (OR = 1,8, CI 95 % = 1,2 -2,7; р = 0,007). Ожирение не только чаще встречается у пациенток с гинекологическими заболеваниями, оно может являться одним из факторов риска их развития (Вихляева Е.М. и др., 2000; Савицкий Г.А. и др, 2000; Faerstein Е. et al., 2001).

В рамках проспективного когортного исследования был проведен анализ возможных коррелятивных связей между развитием метаболического синдрома в течение 5 лет после менопаузы и данными анамнеза, показателями тиреоид-ного и соматического статуса. Было отмечено наличие статистически значимой слабой положительной корреляции между развитием метаболического синдрома и наследственностью по ожирению, гипертонической болезни или сахарному диабету (rs = 0,2, р = 0,00003), нарушенной толерантностью к глюкозе (rs = 0,3, р = 0,00001), гипертонической болезнью (rs= 0,1, р = 0,02), ИМТ (rs= 0,3, р = 0,000001), и его увеличением (rs= 0,1, р = 0,01) и новыми случаями заболеваний ЩЖ после 45 лет: йододефицитных заболеваний ЩЖ (rs = 0,1, р = 0,004) и аутоиммунных тиреопатий (rs= 0,2, р = 0,0006).

У женщин, имевших до менопаузы ИМТ > 25 кг/м2, отсутствие увеличения массы тела или ее снижение меньше чем на 5 % после хирургической менопаузы уменьшало риск развития метаболического синдрома в 3 раза, нарушенной толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа - в 2 раза (рис. 9), способствовало уменьшению атерогенных изменений липидов (рис. 10).

Рисунок 9. Динамика ИМТ и частота артериальной гипертензии, гипергликемии натощак и метаболического синдрома через 5 лет после хирургической менопаузы.

Условные обозначения: 1 - артериальная гипергензия, 2 - гипергликемия натощак, 3 - метаболический синдром.

При оценке возможных факторов риска развития метаболического синдрома у женщин в постменопаузе отмечено, что этот риск повышался при сочетании хирургической менопаузы, патологии ЩЖ, выявленной после 45 лег, наследственности по ожирению, гипертонической болезни и сахарному диабету, гликемии > 5,6 ммоль/л, ИМТ > 25 кг/м2 и прогрессирующего увеличения массы тела после менопаузы.

80/

1

2

3

Ш Динамика ИМТ > 0 (л = 30) □ Динамика ИМТ < 0 (п = 18)

Динамика ИМТ, кг/м2

[х КАТшшгГошддГйЛг]

Рисунок 10. Корреляции между динамикой ИМТ и показателями липидного спектра у женщин после хирургической менопаузы Условные обозначения линий регрессии: —— - липопротеиды высокой плотности (ЛПВП)

- - липопротеиды низкой плотности (ЛПНП)

— - триглицериды (ТГ) ...... - коэффициент атерогенности (КА)

По совокупности информативных клинических признаков был разработан способ прогнозирования риска развития метаболического синдрома у женщин перименопаузального возраста в зависимости от состояния щитовидной железы и причины менопаузы (рис. 11). Способ заключается в вычислении прогностического индекса (Б), в результате чего можно сделать вывод есть ли у пациентки риск развития метаболического синдрома в ближайшие пять лет.

Рисунок 11. Способ прогноза риска развития метаболического синдрома у женщин перименопаузального возраста (приоритетная справка на заявку № 2009102433/14 от 26.01.09)

Примечание: Б - прогностический индекс риска развития метаболического синдрома (специфичность правила прогноза - 82,5 %, чувствительность - 68,8 %, эффективность - 80,4 %), МС - метаболический синдром, У1 - причина менопаузы, У2 - впервые выявленные в перименопаузальном периоде йододефи-цитные заболевания щитовидной железы, УЗ - впервые выявленные в перименопаузальном периоде аутоиммунные заболевания щитовидной железы, У4 -наследственность по ожирению, гипертонической болезни и сахарному диабету, У5 - ИМТ (кг/м2), У6 - динамика ИМТ за последний год, У7 - нарушение углеводного обмена.

Щитовидная железа и постменопаузальньш остеопороз

По данным популяционного исследования, остеопения и остеопороз были выявлены у 20,9 % женщин в возрасте 45 - 55 лет, проживающих в йододефи-дитном регионе. Известны факторы риска, патогенез и диагностика остеопении и остеопороза в постменопаузе, в том числе и при гипертиреозе, и при гипотиреозе (Белая Ж.Е. и др., 2007, Meier С. et al„ 2001; Ross D.S., 1994).

Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) отмечено у 22,8 % пациенток с гипотиреозом и у 20,7 % женщин с нормальной функцией ЩЖ (рис. 12). Несмотря на небольшое преимущество частоты остеопороза при гипотиреозе по сравнению с эутиреозом (12,7 % против 8,8 %), мы не выявили статистически значимого различия между ними (OR = 1,1, CI 95 % = 0,6 - 2,0, р > 0,05).

25 20 15 10 5 0

10,1

11,9

щщ ш

Pf W+

1

□ Остеопения Ш Остеопороз

Эутиреоз

Гипотиреоз

Рисунок 12. Функция ЩЖ и частота остеопении и остеопороза у женщин 45 55 лет в йододефицитном регионе

Объем ЩЖ, наличие узловых образований ЩЖ, их количество и размеры, уровни ТТГ, сТ4, АТ-ТПО в сыворотке крови не влияли на МПКТ.

Для женщин в период перименопаузы, ведущими факторами риска остеопороза явились: возраст старше 50 лет, длительность менопаузы больше 5 лет,

двухсторонняя овариоэктомия, отсутствие избыточной массы тела (ИМТ < 25кг/м2) на фоне аменореи. При наличии хотя бы одного из перечисленных признаков у женщин 45 - 55 лет показано проведение костной денситометрии для оценки МПКТ.

Рисунок 13. Способ клинической диагностики остеопении и остеопороза у женщин перименопаузального возраста (патент № 2299020 от 20.05.07) Примечание: 01 - диагностический индекс для остеопороза (чувствительность метода - 86,4 %, специфичность - 84,9 %, эффективность - 85 %), 02 - диагностический индекс для остеопении (чувствительность метода - 70,4 %, специфичность - 81,1 %, эффективность - 79,7 %), N1 - возраст женщины (годы), N2 - длительность менопаузы (годы), N3 - оперированные яичники, N4 - ИМТ в кг/м2.

По совокупности информативных клинико-анамнестических признаков разработан способ клинической диагностики остеопении и остеопороза у женщин 45 - 55 лет в йододефицитном регионе (рис. 13), позволяющий своевременно выбрать наиболее оптимальный путь профилактики и лечения данной патологии, что особенно важно при наличии заболеваний ЩЖ.

Алгоритм скрининга, мониторинга и профилактики заболеваний ЩЖ и поздних обменных нарушений менопаузы у женщин в период пери- и постменопаузы в йододефицитном регионе

Всем женщинам, проживающим в йододефицитном регионе, в первые два года менопаузы рекомендуется скрининговое обследование для выявления заболеваний ЩЖ. Объем скрининга - пальпация ЩЖ. При наличии диффузного или узлового зоба показано проведение УЗИ ЩЖ и оценка уровня ТТГ и АТ-ТПО. При выявлении субклинической формы или в случае отсутствия патологии ЩЖ для выбора дальнейшей тактики рекомендуется использовать предложенный способ прогнозирования риска заболеваний ЩЖ (рис. 8). При отсутствии риска развития патологии ЩЖ проводится профилактика дефицита йода путем использования йодированной соли и повторное обследование ЩЖ через 5 лет. При повышенном риске заболеваний ЩЖ в ближайшие пять лет рекомендуется профилактика дефицита йода путем использования йодированной соли и наблюдение первые два года - 1 раз в год с исследованием ТТГ и УЗИ ЩЖ по показаниям, затем - 1 раз в 2 года (рис. 14).

При любом состоянии ЩЖ у женщины 45 - 55 лет рекомендуется применить способ прогнозирования риска развития метаболического синдрома и оценить риск развития остеопороза (рис. 11,13).

Предложенная тактика позволяет оптимизировать диагностику, лечение и профилактику заболеваний ЩЖ в период пери- и постменопаузы у женщин, проживающих в йододефицитном регионе, с учетом риска развития метаболического синдрома и постменопаузального остеопороза.

Рисунок 14. Алгоритм скрининга, мониторинга и профилактики заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома и постменопаузального остеопороза у женщин в период пери- и постменопаузы в йододефицитном регионе

Остеопороз Лечение остеопороза

—

Диагностика остеопении и остеопороза (рис. 13) Остеопения Профилактика остеопороза

Норма

Йодированная соль. Обследование через 5 лет. 1

34

ВЫВОДЫ

1. В регионе с дефицитом йода функциональные и/или морфологические изменения щитовидной железы встречаются практически у каждой второй женщины в возрасте 45 - 55 лет. Чаще всего регистрируются узловой коллоидный пролиферирующий зоб (17,4 %) и гипотиреоз вследствие аутоиммунного тиреоидита (14,5 %). Заболевания щитовидной железы, связанные с дефицитом йода (диффузный эндемический зоб, узловой коллоидный пролиферирующий зоб, узловой токсический зоб), выявляются в 1,4 раза чаще, чем аутоиммунные тиреопатии (ДТЗ и гипотиреоз вследствие АИТ) (р = 0,03).

2. Причина менопаузы влияет на структуру тиреоидной патологии. Аутоиммунные тиреопатии чаще регистрируются после естественной, а йододефицитные заболевания - после хирургической менопаузы. Отношение частоты аутоиммунных и йододефицитных заболеваний щитовидной железы после хирургической менопаузы составляет 1 : 3,3, после естественной -1:1. Продолжительная нестабильность уровней эстрогенов и прогестерона при естественном течении менопаузы может представлять собой более благоприятный фон для индукции аутоиммунных процессов, чем резкий дефицит овариальных гормонов после хирургической менопаузы.

3. Общая заболеваемость тиреоидной патологией максимальна в первый год менопаузы и снижается на четвертый - пятый год менопаузы. В структуре заболеваемости лидирует диффузный эндемический зоб (43,2%), особенно в первый год, как после естественной, так и после хирургической менопаузы. При длительности менопаузы более года йододефицитные тиреопатии чаще встречаются после хирургической, чем после естественной менопаузы. Заболеваемость гипотиреозом вследствие аутоиммунного тиреоидита после хирургической менопаузы максимальна в первый год, а после естественной - в первые два года.

4. Фактором риска развития тиреоидной патологии у женщин в постменопаузе является сочетание повышенного уровня АТ-ТПО, I'll > 2,2 мМЕ/л, ИМТ > 30 кг/м2 и приема препаратов, содержащих эстрогены.

5. Наличие тиреопатий у женщин 45 - 55 лет повышает риск развития у них метаболического синдрома в течение ближайших пяти лет, особенно при наличии прогрессирующего ожирения в сочетании с гипергликемией, двухсторонней овариоэктомией и отягощенной наследственностью по ожирению, гипертонической болезни и сахарному диабету.

6. Распространенность остеопении и остеопороза у женщин в возрасте 45 - 55 лет, проживающих в йододефицитном регионе, составляет 20,9 %. В период перименопаузы ведущими факторами риска остеопороза являются: возраст старше 50 лет, длительность менопаузы больше 5 лет, двухсторонняя овариоэктомия и отсутствие избыточной массы тела (ИМТ < 25 кг/м2) на фоне аменореи. Гипофункция щитовидной железы не является дополнительным фактором риска остеопении и остеопороза у женщин в перименопаузальный период.

7. Обоснованы и разработаны алгоритм скрининга и мониторинга заболеваний щитовидной железы с учетом риска развития метаболического синдрома и постменопаузального остеопороза, дифференцированная стратегия проведения лечебно-профилактических мероприятий в период пери- и постменопаузы у женщин, проживающих в йододефицитном регионе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая значительную распространенность заболеваний ЩЖ, всем женщинам, проживающим в йододефицитном регионе, в первые два года естественной или хирургической менопаузы для выявления тиреоидной патологии рекомендуется скрининговое обследование, включающее пальпацию ЩЖ.

2. При выявлении миомы матки и опухолевидных образований яичников у женщин в перименопаузе необходим скрининг тиреоидной патологии, включающий пальпацию ЩЖ.

3. При отсутствии патологии щитовидной железы всем женщинам в пери- и постменопаузальный период рекомендуется профилактика дефицита йода путем использования йодированной соли.

4. Универсальной профилактикой развития метаболического синдрома у женщин после естественной и хирургической менопаузы являются мероприятия по снижению или стабилизации массы тела.

5. Если у женщины в перименопаузальном периоде имеется хотя бы один из таких факторов, как возраст старше 50 лет, длительность менопаузы больше 5 лет, двухсторонняя овариоэктомия, отсутствие избыточной массы тела (ИМТ < 25 кг/м2) на фоне аменореи, то ей показано проведение остеоденси-тометрии для своевременного выявления снижения минеральной плотности костной ткани и проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сочетание узлового эутиреоидного зоба и фибромиомы матки у женщин с климактерическим синдромом / Башмакова Н.В., Дерябина Е.Г. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002, № 5. - С. 56 - 57.

2. Обоснование необходимости скрининга заболеваний щитовидной железы в период перименопаузы у женщин, проживающих в йоддефицитном регионе / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» - Екатеринбург, 2003. - С. 67 - 70.

3. Эпидемиологические особенности патологии щитовидной железы у женщин в период перименопаузы / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В., Мельниченко Г.А. // Российский конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва, 14-17 сентября 2004 г.) - Ярославль: Литера, 2004. - С. 85 - 86.

4. Распространенность заболеваний щитовидной железы у женщин 45 - 55 лет, проживающих в йоддефицитном регионе / Дерябина Е.Г., Башмако-ва Н.В. // Межрегиональная научно-практическая конференция "Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы" (Кемерово, 24-27 февраля 2004 г.) - Кемерово, 2004. - С. 131 - 133.

5. Щитовидная железа и женские гормоны: современный взгляд / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. // Нерешенные проблемы перинатальной патологии: Всерос. науч.-пр. конф. (7-8 дек. 2005 г., г. Екатеринбург). - Екатеринбург, 2005. - С. 239 - 242.

6. Остеопения и остеопороз у женщин 45 - 55 лет в йоддефицитном регионе / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. // Нерешенные проблемы перинатальной патологии: Всерос. науч.-пр. конф. (7-8 дек. 2005 г., г. Екатеринбург). - Екатеринбург, 2005. - С. 203 - 206.

7. Функциональное состояние щитовидной железы в перименопаузальный период у женщин, проживающих в йоддефицитном регионе / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. // Клиническая и экспериментальная тиреоидоло-гия. - 2007, № 3. - С. 46-49.

8. Perimenopause and hypothyroidism / Deryabina E. // Thyroid. - 2007. -Vol.17, Suppl.l. - P. S65-66.

9. Пременопауза и постменопауза: есть ли различия при обследовании щитовидной железы? / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. П Материалы республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины», г.Екатеринбург, 2007.-С. 200-202.

10. Проблема профилактики дефицита йода у женщин 45 - 55 лет / Башмакова Н.В., Дерябина Е.Г. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008, № 3 (23), приложение 2. - С. 402 - 403.

11. Аутоиммунные тиреопатии и перименопауза / Дерябина Е.Г, Башмакова Н.В. // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008, № 1, приложение. - С. 74 - 75.

12. Особенности узловых форм зоба у женщин в период перименопаузы / Дерябина Е.Г, Башмакова Н.В. // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008, № 1, приложение. - С. 75 - 76.

13.Популяционное исследование минеральной плотности костной ткани у женщин 45-55 лет, проживающих в регионе с легким дефицитом йода / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. // Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург 6-8 октября 2008 г.). - Екатеринбург: Издательский дом «Алфавит +», 2008. -С. 143 -144.

14. Гипотиреоз и минеральная плотность костной ткани у женщин в период перименопаузы / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. // Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург 6-8 октября 2008 г.). - Екатеринбург: Издательский дом «Алфавит +», 2008. - С. 144 - 145.

15.Особенности тиреоидной патологии во время менопаузального периода в йододефицитном регионе / Башмакова Н.В, Дерябина-Е.Г. // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2008. - С. 196 - 199.

16. Первичная профилактика менопаузального метаболического синдрома в программе реабилитации женщин после хирургической менопаузы / Башмакова Н.В, Дерябина Е.Г. // Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях: материалы межрегион, науч. практ. конф. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава, 2008. - С. 27 - 32.

17. Особенности патологии щитовидной железы после двухсторонней ова-риоэктомии у женщин в перименопаузальном периоде в регионе с легким

дефицитом йода / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2008, № 4. - С. 46 - 50.

18. Современные данные о влиянии половых стероидов на патогенез заболеваний щитовидной железы у женщин / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008, № 6. - С. 52 - 55.

^.Распространенность и структура тиреопатий после естественной и хирургической менопаузы у женщин 45 - 55 лет в регионе с легким дефицитом йода / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. // Уральский медицинский журнал.-2008.-№ 12.-С. 24-27.

20. Взаимосвязь ожирения, тиреотропного гормона и объема щитовидной железы в перименопаузе у эутиреоидных женщин в йододефицитном регионе / Башмакова Н.В., Дерябина Е.Г. // Уральский медицинский журнал.-2008.-№ 12.-С. 28-31.

21. Проспективное клиническое исследование влияния динамики индекса массы тела и функционального состояния щитовидной железы на формирование менопаузального метаболического синдрома у женщин после хирургической менопаузы / Башмакова Н.В., Дерябина Е.Г. // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 2. - С. 45 - 47.

22. Longitudinal study of the changes of weight and the development of menopausal metabolic syndrome after bilateral ovarioectomy / Deryabina E., Bashmakova N. // Maturitas. - 2009. - Vol. 63, Suppl. 1. (8th European Congress on Menopause (EMAS), London, 16 - 20 May 2009) - P. - S 56.

23.Obesity and thyroid-stimulating hormone in euthyroid women after various menopausal reasons / Deryabina E., Bashmakova N. // Obesity Facts. - 2009. - Vol. 2, Suppl. 2. (17th Congress, Amsterdam, May 2009: Abstracts) - P. 156.

24. Новые случаи заболеваний щитовидной железы у женщин в постмено-паузальный период / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. // Уральский медицинский журнал. - 2009. - №. 3. - С. 103 -107.

25. Диффузный эутиреоидный зоб: заболеваемость в ранней постменопаузе у женщин в йододефицитном регионе / Дерябина Е.Г. // Всероссийский

конгресс «Современные технологии в эндокринологии» (тиреодология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия): Тезисы докладов. - М., 2009.-С. 187.

26. Остеопенический синдром и функциональное состояние щитовидной железы у женщин 45 - 55 лет в йододефицитном регионе / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 10. - С. 117-120.

27. Щитовидная железа и менопаузальный метаболический синдром / Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В. // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 4. - С. 18 - 20.

Список сокращений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АТ - ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ЕМ - естественная менопауза

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

КА - коэффициент атерогенности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

МС - метаболический синдром

сТ4- свободный тироксин

ТГ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

ХМ - хирургическая менопауза

ЩЖ - щитовидная железа

41

Определения

Пременопауза (переход к менопаузе) - период от появления первых климактерических (менопаузальных) симптомов (изменение менструального цикла, симптомы дефицита эстрогенов) до менопаузы (Кулаков В.И. и др, 2003). В данное исследование были включены женщины 45 лет и старше, поэтому мы использовали термин «пременопауза» для женщин от 45 лет до менопаузы. Менопауза (естественная менопауза) - последняя самостоятельная менструация или финальный менструальный цикл. Дату менопаузы устанавливают ретроспективно после 12 месяцев отсутствия менструаций (Utian W.H, 1999; Soûles M.R. et al, 2001).

Перименопауза — включает в себя период непосредственно до менопаузы (пременопаузу), когда появляются эндокринологические, биологические и клинические признаки приближающейся менопаузы, и один год после менопаузы (Utian W.H, 1999; Soûles M.R. et al, 2001).

Постменопауза - начинается с менопаузы и заканчивается в 65 - 69 лет (Кулаков В.И. и др, 2003). Выделяют раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу (Soûles M.R. et al, 2001).

Хирургическая менопауза (в данной работе) - двухсторонняя овариоэктомия в сочетании с гистерэктомией. _

Копировальный центр "Таймер", г. Екатеринбург, ул. Луначарского, 136 http://copytimer.ru, тел.: +7 (343) 350-39-03 тираж 400 экз. заказ № /УОЗО

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения к 2015 году 46 % всех женщин Земли достигнет возраста 45 и более лет. Именно в этом возрасте распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у женщин достигает своего пика [11, 122, 175, 188, 298, 323].

Высокая частота встречаемости тиреопатий обусловлена в первую очередь тем, что практически вся территория России, в том числе Свердловская область и г. Екатеринбург, относятся к регионам с дефицитом йода [30, 43, 63, 75, 99, 103]. Кроме того, имеет значение генетическая предрасположенность, неблагополучная экологическая ситуация, курение, увеличение числа потребляемых лекарственных препаратов, в том числе гормональных [1, 6, 11, 38, 58, 104, 106, 155, 167].

В перименопаузальный период наблюдается взаимоотягощение тиреоидной патологии и климактерического синдрома [9, 71, 72, 97]. Заболевания ЩЖ усиливают вазомоторные, эмоционально-вегетативные, урогенитальные и кожные проявления гипоэстрогенемии, а также могут способствовать прогрессированию поздних обменных нарушений менопаузы: сердечно-сосудистых заболеваний и постменопаузального остеопороза [8, 125, 126, 228, 281, 316].

Нарушения функционального состояния ЩЖ, особенно гипотиреоз, часто не имеют специфических жалоб и характерной клинической картины, а богатая вегетативная симптоматика перименопаузального периода, в свою очередь, напоминает симптомы тиреоидной патологии [71, 72, 108, 124, 298, 325]. Поэтому особенно остро в этот период встает вопрос о необходимости скрининга заболеваний ЩЖ у женщин [230, 323, 348]. Ранняя диагностика и своевременное лечение позволят улучшить состояние здоровья, предотвратить развитие манифестных клинических форм тиреоидной патологии и повысить качество жизни пациенток старше 45 лет.

В настоящее время удаление матки и придатков у женщин в перименопаузальный период все еще остается нередкой операцией, проводимой по поводу больших размеров или быстрого роста миомы матки, рецидивирующей гиперплазии эндометрия, доброкачественных опухолей яичников [18, 24, 81, 90, 211, 226, 303, 329, 358]. В отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит постепенно, двухсторонняя овариоэктомия вызывает резкое снижение уровня женских половых гормонов в организме, что приводит к дисрегуляции гипоталямо-гипофизарно-яичниковой системы и нарушает процессы адаптации организма в целом [66, 68]. В связи с этим весьма актуальна проблема послеоперационной реабилитации пациенток. Изучения особенностей состояния ЩЖ у женщин после двухсторонней овариоэктомии в перименопаузальный период практически не проводилось, а полученные результаты неоднозначны [269, 274, 333].

Таким образом, высокая распространенность заболеваний ЩЖ в перименопаузальный период, отсутствие четких критериев для проведения скрининга и профилактики этих заболеваний, отсутствие данных об особенностях тиреоидной патологии после хирургической менопаузы, различные подходы к лечению субклинических форм заболеваний ЩЖ у женщин в этот период подчеркивают актуальность темы и обоснованность задач исследования.

ЦЕЛЬ: Оптимизировать диагностику, лечение и профилактику заболеваний ЩЖ в период пери- и постменопаузы у женщин, проживающих в йододефицитном регионе, на основании изучения эпидемиологических, патогенетических и клинических особенностей данной патологии после естественной и хирургической менопаузы с учетом риска развития метаболического синдрома и постменопаузального остеопороза.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить распространенность функциональных и морфологических изменений ЩЖ у женщин 45 - 55 лет в йододефицитном регионе.

2. Провести сравнительный анализ распространенности и нозологической структуры тиреоидной патологии у женщин после естественной и хирургической менопаузы.

3. Оценить частоту новых случаев заболеваний ЩЖ у женщин после естественной и хирургической менопаузы по результатам проспективного когортного исследования.

4. Определить факторы риска развития тиреоидной патологии у женщин в постменопаузе.

5. Изучить роль тиреопатий в развитии метаболического синдрома у женщин после естественной и хирургической менопаузы.

6. Оценить распространенность и ведущие факторы риска остеопении и остеопороза у женщин 45 - 55 лет с учетом функционального состояния ЩЖ и причины менопаузы.

7. Обосновать и разработать алгоритм скрининга и мониторинга тиреопатий с учетом риска развития метаболического синдрома и постменопаузального остеопороза, дифференцированную стратегию проведения лечебно-профилактических мероприятий в период пери- и постменопаузы у женщин, проживающих в йододефицитном регионе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании данных ультразвукового и гормонального скрининга изучены распространенность и частота новых случаев заболеваний ЩЖ у женщин в первые пять лет после естественной и хирургической менопаузы в йододефицитном регионе. Установлено, что причина менопаузы влияет на развитие тиреоидной патологии у женщин в постменопаузальном периоде.

2. Впервые предложен способ прогнозирования риска развития тиреопатий в перименопаузе в зависимости от уровня антитиреоидных антител, тиреотропного гормона, объема ЩЖ, индекса массы тела, применения эстрогенотерапии, причины менопаузы по совокупности информативных клинических признаков.

3. В результате комплексного анализа данных, полученных при проведении проспективного исследования, установлено, что наличие тиреоидной патологии в перименопаузальном периоде является дополнительным фактором риска развития менопаузального метаболического синдрома.

4. Впервые разработаны способ прогнозирования риска развития метаболического синдрома в зависимости от функционального состояния ЩЖ и причины менопаузы и способ диагностики остеопении и остеопороза у женщин 45 - 55 лет по совокупности информативных клинических признаков.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Общая заболеваемость тиреоидной патологией у женщин после естественной и хирургической менопаузы в йододефицитном регионе максимальна в первый год и снижается с увеличением длительности менопаузы.

2. В перименопаузальном периоде и в первые пять лет, как после естественной, так и после хирургической менопаузы, частота йододефицитных заболеваний ЩЖ выше, чем частота аутоиммунных тиреопатий.

3. Аутоиммунные тиреопатии чаще встречаются после естественной, а заболевания ЩЖ, связанные с дефицитом йода - после хирургической менопаузы.

4. Выявление тиреоидной патологии в перименопаузальном периоде является дополнительным фактором риска развития метаболического синдрома.

5. Снижение индекса массы тела менее чем на 5% или отсутствие увеличения массы тела в первые 5 лет после хирургической менопаузы уменьшает риск развития метаболического синдрома в 3 раза.

6. Ведущими факторами риска остеопороза у женщин в перименопаузе являются: возраст старше 50 лет, двухсторонняя овариоэктомия, отсутствие избыточной массы тела на фоне аменореи в течение пяти и более лет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. На основании комплексного, дифференцированного подхода разработана и внедрена в практику патогенетически обоснованная дифференцированная стратегия, включающая алгоритм скрининга, мониторинга и профилактики заболеваний ЩЖ, менопаузального метаболического синдрома и постменопаузального остеопороза у женщин 45 — 55 лет в йододефицитном регионе.

2. По итогам проспективного исследования конкретизированы объем и частота исследований для своевременного выявления патологии ЩЖ у женщин в постменопаузе.

3. На основании комплексного анализа клинико-эпидемиологических особенностей заболеваний ЩЖ у женщин в пери- и постменопаузе обоснована целесообразность йодной профилактики у женщин после 45 лет.

4. Предложены прогностические индексы для оценки риска развития тиреоидной патологии, метаболического синдрома, остеопении и остеопороза у женщин в пери- и постменопаузе.

5. Дополнены рекомендации по ведению женщин, имеющих риск развития патологии ЩЖ, метаболического синдрома, остеопении и остеопороза в пери- и постменопаузе.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии и Ученом Совете Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» в 2001 - 2009 годах.

Апробация диссертации состоялась 27 октября 2009 г. на заседании Ученого Совета Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Росмедтехнологий» (протокол № 19).

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ в центральной и региональной печати, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

По материалам диссертации получен патент на изобретение № 2299020 «Способ диагностики остеопении и остеопороза у женщин перименопаузального возраста» (авторы: Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В.), зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 20.05.2007; получены приоритетные справки по заявкам на изобретение: № 2009102433/14 от 26.01.09 «Способ прогноза риска развития метаболического синдрома у женщин перименопаузального возраста» (авторы: Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В.) и № 2009108576/14 от 10.03.09 «Способ прогноза риска развития остеопенического синдрома у женщин перименопаузального возраста» (авторы: Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В.).

Результаты работы были представлены и обсуждены следующих научных форумах и конференциях: Всероссийская научно-практическая конференция «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2003), Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы» (Кемерово, 2004), Российский конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва, 2004), Всероссийская научно-практическая конференция «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (Нижневартовск, 2005), Республиканская научно-практическая конференция «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007), 78-й Конгресс Американской тиреодологической ассоциации (Нью-Йорк, США, 2007), Балтийский форум современной эндокринологии (С.-Петербург, 2008), Второй Санкт-Петербургский международный экологический форум «Окружающая среда и здоровье человека» (С.-Петербург, 2008), III Российский конгресс по остеопорозу (Екатеринбург, 2008), Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2008), Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях» (Пермь, 2008), 17-й Европейский конгресс по ожирению (Амстердам, Нидерланды, 2009), 8-й Европейский конгресс по менопаузе (Лондон, Великобритания, 2009), Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные научные положения исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены и широко используются в клинической практике эндокринологов и акушеров-гинекологов, как в Свердловской области, так и в Уральском Федеральном Округе, используются в преподавательской работе, в клинической аспирантуре и ординатуре ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Росмедтехнологий», ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

ОБЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА Диссертация изложена на 201 странице, иллюстрирована 41 рисунком и 24 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 360 источников (129 отечественных и 231 иностранных).

Выводы

1. В регионе с дефицитом йода функциональные и/или морфологические изменения щитовидной железы встречаются практически у каждой второй женщины в возрасте 45 - 55 лет. Чаще всего регистрируются узловой коллоидный пролиферирующий зоб (17,4 %) и гипотиреоз вследствие аутоиммунного тиреоидита (14,5 %). Заболевания щитовидной железы, связанные с дефицитом йода (диффузный эндемический зоб, узловой коллоидный пролиферирующий зоб, узловой токсический зоб), выявляются в 1,4 раза чаще, чем аутоиммунные тиреопатии (ДТЗ и гипотиреоз вследствие АИТ) (р = 0,03).

2. Причина менопаузы влияет на структуру тиреоидной патологии. Аутоиммунные тиреопатии чаще регистрируются после естественной, а йододефицитные заболевания - после хирургической менопаузы. Отношение частоты аутоиммунных и йододефицитных заболеваний щитовидной железы после хирургической менопаузы составляет 1 : 3,3, после естественной - 1 : 1. Продолжительная нестабильность уровней эстрогенов и прогестерона при естественном течении менопаузы может представлять собой более благоприятный фон для индукции аутоиммунных процессов, чем резкий дефицит овариальных гормонов после хирургической менопаузы.

3. Общая заболеваемость тиреоидной патологией максимальна в первый год менопаузы и снижается на четвертый — пятый год менопаузы. В структуре заболеваемости лидирует диффузный эндемический зоб (43,2%), особенно в первый год, как после естественной, так и после хирургической менопаузы. При длительности менопаузы более года йододефицитные тиреопатии чаще встречаются после хирургической, чем после естественной менопаузы. Заболеваемость гипотиреозом вследствие аутоиммунного тиреоидита после хирургической менопаузы максимальна в первый год, а после естественной - в первые два года.

Фактором риска развития тиреоидной патологии у женщин в постменопаузе является сочетание повышенного уровня АТ-ТПО, ТТГ > о

2,2 мМЕ/л, ИМТ > 30 кг/м и приема препаратов, содержащих эстрогены. Наличие тиреопатий у женщин 45 - 55 лет повышает риск развития у них метаболического синдрома в течение ближайших пяти лет, особенно при наличии прогрессирующего ожирения в сочетании с гипергликемией, двухсторонней овариоэктомией и отягощенной наследственностью по ожирению, гипертонической болезни и сахарному диабету.

Распространенность остеопении и остеопороза у женщин в возрасте 45 -55 лет, проживающих в йододефицитном регионе, составляет 20,9 %. В период перименопаузы ведущими факторами риска остеопороза являются: возраст старше 50 лет, длительность менопаузы больше 5 лет, двухсторонняя овариоэктомия и отсутствие избыточной массы тела (ИМТ < 25 кг/м ) на фоне аменореи. Гипофункция щитовидной железы не является дополнительным фактором риска остеопении и остеопороза у женщин в перименопаузальный период.

Обоснованы и разработаны алгоритм скрининга и мониторинга заболеваний щитовидной железы с учетом риска развития метаболического синдрома и постменопаузального остеопороза, дифференцированная стратегия проведения лечебно-профилактических мероприятий в период пери- и постменопаузы у женщин, проживающих в йододефицитном регионе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая значительную распространенность заболеваний ЩЖ, всем женщинам, проживающим в йододефицитном регионе, в первые два года естественной или хирургической менопаузы для выявления тиреоидной патологии рекомендуется скрининговое обследование, включающее пальпацию ЩЖ.

2. При выявлении миомы матки и опухолевидных образований яичников у женщин в перименопаузе необходим скрининг тиреоидной патологии, включающий пальпацию ЩЖ.

3. При отсутствии патологии щитовидной железы всем женщинам в пери- и постменопаузальный период рекомендуется профилактика дефицита йода путем использования йодированной соли.

4. Универсальной профилактикой развития метаболического синдрома у женщин после естественной и хирургической менопаузы являются мероприятия по снижению или стабилизации массы тела.

5. Если у женщины в перименопаузальном периоде имеется хотя бы один из таких факторов, как возраст старше 50 лет, длительность менопаузы больше 5 лет, двухсторонняя овариоэктомия, отсутствие избыточной о массы тела (ИМТ < 25 кг/м) на фоне аменореи, то ей показано проведение остеоденситометрии для своевременного выявления снижения минеральной плотности костной ткани и проведения лечебно-профилактических мероприятий.