Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Типы гипертрофии левого желудочка и функциональное состояние сердца у больных эссенциальной гипертензией



#

\

на правах рукописи

ГРИГОРИЧЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ТИПЫ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.06 - кардиология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург, 1997

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии на кафедре госпитальной терапии № 1 Научный руководитель: зав. кафедрой госпитальной 1 терапии №1 ЧГМА,

доктор медицинских наук, профессор А.С.Празднов.

Официальныв оппоненты: доктор -медицинских наук, профессор 0. Ф.Калев,

"с Л тлл^Г-а-

Ведущее учреждение: ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ '

Л. ¿¿ал

Защита состоится ' :_" _ 1997 г. в 1_ часов

на заседании диссертационного Совета К-084.51.01 при Оренбургской государственной медицинской академии С463000 г.Оренбург, ул.Советская,63

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан

»1» АМ&ААш7 г.

Ученый секретарь диссертационого Совета доктор мед.наук, профессор И.А.АЛЕШИН

Актуальность исследования. Термин "гипертоническая болезнь сердца" СГБС) или "['ипортоничйскоо ссрхаш" используется для обозначения функциональных и иорфологичяскмк изшнн-ний в сердце как органе-ми и; ни вследствие возникновения и развития артериальной гиппрчянзии. Наличие ГБС связано с ГЛХ. функциональной недостаточность«! сердца и нарумзниеи коронарного ХГОПйобрац£»ГИЯ.

При наличии ЭХСКГ-критериев ТЯЖ риск развития таких осложнения, ках кардиальнио и шребральнис сосудистые катастрофы. внезапная кардиальная емгртъ и нестабильная стенокардия. в 4 раза nuae. чем у паипютп с АГ боа ГЛЖ CSchelnr S. et al.. 1990).

Колмгшслю an тс: pon пидплиггт 3 типа ГЛЖ при AI': коишк-трическиа. эксцентрический и асишл.'тричныа САрясидзс Г. Г. с соавт.. IS88. Цхвацабяя И. К.. - Орсжев А. П.. LaraCh

GAI. 1938. Смоленский'А.В. с соавт., 1963, Franchi F.ot al., 1992). Однако длины? о влиянии гоипдинамичпеких и trnro-модинамических Сакторов на иирСоФункпиоиалышй тип ГЯЖ разноречивы. При разных типах ПИ. по-нидимоиу. ииепт место различные механизмы повреждения Функции JZC. Концентрическая ПХ разяидагиаяся при пяргм-рузкя JIÏ давлением. сочстаптся с ранним пару ¡а; ни!? л диястодическсй функции при мвиь'лем изменении систолической (Колонков О. П., 1894). В случая эксцентрической ГЛЖ вслодствиц перегрузки объемом возможней 1) ком-пенсаторньа характер дилатации ЛХ. для включения механизма Станка-Стерлинга: 2) дилдтация ГХ вследствие миокдрдиодис -трофии: 3) дилатоция ЛЖ за счет увеличения венозного возара-та СЮронеа А. П., 133Й. Абу Кхаиф МЛ. Фазлул Баки. 1GS3).

Исследование параметров гемодинамики в покпе на всегда обеспечивает надехниэ критерии для диагностики функционального состояния №.. ИН. повыиая конечно - диастоличеосое давление в левом желудочке, может вияаить скрытые нарушения функциональная способности сердца С Гельфгат Е. Б. с соавт.. 19S1, Дгазнова Э.А.с со авт., 1991. Cantor A.et al., 1993).

В доступной нам литературе ш* нашли мало сведения о диастоличесхом резерве у больных АГ при ИН CAntonellt G. et al.. 1992, Ablnsdfip Е.У. et al., 1993). хотя, очевидна. vdckho диастолическая функция, нарушающаяся вследствие увеличения периферического сопротивления сосудов й повышения конечно-диастолинеского давления в М. должна прежде всего изменяться при ИН.

Можно выделить следушие п^блемы диагностики поражения сердца при АГ. требупциэ дальнейшего углубленного изучения: - Каков характер влияния гемодинамических и негемодина^

кичоослх Факторов на мдяжпшюстъ ГЛЖ и функциональное состоянии ^«оклрда и, следовательно. каковы налповлиния профилактики "гигюртоничпскпго сррдпл":

- Каковы механизмы развития спплечной недостаточности у больных АГ с учптом процпссап кпиглнстим и декомпенсации. сая:»ллиих с ГД:

- Каково клиническое значение наиболее широко приитшо-иих ткозтилей пкокардиогрЫического обследования в отборе пашитт с ЛГ, упх>по гл-титип осложнения. связанных с "гититжическиц сердцем".

1!ахъ данная ьо&ати: Изучить характер взаимосвязи Функционального состояния шюгащп и типов [•ипь.и^пх^^'.и левого »ШЛУДОЧКЛ у боЛЬНЫХ ЗССПНЦИаЛЬНОЙ ГИПергеНЗИОЙ без клинически илни&.-стной сердечной недостаточности по результатам зхо-кярд и о! 1)« ска га обследования в покое и при изометрической нагрузке.

Задачи:

1. Оценить хаглктер Функциональних нпруданий миокарда в зависимости от наличия гипертрофии левого кплудочка и оп та-пои » никои и .с учетам п:х>йи с игюметтческой нагрузкой:

2. Выявить влияние геиолинамических и некоторых ногомо-динамических ©акторов на характер поражения мжждрда у об-слолуеиих пшшонтип:

3. Выявить ранние эксз^щиографкчооаю при злаки. свида-тсльстнупцло о наличии систоло - диастолическоп дисфункции:

А. Оцепить клиническое значение различных типов ч'рон-сиитрального тока с учетом их динамики на изоштряческуп нагрузку:

5. Изучить клиническое значение сниженной фракции выброса у Сольных ЭГ с у йотой со динамики на изометрическую нагрузку:

Шучмоя-ношана

Впервые провалом анализ изменений внутрисердочной гош-дшрмикм и ответ на изоьаэтричоскуп нагрузку с учетом различных типов ГЛЖ. Выделена группа больных ЗГ с эксцентрический типом ПК. У которых отшчавтся наиболее шдааалшье наууаэ-ния гешдинамики - и группа больных с концентрический типа и Г/Ч' с нарушением преимущественно диастолической Оункции. Уточноиы некоторые механизмы развития систоло - диаетоличас-кой недостаточности у больных ЗГ с учетом повышения давления а леоом халудочюв по время изометрическая нагрузки.

Гзказан вклад гемодинамических С давность АГ, уровень АД, частота повышения АЛ) и некоторых неге из динамических Спол, возраст) факторов на морфофункшональное состояние миокарда.

Проведена оценка вклада асиыыатричного рс моделирования в процессы адаптации и дезадаптации левого желудочка с учотом конечно - диастолического давления в лепои желудочки. Оцр-нен характер повреждения систолической и диастолической функции миокарда в зависимости от наличия Г Л* и со типа у больных ЭГ.

Практическая .значимость.

С учетом пиутрисердгзчноЯ гемодинамики и ее изыпнпния в ответ на изоштрическуп нагрузку выделена группа пациентов с систола - диастолической дисфункцией. Дана клиническая оценка наиболее кироко применяемым для диагностики "гипертонического сердца" показателям эхокардиографического обследова-* ния. Предложена методика проведения и интерпретации охока-дио графическая пробы с изометрической нагрузкой для диагностики латентной систоло - диастолической дисфункции.

Па^жслия*_-вм1дсииш на заоиту;

1. Проба с изометрической нагрузкой, повыаая конечно -диасголическоа давление в ЛХ, может служить методой отбора пациентов со скрутим нарушениями систолической и диастолической функции. '

2. Достоверным независимей/ признаком латентной систолической дисфункции является наличие эксцентрического типа ГЛ2.

3. При роаличных типах ГЛЖ наблсдагггся различные варианты функциональной недостаточности левого излудочка. Наиболее угрожаемы по снижении сократительной способности миокарда при повышении давления н ЛХ пациенты с эксцентрические типом ГЛХ. У пациентов с концентрическим типом ГЛХ преиму-сесттшкно наруозется диастоличаская функция миокарда.

Енедрониа результатов. асслашвания а практику. Результаты проведенных исследований используются при проведении занятий с субординаторами по разделу "Кардиология" и с клиническими интернами по разделу "Функциональная диагностика". Методика э ко кардиографического обследования бс,.;ьных ЭГ, включагсее определение типа ГЛХ и степени диастолической дисфункции с учетом пробы с изометрической нагрузкой, проводится в отделении функциональной диагностики клиники Челябинской медицинской академии, в том числе и при контроле за проводишй антигипертензивноя терапией.

Получено свидетельство об официальной регистрации Программы для ЭВМ N 960459. Программа для создания и анализа базы данных эхокардиограммы у больных артериальной гипертсн-зией СЕЛЕНА") зарегистрировал в РОСАШ 22.11.1996 г.. заявка N 960476 Ссоавт. Горшков А.В.).

Аппбд! 1ИЯ. -работьи^-Публикации^ Результаты работы доклады-

вались на Всероссийской конференции "Приклодньн аспекта исследования скелетных. сердечных и гладких мълп*" СПукино. 1993). на заседании кафедры госпитальная терапии N 1 ЧГМА С1997). на заседании Челябинской областной научная ассоциации кардиологов С1937). ГЬ тсна диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 - в центральной печати.

05 и:и и структура дисссвтаиил.. Диссертация написана на русской языке, состоит из введения. 4 глав, выводов и рекомендация. Работа изложена на 186 страницах ма^мнописного текста, содержит 25 таблиц и 25 рисунков. Список литературы состоит из 2БЗ источников С 131 отечественных и 132 зарубежных авторов ).

Тема диссертации планировалась в соответствии с плана и научно - исследовательская работы Чэлябинской медицинской академии ( номер государственной регистрации 0190067643) и была утверждена проблемной комиссией Ю.

Кзтесиади и За период с 1ШЗ па 1935 год обсле-

довано 820 человек с АГ. Всии пациентам проводилось обаекли-шчаское и лабораторное обследование, вкличаилза: обаий ос-ютр с измерением АЛ по методике ЮЗ, об^иЯ анализ крови, обдай анализ «очи. изотопную реиогрофию С последнее - по показаниям сахар крови. ЭКГ в 12 стандартных отведениях, для исклгмания ИБС сбор анамнеза с использованной опросника Роуза. по показания« - велозргометрию.

Из обоего числа обследованных выделено 292 человека с ЭГ. отвечахиих сладушкм требованиям: возраст 30 -59 лет, лоашение АД саьиэ 139/89 мм рт. ст. в течение 1 месяца и более. отсутствие клиника - инструментальных признаков 'ИБС. отсутствие данных за симптоматическую АГ. отсутствие клинических признаков мани1естной хронической сердечной недостаточности. отсутствие наруиений ритма, кроме желудочковых экстрасистол I степени по Дауну. в анамнезе и при осмотре, корыалыгаэ показатели углеводного обмена.

Всем лицам, включении а данную группу, проводилось!

1. Сбор анамнеза, анализ амбулаторной карты и листа кон-тордя артериального давления для выявления характера и степени повышения АД : продолжительность заболевания, зарегистрированное максимальное повышение АД до назначения онтиги-пергензианой терапии, уровень АД. которой пациент считает для себя "привычным", достигнутый при терапии ЭГ. количество субъективно значимых повышений АД в течение месяца.

2. Антропометрия с вычислением индекса Кетле по Формула: вес СкгЗ/рост

3. Двухмерная ЗХОКГ и допплер - ЭХОНГ проводились на

ультразвуковом сканнерс Si в - 5000 Plus с механическим датчиком 3.5 кГц и углом разпсртси 90° в положении больного ложа на спине и на левом Соку под углом 45°. Исследование проводилось из паоастернального и верхуозчного доступов с пос-дедуиим вдучением трох позиция п И - рожоо и характера трансмитролъного кровотока.

Алализироиались следушио кадры ультразвукового обследования: а) через клапаны г»рты с визуализацией аорты и ЛИ: б) чороз створки митрального клапана с визуализацией полостей правого и левого желудочков . еттюрок митрального клапана и ЮГ.: в) порез полость левого желудочка с визуализацией ЛЖ. НЖП и ЗС ЛЖ: г) допплер - ЭХОКГ Tf-K с визуализацией потока из порхужчного доступа с локализацией контрольного сб-ьсиа а ЯП за створками МК.

Синхронно с ЭХОКГ записывали ЗКГ. Толщину стенок и размеры полостей в систолу иэшрялись п конца зубца Т, а конечно - диастоличеекпо размеры - на уровне вершины зубца R на ЭКГ.

Измерялись и по известным Фориулам вычислялись 102 показателя ЭХОКГ. которые мы разделили на показатели структуры, систолической, диастолической и насосной функции.

К основным показателям структуры иы относили размори, индскси и объемы полостей миокарда, толщину миокарда п систолу и диастолу. ЬМЛХ (Telchholz L ot al.. 197ß, Dsvereux R.B. et al., 1977), IMilEK. CT. Показателями систолической функции мы считали ЭМЖЛ. ЗЗС. скоростные и временные показатели сокращения ЗС и КХП ,ФВ. Vcf. д S. ИИ. ©УКШ, ©УЗС. показателями диостолической - временные, скоростные и объемные показатели трансимтрального тока. СИЛП. ДЗЛК СГордиенко Б. В. с соапт. .1986), EF, ИМКС. PVP. ВИН. показателями. насосной - УО. МО. УИ. СИ.

Проба с ручной изометрической нагрузкой проведена у 145 пациентов. ЭХОКГ и допплерЭХОКГ с ИН проводилась по методика : 752 МВУ - 1 мин.. 502 ИВУ - 1 мин.. 25% МВУ - 1 мин. В конце 1 мин. проводили ЭХОКГ а М - режиме через аортальный клапан, в конца 2 мин. - через МК и полость ЛЖ. в конца 3 мин. - допплерЗХОКГ для визуализации 7WK по вьпзза писанной методике.

Ограничением для проведения ИН мы считали эхонегатиа-ность. развитие ыышачного утоиявкия до 3 минуты ИН. повшаэ-кио АД вышэ 180/100 до пробы.

В качества группы контроля по вышеописанным методикам обследовано 43 человека в возрасте 30 - 54 года без признаков ИБС и без эпизодов повышения АД.

itou обработке получпнных данных использовались методы штсматической стотистики с обработкой материала с помощью программы "ЕШ«1А" С "Программа для создания и анализа базы данных эхокярдиогроммы у больных артериальной гилертснзией". со опт. А. В. Горсасов. зарегистрирована в РОСАГО 22.11.1993 г.. заявка Ы 960476 ) на персональном компьютере ¡ЕМ AT-48S/487 80 ННг 4 MB RAM 850 MB ЦП.

Для опенки достош?рюсти различий показателя в двух группах пациентов использовался критерий Стыолпнта t.

Кэтермаа продстаплен в Сорив M +/- (Ь . где M - средняя величина. a ¡¿г сре.'лнпп квадратичное отклонение.

Пгм оиреботко критериев положительной пробы с Ш у бальных ЗГ на зхакардиографичоошм обследовании мы использовали Интерпол М*/-2 <cj u группе контроля в качества нормы.

За припнак П1Ж мы приняли VÎ-W-ПХ спши 90 г/м^ С Fouad Т.Н., 1932). что соотоетстпует обиепринятому и верхней грант ш нормы tt группа контроля.

На основании увеличения коэСФициента симметричности гипертрофии СГ свыше 1.3 мы выделили асимметричную ГЛХ САЛЮ. Среди остальных пациентов мы рассчитали соотношениа обгпм - масса левого желудочка С КЯУЬМЛХ ) у больных с ГЛЖ. то ость с 1И-1ЛЖ >90 г/м^. При увеличении соотношения КДЗ/MMJDt свыое 0.85 констатировалась эксцентрическая Г JE СЭГЛЮ. при уменьшении КДЗ/ЖЛЖ меньшо 0.65 - концентрическая (КГЛХ). промежуточный вариант роспонивался как смешанная ГЛЖ (CTJTO СОльбинская Л. И. с соапт. .1889).

Группу АЛИ составили 52 пациента С 18 X ). группу ЭГЛХ - 33 чел. С 11 X ). группу КГЛЖ - 46 чел. С 16 Ï ), группу СГЛХ - 27 чел.( 8 Ï ). группу БГЛХ - 134 чвл.С 46 X ).

При выделении группы больных со сниженной сократительной способностью мы руководствовались показателем Ф6. При обследовании группы кои.~х>ля, крайним продолом <Ш является И-2 , то ость 48 X. что соответствует общепринятому показателю 50 X (Зотикян Е.П., 1986).

За признак ДДФЛЖ мы приняли соотношение поздиай и ранней пиковой скорости наполнения ЛЖ V2/V1 > 1. что соответствует показателю V2/V1 > И+2(о С 1.02 ) в группа контроля и принятому нормативу С Шиллер Н.. Осипов М. А., 1993).

У 30 человек с неизмененным ИМ-ШС соотношение толщины перегородки к толщине задней стенки в диастолу ТМЖШ/ТЗСй превыца^э 1.3, что расценивалось нами как асимметричное ро-иодепированиа CAP) CVardecchla P. et al., 1990).

. При анализе показателей ЭХОКГ в общай группе обследован-

них больных с ЭГ обнаружены следуюкие изменения:

1) Дилатация полостей миокарда левого предсердия и левого жалудочкд в систолу и диастолу (KJPTX 4Э. Э+/-8.0 мм. ср. с гр. контр. 45.3+/- 5.2 ни, р<0.01. КСРЛХ 30.8+/-7.7 им. р<0.01).

2) Увеличение стенок миокарда левого жпдудочка в систолу и диастолу С ЮТИ 11.5+/-3.0 мм. ср. с гр. контр. 8.6+/-1.5 мм. скО.01*. T3Cd 10.6+/-2.6 мм. ср. с гр. контр. 8.5+/-1.3 мм. jxQ.01).

3) Последующе увеличение мяссы миокарда левого жплудоч-ка СМ/Я 156.4+/-48.9 г.. ср. с гр. контр. 103.1+/- 21.6 г.. р<0.01).

4) Гиперкинетическое состяние миокарда, то есть увеличение экскурсии перегородки и свободная стенки ЛХ. ударного С У0 80.94V-29.il мл. ср. с гр. контр. G6.34+/- 18.91 мл. jxQ.01) и минутного об-шиа С МО 5.Й2+/-2.39 л/мин. ср. с гр. контр. 4.3S+/- 1.28 л/млн. 5x0.01). Состояние гиперкинеза поддерживается как за счет увеличения У0. так и за счет тахикардии.

5) Нарушение диастолической функции миокарда, причем ках по данным 3XDXT. так и . допплерЭХОКГ CV2/V1 0.933+/-0.320. ср. с гр. контр. 0.738+/- 0.146, р<0.01).

Обнаружено увеличениа ЖПЖ у болышх с ДДОЛЖ СЖЛХ 1G4.3+/- 44.0 г при 117 чел.. 151.1+/- 51.2 г без

ДОйГХ 175 чол.. р<0.01. что объясняется повышением жесткости и относительной коронарной недостаточностью у больных ^ ПС* и язляется охид.юмым при концентрической ПХ . Однако У пациентов с эксцентрическим типом ГЛ1 также обнаружены признаки jyjSJTJC (Рис. 1). сопоставимые с другими Формами ГЛХ. несмотря на мг.-нькие показатели f-WJLt. Диагголическая дисфункция у Сольных с ЗП». таким образом, с учетом относительно низкой KMJ-Í - нару-^аптся п болъипй степени, чем при других типах "ГЛ. Ни рассчитали KíZl. при которой вероятность сохраненной диастоличаской Сункции мала. ЬМЛЖ составила около 200 г. С 208 г.) Таким образом. > 200 г. может служить

показателем возможных наруаений функционального состояния миокарда в диастолу. Однако этот критерия не применим у пациентов с эксцентрическим типом ГЯЖ. поскольку у них нарушение диэстолической функции наблюдается на более низких цифрах MUX

Мы не получили значимой корреляционной связи между показателями диаетолической Функции, определяемыми по ЗХОКГ - и при анализе скоростных показателей ТМК. Данный Факт можно объяснить следующими обстоятельствами:

;P«c.1.R ММЛЖ у больных ЭГ с i I разный* TKiuttK ГЛЖ ' I

тип ГПЖ

тпж. г.' I

15 Часть эхокардиографичаских показателей Д/КШХС скорость и время расслабления стонок ЛХ) измеряется в энергоза-висимуп Фазу диастолы - в Фазу расслабления, а показатели ТКК - а фазы наполнения и систолы предсердия.

2) Часть показателей . зхокардиографичоских показателей ДДЮ вычисляется на основании соотножния максимального и минимального размеров ЛП, на которые оказывает влияние экскурсия аорты. увеличенная у больных ЭГ вследствие обдай тенденции к гиперкинезу.

При определении диастоличпской функции у больных ЗГ, таким образом, следует орионтиравгггъся иа показатели трансыит-рального кровотока.

Мы проанализировали данные зхокардиографичесхого обследования в группе пациентов с наибольшими размерами ТУ. как в систолу, так и в диастолу, то есть у 33 больных с эксцентрическим типом ГЛЖ С Рис. 1). У этих пациентов, несмотря на меньшие значения ММЛЖ. дизстоличсская дисфункция была сопоставима с больными с концентрическим типом ГЛЖ С 46 чел.1 Нарушение расслабления миокарда при ЭГЛЖ. возникают. теаш образом, при мснынзй ffllîï по сравне(гию с КГЛЖ. Мы обнаружили достоверное снижения показателей глобальной сократительной способности миокарда ГЛ у больных с ЭГЛЖ как по сралнпнкп с группой контроля, так и по сравнению с другими типами ГЛХ С Рис. 23. Все выизсказанное дзет возможность констатировать латентную сердечнуп недостаточность у больных с эксцентрическим типом ГЛЖ.

При рассмотрении возможных механизмов нарушения функции миокарда у пациентов без ПНС выделено два типа ремоделирова-ния № достаточно редко встречающийся концентрический С 4 чел.) и асимметричный САР) - более распространенный C3Q чел.).

По данным назаго исследования, при сравнении больных с АР и больных без ремоделирования СВР) при наличии АР наблюдались более выражаннш изменения диастолической функции миокарда CV2/V2 1.033+/-0.259. ср. с БР 0. 924- '-0.298. р < 0.01). большая Ш (129.9+/-14.5 г., ср. с БР 120.&+/-20.2 г., р < 0.01). Однако мы отмечаем более "доброкачественный" характер поражения миокарда при АР по сравне-ниг с ГЖ: во-первых, у части пациентов с АР диастолическая функция миокарда соответствует группе контроля, во-вторых, №UX а, следовательно, и частота коронарных осложнений при АР ниже, чем при ГЛЖ. в-третьих, размер ЛП v пациентов с АР меньше С31.2+/-5.5 мм., ср. с 35.4+/-5.5 шс. р < 0.01). График рапределения показателя диастолической функции А/Е у

»»

то во

50

ш

«О

>0 го ю о

¡Рис.2.Фр«1(Ц1<я »мброе» у волшых ЭГ е | разиимм Типами ГЛЖ

"'1

I

1 [

ьтпж

АГЛЖ

эгяж

ГИЛ ГЛЖ

| г/Л «в. %

сгпм

К ГЛЖ

пациентов в выделенных группах САР, ЕР. ГЛЖ) демонстрирует: у значительной части больных в группе АР диастоличеасая Функция но отличается от группы контроля, тогда как у другой части наруцения соответствует групгю ПХ В группа БР (130 чол.) и ГЛЖ (128 чел.5 подобной тенденции не обнаружено. Все вышеописанное свидетельствует о разнонаправленных изменениях внутри группы АР. У части больных рсмоделированио носит характер компенсации. За счет выравнивания кривизны поверхности левого жилудочка перероспроделалось давление в полости левого халу дочка при повь-двиной нагрузке на него.

У больных ЭГ внутрисордг'шая гемодинамика достаточно лабильна. Функциональное состояние миокарда меняется при изменении ЧСС, уровня АЛ. назначе1гия шлмгшюртснзииных препаратов. Поэтому имеет смысл оценивать результат зхокардиогра-Сии при создании стандартной ситуации, в качестве которой иы предлагаем нагрузочную пробу с изометрической нагрузкой.

При изучении результатов пробы с ручной изометрической нагрузкой мы обнаружили ряд особенностей реагирования гемо-динамических параметров у больных ЭГ: при практически неизменной изменялись показатели ТИК в сторону увеличения доли позднего наполнения. Это ,свидетельствует о повышении конечно - диастолического давления в Л* при ИИ у больных ЭГ. Из показателей ТИК в большей степени изменялись объемные:

Al/El и ККДД СКШ 12.02+/-26.0 Г. ср. с гр. контр. 0.78+/-13.94. р<0.01) . В группа контроля подобных изменения "ГМК пылплено на било, что обменяется различном типом реакции на ИМ в зависимости от исходного уровня давления в JX При повышенной жесткости миокарда у больных ЭГ Ж повышает конечно - диэстоличсское давление в JX что может привести к. двум з£Ссктам. В случае, если есть возможность повышения давления в левом.желудочке - возникают признаки диас-толичсской дисфункции, чти расценивалось нами как синдром "скрытой диастоличйской дисфункции". В случае исходно попытанного давления в ЛЖ его дог.ьиаЯже повышение приводит к нарушнип опорожнения ЛП и, следовательно, к его дилатации баз увеличения оклада систолы предсердия в ТМХ.

У больных с исходно неизмененной диастолическоа Функцией левого желудочка С102 чел.) мы обнаружили признаки скрытой дизстоличгской дисфункции в виде увеличения V2/V1, Л/Е. Al/Él (Al/El 50.8+/-6Э. 8 X, ср. с гр. контр. 6.7+/-40.1, р<0.01). У больных с исходной диастолической д. :фун-кциеЯ ЛЖ С43 чел.) при ИИ показатели диастолическоа функции менялись п меньжя степени. однако увеличивалось левое предсердие С ЛП вах 9.6+/-12. 2 2. ср. с гр. контр. -0.5+/- 13.4. 1x0.01) и снижалась ВМН (ВМН -1.0+/-21.0 X. ср. с гр. контр. 5.8+/- 20.6, р<0.01), что свидетельствовало о перегрузке давлеииои. Таким образом, на основании динамики ТМК на № можно сделать вывод о степени тяжести поражения миокарда.

У обследованных нами больных ЭГ с ГЛЖ С 45 чел.) при по-вьшонии давления в ЛЖ а ответ на ИН наблгщапгся не только признаки декомпенсирсванноя дмаетолической дисфункции в виде увеличения ЛП при иадоизмененнои ТМК. но и признаки снижения сократительная способности миокарда С снижение показателей Vcf -4.1+/-27.5Х. ср. с гр. контр, -i- 6.5+/- 36. ЛХ, р<0.01. ФУЗС -1.0+/-102.72. ср. с гр. контр. +58.0+/-169.92. р<0.01). что свидетельствует о наруизнии систолической и диастоличезской функции у больных ЭГ с ГЛЖ. дажв при "нормальной" ЭХОКГ в покое.

При обследовании больных ЗГ с исходно сниженной ФВ С28 чел.) мы не наали статистически значимых различий в этой группа больных по сравнению с пациентами с неизмененной Ф8 С266 чел.) - ни в характере АД, ни в ММЛЖ. ни в показателях диастолическоа функции, что позволило нам предположить независимость ФВ от других параметров ыорфофункционального состояния миокарда. При проведении пробы с ИН у больных с неизмененной ФВ (129чел.) ее динамика мало отличалась от динамики в группа контроля, в то время как в группа пациентов с

исходно сниженной 58 Обчел.) она имела тенденцию к повышению С+36.7+/-30.9 X. ср. с гр. контр. 1-1.9+/- 18.1 X. р<0.01).

Таким образом. полученные} данные о повыжнии сократительной способности при Ш у больных ЗГ при ее снижении в покое позволяет констатировать возможность восстановления глобальной систоличаской Сункши у этой группы пациентов.

Мы но обнаружили статистически значимых различия в дина-михл Св (Рис. 3) у больных с различали типами ГЯЖ и тран-смитральнох-о токл. Однако обнаружена слодушая динамика УсГ у больных с ГДХ: снижпниэ УсГ у больных с ГЛ$ СУсЛ -4.1+/-27.5 X3 в сравнении с больными без ГЛЖ (УсГ +8.В+/-44.4 X, схО.01): уменьшение УсГ у больных с эксцентрическим типом ГЛ* С УсГ -14.7+/-22.9 X, ср. с . гр. контр. +6. 5+/- 36.4 I, р<0.01) несмотря на исходное снижение эти го показателя.

У больных с эксцентрическим типом ГЛХ (11 чел.) сниженная сократительная способность ЯЖ. ноблюдоидояся в покое, усугубляется при повышении давления в Я£. что позволяет нам констатировать недостаточность сократительной способности Ж у пациентов с расширенными полостями ЛЖ. Именно в этой группа больных была продемонстрировала и большая выражпкность диастолической дисФункиии £Л1 тах +13.5+/-18.4 I. ср. с гр. контр. -0.5+/- 13.4 X р<0.01).

Всо вышесказанное дает возможность сдалать следующий вы-

Рхс.3. Результаты пройм с ИН » эдшсхыостм от тип» ГЛЖ

Е^З Б глж рая АГПЖ КУЙ ЭГПЖ

ггп кгпж с:::г. сглж

вод: наиболее угрожаемы по снижению сократительной способности миокарда при повышении давления в ЛХ пациенты с эксцентрическим типом ПХ Этой группе пациентов особенно показана адекватная антигипертензипная терапия, улучаашая систолическую функцию миокарда.

При исходной тенденции к диэстолической дисфункции при КГЛ£ СИ чел.), при ИН наблюдаются глубокия наруипния диастолы в виде увеличения-левого предсердия СЛ1 еях +8.1+/-9.0 X. ср. с гр. контр. -0.5+/- 13.4. р<0.01). Значительное перераспределение ТКХ с в сторону предсердной Фазы наполнения по сравнению с группой контроля. С Л/Е +52.7+/-127.0 X. ср. с гр. контр. +22.9+/-G2.6, р>0.05) - было недостоверным в спя-» зи с большой дисперсией этого показателя. Факт больиой вариабельности динамики ТМХ свидетельствует о разнонаправленном характере его изменений: наряду с синдромом скритой диастоличеекой дисфункции наблюдается и эффект "псевдонориа-лизации" ТМК. Факт повреждения диастолическдй.функции у пациентов с КГЛ* свидетельствует о необходимости назначения этим больным антигипергекзивных препаратов. преимущественно влияших на Сазу диастолы и сг.оссбстйуших регрессии ГЛХ.

Показатели зхокпрдиэгра1мчосклго обследования в покое у больных с ATJ3C С 52 чел.) демонстриругл- значительные отличия в характере внутрисердечнэй гемодинамияи в этих двух группах: у больных с АПЗ нзблс^алссь увеличение ЕЖ в покое СЕМИ 2Ъ5.4+/-С5.2 дин/см*. ср. с гр. контр. 217.4+/-37. 8. р<0.01) , что свидетельстовало о перегрузки объемом, а у больных с КТО! ВМН в покла была низкая (ВМН 166.5+/-2S.7 дин/см^. ср. с гр. контр. 217.4+/- 37.8. р<0.01). то ость имела иг?сто перегрузка давлением. Однако при повышений давления в Я в ответ на ИН у больных с АГЛХ С25 чел.) ушныаэ-лась ВМН CÍ3-Ü! -8.0+/-22.4 X. ср. с гр. контр. +5.8+/- 20.6. р<0.05) и увеличивалась толаина задней стенки ЛЖ (T3Cd +13.3+/-20.4 X, ср. с гр. контр. -1.6+/- 15.0. р 0.01). Можно висказать, таким образом, два предположения. Во-первых, при ИН асимметричная ГШ приобретает черты концентрической, что свидетельствует о возможности перехода этих типов ГЛХ друг в друга. Во-вторых, умеренное увеличение толщины задней стенки в ответ на ИН свидетельствует о возможности изменения толакны стенок ЯЖ но только за счет прогрессировать либо регрессии ГЛЖ, но и вследствие изменения тонуса и взаимного расположения кардиамиоцитоп.

Представляет интерес изуч^ие гемодинаыических факторов, влияющих на морфофункциональное состояний миокарда.

Мы рассчитали коэффициенты корреляции между параметрами

АД и ПХ Обнаружена более сильная положительная связь между Г/3!,и угоннсм "приписного" систолического АД С коэффициент корреляции 0.414). в меньшей степени - "привычного" диастоличсского АД Скоэ1Сициент корреляции 0.353). Корреляционная связь мекду ладностью ЭГ. уровнем "максимального" АД и Показателями. ГЛЖ была слабой С коэффициент корреляции с давностью ЭГ 0.182. с "максимальным" систолическим АД - 0.271. с "максимальным" диастолическим АД - 0.082). Вышеприведенны} факты свидетельствуют о необходимости коррекции АД с учетом снижения именно того уровня АД. который подавит считает "привычным" для себя, что позволит уменьшать риск развития Г.ГХ Для определения адекватности антигипер-тензианой терапии и риска развития ГЛХ имеет смысл внедрять методы амбулаторного контроля АД С самоконтроля для исключения "гипертонии Белого халата"). Уровень "привычного" АДз у больных с ГШ составил 155+/-9.7 ми рт. ст.. о А/В - Э6+/-8.7 ■ мм рт. ст.. то есть у 67 X пациентов с П2£ уровень АД находился в пределах от 137/87 до 153/105 мм рт.ст.. а 17 2 - АД выше и у 17 X - ниже указанного предела. Позтому ми ыэжнм считать уровень АД ниже указанного С136/86 мм рт. ст.) наиболее безопасным гон определении риска развития ГЛЖ и оптимальным для роаения волрося об эЮгктианссти терапии ЭГ. Однако, поскольку в группе пациентов с эксцентрическим типом ПЛЯС уровень АД С Рис. 4) был сравнительна невысоким, мероприятия по коррекции АД вряд ли'уменьшат риск ЗПХ В то же время наиболее высокий уровень. АД игс5х.юдался в группе с концентрическим типом ГЛЖ, и при снижении АД мы можем ожидать уменьоениа К-'ЛЖ именно за счет этого типа ГЛЖ. Имэннэ у пациентов с "классической" концентрической ГП выявлена более тяжелая, длительная АГ с частыми кризами, толерантная к проводимой терапии. Однако у пациентов с наиболее неблагоприятным типом ГЛЖ - эксцентрическим - уровень АД был относительно невысоким, течение АГ - некризовым. длительность АГ -умеренной. Эта группа пациентов, таким образом, выпадает из поля зрения лечащего врача, для их своевременого выявления необходима включать ЭХОКГ в минимум обследования бальных с ЭГ.

В группе больных ЭГ без ГЯЖ отмечен более низкий уровень "привычного" АД по сравнению с пациентами с ПХ независимо от наличия ремоделирования Лл. Но у больных АР давность АГ С 8.4+/-5.8) была болыле по сравнению с группой без ремоделирования Сб.4+/-5.3, р<0.05) и практически не отличалась от группы с ГЛЖ (8.3+/-6.1, р>0.05). Мы предполагаем, что БР, учитывая наименьшую длительность АГ у этих лациен-

P«c.4A ypo»»Mk AA y 6c»nknux 3f c'j painxHHUMH raniuu r/ltC

o #■-

a a s

5

too no tto

140

ttt wo «0

r

V

1 ! -—---

Aju, tiuprxr.

STJV)(

AT/UK

am* crrm

tcrivn

^ " AJISt um pr.cr.

. - twcwwM' AAiw in JOT. uuie»uu<>M09' AjK uu prxr.

c. k

P»c.4.6^*«MOCTfc Ar y CoflVMux 3r c | paiflMWMMUH THnaMU rn>K f

fif/MC

am*

CTWK

ATWK

KfWK

AUHOcrb AT, fl»r.

теп. со временем трансформируется в АР или ГЛХ. Псолпала-гоотся, что при сравнительно высоком уровне АЛ происходит ТРансСоркАглция в ГТХ, а при умерпнных цифрах АЛ - в асимметричное роыэдцлирование.

В группа больных 31' с диастолической дисфункцией наблюдались больиий воз;>зст С 50.7+/- 4.8 лет. ср. с группой без ДЛИЛ* 45.1+/- 6.6. р<0.01), болтая давность заболевания С 8.5+/- 6.2 лет, ср. с группой без ДДОЯК 7.D+/-5.6. р<0.01), больоая ММЛХ í 164.3+/- 44.0 г.. ср. с группой без ЛДФЛХ 151. I*/- 51.2 р<0.01) по сравнению с пациентами с неизмоиен-юй дидстолииоской функцией. Возраст и давность ЭГ очевидно связаны мпжду собой, и корреляционный анализ показал прииыу-сюствонный вклад возраста в фпрмирование диастолической дисфункции С ко:>4Сициент корреляции А/Е с возрастом 0.413, с давностью АГ - 0.031). itoMtnmo зависят от возраста ofmiu-нш, а но пикови; скорости 7МК (коэффициент корреляции с возрастом А/Е 0.413. V2/V1 - 0.443. A1/F.1 - 0.192. КВДД. им рт.ст. - 0.191), поэтому для оценки динамики ТКХ при длительном наблпдппии за больными ЭГ с целью исклсмения влияния возраста мы рикомпндовали бы ориентироваться на обгем-нш показатели ТНК Al/El и ККЛД.

О наличии ногемодинамичоских факторов. сшсобствупаих ПХ по нашим данным, свидетельствует наличие более неблагоприятного поражения миокарда ЛХ у мужчин по сравнению с женщинами при сопоставимом у ровна АЛ. Огмэчено более неблагоприятное поражение сердца у мужчин в возрасти 40 - 49 дет С52 чел.) по сравнению с гонщиками (33 чел.), заключашееся в большей выраженности ГЛЖ (Ю*Ш 88.05+/-24.21 г/м2. ср. с 74.33+/- 23.28 г/м2, р<0.01) , признаках дилотоции (КЛРЛг 54.8+/-8.3 мы. ср. с 47.2+/-7.3 мм. р<0.01) и снижения систолической функции левого *<?лудзчка (ФВ 64.9+/-12.4 X. ср. с 69.7+/-11.5 X, р<0.01). У мужчин в возрасте 50 - 59 лет (43 чал.) по сравнению с женщинами (80 чол.). дополнительно обнаружена большая выраженность диастолической дисфункции Л<£ (Al/a 0.873+/-0.353, СР. с 0.722+/-0.352. jxO.Ol). Так как у обследованных нами пациентов характер АГ не зависел от пода и возраста, более неблагоприятное точение ГБС у мужчин с..язано с влиянием не гемо дин омического компонента.

Выводы

1. При обследован..л 282 пациентов с ЭГ выделены следующие .ипы гипертрофии левого желудочка: концентрический - 46 чал.(16 X). эксцентрический - 33 чел. (11 X). асимметричный -52 чел. С18 X), смешанный - 27 чел.(9 X). У 134 ( 46 X) па-

циентов признаков ГЛЖ выявлено ни бам.

2. Наиболее неблагоприятные наруаения внутрисердечной гемодинамики обнаружены у пациентов с эксцентрическим типом ППЖ. Они наиболее у:т»хаемы по снижении систолической и диастолической Функции миокарда при повышении давления в ЛЖ.

3. У патентов с концентрическим типам ГЛХ как в покое, ток и при изоиотричпекпя нагрузке преимущественно наруаапт-ся диастолическая функция при относительно сохранной систолической.

4. Асимметричное реиэлелированиз с неизмененной ИЛ)IX является вариантом "га.щргоннчпе-.ког'а сердца", позникахспм при длительной АГ с умеренным повиианием уровня "обычного" давления и хареасгоризуйсимся мпнь^яй. по сравнений с ГЛЖ. твиде кцией к дигхтоличеекпй дисфункции ЛЖ.

5. Низкая СО в покое с учвтом ее повышения при ИН у больных ЭГ без клини<дески манифестная сердечноя недостаточности С на 36.7+/-30.9 X, ср. с гр. контр. 1.9+/- 18.1. р<0.01 ) не всегда свидетельствует о систолической дисфункции ЛЖ. Болео достоверным признаком латентной сердечной на-достатичности является наличие эксцентрического типа ГЛЖ.

6. Для предотвращения ГЛЖ при Btfiope антигигшетзнзив-ной терапии у больных эссеншальной гилертензией необходима ориентироваться на уровень "привычного" АД. Уровень АД нкхв 13S/CG мм рт. ст. является Фактором, предотврасаадим развитие ГЛЖ С в переув очередь концентрического типа).

7. Риск развития "гипертонического сердца" при эссеи циальной гилартензии суцсстпанно вься у мужчин, чаи у *пн-цин. У мужчин в возрастной группа 40 - 49 лет это связано с бользей ЖЛЖ и большими объемами ЛЖ Ср < 0.0Í). чем у женщин. В возрастной группе 50 - 59 лат у мужчин дополнительно присоединяется более выраженное нарушение диастпли-ческой функции Ср < 0.01).

Пазкшчдскиа -Секд кг?нл<а от:.

1. При оценка систолической функции у больного ЭГ следует ориентироваться на показатель КДО / > 0.85 при наличии ГЛЖ С признак эксцентрического типа ГЛЖ) .

2. Оценку наличия диастолической дисфункции у Рольного ЭГ следует проводить на основании допплерЭХОКГ - показателей трансмитрального кровотока, преимущественно независимого от возраста соотношния поздней и ранней объемных скоростей так.

3. Проба с изометрической нагрузкой может быть использована для выделения больных ЗГ с разным уровней паруое-

кия диастолической Функции миокарда. Она выявляет скрытую диастолическую дисфункцию, если есть хотя бы один иэ признаков:

1) Увеличение ККДД более чем на 28.7 X на третьей минуте нагрузки.

2) Увеличение соотновсния Al/El более чем.на 87 X на третьей минуте нагрузки.

3) Увеличение соотноаения А/Е более чем на 147 X на третьей минуте нагрузки.

Увеличение ЛП более чем на 26.3 X на первой минуте нагрузки свидетельствует об исходно высоком конечно - диастрли-чсском давлении в лемм желудочке.

Список. раСах.. спуйяилаи^иахх па /хиж диссертации

1. Сопоставление зхакардиаграЭических показателей гипертрофии левого предсердия и левого желудочка с электрокардиографическими критериями //Материалы научно - практической конференции, поспяллшой памяти профессора X. V". Вайнитсйна. -Челябинск. 1933. -С 43 - 45. Ссоавт. Е. Б. Исупов. Е. П. Гладшаа-ва, К.И.Бульмэн. Н.Н.Пэлько. Д.В.Богданов).

2. Гипертрофия ..ааого желудочка при гипертонической болезни //Сборник научных работ, шсвяленных 50 - летию городской больницы N 6 СМСЧ ЧМК). -Челябинск. 1993. -С. 63 - 64.

3. Критерии подбора гипотензивной терапии у больных гтерто-нической болезнью II стадии с асимметричная гипертрофией миокарда левого желудочка //Мэдико - социальное проблемы и роль сансторно - курортной системы в оздоровлении населения Челябинской области. -^Челябинск, 1994. - С. 45 - 46. Ссоавт. Е. Г. Федосова).

4. Диастоличаская дисфункция левого желудочка при гипертонической болезни //Тезисы научно - практической конференции, посвяаднной пятидесятилетию Челябинского областного научного медицинского общества • терапевтов. -Челябинск. 1994. -С 34. Ссоавт. А.Г.Богданов).

5. Функциональное состояние .микарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью без признаков гипертрофии левого желудочка на зхокардиографическом обследовании //Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. -Челябинск. 1995. -С. 19.

6. Структурно - функциональная характеристика миокарда левого желудочка при гипертонической болезни II стадии //Материалы И съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -Москва. 1995. -С. 49.

7. Стрессдопплерзхокардиография в диагностике гипертоничес-

кого сердца //Сборник научных работ, посвященных 60 - детин Дзрояюй клинической больницы. -Челябинск. 1S35. -С. 10 -11. Ссоопт. Г.Г.Кононова).

О. Липидный обдан и диастолическая дисфункция umqкарда у больных артериальной гнпэртонзиай в возрасте 40 - 50 лот //Материалы конференции Челябинского областного научного медицинского общества терапевтов. -Ч-элябинск, 1993. -С. 22.

9. Сокрзтительиая способность миокарда у больных артериальной гиппртснзиеа по дзшгым ультразвукового иссследова-ння с изометрической нагрузкой //Прикладные аспекты исследования скелетных, сердечных и гладких ивд. -Путанно, 1993. -С. 95 - 96 С соапт. И. Г. Ахм:тзянов. А. В. Гор<жов).

10. Программа для создания и анализа базы данных эхокардиог-рпммы'у больных артериальной гипертонзией, зарегистрирована в РОСЛПО 22.11.1995 г.. свидетельство об официальной регистрации программы для ЭОМ N S60459 Ссо опт. A.B. Горакоп).

Список сокроалний. испальзушихся. в. еатаи2Фсса1Б_Х. АГ - артериальная гшюртензия:

АГХС - асимметричная гипертрофия левого желудочка:

АД - артериальное давление:

АЛ1 - диастолическое артериальное давление:

АЛз - систолическое артериальное давление:

ДР - асимметричное реюделирование:

БР - без решделирования:

ВМН - внутриииокардиальноа напряжение:

1*ЕС - гипертоническая болезнь сердца:

ГГЛ - гипертрофия левого желудочка:

ДДОЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка:

ЛЗЛК - Давление заклинивания легочных капилляров:

ЗС - задняя стенка:

ИИ - инотропний индекс:

'/ЖС - Индекс ииокардиапьного стресса:

И'КГК - индекс иассы ииоклряа левого хэлудочха:

ИЛИ - индекс левого предсердия:

131 - изометрическая нагрузка:

КГЛС - концентрическая гипертрофия левого желудочка:

КЛЭ - конечно - диастолическия ообъем:

КДРЛЖ - конечно - диастолический разыер левого желудочка:

ККДД - коэффициент конечно - диастолического давления:

КСРЛЖ - конечно - систолический размер левого желудочка:

ЛЖ - левый желудочек:

ЛП - ловое предсердие:

ЛП вах - максимальный размар левого предсердия:

ПЗУ - максимальное волевое усилие:

КХП - мпжжелудочкопая перегородка:

МК - митралыгый клапан:

Ю - минутный объем:

РИР - регионарный индекс расслабления:

СГ - симмштричнэсть гипертрофии:

СГЛХ - смешанная гилертроСмя левого желудочкл:

СИ - сердечный индекс:

ТЗСй - толщина задней стенки в диастолу:

ТМХШ - толаина межжелудочкоовзй перегородки в диастолу:

ТМК - транемитральный кровоток:

УИ - ударный индекс:

УО - ударный объем:

йв - Фракция выброса:

СИЛП - Сракния изменения объема левого предсердия:

ФУЗС - Фракция укорочения задней стенки:

ШИП - фракция укорочения шжелудочковой перегородки:

ЧХ - частота сердечных сокращений:

ЭГ - эссенциальная гипертензия:

ЭПОС - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка: • ЭЗС - экскурсия задней стенки: ЗМХП - экскурсия межжелудочковой перегородки: ЭХОХГ - эхокардиограЗмя! А - градиент позднего наполнения: А1 - объемная скорость позднего наполнения: ЕР - скорость раннего прикрытия передней митральной створки:

Е - градииент раннего наполнения: £1 - объемная скорость раннего наполнения: 4 5 - процент укорочения передне - заднего размера левого желудочка: .VI - пиковая скорость раннего наполнения: У2 - пиковая скорость позднего наполнения: УсГ - скорость сокращения циркулярных волокон миокарда: