Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение повреждений тонкой кишки при закрытой травме живота на фоне перитонита и кровопотери

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

БАЙБУЛАТОВ Равиль Шайхуллович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА НА ФОНЕ ПЕРИТОНИТА И КРОВОПОТЕРИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск, 2004

Работа выполнена на кафедре общей хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Клячкин Борис Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шутов Юрий Миронович

доктор медицинских наук Якушенко Владимир Константинович

доктор медицинских наук Плешаков Василий Детрович

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ» (г. Барнаул)

Защита диссертации состоится «30» апреля 2004 г. в 10.00 часов на заседании совета Д 208.062.03 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52 (тел. 8-382-29-10-83).

Автореферат разослан « »_2004 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы' актуальность проблемы хирургического лечения больных с повреждением органов брюшной полости при закрытой травме живота состоит в том, что при этом в значительном числе случаев имеет место повреждение тонкой кишки. На ее долю приходится 37,85% повреждений органов живота (Абакумов М.М., 1991; Абакумов М.М. с соавт., 1997; Абакумов М.М. с соавт., 2001; Астапенко В.Г. с соавт., 1982; Куламихин В.М. с соавт., 1990; Лаптаков Ф.Г. с соавт., 1985; Нихинсон РА. с соавт., 1983; Павленко В.В. с соавт., 1999; Пугачев А.Д. с соавт., 1991; Allen R. et al., 1957; Baxter C.F. et al., 1961; Paciflci A. ct al., 1994).

Одной из основных причин смертельных исходов при закрытой травме живота с повреждением тонкой кишки является перитонит.

Причинами возникновения перитонита в послеоперационном периоде при повреждениях тонкой кишки являются ошибочная интраоперационная оценка степени жизнеспособности тонкой кишки и необоснованные объемы ее резекции (Белогуров Ю.Н. с соавт., 1987; Бурдинский Н.М. с соавт., 1990; Девятое В.Я., 1992; Зубарев П.Н. с соавт., 1983; Караванов А.Г. с соавт., 1970; Козлов И.З. с соавт., 1988; Красилышкоп Д.М. с соавт., 2000; Кропачева Е.И. с соавт., 1986; Фищенко АЛ. с соавг, 1992; Вштюп С, 1972; Fugerhut A. et al., 1980; Matern U. et al., 1996; Pacific! A. et al., 1994).

До настоящего времени остается неизученным вопрос определения интрамурального артериального давления в тонкой кишке при закрытой травме живота.

Интрамуральное артериальное давление - это максимальное, минимальное и венозное давление в подслизистых сосудах тонкой кишки, обеспечивающих ее кровоснабжение. В отраженном свете эти сосуды не видны. Дня их визуализации и определения артериального давления необходим аппарат для ангиотензометрии.

Решение целого ряда вопросов хирургической тактики при лечении больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота связано с определением интрамурального артериального давления. Нарушение кровообращения выступает в качестве ведуи

БИБЛИОТЕКА

процессов, сопутствующих закрытой травме живота: неполные повреждения тонкой кишки с исходом в интрамуральные гематомы, полные повреждения тонкой кишки с развитием перитонита, отрывы и разрывы брыжейки, кровопотеря, обусловленная повреждением паренхиматозных органов.

Хирургические вмешательства при повреждениях тонкой кишки в большинстве случаев проводятся без использования дополнительных средств исследования, которые бы с большей вероятностью позволили определить жизнеспособность кишки, что привело бы к сокращению объема и продолжительности операции у тяжелого контингента больных, уменьшить БСрСЯТНОСТЬ ПОСЛСОПСраЦИОННшХ ССЛОЖНСНИН, ОСОиСННО При СОЧСТаЯНЫХ и множественных повреждениях. В связи с этим актуальными являются поиски новых и усовершенствование известных методов оценки нарушений интрамурального кровотока при повреждениях тонкой кишки.

Распространенность закрытой травмы живота с повреждением тонкой кишки, неизученность роли нарушений интрамурального артериального давления с сохранением жизнеспособности тонкой кишки, неопределенность в выборе вида и объема операции данной патологии определили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота, осложненной перитонитом и кровопотерей, за счет избирательной тактики, сопряженной с шгграмуральным артериальным давлением.

Задачи исследования.

1. Создать в эксперименте различные модели повреждений тонкой кишки.

2. Изучить интрамуральное артериальное давление в интактной и поврежденной тонкой кишке и при хирургической коррекции повреждений в эксперименте.

3. Исследовать интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке у больных с перитонитом, обусловленным повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота.

4. Изучить интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке при острой кровопотере у больных с закрытой травмой живота и повреждением паренхиматозных органов.

5. Исследовать центральную гемодинамику у больных с травматическим разрывом тонкой кишки, осложненным перитонитом и у больных с кровопотерей при закрытой травме живота с повреждением паренхиматозных органов.

6. Изучить функциональную связь между центральной и интестинальной гемодинамикой при перитоните, обусловленном травматическим повреждением тонкой кишки и кровопотери при травматических разрывах паренхиматозных органов.

7. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота с интраоперационным исследованием интестинальной гемодинамики и без него.

Научная новизна. В эксперименте на собаках установлено, что повреждения тонкой кишки, такие, как компрессия, множественные раны подвздошной кишки, перевязка еюнальных сосудов вызывают ишемию, уровень которой колеблется от незначительного (70/47 мм.рт.ст.) до необратимого (20/20 мм.рт.ст. или 0 мм.рт.ст.). Компрессия кишки при давлении Р - 250 мм.рт.ст. в течение 1-го часа ведет к снижению ктггест!!кзльа0а гемодинамики до 70,5/47,7 мм.рт.ст. Кишкя оггзггея жизнеспособной.

Установлено, что нанесение множественных ран тонкой кишки сопровождается, закономерным снижением интестинальной гемодинамики. Интрачуральное артериальное давление при одной ране: 77,7/41 мм.рт.ст.; при двух ранах: 61,8/38,8 мм.рт.ст.; при трех ранах: 633/37,8 мм.рт.ст; при четырех ранах: 64,4/35,5 мм.рт.ст.; при пяти ранах: 62,5/41,8 мм.рт.ст. Кровоток в сосудах пульсирующий и обеспечивает васкуляризацию травмированной кишки.

Установлено, что при перевязке одной еюнальной артерии интестинальная гемодинамика снижается до 74/52 мм.рт.ст.; при перевязке 2-х артерий до 67/50 мм.рт.ст.; при перевязке трех артерий ИАД снижается до 56/35

мм.рт.ст. После перевязки аркадной артерии в проекции заинтересованной кишки развивается необратимая ишемия. На расстоянии 6-8 см от демаркационной линии определяется пульсирующий кровоток, обеспечивающий нормальную васкуляризацию кишки.

Выявлено, что у больных с разрывами тонкой кишки, осложненными перитонитом, развивается интрамуральная ишемия. При перитоните реактивной фазы интрамуральное артериальное давление снижается на 9-11% и равно 120/67 мм.рт.ст., пульсовое давление равно 35 мм.рт.ст. При перитоните токсической фазы интрамуральное артериальное давление снижается на 31 — 47% и составляет 77/40 мм.рт.ст., пульсовое давление равно 37 мм.рт.ст. При перитоните терминальной фазы интрамуральное артериальное давление снижается на 78-80% и равно 20/20 мм.рт.ст, пульсовое давление равно 0. Снижение интрамурального артериального давления в тонкой кишке от 9% до 47% является компенсированным и субкомпенсированным. Снижение интрамурального артериального давления на 78 - 80% является признаком декомпенсации и при прогрессировании процесса возможно развитие некротического энтероколита.

Установлено, что центральная гемодинамика у больных с разрывами тонкой кишки, осложненными перитонитом, зависит от его тяжести. При перитоните реактивной фазы центральная гемодинамика изменяется незначительно; при перитоните токсической фэзы цектрзльнзш гемодинзмикз

соответствует гипокинетическому типу кровообращения; при перитоните

терминальной фазы центральная гемодинамика достоверно угнетена.

Установлено, что ЦТ при кровопотере находится в зависимости от объема КрпкОПОТсрИ.

Выявлено, что в клинике уровни резекции тонкой кишки по поводу ее некроза под контролем ангиотензометрии оказались короче промежутков, установленных визуально. Расстояния, отделяющие демаркационную линию со стороны приводящего и отводящего отделов, равны 10 см. Резекции тонкой кишки, выполненные в этих пределах, завершились выздоровлением.

Практическая значимость работы. На основании изучения повреждений тонкой кишки в эксперименте и клинике разработана клиническая

классификация нарушения интрамурального артериального давления, доступная для широкого применения в клинической практике. Установлено, что центральная гемодинамика у больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота, осложненной перитонитом и кровопотерей при повреждении паренхиматозных органов, зависит от глубины перитонита и объема кровопотери.

Определен алгоритм операционной диагностики повреждений тонкой кишки, включающий осмотр и пальпацию в отраженном свете и ангиотензометрию в интактной и травмированной кишке.

Предложены рациональные принципы хирургической тактики при разрывах и отрывах брыжейки, полных поперечных разрывах тонкой кишки и рациональная тактика при резекции тонкой кишки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. В эксперименте механическое повреждение тонкой кишки вызывает ишемию в интрамуральных сосудах. При перевязке трех кишечных артерий заинтересованная кишка остается жизнеспособной. Динамичные показатели интрамурального артериального давления при перевязке кишечных артерий: при перевязке одной артерии - 74/58 мм.рт.ст., при перевязке двух артерий -67/50 мм.рт.ст., при перевязке трех артерий - 56/35 мм.рт.ст.

При М1;о;ксстбс:;::1^х ранах тонкой кишхя :!:ггр2?.!урз.и.!:сг артериальное

давление снижается достоверно, кишка остается жизнеспособной. Динамичные показатели интрамурального артериального давления при нанесении ран на тонкую кишку: при одной ране - 77/41 мм.рт.ст., при двух ранах - 61,8/38,8 мм.рт.ст., при трех ранах - 63,2/37,8 мм.рт.ст., при четырех ранах — 64,4/35,3 мм.рт.ст., при пяти ранах - 62,5/41,8 мм.рт.ст. Ушивание ран приводит к стабилизации интрамурального артериального давления. При некрозе тонкой кишки линия резекции отстоит от демаркационной линии на расстоянии 8 см. При этом интрамуральное артериальное давление выше 50 мм-рт.ст.: 60/43,5 мм.рт.ст.; 59,5/42,8 мм.рт.ст. При компрессии кишки Р = 250 мм.рт.ст. в течение одного часа кишка остается жизнеспособной, интрамуральное артериальное давление в проекции сдавления выше 50 мм.рт.ст. При компрессии кишки Р =

250 мм.рт.ст. в течение 2 часов кишка становится нежизнеспособной. Интрамуральное артериальное давление в проекции сдавления равно 0. Собаки погибли от перитонита на почве перфорации травмированной кишки.

2. В - клинике интрамуральное артериальное давление у больных с повреждением тонкой кишки достоверно снижается. Интрамуральное артериальное давление зависит от фактора времени. При перитоните реактивной фазы интрамуральное артериальное давление снижается по типу компенсированной недостаточности до 102/67 мм.рт.ст., пульсовое давление 35 мм.рт.ст. При перитоните токсической фазы интрамуралькое артериальное давление снижается до 77/40 мм.рт.ст., пульсовое давление 37 мм.рт.ст. по типу субкомпенсированной недостаточности. При перитоните терминальной фазы интрамуральное артериальное давление снижается до 20/20 мм.рт.ст., пульсовое давление равно нулю.

3. При кровопотере обусловленной повреждением брыжейки и паренхиматозных органов, интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке снижается. При кровопотере легкой степени интрамуральное артериальное давление снижается до 87/63 мм.рт.ст., пульсовое давление - 24 мм.рт.ст. При кровопотере средней степени тяжести интрамуральное артериальное давление снижается до 67/42 мм.рт.ст., пульсовое давление - 24 мм.рт.ст. При кровопотере тяжелой степени интрамуральное артериальное давление снижается до 20/20 мм.рт.ст. Снижение иктрамурального артериального давления до 20/20 мм.рт.ст. вызывает нарушение функции кишечника, что проявилось диареей у 37% больных.

4. В клинике резекция тонкой кишки, выполненная в зоне пульсируюшего кровотока, при значении интрамурального артериального давления, равном 60/40 мм.рт.ст., завершается выздоровлением. При разрывах и отрывах брыжейки тонкой кишки хирургическая тактика определялась интрамуральным артериальным давлением. При значениях максимального интрамурального давления выше 45 мм.рт.ст. кишка признается жизнеспособной.

Внедрение. Результаты диссертационных исследований используются в клинической практике хирургического отделения городской больницы № 2 г.

Кемерово, в отделении общей хирургии Кемеровского областного онкологического диспансера.

Публикации. Результаты исследования отражены в 45 публикациях, из них 10 в центральной печати, 2-х методических рекомендациях, утвержденных МЗ РСФСР и Департаментом охраны здоровья Кемеровской области.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации проанализирован лично автором. Автором самостоятельно прооперированы 50 собак. Автор выполнил анализ результатов оперативного лечения 100 больных с повреждением тонкой кишки ГБ № 2 г. Кемерово. Лично автор выполнил 180 операций больных, у которых, выполнил замеры икграмураяьиош артериального давления.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на: заседании Научного общества хирургов Кузбасса (г. Кемерово, 1983, 1985, 1986, 1990, 1996 г.г.); заседании научного общества травматологов Кузбасса г. Кемерово, 1993 г.); итоговой сессии Сибирского филиала Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук СССР (г. Иркутск, 1986, 1987 г.г.); на Всесоюзном Пленуме но неотложной хирургии (г. Москва, 1988 г.); на сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН 1998 г.; на заседании Проблемной комиссии Кемеровской государственной медицинской академии МЗ РФ (г. Кемерово, 2003 г.).

Ообьем и структура диссертации. Работа изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глаз, заключения, выводов, и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 163 работы на русском языке и 143 на иностранных языках. Работа иллюстрирована ТаиЛИЦаМ¡1 (67), рлСуККамН {27).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проанализированы результаты хирургического лечения 190 больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота за период с 1970 по 2000 г. в городской больнице № 2 г. Кемерово.

Методические подходы предусматривали комплексность в изучении проблемы, заключающейся в анализе результатов лечения повреждений тонкой

кишки до внедрения аигиотензометрии, результаты лечения повреждений тонкой кишки под контролем ангиотензометрии, морфологических исследований, сочетаний клинических наблюдений с экспериментальными исследованиями на животных.

Экспериментальные исследования выполнены на 50 собаках в асептических условиях, под наркозом. В эксперименте создавались ситуации, имеющие значения в клинике.

В первой серии опытов (10 собак) при лапаротомии было изучено интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке. Полученные данные были приняты за норму и служили для определения достоверности в группax с моделированной патологией.

Во второй серии (10 собак) фрагмент тонкой кишки длиной 10 см подвергался сдавлению при давлении 250 мм.рт.ст. в течение одного часа. По истечению одного часа, кишка освобождалась от сдавления, и в ней выполнялись замеры интрамурального артериального давления. Затем кишка погружалась в брюшную полость, и брюшная стенка ушивалась наглухо. Период наблюдения за животными 30 суток.

В третьей серии опытов, фрагмент тонкой кишки длиной 10 см подвергался сдавлению при давлении 250 мм.рт.ст. в течение 2-х часов. По истечении 2-х часов кишка освобождалась от сдавления, и в ней выполнялись

11К0ПТ« (пгтлштппт атпгп апгйпичтт» тгпт «чвпвппв ОгГХ.ГГС| 1ТЛИ ГМЧии

^ШЧЪ^ГМ и 1 Ъ^И Ш1и1 И/1 и , 11 ».1Ч1И/1. У> — ■

завершались иофужепием травмированной кишки в брюшную полость. В

случае смерти животные подвергались аутопсии. Травмированная кишка подвергалась морфологическому исследованию.

В четвертой серии опытов (10 собяк) на подвздошную кишку наносились раны длиной 1 см по свободному краю кишки. После нанесения каждой раны выполнялись замеры интрамурального артериального давления. Количество ран было равно 5. После нанесения 5-ой раны на все раны были наложены двухрядные швы в поперечном направлении.

В пятой серии опытов выполнялось лигирование трех кишечных артерий и сопутствующих им вен. После перевязки каждой артерии и вены выполнялись замеры интрамурального артериального давления в

заинтересованной кишке. Деваскуляризация достигалась дополнительной перевязкой аркадной артерии в проекции заинтересованной кишки. Под контролем ангиотензометрии определены расстояния со стороны приводящего и отводящего отделов от линии демаркации до линии с пульсирующим кровотоком. В зоне пульсирующего кровотока выполнялась резекция тонкой кишки. Резекционные препараты подвергнуты морфологическому исследованию.

В клинике в работу включены материалы, касающиеся 190 больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота и 50 больных, у КСТСрЫХ 6мЛ р^ЗрЫВ ПСЧСНИ И ССЛСЗСККИ. У ЗП!Х бСЛЫшХ Прг! Л«иирСТСМ(!(1

после остановки кровотечения были определены уровни интрамурального артериального давления в тонкой кишке. 40 больных были оперированы по поводу калькулезного холецистита, язвенной болезни желудка и вентральных грыж. Этим больным были выполнены замеры интрамуралъного артериального давления в тонкой кишке. Полученные данные были приняты за норму.

Возраст больных с повреждениями тонкой кишки при закрытой травме

живота: до 19 лет -19; с 20 до 29 - 29; с 30 до 39 - 77; с 40 до 49 -41; с 50 до 59

- 24. Мужчин было 124, женщин - 66. Возраст больных с повреждениями

паренхиматозных органов осложненной кровопотерей: до 29 лет — 1 больной; с

30 до 39 лет - 20; с 40 до 49 - 20; с 50 до 59 - 9 человек. Возраст больных с

язвенной болезнью желудка: с 30 до 39 лет - 2; с 40 до 49 — 7; с 50 до 59 — 6;

мужчин - 13, женщин - 2. Возраст больных с желчнокаменной болезнью

колебался от 30 до 59 лет. В возрасте от 30 до 39 лет - 3; с 40 до 49 - 7; с 50 до

59 - 5; мужчин - 2, женщин - 13 человек. Возраст больных с вентральными грыжами колсбался ст 30 до 59 лет. 1} возрасте от 30 до 39 лет — с 40 до 49 —

7; с 50 до 59 - 6 человек; мужчин —13, женщин - 2 человека.

Центральная гемодинамика изучена у 40 больных с плановой хирургической патологией. Полученные данные были приняты за норму. В 50 наблюдениях центральная гемодинамика изучена при кровопотере, обусловленной разрывами печени и селезенки. В 40 наблюдениях центральная гемодинамика изучена у больных с перитонитом. Центральная гемодинамика изучена методом интегральной тетраполярной реографии.

11

Больные с разрывами тонкой кишки были разделены на 2 группы: «А» и «Б». В группе «А» - 100 больных и в группе «Б» - 90. В группе «А» замеры интрамурального артериального давления не выполнялись. Жизнеспособность травмированной кишки оценивалась по данным осмотра и пальпации. В группе «Б» жизнеспособность травмированной кишки оценивалась по данным осмотра, пальпации и ангиотензометрии.

Были выделены 4 вида повреждений тонкой кишки при закрытой травме живота (Е.С. Керимова, 1963).

1. Изолированные разрывы тонкой кишки.

2. Полные поперечные разрывы тонкой кишки.

3. Разрывы брыжейки тонкой кишки.

4. Неполные повреждения или интрамуральные гематомы тонкой кишки.

Статистический анализ Все цифровые данные, полученные при замерах интрамурального кровяного давления обработаны методом вариационной статистки с определением коэффициента достоверности по формуле:

I = гае Р| и Р2 - сопоставляемые коэффициенты,

При вычислении относительных показателей на 100: если величина показателей менее 20 или более 80, то ошибка относительной величины

вычислялась по формуле т - ±—, а оценка достоверности показателей по формуле / = М> ~, где М1 и М2 частоты явления в расчете на единицу

Определение коэффициента корреляции.

Коэффициент корреляции определялся между центральной и

регионарной гемодинамикой с учетом тяжести кровопотери и фазы перитонита.

Определение линейной корреляции проводили по формуле: <1 <1

коэффициент линейной корреляции, отклонение

каждого числового значения от средней величины по ряду х и у.

Начальным моментом вычисления коэффициента линейной корреляции является нахождение средней величины по ряду х(Мх) и ряду у(Му). у V,

м, =—;

я 'л

Определение достоверности полученного коэффициента проводили по

формуле t=—, где t - коэффициент достоверности, т - ошибка коэффициента

корреляции, п - число рассматрив--------j

л-2

Коэффициент корреляции в клинике и эксперименте определяли на компьютере IBM PC по программе CSS Pro. Достоверность результатов лечения двух групп больных определяли с помощью коэффициента j^.

Методика исследования кишечной гемодинамики Для измерения артериального давления в сосудах кишки использовали метод визуальной ангиотензометрии (М.З. Сигал и соавторы, 1980). Аппарат для измерения артериального давления в сосудах подслизистого слоя тонкой кишки оригинальной конструкции, оснащен волоконной оптикой (Отраслевое РП «Усовершенствованный аппарат Сигала-Лисина» № О-3059 от 19 декабря 1987 г. выдан 2-м Московским медицинским институтом, принят МЗ РСФСР).

Артериальное давление измеряли в резистивных сосудах (А. В. Подкаменев, 1999), к которым, применительно к кишечнику, относятся концевые интраорганные артерии. Показатели артериального давления снимали на уровне тощей подвздошной кншк:: в динамике. Рассчитывали следующие параметры:

1. систолическое давление;

2. диастолическое давление;

3. пульсовое давление;

4. среднее артериальное давление;

5. разность между максимальным системным и максимальным интрамуральным давлением;

6. разность между минимальным системным и минимальным интрамуральным давлением;

7. частное между максимальным интрамуральным и максимальным системным давлением;

8. частное между минимальным интрамуральным и минимальным системным давлением.

Рассчитывали следующие параметры центральной гемодинамики: ударный объем сердца, минутный объем сердца, сердечный индекс, ударный индекс, частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, общее периферическое сопротивление.

Результаты исследований и их обсуждение 1. Интрамуральное артериальное давление в эксперименте

Сдавление кишки при давлении 250 мм.рт.ст. в течение одного часа приводит к достоверному снижению интрамурального артериального давления до 70,5/47,7 мм.рт.ст. Кровоток в травмированной кишке остается пульсирующим и обеспечивает достаточную васкуляризацию травмированной кишки. По данным ангиотензометрических исследований травмированная кишка была признана жизнеспособной и без дополнительных вмешательств погружена в брюшную полость. Все собаки выжили (таблица 1).

Таблица 1

Гемоциркуляция в травмированной кишке при сдавлении в течение 1 часа (в мм. рт. ст.) (п =10)

ТТокачятели интря-мурального АД Исходное дав- Давление после тргЕми Г

М т М ш

Макс.ИАД 99,2 7,0 70,5 1,7 <0,05

Мин. ИАД 67,7 4,0 47,7 1,6 <0,05

пд 31,5 1,8 22,8 1,9 <0,05

Макс. САД 147,0 2,5 130,0 3,1 <0,05

Мин. САД 94,3 2,1 90,0 2,8 >0,05

Рмакс.Р 48,0 3,8 60,0 2,52 <0,05

Рмин. Р 27,0 1,5 43,0 3,8 <0,05

Чмакс.Р 0,67 0,013 0,5 0,004 >0,05

Чмин. Р 0,71 0,026 0,5 0,04 <0,05

Сдавление кишки при давлении 250 мм.рт.ст. в течение 2-х часов приводит к снижению интрамурального артериального давления на 85-100%. Кишка темно-вишневого цвета, отечная. По данным осмотра, пальпации и ангиотензометрии, травмированная кишка признана нежизнеспособной и без дополнительных вмешательств погружена в брюшную полость. Все собаки умерли от перитонита в сроки до 3 дней. Смерть наступила от перитонита вследствие некроза и перфорации травмированной кишки (таблица 2).

Снижение интрамурального артериального давления получено при напссспви множественных ран топкой киххи. Игпрамуралыгое артериальное

давление при одной ране: 77,7/41 мм.рт.ст.; при двух ранах: 61,8/38,8 мм.рт.ст.; при трех ранах: 63,3/37,8 мм.рт.ст.; при четырех: 64,4/353 мм.рт.ст.; при пяти ранах: 62,5/41,8 мм.рт.ст. Из представленных данных видно, что как при одной, так и при пяти ранах интрамуральное артериальное давление остается пульсирующим и обеспечивает достаточную васкуляризацию кишки. Все раны тонкой кишки были ушиты. Швы двухрядные в поперечном направлении. При контрольных замерах интрамурального артериального давления установлен пульсирующий кровоток, обеспечивающий достаточную • васкуляризацию кишки. Таким образом, множественные раны тонкой кишки могут быть ушиты.

Полное прекращение кишечного кровообращения получено при перевязке трех кишечных артерий и артериальной аркады в проекций заинтересованной кишки. Перевязка одной кишечной артерии и одноименной вены привела к снижению интрамурального артериального давления до 74/52 мм.рт.ст. Максимальное давление снизилось на 20%, а минимальное на 14%. Перевязка двух кишечных артерий и вен привела к снижению интрамурального артериального давления до 67/50 мм.рт.ст. Максимальное давление снизилось на 33%, а минимальное на 26%. Перевязка трех кишечных артерий и вен привела к дальнейшему снижению интрамуралыгого артериального давления до 56/35 мм.рт.ст. Максимальное давление снизилось на 44%, а минимальное на 48%. Из представленных данных видно, что последовательная перевязка трех кишечных артерий и вен ведет к снижению интрамурального артериального давления. Однако, как после перевязки одной, так и трех кишечных артерий,

кровообращение в заинтересованной кишке остается пульсирующим и обеспечивает достаточную васкуляризацию органа.

Таблица 2 (к стр. 15)

Гемоциркуляция в травмированной кишке при сдавлении в течение 2 часов при давлении 250 мм рт.ст. (в мм. рт. ст.) (п=10)

Интрамуральное АД Исходное давление Давление после травмы Р

М m М m

Макс.ИАД 99,2 7.0 18,8 3,6 <0,05

Мин.ИАД 77,0 4,0 18,8 1,5 <0,05

пд 22,2 1,8 0 0,7 <0,05

Макс.САД 147,0 2,5 100,9 2,2 <0,05

Мин. САД 94,0 2,1 65,6 4,0 <0,05

Рмакс.Р 48,0 3,8 82,0 2,6 <0,05

Рмин.Р 27,0 1,5 49,0 1,16 <0,05

Чмакс.Р 0,67 0,013 0,18 0,013 <0,05

Чмш.Р 0,71 0,026 0,2 0,009 <0,05

Полное прекращение кишечного кровообращения получено в этой же серии опытов путем перевязки аркадной артерии в проекции лигированных кишечных сосудов. В такой кишке интрамуральное артериальное давление было равно нулю. Кишка потемнела, похолодела, прекратилась перистальтика. Под контролем ангиотензометрии определены расстояния от линии демаркации со стороны приводящего и отводящего отделов до линии с пульсирующим кровотоком. Эти расстояния для приводящего и отводящего отделов равны 8 см. Интрамуральное артериальное давление в этой точке 60/40 мм.рт.ст. Резекции тонкой кишки, выполненные в зоне пульсирующего кровотока завершились выздоровлением. Морфологические исследования операционного материала показали, что резекционная линия прошла по здоровой стенке.

С целью оценки тяжести ишемического повреждения стенки кишки во время эксперимента нами предложено выделять три степени нарушения регионарной гемодинамики: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Компенсированная степень нарушения регионарной гемодинамики зафиксирована при сдавлении кишки при давлении 250 мм.рт.ст. в течение одного часа. При компенсированной степени нарушения регионарной гемодинамики интрамуральное артериальное давление снижается от исходного на 10-15%. Кровоток в системе интрамуральных сосудов остается пульсирующим: 75,5/47,7 мм.рт.ст, пульсовое давление 22,8 мм.рт.ст.

Субкомпенсированная степень нарушения регионарной гемодинамики зафиксирована при нанесении множественных ран тонкой кишки и перевязке кишечных артерий и вен. При субкомпесироваиной степени нарушения рсгиокаркои гемодинамики иктрамуралькос артериальное Дизяснис снижается

на 25-45%. Интрамуральное артериальное давление остается пульсирующим: при одной ране - 77/41 мм.рт.ст., пульсовое давление - 36,7 мм.рт.ст; при пяти ранах — 62,5/48 мм.рт.ст, пульсовое давление 20,7 мм.рт.ст.

Декомпенсированкое нарушение регионарной гемодинамики мы наблюдали при перевязке кишечных артерий с дополнительной перевязкой аркадной артерии и сдавлении кишки при давлении 250 мм.рт.ст. в течении двух часов. Интрамуральное артериальное давление при этом снижается на 85100%. Кишка холодеет, темнеет, перистальтика в ней прекращается.

Хирургическое лечение повреждений тонкой кишки в эксперименте I. Хирур! ическля 1<дктикл при йнтрлмурзлькьгх гематомах тонкой кишки.

Хирургическая тактика при интрамуральных гематомах определялась значениями шгграмурального артериального давления. При установлении пульсирующего кровотока в проекции гематом, превышающего 50 мм.рт.ст. кишка признавалась жизнеспособной. Дополнительных вмешательств не проводилось. Травмированная кишка погружалась в брюшную полость, а брюшпая стенка ушивалась наглухо. Ишемических осложнений не наблюдалось. Все собаки выжили. Период наблюдений за животными составил 30 суток. Снижение интрамурального артериального давления до 20/20 мм.рт.ст. или до нуля, указывает на потерю жизнеспособности и необходимость резекции. Все 10 собак, у которых интрамуральное артериальное давление было

снижено до 18,8/18,8 мм.рт.ст. погибли от перитонита, обусловленного некрозом и перфорацией травмированной кишки.

2. Хирургическая тактика при перевязке еюнальных артерий. Перевязка трех еюнальных артерий и сопутствующих вен тощей кишки вызывает достоверное снижение интрамурального артериального давления. Кишка в проекции лигированных артерий сужается, перистальтика ослабевает, субсерозно появляются кровоизлияния. При замерах интрамурального артериального давления, кровоток в заинтересованной кишке - пульсирующий, выше 50 мм.рт.ст. По данным замеров интрамурального артериального давления кишка признана жизнеспособной.

3. Хирургическая тактика при некрозе тонкой кишки. Резекция тонкой кишки под контролем интрамурального артериального давления. Некроз тонкой кишки вызывался лигированием трех еюнальных и аркадных артерий со стороны приводящего и отводящего отделов. В такой кишке интрамуральное артериальное давление равно нулю. На расстоянии 6-8 см от демаркационной линии интрамуральное артериальное давление выше 50 мм.рт.ст. Резекция тонкой кишки, выполненная на расстоянии 6-8 см от линии некроза завершилась выздоровлением. Анастомозы сформированы методом «конец в конец». Ишемических осложнений не наблюдалось.

4. Хирургическая тактика при множественных ранах тонкой кишки. Мнояссствбнны« раии тонкой кишки фсрмнрсэзлксь в подвздошной кишке.

При замерах иитестннальной гемодинамики в травмированной кишке

установлено, что уровни ИАД выше 50 мм.рт.ст. С учетом интрамурального

артериального давления проведено ушивание ран тонкой кишки. Швы днулридные и покоренном нап|>ивлении. При контрольных замерах

интрамурального артериального давления установлен пульсирующий кровоток выше 50 мм.рт.ст. Послеоперационный период протекал гладко. Ишемических осложнений не наблюдалось. Период наблюдений за животными составил 30 суток.

2. Интрамуральное артериальное давление при острой кровопотере, обусловленнойразрывамипечени и селезенки

Выделено три вида кровопотери: кровопотеря легкой степени (от 100 до 500 мл); кровопотеря средней степени (от 500 до 1000 мл) и кровопотеря тяжелой степени (от 1000 до 1500 мл).

По данным замеров интрамурального артериального давления в тощей кишке при кровопотере легкой степени максимальное давление 87 мм.рт.ст. /снижается на 22%/, а минимальное 63 мм.рт.ст. /снижается на 16%/.

Максимальное интрамуральное давление при кровопотере средней степени 56,5 мм.рт.ст. /снижается на 38%/, а минимальное давление 38,8 мм.рт.ст. /снижается на 45%/. Кровообращение в сосудах подслизистого слоя остается пульсирующим и обеспечивает достаточную васкуляризацию кишки.

Кровопотеря тяжелой степени вызывает снижение интрамурального артериального давления на 85-100%. Пульсирующий кровоток в сосудах подслизистого слоя переходит в непульсирующий. В 37% наблюдений послеоперационный период у больных этой группы осложняется диареей. В основе диареи лежит гипоперфузия кишки, обусловленная дефицитом ОЦК.

3. Интрамуральное артериальное давление при перитоните

Интрамуральное артериальное давление при перитоните зависит от тяжести процесса. При пер!*тоизгге ре%ист«12иои фази ши1сс!1миЛьксс

интрамуральное давление 102 мм.рт.ст. (снижено на 5%). Минимальное шгграмуральное артериальное давление 67 мм.рт.ст. (снижено на 5%) (таблица 3).

Максимальное интрамуральное давление при перитоните токсической фазы 77 мм.рт.ст. (снижено на 32%), минимальное интра-муральное артериальное давление 40 мм.рт.ст. Снижение интрамурального артериального давления является достоверным (таблица 4).

При перитоните терминальной фазы интрамуральное артериальное давление 20/20 мм.рт.ст. Максимальное и минимальное интрамуральное артериальное давление снижаются на 85-100%. Имеет место переход пульсирующего кровотока в непульсирующий. При этом максимальное и минимальное интрамуральное артериальное давление оказываются одинаковыми. Резкое снижение интрамурального артериального давления

привело к перфорации кишки в 50% наблюдений и в 50% - к тяжелой диарее (таблица 5).

С целью оценки тяжести ишемического повреждения кишки во время операции в условиях клиники при лапаротомии нами предложено выделять три степени нарушений регионарной гемодинамики: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Таблица 3 (к стр.19)

Интрамуралькое артериальное давление в тошей кишке при перитоните

реактивной фазы (п=10) в мм.рт.ст.

Показатели интра-мурального АД Но1 эма Перитонит Р

М т М ш

Макс.ИАД 111,0 1,59 102,0 1,62 >0,05

Мин. ИАД 75,0 1,54 67,0 2,26 >0,05

пд 36,0 1,97 35,0 1,83 >0,05

Рмакс.Р 22,0 2,02 18,0 2,19 >0,05

РМИН.Р 6,0 2,31 18,0 2,63 <0,05

Чмакс.Р 0,83 0,01 0,85 0,02 >0,05

Чмин.Р 0,93 0,02 0,78 0,02 >0,05

Макс. САД 133,0 1,14 120,0 1,58 >0,05

Мин.САД 81,0 1,56 85,0 2,26 >0,05

Таблица 4

(.. I О!

у л ыр.

Интрамуральное артериальное давление в тощей кишке при перитоните токсической фазы (п=10) в мм.рт.ст.

Показатели интрз-мурального АД Нп эма Перитонит Р

М т м т

Макс.ИАД 111,0 1,59 77,0 2,33 <0,05

Мин.ИАД 75,0 1,54 40,0 2,47 <0,05

пд 36,0 1,97 37,0 1,95 >0,05

Рмакс.Р 22,0 2,02 26,0 2,36 >0,05

РМАКС.Р 6,0 2,31 26,0 2,9 <0,05

Чмакс.Р 0,83 0,01 0,74 0,02 >0,05

Чмин.Р 0,93 0,02 0,61 0,03 <0,05

Макс.САД 133,0 1,14 103,0 1,62 <0,05

Мин.САД 81,0 1,56 66,0 2,25 <0,05

Компенсированная степень нарушения регионарной гемодинамики характеризуется, снижением интрамурального артериального давления: максимального до 91-102 мм.рт.ст. (снижение на 5-15%); минимальное интрамуральное артериальное давление 59-66 мм.рт.ст. /снижается на 16%/. Во всех наблюдениях кровоток в подслизистых сосудах тонкой кишки пульсирующий.

Субкомпенсиро ванное нарушение регионарной гемодинамики характеризуется снижением интрамурального артериального давления от 31 до 46%. Колебания максимального интрамурального артериального давления 5982,4 мм.рт.ст. Колебания минимального интрамурального артериального давления 38,5-54 мм.рт.ст. Минимальное интрамуральное артериальное давление снижается на 44-46%. Кроме снижения интрамурального артериального давления обусловленного спазмом артерий, отмечается повышение оптической плотности кишки. Во всех наблюдениях пульсирующий кровоток был сохранен.

Таблица 5 (к стр. 20)

Интрамуральное артериальное давление в тощей кишке при перитоните терминальной фазы (п=8) в мм.рт.ст.

Показатели интрамурального АД Но рма Перитонит

М т М т Р

Макс.ИАД 111,0 1,59 20,0 2,61 <0,05

Мин.ИАД 75,0 1,54 20,0 2,58 <0,05

пд 36,0 1,97 0 0,46 <0,05

Рмакс.Р 22,0 2,02 79,0 3,19 <0,05

Рмин.Р 6,0 2,31 46,0 3,82 <0,05

Чмакс.Р 0,83 0,01 0,2 0,027 <0,05

Чмин.Р 0,93 0,02 0,31 0,043 <0,05

Макс.САД 133,0 1,14 98,0 2,04 <0,05

Мин.САД 81,0 1,56 63,0 2,109 <0,05

Декомпенсированная степень нарушения регионарной гемодинамики тонкой кишки проявляется редуцированным кровообращением, когда исчезает пульсирующий кровоток. Максимальное и минимальное интрамуральное

артериальное давление оказываются разнозначными. Эти цифры колеблются от 18 до 20 мм.рт. Кроме снижения интрамурального артериального давления при перитоните отмечается увеличение оптической плотности кишки и экстравазаты.

4. Центральная гемодинамика при перитоните

По нашим данным норма центральной гемодинамики: ударный объем сердца - 90,29 мл; минутный объем сердца - 6,17 л; сердечный индекс - 3,45 л/мин; ударный индекс - 50,35 мл/м; частота сердечных сокращений - 80; максимальное системное давление - 119,6; минимальное системное давление -75,8; пульсовое давление -43,7.

Центральная гемодинамика при перитоните реактивной фазы: УОС -65±6,3; МОС - 6,75± 1,2; СИ - 3,5±0,7; УИ - 41,3+6,4; ЧСС - 94,8±2,7; максимальное давление -118,9+1,0 мм.рт.ст.; минимальное давление - 74,3+2,6 мм.рт.ст.; пульсовое давление — 44,8+2,1 мм.рт.ст. Из представленных данных следует, что при перитоните реактивной фазы имеет место достоверное снижение ударного объема сердца. Остальные параметры центральной гемодинамики достоверных изменений не претерпели.

Центральная гемодинамика при перитоните токсической фазы: УОС — 47,9+1,8; МОС - 5,3+0,6; СИ - 2,6+0.3; УИ - 26,7±4,0; ЧСС - 97,6±7,3; максимальное системное давление -104,5+4,5 мм.рт.ст.; минимальное давление - 69,09+4,15 мм.рт.ст. Из представленных данных видно, что прогрессирование перитонита сопровождается усугублением центральной гемодинамики. Ударный объем сердца, минутный объем сердца, сердечный индекс и ударный индекс снизились достоверно.

Центральная гемодинамика при перитоните терминальной фазы: УОС -28,8+2,8; МОС - 3,83±0,46; СИ - 2,16+0,26; УИ - 17,17±1,5; ЧСС - 112+7,7; максимальное давление - 106,1+7,0 мм.рт.ст.; минимальное давление - 63,6+6,6 мм.рт.ст.; пульсовое давление - 42,7+2,8 мм.рт.ст. Достоверно снизились ударный и минутный объем сердца, сердечный и ударный индекс. Таким образом, прогрессирование перитонита приводит к дальнейшему угнетению

центральной гемодинамики. В таблице 6 представлены итоговые данные интестинальной и ЦТ при перитоните.

Общее периферическое сопротивление при перитоните реактивной фазы недостоверно ниже нормы (1156+16,3). При перитоните токсической фазы общее периферическое сопротивление достоверно выше нормы (143Н54,36). При перитоните терминальной фазы имеет место резкое увеличение общего периферического сопротивления до 2019+54,36 (Р<0,05).

Таблица 6

Интестинальная и центральная гемодинамика при перитоните у пострадавших с закрытой травмой живота и повреждением тонкой кишки

№ Показатели гемодинамики Перитонит

Реактивная фаза Токсическая фаза Терминальная фаза

1 Макс.сист. АД 118 мм.рт.ст. 104,5 м.рт.ст. 106 мм.рт.ст.

2 Мин.сист.АД 74,3 мм.рт.ст. 69 мм.рт.ст. 63,3 мм.рт.ст.

3 Макс. ИАД 102 мм.рт.ст. 77 мм.рт.ст. 20 мм.рт.ст.

4 Мин.ИАД 67 мм.рт.ст. 40 мм.рт.ст. 20 мм.рт.ст.

5 Пульсовое давление 35 мм.рт.ст. 37 мм.рт.ст. 0

6 Р.макс.Р 18,0 26,0 79,0

7 Р.мин.Р inn iC»,v# *>£ А ¿.\Jy\J 46.0

8 Ч.мас.Р 0,85 0,74 0,2

9 4-мин.Р 0,78 0,61 0,31

10 мое 6,75 л 5,3 л 3,8 л

11 УОС 65,0 мл 47,9 мл 28,8 мл

12 СИ 3,5 л/мин/м'' 2,6 л/мин/м' 2,16л/мин/м2

13 УМ 41,3 мг/м2 26,7 мг/м2 .П ,, ,2 1 /,1о MI/M

14 опс 1156,0 дин.с.см2 1431 дкп.с.см2 2019 дин.с.см''

15 Корреляция между центр, и интерст. гемодинамикой 0,644 ДИН.С.СМ"5 0,556 дин.с.см"5

Установлена сопряженность между центральной и регионарной гемодинамикой при перитоните реактивной и токсической фазы.

Центральная гемодинамика при кровопотере

Центральная гемодинамика при кровопотере легкой степени: УОС -53,7+1,5; МОС - 4,8±0,6; СИ - 2,7+0,1; УИ - 31,8±5,7; ЧСС - 89,0+4,5; максимальное давление - 117,0+3,8; минимальное давление - 76,8+2,2; пульсовое давление - 40,2+2,6. Из представленных данных видно, что в ответ на кровотечение легкой степени отмечается достоверное снижение ударного и минутного объема сердца, сердечного и ударного индексов.

Центральная гемодинамика при кровопотере средней степени: УОС -35,7+5,1; МОС - 4,3±0,3; СИ - 2,0+0,2; УИ - 21,9+3,0, ЧСС - 94,9+4,5; максимальное давление - 114,0+8,1; минимальное давление - 70,0+7,18; пульсовое давление - 44,5+1,4 Из изложенных данных видно, что кровопотеря средней степени привела к достоверному снижению ударного и минутного объема сердца, сердечного и ударного индекса и частоты сердечных сокращений

Центральная гемодинамика при кровопотере тяжелой степени: УОС -30,1+3,7; МОС - 4,14+0,29; СИ - 2,28+0,2; УИ - 20,7±1,13; ЧСС - 102+11,2; максимальное давление - 77,6±8,2; минимальное давление - 38,4+7,9; пульсовое давление - 39,0+4,8. В таблице 7 представлены интестинальная и ЦТ при острой кровопотере.

Из представленных данных видно, что кровопотеря тяжелой степени привела к достоверно.чу снижению ударного и минутного обьсмэ сердца, сердечного и ударного индексов, частоты сердечных сокращений и системного артериального давления.

Общее периферическое сопротивление при кровопотере легкой степени ¡667+37,26 СЫIИС1 имески досншгрно нмш? нормы (Р< 0,05) Общее

периферическое сопротивление при кровопотере средней степени - 1651+29,8 достоверно выше нормы (Р<0,05). Общее периферическое сопротивление при кровопотере тяжелой степени — 945,0+53,3 статистически достоверно ниже нормы (Р< 0,05). Снижение общего периферического сопротивления при кровопотере тяжелой степени можно объяснить снижением объема циркулирующей крови, системного артериального давления, что ведет к

нарушению сократительной функции миокарда и снижению коронарного кровотока.

Установлена сопряженность между центральной и регионарной гемодинамикой при кровопотере, обусловленной разрывами паренхиматозных органов.

Таблица 7 (к стр. 24)

Интестинальная и центральная гемодинамика при острой кровопотере у больных с закрытой травмой живота и повреждением паренхиматозных

№ Показатели гемодинамики Кропотеря

от 100 до 500 мл от 500 до 1000 мл от 1000 до 1500 мл

1 Макс.сист. АД 117,09 мм.рг.ст. 114,0 мм.рт.ст. 77,69 мм.рт.ст.

2 Мин.сист.АД 76,8 мм.рт.ст. 70 мм.рт.ст. 38,46 мм.рт.ст.

3 Макс. И АД 87 мм.рт.ст. 67 мм.рт.ст. 20 мм.рт.ст.

4 Мин.ИАД 63 мм.рт.ст. 42 мм.рт.ст. 20 мм.рт.ст.

5 Пульсовое давление 24 мм.рт.ст. 25 мм.рт.ст. 0 .

6 Р.макс.Р 30,0 35,0 51,0

7 Р.мин.Р 13,0 29,0 15,0

8 Ч.мас.Р 0,78 0,65 0,3

У Ч.мин.Р 0,87 0,59 0,55

10 мое 4,8 л 43 л 4,14 л

11 УОС 53,7 мл 35,72 мл 40,1 мл

12 СИ 2,7 л/мин/м^ 2,0 л/мин/м2 2,28 л/мин/м2

13 УИ 31,8 мг/м2 21,9 мг/м2 20,7 мг/м2

14 ОПС 1667,0 дин.с.см' 1651 дин.с.см2 945 дин.с.см2

15 Корреляция между центр, и интесг. гемодинамикой - 0,701 дин.с.см'^ 0,697 дин.с.см"5

S. Хирургическоелечение повреждений тонкой кишки при закрытой травме живота

Проведен анализ результатов оперативного лечения 190 больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота. В группе "А"

замеры интрамурального артериального давления не проводились. Оценка жизнеспособности травмированной кишки проводилась по данным осмотра и пальпации. В группе "Б" оценка жизнеспособности травмированной кишки проводилась по данным осмотра, пальпации и ангиотензометрии.

Распределение пострадавших по видам повреждений тонкой кишки в группах "А" и "Б" представлено в таблице 8.

Таблица 8

Распределение пострадавших по видам повреждений в группах "Л" и "Б"

Диагноз Группы

"А" (п, = 100) "Б" (п, = 90)

Число % Число %

1. Разрыв тонкой кишки 38 55 30 45

2. Разрыв брыжейки 46 57,5 34 42,5

3.Полные поперечные разрывы тонкой кишки 6 30 14 70

4. Интрамуральные гематомы тонкой кишки 10 45 12 54,5

ИТОГО 100 90

Хирургическая тактика при изолированных разрывах тонкой кишки в группе "А" слагалась кз следующих зтгпсв: лаяарстсмкя, рсггпия органов

брюшной полости, ушивание дефекта кишки в поперечном направлении двухрядным швом. Дренирование брюшной полости полихлорвиниловой трубкой из дополнительного прокола брюшной стенки в подвздошной области.

Из 38 больных с разрывами тонкой кишки после операции умерло 14 (36%). Несостоятельность швов возникла в 6 наблюдениях. В 8 наблюдениях кишечные швы были состоятельные. Все больные умерли от перитонита.

Хирургическая тактика при изолированных разрывах тонкой кишки в группе "Б" слагалась из следующих этапов: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, шов кишки двухрядным швом в поперечном направлении, замеры интрамурального артериального давления, декомпрессия тонкой кишки, медикаментозная защита тонкой кишки от ишемии, дренирование брюшной полости.

Уровни интрамурального артериального давления, при которых проводилась декомпрессия и медикаментозная защита: максимальное интрамуральное артериальное давление 60 мм.рт.ст., минимальное интрамуральное артериальное давление 30 мм.рт.ст., пульсовое давление 30 мм.рт.ст.

Для декомпрессии тонкой кишки использовали полихлорвиниловый катетер, который проводился через нижний носовой ход в 12-ю кишку. В 6 наблюдениях декомпрессия тонкой кишки проведена ретроградно через сформированную цекостому. Этот вид декомпрессии выполнен при перитоните терминальной фазы.

Медикаментозная смесь вводилась в корень брыжейки травмированной кишки во время операции по 750 мл. В раннем послеоперационном периоде медикаментозная смесь вводилась через катетер, установленный в корне брыжейки травмированной кишки во время операции.

Препараты, входящие в медикаментозную смесь вводились в следующей дозировке: тримекаин 0,375; папаверина гидрохлорид 0,02; никотиновая кислота 0,01 и физиологический раствор до 150 мл.

Лечебная доза тримекаина 0,75 при общей суточной дозе 2 г. Лечебная доза папаверина гидрохлорида 0,04 при общей дозе 0,6 г. Лечебная доза никотиновой кислоты 0,02 при общей дозе 0,3. Указанные дозы составили по 3% для папяш'риня и никелиновой кислоты и 18% лля тримекаина от общих суточных дозировок.

Из 30 больных с изолированными разрывами тонкой кишки (больные из группы "Б") после операции умерло 6 (20%). Смертельные исходы наступили при перитоните токсичсскси фазы в 4 к терминальной фазы 5 2 саблюдепажях. Снижение летальности на 16% в группе "Б" можно объяснить избирательной лечебной тактикой зависящей от уровней интрамурального артериального давления.

6. Хирургическое лечение повреждений брыжейки тонкой кишки при закрытой травме живота

Больных с разрывами брыжейки тонкой кишки 80. В группе "А" 46 ив группе "Б" 34. В группе "А" жизнеспособность травмированной кишки оценивалась по данным осмотра и пальпации.

Хирургическая тактика при разрывах брыжейки тонкой кишки в группе

"А".

1. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости.

2. Остановка кровотечения.

3. Резекция тонкой кишки при некрозе.

Остановка кровотечения достигалась перевязкой кровоточащего брыжеечного сосуда. Резекция тонкой кишки выполнялась в пределах "здоровых тканей". Такая резекция предусматривала отступление от демаркационной линии в приводящем и отводящем отделах на 25-40 см. Анастомозы формировались методом "бок в бок".

Из 46 больных с разрывами брыжейки тонкой кишки (группа "А") резекция тонкой кишки выполнена в 10 и перевязка сосудов брыжейки в 36 наблюдениях. После всех операций умерло 13 (26%) больных. В 5 наблюдениях смерть возникла после резекции тонкой кишки. В 3 наблюдениях причиной смерти был перитонит на почве некроза травмированной кишки и брыжейки. Травмированная кишка 0ылз признана жизнеспосооной и погружена в

брюшную полость. В 5 наблюдениях смерть возникла у больных с сочетанной травмой.

Хирургическая тактика при разрывах брыжейки тонкой кишки в группе "Б" слагалась из следующих этапов! остановка 1ф*»лшечсния,

ангиотензометрия в проекции травмированной брыжейки, резекция тонкой кишки под контролем ангиотензометрии, декомпрессия тонкой кишки и медикаментозная защита.

Резекция тонкой кишки выполнена в 20 и перевязка поврежденных брыжеечных сосудов в 14 наблюдениях.

Показатели интрамурального артериального давления, при которых выполнялась декомпрессия и медикаментозная защита тонкой кишки от ишемии, составили 60/40 мм.рт.ст.

Поиск линии резекции при некрозе кишки проводился в приводящем и отводящем отделах методом ангиотензометрии. Отступя от линии некроза на 56 см, выполнялись замеры интрамурального артериального давления. При обнаружении пульсирующего кровотока, когда максимальное интрамуральное давление было не ниже 60 мм.рт.мт., на эту зону накладывалась провизорная лигатура. При меньших значениях интрамурального артериального давления линия замеров перемещалась далее от линии некроза. В наших наблюдениях расстояния от зоны демаркации до линии резекции со стороны приводящего и отводящего отделов составили 10 см. Межкишечные анастомозы формировались методом "конец в конец" (таблица 9,10).

При морфологическом исследовании резекционных препаратов обнаружен тотальный и субтотальный некроз слизистой оболочки, слущивание эпителия, отек подслизистого слоя и гиперплазия лимфоидных фолликулов. Видны кровоизлияния в лимфоидные фолликулы. В отдельных зонах некроза слизистой оболочки в криптах сохранялся эпителий. Микроскопическое исследование линии резекции со стороны приводящего и отводящего отделов показало, что резекция тонкой кишки прошла по здоровой стенке.

Таблица 9

Интрамуральное артериальное давление в приводящем отделе тонкой кишки в зоне анастомозирования (п=20) в мм.рт.ст.

Уровни АД Но рма Приводящий отдел Р

М т М т

% * , т»* п шлкС.мЛд ОЛ с у и,О 1,1 60 3,75 «-л л*

Мин-ИАД 68 0,05 43 3,45 <0,05

Макс.САД 133 1,1 110 2,373 <0,05

Мин.САД 81 1,5 80 1,637 >0,05

ПД 22,5 1,9 17 1,59 <0,05

Рмакс.Р 402 и 50 1,73 <0,05

Рмин.Р 13 и 39 2,73 <0,05

Чмакс.Р 0,67 0,25 0,85 0,54 >0,05

Чмин.Р 0,8 0,76 0,72 0,5 <0,05

Таблица 10 (к стр. 29)

Интрамуральное артериальное давление в отводящем отделе тонкой кишки в зоне анастомозирования (п=20) в мм.рт.ст.

Уровни АД Норма Отводящий Р

М 1Л М т

Макс ЛАД 90,6 1,1 56 4.03 <0,05

Мин.ИАД 68 0,05 40 2,73 <0,05

Макс.САД 133 1,1 110 2,373 <0,05

Мин.САД 81 1,5 82 1,637 >0,05

пд 22,5 1.9 16 1,96 >0.05

Рмакс.Р 40,2 1,3 50 1,86 <0,05

РМИН.Р 13 и 42 1,563 <0,05

Чмакс.Р 0,67 0,07 0,5 0,029 >0,05

Чмин.Р 0,8 0,014 0,4 0,029 <0,05

Из 30 больных с разрывами брыжейки тонкой кишки из группы " Б" после операции умерло 5 (14%). В 2 наблюдениях смерть наступила после резекции тонкой кишки, в 2 наблюдениях больные умерли от травматического шока, т.к. у них была сочетанная травма. В 1 наблюдении смерть наступила на операционном столе. Больная страдала бронхиальной астмой.

7. Хирургическоелечение больных с полными поперечными разрывами

ШОНКий ЛЙМ4Л и

Больных с полными поперечными разрывами тонкой кишки было 20. В группе "А" - 6 и в группе " Б" -14.

Хирургическая тактика при полных поперечных разрывах тонкой кишки в группе "А" слагалась из следующих этапов: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения и собственно оперативное вмешательство. Больным в этой группе было выполнено 2 вида операций. Резекция тонкой кишки в пределах здоровых тканей выполнена в 2-х наблюдениях. Энтероэнтероанастомозирование по линии разрыва выполнено в 4-х наблюдениях.

После операции умер 1 больной, перенесший резекцию тонкой кишки. Послеоперационная летальность в группе "А" составила 17%.

Хирургическая тактика при полных поперечных разрывах тонкой кишки в группе "Б" слагалась из следующих этапов: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, замеры интрамурального артериального давления, резекция тонкой кишки (1) и энтероэнтероанастомозирование выполнено в 13 наблюдениях. Операция завершалась декомпрессией тонкой кишки и медикаментозной защитой.

Показанием к резекции тонкой кишки явилось сочетание полного поперечного разрыва с разрывом брыжейки. Под контролем ангиотензометрии определен уровень резекции. Линия резекции тонкой кишки отстояла от линии разрыва на расстоянии 6 см со стороны приводящего и отводящего отдела. Анастомоз межкишечный по типу "конец в конец".

Энтероэнтероанастомозирование по линии полного поперечного разрыва тонкой кишки выполнено в 13 наблюдениях. При замерах интрамурального артериального давления в проекции разрыва установлен пульсирующий кровоток. Уровни интрамурального артериального давления в приводящем отделе 65/43 мм.рт.ст. и в отводящем отделе 58/41 мм.рг.ст. Ишемических осложнений в послеоперационном периоде не было. Смертельных исходов при полных поперечных разрывах тонкой кишки в группе "Б" не было.

8. Хирургическое лечение больны

интушну^иЛьноьАли ¿¿мй/пОМйми ЬшпКйй КитКи

Больных с интрамуральными гематомами тонкой кишки 22 человека. В группе "А" больных с интрамурхчьными гематомами 10 и группе "Б" 12.

В группе "А" жизнеспособность травмированной кишки оценивалась по данным осмотра и пальпации. В 2 наблюдениях травмированная кишка была признана нежизнеспособной, что послужило показанием к резекции. Послеоперационный период протекал гладко. В 8 наблюдениях, после осмотра и пальпации травмированной кишки, она была признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. После операции умерло 2 больных. Причиной смертельных исходов явился перитонит на почве некроза и перфорации травмированной кишки. Послеоперационная летальность в группе "А" при интрамуральных гематомах тонкой кишки составила 20%.

В группе "Б" жизнеспособность травмированной кишки с исходом в интрамуральную гематому оценивалась. по данным осмотра, пальпации и ангиотензометрии. В 3 наблюдениях травмированная кишка была признана нежизнеспособной, поскольку в проекции гематомы интрамуральное артериальное давление отсутствовало. На расстоянии 10 см со стороны приводящего и отводящего отдела интрамуральное артериальное давление 58/45 мм.рт.ст. На этом уровне выполнена резекция тонкой кишки. Анастомозы сформированы по типу "конец в конец".

В 9 наблюдениях после проведенного обследования травмированная

wt*mvi Är ТТО nwi'iiiotit ^1М»ГЛЛПЛЛЛЙ»?ЛМ U гтлаглчп» trrrrt\nw\m<t п» »»» tv Mi«4TAtj Ш1ыд1\и vtiuiu iapiijiliuiu «ut ivmivvuvüvit« D и]Л/САДхш ширшп^ршюммл i vmu i v/in

установлен пульсирующий кровоток, равный 60/40 мм.рт.ст. В 3 наблюдениях проведена частичная эвакуация гематом. Послеоперационный период протекал гладко. Смертельных исходов в группе "Б" при интрамуральных гематомах не было.

Из 100 больных с повреждением тонкой кишки из группы "А" после операции умерло 30 (30%). Из 90 больных с повреждением тонкой кишки из группы "Б" после операции умерло 10 (11%). Различие по исходам лечения в двух группах "А" и "Б" является достоверным. Таким образом, хирургическое лечение повреждений тонкой кишки под контролем ангиотензометрии позволяет снизить послеоперационную летальность с 30% до 11%.

ВЫВОДЫ

1. Созданы модели повреждении тонкой кишки, имеющие значение в клинике: некроз тонкой кишки, вызванный перевязкой еюнальных и аркадных артерий; множественные раны и некроз тонкой кишки, вызванный сдавлением при Р=250 мм.рт.ст. Макроскопически кровоизлияния имеют муфтообразное строение. По данным микроскопического исследования очаги кровоизлияний . располагаются в слизистой, подслизистой, в мышечном и субсерозном слоях.

В эксперименте интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке -импульсное и достоверно ниже системного артериального давления. При моделированной патологии в тонкой кишке развивается ишемия. Интестинальная ишемия колеблется от компенсированной до

декомпенсированной недостаточности. Компенсированное снижение интестинальной гемодинамики возникло при компрессии кишки на протяжении одного часа: 70,5/47,7 мм.рт.ст. и нанесении множественных ран. Интрамуральное ар!ериальное давление при 1-ой ране - 77,7/41 мм.рт.ст; при 2-х ранах - 61,8/38,8 мм.рт.ст.; при 3-х ранах - 63,2/37,8 мм.рт.ст.; при 4-х ранах - 64,4/353 мм.рт.ст.; при 5-ти ранах - 62,5/41,8 мм.рт.ст. Субкомпенсированное снижение интрамурального артериального давления возникло при перевязке еюнальных сосудов. ИАД при лигировании 1-ой артерии и вены: 74,2/58,0 мм.рт.ст.; 2 артерии и вены: 67Д'50,0 мм.рт.ст.; 3

UJ/1 Ч-^/ИЛ 11 UblJU.

56,0/35,0

ITwAiineijrnniM« UUAA rurjvrauA Дvtwmiivtivci^w•"" ...........

интрамурального артериального давления возникло при перевязке еюнальных и аркадных артерии и компрессии кишки при давлении 250 мм.рт.ст. на протяжении двух часов. ИАД при этом равно 18,8/18,8 мм.рт.ст. Зона импульсного кровотока (59/42 мм.рт.ст.) отстоит от демаркационной линии на расстоянии 7 см.

2. Ушивание множественных ран тонкой кишки (швы двухрядные в поперечном направлении) привело к недостоверному подъему интестинальной гемодинамики. Интрамуральное артериальное давление 67,0/48,0 мм.рт.ст. пульсирующее и обеспечивает достаточную васкуляризацию кишки. Резекция тонкой кишки, выполненная на расстоянии 7 см от демаркационной линии при if I rit ч I if i гя rr.imif ге.мояинямике. пя itiimi 5Q/4? ммптст '.япспшитп.

выздоровлением. Интестинальнзя гемодинамика при интрамуральных

гематомах, вызванных одночасовым сдавлением, 70,5/47,7 мм.рт.ст. При этих значениях артериального давления кишка жизнеспособна. Отсутствие артериального давления ила ciiiimci!>rc до 2S/1S »¡»'.рт.ст* и проекции гематомы

указывает на потерю жизнеспособности и неизбежность некроза.

3. При перитоните, у больных с травматическим разрывом тонкой кишки, интестинальная ишемия определяется фазой течения процесса. При перитоните реактивной фазы (102/67 мм.рт.ст) интестинальная гемодинамика соответствует уровню компенсации, а при перитоните токсической фазы -субкомпенсированной недостаточности (77/40 мм.рг.ст.). При перитоните терминальной фазы (20/20 ммрт.ст.)

РОС НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА С.П<?*рбург 01 М ю

и "г

соответствует декомпенсации. У 50% больных перитонитом терминальной фазы возникла перфорация - тонкой кишки, а в 50% наблюдений послеоперационный период осложнился тяжелой диареей.

4. В клинике у больных с острой кровопотерей, обусловленной разрывом паренхиматозных органов, установлены отклонения в перфузии тонкой кишки. При кровопотере легкой степени развивается компенсированное снижение интестинальной гемодинамики (87/63 мм.рт.ст.). При кровопотере средней степени развивается субкомпенсированное снижение интрамурального артериального давления (67/42 мм.рт.ст.). Кровопотеря тяжелой степени приводит к редукции кросотсха в рсзистквных сосудах тонкой кишки (20/20 мм.рт.ст.).

5. Центральная гемодинамика у больных с травматическим повреждением тонкой кишки при перитоните реактивной фазы: УОС - 65,0; Р< 0,05; МОС - 6,75 л; СИ - 3,5; Р < 0,05; УИ - 41,3; Р < 0,05 характеризуется достоверным снижением ударного объема сердца, сердечного и ударного индекса. Центральная гемодинамика при перитоните токсической фазы: УОС -47,9; Р < 0,05; МОС - 5,3; Р < 0,05; СИ - 2,6; Р < 0,05; УИ - 26,7; Р < 0,05 отмечается достоверное снижение ударного объема сердца, сердечного и ударного индекса. Центральная гемодинамика при перитоните терминальной фазы: УОС - 28,8; Р < 0,05; МОС - 3,8; Р < 0,05; СИ - 2,16; Р < 0,05; УИ -17,16; Р < 0.05. Ппщрессировяние перитонита при повреждениях тонкой кишки

у больных с закрытой травмой живота сопровождается закономерным снижением центральной гемодинамики.

6. Центральная гемодинамика при кровопотере легкой степени: УОС -

характеризуется достоверным снижением ударного, минутного объема сердца, сердечного и ударного индексов. Центральная гемодинамика при кровопотере средней степени: УОС - 40,1; Р < 0,05; МОС - 4,3; Р < 0,05; СИ - 2,0; Р < 0,05; УИ - 21,9; Р < 0,05 характеризуется усугублением кровобращения, что выражается снижением ударного, минутного объема сердца, сердечного и ударного индексов. Центральная гемодинамика при кровопотере тяжелой степени: УОС - 35Л < 0,05; МОС - 4,14 < 0,05; СИ - 2,28 < 0,05; УИ - 20,7 <

0,05 характеризуется глубоким угнетением центральной гемодинамики.

7. При перитоните реактивной фазы установлена функциональная связь между УОС и максимальным интестинальным артериальным давлением. Коэффициент корреляции Р = 0,644 дин.с.см"5. При перитоните токсической фазы положительная линейная связь установлена между УОС и минимальным интестинальным артериальным давлением. Коэффициент корреляции равен 0,556 дин.с.см"5.

При кровопотере легкой степени (до 500 мл) корреляция между

центральной и интестиналъной гемодинамикой отсутствует. При кровопотере средней степени тяжссти (до 1000 мл) положительная лж:ей::ая связь

установлена между сердечным индексом и минимальным интестинальным артериальным давлением. Коэффициент корреляции равен 0,701 дин.с.см0-5.

При кровопотере тяжелой степени (до 1500 мл) линейная- связь установлена между ударным индексом и максимальным интестинальным артериальным давлением. Коэффициент корреляции равен 0,697 дин.с.см5.

8. При анализе результатов хирургического лечения больных с повреждением тонкой кишки (у 100 человек) установлены ограниченные возможности визуальной оценки определения жизнеспособности при отрывах и разрывах брыжейки и интрамуральных гематомах тонкой кишки. Общее число ошибочных заключений 5 (5%). Летальность в этой группе равна 100%. Общая послеоперационная летальность в группе из 100 больных равна 30%.

9. При анализе результатов хирургического лечения 90 больных с поврежденем тонкой кишки установлено, что пульсирующий кровоток (60/43 мм.рт.ст.) находится от линии демаркации на расстоянии 10 см. Резекции тонкой кишки, выполненные на этом уровне, завершились ¡¡ыздсрсолепмем.

Общая послеоперационная летальность в этой группе равна 11%. Смертельные исходы в 6,6% возникали от прогрессирующего перитонита и в 4,4% от тяжелой скелетной травмы.

Практические рекомендации

1. При оказании хирургической помощи пострадавшим с закрытой травмой живота и повреждением тонкой кишки использовать аппарат для

измерения интрамурального артериального давления.

Основные показания для замеров интрамурального артериального давления: отрывы и разрывы брыжейки, изолированные и сочетанные повреждения тонкой кишки, выбор уровня резекции при некрозе, при гематомах кишки и брыжейки.

2. Диагностический операционный алгоритм при закрытой травме живота с повреждением тонкой кишки должен включать: осмотр в отраженном свете, локализацию патологического очага и оценку гемодинамических нарушений в интактной и поврежденной кишке. Так же учитывается системное артериальное давление и производные между системным и иитрамуральным давлением.

3. Оценку интрамурального артериального давления проводить с учетом диагноза, стадии перитонита, степени шока, объема кровопотери. Отсутствие кровотока в заинтересованной кишке указывает на потерю жизнеспособности и неизбежность некроза во всех без исключения случаях. Сохранность пульсирующего артериального давления не ниже 45/30 мм рт.ст. указывает на жизнеспособность кишки. Переход пульсирующего кровотока в непульсирующий, когда максимальное и минимальное интрамуральное артериальное давление становятся равнозначными (20/20 мм рт.ст.), следует трактовать, как недостаточное кровообращение.

4. Операционпый алгоритм у больных с закрытой травмой живота и повреждением топкой ххшкн: 1). При г.сл;:ом поперечном разрыве тонкой кишки операцию целесообразно завершать энтеро-энтероанастемозированием по линии разрыва при сохранности пульсирующего кровотока; 2). При отрывах и разрывах брыжейки тонкой кишки лечебная тактика определяется значениями интрамурального артериального давлния. Сохранность пульсирующего кровотока (от 45/30 мм рт.ст. до 60/40 мм.рт.ст) указывает на жизнеспособность кишки. При отсутствии кровотока кишка признается ишемизированной и это служит показанием к резекции. Линию резекции тонкой кишки целесообразно определять методом ангиотензометрии со стороны приводящего и отводящего отделов. 3). При изолированных и сочетанных повреждениях тонкой кишки, осложненных перитонитом, в целях борьбы с ишемией кишки рекомендуется медикаментозная смесь в следующей

прописи: тримекаин 0,3, папаверина гидрохлорид 0,02, никотиновая кислота 0,01 и физиологический раствор до 150 мл. Раствор вводится в брыжейку травмированной кишки во время операции и в послеоперационном периоде.

5. Хирургическая тактика при интрамуральных гематомах тонкой кишки: сохранность пульсирующего кровотока в проекции гематомы (45/30 мм.рт.ст), указывает на жизнеспособность кишки. В этой ситуации резекция кишки не показана. Отсутствие кровотока или снижение ниже 45/30 мм.рт.ст. указывает на нежизнеспособность кишки и необходимость резекции.

6. В повседневной клинической практике хирурга, оказывающего ургентную помощь больным с закрытой травмой живота, повреждением тонкой кишки и паренхиматозных органов, осложненной кровопотерей, использовать предложенную классификацию недостаточности интестинальной гемодинамики.

7. Хирургические вмешательства у больных с повреждениями тонкой кишки при закрытой травме живота (отрывы и разрывы брыжейки, разрывы тонкой кишки, полные поперечные разрывы, состояние после резекции кишки, энтеро-энтеро анастомозирование, ушивание кишки, остановка кровотечения при разрывах брыжейки) - должны завершаться декомпрессией. Методом выбора для декомпресии тонкой кишки является назо-дуоденальная интубация. Есть 2 вида декомпрессии тонкой кишки: лечебная и профилактическая. Лечебная декомпрессия должна прооводиться при интестинальной гемодинамике от 20/20 мм.рт.ст. до 77/40 мм.рт.ст. Указанные значения интестинальной гемодинамики сопутствуют перитониту терминальной и токсической фазы. Профилактическая декомпрессия должна-проводиться при перитоните реактивной фазы.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Байбулатов, Р.Ш. Полный отрыв желудка от двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. -1977. - № 3. - С. 117.

2. Байбулатов, Р.Ш., Гаджиев, Г.С. Подкожные разрывы поджелудочной железы // Хирургия. - 1979. - № 5. - С. 113 -115.

3. Байбулатов, Р.Ш., Агишев, Г.Х. Подкожные разрывы желчного пузыря // Хирургия. -1982. - № 6. - С. 112 -113.

4. Байбулатов, Р.Ш. Оперативное лечение больных с тупой травмой живота // Профилактика и лечение заболеваний человека // Кемерово. - 1982. -С. 17.

5. Байбулатов, Р.Ш., Богданов, Ю.В., Волков, Г.В. Трансиллюминация при тупой травме живота // Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека. Кемерово. - 1982. - С. 322.

6. Байбулатов, Р.Ш. Подкожные разрывы поджелудочной железы // Материалы VI съезда врачей Кузбасса. - Кемерово. - 1982. - С. 67.

7. Байбулатов, Р.Ш. Ангиотензометрия при тупой травме живота // Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека. Тезисы докладов к научно-практической конференции. - Кемерово. - 1982. - С. 200 - 2001.

8. Байбулатов, Р.Ш., Тарабрин, В.И., Сазонов, Ю.И. Ошибки в лечении разрывов поджелудочной железы // Тезисы краевой конференции. -Красноярск. -1983. - С. 71 - 74.

9. Байбулатов, Р.Ш. Перфорации толстой кишки при хронической кишечной непроходимости // Клиническая хирургия. -1984. - № 3. - С. 53.

10. Байбулагов, Р.Ш. Гипердиагностика при тупой травме живота // Казанский медицинский журнал. - 1984. - № 5.- С. 383- 384.

11. Байбулатов, Р.Ш. Центральная гемодинамика при тупой травме живота // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов IV итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. - Иркутск. - 1986. - С. 297.

12. Байбулатов, Р.Ш., Кривое, Ю.И., Назаренко, А.М. Профилактика релапаротомий // Актуальные вопросы рекон-структивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов IV итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. - Иркутск. - 1986. - С. 305.

13. Байбулатов, Р.Ш., Кислицын, В.Н., Бурмистров, В.М. Диагностика и лечение разрывов мочевого пузыря // Клиническая хирургия. - 1985. - № 12. -С. 25.

14. Байбулатов, Р.Ш. Кардиогемодинамика и ангиотензометрия в полых органах брюшной полости у больных с тупой травмой живота // Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека. - Кемерово. - 1986. - С. 87 - 88,

15. Байбулатов, Р.Ш. Диагностика и лечение подкожных разрывов селезенки // Клиническая хирургия. - 1986. - № 4. - С. 35-37.

16. Байбулатов, Р.Ш. Устройство для определения внутристеночного кровяного давления // Объединение но руководству научно-технической информацией и пропагандой в РСФСР при Государственном комитете СССР по науке и технике. Кемеровский межотраслевой территориальный центр научно-технической информации и пропаганды. - Информационный листок. - 1986. -№233.-С. 1-3.

17. Байбулатов, Р.Ш. Устройство для внеполостной транс-иллюминации // Объединение но руководству научно-технической информацией и пропагандой в РСФСР при Государственном комитете СССР по науке и технике. Кемеровский межотраслевой территориальный центр научно-технической информации и пропаганды. - Информационный листок. - 1986. -№352.-С. 1-4.

18. Байбулатов, Р.Ш. Способ лапаростомии // Объединение по руководству научно-технической информацией и пропагандой в РСФСР при Государственном комитете СССР по науке и технике. Кемеровский межотраслевой территориальный центр научно-технической информации и пропаганды. - Кемерово. - Информационный листок. -1986. - № 352.

19. Байбулатов, Р.Ш. Способ профилактики и лечения эвентрации // Объединение по руководству научно-теыягкскон информацией и пропагандой

в РСФСР при Государственном комитете СССР по науке и технике. Кемеровский межотраслевой территориальный центр научно-технической информации и пропаганды. - Кемерово. - Информационный листок. - 1986. -№354.-С. 1-3.

20. Байбулатов, Р.Ш., Кривое, Ю.И. Устройство для дозированной компрессии кишки в эксперименте // Объединение по руководству научно-технической информацией и пропагандой в РСФСР при Государственном комитете СССР по " науке и. технике. Кемеровский межотраслевой

39

территориальный центр научно-технической информации и пропаганды. -Кемерово. - Информационный листок. - 1986. - № 355. - С. 1 - 3.

21. Байбулатов, Р.Ш., Бергер, Д.Я. Способ фармацевтической защиты кишечника при тупой травме живота // Объединение по руководству научно-технической информацией и пропагандой в РСФСР при Государственном комитете СССР по науке и технике. Кемеровский межотраслевой территориальный центр научно-технической информации и пропаганды. -Кемерово. - Информационный листок. - 1986. - № 483. - С. 1-3.

22. Байбулатов, Р.Ш., Кривое, Ю.И. Способ лапаростомии // Объединение по руководству научно-технической информацией и пропагандой в РСФСР при Государственном комитете СССР по науке и технике. Кемеровский межотраслевой территориальный центр научно-технической информации и пропаганды. - Кемерово. - Информационный листок. - 1986. - № 353.

23. Байбулатов, Р.Ш. Телескопический троакар // Объединение по руководству научно-технической информацией и пропагандой в РСФСР при Государственном комитете СССР по науке и технике. Кемеровский межотраслевой территориальный центр научно-технической информации и пропаганды. - Кемерово. - Информационный листок. - 1986. - № 232. - С. 1 -3.

24. Байбулатов, Р.Ш. Фонендоскоп анестезиолога-реаниматолога // Объединение по руководству научно-технической информацией и пропагандой

О 1 1 О^^гдииьхо^пиим пиши!!.). С^Ч/Г ни II

Кемеровский межотраслевой территориальный центр научно-технической информации и пропаганды. - Кемерово. - Информационный листок. — 1986. -№233.-С. 1-4.

25. Байбулатов, Р.Ш. Лечение и профилактика эвентраций // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Тезисы докладов IV итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. - Иркутск. - 1986. - С. 172.

26. Байбулатов, Р.Ш. Ангиотензометрия при тупой травме живота // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Тезисы докладов IV итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. -Иркутск. -1986. - С. 200 - 201.

27. Байбулатов, Р.Ш. Кардиогемодинамика и ангиотензометрия в полых органах брюшной полости у больных с тупой травмой живота // Актуальные

вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Тезисы докладов V итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. - Иркутск. -1987. - С. 168.

28. Байбулатов, Р.Ш., Торгунаков, А.П., Кривое, Ю.И. Способ лапаростомии // Объединение по руководству научно-технической информатикой и пропагандой в РСФСР при ПС СССР по науке и технике. Кемеровский межотраслевой территориальный центр научно-технической информации и пропаганды. - Кемерово. - Информационный листок. - 1987. -№352. -С. 1-3.

29. Байбулатов, Р.Ш. Короткевич, Г.Е., Торгунаков, А.П. Органосохраняющие операции при полных поперечных разрывах полых органов / Байбулатов Р.Ш., // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Тезисы докладов V итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. - Иркутск. -1987. - С. 168.

30. Байбулатов, Р.Ш., Усов, А.Е., Кривое, Ю.И. Кишечное кровообращение при острой массивной кровопотере // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Тезисы докладов V итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. -Иркутск. - 1987. - С. 166 -167.

31. Байбулатов, Р.Ш., Богданов, Ю.В. Способ медикаментозной защиты кишечника при тупой травме живота // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Тезисы докладов V итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. - Иркутск, - 1987. - С. 165.

32. Байбулатов, Р.Ш. Органосохраняющие операции при множественных повреждениях кишечника // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Тезисы докладов V итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. - Иркутск. - 1987. - С. 162.

33. Бгнбулзтев, Р.Ш., ТсргупгхоЕ, А.П. Лечение подкожных разрывов

кишечника // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Тезисы докладов V итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. - Иркутск. - 1987.- С. 164.

34. Байбулатов, Р.Ш., Кривое, Ю.И., Торгунаков, А.П. Лечение и профилактика эвентраций // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов V итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. - Иркутск. - 1987. - С. 172.

35. Байбулатов, Р.Ш. Лапароцентез в диагностике тупой травмы живота // Хирургия. -1987. - № 3. - С. 105-106.

36. Баибулатов, Р.Ш. Устройство для измерения кровяного давления во внутристеночных сосудах полых органов // Хирургия. - 1987. - № 6. - С. 108109.

37. Баибулатов, Р.Ш., Балубова, М.В., Грахов, В.М. Лечебная тактика при повреждениях брыжейки кишечника // Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека. Тезисы докладов к научно-практической конференции. - Кемерово. - 1988. - С. 179.

38. Баибулатов, Р.Ш., Андраханов, А.В., Климачев, В.Н. Посмертная вазография кишечника при смертельной травме живота // Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека. Тезисы докладов к научно-практической конференции. - Кемерово. -1988. - С. 181.

39. Баибулатов, Р.Ш. Ангиотензометрия при полных поперечных разрывах тонкой кишки и желудка // Операционная ангиотензометрия в клинической хирургии. - Ленинград. -1988. - С. 73-76.

40. Баибулатов, Р.Ш. Ангиотензометрия при закрытых повреждениях полых органов живота // Операционная ангиотензометрия в клинической хирургии. - Ленинград. - 1988. - С. 76-77.

41. Баибулатов, Р.Ш. Усовершенствованный аппарат - Сигала-Лисина // Изобретательство и рационализация в медицине. - Москва. - 1989. - С. 101.

42. Баибулатов. Р.Ш. Гемоиипкуляпия в тонкой кишке при острой кровопотере // Актуальные вопросы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. - Кемерово. - 1998. - С. 4-6.

43. Баибулатов, Р.Ш. Интраоперационная диагностика подкожных повреждений кишечника // Методические рекомендации для НИИ и ВУЗов. -Кемерово.-Ш9.-13 с.

44. Баибулатов, Р.Ш. Новые подходы к хирургическому лечению повреждений тонкой кишки при закрытой травме живота // Методические рекомендации. - Кемерово. — 2000. - 9 с.

45. Баибулатов, Р.Ш. Интраоперационная диагностика подкожных повреждений кишечника // Методические рекомендации для НИИ и ВУЗов. -Кемерово. - 2000. -11 с.

Список сокращений

1. ВГ - вентральные грыжи

2. ЖКБ - желчнокаменная болезнь

3. МаксИЛД - максимальное интрамуральное артериальное давление - мм. рт ст.

4. Макс. САД - максимальное системное артериальное давление -мм. рт. ст.

5. Мин.ИАД - минимальное интрамуральное артериальное давление - мм. рт. ст.

6. Мин.САД - минимальное системное ар1ериальное давление -мм. рт. ст.

7. МОС - минутный обьем сердца - в литрах

8. ОПС - общее периферическое сопротивление

9. ПД - пульсовое давление (по интрамуральному артериальному

давлению) - мм. рт. ст

10. Редуцированное - уменьшение кровообращения. В наших наблюдениях переход

кровообращение пульсирующего кровотока в непульсирующий

П. Рмакс.Р - разность между максимальным системными максимальным

инграмуральным артериальным давлением

12. РминР - разность между минимальным системным и минимальным

интрамуральным артериальным давлением

13. СИ - сердечный индекс - в л/минУм2

14. УИ - ударный индекс - в мг/м2

15. УОС - ударный объем сердца - в мл

16. Чмакс.Р - частное между максимальным интрамуральным и максимальным

системным интрамуральным артериальным давлением

17. Чмин.Р - частное между минимальным интрамуральным и минимальным

системным артериальным давлением

18. ЧСС - частота сердечный сокращений

19. ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

20. КК - коэффициент корреляции - дин сем."

21. ОПС - общее периферическое сопротивление сосудов - дин.с.см2

П 1 8

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеривской юсударс! пенной медицинской академии

650029, Кемерово, / ^ \ Подписано в печать 28.11.2003.

■ ■ ^ХГли^ГЭКЗ"

epdekamsma.ru , мч '

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97

Актуальность проблемы: актуальность проблемы хирургического лечения больных с повреждением органов брюшной полости при закрытой травме живота состоит в том, что при этом в значительном числе случаев имеет место повреждение тонкой кишки. На ее долю приходится 37,85% повреждений органов живота (Абакумов М.М. г 1991; Абакумов М.М. с соавт., 1997; Абакумов М.М. с соавт., 2001; Астапенко В .Г. с соавт., 1982; Куламихин В.М. с соавт., 1990; Лаптаков Ф.Г. с соавт., 1985; Нихинсон Р.А. с соавт., 1983; Павленко В.В. с соавт., 1999; Пугачев А.Д. с соавт., 1991; Allen R. et. al., 1957; Baxter C.F. et. al., 1961; Pacifici A. et. al., 1994).

Одной из основных причин смертельных исходов при закрытой травме живота с повреждением тонкой кишки является перитонит.

Причинами возникновения перитонита в послеоперационном периоде при повреждениях тонкой кишки являются ошибочная интраоперационная оценка степени жизнеспособности тонкой кишки и необоснованные объемы ее резекции (Белогуров Ю.Н. с соавт., 1987; Бурдинский Н.М. с соавт., 1990; Деветов В .Я., 1992; Зубарев П.Н. с соавт., 1983; Караванов А.Г. с соавт., 1970; Козлов И.З. с соавт., 1988; Красильников Д.М. с соавт., 2000; Кропачева Е.И. с соавт., 1986; Фищенко А .Я. с соавт, 1992; Burnon С., 1972; Fugerhut A. et. al., 1980; Matern U. et. al., 1996; Pacifici A. et. al., 1994).

До настоящего времени остается неизученным вопрос определения интрамурального артериального давления в тонкой кишке при закрытой травме живота.

Интрамуральное артериальное давление - это максимальное, минимальное и венозное давление в подслизистых сосудах тонкой кишки, обеспечивающих ее кровоснабжение. В отраженном свете эти сосуды не видны. Для их визуализации и определения артериального давления необходим аппарат для ангиотензометрии.

Решение целого ряда вопросов хирургической тактики при лечении больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота связано с определением интрамурального артериального давления. Нарушение кровообращения выступает в качестве ведущего звена ряда патологических процессов, сопутствующих закрытой травме живота: неполные повреждения тонкой кишки с исходом в интрамуральные гематомы, полные повреждения тонкой кишки с развитием перитонита, отрывы и разрывы брыжейки, кровопотеря, обусловленная повреждением паренхиматозных органов.

Хирургические вмешательства при повреждениях тонкой кишки в большинстве случаев проводятся без использования дополнительных средств исследования, которые бы с большей вероятностью позволили определить жизнеспособность кишки, что привело бы к сокращению объема и продолжительности операции у тяжелого контингента больных, уменьшить вероятность послеоперационных осложнений, особенно при сочетанных и множественных повреждениях. В связи с этим актуальными являются поиски новых и усовершенствование известных методов оценки нарушений интрамурального кровотока при повреждениях тонкой кишки.

Распространенность закрытой травмы живота с повреждением тонкой кишки, неизученность роли нарушений интрамурального артериального давления с сохранением жизнеспособности тонкой кишки, неопределенность в выборе вида и объема операции данной патологии определили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота, осложненной перитонитом и кровопотерей, за счет избирательной тактики, сопряженной с интрамуральным артериальным давлением.

Задачи исследования

1. Создать в эксперименте различные модели повреждений тонкой кишки.

2. Изучить интрамуральное артериальное давление в интактной и поврежденной тонкой кишке и при хирургической коррекции повреждений в эксперименте.

3. Исследовать интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке у больных с перитонитом, обусловленным повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота.

4. Изучить интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке при острой кровопотере у больных с закрытой травмой живота и повреждением паренхиматозных органов.

5. Исследовать центральную гемодинамику у больных с травматическим разрывом тонкой кишки, осложненным перитонитом и у больных с кровопотерей при закрытой травме живота с повреждением паренхиматозных органов.

6. Изучить функциональную связь между центральной и интестинальной гемодинамикой при перитоните, обусловленном травматическим повреждением тонкой кишки и кровопотери при травматических разрывах паренхиматозных органов.

7. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота с интраоперационным исследованием интестинальной гемодинамики и без него.

Научная новизна

В эксперименте на собаках установлено, что повреждения тонкой кишки, такие, как компрессия, множественные раны подвздошной кишки, перевязка еюнальных сосудов вызывают ишемию, уровень которой колеблется от незначительного (70/47 мм.рт.ст.) до необратимого (20/20 мм.рт.ст. или 0 мм.рт.ст.). Компрессия кишки при давлении Р = 250 мм.рт.ст. в течение 1-го часа ведет к снижению интестинальной гемодинамики до 70,5/47,7 мм.рт.ст. Кишка остается жизнеспособной.

Установлено, что нанесение множественных ран тонкой кишки сопровождается закономерным снижением интестинальной гемодинамики. Интрамуральное артериальное давление при одной ране: 77,7/41 мм.рт.ст.; при двух ранах: 61,8/38,8 мм.рт.ст.; при трех ранах: 63,3/37,8 мм.рт.ст; при четырех ранах: 64,4/35,5 мм.рт.ст.; при пяти ранах: 62,5/41,8 мм.рт.ст. Кровоток в сосудах пульсирующий и обеспечивает васкуляризацию травмированной кишки.

Установлено, что при перевязке одной еюнальной артерии интестинальная гемодинамика снижается до 74/52 мм.рт.ст.; при перевязке 2-х артерий до 67/50 мм.рт.ст.; при перевязке трех артерий ИАД снижается до 56/35 мм.рт.ст. После перевязки аркадной артерии в проекции заинтересованной кишки развивается необратимая ишемия. На расстоянии 6-8 см от демаркационной линии определяется пульсирующий кровоток, обеспечивающий нормальную васкуляризацию кишки.

Выявлено, что у больных с разрывами тонкой кишки, осложненными перитонитом, развивается интрамуральная ишемия. При перитоните реактивной фазы интрамуральное артериальное давление снижается на 9-11% и равно 120/67 мм.рт.ст., пульсовое давление равно 35 мм.рт.ст. При перитоните токсической фазы интрамуральное артериальное давление снижается на 31 - 47% и составляет 77/40 мм.рт.ст., пульсовое давление равно 37 мм.рт.ст. При перитоните терминальной фазы интрамуральное артериальное давление снижается на 78-80% и равно 20/20 мм.рт.ст, пульсовое давление равно 0. Снижение интрамурального артериального давления в тонкой кишке от 9% до 47% является компенсированным и субкомпенсированным. Снижение интрамурального артериального давления на 78 - 80% является признаком декомпенсации и при прогрессировании процесса возможно развитие некротического энтероколита.

Установлено, что центральная гемодинамика у больных с разрывами тонкой кишки,, осложненными перитонитом, зависит от его тяжести. При перитоните реактивной фазы центральная гемодинамика изменяется незначительно: УОС - 65,0 ± 6,03; МОС - 6,75 ± 1,2; СИ - 3,5 ± 0,7; УИ - 41,3 ±

6.4. При перитоните токсической фазы центральная гемодинамика соответствует гипокинетическому типу кровообращения: УОС - 47,9 + 1,8; МОС - 5,3 + 0,6; СИ - 2,6 ± 0,3; УИ - 26,7 ± 4,0. При перитоните терминальной фазы центральная гемодинамика достоверно угнетена: УОС - 28,8 + 2,8; МОС -3,8 + 0,46; СИ - 2,16 + 0,26; УИ - 17,16 ± 1,5. ЦТ при кровопотере легкой степени: УОС -53,7+1,5; МОС - 4,8 ± 0,6; СИ - 2,7 ± 0,1; УИ - 31,8 ± 5,7; ЧСС - 89,0 + 4,5. Центральная гемодинамика при кровопотере средней степени: УОС - 53,7 ±5,1; МОС - 4,3 ± 0,3; СИ - 2,0 ± 0,2; УИ - 21,9 ± 3,0; ЧСС - 94,9 ±

4.5. Центральная гемодинамика при кровопотере тяжелой степени: УОС - 30,1 ± 3,7; МОС - 4,14 ± 0,29; СИ - 2,28 ± 0,2; УИ - 20,7 ± 1,13; ЧСС - 102,0 ± 11,2. Установлено, что ЦТ при кровопотере находится в зависимости от объема кровопотери.

Выявлено, что в клинике уровни резекции тонкой кишки по поводу ее некроза под контролем ангиотензометрии оказались короче промежутков, установленных визуально. Расстояния, отделяющие демаркационную линию со стороны приводящего и отводящего отделов, равны 10 см. Резекции тонкой кишки, выполненные в этих пределах, завершились выздоровлением.

Практическая значимость работы

На основании изучения повреждений тонкой кишки в эксперименте и клинике разработана клиническая классификация нарушения интрамурального артериального давления, доступная для широкого применения в клинической практике. Установлено, что центральная гемодинамика у больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота, осложненной перитонитом и кровопотерей при повреждении паренхиматозных органов, зависит от глубины перитонита и объема кровопотери.

Определен алгоритм операционной диагностики повреждений тонкой кишки, включающий осмотр и пальпацию в отраженном свете и ангиотензометрию в интактной и травмированной кишке.

Предложены рациональные принципы хирургической тактики при разрывах и отрывах брыжейки, полных поперечных разрывах тонкой кишки и рациональная тактика при резекции тонкой кишки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В эксперименте механическое повреждение тонкой кишки вызывает ишемию в интрамуральных сосудах. При перевязке трех кишечных артерий заинтересованная кишка остается жизнеспособной. Динамичные показатели интрамурального артериального давления при перевязке кишечных артерий: при перевязке одной артерии - 74/58 мм.рт.ст., при перевязке двух артерий — 67/50 мм.рт.ст., при перевязке трех артерий - 56/35 мм.рт.ст.

При множественных ранах тонкой кишки интрамуральное артериальное давление снижается достоверно, кишка остается жизнеспособной. Динамичные показатели интрамурального артериального давления при нанесении ран на тонкую кишку: при одной ране - 77/41 мм.рт.ст., при двух ранах - 61,8/38,8 мм.рт.ст., при трех ранах - 63,2/37,8 мм.рт.ст., при четырех ранах - 64,4/35,3 мм.рт.ст., при пяти ранах - 62,5/41,8 мм.рт.ст. Ушивание ран приводит к стабилизации интрамурального артериального давления. При некрозе тонкой кишки линия резекции отстоит от демаркационной линии на расстоянии 8 см. При этом интрамуральное артериальное давление выше 50 мм.рт.ст.: 60/43,5 мм.рт.ст.; 59,5/42,8 мм.рт.ст. При компрессии кишки Р = 250 мм.рт.ст. в течение одного часа кишка остается жизнеспособной, интрамуральное артериальное давление в проекции сдавления выше 50 мм.рт.ст. При компрессии кишки Р = 250 мм.рт.ст. в течение 2 часов кишка становится нежизнеспособной. Интрамуральное артериальное давление в проекции сдавления равно 0. Собаки погибли от перитонита на почве перфорации травмированной кишки.

2. В клинике интрамуральное артериальное давление у больных с повреждением тонкой кишки достоверно снижается. Интрамуральное артериальное давление зависит от фактора времени. При перитоните реактивной фазы интрамуральное артериальное давление снижается по типу компенсированной недостаточности до 102/67 мм.рт.ст., пульсовое давление 35 мм.рт.ст. При перитоните токсической фазы интрамуральное артериальное давление снижается до 77/40 мм.рт.ст., пульсовое давление 37 мм.рт.ст. по типу субкомпенсированной недостаточности. При перитоните терминальной фазы интрамуральное артериальное давление снижается до 20/20 мм.рт.ст., пульсовое давление равно нулю.

3. При кровопотере обусловленной повреждением брыжейки и паренхиматозных органов, интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке снижается. При кровопотере легкой степени интрамуральное артериальное давление снижается до 87/63 мм.рт.ст., пульсовое давление - 24 мм.рт.ст. При кровопотере средней степени тяжести интрамуральное артериальное давление снижается до 67/42 мм.рт.ст., пульсовое давление - 24 мм.рт.ст. При кровопотере тяжелой степени интрамуральное артериальное давление снижается до 20/20 мм.рт.ст. Снижение интрамурального артериального давления до 20/20 мм.рт.ст. вызывает нарушение функции кишечника, что проявилось диареей у 37% больных.

4. В клинике резекция тонкой кишки, выполненная в зоне пульсирующего кровотока, при значении интрамурального артериального давления, равном 60/40 мм.рт.ст., завершается выздоровлением. При разрывах и отрывах брыжейки тонкой кишки хирургическая тактика определялась интрамуральным артериальным давлением. При значениях максимального интрамурального давления выше 45 мм.рт.ст. кишка признается жизнеспособной.

Внедрение

Результаты диссертационных исследований используются в клинической практике хирургического отделения городской больницы № 2 г. Кемерово, в отделении общей хирургии Кемеровского областного онкологического диспансера.

Публикации

Результаты исследования отражены в 45 публикациях, из них 10 в центральной печати, 2-х методических рекомендациях, утвержденных МЗ РСФСР и Департаментом охраны здоровья Кемеровской области.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации проанализирован лично автором. Автором самостоятельно прооперированы 50 собак. Автор выполнил анализ результатов оперативного лечения 100 больных с повреждением тонкой кишки ГБ № 2 г. Кемерово. Лично автор выполнил 180 операций больных, у которых выполнил замеры интрамурального артериального давления.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на: заседании Научного общества хирургов Кузбасса (г. Кемерово, 1983, 1985, 1986, 1990, 1996 г.г.); заседании научного общества травматологов Кузбасса г. Кемерово, 1993 г.); итоговой сессии Сибирского филиала Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук СССР (г. Иркутск, 1986, 1987 г.г.); на Всесоюзном Пленуме по неотложной хирургии (г. Москва, 1988 г.); на сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН 1998 г.; на заседании Проблемной комиссии Кемеровской государственной медицинской академии МЗ РФ (г. Кемерово, 2003 г.).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 231 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 163 работы на русском языке и 143 на иностранных языках. Работа иллюстрирована таблицами (67), рисунками (27).

ВЫВОДЫ

1. Созданы модели повреждений тонкой кишки, имеющие значение в клинике: некроз тонкой кишки, вызванный перевязкой еюнальных и аркадных артерий; множественные раны и некроз тонкой кишки, вызванный сдавлением при Р=250 мм.рт.ст. Макроскопически кровоизлияния имеют муфтообразное строение. По данным микроскопического исследования очаги кровоизлияний располагаются в слизистой, подслизистой, в мышечном и субсерозном слоях.

В эксперименте интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке -импульсное и достоверно ниже системного артериального давления. При моделированной патологии в тонкой кишке развивается ишемия. Интести-нальная ишемия колеблется от компенсированной до декомпенсированной недостаточности. Компенсированное снижение интестинальной гемодинамики возникло при компрессии кишки на протяжении одного часа: 70,5/47,7 мм.рт.ст. и нанесении множественных ран. Интрамуральное артериальное давление при 1-ой ране - 77,7/41 мм.рт.ст; при 2-х ранах - 61,8/38,8 мм.рт.ст.; при 3-х ранах - 63,2/37,8 мм.рт.ст.; при 4-х ранах - 64,4/35,3 мм.рт.ст.; при 5-ти ранах - 62,5/41,8 мм.рт.ст. Субкомпенсированное снижение интрамурального артериального давления возникло при перевязке еюнальных сосудов. ИАД при лигировании 1-ой артерии и вены: 74,2/58,0 мм.рт.ст.; 2 артерии и вены: 67,3/50,0 мм.рт.ст.; 3 артерия и вена: 56,0/35,0 мм.рт.ст. Декомпенсированное снижение интрамурального артериального давления возникло при перевязке еюнальных и аркадных артерии и компрессии кишки при давлении 250 мм.рт.ст. на протяжении двух часов. ИАД при этом равно 20/20 мм.рт.ст. Зона импульсного кровотока (59/42 мм.рт.ст.) отстоит от демаркационной линии на расстоянии 7 см.

2. Ушивание множественных ран тонкой кишки (швы двухрядные в поперечном направлении) привело к недостоверному подъему интестинальной гемодинамики. Интрамуральное артериальное давление 67,0/48,0 мм.рт.ст. пульсирующее и обеспечивает достаточную васкуляризацию кишки. Резекция тонкой кишки, выполненная на расстоянии 7 см от демаркационной линии при интестинальной гемодинамике, равной 59/42 мм.рт.ст., завершилась выздоровлением. Интестинальная гемодинамика при интрамуральных гематомах, вызванных одночасовым сдавлением, 70,5/47,7 мм.рт.ст. При этих значениях артериального давления кишка жизнеспособна. Отсутствие артериального давления или снижение до 18/18 мм.рт.ст. в проекции гематомы указывает на потерю жизнеспособности и неизбежность некроза. В этой ситуации показана резекция кишки.

3. При перитоните, у больных с травматическим разрывом тонкой кишки, интестинальная ишемия определяется фазой течения процесса. При перитоните реактивной фазы (102/67 мм.рт.ст) интестинальная гемодинамика соответствует уровню компенсации, а при перитоните токсической фазы субкомпенсированной недостаточности (77/40 мм.рт.ст.). При перитоните терминальной фазы (20/20 мм.рт.ст.) интестинальная гемодинамика соответствует декомпенсации. У 50% больных перитонитом терминальной фазы возникла перфорация тонкой кишки, а в 50% наблюдений послеоперационный период осложнился тяжелой диареей.

4. В клинике у больных с острой кровопотерей, обусловленной разрывом паренхиматозных органов, установлены отклонения в перфузии тонкой кишки. При кровопотере легкой степени развивается компенсированное снижение интестинальной гемодинамики (87/63 мм.рт.ст.). При кровопотере средней степени развивается субкомпенсированное снижение интрамурального артериального давления (67/42 мм.рт.ст.). Кровопотеря тяжелой степени приводит к редукции кровотока в резистивных сосудах тонкой кишки (20/20 мм.рт.ст.).

5. Центральная гемодинамика у больных с травматическим повреждением тонкой кишки при перитоните реактивной фазы: УОС - 65,0; Р< 0,05; МОС - 6,75 л; СИ - 3,5; Р < 0,05; УИ - 41,3; Р < 0,05 характеризуется достоверным снижением ударного объема сердца, сердечного и ударного индекса. Центральная гемодинамика при перитоните токсической фазы: УОС — 47,9; Р < 0,05; МОС - 5,3; Р < 0,05; СИ - 2,6; Р < 0,05; УИ - 26,7; Р < 0,05 отмечается достоверное снижение ударного объема сердца, сердечного и ударного индекса. Центральная гемодинамика при перитоните терминальной фазы: УОС - 28,8; Р < 0,05; МОС - 3,8; Р < 0,05; СИ - 2,16; Р < 0,05; УИ -17,16; Р < 0,05. Прогрессирование перитонита при повреждениях тонкой кишки у больных с закрытой травмой живота сопровождается закономерным снижением центральной гемодинамики.

6. Центральная гемодинамика при кровопотере легкой степени: УОС — 53,7; Р < 0,05; МОС - 4,8; Р < 0,05; СИ - 2,7; Р < 0,05; УИ - 31,8; Р < 0,05 характеризуется достоверным снижением ударного, минутного объема сердца, сердечного и ударного индексов. Центральная гемодинамика при кровопотере средней степени: УОС - 40,1; Р < 0,05; МОС - 4,3; Р < 0,05; СИ - 2,0; Р < 0,05; УИ - 21,9; Р < 0,05 характеризуется усугублением кровобращения, что выражается снижением ударного, минутного объема сердца, сердечного и ударного индексов. Центральная гемодинамика при кровопотере тяжелой степени: УОС - 35,1 < 0,05; МОС - 4,14 < 0,05; СИ - 2,28 < 0,05; УИ - 20,7 < 0,05 характеризуется глубоким угнетением центральной гемодинамики.

7. При перитоните реактивной фазы установлена функциональная связь между УОС и максимальным интестинальным артериальным давлением. Коэффициент корреляции Р = 0,644 дин.с.см'5. При перитоните токсической фазы положительная линейная связь установлена между УОС и минимальным интестинальным артериальным давлением. Коэффициент корреляции равен 0,556 дин.с.см"5.

При кровопотере легкой степени (до 500 мл) корреляция между центральной и интестинальной гемодинамикой отсутствует. При кровопотере средней степени тяжести (до 1000 мл) положительная линейная связь установлена между сердечным индексом и минимальным интестинальным артериальным давлением. Коэффициент корреляции равен 0,701 дин.с.см"5.

При кровопотере тяжелой степени (до 1500 мл) линейная связь установлена между ударным индексом и максимальным интестинальным артериальным давлением. Коэффициент корреляции равен 0,697 дин.с.см"5.

8. При анализе результатов хирургического лечения больных с повреждением тонкой кишки (у 100 человек) установлены ограниченные возможности визуальной оценки определения жизнеспособности при отрывах и разрывах брыжейки и интрамуральных гематомах тонкой кишки. Общее число ошибочных заключений 5 (5%). Летальность в этой группе равна 100%. Общая послеоперационная летальность в группе из 100 больных равна 30%.

9. Проведен анализ результатов хирургического лечения повреждений тонкой кишки у 90 больных. У больных этой группы при лапаротомии для определения жизнеспособности травмированной кишки использовали осмотр, пальпацию и ангиотензометрию. Прямые замеры интрамурального артериального давления при некрозе тонкой кишки показали, что пульсирующий кровоток (60/43 мм.рт.ст.) находится от линии демаркации на расстоянии 10 см. Резекции тонкой кишки, выполненные на этом уровне, завершились выздоровлением. Общая послеоперационная летальность в этой группе равна 11%. Смертельные исходы в 6,6% возникали от прогрессирующего перитонита и в 4,4% от тяжелой скелетной травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании хирургической помощи пострадавшим с закрытой травмой живота и повреждением тонкой кишки использовать аппарат для измерения интрамурального артериального давления.

Основные показания для замеров интамурального артериального давления: отрывы и разрывы брыжейки, изолированные и сочетанные повреждения тонкой кишки, выбор уровня резекции при некрозе, при гематомах кишки и брыжейки.

2. Диагностический операционный алгоритм при закрытой травме живота с повреждением тонкой кишки должен включать: осмотр в отраженном свете, локализацию патологического очага и оценку гемодинамических нарушений в интактной и поврежденной кишке. Так же учитывается системное артериальное давление и производные между системным и интрамуральным давлением.

3. Оценку интрамурального артериального давления проводить с учетом диагноза, стадии перитонита, степени шока, объема кровопотери. Отсутствие кровотока в заинтересованной кишке указывает на потерю жизнеспособности и неизбежность некроза во всех без исключения случаях. Сохранность пульсирующего артериального давления не ниже 45/30 мм.рт.ст. указывает на жизнеспособность кишки. Переход пульсирующего кровотока в непульсирующий, когда максимальное и минимальное интрамуральное артериальное давление становятся равнозначными (20/20 мм.рт.ст.), следует трактовать, как недостаточное кровообращение.

4. Операционный алгоритм у больных с закрытой травмой живота и повреждением тонкой кишки: 1). При полном поперечном разрыве тонкой кишки операцию целесообразно завершать энтеро-энтероанастомозированием по линии разрыва при сохранности пульсирующего кровотока; 2). При отрывах и разрывах брыжейки тонкой кишки лечебная тактика определяется значениями интрамурального артериального давления. Сохранность пульсирующего кровотока (от 45/30 мм.рт.ст. до 60/40 мм.рт.ст) указывает на жизнеспособность кишки. При отсутствии кровотока кишка признается ишемизированной и это служит показанием к резекции. Линию резекции тонкой кишки целесообразно определять методом ангиотензометрии со стороны приводящего и отводящего отделов. 3). При изолированных и сочетанных повреждениях тонкой кишки, осложненных перитонитом, в целях борьбы с ишемией кишки рекомендуется медикаментозная смесь в следующей прописи: тримекаин 0,3, папаверина гидрохлорид 0,02, никотиновая кислота 0,01 и физиологический раствор до 150 мл. Раствор вводится в брыжейку травмированной кишки во время операции и в послеоперационном периоде.

5. Хирургическая тактика при интрамуральных гематомах тонкой кишки: сохранность пульсирующего кровотока в проекции гематомы (45/30 мм.рт.ст), указывает на жизнеспособность кишки. В этой ситуации резекция кишки не показана. Отсутствие кровотока или снижение ниже 45/30 мм.рт.ст. указывает на нежизнеспособность кишки и необходимость резекции.

6. В повседневной клинической практике хирурга, оказывающего ургентную помощь больным с закрытой травмой живота, повреждением тонкой кишки и осложненных перитонитом, целесообразно использовать предложенную классификацию недостаточности интестинальной гемодинамики. Выделение стадий осуществляется следующим образом:

При перитоните

I стадия - интестинальная гемодинамика - 102/67 мм.рт.ст., пульсовое давление - 35 мм.рт.ст., Рмакс.Р - 18,0; Рмин.Р - 18; Чмакс.Р - 0,85; Чмин.Р — 0,78; ЦТ МОС - 6,75 л; УОС - 65,0 мл; СИ - 3,5 л/мин/м2; УИ - 41,3 мг/м2; ОПС

- 1156,0 дин.с.см2; КК — 0,644 дин.с.см"3. Системное артериальное давление — 118/74,3 мм.рт.ст

II стадия - интестинальная гемодинамика - 77/40 мм.рт.ст., пульсовое давление - 37 мм.рт.ст., Рмакс.Р - 26,0; Рмин.Р - 26,0; Чмакс.Р - 0,74; Чмин.Р -0,61; ЦТ МОС - 5,3 л; УОС - 47,9 мл; СИ - 2,6 л/мин/м2; УИ - 26,7 мг/м2; ОПС

- 1431,0 дин.с.см2; КК - 0,556 дин.с.см"5. Системное артериальное давление -104,5/69 мм.рт.ст

III стадия - интестинальная гемодинамика - 20/20 мм.рт.ст., пульсовое давление - 0 мм.рт.ст., Рмакс.Р - 79,0; Рмин.Р - 46,0; Чмакс.Р - 0,2; Чмин.Р -0,6; ЦТ МОС -3,8л; УОС - 28,8 мл; СИ - 2,16 л/мин/м2; У И - 17,16 мг/м2; ОПС л г

- 2019,0 дин.с.см ; КК - 0,644 дин.с.см* . Системное артериальное давление -106/63,3 мм.рт.ст

7. Хирургические вмешательства у больных с повреждениями тонкой кишки при закрытой травме живота (отрывы и разрывы брыжейки, разрывы тонкой кишки, полные поперечные разрывы, состояние после резекции кишки, энтеро-энтеро анастомозирование, ушивание кишки, остановка кровотечения при разрывах брыжейки) - должны завершаться декомпрессией. Методом выбора для декомпресии тонкой кишки является назо-дуоденальная интубация. Есть 2 вида декомпрессии тонкой кишки: лечебная и профилактическая. Лечебная декомпрессия должна проводиться при интестинальной гемодинамике от 20/20 мм.рт.ст. до 77/40 мм.рт.ст. Указанные значения интестинальной гемодинамики сопутствуют перитониту терминальной и токсической фазы. Профилактическая декомпрессия должна проводиться при перитоните реактивной фазы.

202