Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Типичные фиссуральные резекции печени (анатомо-клинические аспекты совершенствования техники вмешательств)

'2 1 0 9 9 2

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На правах рукописи УДК: 617-089:61 1.36

ПАВЛОВ Александр Вадимович

ТИПИЧНЫЕ ФИССУРАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ (анатомо-клинические аспекты совершенствования техники вмешательств)

(14.00.27-хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

<с - \Я ' ""'-.....:

'л..'

г>?Ь/:>И.;'| Н.ЧА ----

Российский Университет дружбы народов

На правах рукописи

УДК: 617-089:611.36

ПАВЛОВ Александр Вадимович

ТИПИЧНЫЕ ФИССУРАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

( анатомо-клинические аспекты совершенствования техники вмешательств )

С 14.00.27 - хирургия )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре хирургии Учебно-научного центра Лечебно - оздоровительного объединения Администрации Президента Российской Федерации.

Научный руководитель - Лауреат Государственной премии •

СССР, доктор медицинских наук, профессор Е.И.Брехов.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

В.А.Вишневский; доктор медицинских наук, профессор Н.В.Крылова

Ведущая организация - Всероссийский научный Центр хирургии Российской Академии медицинских наук.

Защита состоится ".^г." 1992 г. в часов

на заседании специализированного Совета К. 053.22.12 в ордена Дружбы народов Российском Университете дружбы народов по ад -ресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6, гуманитарный факультет.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов / Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6/.

Автореферат разослан ".Й?" 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Э.Д.Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

За последние два десятилетия проблема хирургического лечения очаговых поражений печени (ОПП) приобрела особое значение ввиду увеличения числа таких больных. Это связано как с прямым количественным ростом данной патологии, так и прежде всего с внедрением таких высокоинформативных методов диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) /Э. И. Гальперин и соавт. , 1937/, а в последние годы - ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ) /L. Arrive et al. ,1989/. Особенно тревожны данные по злокачественным поражениям печени. Так, в Японии число регистрируемых больных с первичным гепатоцелюллярным раком печени выросло более чем вдвое /Y. Yoshida et. al. ,1989/, в Австрии рак печени вышел на 8-е место среди прочих локализаций /]. М. Funovies et al.,1988/, а в США, несмотря на производимые 1000 РП ежегодно, около 40000 человек с раком только коло-ректальной зоны в те же сроки погибают от печеночных метастазов /К. S. Hughes et al. ,1988/. Отечественная статистика более показательна в-плане паразитарных и доброкачественных образований печени, но с той же тенденцией к росту патологии /Б. И. Альперович,1983; М. Ю. Ви-лявин, 198Б; Р. А. Нихинсон, Ю. М. ЛубенскМй, 1987/.

А между тем хирургическое лечение очаговых поражений печени все еще остается уделом сравнительно небольшого числа высоко квалифицированных специалистов. Почему? Имеющиеся базовые, прежде всего анатомические, предпосылки хорошо объясняют, что надо делать, а как это сделать,- может определить лишь конкретный хирург в конкретной ситуации на основе собственного опыта.

Поэтому литература пестрит спорами о предпочтительности воротного или транспаренхиматозного доступа к внутриорганным структурам, о достоинствах и недостатках анатомических, типичных* по сравнению с атипичными /С. Сои таис1,1966; К С. Шеш-кин, 1972; Г. И. Веронский, 1983; Е А. Журавлев, 1936/. Например, фиссуральный, или транспаренхиматозный, способ доступа обладает целым рядом существенных преимуществ, вытекающих из главного: отсутствия этапа длительной и не всегда технически выполнимой препаровки сосудисто-секреторных элементов в воротах (портальных и кавальных) печени. Это снимает и вопросы, связанные с высоким риском повреждения крупных сосудистых стволов во время их выделения и соответственно обильного, подчас неконтролируемого кровотечения (до 10-20 л) /В. С. Иёшкин,1967; К А. Журавлев, 1986; Т. Е. 5Ъагг1 et а1. ,1982/; и проблемы в связи с разнообразными аномалиями ветвления и слияния глиссоновых элементов в портальных воротах;это дает возможность быстрого выполнения любых резекций, вплоть до расширенных гемигепатэктомий за 7-10 минут /Т. Т. Тунг, 1967/.

Б то же время столь привлекательный в руках азиатских хирургов /Т. Т. Тунг, 1967; Т. У. ЬШ,1973/, фиссуральный способ РП подвергается справедливой критике из-за своего основного недостатка - отсутствия достоверных наружных ориентиров для определения междолевых и межсегментарных границ. Поэтому пробное вскрытие фиссуры приводит к значительной травме паренхимы органа /М. Ш. Израэлашвили,1976/.

Сложные пространственные взаимоотношения внутренних структур печени побудили ряд исследователей искать пути проекции сосудисто-протоковых элементов на поверхности печени (в подавляющем большинстве нижнюю) /Н. И. Мосин,1970; В. И. Поля-

ков,1970/, но полученные схемы слишком сложны и вряд ли способны облегчить практически конкретную хирургическую задачу. Вместе с тем вопрос о глубинах залегания внутрипеченочных трубчатых структур относительно ее краев и поверхностей до сих пор практически не решался, за исключением отдельных сообщений, касавшихся приблизительных оценок /К Е Дыскин с соавт. , 1972; А. М. Мочалов, 1986/.

Отмеченные недостатки, как и ряд других, мь постарались устранить своей работой, нисколько не претендуя на всеобъемле-мость и полноту.

В связи с чем была сформулирована ЦЕЛЬ РАБОТЫ: совершенствование техннци типичных фиссуральных резекций печени.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику изучения хирургической анатомии печени, максимально приближенную к естественным оперативным условиям.

2. Сократить время выполнения вмешательств путем создания способов определения межсекторальных границ по внешним анатомическим и проекционным ориентирам.

3. Снизить риск случайных интраоперационных осложнений, для этого определить:

- глубины залегания сосудисто-секреторных внутриорганных элементов относительно краев и поверхностей печени;

- особенности взаимоотношений портальных и кавальных структур внутри печени, а также сосудисто-протоковых взаимосвязей в областях межсекторальных и межсегментарных границ.

4. Применить полученные анатомические результаты в клини-

ческих условиях для хирургического лечения больных с очаговыми поражениями печени.

Научная новизна

- Разработана и применена оригинальная методика препарирования печени (Рационализаторское предложение N 280, принятое в ЦНИЛе Л00 при СМ СССР 4 сентября 1990г.), позволившая создать способы определения правой и левой портальных фиссур (межсекторальных границ в обеих функциональных половинах печени) по внешним анатомическим и проекционным ориентирам - Рационализаторское предложение N 281, принятое в ЦНИЛе ЛОО при СМ СССР 4 сентября 1990г;

- Установлена ранее неизвестная закономерность, что глубины залегания сосудисто-секреторных ножек долей (секторов) и сегментов печени, печеночных вен относительно.краев и поверхностей органа находятся в узких (до 1,0 см) интервалах вблизи средних значений для 9 из каждых 10 печеней, а на оставшийся из каждого десятка препарат приходятся крайние, индивидуально достаточно широкие, значения; это справедливо и в отношении портальных фиссур;

- Подтвержден факт наличия в нормальной, цирротически не измененной печени порто-кавальных анастомозов, а также установлены ранее не отмеченные в доступной литературе тесные фасциальные порто-кавальные узлы в определенных локализациях;

- Отмечено присутствие порто-портальных межсегментарных взаимосвязей Ш-IV порядков в постоянных областях малососудистых границ;

- Получен ряд более частных данных:

- об обратной зависимости между удаленностью внутри-органных разветвлений портальной триады от переднего

края печени и типом расположения портальных ворот органа;

- об анатомо-функциональном единстве портальных и кавальных элементов в пределах левой полупечени;

- о корелляциях по глубинам залегания элементов различных систем и функциональных половин печени^ свидетельствующие об относительности автономии сегментов и секторов печени.

Практическая ценность - Устранен один из основных недостатков фиссурального способа РП путем создания методик определения межсекторальных (и межсегментарных) линий резекций с использованием внешних анатомических и проекционных ориентиров диафрагмальной поверхности печени; тем самым исключен этап длительной и не всегда возможной препаровки в портальных и кавальных воротах органа с одновременным сокращением времени операции;.

- Определены глубины залегания сосудисто-секреторных ножек сегментов печени и печеночных вен относительно краев и поверхностей печени в интервальных значениях с 90Х-ной вероятностью, что значительно снижает риск случайного повреждения этих элементов по мере их транспаренхиматозного выделения;

- Разработана методика изучения хирургической анатомии печени , позволяющая в сжатые сроки, без использования дорогостоящи и дефицитных наливочных материалов осуществить выделение и скелетизацию внутриорганных портальных и кавальных структур вплоть до У-У1-го порядков ветвления; получаемые данные максимально приближены к естественным прижизненным;

. - Локализованы участки межсекторальных и межсегментарных границ, содержаще достаточно крупные порто-портальные взаимосвязи, порто-кавальные анастомозы и тесные межфасциальные узлы, что также снижает риск возможного интраоперационного повреждения внутриорганных трубчатых структур.

- Клиническим применением полученных экспериментальных данных подтверждено достижение основных результатов: сокращение времени и повышение надежностисзроведения вмешательств.

Внедрение

Полученные экспериментальные результаты по совершенствованию техники типичных фиссуральных РП нашли практическое применение на кафедре хирургии УНЦ ГЛОО при оперативном лечении больных с ОПП.

Нэвый способ препарирования печени при экспериментальных вмешательствах внедрен в практическую деятельность кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И. М. Сеченова, отделения патоморфологии НИИ СП им. Н. К Скли-фосовского г. Москвы.

Получены 2 рационализаторских предложения, принятые в ЦНИЛе ЛОО при СМ СССР.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены:

- на ежегодной научно-практической конференции по хирургии, проводимой совместно ГКБ N 51 г. Москвы, кафедрой хирургии УНЦ ГЛОО и НИИ лазерной хирургии (декабрь 1990 г.);

- на хирургической секции Лечебно-Оздоровительного Объединения при КМ СССР (май 1991 г.);

- на хирургическом Обществе Москвы и Московской области (ноябрь 1991 г.);

- на заседании кафедры хирургии УВД ЛОО АП РФ (январь 1992 г.);

- на заседании кафедры хирургии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов ('апрель 1992 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 статьи, 3-я. работа готовится к выходу из печати.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 169 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 40 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы содержит названия источников 142 отечественных и 115 зарубежных авторов. В конце прилагаются образец протокола анатомического исследования и сводная таблица показателей корелляций.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Материал для экспериментальной части нашей работы составили 159 (147 - препарирование и рентгенография и 12 - коррозия) свежих, нефиксированных печеней человека, взятых от трупов взрослых лиц, умерших вследствие причин, не связанных с патологией органов брюшной полости, а такжв невскрытые трупы таких лиц (32 экспериментальные операции).

Клинический раздел представлен 7 больными ОПП, оперированными в клинике кафедры хирургии УЩ.

Рентгено - и скиаграфия (коррозия) выполнялись по общепринятым методикам, оригинальная препаровка печени от ее ка-вальных ворот, к портальной Периферии производилась в несколько этапов:

- рассечение задней стенки позадипеченочной части нижней полой вены для обнажения устий главных печеночных вен - правой, средней и левой;

- надсечение острым путем передней стенки нижней полой вены и глиссоновой капсулы печени в местах вероятных проекций устий на диафрагмальную поверхность органа с пробным тупым раздавливанием незначительных участков (1,0-1,5 см) паренхимы в области этих -надрезов для обнаружения направления хода стволов основных печеночных вен;

- определение в соответствии с этим приблизительного хода главных портальных фиссур на диафрагмальной поверхности печени, т. к. главные стволы печеночных вен лежат в условных плоскостях фиссур;

- транспаренхиматозное препарирование печени тупым путем от диафрагмальной поверхности к нижней по приблизительно намеченному ходу фиссур' до обнаружения основных стволов печеночных вен и ниже, перпендикулярно к ним - секторальных и сегментарных сосудисто-секреторных портальных "ножек"; последние отличаются от печеночных вен характерным зеленовато-желтым оттенком, обусловленным просвечиванием желчных протокоЕ сквозь фасциальный футляр.

Предложенная методика позволяет в короткие сроки (40-50

мин.), без подготовительных этапов и использования дорогостоящих и дефицитных наливочных материалов, осуществить тщательное топографо-анатомическое изучение внутриорганных портальных и кавальных элементов с необходимой детализацией мелких, порядка 1 мм в диаметре, ветвей и притоков.

Основные результаты работы.

В результате анатомических исследований было установлено, что направление хода правой портальной фиссуры от правой полуокружности нижней полой вены по верхне-задне-боковой поверхности (часть диафрагмальной) печени совпадает (±5-7 мм) с линией прикрепления правых печеночно-диафрагмальной и треугольной связок. Далее по правой 6окоеой поверхности органа фиссура идет параллельно одноименному нижнему боковому краю и на передне- диафрагмальной стороне она поворачивает книзу и медиально, оканчиваясь у правого края ложа желчного пузыря.

Степень надежности определения правой портальной фиссуры по Енешним анатомическим ориентирам на диафрагмальной поверхности печени - 88,9%.

Локализация левой портальной фиссуры была определена с помощью проекционных ориентиров на диафрагмальной поверхности левой внешней доли.

Условней точка "1", через которую обозначается левая фиссура, определяется в практике следующим обр-азом. Намечается середина серповидной связки печени, которая по кратчайшей соединяется с условно отмечаемой средней портальной фисеурой. Полученное расстояние откладывается по биссектрисе угла, обра:-;о-ьанного серповидной связкой выше ее середины, и средней линией

левой внешней доли печени - дистальный край отложенного расстояния и является точкой "Т". Линия хода левой портальной фиссуры отмечена пунктиром, соединяющим эту точку с левым краем нижней полой вены.

Хотя следует заметить, что в своих периферических отделах (латеральнее точки "Т", вблизи леиого бокового края печени) левая портальная щель может несколько отличаться от обозначенного прямолинейного хода, что связано с большей вариабельностью периферических отделов левой печеночной вены.

По вскрытии паренхимы вдоль намеченной линии обнаруживается довольно близко к диафрагмальной поверхности левая печеночная вена и сразу ниже нее, ближе к НПВ, сосудисто-секреторная ножка левой латеральной доли, С2, косо пересекающая фиссу-ру спереди назад.

Отмеченным критериям достоверности обнаружения левой фиссуры соответствовали 84,2% изученных препаратов.

Интересно отметить, что в результате статистической обработки удаленности основных портальных фиссур от серповидной связки печени был выявлен неизвестный ранее факт: определены узкие (до 1,0 см) интервалы Еблизи средних значений, в которых с 90%-ной вероятностью можно ожидать ту или иную портальную фиссуру в каждой конкретной печени при прочих равных условиях, что является дополнительным подспорьем при их предварительном намечании:

Таблица N1. Количественные характеристики

удаленности основных портальных фиссур от серповидной связки печени, в см

Отстояние от Мини- Макси- Раз- Сред- Интер- Ошиб-

серповидной мум мум мах нее вал ка

связки (в см) сред- репре

него зент.

Правой 14,9

портальной 11,0 20,5 9,5 15,4 -- 0,30

Фиссуры 15,9

Средней ¡г и , 1-.

^■от^льнип Я. 5 3,5 5,0 5,5 -- 0,16

фц.-суры 5,8

Левой 5,4

портальной я, о 8,0 5,0 5,7 — 0,15

фиссуры 5,9

Поскольку -¡остальные фиссуры являются внешними маркерами внутриорганного расположения сосудов и протоков печени, то при определении глубин залегания их от краен и поверхностей печени нас интересовала возможность выявления той же тенденции - она была подтверждена для всех сегментарных сосудисто-секреторных ножек (1-8-й сегменты) и основных печеночных вен (Табл. П.

Глубины залегания внутриорганных сосудисто-протоковых элементов определялись. Исходя из нувд фисоуральных подходов.-относительно диафрагмальной поверхности печени и ее переднего •'■ра-;', для контроля отмечалась удаленность от нижн-й погерх-н ••■'ти. П':'.г.";-нные <,икоироЕ--нные уркие ннтерг-лы г начини»* важны

Таблица N2. Интервальные оценки средних значений (с 90%-ной вероятностью) глубин залегания сегментарных портальных ножек и основных печеночных вен от краев и поверхностей печени, в см

С1 С2 СЗ. С4 С5 С6 С7 С8 Прв. Срд. Лев.

вена вена вена

Передн. 9,9 6,5 3,7 4,0 7,5 7,8 9,9 9,6 7,4 6,2 8,0

край - - - - - - - - - -

печени 10,7 7,4 4,4 5,0 3,2 8,8 11,0 10,5 8,9 7,2 9,0

Диафрг. - 2,5 2,4 2,4 6,4 5,8 6,4 6,8 5,2 3,7 1,7

поверх.

печени - 3,0 2,7 3,0 7,1 6,6 7,0 7,5 5,9 4,2 2,1

Нижняя 1,9 1,4 1,6 1,8 2,4 1,9 1,9 3,2 2,6 2,3 1,5

поверх.

печени 2,4 1,7 1,9 2,2 2,8 2,2 2,3 3,6 3,0 2,8 2,0

с практической трчки зрения, т. к. хирург, идя по фисеурам от периферии к центру, не имеет возможности отслеживать постепенное ветвление сосудисто-протокового русла и идентифицировать нужные ему элементы.

В этом же смысле было-небезынтересно выяснить, можно ли на основании каких-либо внешних анатомических параметров -

формы печени, типа расположения ее ворот и т.д.,- прогнозировать внутриорганную ангиодуктоархитектонику? В ходе компьютерной статистической обработки полученных анатомических результатов было выяснено, что по внешней форме печени нельзя достоверно судить о глубине залегания того или иного портального или кавального элемента.

Но другой параметр - тип передне-заднего смещения портальных ворот печени сЕяэан со всем условным фронтальным планом внутриорганного деления портальной триады обратной зависимостью - по мере заднего смещения ворот фронтальный план деления приближается кпереди.

Обработка результатов исследования позволила сравнивать не только внешние и внутриорганные параметры печени, но и элементы внутри каждой из этих групп.

Была объективно подтверждена взаимозависимость удаленное! и от серповидной связки средней и девой портальных фиссур, что явилось дополнительным подтверждением правильности оригинального способа обнаружения левой портальной фиссуры.

Взаимосвязанность и взаимообусловленность глубин залега-. ния сосудисто-секреторных ножек 2-го, 3-го, 4-го сегментов и левой печеночной вены как в пределах одного края (поверхности), так и смешанно, определяет анатомо-функциональное пор-то-кавальное единство в пределах левой полупечени.

I

Другие отмеченные взаимосвязи иллюстрируют корелляции глубин залегания портальных и кавальных систем как в пределах одной, так и от различных поверхностей и краев представлены порто-портальными, кава-кавальными и порто-кавальными корелля-циями не только в пределах одной анатомической или функциональной половины печени, но и в разных.

Последнее обстоятельство, несмотря на кажущуюся отвлеченность, подтверждает довольно неожиданное положение об относительности автономии секторов и сегментов печени. Как это можно прокомментировать практически?

- Отмечено постоянное присутствие порто-портальных межсекторальных сосудов Ш - IV порядков, пересекающих основные портальные фиссуры в постоянных локализациях; при этом ранее считалось, что фиссуры не пересекаются никакими сколь-нибудь существенными сосудами;

- Выявлено наличие ранее не описанных тесных межфасциаль-ных узлов между портальными и кавальными элементами как в правой, так и в левой полупечени (22,5% наблюдений), а также обнаружены внутриорганные порто-кавальные анастомозы с большей частотой встречаемости, чем в предыдущих наблюдениях (10,2% случаев).

Эти факты опять-таки с практической точки зрения играют существенную роль на этапе транспаренхиматозного разделения сегментов: случайное повреждение довольно крупных портальных стволов при вскрытии межсекторальной границы или неосторожное обращение с элементом одной системы, например, портальной, которое может повлечь за собой повреждение тонкой стенки печеночной вены.

Все отмеченные выше анатомические наработки нашли свое применение при оперативном лечении 7-ми больных с очаговыми поражениями печени в клинике кафедры хирургии УНЦ. Полученные результаты достигли своей цели: сокращения времени и повышения надежности вмешательств.

ВЫВОДЫ:

1. Ключевой момент фиссуральной резекции печени - определение локализации правой и левой портальных фиссур на диафраг-мальной поверхности печени - возможен с помощью внешних анатомических и проекционных ориентиров. Это позволяет сократить время выполнения оперативного вмешательства и повысить его надежность.

2. Глубины залегания портальных сегментарных ножек и печеночных вен относительно краев и поверхностей печени, а также удаленность основных портальных фиссур от серповидной связки, находятся в узких (до 1,0 см) интервалах вблизи средних значений для 9 из каждых 10 печеней. На оставшийся орган приходятся крайние, индивидуально широкие, значения. При этом передне-задние смещения внутриорганных трубчатых структур (кроме ножек 1-го, 3-го, 4-го сегментов и правой вены) и портальных ворот печени находятся в обратных отношениях. В силу этого снижается риск случайного повреждения внутрипеченочных сосудисто- протоковых элементов на этапе транспаренхиматозного доступа к ним.

3. Степень надежности обработки портальных сегментарных ножек и печеночных вен зависит от возможного наличия внутриорганных порто-навальных анастомозов в цирротически не измененной печени и от установленных (ранее неизвестных) тесных фас-циальных порто-кавальных узлов в определенных локализациях.

4. Выявлена относительность автономии сегментов и секторов печени. Это иллюстрируется корелляциями глубин залегания элементов различных систем (портальной и кавальной) и функциональных половин органа, присутствием порто-портальных межсег-

ментарных взаимосвязей Ш - IV порядков в постоянных областях малососудистых границ. Указанные обстоятельства также могут влиять на успешность выполнения операции.

5. Клиническое, применение полученных экспериментальных данных подтвердило достижение поставленной цели: сокращение времени с одновременным повышением надежности вмешательства.

6. Разработана оригинальная методика изучения хирургической анатомии печени. Она позволяет в короткие сроки (40-50 мин.), без подготовительных этапов и использования дорогостоящих й дефицитных наливочных материалов, осуществить тщательное топографо-анатомическое изучение внутриорганной структуры печени. По' мере необходимости возможна детализация мелких, порядка 1 мм в диаметре, ветвей и притоков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении правосторонних секторальных резекций печени фиссуральным способом линию правой портальной фиссуры на диафрагмальной поверхности органа следует обозначить одной линией, проводимой через правый край нижней полой вены, вдоль правой печеночно-диафрагмальной связки через правую треугольную связку диафрагмальной поверхности печени к правому краю ложа желчного пузыря;

дополнительную коррекцию хода фиссур (правой и средней) можно произвести, пользуясь цифровыми значениями их удаленности от серповидной связки по среднедлиннотной линии печени.

Границы резекций в зависимости от удаляемого сектора -латерального или парамедианного - нужно наметить параллельно

J

обозначенной линии соответственно ниже или выше нее на 0,5-1,0 см, поскольку эта линия при препарировании паренхимы под углом

30 к нижней поверхности проецируется непосредственно на основной ствол правой печеночной вена

2. При выполнении левосторонних секторальных резекций печени фиссуральным способом линию левой портальной фиссуры нужно обозначить следующим образом: наметить середину серповидной связки печени, которую по кратчайшей соединить с условно отмечаемой средней портальной фиссурой; полученное расстояние отложить по биссектрисе угла, образованного серповидной связкой выше ее середины, и средней линией левой внешней доли печени; дистальный край отложенного расстояния и является искомой Точкой "Т", соединив которую с левым краем нижней полой вены и левым боковым краем печени, обозначается искомая фиссура.

Как и в первом случае, Еозможна дополнительная цифровая коррекция хода фиссур (левой и средней) на основе полученных данных.

Границы резекций в зависимости от удаляемого сектора -латерального или парамедианного - намечаются на 0,5-1,0 см в сторону удаляемой части (как и для правой портальной фиссуры).

3. При начальном раскрытии фиссур нужно иметь ввиду наличие межсекторальных и межсегментарных порто-портальных сосудистых связей Ш-1У порядков в постоянных локализациях вблизи диафрагмальной поверхности и переднего края печени, а также возможное наличие внутриорганных порто-кавальных анастомозов и тесных межфасциальных узлов в отмеченных местах.

4. По мере транспаренхиматозного доступа к портальным и кавальным внутриорганным структурам следует руководствоваться пределами глубин залегания основных печеночных вен и сегментарных портальных ножек, но при этом помнить, что в 9 из каждых 10 случаев эти параметры будут находиться в узких (с разб-

росом до 1,0 см) интервалах вблизи определенных средних значений.

фи смещении портальных ворот печени кзади глубины залегания портальных сегментарных ножек, а также средней и левой печеночных вен относительно переднего края печени будут минимальны в обозначенных интервалах, и наоборот, максимальны при переднем смещении ворот.

5. Мы рекомендуем экстракапсулярную перевязку 4 сегментарных портальных ножек удаляемых частей печени, т. к. на их уровне отсутствуют возможные аномалии ветвления (слияния) сосудов и протоков, экономится время, необходимое для препарирования отдельных элементов триады и, кроме того, само дотирование более надежно в силу подкрепления достаточно прочным единым фасциальным футляром.

- Опубликованные работы по теме диссертации

1. Некоторые уточнения сегментарного строения печени / П. А. Романов, А. Е Павлов, С. С. Дыдыкин. - М.,1991.- 3 с. - Деп. в ВИЮГГИ 06. 03. 91 N 934-В 91.

2. Хирургическая анатомия первичного рака печени / П. А. Романов, А. К Павлов, Ю. Ю. Смирнов, С. С. Дыдыкин. - М. , 1991. -5 е. - Деп. в ВИНИТИ 06.03.91 N 985-В 91.

Заказ 309. Тираж 100 экз.