Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластическая хирургия селезенки и печени (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

БОРДУНОВСКИЙ Виктор Николаевич

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ СЕЛЕЗЕНКИ И ПЕЧЕНИ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - Хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук (в форме научного доклада)

Пермь 1992

На правах рукописи

БОРДУНОВСКИЙ Виктор Николаевич

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ СЕЛЕЗЕНКИ И ПЕЧЕНИ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - Хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук (в форме научного доклада)

Работа выполнена в Челябинском медицинском институте.

Научный консультант: академик АМН, профессор Е.А.Вагнер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.А.Нихинсон; доктор медицинских наук, профессор В.А.Журавлев; доктор медицинских наук, профессор В.В.Хрячков

Ведущее учреждение Московский НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского

Защита состоится в 14 часов

на заседании специализированного совета Д 084.09.02 при Пермском государственном медицинском институте, 614000, Пермь, ул.Куйбышева, 39

С диссертацией (в форме научного доклада) можно ознакомиться в библиотеке Пермского медицинского института (614000, Пермь, ул.Куйбышева, 39)

Диссертация (в форме научного доклада) разослана 26.08.1992г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.А.Жуков

РОССИЙСКАЯ CYAAPCTliUL БИБЛИОТЕК*

Введение

Среди повреждений органов брюшной полости закрытые травмы селе-венки и печени встречаются наиболее часто, составляя от 11 до 65,9% всех скрытых повреждений органов брюшной полости (Р.М.Гланц, М.М.Рожин-:кий, 1973; В.С.Шапкин, Ж.А.Гриненко, 1977; В.П.Зиневич, А.Н.Перестронин, 1984; Zaepbel, 1958; Pitzafîs, 1974).Наибольший объем этих повреждений триходится на автодорожные травмы, при этом печень повреждается з 66,7-70,0%, а селезенка в 58-68% случаев. Чаще травмируются люди з работоспособном возрасте (В.П.Зиневич, А.Н.Перестронин, 1984; Stivelman, Slaubitz, 1963; Schumann, 1970; Grundmann, Mazgus, Pichlmaier, 1980). Обращает на себя внимание высокая летальность при повреждении печени - 50-65% (Honore, Meurisse, 1985), при этом далеко не всеми хирургами /читывается объем некробиоза паренхимы, вызывающей смертельную ин-гоксикацию организма (С.А.Караваев, 1968). Значение этого органа изучено достаточно хорошо, чтобы не сомневаться в необходимости его сохранения при повреждении. Отдельный раздел в оперативных вмешательствах на печени занимает хирургия очаговых поражений, удаление которых может циктовать необходимость анатомической или атипичной резекции. Рассматривая под таким углом зрения хирургические вмешательства при поврежде-

3

ниях печени в параллели с вмешательствами по поводу очаговых образова ний, больших различий в оперативных манипуляциях мы не видим, чтс позволяет разрабатывать единую технику оперативных пособий.

К селезенке отношение складывалось несколько иначе. Длительное вре мя селезенка вообще считалась органом вредных функций, а попыткг сохранения ее при травме осуждалась как неоправданно рискованная дл5 жизни больного. В подтверждение правильности подобной тактики приво дился факт выживаемости больных после спленэктомии. Но в последние десятилетия переосмысливаются вопросы значимости селезенки для ор ганизма и целесообразности сохранения ее при повреждении. Morris, Bullo] (цит.по Zucker el al, 1984) предупреждали о высоком риске быть пораженныл инфекциям после спленэктомии. Наблюдения больных с удаленной селезен кой в раннем и отдаленном послеоперационном периоде позволили выявит! в этой группе больных частые тонзиллиты с повышенной температурой гастриты (Cowick, Leon, 1975), плевро-легочные осложнения, ишемическук болезнь сердца, тромбоэмболии (Cortes, Zambarda, Manenti et al, 1976 Weinstein, Golin, Rice et al, 1981). Очень многие авторы сообщают о молни еносном сепсисе (Sherman, Asch, 1979; Francioli, Schaller, Glausar, 1981 Standage, Gross, 1982; Browder, Pakinic, McNamee et al, 1983; Kreis, Montero Saitz et al.,1987; Beal, Shisso, 1988). Ретроспективно анализируя истори! болезни 2795 больных после удаления селезенки Francioli, Schaller, Glauze (1981) сепсис выявили у 4,25%, со смертельным исходом в 50% случаее Установлено, что сепсис у спленэктомированных больных развивается в 5 раз чаще, а восприимчивость к инфекции увеличивается в 540 раз и больил (Scherman, Asch, 1979;Coln, Horbou, Ogdenetal, 1983). Причем, бактериеми; достигает 10 6на мл и более; характерно внутрисосудистое диссеминироваи ное свертывание, а также Waterhouse-Friderishsen синдром (Scherman, 1981 Stendage, Gross, 1982). О том, что именно селезеночная ткань предупрежде ет инфекционные осложнения, можно судить по результатам исследовани Weiss, Rosato, Sheila et al. (1979), которые заражая близко к смертельно дозой 10б пневмококка крыс после спленэктомии с имплантацией кусочко селезенки отметили значительное снижение бактериальной нагрузки н печень и легкие во второй серии опытов.

Причина постспленэктомических осложнений объясняется снижением защи! ных сил организма, и прежде всего снижением уровня иммунных реакций. В это связи селезенка рассматривается как важный орган иммуногенеза, влипющи на уровень иммуноглобулинов, пропердина, Т- и B-лимфоцитов, туфтсина (Pate Williams, Shmigel et al, 1981; Pluzanska, Chilatskl, Robak et al.1983 и т.д.).

Повреждение солезенки как. правило сопровождается опасными дп жизни кровотечениями. Особенности анатомического строения предраспс лагают к легкой ранимости даже при незначительных механических воздев ствиях и делают практически невозможным ушивание разрывов паренхимь

(Этим же можно объяснить большой процент спленэктомий по поводу ят-рогенных травм (Walshael, 1974; Ciobbiro, et al, 1976; Standagei Gross, 1982).

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о высоком проценте повреждений селезенки и печени среди всех травм живота и о большой функциональной значимости этих органов для организма, что подчеркивает актуальность разработки сберегательных или шадящих операций.

Ц|ЕЛЬ РАБОТЫ: Разработать методы эффективного хирургического лечения повреждений селезенки и печени, очаговых поражений печени, которые позволили бы свести к минимуму повреждающие факторы во время операции и интраоперационные осложения, обеспечивая в дальнейшем оптималь- » ные условия для заживления раны органа.

В процессе выполнения диссертационного исследования были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Показать эффективность ксеногенной консервированной брюшины в пластической хирургии селезенки и печени.

2. Провести гематологические и иммунологические исследования с целью обоснования сберегательной хирургии селезенки.

3. На основаннии изучения особенностей анатомического строения селезенки и печени обосновать принципы сберегательной хирургии селезенки и аппаратно-пластического способа резекции печени.

4. Разработать новые хирургические вмешательства на селезенке и печени с применением ксеногенной консервированной брюшины, позволяющие избежать удаления селезенки и сократить время и кровопотерю при обработке ран печени.

5. Разработать сшивающий аппарат для хирургических вмешательств на печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В эксперименте и на практике показана эффективность пластического материала - ксеногенной консервированной брюшины, которая с успехом может быть использована три сберегательных операциях на паренхиматозных органах.

На основе изучения гематологических показателей и иммунологических эеакций доказано преимущество сберегательной хирургии селезенки перед ;пленэктомиями.

Разработаны в эксперименте и апробированы в клинической практике эсновные принципы хирургических вмешательств на селезенке и печени на основе экстра- и интраорганной архитектоники. Предложены новые способы тластических операций на селезенке с использованием консервированной (сеногенной брюшины при повреждениях различной локализации и объема. Зпервые в клинической практике применен способ бесшовной фиксации

пластического материала на культе селезенки после ее посттравматической резекции с использованием «фиксирующего пояска».

Пересмотрены показания и противопоказания к сберегательным операциям на селезенке.

Предложен способ биопсии печени с помощью нового специального «Устройства для биопсии» и тампонадой биопсийной раны гемостатическим материалом (рацпредложение №287 от 22.10.1985 г., ЧГМИ), значительно повышающий информативность биоптата при гистологическом исследовании и исключающий осложения биопсии.

Предложен способ гемостаза при «слепых» и сквозных ранениях печени с применением комбинированного биологического тампона (рацпредложение №27/107 от 31.12.1987г. ГКБ №8), хорошо себя зарекомендовавший Е!клинической практике.

: Разработан способ аппаратно-пластической резекции печени (рацпредложение №13/56 от 08.04.1986г. ГКБ №8 г.Челябинска) предполагающий применение «Ушивателя культи печени» и пластического материала, значительно упрощающий хирургическое вмешательство.

Получены авторские свидетельства, утвержденные Госкомизсбретений на «Способ оценки бактерицидной активности лейкоцитов» за №1654749 от 26 06.1989г. на «Устройство для пункционной биопсии внутренних органов» за № 1455035 от 15.11.1 DflSr. и на «Ушиватель культи печени» за №4850042 от 13.05.1991г.

Широкое внедрение новых диагностических методов позволит улучшить диагностику закрытых повреждений органов брюшной полости, а внедрение новых способов хирургических вмешательств на печени и селезенке позволит значительно расширить показания к щадящим операциям на этих органах, существенно снижая число послеоперационных осложнений.

АПРОБАЦИЯ диссертации и публикации результатов исследований.

Работа обсуждена на межкафедральном заседании хирургических кафедр Челябинского медицинского института с участием кафедр Урапьскогс ГИУВа (протокол от 3 июня 1992). По материалам исследований опубликовано 25 научных работ, из них 13 в центральной печати, оформлено 3 изобрете ния и 12 рационализаторских предложений.

Результаты исследований доложены на заседании Челябинского облает ного научно-практического общества хирургов (1986, 1987, 1992 гг.), на реги ональной конференции по проблеме «Травма живота» (Москва, 1985 г.) вошли в материалы Ппенума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конферен ции по неотложной хирургии (Ростов-на-Дону, 1991 г.).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Ксеногениал консервированная брюшина является универсальным пластическим материалом, создающим оптимальные условия для заживления паренхиматозной раны.

Спленоктомия на фоне кровопотери приводит к длительно сохраняющейся анемии и тромбоцитозу, в то время как при сберегательной хирургии показатели нормализуются к концу второго месяца после операции.

Иммунологические реакции находятся в прямой зависимости от объема сохраненной паренхимы; удаление селезенки приводит к стойкому иммунодефициту.

При сберегательных операциях на селезенке и при хирургическом вмешательстве на печени необходимо учитывать особенности экстра- и интраор-ганной архитектоники.

Сберегательная хирургия селезенки должна быть операцией выбора; использование консервированной ксеногенной брюшины в качестве пластического материала позволяет ограничить показания к елленэктомии лишь полным размножением или отрывом органа.

Предлагаемый способ биопсии печени информативен и безопасен.

Биологический гемостатический тампон в хирургии повреждений печени является эффективным средством для надежного гемостаза.

Аппаратно-пластический способ резекции печени, сочетающий применение нового сшивающего аппарата и пластического материала, перспективен и требует дальнейшего изучения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа основана на результатах экспериментального, морфологического, лабораторного и клинического исследований. Изучение особенностей хирургической анатомии паренхиматозных органов, в плане разработки сберегательных операций на селезенке и механического шва на печени, проведено на 38 аутопсийных препаратах человека (26 препаратов селезенки и 12 препаратов печени). Изучение проводилось методом контрастирования трубчатых структур взвесью свинцового сурика с последующей рентгенографией. Учитывая особенности кровообращения печени (портальные и кавальные сосуды) и наличие протоко-вой системы, наливка трубчатых структур производилась раздельно или путем наслоения. При проведении наливок сосудов селезенки акцентировалось внимание на состоянии артериального кровоснабжения. Интраорганная архитектоника изучалась как методом "выключения» зоны повреждения из кровообращения путем перевязки соответствующих сосудов непосредственно в воротах органа, так и методом изолированной наливки сегментарных сосудов.

Экспериментальная часть работы проведена на 216 собаках (XIII сериГ^ опытов) и 60 крысах. Опыты на 105 собаках (I,II,III,IV серии опытов) позволили' в сравнительном аспекте изучить эффективность пластики этого паренхиматозного органа ксеногенной консервированной брюшиной и разработать новые способы оперативных вмешательств на селезенке. В качестве сравнения использовались другие пластические материалы (сальник, капрон) и клеевой гемостатик-клей КЛ-3.

В эксперименте на 25 собаках исследовалось влияние на показатели красной крови резекции селезенки и спленэктомии (V,VI,VII и VIII серии операций). Изучалось состояние эритроцитов, ретикулоцитов и тромбоцитов.

В операциях на 86 собаках разрабатывались новые способы хирургического лечения ран печени биологическим гемостатическим тампоном (IX,X,XI серии опытов) и способы биопсии и аппаратно-пластической резекции печени (XII и XIII серия опытов).

На 40 собаках отрабатывался способ подконтрольной биопсии печени с использованием нового устройства для биопсии с последующей тампонадой биопсийной раны ксеногенной консервированной брюшиной. В данном случае решался вопрос, во-первых, о возможности забора биоптата достаточно больших размеров, во-вторых, проверялась надежность гемостаза биологическим материалом, и в третьих, изучалась морфология ксенобрю-шины, которая выполняла роль биологического тампона.

После выведения животных из опыта с целью определения срока формирования соединительнотканной капсулы, а также с целью изучения реакции тканей органов на ксенотрансплантат были осуществлены гистологические исследования. Иссекались кусочки селезенки вместе с пластическим материалом и после фиксации в 10% нейтральном формалине проводились через ряд спиртов восходящей концентрации и заливались в парафин. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином для обзорной микроскопии, пс Вейгерту и Маллори - для выявления коллагеновых и эластических волокон соединительной ткани, альциановым синим (рН 2,5) и сафранином, эо-зин-оранжем и толуидиновым синим (метод Доминичи) - для окраски форменных элементов крови и клеток ретикулэндотелиапьной системы, а также обрабатывались по методу Хейла на кислые мукополисахариды с целые определения зрелости формирующейся соединительной ткани (С.С.Вайль, 1944; Лилли, 1969). Микропрепараты описывались и фотографировались общепринятым методом.

В эксперименте на 40 крысах, при помощи реакции Ернэ, изучалась зависимость функциональной активности селезеночной ткани от объема резекции органа или имплантации паренхимы. С этой целью производилась резекция селезенки в объеме 1/2 и 3/4, или после спленэктомии имплантировалась гомогенизированная селезеночная паренхима в объеме 1/2 и 1/4 органа. На 20 крысах проверена антигенность ксенопластического матери-

ала, для чего в паренхиму печени крыс проводили скрученную в виде нити ксеногенную брюшину, а в качестве материалов сравнения - стандартную кетгутовую и шелковую нити. Через 7 дней животные забивались и готовились гистологические препараты перпендикулярно нитям. Это позволило оценить реакцию паренхимы печени на инородную ткань.

С целью изучения влияния хирургических вмешательств на селезенке на гематологические показатели и иммунные реакции обследован 181 человек. Гематологические показатели после спленэктомии (13) и сберегательных операций (14) прослежены в раннем послеоперационном периоде у 27 больных. Уровень иммунных реакций в сроки от 10 дней до 10 лет после спленэктомии изучен у 45 больных и после сберегательных операций у 27 больных. Контрольную группу составили 60 практически здоровых лиц. Изучалось содержание Т-,В-,Д-,0-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, состояние системы нейтрофильного фагоцитоза. Полученные цифровые результаты гематологических, иммунологических исследований были подвергнуты статистической обработке методом вариационной статистики (Л.С.Каминский, 1964; В.Ю.Урбах, 1964).

На клиническом материале проанализировано 167 оперативных вмешательств на селезенке и печени. Из 56 оперативных вмешательств на селезенке в 38 случаях производились сберегательные операции, а из 109 операций на печени шов раны печени с использованием биологического гемостатиче-ского тампона в различных модификациях накладывался в 57 случаях и резекция печени с применением сшивающего аппарата и пластического материала была сделана 22 больным с очаговыми поражениями. Операции на селезенке и печени производились по оригинальным методикам.

Динамическое наблюдение больных после сберегательных операций включало, наряду с лабораторными методами исследования, радиоизотопные методы определения функционирующей паренхимы с помощью 1п (113), ультразвуковые исследования с целью определения состояния зоны оперативного вмешательства паренхиматозного органа.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

1. Консервированная ксеногенная брюшина в хирургии паренхиматозных органов (экспериментальные исследования)

В своей работе мы пользовались консервированной висцеральной брюшиной крупного рогатого скота, предложенной Н.Н.Кузнецовым (1956, 1959, 1961, 1962) для применения в пластической хирургии. Способы заготовки и консервации брюшины могут быть самыми различными: в растворах меда

и глюкозы (Г.Е.Румянцёв, 1953), в 2% растворе хлорамина с частой сменой консервирующей жидкости (П.П.Хохлов, 1964) и т.д. Наилучшим консервантом, на наш взгляд, является 3% водный раствор формалина, в котором брюшина может храниться годами. Для стерилизации брюшины предлагались различные физические (методы тиндализации, автоклавирования, кипячения, стерилизация сухим паром) и химические (3% раствор формалина, 2-3% раствор хлорамина, 20% растрор белого стрептоцида, раствор 1:10000 фурациллина, спирт 70%, спирт и эфир в равных частях и т.д.) способы (Н И.Кузнецов, 1961, 1962; Е.Я.Семенгок, 1961; В.И.Кулешов, 1961; В.Д.Раз-водовский, 1961; П.П.Хохлов, 1964). Мы получаем брюшину из лаборатории консервации тканей при Челябинском ГУЗо в стерилизующем растворе по прописи Свердловского НИИ. Очень удобна стерилизация брюшины, предварительно упакованной в герметичные двойные полиэтиленовые пакеты, в установке радиационной стерилизации на базе линейных ускорителей электронов ЛУЭ-8-5В (рацпредложение N 28/108 от 31.12.1987 гм ГКБ-8).

Весь комплекс этапов консервации и стерилизации ксеногенной брюшины значительно снижает антигенные свойства препарата (А.С.Горделадзе, 1964). Воспалительный процесс, возникающий при введении, не выражен, отличается преобладанием пролиферативныхи пластических процессов над эксудативными и деструктивными. Создаются наиболее благоприятные условия для восстановления поврежденных органов. Обладая выраженным стимулирующим действием, консервированная брюшина ускоряет регенеративные процессы. К наиболее важным положительным качествам нужно отнести выраженную гемостатич-ность ксеногенной брюшины (М.А.Щербаков, 1957, 1959; В.А.Лавров, 1966, Е.Д.Несмеянова, 1966). При накладывании ксеноперитонеапьной пластины на рану с паренхиматозным кровотечением гемостаз наступает через 2-3 минуты.

Благодаря хорошей пластичности брюшина может легко моделироваться, что позволяет готовить из нее в условиях любого хирургического отделения различные ксеногенные препараты: кольца для бесшовного соединения сосудов (И.И.Карамедин, 1957), неокетгут (Н.Н.Курлов, 1955; П.Ф.Гончар, 1956), многослойный ксеногенный имплантат (150-200 слоев) для создания подвижной культи после энуклеации в глазной практике (В.И.Кулешов, 1961), Т-образные трубки в ЛОР-практике (М.Г.Загарских, 1956), трахеостомические трубки (В.Я.Гапанович, Л.Н.Липницкая, 1973), биологические бужи или тубусы-бужи для лечения Рубцовых сужений пищевода (П.П.Хохлов, Р.И.Кодица, 1957; М.Г.Загарских, 1959; М.Е.Слободчиков, А.И.Шустеров, 1963), однослойные и многослойные пластины для замещения дефектов апоневроза брюшной стенки- (Н.Т.Елисеев, 1963; А.И.Шустеров, 1972), при пластике твердой мозговой оболочки и для восстановления периферических нервов (Г.Н.Зна-меровская-Якунина. 1959; П.П.Хохлов, 1964), дпя лечения ожогов и гранулирующих ран (О.М.Мадыкенов, А.И.Недорезов, В.Н.Смирнов, 1973) и т.д.

Таким образом, опыт применения консервированной ксеногенной брюшины в настоящее время достаточно велик, а возможность изготовления из нее разнообразных по форме и по назначению ксеноперитонеальных препаратов ставит ее в разряд универсальных пластических материалов.

В соответствии с поставленными задачами нами проведено экспериментальное исследование с целью оценки используемого в качестве пластического материала в сберегательной хирургии паренхиматозного органа, на примере селезенки, консервированной брюшины крупного рогатого скота. С этой целью произведено 68 операций на собаках (I серия опытов) с пластикой ран различной локализации в пределах всех кровоснабжаемых зон или с пострезекционной пластикой ксеногенной брюшиной. В качестве материала сравнения у 10 собак производилось пластика селезенки аутосальником (II серия опытов), у 15 собак капроновой тканью (III серия опытов). Кроме того, оценивалась эффективность гемостаза клеевой пломбировкой (апли-кацией) ран биологическим клеем КЛ-3 по сравнению с пластическими способами (12 собак - IV серия опытов).

Операции производились по общепринятой методике под эндотрахеаль-ным наркозом. Скальпелем наносились линейные, скальпированные раны, или резецировалась селезенка в объеме от краевой до субтотальной. На рану накладывался пластический материал, который подшивался в виде заплаты или колпачка к органу, в последней серии на раневую поверхность наносился клей КЛ-3.

Недостаточная эффективность клеевого гемостаза в хирургии селезенки послужила поводом для отказа от дальнейшего проведения экспериментов данной серии. Мы отметили ненадежность фиксации клеевой пленки на паренхиматозной ране, «смывание» ее током крови и в 8 из 12 случаев возобновление кровотечения. Создается впечатление, что применение клея КЛ-3 возможно лишь при небольших повреждениях капсулы. При резекции или значительном повреждении органа следует отдать предпочтение пластическим материалам.

Аутосальник, по свидетельству Э.М.Комахидзе (1970), Р.М.Гланца и М.М.Рожинского (1973) безусловно может быть альтернативой любому биологическому пластическому материалу, но недостаточная его прочность, неоднородность пластины и неэффективность его как гемостатического материала позволили нам отдать препочтение в дальнейшей работе консервированной ксеногенной брюшине.

Капрон, как представитель большой группы синтетических материалов применяющихся в пластической хирургии, выбран был нами в качестве материала сравнения.

В динамике прослежены макро- и микроскопические изменения ксено-трансплантата. В первые дни после операции трансплантат имел вид компактной пластины с хорошо прослеживающимися границами и швами. Под

пластиной определялся уплощенный сгусток крови. В последующие дни отмечались выраженные проявления организации ксенотрансплантата с появлением регенерата соединительной ткани как со стороны собственной капсулы селезенки, так и со стороны прилегающего к культе сальника. Через 7-8 дней после операции трансплантат макроскопически уже не определялся из-за разрастаний грануляционной ткани. В сроки с 11 до 30 дня на месте трансплантата определялась достаточно зрелая ткань, переходящая в собственную капсулу селезенки.

При гистологическом исследовании установлено, что в первые дни после операции ксенобрюшина не претерпевает существенных изменений. Связь между ксенобрюшиной и селезенкой, помимо фиксирующих швов, осуществлялась за счет фибрина, который выпадает между листком трансплантата и селезенкой (рис,1-1а). В месте их контакта развивается асептическое, воспаление, влекущее за собой бурную пролиферацию соединительнотканных клеток (рис. 1-16). Лролиферативные процессы особенно ярко выражены в последующие дни после операции (8-30 дней). Источником развития молодой грануляционной ткани являются собственная капсула селезенки и сальник. В зоне пролиферации встречаются гистиоциты, в цитоплазме которых обнаруживаются гранулы различных размеров желтого цвета, при окраске толуиди-новым синим окрашивающиеся в фиолетовый цвет. В случае применения имлрегнированных азотнокислым серебром листков ксенобрюшины в клетках макрсфагального ряда наблюдались гранулы черного цвета. Подобные клетки всегда находились вблизи тех листков ксенобрюшины, волокна которых были на стадии фрагментации или зернистого распада (рис.1-1в). В новообразованной соединительной ткани с первых дней после операции отмечается интенсивное развитие кровеносных сосудов (рис.1-1г), а также скопления лимфоидных и плазматических клеток, что свидетельствует о выраженности реакции иммунного характера. Гистохимическое определение суммарного содержания кислых мукополисахаридов показало полное отсутствие их в ткани ксенотрансплантата и постепенное накопление в новообразованной соединительной ткани. Концентрация кислых мукополисахаридов в формирующейся соединительной ткани достигает максимума на 3-4 месяцы после операции и превышает таковую (по визуальным наблюдениям) в капсуле селезенки.

В последующие сроки (30-130 дней после операции) в области ксенотрансплантата наблюдается как макрофагапьная реакция, так и созревание новообразованной соединительной ткани (рис.1-1д). Через 5 месяцев после операции, как правило, ксенобрюшина замешалась новообразованной фиброзной тканью. Новообразованная капсула органа значительно толще собственной капсулы селезенки и по морфо- и гистологическим признакам мало чем отличалась от последней (рис.1-1е).

гЩ

'I. Л?

Рис.1-1. Гистологические изменения ксенобрюшины в разные сроки после операции: а - выпадение фибрина в месте контакта ксенобрюшины с органом. 2 дня п/о. Метод Маллори, 100х; б - пролиферация клеток соединительной ткани. 8 дней п/о. Альциано-вый синий и сафранин, 200х; в - фрагментация и зернистый распад волокон ксенобрюшины. 6 дней п/о. Препарат не окрашен (брюшина предварительно импрегнирована азотнокислым серебром), бЗОх; г - кровеносные сосуды новообразованной соединительной ткани. 8 дней п/о. Гематоксилин и эозин, 450х; д - фрагменты ксеногенной брюшины в клеточно-вопокнистой соединительной ткани. 130 дней п/о . Гематоксилин и эозин, 100х; е - новообразованная капсула. Альциановый синий и сафранин, 40х

2. Сберегательная хирургия селезенки ]

К настоящему времени предложено значительное число вариантов со хранения селезенки, которые Seufert, Böttcher, Munretal (1981), систематизм ровав, объединили в следующие группы: консервативное лечение, тампона /fä раны, швы селезенки, сегментарная резекция, лигирование селезеноч ных артерий, марсупиализация, склеивание ран, инфракрасная контактная коагуляция, аутотрансплантация селезеночной ткани и др. Это далеко не полный перечень способов гемостаза, который включает и гемостатическис препараты (М.М.Казаков, 1930; Г.А.Асоян, Ю.Е.Березов, И.Г.Кочергин и со авт., 1973; Brands, Mennicken, Beck, 1982), и биологические ткани (А.Г.Сос новский, 1940, 1950; В.Н.Аксенов, 1948; М.А.Богданюк, 1950; Л.Г.Богомоловг 1951; В.М.Ефременко, 1954; Г.Г.Думбадзе, 1962; А.А.Шинкаренко, М.И.Шрыго В.А.Оридорога, 1969), и биологические клеи (А.М.Гагуа, 1969; Б.В.Петро вский, В.С.Гигаури, В.Е.Млынчик, 1973; В.Ношик, Э.Выхрщицка, М.Кулицю и соавт., 1974; Morgenstern, Kohn, Weinstein, 1966; Brauds, Mennisken, Beef 1982; Kram, Shoemaker, During, Harder, 1984).

Более радикальной и надежной в отношении гемостаза при значительны; повреждениях отдельных участков селезенки можно считать резекцию по врежденной части органа (Sherman, Asch, 1979; Criado, Wilson, 1981; Kamel Dunn, 1982; Roth, Bolkenins, Dannietal, 1982; Voboril, 1982; 1983; Spacek Voboril, 1983). Для закрытия ран после отсечения части селезенки пред лагалась коллагеновая губка (А.Н.Андрейцев, H.H.Куликовский, В.Е.Стан кевич и др., 1976), микрофибриллярный коллаген (Criado, Wilson, 1981) фибриновые пленки (Roth, Bolkemur, Danni et al,, 1982), В качестве ппасти ческих материалов в клинической практике также использовались синтети ческие ткани: хлорвинил, фторопласт-4, поролон, нейлон, лавсан, поливи нилалкогольная губка, капрон, терилен, летилан, полиэтиленовая пленк; (А.А.Ольшанская, Г.С.Луценко, Р.М.Мегеля, 1957; Кайгородова, 1965 В.Г.Харченко, 1965; И.Я.Дейнека, А.А.Бабур, 1965; В.А.Москвичев 1973). Н< будучи инородной для организма, синтетическая ткань способствует об разованию в окружности нитей или пленок грубой волокнистой соединитель ной ткани, и, кроме того, не исключено ее нагноение и отторжени< (В.В.Ларин 1967; В.Р.Ничипорук 1968). Наиболее часто используемый с пла стической целью аутосальник (Р.Н.Гланц, М.М.Рожинский, 1973; В.С.Романо! 1973; Van, Stiegmann, Moore, Moore, 1979) тоже не является по многиг причинам идеальным пластическим материалом, как и ксеноперикар; (В.С.Степанов, О.Л,Черненко, 1664), расщепленные! кожный аутотрамеллан тат (Л.В.Черниченко, 1977), диафрагмальный лоскут на ножке, в случая: левосторонней торако-абдоминальной травмы (Minesev, Nemeth, 1964).

Предлагаемые способы обработки культи селезенки после резекци!

заключаются в ушивании П-образными швами с последующим прикрытиен

сальником (P.M.Гланц, М.М.Рожинский 1973; Van, Stiegman, Moore, Moon 14

979), или сальник в виде муфты фиксируются швом Мультановского В.С.Романов, 1973), или производится кольцевидное ушивание культи селе-енки самоизготовленной «проводником-ниткой» из рассасывающегося ма-ериала (Huntain, Lynu, 1979). При повреждении диафрагмальной поверх-юсти селезенки Е.Б.Асламазова (1969) рекомендует вентроспленофикса-|ию. При резекции же срединных сегментов Voboril (1983) лигировап ¡рошиванием крупные сосуды на раневых поверхностях, после чего обе асти селезенки сшивал, подкрепляя швы подшиванием сальника. На наш згляд, более надежным является пластический способ закрытия ран биоло-ическими рассасывающимися материалами, которые после подшивания органу обеспечивают надежный гемостаз, а в дальнейшем способствует епаративному процессу.

В полной мере этим характеристикам соответствует консервированная рюшина крупного рогатого скота, которая нашла применение в пластичес-ой хирургии. На основе экспериментальных исследований и клинической пробации мы поставили перед собой задачу усовершенствовать и раз-аботать новые способы применения ксеногенной брюшины при сберега-ельных операциях на паренхиматозных органах.

2.1. Обоснование сберегательной хирургии селезенки по гематологическим и иммунологическим показателям

Отношение к селезенке, как к органу многообразных функций, неод-означмо и побуждает к изучению наиболее ответственных физиологических тправлений (Е.Л.Березов, 1925; Т.С.Истаманова, 1939; М.И.Аринкин,1946; .В.Капустина, 1953; И.А.Кассирский, Г.А.Алексеев, 1955; Л.И.Геллер, 1964; .А.Дымшиц, 1966; М.М.Щерба, 1968; London, West, Shemin, 1950; Jonnston, 951; Heilmeyer, 1955; Ottis, 1956; Cholewa, 1968; Patel, Williams, Shmig et.al., 381; Pluzanska, Chilatski, Robak et.al., 1983).

В настоящем исследовании мы провели сравнительную оценку влияний берегательных операций и спленэктомии на красную кровь в эксперименте клинике, а также состояния иммунной системы и больных при ор-аносберегательных и радикальных вмешательствах. У обследованных нами эупп больных был тщательно собран иммунологический анамнез на пред-ет исключения предшествующего иммунодефицитного состояния (наличие чагов хронической инфекции, частых острых инфекционно-воспалительных аболеваний, проявлений аллергии, пожилой возраст и другие факторы иска). У всех больных показанием для оперативного вмешательства на злезенке была травма.

2.1.1. Гематологические критерии в оценке сберегательной хирургии селезенки

Влияя на функцию костного мозга селезенка прйнимает активное участие в регуляции гемопоэза, одновременно являясь органом разрушения эритроцитов. После спленэктомии меняется зритро-, лейко- и тромбопоэз, страдает ее депонирующая, фильтрационная и гемолитическая функция. В то же время после сберегательных операций, когда удается сохранить хотя бы небольшую часть органа, функция селезенки не страдает или снижается незначительно (Е.А.Березов, 1925; И.В.Колпаков, 1938; М.И.Аринкин, 1946; А.С.Дмитриев,1948, 1950; И.А.Кассирский, Г.А.Алексеев, 1955; Г.Сас, 1962; Л.И.Геллер, 1964; Р.А.Дымшиц, 1965; М.Н.Щерба, 1968; И.Барта, 1976; Sineer, Miller, Dameshek, 1941; Lonelon, West, Shemin, 1950; Lonyston, 1951; Klindemann, 1956; Ottis, 1956; Chelema, 1968). Травма селезенки сопровождается кровопотерей, что в свою очередь усугубляет состояние больного и спленэктомия на этом фоне часто приводит к смертельному исходу (А.М.Геселевич,195б). Не углубляясь в изучение взаимоотношения функций селезенки с функциями других органов и систем мы ограничились оценкой лишь некоторых наиболее характерных показателей красной крови в послеоперационном периоде.

Нами в эксперименте (25 собак) проведена сравнительная оценка пострезекционных и постспленэктомических состояний с использованием гематологических тестов (рис.2-1). Поскольку сама по себе резекция 1/2 селезенки (6 собак - V серия опытов) достоверных сдвигов содержания эритроцитов, гемоглобина и величины цветного показателя не вызывала (р 0,05), остальные серии опытов: резекция 1/2 селезенки (8 собак - VI серия опытов), спленэктомия (8 собак - VII серия опытов), контрольная группа (3 собаки - VIII серия опытов), проводились на фоне острой кровопотери (2% от веса тела). Исследования показали, что максимальное падение показателей приходится на конец первой недели после операции. Но если в группе спленэктомиро-ванных животных низкие показатели сохранялись на протяжении всего периода исследования, до 4-х месяцев, без тенденции к восстановлению, то у собак после резекции селезенки нормализация исследуемых показателей отмечена к концу второго месяца. Достоверные различия (р 0,05) между показателями красной крови этих двух групп животных устанавливались со второй недели после операции.

Изменение числа ретикулоцитов в периферической крови находилось в функциональном соответствии с уровнем эритроцитов как при резекции, так и при полном удалении селезенки, однако выигрыш в темпах нормализации всегда оставался в пользу резекции.

Известно, что спленэктомия приводит к повышению числа тромбоцитов, что можно объяснить как их пониженной деструкцией, так и усиленным

образованием (И.Барта,1976). Исследования, проведенные Rolovic, Baldini, Dameshek (1966) с меченными тромбоцитами показали, что продолжительность жизни тромбоцитов после сппенэктомии не возрастает. Это говорит о том, что тромбоцитоз не является следствием пониженного разрушения тромбоцитов. В пользу повышенного образования тромбоцитов также нет достоверных данных. Zucker, Ley, Mayer (1961) и Aster (1966) выявили депо тромбоцитов в селезенке, где их число может быть во много раз больше, чем в циркулирующей крови.

Ш -тромбоциты

Рис.2-1. Эритроциты, ретикулоциты и тромбоциты (М + т) у анемизированных собак после резекции (---) и спленэктомии (- - -)

После спленэктомии накопление тромбоцитов в селезенке отсутствует.' Нрг!, Рари1сЫз (1960) считают, что этот факт сам по себе может объяснить увеличение количества тромбоцитов после экстирпации селезенки. Нашими исследованиями установлено, что любое вмешательство на селезенке (спле-нэктомия и резекция) приводит к увеличению числа тромбоцитов периферической крови. Однако после спленэктомии это повышение более устойчиво,

в то время как у собак после резекции органа количество тромбоцитов к концу второго месяца нормализуется. Эта разница в показателях с восьмой недели после операции статистически достоверна (р 0,05).

Не ставя перед собой цели изучения изменений показателей красной крови после сберегательных операций на селезенке и спленэктомий в клинике, мы тем не менее отметили тенденцию к нормализации показателей у больных после сберегательных операций в течение первых 10 послеоперационных дней, в то время как после спленэктомии на протяжении этого же периода госпитализации отмечается умеренная анемия.

2.2. Иммунологические критерии в оценке сберегательной хирургии селезенки

Иммунодефицитное состояние после спленэктомии лабораторно манифестируется не только изменением числа и соотношения лимфоидных клеток периферической крови, соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, но и выраженными дефектами гуморального звена иммунной системы (нарушение транспорта, пролиферации и дифференцировки B-лимфоцитов со снижением уровня иммуноглобулинов различных классов) с нарушением механизмов клеточно-клеточной кооперации, что в конечном итоге приводит к нарушению органозависимых связей (Н.Л.Куш, И.П.Журило, В.П.Конопутенко, и др.1988; Chu, Nishiaka, Hagvu et.al.,1985; Qul-Shi, Qui-Zhen, 1985; Billiak, West, Hyiana et.al., 1988; Wand, Herrod, Valenski et.al., 1988; Freyss, Gourdren, 1989; Wand, Baltisto, 1989;). В то же время ряд авторов свидетельствует об отсутствии дефектов со стороны иммунной системы (клеточного и гуморального звена) и повышенной предрасположенности к инфекционным заболеваниям (А.Г.Пугачев, В.В.Горячев, 1983; М.П.Штейнбаум, А.Я.Грабовецкая О.В.Мад, .1984; Cohen, Robin, Mizanin< 1989). Анализ данных литературы исследования иммунного статуса организма после спленэктомии показал что большинство авторов практически не уделяет внимания состоянию звеньев иммунной системы пациентов до оперативного вмешательства на селезенке, а также не учитывает тот факт, что патологическое состояние организма, .по поводу которого предпринята спленэктомия, в значительной степени извращает характер иммунного ответа, по сравнению с таковым у практически здоровых людей. Нам также не встречались данные срав^ нительного анализа иммунного статуса у больных с органосохраняющимк операциями на селезенке и после спленэктомии.

Проведенное нами исследование лейкоцитарной формулы при сравни тельном анализе общего количества лейкоцитов, процентного и абсолютно« содержания нейтрофилов не показало достоверных изменений в группа) исследуемых после спленэктомии и после органосберегательной операции по сравнению с донорскими показателями.

Количественная оценка популяций лимфоцитов периферической крови (рис.2-2) показала, что спленэктомия приводит к перераспределению в попу-пяционном соотношении лимфоцитов, которое проявляется значительным снижением количества Т- (процентного и абсолютного) и Д- (процентного) лимфоцитов, и увеличением процентного и абсолютного содержания лимфоцитов. В группе больных с сохраненной селезенкой исследуемые показатели достоверно от контрольных не отличались.

Полученные данные функциональной активности В-лимфоцитов, количества ЦИК и активности комплемента (рис.2-3), оцененные по содержанию иммуноглобулинов классов А, М, О, показали снижение их после спленэкто-мии. Причем нами отмечено снижение всех трех классов иммуноглобулинов: А на 32%, М на 27%., в на 17% по сравнению с показателями контрольной группы. У этих больных отмечены низкая активность комплемента: в 1,8 раза ниже, чем в контрольной группе, и значительное (в 2 - 3 раза) увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов. В группе больных с сохраненной селезенкой все исследуемые показатели достоверно от контрольных значений не отличались. Если отмеченное нами (табл.2-1) снижение процентного и абсолютного содержания палочкоядерных нейтрофилов у обеих обследованных групп больных может быть следствием оперативного вмешательства на селезенке, снижение лизосомной, бактерицидной и резервных возможностей нейтрофилов у больных после удаления селезенки говорят, по-видимому, о снижении содержания в организме спленэктомиро-ванных больных секретируемых селезенкой медиаторов, способных стимулировать (регулировать) функциональное состояние системы нейтрофиль-

ш

1

! КОЧТРОЛЬНАЯ ГРУППД -бо | СПЛЕНЭКТОМИЯ ПШЗ С^ЕГАТЕ/ШАЯ ХиГУПия-27

щ

Т-М1М4-0ИМТЫ В-Лим^ОЦИТИ Л-ЛИМТОЦИТН 0-ЛИА1ТОЦН1И

Рис.2-2. Количественная оценка популяций лимфоцитов

периферической крови у лиц после спленэктомии

и сберегательных операций

ного фагоцитоза (Д.Элин, 1982; Kzagballe, Lanna, Solling et al., 1981; Patel, Williams, Shmigel, et al., 1981; Zmai, Jsawa, 1983; Coopek, Williavson, 1984). Данное положение подтверждает также тот факт, что при экстракорпоральном подключении аллогенной селезенки к сосудистому руслу пациентов со сниженной функциональной активностью нейтрофилов и макрофагов, происходит их резкая стимуляция (В.М.Мануйлов, А.В.Цыпин, 1985; В.М.Мануйлов, Я.Я.Колдаев, 1986; В.М.Мануйлов, 1988; Aspofu, 1982).

В случаях невозможности сохранения травмированной селезенки многие авторы в последние годы предлагают имплантацию селезеночной паренхимы (М.М.Гринев, П.И.Вицук, К.М.Гринев, 1986; Livaditis, Sadfere, 1980; Schwarte, 1981). Но даже в случаях хорошего приживания имплантатов защитные возможности регенерированных спленоцитов несопоставимы с таковыми нормальной селезенки (Shennib, Chin, Milder, 1983; Wostermann, Pabest, 1988; Bobildek, ER-Harmi, AL-Laboki, 1985; Felle, Hardine, 1988). Таким образом, аутотрансплантация селезеночной ткани не сопровождается коррекцией развивающегося иммунодефицитного состояния (Jab, Bokgholr, Rehl et al, 1983; Gousad, Hawared, Willifms et al., 1986; Harding, Kenny, Given, et all, 1987).

Рис.2-3. Функциональная активность В-лимфоцитов (А), количество ЦИК (Б) и состояние системы комплемента (В) у больных после спленэктомии и сберегательных операций

Таблица 2-1 Состояние системы нейтрофильного фагоцитоза после пленэктомии и сберегательных операций

Статистические показа- Контрольная

тели группа Слпенэктомия

Сберегательная хирургия

Изучаемые показатели Нейтрофилы П Я, %

а6с. в мкл. Нейтрофилы С Я, % абс. в мкл.

Поглотительная ность (вольт)

Лизосомальная ность (вольт)

актив-

актив-

НСТ активность, спонтанная, %

Интенсивность (условн.ед.)

Бактерицидная ность (вопьт)

актив-

= 60 Мт м

4,46 т 0,127 279,2 + 23,85 54,06 + 2,232 3384,16 +-143,6

2,84 4 0,00594

1,74 0,00411

6,5+0,2

0,93 (-0,02

1,27+ 0,00217

= 45 М + м 1,26 <0,1 Р< 0,001

Р* < 0,001 79,1 + 6,03 Р< 0,001

Р* < 0,05 49,ЗП 2,15 Р >0,5

Р* ^0,25 3109,1 V 1206,1 Р >-0,05

Р* < 0,001

2,8 0,13 Р>0,5 Р* > 0,5

1,58 + 0,03 Р< 0,001

Р* < 0,002

41,48| 2,46 Р< 0,001

Р* < 0,001

0,78 Ю,05 Р< 0,002 Р* < 0,002

1,05 + 0,217 Р-С 0,001 Р* < 0,001

-27М + М 1,75 г 1,91 Р>0,25

38,4 f 6,6 Р* 0,001

53,9+3,48 Р*0,5

3323,02+ 12,9 Р>0,25

2,84 Ь 0,0133 Р<-,0,01

1,781-0,063 Р^ 0,5

6,65 0,43 Р> 0,5

0,93 » 0,024 Р> 0,5

1,27+0,0088 Р> 0,5

Примечание. Р - достоверность различий с контролем

Р* - достоверность различий между группами

С целью определения зависимости функциональной активности селезеночной ткани от объема резекции или имплантации паренхимы |йми быпу проведены следующие исследования. В эксперименте на крысах, при помощи реакции Ернэ, проведено сравнение антителообразующей функции селе зеночной ткани после резекции селезенки в объеме 1/2 и 3/4 органа, а такж« после спленэктомии с последующей имплантацией гомогенизированной се лезеночной паренхимы в объеме 1/2 и 1/4 органа. Исследование показало что число антителообразующих клеток в селезенке повышается по сравне нию с контропьной группой; при резекции 1/2 селезенки - до 124,3%, прк

езекции 3/4 - до 305,5%, при сплензктомии с последующей имплантацией /2 объема органа - до 335,7% и при сплензктомии с последующей имплан-ацией 1/4 объема органа до 359,2%.

Следовательно, антителообразующая функция селезенки усиливается |ри увеличении объема резецированной паренхимы, и еще более увеличивайся в имплантированной в виде гомогената ткани обратно пропорционально >бъему имплантированной паренхимы. Это свидетельствует, прежде всего, » высокой функциональной активности селезеночной паренхимы, возраста-эщей пропорционально объему удаляемой части органа.

Проведенные исследования состояния системы иммунитета после ¡плензктомии и. органосберегательных операций на селезенке в клинике 1 эксперименте убедительно свидетельствуют в пользу щадящей хирургии юврежденного органа как метода позволяющего избежать спленэктомичес-(ие иммунодефицитные состояния, тем более, что существующие методы 1рофилактики и медикаментонзой коррекции постспленэктомического им-лунодефицита (интенсивная и длительная антибактериальная терапия, профилактическая иммунизация оперированных больных поливалентными пневмококковыми вакцинами, пептидогликанами и моносахаридами бактерий (ишечной группы, заместительная терапия коммерческим иммуноглобули-том и спленином) практически малоэффективны и не могут полностью <омпенсировать функциональных возможностей удаленной селезенки.

2.2. Анатомические критерии сберегательной хирургии селезенки

Для хирургии селезенки важно учитывать, что интраорганное кровоснабжение осуществляется по сегментарному типу. Все внимание во время операции должно быть сосредоточено лишь на ветвях, формирующих сосудистые ворота органа. Следуя рекомендациям авторов (З.С.Сосонхин, 1940; Н.Д.Чхолария, 1965; М.Э.Комахидзе, 1971), с целью гемостаза при повреждении селезенки можно лигировать магистральную артерию или ее ветви. Но поиск, выделение нужного артериального ствола требует и времени, и техники, и, к тому же, не гарантируют от продолжающегося кровотечения.

В эксперименте и в клинике мы успешно «выключали» из кровоснабжения поврежденный участок селезенки путем лигирования сосудистой ножки в воротах на протяжении, перекрывающем зону повреждения в ту и другую сторону на 1,5 - 2,0 см (рис.2-4). Однако необходимо помнить о возможном существовании магистральных интраорганных сосудов, идущих под капсулой селезенки к одному из полюсов.

Рис.2-4. «Выключение» из кровоснабжения поврежденной зоны селезенки

В этих случаях, при кровотечении из поврежденной паренхимы после лигирования воротных сосудов, нужно прибегать к прошиванию поперечными швами паренхимы на границе мобилизованной части сосудистой ножки (рис.2-5а). Не «выключение» из кровоснабжения полюсного сегмента может быть при нарушении техники лигирования: в том случае, когда зажим или лигатура накладываются на сосудистую ножку в некотором отдалении от ворот, отходящая от магистрального сосуда в непосредственной близости от органа артериальная ветвь может остаться неперевязанной (рис.2-5б).

Таким образом, при хирургических вмешательствах на селезенке с целью сохранения органа или его части необходимо четко представлять экстра- и интраорганную ангиоархитектонику для проведения адекватных операций. Сочетание вмешательств на сосудистых воротах органа с соответствующей обработкой раны являются гарантией надежного гемостаза.

Рис.2-5. Особенности хирургической анатомии и техники:

а - субкапсулярное расположение одного из магистральных интраорганных сосудов; б - отсутствие эффекта «выключения» при наложении зажима в некотором отдалении от ворот органа

Проведенные экспериментальные исследования показали эффективность консервированной ксеногенной брюшины, используемой в качестве пластического материала в хирургии паренхиматозного органа. Это послужило основой в разработке сберегательных операций на селезенке в клинической практике.

С 1981 года в клинике факультетской хирургии находились на лечении 55 человек с травмой и одна больная с кистой селезенки (табл.2-2). Закрытых повреждений было в 3 раза больше, чем открытых. У 38 травмированных произведены сохраняющие орган операции. Больные в этой группе распределялись следующим образом: мужчин было 14, женщин - 24, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Объем оперативного вмешательства зависел от величины травмы. В 18 случаях производилась пластика раны ксеногенной консервированной брюшиной, в 9 случаях повреждений в области центральных сегментов гемостаз достигался пластикой раны методом «бинтования» ксенопластическим материалом. В 11 случаях, из-за выраженных повреждений, производилась резекция поврежденных участков селезенки в объеме от 1/4 (резекция полюса) до 3/4 органа с последующей пластикой ксенобрюшиной. Каких-либо технических затруднений при выполнении операций не отмечено.

2.3. Способы сберегательных операций на селезенке (клинические наблюдения)

Мы не ставили своей задачей поиска оптимального оперативного доступа | к селезенке, тем более, что их предложено достаточное количество (М.А.Топчибашев, 1952; А.Ю.Сазон-Ярошевич, 1954; А.А.Бочаров, 1967; Р.М.Гланц, М.М.Рожинский, 1973; И.З.Козлов, С.З.Горшков, В.С.Волков, 1988). Однако у нас сложилось определенное мнение в отношении соблюдения следующих двух условий в процессе операции:

а) любое вмешательство на селезенке нужно начинать с верхне-средин-ной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости;

б) после верификации повреждения селезенки необходимо расширить рану дополнительным разрезом влево, например, по Кохеру.

Дополнительный, расширяющий рану разрез, мы считаем обязательным, так как от возможности оперативного действия зависит благополучный исход сберегательной операции на селезенке. Последовательность наших действий во время операций по поводу травмы селезенки следующая:

1) верхне-срединная лапаротомия; 2) временный гемостаз тампонадой раны марлевым тампоном; 3) забор излившейся крови и подготовка ее к реинфузии; 4) ревизия органов брюшной полости с целью исключения сочетанных повреждений; 5) аутогемотрансфузия (считаем возможным ауто-гемотрансфузию в экстремальных ситуациях по жизненным показаниям даже при установленном повреждении полых органов); 6) дополнительный разрез вправо по Кохеру; 7) мобилизация селезенки и производство сберега-" тельной операции; 8) дренирование левого поддиафрагмапьного пространства через прокол в брюшной стенке или боковой области слева; 9) ушивание раны брюшной стенки наглухо.

2.3.1. Пластика ран селезенки

Пластика ран селезенки, то есть наименьший объем оперативного вмешательства при травме, нами производилась у 16 больных. В семи случаях раны размерами от 1,0x1,0 до 1,5x6,0 см на висцеральной и диафрагмальной поверхности ушивались через наложенную пластину ксеногенной брюшины узловатыми одиночными или z-образными швами с глубоким захватыванием больших порций паренхимы (рис.2-6). Пластический материал является опорным для швов, предотвращая их прорезывание. Ксенобрющина, являясь хорошим гемостатиком, одновременно герметизирует рану, обеспечивая быструю остановку кровотечения. В восьми случаях повреждения нижнего и в одном верхнего полюса селезенки ксенобрюшина использовалась в виде колпачка,фиксированного на полюсе непрерывным кетгутовым швом. При наличии незначительных повреждений капсулы или при повреждениях паренхимы до 1,0 см необходимости лигирования сосудов в воротах селезенки не было. В случаях глубоких повреждений (2,5x1,0 см и 3,0x1,5 см). С целью рбескровливания полюса перевязывалась в воротах часть сосудис-

той ножки, после чего пластина ксеногенной брюшины колпачком подшивалась непрерывным кетгутовым швом, а через пластический материал на рану накладывались отдельные узловатые или 2-образные кетгутовые швы. Во избежание формирования гематозы под пластическим материалом в момент его фиксации к органу необходимо удерживать пластину в состоянии натяжения на полюсе селезенки.

Рис.2-6. Ушивание раны селезенки через пластину ксеногенной брюшины

2.3.2. Пластика селезенки методом «бинтования»

В целом ряде случаев (9 наблюдений) при повреждении центральных сегментов селезенки мы пользовались разработанным нами способом пластического закрытия ран методом «бинтования». Основным показанием для пластики методом «бинтования» мы считаем локализацию раны в пределах верхне- и нижнесрединных сегментов. Все авторы в доступных нам сообщениях о хирургических вмешательствах на селезенку повреждения в области ворот считают прямым прказанием к сплензктомии. Предлагаемая нами методика операции позволяет избежать столь радикальных вмешательств при данной локализации повреждения. В этой связи значение предлагаемого метода трудно переоценить. Простота выполнения операции и его эффективность позволяют надеяться на внедрение этого способа пластики в клиническую практику. Обширные повреждения диафрагмальной поверхности с переходом на висцеральную или глубокие (более 1,0 см) разрывы паренхимы тоже хорошо пластируются данным методом с наименьшей травматизацией паренхимы. - ~ "

Способ пластики раны селезенки методом «бинтования» (рис.2-7) нами выполнялся в двух вариантах. Если повреждение было незначительным и не сопровождалось профузным кровотечением, то мы ограничивались проведением с помощью кровоостанавливающего зажима; перфорирующего ножку селезенки в бессосудистом промежутке, пластины ксенобрюшины, которая расправлялась и окутывала селезенку в состоянии натяжения на ране. Даумя-тремя швами через передний край селезенки пластина надежно фиксировалась к органу. Редко, в отдельных случаях, требовалось наложение отдельного шва на рану через пластину брюшины.

Рис.2-7. Пластика раны селезенки в области центрального сегмента методом «бинтования»

В случаях обширных повреждений центральных сегментов мы предварительно перевязывали часть сосудистой ножки в зоне повреждения, что позволяло уже на этом этапе значительно уменьшить кровотечение из раны. Через «окно» в воротах проводилась пластина ксенобргошины и ею плотно, по типу «бинтования», окутывалась поврежденная часть органа. Кроме фиксации полоски наложением швов через передний край селезенки обязательно накладывались узловые или г-образные швы на рану. В шов захватывалась рана на всю глубину. Гемостаз при данной методике был надежным.

2.3.3. Резекция селезенки

При значительных повреждениях селезенки среди сберегательных операций заслуживает внимания резекция поврежденной части органа. Это позволяет сохранить функционирующую паренхиму на сосудистой ножке, и в большей степени обеспечивает компенсацию функций поврежденного органа.

Нами произведена резекция селезенки с последующей пластикой раны ксеногенной брюшиной у 11 больных. Объем резекции зависел от размеров повреждения. В двух случаях удалось ограничиться резекцией нижнего полюса (нижнего сегмента) при двойном разрыве (1,0x0,3 см и 0,5x0,3 см) и при значительном повреждении (2,0 х 3,0 см) полюса. Методика операции заключалась в следующем. После мобилизации связочного аппарата селезенки на кровоостанавливающих зажимах пересекалась часть сосудистой ножки, превышающая зону повреждения на 1,0-1,5 см. После этого поврежденная часть органа отсекалась. На культю накладывалась в виде колпачка пластина консервированной ксеногенной брюшины, которая подшивалась в окружности непрерывным кетгутовым швом или сквозным 8-образным швом (рис.2-8). Шов накладывался при постоянном натяжении пластического материала на культе органа, что позволяло избежать формирования околораневой гематомы. В одном случае пластина ксенобрюшины фиксировалась к органу с помощью «фиксирующего пояска», что значительно ускорило процедуру закрепления материала на культе органа.

В шести случаях была произведена резекция 1/2 органа: у 5 больных по поводу повреждения в срочном порядке и у одной больной в плановом порядке по поводу кисты нижнего полюса. Из-за отсутствия ксеногенной брюшины на момент операции в одном случае (больная Ц. история №1403) резекция селезенки на 7-е сутки после травмы по поводу субкапсулярного разрыва завершилась пластикой культи селезенки аутосальником, подшитым к культе сквозными П-образными швами.

Рис.2-8. Этапы посттравматической резекции селезенки с последующей пластикой культи ксеногенной консервированной брюшиной

У трех больных, в связи с выраженностью поверждения, удалены 3/4 органа. В одном случае причиной столь обширной резекции были два разрыва: на висцеральной поверхности, размерами 2,0x4,0 см.', и 2,0x5,0 см., доходивших от нижнего полюса до уровня верхнесрединного сегмента, в другом - два разрыва в области ворот на уровне верхней трети и средней трети размером 3,5x1,0 см и 2,0x1,5 см., и в третьем случае больная оперирована через 14 суток с момента травмы по поводу субкапсулярной гематомы в плановом порядке после лапароскопической верификации диагноза. В двух случаях резекции 3/4 селезенки для закрепления пластического материала на культе органа использовались «фиксирующие пояски».

Говоря об уровнях резекции органа 1/4, 1/2, 3/4 мм не ориентировались на малососудистые межсегментарные промежутки, а пользуясь данными собственных анатомических исследований, отсекали поврежденную часть органа, ориентируясь на уровень перевязки сосудистой ножки. В данном случае достаточно было отступить в сторону ишемизированной части на 1,0-1,5 см для того, чтобы избежать профузного кровотечения, паренхиматозное кровотечение легко останавливалось пластическим закрытием раны по указанной методике.

2.3.4. «Бесшовный» способ фиксации пластического матриапа при сберегательной хирургии селезенки

Подшивание пластического материала к ране селезенки - манипуляция не совсем безопасная. Из возможных осложнений наиболее частым является прорезывание нитью или иглой нежной паренхимы органа, что усиливает кровотечение. К тому же время подшивания может значительно затянуться в связи с возникающими в процессе операции техническими трудностями. Этих осложнений позволяет избежать способ «бесшовной» фиксации пластического материала с использованием «фиксирующего пояска» и «эластичной петли» или «эластичного пояска». Применение способа бесшовной фиксации пластического материала возможно во всех случаях резекции селезенки или пластики ее ран различных локализаций (В.Н Бордуновский, 1990).

Предлагаемый способ фиксации заключается в следующем. После резекции селезенки или при повреждении ее полюса пластический материал с помощью эластичной петли колпачком заводится на культю или полюс органа до плотного прилегания пластины к раневой поверхности. Подтягиванием нити за свободный конец петля затягивается до легкого сдавленна органа, тем самым уменьшая кровотечение из раны.

При использовании эластичного пояска с целью временной фиксации пластического материала на ране резиновое кольцо растягивается пальцами правой руки, введенными внутрь кольца, заводится на культю или полюс органа и оставляется проксимально от повреждения или уровня резекции.

Фиксирующим пояском орган охватывается по окружности между краем раны и удерживающей пластину петлей таким образом, чтобы шипы фиксирующего пояска были обращены к органу. При подтягивании пояска за один конец последовательно пальцами свободной руки шипы вкалываются через трансплантат и капсулу в паренхиму. Свободные концы фиксирующего пояска подтягиваются между браншами зажима для более плотного его прилегания. Отмечаемое при этом равномерное сдавливание органа способствует уменьшению паренхиматозного кровотечения. Зажим закрывается, между зажимом и органом накладывается прочная лигатура. Свободные концы пояска и выступающий из-под пояска пластический материал отсекаются. Наложенный таким образом фиксирующий поясок плотно при-жимаот пластичоский маюриал к сопозоико, продошращаи ого сползание.

Закрепление ксеногенной брюшины на ранах селезенки с помощью фиксирующих поясков произведено в четырех случаях. Использование фиксирующего пояска при пластических операциях на селезенке, безусловно, значительно упрощает и ускоряет вмешательство, но отсутствие серийного производства фиксирующих поясков затрудняет внедрение их в практику. Послеоперационный контроль за больными после сберегательных операций на селезенке осуществлялся с помощью УЗИ, что позволяло исключать

околораневые гематомы и контролировать угрозу продолжающегося внутри-брюшного кровотечения. Подтверждение сохранившейся функции селезенки мы получали при радионуклидном и иммунологическом исследовании больных в раннем и отдаленном послеоперационном периодах...

Таким образом, в процессе экспериментальных исследований и клинического внедрения сберегательных операций на селезенке нами апробированы экспериментально и клинически способы операций при различных повреждениях этого органа: от незначительных ранений до обширных повреждений. Предложенные способы операци предполагают использование пластических материалов. Нами с успехом в качестве пластического материала используется ксеногенная консервированная брюшина, зарекомендовавшая себя хорошими и физическими, и биологическими качествами. Нам кажется, целесообразным является предложение о новом способе «бесшовной» фиксации пластического материала на паренхиматозном органе с использованием «фиксирующего пояска», значительно снижающем повреждающие факторы операции.

Предлагаемые нами методики операций позволяют сохранить орган или часть его практически во всех случаях повреждений, за исключением тотального размозжения или отрыва селезенки от сосудистой ножки.

3. Хирургия печени

В проблеме оперативного лечения повреждений печени среди множества вопросов мы обратили внимание на сложность диагностики и хирургической обработки закрытых повреждений печени и на сложность обработки слепых и сквозных ран печени с узким раневым каналом. Кроме того, резекция печени по-прежнему остается спожным и опасным вмешательством, требующим усовершенствования (Р.А.Нихинсон, Ю.М.Лубенский,

A.И.Краковский, 1988; Б.И.Альперович, Н.В.Мерзликин, 1991; П.А.Романов, Е.С.Владимирова, В.Н.Евдокимов и др., 1991; В.С.Забросаев, В.П.Ладнюк,

B.Ю.Катульский и др., 1992).

Общепринятым считается мнение о необходимости проведения с первостепенной срочностью мероприятий гемостаза, удаления из раны фрагмен-тированной или размозженной паренхимы, затем лигирование методом прошивания крупных сосудов и только потом наложение на рану различных швов. Даже незначительные желче- и кровотечения после обработки ран печени приводят к большому числу гнойных осложений. В этой связи, с цепью профилактики, рекомендуются под- и надпеченочные дренажи с активной аспирацией (Б.А.Альперович, 1983). Но все же самым главным в профилактике этих осложнений является надежный гемо- и желчестаз во время операций путем наложения герметизирующих швов. Тампонада раны печени сальником не намного уменьшает кровотечение, так как мезотелий,

покрывающий сальник, не способствует гемостазу, и лишь механическое [ давление на паренхиму в какой-то мере способствует уменьшению паренхиматозного кровотечения. Но любой прокол паренхимы иглой, и тем более, протягивание через паренхиму лигатуры может явиться источником послеоперационного кровотечения.

С учетом возможности применения консервированной ксеногенной брюшины в хирургии печени нами разработаны в эксперименте и апробированы в клинике новые способы ушивания резаных и кратерообразных ран печени различной глубины, обработка сквозных и «слепых» ран с узким раневым каналом и новые способы биопсии и резекции печени с применением устройства для биопсии и сшивающего аппарата. С этой цепью проведены четыре серии экспериментальных операций на 85 собаках и изучены истории болезни 107 больных: 85 больных с травмой печени и 22 больных, оперированных по поводу очаговых поражений. Из 85 травмированных больных в 4 случаях, из-за незначительности повреждения, раны не ушивались, в 34 случаях раны были ушиты кетгутовыми швами, а анализ 47 случаев ушивания ран с применением ксенобрюшины приводится в последующих главах.

3.1. Шов печени

При колото-резаных ранах печени пользуются простыми или блоковид-ными швами. Б.И.Альперович (1983) считает необоснованными рекомендации В.С.Дурнева и Г.А.Покровского (1971) накладывать на раны печени в

Рис.3-1. Шов печени в сочетании в тампонадой биологическим гемостатическим тампоном

центральных зонах поверхностные швы на глубину не более 1,5 - 2,0 см, так как это приводит к образованию закрытых полостей-гематом в глубине печени с последующим обязательным развитием гнойно-септических осложнений. В свою очередь он предлагает накладывать швы на всю глубину раны. Этой же тактики придерживаются и другие хирурги (В.С.Шапкин, Ж.А.Гриненко, 1977), в отдельных случаях" дополняющие тампонаду раны печени сальником на ножкё.

Накладывая швы на раны печени после ранений, и особенно после иссечения очаговых образований, мы достигали надежного гемостаза прошиванием в ране крупных сосудов с последующим наложением швов на рану печени в сочетании с тампонадой раны сформированным из пластины ксеногенной брюшины и пряди сальника биологическим гемостатическим тампоном (рис.3-1). Ксеногенная брюшина в данном случае служит опорой для швов, герметизирует околораневое пространство, выполняет роль биологического гемостатика. Сальник обеспечивает равномерное давление через пластический материал на всю раневую поверхность, что позволяет избежать, при проведении кетгутовых швов не под дном раны, а на 1,0-1,5 см выше, формирования гематом и случайного прошивания важных трубчатых структур.

3.1.1. Экспериментальные исследования

Нами проведены операции на 14 собаках (IX серия опытов) с целью отработки способа ушивания ран печени с использованием консервированной ксеногенной брюшины и сальника, из которых формировался биологический гемостатический тампон - БГТ. Прядь сальника в данном случае играет роль «наполнителя» пластического материала, обеспечивая его плотное прилегание к раневой поверхности. Вместо сальника можно использовать гемостатическую губку и прочие рассасывающиеся материалы с упруго-пластичными свойствами. Во время операции на диафрагмальной поверхности доли печени наносились скальпелем линейные раны или двумя разрезами иссекался участок печени в виде полоски, глубина разрезов достигала 1/2 толщины доли печени. В рану вкладывалась пластина ксеноб-рюшины и сверху прядь сальника на ножке. Кетгутовые швы накладывались со вколом и выколом через разбортованную пластину пластического материала, а в 0,5 - 1,0'см от дна раны прошивалась дубликатура брюшины с прядью сальника. При завязывании швов края раны сводились и вложенная в рану прядь сальника равномерно прижимала пластину ксеногенной брюшины к раневой поверхности. Являясь одновременно опорным материалом, ксено-брюшина препятствовала прорезыванию лигатурой паренхимы. Кровотечений в послеоперационном периоде мы не наблюдали. Гистологическое изучение биологического тампона в динамике показало, что трансформация

ксенопластического материала идентична описанной ранее (см.гл.2.3.). Обращает на себя внимание положительная роль сальника, хорошая васкуля-ризация которого способствует образованию в ранние сроки (5-6 дней) сосудов сращения, в свою очередь васкуляризующих вновь образующуюся капсулу.

3.1.2. Клинические наблюдения

В клинической практике консервированная ксеногенная брюшина применялась при ушивании ран печени у 32 больных (табл.3-1). В 9 случаях раны ушивались по разработанной в эксперименте методике с использованием биологического гемостатического тампона (БГТ). Причем в 9 случаях раны были следствием травмы, в 4 - после резекции купола в связи с очаговыми поражениями печени (ОПП). У 19 больных швы накладывались на рану через пластину ксеногенной брюшины, не всегда вкладывая ее в рану. Важным условием в этих случаях было обеспечение герметизации околораневого пространства. Сложности в формировании и в применении БГТ на основе ксенобрюшины не отмечено. Каких-либо осложнений в этой группе не наблюдалось, а средний койкодень (12,2) подтверждает благополучное заживление ран печени.

Примечателен случай осложения после резекции купола печени, не вошедший в нашу статистику, так как рана после иссечения ОПП была ушита кетгутом без ксеногенной брюшины. Несмотря на хороший интраоперацион-ный гемостаз й дренирование поддиафрагмапыюго пространства в послеоперационном периоде сформировался поддиафрагмальный абсцесс, который удалось излечить пункционным способом.

Таблица 3-1. Применение ксеногенной консервированной брюшины (ККБ) при ушивании ран печени

Пол Виды применения ККБ

Возраст М Ж пластика тампона- Средний

ран пече- да раны к.день

ни БГТ

до 19 лет 1 1 1 1 10,5

20-39 лет 14 1 8 7 13,6

40-59 лет 3 1 4 - 11,2

60 и более 1 - . - 1 11.0

Всего: 19 3 13 9 12,2

Подводя итог экспериментальным исследованиям и клиническим наблюдениям применения консервированной ксеногенной брюшины в виде отдельной пластины или в сочетании с сальником, необходимо отметить выраженные гемостатические свойства и пластичность этого материала, позволяющего добиться надежного гемостаза при ушивании ран печени любых размеров.

3.2. Биологическая тампонада «слепых» и сквозных ран печени

. Принцип использования ксеногенной консервированной брюшины и пряди сальника на ножке с успехом применялся нами при обработке ран печени с узким раневым каналом. Небольшие колото-резаные раны могут быть ушиты обычными узловыми или блоковидными швами с обязательным сигаретным дренажом (В.С.Шапкин, Ж.А.Гриненко, 1977; Б.И.Альперович, 1983). Если же раневой канал более 2-3 см, «вслепую» наложенный шов с проведением лигатуры под дном раны практически не реален, к тому же чреват перевязкой магистральных трубчатых структур. Поверхностный же шов на ране может быть причиной формирования внутриор! анных гематом, развития гемобилии и прочих осложнений. В этой связи тампонада узкого раневого канала биологическим тампоном с целью гемостаза является, на наш взгляд, оптимальным решением проблемы,

3.2.1. Техника формирования и использования

биологического гемостатического тампона (БГТ)

Биологический тампон формировался из пластины ксеногенной консервированной брюшины и пряди сальника следующим образом. Через центр пластины ксенобрюшины толстой кетгутовой лигатурой прошивалась прядь сальника на ножке. Необходимо предварительно сформировать прядь сальника по объему, адекватному размерам раневого канала. Слишком большая прядь сальника при введении в раневой канал будет оказывать избыточное давление на окружающую паренхиму, что может вызвать ишемические, а затем и деструктивные изменения. Если прядь сальника будет меньше необходимого объема, то она не обеспечит плотного прилегания пластины ксеногенной брюшины к раневой поверхности, что повлечет за собой формирование гематом со всеми вытекающими последствиями. Поэтому прядь сальника должна формироваться таких размеров, чтобы при введении ее в раневой канал ощущалось незначительное сопротивление. Таким образом сформированная по размерам раневого канала прядь сальника и фиксированная к дистальному ее концу пластина ксенобрюшины и лредставля-

ет собой биологический гемостатический тампон (БГТ). Учитывал необходимость гемостаза и выраженные гемостатические свойства ксенобрюшины важно, чтобы при введении БГТ пластина брюшины плотно прилегала к раневой поверхности печени. Обладал пластичностью и эластичностью, прядь сальника при втягивании ее в рану внутри оболочки из ксенобрюшины обеспечивает хороший контакт ее с раневой поверхностью.

При тампонаде «слепых» ран печени сформированный БГТ за кетгутовую двойную лигатуру втягивался в раневой канал до дна раны. С этой целью концы лигатуры с помощью проводника (печеночная игла, зонд, зажим и пр.) проводились через дно раны сквозь паренхиму на противоположную поверхность печени, где и фиксировались на валике или из другой пряди сальника, или из ксеногенной брюшины. Края раны после этого прошивались обычным или блоковидным швом через «разбортованную» пластику ксенобрюшины (рис.3-2а).

Гемостаз при сквозных ранах печени с узким раневым каналом достигался тоже с помощью БГТ, который за кетгутовую лигатуру протягивался через весь раневой канал (рис.3-26). Кровотечение, как правило, останавливалось сразу же, поскольку умеренное давление сальника на стенки раневого канала способствует прилеганию ксенобрюшины к ране и обеспечивает ее герметизацию. На противоположной стороне пластина ксенобрюшины выступающего тампона рассекалась и через пластический материал с той и другой стороны печени накладывались швы, фиксирующие «тампон» в ране.

"3.2.2. Экспериментальные исследования

В эксперименте на 16 собаках (X серия опытов) отрабатывался способ гемостаза с использованием биологического гемостатического тампона при «слепых» (7 собак) и сквозных (9 собак) ранениях печени. Операции производились по общепринятой методике. После лапаротомии на печени наносились колото-резаные раны скальпелем на 2/3 толщины органа и сквозные: с шириной раневого канала до 1,5-2,0 см. Из пластины ксеногенной брюшины и сформированной пряди сальника на ножке готовился биологический гемостатический тампон, который с помощью лигатуры вводился до дна слепой раны или проводился через раневой канал при сквозной ране. Тампон фиксировался к краям раны кетгутовыми швами через разбортованные края пластины ксенобрюшины.

Рис.3-2. Тампонада «слепого» (а) и сквозного (б) раневого канала печени биологическим гемостатическим тампоном

Гемостаз наступал практически сразу после введения тампона. В разные сроки после операции (от 3 дней до 7 месяцев) животные выводились из опыта. На аутопсии изучались макроскопические изменения в зоне тампонированной раны; кусочек печени с «тампоном» забирался для гистологического исследования.

3.2.3. Клинические наблюдения

В факультетской хирургической клинике нами произведена тампонада биологическим тампоном узких раневых каналов при слепых ранениях печени у 7 и при сквозных ранениях у 18 больных (табл.3-2).

Во всех случаях причиной повреждения печени были проникающие колото-резаные ранения. Тампонада производилась по описанной выше методике. Из 25 случаев использования БГТ в двух случаях достаточным было введение в рану пластины ксенобрюшины и в одном случае вместо сальника в качестве «наполнителя» использовалась гемостатическая губка.

Таблица 3-2. Тампонада «слепых» сквозных ран печени биологическим гемостатическим тампоном

Пол_Все виды повреждения___ Средний

Возраст М Ж «слепые раны» сквозные раны к/день

до 19 лет 1 - - 1 10,0

20-39 лет 20 1 7 14 16,6

40-59 лет 2 1 - 3 11,6

60 и более ...

ВСЕГО 23 2 7 18 15,8

При анализе осложнения в одном случае (история болезни №7879) был нарушен принцип формирования БГТ. Рана в области VII сегмента печени 3,0x1,5 см и глубиной 4,0 см была тампонирована только ксеногенной брюшиной. Большой объем ксеногенного материала на фоне инифицирования раны способствовал формированию поддиафрагмального абсцесса и реактивного плеврита. При релапаратомии остатки секвестрированной брюшины были удалены. Больной находился на лечении в стационаре 61 день.

У другого больного (история болезни № 3486), в случае торако-абдоми-иального ранения; развился плеврит (51 день стационарного лечения), причиной которго могла быть воспалительная реакция на ксенотрансплантат на фоне инфицирования послеоперационной раны.

Таким образом, экспериментальная разработка и успешная клиническая апробация применения БГТ в оперативном лечении «слепых» и сквозных ран печени позволяет нам рекомендовать этот способ гемостаза в широкую клиническую практику.

3.3. Способ аппаратно-пластической резекции печени (АПР)

При локальных множественных разрывах или очаговых поражениях возникает необходимость в резекции печени. Предлагаемая хирургическая тактика разнообразна (Тон Тхай Тунг, 1969, Б.И.Альперович, 1983; Г.И.Веронский, 1983) и заключается либо в анатомической (фиссуральной), либо в атипичной резекции. Большая вариабельность элементов сегментарных глиссоновых ножек, затрудняющих их обработку, необходимость в удалении после перевязки сегментарных трубчатых элементов всего сегмента или сегментов ставит под сомнение целесообразность этих радикальных классических (анатомических) резекций (Р.А.Нихинсон, Ю.М.Лубенский, А.И.Краковский, 1988). Не противопоставляя друг другу анатомические и атипичные резекции мы, придерживаясь принципов сберегательной хирургии, видим их реализацию в атипичных резекциях. Поскольку основной причиной большинства интра- и послеоперационных осложнений считается несовершенство

39

обработки раны печени, актуальным является любое усовершенствование техники наложения шва.

В последние годы появились сообщения о применении механического шва с использованием аппаратов УКЛ, НЖКА и УО {В.В.Виноградов и др., 1971, 1973, 1974, 1975; Е.Е.Синевич и др.1972; А.И.Мариев, 1974; И.А.Бураков, 1977).

При явных преимуществах механического шва указанными аппаратами перед наложением вручную выявляются два принципиальных его недостатка;

1. Техническое несоответствие сшивающих аппаратов, пренданзначен-ных для работы на других органах, заключающееся прежде всего в недостаточной длине шва и ограниченному 2,5 см разведению рабочих половин аппаратов.

2. При наложении швов при резекции в пределах правой доли необходимость в дополнительной обработке образующейся раневой поверхности.

С целью усовершенствования хирургического вмешательства на печени нами предложен способ аппаратно-пластической резекции (АПР) печени, предполагающий применение сшивающего аппарата в сочетании с пластическим материалом. В период разработки предлагаемого способа в эксперименте и клинике мы пользовались стандартным сшивающим аппаратом - У0-60, а в качестве пластического материала консервированной брюшиной, обладающей целым рядом положительных качеств.

В связи с тем, что практически любому хирургическому вмешательству на печени по поводу заболевания этого органа предшествует диагностическая биопсия, а существующие в арсенале эндоскопистов устройства (био-псийные иглы) далеки от совершенства, мы сочли возможным предложить свой способ забора материала на гистлогическое исследование, используя при этом в качестве гемостатика тот же пластический материал - ксеноген-ную брюшину, так успешно используемую в пластической хирургии повреждений селезенки и печени.

3.3.1. Биопсия в диагностике заболеваний печени

Диагностика поражений печени, в том числе лабораторная, представляет определенные трудности, что объясняется выраженной компенсаторной активностью функционирующей паренхимы (М.П.Синельникова, А.Ф.Блюгер, 1975). С широким внедрением лапароскопии и биопсии печени предпринята попытка преодоления этих трудностей при помощи морфологического изучения биоптата (А.Ф.Блюгер, М.П.Синельникова, 1962, С.Д.Подымова, 1984). Из предложенных для биопсии игл, на наш взгляд, заслуживают внимания иглы Вим-Сильвермана и Менгини, а также модификация последней, предложенная А.Ф.Блюгером и Синельниковой М.П. в 1975 году, позволяющая произ-

водить биопсию «секундным» методом. Ткань печени, получаемая с помощью иглы Вим-Сильвермана, как правило, деформирована, но пригодна для [цитологического, а нередко и гистологического исследования (А.С.Балалы-кин, В.С.Савельев, 1977). При пункции иглой Менгини можно получить биоптат в виде цилиндра, диаметром 0,2 см, но в некоторых случаях, особенно при цирротических изменениях печени, извлечь материал из-за выраженного развития соединительной ткани только при помощи аспирации не представляется возможным. Известно, что для полноценного морфологического анализа врачу-морфологу необходимо осмотреть участок паренхимы в пределах трех портальных трактов. В частноности, микроскопически цирроз печени может быть установлен с достаточной достоверностью только при получении нефрагментнрованного цилиндра печеночной ткани длиной до 1,5-2,0 см. Кусочки меньших размеров или их размозжение не позволяют сделать полноценное гистологическое заключение.

" К числу наиболее опасных осложнений пункционной биопсии печени относят кровотечение и желчеистечение (Х.Х.Мансуров, 1962; С.П.Синельникова, А.Ф.Блюгер, 1975). В этой связи любые предложения, позволяющие увеличить объем забираемой ткани печени и повысить надежность гемо-и желчестаза, заслуживают самого пристального внимания.

Нами разработан способ биопсии печени, предполагающий использование «Устройства для биопсии внутренних органов» (рис.3-3) и тампонаду биопсийной раны консервированной ксеногенной брюшиной, обладающей выраженным гемостатическими и незначительными антигенными свойствами (В.Н.Бордуновский, Е.В.Ефремова, 1991). Предложенный способ позволяет получать биоптат цилиндрической формы диаметром 4 мм и длиной 1,5-2,0 см.

3.3.1.1. Экспериментальные исследования

Оригинальный способ биопсии печени был апробирован в эксперименте | на 40 собаках (XI серия опытов). С целью создания неблагоприятных условий ! эксперимента мы моделировали механическую желтуху перевязкой и пересечением гепатикохоледоха. Это способствовало развитию билиарной гипер-тензии, холестаза, микроциркулярных нарушений, коагулопатии. Операция производилась под эфирным наркозом при соблюдении асептики и антисептики. В послеоперационном периоде на 5—10—30-й и 60-й день собакам производили лапароскопию аппаратом производства ГДР. Каждой собаке в динамике удавалось сделать не менее 3 и не более 5 лапароскопий. Визуально оценивали состояние печени, париетальной и висцеральной брюшины, внешний вид и размеры биологического тампона, закрывающего биопсийный канал после предыдущей биопсии, а также выраженность воспалительных и Рубцовых процессов в окружности этого тампона. Производили очередную биопсию по вышеуказанному способу. Подтекание крови из биопсийной раны прекращалось сразу же поспе тампонады.

Придавая важное значение состоянию биологического тампона в послеоперационном периоде, мы отметили следующие макроскопические изменения его. В первые два дня после операции пластина ксеногенной брюшины практически не изменяется. Четко прослеживаются складки и края пластины, прикрывающей биопсийную рану. На границе с печенью выявляется отложение фибрина. На 5—8 сутки фибринозное наложение полностью прикрывает биологический тампон, выступая над поверхностью печени, сглаживая складки пластины трансплантата. При гистологическом исследовании биологического тампона мы отметили типичную картину репаратив-ного процесса, от воспаления и лимфоцитарно-плазматической инфильтрации в окружности имплантата, до полного замещения ксеногенного материала вновь образованой соединительной тканью.

3.3.1.2. Клинические наблюдения

<

В клинической практике использовался предложенный нами способ получения биоптата для дифференциальной диагностики желтух различной этиологии, очаговых поражений и других заболеваний печени. Было произведено 19 троакарных биопсий с последующей тампонадой биопсийной раны ксеногенной консервированной брюшиной. Во время лапароскопии брюшная стенка прокалывалась у края реберной дуги по среднеключичной линии, после чего производилась биопсия печени по описанной ранее методике.

Предлагаемое устройство позволило во всех случаях забрать участок паренхимы нужных размеров в виде цилиндра без его повреждения. Дефект ткани печени тампонировали с помощью манипулятора лапароскопа. Пру

динамическом наблюдении за больными желче- и кровотечения по контрольному дренажу не наблюдалось. У всех больных мы получили исчерпывающее гистологическое заключение. -

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования и клинические наблюдения показывают, что при необходимости в морфологическом изучении паренхимы печени, даже при билиарной гипертензии, можно с успехом использовать предложенный нами способ биопсии.

3.3.2. Методика аппаратно-лластической резекции печени

Предлагаемый способ заключается в следующем. Надсекается глиссоно-ва капсула диафрагмальной поверхности по линии предполагаемой резекции. На область этих «меток» укладывается пластина ксеногенной брюшины таким образом, чтобы большая часть ее располагалась центральнее линии предполагаемой резекции. Ориентируясь на линию надсечения капсулы, на печень заводится сшивающий аппарат и рабочие половины его смыкаются. При этом печень по линии смыкания корпусов аппарата раздавливается и крупные трубчатые структуры прошиваются в одной плоскости. С наружной стороны корпуса аппарата скальпелем резецируемая часть печени отсекается. С висцеральной стороны глиссонова капсула, а с диафрагмальной — пластина ксенобрюшины укрепляют линию шва, делая более надежным желче- и гемостаз. Паренхиматозная рана, сформировавшаяся в результате смыкания рабочих половин сшивающего аппарата, между линией швов и диафрагмальной поверхностью плотно закрывается пластиной ксенобрюшины, которая подтягивается за центральный конец ее и фиксируется отдельными швами.

Таким образом, аппаратно-пластическая резекция печени значительно сокращает время оперативного вмешательства, а значит, и кровопотерю, и упрощает пластику паренхиматозной раны.

3.3.3. Анатомические критерии способа

аппаратно-лластической резекции печени

Во всех известных работах, посвященных хирургической анатомии печени (Тон Тхай Тунг, 1967; С.А. Боровков, 1968; Д. Лужа, 1973; Е.А. Вагнер, В.А. Журавлев, В.И. Корепанов, 1981; Б.И. Альперович, 1983; B.C. Земсков, А.П. Радзиховский, С.Н. Панченко, 1985) достаточно подробно описывается топография и взаимоотношения желчевыводящей, артериальной, венозной портальной и кавальной систем, даются рекомендации уровней резекции при хирургических вмешательствах на органе, указываются возможные осложнения при игнорировании основных положений хирургической анатомии.

С помощью контрастных наливок мы изучили расположение крупны^ (сегментарных) сосудов и протоков по отношению к диафрагмальной и висцеральной поверхности органа. На срезах печени в сагитальной плоскости четко определяются контрастируемые магистральные сосуды, расположенные ближе к висцеральной поверхности. Соотношения расстояния от этих сосудов до висцеральной и диафрагмальной поверхности составляют 1:3 или 1:4 (рис.-3-4).

Рис.3'4. Ангиограммы срезов печени

Это позволило в дальнейших экспериментальных разработках и в клинической практике предложить способ резекции, позволяющий уменьшить рану паренхимы за счет смещения к плоскости механического шва глис-соновой капсулы висцеральной поверхности (рис. 3-5). Мы установили, что по мере раздавливания рабочими половинами сшивающего аппарата паренхимы органа происходит смещение крупных трубчатых структур в одну плоскость, это и создает условия для последующего использования механического шва. Кроме того, в момент наложения механического шва, смыкание рабочих половин сшивающего аппарата приводит к разрушению паренхимы по линии резекции и, естественно, к повреждению мелких трубчатых структур. Этот факт подсказал необходимость пластического закрытия образующейся раны паренхимы.

Таким образом, проведенные анатомические исследования показали нам взаимоотношение трубчатых структур в зоне наложения механического шва и позволили обосновать целесообразность пластического закрытия раны паренхимы между механическим швом и диафрагмальной поверхностью.

3.3.4. Экспериментальное обоснование

аппаратно-ппастической реэакции пэчани

С целью экспериментальной апробации резекции печени с помощью сшивающего аппарата в сочетании с пластическим материалом нами произведено 16 операций на животных (XII серия опытов). Сначала (4 операции) производилась резекция доли печени после прошивания ее с помощью аппарата У0-60 и отсечения дистальной части по аппарату.

I -Надсекается глиссонова

капсула по линии реэекшш; накладывается пластина ксено-бшзшпны (ко/dp);

устанавливается сшивавший аппарат

II -При продавливают аппаратом паренхиш трубчатые зл-тн смещаются в ■ одну плоскость.

¡II -Через пластину кс/бр прошиваются все крупные трубчатое элементы.Свободный край пластшш кс/бр подшивается к печени,герметизируя ог.олораневое пространство,обеспе^квгя гскосгаз.

Рис.3-5. Этапы наложения механического шва (схема)

В раннем послеоперационном периоде две собаки погибли от кровотече ния из культи печени. Анализ этих случаев выявил несоответствие мини мального зазора аппарата в положении прошивания массе прошиваемы: элементов. В этой связи в дальнейших опытах механический шов наклады вался через пластину ксеногенной консервированной брюшины. После про шивания центральный свободный конец пластического материала подши вался в состоянии натяжения на паренхиматозной ране к печени отдель ными швами. В зоне механического шва ксенобрюшина обеспечивал? достаточную компрессию прошиваемых сосудов, выполняя роль прокладк* для прошивающих металлических скобок, а будучи фиксированной на пече ни в состоянии плотного прилеганий к паренхиматозной ране, пластинг надежно герметизирует околораневое пространство, предотвращая парен химатозное кровотечение.

Животные выводились из опыта в сроки от 1 до 200 дней после операции Морфологические изменения ксенопластического материала соответствова ли ранее описанным (см. гл. 2.3.).

3.3.5. Клиническое обоснование аппаратно-пластической резекции печени

В факультетской хирургической клинике аппаратно-пластическая резек ция печени произведена 22 бопьным с очаговыми поражениями печен! (табл. 3-3).

Таблица 3-3. Объем аппаратно-пластической резекции печени

Пол Объем резекции

Возраст М Ж один два три левая четыре

сегмент сегмента сегмента доля сегмента

20-39 лет — 4 3 — 1 — —

40-59 лет 7 5 3 4 — 4 1

60 и более 2 4 4 1 1 3 —

ВСЕГО 9 13 10 5 2 7 1

Не углубляясь в анализ нозологических форм, послуживших показание для операции, и не обсуждая вопросы хирургической тактики в лечени ОПП, мы в этом разделе акцентируем внимание на технических деталя разработанного в эксперименте способа резекции.

Любую операцию на печени мы начинали верхнесрединной лапаротоми-вй, и только после ревизии печени и определения размеров поражения, при певодолевой локализации продолжали операцию из этого доступа или, при праводопевой покализации, дополняли разрезом по Б.И. Альперовичу (от нижнего угла раны к реберной дуге на уровне VIII межреберья) и проводили коррекцию раны по Сигалу. Ни в одном из 22 случаев переводить доступ в торакоабдоминальный не приходилось. Печень мобилизовывалась пересечением круглой и серповидной связок и, в зависимости от локализации процесса, левой или правой треугольной связки.

Непосредственно перед вмешательством на печени, с целью уменьшения интраоперационной кровопотери, в большинстве случаев прибегали к приему Принта в модификации Г.В. Иванова (1987).

В процессе разработки аппаратно-ппастической резекции печени механический шов мы накладывали аппаратом УО-бО, рабочие половины которого разводятся на"£5 мм. В этой связи по линии предполагаемой резекции в пределах сегментов правой доли печени рассекалась глиссонова капсула и производилось частичное транспаренхиматозное разделение трубчатых элементов на глубину 20-25 мм. После этого с диафрагмальной стороны накладывалась пластина ксенобрюшины, заводился аппарат УО-бО и, после смыкания рабочих половин аппарата, печень прошивалась. Недостаточная длина накладываемого аппаратом УО-бО шва заставляла неоднократно повторять прошивание. Свободный край брюшины подтягивался для обеспечения плотного прилегания к ране и фиксировался отдельными швами на диафрагмальной поверхности. Резекция правой доли печени в объеме от 1 до 4 сегментов нами произведена 15 больным. В 4 случаях толщина левой доли позволяла накладывать механический шов без предварительного разделения паренхимы.

Количество прошиваний аппаратом на протяжении одной резекции колебалось от 1-2 на левой до 5-6 на правой доле. Многоэтапное прошивание печени не позволяет обеспечить равномерное натяжение пластины ксено-генной брюшины на ране, поэтому деформация ее создает условия для формирования гематом, которые, в свою очередь, чреваты гнойными осложнениями.

В послеоперационном периоде лишь в одном случае (история болезни № 91) мы можем связать осложнение с биологическим пластическим материалом, который, инициируя воспаление в условиях инфицированной раны, предопределил формирование поддиафрагмального абсцесса.

Таким образом, ретроспективно оценивая способ аппаратно-пласти-ческой резекции печени, мы убедились в эффективности сочетания сшивающего аппарата и пластического материала, который не только укрепляет линию швов трубчатых элементов, но и закрывает образующуюся рану паренхимы, обеспечивая надежный гемостаз и оптимальные условия для ее

заживления. Способ АПР печени значительно сокращает время операции интраоперационную кровопотерю, упрощает сам процесс оперативного вмешательства на печени. С другой стороны, выявлены принципиальные существенные недостатки сшивающего аппарата УО-бО. Во-первых, это ограниченное расстояние между максимально разведенными рабочими половинами (25 мм); во-вторых, недостаточная длина накладываемого за одно прошивание шва (60 мм); в третьих, неприспособленность конструкции для работы в поддиафраг-мальном пространстве. Все это явилось поводом для создания сшивающего аппарата «Ушиватель культи печени». В доступной литературе указаний на существование подобного аппарата для хирургии печени мы не встретили.

3.3.6. Технические характеристики

«Ушивателя культи печени» (УКП)

Сшивающий аппарат представляет собой модуль (рис. 3-6), состоящий из двух равнозначных сшивающих аппаратов с известным принципом наложения механического двухрядного скобочного шва (аналоги УКЛ, УО, УТЛ).

Рис.З-б.Ушиаатель культи печени (схема): 1,20-корпус скобочный; 2,19-магазин; 3,17-винт ходовый; 4,16-ползун; 5,7,15-маховик; 6-болт стяжной; 8,14-ось; 9,16-пластина копирная; 10,13-матрица; 11,12-корпус упорный; 21-толкатель; 22-скоба; 23,24-шаровой шарнир

кобочные и упорные корпуса аппаратов соединены шарнирным устройством, позволяющим изменять угол между накладываемыми швами от 60 до 180 градусов и разводить одновременно рабочие половины в области шарнирных соединений на 65 мм. Это позволяет заводить аппарат на участки печени от II до VII сегментов с последующим наложением швов и резекций необходимого сегмента печени. Очень важной особенностью УКП является возможность прошивания элементов печени «внахлест» в области угла резецируемого сектора, что имеет большое значение для профилактики желче- и кровотечений. Узел управления модулем вынесен .за ось одного сшивающего аппарата и лвляется его продолжением, поэтому все манипуляции во время прошивания производятся вне пределов зоны оперативного действия.

При реализации способа АПР печени модуль, равномерно продавливая паренхиму одновременно по всей линии резекции, смещает пластический материал, что исключает его деформацию и способствует равномерному прилеганию пластины к раневой поверхности.

ВЫВОДЫ

1. Консервированная ксеногенная брюшина является универсальным пластическим материалом с хорошими пластическими и гемостатическими свойствами. Стимулируя процессы репаративной регенерации, ксенобрюши-на обеспечивает оптимальные условия для заживления раны и способствует формированию собственной соединительнотканой капсулы органа через 4-5 месяцев после операции.

2. Нормализация красной крови при сберегательных операциях на фоне кровопотери наблюдается к концу 2 месяца, в то время как после спленэк-томии низкие показатели сохраняются на протяжении всего периода исследования (до 4 месяцев). Изменение числа ретикулоцитов в периферической крови находится в функциональном соответствии с уровнем эритроцитов как при сберегательных операциях, так и при полном удалении селезенки, однако выигрыш в темпах нормализации всегда остается в пользу сберегательных операциях, так и при полном удалении селезенки, однако выигрыш в темпах нормализации всегда остается в пользу сберегательной хирургии.

Тромбоцитоз после спленэктомии более устойчив и продолжителен, в то время как при сберегательных операциях количество тромбоцитов к концу второго месяца нормализуется. Разница в показателях к 8 неделе после операции статистически достоверна (р 0,05).

3. Спленэктомия приводит к значительному снижению состояния иммунитета, что выражается в уменьшении количества Т-, Д-лимфоцитов, увеличении содержания нулевых лимфоцитов, к достоверному снижению иммуноглобулинов классов А, М, G, низкой активности (в 1,8 раза) комплекта и к значительному увеличению (в 2-3 раза) концентрации циркулирующих

иммунных комплексов. При сберегательных операциях указнные показател от показателей контрольной группы практически не отличались.

4. Наиболее эффективным в сберегательной хирургии селезенки является пластический способ закрытия раневой поверхности. Оперативная тактика определяется с учетом экстра- и интраорганного кровоснабжения, а также объема и локализации повреждений: ушивание ран через пластину ксеногенной брюшины, пластика ран центральных сегментов методом «бинтования», резекция поврежденной части органа. Эффективным при закреплении пластического материала на селезенке является «бесшовный» способ фиксации.

5. Применение биологического гемостатического тампона является надежным приемом остановки кровотечения при оперативном лечении больших ран печени с дефектом паренхимы, «слепых» и сквозных ран с узким раневым каналом.

6. Аппаратно-пластическая резекция печени при размозжении краевой зоны или очаговом поражении, с применением ксеногенной консервированной брюшины в качестве пластического материала, является эффективным способом с точки зрения продолжительности операции, ограничения интра-операционной кровопотери и создания оптимальных условий для заживления раны.

7. Предложенный способ биопсии печени с применением устройства для биопсии внутренних органов и тампонадой биопсийной раны ксеноматериа-лом позволяет значительно повысить информативность данного метода диагностики, сводя к минимуму возможные осложнения.

8. Предлагаемый сшивающий аппарат для операций на печени — ушива-тель культи печени (УКП), позволяет одномоментно производить атипичнук секторальную или линейную резекцию в пределах от одного до несколько сегментов, с прошиванием трубчатых элементов на всем протяжении резецируемой зоны.

Перечень работ по теме диссертации

1. Пластика ран селезенки гетерогенной консервированной брюшиной. //Вестник хирургии. /(Соавт.Р.М.Марков). 1975, №1. С.76-77

2. Применение консервированной гетерогенной брюшины по посттравматической резекции селезенки. //Деп. ВНИИМИ МЗ СССР. /(Соавт.Р.М.Марков) 1975, №650-75

3. Пострезекционная пластика селезенки с использованием бесшовного способа фиксации.//Методические рекомендации. Челябинск, 1977

4. Сберегательная хирургия селезенки. //Тезисы докладов и выступлений к науч-но-лрактической конференции. Челябинск, 1984. С.66-68

5. Органосберегательные операции при повреждениях селезенки. //Клиническая хирургия. /(Соавт. А.И.Боксер).1985, №1. С.72.

6. Органосохраняющие операции при повреждении селезенки //Травма живота (клиника, диагностика, лечение). М., 1986. С.58-61.

7. Иммунологическая дисфункция у взрослых людей в отдаленные сроки после спленэКтомии. //Кроветворные клетки-предшественники в механизмах повреждения и компенсации системы крови при действии на организм экстремалных факторов (тезисы докладов к симпозиуму) /(Соавт.С.Н.Теллова, Я.И.Крюкова, В.Н.Пожар, Г.Е.Лившиц). Челябинск, 1986. С.30-31

8. Состояние иммунной реактивности у собак после резекции селезенки и спленэк-томии //Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. Челябинск, 1986. С.19-20

9. Релапаротомия при травме живота. //Тезисы научно-практической конференции (неотложные состояния)./(Соавт. Е.В.Ефремова, А.В.Широкоряд) Челябинск, 1988. С.46-47.

. 10. Трудности ранней диагностики субкапсупярных разрывов селезенки. //Тезисы научно-практической конференции (неотложные состояния). Челябинск. 1988. С.48-49

11. Роль конъюктивальной биомикроскопии в ранней диагностике печеночной недостаточности. //Тезисы научно-практической конференции (неотложные состояния). Челябинск, 1988. С.50-51

12. Оценка сберегательной хирургии селезенки по гематологическим и иммунологическим показателям. //Тезисы научно-практической конференции (неотложные состояния). Челябинск, 1988. С.92-93

13. Новый способ биопсии печени. //Тезисы научно-практической конференции (неотложные состояния). /(Соавт.Е.В.Ефремова) Челябинск, 1988. С.95-97.

• 14. Антителообразующая функция имплантированной ткани селезенки. //Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. /(Соавт. В.А.Чернов, М.Г.Новиков) Челябинск, 1988. С.14-15.

15. Новый способ биопсии печени. //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. /(Соавт. Е.В.Ефремова) Иркутск, 1989.Ч.И. С.95-96.

16. Аппаратно-пластический способ резекции печени. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1989.4.11. С.175

17. Ксенопластика при центральных разрывах селезенки. И Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1989.4.1. С.161

18. Трудности диагностики закрытых повреждений селезенки. // Вестник хирургии, 1099, Т, 14Я, №б, С, 130-130

19. »Бесшовный» способ фиксации пластического материала при ксенопластике селезенки. //• Материалы конференции института по итогам научных исследований в XII пятилетке. /(Соавт. В.Н.Барыков, Ю.И.Павлов) Челябинск, 1990. С.151-153

20. Трепанобиопсия в диагностике заболеваний печени. // Хирургия печени (материалы симпозиума с участием иностранных специалистов 13-14 февраля) /(Со-авт.Е.В.Ефремова) М., 1990, С.34-35

21. Клинико-анатомическое обоснование сберегательных операций на селезенке // Актуальные вопросы хирургии брюшной и грудной полости. Челябинск, 1990. С.3-7

22. Сберегательная хирургия селезенки // Методические рекомендации, утвержденные МЗ РСФСР Челябинск, 1990. С.17

23. Способ биопсии печени. // Вестник хирургии, 1991, №1. С.117-120

24. Новое в биопсии печени. // Острые хирургические заболевания брюшной полости (тезисы докладов 23-24 мая 1991 г.) /(Соавт.Е.В.Ефремова). Ростов, 1991. С.193-194.

25. Иммунный ответ после сплензктомии и органосохраняющих операций на селезенке. //Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. /(Соавт. В.А.Чернов) Челябинск, 1992. С.12.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Устройство для пункционной биопсии внутренних органов // Авторское свидетельство №11455035 от 15.11.1988 г./ (Соавт. Е.В.Ефремова)

2. Ушнватель культи печени. // Положительное решение № 4850042 от 13.05.1991 г./ (Соавт. Ф Ю Беркович, И.А.Ливерант, Л.Ф.Кирин, С.И.Шарыпов, В.А.Хпызов)

3 Способ оценки бактерицидной активности лейкоцитов. // Авторское свидетельство № 1654749 от 08.02.1991 г./ (Соавт. С.Н.Теплова, В.А.Чернов, Л.И.Крюкова)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1.«Применение эластичной петли при пластических операциях на селезенке и печени». Рац предложение №39 от 17.01.1974 г. ЧГМИ.

2.«Способ фиксации к паренхиматозному органу пластического материала при резекциях селезенки и печени». Рац. предложение №40 от 17.10.1974г. ЧГМИ.

3. «Способ гемостаза с помощью ксеногенной брюшины». Рац. предложение №6 от 10 02.1983 г. ГКБ №8

4. «Приспособление для транспеченочной пункции желчного пузыря и установки катетера». Рац предложение №28 от 27.12.1984 г. ГКБ №8.

5. «Турникетный способ фиксации мелких животных /крысы, морские свинки/ на операционном столике». Рац.предложение №284 от 22.10.1985 г. ЧГМИ.

6. «Устройство для трепанобиопсии печени» Рац.предложение №285 от 22.10.1985 г. ЧГМИ.

7. «Способ трепанобиопсии печени с тампонадой раневого канала»

Рац.предпожение №287 от 22.10.1985 г. ЧГМИ.

8. «Способ резекции печени с использованием сшивающих аппаратов и пластического материала». Рацпредложение №13/56 от 08.04.1986 г. ГКБ №8.

9. «Способ гемостаза при несквозных колото-резаных ранениях печени с применением комбинированного биопогического тампона». Рац.предпожение №27/107 от 31.12.1987 г. ГКБ №8.

10. «Способ радиационной стерилизации биологического ппастического матери-апа». Рац предложение №28/108 от 31.12.1987 г. ГКБ №8.

11. «Способ пластики селезенки при повреждении ее центральной части». Рац.предпожение №12/123 от 25.05.1988 г. ГКБ №8.

12. «Эластичный поясок». Рацпредложение № 13/124 от 31.05.1988 г ГКБ №8.

КМЦ Зак.1366-92 Т.20С