Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Органическое астеническое расстройство в структуре резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте

На правах рукописи

Бенько Лариса Александровна

ОРГАНИЧЕСКОЕ АСТЕНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО В СТРУКТУРЕ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОГО ПСИХОСИНДРОМА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.18. — Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург, 2004

Работа выполнена в ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Буторина Наталья Ерофеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Будза Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук, Ретюнский Константин Юрьевич

Ведущая организация Сибирский государственный медицинский

университет

Защита состоится « 2004 года в часов на заседании

диссертационного совета К 208.066.01 при ГОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 64, зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Ю.П.Семченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема резидуально-органических психических расстройств является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии детского возраста. Как самостоятельный раздел детской психиатрии, группа резидуально-оргапических психических расстройств была выделена В.В. Ковалевым в 1974 году. К настоящему времени накоплен достаточный материал, уточняющий различные стороны данной проблемы (С.С. Мнухин, 1968; А.Е. Личко,1979; Д.Н.Исаев, 1982; Б.Н. Пивень, 1998; Н.Е. Буторина, 2000, 2001; G. Göllnitz. 1970; G.Nissen, R. Lemp, 1974; R. Tolle, 1999; H. Remschmidt, 2001). Кроме того, анализ клинико-статистических данных последних лет показал, что в структуре психической патологии у детей и подростков 43,6% приходится на непсихотические психические расстройства, среди которых первое место занимают последствия органического церебрального поражения. Актуальность пограничных нервно-психических расстройств подчеркивают и во взрослой психиатрии (Ю.А. Александровский, 2000; В.Г. Будза, Е.Б. Чалая, 1997). «Вместе с тем, существующее разнообразие типологии, терминологических клинических характеристик психоорганических расстройств в детском и подростковом возрасте, дискуссионность ряда положений, касающихся данной сборной группы расстройств, свидетельствует о том, что многие вопросы и проблемы до настоящего времени остаются нерешенными» (Н.Е. Буторина, 2002).

Известно, что в структуре психоорганических расстройств психовегетативная симптоматика рассматривается в числе ключевых характеристик. Психофизиологическими исследованиями установлено, что в организации эмоционально-поведенческих реакций человека существенную роль играют особенности вегетативного сопровождения (изменение цвета лица, сердечного ритма, дыхания, потоотделения), а также их объективные показатели (диапазон колебаний АД, температура кожи и т.д.), обусловленные как анатомофизиологическими, так и функционально-биологическими данными, что

психовегетативного единства, — «психовегетативного синдрома» (A.M. Вейн, 2000).

«Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни, сменившей в 70-е годы биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным основателем нейропсихологии Р.А. Лурия, который писал о том, что «по существу вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого соматического или нервно-психического заболевания, влияя в той или иной мере на ход течения и исход болезни» (В.Д. Менделевич, С.Л. Соловьёва, 2002). И глубоко символично, что именно ней-ропсихолог ещё в 40-х годах определил роль психосоматики в медицине, дав оценку психосоматическому подходу, и показал, что нейропсихология, как и другие нейрофизиологические исследования, вскрывает глубинные характеристики патогенеза любой изучаемой патологии.

Однако в доступной нам специальной литературе мы не встретили работ, рассматривающих органическое астеническое расстройство в детском возрасте в контексте новых нейропсихологических, психосоматических подходов. Известно, что психовегетативные расстройства являются ведущими в структуре резидуальной церебрастении как осевого синдрома резидуально-органических психосиндромов. Многие авторы (Г.Е.Сухарева, 1955; А.А.Вишневская, 1960; В.Б. Прейс, 1969; В.В.Ковалёв, 1971; Н.Е. Бугорина, 2001, 2002; В.Н.Краснов, 2003; Н. Lange-Cosack, 1967; A. Leischner, 1967; W. Laux, 1967; R. Lempp, 1974, и др.) относят церебральную астению к «осевому» синдрому резидуалыю-органической церебральной патологии у детей. Большинство авторов выделяет в детском возрасте психопатологические варианты церебрастенических расстройств в виде ас-теноадинамических, астеногипердинамических и астеноапатических состояний (Г.Е.Сухарева, 1955; А.А.Вишневская, 1960; В.Б. Прейс, 1969; В.В.Ковалёв, 1969). А.С.Тиганов (1999) при астеническом синдроме рассматривает два основных его варианта: гиперстенический и гипостенический. В то же время основные клинико-психопатологические и патогенетические механизмы различных клини-

ческих вариантов органического астенического (эмоционально-лабильного) расстройства остаются малоизученными. Не определена роль в структуре расстройства психовегетативной симптоматики. Вместе с тем известно, что выраженность психовегстативных проявлений влияет как на структуру заболевания, так и на его динамику и на общую эффективность лечения. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности предпринятого исследования.

Цель и задачи исследования

Целью- настоящего исследования, являлось изучение клинико-психопато-логических, патогенетических особенностей органического астенического (эмоционально-лабильного) расстройства в структуре резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте.

Для достижения цели были определены следующие задачи.

1. Установить клинико-психопатологические проявления органического астенического расстройства в соответствии с диагностическими указаниями рубрики Р06.6 МКБ-10 и выделить их варианты в детском возрасте.

2. Определить структуру нейропсихологических синдромов, лежащих в основе клинико-патогенетических особенностей органического астенического расстройства.

3. Изучить вегетативное обеспечение как основу характеристики психовегетативного синдрома в структуре органического астенического расстройства в детском возрасте.

4. Выявить возраст-зависимую симптоматику в изучаемых возрастных группах.

5. Определить принципы оптимизации лечебно-коррекционных мероприятий.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

В данном исследовании на репрезентативной группе больных (п=110) впервые проведено углубленное, целенаправленное изучение и анализ корреляций клини-ко-психопатологических, клинико-анамнестических, нейропсихологических и психовегетативных показателей при органическом астеническом расстройстве

(церебральной астении) как осевого симтомокомплекса резидуально-органического психосиндрома у детей младшего школьного возраста.

Выделены основные нейропсихологические синдромы у детей с наиболее распространёнными психопатологическими отклонениями при резидуальной церебральной органической недостаточности, позволяющие уточнить клинико-патогенетические механизмы.

Определены особенности психовегетативного статуса и проанализирована их взаимосвязь с нейропсихологическими синдромами у детей основной группы.

Уточнены наиболее распространённые в детском возрасте клинико-психопатологические варианты органического астенического расстройства — ги-перстенический и гипостснический.

На основании полученных количественных характеристик вегетативных показателей — вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и клинико-анамнестических данных — при органическом астеническом синдроме были выделены следующие типы психосоматических соотношений: соматопатический (выраженный тип), соматолатентный (умеренно выраженный тип) и соматоустой-чивый (легкий тип).

Сформулированы предложения, направленные на повышение эффективности диагностики и лечебно-психологической коррекции выделенных психосоматических типов.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования результаты позволяют более дифференцированно подойти к диагностике и лечению различных клинико-психопатоло-гических вариантов церебральной астении при резидуально-органическом психосиндроме у детей. Изученные механизмы патогенетической напряжённости психовегетативных характеристик при этом могут быть использованы для психотерапевтического и раннего рационального терапевтического вмешательства в целях профилактики психосоматических расстройств у детей.

Внедрение в практику

Клинические и теоретические положения результатов исследования внедрены в практику детских отделений и кабинетов Челябинской областной клинической психоневрологической больницы № 1; используются в учебном процессе на кафедре детской и подростковой психиатрии и медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. Результаты исследования; и предложенный- комплекс медико-психологических абилитационных мероприятии используется медицинским и педагогическим персоналом ДДУ № 370 г. Челябинска.

Положения, выносимые на защиту

1. В основе различных клинико-психопатологических вариантов органического астенического расстройства лежит различная преимущественная локализация церебральной функциональной несформированности, дефицитарности.

2. Особенности психовегетативного синдрома связаны с клинической формой органического астенического расстройства и влияют на психосоматическое состояние таких детей.

3. Существует взаимосвязь между психовегетативным и нейропсихологиче-ским статусом при резидуально-органической церебрастении у детей.

4. Высокий диагностический и психокоррекционный потенциал нейропсихо-логического исследования определяет, необходимость совместного участия психиатров, нейропсихологов, а также врачей-интернистов для более успешной работы по профилактике и лечению органического астенического расстройства у детей.

• Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на конференциях, съездах, конгрессах регионального и Всероссийского уровня (Томск, 2001; Москва, 2002; Челябинск, 2002; Екатеринбург, 2003; Кемерово, 2003) и международных форумах (Нью-Дели, 2002; Рим, 2003; Париж, 2003).

7

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 12 в отечественных и 8 в зарубежных изданиях. Список работ приводится в конце автореферата.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и библиографического списка.

Первая глава посвящена общим вопросам клиники, типологии и диагностики резидуально-органического психосиндрома, психовегетативных расстройств, а также роли нейропсихологичсских методов.

Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и методов исследования.

Третья глава посвящена анализу нейропсихологической диагностики и прогнозированию при различных клинических типах резидуально-церебрасте-нических состояний.

В четвертой главе рассматриваются результаты вегетометрических исследований. Представлена клиническая типология изученных нарушений с количественными показателями, полученными в ходе расширенного обследования вегетативной нервной системы и клинико-анамнестического анализа.

Пятая глава отражает практические рекомендации и предложения направленные на повышение эффективности диагностической и лечебно-коррекционной работы.

Заключение содержит обсуждение результатов проведенного обследования, описание психосоматических типов при органическом астеническом расстройстве.

Завершают работу основные выводы по результатам исследования.

Работа иллюстрирована 15 таблицами, 6 рисунками, 2 описаниями клинических наблюдений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На клинической базе кафедры детской, подростковой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования — в детских отделениях Челябинской областной специализированной психоневрологической больницы — было проведено комплексное обследование 110 детей (86 мальчиков и 24 девочки) с органическим (эмоционально-лабильным) астеническим расстройством резидуального генеза. Все обследованные были разделены на две группы в зависимости от возраста: первая — от 6 лет до 7 лет 11 месяцев (второй возрастной критический период); вторая — от 8 лет до 11 лет 11 месяцев (в дальнейшем уточнения возраста в группах до месяца не выделяются, но автоматически фиксируются). Выбор возрастного критерия основывался на теории периодизации индивидуального психофизического развития, с позиций которой возрастным критическим периодам отводится особая роль внутренних условий, составляющих патогенетическую основу проявлений психического онтогенеза и представляющих механизм сменности качественно различных уровней нервно-психического реагирования. При этом возрастные критические периоды считаются в детской психиатрии ответственными периодами возрастного развития. Симптоматика, свойственная каждому последующему этапу, не исключает проявление предшествующих уровней, а усложняет и видоизменяет их (Г.Е. Сухарева, 1955; В.В.Ковалев, 1985, 1995, Н.Е. Буторина,. 1995,1997).

Критерии включения в исследование:

1. Возраст: от 6 до 11 лет.

2. Наличие признаков органического астенического расстройства в рамках ре-зидуально-органического психосиндрома, верифицированного неврологическим, нейропсихологическим и инструментальными методами обследования.

3. Показатель уровня интеллектуального развития не ниже пограничного (коэффициент интеллекта по Векслеру не ниже 80).

Критерии исключения:

1. Возраст детей младше 6 и старше 11 лет.

2.' Наличие признаков пограничной психопатологической симптоматики другого генеза.

3. Наличие выраженных психопатологических расстройств, выходящих за рамки органического астенического расстройства.

Количественное сравнение проводилось с аналогичными показателями одно-возрастных групп детей и подростков в количестве 100 человек, посещавших общеобразовательные средние школы.

Данное исследование определялось мультидисциплинарным подходом и требовало использование определённого диагностического комплекса. Как представлялось, его результаты могли стать основой определения комплексной терапевтической коррекции.

Психическое состояние изучалось с клинико-оттпенетических позиций кли-нико-анамнестическими, клинико-психопатологическими и клинико-динамичес-кими методами. Клинико-анамнестичсский метод основывался на анамнестической таблице А.К. Панасюка (1976), которая позволила определить суммарное количество всех обнаруженных патологических факторов и их многочисленные комбинации, способные оказать влияние на возникновение и характер резидуаль-но-органических расстройств.

Диагностические методы исследования включали изучение психопатологического, неврологического, нейропсихологического и соматического статусов, а полученные результаты комплексно обобщались. Кроме того, использовались сведения о микросоциальных условиях среды, педагогические характеристики, медицинская документация в поликлиниках и школах, а также беседы с родителями.

Оценка клинико-неврологического статуса была направлена на выявление ранних органических повреждений головного мозга и резидуально-неврологической симптоматики, а также определение характера вегетативных расстройств. Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Л.О. Бадалян, 1984). Состояние надсегментарного отдела вегетативной нервной

системы изучалось в соответствии с рекомендациями Всероссийского центра вегетативной патологии (А.М.Вейн, 2000).

Большое значение для уточнения неврологической диагностики имели данные электрофизиологического исследования: По сути, являющееся одним из немногих, методов диагностики изменений функционального состояния мозга, электроэнцефалографическое исследование имеет наибольшее значение при решении вопросов диагностики его органических поражений. (Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин, 1991; Л.РЗенков, 1996).

Нейропсихологическое исследование даёт научно обоснованное представление о нарушениях психических процессов в результате не только выраженных органических поражениях головного мозга, но и при дисфункции, носящий фукнк-циональный, дефицитарный характер. Методика нейропсихологического исследования, разработанная А.Р. Лурией (1962) и адаптированная Всероссийским центром по детской неврологии, направлена на детей преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста (Э.Г. Симерницкая, И.А. Скворцов, 1988). Выделенные таким образом нейропсихологические синдромы отклоняющегося, патологического развития (Ю.В. Микадзе, 2002; А.В. Семенович, 2002) позволяют определить дальнейшую, более «прицельную» тактику абилитационной психокоррекции в зависимости от той или иной локализации церебральной несостоятельности.

Тестовая «батарея» Векслера (WAIS), в основу которой положена совокупность различных психологических методик, направлена на измерение интеллекта и позволяет дать не только качественную, но и количественную его оценку. Оценка интеллекта во всех возрастных группах была необходима для исключения' из исследования детей с уровнем интеллектуального развития ниже пограничного (коэффициент интеллекта по Векслеру ниже 80).

С помощью статистических методов — по общепринятым методикам на PC IBM с помощью стандартной программы «Excel», уточнялись характер и глубина того или иного изучаемого явления, были обработаны результаты исследования (A.M. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974; А.Ф. Ссренко, В.В. Ермакова, 1984). Кроме то-

го, полученные данные оценивались и методиками описательной статистики, на правленной прежде всего на то, чтобы дать общую характеристику всего материала. Описательная статистика, как утверждают I. Neuman и I.U. Granes (1988), позволяет составить концентрированное, обобщенное и понятное представление о точно определённом множестве элементов, относящихся к определённой генеральной совокупности исчисляемых и измеряемых признаков. Статистический материал представлен в виде таблиц, графиков, гистограмм, секторных диаграмм и т.п.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Постановка целей и задач исследования требовала глубокого и дифференцированного анализа всех факторов не только внутренних (биологических), но и внешних (средовых) условий. К наиболее значимым причинам в происхождении церебральной патологии у детей относятся воздействия патогенных факторов пре-, пери- и раннего постнатального периода.

Анализ данных исследования показал, что в основной группе детей имеется статистически достоверное превышение процентного соотношения распространённости патогенных факторов над контрольной группой. Так, у матерей этой группы процент экстрагенитальной патологии в 3-3,5 раза превышал таковую в контрольной (р<0,05).

Анализ факторов пре- и перинатальной патологии свидетельствовал о том, что в 91,7% случаев, т.е. практически у каждой матери и ребёнка, обнаруживалось то или иное нарушение, в то время как в контрольной группе подобные случаи составили 35,5%. Выявленные факторы позволяли с большой долей вероятности рассматривать их в числе причин ранней церебральной патологии, обуславливающих формирование резидуально-органического психосиндрома.

Настоящее исследование показало также, что и постнатальный период характеризовался высоким уровнем экзогенний. Дети основной группы в этот период часто болели • простудными инфекционно-вирусными заболеваниями, протекающими непрерывной цепочкой эпизодов — в 80,4% случаев (n=78) — практически

в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Нередко отмечались черепно-мозговые травмы — в 32,9% случаев (п=32). При сравнении большинства показателей выявленных патогенных факторов в основной группе с контрольной определяется высокая достоверность их различий (р<0,05).

При изучении микросоциальных факторов выявлено; что образовательный уровень родителей основной группы несколько ниже, чем в контрольной. Установлено, что процентные соотношения неадекватных родительских стратегий в-основной и контрольной группах имели несущественные различия (69,2% и 54,3% семей соответственно). Проводимое исследование социально-психологических условий семьи зафиксировало приблизительно равное количество деформированных, неполных семей в основной и контрольной группах.

При неврологическом осмотре, наибольшее количество детей приходилось на показатель «пять и более» симптомов (44,9%), в то время как в контрольной группе этот показатель был минимален (6%) — р<0,5." Признаки органического характера в контрольной группе встречались реже (38%) и носили в основном характер минимальной мозговой дисфункции. В то же время, признаки резидуально-органической недостаточности в основной группе отмечены в 100% случаев в виде недостаточности черепно-мозговой иннервации (59,5%), пирамидной недостаточности (463%), нарушений в координаторной сфере (61,5%), остаточных проявлений гипертензионного синдрома (29,2%).

ЭЭГ-показатели у детей контрольной группы либо соответствовали возрастным изменениям, либо носили характер минимальных изменений (пограничная ЭЭГ). ЭЭГ-картина детей основной группы в 45,5% носила патологический характер в виде полиаритмичной полиморфной активности, нарушении синфазно-сти волн в симметричных отделах мозга, нарушении нормального топического распределения основных ритмов ЭЭГ и их амплитудных взаимоотношений и др.

Опираясь на клинико-психопатологический анализ нарушенного психологического развития детей были выделены два психопатологических варианта органического астенического расстройства резидуального генеза: гиперстенический и гипостеническй. К гиперстеническому варианту было отнесено 56,4% обследо-

ванных (п=62), из них 17 девочек и 45 мальчиков, к гипостеническому — 43,6% (п=48), из них 7 девочек и 48 мальчиков.

При гипостеническом варианте преобладали признаки малой активности, повышенной психической и физической истощаемости, аффективной лабильности со склонностью к сниженному настроению. В дошкольном возрасте, несмотря на определенную компенсацию невропатической симптоматики, черты тормозимо-сти достаточно отчетливо просматривались при декомпенсации резидуально-органического церебрастенического синдрома в возрастных кризисных периодах. Они проявлялись нарушенным поведением и соматизацией расстройств. Именно у этих детей группы здоровья оказывались более низкими, а дети часто болеющими. Вместе с тем коаксиальными по отношению к астении были явные нарушения эмоционального реагирования со снижением аффективной реактивности, монотонностью, торпидностью.

У детей с гиперстеническчм вариантом на первый план выступали расстройства преимущественно возбудимого радикала с выраженной расторможенностыо, недостаточностью активного внимания, неустойчивостью поведения и настроения. В дошкольном возрасте такие дети проявляли непоседливость, неугомонность, были шумливы и беспечны. Воспитатели характеризовали этих детей как чрезмерно подвижных, безудержных, неспособных долго заниматься одной игрой, одним делом. Двигательная расторможенность, неорганизованность, импульсивность сочетались с повышенной утомляемостью, раздражительной слабостью. Начало обучения в школе, совпадавшее с возрастной критической фазой, сопровождалось, прежде всего, декомпенсацией церебрастенической симптоматики, что существенно снижало адаптивные механизмы. Прежде всего, в дезадаптивных реакциях обострялась присущая этим детям гиперактивность. Реакция дезадаптации проявлялась расстройством поведения с коморбидным гиперкинетическим синдромом, что в соответствии с МКБ-10 можно было трактовать как гиперкинетическое расстройство поведения ^90.1).

Данные нейропсихологического обследования показали, что количественные показатели практически всех девиантных неиропсихологических симптомов при

гипостеническом варианте превосходят аналогичные при гиперстеническом. Особенно ярко это проявилось при анализе таких параметров нервно-психического, развития, как письмо, чтение, счёт и решение задач. Единственным симптомом, по которому выявилось доминирование гиперстенического варианта — нарушение динамического праксиса. Кроме того, при гипостеническом варианте кривые, динамики психических функций и их составляющих в 83,6% случаев расположена под более острым углом, чем в случаях при гиперстеническом синдроме. Различия в возрастной динамике данных состояний давали основания предположить более благоприятное течение и быструю абилитацию при гиперстеническом варианте по сравнению с более затяжным течением и медленной элиминацией симптомов при гипостеническом варианте.

По совокупности отдельных нейропсихологических симптомов определялись основные нейропсихологические синдромы: функциональная недостаточность лобных долей, функциональная дефицитарность стволовых отделов, функциональная недостаточность зоны ТРО, функциональная недостаточность левой височной области. Результаты показали широкую распространённость функциональной недостаточности передних отделов плаща полушарий головного мозга — конвекситальной поверхности лобных долей при гиперстеническом варианте (59,4%). Данный вариант клинически выражается в расторможенности, непредсказуемости аффективных, психомоторных реакций, расстройстве адаптации к микро- и макросоциальным условиям. При нейропсихологическом обследовании таких детей в большинстве случаев выявлялось ослабление функции контроля и программирования собственной психической деятельности, преобладание нарушений динамического праксиса, а также специфические ошибки при исследовании функции речи, памяти, чтения, письма и счёта, свидетельствующие о первоначальной дисфункции префронтальных и премоторных отделов конвекситальной коры лобных долей, преимущественно левого полушария.

При нейропсихологическом обследовании детей с гипостенической симптоматикой, у которых церебрастенический радикал был более выражен и выходил на первый план в виде повышенной истощаемости, утомляемости, пассивности по-

веденческих реакций с преимущественными проблемами интеллектуального характера, в 64,7% случаев была выявлена дефицитарность стволовых образований, диэнцефальных структур головного мозга. Данный синдром, наряду с рядом ней-родинамических и эмоциональных отклонений, включал межполушарные патологические стигматы, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов. Выявлялась патология всех уровней * пространственных представлений (метрических, структурно-топологических, координаторных, проекционных, квази-пространственных). В 42,1% случаев данный вариант сопровождался дизэмбриогенетическими стигмами: расстройствами глазодвигательной функции, дисплазиями черепа, асимметрией лицевого скелета, а также различного рода дистониями. Фиксировалось обилие пигментных пятен и ангиом, соматической патологии (79,5% случаев).

При анализе процентных соотношений вегетативной патологии при различных клинико-психопатологических вариантах резидуально-оргаиического астенического расстройства — гипостенического и гиперстенического — было выявлено достоверное преобладание вегетативной дистонии при гипостеническом варианте (в возрасте 6-7 лет — 64,7%, в 8-11 лет — 35,2%). Общая распространённость вегетативной дисфункции при резидуально-органических церебрастенических состояниях по «Вопроснику» составила в 6-7 лет — 40,0%, в 8-11 лет — 25,4% и независимо от возраста — 65,4%. При расчёте соотношений симпатического и парасимпатического тонуса индекс Кердо в 95,7% случаев ограничивался показателями от 10 до 67, что достоверно свидетельствует об умеренной и выраженной симпатикотонии исследуемого контингента. В единичных случаях, в основном при гипостеническом варианте и в возрасте 6-7 лет, выявлялась умеренная ваго-тония. Также, при этом синдроме в 32% случаев выявлялась выраженная симпа-тикотония (ВИ — от 45 до 67), в отличие от гиперстенического синдрома, где распространённость таких цифр не превышала 10%. Кроме этого, данное исследование подтвердило преобладание распространённости вегетативной дистонии во время второго возрастного критического периода (6-7лет) по сравнению со срав-

нительно стабильным препубертатным периодом (8-11 лет): 86,9% и 51,5% соответственно.

Анализ данных исследования вегетативной реактивности выявил достоверное преобладание патологических форм вегетативного реагирования (повышенная, сниженная вегетативная реактивность, извращённая реакция) при обоих клинических вариантах органического астенического (эмоционально-лабильного) • расстройства с тенденцией понижения, извращения реактивности при изначально более напряжённом симпатическом тонусе (р<0,01). В плане возрастной динамики* — превалирование признаков патологического реагирования именно в 6-7 лет (повышенное — 21,2% в 6-7 лет и 12,1% в 8-11 лет, сниженное 42,4% в 6-7 лет и 18,1% в 8-11 лет, извращённая реакция 45,4% в 6-7 лет и 30,3% в 8-11 лет). Динамика возрастных изменений, вегетативного тонуса, и вегетативного реагирования также оказалась наиболее уязвимой при гипостеническом варианте. Для него характерна более пологая «кривая» элиминации патологических симптомов, медленная регредиентность девиаций.

На основании приведенных выше количественных характеристик вегетативных показателей — вегетативного тонуса и вегетативной реактивности детей с органическим астеническим расстройством при резидуально-органическом психосиндроме и клинико-анамнестических данных были выделены и предложены1 следующие типы психосоматических отношений:

1. «Соматопатический» тип, при котором прослеживается чёткая связь с со-матизацией органического астенического расстройства и наличием не менее 3-х следующих признаков:

— клинических проявлений вегетативной дистопии;

- наличия в анамнезе психогенных нарушений — младенческой колики, привычного срыгивания, анорексии, симптома пика, болевого — абдоминального, цефалгического синдрома, психогенной рвоты, энуреза, энкопреза; психодерматоза, вторичных иммуно-дефицитных состояний;

- наличия психосоматического расстройства (функциональных кардиопатий, экстрасистолической аритмии, пароксизмальной и непароксизмальной тахикардии, психической или нервной булимии, анорексии, и т.д.);

- наличия в вегетативном статусе выраженной межсистемной рассогласованности и/или патологических форм вегетативного реагирования'(сниженное, повышенное, извращённое).

2. «Саматолатентный» тип, для которого характерно наличие двух вышеперечисленных признаков.

3. «Соматоустойчивый» тип, при котором присутствует один или отсутствуют все названные признаки.

Выделение этих типов, взятых за точку рассмотрения основных клинико-психопатологических вариантов церебрастении резидуально-органического гене-за — гипо- и гиперстенического, а также их нейропсихологический анализ позволили дать наиболее полную характеристику психовегетативного синдрома при данной патологии.

Соматолатентный тип встречается при гиперстеническом варианте в 62,9% наблюдений. Затем следует соматоустойчивый тип — 20,8% случаев и, в последнюю очередь, соматопатический — 173%- При этом связь между доминирующей нейропсихологической симптоматикой и преобладающем при нём соматола-тентном типе психовегетативных расстройств, свидетельствующим о первоначальной дисфункции конвекситальной поверхности лобных долей, статистически достоверна (р<0,05). Течение психовегетативного синдрома имеет, как правило, латентный, скрытый характер, проявляется в основном при вегетативных пробах и выявляется наличием в анамнезе психосоматических, вторичных иммуно-дефицитных состояний. При гипостеннческом варианте органического астенического расстройства у детей в структуре вегетативных проявлений превалирует соматопатический тип — 52,4%. Затем следует соматолатентный (33,7%), и далее — как наименее распространённный. при данном варианте — сомато-устойчивый тип— 13,9%. Психовегетативная симптоматика при гипостеническом варианте носит выраженный клинический характер, выступает в жалобах на пер-

вый план и патогенетически связана с дефицитарносгью стволовых образований; диэнцефальных структур головного мозга. При этом прогноз в плане соматизации психических расстройств на неблагоприятно изменённой церебральной почве — неблагоприятный.

Кроме того, в группе 6-7-летнего возраста выявилась преимущественная распространённость соматопатического типа (71,2%) и наименьшая — соматотоле-рантного (9,1%). Распространённость латентного течения при 6-7-летнем и 8-11-летнем возрасте примерно одинаковая — 47,4% и 52,6% соответственно и не имеет статистически достоверных различий (р>0,05). Частота соматопатического типа при обследовании 8-11-летних детей гораздо меньше, чем при обследовании' младших детей и составляет 26,8%.

Практические рекомендации

Выделенные психосоматические типы позволяют использовать дифференцированный патогенетический подход к лечению психовегетативных расстройств при органическом астеническом расстройстве резидуального генеза у детей.

1. Соматопатический тип

а) Комплексная патогенетическая психофармакотерапия: направлена на восстановление функциональной активности структур головного мозга с применением ноотропных препаратов (пантогам, энцефабол, пикамилон, фенибут, ноотро-пил), средств, улучшающих мозговое кровообращение (кавинтон, танакан, инсте-нон, стугерон), биостимулирующих средств (церебролизин, актовегин), вегето-тропных препаратов (беллатаминал), дегидратационных средств (диакарб, альдак-тон). Комбинация указанных препаратов зависит от характера клинических проявлений: астеногиподинамический вариант: без ЭЭГ-пароксизмов — акцент на стимулирующий компонент терапии: фенибут, церебролизин, ноотропил, мекси-дол, адаптогены (бемитил, томерзол), при наличии судорожной активности — дополнительно вводятся антиконвульсанты; астеногипердинамический вариант — предпочтительнее препараты, улучшающие мозговое кровообоащение в сочетании с ноотропами с седативными свойствами (пантогам, глицин), психолептиками

(сонапакс, тизерцин, седуксен), успокаительные сборы (хмель, валериана, зверобой). Курсы лечения — 2 раза в год. При необходимости лечение дополняется средствами, устраняющими обменные, аллергические, нейрогуморальные нарушения (назначения иммунолога, эндокринолога). Обязательным является лечение хронических инфекций, соматических заболеваний.

б) Лечебный массаж, рефлексотерапия, физиотерапевтические методы, водные процедуры, душ Шарко, циркулярный душ. Данные методы обладают неспецифическим иммуномодулирующим эффектом и рекомендуются при любом варианте церебрастении при отсутствии индивидуальных противопоказаний.

в) Нейропсихологическая коррекция. Относится к дополнительным высокоэффективным способам оптимизации терапии. При гипостеническом варианте наиболее адекватным представляется «метод замещающего онтогенеза» А.В. Семенович, при котором в качестве базового выступает принцип соотнесения актуального статуса ребёнка с основными этапами формирования мозговой организации психических процессов и последующим ретроспективным воспроизведением тех участков его онтогенеза, которые по тем или иным причинам не были полностью освоены. В дальнейшем подключаются методы когнитивной коррекции. При гиперстеническом варианте — психокоррекция, ориентированная на формирование у ребенка внутреннего алгоритма функционирования в социальной реальности.

г) Психотерапия: семейная — на преодоление дисгармонии межличностного взаимодействия в семье, восстановление семейной иерархии, когнитивно-пове-денческия групповая и индивидуальная психотерапия.

д) Организация труда и отдыха, занятия физической культурой и спортом, соблюдение режима дня, определённых диетических рекомендаций: ограничение жирной, солёной пищи, «fast food» — «быстрой еды» (гамбургеров, хот-догов, чипсов и пр.), сладких газированных напитков, предпочтение молочно-расти-тельной диете.

2. Соматопатентный тип

а) Фармакотерапия носит характер монотерапии, предпочтительнее препаратами, улучшающими мозговое кровообращение, курс — 1 раз в год. Консультация иммунолога, б) Лечебный массаж, рефлексотерапия, физиотерапевтические методы, водные процедуры, душ Шарко, циркулярный душ. в) Нейропсихологическая коррекция: по клиническим вариантам — см. соматопатический вариант, г) Психотерапия, д) Организация труда и отдыха, занятия физической культурой и спортом, соблюдение режима дня, определённых диетических рекомендаций.

3. Соматоустойчивый тип

Соблюдение здорового образа жизни.

Как показал клинический опыт, эффективность психо-реабилитационных, абилитационных мероприятий находилась в прямой зависимости от степени дифференциации клинико-психопатологических и психосоматических вариантов це-ребрастении резидуально-органического генеза.

ВЫВОДЫ

1.В результате комплексного клинико-психопатологического, нейропсихоло-гического и нейрофизиологического изучения 110 детей с органическим астеническим (эмоционально-лабильным) расстройством резидуального генеза ^06.6) установлена клинико-психопатологическая и клинико-патогенетическая неоднородность клинических проявлений. Выделено два психопатологических варианта типичных для детского возраста: гипостенический (43,6%) и гиперстенический (56,4%).

Клинико-психопатологическими особенностями гипостенического варианта являются преобладание церебрастенического радикала с повышенной истощаемо-стью, утомляемостью, пассивностью поведенческих реакций и когнитивными затруднениями. Гиперстеническому варианту присущи расторможенность психомоторных, аффективных реакций, расстройство активного внимания, повышенный фон настроения с аффективной возбудимостью.

2. Данные нейропсихологического обследования при органическом астеническом расстройстве указывали на нарушения высших психических функций и сви-

детельствовали о функциональной недостаточности корковых отделов больших полушарий и подкорковых структур (диэнцефальных, медиабазальных).

При гипостеническом варианте нейропсихологическая симптоматика была представлена дефицитарностью стволовых, диэнцефальных структур головного мозга и включала дефекты сенсомоторных координаций с вторичной патологией всех уровней пространственных представлений, негативно отражаясь на высших психических функциях - интеллектуальных и гностических.

При гиперстеническом варианте психопатологические расстройства связаны патогенетически с функциональной недостаточностью конвекситальных отделов лобных долей, преимущественно левого полушария, и базальных отделов лобных долей — лимбических структур, сопровождаясь нейропсихологической симптоматикой в виде нарушений контроля и программирования собственной психической деятельности.

3. На основании полученных количественных характеристик вегетативных показателей — вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и клинико-анамнестических данных — при органическом астеническом синдроме были выделены следующие типы психосоматических соотношений: соматопатический (выраженный тип), соматолатентный (умеренно выраженный тип) и соматоустой-чивый (легкий тип).

При гипостеническом варианте выраженные проявления психовегетативной симптоматики определяют преобладание соматопатического типа психосоматических соотношений (52,4%), соматолатентный и соматоустойчивый типы встречаются реже (33,7% и 13,9% соответственно), обусловливая преимущественно неблагоприятный прогноз.

Гиперстенический вариант сопровождается менее выраженной психовегетативной симптоматикой, носящей скрытый характер и выражающийся преимущественно в соматолатентном типе психосоматических соотношений (62,9%). Со-матопатический и соматоустойчивый типы психовегетативного реагирования имеют меньшую распространённость при данном варианте (17,3% и 20,8% соответственно), определяя более благоприятное течение расстройств.

4. Динамика возрастных изменений вегетативного тонуса и вегетативного реагирования соматических структур при гипостеническом варианте имеет тенденцию к медленной элиминации патологических симптомов и к сохранению деви-антного течения в 8-11-летнем возрасте. Возрастная динамика вегетативного реагирования при гиперстеническом синдроме отличается быстрым регредиентным характером и склонностью к полной элиминации патологических симптомов к 8— 11-летнему возрасту.

5. Комплекс мероприятий, направленных на устранение психовегетативных нарушений при резидуальной церебрастении органического характера, должен проводится длительно, с учётом возраста и варианта заболевания. Учитывая случаи латентного течения болезни, предпочтение должно отдаваться немедикаментозным путям коррекции в сочетании с общережимными, психотерапевтическими и нейропсихологическими мероприятиями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ранее выявление и коррекция дислексии у детей 6-8 лет с легкими когнитивными нарушениями: Матер. 5 Междунар. конф. «Здоровье, труд, отдых в XXI веке». — Москва, 2002. — С. 33-34. (в соавт.).

2. Клинические и патогенетические аспекты резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте: Матер. 4 Уральской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования». — Челябинск, 2002. — Вып. 4. — С. 166-169. (в соавт.).

3. Особенности психовегетативной патологии при резидуально-органическом психосиндроме у детей младшего школьного возраста // Современные проблемы психиатрии. — Челябинск, 2002. — С. 12-14.

4. Особенности нейропсихологической диагностики при непсихотических формах резидуально-органического психосиндрома у детей младшего школьного возраста: Матер. 2 междун. конф., посвящ. 100-летию А.Р. Лурии. — Москва, 2002. — С. 43.

5. Комплексный подход к оценке и коррекции расстройств письменной речи: Матер. 2 межждун. конф., посвящ. 100-летию А.Р. Лурии. — Москва, 2002. — С. 42. (в соавт).

6. Clinical and pathogenic aspects of residual psycho-syndrome in childhood: 15* Congress of IACAPAP. — New Delhi, 2002.

7. Particularities of amnesia syndromes within the structure of residual organic pathology in children: AEP Spring Symposium. — Rome, 2003.

8. Neuropsychological aspects of memorial disorders at cognitive dysfunction: AEP Spring Symposium. — Rome, 2003.

9. Некоторые патогенетические основы резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2002. № 4. — С. 25-28.

10. Affective disorders in structure of non-psychotic forms of residual-organic psychosyndrome: 8th European Congress on Psychology. — Vienna, 2003.

11. Особенности нейропсихологической симптоматики при резидуально-органическом психосиндроме у детей: Матер, науч.-практ. конф. «Диагностики и коррекция в подростковом возрасте». — Екатеринбург, 2003. — С. 29-30.

12. Диагностика семьи и проблема психического здоровья детей: Матер, науч.-практ. конф. «Диагностики и коррекция в подростковом возрасте». — Екатеринбург, 2003. — С. 61-62.

13. Some pathogenetic aspects of different non-psychotic forms of residual-organic psychosyndrome in children: International Thematic Conference Diagnosis in Psychiatry: Integrating the Science. — Vienna, 2003.

14. Clinical peculiarities of depression in primary pupils: 12th International Congress of ESC AP. — Paris, 2003.

15. Problems of violence and child abuse in dysfunctional families: IX ISPCAN Regional European Conference on Child Abuse and Neglect. — Warsaw, 2003.

16. Некоторые аспекты вегетативных расстройств при резидуальной энцефалопатии у детей: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. «Медицина в Кузбассе». — Кемерово, 2003. — С. 156, (в соавт.).

17. О профилактике астенических состояний: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. «Медицина в Кузбассе». —Кемерово, 2003. — С. 191, (в соавт.).

18. Применение актовегина в комплексном лечении резидуального психоорганического синдрома у детей: Науч.-практ. конф. «Современные технологии в медицине». — Нягань, 2003. (в соавт.).

19. Некоторые нейропсихологические аспекты при резидуальной энцефалопатии у детей: Матер. Уральской окр. Федерат, науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы наркологии и психиатрии». — Челябинск, 2003. — С. 17. (в соавт.).

20. Психосоматические варианты при церебрастении резидуально-органического генеза у детей // Актуальные проблемы клиники, лечения и реабилитации психических больных: Сб. науч. работ науч.-практ. конф., поев. 100-летию Л.В.Александровой / Под ред. проф. Н.Е.Буториной. — Челябинск, 2004. — С. 7-9.

Бенько Лариса Александровна

ОРГАНИЧЕСКОЕ АСТЕНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО В СТРУКТУРЕ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОГО ПСИХОСИНДРОМА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.18. — Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в копи-центре, г Челябинск, пр Ленина, 57, каб 104 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Усл печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 126 Бесплатно

»1 4 3 25

Проблема резидуально-органических психических расстройств является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии детского возраста. Как самостоятельный раздел детской психиатрии, группа резидуально-органических психических расстройств была выделена В.В. Ковалевым в 1974 году. К настоящему времени накоплен достаточный материал, уточняющий различные стороны данной проблемы (С.С. Мнухин, 1968; А.Е. Личко,1979; Д.Н.Исаев, 1982; Б.Н. Пивень, 1998; Н.Е. Буторина, 2000, 2001; G. Gollnitz. 1970; G. Nissen, R. Lemp, 1974; R. Tolle, 1999; H. Remschmidt, 2001). Кроме того, анализ клинико-статистических данных последних лет показал, что в структуре психической патологии у детей и подростков 43,6% приходится на непсихотические психические расстройства, среди которых первое место занимают последствия органического церебрального поражения. Актуальность пограничных нервно-психических расстройств подчеркивают и во взрослой психиатрии (Ю.А. Александровский, 2000; В.Г. Будза, Е.Б. Чалая, 1997). «Вместе с тем, существующее разнообразие типологии, терминологических клинических характеристик психоорганических расстройств в детском и подростковом возрасте, дискус1 сионность ряда положений, касающихся данной сборной группы расстройств, свидетельствует о том, что многие вопросы и проблемы до настоящего времени остаются нерешенными» (Н.Е. Буторина, 2002).

Известно, что в структуре психоорганических расстройств психовегетативная симптоматика рассматривается в числе ключевых характеристик. Психофизиологическими исследованиями установлено, что в организации эмоционально-поведенческих реакций человека существенную роль играют особенности вегетативного сопровождения (изменение цвета лица, сердечного ритма, дыхания, потоотделения), а также их объективные показатели (диапазон колебаний АД, температура кожи и т.д.), обусловленные как анатомо-физиологическими, так и функционально-биологическими данными, что позволяет говорить о существовании психовегетативного единства, — «психовегетативного синдрома» (A.M. Вейн, 2000).

Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни, сменившей в 70-е годы биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным основателем нейропсихологии Р.А. Лурия, который писал о том, что «по существу вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого соматического или нервно-психического заболевания, влияя в той или иной мере на ход течения и исход болезни» (В.Д. Менделевич, C.JI. Соловьёва, 2002). И глубоко символично, что именно нейропсихолог ещё в 40-х годах определил роль психосоматики в медицине, дав оценку психосоматическому подходу и показал, что нейропсихология, как и другие нейрофизиологические исследования, вскрывает глубинные характеристики патогенеза любой изучаемой патологии.

Однако в доступной нам специальной литературе мы не встретили работ, рассматривающих органическое астеническое расстройство в детском возрасте в контексте новых нейропсихологических, психосоматических подходов. Известно, что психовегетативные расстройства являются ведущими в структуре резидуальной церебрастении как осевого синдромз резидуально-органических психосиндромов. Многие авторы (Г.Е. Сухарева, 1955; А.А.Вишневская, 1960; В.Б. Прейс, 1969; В.В.Ковалёв, 1971; Н.Е. Буторина, 2001, 2002; В.Н.Краснов, 2003; Н. Lange-Cosack, 1967; A. Leischner, 1967; W. Laux, 1967; R. Lempp, 1974, и др.) относят церебральную астению к «осевому» синдрому резидуально-органической церебральной патологии у детей. Большинство авторов выделяет в детском возрасте психопатологические варианты церебрастенических расстройств в виде астеноадинамических, астеногипердинамических и астеноапатических ногипердинамических и астеноапатических состояний (Г.Е. Сухарева, 1955; А.А.Вишневская, 1960; В.Б. Прейс, 1969; В.В.Ковалёв, 1969). А.С. Тиганов (1999) при астеническом синдроме рассматривает два основных его варианта: гиперстенический и гипостенический. В то же время основные клинико-психопатологические и патогенетические механизмы различных клинических вариантов органического астенического (эмоционально-лабильного) расстройства остаются малоизученными. Не определена роль в структуре расстройства психовегетативной симптоматики. Вместе с тем известно, что выраженность психовегетативных проявлений влияет как на структуру заболевания, так и на его динамику и на общую эффективность лечения. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности предпринятого исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлось изучение клинико1 психопатологических, патогенетических особенностей органического астенического (эмоционально-лабильного) расстройства в структуре резидуаль-но-органического психосиндрома в детском возрасте.

Для достижения цели были определены следующие задачи.

1. Установить клинико-психопатологические проявления органического астенического расстройства в соответствии с диагностическими указаниями рубрики F06.6 МКБ-10 и выделить их варианты в детском возрасте.

2. Определить структуру нейропсихологических синдромов, лежащих в основе клинико-патогенетических особенностей органического астенического расстройства.

3. Изучить вегетативное обеспечение как основу характеристики психовегетативного синдрома в структуре органического астенического расстройства в детском возрасте.

4. Выявить возраст-зависимую симптоматику в изучаемых возрастных группах.

5. Определить принципы оптимизации лечебно-коррекционных мероприятий.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

В данном исследовании на репрезентативной группе больных (п= 110) впервые проведено углубленное, целенаправленное изучение и анализ корреляций клинико-психопатологических, клинико-анамнестических, нейропси-хологических и психовегетативных показателей при органическом астеническом расстройстве (церебральной астении) как осевого симтомокомплекса резидуально-органического психосиндрома у детей младшего школьного возраста.

Выделены основные нейропсихологические синдромы у детей с наиболее распространёнными психопатологическими отклонениями при резиду-альной церебральной органической недостаточности, позволяющие уточнить клинико-патогенетические механизмы.

Определены особенности психовегетативного статуса и проанализирована их взаимосвязь с нейропсихологическими синдромами у детей основной группы.

Уточнены наиболее распространённые в детском возрасте клинико-психопатологические варианты органического астенического расстройства — гиперстенический и гипостенический.

На основании полученных количественных характеристик вегетативных показателей — вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и кли-нико-анамнестических данных — при органическом астеническом синдроме были выделены следующие типы психосоматических соотношений: сомато-патический (выраженный тип), соматолатентный (умеренно выраженный тип) и соматоустойчивый (легкий тип).

Сформулированы предложения, направленные на повышение эффективности диагностики и лечебно-психологической коррекции выделенных психосоматических моделей.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования результаты позволяют более дифференцированно подойти к диагностике и лечению различных клинико-психопатологических вариантов церебральной астении при резидуально-органическом психосиндроме у детей. Изученные механизмы патогенетической напряжённости психовегетативных характеристик при этом могут быть использованы для психотерапевтического и раннего рационального терапевтического вмешательства в целях профилактики психосоматических расстройств у детей.

Внедрение в практику

Клинические и теоретические положения результатов исследования внедрены в практику детских отделений и кабинетов Челябинской областной клинической психоневрологической больницы № 1; используются в учебном процессе на кафедре детской и подростковой психиатрии и медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. Результаты исследования и предложенный комплекс медико-психологических абилитационных мероприятий используется медицинским и педагогическим персоналом ДДУ № 370 г. Челябинска.

Положения, выносимые на защиту

1. В основе различных клинико-психопатологических вариантов органического астенического расстройства лежит различная преимущественная локализация церебральной функциональной несформированности, дефицитарности.

2. Особенности психовегетативного синдрома связаны с клинической формой органического астенического расстройства и влияют на психосоматическое состояние таких детей.

3. Существует взаимосвязь между психовегетативным и нейропсихоло-гическим статусом при резидуально-органической церебрастении у детей.

4. Высокий диагностический и психокоррекционный потенциал ней-ропсихологического исследования определяет необходимость совместного участия психиатров, нейропсихологов, а также врачей-интернистов для более успешной работы по профилактике и лечению органического астенического расстройства у детей.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на конференциях, .съездах, конгрессах регионального и Всероссийского уровня (Томск, 2001; Москва, 2002; Челябинск, 2002; Екатеринбург, 2003; Кемерово, 2003) и международных форумах (Нью-Дели, 2002; Рим, 2003; Париж, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 12 в отечественных и 8 в зарубежных изданиях. Список работ приводится в конце автореферата.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов иссле

выводы

1. В результате комплексного клинико-психопатологического, нейроп-сихологического и нейрофизиологического изучения 110 детей с органическим астеническим (эмоционально-лабильным) расстройством резидуального генеза (F06.6) установлена клинико-психопатологическая и клинико-патогенетическая неоднородность клинических проявлений. Выделено два психопатологических варианта типичных для детского возраста: гипостенический (43,6%) и гиперстенический (56,4%).

Клинико-психопатологическими особенностями гипостенического варианта являются преобладание церебрастенического радикала с повышенной истощаемостью, утомляемостью, пассивностью поведенческих реакций и когнитивными затруднениями. Гиперстеническому варианту присущи расторможенность психомоторных, аффективных реакций, расстройство активного внимания, повышенный фон настроения с аффективной возбудимостью.

2. Данные нейропсихологического обследования при органическом астеническом расстройстве указывали на нарушения высших психических функций и свидетельствовали о функциональной недостаточности корковых отделов больших полушарий и подкорковых структур (диэнцефальных, ме-диабазальных).

При гипостеническом варианте нейропсихологическая симптоматика была представлена дефицитарностью стволовых, диэнцефальных структур головного мозга и включала дефекты сенсомоторных координаций с вторичной патологией всех уровней пространственных представлений, негативно отражаясь на высших психических функциях - интеллектуальных и гностических.

При гиперстеническом варианте психопатологические расстройства связаны патогенетически с функциональной недостаточностью конвекси-тальных отделов лобных долей, преимущественно левого полушария, и базальных отделов лобных долей — лимбических структур, сопровождаясь

136 нейропсихологической симптоматикой в виде нарушений контроля и программирования собственной психической деятельности.

3. На основании полученных количественных характеристик вегетативных показателей — вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и клинико-анамнестических данных — при органическом астеническом синдроме были выделены следующие типы психосоматических соотношений: соматопатический (выраженный тип), соматолатентный (умеренно выраженный тип) и соматоустойчивый (легкий тип).

При гипостеническом варианте выраженные проявления психовегетативной симптоматики определяют преобладание соматопатического типа психосоматических соотношений (52,4%), соматолатентный и соматоустойчивый типы встречаются реже (33,7% и 13,9% соответственно), обусловливая преимущественно неблагоприятный прогноз.

Гиперстенический вариант сопровождается менее выраженной психои вегетативной симптоматикой, носящей скрытый характер и выражающийся преимущественно в соматолатентном типе психосоматических соотношений (62,9%). Соматопатический и соматоустойчивый типы психовегетативного реагирования имеют меньшую распространённость при данном варианте (17,3% и 20,8%) соответственно), определяя более благоприятное течение расстройств.

4. Динамика возрастных изменений вегетативного тонуса и вегетативного реагирования соматических структур при гипостеническом варианте имеет тенденцию к медленной элиминации патологических симптомов и к сохранению девиантного течения в 8-11-летнем возрасте. Возрастная динамика вегетативного реагирования при гиперстеническом синдроме отличается быстрым регредиентным характером и склонностью к полной элиминации патологических симптомов к 8-11-летнему возрасту.

5. Комплекс мероприятий, направленных на устранение психовегетативных нарушений при органическом эмоционально-лабильном расстройстве резидуального генеза, должен проводится длительно, с учётом возраста и варианта заболевания. Учитывая случаи латентного течения болезни, предпочтение должно отдаваться немедикаментозным путям коррекции в сочетании с общережимными, психотерапевтическими и нейропсихологическими мероприятиями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на многочисленные исследования проблемы астенических расстройств как в нашей стране, так и за рубежом, многие стороны этиопато-генеза этих страданий до настоящего времени остаются нераскрытыми. Особенно остро этот вопрос стоит при рассмотрении органического астенического расстройства резидуального генеза у детей, высоко распространённого среди детского населения.

Было проведено комплексное обследование 110 детей (86 мальчиков и 24 девочки) с органическим астеническим (эмоционально-лабильным) расстройством в структуре резидуально-органического психосиндрома. Все обследованные были разделены на две группы в зависимости от возраста: первая — от 6 до 7 лет 11 месяцев (второй возрастной критический период); вторая — от 8 до 11 лет 11 месяцев. Выбор возрастного критерия основывался на теории периодизации индивидуального психофизического развития. Количественное сравнение проводилось с аналогичными показателями одно-возрастных групп детей и подростков в количестве 100 человек.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе основными в комплексе методов исследования были клинические: клинико-анамнестический, клинико-психопатологический и клинико-динамический методы обследования. В ходе данного исследования были проанализированы как внутренние (биологические), так и внешние (социальные) факторы.

К наиболее значимым причинам в происхождении резидуально-органического психосиндрома относятся последствия воздействий патогенных факторов пре-, пери- и раннего постнатального периода.

Анализ данных исследования показал, что в основной группе детей имеется статистически достоверное превышение процентного соотношения распространённости патогенных факторов над контрольной группой. Так, у матерей этой группы процент экстрагенитальной патологии в 3-3,5 раза превышал таковую в контрольной (Р<0,05).

Анализ факторов пре- и перинатальной патологии свидетельствовал о том, что в 91,7% случаев, т.е. практически у каждой матери и ребёнка, обнаруживалось то или иное нарушение, в то время как в контрольной группе подобные случаи составили 35,5%. Выявленные факторы позволяли с большой долей вероятности рассматривать их в числе причин ранней церебральной патологии, обуславливающих формирование резидуально-органической це-ребрастении.

Настоящее исследование показало также, что и постнатальный период характеризовался высоким уровнем экзогенний. Дети основной группы в этот период часто болели простудными инфекционно-вирусными заболеваниями, протекающими непрерывной цепочкой эпизодов — в 80,4% (п=78) — практически в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Нередко отмечались черепно-мозговые травмы — в 32,9% (п=32).

При изучении микросоциальных факторов выявлено, что образовательный уровень родителей основной группы несколько ниже, чем в контрольной. Установлено, что процентные соотношения неадекватных родительских стратегий в основной и контрольной группах имели несущественные различия (69,2% и 54,3% семей соответственно). Проводимое исследование социально-психологических условий семьи зафиксировало приблизительно равное количество деформированных, неполных семей в основной и контрольной группах.

При неврологическом осмотре, наибольшее количество детей приходилось на показатель «пять и более» симптомов (44,9%), в то время как в контрольной группе этот показатель был минимален (6%) — (Р<0,5). Признаки органического характера в контрольной группе встречались реже (38%) и носили в основном характер минимальной мозговой дисфункции. В то же время, признаки резидуально-органической недостаточности в основной группе отмечены в 100% случаев в виде недостаточности черепно-мозговой иннервации (59,5%>), пирамидной недостаточности (46,3%), нарушений в координаторной сфере (61,5%), остаточных проявлений гипертензионного синдрома (29,2%).

ЭЭГ-показатели у детей контрольной группы либо соответствовали возрастным изменениям, либо носили характер минимальных изменений (пограничная ЭЭГ). ЭЭГ-картина детей основной группы в 45,5% носила патологический характер в виде полиаритмичной полиморфной активности, нарушении синфазности волн в симметричных отделах мозга, нарушении нормального топического распределения основных ритмов ЭЭГ и их амплитудных взаимоотношений и др.

Опираясь на клинико-психопатологический анализ нарушенного психологического развития детей были выделены два психопатологических варианта органического астенического расстройства резидуального генеза: ги-перстенический и гипостеническй. К гиперстеническому варианту было отнесено 56,4% обследованных (п=62), из них 17 девочек и 45 мальчиков, к ги-постеническому — 43,6% (п=48), из них 7 девочек и 41 мальчик.

При гипостеническом варианте преобладали признаки малой активности, повышенной психической и физической истощаемости, аффективной лабильности со склонностью к сниженному настроению. В дошкольном возрасте, несмотря на определенную компенсацию невропатической симптоматики, черты тормозимости достаточно отчетливо просматривались при декомпенсации резидуально-органического церебрастенического синдрома в возрастных кризисных периодах. Они проявлялись нарушенным поведением и соматизацией расстройств. Именно у этих детей группы здоровья оказывались более низкими, а дети часто болеющими. Вместе с тем коаксиальными по отношению к астении были явные нарушения эмоционального реагирования со снижением аффективной реактивности, монотонностью, торпидно-стью.

У детей с гиперстеническим вариантом на первый план выступали расстройства преимущественно возбудимого радикала с выраженной растормо-женностью, недостаточностью активного внимания, неустойчивостью поведения и настроения. В дошкольном возрасте такие дети проявляли непоседливость, неугомонность, были шумливы и беспечны. Воспитатели характеризовали этих детей как чрезмерно подвижных, безудержных, неспособных долго заниматься одной игрой, одним делом. Двигательная расторможен-ность, неорганизованность, импульсивность сочетались с повышенной утомляемостью, раздражительной слабостью. Начало обучения в школе, совпадавшее с возрастной критической фазой, сопровождалось, прежде всего, декомпенсацией церебрастенической симптоматики, что существенно снижало адаптивные механизмы. Прежде всего, в дезадаптивных реакциях обострялась присущая этим детям гиперактивность. Реакция дезадаптации проявлялась расстройством поведения с коморбидным гиперкинетическим синдромом, что в соответствии с МКБ-10 можно было трактовать как гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).

Второй этап исследования заключался в нейропсихологическом и веге-тометрическом обследовании и сравнение и анализу полученных данных внутри двух выделенных клинико-психопатологических групп.

Нейропсихологическое обследование выявило, что количественные показатели практически всех девиантных нейропсихологических симптомов при гипостеническом варианте превосходят аналогичные при гиперстеническом. Особенно ярко это проявилось при анализе таких параметров нервно-психического развития, как письмо, чтение, счёт и решение задач. Единственным симптомом, по которому выявилось доминирование гиперстениче-ского варианта — нарушение динамического праксиса. Кроме того, при гипостеническом варианте кривые динамики психических функций и их составляющих в 83,6% случаев расположена под более острым углом, чем в случаях при гиперстеническом синдроме. Различия в возрастной динамике данных состояний давали основания предположить более благоприятное течение и быструю абилитацию при гиперстеническом варианте по сравнению с более затяжным течением и медленной элиминацией симптомов при гипостеническом варианте.

По совокупности отдельных нейропсихологических симптомов определялись основные нейропсихологические синдромы: функциональная недостаточность лобных долей, функциональная дефицитарность стволовых отделов, функциональная недостаточность зоны ТРО, функциональная недостаточность левой височной области. Результаты показали широкую распространённость функциональной недостаточности передних отделов плаща полушарий головного мозга — конвекситальной поверхности лобных долей при гиперстеническом варианте (59,4%). Данный вариант клинически выражается в расторможенности, непредсказуемости аффективных, психомоторных реакций, расстройстве адаптации к микро- и макросоциальным условиям. При нейропсихологическом обследовании таких детей в большинстве случаев выявлялось ослабление функции контроля и программирования собственной психической деятельности, преобладание нарушений динамического праксиса, а также специфические ошибки при исследовании функции ре*-чи, памяти, чтения, письма и счёта, свидетельствующие о первоначальной дисфункции префронтальных и премоторных отделов конвекситальной коры лобных долей, преимущественно левого полушария.

При нейропсихологическом обследовании детей с гипостенической симптоматикой, у которых церебрастенический радикал был более выражен и выходил на первый план в виде повышенной истощаемости, утомляемости, пассивности поведенческих реакций с преимущественными проблемами интеллектуального характера, в 64,7% случаев была выявлена дефицитарность стволовых образований, диэнцефальных структур головного мозга. Данный синдром, наряду с рядом нейродинамических и эмоциональных отклонений, включал межполушарные патологические стигматы, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов. Выявлялась патология всех уровней пространственных представлений (метрических, структурно-топологических, координаторных, проекционных, квази-пространственных). В 42,1% случаев данный вариант сопровождался дизэмбриогенетическими стигмами: расстройствами глазодвигательной функции, дисплазиями черепа, асимметрией лицевого скелета, а также различного рода дистониями. Фиксировалось обилие пигментных пятен и ангиом, соматической патологии (79,5% случаев).

При анализе процентных соотношений вегетативной патологии при различных клинико-психопатологических вариантах резидуально-органического астенического расстройства —- гипостенического и гиперсте-нического —- было выявлено достоверное преобладание вегетативной дисто-нии при гипостеническом варианте (в возрасте 6-7 лет — 64,7%), в 8-11 лет — 35,2%). Общая распространённость вегетативной дисфункции при резиду-ально-органических церебрастенических состояниях по «Вопроснику» составила в 6-7 лет — 40,0%, в 8-11 лет — 25,4% и независимо от возраста — 65,4%. При расчёте соотношений симпатического и парасимпатического тонуса индекс Кердо в 95,7%) случаев ограничивался показателями от 10 до 67, что достоверно свидетельствует об умеренной и выраженной симпатикото-нии исследуемого контингента. В единичных случаях, в основном при гипо: стеническом варианте и в возрасте 6-7 лет, выявлялась умеренная ваготония. Также, при этом синдроме в 32% случаев выявлялась выраженная симпати-котония (ВИ — от 45 до 67), в отличие от гиперстенического синдрома, где распространённость таких цифр не превышала 10%. Кроме этого, данное исследование подтвердило преобладание распространённости вегетативной дистонии во время второго возрастного критического периода (6-7лет) по сравнению со сравнительно стабильным препубертатным периодом (8-11 лет): 86,9% и 51,5% соответственно.

Анализ данных исследования вегетативной реактивности выявил дос* товерное преобладание патологических форм вегетативного реагирования (повышенная, сниженная вегетативная реактивность, извращённая реакция) при обоих клинических вариантах органического астенического (эмоционально-лабильного) расстройства с тенденцией понижения, извращения реактивности при изначально более напряжённом симпатическом тонусе (Р<0,01). В плане возрастной динамики — превалирование признаков патологического реагирования именно в 6-7 лет (повышенное — 21,2% в 6-7 лет и 12,1% в 8-11 лет, сниженное 42,4% в 6-7 лет и 18,1% в 8-11 лет, извращённая реакция 45,4% в 6-7 лет и 30,3% в 8-11 лет). Динамика возрастных изменений, вегетативного тонуса, и вегетативного реагирования также оказалась наиболее уязвимой при гипостеническом варианте. Для него характерна более пологая «кривая» элиминации патологических симптомов, медленная регредиентность девиаций.

На основании приведенных выше количественных характеристик вегетативных показателей — вегетативного тонуса и вегетативной реактивности детей с органическим астеническим расстройством при резидуально-органическом психосиндроме и клинико-анамнестических данных определены типы психосоматических отношений. Критериями оценки были:

• клинические проявления вегетативной дистонии;

• наличие в анамнезе психогенных нарушений: младенческой колики, привычного срыгивания, анорексии, болевого синдрома, психогенной рвоты, энуреза, психодерматоза, вторичных иммуно-дефицитных состояний;

• наличие психосоматического расстройства (функциональных кардиопа-тий, экстрасистолической аритмии, пароксизмальной и непароксизмальной тахикардии, психической или нервной булимии, анорексии, и т.д.);

• наличие в вегетативном статусе выраженной межсистемной рассогласованности и/или патологических форм вегетативного реагирования (сниженное, повышенное, извращённое).

С учетом этих критериев выделены следующие типы отношений и их критерии оценки.

1. «Соматопатический» тип, при котором характерно наличие трёх приведенных критериев.

2. «Соматолатентный» тип, для которого характерно наличие двух критериев.

3. «Соматоустойчивьш» тип, при котором присутствует один или отсутствуют все названные критерии.

Выделение этих типов, взятых за точку рассмотрения основных клини-ко-психопатологических вариантов церебрастении резидуально-органического генеза — гипо- и гиперстенического, а также их нейропсихо-логический анализ позволили дать наиболее полную характеристику психовегетативного синдрома при данной патологии.

Соматолатентный тип встречается при гиперстеническом варианте в 62,9% наблюдений. Затем следует соматоустойчивый тип — 20,8% случаев и, в последнюю очередь, соматопатический— 17,3%. При этом связь между доминирующей нейропсихологической симптоматикой и преобладающем при нём соматолатентном типе психовегетативных расстройств, свидетельствующим о первоначальной дисфункции конвекситальной поверхности лобных долей, статистически достоверна (р<0,05). Течение психовегетативного синдрома имеет, как правило, латентный, скрытый характер, проявляется в основном при вегетативных пробах и выявляется наличием в анамнезе психосоматических, вторичных иммуно-дефицитных состояний. При гипостеническом варианте органического астенического расстройства у детей в структуре вегетативных проявлений превалирует соматопатический тип — 52,4%). Затем следует соматолатентный (33,7%), и далее — как наименее распространённый при данном варианте — соматоустойчивый тип — 13,9%). Психовегетативная симптоматика при гипостеническом варианте носит выраженный клинический характер, выступает в жалобах на первый план и патогенетически связана с дефицитарностью стволовых образований, ди-энцефальных структур головного мозга. При этом прогноз в плане соматиза-ции психических расстройств на неблагоприятно изменённой церебральной почве — неблагоприятный.

Кроме того, в группе 6-7-летнего возраста выявилась преимущественная распространённость соматопатического типа (71,2%) и наименьшая — соматотолерантного (9,1%). Распространённость латентного течения при 6-7-летнем и 8-11-летнем возрасте примерно одинаковая — 47,4%) и 52,6% соответственно и не имеет статистически достоверных различий (Р>0,05). Частота соматопатического типа при обследовании 8-11-летних детей гораздо меньше, чем при обследовании младших детей и составляет 26,8%.

Таким образом, при изучении структуры психовегетативного синдрома у детей с гипостеническим вариантом органического астенического расстройства были выявлены самые неблагополучные показатели при исследовании и вегетативного тонуса, и вегетативного реагирования, что при рассмотрении этих данных вместе с соматическим статусом и психосоматическим анамнезом определило соответствующий психосоматический тип. При определении количественного выражения самого неблагоприятного по степени тяжести — соматопатического типа — гипостенический вариант превзошёл гиперстенический в его наибольшем распространении (52,4% и 17,3% соответственно).

При гипостеническом варианте у детей выявлялись признаки повышенной психической истощаемости, аффективной лабильности на фоне сниженного настроения. Робкие, тихие, застенчивые дети не могли за себя постоять, были не способны к сколько-нибудь длительному интеллектуальному и физическому напряжению. В кризисных ситуациях они либо замыкались в себе, реже — проявляли раздражительность, эмоциональную лабильность и неустойчивость поведения. В основном их отличал интериоризированный характер психопатологических проявлений. Появлявшиеся в кризисных ситуациях соматические расстройства больше напоминали соматоформные и оформлялись иногда астено-невротическими моносимптомными реакциями -36,7% (страхами, энурезом, расстройствами сна, аппетита). Нейропсихологи-ческое обследование подтвердило более глубинный — стволовой, диэнце-фальный — прогностически неблагоприятный тип течения именно этого варианта органического астенического расстройства.

Начало обучения в школе совпадало не только с возрастанием психофизиологических нагрузок, но и с возрастной дестабилизацией гипостениче-ской симптоматики. Во всех наблюдениях начало дезадаптивной реакции сопровождалось заострением, прежде всего, астенических черт. При нейропсихологической диагностике определялись быстрая истощаемость, низкая интеллектуальная работоспособность, склонность к сниженному настроению. Низкая работоспособность, повышенная истощаемость приводили к низкой продуктивности, что вынуждало детей в ситуациях вынужденной активности быть раздражительными, вспыльчивыми. Успехи в школе отличались неравномерностью; многие из детей, несмотря на прилежность и старательность были слабо успевающими учениками.

Достаточно выраженным коморбидным нарушением было недоразвит тие коммуникативных навыков. Основной отличительной чертой нарушенных психических процессов была их вполне доказательная функциональность и обратимость, особенно в случаях своевременной соответствующей стимуляции. При нейропсихологической диагностике в этой группе детей выявлялись проблемы приобретения школьных навыков (чтения, письма, счётных операций), отсутствие познавательного интереса. Чаще всего в ответ на субъективно значимые события легко возникало эмоциональное перенапряжение с непостоянством и сменяемостью таких симптомов, как тревога, боязливость, ипохондрия и субдепрессия (13,5%). Констелляция этой полиморфной факультативной симптоматики маскировала патопсихологические изменения и создавала трудности при их диагностической оценке. Депрессивные расстройства в дезадаптационных реакциях (6,3%) носили характер легких депрессивных эпизодов и сопровождались: утратой интересов и удовольствия от деятельности, которая в другое время это удовольствие доставляла; утратой эмоциональной реактивности на окружение и события; снижением активности и повышенной утомляемостью. За затруднениями обучаемости не усматривалась дезадаптивная реакция, они связывались как правило с соматическим неблагополучием. Снижения настроения маскировались нередко повышенной обидчивостью, импульсивностью. Несмотря на лабильность факультативной симптоматики признаки астении утомления оставались стойкими.

Клиническая и патопсихологическая диагностика отражала патогенетическую связь астенических проявлений (как нейродинамического истощения) с радикалом тормозимости, как особенностью дезадаптационных реакций глубинных, стволовых церебральных структур.

Начало обучения в школе, совпадавшее с возрастной критической фазой, сопровождалось, прежде всего, декомпенсацией церебрастенической симптоматики, что существенно снижало адаптивные механизмы. В дезадап-тивных реакциях обострялась присущая этим детям гиперактивность. Реакция дезадаптации проявлялась расстройством поведения с коморбидным гиперкинетическим синдромом, что в соответствии с МКБ-10 можно было трактовать как гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).

При гиперстеническом варианте органического астенического расстройства у детей выявлялась повышенная двигательная расторможенность, неустойчивостью поведения и настроения, недостаточностью произвольного внимания. Неорганизованность в играх, легкая смена настроения, повышенная эмоциональная возбудимость определяли неустойчивость деятельности и поведения. Неусидчивость, неорганизованность, импульсивность сопровождались повышенной утомляемостью, раздражительной слабостью, реже — неустойчивой сомато-вегетативной регуляцией.

При нейропсихологическом обследование детей с данным вариантом ОАР выявлялась в основном функциональную недостаточность конвекситальной поверхности лобных долей, преимущественно слева (59,7%). Таким образом проявлялась дефицитарность функции программирования и контроля собственной психической деятельности. Разнообразие эмоционально-волевых расстройств в ряде случаев оказывалось настолько полиморфным, что установить преобладание каких-либо отдельных признаков было невозможно. Эти поведенческие характеристики проявлялись во всех ситуациях и обнаруживали постоянство во времени. Как свидетельствуют данные, полученные на нейропсихологическом материале, признаки психического дизон- ' тогенеза проявлялись негрубо, когнитивные нарушения не вызывали явных интеллектуальных затруднений. Все это существенно осложняло на этом этапе интерпретацию выявленных особенностей психического дизонтогене-за. Именно этим, следует объяснить тот факт, что при предшкольной диспансеризации детей их психофизическое развитие, согласно всем имевшимся у нас заключениям, признавалось «соответствующим возрастной норме», а поведенческие девиации объяснялись только возрастным фактором, а иногда «особенностями роста».

Нейропсихологическая диагностика выявляла истощаемость внимания, повышенную утомляемость, слабость механизмов фиксации и ретенции памяти, аффективную неустойчивость, а в стрессовых ситуациях — недостаточную способность предвидеть последствия, склонность к раздражению, гневу, протесту.

В дезадаптивных реакциях обострялась присущая этим детям гиперактивность (25,0%). Они становились чрезвычайно подвижны, нетерпеливы, неспособны к длительным усилиям, у них отсутствовала старательность. При психическом напряжении появлялись посторонние движения при выполнении заданий, требующих усидчивости и провоцировали нарушения дисциплины. В мотивации подобного поведения усматривалось стремление привлечь к себе внимание как взрослых, так и сверстников, что можно было рассматривать как элементы компенсаторных, а в ряде случаев и гиперкомпенсаторных механизмов. В то же время, родители отмечали, что во время их любимых занятий и игр, с которыми дети успешно справлялись, они были вполне продуктивны. Возможно подобная "избирательная" активность была связана с мотивацией пребывания в эти моменты в комфортном состоянии и получении удовольствия. Хуже всего вели себя такие дети при выполнении когнитивных заданий, носящих стереотипный характер, представляющих определенные трудности, не приносящих удовлетворение и не подкрепляемые поощрениями, а возникающие проблемы с окружающими нарушали социальное функционирование.

Реакции активного протеста сопровождались снижением эмпатии, не.-устойчивостью аффекта, стремлением делать назло. Аффективно-защитные установки были обусловлены больше усилением примитивных инстинктов и влечений и проявлялись в большинстве случаев непатологическими формами, которые чаще носили характер вербальной и смещенной агрессии (драчливость, жестокое обращение с животными, враждебность, разрушительные тенденции, сквернословие и агрессивные фантазии). Нейропсихологической основой данного поведения могла быть заинтересованность не только кон-векситальной, но и базальной поверхности лобных долей, что неоднократно выявлялось при нейропсихологическом обследовании.

При изучении структуры психовегетативного синдрома у данной категории детей на первый план выступала латентная симптоматика, превышающая таковую при гипостеническом варианте: 62,9% — распространённость соматолатентного типа при гиперстеническом варианте и 33,7% — при гипостеническом. Именно соматоустойчивый тип, как наиболее устойчивый и невосприимчивый к соматизации, получил при рассматриваемом варианте нервно-психических девиаций более широкую распространенность, чем при гипостеническом варианте: 20,8% и 13,9% соответственно.

Лечебно-психологические мероприятия при органическом эмоционально-лабильном расстройстве у детей рекомендуется проводить в зависимости от клинического варианта и психосоматического типа. При сомато-патическом типе комплексная патогенетическая психофармакотерапия проводится как базисная и направлена на восстановление функциональной активности структур головного мозга с применением ноотропных препаратов, средств, улучшающих мозговое кровообращение, биостимулирующих средств, вегетотропных препаратов, дегидратационных средств (при наличие внутричерепной гипертезии). Комбинация указанных препаратов зависит от характера клинических проявлений и от наличия пароксизмальной активности при ЭЭГ-обследовании. При гипостеничесом варианте без ЭЭГ-пароксизмов — акцент на стимулирующий компонент терапии, при наличии судорожной активности — дополнительно назначаются антиконвульсанты (К.Ю.Ретюнский, 1998, 2003). При гиперстеническом варианте предпочтительнее препараты, улучшающие мозговое кровообращение в сочетании с ноотропами с седативными свойствами, психолептиками, успокоительные сборы. При необходимости лечение дополняется средствами, устраняющими обменные, аллергические, нейрогуморальные нарушения (назначения иммунолога, эндокринолога). Обязательным является лечение хронических инфекций, соматических заболеваний. Кроме того, нейрометаболическое воздействие дополняется немедикаментозной терапией: лечебным массажем, рефлексотерапией, физиотерапевтическими методами, водными процедурами. Особое значение придаётся нейропсихологической коррекции в зависимости от данных нейропсихологической диагностики. При гипостеническом варианте наиболее адекватным представляется «метод замещающего онтогенеза» А.В. Семенович. При гиперстеническом варианте — психокоррекция, ориентированная на формирование у ребёнка внутреннего алгоритма функционирования. Не менее влияют гармоничные внутрисемейные отношения, как свидетельствуют данные психосоматической медицины (Д.Н. Исаев, 2000) на соматическое здоровье развивающейся личности. Поэтому при психотерапии необходимо добиваться преодоление дисгармонии межличностного взаимодействия в семье, повышения школьной и социальной адаптации, улучшения взаимодействия в среде сверстников. Особенно это важно при неблагоприятной церебральной предиспозиции. Консультативно-методическая работа с родителями заключается в проведение лекционных занятий, на которых родители приобретают необходимые теоретические знания о сущности заболевания, об особенностях воспитания их детей. При конфиденциальных беседах — разработка стиля поведения каждого члена семьи с учётом личностных качеств с целью достижения тесного сотрудничества со своим ребёнком. Все мероприятия должны проходить в условиях полного доверия в триаде: врач — родители — ребёнок с вовлечением других членов семьи (прародителей, пробандов и т.д.). Важно, чтобы ребёнок вёл здоровый образ жизни, занимался физической культурой и спортом, закаливался, соблюдал определённые диетические рекомендации: ограничение жирной пищи, «fast food» — «быстрой еды» (гамбургеров, хот-догов, чипсов и пр.), сладких газированных напитков, отдавал предпочтение молочно-растительной диете.

• При соматолатентном варианте предпочтительнее монотерапия медикаментозными средствами, плюс акцент на немедикаментозные средства воздействия, нейропсихологическую коррекцию, психотерапию, консультативно-методическую работу с родителями.

При соматоустойчивом варианте рекомендации заключаются в соблюдении здорового образа жизни и консультативно-методической работе с родителями.

Как показал клинический опыт, эффективность психо-реабилитацион-ных, аббилитационных мероприятий находилась в прямой зависимости от степени дифференциации клинико-психопатологических вариантов и психосоматических типов органического астенического расстройства. Сочетание адекватного клиническим проявлениям медикаментозного лечения и патогенетической нейропсихологической коррекции с традиционными психотерапевтическими, общеукрепляющими мероприятиями приводило к формированию длительных ремиссий или заканчивалось полным излечением.