Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Типовая анатомия брыжейки и артериального русла тонкой кишки человека

На правах рукописи

ШНЯКИН ПАВЕЛ ГЕННАДЬЕВИЧ

ТИПОВАЯ АНАТОМИЯ БРЫЖЕЙКИ И АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА ТОНКОЙ КИШКИ ЧЕЛОВЕКА

14.00.02 — анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003165-743

«\Г

Красноярск - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Самотесов Павел Афанасьевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Пуликов Анатолий Степанович

доктор медицинских наук Петрушко Станислав Иванович

Ведущая организация Новосибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_» _2008 г

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 037 02 при

Красноярской государственной медицинской академии (660022, г Красноярск, ул П Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого

Автореферат разослан «_»_2008 г

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. При проведении хирургических операций по поводу онкологических заболеваний и травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства иногда удаляется весь орган или его часть, что неминуемо впоследствии приводит к нарушению многих физиологических процессов и инвалидизации больного. В связи с этим, особое место занимают пластические реконструктивные операции с использованием смежных органов и тканей, для замещения вынужденно удаленного органа (АП Кошель, 1999, ОБ Лоран, 2001; ДА Чичеватов, 2005; В J Dioen, 1999, Т Matsubara, 2000; ВС Cheng,2006)

Тонкая кишка является самым протяженным сегментом пищеварительной трубки и, на первый взгляд, наиболее доступным материалом для пластического замещения смежных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, вынужденно удаляемых при обширных операциях При выполнении таких операций сегмент кишки, выбранный в качестве пластического материала, должен быть перемещен на значительное расстояние, помещен в новые анатомические условия, при этом необходимо сохранить уровень кровоснабжения стенки кишки и обеспечить реализацию заместительной функции (МИ Васильченко, 2001, А А Чернявский, 2002, АП Паршин, 2004; М Hermann, 1998, ВС Cheng, 2006) При всей своей привлекательности в качестве пластического материала тонкая кишка все же уступает по частоте применения толстой кишке и желудку Это объясняется вариабельностью строения артериального русла и часто недостаточной шириной брыжейки, не позволяющей адекватно переместить выбранный участок (АА Бакиров, 2001, АС Аллахвердян, 2004, Т Matsubara,2000) Четкое представление о строении сосудистого русла тонкой кишки должно играть ключевую роль в выборе участков этого отдела кишечного тракта для пластики других органов Первостепенной важности в учении о структурной организации путей органной гемодинамики представляются данные, раскрывающие не только часто встречающиеся формы, но и варианты, которые

могут быть неожиданными для практического врача (М С Муниров, 2000, В Mlakar, 2002, A Koops, 2004)

Таким образом, дня использования сегмента тонкой кишки при проведении реконструктивно-пластических операций должны учитываться два момента

1 Подвижность данного сегмента, определяемая топографо-анатомическими особенностями его брыжейки

2 Кровоснабжение данного сегмента, определяемое строением его сосудистого русла

Несмотря на большой объем исследований, посвященных констахуциональньм особенностям мужчин и женщин, различных органов и систем, брыжейке тонкой кишки и ее сосудистому руслу уделено недостаточно внимания (ГА Буланов, 2003, М Karen, 2002, A Koops, 2004) Отсутствуют сведения о пространственном расположении корня брыжейки, ее ширины в разных участках тонкой кишки, не выявленными остакяся особенности строения сосудистого русла тонкой кишки у лиц разных типов телосложений Отсутствуют сведения о количестве аркадных анастомозов верхней брыжеечной артерии в разных отделах брыжейки тонкой кишки, у лиц разных типов телосложения, в то время как именно аркадные анастомозы являются основным анатомическим условием для формирования тонкокишечных трансплантатов (И Д Кирпатовский, 2003, A Sugitani, A Lampel, 1998, К A Katsushi, 2006)

Отсутствие этих сведений исключает индивидуальный подход к каждому больному, наличие показаний и противопоказаний к пластическим операциям с использованием сегмента тонкой кишки на сосудистой ножке, в силу конституциональных особенностей

Учитывая актуальность проблемы и недостаток информации в литературе о брыжейке тонкой кишки и особенностях ее сосудистого русла, поставлены цель и задачи исследования

Цель исследования; Определить топографо-анатомические показатели брыжейки и сосудистого русла тонкой кишки у трупов с разными типами телосложения

Задачи исследования:

1 Изучить координаты брыжейки тонкой кишки, ее длину и ширину в зависимости от типа телосложения

2 Изучить строение сосудистого русла тонкой кишки, у трупов разных типов телосложения

3 Провести сравнительный анализ топографии брыжейки и строения сосудистого русла у трупов разных типов телосложения

Личный вклад автора. Антропометрические и органометрические измерения, статистическая обработка полученных данных, анализ и написание диссертации выполнялись автором самостоятельно

Новизна исследования. Впервые получены сведения о пространственном расположении корня брыжейки в брюшной полости, зависимости ее длины и ширины от типа телосложения Выявлено, что наиболее узкую брыжейку при наибольшей длине ее корня имеют трупы долихоморфного типа (длина корня брыжейки 18,5±0,27см, ширина брыжейки в пределах 14-17см), а трупы брахиморфного типа, напротив, имеют самую широкую брыжейку при относительно коротком ее корне (длина корня брыжейки 15,05±0,57см, ширина брыжейки в пределах 16-19см) Трупы мезоморфного типа имеют средние значения длины и ширины брыжейки (длина корня брыжейки 17,02±0,22см, ширина брыжейки в пределах 15-18см Установлена зависимость между длиной ствола и типом ветвления верхней брыжеечной артерии У трупов с наиболее коротким стволом преобладал рассыпной тип ветвления, при средних значениях длины ствола преобладал смешанный тип ветвления и при относительно длинном стволе -магистральный тип ветвления Описана принципиальная схема строения аркадных анастомозов в разных отделах брыжейки тонкой кишки В данной схеме тонкая кишка делилась на девять отделов, и было выявлено, что начальные и конечные отделы (1,2, 8 и 9 зоны) имеют наименьшее количество аркадных анастомозов (1-2 порядок), а наибольшее количество аркадных анастомозов (3-4 порядок) отмечается в средней трети тонкой кишки (5 и 6 зона) С помощью разработанного устройства по заливке прямых артерий тонкой кишки установлены различия в площади кровоснабжения стенки тонкой

кишки от одной прямой артерии того или иного типа ветвления Так, прямые артерии рассыпного типа имеют максимальную площадь кровоснабжения участка тонкой кишки (в пределах 16,5±0,2см2), а прямые артерии одиночного типа - наименьшую площадь кровоснабжения (в пределах 12,1±0,2см2)

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные имеют важное практическое значение, т к на их основании в дооперационном периоде хирург может с высокой степенью вероятности предвидеть конституциональные особенности топографии брыжейки тонкой кишки и строения ее артериального русла, что облегчит интраоперационный поиск участка, имеющего оптимальные анатомические показатели для перемещения в намеченную анатомическую зону Полученные данные дают возможность составить перечень показаний и противопоказаний к проведению реконструктивных операций с использованием сегментов тонкой кишки для конституциональных типов телосложения пациентов

Формы внедрения: Полученные результаты по топографии брыжейки и строению артериального русла тонкой кишки внедрены в процесс обучения на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Красноярской государственной медицинской академии имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Топографическая анатомия брыжейки тонкой кишки зависит от типа телосложения человека

2 Сосудистое русло тонкой кишки у объектов разных типов телосложения имеет локальные и типовые особенности

3 Каждому типу телосложения человека соответствует определенная топография брыжейки и строение сосудистого русла тонкой кишки

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на всероссийских научно-практических конференциях «Молодежь и наука -третье тысячелетие» (г Красноярск, 2005), Итоговая научная конференция молодых ученых (г Ростов-на-Дону, 2006), ежегодных итоговых научных конференциях Красноярской государственной медицинской академии в 2004-

2006 гг, «Молодежь и наука - третье тысячелетие» (г Красноярск, 2007) Получено два рационализаторских предложения

Публикадии. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК для изложения основных положений диссертационных исследований

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста (собственного текста - 91 страница), состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения и выводов Список литературы состоит из 87 отечественных и 93 зарубежных источников Работа иллюстрирована 16 таблицами и 43 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на 100 трупах мужского пола второго периода зрелого возраста (Зб-бОлет), поступивших в отделение судебно-медицинской экспертизы трупов красноярского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы, за период 2004-2007г

Изучаемые параметры и экспериментальные методы проводились в соответствии с основными направлениями исследования

Антропометрические, органометрические и экспериментальные исследования выполнены на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Красноярской Государственной Медицинской Академии

Весь экспериментальный материал был разделен на 3 группы по типам телосложения по Шевкуненко ВН и Геселевичу АМ (1935г), с выделением долихоморфного, мезоморфного и брахиморфного типов Для определения типа телосложения последовательно определялись следующие размеры

- Длина тела

- Яремно-лонное расстояние (длина туловища) - от точки на уровне верхнего края яремной вырезки грудины до верхней точки лонного сочленения в горизонтальной плоскости

-Поперечный размер грудной клетки - на уровне IV межреберного промежутка

- Переднее-задний размер грудной клетки

Названные измерения позволили характеризовать тип телосложения с помощью индекса телосложения и индекса ширины грудной клетки

- Индекс телосложения = яремно-лонный размер/рост * 100

- Индекса ширины грудной клетки = поперечный размер грудной клетки/переднее-задний размер грудной клетки * 100

Брахиморфный тип телосложения (п=32) Индекс телосложения >31,5 Индекс ширины грудной клетки >140 Долихоморфный тип телосложения (п=30) Индекс телосложения <28,5 Индекс ширины грудной клетки < 130 Мезоморфный тип телосложения (п=38) 28,5< Индекс телосложения < 31,5 130< Индекс ширины грудной клетки <140

На первом этапе изучалась топография брыжейки тонкой кишки, для чего последовательно измерялись длина корня брыжейки, ширина брыжейки в разных ее отделах, пространственное расположение корня брыжейки в брюшной полости Длина корня определялась прикладыванием к нему на всем протяжении шелковой нити, отмеченный участок которой впоследствии накладывался на сантиметровую линейку Ширина брыжейки определялась с помощью сантиметровой линейки в условно выделенных точках в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, 1А длины корня, Уг длины корня, в % длины корня, в области илеоцекального угла

Для определения пространственных координат корня брыжейки тонкой кишки, использовалась линейка для определения пространственных координат внутренних органов (Горбунов Н С , Комиссаров С В , Мишанин М Н уд рад пред №2124 от 02 10 2000)

На следующем этапе исследовалось строение сосудистого русла тонкой кишки, для чего препарировалась верхняя брыжеечная артерия и изучались 8

следующие параметры длина ствола верхней брыжеечной артерии, тип ветвления, количество аркадных анастомозов на протяжении тонкой кишки, распределение прямых артерий (аа гес1ае) на протяжении тонкой кишки, площадь кровоснабжения тонкой кишки от одной прямой артерии

Длина ствола измерялась с помощью сантиметровой линейки Тип ветвления верхней брыжеечной артерии определялся по ПА Куприянову (1959), с выделением трех типов магистральный, рассыпной и смешанный

Для изучения аркадных анастомозов верхней брыжеечной артерии производилось заливка сосудистого раствором метиленового синего При исследования аркадных анастомозов тонкой кишки, деление ее на тощую и подвздошную (под понятием тонкая кишка, мы рассматриваем лишь часть тонкой кишки, снабженную брыжейкой, не включая сюда ДПК) оказалось недостаточным, в связи с тем, что переход тощей кишки в подвздошную не сопровождается закономерным изменением аркадности Исследователи аркадных анастомозов верхней брыжеечной артерии делят тонкую кишку на три части, в связи с тем, что начальные и конечные отделы кишки имеют неодинаковое количество аркадных анастомозов в сравнении со средним отделом При более детальном исследовании аркадных анастомозов оказалось, что и на протяжении каждой трети в проксимальных, центральных и дистальных отделах содержится также неодинаковое число аркад Поэтому в данном эксперименте, тонкая кишка от А <1иос1егю^ипа113 до агщ йеосаесаЬв делилась на три равные части верхняя, средняя и нижняя треть длины Каждая часть в свою очередь, также делилась на три зоны, и в итоге получилось девять исследуемых зон верхняя треть - 1,2,3-я зоны, средняя треть - 4,5,6-я зоны, нижняя треть - 7,8,9-я зоны Изучалось количество аркадных анастомозов в каждой выделенной зоне у лиц разных типов телосложений

На следующем этапе сосудистое русло исследовалось на уровне прямых артерий ЮМ Лопухиным установлено три типа ветвления прямых артерий одиночный, бифуркационный и пучковый тип Подчитывалось количество названных типов ветвления прямых артерий одиночного, бифуркационного и пучкового типа в верхней средней и нижней трети, после чего эти данные переводились в процентное соотношение

Далее изучалось расстояние между прямыми артериями в верхней, средней и нижней трети тонкой кишки.

Для определения площади кровоснабжения стенки тонкой кишки прямыми артериями разных типов ветвления, создан специальный прибор. Он состоит из трёх одноразовых пятимиллилитровых шприцев, неподвижно закреплённых за цилиндры на деревянном штативе. Их поршни соединены вместе с помощью другого деревянного штатива, для их одновременного и совместного движения. К каждой канюле шприца подсоединены трубочки из системы для переливаний, длиной 10см, к концу каждой трубочки прикреплена игла от инсулинового шприца (Рис.1).

Рис. 1. Прибор для заливки прямых артерий тонкой кишки, для определения площади кровоснабжения

С помощью вышеописанного прибора осуществляется заливка прямых артерий тонкой кишки. Для этого крайние шприцы заполняются раствором метиленового синего, а центральный шприц (расположенный между ними) заполняется раствором красной туши. На следующем этапе, пунктируются три рядом расположенные прямые артерии, на одинаковом уровне, по направлению иглы к стенке кишки. Причем иглы, соединённые посредством трубочек, со шприцами наполненными раствором метиленового синего, должны пунктировать крайне расположенные прямые артерии, а игла, соединённая со шприцем наполненным раствором красной туши, должна пунктировать центрально расположенную прямую артерию.

После чего, медленным нажатием на общий штатив, соединяющий поршни, осуществляем непосредственно заливку до тех пор, пока стенки тонкой кишки не выкрасятся в синий цвет по краям и красный цвет посередине В данном случае стенка кишки, окрашенная раствором метиленового синего, является контролем, а раствором красной туши - опытом На границе красного и синего цвета окрашенной стенки кишки, производилось ее иссечение Иссеченный участок кишки, окрашенный раствором красной туши накладывался на лист миллиметровой бумаги и обводился карандашом По обведенному участку миллиметровой бумаги и определялась площадь кровоснабжения стенки тонкой кишки в квадратных сантиметрах Таким образом, поочередно заливались артерии трех типов ветвления в верхней, средней и нижней трети тонкой кишки

Обработка полученных результатов осуществлялась на персональном компьютере типа Pentium Ш Математическая обработка данных проводилась с использованием пакета анализа Ms Exel 9 0, Statistica for Windows 6 О

Выборка проверялась на закон нормального распределения с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилсона В работе использовались методы вариационной статистики, с нахождением средней арифметической (М) и ее ошибки(ш), среднего квадратического откпонения(б) Оценка достоверности результатов проводилась с использованием критерия Стьюдента-Фишера Данные считались достоверными при 95% пороге вероятности (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования показали, что длина корня брыжейки изменялась в пределах от 14,5 до 19,7см и зависела от телосложения Так, трупы долихоморфного типа имеют наиболее длинный корень брыжейки, среднее значение - 18,5±0,27см Наиболее короткий корень брыжейки определялся у трупов брахиморфного типа телосложения - 15,57±0,27см У трупов мезоморфного типа, длина корня брыжейки имела среднее значение между двумя вышеназванными - 17,02±0,22см

Установлено, что ширина брыжейки тонкой кишки неодинакова в разных её отделах у трупов разных телосложений. В области А. скюёегку^ипаНй и ап§. ПеосаесаНй ширина брыжейки у лиц разных типов телосложения была приблизительно равной, в пределах 2,5 - Зсм, в то время как ширина брыжейки в Уа, Уг и % длины корня значительно изменялась в зависимости от телосложения. Трупы брахиморфного телосложения имели в указанных отделах наиболее широкую брыжейку: в Уа длины корня 16,02±0,66; в Уг длины корня ! 8,33±0,32см; в % длины корня 19,03±0,63см. Трупы долихоморфного тина в этих отделах имели брыжейку наиболее узкую: в Уа длины корня -]4,14±0,17см, в Уг длины корня - 16,21±0,25см; 3Л длины корня - 17,09±0,19см. Трупы мезоморфного типа имели среднее значение ширины брыжейки между долихо и брахиморфным типом: в Ул длины корня - 15,05±0,57см; в Уг длины корня - 17,04±0,32см, Уа длины корня - 17,93±0,65см (Рис.2).

начало. 1/4 длины 1/2длины 3/4длины конец корня корня

отделы корня брыжейки

Рис.2. Показатели ширины разных отделов брыжейки у трупов разных телосложений Таким образом, трупы брахиморфного типа имели брыжейку во всех отделах приблизительно на 2см шире, чем у трупов долихоморфного типа, и на 1см шире, чем у мезоморфного типа телосложения.

Угол наклона корня брыжейки в брюшной полости определял её пространственное расположение. При приближении угла к 90°, корень брыжейки занимал близкое к горизонтальному положение, при приближении угла наклона к 0°, корень брыжейки занимал близкое к вертикальному положение. Установлено, что угол наклона корня брыжейки изменяется в пределах 30-76° и зависит от типа телосложения. Наименьший угол наклона

корня брыжейки наблюдается у трупов долихоморфного типа телосложения, среднее значение 37,±1,4° Наибольший угол наклона корня брыжейки наблюдается у трупов брахиморфного типа телосложения, среднее значение 65,6±2,5° У трупов мезоморфного типа телосложения, наблюдается среднее значение величины угла наклона корня брыжейки между двумя вышеназванными типами 53,9±3,2° Таким образом, угол наклона корня брыжейки у трупов брахиморфного типа почти в два раза больше, чем у долихоморфного типа и на 17% больше чем у мезоморфного типа

Проведенный корреляционный анализ между длиной корня брыжейки и углом ее наклона в брюшной полости, выявил сильную обратную корреляционная зависимость, г = - 0,804 Это значит, что при увеличении угла наклона корня брыжейки, длина корня уменьшается

Таким образом, исследования показали, что при увеличении угла наклона корня брыжейки в брюшной полости, длина корня уменьшается, а ширина брыжейки увеличивается Трупы брахиморфного типа телосложения имеют расположение корня брыжейки близкое к горизонтальному, наиболее короткий корень и наиболее широкую брыжейку Трупы долихоморфного типа имеют положение корня брыжейки тонкой кишки близкое к вертикальному, наиболее длинный корень и наиболее узкую брыжейку Труюы мезоморфного типа имеют косое расположение корня брыжейки в брюшной полости, средние значения длины и ширины брыжейки между названными крайними вариантами

Полученные результаты показали, что строение сосудистого русла тонкой кишки зависит от типа телосложения Так, длина ствола верхней брыжеечной артерии зависела от телосложения и колебалась в размерах от 5,0см до 9,5см Наиболее короткий ствол верхней брыжеечной артерии отмечался у трупов брахиморфного типа - в пределах 6,22±0,3см Наиболее длинный ствол верхней брыжеечной артерии отмечался у трупов долихоморфного типа — в пределах 8,61±0,23см У трупов мезоморфного типа длина ствола верхней брыжеечной артерии имела среднее значение между двумя выше названными - 8,01± 0,24см

Установлено, что частота встречаемости разных типов ветвления верхней брыжеечной артерии у трупов разных типов телосложения не одинакова Так, трупы брахиморфного типа наиболее часто - в 46% случаев, имеют рассыпной

тип ветвления, в 38% случаев смешанный тип и в 16% случаев магистральный тип ветвления (Рис.3).

Рис.3. Частота встречаемости разных типов ветвления верхней брыжеечной артерии у трупов брахиморфного типа телосложения

Трупы долихоморфного типа, наиболее часто имеют магистральный тип верхней брыжеечной артерии - в 50% случаев, 33% смешанный тип и 17% рассыпной тип (Рис.4).

Рис.4. Частота встречаемости разных типов ветвления верхней брыжеечной артерии у трупов долихоморфного типа телосложения

У трупов мезоморфного типа практически с одинаковой частотой встречался смешанный и рассыпной тип - 39% и 37% соответственно, магистральный тип встречался в 24% случаев (Рис.5).

Рассыпной

Рис.5. Частота встречаемости разных типов ветвления верхней брыжеечной артерии у трупов мезоморфного типа телосложении

Изучение аркадных анастомозов верхней брыжеечной артерии показало, что различий в количестве аркад в разных отделах тонкой кишки у лиц разных типов телосложений не отмечалось. У лиц всех типов телосложений количество аркадные анастомозы подчинялось следующей схеме:

Отдел кишки зона Количество аркад

Долихоморф Брахиморф Мезоморф

Верхняя треть тонкой кишки 1-я зона 1-2 1-2 1-2

2-я зона 1-2 1-2 1-2

3-я зона 2-3 2-3 2-3

Средняя треть тонкой кишки 4-я зона 2-3 2-3 2-3

5-я зона 2-3-4 2-3-4 2-3-4

6-я зона 2-3-4 2-3-4 2-3-4

Нижняя треть тонкой кишки 7-я зона 2-3 2-3 2-3

8-я зона 1-2 1-2 1-2

9-я зона 1-2 1-2 1-2

Таким образом, видно, что более фиксированные отделы тонкой кишки, имеющие короткую брыжейку: 1,2 и 8,9 зоны (проксимальные отделы верхней трети и дистальные отделы нижней трети тонкой кишки) имеют аркадные анастомозы первого-второго порядка. А более мобильные участки тонкой кишки, имеющие более широкую брыжейку: 3,4,5,6,7 зоны (дистальные отделы верхней трети, вся средняя треть и проксимальные отделы нижней трети) имеют аркадные анастомозы вторых, третьих и даже четвёртых порядков.

У трупов разных типов телосложения различалась частота встречаемости зон четырёхаркадности в средней трети тонкой кишки (пятая-шестая зона). Наиболее часто аркадные анастомозы 4-го порядка встречались у трупов

15

брахиморфного типа в 50% случаев, у трупов мезоморфного типа в 39,4% случаев, у трупов долихоморфного типа в 20% случаев (Рис.6).

долихоморфный тип

50%

Рис. 6. Частота встречаемости зон четырёхаркадности в средней трети тонкой кишки, у трупов разных типов телосложения

Установлено, что частота встречаемости разных типов ветвления прямых артерий на протяжении тонкой кишки, не зависела от телосложения. Доминирующее положение, на протяжении тонкой кишки, занимали прямые артерии одиночного типа (56-79%), в два-три раза реже встречались прямые артерии бифуркационного типа (17-34%), и прямые артерии пучкового типа встречались в единичных случаях (3-12%). Кроме того, выявлена закономерность, что от начальных отделов кишки (верхняя треть) в дистальном направлении, увеличивается относительное количество прямых артерий одиночного типа, но уменьшается относительное количество прямых артерий бифуркационного и пучкового типа (табл.1).

Габлица1.

Соотношения прямых артерий разных типов ветвлений на протяжении тонкой кишки у трупов разных телосложений (Mira) п=100

Отдел тонкой кишки Одиночный тип прямых артерий Бифуркационный тип прямых артерий Пучковой тип прямых артерий

д б м д б м д б м

Верхняя треть 56,42± 0,95% 56,05± 0,82% 57,32± 0,72% 33,07± 1,44% 34,05± 1,03% 31,65± 1,23% 12,2± 0,44% 11,2± 0,31% 11,9± 0,59%

Средняя треть 61,75± 1,16% 62,85± 1,02% 63.35± 1,62% 28,67± 1,6% 28,5± 1,19% 27,45± 0,79% 7.07± 0,36% 6,79± 0,38% 6.08± 0,36%

Нижняя треть 78,27± 0,58% 79,4± 0,98% 78,47± 0,65% 18.19± 0,69% 17,19± 0,59% 17,17± 0.39% 3,64± 0.45% 3,07± 0,75% 4,03± 0,73%

Д - долихоморфный тип; М - мезоморфный тш; Б - брахиморфный тип

Исследования показали, что площади кровоснабжения стенки тонкой кишки от разных типов прямых артерий у лиц разных типов телосложения не имели больших различий Наименьшую площадь кровоснабжения имели прямые артерии одиночного типа 11,9-12,4см2, бифуркационный тип

14,1-14,5см2, пучковой тип 16,3-16,7см2 Таким образом, прямые артерии одиночного типа имели площадь кровоснабжения стенки тонкой кишки на 2см2 меньше чем прямые артерии бифуркационого типа, и на 4см2 меньше, чем прямые артерии пучкового типа (табл 2)

Таблица 2

Площадь кровоснабжения стенки тонкой кишки прямыми артериями разных типов ветвления у трупов разных телосложений (М±т)

Отдел тонкой кишки Одиночный тип прямых артерий (СМ2) Бифуркац тип прямых артерий (смЗ Пучковой тип прямых артерий (см2)

д б м д б м д б м

Верхняя треть 12,0± од 12,2± од 12Д± од 14,3± од 14,2± ОД 14,3± ОД 16,4± 0,06 16,6± од 16,5± 0,09

Средняя треть 12,3± ОД 12,2± 0,09 12Д± 0,09 14,3± 0,09 14,4 ±0,1 14,4± ОД 16,6± 0,08 16,5± ОД 16,6± ОД

Нижняя треть 12,2± 0,09 12,2± ОД 12,0± 0,07 14,3± од 14,4± ОД 14,4± 0 1 16,6± од 16,6± од 16,4± ОД

Д - долихоморфный тип, М - мезоморфный тал, Б - брахиморфный тип

Показатели расстояния между прямыми артериями в разных отделах тонкой кишки у трупов разных гипов телосложения различий не имели В верхней трети тонкой кишки расстояние между прямыми артериями в пределах 1,0-1,1см, в средней трети 0,82-0,87см, в нижней трети 0,72- 0,78см (табл 3)

Таблица 3.

Расстояние менаду прямыми артериями у трупов разных типов телосложения

(М±ш)

Отдел тонкой кишки Верхняя треть тонкой кишки Средняя треть тонкой кишки Нижняя треть тонкой кишки

д б м д б м д б м

Расстояние между прямыми артериями (см) 1,1± 0,03 1,05± 0,039 1,03± 0,02 0,87± 0,02 0,87± 0,03 0,82± 0,03 0,75± 0,02 0,74± 0,03 0,73± 0,03

Д - долихоморфный тип, М - мезоморфный тип, Б - брахиморфный тип

На основании проведенных исследований установлено, что топография брыжейки тонкой кишки и строение ее сосудистого русла подвержены индивидуальной изменчивости Выявлены типовые особенности длины, ширины и пространственного расположения брыжейки тонкой кишки, варианты длины ствола и типа ветвления верхней брыжеечной артерии Определена детальная схема строения аркадных анастомозов верхней брыжеечной артерии, на протяжении тонкой кишки

Таким образом, полученные анатомические данные, могут быть основанием для использования сегментов тонкой кишки для реконструктивных и пластических операций в брюшной хирургии

ВЫВОДЫ

1 Топографическая анатомия брыжейки тонкой кишки обладает вариабельностью и зависит от телосложения человека Трупы долихоморфного типа телосложения имеют длинную и узкую брыжейку с длиной корня брыжейки 18,5±0,27см, шириной брыжейки в пределах 14-17см Трупы брахиморфного типа имеют короткую и широкую брыжейку с длиной корня брыжейки 15,05±0,57см, шириной брыжейки в пределах 16-19см Трупы мезоморфного типа имеют усредненную длину и ширину брыжейки с длиной корня брыжейки 17,02±0,22см, шириной брыжейки в пределах 15-18см Угол наклона корня брыжейки у трупов брахиморфного типа занимает близкое к горизонтальному положение и составляет 65,6±2,5°, у трупов мезоморфного типа - косое положение корня брыжейки, при угле наклона 53,9±3,2°, у трупов

долихоморфного типа - близкое к вертикальному положение корня брыжейки, при угле наклона 37,1±1,4°

2 Артериальное сосудистое русло тонкой кишки обладает вариабельностью и зависит от типа телосложения Трупы долихоморфного типа имеют наиболее длинный ствол верхней брыжеечной артерии (8,6±0,2см), у трупов брахиморфного типа наиболее короткий ствол верхней брыжеечной артерии (6,2±0,3см), у трупов мезоморфного типа - промежуточная длина ствола верхней брыжеечной артерии (8,0±0,2см)

Магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии у трупов долихоморфного типа встречается в 50% случаев, у брахиморфного и мезоморфного типов в 16% и 24% соответственно

Пучковой тип ветвления у трупов долихоморфного типа встречается в 17% случаев, у брахиморфного типа - в 46% случаев, у мезоморфного типа в 37% случаев

Смешанный тип ветвления у трупов трех типов телосложения встречался примерно в 1/3 случаев (долихоморфный тип - 33%, брахиморфный тип - 38% случаев, мезоморфный тип - 39%)

3 Проксимальные отделы верхней трети и дистальные отделы нижней трети тонкой кишки (1-2 и 8-9 зона) наиболее фиксированы, имеют узкую брыжейку и аркадные анастомозы первого-второго порядка Дистальные отделы верхней трети, вся средняя треть и проксимальные отделы нижней трети тонкой кишки (3-7 зона), имеют более широкую брыжейку и аркадные анастомозы вторых, третьих и даже четвертых порядков

От начальных отделов тонкой кишки в дистальном направлении уменьшается

- количество прямых артерий пучкового и бифуркационного типа (пучковой тип В/3 11,7±0,46%, С/3 6,6±0,37%, НУЗ 3,5±0,68%, бифуркационный тип В/3 32,9±1,23%, С/3 28,1±1,2%, Н/3 17,5±0,43%)

- расстояние между прямыми артериями (в верхней трети от 1,0 до 1,1 см, в средней и нижней трети до 0,82-0,87см и 0,72-0,78см)

- площадь кровоснабжения стенки тонкой кишки прямыми артериями одиночного типа (11,9-12,4см2), по сравнению с бифуркационным (14,1-14,5см2) и пучковыми типами (16,3-16,7см2)

-увеличивается относительное количество прямых артерий одиночного

типа (В/3 56,5±0,76%, С/3 62,65±1,24%, Н73 78,6±0,73%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявленные типовые особенности брыжейки и артериального русла тонкой кишки необходимо учитывать при выборе участка тонкой кишки для пластических операций

2 Полученные данные дают возможность до операции решить вопрос о использовании того или иного участка тонкой кишки с учетом типа телосложения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Самотесов, П А Варианты топографии брыжейки и особенности кровоснабжения тонкой кишки у человека /ПА Самотесов, П Г Шнякин, АЕ Поляков // Актуальные проблемы морфологии Сб науч тр -Красноярск, 2004 - С 231-233

2 Шнякин, П Г Варианты топографии брыжейки и особенности кровоснабжения тонкой кишки у человека / П Г Шнякин, А Е Поляков И Материалы 68-й итог студен науч конф. посвященной профГливенко В.Ф -Красноярск,2004 -С 108-109

3 Шнякин, П Г Особенности сосудистого русла брыжейки тощей и подвздошной кишки у людей с различными типами телосложений / ПГ Шнякин, А Е Поляков, А Ф Макаров и др // Материалы 69-й итог студен науч конф посвященной 75-летию со дня рождения проф Орлова АН -Красноярск, 2005 -С 235-238

4 Шнякин, ПГ Варианты топографии брыжейки тощей и подвздошной кишки / П Г Шнякин, А Е Поляков, А Ф Макаров и др // Материалы 69-й итог студен науч конф посвященной 75-летию со дня рождения проф АН Орлова-Красноярск, 2005 -С 238-240

5 Шнякин, ПГ Особенности строения сосудистого русла и топографии брыжейки тонкой кишки у лиц разных соматотипов / П Г Шнякин, А Е Поляков, А Ф Макаров // Всероссийская научная конференция студентов,

аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука - третье тысячелетие» Сб науч тр - Красноярск, 2005 - С 281-284.

6 Шнякин, П Г Топография брыжейки и особенности строения сосудистого русла тонкой кишки / П Г Шнякин П Г , А Е Поляков, А Ф Макаров и др // Материалы 69-й итог студен науч конф посвященной 110-летию проф ИИ Гительзона. - Красноярск, 2006 - С 635-637

7 Шнякин, П Г Строение сосудистого русла и топография брыжейки тонкой кишки у лиц разных типов телосложений / ПГ. Шнякин, АЕ. Поляков, А Ф Макаров и др // Материалы 69-й итог студен науч конф посвященной 110-летию проф ИИ Гительзона - Красноярск, 2006 - С 637-640

8 Шнякин, П Г Варианты топографии брыжейки тонкой кишки у лиц разных типов телосложений / П Г Шнякин, А Е Поляков, А Ф Макаров и др // Материалы 69-й итог студен науч конф посвященной 110-летию проф ИИ Гительзона - Красноярск, 2006 - С 311-313

9 Шнякин, П Г Особенности топографии брыжейки и строения сосудистого русла тонкой кишки у мужчин разных телосложений / П Г Шнякин // Сб матер 60-й итоговой научной конференции молодых ученых - Ростов-на-Дону, 2006 - С 137

10 Самотесов, П А Особенности топографии брыжейки тонкой кишки у лиц разных типов телосложения /ПА Самотесов, А О Суховерхов, П Г Шнякин и др // Сибирское медицинское обозрение - Красноярск, 2005, №2-3 -С 60-61

11 Самотесов, ПА Особенности сосудистого русла брыжейки тощей и подвздошной кишки у людей с различными типами телосложения /ПА Самотесов, А О Суховерхов, П Г Шнякин и др // Сибирский медицинский журнал - Иркутск, 2005 - №6 - С 32-33

12 Шнякин, П Г Топография брыжейки и варианты кровоснабжения тонкой и сигмовидной кишки у лиц разных типов телосложения / П Г Шнякин, А Ф Макаров // Всероссийская научная конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодеясь и наука - третье тысячелетие» Сб науч тр -Красноярск, 2007 - С 377-380

13 Шнякин, ПГ Критерии оценки состояния тонкой кишки для пластики полых органов / П.Г Шнякин // Сибирское медицинское обозрение -Красноярск,2007,-№1 -С 26-28

14 Самотесов, ПА Анатомическое обоснование использования онкой кишки для пластики полых органов /ПА Самотесов, П Г Шнякин, А Ф Макаров и др // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия - Оренбург, 2007 - С 97 - 102

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шнякин П Г, Самотесов П А , Поляков А Е с соавт Способ заливки кровеносных сосудов (уд рац пред №2443, от 19 02 2008)

2 Шнякин П Г, Самотесов П А , Макаров А Ф с соавт Устройство для заливки кровеносных сосудов (уд рац пред №2444, от 19 02 2008)

Шнякин Павел Геннадьевич Типовая анатомия брыжейки и артериального русла тонкой кишки человека Автореф дисс канд мед наук

Подписано в печать 27 02 08 Тираж 100 экз

Отпечатано в типография КрасГМА 660022, г Красноярск, ул П Железняка, 1

При проведении хирургических операций по поводу онкологических заболеваний и травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства,

I I I | 1 иногда удаляется весь орган или его часть, что неминуемо впоследствии приводит к нарушению многих физиологических процессов и инвалидизации больного.

Особое место занимают пластические реконструктивные операции с использованием смежных органов и тканей для замещения вынужденно удалённого органа. (А.П. Кошель, 1999; О.Б. Лоран, 2001; Д'.А. Чичеватов, 2005; В J Dioen, 1999; Т. Matsubara, 2000; B.C. Cheng, 2006).

Тонкая кишка является самым протяжённым сегментом пищеварительной трубки и, на первый взгляд, наиболее доступным материалом для пластического замещения смежных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, вынужденно удаляемых при обширных операциях. При выполнении таких операций сегмент кишки, выбранный в качестве пластического материала, должен быть перемещён на значительное расстояние, помещён в новые анатомические условия, при этом необходимо сохранить уровень кровоснабжения стенки кишки и обеспечить реализацию заместительной функции (А.П. Кошель, 1998; A.A. Чернявский, 2002; А.П. Паршин, 2004; J.J. Coleman, 1996; М. Hermann, 1998).

При всей своей привлекательности в качестве пластического материала тонкая кишка всё же уступает по частоте применения толстой кишке и желудку (A.A. Бакиров, 2001; A.C. Аллахвердян, 2004). Это объясняется вариабельностью- строения артериального русла и часто недостаточной шириной брыжейки, не позволяющей адекватно переместить выбранный участок.

Четкое; представление о строении сосудистого русла тонкой кишки должно; играть ключевую роль в выборе участков этого отдела кишечного тракта для пластики других органов.

Первостепенной важности в учении о структурной организации путей органной гемодинамики,, представляются данные, раскрывающие не только часто встречающиеся формы; но и варианты, которые могут быть неожиданными для практического врача (M.G. Муниров, 2000);

Таким образом, для использования сегмента- тонкой кишки при проведении реконструктивно-пластических операций должны- учитываться два момента:

1. Подвижность, данного сегмента; определяемая топографо-анатомическими особенностями его брыжейки:

2. Кровоснабжение данного сегмента; определяемое строением его сосудистого русла.

Несмотря на большой' объём исследований, посвященных конституциональным особенностям мужчин и женщин, различных органов и систем, брыжейке тонкой кишки и её сосудистому руслу уделено недостаточно внимания (Г.А. Буланов, 2003; М. Karen, 2002; A. Koops, 2004). Отсутствуют сведения о пространственном расположении^ корня брыжейки, её ширины в разных участках тонкой кишки; не выявленными остаются особенности строения сосудистого русла тонкой кишки у лиц разных типов телосложений. Отсутствуют сведения* о. количестве аркадных анастомозов верхней брыжеечной артерии в разных отделах брыжейки тонкой кишки, у лиц-разных типов телосложений, в то время как именно аркадные анастомозы, являются основным анатомическим условием* для формирования1 тонкокишечных трансплантатов (А.Ф. Рылюк, 1997; И.Д. Кирпатовский; 2003; A. Sugitani, А. Lampel; 1998).

Отсутствие этих сведений исключает индивидуальный подход к каждому больному, наличие показаний и противопоказаний к пластическим операции с использованием сегмента тонкой кишки на сосудистой ножке, в силу конституциональных особенностей.

Учитывая актуальность проблемы и недостаток информации в литературе о брыжейке тонкой кишки и особенностях её сосудистого русла, поставлены цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить топографо-ацатомические показатели брыжейки и сосудистого русла тонкой кишки у трупов с разными типами телосложения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить координаты брыжейки тонкой кишки, её длину и ширину в зависимости от типа телосложения.

2. Изучить строение сосудистого русла тонкой кишки, у трупов разных типов телосложения.

3. Провести сравнительный анализ топографической анатомии брыжейки и строения сосудистого русла тонкой кишки у трупов разных типов телосложения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые получены сведения о пространственном расположении корня брыжейки в брюшной полости, зависимости её длины и ширины от типа телосложения. Выявлено, что наиболее узкую брыжейку при наибольшей длине её корня имеют трупы долихоморфного типа (длина корня брыжейки 18,5±0,27см, ширина брыжейки в пределах 14-17см), а трупы брахиморфного типа напротив, имеют самую широкую брыжейку при относительно коротком её корне (длина корня брыжейки 15,05±0,57сдо, ширина брыжейки в пределах 16-19см). Трупы мезоморфного типа имеют средние значения длины и ширины брыжейки (длина корня брыжейки 17,02±0,22см, ширина брыжейки в пределах 15-18см. Установлена зависимость между длиной ствола и типом ветвления верхней брыжеечной артерии, у трупов с наиболее коротким стволом преобладал рассыпной тип ветвления, при средних значениях длины ствола преобладал смешанный тип ветвления и при относительно длинном стволе -магистральный- тип ветвления. Описана принципиальная схема строения аркадных анастомозов в разных отделах брыжейки тонкой кишки. В данной схеме тонкая кишка делилась на девять отделов, и было выявлено, что $ начальные и конечные отделы (1,2, 8 и 9 зоны) имеют наименьшее количество аркадных анастомозов (1-2 порядок), а наибольшее количество аркадных анастомозов (3-4 порядок) отмечается в средней трети тонкой кишки (5 и 6 зона). С помощью разработанного устройства по заливке прямых артерий тонкой, кишки, установлены различия в площади кровоснабжения стенки тонкой кишки от одной прямой артерии того или иного типа ветвления. Так, прямые артерии рассыпного типа имеют максимальную площадь кровоснабжения участка тонкой кишки (в пределах 16,5±0,2см2), а прямые артерии одиночного типа - наименьшую площадь кровоснабжения (в пределах 12,1±0,2см2).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ, Полученные данные имеют важное практическое значение, так как на их основании в дооперационном периоде хирург может с высокой степенью вероятности предвидеть конституциональные особенности топографии брыжейки тонкой кишки и строения её артериального русла, что облегчит интраоперационный поиск участка, имеющего оптимальные анатомические показатели для перемещения в намеченную анатомическую зону. Полученные данные дают возмржность составит^ перечень показаний и противопоказаний к проведению реконструктивных операций с использованием сегментов тонкой кишки для конституциональных типс?в телосложения пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации докладывались на всероссийских научно-практических конференциях («Молодёжь и наука - третье тысячелетие» г. Красноярск 2005-2007г; Итоговая научная конференция молодых учёных г. Ростов-на-Дону 2006), ежегодных итоговых научных конференциях Красноярской государственной медицинской академии в 2004-2006 гг. Получено два рационализаторских предложения.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК для изложения основных положений диссертационных исследований.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста (собственного текста - 91 страница), состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы состоит из 87 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 43 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Топографическая анатомия брыжейки тонкой кишки обладает вариабельностью и зависит от телосложения человека. Трупы долихоморфного типа телосложения имеют длинную и узкую брыжейку с длиной корня брыжейки 18,5±0,27см, шириной брыжейки в пределах 1417см. Трупы брахиморфного типа имеют короткую и широкую брыжейку с длиной корня брыжейки 15,05±0,57см, шириной брыжейки в пределах 16-19см. Трупы мезоморфного типа имеют усредненную длину и ширину брыжейки с длиной корня брыжейки 17,02±0,22см, шириной брыжейки в пределах 15-18см. Угол наклона корня брыжейки у трупов брахиморфного типа занимает близкое к горизонтальному положение и составляет 65,6±2,5°, у трупов мезоморфного типа - косое положение корня брыжейки, при угле наклона 53,9±3,2°, у трупов долихоморфного типа - близкое к вертикальному положение корня брыжейки, при угле наклона 37,1±1,4°.

2. Артериальное сосудистое русло тонкой кишки обладает вариабельностью и зависит от типа телосложения: Трупы долихоморфного типа имеют наиболее длинный ствол верхней брыжеечной артерии (8,6±0,2см), у трупов брахиморфного типа наиболее короткий ствол верхней брыжеечной артерии (6,2±0,3см), у трупов мезоморфного типа - промежуточная длина ствола верхней брыжеечной артерии (8,0±0,2см).

Магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии у трупов долихоморфного типа встречается в 50% случаев, у брахиморфного и мезоморфного типов в 16% и 24% соответственно.

Пучковой тип ветвления у трупов долихоморфного типа встречается в 1 7% случаев, у брахиморфного типа - в 46% случаев, у мезоморфного типа в 37% случаев.

Смешанный тип ветвления у трупов трёх типов телосложения встречался примерно в 1/3 случаев (долихоморфный тип - 33%, брахиморфный тип - 38% случаев, мезоморфный тип - 39%).

3. Проксимальные отделы верхней трети и дистальные отделы нижней трети тонкой кишки (1-2 и 8-9 зоны) наиболее фиксированы, имеют узкую брыжейку и аркадные анастомозы первого-второго порядка. Дистальные отделы верхней трети, вся средняя треть и проксимальные отделы нижней трети тонкой кишки (3-7 зона), имеют более широкую брыжейку и аркадные анастомозы вторых, третьих и даже четвёртых порядков. „

4. От начальных отделов тонкой кишки в дистальном направлении уменьшается: количество прямых артерий пучкового и бифуркационного типа (пучковой тип: В/3 11,7±0,46%, С/3 6,6±0,37%, Н/3 3,5±0,68%; бифуркационный тип: В/3 32,9±1,23%, С/3 28,1±1,2%, Н/3 17,5±0,43%). расстояние между прямыми артериями (в верхней трети от 1,0 до 1,1см, в средней и нижней трети до 0,82-0,87см и 0,72-0,78см). площадь кровоснабжения стенки тонкой кишки прямыми артериями одиночного типа (11,9-12,4см2), по сравнению с бифуркационным (14,1-14,5см2) и пучковыми типами (16,3-16,7см2). увеличивается относительное количество прямых артерий одиночного типа (В/3 56,5±0,76%, С/3 62,65±1,24%, Н/3 78,6±0,73%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выявленные типовые особенности брыжейки и артериального русла тонкой кишки необходимо учитывать при выборе участка тонкой кишки для пластических операций.

Полученные данные дают возможность до операции решить вопрос о использовании того или иного участка тонкой кишки с учетом типа телосложения.