Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Тиреоидная патология как проявления нарушения гомеостаза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

ШШИНА Алла Константиновна

ТИРЗОИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ

КАК ПРОЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ГОМЕОСТАЗА

14.00.16 - Патологическая физиология

Автореферат даесертадзи на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 1992

На правах рукописи

Работа выполнена в Саратовском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте Минздрава Российской Федерации

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Н.Ы.ПЕГЗДцЗВ доктор медицинских: наук профессор Н.И.К0ЧЕГНГ03 доктор медицинских наук В.Н.АЛЕКСАНДРОВ

Ведущая организация: Санкт-Петербургский педиатрический медицинский институт.

Зацита диссертации состоится "_" _1Э32 г.

з ____ часов на заседании специализированного ученого Ссзз-та а 07-1.13.02 по зацате докторских диссертаций при .Тзнинградсксз.; государственно:,] институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией аокно ознакомиться з фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан " П " 1ЭЭ2 г.

Учекнй секретарь Специализированного Совета

доктор .-¿едпцзно:а:: наук, профессор Л.П.И^гаез

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Накопление знаний относительно механизмов, поддернивавдих работу щитовидной зелезы не всегда соответствует запросам медицинской практики. В настоящее время больше известно о морфофункциональных изменениях при различной тиреоядной патология с иммунными нарушениями, описано участие различных систем организма при этом, значительно меньше о механизмах, формирующих эту патологию (Алешин Б.З., Губский В.И., 1983; Балаболки 1.1.И., 1980, 1966; КандрорВ.И., 1988; Раскзн A.M., 1973; Bigazsi P., 1983; Selenkow н. st si. , 1984 и др.). Ответа на вопрос, в связи с чем это происходит, общий механизм того, как щитовидная яелеза реагирует на эта изменения и как, несмотря на это, она Функционирует и принимает участие в общей работе организма не имеется. В последние три десятилетия решающее значение в развитии заболеваний щитовидной яелезы отводится иммунологическим принципам (Александрова Г.Ф., Внот-ченко С.Л., 1980; Епипшн A.B., 1982, 1984; КандрорЗ.И., Ибрагим .'.1.Д., 1985; Спесивцева В.Г., 1985; с-гиЪеск-Loebensteir. Е. , 1985; Cruse J., Lewis R. , 1985; Tiitetsky s.at al 1957). Иммунобиологическая теория совмещает многие формы трансформаций щитовидной железы на основании одного безусловного патогенетического фактора - наличия циркулирующих в крови антитиреоидных антител (Грузина S.A., Перминов H.A., 1985; Натаров В.В. с соавт., 1984; Botaszo G . ^ Doniach Э. э 1986; Rudenberg Н.е.а. , 1976; Schleucener Н. t 1984 и Др.).

Узкий подход к изучению иммунных реакций и их значимости при тлреоидной патологии, недооценка потенциальных защит-

- з -

ных возмокностей органа являются основными причинами формирования односторонних представлений о механизмах функционирования щитовидной нелезы в норле и в условиях патологии. Достигнув определенного успеха в установлении наличия антител при тиреоидной патологии многие исследователи сосредоточили внимание именно на этой стороне проблемы, пытаясь иммунными механизмами объяснить возникновение заболеваний щитовидной аелезы. Отдельные экспериментальные успехи сменялись в последующем неудачами (1/1ад&идов A.B., Иадаидов У.В., 1983; Николаев А.И., 1977; Anderson J . , Rose IT ., 1971; ilaron H. st al. , 1983; Таисок J. et al. , 1981, 1983 И др.). Менялись изучаемые иммунные факторы, которые могли бы иметь патогенетическое значение, но тем не менее пока еще не удалось установить связи иммунных механизмов с возникновением различной тиреоидной патологии.

Вопрос о месте иммунных реакций в общем механизме гомео-стаза при развитии патологии щитовидной келезы остается неясным, значение компенсаторно-приспособительных механизмов в щитовидной келезе, направленных на нормализацию функциональных параметров органа до конца не выясненным. Необходимым является изучение общих механизмов, формирующих биологическое явление - тиреоидную патологию.

Устойчивость щитовидной келезы не характеризуется стабильностью процессов. При различных функциональных состояниях тиреоидной ткани транспорт физиологически необходимых веществ осуществляется комплексом механизмов, адекватных исходному состоянию, но являющихся приспособительными для ' щитовидной зелезы. В условиях "нормы" колебания физиологических показателей ограничены узкими пределами (Горизон-

тов П.Д., 1976; Меерсон Ф.З., 1981 и др.). При патологии регуляция и защита постоянства внутренней среды щитовидной железы определяется системой слоншых физиологических механизмов, в которые включаются иммунные факторы. Это означает, что качественные изменения свойств щитовидной келезы и ее реактивности связаны с механизмами гомеостаза. Компенсаторно-приспособительные механизмы долкны обеспечивать сохранение структуры и функции щитовидной келезы.

Анализу отмеченных малоизученных и неясных вопросов развития тиреоидной патологии с иммунными нарушениями посвящено настоящее исследование.

Педь тзаботы - изучение патогенетических механизмов, приводящих к развитию тиреоидной патологии с иммунными нарушениями, путем определения основного формирующего фактора патологической системы и выяснения гомеоста-тической направленности его действия.

Задачи исследования:

1. Установить наличие патогенного агента, оказывающего ловрендающее действие на регуляторные механизмы щитовидной келезы.

2. Изучить механизмы формирования защитных проявлений при развитии тиреоидной патологии, обеспечивающих функционирование щитовидной железы в условиях физиологической регенерации.

3. Определить характер иммунных проявлений при тиреоидной патологии, соотношение выявляемых иммунных нарушений с конечным приспособительным результатом формирующейся патологической системы.

4. Установить взаимосвязь механизмов защитных реакций, рациональность их сочетания и зависимость функционирования на различных стадиях тиреоидной патологии."

5. Выяснить последовательность формирования различных стадий тиреоидной патологии, соответствия развивающихся стадий клиническим вариантам проявлений заболеваний щитовидной келезы.

Раучнач норизна. Впервые установлено, что повышенное содержание неорганического йода в щитовидной железе изменяет нормальные процессы клеточного и тканевого го-ыеостаза. Избыточное количество неутилизированного йода в щитовидной келезе становится решающим фактором формирования стойкой патологической системы. Показано, что возникающая при этом тиреоидная патология представляет единый неразрывно связанный процесс, направленный на утилизацию и выведение из щитовидной железы избытка неорганического йода.

Впервые создана модель тиреоидной патологии путем длительного введения неорганического йода в организм экспериментальных нивотных. Модель отражает принципиально новый подход к воспроизведению патологии щитовидной келезы. Она относится к физиологической, воспроизводимой одним из

составных компонентов самой щитовидной келезы и адекватной клиническим вариантам проявлений заболеваний щитовидной яелезы. Возникающая ответная реакция органа характеризует взаимосвязь и последовательность проявлений патологических состояний.

В работе впервые показана последовательность компенсаторно-приспособительных реакций при тиреоидной патологии, в ответ на избыточное поступление йода. 1^ционально-сть сочетания приспособительных процессов обеспечивает длительное и наиболее эффективное действие механизмов защитных реакций, реализующихся на трех условиях уровнях защиты, функциональные нарушения на низшем и среднем уровнях приспособительных реакций приводят к включению в патологический процесс сопряженных защитных систем организма.

Впервые изучены особенности иммунных реакций при тиреоидной патологии. Активизация иммунной системы связана с компенсаторными механизмами поддеряання гомеостаза.

При нарушении равновесия в функционировании биологической системы щитовидной нелезы формируются иммунные реакции на избыточные количества неутилизированного йода. Установлено, что иммунные реакции при тиреоидной патологии не могут быть отнесены к категории аутоиммунных, поскольку их действие направлено против избыточного количества неорганического йода.

тов, связанных с повышенным содержанием неорганического йода в щитовидной гелезе и приводящих к Формированию новой функциональной системы в значительной мере дополняет существующие представления о патогенезе заболеваний щитовидной неле-зы. Установленные факты представляют интерес для разработки вопросов эффективной терапевтической коррекции, возможности восстановления тпреоидного гомеосгаза при заболеваниях щитовидной железы в условиях избыточного количества неорганического йода. Общий механизм действия йода в щитовидной хе-лезе обуславливает единый принцип лечения возникающей тире-оидной патологии, направленной на дестабилизацию патологического процесса. Появляется возможность использования мер профилактики при начальных функциональных нарушениях. Своевременное устранение причинно-следственных взаимоотношений, предупрекдение перехода компенсаторно-приспособительных реакций в патологическое состояние могут обеспечивать восстановление нарушенных механизмов функциональной иодстаби-лизируддей системы. Общность происхондения изученной тире-оидной патологии требует ограничения хирургического метода лечения на всех стадиях патологического процесса. Полученные результаты указывают на возмоаность разработки информативного диагностического комплекса, основанного на принципе определения содернания неорганического йода в разлиных тест-объектах. '

Печеная, лигсеэтацкй, „ррнроимр9. на.зарту.

I. Тпреоидная патология, связанная с иммунными нарушениями развивается в условиях избыточного поступления неорганического йода в щитовидную нелезу. При этом, регулирования

в биологической системе щитовидной железы направлены на обеспечение ее функционирования и поддержания гомеостаза в условиях физиологической регенерации.

2. Тиреоидная патология в ответ на избыточные количества неорганического йода формируется, когда в щитовидной железе регуляторные процессы перестают обеспечивать утилизацию всего поступающего йода. Йод, находящийся в избыточном количестве, включается в метаболические процессы обезвреживания. Связывание и снижение уровня йода являются механизмами адаптаций, используемыми для поддеркания равновесия между организмом и окружающей средой. Последовательно возникает цепь защитных проявлений, реализующихся на трех условных уровнях защиты п способствующих восстановлению нарушенного равновесия.

3. Защитные реакции щитовидной железы от токсического действия избыточного количества йода проявляются на трех условных уровнях защиты: I) на низшем уровне - обеспечивается основными физиологическими функциями организма и щитовидной железы; 2) на среднем уровне - осуществляется защитно-приспособительными механизмами самой щитовидной железы;

3) на высшем уровне - за счет компенсаторных механизмов сопряженных защитных систем организма.

4. Повышенное количество неорганического йода в щитовидной железе изменяет нормальные процессы клеточного гомеостаза, что приводит к функциональным нарушениям на первом и втором уровнях приспособительных реакций, фи достижении критического сдвига первичных нарушений в патологический процесс вовлекается иммунная система организма. При этом нарушения становятся более распространенными и значимыми. Вовлечение

иммунной системы в тиреоидную патологию связано с компенсаторными механизмами поддерканпя гоиеостаза. Этот биологический механизм предотвращает накопление не только неорганического йода, но и поврежденных нежизнеспособных структур щитовидной нелезы.

5. Тиреоидная патология, возникающая на избыточное поступление неорганического йода является единым функциональным процессом. Общий механизм токсического действия йода формирует взаимосвязанные и взаимообусловленные патологические состояния. Какдая болезнь щитовидной келезы в этих условиях является биологическим явлением, отракающим интенсивность приспособительно-компенсаторных реакций, развертывающихся на данный химический агент. Стадия иммунных трансформаций при заболеваниях щитовидной железы не'является аутоиммунным процессом.

6. Общий механизм действия избыточного количества неор-

\

ганического иода делает ванным едзныи принцип лечения тзре-оидной патологии, направленной на дестабилизацию патологического процесса.

Зредрзрре пезу^ьтатов. По материалам диссертационного исследования издано 2 учебно-методических пособия: I) Метода определения иммунологического статуса, Саратов, 1988; 2) Механизмы гомеостатпческого контроля в щитовидной яелезе, Саратов, 1989. Издание утверадено Республиканским учебно-методическим кабинетом по высшему и среднему специальному образованию Министерства здравоохранения РС5СР. Учебно-методические пособия предназначены для студентов, ординаторов, аспирантов, врачей факультета усовершенствования. Материалы пособий используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики детских

болезней, факультетской хирургии л/ф, лабораторной диагностики Саратовского медицинского института, I Московском медицинском институте им. И.М.Сеченова, Назаеском, Иркутском, Челебянском медицинских институтах.

Разработанные диагностические методы исследования внедрены в практическую работу лабораторий Клинического городка Саратовского медицинского института, Центральной научно-ас-следовательской лаборатории Саратовского медицинского института, Дородной клинической больницы г.Саратова, Иркутской городской клинической больницы 15 I.

Апгюбапяя те.боты. Основные положения диссертации доложены и обсундены на заседании Проблемной научной комиссии по эндокринологии (Куйбышев, 1985); Областной научно-практической врачей-эндокринологов (Саратов, 1937); на научной конференции "Медицинская наука - практике здравоохранения" (Саратов, 1988); Республиканской научной конференции "Детоксика-цпя в хирургии" (;,1ахачкала, 1989); Республиканской конференции по эндокринным заболевания,! (Иркутск, I9S0); Украинской республиканской конференции по эндокринной патологии (Харьков, 1991); Республиканской конференции по опухолям головы и шеи (Саратов, 1991); П Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1991); на научных конференциях Центральной научно-исследовательской лаборатории Саратовского медицинского института (1986, 1987, 1989); на заседаниях Саратовских обществ эндокринологов (1987, 1989) и патологоанатомов (1989), совместной научной конференции ЦНИЛ, кафедр эндокринологии, микробиологии, патологической анатомии лечебного и педиатрического факультетов, пропедевтики детских болезней Саратовского .медицинского института (1991),

Диссертация излокена на 252 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с излоненпем материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 127 отечественных и Г70 иностранных источников. Результаты исследований представлены в 31 таблице, 32 рисунках и 5 схемах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала

Изучено 520 историй болезни больных с патологией щитовидной яелезы, находившихся на хирургическом лечении. Среди них было 471 кеицина и 49 мукчин. Возраст больных составлял от 14 до 75 лет. В архивном материале изучалось: I) длительность заболевания; 2) характер и длительность предшествующего лечения; 3) характер предшествующих заболеваний; 4) выракенность токсикоза; 5) морфологическая характеристика операционного материала; 6) соответствие дооперацпонного диагноза послеоперационному; 7) лабораторные показатели.

Морфологическое изучение ткани щитовидной аелезы проводилось на парафиновых срезах. Гистоструктура ткани оценивалась по степени пролиферации тпреоидного эпителия, состоянию коллоида, характеру пролиферации с образованием узлов, аденом, состоянию стромы.

По выраженности гистологических признаков выделялись основные морфологические формы:

1. выраженная гиперплазия тиреоидного эпителия без лимфоплазмоцптарной инфильтрации;

2. умеренная гиперплазия тиреоидного эпителия с незначительной лимфоплазмоцптарной инфильтрацией;

3. слабая гиперплазия тиреоидного эпителия с выраженной лимфоплазмоцптарной инфильтрацией;

4. выраженная лимфоплазмоцптарная инфильтрация с развитием фиброзной ткани;

5. образование узлов с выраженной пролиферацией эпителия;

6. образование узлов с выраженной лимфоплазмоцптарной инфильтрацией окружающей ткани;

7. образование узлов с выраженным склерозированием окружающей ткани.

У 184 больных и 113 здоровых лиц изучалось состояние иммунной системы. Исследование проводилось в предоперационном периоде, за 1-2 дня до операции. Специфическая иммунологическая реактивность организма оценивалась по показателям клеточ-, ного и гуморального звеньез иммунной системы. Определялись показатели Т-лимфоцитов по Jondal н.э.а. (1974), Т- "ранних" лимфоцитов по Florsy П., Pectoon F.(I976), являющихся пред-иественниками лимфоцитов-киллеров (Чередеев А.Н. с соавт., 1976), Т-сулрессоров по Новикову Д.К. с соавт. (1979), В-лим-йоцятов по c-upta 3. st ai. (1976). Из гуморальных факторов определялись антитпреоидные антитела и антитела против йода реакцией пассивной гемагллютинации по Бойдену в модификации Гордона. В качестве антигенов использовались водно-солевой экстракт ткани щитовидной железы или 0,Ит раствор йода в разведении 1:1250. Специфичность антитпреоидных антител оценивалась в задерживающей реакции Ландштейнера. Из показателей не-

специфической резистентности определялся титр комплемента по классическому методу 50 % гемолиза, в предложенной собственной модификации.

7 105 больных из части удаленной щитовидной железы приготавливалась тканевая вытяжка, в которой определялись такие же иммунологические показатели как в крови. Ткань щитовидной железы забиралась во время операции. Исследован:л проводйлись при наличии не менее 2 х 10® лимфоцитов в I мл.

У 81 больного определялось количество циркулирующих иммунных комплексов по методу Гринэвич Ю.А. и Алферова А.Н. (1981), а у 42 человек определялся также их качественный состав пробой с хлороформом.

У 58 больных и 20 здоровых определено содержание неорганического йода, разработанным оригинальным экстракционно-фотоыетрическим методом (ГДуштакова С.П., Игшкина А.К.,1988). Метод основан на экстракции из исследуемых растворов молекулярного йода.

Характеристика экспериментального материала

Экспериментальные исследования проведены на 120 белах беспородных крысах. 3 основной опыт было взято 80 самок и 20 сампов. Остальные 20 белых крыс составили контрольную группу. У животных определялось исходное количество сердечных сокращений и исходная масса. Модель тиреоидной патологии с иммунными нарушениями создавалась на основе повышенного введения неорганического йода. Животные получали с питьевой водой неорганический йод в виде раствора йодистого калия. Средняя суточная доза составляла 0,5 мг на I кг веса крысы. Йодистый калий применялся в течении всего эксперимента - 45 дней.

Животные контрольной группы получали обычную питьевую воду. В первые 20 дней забой производился ежедневно, в дальнейшем - через 2-3 дня.Из щитовидных яелез приготавливались гистологические препарата. Гистострунтура щитовидных гелез оценивалась по состоянию тпреоидного эпителия, выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации. В крови кивотных определялось наличие антител - против ткани щитовидной яелезы и против йода. Использовалась реакция пассивной гемагллготинации (РДГА) по Бойдену в модификации Горцона. Специфичность полови тельных иммунных реакций оценивалась в задерживающей реакции Ландштейнера и методом адсорбции антител тканью щитовидной яелезы. Инкубация сывороток с йодом в задернпвающей реакции Ландштейнера проводилась в течении 2 часов при 37° С. Криостатные срезы щитовидной келезы толщиной в 10 микрон инкубировалсь с сывороткой 2 часа при комнатной температуре. Последущее исследование обработанных сывороток реакцией пассивной гемагллтэтянацпп оценивало наличие или отсутствие антител против ткани щитовидной яелезы.

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики с использованием критерия £ Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Уровень йода в щитовидной келезе

Исследование уровня неорганического йода провеведено разработанным экстракционио-фотоыатрическим методом. В ходе исследований было установлено изменение количества неорганического йода в крови при заболеваниях щитовидной келезы. Полученные данные показали, что количество неорганического йода в норме составляет 2,4-3,2 мкмоль/л.

При гиперфункции щитовидной иелезы количество неорганического йода увеличивалось. Содержание йода в крови составляло 3,9-7,1 мкмоль/л (Р < 0,001). При эутиреоидной форме тиреопатий количество неорганического йода было в пределах 2,0-6,3 мкмоль/л (Р < 0,001). При гипотиреозе количество неорганического йода составляло 1,2-4,4 мкыолъ/л (Р < 0,2).

Морфологические изменения при тиреоидной патологии

Увеличение количества неорганического йода сопровокда-лось морфологическими трансформациями органа. Морфологические изменения изучены у 520 больных с различными формами тиреоидной патологии (табл. I). Установлено, что два фактора опреде-

Таблица I

](арактерпстика исследованных нозологических форм по результатам морфологического исследования

Диагноз

¡Количество!Из них опепиро-I больных ! вано

Диффузный токсический зоб Токсическая аденома Тпреоцдит Хашимото

74

92

3

82

46

3

Узловой зоб: макрофолликулярвый микрофолликулярный макро-микрофолликулярный аденомы Коллоидный зоб Злокачественные опухоли

21 169 22 10

36

93

36 21 169 22 10

93

Всего:

520 482

ляют патологические изменения щитовидной железы при увеличенном поступлении неорганического йода: активно функционирующие эпителиальные элементы в начальных стадиях гипертрофирования и развитая фиброзная соединительная ткань в конечной стадии функционирования щитовидной железы. Между этими стадиями имеется стадия пролиферации лимфоидной ткани, приводящая к формированию фиброзной соединительной ткани. В каждой изученной форме можно было выделить группы с преобладанием или гиперплазии тиреоидного эпителия или лимфоидной инфильтрации. В I группу вошло 268 больных. П группу составляло 252 больных. .

В I группе появлялась гиперплазия тиреоидного эпителия, образовывались Сандерсоновские подушки, микрофолликулы, отмечалось разжижение коллоида. Увеличение высоты тиреоцитов приводило к уменьшению просвета фолликулов и коллоидного содержимого. С другой стороны, увеличение высоты эпителиальных ти-реоидных клеток приводило к увеличению размеров фолликулов. Появлялись новые фолликулы. Все это соответствовало проявлениям токсического зоба.

По мере снижения функциональной активности тиреоцитов в строме щитовидной железы появлялись лнмфоидные элементы. Одновременно снижалось количество неорганического йода. Постепенно лямфоидная инфильтрация становилась основной в патоморфоло-гической картине. В этой П группе основным морфологическим признаком являлась лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы щитовидной железы. Наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации соответствовало тяреоидиту Хашимото.

Данные показывают, что при тпреопдите Хашимото изменения патоморфологическпх проявлений отражают более поздний этап деструктивных трансформаций. Отсутствие коллоида, выраженная

лимфоплазмоцитарная .инфильтрация, склерозирование стромы не могут наступить без предшествующего данным изменениям трансформаций. При этом ранние морфологические проявления должны носить однотипный характер с более поздними морфологическими признаками, изменения которых приводят именно к дистрофии паренхимы железы. Взаимосвязь гиперплазии и лзмфоплазмоци-тарной инфильтрации, преобладание каждого из признаков на определенной стадии развития иммунной трансформации подчеркивает сложность правильной своевременной постановки клинического диагноза. Так, группу больных, у которых до операции ставился диагноз диффузного токсического зоба, составили 161 человек. После гистологического исследования ткани, полученной во время операции, диагноз диффузного токсического зоба подтвержден лишь у 24 человек.

Если не ликвидирована основная причина заболевания, гиперплазия эпителия сохраняется до тех пор, пока лимшоидная инфильтрация не станет ведущим морфологическим признаком. При одинаковой степени выраженности гиперплазии тиреоидного эпителия и лимфоплазмоцитарной инфильтрации возникает состояние эутиреоза, которое не относится к физиологическому. Эути-реоз возникает при одновременном равном проявлении двух адаптационных механизмов, но сочетание их уже означает патологию. Эутиреоидное состояние может быть при диффузном токсическом зобе и узловом токсическом зобе, при начальных проявлениях тиреоидита Хапшмото. Состояние эутироза лишь подчеркивает выраженность компенсаторных проявлений-, как со' стороны самого органа, так и организма. При эутиреоидном состоянии количество определяемого неорганического йода крови сохранялось высоким, превышая на 40,7 % показатель у здоровых.

При втором варианте - узлообразовании - отмечалась очаги пролиферации тиреоидного эпителия с неравномерным накоплением коллоида. Постепенно в самом узле развивались дистрофические изменения. Увеличение узла приводило к сдазленшо и атрофии соседних участков келезы. По периферии вокруг узла появлялась лямфоплазмоцитарная инфильтрация. Из 329 больных с узловыми формами тиреопагий лимфоплазмоцитарная инфильтрация окружающей ткани отмечалась у 129 (37,3 %). При этом, количество неорганического йода в крови было нормальным или превышало нормальный показатель не более чем на 8,3 В ок-рунапцей узел ткани наблюдалось скопление как единичных лим-фоидных элементов, так и образование очагов лимфоидяой инфильтрации. Но при всех вариантах оказывалась характерной особенность - лимфоплазмоцитарная инфильтрация всегда локализовалась в ткани окружающей узел и никогда не отмечалась непосредственно в самом узле.

Состав лзмфоидных инфильтратов

Изучение качественного состава лпмфоидного инфильтрата показало, что содеряание его было постоянным, изменения отмечались только в количественном отношении. По мере увеличения лимфоидной инфильтрации в паренхиме щитовидной яелезы постепенно увеличивалось содержание Т- и В-лимфоцитов. Популяции лимфоцитов не сменяли друг друга. При лимфоплазмоцитарной инфильтрации количество Т-димфоцитов увеличивалось на 13,7 % (Р < 0,05) при узловом зобе, на 17,3 % (Р < 0,1) при диффузном токсическом зобе, на 32,4 % (Р < 0,001) при тиреоиди-те Хашимото по сравнению с начальными стадиями трансформации тнреоидкого эпителия. Количество В-лимфоцитов увеличивалось

-ГЭга 24,5 % при узловом зобе (Р < 0,001), на 25 % при диффузном токсическом зобе (Р>0,2) и 55,5 % при тиреоидиге 2аши-мото (Р>0,5). Увеличение количества Т-ранних лимфоцитов отмечалось на 10,3 % при диффузном токсическом зобе (Р> 0,2), на 12,9 % при узловом зобе (Р< 0,02), на 25,3 % при тиреоида-те Хапимото (Р < 0,001). Одновременно с увеличением лимфоид-ной инфильтрации повышалось содеряание общего комплемента в ткани щитовидной келезы-на 18,3 % при узловом зобе (Р >0,1), 26,4 % при диффузном токсическом зобе (Р< 0,02). При тире-оидите Ханшмото количество комплемента увеличивалось более чем в 1,5 раза. Увеличение в ткани железы иммунологически компетентных клеток сопровождалось снижением явлений токсикоза.

Иммунологические изменения при тиреоидной патологии

С появлением лимфоплазмоцитарной инфильтрации, связанной с повышенным уровнем неорганического йода в крови,коррелируют признаки начинающихся иммунологических перестроек. Проведенными исследованиями отмечено,что существенного изменения Т-димфоци-тов в разных группах обследованных'не наблюдалось. Величины содержания Т-лимфоцитов в крови позволяют считать, что этот показатель клеточного иммунного ответа изменяется параллельно прогрессировать тиреоидной патологии.При тиреопатиях без признаков лимфоплазмоцитарной инфильтрации,количество Т-лимфоцитов снижалось не более чем на 2,98 % (Р>0,5). С нарастанием лимфоплазмоцитарной инфильтрации количество Т-лимфоцитов уменьшалось, по сравнению с контрольными величинами,на 9,3 % (Р <0,001) при узловой форме зоба,на II,Ш (Р <0,001) при диффузном токсическом зобе и на 26,6 % (Р< 0,001) при тиреоидите Хашмото.

Количество Т~"ранних" лимфоцитов изменялось в сторону относительного их увеличения. Зто отмечалось у больных с диффузным токсическим зобом (4,4 % Р >0,5), узловой формой

зоба (3,9 % Р>0,2) при выраженных проявлениях лимфоидной инфильтрации, тиреоидпте Хашимото (7,9 $ Р >0,2). У больных диффузным токсическим зобом, узловой форме зоба без лимфоидной инфильтрации показатели Т-"ранних" лимфоцитов не отмечались от контрольных. Противоположным был характер изменений субпопуля-цли Т-супрессоров. При всех изученных формах тиреоидной патологии отмечалось их снижение. При.узловой гаорле зоба без лим-фоплазмоцитарной инфильтрации снижение составляло 8,6 % (Р-С 0,001) от контрольных величин. При диффузном токсическом зобе с явлениями гиперплазии эпителия количество Т-супрессоров снижалось на 12,6 % (Р>0,2), существенно не отличаясь от показателей при узловом зобе. В дальнейшем, по мере увеличения лимфоплазмояитарной иифяльтрапии, снижение количества Т-супрессоров было выраженнее, снижаясь на 17,5 % (Р< 0,001) при диффузном токсическом зобе с лимшопдной инфильтрацией и 33 % (Р< 0,001) при тиреоидпте Хашимото.

Наиболее выраженные изменения в клеточном звене иммунной системы отмечались в популяции 3-лЛимфоцптов, но также только при наличии лимфоплазмоиитарной инфильтрации органа. При отсутствии лпмфоплазмоцптарной инфильтрации количество В-лимфо-цптов в крови оставалось в пределах нормальных величин. На 8,1 5 (?< 0,001) увеличение отмечалось при узловом зобе с пролиферацией тиреоидного эпителия, на 16,7 % (Р > 0,2) при диффузном токсическом зобе с явлениями гиперплазии. При появлении лимфоплазмоцитарной инфильтрации щитовидной железы количество В-лимфоцитов увеличивалось в 1,5 и более раз. При диффузном токсическом зобе с лимфоидной инфильтрацией показатель 3-лпмфоцитоз возрастал на 52,6 % (?>0,2), прз узловом

зобе с лимфоидной инфильтрацией на 52,1 % (Р< 0,001), при тиреоидите Хапшмото на 63,8 % (Р< 0,001).

характер изменений общего комплемента был однотипным с изученными клеточными показателями. Выраженные изменения отмечались только в случаях наличия лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Уровень комплемента повышался на 17,3 % (Р <0,001) при диффузном токсическом зобе с лимфоидной инфильтрацией, а чрп тиреоидите Хапшмото на 44,5 % (Р< 0,001).

При всех изученных нозологических формах тиреопатпн с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией обнаруживались антитпреоидные антитела. Выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации не зависела от титра циркулирующих антитиреоидных антител, но обязательно соответствовала наличию ее: в 44 наблюдениях, при отсутствии лимфоплазмоцитарной инфильтрации, антитпреоидные антитела также не обнаруживались. Это отмечалось при диффузном токсическом зобе (17 больных), узловом зобе (27 больных).

В отношении количественного содержания иммунных комплексов при тиреоидной патологии было установлено, что уровень их резко зозрастал при явлениях лимфоплазмоцитарной инфильтрации щитовидной железы. В отсутствии лимфоплазмоцитарной инфильтрации показатель не увеличивался более чем на 4,6 % (? >0,2) при узловом зобе и 6,2 $ (Р > О, I) при диййузном токсическом зобе. С нарастанием лимфоплазмоцитарной инфильтрации количество иммунных комплексов увеличивалось, возрастая на 82,7 % (Р <0,001) при тиреоидите Хашимото. Расхождения в частоте обнаружения иммунных комплексов отсутствовали. Появляющиеся циркулирующие иммунные комплексы, снижая уровень йода в щитовидной железе, язляются вместе с другими иммунологическими признаками показателем начала формирования эутпрео-

идного состояния. Определенная последовательность иммунологических показателей, появление антитиреоидных антител и иммунных комплексов взаимосвязаны с проявлениями лимфоплазмсцитар-кой инфильтрации щитовидной гелезы.

Иммунологическая регуляция уровня йода

Лпмфоздная инфильтрация щитовидной келезы, как механизм тиреоидного гомеостаза, начинается при избытке йода в железе, когда физиологическими механизмами не восстановлен нормальный уровень его. Характер патологического процесса в щитовидной келезе приводил к появлению противойодных антител, что в 91 % случаев коррелировало с наличием антитиреоидных антител. Положительная реакция отаечалась у 82 больных. Это следует считать закономерной' реакцией на избыточное количество йода в щитовидной зелезе, сменяющей физиологическую ответную реакцию на избыток йода самой щитовидной зелезой. В контрольных наблюдениях антитела не регистрировались.

Результаты определения противойодных антител сопоставлялись с данными реакции пассивной гемагллютпнации (РИГА) к ткани щитовидной келезы. Выявилось четыре типа взаимоотношений антитиреоидных и протпвойодных антител. При I типе титр антител одновременно возрастал в зависимости от стадии тирео-ндной патологии (43 % наблюдений). При П типе отмечалось одновременное отсутствие антител (30 % наблюдений). Ш тип взаимоотношений характеризовался увеличением титра антител против йода с одновременным низким титром к антигену ткани щитовидной келезы (11,4 £ наблюдений). Эти типы взаимоотношений соответствовали стадии зыра~енной лпмфоплазг.юпптарной лнбильтра-ции щитовидной нелезы. Необычность !П типа взаимоотношений

связана с относительно низкой чувствительностью реакции гемагл-лютлнацип, пригодности используемого антигена ткани щитовидной нелезы, в котором не учитывается содер;ханне неорганического йода. и тип. обнаруживаемых антител проявлялся снижением титра антител против йода, при одновременном увеличении антити-реоидных антител (15,6 % наблюдений). Однако, при гистологическом исследовании операционного материала в этих наблюдениях отмечалось наличие фолликулярных аденом зли злокачественных опухолей.

У 45 больных, у которых определялись оба вида антител, проводилась реакция задержи Ландитейнера. У 39 больных (86,7 %) реакция оказалась положительной - после обработки сыворотки йодом она не вызывала реакции с антигеном ткани щитовидной железы. У 4 больных (8,9 % случаев), после обработки йодом, реакция с тканевым антигеном была отрицательной, у 2 больных (4,4 % случаев) оставалась отрицательной, но в значительно низком титре по сравнению с исходным. Положительную реакций с тканевым антигеном, после обработки сыворотки, можно отнести за счет недостаточного йодирования ее. Особенность наблюдаемой реакции связана с тем, что йод, как химический радикал, определяет специфичность всей молекулы комплексного антигена. Остальная часть молекулы играет роль проводника антигенного раздражения. Под, при избытке его, становится детершнантной группой молекулы тиреоглобулина, с целью восстановления нормального йодного баланса. Без белкозого проводника иод не вызывает образования антител. В дальнейшем, образованные специфические антитела сами непосредственно соединялись с йодом. Это было установлено реакцией.на присутствие циркулирующих иммунных комплексов, которые относятся к нерастворимым. Появление нераст-

воршых циркулирующих иммунных комплексов у больных с наличием антитнреоидных и противойодных антител и одновременным высоким титром комплемента можно рассматривать как специфическую реакцию йода, как полугаптена, вступать в соединение с уже образовавшимися антителами. В связи с малой величиной образующих комплексов они сохраняют достаточную стабильность и не выпадают из крови. Качественная реакция с "хлороформом выявила наличие в циркулирующих иммунных комплексах неорганического йода. Положительная проба с хлороформом отмечалась у всех 32 обследованных. 7 10 лиц контрольной группы проба с хлороформом была отрицательной.

Отмеченные иммунологические особенности при тиреоидной патологии указывают на отсутствие клеточной реактивности лимфоцитов на нормальную ткань щитовидной железы. С другой стороны, эти данные свидетельствуют о существовании иммунного механизма регулирования уровня йода в щитовидной железе при нарушении флзиологггческпх механизмов утилизации л выведения его из организма.

Экспериментальное моделирование тиреоидной патологии

С целью установления роли неорганического йода в развитии возможных инмунозависимых повреждений щитовидной железы воспроизводилась модель тиреоидной патологии. Изучение результатов выживаемости экспериментальных животных показало, что наибольшая гибель отмечалась в первые 12 суток. Из 66 погибших животных в течении первых 5 суток погибло 35 (53 %), з течении 6-12 суток 14 (21 2). 3 дальнейшем, с 13 ■ по 40 сутки погибло 17 животных (25,7 ,1). Из числа погибших

нивотных в первых 13 суток эксперимента погибли все самцы (20 %).

У опытных аизотных, начиная с I суток, количество сердечных сокращений увеличивалось на 47 % по сравнению с исходными величинами. Увеличение количества сердечных сокращений было постоянным и сохранялось до конца 5-6 недели эксперимента. С этого времени количество сердечных сокращений постоянно уменьшалось. У самцов частота сердечных сокращений в первые сутки эксперимента увеличивалась на 50 % и выше. С таким количеством сердечных сокращений продолжительность жизни не превышала 2-3 дней.

Изменение обмена веществ при поступлении избыточного количества неорганического йода оценивалось по изменению массы. В первые сутки после получения йодистого калия масса животных снижалась. Бели падение массы в первые сутки достигало 20 % и более от исходной животные погибали. 3 первые 5 суток у II погибших самцов снижение массы достигало 25-30 % от исходной. В последпсщие сроки наблюдения, с 8 по 30 сутки, масса животных также оказывалась сниженной, но падение не превышало 15-20 % исходной. 3 этот период снижение массы более' 30 % приводило к гибели животных (31 наблюдение). У самцов масса постепенно снижалась. Шдение массы доходило до 35 % о? исходного уровня. На 38 сутки эксперимента масса животного равнялась исходной, на 45 сутки увеличивалась на 1,2 р от исходной. У контрольных нивотных колебания масса были незначительными - менее 5 % от исходной.

Макроскопически щитовидной железы сохраняли свою первоначальную форму, но обнаруживали признаки повышенной гиперплазии и диффузное увеличение различной степени заражен-

ности. Б поздние сроки, к 38-45 суткам, ткань уплотнялась. Гиперемия уменьшалась, но келеза оставалась увеличенной.

Изменения паренхимы он,ючены у 87 клвотных. Изменения имели однотипный характер и представлены в 97 % наблюдений гиперплазией тиреоидного эпителия различной степени выраженности.Микроскопически в первые сутки изменений в паренхиме щитовидной яелезы не отмечалось. 3 13 случаях из 35 погибших животных гиперплазия отсутствовала. В остальных случаях начинающаяся гиперплазия отмечалась в единичных фолликулах, преимущественно по периферии. Появлялись сосочковые выросты. Со вторых суток в толще сосочка начинали формироваться одиночные вторичные маленькие фолликулы. На 4 сутки количество новообразованных фолликулов увеличивалось, тиреоидный эпителий становился высоким. С 6 по 20 сутки активность тиреоидного эпителия не снизалась. Отмечались сосочковые выросты, высокий цилиндрический эпителий. Подвергался изменению коллоид, который принимал "падкое" состояние, что является характерным признаком только для функционально активной ткани железы. В коллоиде отмечалась сетчатость, образование вакуолей. К 38 суткам, при вырахенной пролиферации эпителия, появились единичные лимфоидные клетки. К 45 суткам количество их увеличивалось, образовывались небольшие лимфоидные инфильтраты. 3 контроле щитовидные железы оставались пнтактпыми, без признаков активности тиреоидного эпителия.

Только 34 опытных тавотных было забито. У всех из них определялись антитела к ткани щитовидной ¡келезы и {году. Результаты исследований показали, что только 2 из 34 сывороток (5,9 ?,) содержали антитела к ткани щитовидной гелезн и йоду. На 38 день антитела появились в титре 1:6, на 45 день в

титре 1:36. Одновременное появление лимфоплазмоцитарной инфильтрации и положительных иммунных реакций исключают случайность данных признаков. Положительные иммунные реакции на тканевой и йодный антигены подтверждают зависимость их от наличия избыточного количества йода.

Специфияность полученных иммунных реакций подтверждалась задерживающей реакцией Ландштейнера и исследованием ■ сывороток на криостатных срезах щитовидной железы. Задеркя-вакщая реакция Ландштейнера оказалась отрицательной - после адсорбции антителами йода они не могли вступать в реакцию с тканевым антигеном. Введение исследуемых сывороток в реакцию пассивной гемагглютлнации после инкубации их на криостатных срезах щитовидной железы приводило к отрицательным результатам.

Увеличенное поступление йода в щитовидную железу приводит к выраженным морбофункциональным изменениям. Подобных моделей не описано. Поэтому, экспериментальную модель, связанную с избыточным поступлением йода в организм, приводящую к иммунным повреждениям щитовидной железы, можно отнести к адекватной процессам, происходящим у человека при этом виде патологии и физиологической, обусловленной составной частью щитовидной железы.

Регулирование уровня йода. Стадия компенсаторной гиперплазии тиреоидного эпителия

Отклонение гомеостатических показателей от уровня, обеспечивающего нормальную Елзнедеятельность вызывает цепь саморегулируемых процессов, направленных на восстановление оптимального уровня этих показателей. Поддержание постоянства

функционирования щитовидной железы зависит от поступления в нее неорганического йода, являющегося физиологически адекватным веществом.

Б отзет на избыточное поступление йода возникает последовательная цепь защитных проявлений, способствующих восстановлению нарупенного равновесия.

Защитные реакции организма и щитовидной железы от токсического действия избыточного количества йода проявляются на трех условных уровнях защиты: I) на низшем уровне - обеспечивается основными физиологическими функциями организма и самой щитовидной железой; 2) на среднем уровне - осуществляется защитно-приспособительными механизмами щитозидной железы; 3) на зыспем уровне - за счет компенсаторных механизмов сопряженных защитных систем организма.

На первом низшем уровне регуляция избыточного количества поступающего неорганического йода осуществляется физиологическими механизмами. Больные обращают внимание на наличие частых простудных заболеваний, повышение температура, потоотделение. Отмечается воспаление слизистых оболочек носа, гортани. Может наступить отек голосовой щели, с появлением осиплости голоса. Отмечаются слезотечение, головные боли, тошнота, рвота, понос. Все эти явления связаны с интоксикацией неорганическим йодом, когда в организме сохранены механизмы физиологической гомеостатяческой детокспкацип. Элесте с тем, указания больных на частые анамнестические простудные заболезания при заболеваниях щитовидной железы являются следствием избыточного количества неорганического йода, а не инфицированяости организма. 3 этот период может появляться повышенная нервная возбудимость, бессоница, исхудание.

В самой щитовидной железа в ответ на поступление избыточного количества неорганического йода увеличивается содержание белкосзязанного йода. Зто обеспечивается увеличением синтеза глзкопротеидов тнреоцптамз. Одновременно с усиление:,! органификации возрастает концентрирование йода в фолликулах щитовидной железы. В этом случае массивное образование тиреоиднкх гормонов тормозится защитным механизмом ци-тозидной железы - быстрым бено.меяом Волфа-Чайкова. Наступает торможение белкового связывания йода, что приводит к снижению гормоногенеза.

Морфологическая особенность внутриклеточного гомеостаза заключается в варьировании числа активно функционирующих ультраструктур клетки соответственно степени функциональной нагрузки (Саркисов Д.С., 1976). При этом обеспечивается непрерывность биологического процесса в целом и одновременно возможность периодического восстановления запасов клетки.

Через несколько часов, по мере выведения йода почками, концентрации его в плазме и щитовидной железе снижается'и связывание неорганического йода с белками щитовидной железы возобновляется.

Стадия стойкой гиперплазии тиреоидного эпителия

Если количество поступающего неорганического йода и скорость его поступления превышают детоксикационные возможности организма возникает вторая линия защиты, проявляющаяся в повышенном биосинтезе тиреоидных гормонов и увеличении их выведения из щитовидной железы. Этот уровень защиты осуществляется в условиях высокой концентрации неорганического йода в крови.

Возникающая стадия адаптации, называемая также феноменом

ускользания, состоит в увеличении'синтеза белков щитовидной железой, что морфологически проявляется гиперплазией тиреоид-ной паренхимы. Повышение функциональной активности щитовидной железы сопровождается увеличением размеров тиреоцитов.

Увеличение объема щитовидной железы происходит только за счет гиперплазии тпреоидной паренхимы, что является однако физиологической мерой адаптации. Б этих условиях требуемый от клетки объем функции не может быть обеспечен даже при условии одновременной работы всех ее ультраструктур. Чтобы в этих условиях интенсивно протекающие процессы распада уравновешивались такими же интенсивными процессами синтеза, клетка увеличивает свои размеры. Стойкая гиперплазия тиреоидного эпителия клинически проявляется в виде токсического зоба.

йодный механизм регуляции тиреопдной функция имеет пределы своего проявления. При продолжающемся поступлении йода в щитовидную железу его диффузия в тиреоидную паренхиму может способствовать возобновлению блокада органификацпи. В этот период развивающейся тпреоидной патологии важным является то обстоятельство, что избыточное количество неорганического йода оказывает непосредственное повреждающее действие на механизм регулирования гомеостаза щитовидной железы.

При сохраняющемся повышенном уровне неорганического йода в щитовидной железе гпперплазированная тлреоиднач паренхима оказывается неспособной к дальнейшему регулированию функциональной активности. Процессы распада белковых структур в щитовидной железе начинают преобладать над процессами синтеза.

Наступает блокада белкозого связывания йода тиреоидным эпителием, проявляющаяся ослаблением образования глпкопротеи-доз. Устанавливается новое стационарное состояние, при кото-

ром содержание неорганического йода в щитовидной келезе остается постоянным, увеличенным по сравнению с нормальными величинами. Сннаение уровня поступающего неорганического йода с этого времени моает обеспечиваться только внетиреоид-ными механизмами.

Стадия иммунных трансформаций

Закономерно возникают неспецифяческие реации, способствующие мобилизации защитных механизмов и обеспечивающие повышенную резистентность организма. Это становится новым стационарным состоянием, при котором щитовидная келеза функционирует в условиях сникения функциональной активности. Морфологические изменения, подобные функциональным, возрастают с увеличением физиологической нагрузки на орган.

Наступает высший уровень регуляции уровня неорганического йода в щитовидной аелезе - за счет компенсаторных механизмов сопряаенных защитных систем организма. Начинают синтезироваться у -глобулины со специфичностью к неорганическому йоду, которые могут снпнать повышенный уровень его.

Множественность антител к ткани щитовидной келезы объясняется этим свойством комплексного антигена. После начала синтеза антител в крови больных с токсическим зобом отмечается наличие общих антитиреоидных антител. Отмечается корреляция титра антитиреоидных антител и протнвойодных антител. Однако, сыворотка, в которой определялись антитиреоидные антитела, после обработки йодом, теряла способность к взаимодействию со всеми белковыми комплексами.

В то не время, после начала синтеза специфических антител, йод начинает самостоятельно реагировать с ними. Это

свойстзо йода связано с отношением его к полугаптенач, кото-рае вызывают образование антител в химическом соединении с белком и реагируют с ними в форме задерживающей реакции Ланд-штейнера.

Из-за малой величины образующихся комплексов - неорганический йод- протявойодные антитела, но имеющих достаточную устойчивость, они пе выпадают из крови.

Задерживающая реакция Ландштейвера, образование циркулирующих иммунных комплексов связаны с соединением химического радикала - йода - с образующимися антителами. При этом, де-тер.шнантная группа снимает во всем белковом тиреоидном комплексе его видовую специфичность и приводит к появлению групповой специфичности, связанной с химическим составом радикала. Это сказывается в том, что образованные йодом антитела реагируют со всеми белками, в состав которых он входит. Отсюда множественность возникающих антитиреоидных антител, саязаянкх с групповой специфичностью белковых тиреоидиых комплексов.

Начало синтеза специфических антител, при сохраняющейся гиперплазии тиреопдного эпителия, является новым высшим приспособительным механизмом утилизации и выведения избыточного количества неорганического йода из щитовидной железы. Появление лимфоплазмоцитариых клеток на фоне гиперплазии тиреоидкого эпителия означает, с одной стороны, снижение синтеза белков тиреоцитами, а с другой стороны, свидетельствует о вовлечении в процесс компенсаторно-приспособительных механизмов, являющихся началом физиологической регенерации тпрео-пдной паренхимы.

При первом варианте лимфоплазмоцитарной инфильтрации значале появляются антитела против рецепторов тиреоцитов и макросомальные антитела. Эти антитела, з результате взаимодействий с антигенами тиреоцитов, иммунным путам удаляют тиреоидине клетки. Зследствии этого в паренхиме щитовидной железы отмечается лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Это физиологический механиам, обеспечивающий удаление из щитовидной железы не только неорганического йода, но и гипертрофированных тиреоидных клеток, с последующим склерозированием стромы, путем разрастания фиброзной ткани. Клинически началом этого процесса является формирование эутиреоид-ного состояния с последующим переходом его в лимфоцитарный тиреоидит Хашнмото и, как заключительный этап, развитие атпреоза.

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация при этом, физиологическом варианте регенерации, постепенно захватывает всю железу. По мере постепенного удаления гипертрофированных тиреоцитов начинают появляться антитела к другому белковому тпреопдно-му комплексу - тиреоглобулпну.

Следовательно, в первом случае иммунные проявления являются механизмом физиологической компенсации, связанной с основным механизмом снижения уровня неорганического йода в щитовидной железе.

Во втором случае появление иммунных механизмов связано с дистрофическими процессами, когда основным фактором является нарушение физиологических механизмов белкового связывания неорганического йода в щитовидной железе.

Специфичность характера иммунных взаимодействий приводит пли к стабилизации устойчивого патологического состояния при

первом варианте или к усилению дистрофических изменений при втором варианте.

С этими двумя вариантами иммунных проявлений при заболеваниях щитовидной железы могут быть связаны особенности терапевтического действия антитиреоидных и йодистых препаратов. Как при применении йодистых препаратов, так и антитиреоидных средств, в паренхиме щитовидной железы отмечается лимфоплаз-мсцптарная инфильтрация. Но при применении препаратов йода ее появление чаще может быть следствием физиологической компенсации. При использовании антитиреоидных средств нарушаются процессы белкового связывания йода. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация чаще в этом случае связана со вторым вариантом компенсаторных иммунных процессов.

Связь компенсаторно-приспособительных механизмов

Повышенное количество неорганического йода в щитовидной железе изменяет нормальные процессы клеточного гомеостаза, что приводит к функциональным нарушениям на низшем и среднем уровнях приспособительных реакций. При достижении критического сдвига первичных нарушений в патологический процесс вовлекается сопряженная защитная система организма. Но при этом нарушения становятся более распространенными и значимыми.

Компенсация нарушенной тиреондной функции в условиях продолжающегося развития болезни обеспечивается путем непрерывного уравновешивания прогрессирующих деструктивных изменений регенераторными процессами. Регенераторные изменения только нейтрализуют деструктивные изменения и до определенного времени стабилизируют клинические проявления выраженного гипотиреоза. Однако, как гомеостатический механизм, эти состоя-

ния являются компенсаторно-приспособительными по отношению к основному механизму патологической системы. Вовлечение иммунной системы в тиреоидную патологию является механизмом компенсации, направленной на возмещение функция поврежденных структур тиреоцитов.

Появление антитиреоидных антител, с последовательным образованием вначале антарецепторных и микросомальных антител, а затем тиреоглобулиновых, появление лимфоплазмоцятар-ной инфильтрация щитовидной железы является компенсаторным гомеостатическпм механизмом снижения повышенного уровня йода. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация в этом случае становится решающим фактором стабилизация патологического процесса, с формированием устойчивого патологического состояния.

Ответная реактивность иммунной системы становится обязательной, необходимой компенсаторной реакцией, обеспечивающей возмещение функции гипертрофированных тиреоцитов.

Гипертрофия тиреоцитов сопровождается отмиранием этих негаункцпонярующпх клеток. 3 этом случае, с помощью иммунных реакций, происходит не только связывание и утилизация неорганического йода, но и биологическое удаление из щитовидной железы и организма нежизнеспособных тиреоцитов. Этот биологический механизм компенсации тпреондной интоксикации йодом предотвращает накопление нежизнеспособных клеток в щитовидкой железе.

Дистрофические изменения, развивающиеся при таком варианте дезактивации йода в щитовидной железе^аводят только к раззптяю фиброзной гпалпнизирозанной соединительной ткани.

При втором варианте отмечавшаяся лимфоплазмоцитарная

- об -

инфильтрация является результатом дистрофических регенераторных процессов, связанных с предшествующим выключением тпрео-идных клеток. В результате гибели тпреоидных клеток и увеличении количества неорганического йода в щитовидной железе возникала необходимость в усилении синтеза белка. Лямфоплаз-моцптарная инфильтрация появлялась только в сохранившихся структурах, поскольку клетка с выключенным синтезом белка не может быть антигенной. При этом лимфоплазмоцятарная инфильтрация только усиливала дистрофические процессы в паренхиме щитовидной железы, но не приводила к компенсации основного патологического процесса. Клиническими проявлениями такого варианта -являются нетоксические формы узлового зоба и злокачественные опухоли щитовидной железы.

3 этих случачх ответная реактивность иммунной системы может быть необязательной, если сохранившиеся метки тирео-идного эпителия сами оказываются способными к компенсации функции поврежденного органа.

Иммунные реакции на избыточные количества пеутилизиро-занного неорганического йода формируются при нарушении равновесия в функционировании биологических систем синтеза и распада белка з тиреоцитах, как результат нарушения противо-йодного механизма.щитовидной железы. В этих условиях свободный неорганический йод становится решающим фактором активизации иммунной системы. Эта первая особенность пммунотроп-ного действия йода. Зторач заключается в том, что неорганический йод самостоятельно не является антигеном, но приобретает эти свойства актигенностп при соединении с белками щитовидной железы. Поэтому все вырабатываемые йодеодержащие

белка щитовидной железы могут становиться комплексными антигенами, в которых основной детерминатной группой является йод.

Иммунная реакция при тиреоидной патологии не является аутоиммунной, поскольку дейстзпе иммунных факторов направлено против химического радикала - йода, а не против собственных тканевых элементов. Реактивность иммунной системы при тиреоидной патологии является механизмом иммунного гомеоста-за или частью общего противойодного тиреоидного механизма.

Схематически общий механизм снижения уровня неорганического йода в щитовидной железе можно представить в следующем виде (схема I).

Избыточные количества неорганического йода изменяют нормальные процессы жизнедеятельности сформированной йодстаби-лпззрующей функциональной системы. При выходе из строя отдельных компонентов функциональной системы происходит взаимозаменяемость, взапмокомпенсация эффекторных механизмов. Приспособительный результат обеспечивается другими, входящими в функциональную систему, компонентами. В результате увеличения поступления неорганического йода з щитовидной железе закономерно возникают последовательные компенсаторно^гриспо-собительные механизмы на действие этого повреждающего фактора. Но возникающие патологические состояния сзязаны общностью происхождения и представляют единый противойодный гомеостати-чеокпй механизм.

ВЫВОДЫ

I. Воздействие больших количеств неорганического йода на щитовидную железу изменяет нормальные процессы жизнедеятельности йодстабплпзпрусщей функциональной системы. Это

i г

СИНТЕЗ б Е Л К Я ТИРЕОЦИТЯМИ

!

Сйемя 1. Общий менянизм снижения уровня неорганического йода в щитовидной железе.

характеризуется последовательным поврездающим действием на регуляторные .механизмы органа с формированием стойкой патологической системы. Б этой системе неорганический йод является основным патогенетическим фактором.

2. Выход из строя отдельных компонентов Зодстабилизирую-щей функциональной системы приводит к взаимозаменяемости эффекторных механизмов, формирующих и поддерзиваюцих новую сист&му функциональных взаимоотношений. В организме и самой щитовидной железе развиваются компенсаторно-приспоссбитель-вые реакция, реализующихся на трех условных уровнях защиты. На низшем уровне защита от избыточного количества йода обеспечивается основными физиологическими функциями организма,

на среднем уровне - осуществляется адаптационно^грпспособя-тельнымп механизмами самой щитовидной железы, на высшем уровне - регуляция обеспечивается компенсаторными механизмами сопряженных защитных систем организма. Развивающиеся сдвиги гомеостаза на всех уровнях являются механизмами защиты по отношению к основному формирующему фактору патологической системы.

3. Тиреопдная патология, возникающая на избыточное поступление неорганического йода является единым функциональны;.] процессом. Общий механизм действия йода формирует взаимообусловленные патологические состояния. Болезни щитовидной железы начинают формироваться на среднем уровне - на стадии функционирования адаптационно-приспособительных механизмов самого органа. Стойкое увеличение синтеза белков щитовидной железой сопровождается стойкой гиперплазией тиреоидного эпителия, что клпническп соответствует токсическому зобу.

4. При снижении синтеза белков щитовидной железой, в

условиях сохраняющегося повышенного количества неорганического йода, начинают синтезироваться у -глобулины со специфичностью к неорганическому йоду. 3 паренхиме щитовидной железы появляется лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Патологическое состояние, формирующееся при одновременном функционировании двух зацитно-комвенсаторзнх механизмов, клинически проявляется эутиреозом.

5. При отсутствии синтеза белков щитовидной железы синтез специфических антител становятся единственным компенсаторным приспособительным механизмом снижения повышенного уровня йода и решающим фактором стабилизации патологического процесса. Клиническим проявлением такого состояния является лимйоплазмоцитаркый тиреоидит. Каждая болезнь щлтовидной железы в этих условиях является биологическим явлением, отражающим интенсивность развивающихся компенсаторно-пряспособп-тельных реакций.

6. Морфологические признаки - гиперплазия тиреоидного эпителия и лимфоплазмоцитарная инфильтрация - относятся к защитно-приспособительным механизмам. Их поязленпе означает наличие патологического воздействия на щитовидную железу.

При этом, положительная ответная реакция с нарастанием лимфо-идной инфильтрации характеризует образование новой функциональной системы з щитовидной железе.

7. Иммунная система является одним из звеньев механизма проявления общего тиреоидного протпволодного гомеостаза. Активизация иммунной системы сзязана с компенсаторными механизмами поддержания гомеостаза. С помощью иммунных реакций происходит связывание и утилизация не только неорганического йода, но и биологическое удаление пз щитовидной железы и организма нежизнеспособных тиреоцитов.

- 4.18. Неорганический йод, самостоятельно не являясь антигеном, приобретает свойства антпгенностз при соединении с белками щитовидной железы. Все вырабатываемые йодсодержащпе белки щитовидной келезы могут становиться комплексными антигенами, в которых основной детермиватной группой является йод. Множественность антител к ткани щитовидной железы связана с групповой специфичностью белковых тиреоидных комплексов. Образованные йодом антитела реагируют со всеми белками, в состав которых он входит.

9. Компенсаторный механизм иммунных проявлений при узло-образовании в щитовидной железе связан со снинением уровня неорганического йода и удалением гипертрофированных клеток, но только в сохраняющейся функционально актизной части щитовидной железы. Зовлечение механизмов иммунного гомеостаза является проявлением регулирования уровня неорганического йода в условиях эндогенного его образования, в отсутствии синтеза белка тиреоцитами сформированного узла.

10. При избыточном поступлении неорганического йода формирующаяся тпреоидная патология представляет единый механизм проявления протзвойодного гомеостаза, а не саморазвивающийся аутоиммунный процесс. Общий механизм патологической системы при тиреоидной патологии делает возможным коррекцию нарушений гомеостаза, направленной на дестабилизацию йодного фактора.

ШКПГ1НСКИЕ РЖОМЕЕЩЩМ

I. У больных с заболеваниями щитовидной железы необходимо проводить исследование содержания неорганического йода з биологических жидкостях организма. Экстракцзонно-эотомет-

рическпй метод определения неорганического йода является надежным критерием диагностики раззивающейся тпреопдной патология.

2. для определения функционального состояния щитовидной железы должны попользоваться данные иммунологических методов исследования в комплексе с показателями уровня неорганического йода в жидких средах организма.

3. Необходимо ограничивать показания к симптоматическому хирургическому методу лечения различных форм тнреопатпй. Болезни щитовидной железы, вызванные избыточным содержанием неорганического йода, требуют проведения целенаправленной патогенетической терапии, направленной на снижение уровня неорганического йода, дестабилизацию зознпкиего патологического процесса.

С1ИС01С РАБОТ, ОПУЕШКОВАННЫХ ПО ТКЛЕ ДИССЗРТАЩШ

1. Некоторые новые иммунологические методы в клинике и эксперименте. // Новые методы исследования з экспериментальной и клинической медицине. - Материалы Всерос.конф. - Куйбышев, IS80. - С. 50-32. (Соавт. Л.А.Бараноза, А.В.Золгпна п ДР.).

2. Клпнико-нммунологические показатели аутоиммунного тп-реоидита. // Тезисы I Всерос.сьезда эндокринологов. - Уфа, 1984. - С. 168-169. (Соавт. З.Г.Еавлиашвили, Н.;,1. Амирова).

3. О клеточном и гуморальном иммунитете при раке щитовидной железы. // Вопросы эндокринологии. - Республиканский сборник науч. трудов. - Москва, ISS4. - С. I53-I5S. (Соавт. Н.М. Амирова).

4. Место локальной СЗЧ-гипертермпи з лечении parca щпто-

видной железы. // Тезисы I Всесоюз.симпозиума по гипертермия. - Москва, 1986. - С. 66-67. (Соавт. К.И. Шшкин, II.М. Ами-рова, Г.1.А. Раскян).

5. Метода определения иммунологического статуса (Учебно-методические рекомендации). - Саратов, 1988. - 42 с.

6. Механизмы гомеостатического контроля в щитовидной железе (лекция). - Саратов, 1989. - 20 с.

7. Особенности детокспкационного воздействия лечебного плазмафереза у больных тиреотоксикозом. // Тезисы докл. Республиканского симпозиума. - Махачкала, 1989. - С. 59-70. (Соавт. Р.!.!. Захохов).

8. Ограничение показаний к хирургическим вмешательствам при диффузном токсическом зобе. // Тезисы докл. Республиканской конференции. - Иркутск, 1990. - С. 60-60 (Соавт. К.И. Шшкпн).

9. Иммуноморфологзческие особенности развития тпреозд-зой патологии. // ьЬтерпалы Всесоюзного симпозиума. — Харьков, 1391. - С. 63-64.

10. Скрининг в сЗункциональной диагностике хпреопдной патологии. // Материалы Всесоюзного симпозиума. - Харьков, 1991. - С. 64-65. (Соавт. О.В. Бокарева).

11. Иммунные трансформации при раке щитовидной железы. // Республиканский сборник научных трудов. - Моста, 1991. - С. 109-111. (Соавт. К.И. :.4ккзн).

12. Экскреция неорганического йода с мочой при тиреоид-ной патологии. // Проблемы эндокринологии. - 1991. - Т.37,

'5 5. - С. 37-39. (Соавт. О.В. Бокарева, С.П. 1.Ьгштакова).

13. Механизмы гомеостатического контроля в щитовидной железе. // :.Ьтериалы II Всероссийского съезда эндокринологов.